Amenorrea mayo junio 2011
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Amenorrea mayo junio 2011

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  • Los estrógenos producen el crecimiento del endometrio La progesterona lo estabiliza. Si no hay cuerpo lúteo no hay progesterona. Si no hay ovulación no hay cuerpo lúteo
  • La edad antes parece que era 14 años (años 80), pero actualmente se empieza a tender a iniciar un poco antes el estudio (¿?),en cualquier cosa los puntos de corte más frecuentes son 14 y 16 años. Quizá por el adelanto de menarquia generalizado y también dependerá de qué población hablemos, en los países nórdicos tienen una menarquia más tardía que en los países alrededor del ecuador, España sería intermedio, pero ojo con toda la población inmigrante
  • Alteraciones uterinas: La destrucción irreversible del endometrio origina amenorrea secundaria. Por radiación, infecciones, cauterizaciones o legrados mal realizados mal realizados. El Sd. Asherman, la formación de adherencias o sinequias entre las paredes uterinas, puede originarse como resultado de estos procesos destructivos (legrado). Otra posibilidad, además de la destrucción del endometrio es la obliteración total o parcial del cérvix. La estenosis y posterior obliteración del endocérvix puede deberse a la conizaciónl, la amputación o las cauterizaciones del cuello uterino.Pérdida de peso drástica Trastornos alimentarios Estrés y ansiedad Aumento significativo de peso u obesidad Síndrome de los ovarios poliquísticos) Trastornos endocrinos, tales como enfermedad de la tiroides o enfermedad/tumor de la hipófisis Dispositivo intrauterino (DIU) Ejercicio intensivo (atletas, gimnastas…) Insuficiencia ovárica prematura: puede ser causada por factores genéticos, como anomalías cromosómicas o puede ocurrir con ciertos trastornos autoinmunitarios que alteran la función ovárica normal. La quimioterapia y la radioterapia también pueden causar hipofunción ovárica. Menopausia precoz Cirugía (ooforectomía, histerectomía) Uso de anticonceptivos orales y otros anticonceptivos Cicatrización uterina, generalmente a raíz de procedimientos como dilatación y legrado fármacos que pueden causar amenorrea: Busulfan Fármacos quimioterapéuticos Clorambucilo Ciclofosfamidas Fenotiacinas
  • Prolactin level The normal prolactin level is less than 500 mIU/L. Prolactin levels greater than 1000 mIU/L warrant further investigation by an endocrinologist (usually magnetic resonance imaging of the pituitary fossa is required). Causes include pituitary adenoma and hypothyroidism. If prolactin levels are 500–1000 mIU/L: Repeat the measurement; if these levels persist, pituitary adenoma may be the cause (imaging is needed). Other causes include stress, recent breast examination, venepuncture, medication (antipsychotics, antidepressants [tricyclics, monoamine oxidase inhibitors], antihypertensives [calcium-channel blockers, methyldopa], H2-receptor antagonists [cimetidine], metoclopramide and domperidone, opiates, and cocaine), ectopic production (for example teratoma or renal cell carcinoma), renal or liver failure, hypothyroidism (prolactin level usually greater than 700 mIU/L), and polycystic ovary syndrome
  • Los estrógenos producen el crecimiento del endometrio La progesterona lo estabiliza. Si no hay cuerpo lúteo no hay progesterona. Si no hay ovulación no hay cuerpo lúteo
  • Refer, or seek specialist advice for those women with secondary amenorrhoea lasting 6 months (or earlier if it is clinically indicated) if any of the following apply: The cause cannot be established. The cause requires confirmation (for example premature ovarian failure). Secondary care treatment may be required (for example for infertility or a suspected tumour). Refer the woman to a gynaecologist if she has any of the following: Persistently elevated follicle-stimulating hormone (FSH) and luteinizing hormone (LH) levels — which suggest premature ovarian failure in women younger than 40 years of age. Recent history of uterine or cervical surgery (such as endometrial curettage, Caesarean section, or myomectomy) or severe pelvic infection (endometritis), suggesting Asherman's syndrome or cervical stenosis (normal FSH and LH levels). Infertility — see the CKS topic on Infertility . Suspected polycystic ovary syndrome, if diagnosis and management are not feasible in primary care — see the CKS topic on Polycystic ovary syndrome . Refer the woman to an endocrinologist if she has any of the following: Hyperprolactinaemia: serum prolactin level greater than 1000 mIU/L, or 500–1000 mIU/L on two occasions. This includes women with both hyperprolactinaemia and hypothyroidism, who should be investigated by an endocrinologist. Low FSH and LH levels (to exclude hypopituitarism or a pituitary tumour, although stress, excessive exercise, or weight loss are more likely cause). An increased testosterone level that is not explained by polycystic ovary syndrome (suggesting an androgen-secreting tumour, late-onset congenital adrenal hyperplasia, or Cushing's syndrome). Other features of Cushing's syndrome or late-onset congenital adrenal hyperplasia (besides an increased testosterone level). Consider referring the woman to a psychiatrist or psychologist if an eating disorder is suspected — see the CKS topic on Eating disorders . Consider referring the woman to a dietitian if she is underweight (body mass index less than 19 kg/m2). © National Institute for Health and Clinical Excellence. All Rights Reserved. Terms & conditions Privacy policy Accessibility Contact us

Amenorrea mayo junio 2011 Amenorrea mayo junio 2011 Presentation Transcript

  • Actualización de los motivos de consulta ginecológicos más frecuentes en atención primaria. Mayo-Junio 2011.
  • ¿Qué es la amenorrea?
    • Se define amenorrea como la ausencia se menstruación.
      • Puede ser fisiológica : embarazo, lactancia, menopausia.
      • Patológica : aquí diferenciamos en primaria y secundaria , en función de que haya habido menarquia o no.
    Gdt atencion a la mujer. SoMaMFYC.
    • Primaria : cuando la menarquía no ha tenido lugar antes de los 16 años de edad o de los 14 años si no hay caracteres sexuales secundarios.
    Gdt atencion a la mujer. SoMaMFYC.
    • Secundaria: la menstruación comenzó a la edad apropiada, pero posteriormente cesó durante más de 3 ciclos de su intervalo habitual o mas de 6 meses.
    Gdt atencion a la mujer. SoMaMFYC.
  • Epidemiología.
    • Tasa de amenorrea primaria : este tipo de amenorrea es raro, se estima en los Estados Unidos es de <0,1%.
    • Tasa de amenorrea secundaria , en la población general, también en EE.UU. es del 4%.
    Gdt atencion a la mujer. SoMaMFYC.
  • Etiología.
    • Las causas de la amenorrea primaria y secundaria se pueden solapar, por ejemplo el SOP puede originar tanto amenorrea primaria como secundaria, aunque principalmente ocasionará la secundaria.
    Gdt atencion a la mujer. SoMaMFYC.
  •  
  • Diagnostico:
    • Hay varias formas de aproximación diagnostica a la amenorrea primaria:
      • Existencia o no de útero y telarquia (esto ultimo relacionado con la producción de estrógenos).
      • Otros autores lo clasifican en función de:
        • La producción de estrógenos.
        • Niveles de FSH.
        • Niveles de prolactina.
        • Disfunción hipotálamo-hipofisaria.
    Gdt atencion a la mujer. SoMaMFYC.
  • Gdt atencion a la mujer. SoMaMFYC.
    • Estrógenos
    • FSH
    • Sin patología hipotálamo-hipofisaria.
    • Estrógenos : normales
    • FSH: normal.
    • Prolactina : normal.
    • Estrógenos:
    • FSH :
    Grupo I Grupo II Grupo III Hipogonadismo hipogonadotrópo. Síndrome de ovario poliquístico Insuficiencia gonadal
  • Gdt atencion a la mujer. SoMaMFYC.
    • Preguntar y explorar la aparición de caracteres sexuales secundarios (Estadios de Tanner):
      • Chicas hasta los 14 años que no tienen caracteres sexuales secundarios ( desarrollo de mamas).
      • Chicas hasta los 16 años que tienen caracteres sexuales secundarios pero que no han tenido la menarquia (o no tener menarquia después de 3 años desde la telarquia) .
    Gdt atencion a la mujer. SoMaMFYC.
  • Gdt atencion a la mujer. SoMaMFYC.
  • Congénitas:
    • Anatómicas:
      • Defectos congénitos del aparato reproductor femenino:
        • Ausencia del útero o la vagina (Sind. Rokitansky)
        • Tabique vaginal.
        • Estenosis cervical.
        • Imperforación del himen.
    • Genéticas:
      • Disgenesia gonadal:
        • Sd. Turner
        • Sd. Swyer
      • Pseudohermafroditismo masculino (Sind. Morris)
      • Pseudohermafroditismo femenino o Hiperplasia suprarrenal congénita
    Gdt atencion a la mujer. SoMaMFYC.
  • Endocrinas :
    • Patología eje hipotálamo-hipófisis (tumores, (craneofaringioma), infecciones, isquemias…)
    • Hiperprolactinemia.
    • Patología suprarrenal (hiperplasia suprarrenal congénita, Sd. Cushing).
    Gdt atencion a la mujer. SoMaMFYC.
  • Historia clínica:
    • Valoración de aparición de caracteres sexuales secundarios, principalmente la telarquia.
    • Existencia de galactorrea (suele relacionarse mas con amenorrea secundaria).
    • Antecedentes personales de patología cerebral (TCE severo, encefalitis, meningitis…)
    • Cefalea, alteraciones visuales.
    • Anosmia : sugiere Sind. de Kallman.
    • Desnutrición y bajo IMC (secundario a enfermedad grave, alteraciones de la conducta alimentaria, atletas…).
    • Alteraciones emocionales: pueden afectar a la función hipotalamica
    Gdt atencion a la mujer. SoMaMFYC.
  • Exploración física:
    • Medir altura y peso: una talla baja puede sugerir una alteración cromosómica. Tener en cuenta la talla de los progenitores.
    • Signos de androgenizacion:
      • Voz, vello con distribución androgénica…. Sugieren hiperandrogenemia.
      • Si aparecen de forma súbita hay que descartar tumores productores de andrógenos (ováricos o adrenales).
    Gdt atencion a la mujer. SoMaMFYC.
  • Exploración física:
    • Exploración vaginal: himen imperforado, vagina ciega sugiere alteraciones Mullerianas.
    • Palpación abdominal en busca de hernias inguinales, sobre todo en pacientes con androgenizacion.
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  • Gdt atencion a la mujer. SoMaMFYC.
  • Pruebas de laboratorio:
    • En mujeres con caracteres sexuales secundarios: test de embarazo.
    • Analítica incluyendo:
      • FSH.
      • Estradiol.
      • TSH.
      • PRL.
      • Andrógenos (DHEA y testosterona libre)
    • En pacientes sin caracteres sexuales secundarios <30 años se les debe solicitar un cariotipo.
    Gdt atencion a la mujer. SoMaMFYC.
  • Pruebas de imagen:
    • Ecografía abdomino-pélvica, si es posible transvaginal.
    • La RMN en este tipo de pacientes da más informacion, sobre todo de cara a tratamiento quirúrgico.
    • RMN cerebral cuando existe elevación de PRL.
    Gdt atencion a la mujer. SoMaMFYC.
  • Criterios de derivación:
    • La amenorrea primaria es un motivo raro de consulta dada su baja incidencia, y es criterio de derivación a atención hospitalaria en prácticamente todos los casos.
    Gdt atencion a la mujer. SoMaMFYC.
  • Tratamiento (según causa).
    • Fármacos:
      • La leptina, citoquina segregada por el adipocito, la hipófisis y el hipotálamo parece que tiene mucha importancia en la actividad neuroendocrina y reproductiva y se esta investigando su uso terapéutico.
    • Cirugía.
    • Tratamiento psicológico en trastornos de la conducta alimentaria.
    Gdt atencion a la mujer. SoMaMFYC.
  • Caracteres sexuales 2arios Cariotipo Cariotipo Insuficiencia ovárica Sind. de Turner Sind. Morris Agenesia Mulleriana Obstrucción del flujo Gdt atencion a la mujer. SoMaMFYC. NO FSH y LH SI ECO abdominopélvica FSH y LH < 5 FSH >20 LH >40 Hipogonadismo hipogonadotropo Hipogonadismo hipergonadotropo 45 XO 46 XX Útero ausente o anormal Útero normal 46 XY 46 XX No Si Amenorrea 2aria Alteraciones anatómicas
  •  
  • Gdt atencion a la mujer. SoMaMFYC.
  • Alteraciones uterinas:
    • La destrucción irreversible del endometrio origina amenorrea secundaria (por radiación, infecciones, cauterizaciones).
    • Legrados mal realizados:
      • Sind. Asherman (la formación de adherencias o sinequias).
      • Obliteración total o parcial del cérvix
    Gdt atención a la mujer. SoMaMFYC.
  • Alteraciones físicas/psíquicas:
    • Pérdida de peso drástica.
    • Trastornos alimentarios.
    • Estrés y ansiedad.
    • Aumento significativo de peso u obesidad.
    • Ejercicio intensivo (atletas, gimnastas…)
    Gdt atención a la mujer. SoMaMFYC.
  • Alteraciones endocrinas :
    • Síndrome de ovario poliquistico (una de las causas más frecuentes).
    • Hipotiroidismo/Hipertiroidismo.
    • Enfermedad hipofisaria.
    • Menopausia precoz.
    • Insuficiencia ovárica prematura: puede ser causada por factores genéticos, como anomalías cromosómicas o puede ocurrir con ciertos trastornos autoinmunitarios que alteran la función ovárica normal
    Gdt atención a la mujer. SoMaMFYC.
  • Ciertos tratamientos:
    • Cirugía (ooforectomía, histerectomía).
    • La quimioterapia y la radioterapia también pueden causar hipofunción ovárica.
    • Uso de anticonceptivos orales, sobre todo gestagenos solos.
    • DIU Mirena®, Depo-progevera®.
    • Fármacos que pueden causar amenorrea:
      • Busulfan
      • Clorambucilo
      • Ciclofosfamidas
      • Fenotiacinas
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  • Gdt atencion a la mujer. SoMaMFYC.
  • Gdt atencion a la mujer. SoMaMFYC.
    • Descartar embarazo, y/o lactancia independiente del tiempo si existe la posibilidad.
    • Descartar menopausia en mujeres mayores de 40 años.
    • Evaluación tras 3-6 meses en amenorrea (también mujeres que han tomado ACO) .
    • Tras 6 meses realizar pruebas de laboratorio .
      • Antes si está clínicamente indicado (ejemplo hirsutismo o la mujer está muy preocupada).
      • En mujeres con amenorrea post-inyectable de progesterona investigar a partir de 9 meses después de la última inyección.
    Gdt atención a la mujer. SoMaMFYC.
  • Exploración física:
    • IMC
    • Galactorrea
    • Signos de hiperandrogenismo: (hirsutismo, acné) o virilización (hirsutismo, acné, voz profunda, aumento de musculatura, atrofia mamaria, clitoromegalia) .
    • Acantosis nigrans (SOP).
    • Signos de enfermedad tiroidea.
    • Signos de Sd. Cushing (estrías, joroba, obesidad central, hipertensión, debilidad muscular, ... )
    • Exploración agudeza visual (campos visuales, fondo de ojo…): sospecha de tumor en hipófisis.
    Gdt atención a la mujer. SoMaMFYC.
  • Pruebas complementarias en A.P.:
    • Test de embarazo.
    • Hormonas tiroideas.
    • Hormonas: FSH, prolactina, LH.
    Gdt atención a la mujer. SoMaMFYC.   FSH LH Testosterona Prolactina Hiperprolactinemia Normal/Baja Normal/Baja Normal Alta SOP Normal Normal/ Levemente aumentada (en 40%) Normal/ levemente aumentada /Índice andrógeno libre elevado Normal/ levemente aumentada (en 5-30%) Causa Hipotalámica (pe. Pérdida de peso, ejercicio, estrés) Baja/normal Baja/normal Normal Normal
  • TSH, T3,T4 FSH Y PROLACTINA Fallo ovárico
    • Múltiples causas:
    • SOP
    • Alt. Hipotálamo
    • Tumor hipofisario
    • ALT. HIPÓFISIS:
    • Hipotiroidismo primario
    • Fármacos
    • Enf. Suprarrenal
    • Alt. Eje HTL-HF: (T. hipofisario,
    • prolactinoma)
    pruebas tiroideas alteradas Gdt atencion a la mujer. SoMaMFYC. FSH PRL NORMAL O FSH NORMAL o PRL NORMAL o FSH NORMAL o PRL Para confirmar el diagnóstico: suele ser necesario repetir los tests Patología tiroidea
  • Hiperprolactinemia:
    • La hiperprolactinemia es el trastorno endocrino del eje hipotálamo-hipofisario mas frecuente.
    • La incidencia va de 0,4% en la poblacion general al 5% en las clínicas de planificación familiar.
    • El 70% de las mujeres que presentan amenorrea + galactorrea tienen hiperprolactinemia.
    Gdt atención a la mujer. SoMaMFYC.
  • Gdt atención a la mujer. SoMaMFYC. Prolactina Niveles Etiologia Normal <= 30 Elevada >30-100 mcg/L
    • Fisiológicas: embarazo, estrés, lactancia, sueño.
    • Medicamentosas : opiáceos, antagonistas H2, IRSS, Verapamilo, haloperidol, sulpiride, cocaina….
    • Enfermedades sistémicas: I.renal crónica, hipotiroidismo, cirrosis, convulsiones epilepticas.
    • Enfermedades hipofisarias : tumores, silla vacía, traumatismos, radiación…
    Muy elevada >100mcg/L Prolactinomas
  • Diagnóstico diferencial: Determinación de hormonas
    • TESTOSTERONA:
      • Niveles elevados de testosterona total (5 nanomol/L o mayor) deben descartar otras causas como Sd. Cushing, hiperplasia suprarrenal congénita tardía o tumor secretor de andrógenos)
      • Calcular el índice de andrógeno libre: normal es < de 5 (cálculo: testoterona total*100 en nanomol/L / sex hormone-binding globuline en nanomol/L . Un índice mayor de 5 con niveles normales o levelemente elevados de testosterona total puede ser diagnóstico de SOP)
    Gdt atencion a la mujer. SoMaMFYC.
    • En general el hirsutismo leve o moderado no requiere pruebas de laboratorio.
    • En caso de hirsutismo intenso o que se desarrolla rápidamente derivación:
      • Tests de laboratorio: testosterona total, DHEA y Androstendiona
    • No están indicados para el diagnóstico de hirsutismo sin alteraciones menstruales : LH, FSH, Estradiol, Progesterona y DHEA.
    Hirsutismo: Gdt atención a la mujer. SoMaMFYC.
  • Insuficiencia o fallo ovárico:
    • Aproximadamente: 1% mujeres tiene cese de la función ovárica antes de los 40 años.
    • Se asocia con amenorrea, aumento de la FSH e hipoestrogenismo.
    • Causas:
      • idiopática “menopausia precoz”
      • autoinmunes
      • cirugía ovárica,
      • causas yatrogénicas como quimioterapia y radioterapia
      • enfermedades sistémicas (miastenia gravis, púrpura trombocitopénica idiopática, artritis reumatoide, vitíligo y anemia hemolítica autoinmune…)
    Gdt atención a la mujer. SoMaMFYC.
  • Amenorrea de causa hipotalámica:
    • Constituyen la forma más común de amenorrea hipogonadotrópica (hipoGnRH).
    • Defecto en la secreción pulsátil de GnRH.
      • Situaciones estresantes (relacionadas con el trabajo o el estudio)
      • Mujeres de bajo peso.
      • Trastornos de la alimentación.
      • Práctica de deportes
    Gdt atención a la mujer. SoMaMFYC.
    • El nivel de la supresión de la GnRH determina la forma de presentación clínica.
      • La supresión leve se asocia con un efecto marginal sobre la reproducción , específicamente con alteraciones de la fase lútea.
      • La supresión moderada puede causar anovulación con irregularidades menstruales .
      • La supresión profunda se relaciona con amenorrea hipotalámica .
    Gdt atencion a la mujer. SoMaMFYC.
  • Gdt atencion a la mujer. SoMaMFYC.
  • Criterios de derivación:
    • En general las siguientes puede ser llevadas en Atención primaria :
      • Síndrome de ovario poliquístico
      • Amenorrea de causa hipotalámica causada por pérdida de peso, ejercicio excesivo, o estrés.
      • Hipotiroidismo.
      • Menopausia (mujeres mayores de 40 años).
    Gdt atención a la mujer. SoMaMFYC.
  • Criterios de derivación:
    • Ginecología:
      • Aumento de FSH y LH en mujeres menores de 40 años (sospecha de fallo ovárico o menopausia precoz)
      • Historia de cirugía cervical o uterina como sospecha de sinequias por cirugía o infección pélvica reciente.
      • Infertilidad.
      • SOP si no se sabe o no se puede manejar en Atención Primaria
    • Endocrinología:
      • Hiperprolactinemia
      • Niveles bajos de FSH.
      • Aumento de testosterona que no sea compatible con SOP (o que sugiera tumor secretor de andrógenos, hiperplasia adrenal congénita tardía, Cushing…)
      • Sospecha de Sd. Cushing
    • Psiquiatría :
      • Trastornos de la alimentación grave
      • Medicación prescrita por psiquiatra para cambio si se desea interrumpirlo para descartar dicha causa
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  • Tratamiento (según causa):
    • Cambios de peso, actividad física o nivel de estrés: cambios en el estilo de vida
    • Síndrome de ovarios poliquístico o amenorrea atlética: Tratamiento con ACO.
    • Trastorno sistémico : Tratamiento del trastorno primario. (Por ejemplo, si trastorno tiroideo: tratamiento de la patología de tiroides).
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  • Resumen:
    • Tanto en la amenorrea primaria como secundaria el tratamiento se basa en la causa.
    • El tratamiento incluye la prevención de complicaciones como la osteoporosis, hiperplasia endometrial, cáncer, y enfermedad cardiovascular.
    • Es importante tratar el tema de la fertilidad con la paciente.
    • También valoración con la paciente y la familia del desarrollo puberal.
    • Es necesario abordar las inquietudes específicas y brindar información de forma adecuada, y dar un apoyo a la paciente (y a veces también a la familia).
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  • Caso clínico 1:
    • Elvira , mujer de 23 años , menarquia a los 13 años, G1 A0 P1, tomó ACO hasta hace 1 año.
    • Refiere:
      • Amenorrea desde hace 8 meses.
      • Desde hace 3 meses galactorrea bilateral
      • No cefaleas, ni alteraciones oculares.
    • Exploración física:
      • galactorrea en exploración mamaria
      • Resto de exploración sin hallazgos.
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    • Diagnostico diferencial: Amenorrea secundaria + galactorrea.
      • Tumor hipofisario (prolactinoma).
      • Lactancia materna.
      • Toma de medicamentos/drogas.
    • Pruebas complementarias:
      • Analitica:
        • PRL: 60 mcg/L, con LH, FSH y TSH normales.
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  • Gdt atención a la mujer. SoMaMFYC. Prolactina Niveles Etiologia Normal <= 30 Elevada >30-100 mcg/L
    • Fisiológicas: embarazo, estrés, lactancia, sueño.
    • Medicamentosas : opiáceos, antagonistas H2, IRSS, Verapamilo, haloperidol, sulpiride, cocaina….
    • Enfermedades sistémicas: I.renal crónica, hipotiroidismo, cirrosis, convulsiones epilepticas.
    • Enfermedades hipofisarias : tumores, silla vacía, traumatismos, radiación…
    Muy elevada >100mcg/L Prolactinomas
    • La paciente nos cuenta que desde hace 5 meses toma domperidona 10mg/12 horas pautado por el digestivo por dispepsia.
    • Plan: retiramos el tratamiento y a los 3 meses repetimos analítica con PRL:10mcg/L.
    • Tras 4 meses normalización de su ciclo menstrual.
    Gdt atención a la mujer. SoMaMFYC.
  • Caso clínico 2:
    • Isabel es una paciente de 15 años , viene por primera vez a la consulta con su abuela y nos cuenta, muy preocupada que aún no ha tenido la regla, todas sus amigas ya la tienen.
    • Exploración física:
      • Estadio de Tanner: 2 (escaso desarrollo mamario)
    • Analítica:
      • FSH:30, LH:25 , TSH:1,9, PRL:8
    Gdt atención a la mujer. SoMaMFYC.
  • Gdt atencion a la mujer. SoMaMFYC.
  • Caracteres sexuales 2arios Cariotipo Cariotipo Insuficiencia ovárica Sind. de Turner Sind. Morris Agenesia Mulleriana Obstrucción del flujo Gdt atencion a la mujer. SoMaMFYC. NO FSH y LH SI ECO abdominopélvica FSH y LH < 5 FSH >20 LH >40 Hipogonadismo hipogonadotropo Hipogonadismo hipergonadotropo 45 XO 46 XX Útero ausente o anormal Útero normal 46 XY 46 XX No Si Amenorrea 2aria Alteraciones anatómicas
    • Juicio diagnostico:
      • Amenorrea primaria, Hipogonadismo hipergonadotropo.
    • Plan terapéutico:
      • Derivamos a ginecología para valoración y realización de cariotipo.
    Gdt atencion a la mujer. SoMaMFYC.
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