Anticoncepción en la  perimenopausia. diu. métodos quirúrgicos
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  • 4.3 DURACION DEL USO DIU A la hora de escoger un dispositivo sería recomendable elegir aquel que ofrezca una actividad contraceptiva más larga, ya que con ello se reduce los riesgos de infección, perforación y expulsión, asociados a la reinserción. Todos los DIUs de Cobre ofrecen una actividad de al menos 5 años aunque algunos se recomiendan durante más tiempo (20, 28 - 30). El TCu380A es efectivo durante 12 años aunque se ofrece para 10. El SIU-LNG ofrece en guía, una efectividad contraceptiva durante 5 años (31). Un DIU de cobre que se inserta en una mujer a partir de los 40 años de edad se puede mantener endocavitario hasta la menopausia . En caso de amenorrea después de los 50 se deja durante 1 año y si esta ocurre antes de los 50 se ha de dejar durante 2 años . Según la guía NICE, el SIU-LNG insertado a partir de los 45 y que presenta la usuaria amenorrea, se puede dejar hasta la menopausia. Ensayos randomizados demostraron que la efectividad anticonceptiva del SIU-LNG era de hasta 7 años (34 – 35) TCu386A y TCu386S pueden mantenerse durante 10 años y los otros DIUs de Cobre durante 5 años. (GRADO C) Se recomienda el uso de dispositivos de larga duración como primera elección para minimizar el riesgo asociado a la reinserción. (GRADO C) Tras informar a la usuaria (disminución de la fertilidad, riesgo de inserción y eficacia contraceptiva) si su inserción fue a partir de 40 años puede mantenerlo hasta 1 año después de la última regla si esta fue después de los 50 y 2 años desde la última regla si esta fue antes de los 50.(GRADO C)
  • INHIBE FECUNDACION: Citotóxico para semen y ovocito REACCIÓN INFLAMATORIA LOCAL: efecto antiimplantatorio.
  • Con los DIU-LNG se ha demostrado un efecto protector sobre la EIP, ya que el espesamiento del moco cervical impide la entrada de los gérmenes. 4.5 EXPULSION La expulsión de AI ocurre aproximadamente en 1 de cada 20 mujeres y suele ser durante los primeros 3 meses y más frecuente durante la menstruación Una revisión de la COCHRAN un pequeño aumento de expulsiones con Multiload Cu375 comparado con TCu386A al cuarto año y posteriores (18). En general las tasas de expulsión para el SIU-LNG son similares a la de los DIU-Cu (6-8, 19- 22). El riesgo de expulsión con AI es alrededor de 1 de cada 20 y es más común durante el primer año, especialmente en los primeros 3 meses de la inserción.(GRADO B) En general, no hay diferencias en las tasas de expulsión entre diferentes tipos de DIU-Cu y entre los DIU-Cu y el SIU-LNG.(GRADO A) 8. SOLUCION DE PROBLEMAS ASOCIADOS A LA AI 8.1 Perforación La mayoría de las perforaciones tienen lugar durante la inserción (36). Un posible factor de riesgo de perforación seria la cesárea anterior (76). Tras una perforación se aconseja un intervalo de 6 semanas antes de volver a reinsertar AI. Tras la perforación se ha de suspender el procedimiento y monitorizar Tensión Arterial y pulso así como el dolor hasta estabilización. (33) Si no se consigue extraer el dispositivo, se ha de realizar una ecografía o radiografía lo antes posible. 8.2 Ausencia de filamentos Si no se tocan o no se consiguen visualizar se ha de realizar una ecografía así como aconsejar un método adicional para evitar una gestación. En caso de imposibilidad de realizar una ecografía o si esta no es concluyente, se aconseja realizar una radiografía abdominal o histeroscopia diagnostica. Se aconseja cirugía para recuperar el dispositivo. 8.3 Sangrado En caso de que el sangrado se prolongue en el tiempo se han de descartar posibles causas del mismo. A las usuarias del SIU-LNG que presentan un cambio en su patrón de sangrado se les deberían descartar otras posibles causas del mismo. En usuarias de DIU-Cu con hemorragia o menstruación prolongada se puede utilizar AINES o AcidoTranexamico como tratamiento. 8.4 Gestación En caso de gestación se ha de realizar una ecografía para determinar la localización del mismo y descartar una posible gestación ectópica. En caso de que sea intrauterino, se ha de informar del riesgo aumentado de aborto en el 2º trimestre y partos prematuros. La extracción del mismo disminuiría estos riesgos pero se asocia a un pequeño aumento de aborto. Si los hilos están visibles se puede realizar una extracción antes de las 12 semanas. 8.5 Sospecha de Enfermedad Inflamatoria Pélvica En caso de sospecha de EPI, no se recomienda la extracción rutinaria del dispositivo (74- 75), a no ser que los síntomas no mejoren en las siguientes 72 horas o que la usuaria lo desee. Se aconseja continuar con el método e iniciar tratamiento antibiótico adecuado. 8.6 Presencia de Actinomyces Los actinomices han sido identificados como parte de la flora en mujeres con y sin AI (77- 81). Su papel en las infecciones de portadoras de AI está poco claro (82-83). En caso de la presencia de actinomices en una citología y en ausencia de síntomas se ha de explicar a la usuaria que no es necesario retirar el dispositivo y si aparecieran síntomas de EPI entonces se ha de aconsejar la retirada del mismo. 9. Coste – Beneficio de la AI El aumento de métodos de larga duración como la AI puede reducir el número de gestaciones no deseadas. (6) El uso de larga duración de la AI es altamente coste – beneficioso. (6) La AI, incluido el SIU-LNG es más coste beneficioso que la anticoncepción oral combinada, incluso a 1 año de uso.
  • En caso de embarazo, y si éste llega a término con el DIU, no hay pruebas de un aumento de malformaciones, pero el DIU que persiste en el útero durante la gestación aumenta el riesgo de aborto espontáneo en un 50% y también el de parto prematuro.
  • 7. SEGUIMIENTO Una visita tras la menstruación o 3 a 6 semanas post inserción del DIU-Cu, es aconsejable para descartar infección, perforación o expulsión. (74-75) . Para usuarias del SIU-LNG se recomienda un seguimiento similar aunque seguramente requerirá mas visitas para evaluar al patrón de sangrado cuando su inserción sea debida a menorragia. No es necesario un seguimiento anual rutinario. (74,75) . Se aconseja una visita de seguimiento tras la primera menstruación o 3 a 6 semanas post inserción de AI. (GRADO C) PAPPS 2007__El control postinserción es controvertido, ya que no hay estudios que permitan facilitar recomendaciones; algunos grupos de expertos aconsejan efectuar un primer control en los 3 meses posteriores a la inserción para valorar la tolerancia al método y el correcto emplazamiento del DIU (visualización de los hilos guía), y posteriormente, una revisión anual hasta el momento de la extracción. No se ha podido demostrar que la utilización sistemática de la ecografía en el control del DIU mejore los resultados de utilización

Anticoncepción en la  perimenopausia. diu. métodos quirúrgicos Anticoncepción en la perimenopausia. diu. métodos quirúrgicos Presentation Transcript

  • Anticoncepción en la perimenopausia Grupo de trabajo de Atención a la Mujer. SoMaMFyC 2011
  • Climaterio:
    • El climaterio (del griego klimater, escalón) es el periodo de transición desde la etapa reproductiva hasta la no reproductiva de la mujer durante el que se van a presentar un cortejo de fenómenos que acompañan al cese de la función ovárica.
    • Se divide en 2 fases:
      • Premenopausia.
      • Postmenopeusia.
    Actualización en anticoncepción 2011
  • Un poco de fisiología: Actualización en anticoncepción 2011
    • La fertilidad en esta época de la vida es baja pero aún así el riesgo de embarazo existe siendo la tasa de embarazo por 100 mujeres/año a los 45 años es de 10 a 20 y de las mujeres de 50 años es de 0 a 5.
    Actualización en anticoncepción 2011
    • La gestación en este período suele ser no deseada y está asociada a una serie de riesgos y complicaciones , además de un aumento de la mortalidad materna y perinatal , anomalías fetales, y las implicaciones de tipo social y psicológico que ello conlleva.
    Actualización en anticoncepción 2011
  • Necesidades de esta etapa:
    • Tratamiento de síntomas climatéricos.
    • Prevención de la perdida de masa ósea.
    • Detección y tratamiento de patologías ginecológicas.
    Actualización en anticoncepción 2011
  • Anticoncepción eficaz.
    • El uso de anticonceptivos después de los 40 años lleva asociado una serie de riesgos y beneficios, el balance entre ambos es de suma importancia para elegir el mejor anticonceptivo entre todas las opciones disponibles ya que realmente no existe ningún método anticonceptivo que esté únicamente contraindicado por la edad de la mujer.
    Actualización en anticoncepción 2011
  • Actualización en anticoncepción 2011 Criterios de elegibilidad de la OMS 2010. Métodos AOC AIC PAC/ AVC PSG AMPD Implante DIU-Cu DIU-LNG Edad > 40 2 2 2 1 1 si>45: 2 1 1 1
  • Resultados encuesta DAPHNE 2009 Actualización en anticoncepción 2011
  • Datos de la encuesta grupo Daphne 2009. Actualización en anticoncepción 2011 Método 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 Total Preservativo 47,1 49,5 38,8 36,7 34,8 28,0 29,6 37,3% Píldora 11,3 27,0 30,5 23,2 14,3 12,3 2,9 17,9% Doble método 0,9 2,1 3,4 1,5 1,2 0,6 0,4 1,5% DIU 0,9 1,1 2,6 6,3 4,6 9,7 8,2 4,9% Pareja vasectomizada 0,0 0,0 0,0 2,1 6,4 12,6 10,0 4,6% Ligadura de trompas 0,0 0,4 0,3 2,1 5,8 9,1 11,8 4,3% Otros (parche, anillo, implantes) 3,2 7,1 9,2 6,6 5,7 3,4 3,3 5,7% Coito interrumpido 1,4 2,5 1,1 1,8 3,4 2,8 2,5 2,2% Métodos naturales 0,0 0,4 0,3 0,9 0,6 0,9 0,7 0,6% Ninguno 35,3 10,0 13,8 18,7 23,2 20,4 30,7 21,0%
  • Anticonceptivo ideal en la perimenopausia:
    • Eficacia anticonceptiva elevada.
    • Control de las alteraciones del ciclo menstrual.
    • No relacionado con el coito.
    • Tratamiento de los síntomas climatéricos y mejora y/o mantenimiento de la vida sexual.
    • Protección cardiovascular.
    • Protección frente a la osteoporosis.
    • Prevención y tratamiento de patologías ginecológicas.
    • No enmascarar la menopausia.
    • Carecer de efectos adversos.
    Actualización en anticoncepción 2011
  • Actualización en anticoncepción 2011 Elección del método Condiciones Natural Barrera DIU Cu DIU LNG AHO ASG Quirúrgico Alta eficacia - + ++ +++ +++ +++ +++ Tratar síntomas - - - + +++ + - Prevención osteoporosis - - - - ++ - - Prevención de patología ginecológica - - - +++ ++ +++ -
  • Métodos naturales :
    • Se basan en la abstinencia periódica en base a:
      • Ogino, ritmo o método del calendario.
      • Temperatura basal.
      • Método Billings.
      • Sintotérmico.
    Actualización en anticoncepción 2011
  • Anticoncepción hormonal combinada.
    • Los AHC son un método de primera elección en estas mujeres.
    • Indicados en aquellas mujeres que durante la perimenopausia presenten irregularidades menstruales, síntomas vasomotores o riesgo de osteoporosis.
    • Se recomendarán compuestos con dosis bajas de estrógenos.
    • Por supuesto teniendo en cuenta los criterios de elegibilidad de la OMS.
    Actualización en anticoncepción 2011
  • Métodos recomendados.
    • Métodos barrera si relaciones esporádicas. No diafragma si problemas anatómicos.
    • AHC de baja dosis en no fumadoras.
    • Método sólo de gestágenos , como hemos visto, es un método muy seguro, sobre todo en esta fase de la vida donde pueden existir enfermedades concomitantes.
    • DIU de cobre > 40 años no precisa cambiarse.
    • DIU de LNG si metrorragias.
    Actualización en anticoncepción 2011
  • Actualización en anticoncepción 2011 Criterios de elegibilidad de la OMS 2010. Métodos AOC AIC PAC/ AVC PSG AMPD Implante DIU-Cu DIU-LNG Edad > 40 2 2 2 1 1 si>45: 2 1 1 1
  • ¿Cuándo retirar los métodos anticonceptivos de forma segura?
    • Si tomamos como referencia la edad media de presentación de la menopausia en España (50 años).
    • Se puede proceder a realizar el estudio hormonal cuando la mujer alcanza esta edad, midiendo la concentración sérica de FSH el último día de la semana libre de anticoncepción.
    • La anticoncepción se puede suspender con seguridad con:
      • FSH>30
      • Ausencia de sangrado (una vez retirada la AHC).
      • Presencia de síntomas vasomotores
    • A las portadoras con DIU de cobre , se retirará cuando lleven un año sin regla , si tienen mas de 50 años.
    Actualización en anticoncepción 2011
  • El DIU.
  • El DIU de cobre .
    • Dispositivo intrauterino consistente en un pequeño plástico con cobre y unos hilos en su extremo.
    • El cobre es tóxico para el ovocito y los espermatozoides actuando como inhibidor de la fecundación.
    Actualización en anticoncepción 2011
  • El DIU de levonogestrel , Mirena ®
    • La mayor parte de efecto anticonceptivo es debido al efecto del progestágeno sobre el endometrio . Pasado 1 mes de la inserción, las altas concentraciones intrauterinas de levonorgestrel inducen una atrofia endometrial.
    • El DIU LNG es más coste-efectivo que la histerectomía a corto plazo en mujeres con menorragia .
    Actualización en anticoncepción 2011
  • Ventajas  :
    • Alta eficacia , índice de Pearl 0.8-0.6, sobre todo en los de alta carga. El TCu386S y el DIU-LNG son los dispositivos intrauterinos más efectivos (Grado de evidencia A).
    • Alta efectividad , no hay olvidos y no requiere la participación de la pareja.
    Actualización en anticoncepción 2011
  • Otras ventajas 
    • Pocas contraindicaciones . Valorar siempre el DIU de Cobre en mujeres con contraindicación para métodos hormonales.
    • Muy buena relación coste-beneficio .
    • Larga duración , todos los DIUs ofrecen una actividad de, al menos, 5 años.
    Actualización en anticoncepción 2011
  • Duración.
    • DIU de Cobre.
    • DIU de LNG.
    • Un DIU de cobre que se inserta en una mujer a partir de los 40 años de edad se puede mantener endocavitario hasta la menopausia.
    • En caso de amenorrea después de los 50 se deja durante 1 año.
    • Si esta ocurre antes de los 50 se ha de dejar durante 2 años.
    • Cuando el DIU de LNG se inserta a partir de los 45 años se puede dejar hasta la menopausia.
    • Si se inserta a partir de los 45 años se puede mantener durante 7 años.
    Actualización en anticoncepción 2011
  • Riesgos 
    • 5% de embarazos ectópicos : El riesgo absoluto de embarazo ectópico es extremadamente bajo debido a la alta eficacia de los DIU actuales.
    • Sin embargo, cuando una mujer queda embarazada y es portadora de DIU, el riesgo relativo de gestación ectópica está aumentado.
    • Riesgo de EPI: 6 veces mayor en los 20 días postinserción .
    • Infrecuente y no se incrementa el riesgo con el uso prolongado.
    • No se ha demostrado la eficacia de profilaxis antibiótica previa.
    • Efecto protector de los LNG.
    Actualización en anticoncepción 2011
    • Si se produce gestación no hay evidencia de efectos teratógenos.
    • Uso seguro en mujeres nuligrávidas .
      • No se han demostrado retrasos independientemente de la duración de uso en la tasa de embarazos posteriores.
      • No se asocia con un incremento del riesgo de oclusión tubárica.
    DIU : superando mitos Actualización en anticoncepción 2011
  • Diferencias DIU Cu / LNG. Actualización en anticoncepción 2011 Circunstancias. DIU Cu DIU LNG Postparto <48h y lactancia 1 3 Múltiples factores de RCV 1 2 HTA (mal controlada) 1 2 ETEV 1 2/ 3 Ictus 1 2 Migraña con aura (cualquier edad) 1 2 (I) / 3 (C) Endometriosis 2 1 Cáncer de mama (actual / <5años) 1 4 / 3 Cirrosis (descompensada) 1 3 Ca. hepático 1 3 Anemia 2 1 Diabetes Mellitus 1 2 E. Wilson / alergia al Cobre 4 1
  • DIU : preinserción
    • Realizar una buena anamnesis y exploración para descartar contraindicaciones .
    • Criterios de elección: categorías 3 y 4
    • Postparto entre 48horas y 4 semanas
    • Sepsis puerperal, postaborto séptico
    • Fibromas uterinos con distorsión de la cavidad
    • Cáncer de inicio; cervical, endometrio y ovario
    • Enfermedad trofoblástica gestacional maligna
    • Sangrado vaginal de etiología desconocida
    • Enfermedad Pélvica Inflamatoria actual.
    • Cervicitis purulenta o infecc actual por Chlamydia o Gonococo.
    • Tuberculosis pélvica conocida
    • Enfermedad de Wilson. Alergia al cobre. (en este caso se puede utilizar DIU LNG)
    Actualización en anticoncepción 2011
  • Inserción:
    • Inserción en cualquier momento del ciclo.
      • ( Ideal días periovulatorios, cuello favorable, menor actividad PG, efecto sedante progesterona sobre el útero)
    • Efecto beneficioso de AINE 1 hora antes, (misoprostol, anestésicos locales, etc).
    • Extremar medidas de asepsia y antisepsia.
    • No se justifica el uso profiláctico de antibióticos, incluso en pacientes con endocarditis bacteriana.
    Actualización en anticoncepción 2011
  • Control post-insercion:
    • Explicar como comprobar los filamentos, sobre todo los primeros meses.
    • Acudir tras la primera menstruación o 3-4 semanas postinsercion.
    • No es necesario control anual.
    • Permitir acceso ante cualquier problema.
    Actualización en anticoncepción 2011
  • DIU: inserción
    • Momento de la inserción:
      • Cualquier día del ciclo es válido, descartando embarazo, se aconseja colocarlo en los 12 primeros días del ciclo.
      • Ideal días periovulatorios, cuello favorable, menor actividad PG, efecto sedante progesterona sobre el útero
    • Posibles inconvenientes
      • Dolor en la inserción, sd vasovagal
      • Laceración cervical, perforación uterina, infección
      • Colocación incorrecta.
    • Control postinserción :
    • Visualización hilos-guías. Revisión anual.
    • No se ha podido demostrar que la utilización sistemática de la ECO en el control del DIU mejore los resultados de uso.
    Actualización en anticoncepción 2011
  • DIU Gynefix ®
    • No tiene marco, sólo se compone del hilo y las cuentas de cobre.
    • Se inserta en el fondo de la cavidad uterina, en el miometrio, con un nudo terminal.
    • Es una buena opción en mujeres que suelen expulsar los métodos tradicionales, también en nuligrávidas y en grandes cavidades.
    Actualización en anticoncepción 2011
  • Anticoncepción quirúrgica.
  • Datos de la encuesta grupo Daphne 2009. Actualización en anticoncepción 2011 Método 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 Total Preservativo 47,1 49,5 38,8 36,7 34,8 28,0 29,6 37,3% Píldora 11,3 27,0 30,5 23,2 14,3 12,3 2,9 17,9% Doble método 0,9 2,1 3,4 1,5 1,2 0,6 0,4 1,5% DIU 0,9 1,1 2,6 6,3 4,6 9,7 8,2 4,9% Pareja vasectomizada 0,0 0,0 0,0 2,1 6,4 12,6 10,0 4,6% Ligadura de trompas 0,0 0,4 0,3 2,1 5,8 9,1 11,8 4,3% Otros (parche, anillo, implantes) 3,2 7,1 9,2 6,6 5,7 3,4 3,3 5,7% Coito interrumpido 1,4 2,5 1,1 1,8 3,4 2,8 2,5 2,2% Métodos naturales 0,0 0,4 0,3 0,9 0,6 0,9 0,7 0,6% Ninguno 35,3 10,0 13,8 18,7 23,2 20,4 30,7 21,0%
    • La Ligadura tubárica, habitualmente llamada “Ligadura de Trompas”, es el procedimiento quirúrgico de esterilización femenina cuyo objetivo es conseguir la oclusión de ambas trompas con el fin de evitar el encuentro entre el óvulo y los espermatozoides.
    • Existen varias técnicas y varias vías de abordaje.
    Actualización en anticoncepción 2011
  • Actualización en anticoncepción 2011 Las más eficaces Vía de abordaje. Técnicas laparotomías. Técnicas laparoscópicas (oclusión tubárica)
    • T. de Pomeroy.
    • T. de Irving.
    • T. de Uchida.
    • T. de Kroenner.
    • Anillos de Fallope o de Yoon.
    • Anillos de Hulka o Clemens.
    • Diatermia monopolar
    • Diatermia bipolar.
    • Coagulación térmica.
  • Método histeroscópico : Essure ®
    • En el año 2000, aparece un nuevo dispositivo anticonceptivo, para insertar en las trompas, con la particularidad, de que se coloca por vía histeroscopica y que hasta hoy, no se conoce la existencia de fallos cuando se coloca correctamente , pudiendo afirmar que tiene una seguridad del 100%.
    Actualización en anticoncepción 2011
  • Técnica de inserción de Essure ® Actualización en anticoncepción 2011
  • Fallos:
    • La LTB, tiene una alta eficacia anticonceptiva y esta idea debe transmitirse a las pacientes, pero no se puede ofrecer una garantía del 100%.
    • Todas las técnicas demostraron tener fallos , unas más que otras, al igual que las diferentes vías.
    • Fallos del 0,1 al 1%, principalmente los 2 primeros años.
    • Causas:
      • neotúbulos intermediarios.
      • anastomosis término-terminal.
      • fistulización tubo-tubárica.
    Actualización en anticoncepción 2011
  • Actualización en anticoncepción 2011 Muchas gracias.