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SISTEMA PÚBLICO FEDERAL<br />UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ<br />HOSPITAL UNIVERSITÁRIO JOÃO DE BARROS BARRETO<br />RESIDÊNC...
Caso Clínico<br />
CASO CLÍNICO<br /><ul><li>Plantão tranqüilo numa unidade de UE em Belém, até que chega uma ambulância...
Jorge, 25 anos, história de febre elevada com evolução há 5 dias.
Ao exame físico:
Confusão mental
Temperatura: 38,9oC
Taquicárdico (110 bpm), taquipnéico (27 ipm)
PA: 90x65 mmHg</li></ul>Qual o diagnóstico?<br />
Sepse, Sepse Grave e Choque Séptico<br />
O que é sepse?<br />Infecção<br />SIRS<br />Sepse<br />Sepse Grave<br />DMOS<br />Infecção<br />SIRS<br />Sepse<br />Sepse...
FC > 90 bpm
Temperatura >38 ou <36oC
FR > 20 ipm ou PaCO2<32mmHg</li></ul>SIRS também pode ser causada por trauma, queimaduras, pancreatite...<br />SIRS com <b...
 Confusão Mental
Oligúria
Hipóxia*
 Acidose metabólica (láctica)
 Coagulação intravascular disseminada (CIVD)
 Disfunção hepática*</li></ul>Choque Séptico:<br />Sepse grave refratária a reposição de volume<br />Função orgânica alter...
Sepse<br /><ul><li>Sepse: um dos maiores desafios da medicina
1970: 170.000 casos/ano
2000: 660.000 casos/ano
Mortalidade: 46% (sepse grave) 52% (choque séptico)
2ª maior causa de óbito em UTI’s não cardiológicas</li></li></ul><li>Produtos bacterianos envolvidos<br />Produtos Extrace...
Resposta inflamatória EXCESSIVA à infecção<br />Quais são os mediadores?<br />
Endotoxinas<br />Liberação de citocinas pró inflamatórias: TNF-alfa e IL1<br />Ativação Leucocitária<br />Disfunção Endote...
Mediadores Anti-inflamatórios<br />
Disfunção Cardiovascular<br />Vasodilatação Periférica<br />↑ Débito Cardiáco insuficiente<br />Perda da homeostase na reg...
Disfunção Cardiovascular<br /><ul><li>PAS < 90 mmHg ou PAM < 70 mmHg (por pelo menos 1h
Apesar de:
ressuscitaçãovolêmica adequada (500mL em 30´)
Parâmetros adequados de volemia (PVC > 8mmHg ou PCP >12 mmHg)
Necessidade de uso de vasopressores</li></li></ul><li>Disfunção Respiratória<br />Degranulação de Neutrófilos no interstíc...
SDRA<br /><ul><li>LPA (Lesão Pulmonar Aguda):
Início agudo
PaO2/FiO2: 200-300 (apesar do uso de PEEP)
Rx Tórax: Infiltrados alvéolo-intersticiais, micro ou macronodulares, bilaterais e assimétricos
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Sepse, sepse grave, choque séptico

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  1. 1. SISTEMA PÚBLICO FEDERAL<br />UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ<br />HOSPITAL UNIVERSITÁRIO JOÃO DE BARROS BARRETO<br />RESIDÊNCIA MÉDICA EM CLÍNICA MÉDICA<br />Infectologia<br />Edienny Viana Lobato<br />R1 – Clínica Médica<br />BELÉM – PA<br />2009<br />
  2. 2. Caso Clínico<br />
  3. 3. CASO CLÍNICO<br /><ul><li>Plantão tranqüilo numa unidade de UE em Belém, até que chega uma ambulância...
  4. 4. Jorge, 25 anos, história de febre elevada com evolução há 5 dias.
  5. 5. Ao exame físico:
  6. 6. Confusão mental
  7. 7. Temperatura: 38,9oC
  8. 8. Taquicárdico (110 bpm), taquipnéico (27 ipm)
  9. 9. PA: 90x65 mmHg</li></ul>Qual o diagnóstico?<br />
  10. 10. Sepse, Sepse Grave e Choque Séptico<br />
  11. 11. O que é sepse?<br />Infecção<br />SIRS<br />Sepse<br />Sepse Grave<br />DMOS<br />Infecção<br />SIRS<br />Sepse<br />Sepse Grave<br />DMOS<br />Resposta inflamatória reacional à presença de microorganismo em tecidos normalmente estéreis<br />Uma resposta clínica não específica incluindo dois dos seguintes:<br /><ul><li> Leucocitose (>12.000) ou leucopenia (<4000) ou >10% de bastões
  12. 12. FC > 90 bpm
  13. 13. Temperatura >38 ou <36oC
  14. 14. FR > 20 ipm ou PaCO2<32mmHg</li></ul>SIRS também pode ser causada por trauma, queimaduras, pancreatite...<br />SIRS com <br /> processo infeccioso confirmado ou presumido<br />Sepse com pelo menos uma disfunção orgânica aguda:<br /><ul><li> Hipotensão
  15. 15. Confusão Mental
  16. 16. Oligúria
  17. 17. Hipóxia*
  18. 18. Acidose metabólica (láctica)
  19. 19. Coagulação intravascular disseminada (CIVD)
  20. 20. Disfunção hepática*</li></ul>Choque Séptico:<br />Sepse grave refratária a reposição de volume<br />Função orgânica alterada em pacientes agudamente enfermos, nos quais a homeostase não pode ser mantida sem intervenção<br />
  21. 21. Sepse<br /><ul><li>Sepse: um dos maiores desafios da medicina
  22. 22. 1970: 170.000 casos/ano
  23. 23. 2000: 660.000 casos/ano
  24. 24. Mortalidade: 46% (sepse grave) 52% (choque séptico)
  25. 25. 2ª maior causa de óbito em UTI’s não cardiológicas</li></li></ul><li>Produtos bacterianos envolvidos<br />Produtos Extracelulares: Exotoxinas<br />Efeitos pró inflamatórios à distância<br />Infecção<br />Bactérias<br />Produtos da parede celular<br />Endotoxinas<br />Bactérias gram negativas: LPS <br />Resposta pró-inflamatória: Citocinas (TNF-alfa, IL1 e IL6)<br />
  26. 26. Resposta inflamatória EXCESSIVA à infecção<br />Quais são os mediadores?<br />
  27. 27. Endotoxinas<br />Liberação de citocinas pró inflamatórias: TNF-alfa e IL1<br />Ativação Leucocitária<br />Disfunção Endotelial<br />Consumo local de oxigênio e Liberação da ElastaseNeutrofílica<br />Ativação do sistema complemento<br />Liberação de Óxido Nítrico<br />Vasodilatação Periférica <br />Lesão Tissular<br />Disfunção Hematológica<br />Disfunção Respiratória<br />Disfunção <br />Renal<br />Disfunção Cardiovascular<br />
  28. 28. Mediadores Anti-inflamatórios<br />
  29. 29. Disfunção Cardiovascular<br />Vasodilatação Periférica<br />↑ Débito Cardiáco insuficiente<br />Perda da homeostase na regulação do fluxo sanguíneo<br />Disfunção Miocárdica<br />Shunt de parte do volume circulante para leitos capilares<br />Piora da perfusão periférica e exacerbação da hipóxia tecidual<br />ACIDOSE METABÓLICA<br />
  30. 30. Disfunção Cardiovascular<br /><ul><li>PAS < 90 mmHg ou PAM < 70 mmHg (por pelo menos 1h
  31. 31. Apesar de:
  32. 32. ressuscitaçãovolêmica adequada (500mL em 30´)
  33. 33. Parâmetros adequados de volemia (PVC > 8mmHg ou PCP >12 mmHg)
  34. 34. Necessidade de uso de vasopressores</li></li></ul><li>Disfunção Respiratória<br />Degranulação de Neutrófilos no interstício pulmonar<br />Acúmulo de líquido e células inflamatórias nos espaços alveolares<br />PREJUÍZO NAS TROCAS GASOSAS<br />Hipóxia + Tromboxano<br />↑ Resistência Vascular Pulmonar<br />↓ Resistência Vascular Sistêmica<br />EDEMA INTERSTICIAL E HIPERTENSÃO PULMONAR<br />
  35. 35. SDRA<br /><ul><li>LPA (Lesão Pulmonar Aguda):
  36. 36. Início agudo
  37. 37. PaO2/FiO2: 200-300 (apesar do uso de PEEP)
  38. 38. Rx Tórax: Infiltrados alvéolo-intersticiais, micro ou macronodulares, bilaterais e assimétricos
  39. 39. Ausência de evidência de sobrecarga volêmica
  40. 40. SDRA (Sind. Disfunção Resp. Aguda)
  41. 41. PaO2/FiO2 < 200 (apesar do uso de PEEP)</li></li></ul><li>
  42. 42. Disfunção Renal<br /><ul><li>Hipóxia Tecidual, Piora da perfusão e Acidose Grave  NTA reversível
  43. 43. Diurese <0,5mL/Kg/h
  44. 44. Durante 1 hora ou mais
  45. 45. Apesar de ressuscitaçãovolêmica adequada*</li></ul>* 500mL de Cristalóides em 30´<br /> 20g de albumina<br /> 200mL de outros colóides em 30´<br />
  46. 46. Disfunção Hematológica<br /><ul><li>Contagem plaquetária < 80.000, ou
  47. 47. Queda >50% em relação a maior contagem dos últimos 3 dias
  48. 48. Outros parâmetros:
  49. 49. Alargamento TP e TTPa
  50. 50. D-dímero aumentado
  51. 51. Redução fibrinogênio</li></li></ul><li>Critérios de Disfunção Orgânica Aguda<br /><ul><li>Encefalopatia aguda (sonolência, confusão,agitação, coma)
  52. 52. PAS < 90 ou PAM < 65mmHg
  53. 53. SpO2 < 90% com ou sem suplementação de oxigênio
  54. 54. Creatinina > 2,0 mg/dl ou Débito urinário < 0,5 ml/kg/h
  55. 55. Bilirrubina > 2 mg/dl
  56. 56. Contagem plaquetária < 80.000
  57. 57. Lactato > 4 mmol/l (36 mg/dl)</li></ul>SEPSE GRAVE<br />
  58. 58. Investigação Complementar<br />Confirmação do diagnóstico de sepse e identificação de complicações<br />Identificação da <br />causa base<br />
  59. 59. Investigação<br /><ul><li>Hemograma: Leucopenia, leucocitose, plaquetopenia
  60. 60. Coagulograma:Pesquisa de CIVD (alargamento do TAP, elevação dos marcadores de fibrinólise: produtos de degradação de fibrina e D-dímero)
  61. 61. Eletrólitos e Função Renal
  62. 62. Albumina(Até 1,5-2g/dL): Aumento da permeabilidade capilar
  63. 63. Glicemia
  64. 64. Lactato:Marcador de hipóxia tecidual</li></li></ul><li>Investigação<br /><ul><li>Gasometria Arterial
  65. 65. Inicial: Alcalose Respiratória (Taquipnéia)
  66. 66. Tardio: Acidose Metabólica (hipóxia tecidual e produção de ácido lático)
  67. 67. Culturas:
  68. 68. Hemoculturas (2 amostras)
  69. 69. Dispositivos > 24h (Cateteres, Urocultura)
  70. 70. Outras culturas (LCR, Líquido pleural...)</li></li></ul><li>Investigação<br /><ul><li>Radiografia de Tórax:
  71. 71. Evidenciar sinais sugestivos de SDRA
  72. 72. Identificação de focos infecciosos ocultos</li></li></ul><li>Tratamento<br />
  73. 73.
  74. 74. Sepse:Earlygoal<br />Goldenhours<br />6 horas<br />Silverdays<br />24 horas<br /> Bronze period<br />48 horas<br />
  75. 75. GoldenHours<br /><ul><li>Monitorização
  76. 76. Suporte em UTI (C)
  77. 77. Acesso venoso central (C)
  78. 78. Ressuscitaçãovolêmica
  79. 79. Antibioticoterapia</li></li></ul><li><ul><li>ATB: Aspecto mais importante no tratamento
  80. 80. Início: Até 1h após diagnóstico de sepse grave, logo após obtenção de culturas (C)
  81. 81. Cobertura direcionada ao foco suspeito
  82. 82. Amplo espectro  Escalonamento</li></ul> Remoção do foco infeccioso (até 6h): colangite, fasciíte necrotizante, pancreatite necro-hemorrágica(D)<br />Golden Hours (6 horas)<br />
  83. 83. Golden Hours (6 horas)<br />Cristalóide 20mL /Kg – 500 mL em bolus<br />Até PVC entre 8-12mmHg<br />e PAM > 65mmHg<br />PVC<br />Estima o estado volêmico do paciente , pois reflete o retorno venoso sistêmico<br />PAM < 65mmHg<br />PAM<br />Vasopressores:<br /><ul><li>Dopamina 10 μg/kg/min
  84. 84. Noradrenalina 5 μg/kg/min</li></ul>Até PAM >65<br />Não existe evidência de que dopamina em dose baixa cause proteção da função renal<br />
  85. 85. Golden Hours (6 horas)<br />PAM > 65mmHg<br />Medida entre a oferta sistêmica e a demanda tecidual de oxigênio:<br />↓: Hipovolemia,<br /> Baixo débito cardíaco ou anemia<br />Monitorização SvcO2<br />Se < 70% <br />apesar de PVC entre 8-12mmHg<br />Apesar do uso de vasopressores<br />Tx de Hemácias até Ht 30% (B)<br />Dobutamina 2,5 mcg/kg/min<br />Até SvcO2 > 70%<br />
  86. 86. SilverDays (6 - 24 horas)<br /><ul><li>Manter hidratação  avaliar quadro hemodinâmico
  87. 87. Manter diurese > 0,5kg/hora
  88. 88. Verificar necessidade de corticóide ou proteína C ativada
  89. 89. Manter controle glicêmico</li></li></ul><li>Corticoterapia<br /><ul><li>Efeito anti-inflamatório
  90. 90. Ação potencializadora sobre os receptores de catecolaminas</li></ul>Considerar hidrocortisona se:<br /><ul><li>Adultos em choque séptico refratário a vasopressor
  91. 91. Dose: Hidrocortisona 50mg EV de 6/6h</li></ul>(Recomendação fraca)<br />
  92. 92. Proteína C-ativada recombinante<br /><ul><li>Sepse: Estado inflamatório e pró-coagulante
  93. 93. PCA: Impedir formação de trombina (inibição dos fatores V e VIII)
  94. 94. Drotrecogina-alfa
  95. 95. Indicação: Paciente com duas ou mais disfunções orgânicas ou Apache >24</li></li></ul><li>Controle Glicêmico<br /><ul><li>Sepse: Estado hiperadrenérgico
  96. 96. Predisposição a infecções graves, polineuromiopatia e disfunção múltipla de órgãos
  97. 97. Glicemia 110-150mmHg (redução da taxa de mortalidade e menos risco de hipoglicemia) (C)</li></li></ul><li>Estratégia Ventilatória Protetora<br /><ul><li>Sepse e SDRA: 30 a 40% dos casos
  98. 98. Ventilação mecânica na SDRA:
  99. 99. Baixos volumes correntes 6mL/Kg
  100. 100. Pressão de platô <30cmH2O (A)
  101. 101. Cabeceira elevada a 45º
  102. 102. Posição prona, quando em necessidade de níveis de FiO2 potencialmente danosos. </li></li></ul><li>Outras estratégias úteis<br /><ul><li>Profilaxia para TVP: heparina de baixo peso molecular (C), compressor pneumático ou meias elásticas
  103. 103. Profilaxia de úlcera de estresse: Bloqueadores H2 ou IBP
  104. 104. Cuidados: Risco de elevação do pH gástrico e predisposição a pneumonia associada a ventilação mecânica
  105. 105. Sedação contínua que promova despertar diário</li></li></ul><li>Uso do Bicarbonato<br /><ul><li>Não recomendado com o propósito de melhora hemodinâmica em pacientes com acidose lática e pH > 7,15
  106. 106. Administração de Bicarbonato de Sódio associado com: aumento do lactato e pCO2, redução do cálcio ionizado e sobrecarga de sódio.</li></li></ul><li>Suporte<br /><ul><li>Considerar suporte limitado em pacientes com evolução desfavorável em acordo com familiares</li></li></ul><li>Bibliografia<br />
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