Hemorragia uterina anormal. mayo junio 2011

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  • No quedarnos en la cantidad, valorar la repercusión en la calidad de vida de la mujer. Tener en cuenta las distintas etapas vitales de la mujer y la natural variabilidad de los ciclos y pérdidas menstruales , que deberemos Confrontar con la mujer, si ella siente que no se encuentra dentro de estas variaciones deberemos tenerlo en cuenta para valorar tratamientos.
  • Cuando la expresión clínica de las alteraciones es una hemorragia cíclica probablemente se trata de una HUD. Ante una hemorragia acíclica, metrorragia o spotting habrá que descartar causa orgánica.
  • La hemorragia se produce como consecuencia de un estímulo prolongado de los estrógenos sobre el endometrio en ausencia de progesterona.
  • Inmadurez del eje Ht-Hf-ovario durante la adolescencia
  • Se puede presentar en la adolescencia una vez que se han adquirido los ciclos ovulatorios.
  • Las coagulopatías hereditarias están debajo de la causa de HUA en el 18% de las pacientes blancas y el 7% de las negras con menorragia. Estas pacientes pueden manifestar en la adolescencia sangrado menstrual severo y hematomas. Valoraremos hemograma, IC a hematología, función hepática. La supresión hipotalámica secundaria a desordenes alimenatrios, estrés o ejercicio excesivo pueden inducir a una anaovulación, que se puede manifestar con amenorrea, irregularidades o hipermenorrea.
  • La patología del tracto genital puede estar asociada con sangrado intermenstrual, coitorragia o sangrado excesivo
  • Algunas pistas: Dolor pélvico: aborto, emb ectópico, EPI, traumat. Sangrado postcoital: displasia cervical, pólipos endocervicales.
  • La exploración pélvica, además de la citologíanos puede mostrar lesiones o signos de traumatismo, pólipos endocervicales o displasia, o signos de patología infecciosa. El tacto bimanual podría mostrarnos aumento de sensibilidad, tumoraciones anexiales, aumento e tamaño uterino, que podrían estar en relación con patología tumoral, embarazo..
  • Etapa reproductiva Su valoración ideal por vía endovaginal. Menstruación una línea ecogénica de 1 a 4 mm de espesor. Proliferativa Temprana De borde a borde en un corte mediosagital 5-7 mm y es mas ecogénico que miometrio por desarrollo glandular, de vasos y estroma Etapa proliferativa Periovulatoria desarrolla aspecto de múltiples capas Hasta 11 mm Desaparece ese aspecto a las 48 hr posterior a la ovulación. Secretora Entre 7 y 16 mm Más ecogénico Edema de estroma Glándulas distendidas por moco y glucógeno Indistinto de una hiperplasia
  • En la mujer no embarazada, premenopaúsica o perimenipaúsica la causa más probable de una HUA es un ciclo anaovulatorio. ¿en mujeres con menstruación se puede hacer una prueba con tratamiento hormonal? La persistencia de sangrado requiere siempre estudio de imagen. En mujeres jóvenes habrá que descartar: pólipo, mioma, alteración focal. En una mujer postmenopaúsica la causa más probable es la atrofia endometrial. En mujer de edad avanzada descartar ca endometrial. El 10% de las mujeres postmenopaúsicas con HUA tienen un ca endometrial.
  • El embarazo es la primera consideración en mujeres en edad fértil.
  • Para mujeres premenopaúsicas con sangrado anormal, un grosor > 16 mm, tiene una sensibilidad de 67% y una especificidad del 75%, con un VPP del 14%, para demostrar patología relevante. En mujeres postmenopaúsicas, un grosor endometrial> 5mm tiene: Una sensibilidad del 82% para detección de patología endometrial.Para ca endometrial, una sensibilidad del 80-100%, y una especifidad del 60%.
  • A partir de los 35-40 años y especialmente en la perimenopausia, hay que realizar sistemáticamente biopsia endometrial, independientemente del resultado de las pruebas básicas. Protocolo Fuenlabrada
  • Causas: Lesiones genitales. Vaginitis. Causa más frecuente. Leucorrea y erosión de la mucosa. Cuerpos extraños. Leucorrea maloliente y/o sanguinolenta. Traumatismos. (Accidentales, autoinfringidos, por abuso sexual) Tumores Cambios endocrinos. Ingestión de estrógenos Pubertad precoz Tumores funcionantes.
  • El principal factor etiológico es la inmadurez del eje hipotálamo-hipófisis-ovario, especialmente en los primeros 18 meses tras la menarquía, siendo secundaria en el 70% de los casos a ciclos anovulatorios. De hecho, se ha observado que entre el 55 y 82% de todos los ciclos, son anovulatorios en las adolescentes que seencontraban en los dos primeros años postmenarquía, entre el 30 y el 55% cuando el período de tiempo transcurrido se situaba entre los dos y los cuatro años, e incluso se detectaba en el 20% de las jóvenes que habían sobrepasado los cinco años post-menarquía.
  • Si todo es normal serán innecesarias otras exploraciones, siempre que haya una buena respuesta al tratamiento.
  • 1.MODERADA 2 a 4 pastillas al día hasta cese del sangrado y después descenso gradual en 2-3 semanas hasta 1 al día. 2.-
  • Imprescindible exploración física previa a su colocación. Efectos secundarios propios de la anticoncepción con sólo gestágenos, alteración del patrón de sangrado.
  • Efectos secundarios poco comunes: indigestión, diarrea y cefalea. Será de primera elección en mujeres que no quieren utilizar tratamiento hormonal o con deseo gestacional.
  • Efectos comunes: indigestión, dispepsia, diarrea. Efectos secundarios raros: empeoramiento del asma en personas susceptibles, úlcera péptica con posible hemorragia y peritonitis.
  • Acido mefenámico: Coslan cápsulas de 250 mg. 500 mg seguidos de 250 cada 4-6 horas. Máximo 1500 al día, máximo 7 días. Efectos adversos: especialmente aturdimiento, mareo, diarreas severas, erupción.
  • Criterios medicos de elegibilidad para métodos anticonceptivos. Efectos secundarios aunque habituales, suelen ser menores y transitorios.
  • Comercializados en envases de 30 comp los de 10 mg y de 20 comp los de 5 mg. Hay que tener en cuenta que la guía en la que me baso para estos tratamientos es británica, por lo que seguramente las recomendaciones de determinados fármacos pueden estar en función de los productos comercializados en dicho país. Efectos secundarios: ganancia de peso, hinchazón, sensibilidad mamaria, cefalea, acné. Podría usarse el Cerazet, si se busca además anticoncepción.
  • No está recogido, pero dado el mecanismo de acción de los implantes, supongo que podrían ser también una buena eleccion. Previene la proliferación del endometrio En España: Depo-progevera, inyectable depot de tres meses de duración. Es anticonceptivo. No interfiere en la fertilidad futura. Aunque puede tardar en recuperarse hasta 6 meses. Efectos secundarios de la anticoncepción con solo gestágenos, alteración del patrón de sangrado.
  • Consiste en la destrucción del endometrio. La ablación endometrial debe ser considerada preferible frente a la histerectomía . Preferible a histerectomía si el tamaño uterino no es mayor de 10semanas de embarazo. Necesidad de anticoncepción tras la intervención.
  • Efectos secundarios poco comunes: necesidad de cirugía adicional, fallo ovárico prematuro particularmente en mujeres mayores de 45 años.
  • Recomendado en mujeres que quieren conservar el útero. Excisión del fibroma (mioma) por histeroscopia.
  • Extracción del útero. Puede requerir ooferectomía. Indicado si fibromas >3cm con impacto severo de la calidad de vida. Primera opción vía vaginal, segunda vía abdominal.
  • Considerar pretratamiento con análogos de la Gn-RH. Si se realiza ooferectomía, discutir el impacto sobre el bienestar. Ofrecer consejo genético
  • Las hemorragias postcirugía son poco frecuentes. Pueden suceder como complicación a los 7-10 días posteriores a la intervención. Tenerlo en cuenta tras conización, biopsia endometrial, aborto terapéutico, histerectomía.
  • SALINO, RINGER, RINGER-LACTATO.
  • Extensión del epitelio glandular cilíndrico o columnar desde el endocérvix a la porción visible del ectocérvix.
  • Visible cuando exploramos la vagina con el espéculo. la ectopia no tiene ninguna consecuencia negativa;
  • Se han propuestos varios mecanismos: Hiperplasia endometrial monoclonal “ Sobrexpresión” de aromatasa endometrial Mutaciones genéticas The absence of an active progesterone receptor in polyps suggests that, like in normal endometrial tissue, progesterone may serve an antiproliferative function in polyps.
  • —  Endometrial polyps are rare among women younger than 20 years of age. The incidence rises steadily with increasing age, peaks in the fifth decade of life, and gradually declines after menopause. Among women undergoing endometrial biopsy or hysterectomy, the prevalence of endometrial polyps is 10 to 24 percent [ 1 ].
  • —  Endometrial polyps are rare among women younger than 20 years of age. The incidence rises steadily with increasing age, peaks in the fifth decade of life, and gradually declines after menopause. Among women undergoing endometrial biopsy or hysterectomy, the prevalence of endometrial polyps is 10 to 24 percent [ 1 ].
  • —  Endometrial polyps and their implication in the pregnancy rates of patients undergoing intrauterine insemination: a prospective, randomized study. Tirso Pérez-Medina, José Bajo-Arenas, Francisco Salazar, Teresa Redondo, Luis Sanfrutos, Pilar Alvarez and Virginia Engels. Human Reproduction Vol.20, No.6 pp. 1632–1635, 2005.
  • —  Endometrial polyps are rare among women younger than 20 years of age. The incidence rises steadily with increasing age, peaks in the fifth decade of life, and gradually declines after menopause. Among women undergoing endometrial biopsy or hysterectomy, the prevalence of endometrial polyps is 10 to 24 percent [ 1 ].
  • —  Endometrial polyps are rare among women younger than 20 years of age. The incidence rises steadily with increasing age, peaks in the fifth decade of life, and gradually declines after menopause. Among women undergoing endometrial biopsy or hysterectomy, the prevalence of endometrial polyps is 10 to 24 percent [ 1 ].
  • Endometrial polyps Author Elizabeth A Stewart, MD Last literature review version 19.1: enero 2011 | This topic last updated: noviembre 22, 2010 (More)
  • La hemorragia no guarda relación estricta con el tamaño de la tumoración; en cambio, si lo suele hacer con su localización, siendo más frecuente en los miomas submucosos e intersticiales que en los subserosos. Actualmente los síntomas de compresión de otras estructuras son poco frecuente, dado su diagnóstico más precoz con ecografia. En algunos casos, los fibromas comprimen los uréteres que conectan la vejiga con los riñones, bloqueando el normal pasaje de la orina desde los riñones. Abortos espontaneos.
  • Dolor pelviano, distensión, debido a la masa fibroide o al peso de la misma, que comprime las estructuras pelvianas vecinas. Dolor de espalda, flancos o incluso de las piernas, debido a la compresión de estructuras nerviosas. Aumento de la frecuencia miccional por presión vesical. Estreñimiento, alteraciones del hábito intestinal por compresión del intestino. Distensión abdominal, sensación de plenitud, haciendo creer un inexistente aumento de peso.
  • Histeroscopia diagnóstica es una excelente opción, principalmente para evaluar la presencia de miomas submucosos. 
  • Mujer de 33 años, menarquia 11 años, G0A0P0, hipermenorrea desde hace varios años, anemia severa secunadria que ha requerido 1 transfusion de 2 CH por Hb:5,5 sintomática. Derivada a ginecologia de zona: Exploración física : utero duro, de contorno irregular, sugestivo de miomatoso ECO ginecológica : utero miomatoso. Intervencion quirurgica:  miomectomias multiples. Anatomia patologica:  leiomiomas desprovistos de malignidad.
  • La causa disfuncional más frecuente de sangrado postmenopaúsico es la atrofia endometrial.
  • 1-  Atrofia endometrial :  debido al descenso hormonal, se produce una involución uterina. A nivel endometrial este se muestra delgado y de color pálido blanquecino. El tamaño uterino es menor y la cavidad es tubular. Pueden observarse hemorragias petequiales difusas a nivel de la pared uterina y restos de endometrio atrófico.
  • Endometrio muy adelgazado y muestra Glándulas rectilíneas y de escaso calibre, tapizadas por epitelios bajos, de aspecto inactivo. Estroma denso y fibroso
  • Según alteraciones morfológicas.
  • Sd de Lynch: riesgo muy alto de ca colon +alto riesgo de ca endomentrio + aumento de riesgo ca ovario, por alteraciones genéticas a nivel de MLH1 o MSH2
  • Con frecuencia discreta, lo que hace que la paciente la infravalore y no consulte.
  • Bx: El grado del cáncer endometrial se basa según la similitud con el endometrio normal. A un cáncer se le llama grado 1 si el 95% o más del cáncer forma glándulas similares a las glándulas encontradas en el tejido normal del endometrio. Los tumores de grados 2 tienen entre 50% y 94% de formación glandular. Al cáncer que tiene menos de la mitad del tejido en forma de glándulas se le asigna el grado 3.
  • Cx: HT + Salpingo-ooforectomía bilateral +Linfadenectomía pélvica/paraórtica with pelvic washings and, for poor histologic types, an omental biopsy RT: Braquiterapia o RT externa
  • Intermediate risk: Confined to the uterus but with invasion into the myometrium, or demonstrates occult cervical involvement Other poor prognostic factors include (the factors are used to categorize the high-intermediate-risk group): outer third myometrial invasion, grade 2 or 3 differentiation and the presence of lymphovascular invasion High-intermediate risk : Includes patients of any age with all three adverse prognostic factors, patients who are 50–69 years old with two adverse prognostic factors, and patients who are >70 years old with any one of the adverse prognostic factors High risk : Gross involvement of the cervix, stage III or IV, papillary serous or clear cell histologies
  • Mujer de 68 años, DM tipo 2, HTA, obesidad (IMC:38),G3 A0 P3, FUR:56 años, acude a consulta en abril de 2009 por metrorragia abundante de 5 compresas diarias desde hace 3 dias. 
  • INVENTADO EN ROJO
  • Hemorragia uterina anormal. mayo junio 2011

    1. 1. HEMORRAGIAS UTERINAS ANORMALES Grupo de Trabajo Atención a la Mujer SoMaMFyC Mayo 2011 Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011
    2. 2. Magnitud del problema <ul><li>Motivo frecuente de derivación a ginecología. </li></ul><ul><li>La HUD representan el 10-15% de todas las consultas de ginecología . </li></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011 Consulta frecuente en AP.
    3. 3. CONCEPTOS PREVIOS Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011
    4. 4. Clasificación general <ul><li>Hemorragias uterinas anormales </li></ul><ul><ul><li>Por defecto: amenorrea. </li></ul></ul><ul><ul><li>Por exceso: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Orgánicas. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Funcionales. </li></ul></ul></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011
    5. 5. Conceptos previos, definiciones… <ul><li>Hemorragia uterina anormal, HUA: </li></ul><ul><li>. </li></ul><ul><li>Hemorragia uterina disfuncional, HUD: </li></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011 Aquella HUA en la que se ha descartado causa orgánica o médica. Diagnóstico por exclusión. Todo sangrado de origen uterino con alteración en la frecuencia, duración o cantidad de la pérdida sanguínea
    6. 6. Conceptos previos, definiciones… <ul><li>HMB: Heavy menstrual bleeding: Sangrado menstrual severo, excesivo, importante… </li></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011 Pérdida menstrual excesiva que interfiere en la calidad de vida de la mujer a nivel de la salud física, social y/o emocional. En los años 90 el 60% acababan en histerectomía.
    7. 7. Conceptos previos, definiciones… <ul><li>En relación con la cantidad . </li></ul><ul><ul><li>El sangrado menstrual habitual: 30-40ml/ciclo </li></ul></ul><ul><ul><li>90% de las mujeres <80ml/ciclo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Pérdidas >60 ml/ciclo, </li></ul></ul><ul><ul><li>pueden ocasionar, </li></ul></ul><ul><ul><li>déficit de hierro, </li></ul></ul><ul><ul><li>anemia. </li></ul></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011
    8. 8. Conceptos previos, definiciones… <ul><li>Valorar: </li></ul><ul><ul><li>Repercusión en la calidad de vida. </li></ul></ul><ul><ul><li>Etapas vitales; variabilidad natural. </li></ul></ul><ul><ul><li>Percepción de la mujer de sus sangrados. </li></ul></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011
    9. 9. Conceptos previos, definiciones… <ul><li>HEMORRAGIAS CÍCLICAS: </li></ul><ul><ul><li>Hipermenorrea. </li></ul></ul><ul><ul><li>Menorragia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Polimenorrea. </li></ul></ul><ul><ul><li>Polimenorragia. </li></ul></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011 Sospecha de HUD
    10. 10. Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011 x x x x x x x x x x <ul><ul><li>HIPERMENORREA: >10 días de sangrado por ciclo </li></ul></ul>x
    11. 11. Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011 x x x x x x <ul><ul><li>MENORRAGIA : hemorragia severo con >80 ml/ciclo </li></ul></ul>
    12. 12. Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011 x x x x x x x x x <ul><ul><li>POLIMENORREA: intervalos cortos y frecuentes, < 21 días </li></ul></ul>x x x x x x
    13. 13. Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011 <ul><ul><li>POLIMENORRAGIAS: hemorragias intensas y copiosas con intervalos excesivamente cortos y frecuentes. . </li></ul></ul>
    14. 14. CONCEPTOS PREVIOS, DEFINICIONES… <ul><li>HEMORRAGIAS ACÍCLICAS: </li></ul><ul><ul><li>Metrorragias. </li></ul></ul><ul><ul><li>Sangrado intermenstrual, spotting. </li></ul></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011 DESCARTAR CAUSA ORGÁNICA
    15. 15. ETIOLOGÍA Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011
    16. 16. HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL <ul><li>Según el mecanismo por el que se producen las dividimos en: </li></ul><ul><li>HUD ANAOVULATORIAS </li></ul><ul><li>HUD OVULATORIAS </li></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011
    17. 17. Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011 NO SE PRODUCE LA OVULACIÓN Estimulación estrogénica en ausencia de progesterona Hipermenorrea
    18. 18. HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL <ul><li>ANAOVULATORIAS: </li></ul><ul><ul><li>Estímulo prolongado de los estrógenos sobre el endometrio en ausencia de progesterona. </li></ul></ul><ul><ul><li>La estimulación estrogénica sin oposición puede llevar a proliferación endometrial e hiperplasia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Sin progesterona suficiente para estabilizar y diferenciar el endometrio, esta membrana mucosa se hace frágil y muda irregularmente. </li></ul></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011
    19. 19. HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL <ul><ul><li>Clínica: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>sangrado menstrual excesivo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>hipermenorrea. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Es común en edades extremas de la vida fértil. </li></ul></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011
    20. 20. Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011 Cuerpo lúteo insuficiente Disminución de la producción de estrógenos y progesterona Acortamiento del ciclo
    21. 21. HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL <ul><li>OVULATORIAS </li></ul><ul><ul><li>La hemorragia es causada generalmente por una insuficiencia del cuerpo lúteo. </li></ul></ul><ul><ul><li>La producción disminuida de estrógenos y progesterona durante la segunda mitad del ciclo menstrual condiciona una duración de éste anormalmente corta. </li></ul></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011
    22. 22. HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL <ul><li>OVULATORIAS </li></ul><ul><li>Clínica posible: </li></ul><ul><ul><li>Polimenorrea: acortamiento de los ciclos por disfunción de la fase lutea. </li></ul></ul><ul><ul><li>Oligomenorrea: alargaramiento de los ciclos por prolongación de la fase folicular. </li></ul></ul><ul><ul><li>Spotting antes de la ovulación por declive de los niveles de estrógenos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Menorragias por pérdida de la hemostasia endometrial. </li></ul></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011
    23. 23. <ul><ul><li>La insuficiencia del cuerpo lúteo es la principal causante de la HUD en la mujer en etapa reproductiva. </li></ul></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011
    24. 24. <ul><ul><ul><li>Complicaciones del embarazo. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Iatrogénicas. Secundarias a medicación. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Enfermedades sistémicas. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Patología del aparato genital. </li></ul></ul></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011 <ul><ul><li>Etiología: CAUSAS ORGÁNICAS </li></ul></ul>
    25. 25. 1. COMPLICACIONES DEL EMBARAZO <ul><li>Desprendimiento de placenta. </li></ul><ul><li>Embarazo ectópico. </li></ul><ul><li>Aborto </li></ul><ul><li>Placenta previa </li></ul><ul><li>Enfermedad trofoblástica. </li></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011
    26. 26. 2. CAUSAS IATROGÉNICAS <ul><li>AHO, combinado y con sólo gestágeno. </li></ul><ul><li>DIU. </li></ul><ul><li>Terapia tiroidea sustitutiva. </li></ul><ul><li>Anticoagulantes. </li></ul><ul><li>Antipsicóticos, ISRS. </li></ul><ul><li>Corticoides. </li></ul><ul><li>THS. </li></ul><ul><li>Ginseng, ginkgo. </li></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011
    27. 27. 3. ENFERMEDAD SISTÉMICA <ul><li>Hiperplasia SRR, enf de Cushing. </li></ul><ul><li>Discrasias sanguineas; leucemia, trombocitopenia. </li></ul><ul><li>Coagulopatías. </li></ul><ul><li>Enfermedad hepática. </li></ul><ul><li>Adenoma de hipófisis o hiperprolactinemia. </li></ul><ul><li>SOP </li></ul><ul><li>Enfermedad renal </li></ul><ul><li>Enfermedad tiroidea </li></ul><ul><li>Supresión hipotalámica: </li></ul><ul><ul><li>Estrés </li></ul></ul><ul><ul><li>Pérdida de peso </li></ul></ul><ul><ul><li>Ejercicio excesivo. </li></ul></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011
    28. 28. 4. PATOLOGÍA DE CAUSA GINECOLÓGICA . <ul><li>Infecciones </li></ul><ul><ul><li>Cervicitis </li></ul></ul><ul><ul><li>Endometritis </li></ul></ul><ul><ul><li>Miometritis </li></ul></ul><ul><ul><li>salpingitis </li></ul></ul><ul><li>Traumáticas: </li></ul><ul><ul><li>Cuerpo extraño </li></ul></ul><ul><ul><li>Heridas y/o laceraciones </li></ul></ul><ul><ul><li>Abuso sexual, violación </li></ul></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011 <ul><li>Tumorales: </li></ul><ul><ul><li>Benignas </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Adenomiosis </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Leiomioma, mioma, fibroma. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pólipo cervical o endometrial. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Premalignas </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Displasia cervical. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hiperplasia endometrial. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Neoplásicas </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ca cervical de células escamosas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Adenoca endometrial. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tumos ovarico productor de estrógeno o testosterona. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Leiomiosarcoma. </li></ul></ul></ul>
    29. 29. Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011
    30. 30. DIAGNÓSTICO Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011
    31. 31. DIAGNÓSTICO <ul><li>Historia clínica </li></ul><ul><li>Exploración ginecológica </li></ul><ul><li>Test de gestación </li></ul><ul><li>Analítica general de sangre </li></ul><ul><ul><ul><li>Coagulación </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hemograma </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Función tiroidea </li></ul></ul></ul><ul><li>Citología </li></ul><ul><li>Ecografía </li></ul><ul><li>Histeroscopia </li></ul><ul><li>Biopsia endometrial </li></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011 ATENCIÓN PRIMARIA GINECOLOGÍA
    32. 32. LA HISTORIA CLÍNICA Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011
    33. 33. LA HISTORIA CLÍNICA <ul><li>Antecedentes familiares: </li></ul><ul><ul><li>Endocrinopatías: enfermedad tiroidea, DM </li></ul></ul><ul><ul><li>Trastornos hematológicos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Ca colon, endometrio. </li></ul></ul><ul><li>Historia médica: </li></ul><ul><ul><li>Trastornos hematológicos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tratamientos actuales. </li></ul></ul><ul><li>Datos ginecológicos: </li></ul><ul><ul><li>Historia obstétrica. </li></ul></ul><ul><ul><li>Anticoncepción actual. </li></ul></ul><ul><ul><li>Última citología. </li></ul></ul><ul><ul><li>Cirugías ginecológicas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Deseo futuro de fertilidad. </li></ul></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011
    34. 34. <ul><li>Descripción del patrón de sangrado: </li></ul><ul><ul><li>Percepción de normalidad. </li></ul></ul><ul><ul><li>Frecuencia. Duración. </li></ul></ul><ul><ul><li>Cantidad. Presencia de coágulos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Sangrados intermenstruales. </li></ul></ul><ul><ul><li>Coitorragia. </li></ul></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011 LA EDAD LA HISTORIA CLÍNICA
    35. 35. LA HISTORIA CLÍNICA <ul><li>Otros síntomas menstruales acompañantes: </li></ul><ul><ul><li>Dolor abdominal </li></ul></ul><ul><ul><li>Dispareunia </li></ul></ul><ul><ul><li>Sd premenstrual. </li></ul></ul><ul><ul><li>Síntomas generales. </li></ul></ul><ul><li>Tratamientos previos, tiempo de uso, efecto. </li></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011
    36. 36. EXPLORACIÓN FÍSICA Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN ATENCIÓN PRIMARIA Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011
    37. 37. EXPLORACIÓN FÍSICA <ul><li>Exploración general en función de síntomas. </li></ul><ul><li>Exploración abdominal </li></ul><ul><li>Inspección de genitales externos. </li></ul><ul><li>Visualización de vulva, vagina y cérvix. </li></ul><ul><li>El tacto bimanual. </li></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011
    38. 38. CITOLOGÍA Y/O EXUDADOS <ul><li>Sospecha de patología cervical o local. </li></ul><ul><li>Coitorragia, sangrado intermenstrual. </li></ul><ul><li>Visualización del cérvix puede mostrar pólipos endocervicales. </li></ul><ul><li>Exudado si sospecha de patología infecciosa. </li></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011
    39. 39. ANALÍTICA Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011 Hemograma <ul><li>A valorar según clínica: </li></ul><ul><li>Coagulación. </li></ul><ul><li>Hormonas tiroideas. </li></ul><ul><li>Función hepática. </li></ul>
    40. 40. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN GINECOLOGÍA Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011
    41. 41. ECO TRANSVAGINAL <ul><li>La ecografía debe ser el procedimiento diagnóstico de primera línea para identificar anomalías estructurales. </li></ul><ul><li>Siempre que sea posible se realizará con sonda vaginal para visualización del endometrio y anejos. </li></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011
    42. 42. IMÁGENES NORMALES ECOGRÁFICAS <ul><li>Etapa reproductiva </li></ul><ul><li>Menstruación: línea ecogénica: 1-4 mm de espesor. </li></ul><ul><li>Proliferativa Temprana : Endometrio 5-7 mm , </li></ul><ul><ul><li>mas ecogénico que miometrio. </li></ul></ul><ul><li>Etapa proliferativa: Endometrio hasta 11 mm . </li></ul><ul><ul><li>En la etapa periovulatoria desarrolla aspecto de múltiples capas que desaparece 48 hr posterior a la ovulación. </li></ul></ul><ul><li>Etapa secretora: Endometrio 7-16 mm, </li></ul><ul><ul><li>Más ecogénico. Edema de estroma. </li></ul></ul><ul><ul><li>Glándulas distendidas por moco y glucógeno </li></ul></ul><ul><ul><li>Indistinto de una hiperplasia </li></ul></ul><ul><li>Etapa postmenopaúsica </li></ul><ul><li>Endometrio < 5mm , delgado, homogéneo. </li></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011
    43. 43. ECO TRANSVAGINAL <ul><li>Sensibilidad del 96% para ca endometrial y del 92% para anormalidad endometrial. </li></ul><ul><li>Prueba de mayor coste-efectivo en mujeres de bajo riesgo para cáncer endometrial que no responden al tratamiento médico. </li></ul><ul><li>Identificación de lesiones estructurales: miomas, hipertrofia endometrial, pólipo endometrial. </li></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011
    44. 44. HISTEROSCOPIA <ul><li>¿Qué es una histeroscopía? </li></ul><ul><li>Examen visual del canal del cérvix y de la cavidad uterina, utilizando un tubo delgado y flexible con luz llamado histeroscopio, que se inserta a través de la vagina. </li></ul><ul><li>Aplicaciones: </li></ul><ul><ul><li>Diagnóstico: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Evaluación endometrial. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Toma de biopsias. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Terapéuticos: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>extracción de pólipos o fibromas, </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>cauterización para prevención de sangrado, </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>destrucción del tejido por medio de corriente eléctrica, congelamiento, calor o sustancias químicas. </li></ul></ul></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011 http://carefirst.staywellsolutionsonline.com/Spanish/TestsProcedures/92,P09292
    45. 45. HISTEROSCOPIA <ul><li>Distintos procedimientos: </li></ul><ul><ul><li>DIAGNÓSTICOS: Realizada en consulta o ambulatorio, sin anestesia o con local. </li></ul></ul><ul><ul><li>Procedimientos MÁS INVASIVOS, con anestesia local, regional o general, en una sala de operaciones. </li></ul></ul><ul><li>Ha desplazado los procedimientos de dilatación y curetaje que se llevan a cabo sin visualización endoscópica. </li></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011
    46. 46. HISTEROSCOPIA <ul><li>Riesgos del procedimiento </li></ul><ul><li>Complicaciones como otros procedimientos quirúrgicos, entre otras: infección, sangrado, EPI, perforación del útero (poco frecuente)/daños a la cérvix. </li></ul><ul><li>Es posible que experimente un ligero sangrado vaginal y cólicos uno o dos días después del procedimiento. </li></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011
    47. 47. <ul><li>Obtención de una pequeña muestra del endometrio. </li></ul><ul><li>Estudio anatomopatológico. </li></ul><ul><li>Posibles complicaciones: </li></ul><ul><ul><li>Sangrado </li></ul></ul><ul><ul><li>Infecciones pélvicas </li></ul></ul><ul><ul><li>Punción de la pared uterina </li></ul></ul><ul><ul><li>(poco frecuente) </li></ul></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011 http://carefirst.staywellsolutionsonline.com/Spanish/TestsProcedures/92,P09287 BIOPSIA ENDOMETRIAL
    48. 48. BIOPSIA ENDOMETRIAL: Recomendaciones para pacientes <ul><li>Después del procedimiento, puede reposar durante unos minutos antes de regresar a su hogar. Si recibió algún tipo de sedante, necesitará que alguien la lleve a su hogar. </li></ul><ul><li>Quizá desee usar una toalla higiénica para el sangrado. Es normal tener cólicos leves y un ligero manchado o sangrado vaginal durante algunos días después del procedimiento . Tome un analgésico para el dolor, de acuerdo con las recomendaciones de su médico. La aspirina u otros medicamentos contra el dolor pueden aumentar las probabilidades de sangrado. Asegúrese de tomar sólo los medicamentos que su médico le haya recomendado. </li></ul><ul><li>Es posible que le indiquen no hacerse lavados vaginales, no usar tampones ni tener relaciones sexuales durante dos o tres días después de una biopsia endometrial, o durante el tiempo que el médico le recomiende. </li></ul><ul><li>También puede tener otras restricciones sobre sus actividades , como no realizar actividades agotadoras ni levantar objetos pesados. </li></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011
    49. 49. Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011
    50. 50. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011
    51. 51. Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011 HUD Causa orgánica Ciclos anaovulatorios. Menorragias. Embarazo. Coagulopatías. Yatrogenia. Ciclos ovulatorios. Polimenorreas. Menorragias. Ciclos anaovulatorios en perimenopaúsicas Embarazo. Yatrogenia. Enfermedad del tiroides. Patologia tumoral. benigna uterina. Atrofia endometrial. Cáncer endometrial. Pólipos endometriales.
    52. 52. Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011 Crono-patología de las alteraciones menstruales por exceso de una mujer con mala suerte
    53. 53. Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011 ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA Valoración específica ¿EMBARAZO? ¿YATROGENIA? ¿PATOLOGÍA SISTÉMICA? ¿PATOLOGÍA EN EL TRACTO GENITAL? HUD posible Necesidad de más pruebas SI NO NO NO NO SI
    54. 54. <ul><li>HUD posible </li></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011 <ul><li>Hemos descartado embarazo </li></ul><ul><li>No hay medicamentos que puedan interferir. </li></ul><ul><li>No hay síntomas ni signos de enfermedad sistémica subyacente. </li></ul><ul><li>Presenta un sangrado cíclico. </li></ul><ul><li>No presenta sangrado intermenstrual ni coitorragia. </li></ul><ul><li>La exploración física es normal. </li></ul><ul><li>Bajo riesgo para cáncer endometrial. </li></ul>
    55. 55. SITUACIONES CON EVALUACIÓN ESPECIAL <ul><li>HUA irregular, no cíclica. </li></ul><ul><li>HUA de repetición. </li></ul><ul><li>Fracaso del tratamiento. </li></ul><ul><li>HUA recidivante. </li></ul><ul><li>HUA anemizante. </li></ul><ul><li>HUA en perimenopausia </li></ul><ul><li>Sangrado en postmenopaúsica </li></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011 ECOGRAFÍA TV
    56. 56. FACTORES DE RIESGO PARA ADENOCARCINOMA DE ENDOMETRIO <ul><li>Peso > 90 Kg </li></ul><ul><li>Edad > 45 años </li></ul><ul><li>Historia familiar de </li></ul><ul><li>cáncer de colon y/o endometrio. </li></ul><ul><li>Infertilidad y/o nuliparidad. </li></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011
    57. 57. Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011 Hipermenorrea, menorragia, polimenorrea, polimenorragia. COMPROBAR HISTORIA DE SANGRADOS EXPLORACIÓN ABDOMINO-PÉLVICA HEMOGRAMA ECOGRAFIA TRANSVAGINAL <ul><li>No se recomienda de </li></ul><ul><li>forma rutinaria determinar : </li></ul><ul><li>Ferritina sérica. </li></ul><ul><li>Pruebas de función tiroidea. </li></ul><ul><li>Otros test endocrinos </li></ul>HBA
    58. 58. <ul><li>La ecografía transvaginal (9) debe ser el primer estudio en sangrado postmenopaúsico y premenopausico. </li></ul><ul><li>El límite superior a la normalidad para el grosor endometrial es motivo de debate. </li></ul><ul><ul><li>Endometrio >16mm en premenopaúsicas: Histeroscopia 7 </li></ul></ul><ul><ul><li>Endometrio ≥ 5mm en postmenopaúsica: Histeroscopia 8 </li></ul></ul><ul><li>No es necesario biopsia endometrial si el grosor es < 5mm. </li></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011 Major Recommendations from the American College of Radiology (ACR) and the National Guideline Clearinghouse (NGC) The Rating Scale now includes categories: 1,2,3 =Usually not appropriate; 4,5,6 = May be appropriate; 7,8,9 = Usually appropriate). ACR APPROPRIATENESS CRITERIA® ABNORMAL VAGINAL BLEEDING.
    59. 59. Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011 Mujeres en edad fértil ECOGRAFIA TRANSVAGINAL NORMAL HISTEROSCOPIA VALORAR BIOPSIA ENDOMETRIAL tto médico No mejoría tras tres ciclos Endometrio >16mm
    60. 60. INDICACIONES DE HISTEROSCOPIA <ul><li>Eco TV previa con imagen de : </li></ul><ul><ul><li>Grosor endometrial>16mm en mujeres fértiles. Realizada en fase proliferativa temprana </li></ul></ul><ul><ul><li>Grosor endometrial >5 mm en postmenopaúsicas </li></ul></ul><ul><ul><li>Pólipo endometrial. </li></ul></ul><ul><ul><li>Mioma submucoso. </li></ul></ul><ul><ul><li>Eco previa sin patología cuyo sangrado anómalo no cede al tratamiento. </li></ul></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011
    61. 61. INDICACIONES DE BIOPSIA ENDOMETRIAL <ul><li>Siempre que se requiera, se debe realizar una biopsia endometrial con el fin de descartar ca endometrial o hiperplasia. </li></ul><ul><li>Indicaciones: </li></ul><ul><ul><li>Sangrado intermenstrual persistente. </li></ul></ul><ul><ul><li>Mujeres de 45 años en adelante. </li></ul></ul><ul><ul><li>Fallo o inefectividad del tratamiento. </li></ul></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011
    62. 62. SANGRADO GENITAL EN NIÑAS Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011
    63. 63. SANGRADO GENITAL EN NIÑAS <ul><li>Lesiones genitales (80%): </li></ul><ul><ul><ul><li>Vaginitis. Leucorrea y erosión de la mucosa. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cuerpos extraños. Leucorrea maloliente y/o sanguinolenta. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Traumatismos. Accidentales, por abuso sexual. </li></ul></ul></ul><ul><li>Cambios endocrinos: </li></ul><ul><ul><ul><li>Ingestión de estrógenos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pubertad precoz </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tumores funcionantes. </li></ul></ul></ul><ul><li>Tumores </li></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011
    64. 64. <ul><li>Diagnóstico </li></ul><ul><ul><li>Examen clínico detallado. </li></ul></ul><ul><ul><li>Exploración de genitales externos, bajo sedación. </li></ul></ul><ul><ul><li>Examen en fresco y antibiograma. </li></ul></ul><ul><li>Tratamientos </li></ul><ul><ul><li>AB de amplio espectro </li></ul></ul><ul><ul><li>Extracción de cuerpo extraño+ AB </li></ul></ul><ul><ul><li>Cremas de estrogenos para reparar la mucosa </li></ul></ul><ul><ul><li>Hidrocortisona, si prurito. </li></ul></ul><ul><li>Protocolo de malos tratos si se sospecha abuso sexual. </li></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011 SANGRADO GENITAL EN NIÑAS
    65. 65. HEMORRAGIAS UTERINAS ANORMALES EN ADOLESCENTES Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011
    66. 66. HUA EN LA ADOLESCENCIA <ul><li>ANAOVULACIÓN </li></ul><ul><li>Incompleta maduración del eje HT-HF-ovario: </li></ul><ul><ul><li>Hasta 2 años postmenarquia: 80% ciclos anaovulatorios. </li></ul></ul><ul><ul><li>Hasta los 5 años postmenarquia: 20% “ </li></ul></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011 <ul><li>Otras causas de anaovulación: </li></ul><ul><ul><li>Hiperandrogenismo </li></ul></ul><ul><ul><li>Disfunciones hipotalámicas (anorexia, ejercicio) </li></ul></ul><ul><ul><li>Endocrinopatías </li></ul></ul><ul><ul><li>Fallo ovárico prematuro </li></ul></ul>
    67. 67. HUA EN LA ADOLESCENCIA <ul><li>Dx diferencial: </li></ul><ul><ul><li>Inmadurez. Anaovulatorias. 74% </li></ul></ul><ul><ul><li>Alteraciones de la coagulación. 19% </li></ul></ul><ul><ul><li>Complicaciones del embarazo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Infecciones del tracto genital. </li></ul></ul><ul><ul><li>Endocrinopatías. </li></ul></ul><ul><ul><li>Lesiones del tracto genital (pólipos, endometriosis, miomas). </li></ul></ul><ul><ul><li>Iatrogénicas .(medicación, hormonoterapias) </li></ul></ul><ul><ul><li>Traumatismos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Lesiones malignas. </li></ul></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011
    68. 68. HUA EN LA ADOLESCENCIA <ul><li>Alteraciones de la coagulación: </li></ul><ul><ul><li>PTI </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermedad de W-W </li></ul></ul><ul><ul><li>Alteraciones de la función plaquetaria. </li></ul></ul><ul><li>≃ 20 % de las menorragias. </li></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011
    69. 69. HUA EN ADOLESCENTES <ul><li>Anamnesis y exploración. </li></ul><ul><li>Test de embarazo. </li></ul><ul><li>Hemograma y coagulación. </li></ul><ul><li>Ecografía, descartar patología orgánica. </li></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011 HEMORRAGIA FUNCIONAL Sí todo es normal 75%
    70. 70. <ul><li>Tratamiento en función de la repercusión psicosocial y la cifra de Hb. </li></ul><ul><ul><li>Hb> 11 y buena aceptación. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Observación, ofertar ACH si desea anticoncepción. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Anemia moderada. Hb 9-11. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pautas con anticonceptivos hormonales combinados. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mantener tratamiento mínimo 3-6 meses. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Después valorar deseo contraceptivo de la paciente. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Anemia severa: Hb < 9 </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pauta con ACH combinada: 1 comp-4veces al día: 4días; 1comp-3veces al día: 4 días; 1 comp-2 vecesal día: 2-3 semanas. </li></ul></ul></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011 HUA EN LA ADOLESCENCIA
    71. 71. BIBLIOGRAFÍA <ul><li>Prim Care Clin Office Pract 33 (2006) 503–515. Dysfunctional Uterine Bleeding in Adolescents: Concepts of Pathophysiology and Management. Lyubov A. Matytsina, Elena V. Zoloto, Lyudmila V. Sinenko, Donald E. Greydanus. </li></ul><ul><li>Greenfield TP, Blythe MJ. Menstrual disorders in adolescents. In: Greydanus DE, Patel DR,Pratt HD, editors. Essential adolescent medicine. New York: McGraw-Hill Medical Publishers; 2006. p. 591–612. </li></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011
    72. 72. Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011
    73. 73. TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL, SEVERA O MENORRAGIA. Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011
    74. 74. Tratamiento HUD: “antes de empezar” <ul><li>Elección consensuado. </li></ul><ul><li>Tener en cuenta necesidades y preferencias. </li></ul><ul><li>Asesoramiento basado en la mejor evidencia disponible, comunicación clara, completa y adaptada a cada situación. </li></ul><ul><li>Apoyo de material escrito. </li></ul><ul><li>Puntos clave a evaluar: </li></ul><ul><ul><li>Calidad de vida </li></ul></ul><ul><ul><li>Valoración psicosocial </li></ul></ul><ul><ul><li>Deseo reproductivo-contraceptivo actual. </li></ul></ul><ul><ul><li>Alteración de la fertilidad futura. </li></ul></ul><ul><ul><li>Efectos beneficiosos y adversos de los tratamientos. </li></ul></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011
    75. 75. No olvidar <ul><li>Necesidad de tratamiento con ferroterapia siempre que exista anemia. </li></ul><ul><li>Recomendado sulfato ferroso, Fero-gradumet, Tardyferon; 1-2 comp/día según tolerancia y déficit. </li></ul><ul><li>Continuar hasta tres meses después de corregir el déficit. </li></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011
    76. 76. Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011 TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS PARA LA REDUCCIÓN DEL SANGRADO MENSTRUAL 1ª línea DIU-LNG Previene la proliferación endometrial No interferencia con la fertilidad 2ª línea Ac tranexámico antifibrinolítico AINEs Inhibición de prostaglandinas AHC Previene la proliferación endometrial 3ª línea Progesterona oral Previene la proliferación endometrial Progesterona inyectable otros Análogos de la Gn-RH
    77. 77. PRIMERA ELECCIÓN: DIU-LNG <ul><li>Es el tratamiento médico más eficaz en ausencia de otras patologías. </li></ul><ul><li>Duración mínima 12 meses. </li></ul><ul><li>Previene la proliferación endometrial. </li></ul><ul><li>Es anticonceptivo. </li></ul><ul><li>No interfiere en la fertilidad futura. </li></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011
    78. 78. SEGUNDA ELECCIÓN: AC. TRANEXÁMICO <ul><li>Efecto antifibrinolítico. </li></ul><ul><li>Puede ser usado en paralelo a las investigaciones. </li></ul><ul><li>Suspender el tratamiento si no mejoría tras tres ciclos. </li></ul><ul><li>No es anticonceptivo. </li></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011
    79. 79. SEGUNDA LÍNEA: AINES <ul><li>Reducción de la producción de prostaglandinas. </li></ul><ul><li>Ibuprofeno, Naproxeno, ácido Mefenámico .. </li></ul><ul><li>Puede ser usado en paralelo a las investigaciones. </li></ul><ul><li>Suspender el tratamiento si no mejoría tras tres ciclos. </li></ul><ul><li>No es anticonceptivo. </li></ul><ul><li>A valorar con dismenorrea, </li></ul><ul><li>frente al ac. Tranexámico. </li></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011
    80. 80. <ul><li>Eficacia superada por el DIU-LNG, el ac. Tranexámico y el danazol. </li></ul><ul><li>El resto de los tratamientos comparados parecen tener eficacia similar. </li></ul><ul><li>Aunque el ac mefenámico puede ser más eficaz que el etamsilato o el progestágeno oral. </li></ul><ul><li>El ac mefenámico tiene menos probables efectos adversos gastrointestinales que el naproxeno. </li></ul><ul><li>Los beneficios demostrados en esta revisión son moderados. Aunque produce reducción del sangrado, una proporción de mujeres continua presentando menorragia objetiva después del tratamiento. </li></ul><ul><li>Lethaby A, Augood C, Duckitt K, Farquhar C. Fármacos antiinflamatorios no esteroides para la menorragia (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus , 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. </li></ul>SEGUNDA LÍNEA: AINES: Rev. Cochrane 2008 Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011
    81. 81. SEGUNDA LÍNEA: AHC <ul><li>Previene la proliferación endometrial. </li></ul><ul><li>Induce a un desprendimiento regular de un endometrio más delgado. </li></ul><ul><li>Es anticonceptivo. </li></ul><ul><li>No interfiere en la fertilidad futura. </li></ul><ul><li>Valorar criterios médicos por los que no se puede utilizar estrógenos. </li></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011
    82. 82. TERCERA LÍNEA: PROGESTERONA ORAL <ul><li>Previene la proliferación del endometrio </li></ul><ul><li>Diariamente desde el día 5 al 26 de el ciclo menstrual. </li></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011
    83. 83. <ul><li>La progesterona administrada en la fase lutea (días 15-26), no ofrece ventajas frente a otras terapias médicas . </li></ul><ul><li>La terapia de PG durante 21 días del ciclo (días 5-26): </li></ul><ul><ul><li>Reduce significativamente el sangrado menstrual. </li></ul></ul><ul><ul><li>La reducción es menos efectiva que con el DIU-LNG </li></ul></ul><ul><ul><li>Las mujeres encuentran menos aceptable este tratamiento respecto al DIU-LNG. </li></ul></ul><ul><ul><li>Este régimen puede tener un papel en el tto de la menorragia a corto plazo. </li></ul></ul>TERCERA LÍNEA: PROGESTERONA ORAL Revisión Cochrane 2008 Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011
    84. 84. TERCERA LÍNEA: PROGESTERONA INYECTABLE Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011 <ul><li>Anticoncepción a largo plazo </li></ul><ul><li>Disminución de la proliferación endometrial </li></ul>
    85. 85. BIBLIOGRAFIA TRATAMIENTO <ul><li>‘ Heavy menstrual bleeding’ (NICE clinical guideline 44). National Institute for Health and Clinical Excellence, January 2007. </li></ul><ul><li>Lethaby A, Irvine GA, Cameron IT. Cyclical progestogens for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1. Art. No.: CD001016. DOI: 10.1002/14651858.CD001016.pub2. </li></ul><ul><li>Farquhar C, Brown J. Oral contraceptive pill for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4. Art. No.: CD000154. DOI: 10.1002/14651858.CD000154.pub2. </li></ul><ul><li>Lethaby A, Augood C, Duckitt K, Farquhar C. Fármacos antiinflamatorios no esteroides para la menorragia (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. </li></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011
    86. 86. Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011 x x x x x x x x x <ul><ul><li>POLIMENORREA: intervalos cortos y frecuentes, < 21 días </li></ul></ul>x x x x x x
    87. 87. TRATAMIENTO DE LA POLIMENORREA <ul><li>Ciclos cortos, habitualmente secundarios a insuficiencia del cuerpo lúteo. </li></ul><ul><li>Géstagenos en la segunda mitad del ciclo. </li></ul><ul><li>Se consiguen ciclos más largos, no modifica la cantidad de sangrado. </li></ul><ul><li>Anticoncepción hormonal combinado. Si desea anticoncepción. </li></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011
    88. 88. Caso 6 <ul><li>Mujer de 38 años, aumento del sangrado menstrual desde hace 4-5 meses. </li></ul><ul><li>AF: sin interés. </li></ul><ul><li>AP: </li></ul><ul><ul><li>G2 A0 P2 </li></ul></ul><ul><ul><li>Resto sin interés. </li></ul></ul><ul><ul><li>Citología N de hace 6 meses. </li></ul></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011
    89. 89. OPCIONES DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Y ENDOSCOPICO En mujeres con gran repercusión en su calidad de vida Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011
    90. 90. OPCIONES DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Y ENDOSCOPICO EN MUJERES CON GRAN REPERCUSIÓN EN SU CALIDAD DE VIDA <ul><ul><li>Es fundamental evaluar con </li></ul></ul><ul><ul><li>la mujer, el impacto que las </li></ul></ul><ul><ul><li>distintas intervenciones tienen </li></ul></ul><ul><ul><li>sobre la fertilidad. </li></ul></ul><ul><ul><li>Explicar la intervención, la anestesia, cicatrices, efectos secundarios, posibles complicaciones y cuidados tras la misma. </li></ul></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011
    91. 91. OPCIONES DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Y ENDOSCOPICO EN MUJERES CON GRAN REPERCUSIÓN EN SU CALIDAD DE VIDA <ul><li>ABLACIÓN ENDOMETRIAL: </li></ul><ul><ul><li>Opción de primera línea tras </li></ul></ul><ul><ul><li>valoración individual de riesgos </li></ul></ul><ul><ul><li>y beneficios. </li></ul></ul><ul><ul><li>Indicado sí, no deseo gestacional, útero normal, con/sin fibromas de <3cm de diámetro. </li></ul></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011
    92. 92. OPCIONES DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Y ENDOSCOPICO EN MUJERES CON GRAN REPERCUSIÓN EN SU CALIDAD DE VIDA <ul><li>ABLACIÓN ENDOMETRIAL: </li></ul><ul><ul><li>Se recomienda utilizar las técnicas de segunda generación, siempre que no existan anormalidades histológicas o estructurales. </li></ul></ul><ul><ul><li>Procedimientos de segunda generación: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Impedancia controlada por radiofrecuencia bipolar. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Balón termal. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Microondas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Free fluid thermal. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Procedimientos de primera generación: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Rollerball </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Resección endometrial transcervical. </li></ul></ul></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011
    93. 93. OPCIONES DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Y ENDOSCOPICO EN MUJERES CON GRAN REPERCUSIÓN EN SU CALIDAD DE VIDA <ul><li>EMBOLIZACIÓN DE LA ARTERIA UTERINA : </li></ul><ul><ul><li>Indicado si fibromas >3cm con </li></ul></ul><ul><ul><li>impacto severo de la calidad de vida. </li></ul></ul><ul><ul><li>Primera opción sí síntomas </li></ul></ul><ul><ul><li>significativos, como dolor y presión. </li></ul></ul><ul><ul><li>Recomendado en mujeres que </li></ul></ul><ul><ul><li>quieren conservar el útero </li></ul></ul><ul><ul><li>y/o evitar cirugía. </li></ul></ul><ul><ul><li>La fertilidad es potencialmente conservada. </li></ul></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011
    94. 94. OPCIONES DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Y ENDOSCOPICO EN MUJERES CON GRAN REPERCUSIÓN EN SU CALIDAD DE VIDA <ul><ul><li>MIOMECTOMÍA HISTEROSCÓPICA </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Indicado si fibromas >3cm con impacto severo de la calidad de vida. </li></ul></ul></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011 <ul><ul><ul><li>La fertilidad es potencialmente conservada. </li></ul></ul></ul>
    95. 95. OPCIONES DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Y ENDOSCOPICO EN MUJERES CON GRAN REPERCUSIÓN EN SU CALIDAD DE VIDA <ul><ul><li>HISTERECTOMÍA: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>No debe ser una primera opción en mujeres con únicamente sangrado menstrual excesivo. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Solo se considerará cuando: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Fracaso de otros tratamientos </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>o contraindicación. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Deseo de amenorrea. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Elección de la mujer tras información </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>plena y completa. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>No deseo de conservar el útero ni la fertilidad. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Primera opción vía vaginal, segunda vía abdominal. </li></ul></ul></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011
    96. 96. OPCIONES DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Y ENDOSCOPICO EN MUJERES CON GRAN REPERCUSIÓN EN SU CALIDAD DE VIDA <ul><ul><li>HISTERECTOMÍA: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Impacto psicológico sobre la sexualidad, la fertilidad y la función vesical. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Distintos métodos. </li></ul></ul></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011 <ul><ul><ul><li>Hablar sobre complicaciones, expectativas y alternativas. </li></ul></ul></ul>
    97. 97. <ul><li>URGENCIAS </li></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011
    98. 98. URGENCIAS <ul><li>Hemorragia uterina severa: </li></ul><ul><ul><li>Dentro de una regla normal. </li></ul></ul><ul><ul><li>Fuera de un periodo normal. </li></ul></ul><ul><li>Hemorragia uterina severa asociada a : </li></ul><ul><ul><li>Dolor abdominal severo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Aborto terapéutico. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tras intervención quirúrgica ginecológica o colposcopia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Cáncer ginecológico. </li></ul></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011
    99. 99. <ul><li>EVALUACIÓN: </li></ul><ul><ul><li>ESTABILIDAD HEMODINÁMICA </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Oxigenoterapia. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fluidoterapia. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>CANTIDAD DE SANGRADO </li></ul></ul><ul><ul><li>DOLOR ABDOMINAL </li></ul></ul><ul><ul><li>FIEBRE </li></ul></ul>URGENCIAS Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011
    100. 100. <ul><li>TRATAMIENTO </li></ul><ul><ul><li>REPOSICIÓN DE FLUIDOS URGENTES: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pérdida >500ml: comenzar con </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li> bolo 250 ml de cristaloides. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ausencia de pulso central y radial. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ausencia de pulso radial en embarazadas. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pulsos presentes, pero con signos de baja perfusión central. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>ANALGESIA </li></ul></ul><ul><ul><li>DERIVACIÓN </li></ul></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011 URGENCIAS
    101. 101. Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011 MUCHAS GRACIAS
    102. 102. PATOLOGÍA GINECOLÓGICA LOCALIZADA Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011
    103. 103. Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011 <ul><li>Patología cervical: </li></ul><ul><ul><li>Ectopia cervical. </li></ul></ul><ul><ul><li>Pólipo cervical o endometrial. </li></ul></ul><ul><ul><li>Displasia cervical. </li></ul></ul><ul><ul><li>Cáncer de cérvix. </li></ul></ul><ul><li>Patología endometrial: </li></ul><ul><ul><li>Pólipo endometrial. </li></ul></ul><ul><ul><li>Leiomioma, mioma, fibroma. </li></ul></ul><ul><ul><li>Hiperplasia endometrial. </li></ul></ul><ul><ul><li>Adenocarcinoma endometrial. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>. </li></ul></ul></ul>
    104. 104. PATOLOGÍA CERVICAL Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011
    105. 105. Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011 ECTOPIA CERVICAL
    106. 106. <ul><li>Hallazgo muy frecuente en mujeres en edad fértil y en aquellas circunstancias en las que se produce un aumento de los estrógenos: embarazo y usuarias de ACO. </li></ul><ul><li>CLINICA: </li></ul><ul><ul><li>Sangrado de carácter leve-moderado secundario a una infección o al coito. </li></ul></ul><ul><ul><li>El tejido endocervical es muy sensible y está más vascularizado. </li></ul></ul><ul><li>  </li></ul><ul><li>TRATAMIENTO: </li></ul><ul><ul><li>No indicado en asintomáticas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tratamientos locales en función del sangrado: electrocoagulación, cauterización. </li></ul></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011 ECTOPIA CERVICAL
    107. 107. Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011 PÓLIPO ENDOCERVICAL Proliferación polipoide de la mucosa cervical, en la que intervienen, parcial o totalmente, los diversos elementos que la constituyen ( epitelio, glándulas, estroma ).
    108. 108. PÓLIPO ENDOCERVICAL <ul><li>Patología frecuente: </li></ul><ul><ul><li>1-5% de las mujeres que consultan al ginecólogo </li></ul></ul><ul><ul><li>Multíparas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Mujeres mayores de 45 años. </li></ul></ul><ul><li>Clínica: </li></ul><ul><ul><li>Metrorragia contínua por ulceración del pólipo </li></ul></ul><ul><ul><li>Coitorragia por traumatismo. </li></ul></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011
    109. 109. CÁNCER DE CÉRVIX <ul><li>Síntoma más frecuente y precoz: </li></ul><ul><ul><li>Hemorragia genital acíclica, irregular e intermitente. </li></ul></ul><ul><li>Factor desencadenante: </li></ul><ul><ul><li>Acción mecánica directa sobre la superficie tumoral: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>el coito </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>exploraciones digitales o instrumentales . </li></ul></ul></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011
    110. 110. Caso clínico <ul><li>Mujer de 24 años, que acude por presentar desde hace un mes sangrado con el coito , no dolor. </li></ul><ul><li>Reglas normales. </li></ul><ul><li>Última citología hace un año normal. </li></ul><ul><li>Cambio de pareja hace un mes. </li></ul><ul><li>Exploración de cervix: ectopia, mucosa friable. </li></ul><ul><li>Citologia Normal </li></ul><ul><li>Valorar derivación a gine si persiste para electrocoagulación. </li></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011
    111. 111. Caso 1 <ul><li>Mujer de nacionalidad china de 53 a ñ os.   Acude con int é rprete. </li></ul><ul><li>Refiere   sangrado vaginal de un mes de evoluci ó n e intensidad variable. </li></ul><ul><li>Exploraci ó n: </li></ul><ul><ul><li>Genitales externos normales. </li></ul></ul><ul><ul><li>Vagina y cuello limpios. </li></ul></ul><ul><ul><li>P ó lipo endocervical que sangra al roce. </li></ul></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011
    112. 112. PÓLIPO ENDOMETRIAL Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011
    113. 113. PÓLIPO ENDOMETRIAL <ul><li>Formación benigna del tejido endometrial. </li></ul><ul><li>Hiperplasia focal alrededor de un vaso que forma una proyección sésil o pedunculada en la superficie del endometrio. </li></ul><ul><li>Único o múltiples (20%) </li></ul><ul><li>Tamaño variable: de mm a varios cm. </li></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011
    114. 114. PÓLIPO ENDOMETRIAL <ul><li>FISIOPATOLOGÍA </li></ul><ul><li>Se desarrollan por estimulación estrogénica prolongada en áreas de endometrio refractarias a la progesterona. </li></ul><ul><li>FACTORES DE RIESGO </li></ul><ul><li>Tamoxifeno </li></ul><ul><li>Síndrome de Lynch </li></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011
    115. 115. <ul><li>EPIDEMIOLOGÍA: </li></ul><ul><ul><li>Su incidencia aumenta con la edad. </li></ul></ul><ul><ul><li>Raros en menores de 20 años. </li></ul></ul><ul><ul><li>Pico en la década de los 50. </li></ul></ul><ul><ul><li>Prevalencia de 10-24% entre las mujeres sometidas a biopsia endometrial o histerectomía. </li></ul></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011 PÓLIPO ENDOMETRIAL
    116. 116. <ul><li>CLÍNICA: </li></ul><ul><ul><li>En función del tamaño. </li></ul></ul><ul><ul><li>Asintomáticos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Hemorragia intermenstrual. </li></ul></ul><ul><ul><li>Menstruación excesiva. </li></ul></ul><ul><li>Menos frecuencia: </li></ul><ul><ul><li>Sangrado postmenopausico. </li></ul></ul><ul><ul><li>Sangrado durante THS. </li></ul></ul><ul><ul><li>Prolapso. </li></ul></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011 PÓLIPO ENDOMETRIAL
    117. 117. <ul><li>FERTILIDAD: </li></ul><ul><ul><li>Controversia en cuanto a infertilidad y abortos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Probable afectación de la fertilidad en relación a su tamaño y localización. </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumento de la tasa de embarazo espontaneo tras la realización de la polipectomía. </li></ul></ul><ul><ul><li>En otros trabajos se encontraron mejores tasas de embarazo en mujeres que se sometieron a polipectomía histeroscópica antes de la fecundación in vitro con respecto a las que no lo hicieron. </li></ul></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011 PÓLIPO ENDOMETRIAL
    118. 118. UN ESTUDIO ESPAÑOL <ul><li>We consider it to be worth performing polypectomy in an infertile woman whose only known problem is the presence of an EP, as stated by Spiewankiewicz and others (Mooney and Milki, 2003; Oliveira et al., 2003) in their studies in assisted reprodutive technology patients. </li></ul><ul><li>A second important conclusion in our study is that pregnancies after polypectomy are frequently obtained spontaneously while waiting for the treatment, suggesting a strong cause–effect of the polyp in the implantation process. </li></ul><ul><li>This led us to defer the first IUI to three menstrual cycles after the polypectomy is performed. Longer series are needed to verify these results. </li></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011
    119. 119. <ul><li>DIAGNÓSTICO: </li></ul><ul><ul><li>Examen microscópico de pólipo obtenido por: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Curetaje </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Biopsia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Histerectomía </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Ni la ecografía ni la histeroscopia puede distinguir entre pólipos benignos o malignos. </li></ul></ul><ul><ul><li>La excisión permite el diagnóstico y el tratamiento. </li></ul></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011 PÓLIPO ENDOMETRIAL
    120. 120. <ul><li>EVOLUCIÓN: </li></ul><ul><ul><li>La mayoría son benignos </li></ul></ul><ul><ul><li>Revisión 17 estudios observacionales se observó mayor incidencia de malignidad en: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Postmenopausicas. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Clínica de sangrados. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mujeres en tto con Tamoxifeno. </li></ul></ul></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011 PÓLIPO ENDOMETRIAL
    121. 121. <ul><li>TRATAMIENTO: </li></ul><ul><li>Polipectomía mediante histeroscopia, recomendada en: </li></ul><ul><ul><li>En mujeres con factores de riesgo para hiperplasia endometrial o cáncer de endometrio: Pólipos asintomáticos de cualquier tamaño. </li></ul></ul><ul><ul><li>En mujeres asintomáticas sin factores de riesgo : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pólipos múltiples. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Un pólipo>2cm en mujeres premenopaúsicas. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Un pólipo> 1 cm en mujeres postmenopaúsicas. </li></ul></ul></ul><ul><li>Conducta expectante : en mujeres premenopaúsicas sin FR para hiperplasia/cáncer endometrial, pólipos ≤2 cm, asintomáticos tienen probabilidad de regresar. </li></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011 PÓLIPO ENDOMETRIAL
    122. 122. <ul><li>Mujer de 45 años </li></ul><ul><li>Presenta reglas muy abundantes y durante una semana antes de la regla, manchado. </li></ul><ul><li>Antecedentes: </li></ul><ul><ul><li>AF: Madre ca colon a las 65 años. </li></ul></ul><ul><ul><li>AP: GAV: 3-1-2 </li></ul></ul><ul><ul><li>Fumadora de 10 cig/día </li></ul></ul><ul><ul><li>Resto sin interés. </li></ul></ul>Caso 2 Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011
    123. 123. Derivación a ginecológía <ul><li>Histeroscopia: </li></ul><ul><ul><li>canal cervical permeable </li></ul></ul><ul><ul><li>Cavidad uterina: pólipo de 1 x 2 en canto derecho y mioma de 0.5 cm. </li></ul></ul><ul><ul><li>Ostium dcho: visible </li></ul></ul><ul><ul><li>Ostium izq: visible </li></ul></ul><ul><ul><li>Endometrio: acorde. </li></ul></ul><ul><li>Realizan polipectomía y miomectomia histeroscópica. </li></ul><ul><li>Se envía a anatomía patológica. </li></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011
    124. 124. TUMORES BENIGNOS UTERINOS Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011 MIOMA, FIBROMA, FIBROIDES UTERINOS
    125. 125. FIBROMAS UTERINOS <ul><li>Neoformación uterina benigna compuesta esencialmente por tejido muscular , puede haber una cantidad variable de tejido conectivo. </li></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011
    126. 126. FIBROMAS UTERINOS <ul><li>SUBSEROSOS : desarrollo en la porción externa del útero y crecimiento hacia afuera. </li></ul><ul><li>INTRAMURALES : El más común. Desarrollo dentro de la pared uterina. Aumento del útero. Sintomático. </li></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011 <ul><li>SUBMUCOSOS: Desarrollo justo por debajo de la pared de la cavidad uterina. Mayor efecto sobre las grandes hemorragias menstruales. </li></ul>
    127. 127. <ul><li>Los fibromas uterinos son los tumores no cancerosos más comunes entre las mujeres en edad fértil. </li></ul><ul><li>Se presentan en aproximadamente el 20% de las mujeres en edad fértil. </li></ul><ul><li>La causa de los fibromas es desconocida. Se apunta una vez más la estimulación estrogénica. </li></ul><ul><li>Entre los factores de riesgo se incluyen ser de raza afroamericana o el exceso de peso.?? </li></ul>FIBROMAS UTERINOS Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011
    128. 128. FIBROMAS UTERINOS Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011 <ul><li>CLÍNICA </li></ul><ul><li>Variable según localización, tamaño y cantidad. </li></ul><ul><li>La mayoría son asintomáticos. </li></ul><ul><li>En un 10-20% requieren tratamiento. </li></ul><ul><li>SÍNTOMAS GINECOLÓGICOS: </li></ul><ul><ul><li>Hipermenorrea, menorragia, metrorragias . </li></ul></ul><ul><ul><li>Dismenorrea </li></ul></ul><ul><ul><li>Dispareunia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Influencia sobre la fertilidad. Abortos espontáneos </li></ul></ul>ANEMIA
    129. 129. FIBROMAS UTERINOS <ul><li>SÍNTOMAS POR COMPRESIÓN: </li></ul><ul><ul><li>Dolor pelviano. </li></ul></ul><ul><ul><li>Dolor de espalda, flancos o incluso de las piernas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumento de la frecuencia miccional. </li></ul></ul><ul><ul><li>Estreñimiento, alteraciones del hábito intestinal. </li></ul></ul><ul><ul><li>Distensión abdominal, sensación de plenitud, haciendo creer un inexistente aumento de peso. </li></ul></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011
    130. 130. FIBROMAS UTERINOS <ul><li>DIAGNÓSTICO </li></ul><ul><ul><li>Exploración ginecológico: aumento del tamaño uterino. </li></ul></ul><ul><ul><li>Ecografía transvaginal: confirmación. </li></ul></ul><ul><ul><li>Histeroscopia diagnóstica. Permite evaluar la presencia de miomas submucosos. </li></ul></ul><ul><ul><li>También se pueden diagnosticar por resonancia magnética (RM) o tomografía computarizada (TC) </li></ul></ul><ul><ul><li>  </li></ul></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011
    131. 131. FIBROMAS UTERINOS <ul><li>Distintas opciones de tratamiento en función del tamaño, la localización, la sintomatología y el posible deseo gestacional. </li></ul><ul><li>Control periódico en los pequeños, estables y asintomáticos. </li></ul><ul><li>Tratamiento farmacológico (ACH, progesterona, AINEs). </li></ul><ul><li>Tratamiento quirúrgico: </li></ul><ul><ul><li>Aumento marcado del tamaño uterino. </li></ul></ul><ul><ul><li>Crecimiento rápido de los miomas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Fracaso del tratamiento farmacológico. </li></ul></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011
    132. 132. Caso 4 <ul><li>Mujer de 33 años con reglas abundantes de años de evolución, acude por cansancio. </li></ul><ul><li>AP:Menarquia a los 11 años.G0A0P0 </li></ul><ul><li>Anemia severa. </li></ul><ul><li>Derivada a ginecologia de zona: </li></ul><ul><ul><li>Exploración física : utero duro, de contorno irregular, sugestivo de miomatoso </li></ul></ul><ul><ul><li>ECO ginecológica : utero miomatoso. </li></ul></ul><ul><ul><li>Intervencion quirurgica:  miomectomias multiples. </li></ul></ul><ul><ul><li>Anatomia patologica:   leiomiomas desprovistos de malignidad. </li></ul></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011
    133. 133. Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011 MUCHAS GRACIAS
    134. 134. Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011 SANGRADO POSTMENOPAUSICO GdT Atención a la Mujer. SoMaMFyC 2011
    135. 135. SANGRADO POSTMENOPAUSICO <ul><li>Las causas más frecuentes son: </li></ul><ul><ul><li>Atrofia endometrial. </li></ul></ul><ul><ul><li>Pólipos endometriales. </li></ul></ul><ul><ul><li>Cáncer endometrial. </li></ul></ul><ul><ul><li>Hiperplasia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Causas extragenitales. </li></ul></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011 67%
    136. 136. SANGRADO POSTMENOPAÚSICO <ul><li>Todo sangrado uterino postmenopáusico debe ser estudiado para descartar patología tumoral. </li></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011 <ul><ul><li>A los 50 años es de un 9%. </li></ul></ul><ul><ul><li>A los 60 años un 16% </li></ul></ul><ul><ul><li>A los 70 años de un 28% </li></ul></ul><ul><ul><li>A los 80 años un 60%. </li></ul></ul>
    137. 137. SANGRADO POSTMENOPAÚSICO <ul><li>1º PRUEBA DE ELECCIÓN: ECO TRANSVAGINAL </li></ul><ul><ul><li>El valor predictivo negativo para el diagnóstico de cáncer de endometrio es cercano al 100%. </li></ul></ul><ul><ul><li>Espesor endometrial < 5 mm probabilidad de cáncer de endometrio es casi nula. </li></ul></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011
    138. 138. ATROFIA ENDOMETRIAL Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011
    139. 139. ATROFIA ENDOMETRIAL <ul><li>Adelgazamiento endometrial como consecuencia de la caída estrogénica. </li></ul><ul><li>Es la causa más frecuente de sangrado postmenopaúsico. </li></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011
    140. 140. HIPERPLASIA ENDOMETRIAL Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011
    141. 141. HIPERPLASIA ENDOMETRIAL <ul><li>Crecimiento anormal del endometrio como respuesta al estímulo estrogénico, que variará en función de: </li></ul><ul><ul><li>Duración y cantidad del estímulo </li></ul></ul><ul><ul><li>Gº de receptividad individual del endometrio </li></ul></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011
    142. 142. HIPERPLASIA ENDOMETRIAL <ul><li>CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA: </li></ul><ul><li>Sin atipias: </li></ul><ul><ul><li>Hiperplasia simple. Aumento de la proporción glándulas respecto del estroma. aspecto de queso suizo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Hiperplasia adenomatosa. </li></ul></ul><ul><ul><li>Compleja : Gran apiñamiento glandular, con menos estroma entre glándulas y una arquitectura más compleja. </li></ul></ul><ul><li>Hiperplasia atípica : simple/compleja. Atipias citológicas, habitualmente focales; hallazgos estromales variables. Actividad mitótica no es criterio diagnóstico fiable. Distintos grados no relacionados con progresión a carcinoma. </li></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011
    143. 143. HIPERPLASIA ENDOMETRIAL <ul><li>Riesgo de evolución a carcinoma endometrial: </li></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011 HIPERPLASIA Sin atipias Con atipias Desaparece 80% 58% Persiste 19% 19% Progresa a cáncer 2% 23%
    144. 144. COMPORTAMIENTO DE LA HIPERPLASIA Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011 Hiperplasia Hiperplasia atipia 9,5 años 4,1 años HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
    145. 145. HIPERPLASIA ENDOMETRIAL <ul><li>DIAGNÓSTICO </li></ul><ul><li>Es anatomopatológico ante una metrorragia </li></ul><ul><li>Eco TV: grosor endometrial: </li></ul><ul><ul><li>>15 mm en pre menopáusicas </li></ul></ul><ul><ul><li>> 5 mm en postmenopáusicas </li></ul></ul><ul><li>Histeroscopia con biopsia. </li></ul><ul><li>Legrado diagnóstico </li></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011
    146. 146. HIPERPLASIA ENDOMETRIAL <ul><li>DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL </li></ul><ul><li>Endometrio secretor normal </li></ul><ul><li>Pólipo endometrial </li></ul><ul><li>Atrofia senil (quística) </li></ul><ul><li>AdenoCa G1 ( invasión estromal ) </li></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011
    147. 147. HIPERPLASIA ENDOMETRIAL <ul><li>TRATAMIENTO </li></ul><ul><li>Sin atipias : </li></ul><ul><ul><li>Expectante, con revisiones. </li></ul></ul><ul><ul><li>Conservador: progestágenos continuos, 3-6 meses. </li></ul></ul><ul><ul><li>Sin respuesta: Ablación endometrial </li></ul></ul><ul><li>Con atipias : </li></ul><ul><ul><li>Mujer en edad fértil: Progestágenos continuos. Seguimiento estrecho con biopsia endometrial. </li></ul></ul><ul><ul><li>Peri o post menopáusica : Histerectomía. </li></ul></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011
    148. 148. Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011
    149. 149. CÁNCER ENDOMETRIAL Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011
    150. 150. CÁNCER ENDOMETRIO <ul><li>Incidencia: </li></ul><ul><ul><li>>95% en mujeres postmenopausicas </li></ul></ul><ul><ul><li><5% en mujeres < 40a </li></ul></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011
    151. 151. FACTORES DE RIESGO PARA ADENOCARCINOMA DE ENDOMETRIO <ul><li>Peso > 90 Kg </li></ul><ul><li>Edad > 45 años </li></ul><ul><li>Historia familiar de </li></ul><ul><li>cáncer de colon y/o endometrio. </li></ul><ul><li>Infertilidad y/o nuliparidad. </li></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011
    152. 152. OTROS FACTORES DE RIESGO <ul><ul><li>Alimentación con exceso de grasa. </li></ul></ul><ul><ul><li>Diabetes. </li></ul></ul><ul><ul><li>Número de ciclos: menarquia<12 a y menopausia tardía. </li></ul></ul><ul><ul><li>SOP. </li></ul></ul><ul><ul><li>AP: ca mama u ovario. </li></ul></ul><ul><ul><li>AF: Sd de Lynch: ca colon + ca endomentrio + ca ovario. </li></ul></ul><ul><ul><li>Terapia hormonal. </li></ul></ul><ul><ul><li>RT pelvis previa. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tamoxifeno: leve aumento de riesgo. </li></ul></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011 CÁNCER ENDOMETRIO MAYOR EXPOSICIÓN ESTROGÉNICA
    153. 153. <ul><li>Protección: </li></ul><ul><li>Anticonceptivos hormonales: </li></ul><ul><ul><li>Hasta 25 años después de la toma. </li></ul></ul><ul><ul><li>Protección frente a todos los tipos histológicos </li></ul></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011 Hormonal contraception and risk of endometrial cancer: a systematic review Alfred O Mueck, Harald Seeger and Thomas Rabe. Endocrine-Related Cancer (2010) 17 R263–R271 CÁNCER ENDOMETRIO
    154. 154. Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011 CÁNCER ENDOMETRIO: Globocan 2008
    155. 155. Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011 Unión Europea 11.7/100000 2/100000 CÁNCER ENDOMETRIO: Globocan 2008
    156. 156. <ul><li>CLÍNICA </li></ul><ul><li>Metrorragia: </li></ul><ul><ul><li>Síntoma más precoz y frecuente (85%) </li></ul></ul><ul><ul><li>Otras veces: discreta, espontánea e intermitente, escasa y de corta duración </li></ul></ul><ul><li>Hidroleucorrea rosada.Leucorrea purulenta. Eliminación de detritos o pequeñas masas tumorales (raro) </li></ul><ul><li>Dolor pélvico </li></ul><ul><li>Síndrome constitucional </li></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011 CÁNCER ENDOMETRIO Sospechar Ca endometrio ante cualquier hemorragia uterina postmenopausica
    157. 157. <ul><li>DIAGNÓSTICO </li></ul><ul><ul><li>Analítica sangre, marcadores tumorales: Ca-125 </li></ul></ul><ul><ul><li>Ecografía: engrosamiento endometrio </li></ul></ul><ul><ul><li>Histeroscopia </li></ul></ul><ul><ul><li>Biopsia </li></ul></ul><ul><ul><li>Estudio de extensión : TAC, RMN, PET, Rx tx </li></ul></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011 CÁNCER ENDOMETRIO
    158. 158. <ul><li>TRATAMIENTO </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Histerectomia total </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>+ </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Salpingo-ooforectomía bilateral </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>+ </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Linfadenectomía pélvica/paraórtica </li></ul></ul></ul></ul></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011 CÁNCER ENDOMETRIO Histerectomía Radical
    159. 159. Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011 Evidence-based review of the utility of radiation therapy in the treatment of endometrial cancer . SB Dewdney & DG Mutch1. Women's Health (2010) 6(5) . CÁNCER ENDOMETRIO <ul><li>Tratamiento adyuvante: RT +/- QT en función del riesgo de recurrencia: edad, tipo histológico extensión del tumor. </li></ul>Nivel de riesgo Definición Bajo Limitado al útero con poco o sin invasión miometrial e histología de bajo grado Intermedio Limitado al útero con invasión miometrial Alto Afecta a la grasa de alrededor del cérvix, serosa o histología de células claras
    160. 160. Caso mujer anciana <ul><li>ANTECEDENTES PERSONALES </li></ul><ul><ul><li>Dislipemia </li></ul></ul><ul><ul><li>HTA </li></ul></ul><ul><ul><li>No fumadora </li></ul></ul><ul><ul><li>Protesis valvular por estenosis mitral en 1997. </li></ul></ul><ul><ul><li>Fibrilacion auricular </li></ul></ul><ul><ul><li>Medicaci ó n habitual   :Sintrom, CoDiovan 80, Sutril 5, Simvastatina. </li></ul></ul><ul><ul><li>Cirug í as anteriores:   Pr ó tesis mitral </li></ul></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011 <ul><li>Mujer de 80 años con sangrado vaginal </li></ul>
    161. 161. <ul><li>ANAMNESIS </li></ul><ul><li>Sangrado genital de dias de evolucion en paciente con toma de simtron. Ultimo INR hace 2 dias 2,37 No sangrado vaginal previo </li></ul><ul><li>EXP.GINECOL Ó GICA </li></ul><ul><li>Buen estado general. Piel y mucosas bien coloreadas. No organomegalias. Genitales externos con varices importantes. Peque ñ a escoriaci ó n en labio menor y lado izquierdo del introito vaginal con sangre fresca. </li></ul><ul><li>Vagina y cuello limpios. </li></ul><ul><li>Palpaci ó n bimanual: ú tero en ante de forma, tama ñ o, consistencia y movilidad normal. No se palpan tumoraciones anexiales. Especuloscopia: normal. No sangrado cervical. </li></ul>Caso mujer anciana Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011
    162. 162. <ul><li>ANAL Í TICA </li></ul><ul><li>N ú mero total leucocitos 5.00 x 10 ³ µ l (3.5 - 11) Numero total hemat í es 4.9 x 10^6 µ l (3.5 - 5.8) Hemoglobina 13.8 g/dl (12 - 15) Hematocrito 42.4 % (36 - 43) Volumen corpuscular medio sangre 86.6 fl (80 - 100) Hemoglobina corpuscular media 28.3 pg (27 - 32) CHCM 32.7 g/dl (31.5 - 34.5) RDW * 15.5 % (11.2 - 15.2) N ú mero total plaquetas 187 x 10 ³ µ l (150 - 450) Volumen plaquetar medio * 8.6 fl (9 - 13) F ó rmula % linfocitos 25.2 % (20 - 45) % monocitos * 11.8 % (2 - 10) % segmentados 60.5 % (40 - 75) % eosin ó filos 1.9 % (1 - 5) % bas ó filos 0.6 % (0 - 2) Perfiles y pruebas b á sicas Tiempo de Protrombina * 32.8 sg (10 - 14) Indice de Quick * 25.0 % (70 - 130) INR * 2.73 (0.85 - 1.15) TTPA * 48.1 sg (26 - 36) TTP Ratio 1.60 (Inf. 1.3) Fibrin ó geno derivado 339 mg/dl (200 - 400) </li></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011
    163. 163. <ul><li>DIAGN Ó STICO </li></ul><ul><li>  Sangrado controlado varices genitales. </li></ul><ul><li>TRATAMIENTO </li></ul><ul><li>No precisa tto.   Si nuevo sangrado realizar medidas de compresi ó n externa. </li></ul>Caso mujer anciana Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011
    164. 164. Caso 3 <ul><li>Mujer de 68 años </li></ul><ul><li>Sangrado vaginal desde hace 3 días necesitando hasta 5 compresas al día. </li></ul><ul><li>AP: </li></ul><ul><ul><li>DM tipo 2, HTA. </li></ul></ul><ul><ul><li>Obesidad IMC: 38. </li></ul></ul><ul><ul><li>FUR: a los 56 años. </li></ul></ul><ul><ul><li>G3 A0 P3 </li></ul></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011
    165. 165. Consulta de ginecología preferente <ul><li>ECO  se objetiva un endometrio de 12 mm y hematometra. </li></ul><ul><li>Se le realiza biopsia:  AP : adenocarcinoma endometroide. </li></ul><ul><li>Histerectomia radical  el 5 de Junio de 2009. </li></ul><ul><li>Tratamiento coadyuvante con  radioterapia  (28 sesiones), finaliza en Octubre de 2009, como secuelas presenta incontinencia urinaria. </li></ul>Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011
    166. 166. Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2011 MUCHAS GRACIAS

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