Patologia del cervix mayo junio 2011

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  • Es un cáncer que afecta a la edad más activa de la mujer: trabajando y/o cuidando hijos
  • La duración media del proceso de oncogénesis se estima entre 10 a 20 años.
  • Los factores más importantes de adquisición del VPH son la edad de la primera relación sexual y el número de parejas sexuales de la mujer. Los estudios sobre la prevención de la transmisión del VPH son variables y entre los posibles factores relacionados con la no protección son: el uso inadecuado, y el hecho de que la infección se localiza en áreas más extensas de las que protege el condón.
  • Se recomienda no repetir la citología en esta situación, pero deberían tenerse en cuenta los datos clínicos de la mujer( antecedentes de la infección por el VPH, citologías previas sin estudiar la zona de transformación o endocervicales,etc.) En las citologías subsiguientes sería recomendable tener en cuenta este hecho en el momento de la toma citológica ( seguramente se tendría que insertar el cepillo endocervical a mayor profundidad o utilizar algún cepillo de base más amplia)
  • Presencia de células endometriales en mujeres mayores de 40 años. En la última revisiónde Bethesda se recomienda informar cuando en la citología se encuentras células enometriales en mujeres mayores de 40 años independientemente del estado menstrual, menopáusico, tratamiento con terapia hormonal sustitutiva u otros factores de riesgo, porque pueden ser desconocidos o poco claros. Estas lesiones frecuentemente son benignas, pero cuando se identifican células endometriales en mujeres que están menstruando o despu´´es de la menopausia, pueden corresponder con una lesión endometrial. Aún así, la citología se utiliza para la detección de células epiteliales anormales y no está recomendada como método diagnóstico cuando se sospechan lesiones endometriales.
  • ASC: cambios citológicos sugestivos de lesión intraepitelial escamosa que son cuantitativamente o cualitativamente insuficientes para una interpretación definitiva  
  • Espátula por toda la zona de transición, Cepillado endocervical, extensión y fijación en porta
  • Esto hace que algunas pruebas de PCR ultrasensibles puedan ser válidas a nivel de estudios, pero no para su uso como cribado.
  • Dos pasos: Amplificación del ADN con cebadores Detección del ADN viral mediante electroforesis
  • Colposcopia se utiliza tras una citología anómala
  • la "Internacional Federation for Cervical Patology and Colposcopy" (IFCPC) ha establecido los criterios para la tipificación de las lesiones cervicales mediante la colposcopia
  • Patologia del cervix mayo junio 2011

    1. 1. PATOLOGIA DEL CERVIX María Jesús Domingo Nieto Rocío Triano Sánchez Cristina González Fernández Raquel Rodríguez Rodríguez Grupo de Atención a la Mujer Somamfyc
    2. 2. CÁNCER DE CÉRVIX, ¿DE QUÉ HABLAMOS? <ul><li>Según datos de la OMS del 2008 es el tercer cáncer más frecuente en mujeres después del de mama y ovario. </li></ul><ul><li>Es un cáncer propio de la edad media </li></ul><ul><li>de la vida de la mujer: entre los 35-50 </li></ul><ul><li>años. Aproximadamente un 47% de </li></ul><ul><li>cáncer invasivo se diagnostica antes </li></ul><ul><li>de los 35 años. </li></ul>
    3. 3. INCIDENCIA GLOBAL DEL CÁNCER DE CÉRVIX - Más del 85% de los casos ocurren en los países en vía de desarrollo. - Las regiones de mayor riesgo son África del Sur, Este y Oeste, Asia Central y Sur, y América del Sur
    4. 4. MORTALIDAD GLOBAL DEL CANCER DE CÉRVIX . - La mortalidad global es de un 52%. - El 88% de las muertes en 2008 se dio en los países menos desarrollados. - En algunos de ellos llega a ser la primera causa de muerte, por delante incluso del cáncer de mama.
    5. 5. INCIDENCIA Y MORTALIDAD EN EUROPA DEL CÁNCER DE CÉRVIX - En Europa, las tasas de incidencia y mortalidad son más elevadas en los países del Este.
    6. 6. CANCER DE CERVIX EN ESPAÑA <ul><li>La incidencia en España es baja: 6,3 casos por 100.000 habitantes año </li></ul><ul><li>( 1948 nuevos casos/año) </li></ul><ul><li>La mortalidad es de 1,9 por 100.000 habitantes año ( 721 muertes anuales) </li></ul><ul><li>The Globocan Project de la OMS , http://globocan.iarc.fr/ </li></ul>CÁNCER Incidencia Incidencia* 100000/hab Mortalidad Mortalidad* 100000/hab MAMA 22027 61.0 6008 12.9 COLORRECTAL 11883 22.9 5992 9.5 UTERO 4385 10.9 1173 2.0 OVARIO 3164 8.0 1864 4.0 PULMON 3126 7.7 2722 6.2 LINFOMA NO HODKIN 3117 7.3 1280 2.3 CERVIX 1948 6.3 712 1.9
    7. 7. CANCER DE CERVIX EN ESPAÑA - Es el séptimo cáncer más frecuente entre las mujeres españolas - Es el segundo cáncer más frecuente en mujeres tras el de mama entre los grupos de edad de: - 15-39 (junto al de tiroides) y - 40-44 años
    8. 9. VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (VPH) - Familia de VPH -Relación del VPH con el cáncer -Historia natural de la infección del VPH -Factores de persistencia del APH y desarrollo del cáncer de cérvix -Prevalencia de la infección por VPH
    9. 10. CÉRVIX VAGINA VULVA ANO PENE OROFARINGE LARINGE ESOGAGO CONJUNTIVA LECHO UNGUEAL condilomas, papilomatosis laríngea recurrente: 6,11 ca. cérvix: 16,18,45,31 verrugas cutáneas (1,4,5,8,41,48,60,63, 65) algunos tumores epiteliales VPH:FAMILIA PAPOVIRIDAE (más 120 tipos ) TROFISMO CUTANEO TROFISMO MUCOSAS Bajo riesgo oncogénico Alto riesgo oncogénico
    10. 11. TIPOS DE VPH BAJO RIESGO ONCOGÉNICO ALTO RIESGO ONCOGÉNICO 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82
    11. 12. RELACIÓN DEL VPH CON OTROS TIPOS DE CÁNCER Su papel en la oncogénesis de cánceres en otras localizaciones (de la piel no melanoma, próstata, mama, lecho ungueal ...) está siendo estudiado. CÁNCER % VPH + CÉRVIX 95-98% VULVA 30-35% VAGINA 65-90% ANAL +80% ORAL/LARINGE 25% OROFARINGE 30-75%
    12. 13. HISTORIA NATURAL DEL VPH <ul><li>Los estudios sobre historia natural de la infección por VPH han evidenciado que un número importante de mujeres jóvenes se infecta en las edades de mayor actividad sexual . </li></ul><ul><li>Es la infección de transmisión sexual </li></ul><ul><li>no bacteriana con mayor tasa de </li></ul><ul><li>transmisibilidad. </li></ul><ul><li>La mayor parte de estas </li></ul><ul><li>infecciones (80-90%) se </li></ul><ul><li>resuelve de forma espontánea </li></ul><ul><li>y sin consecuencias. </li></ul>
    13. 14. HISTORIA NATURAL DEL VPH <ul><li>Entre un 10-20% de las infecciones persisten. Este subgrupo constituye el de mayor riesgo para desarrollar lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado (HSIL) y cáncer cervical. </li></ul><ul><li>La persistencia de la infección por VPH está relacionada fundamentalmente con el tipo viral. El grupo de VPHs asociados a alto riesgo neoplásico (unos 15 tipos virales) tiende a establecer infecciones persistentes y a progresar con mayor frecuencia que el grupo de tipos de bajo riesgo. </li></ul><ul><li>La duración media estimada de las infecciones por virus de alto riesgo es de 8-12 meses. Las infecciones por VPHs de tipo 16 ó 18 tienden a persistir por períodos más prolongados, entre 16-24 meses. </li></ul>Entre un 10-20% de las infecciones persisten. Este subgrupo constituye el de mayor riesgo para desarrollar lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado (HSIL) y cáncer cervical. La persistencia de la infección por VPH está relacionada fundamentalmente con el tipo viral. El grupo de VPHs asociados a alto riesgo neoplásico (unos 15 tipos virales) tiende a establecer infecciones persistentes y a progresar con mayor frecuencia que el grupo de tipos de bajo riesgo. La duración media estimada de las infecciones por virus de alto riesgo es de 8-12 meses . Las infecciones por VPHs de tipo 16 ó 18 tienden a persistir por períodos más prolongados, entre 16-24 meses.
    14. 15. HISTORIA NATURAL DEL VPH Lowy DR et al. J Clin Invest . 2006;116:1167-1173 Copyright ©2006 American Society for Clinical Investigation
    15. 16. INFECCION TRANSITORIA POR VPH Epitelio normal RESOLUCIÓN TIPOS DE BAJO RIESGO CUALQUIER TIPO TIPOS DE ALTO RIESGO INFECCION PERSISTENTE CONDILOMA L-SIL H-SIL CÁNCER COFACTORES DE ADQUISICIÓN COFACTORES DE REGRESIÓN COFACTORES DE PROGRESIÓN Documento consenso VPH 2002 HISTORIA NATURAL DEL VPH
    16. 17. FACTORES DE RIESGO DEL VPH COFACTORES DE ADQUISICIÓN Conducta sexual de riesgo: Edad del primer coito No preservativo Múltiples parejas COFACTORES DE PROGRESIÓN/REGRESIÓN Virales: genotipos y variantes integración, carga viral Genéticos: respuesta inmunitaria, susceptibilidad genética Medio-ambientales: edad, tabaco, paridad, inmunosupresión, VIH, anticonceptivos
    17. 18. ANTICONCEPTIVOS Y CÁNCER DE CÉRVIX -Relación controvertida con el cáncer de cérvix. RR: 1,5-2,3 tras más de 5 años de uso. -Menor incidencia en países más desarrollados y con mayor uso de AH. WHO 2008. -Riesgo muy bajo. Incluso AMPD podría ser protector. Harris TG et al. Am J Obstet Gynecol 2009.
    18. 19. ANTICONCEPTIVOS Y CÁNCER DE CÉRVIX <ul><li>Recomendaciones pacientes: </li></ul><ul><ul><li>Con las evidencias disponibles, no hay justificación para no prescribir o retirar anticonceptivos hormonales. </li></ul></ul><ul><ul><li>Una lesión preinvasiva o el riesgo de cá. de cérvix, no supone una contraindicación. </li></ul></ul><ul><ul><li>Según la OMS, la existencia de una neoplasia intraepitelial se considera categoría 2. </li></ul></ul>
    19. 20. TABACO Y CÁNCER DE CÉRVIX <ul><li>En mujeres infectadas por el VPH, el tabaco es el factor más importante de progresión; con un aumento del riesgo de 2-4 veces frente a las no fumadoras. También se ha identificado el aumento de riesgo en las fumadoras pasivas. </li></ul><ul><li>Las pacientes con CIN1 y fumadoras tienen más riesgo de desarrollar CIN2y3. </li></ul><ul><li>El cese del tabaco se ha asociado con una disminución del tamaño lesional de la CIN. </li></ul>
    20. 21. IMPACTO DE LA INFECCIÓN POR VPH - La prevalencia de la infección por el VPH en España es del 9%, en Europa es del 9,7% y en el mundo del 11,4% Datos de WHO/ICO* Information Centre on VPH and Cervical Cancer. *ICO: Instituto Catalán de Oncología
    21. 22. IMPACTO DE LA INFECCIÓN POR VPH Los tipos de VPH más frecuentemente encontrados en mujeres españolas con citología normal son en orden decreciente: 16,18,31,33,11,51,52,39,68,35
    22. 23. IMPACTO DE LA INFECCIÓN POR VPH <ul><li>Los tipos de VPH más frecuentes encontrados </li></ul><ul><li>en mujeres españolas con lesiones de bajo grado </li></ul><ul><li>son en orden decreciente: 16,51,66,31,58,33,56,52,18. </li></ul>
    23. 24. IMPACTO DE LA INFECCIÓN POR VPH <ul><li>Los tipos de VPH más frecuentes encontrados en mujeres españolas con lesiones de alto grado son en orden decreciente: 16,51,31,66,33,58,52,56,18 </li></ul>
    24. 25. IMPACTO DE LA INFECCIÓN POR VPH <ul><li>Los tipos de VPH más frecuentes encontrados en mujeres españolas con cáncer de cérvix son en orden decreciente; 16,31,18,45,33,52,68,56,58 </li></ul>
    25. 27. ANATOMÍA DEL CÉRVIX
    26. 28. ANATOMÍA DEL CÉRVIX - El cuello uterino es la parte fibromuscular inferior del útero, mide de 3 a 4 cm de longitud y 2,5 cm de diámetro, aunque su tamaño varía según la edad, el número de partos y el momento del ciclo menstrual de la mujer.
    27. 29. ANATOMÍA DEL CÉRVIX -El exocérvix es la parte más fácilmente visualizable del cuello uterino; el endocérvix , en gran parte no visualizable, es contiguo al orificio cervical externo. - El exocérvix está recubierto por un epitelio escamoso estratificado rosado, de múltiples capas celulares, El endocérvix está recubierto por un epitelio cilíndrico monocapa rojizo.
    28. 30. ANATOMÍA DEL CÉRVIX <ul><li>La ubicación de la unión escamoso-cilíndrica con relación al orificio cervical externo varía según: </li></ul><ul><ul><li>la edad, </li></ul></ul><ul><ul><li>el momento del ciclo menstrual, </li></ul></ul><ul><ul><li>otros factores como el embarazo y el uso de anticonceptivos. </li></ul></ul>
    29. 31. ANATOLÍA DEL CÉRVIX
    30. 32. ANATOMÍA DEL CÉRVIX <ul><li>La metaplasia escamosa del cuello uterino consiste en el reemplazo fisiológico del epitelio cilíndrico evertido al exocérvix ( alterado por el pH vaginal) por un epitelio escamoso neoformado de células de reserva subyacentes a las cilíndricas. </li></ul><ul><li>La parte del cuello uterino en la que se produce metaplasia escamosa se denomina zona de transformación. </li></ul>
    31. 33. ANATOMÍA DEL CÉRVIX <ul><li>Identificar la zona de transformación </li></ul><ul><li>tiene gran importancia en la colposcopia, </li></ul><ul><li>pues casi todas las manifestaciones de </li></ul><ul><li>carcinogénesis cervical ocurren en esta zona. </li></ul>IACR SCREENING GROUP,
    32. 35. CRIBADO DEL CÁNCER DE CÉRVIX -Importancia del cribado con la citología en la prevención del cáncer de cérvix -Cribados oportunistas frente a poblacionales -Inicio, finalización y periodicidad de las citologías -Recomendaciones de cribado de cáncer de cérvix de la CAM
    33. 36. IMPORTANCIA DEL CRIBADO CITOLÓGICO DEL CÁNCER DE CÉRVIX <ul><li>LA CITOLOGÍA ES LA MEJOR TÉCNICA JAMÁS UTILIZADA EN MEDICINA PREVENTIVA : </li></ul><ul><ul><li>Reúne la mayoría de requisitos que la OMS establece como necesarios para justificar un cribado poblacional </li></ul></ul>Enfermedad prevalente Mortalidad elevada Tratamiento disponibles en estadíos precoces El tratamiento de la enfermedad presintomática obtiene mejores resultados que el tratamiento de la enfermedad sintomática
    34. 37. IMPORTANCIA DEL CRIBADO CITOLÓGICO DEL CÁNCER DE CÉRVIX <ul><li>El cribado citológico del cáncer de cérvix disminuye su incidencia y mortalidad. </li></ul><ul><ul><li>En los países con cobertura suficiente y aplicación adecuada se puede encontrar una reducción del 75% del cáncer de cérvix en su incidencia y mortalidad (USPSTF 2006) </li></ul></ul>
    35. 38. IMPORTANCIA DEL CRIBADO CITOLÓGICO DEL CÁNCER DE CÉRVIX <ul><li>Tiene una adecuada relación sensibilidad/ especificidad para ser utilizada como cribado, aunque variable: </li></ul><ul><ul><li>Sensibilidad: 60-87% </li></ul></ul><ul><ul><li>Especificidad: 86-100% </li></ul></ul>
    36. 39. IMPORTANCIA DEL CRIBADO CITOLÓGICO DEL CÁNCER DE CÉRVIX <ul><li>Además, se ha demostrado que los sistemas de cribado POBLACIONALES son más efectivos y a la larga más coste eficaces que los sistemas de cribado OPORTUNISTAS. </li></ul><ul><li>( European guidelines for quality assurance in cervical cancer) </li></ul>
    37. 40. Cribados poblacionales vs oportunista s
    38. 41. CRIBADOS POBLACIONALES VS OPORTUNISTAS <ul><li>Para que un programa de cribado sea efectivo tiene que tener una cobertura del 80%. </li></ul><ul><li>ESTUDIO AFRODITA (2008) : estudio multicéntrico español en el que se analizó la situación de la citología en las mujeres españolas. La cobertura del cribado es del 75,6% </li></ul><ul><ul><li>Insuficiente en : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>mujeres mayores de 55 años, </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>status social medio-bajo, </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Población rural </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Y excesivo control en: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>la tercera década de la vida </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>estatus social medio alto </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Población urbana </li></ul></ul></ul>
    39. 42. RECOMENDACIONES DE CRIBADO CITOLÓGICO <ul><li>No hay </li></ul><ul><li>consenso sobre </li></ul><ul><li>cuándo iniciar </li></ul><ul><li>y terminar el </li></ul><ul><li>cribado . </li></ul>
    40. 43. CRIBADO CITOLÓGICO SEGÚN LAS GUÍAS AMERICANAS American Cancer Society (ACS) 2002 U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) 2003 American College of Obstetrician and Gynecologists 2009 Inicio A los 3 años del inicio de las relaciones sexuales o antes de los 21 años A los 3 años del inicio de las relaciones sexuales o a los 21 años ( lo que ocurra antes) A los 21 años independientemente del incicio de las relaciones sexuales. Debería evitarse antes de los 21 años ( Nivel de Evidencia A) Periodicidad Anualmente; cada 2-3 años mujeres mayores de 30 años con 3 citologías anteriores negativas Al menos cada 3 años Cada 2 años desde los 21-29; cada 3 años en mujeres mayores de 30 años con historia de 3 citologías anteroires negativas (Nivel de Evidencia A) Fin Mujeres mayores de 70 años con 3 citologías previas recientes normales y 10 años anteriores sin lesiones Mayores de 65 años con citología reciente normal, y sin otros factores de riesgo de cáncer cervical Entre 65-70 años con 3 citologías previas normales y no citologías anómalas en los últimos 10 años ( Nivel B de Evidencia); y las mujeres mayores de 70 múltiples parejas sexuales continuar el cribado rutinario
    41. 44. INICIO DEL CRIBADO <ul><li>Según las Guías Europeas no hay </li></ul><ul><li>diferencias en cuanto a empezar el </li></ul><ul><li>cribado a los 20 o a los 25. No hay </li></ul><ul><li>estudios sobre el comienzo de cribado </li></ul><ul><li>a los 30 años. </li></ul><ul><li>Recomiendan comenzar el cribado </li></ul><ul><li>entre los 30 o 35 años o 5 años antes </li></ul><ul><li>de la edad en la que la curva de </li></ul><ul><li>incidencia de cáncer de </li></ul><ul><li>cérvix comienza a aumentar. </li></ul><ul><li>La desventaja del inicio precoz del cribado es </li></ul><ul><li>alta la prevalencia de lesiones </li></ul><ul><li>preinvasivas y baja de cáncer : aumenta el sobretratamiento de lesiones que con el tiempo regresan por sí mismas. </li></ul>
    42. 45. INTERVALO ENTRE CITOLOGÍAS: Tampoco hay consenso sobre la periodicidad de las citologías .
    43. 46. INTERVALO ENTRE CITOLOGÍAS <ul><li>En el siguiente estudio multicéntrico se muestra cómo con citologías anuales se evitaría un 93% de carcinoma de células escamosas, cada 3 años un 91% y cada 5 años un 86%. </li></ul>
    44. 47. CRIBADO CITOLÓGICO DE LA COMUNIDAD DE MADRID. Mujeres sin factores de riesgo Primera citología* ¿ Resultado patológico? Citología anual 2 seguidos ¿ Resultado patológico? Citología cada 3 años hasta los 35 años ¿ Resultado patológico? Citología cada 5 años hasta los 65 años ¿ Resultado patológico? Fin del cribado Atención hospitalaria í Sí Sí Sí Sí No No No No * A los 25 años o 3 años tras el comienzo de las relaciones sexuales
    45. 48. CRIBADO CITOLÓGICO EN SITUACIONES ESPECIALES. PROTOCOLO DE LA CAM <ul><li>MUJERES CON FACTORES DE RIESGO: INMUNOSUPRESIÓN, VIH, VPH + DE ALTO RIESGO ONCOGÉNICO EN MUJERES MAYORES DE 35 AÑOS: </li></ul><ul><ul><ul><li>Periodicidad anual </li></ul></ul></ul><ul><li>PRESENCIA DE SÍNTOMAS CLÍNICOS : cuando exista una clínica (coitorragia...) que haga sospechar patología a pesar de que la citología sea negativa: </li></ul><ul><ul><ul><li>Estudio de patología cervical </li></ul></ul></ul><ul><li>GESTANTES: aplicar los criterios generales del cribado </li></ul><ul><ul><ul><li>Si la mujer no ha seguido las recomendaciones actuales de cribado, se aconseja hacer la citología cervical en el primer trimestre de la gestación dentro del protocolo de cribado inadecuado. </li></ul></ul></ul>
    46. 49. CRIBADO CITOLÓGICO EN SITUACIONES ESPECIALES. PROTOCOLO DE LA CAM <ul><li>MUJERES HISTERECTOMIZADAS POR PATOLOGÍA MALIGNA: </li></ul><ul><ul><ul><li>Si historia de neoplasia cervical: seguir el protocolo. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Si antecedentes de neoplasias no vinculadas al VPH ( ovario, endometrio, intestino, mama,etc): no hay que hacer citologías de cribado de forma regular. </li></ul></ul></ul><ul><li>MUJERES HISTERECTOMIZADAS POR PATOLOGÍA BENGINA: </li></ul><ul><ul><ul><li>No son necesarios controles clínicos sistemáticos </li></ul></ul></ul><ul><li>MUJERES DIAGNOSTICADAS DE NEOPLASIAS MALIGNAS EN OTRA LOCALIZACIÓN: </li></ul><ul><ul><ul><li>Por una posible asociación con la inmunosupresión, se recomienda una aplicación rigurosa del protocolo de cribado de cáncer uterino en mujeres atendidas por otros tipos de neoplasias (mama,colon...) </li></ul></ul></ul>
    47. 50. CRIBADO CITOLÓGICO EN SITUACIONES ESPECIALES. PROTOCOLO DE LA CAM <ul><li>MUJERES DE 35 A 65 AÑOS QUE NO SE HAN HECHO UNA CITOLOGÍA EN LOS ÚLTIMOS CINCO AÑOS: </li></ul><ul><ul><ul><li>Citología y prueba de determinación de VPH, si la citología es negativa y el VPH es positivo, se repetirá la citología al cabo de 6-12 meses, si sigue dando positivo, se realizará una colposcopia. </li></ul></ul></ul><ul><li>MUJERES DE MÁS DE 65 AÑOS SIN HISTORIA PREVIA DE CITOLOGÍAS O MÁS DE 5 AÑOS DESDE LA ÚLTIMA CITOLOGÍA: </li></ul><ul><ul><ul><li>2 citologías con un intervalo de un año. Si ambas son negativas, la mujer sale del protocolo. En caso de disponibilidad del test ADN-VPH de alto riesgo oncogénico realizar una citología y un test. Si ambos son negativos, sale del protocolo </li></ul></ul></ul>
    48. 51. CRIBADO CITOLÓGICO EN SITUACIONES ESPECIALES. PROTOCOLO DE LA CAM <ul><li>MUJERES A LAS QUE SE LES PIDE UNA CITOLOGÍA SIN HABER TENIDO RELACIONES SEXUALES: </li></ul><ul><ul><ul><li>Estas mujeres salen del protocolo, porque no se les llega a realizar dicha prueba. </li></ul></ul></ul><ul><li>MUJERES A LAS QUE SE REALIZA ANUALMENTE UNA CITOLOGÍA DEMANDA: </li></ul><ul><ul><ul><li> Informar sobre la ausencia de eficacia de las llamadas “revisiones ginecológicas” y dar a conocer sus desventajas. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Las llamadas revisiones ginecológicas son una intervención inexcusable hoy día con </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li> la evidencia científica disponible. </li></ul></ul></ul>
    49. 53. INFORME CITOLÓGICO CLASIFICACIÓN DE BETHESDA 2001
    50. 54. CLASIFICACIÓN DE BETHESDA 2001 <ul><li>Conforme se ha conocido la biología y evolución del cáncer de cérvix y su correlación con las alteraciones citológicas e histopatológicas han ido surgiendo distintas clasificaciones, que están vigentes en la actualidad. </li></ul><ul><li>La última en aparecer ha sido la clasificación de BETHESDA 2001 , con la que se pretende utilizar una nomenclatura y unos criterios que faciliten la comunicación entre el citólogo y el clínico. </li></ul><ul><li>En ella se incluyen nuevos conceptos: </li></ul><ul><li>- criterios de calidad de las muestras </li></ul><ul><li> - infección por VPH </li></ul><ul><li> - alteraciones de elementos glandulares (ASGUS) </li></ul><ul><li> - se crea el término SIL con dos categorías: </li></ul><ul><li> . L-SIL: en las que se encuentran VPH por PCR de bajo y alto riesgo oncogénico, que son lesiones autolimitadas que raramente evolucionan a carcinoma. </li></ul><ul><li> . H-SIL: en las que se encuentran generalmente VPH de alto riesgo oncogénico </li></ul>
    51. 55. ADECUACIÓN DE LA MUESTRA: SATISFACTORIA PARA EVALUACIÓN INSATISFACTORIA PARA EVALUACION ( siempre que no veamos células anómalas) Describir la presencia o ausencia de componente endocervical o de zona de transformación Muestra no procesada (especificar la razón) Factores que afecten parcialmente a la calidad de la muestra (menos del 75% hemorragia, inflamación, artefactos, etc) Muestra procesada y examinada pero insatisfactoria para evaluar anomalías de la celularidad epitelial ( especificar razón) (más del 75% hemorragia, inflamación intensa, mala fijación, insuficiente celularidad escamosa, etc)
    52. 56. ADECUACIÓN DE LA MUESTRA
    53. 57. INTERPRETACIÓN Y RESULTADO <ul><ul><li>Negativo con respecto a lesiones intraepiteliales o malignidad ( ó cambios celulares benignos) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Se utiliza esta categoría cuando no hay evidencia de neoplasia, independientemente de si se observan, o no, microorganismos u otros hallazgos no neoplásicos </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Anomalías celulares epiteliales: </li></ul></ul><ul><ul><li>Otra </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Neoplasias no epiteliales ( especificar) </li></ul></ul></ul>En células escamosa En células glandulares ASC AGC ( células glandulares atípicas) L-SIL Células glandulares atípicas, probablemente neoplasicas H-SIL AIS Carcinoma de células escamosas Adenocarcinoma
    54. 58. ALTERACIONES NO NEOPLASICAS DE LA CITOLOGÍA: Se recomienda no indicar la evaluación hormonal en la clasificación por la no correlación con los estrógenos plasmáticos, muestras generalmente inapropiadas para tal fin y por la falta de información clínica.   Bethesda 2001 NEGATIVO PARA LESION INTRAEPITELIAL O MALIGNIDAD: Organismos Trichomonas vaginales Hongos morfológicamente compatibles con Cándida Desviación de la flora vaginal sugestiva con vaginosis Bacterias morfológicamente consistentes con Actinomyces Cambios celulares asociados con Virus Herpes Simplex Otros Otros hallazgos no neoplásicos( opcional): -cambios celulares reactivos asociados con inflamación ( reparación típica), radiación, DIU - atrofia - células glandulares en posthisterectomizada ( endometriosis, adenosis, metaplasia RQ)
    55. 59. CLASIFICACION DE LAS NEOPLASIAS CERVICALES Y EQUIVALENCIAS CON OTRAS CLASIFICACIONES Clasificación de Reagan ( 1950-69) Clasificaciónde Richat (1970-89) Sistema de Bethesda ( 1990-actualidad) Negativo para células malignas Negativo Dentro de los límites normales Células atípicas de tipo escamoso ASC(a) : Células escamosas atípicas(Bethersda 1991): ASC-US (de significado incierto) ASC-H ( no puede ser excluida una lesión escamosa de alto grado HSIL) (Bethesad 2001) Displasia leve CIN I SIL BAJO GRADO(L-SIL): Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (incluidas alteraciones celulares producidas por el VPH) Displasia moderada CIN II Displasia severa CIN III SIL DE ALTO GRADO(H-SIL): Lesión intraepitelial escamosa de alto grado. Carcinoma in situ CIN III Carcinoma invasivo Carcinoma invasivo Carcinoma invasivo
    56. 60. RELACIÓN ENTRE CITOLOGÍA E HISTOPATOLOGÍA: <ul><li>Evaluar citológicamente la CIN basándose en los cambios nucleares y citoplasmáticos suele ser muy difícil. </li></ul><ul><li>Clasificación de la CIN según la extensión de la lesión: </li></ul><ul><ul><li>CIN-I: afectación 1/3 inferior </li></ul></ul><ul><ul><li>CIN-II: afectación 2/3 inferiores </li></ul></ul><ul><ul><li>CIN-III: afectación todo el espesor </li></ul></ul>
    57. 62. MÉTODOS DE CRIBADO DE CÁNCER DE CÉRVIX -Citología convencional -Citología en medio líquido -Métodos de detección del VPH -Colposcopia
    58. 63. TÉCNICA DE CITOLOGÍA CONVENCIONAL Prevención del cáncer del cuello de útero en Atención Primaria. XXII Congreso de la AEPCC. Presentaciön: Anatomofisiología del cuello uterino y técnicas de screening. Sergio Costa. Francisco Coloma
    59. 64. CITOLOGÍA DE BASE LÍQUIDA (CBL) Es un nuevo método de recogida de muestras del cuello uterino. -La muestra se recoge con una espátula especial de forma similar a la citología convencional. -En lugar de extenderla en un porta, el final de la espátula con la muestra se deposita en un vial con un líquido que preserva las células
    60. 65. CITOLOGÍA EN MEDIO LÍQUIDO VS CITOLOGÍA CONVENCIONAL - En el laboratorio, la muestra es tratada para eliminar los detritus como el moco, bacterias… que dificultan la visualización de la misma. - Finalmente una fina capa de células se deposita en un porta y es analizada al microscopio por el citólogo.
    61. 66. CITOLOGÍA EN MEDIO LÍQUIDO. VENTAJAS <ul><li>Disminuye el número de muestras inadecuadas para el diagnóstico. </li></ul><ul><li>Muestras más representativas de todos los tipos de células. </li></ul><ul><li>- Mejor conservación de la muestra </li></ul><ul><li>Permite realizar el test del VPH en la misma muestra, </li></ul><ul><li>a diferencia de la citología convencional, sin necesidad de </li></ul><ul><li>repetir la toma. </li></ul><ul><li>Disminuye la carga de trabajo , porque disminuye el </li></ul><ul><li>número de muestras inadecuadas y permite ver las células </li></ul><ul><li>anormales de forma más clara. </li></ul><ul><li>Disminuye la ansiedad en la mujer porque disminuye la </li></ul><ul><li>necesidad de repetir la prueba </li></ul><ul><li>y reciben los resultados de forma más rápida </li></ul>
    62. 67. CITOLOGÍA EN MEDIO LÍQUIDO. INCONVENIENTES <ul><li>Mayor coste. </li></ul><ul><li>No aumenta la sensibililad ni especificidad de la citología convencional. </li></ul>
    63. 68. CRIBADO CON CITOLOGÍA EN MEDIO LÍQUIDO. RECOMENDACIONES <ul><li>El NICE (National Institute for Clinical Excellence) señala que </li></ul><ul><li>la CBL debería ser la técnica para preparar las muestras </li></ul><ul><li>La FDA (Food and Drug Administration) </li></ul><ul><li>también ha aprobado la CBL como técnica </li></ul><ul><li>superior a la citología convencional. </li></ul><ul><li>En Gran Bretaña se está utilizando con éxito en el cribado poblacional de cáncer de cérvix. </li></ul><ul><li>Según LAS GUÍAS EUROPEAS : no existe evidencia disponible sobre una mayor sensibilidad ni especibilidad en la detección de CIN de alto grado. Aunque la técnica tenga una calidad superior recomiendan hacer estudios locales para cuantificar el número de citologías insatisfactorias para la evaluación con la citología convencional, y evalur el coste-efectividad de sustituir la citología convencional por la citología en base líquida. </li></ul>
    64. 69. MÉTODOS DE DETECCIÓN DEL VPH. Justificación. Cuzick et al, 2006 <ul><li>En algunos países no se ha encontrado el descenso esperado del cáncer cervical con los cribados mediante citología. Se han elaborado algunas hipótesis para justificarlo: </li></ul><ul><ul><li>La causa puede ser la relativa baja sensibilidad de la citología </li></ul></ul><ul><ul><li>( aunque aumenta longitudinalmente mediante su repetición a lo largo del tiempo) </li></ul></ul>- Otro factor puede ser el porcentaje elevado de mujeres a las que no se les hacen cribados en algunos países: por falta de recursos, información… - Los adenocarcinomas de cérvix, debido a una menor eficacia de la citología en su detección, ha aumentado su incidencia levemente. SENSIBILIDAD (cin-2) ESPECIFICIDAD (cin-2) VPH 96(94-97) 91 (90-91) CITOLOGÍA 53(49-57) 96 (96-97)
    65. 70. DETECCIÓN DEL VPH. Justificación. <ul><li>La sólida relación causal entre el desarrollo del cáncer cervical y el VPH ha hecho que las técnicas de detección del VPH hayan motivado una gran expectación como alternativa para un mejor cribado del cáncer cervical. </li></ul>
    66. 71. CRIBADO DEL VPH <ul><li>Las técnicas de deteccion del VPH pueden ser potencialemente eficaces en tres aplicaciones clínicas: </li></ul><ul><li> 1. Como cribado primario, sólo o en combinación con la citología en la detección de lesiones precursoras. </li></ul><ul><ul><li>2. Como test de triaje en las mujeres con lesiones citológicas menores que requieren orientación para diagnóstico y tto. </li></ul></ul><ul><ul><li>3. Como seguimiento en la predicción de la curación o fallo del tratamiento con los métodos ablativos o excisionlaes en mujeres tratadas por lesiones intraepiteliales de alto grado. </li></ul></ul>
    67. 72. CRIBADO DEL VPH <ul><li>Existe evidencia sobre utilidad en el diagnóstico de lesiones cervicales en mujeres con alteraciones en la citología y en el seguimiento después del tratamiento. </li></ul><ul><li>El debate está en si debe emplearse la prueba en los programas de cribado en la población. </li></ul>
    68. 74. TÉCNICAS DE DETECCIÓN DEL VPH <ul><li>Se están desarrollando múltiples técnicas de detección del VPH, con diferente sensibilidad y especificidad cada una de ellas. </li></ul><ul><li>Se están llevando a cabo estudios actualemente que comparan unas técnicas con otras. </li></ul><ul><li>Hay que distinguir la sensibilidad analítica ( capacidad de detectar carga viral), con la sensibilidad clínica ( capacidad de detectar lesiones), porque una carga viral pequeña no se corresponde con un mayor riesgo de CIN. </li></ul><ul><li>Distinguimos dos grupos: </li></ul><ul><ul><li>Ténicas de hibridación directa: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Southern Blot, Dot Blot, Hybrid capture </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Ténicas de amplificación (PCR): </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Type especific vs consensus </li></ul></ul></ul>
    69. 75. TÉCNICAS DE HIBRIDACIÓN DEL VPH <ul><li>Captura de híbridos 2 ( Digene corp.): es un método de amplificación de la s eñal basado en la hibridación del ADN del HPV con sondas de ARN marcadas: </li></ul><ul><ul><li>Un grupo detecta VPH de alto riesgo ( 13 tipos): 16,18,31,35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59,68 </li></ul></ul><ul><ul><li>Otro grupo detecta VPH de bajo riesgo ( 5 tipos): 6, 11, 42, 43,44 </li></ul></ul><ul><li>Ha sido aprobada por la FDA para utilizarse junto a la citología en el cribado cervical. Es la técnica que recomienda la SEGO. </li></ul><ul><li>La desventaja es que no permite saber qué tipo de VPHtiene la paciente, ni la presencia de infecciones múltiples. </li></ul>Prevención del cáncer del cuello de útero en Atención Primaria. XXII Congreso de la AEPCC. Presentaciön: Anatomofisiología del cuello uterino y técnicas de screening. Sergio Costa. Francisco Coloma
    70. 76. TÉCNICAS DE AMPLIFICACIÓN DEL VPH <ul><li>PCR de consenso : las reacciones en cadena de la polimerasa (PCR) de consenso detectan varios genotipos de VPH en una sola sesión de amplificación: </li></ul><ul><ul><li>Amplicor® Human Papilomavirus Test (Roche) es el primer Kit comercial de PCR disponible: mayor sensibilidad analítica que HC-2, pero analiza los mismos tipos de VPH que ésta. </li></ul></ul>Prevención del cáncer del cuello de útero en Atención Primaria. XXII Congreso de la AEPCC. Presentaciön: Anatomofisiología del cuello uterino y técnicas de screening. Sergio Costa. Francisco Coloma
    71. 77. VPH CUANDO INICIAR EL CRIBADO <ul><li>La elevada prevalencia del VPH en las mujeres jóvenes unido a la baja incidencia de cáncer, hace que su uso en edades jóvenes tenga una baja especificidad y como resultado el sobretratamiento de lesiones transitorias. </li></ul><ul><li>Por ello las Guías Europeas recomienda no </li></ul><ul><li>utilizarlo antes de los 30 años. </li></ul>
    72. 78. NUEVOS ESTUDIOS EN LA DETECCIÓN DEL VPH <ul><li>Para aumentar la especificidad de las técnicas de detección del VPH y su valor pronóstico, se están desarrollando nuevos métodos de detección de los oncogenes E6/E7 (VPH oncotest). </li></ul><ul><li>Estos oncogenes inactivan a los genes supresores de tumores p53 y pRB, conduciendo a la célula a la proliferación celular descontrolada </li></ul>
    73. 79. NUEVOS ESTUDIOS EN LA DETECCIÓN DEL VPH El kit CINtec® PLUS detecta y tiñe 2 biomarcadores: la proteína p16INK4a (p16), regulador del ciclo celular ampliamente validado, y Ki-67, un marcador de proliferación celular activa. Aplicadas de forma combinada, la co-detección de p16 y Ki-67 en la misma célula sirve como indicador de la desregulación del ciclo celular  que ocurre durante la transformación oncogénica inducida por el VPH-AR (Virus del Papiloma Humano de Alto Riesgo) y proporciona un criterio objetivo para identificar aquellas mujeres que tienen más probabilidades de tener una lesión de alto grado . Ki-67 Tinción doble ki67 y p16
    74. 80. VENTAJAS DE LA DETECCIÓN DEL VPH <ul><li>El valor predictivo negativo de una determinación de VPH negativa unida a una citología negativa es altísimo a 10 años: la probabilidad de que una mujer sexualmente activa con ambas pruebas negativas desarrolle en este plazo un CIN 2+ es inferior al 1% . </li></ul><ul><li>En consecuencia, puede establecerse con una seguridad muy alta con un intervalo entre controles de 5 años en mujeres con citología y determinación de VPH negativos. </li></ul>
    75. 81. CRIBADO MEDIANTE COLPOSCOPIA : <ul><li>Tanto la citología como la colposcopia son técnicas no diagnósticas, es decir tratan de averiguar la lesión. </li></ul><ul><li>Es un técnica con baja sensibilidad, por lo que no se debe usar en el cribado del cáncer de cérvix </li></ul>
    76. 82. RECOMENDACIONES DE CRIBADO DE LA SEGO CRIBADO CCU MUJERES NO VACUNADAS 1ª Citología a los 3 años del inicio de las relaciones sexuales Anual los 2 primeros años Las 2 primeras negativas Cada 3 años hasta los 30 años A los 30 años: cito y prueba de VPH Ambos negativos VPH+,cito- VPH-,cito+ Repetir en 5 años Tipado VPH Colposcopia 16/18 Otros Colposcopia Control doble test al año Anual en VIH+ o inmunodeprimidad
    77. 83. RECOMENDACIONES DE CRIBADO DE LA SEGO CRIBADO CCU MUJERES NO VACUNADAS 1ª Citología a los 3 años del inicio de las relaciones sexuales Anual los 2 primeros años CITOLOGÍA + ASCUS/AGC LSIL/ASCH HSIL/CÁNCER Más 21 años Menos 21 años Más de 21 años Más de 50 años Prueba del VPH Cito al año Negativa Positiva ASCUS Citología al año AGC Exploración endometrial Prueba de VPH Negativa Positiva Colposcopia
    78. 84. PREVISIÓN DEL CRIBADO EN LAS MUJERES VACUNADAS <ul><li>Según las Sociedades Ciéntíficas de Ginecología la vacunación frente al VPH supondrá : </li></ul><ul><li>-Una disminución de la prevalencia de la enfermedad </li></ul><ul><li>-Disminuirán los costes empleados en colposcopias dianósticas y en tratamientos </li></ul><ul><li>-Se podrá iniciar el cribado a edades más tardías y ampliar el período entre los cribados </li></ul><ul><li>-La citología se convertirá en una prueba demasiado costosa </li></ul><ul><li>- En este contexto la prueba de cribado primario será la detección del VPH. </li></ul>
    79. 85. PREVISIÓN DEL CRIBADO EN LAS MUJERES VACUNADAS
    80. 87. COLPOSCOPIA
    81. 88. COLPOSCOPIA <ul><li>Un colposcopio es un microscopio de campo estereoscópico, binocular, de baja resolución, con una fuente de iluminación potente, que se emplea para el examen visual del cuello uterino bajo aumento como auxiliar en el diagnóstico de las neoplasias cervicales. </li></ul>
    82. 89. COLPOSCOPIA <ul><li>Un elemento clave del examen colposcópico es la observación de las características del epitelio cervical después de la aplicación sucesiva de distintas soluciones: </li></ul><ul><ul><li>solución salina isotónica : estudia la arquitectura vascular </li></ul></ul><ul><ul><li>solución de ácido acético : produce coagulación de las nucleoproteínas. Las zonas de CIN tienen mayor cantidad de nucleoproteínas que el epitelio normal por lo que se tiñe de blanco ( reacción acetoblanco) </li></ul></ul><ul><ul><li>solución yodoyodurada de Lugol : las zonas con CIN no se tiñen porque no contienen glucógeno y no capta yodo. </li></ul></ul>Tinción Lugol positiva Tinción ácido acético positiva
    83. 90. RECOMENDACIONES TRAS UNA COLPOSCOPIA <ul><ul><li>Después de someterse a una colposcopia con biopsia se recomienda no hacer lavados vaginales, usar tampones o tener relaciones sexuales durante una semana después del procedimiento. Tampoco es conveniente hacer grandes esfuerzos o levantar objetos pesados. </li></ul></ul><ul><ul><li>Es frecuente presentar: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>dolor leve: se puede tomar algún analgésico </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>manchado vaginal, </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>flujo oscuro o negro varios días, debido a la </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>medicación empleada para controlar el sangrado </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Son síntomas de alerta: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>dolor pélvico intenso sangrado, </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>fiebre y/o escalofríos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>secrección vaginal con mal olor. </li></ul></ul></ul>
    84. 93. TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO DE LAS CITOLOGÍAS CON ALTERACIONES
    85. 94. RECOMENDACIONES PARA EL SEGUIMIENTO SEGÚN EL INFORME CITOLÓGICO: <ul><li>INFECCIÓN ESPECÍFICA: </li></ul><ul><ul><li>Tratamiento específico y control con frotis vaginal a las 6 semanas si existe sintomatología </li></ul></ul><ul><ul><li>Si persiste la infección tras el tratamiento, se derivará a consulta de ginecología con carácter normal </li></ul></ul><ul><li>INFECCIÓN INESPECÍFICA: </li></ul><ul><ul><li>Tratamiento con antisépticos locales </li></ul></ul><ul><ul><li>Control a las 6 semanas con frotis vaginal si sintomatología: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Si persiste infección, cultivo microbiológico </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Si persiste infección específica, tratamiento específico </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Si persiste infección derivar a la consulta de ginecología con carácter normal. </li></ul></ul></ul><ul><li>INFECCIONES VIRALES : </li></ul><ul><ul><li>Derivación a consultas de ginecología con carácter preferent </li></ul></ul>
    86. 95. RECOMENDACIONES PARA EL SEGUIMIENTO SEGÚN EL INFORME CITOLÓGICO: <ul><li>INFLAMACIÓN: </li></ul><ul><ul><li>Sin sintomatología,controles normales </li></ul></ul><ul><li>INFLAMACIÓN CON INFECCIÓN: </li></ul><ul><ul><li>Tratamiento específico. Nuevo control citológico a los 6 meses. Si persiste inflamación y/o infección derivar a consulta de ginecología con carácter normal </li></ul></ul><ul><li>INFLAMACIÓN CON ATROFIA EN MUJERES POSTMENOPÁUSICAS : </li></ul><ul><ul><li>Tratamiento con estradiol en crema cada 24 horas 21 días. Control citológico a los 6 meses. Si persiste sintomatología derivar con carácter preferente. </li></ul></ul>
    87. 96. <ul><li>HALLAZGOS CONSIDERADOS NORMALES: </li></ul><ul><ul><li>METAPLASIA escamosa y presencia de células endocervicales: es la situación ideal porque indica una técnica correcta y que la toma se ha realizado de la zona de transición de la mucosa endocervical a exocervical. </li></ul></ul><ul><ul><li>HISTIOCITOS : son típicos en los primeros días del ciclo </li></ul></ul><ul><ul><li>INFLAMACIÓN : salvo que el patólogo indique lo contrario no es necesario su tratamiento ni repetir la toma </li></ul></ul>RECOMENDACIONES PARA EL SEGUIMIENTO SEGÚN EL INFORME CITOLÓGICO:
    88. 97. RECOMENDACIONES PARA EL SEGUIMIENTO SEGÚN EL INFORME CITOLÓGICO: <ul><li>HALLAZGOS CONSIDERADOS NORMALES: </li></ul><ul><ul><li>DEGENERACIÓN: se suele observar en frotis atróficos y, excepto si dificula la valoración morfológica ( y en tal caso lo indicará el patólogo), no precisa tratamiento ni debe repetirse la toma </li></ul></ul><ul><ul><li>ATROFIA : en algunos casos puede alterar los resultados de la citología. En aquellas mujeres en las que se indique repetir la toma se puede realizar tratamiento con estrógenos vaginales durante 15 días, suspendiéndolo 3 días antes de la nueva toma de la citología. </li></ul></ul><ul><ul><li>LEVADURAS Y GÉRMENES ANORMALES : si se detectan levaduras o gardnerella en pacientes asintomáticas no son necesarios análisis posteriores ( no está indicado realizar exudado vaginal ni tratamiento alguno). Si aparecen Trichomonas debe realizarse un exudado vaginal y despistaje de enfermedades de ETS </li></ul></ul>
    89. 98. RECOMENDACIONES PARA EL SEGUIMIENTO SEGÚN EL INFORME CITOLÓGICO.Casos especiales <ul><li>¿CUÁNDO SE DEBE REPETIR UNA CITOLOGÍA DESPUÉS DE UNA INFECCIÓN?: </li></ul><ul><ul><li>Para la confirmación de la curación de una ETS se hace mediante un exudado, no repitiendo la citología. </li></ul></ul><ul><ul><li>La citología con infección sólo se repite si el citólogo así lo indica. </li></ul></ul><ul><ul><li>La repetición para la valoración de cambios citológicos no debería hacerse antes de 6 meses. </li></ul></ul>
    90. 99. RECOMENDACIONES PARA EL SEGUIMIENTO SEGÚN EL INFORME CITOLÓGICO. Casos especiales <ul><li>TIEMPO DE PERSISTENCIA DE L-SIL </li></ul><ul><ul><li>En las lesiones que persisten más de dos años, estaría justificado el tratamiento quirúrgico, ya que tienen </li></ul></ul><ul><ul><li> poca probabilidad de regresión espontánea. </li></ul></ul><ul><li>EFECTO ESTROGÉNICO QUE NO CORESPONDE A LA EDAD DE LA MUJER </li></ul><ul><ul><li>Evaluación d la toma de estrógenos locales y generales. </li></ul></ul><ul><ul><li>Valoración de la obesidad. </li></ul></ul><ul><ul><li>Hay una baja correlación entre este hallazgo y la patología. Valorar el contexto de la paciente si hay que realizar estudio específico </li></ul></ul>
    91. 100. RECOMENDACIONES PARA EL SEGUIMIENTO SEGÚN EL INFORME CITOLÓGICO. Casos especiales <ul><li>¿CUÁNTO TIEMPO DEBE DE PASAR ANTES DE REPETIR UNA CITOLOGÍA INSATISFACTORIA? </li></ul><ul><ul><li>Se aconseja, repetir en un intervalo no inferior a 4-6 meses, ya que si se hace antes hay una disminución de la sensibilidad de la citología cervical. </li></ul></ul><ul><li>PRESENCIA DE CÉLULAS ENDOMETRIALES NORMALES DE LA CITOLOGÍA: </li></ul><ul><ul><li>Sólo se notifica si la mujer tiene más de 40 años. </li></ul></ul><ul><ul><li>En mujeres premenopáusicas de menos de 40 años, no tiene ninguna correlación patológica. </li></ul></ul><ul><ul><li>En mujeres menopáusicas, la presencia de células benignas endometriales pordría representar un marcador de patología endometrial, principalmente en mujeres que no siguen un tratamiento hormonal sustitutivo. La presencia de estas células obliga a practicar el estudio del endometrio. </li></ul></ul>
    92. 101. DERIVACION A CONSULTA DE PATOLOGÍA CERVICAL CUANDO EXISTEN ALTERRACIONES EN CÉLULAS EPITELIALES. PROTOCOLO DEL SERMAS AREA 2 RESULTADO AP ACTITUD REPARACIÓN METAPLASIA PARAQUERATOSIS Seguimiento en AP Excepto si hay indicación del Patólogo de realizar controles. Si hay inflamación, repetir citología tras tratamiento en tres meses ASCUS: atipia en células escamosas de significado incierto Derivar a C. de alta resolución: Patología Cervical. Prioridad normal AGUS : atipia en células glandulares de significado incierto Derivar a C. de alta resolución: Patología Cervical. Prioridad normal L-SIL: lesión intraescamosa debajo grado Derivar a C. de alta resolución: Patología Cervical. Prioridad normal H-SIL: lesión intraescamosa de alto grado Derivar a C. de alta resolución: Patología Cervical. Prioridad Preferente CARCINOMA EPIDERMOIDE ADENOCARCINOMA Derivar a C. de alta resolución: Patología Cervical. Prioridad Preferente
    93. 102. TRATAMIENTO DE LAS LESIONES EPITELIALES
    94. 104. TRATAMIENTO DE LAS LESIONES CERVICALES
    95. 105. TRATAMIENTO DE LAS LESIONES EPITELIALES Figura y Tabla tomada de: Puig-Tintoré LM, Cortés X, Castellsague X, Torne A, Ordi J, de Sanjose S, et al. Prevención del cáncer de cuello uterino, ante la vacunación frente al virus del papiloma humano. Prog Obstet Ginecol 2006; 49 Supl. 2:5-62.
    96. 106. TRATAMIENTOS DE LAS LESIONES EPITELIALES MÉTODOS ABLATIVOS vaporización con láser, crioterapia o electrocoagulación MÉTODOS ESCISIONALES conización con asa diatermia, con bisturí frío o con láser HISTERECTOMÍA
    97. 107. MÉTODOS ABLATIVOS VS ESCISIONALES MÉTODOS ESCISIONALES MÉTODOS ABLATIVOS Se toman muestras para AP No Permiten evaluar el grado más avanzado de lesión No Permiten saber si ha sido adecuada la escisión No Mayor dificultad técnica, mayor coste Técnica más sencilla, más barata Más lenta recuperación de la paciente Recuperación de la paciente más rápida Aumento de riesgo en futuros embarazos: parto pretérmino, bajo peso al nacimiento y rotura prematura de membranas No demostrado pero puede que tengan relación con problemas menores durante el embarazo.
    98. 108. CARACTERÍSTICAS DE LOS TRATAMIENTOS
    99. 109. MÉTODOS ABLATIVOS <ul><li>vaporización con láser, </li></ul><ul><li>crioterapia </li></ul><ul><li>termocoagulación </li></ul><ul><li>Colposcopia satisfactoria (lesión totalmente visible) </li></ul><ul><li>Colposcopia, citología y muestreo cervical concordantes.  </li></ul><ul><li>Colposcopista experto quien no solo diagnostica sino también </li></ul><ul><li>lleva a cabo el tratamiento y el seguimiento. </li></ul><ul><li>- Descartar la presencia de microinvasión o cáncer invasor </li></ul><ul><li>- No sospecha de alteraciones glandulares </li></ul><ul><li>- Paciente disciplinada capaz de seguir los habituales controles </li></ul><ul><li>-Las CIN II y III constituyen una contraindicación formal de los TD, </li></ul><ul><li>excepto en lesiones pequeñas, visibles en toda su extensión. </li></ul>INDICACIONES:
    100. 110. VAPORIZACIÓN COL LÁSER <ul><li>El láser de CO2 produce una energía térmica que permite la vaporización del tejido. </li></ul><ul><li>VENTAJAS: </li></ul><ul><li>Escasa afectación del tejido sano circundante favoreciendo la cicatrización y </li></ul><ul><li>la obtención de unos excelentes resultados cosméticos. </li></ul><ul><li>Precisión microquirúrgica. </li></ul><ul><li>Posibilidad de llegar a sitios inaccesibles con otros métodos. </li></ul><ul><li>Campo quirúrgico libre para la observación. </li></ul><ul><li>Escasa tasa de complicaciones. </li></ul><ul><li>Hemostasia concomitante </li></ul><ul><li>DESVENTAJAS: </li></ul><ul><li>Elevado coste </li></ul>El punto rojo es la luz del láser realizando la fulguración.
    101. 111. CRIOTERAPIA Mediante la instilación con una sonda de un gas refrigerante comprimido. La crioterapia es efectiva en un 85-90% de los casos. Las CIN-II y III son una contraindicaión de técnicas ablatibas, a menos que sea una lesión pequeña totalmente visible.
    102. 112. CRIOTERAPIA <ul><li>EFECTOS SECUNDARIOS: </li></ul><ul><li>-Dolores leves tipo cólico </li></ul><ul><li>(durante el procedimiento y después de éste) </li></ul><ul><li>-Sangrado vaginal escaso o spotting la 1ª semana </li></ul><ul><li>-Flujo maloliente </li></ul><ul><li>-Flujo acuoso, en ocasiones manchados de sangre que </li></ul><ul><li>pueden durar varias semanas </li></ul><ul><li>-Infecciones </li></ul><ul><li>COMPLICACIONES: </li></ul><ul><li>Dolor abdominal importante </li></ul><ul><li>Hemorragia importante </li></ul><ul><li>Shock anafiláctico </li></ul><ul><li>EIP </li></ul>SECUELAS A LARGO PLAZO -Estenosis del conducto cervical (menos del 1%) -Reducción del flujo mucoso (5 -10%)
    103. 113. CRIOTERAPIA <ul><li>RECOMENDACIONES PACIENTES: </li></ul>No hacerse duchas vaginales, usar tampones ni tener relaciones sexuales hasta pasadas 4 semanas tras el procedimiento. CONSULTAR CON MÉDICO SI: Fiebre de más de dos días Exudado más de dos semanas Sangrado mayor que los días de regla más abundantes Sangrado con coágulos Dolor abdominal severo
    104. 115. MÉTODOS ESCISIONALES <ul><li>Conización con asa diatermia, con bisturí frío o con láser. </li></ul><ul><li>Histerectomía </li></ul><ul><ul><li>INDICACIONES: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>-CIN II y III </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>-No existe correlación entre colposcopia, </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>citología y muestreo cervical, </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>-Situaciones donde el riesgo de ca. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>cervical oculto es alta. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>-Adenocarcinoma in situ </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>-Recurrencia post-tratamiento destructivo </li></ul></ul></ul>
    105. 116. CONIZACIÓN CON ASA DE DIATERMIA La electrocirugía consiste en emplear corriente eléctrica de radiofrecuencia para cortar tejidos o lograr la hemostasia.
    106. 117. CONIZACIÓN CON ASA DIATERMIA RECOMENDACIONES PACIENTES: -Tras la intervención se produce un exudado pardo o negro que durará entre unos pocos días y dos semanas. -Desaconsejar la ducha vaginal, los tampones y el coito hasta un mes después del tratamiento. SÍNTOMAS DE ALARMA -si exudado persiste más de dos semanas, -si se hace excesivamente maloliente -si tienen dolor importante en la parte inferior del abdomen - o si presentan hemorragia profusa
    107. 118. CONIZACIÓN CON ASA DE DIATERMIA <ul><li>SEGUIMIENTO: </li></ul><ul><li>- Hay que proceder al seguimiento de todas las mujeres entre los 9 y 12 meses posteriores al tratamiento, independientemente de que el informe anatomopatológico declare que los bordes exeréticos no están afectados, para evaluar la regresión o la persistencia de lesiones y complicaciones. </li></ul><ul><li>-Se detectan fracasos del tratamiento (lesiones persistentes en la visita de seguimiento) en menos de 10% de las mujeres controladas. </li></ul><ul><li>- Para descartar la presencia de carcinoma invasor no sospechado, es aconsejable biopsiar todas las lesiones persistentes. </li></ul><ul><li>-Estas últimas deben volverse a tratar con crioterapia, LEEP o conización en frío, según convenga. </li></ul>
    108. 120. CONIZACIÓN CON LÁSER La técnica se inicia delimitando la base del cono con el rayo láser. Después se profundiza en sentido paralelo al canal endocervical hasta alcanzar la profundidad deseada. La conización con láser CO2 se realiza de forma ambulatoria con anestesia local, un agente vasoconstrictor y control colposcópico. Permite un diseño del tamaño del cono individualizado para cada caso, en función de la morfología del cuello y la topografía de la lesión.
    109. 121. CONIZACIÓN CON LÁSER Ventajas : Tratamiento ambulatorio. Diseño tamaño del cono. Preserva la integridad reproductiva de la paciente. Mínimas complicaciones intra y postoperatorias. Curación excelente. Adecuado seguimiento. Inconvenientes: Daño térmico. Coste del equipo y aprendizaje. Tiempo quirúrgico . Con la ayuda de un garfio se tracciona la base del cono y se dirige la incisión tangencialmente hacia el canal endocervical. El vértice del cono se secciona con tijeras o bisturí para evitar que el daño térmico pueda dificultar al patólogo determinar el estado del margen endocervical.
    110. 122. CONIZACIÓN CON BISTURÍ FRÍO <ul><li>- La conización con bisturí frío (CF), requiere anestesia loco-regional o general y hospitalización. </li></ul><ul><li> -Tiene más complicaciones y produce una mayor distorsión nanatómica. </li></ul><ul><li>-En lugares donde no existen otros medios, la CF, mantiene su vigencia. </li></ul><ul><li>-El porcentaje de lesiones residuales es semejante al que conseguimos con losmétodos actuales . </li></ul>
    111. 123. HISTERECTOMÍA: <ul><li>Procedimiento radical, poco usado en la actualidad, por su mayor morbi/mortalidad. </li></ul>
    112. 124. <ul><li>Los objetivos del seguimiento postratamiento, son: </li></ul><ul><li>la detección de persistencia (enfermedad residual) y </li></ul><ul><li> la detección de recurrencias (enfermedad “de novo”). La </li></ul><ul><li>La afectación de los márgenes del cono es la causa principal de enfermedad residual. </li></ul><ul><li>Enfermedad de novo se entiende cuando habiendo transcurrido un año tras el tratamiento, durante el cual se ha seguido un estricto control sin detectarse enfermedad residual , aparece ésta. </li></ul><ul><li>El seguimiento se hará durante el primer año con colposcopia y citología cada tres </li></ul><ul><li>meses que confiere una sensibilidad del 98%. En el sexto mes, se realizara un test </li></ul><ul><li>de VPH que da una sensibilidad superior al 90%. . En un reciente trabajo, se </li></ul><ul><li>demostró que en pacientes tratadas por HSIL si el DNA del VPH era positivo a los 6 </li></ul><ul><li>meses, la cifra de recurrencia era del 52%. </li></ul>- Los objetivos del seguimiento postratamiento, son: -la detección de persistencia (enfermedad residual) y - la detección de recurrencias (enfermedad “de novo” ). -La afectación de los márgenes del cono es la causa principal de enfermedad residual. -Enfermedad de novo se entiende cuando habiendo transcurrido un año tras el tratamiento, durante el cual se ha seguido un estricto control sin detectarse enfermedad residual , aparece ésta. - El seguimiento se hará durante el primer año con colposcopia y citología cada tres meses que confiere una sensibilidad del 98%. En el sexto mes, se realizara un testde VPH que da una sensibilidad superior al 90%. SEGUIMIENTO
    113. 126. Estudio de la pareja y otras pruebas A las parejas de pacientes con lesiones clínicas se les debe explorar para descartar la presencia de condilomas, lo que ocurre en dos tercios de las mismas. Las lesiones subclínicas del pene por VPH se encuentran con frecuencia en compañeros de mujeres con CIN. Habitualmente sólo son visibles después de aplicar acético, y se asocian on VPH-AR, siendo este grupo un reservorio de la infección.
    114. 127. Estudio de la pareja y otras pruebas <ul><li>De acuerdo con las recomendaciones de la CDC, el examen sistemático de la pareja de mujeres con SIL se considera innecesario. </li></ul><ul><li>Se desconoce si los pacientes con </li></ul><ul><li>infección subclínica son tan contagiosos </li></ul><ul><li>como los pacientes con condilomas, y </li></ul><ul><li>tampoco se ha evidenciado que el tratamiento </li></ul><ul><li>del varón reduzca la tasa de recurrencia de las </li></ul><ul><li>lesiones cervicales en la mujer. </li></ul><ul><li>Es aconsejable descartar otras ETS mediante una batería de test que incluya: serología luética, VIH, marcadores de hepatitis B y C, gonococo, chlamydia y herpes. </li></ul>De acuerdo con las recomendaciones de la CDC, el examen sistemático de la pareja de mujeres con SIL se considera innecesario. Se desconoce si los pacientes con infección subclínica son tan contagiosos como los pacientes con condilomas, y tampoco se ha evidenciado que el tratamiento del varón reduzca la tasa de recurrencia de las lesiones cervicales en la mujer.
    115. 128. CONCLUSIONES DEL VPH Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA <ul><li>1. Reconocimiento del papel causal del VPH en la oncogénesis cervical. </li></ul><ul><li>2. Mejor conocimiento de la historia natural de la infección por VPH en hombres y mujeres y de las lesiones precursoras de los cánceres del TGI y ano. </li></ul><ul><li>3. Revisión de la terminología citológica de Bethesda, en el año 2001. </li></ul><ul><li>4. Puesta a punto de nuevas técnicas, como la citología líquida. </li></ul><ul><li>5. Disponibilidad clínica de técnicas moleculares para identificar los tipos de VPH de alto riesgo y la expresión de los genes transformantes. </li></ul>
    116. 129. ESTADO ACTUAL DEL TEMA <ul><li>6. Publicación, en el año 2002, de nuevos protocolos de consenso, basados en los resultados de los estudios sobre conducta clínica en mujeres con citología anormal. </li></ul><ul><li>7. Avances en el reconocimiento colposcópico de las lesiones y posibilidad de emplear la colposcopia digital para el seguimiento de las lesiones de bajo grado. </li></ul><ul><li>8. Desarrollo de nuevos métodos de tratamiento y primeros resultados de vacunas para el VPH en humanos, lo que puede representar “el principio del fin del cáncer cervical”. </li></ul>
    117. 130. GRACIAS GRACIAS

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