Your SlideShare is downloading. ×
Chronische Nierinsufficiëntie
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

×

Introducing the official SlideShare app

Stunning, full-screen experience for iPhone and Android

Text the download link to your phone

Standard text messaging rates apply

Chronische Nierinsufficiëntie

9,372
views

Published on

Published in: Health & Medicine

0 Comments
1 Like
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total Views
9,372
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
41
Comments
0
Likes
1
Embeds 0
No embeds

Report content
Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
No notes for slide

Transcript

  • 1. RICHTLIJNEN VOOR DE BEHANDELING VAN PATIËNTEN MET CHRONISCHE NIERINSUFFICIËNTIE Dr J. Vanuytsel Algemeen Internist, Nefroloog Ronse/ Waregem WVVH – NBVN – Janssen-Cilag
  • 2. MENU 4 september 2008
    • Functies van de nier : algemeen
    • Nierinsufficiëntie: secundaire complicaties
      • MORBIDITEIT
      • MORTALITEIT
    • Screening en detectie van nierinsufficiëntie
    • Verwijzing en samenwerking met nefroloog
    • Wanneer starten met niervervangende therapie?
  • 3. CASUS 1 : man, 68 jaar
    • Hypertensie sinds 20 jaar, roker
    • Traag progressieve nierinsufficiëntie
    • Hematurie noch belangrijke proteïnurie
    • “ Asymptomatisch”, G 58 kg
    • Hg 10 g/dl , normochroom , normocytair geen tekens van hemolyse, nl vit B12 en FZ Cr 1,9 mg/dl , BSR 42 mm / u , P 5 mg / dl
  • 4. Vragen bij CASUS 1 : man, 68 jaar
    • Oorzaak anaemie – verdere work-up ?
    • Wanneer wordt patiënt best verwezen naar een nefroloog ?
    • Speciale aandachtspunten in het dieet ?
  • 5. Anatomie Ligging van de nieren in het lichaam Linker nier Rechter nier Rechter Ureter Dikke darm Lever Long Vena Cava Superior Hart Aorta Milt Dunne darm Linker Ureter Blaas De gezonde nier Nierfunctie vervanging Fysiologie De zieke nier
  • 6. Ligging en structuur Dwarsdoorsnede van de nier Vena renalis Arteria renalis Nierbekken Ureter Niermerg Papillen Renale schors Vertakking van de vena renalis Vertakking van de arteria renalis Nefron De gezonde nier Nierfunctie vervanging Fysiologie De zieke nier
  • 7. Functies van de nier Vocht Balans 0,1 l Water in stoelgang 0,9 l Zweet en perspiratie 1,5 l Urine 2,5 l Uitscheiding Water opname en water excretie moeten in evenwicht zijn. Deze taken worden waargenomen door de nieren en door het dorstgevoel. 0,3 l Water van het metabolisme 0,9 l Water in vaste voeding 1,3 l Dranken 2,5 l Inname + – De gezonde nier Nierfunctie vervanging Fysiologie De zieke nier
  • 8. Functies van de nier Filtratie en Reabsorptie De gezonde nier Nierfunctie vervanging Fysiologie De zieke nier 1500 l bloed per dag doorheen de renale arteriën 180 l filtraat per dag in the glomeruli 60 l urine per dag aan het einde van de proximale tubuli 20 l urine per dag bij de aanvang van de distale tubuli 10 l urine per dag aan het einde van de distale tubuli 1,5 l urine per dag aan het einde van de ductus collingens effectieve excretie: 1,5 l urine
  • 9. Nier : Functies Functies De gezonde nier Nierfunctie vervanging Fysiologie De zieke nier Beender structuur Vitamin D activiteit Calcium evenwicht Hartfunctie Kalium evenwicht Regeling van de pH van het bloed Recuperatie van Bicarbonaat Natrium excretie Bloeddruk Vochtbalans Metabole eindproducten Ureum, Creat. enz. verwijdering Bloed aanmaak Synthese van Erythropoïetine
  • 10.
    • regulatie
      • water- en electrolietenbalans
      • zuur - base evenwicht
    • productie
      • EPO
      • renine
      • 1,25 (OH)2 vitD3
    Nier : functies
  • 11.
    • wanneer patiënten met chronische nierinsufficiëntie in dialyse starten zijn ze al vaak zwaar belast
    • patiënten met chronische nierinsufficiëntie sterven vaak tgv een cardiovasculaire aandoening
    VASTSTELLINGEN 1
  • 12.  
  • 13.  
  • 14. Chronische nierinsufficiëntie : anaemie
    • n = 246; 1j follow up
    Levin, AmJKidnDis,1999,34:125-34
  • 15. Relatie tussen hematocriet en renale functie bij mannen en women
    • cross-sectionele studie; 12.055 volwassenen
    • hematocriet; Cockroft-Gault berekende Cl; indexatie /BSA
    • Cl Hct man Hct vrouw
    • -% -%
    • > 80
    • 60-50 -1
    • 50-40 -2.4
    • 40-30 -3.7 -1.7
    • 30-20 -3.5 -2.9
    • < 20 -10 -6.3
    • daling Hct reeds vanaf milde NI: vanaf Cl <60 ml/min bij man; vanaf 40ml/min bij vrouw
    Hsu, Kidney Int 2001,4;59(2):725-731
  • 16. Chronische nierinsufficiëntie : anaemie
    • Normochroom, normocytair
    • Reeds vanaf een CrClearance 40-60 ml/’
    • Epo-therapie tijdig te starten - symptomen/levenskwaliteit - cardiovasculair risico/mortaliteit
    • Cave onder- of overbehandeling
    • Cave ijzerdeficiëntie – substitutie po/IV
  • 17. Renale osteodystrofie : pathofysiologie Fosfaat retentie  1,25 (OH)2 vitD3  Fosfor +
  • 18. Renale osteodystrofie : pathofysiologie  Calcium PTH  Fosfaat retentie  1,25 (OH)2 vitD3  Fosfor +
  • 19. Renale osteodystrofie : pathofysiologie Fosfaat retentie  1,25 (OH)2 vitD3  Fosfor +  Calcium PTH  gecompenseerde hyperparathyroidie gedecompenseerde hyperparathyroidie relatieve hyperparathyroidie
  • 20. Chronische nierinsufficiëntie : osteodystrofie
    • Spectrum van botafwijkingen
      • High turnover bone disease “pepper and salt”
      • Low turnover bone disease - fracturen
    • Tevens algemene symptomatologie : jeuk, myopathie, negatieve invloed cardiovasculair
    • Reeds vanaf een CrClearance <60-90 ml/’
    • Initiële R/ behandeling fosfaatretentie – hypoCa 2+
  • 21. Renale Osteodystrofie: behandeling
    • Fosfor-arm dieet
      • Vlees, vis (vnl schelpdieren) en zuivel (vnl smeerkaas)
      • Volkorenprodukten, chocolade, noten, frisdranken
    • Fosfaatbinders BIJ de maaltijden:
      • CACO3 - cave metastatische calcificaties (Ca 2+ x P > 70)
      • Niet- Ca2+houdende fosfaatbinders: FOSRENOL/RENAGEL ®
    • Vit D-metabolieten: 1 α- Leo ®, Rocaltrol ®
    • Correctie acidose
  • 22. Chronische nierinsufficiëntie : metabole acidose
    • Verminderde excretie H + -ionen urinair - buffering in het bot met vrijzetting van Ca 2+ en P - afbraak skeletspieren en verminderde synthese albumine - hyperkaliëmie
    • Plasma HCO 3- best > 22 meq/l (R/NaHCO 3- )
  • 23. Chronische nierinsufficiëntie : kalium
    • Dieet:
    • Aardappelen, groenten, fruit, volkorenproducten
    • Frieten, chips, chocolade, bananen!
    • Opletten met :
    • KCL als vervangzout
    • Kaliumsparende diuretica
    • ACE-inhibitoren en AT II Receptor-antagonisten
    • Trimethroprim, Digoxine, NSAID
  • 24. Chronische nierinsufficiëntie : andere
    • Hyperuricaemie - R/ Allopurinol (Zyloric ®)
    • Hyperhomocysteïne
    • - R/ Foliumzuur
    • VERMIJDEN VAN CONTRAST EN NSAID
  • 25. Oorzaken van nierlijden Risico factoren voor het nierfalen Roken Hypertensie Diabetes Verhoogd cholesterol Overgewicht Atherosclerose Nierfalen De gezonde nier Nierfunctie vervanging Fysiologie De zieke nier
  • 26. Nierfalen Chronisch nierfalen - Stadia NierInsufficientie
    • enkel minimale klinische symptomen
    • voldoende residuële nierfunctie
    • achteruitgang zonder therapie
    Nierfalen
    • toename van de klinische tekenen
    • veelvoudige en ernstige afwijkingen in bloedbeeld
    • de residuële nierfunctie is juist voldoende
    • decompensatie mogelijk, b.v. door een verkoudheid
    Acuut / chronisch nierfalen
    • ernstige klinische symptomen
    • residuële nierfunctie is plots onvoldoende
    • door een efficiënte behandeling is herstel vaak mogelijk (zie stadium 2)
    Uremie
    • ernstige klinische tekenen
    • nierfunctievervangende therapie is voortdurend nodig, zonder behandeling gaat de patient dood.
    De gezonde nier Nierfunctie vervanging Fysiologie De zieke nier 2 3 1 4
  • 27. Symptomen en tekenen van nierfalen Vroegtijdige symptomen van nierfalen Tekenen en symptomen bij de aanvang van nierfalen zijn niet specifiek, d.w.z. zij kunnen ook voorkomen bij andere omstandigheden. Een medisch onderzoek en eenvoudige testen kunnen vroegtijdig een nieraandoening aantonen. Hierdoor kan de evolutie van het nierfalen gestopt - of vertraagd worden. Moeheid Zwakte gevoel Bloed in de urine Eiwit in de urine Oedeem Verminderde urine productie of Verhoogde urine productie De gezonde nier Nierfunctie vervanging Fysiologie De zieke nier
  • 28. Screening en detectie van nierlijden
    • WIE ?
    • Hypertensie en vaatlijden
    • Diabetes mellitus
    • Urologische problematiek
    • Hereditaire nefropathie
    • Voor en na starten ACEI, AIIRA en NSAID
    • Voor IV contrastonderzoek bij risicogroepen en > 50 jaar
    • HOE ?
    • Serum creatinine
    • Dipstick : mist paraproteïne en pathologische µ-alb
    • µ-albuminurie
    • (24-uurs collectie)
    • ! Urinesediment
  • 29. Oorzaken van nierlijden indeling /acute vs chronisch nierlijden
    • Vóór de nier - prerenaal -
    • Massaal bloed- of vochtverlies
    • Stenose van de arteria renalis
    • ...
    • Na de nier - postrenaal -
    • Hypertrophy van de prostaat
    • Nierstenen
    • ...
    • Binnen in de nier - intrarenaal -
    • Medicatie
    • Contrast
    • Inflammatoire aandoeningen
    • ...
    De gezonde nier Nierfunctie vervanging Fysiologie De zieke nier
  • 30. Nierfalen Acuut nierfalen Zöllner, Innere Medizin, aangepast Dialyse behandelingen Creatinine  M/l Tijd / dagen Urine l/dag 3. Polyurie Ongecontro-leerde urine- productie (1 - 2 weken) 1. Beschadiging Beschadiging van het nierweefsel (minuten tot dagen) 2. Oligurie / Anurie Volledig verlies van de nierfunctie (tot 6 weken) 4. Herstelling trage recuperatie van de nierfunctie (verschillende maanden) De gezonde nier Nierfunctie vervanging Fysiologie De zieke nier
  • 31. Nierinsufficiëntie : aanvullende onderzoeken
    • Bloedonderzoek Hct, Cr, ureum, urinezuur, ionogram + Ca 2+ , P, HCO 3- , alkalische fosfatasen, glucose, eiwit + electroforese
    • 24-uurs urine-onderzoek + sediment
    • Echografie nieren
  • 32. 10 25 50 75 100 10 mg 4 2 1 serumcreatinine niervervangende zorg ml/min creatinineklaring X X X X conservatieve nierzorg curatieve nierzorg
  • 33. Berekening Restklaring
      • Cockroft & Gault formule (140 - leeftijd) x Lich Gew x 0.85 (vrouw)
      • 72 x Serum Cr
      • ==> verhoging boven bovengrens v/h normale voor het labo
  • 34. Nefropathie : evolutie Tijd Nierfunctie Behandeling Spontane evolutie
  • 35. Progressie van nierfalen tegengaan
    • Hemodynamisch
    • Bloeddruk, belang van RAAS
    • Eiwitarm dieet 0.6-0.8 g/kg/d
    • Vasculair
    • Behandelen van dyslipidaemie
    • Rookstop
    • Mijden nefrotoxiciteit: medicatie/contrast
    • Etiologisch
  • 36. ACE-inhibitoren
  • 37. Eiwitbeperking
      • minder uremische symptomen
      • betere fosfaatcontrole
      • minder metabole acidose
      • afnemen progressie nierlijden
      • (  intraglom. druk, glomerulosclerose, interstit. fibrose)
      • (uitstellen opstarten dialyse)
  • 38. Huisarts & Nefroloog (voorstel WVVH – NBVN)
    • Elk zijn/haar rol en specifieke bevoegdheid
    • Frequentie van controles in onderling overleg cfr. - oorzakelijke pathologie - ernst nierinsufficiëntie - behandeling - patiënt
    • Doel : levensverwachting en –kwaliteit van patiënt met nierfalen verbeteren, kostenbesparing
  • 39. Indicaties voor verwijzing
    • Een nieuw ontdekte stoornis van de nierfunctie
    • Verhoogd serumcreatinine
    • Dysmorfe hematurie
    • Proteïnurie
    • Echografische afwijkingen
    • diagnose ; beoordelen reversibiliteit, secundaire afwijkingen en prognose ; richtlijnen geven omtrent behandeling en opvolging
  • 40. Indicaties voor verwijzing
    • Een progressief oplopend serumcreatinine
    • CrClearance < 45 ml/’ Cave comorbiditeit en secundaire afwijkingen
    • CrClearance < 30 > 20 ml/’ educatie : vormen van nierfunctievervangende therapie, psychosociale aspecten, hepatitis B vaccinatie
    • CrClearance < 20 ml/’ evt aanleg AV-fistel, pretransplantatieonderzoeken
  • 41. VASTSTELLINGEN 2 : Late versus Early Referral
    • Lagere Karnofsky-score
    • Lagere serum-albumine
    • Hogere comorbiditeit
    • Langere hospitalisatienood
    • Meer overlijdens 1ste dialysejaar
    • Minder keuze voor peritoneale dialyse
    • Minder vaak transplantatie
  • 42. Nierfunctie vervangende therapie
    • ‘ Late Referral’
    • < 1 maand tussen verwijzing en NFVT
    • Patient ‘delay’/
    • Doctor ‘delay’
    • Westerse wereld:
    • > 30 %
  • 43. Oost- en West-Vlaanderen 1996 : verwijzingen
  • 44. CASUS 2 : vrouw, 56 jaar
    • Obesitas, sinds 8 jaar gekend met diabetes
    • Moeilijk te controleren bloeddruk, restless leggs, progressieve dyspnoe, jeuk
    • Hg 8.9 g/dl , normochroom , normocytair Cr 4.9 mg/dl , K + 5.8 mmol/L, Ca 2+ 8.9 mg/dl, P 9 mg/dl
    • Gedilateerd cor met secundaire mitralisklepinsufficiëntie; voetproblematiek
  • 45. ESRD Death Rates : 1991 - 1992
  • 46. Indicaties tot starten van dialyse
    • Acuut
      • Hyperkaliëmie
      • Ernstige metabole acidose
      • Tekens van overvulling
    • Chronisch : uremische symptomen
      • AAT, verminderde eetlust/ondervoeding, onhoudbare jeuk of polyneuropathieklachten
      • uremische pericarditis
  • 47. Chronisch: welke nierfunctie vervangende therapie? Elke therapie heeft zijn voor- en nadelen. De keuze wordt gemaakt in samenspraak met patient en arts. Hemodialyse Peritoneale Dialyse Niertransplantatie De gezonde nier Nierfunctie vervanging Fysiologie De zieke nier
  • 48. PERITONEAAL DIALYSE ? TRANSPLANTATIE HEMODIALYSE KLINISCH PAD NIERPATIENT Dr.HOMBROUCKX - Ronse Dr.BOGAERT - Zottegem Dr.VANUYTSEL - Waregem Dr.LEROY - Oudenaarde Hoofdverplegenden: LARNO Luc - ROZW VERMAERCKE Norbert - Z Adjunct Hoofdverplegenden: DE REKENEIRE Guido - R DE VOS Jean-Yves - R SIONCKE Herwig - W DE SMET-VAN DAMME Sigrid - Z Secretariaat en poli : DESPAS Chris- R VANHERPEN Mia - R DERYCKERE Claudine - Z Dialysetechnicus: MARZOUGUI Hichem - ROZW VERGUCHT Sofie- ROZ SW Waregem MOERMAN Georgina- ROZ ORGANOGRAM Totaal team: 54 pax
  • 49. Hemodialyse Vasculaire toegangsweg Dubbel lumen catheter Gedilateerde vene - Shunt - Verbinding vene en arterie Afsluiting van het uiteinde van de Vene Vena jugularis interna Aorta De vasculaire toegangsweg in de voorarm heeft het voordeel van een langdurig gebruik, maar het vereist enkele weken wachttijd na de inteventie voor de eerste in gebruikname. Het gebruik van een centrale catheter als toegangsweg heeft als voordeel dat het onmiddellijk kan gebruikt worden, maar de overlevingsduur is beperkt. De gezonde nier Nierfunctie vervanging Fysiologie De zieke nier
  • 50. Vasculaire toegangsweg
    • AV FISTEL-ARM
      • Geen spannende kledij of juwelen
      • Géén bloeddrukmeting
      • Géén bloedafname
      • Controle “thrill”
      • Controle infectie
      • Wassen met water en zeep voor aanprikken
  • 51. Vasculaire toegangsweg
    • AV FISTEL-ARM
      • Geen spannende kledij of juwelen
      • Géén bloeddrukmeting
      • Géén bloedafname
      • Controle “thrill”
      • Controle infectie
      • Wassen met water en zeep voor aanprikken
    • CATHETER
      • Controle afdekkend verband:
        • Volledige bedekking
        • Niet vochtig!
      • Controle afsluiting
        • Klem/stop dicht
        • Controle lekken
      • Controle infectie
  • 52. CASUS 1 : man, 68 jaar
    • Hypertensie sinds 20 jaar, roker
    • Traag progressieve nierinsufficiëntie
    • Hematurie noch belangrijke proteïnurie
    • “ Asymptomatisch”, G 58 kg
    • Hg 10 g/dl , normochroom , normocytair geen tekens van hemolyse, nl vit B12 en FZ Cr 1,9 mg/dl , BSR 42 mm / u , P 5 mg / dl
  • 53. Vragen bij CASUS 1 : man, 68 jaar
    • Oorzaak anaemie – verdere work-up ?
    • Wanneer wordt patiënt best verwezen naar een nefroloog ?
    • Speciale aandachtspunten in het dieet ?