Pelvis osea-blanda

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Pelvis osea-blanda

  1. 1. PELVIS OSEA - BLANDA El Feto, o MOVIL FETAL, para ser expulsado al exterior, debe recorrer un verdadero canal o desfiladero osteomuscular; y para su estudio necesitamos dividirlo, en dos grandes porciones, que tienen distinta configuraci¢n a saber: LA PELVIS OSEA Y LA PELVIS BLANDA. PELVIS OSEA La pelvis ¢sea se encuentra constituida anatomicamente, por cuatro huesos, dos pares los coxales o ilíacos y dos impares, el Sacro y el Coxis. Para su estudio podemos dividir a la pelvis ¢sea en dos partes, una superior, por encima de la línea inmominada, llamada PELVIS MAYOR ¢ falsa sin importancia obstétrica , y una zona inferior, por debajo de dicha línea, denominada PELVIS MENOR ¢ VERDADERA, ¢ también PELVIS OBSTETRICA. PELVIS MAYOR La pelvis mayor está completamente abierta por delante y se encuentra cerrada por ambos lados por la cara interna de los huesos coxales, como así también por detrás por la columna lumbar. PELVIS MENOR La pelvis menor por el contrario, interesa al obstétra, por que es la que ofrecería dificultades, ya que debe ser atravesada por el móvil fetal, en su descenso hacia el exterior.' Para poder estudiarla bien, debemos dividirla y describir sus accidentes, así tenemos: ESTRECHO SUPERIOR,ESCAVACION, Y ESTRECHO INFERIOR. Debemos recordar desde ya que el feto desarrollará en cada zona un tiempo de su trabajo de partos. ESTRECHO SUPERIOR Se desarrollar aquí el primer tiempo del trabajo de Partos, y para ello debemos describir, en él, LIMITES, DIAMETROS, INCLINACIONES, PLANOS Y EJES. El estrecho superior, es una línea, y está formado de atrás adelante por: Promontorio, borde anterior de los alerones Sacros, línea imnominada, cresta pectínea, eminencia ileopectínea, rama horizontal del pubis, borde superior con la sínfisis del mismo. De acuerdo a varios autores, la forma del estrecho superior, simularia al coraz¢n de un naipe francés, ¢ tambien podria decirse que en la mujer debido a sus diametros predominantes, los
  2. 2. transversales, su forma podría ser elíptica u ovalada. DIAMETROS DEL ESTRECHO SUPERIOR DIAMETROS ANTEROPOSTERIORES PROMONTOSUPRAPUBIANO = 11 CMS Se extiende desde el borde superior del promontorio, al borde superior del pubis. PROMONTORETROPUBIANO también llamado PROMONTOPUBIANO MINIMO. CONJUGATA VERA, OBSTETRICO UTIL, OBSTETRICO VERDADERO MIDE = 10.5 CMS Se extiende desde el borde superior del promontorio, hasta el CULMEN RETROPUBIANO. PROMONTOSUBPUBIANO = 12 CMS. Se extiende desde el borde superior del promontorio, hasta el borde inferior del subpubis. DIAMETROS OBLICUOS Los diámetros oblícuos, se extienden desde la eminencia ileopectínea de un lado hasta la articulaci¢n sacroilíaca del lado opuesto, tomando el nombre de izquierdo o derecho, en la eminencia ileopectínea, donde nace. OBLICUO DERECHO = 12 CMS. OBLICUO IZQUIERDO = 12,5 CMS. ( según algunos autores, debido al c¢lon sigmoide.) DIAMETROS TRNSVERSOS TRANSVERSO ANATOMICO = 13,5 cms. Se extiende en la parte mas ancha de la pelvis, a la altura de la articulaci¢n sacroilíaca, pero no es favorable, ya que se encuentra muy cerca del promontorio. TRANSVERSO ANTERIOR = 12 CMS. Al igual que el anterior es un diámetro que se encuentra muy cerca de un extremo de la pelvis, en este caso el pubis. TRANSVERSO UTIL =13 cms. Este es el diámetro a utilizar por la presentaci¢n, ya que se encuentra justo en la parte media de la pelvis, equidistando del pubis y del promontorio en igual medida. PLANO DEL ESTECHO SUPERIOR La inclinaci¢n del estrecho superior es de acuerdo al individuo en posici¢n de pié‚ de atras adelante y de arriba abajo direcci¢n que estaría identificando al plano del estrecho superior. EJE DEL ESTRECHO SUPERIOR Se denomina eje de un plano, a la línea que corta a éste perpendicularmente; en éste caso , el eje del estrecho superior se denomina UMBILICOCOXIGEO, ya que tiene una direcci¢n de ARRIBA ABAJO y de ADELANTE ATRAS.
  3. 3. INCLINACION DEL ESTRECHO SUPERIOR Si la mujer se encuentra en la posici¢n de pié, el plano del estrecho superior formará con la horizontal, un ángulo de 60 grados, y en cambio, si se encuentra en decubito dorsal el ángulo se reducirá a son lo 30 grados. ESCAVACION PELVICA Así es denominada la regi¢n que se encuentra comprendida entre los dos estrechos, el superior y el inferior, distintamente a los estrechos, que eran una línea, la escavaci¢n es una zona, y en la cual se desarrollará el segundo tiempo del trabajo de partos. En su descripsi¢n, podemos decir, que presenta la forma de un tonel, cuyos diámetros, son mas o menos proporcionales, adquiriendo una característica cilindroide, donde no hay mayor predominancia de un diámetro sobre otro. Sus límites, están representados de atras adelante, por la concavidad del Sacrocoxis, que puede llegar a medir 15 cms, la- teramente, la limitan, la cara posterior de las cavidades cotiloideas y parte de los cuerpos de los isquiones, como así también el agujero obturador, y la escotadura ciática; terminando hacia adelante por un plano rasante a la vulva. Al corte, la escavaci¢n presenta una forma circular, y sus diámetros se hallan representados por el MISACROSUBPUBIANO, que mide 12 cms, y que se extiende desde la mitad del sacro, hasta el borde inferior de pubis. EJE DE LA ESCAVACION Antiguamente se la describía c¢mo una línea curva y c¢ncava pero, a travez del tiempo se pudo comprobar que ésto no era real por lo que en la actualidad se la describe como una prolongaci¢n del estrecho superior, es decir, que el eje de la escavaci¢n, tambén sería UMBILICOCOXIGEO de ésta manera, podríamos decir, que el movil fetal penetraría en el estrecho superior, por un gran dáametro oblícuo o transverso, y para salir debería franquear el estrecho inferior, donde predominan los diámetros anteroposteriores, lo que obligaría al feto a realizar un movimiento de rotaci¢n, para poder ser expulsado al exterior. Cabe mencionar en ésta zona, que algunos autores, describen aquí la parte más estrecha de la escavaci¢n, denominada ESTRECHO MEDIO DE PINARD que debe medir por lo menos 10,5 cms, y se extiende entre las dos espinas ciáticas. (diámetro biciático = 10,5 cms.) ESTRECHO INFERIOR Completamente distinto a los anteriores, éste tiene forma oval y sus diámetros predominantes están en sentido anteroposterior, y está representado no s¢lo por partes ¢seas, sino también por partes musculoligamentosas. En su descripsi¢n vemos primero los límites del mismo que van de delante atras, representado por el borde inferior de la sinfisis del pubis y su rama descendente, la rama ascedente y tuberosidad del isquion, el borde inferior del ligamento sacro- ciático mayor, y una linea que pase por el borde del coxis no
  4. 4. retropulsado. DIAMETROS DEL ESTRECHO INFERIOR ANTERIOPOSTERIORES Son en número de dos, y se extienden de atras adelante, tomando nombres diferentes, debido a que esté o nó el coxis retropulsado. SUBCOXISSUBPUBIANO = 09,CMS Se extiende desde el borde del coxis no retropulsado hasta el borde inferior del pubis. SUBSACROSUBPUBIANO = 11 cms. Este diámetro se extiende desde el sacro, al borde inferior del pubis, y s¢lo se puede tomar cuando se ha retropulsado el COXIS. DIAMETRO TRANSVERSO BIISQUIATICO = 10,5 CMS Este diámetro se extiende como su nombre lo indica entre las dos tuberosidades isquiáticas. Con respecto al resto de los diámetros del estrecho inferior, no se describen, ya que tienen origen o terminaci¢n en zonas no ¢seas, por lo tanto no tienen relevancia, ya que no serían un obstáculo para el paso del m¢vil fetal. Al igual que en el estrecho superior y en la escavaci¢n, el m¢vil fetal, desarrollará aquí, en el estrecho inferior, un tiempo del trabajo de parto, y es el tercero. EJE, PLANO E INCLINACION DEL ESTRECHO INFERIOR No todos los elementos del estrecho inferior se encuentran en el mismo plano, además repito, que está formado por elementos ¢seos, y musculoligamentosos, lo cual solamente me permite decir, que el plano del estrecho inferior, forma un ángulo de 10 grados con el plano horizontal; con respecto al eje del estrecho inferior, puedo decir que junto con el eje del estrecho superior y el de la escavaci¢n forman un ángulo de 110 grados, y que presenta una direcci¢n horizontal en la paciente en decúbito dorsal, yendo desde atrás desde la primera vértebra sacra hasta un poco por delante del ano. Algunos autores denominan a éste eje EJE DE DESPRENDIMIENTO. Es de hacer notar que el movil fetal, al llegar a éste punto, toma una direcci¢n casi perpendicular a la que traía, por lo tanto debemos saber , que el feto al desprenderse, con la paciente en posici¢n decubito dorsal, toma una direcci¢n hacia adelante y hacia arriba PLANOS DE HODGE Se denomina así, a una demarcaci¢n imaginaria, descripta por el autor, hace muchos años, y que sirvi¢ para tener una idea muy aproximada a la realidad, para saber a que nivel o altura de la pelvis, o canal del parto se encontraba la presentaci¢n, en el momento del exámen de la paciente que estaba en trabajo de partos. Se describen cuatro planos imaginarios y éstos se extienden en forma paralela dentro de la pelvis a saber:
  5. 5. PRIMER PLANO Se extiende desde el promontorio, hasta el borde superior del pubis. SEGUNDO PLANO Paralelo al anterior se extiende desde la cara anterior de la segunda vértebra sacra hasta el borde inferior del pubis. TERCER PLANO Paralelo al anterior, se extiende desde atrás adelante, al nivel de las espinas ciáticas. CUARTO PLANO Al igual que los anteriores, es paralelo a los mismos, y se extiende desde el borde del coxis no retropulsado hacia adelante. Quiero dejar constancia, que hubo discrepancia entre los distintos autores, con respecto a que parte del m¢vil fetal, debía tenerse en cuenta para compararlo con los distintos planos de HODGE, y así algunos hablaban del tumor serosanguíneo, otros de la calota craneal, otros la parte de mayor declibe. Ahora bien la Cátedra asepta EL DIAMETRO BIPARIETAL; es decir que podemos definir : La presentaci¢n se encuentra en tal o cual plano de Hodge cuando el Diámetro Biparietal, a franqueado dichos límites. Todos éstos accidentes que hemos visto, conjuntamente con sus medidas, se han logrado debido a la medici¢n de las mismas por medio de aparatos creados para medir los diámetros de la pelvis, dichos aparatos se denominan PELVIMETROS, de los cuales los más conocidos son los de BOUDELOQUE, PINARD Y BUDIN, que hacen el Honor a los nombres, de los obstetras que los describieron. El estudio de los diámetros de la pelvis se encuentra dentro de lo que es considerado LA PELVIMETRIA, y por lo tanto tendremos una Pelvimetria Externa, para la medici¢n de la pelvis desde afuera, lo cuál nos permitirá sacar por deducci¢n los diámetros internos de la misma, como así también la Pelvimetria Interna, que nos daría el valor de los diámetros internos de la pelvis. PELVIMETRIA EXTERNA Esta se encarga de medir los diámetros externos por medio de los pelvímetros antes mencionados, ellos son: DIAMETRO ANTEROPOSTERIOR O de BOUDELOQUE = 20 CMS. Se extiende desde la ap¢fisis espinosa de la quinta vertebra lumbar hasta la sínfisis del pubis.
  6. 6. DIAMETROS TRANSVERSALES 1)-BIESPINOSO = 24 CMS. 2)-BICRESTILEO =28 CMS. 3)-BITROCANTEREO 32 CMS. Estos diámetros que se miden en forma transversal, van: el primero desde una a otra espinas ilíacas anterosuperiores el segundo desde una a otra cresta ilíaca tomando la parte mas saliente de ambas; y el tercero de uno a otro trocanter mayor en el fémur respectivo. PELVIMETRIA INTERNA El uso de pelvímetros en éstas mediciones, resultaba muy dificultoso, quedando en la actualidad, solamente la medida del diámetro BIISQUIATICO, que se lo puede obtener aplicando el pelvimetro de BUDIN. Se utiliza como medida dentro de la pelvimetria interna, la medicion del diámetro PROMONTOPUBIANO MINIMO, que se lo obtiene, realizando un tacto vaginal, para medir el diámetro PROMONTOSUBPUBIANO, y por resta de 1 cm y medio que correspondería a las partes blandas, se obtiene el primero mencionado que debe medir por lo menos 10,5 cms. La técnica es la siguiente: se realiza el tacto vaginal y se trata de llegar al promontorio, se levanta la mano que tacta hasta que ésta toque el borde inferior del pubis, aquí se marca con la mano contraria el lugar de contacto, luego un ayudante mide la distancia entre ésta marca y el extremo del dedo que tacta, y así se obtiene el diámetro promontosubpubiano que debe tener por lo menos 12 cms. En la actualidad, todas éstas medidas, y todos éstos aparatos tan sofisticados, han sido reemplazados. Y podemos saber si una pelvis es suficiente o no para el paso del movil fetal, mediante un exámen gineco-obstétrico muy simple. Este exámen se denomina PELVIGRAFIA , y no es mas que la descripci¢n gráfica del recorrido de la pelvis mediante el tacto vaginal, describiendo los siguientes elementos. PROMONTORIO: Se trata de alcanzar el promontorio, mediante el tacto vaginal, no siempre es factible, ya que si así fuera, podríamos sospechar una disminuci¢n en los diámetros anteroposteriores; si no se lo alcanza se puede agregar un dedal, al dedo que tacta para así prolongarlo; una vez alcanzado, se desplazará el dedo que tacta, a ambos lados buscando recorrer los alerones sacros, los que nos confirmarían que la saliencia antes tactada, correspondía al promontorio y n¢ a un falso promontorio. Ahora bién , el falso promontorio sería, que al desplazar el dedo que tacta, produzcamos dolor a la paciente, lo cuál nos estaría confirmando que estamos tactando los agujeros sacros anteriores, por donde emergen las raíces anteriores del nervio sacro, y es lo que produciría el dolor.
  7. 7. ESCAVACION DEL SACRO: Debemos recorrer la concavidad del hueso Sacro, y verificar que no halla ningún accidente anormal, como así tambien que éste hueso, no tenga la forma c¢ncava muy pronunciada, ya que de ser así estaríamos frente a una anomalía anat¢mica denominada SACRO EN GANCHO y disminuiría los diámetros de la pelvis. ESPINAS CIATICAS: Los dedos que tactan se desplazan a ambos lados de la línea media buscando la salientes espinas ciáticas, las cuáles deben describirse, si son romas ¢ prominentes,grandes ¢ pequeñas, ya que de su forma y tamaño tendremos una idea aproximada del diámetro BICIATICO, el cuál pertenece al límite entre la escavaci¢n y el estrecho inferior, y representa al ESTRECHO MEDIO DE PINARD, también llamado plano de la ANGUSTIA por que de él depende el pasaje o n¢ del m¢vil fetal. ESPACIOS SACROCIATICOS: Un poco dependiendo del accidente anterior, éste nos habla del espacio existente entre las espinas ciáticas por un lado y la concavidad lateral del hueso sacro, lo cuál, podría o n¢ disminuir los diámetros del estrecho inferior. DIAMETRO BIISQUIATICO: Este diámetro de vital importancia, ya que debe permitir por lo menos el pasaje de un puño cerrado entre ambos isquiones, con la paciente en posici¢n gonecológica, ya que de no ser así, probablemente no llegue a medir el mínimo para dejar pasar al m¢vil fetal, que es 10.5 cms; también éste diámetro se lo puede medir con el pelvímetro de BUDIN. Por último debemos describir, una figura geométrica, representada en la parte posterior de la pelvis materna; y dicha figura tiene que tener determinadas medidas, para confirmarnos si la pelvis es simétrica o n¢ ¢ si tiene algún diámetro alterado; se trata del Rombo de MICHALIS. ROMBO DE MICHAELIS Como su nombre lo indica tiene forma de rombo, y sus límites y diámetros son los siguientes: Por arriba, la ap¢fisis espinosa dela 5ª vértebra lumbar, por debajo el comienzo del surco del pliegue interglúteo y ambos lados de la línea media, las fosetas de Venus, que son dos pequeñas depresiónes que corresponden a las espinas ilíacas posterosuperiores. Las medidas aproximadas son 11 cms para el eje vertical; 10 cms para el eje horizontal, que al entrecruzarse dejarían 6,5 cms para la mitad inferior y 4,5 cms para la mitad superior, quedando 5 cms de cada lado en el eje transversal;los lados inferiores deberan medir por lo menos 7,5 cms y los lados superiores 6,5 cms; pero lo mas importante de ésta figura es que sea REGULAR. Si todos los diámetros estan disminuídos, se tratará de una pelvis INSUFICIENTE; si las fosetas de Venus no estan a la misma altura, tendremos los semiejes horizontales desiguales, lo que nos hablaría de una pelvis ASIMETRICA, y si vemos un diámetro transverso muy reducido, podremos estar frente a una pelvis aplanada en sentido transversal o PELVIS ANDROIDE. Todos éstos ejemplos son algunas de las anomalías que podemos encontrar en el estudio de la pelvis mediante éste método.
  8. 8. Pelvis blanda diremos que la regi¢n del canal pelviano que se encuentra por debajo de la l¡nea imnominada , es comparable al diafr gma toracoabdominal, pero con la concavidad hacia arriba, quedando abierto hacia adelante por varios ojales, anat¢micos, que dan pasaje a la uretra, vagina y recto, quedando fijo hacia atras por el hueso coccix. La relaci¢n con ‚sta parte m¢vil del canal delparto, le permite al suelo de la pelvis, fijarse en forma de dos cinchas. CINCHA PRECOCCIGEA Constitu¡da casi en su totalidad por m£sculos, lo que la hacen m s extensible y dilatable, ya que se embeben ‚stos en la preparaci¢n para el parto, tienen inserci¢n en la piel por un lado y en los rafes aponeur¢ticos por el otro. En su formaci¢n se distinguen: a)- plano superficial (m£sculos superficiales del perin‚) b)- plano profundo ( cuyo componente mas importante es el elevador del ano) a)PLANO SUPERFICIAL Se coloca por debajo de la piel inmediatamente, ubicandose entre las hojas de las aponeurosis superficial y media; y comprende los siguientes m£sculos: ESFINTER EXTERNO DEL ANO : tiene forma circular, es el m s importante de ‚sta regi¢n, y le forma al recto un verdadero anillo, terminando sus fibras hacia atr s insertandose, en la dermis de la piel y en la punta del cocxis, formando el rafe ANOCOCIGEO; y hacia adelante se entrecruza y se confunde con las fibras del bulbocavernoso, formando el rafe ANOVULVAR; es de hacer notar que ‚ste m£sculo tiene fibras superficiales, que son las que terminan en la dermis de la piel y otras fibras un poco mas profundas que componen los RAFES. TRANSVERSO SUPERFICIAL DEL PERINE : c¢mo su nombre lo indica se extiende en forma transversal, de una a otra tuberosidad isqui tica en n£mero de dos, siendo cada uno de forma triangular, haciendo inserci¢n en el RAFE ANOVULVAr BULBOCAVERNOSO: tambi‚n llamado constrictor de la vagina ya que rodea al conducto vaginal en forma de anillo, es el responsable de situaci¢nes patol¢gicas como el VAGINISMO INFERIOR. Se extiende desde el borde lateral o cara dorsal del CLITORIS hasta el RAFE ANOVULVAR, recubriendo a los plexos venosos bulbares, que se encuentran por detr s del mismo, recordemos que ‚ste m£sculo representa al bulboesponjoso del hombre, que tiene la funci¢n de llenarse de sangre y ser el ¢rgano er‚ctil de la relaci¢n sexual.
  9. 9. ISQUIOCAVERNOSO: tambi‚n en n£mero de dos nace en la cara interna de cada tuberosidad isqui tica, y sigue un trayecto ascendente, pegado a la rama isquiopubiana, para terminar en el cuerpo del CLITORIS, dandole una cubierta a ‚ste ¢rgano er‚ctil. b)- PLANO PROFUNDO Este grupo de m£sculos, se coloca m s profundamente y se alojan entre las aponeurosis perineal media y profunda. ELEVADOR DEL ANO: M£sculo par, que conjuntamente con su hom¢logo del lado opuesto, forman el piso pelviano propiamente dicho, d ndole a ‚ste una forma de embudo, y constituyendo el fondo de la cavidad pelviana, dejando paso en forma de ojales a los ¢rganos que atraviesan el perin‚. Estos m£sculos producen una divisi¢n en la pelvis, por arriba, un espacio denominado ESPACIO PELVIRECTAL SUPERIOR, y por debajo el ESPACIO PELVIRRECTAL INFERIOR, m s conocido a£n por FOSA ISQUIORRECTAL, ya que es alojamiento de desgarros y hematomas en los partos laboriosos. Estos m£sculos a su vez est n constitu¡dos por tres fasc¡culos o ases musculares que de acuerdo a la regi¢n ¢ a la zona de inserci¢n se denominar n: FASCICULO ANTERIOR O PUBOCOCCIGEO : Se inicia en la cara posterior del pubis, y se dirige de adelante a atr s en forma sagital, pasando lateralmente sobre el recto para terminar en el RAFE ANOCOCCIGEO. FASCICULO MEDIO O ILEOCOCCIGEO : mucho mas delgado que el anterior se dirige desde la aponeurosis del m£sculo obturador, en forma de abanico, limitando hacia adentro a la fosa isquiorrectal, terminando en el RAFE ANOCOCCIGEO. FASCICULO POSTERIOR O ISQUIOCOCCIGEO : Este grupo muscular es mas fuerte y grueso que el anterior, cruza al piso pelviano de afuera adentro y de arriba a abajo, terminando delante del del v‚rtice del coccix, en el RAFE ANOCOCCIGEO. TRANSVERSO PROFUNDO DEL PERINE M£sculo par al igual que su hom¢logo superficial, se coloca al lado, delante, y atr s de la vagina, extendiendose desde las ramas isquiopubianas, hasta la aponeurisis perineal media. CINCHA COCCIGEA Distintamente a la anterior, ‚sta zona del piso pelviano, est constitu¡da por formaci¢nes musculofibrosas, lo que la hacen inextensible; para su descripci¢n decimos que se encuentra formada por los siguientes grupos musculares: GLUTEO MAYOR (sus fasc¡culos posteriores) LIGAMENTO SACROCIATICO MAYOR ( tambi‚n llamado gran ligamento)
  10. 10. Se extiende desde la tuberosidad isqui tica, hasta el borde lateral del hueso SACRO, ‚ste elemento al igual que la mayor¡a del suelo pelviano, no escapa a la imbibici¢n grav¡dica. LIGAMENTO SACROCIATICO MENOR ( peque¤o ligamento): Se extiende por delante de cada ligamento sacroci tico mayor, desde las ESPINAS CIATICAS, hasta el borde del hueso SACRO, es una cinta muy fibrosa y resistente, que al contrario que otros elementos del suelo p‚lvico, no sufre la imbibici¢n grav¡dica, por lo que va a permitir traer el hueso COCCIX, a su lugar de origen, luego de la retropulsi¢n del mismo, para dejar paso al m¢vil fetal. MUSCULO ISQUIOCOCCIGEO: ‚ste reducido m£sculo, que se extiende desde la tuberosidad isqui tica y la parte mas profunda del peque¤o ligamento, hasta el coccix y la punta del sacro, en forma de abanico, ser¡a el responsable de la retropulsi¢n del COCCIX en el momento del pasaje del m¢vil fetal por el estrecho inferior de la pelvis. La funci¢n de ‚stas dos entidades antes descriptas, CINCHAS COCCIGEAS Y PRECOCCIGEAS, dar¡an la explicaci¢n, al pasaje del producto de la concepci¢n por el canal pelviano en su £ltimo trayecto; la acci¢n conjunta de las mismas explica la direcci¢n del m¢vil fetal, y la mayor o menor ampliaci¢n del suelo de la pelvis, seg£n la regi¢n que ‚ste va ocupando. El feto llega al perin‚ siguiendo la direcci¢n del eje del estrecho superior y de la escavaci¢n, es decir siguiendo el EJE UMBILICOCCIGEO, para caer directamente sobre el cuerpo de la segunda v‚rtebra cocc¡gea; de ‚sta manera, la CINCHA COCCIGEA cede y el COCCIX ES RETROPULSADO, por el m£sculo antes descripto ahora, el RAFE ANOCOCCIGEO, empuja a la presentaci¢n, haciendo que el orificio anal se abra, se ampl¡e el perin‚ posterior, los m£sculos elevadores cedan al paso del m¢vil fetal, sus ojales naturales se abren m s, para permitir el pasaje de la presentaci¢n, la cu l va a chocar contra el RAFE ANOVULVAR, el cu l tambi‚n se distiende y se alarga, para permitir la ampliaci¢n de la vagina y la vulva, con una direcci¢n ascendente, de manera tal que el m¢vil fetal, por fuera de la pelvis ¢sea, terminar¡a con un recorrido, en un eje casi perpendicular al que hab¡a seguido en sus comienzos. (eje del estrecho inferior). Una vez expulsado el feto del canal pelviano, el cocix debe volver a su estado anterior, por acci¢n del peque¤o ligamento.

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