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Wenn der Stress in die Glieder fährt

Bringen Sie das Fibromyalgie-
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Fibromyalgiesyndrom

  1. 1. – fortbildung – schwerpunkt Wenn der Stress in die Glieder fährt Bringen Sie das Fibromyalgie- syndrom auf den Punkt Von M. Schwarz, H.-P. Kapfhammer Kennen Sie die Tenderpoints Ihrer Patienten? Mit sicherem Griff und Multifaktorielles Krankheitsmodell Für die Entstehung eines Fibromyalgie- einigen Zusatzinformationen lässt sich das Fibromyalgiesyndrom syndroms werden sowohl psychosoziale diagnostisch klar einordnen. Obwohl sich meist ein chronischer als auch psychobiologische Einflüsse Krankheitsverlauf abzeichnet, kennt man heute komplexe innerhalb eines multifaktoriellen Krank- Therapiekonzepte, die den Patienten Erleichterung verschaffen. heitsmodells diskutiert. Im Rahmen von myopathologischen Untersuchungen lassen sich keine – Die Fibromyalgie (FM) stellt ein chro- gunsten der Frauen (Frauen: 3,4%, Män- krankheitsspezifischen peripheren Ver- nisches Schmerzsyndrom mit einem ner: 0,5%). Prävalenzzahlen, die nach änderungen nachweisen [28]. Wie bei definierten klinischen Symptomen- dem sehr viel breiter definierten diagnos- allen Formen einer Inaktivitätsatrophie komplex dar [42]. Ältere Bezeichnungen tischen Konzept des multilokulären finden sich Atrophiezeichen in den Typ- lauten auch „generalisierte Tendo- Schmerzsyndroms (chronic widespread II-Fasern, ferner eine diskrete Mikro- myopathie“ oder „Weichteilrheumatis- pain) erhoben worden sind, liegen deut- angiopathie sowie leichte Lipid- und mus“. Es imponieren multilokuläre lich höher (10–13%) [11, 39, 41]. Mitochondrienakkumulationen in den Schmerzen vorrangig im Bereich der Fibromyalgische Beschwerden begin- Typ-I-Fasern als Ausdruck einer unspe- Muskeln, Sehnenansätze, Ligamente und nen im Durchschnitt um das 35. Lebens- zifischen Störung der Mikroperfusion periartikulären Strukturen. Entzündlich- jahr und erreichen einen Häufigkeits- und des Intermediärstoffwechsels. rheumatische Parameter können nicht gipfel um das 50. Lebensjahr. 20–25% Eine vermehrte Konzentration des nachgewiesen werden. der Patienten haben bereits während ih- Neuropeptids Substanz P in Muskel- Mit den chronischen Schmerzen im rer Kindheit oder Jugend über analoge biopsien muss in Beziehung zu auch im Bewegungsapparat sind vielfältige Funk- Beschwerden geklagt, die jedoch fälsch- Liquor nachweisbaren erhöhten Kon- tionsstörungen des autonomen Ner- licherweise als „Wachstumsprobleme“ zentrationen gesetzt werden [31]. Die vensystems, aber auch zahlreiche interpretiert wurden [43]. Substanz P spielt eine bedeutsame Rolle psychologische Symptome vergesell- in der Schmerzwahrnehmung. Auffällige schaftet. Störungen des Schlafverhaltens Veränderungen in den Konzentrationen und der Stimmungsregulierung fallen sind am ehesten als ein neurobiologi- besonders auf. Die Schmerzsymptoma- sches Korrelat für eine Störung der zent- tik und die assoziierten körperlichen ralen Schmerzverarbeitung zu werten. und psychologischen Beschwerden Es lassen sich sowohl hemmende als werden häufig im Zusammenhang mit auch fördernde zentrale Einflüsse auf die psychosozialen Stressoren ausgelöst spinale Schmerzreizprozessierung über und/oder aufrechterhalten. deszendierende Bahnen nachweisen. Im Hinblick auf das klinische Phänomen der Frauen sind sechsmal häufiger betroffen Hyperalgesie wird die Dysbalance einer In US-amerikanischen Untersuchungen verringerten kortikofugalen Hemmung wird die Prävalenz für FM in der Allge- bei erhöhter autonom-nervöser Überer- meinbevölkerung mit ca. 2% angegeben. regung diskutiert [6, 12, 19, 32]. Es besteht ein deutliches geschlechtsdif- Neuroendokrine Studien belegen, ferenzielles Verhältnis von 6:1 zuun- dass bei einer großen Subgruppe von Fibromyalgiepatienten eine gestörte hu- ó Dr. med. M. Schwarz, Psychiatrische Klinik der morale Stressantwort (HPA-Achse) nach- LMU München, Prof. Dr. med. Dr. phil. Hans- Peter Kapfhammer, Universitätsklinik für gewiesen werden kann. Unter dieser Psychiatrie, Graz/Österreich. Perspektive erlangen sowohl biologische 34 | 667 MMW-Fortschr. Med. Nr. 29-30 / 2004 (146. Jg.)
  2. 2. fortbildung – schwerpunkt – als auch psychosoziale Stressoren eine Fibromyalgie neben erhöhten Substanz- rer Depressivitätsscores im Beck- mögliche pathogenetische Bedeutung in P-Spiegeln erniedrigte Konzentrationen Depressions-Inventar und vermehrte der Entwicklung der FM. Die Befunde von Serotonin und Tryptophan sowohl Schmerzwahrnehmungen bei Fibromy- sprechen mehrheitlich eher für einen im Serum als auch im Liquor [4]. Die algiepatienten [34]. Gleichzeitig lassen „Hypokortisolismus“ im Sinne einer zentrale Rolle dieser serotonergen Dys- sich hiermit auch Auffälligkeiten im Poly- atypischen Stressreaktion als für einen funktion wird klar, wenn Fibromyalgie morphismus des Serotonintransporter- „Hyperkortisolismus“, wie er für die in ein breiteres Spektrum unterschied- gens korrelieren [5, 25]. Sowohl eine Major Depression charakteristisch ist. licher somatischer und psychiatrischer Labilität in der Affekt- und Stimmungs- Die neuroendokrine Konstellation bei Störungen gestellt wird. So zeigen regulation als auch eine erhöhte Schmerz- FM ähnelt derjenigen, die sehr häufig bei Fibromyalgiepatienten eine hohe empfindlichkeit u. a. infolge einer der posttraumatischen Belastungsstörung Lebenszeitprävalenz nicht nur von gestörten deszendierenden Hemmung [14], aber auch beim Burnout-Syndrom, Migräne, Colon irritabile, chronischem können mit einer reduzierten serotoner- anderen chronischen Schmerzsyndromen Müdigkeitssyndrom, sondern auch von gen Neurotransmission in Verbindung sowie bei einer Reihe von autoimmuno- Major Depression und Panikstörung. gebracht werden. Schwarz et al. [33] wie- logischen Störungen wie Asthma bron- Ferner ist eine familiäre Häufung von sen pathophysiologisch möglicherweise chiale, rheumatoider Arthritis oder Der- Stimmungsstörungen auffällig [10]. bedeutsame Veränderungen im Trypto- matitis atopica gefunden wird [9]. Die phanmetabolismus nach. Tryptophan ist verringerte periphere Kortisolfreisetzung Serotonin und Tryptophan einerseits die entscheidende Vorläufer- bei zentral gesteigerter CRH-Aktivierung Diese Befunde vertragen sich mit der substanz für Serotonin, besitzt anderer- führt zu einer nur schwach gegenregu- Hypothese, dass diese verschiedenen seits einen alternativen Abbauweg zu lierten, verstärkten Aktivität des sympa- Störungen möglicherweise eine gemein- Kynurenin, das n. a. auch in Zellen des thischen Nervensystems und erklärt die same pathophysiologische Dysfunktio- Immunsystems eine Rolle spielt. insgesamt erhöhte vegetative Reagibilität nalität teilen. Der hohen Assoziation In der Tat scheinen Alterationen des und auffällige Angstbereitschaft bei von Fibromyalgie und eigen- sowie inflammatorischen Systems für die Fibromyalgiepatienten [22]. familienanamnestischer Depression [26] Fibromyalgie relevant zu sein. Eine entsprechen Ergebnisse signifikant erhöhte CRH-Aktivität ist nicht nur mit Die Schmerztoleranz sinkt erhöhter Substanz-P-Werte, erniedrigter verstärkten ängstlichen und depressi- Im Hinblick auf die peripher-spinale 5-Hydroxy-Indolessigsäure-Werte, höhe- ven Symptomen zu verknüpfen, son- Schmerzreizverarbeitung trägt diese neuroendokrine und sympathische – Tabelle 1 Situation zu einem Teufelskreis bei: per- Diagnostische Kriterien des Fibromyalgiesyndroms sistierende Muskelkontraktionen und Vasokonstriktion, erhöhte Gammamoto- gemäß American College of Rheumatology neuronenaktivität, verstärkte abnorme 1. Anamnese generalisierter Schmerzen M. trapezius (Mittelpunkt der sensorische Prozessierung über NMDA – oberen Begrenzung) Definition: generalisierte Schmerzen mediierte glutamaterge Neurotransmis- mit Lokalisation in der linken und rech- M. supraspinatus sion und nachfolgend verbreiterte zent- ten Körperhälfte, im Ober- und Unter- rale Schmerzreizrepräsentation [3]. Auch Knochen-Knorpel-Grenze der körper und im Bereich des Achsenske- 2. Rippe die simultanen Veränderungen in der letts (Halswirbelsäule, Brustwirbel- zentralen Schmerzverarbeitung werden Epicondylus radialis (2 cm distal) säule, tief sitzende Kreuzschmerzen); hiervon signifikant beeinflusst. Schulter- und Beckengürtelschmerz Regio glutaea lateralis Frühere Schmerzerfahrungen bilden als Schmerz der jeweiligen Körper- (oberer äußerer Quadrant) als gespeicherte Stressoren einen wich- hälfte betrachtet. Trochanter major tigen Referenzkontext für aktuelle Be- Fettpolster des Kniegelenks wertungen [38]. Auch hier kann es zu 2. Schmerzen an 11 von 18 definierten medial, proximal der Gelenklinie analogen Sensibilisierungsprozessen wie Tenderpoints auf Fingerdruck schon auf spinalem Niveau kommen. Definition: Bei digitaler Palpation muss Eine reduzierte Schmerztoleranz bei ei- Bewertung: Für die Diagnose einer Schmerz in mindestens 11 von 18 der ner auf Schmerzsensationen bezogenen Fibromyalgie müssen beide Kriterien folgenden Tenderpoints (9 auf jeder Nach Pongratz u. Späth, 2001 erfüllt sein, Dauer der generalisierten Hypervigilanz und selektiven Aufmerk- Körperhälfte) reproduzierbar sein: Schmerzen von mindestens drei samkeit können resultieren. Ansätze der subokzipitalen Monaten; Nachweis einer weiteren Neben einer Alteration des Noradre- Muskeln klinischen Erkrankung darf die Diag- nalinsystems bestehen neurochemisch Querfortsätze der Halswirbel- nose einer Fibromyalgie nicht aus- auch Hinweise für eine Störung des sero- säule C 5 bis C 7 schließen. tonergen Systems. So finden sich bei der MMW-Fortschr. Med. Nr. 29-30 / 2004 (146. Jg.) 668 | 35
  3. 3. – fortbildung – schwerpunkt dern stimuliert auch die Freisetzung von mor der Hände sowie der funktionellen proinflammatorischen Zytokinen wie Störungen: Schlafstörungen, funktio- Interleukin-1 und -6 sowie Tumor- nelle gastrointestinale, kardiale und nekrosefaktor-alpha. Diese Zytokine Atembeschwerden, Globusgefühl, Par- wiederum können die affektive Dysre- (Dys-)ästhesien, Dysurie und/oder Dys- gulation zusätzlich verstärken. Eine menorrhö) und psychopathologische suffiziente Glukokortikoidantwort (Kor- Symptome (Ängstlichkeit, Nervosität, tisol) dämmt sowohl die Produktion als Reizbarkeit, Depressivität). Eine erklä- auch die Aktivität der proinflammato- rende Krankheitseinheit sollte ausge- rischen Zytokine ein, wirkt also anti- schlossen werden (normale Befunde der inflammatorisch. Ein „Hypokortisolis- gängigen Laboruntersuchungen). mus“, wie er bei einer Subgruppe von Eine Differenzialdiagnose ist sowohl Patienten mit Fibromyalgie besteht, hinsichtlich internistisch-neurologischer führt hingegen langfristig zu einer Ver- als auch psychiatrischer Erkrankungen schiebung in Richtung verstärkter Pro- sorgfältig vorzunehmen. Entzündlich- inflammationsreaktionen. Eine erhöhte rheumatische Systemerkrankungen, an- sympathische Aktivität verstärkt diese dere entzündliche Erkrankungen wie Tendenz noch zusätzlich. Ein möglicher definierten Tenderpoints reproduzieren. Colitis ulcerosa, Infektionskrankheiten, pathogenetischer, sicherlich aber über Es bestehen keine neurologisch objek- endokrine Störungen wie Hypothyreose, viele Zwischenpfade vermittelter Zu- tivierbaren muskulären Schwächen. Hypo- und Hyperparathyreoidismus, sammenhang von Fibromyalgie und Zahlreiche funktionelle (psychovegeta- maligne Tumoren und Arzneimittelreak- diversen Autoimmunerkrankungen tive, somatoforme) Symptome und Be- tionen müssen ausgeschlossen werden. könnte sich hier auftun [29, 37]. schwerden in multiplen Organsystemen Pongratz und Späth [28] betonen, Sowohl frühe als auch aktuelle psy- können nachgewiesen werden. Erhöhte dass anhaltende Paresen, eine starke chosoziale Stresserfahrungen werden bei Angst- und Depressionssymptome, die Muskelermüdbarkeit, deutliche, vor al- Fibromyalgiepatienten in einem hohen nicht selten die diagnostischen Kriterien lem lokalisierte Atrophien, den Verdacht Prozentsatz aufgedeckt. Während der von Angst- bzw. depressiven Störungen auf neuromuskuläre Erkrankungen frühen Entwicklungsjahre waren sie erfüllen und ein abnormes Krankheits- lenken und mit Verfahren der neuro- häufig einem Familienklima ausgesetzt, verhalten mit zum Teil exzessiver myologischen Diagnostik (Kreatinkina- das von traumatisierender körperlicher medizinischer Inanspruchnahme und se, EMG, ggf. Muskelbiopsie) ergänzt Bestrafung, emotionaler Vernachlässi- konfliktträchtigen Interaktionsmustern werden müssen. gung und sexuellem Missbrauch ge- in der Arzt-Patienten-Beziehung müs- In Abgrenzung zum regionalen myo- kennzeichnet war [11]. Ein Zusammen- sen eigenständig bewertet werden [18]. faszialen Schmerzsyndrom, das über hang mit stark beeinträchtigter Selbst- zahlreiche Triggerpoints meist innerhalb wertregulation und Bindungssicherheit Diagnose und Differenzialdiagnose eines verhärteten Stranges im Muskel- in der Persönlichkeitsentwicklung mit Operationalisierte Klassifikationskriteri- verlauf (Taut Band), mit Schmerzaus- bereits früh einsetzender Sensibilisie- en gemäß des American College of Rheu- strahlung (Referred Pain), lokaler Emp- rung der neurobiologischen Stressreak- matology (ACR) [42] erleichtern die Diag- findlichkeit durch spontane Schmerz- tionssysteme muss gesehen werden [7]. nose einer Fibromyalgie (Tabelle 1). Sie äußerungen (Jump Sign) und oft ein- beinhalten die positive Anamnese eines hergehenden Muskelzuckungen (Switch Schmerzen und Schlafstörungen generalisierten Schmerzsyndroms in Response) diagnostiziert wird, weist nur Patienten berichten typischerweise über beiden Körperhälften sowie oberhalb die Fibromyalgie Tenderpoints auf. multilokuläre, nicht selten generalisierte und unterhalb der Taille, ferner mindes- Schmerzen im Bewegungsapparat, vor al- tens 11 von 18 definierten druck- Psychiatrische Einordnung schwierig lem in Muskulatur, Sehnenansätzen und schmerzhaften Punkten (Tenderpoints). Aus der psychiatrischen Perspektive ist Bindegewebe. Ein- und Durchschlafstö- Die diagnostischen Kriterien nach derzeit schwer zu entscheiden, ob die rungen bei insgesamt wenig erholsamer Müller und Lautenschläger [21] berück- Fibromyalgie voll der somatoformen Schlafqualität gehen hiermit einher [8, sichtigen im klinischen Bild neben den Schmerzstörung zugeordnet oder aber 18]. Ein Circulus vitiosus von Schlafstö- Tenderpoints begleitende autonome als eigenständige somatoforme Variante rung, Müdigkeit, körperlicher Inaktivität, Funktionsstörungen. Hierzu zählen je zu betrachten ist. Große diagnostisch- Schmerzen und depressiv-ängstlicher Ver- drei der vegetativen Symptome: kalte konzeptuelle Überschneidungen beste- stimmung spielt in der Aufrechterhaltung Akren an den Händen, trockener Mund, hen zum Colon-irritabile-Syndrom, zum der Fibromyalgie eine wichtige Rolle [18]. Hyperhidrosis an den Händen, Dermo- chronischen Müdigkeitssyndrom bzw. Klinisch lässt sich eine Hyperalgesie graphismus, orthostatische Beschwer- zur Neurasthenie und zum Multiplen über eine Druckschmerzhaftigkeit an den, respiratorische Arrhythmie, Tre- Chemischen Sensitivitätssyndrom [15]. 36 | 669 MMW-Fortschr. Med. Nr. 29-30 / 2004 (146. Jg.)
  4. 4. fortbildung – schwerpunkt – Es empfiehlt sich, die Diagnose einer für sich oft nur begrenzte Effizienz medizinische Therapien wie Massage, Fibromyalgie positiv nach den verbind- zeigen, meist multimodal auszurichten. Stangerbad, Wärmeapplikation, Kneipp- lichen Kriterien des ACR zu stellen, die Medikamentösen Therapieansätzen Güsse werden als Schmerz lindernd Komplexität der vorliegenden Störung ist meist nur ein diskreter Erfolg be- erlebt. Hierbei sollte eine zu ausgeprägte aber durch eine sorgfältige mehr- schieden [30]. Unter Nutzen-Risiko-Ge- Passivitätshaltung der Patienten ver- dimensionale Beschreibung (mono-/ sichtspunkten können einfache nicht mieden werden [27]. oligosymptomatische versus polysymp- steroidale Analgetika versucht werden. Unter den psychotherapeutischen tomatische, akute versus chronische Für Kortison gilt nach wie vor eine Verfahren kommt den kognitiv-beha- körperliche Beschwerden, akute versus Kontraindikation. Äußerst umstritten vioralen Ansätzen ein bedeutsamer chronische psychosoziale Stressoren, ist hier auch der Einsatz von Opiaten. Stellenwert mit empirisch gesicherter kognitive Bewertungsschemata und sub- Unter den Psychopharmaka dominieren Effzienz zu. Kombiniert werden hier die jektive Krankheitskonzepte, abnormes trizyklische Antidepressiva wie Amitrip- Vermittlung eines biopsychosozialen Krankheitsverhalten, psychiatrische tylin [24]. Niedrige Dosierungen können Krankheitsmodells, die Verbesserung Komorbidität und koexistente organi- sowohl das Schlafverhalten als auch die der schmerzbezogenen Selbstbeobach- sche Krankheiten) zu charakterisieren. Schmerzwahrnehmung positiv beein- tung (Tagebuch, Biofeedback), Erlernen flussen. Koexistente depressive oder von Entspannung als Schmerz- und Meist chronischer Verlauf Angststörungen erfordern allerdings Stressbewältigungstechnik, Aktivitäts- Die Fibromyalgie nimmt häufig einen eine höher dosierte antidepressive Me- aufbau bzw. -regulation, Identifikation/ ausgesprochen chronischen Verlauf. Sie dikation (Trizyklika, SSRI) [36]. Eine lang- Modifikation dysfunktionaler Ein- geht mit hohen Einbußen in der fristige Verordnung von Benzodiazepi- stellungen und Gedanken, Abbau von gesundheitsbezogenen Lebensqualität nen sollte vermieden werden. Neben den Depressivität, Hilflosigkeit, Hoffnungs- einher. Eine häufige psychiatrische Ko- Gefahren einer Missbrauchsentwicklung, losigkeit, Aufbau von Selbstwirksam- morbidität beeinflusst den Krankheits- möglichen Entzugssyndromen und keitsüberzeugungen, Abbau operanter verlauf negativ und führt zu enormen störenden Nebenwirkungen muss auch Mechanismen der Schmerzaufrechter- direkten und indirekten sozioökono- bedacht werden, dass eine langfristige haltung, Vermittlung von Problemlöse- mische Kosten [2, 40]. Benzodiazepingabe die Schmerzschwel- kompetenzen, körperliche Rekonditio- le zusätzlich senken kann [16]. nierung und verbesserter Umgang mit Multimodale Therapiekonzepte Das analgetische Potenzial von neue- dem Gesundheitssystem [17, 23]. Die Behandlung eines typischen Fibro- ren pharmakologischen Wirkprinzipien myalgiepatienten gestaltet sich in der (NMDA-Glutamat-Rezeptorantagonis- Literatur bei den Verfassern Regel schwierig. Eine detaillierte Psy- ten, Neurokinin-1-Rezeptorantagonis- choedukation über Krankheit und ten, 5-HT3-Rezeptorantagonisten) wird Für die Verfasser: Prof. Dr. med. Dr. phil. Hans-Peter Kapfhammer Einflussfaktoren ist für den Patienten wie derzeit klinisch überprüft [35]. Universitätsklinik für Psychiatrie auch für Angehörige grundlegend. Eine Im Vordergrund physikalisch-medizi- Auenbruggerplatz 31, A-8036 Graz/Österr. Behandlung ist stets zu individualisie- nischer Verfahren steht ein dosiertes Aus- E-Mail: ren, und da einzelne Therapieansätze je dauertraining. Andere physikalisch- Hans-Peter.Kapfhammer@klinikum-graz.at – Zusammenfassung | MMW-Fortschr. Med. 146 (2004), 667–670 Das Fibromyalgiesyndrom sprechen für eine zentrale Störung der increased fatigue, and numerous Die Fibromyalgie (FM) ist eine Schmerz- Stressverarbeitung und Schmerzwahr- psychovegetative and psychic symp- störung, die nach den Kriterien des nehmung. Multimodale Therapie- toms. Epidemiological data reveal high American College of Rheumatology diag- ansätze müssen individualisiert wer- prevalence figures for fibromyalgia, and nostiziert wird. Klinisch imponiert ein den, sind aber nach wie vor häufig nur the disease is usually chronic. The etio- Symptomenkomplex mit multilokulären durch mäßigen Erfolg ausgezeichnet. pathogenesis can be described only Schmerzen, die über Tenderpoints Schlüsselwörter: Fibromyalgie – somato- within a multifactorial model. Nume- objektiviert werden können, Schlaf- forme Schmerzstörung rous neurobiological and psychosocial störungen, verstärkter Ermüdbarkeit, factors militate in favor of a central sowie zahlreichen psychovegetativen disturbance of stress coping and pain und psychischen Symptomen. Es liegen The Fibromyalgia Syndrome perception. Multimode therapeutic epidemiologisch hohe Prävalenzziffern Fibromyalgia is a “pain disorder” and is approaches need to be individualized, der Fibromyalgie vor, die Krankheit diagnosed in accordance with the cri- but in many cases continue to be only nimmt meist einen chronischen Verlauf. teria of the American College of Rheu- moderately successful. Die Ätiopathogenese kann nur inner- matology. The clinical presentation halb eines multifaktoriellen Modells involves a complexity of symptoms with beschrieben werden. Zahlreiche neuro- pains occurring at numerous sites iden- Keywords: Fibromyalgia – Somatoform biologische und psychosoziale Einflüsse tified by “tender points”, disturbed sleep, pain disorder MMW-Fortschr. Med. Nr. 29-30 / 2004 (146. Jg.) 670 | 37

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