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NICE
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NICE: grados de la recomendación Recomendación a partir del manual para procedimientos de intervención de NICE IP Un buen ...
NICE: ventajas e inconvenientes <ul><li>VENTAJAS </li></ul><ul><li>Tienen en cuenta el diseño y el control de sesgos </li>...
Web NICE: http://www.nice.org.uk
Centro   MBE   Oxford
Centro MBE Oxford
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<ul><li>VENTAJAS </li></ul><ul><li>Tienen en cuenta el diseño y el control de sesgos </li></ul><ul><li>Un sistema por tipo...
SIGN
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SIGN:   Grados de recomendación Grados de Recomendación Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)   Grado de reco...
SIGN Juicio ponderado / Evaluación formal <ul><li>Volumen de la evidencia  (calidad/cantidad) </li></ul><ul><li>Nº de estu...
SIGN Juicio ponderado / Evaluación formal <ul><li>Relevancia o impacto clínico </li></ul><ul><li>Tamaño de la población </...
<ul><li>VENTAJAS </li></ul><ul><li>Tienen en cuenta el diseño y el control de sesgos </li></ul><ul><li>Sistemático </li></...
Web SIGN http://www.sign.ac.uk
Limitaciones  de los sistemas anteriores <ul><li>La calidad de la evidencia y la fuerza de la recomendación se basan funda...
Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation Working Group
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GRADE:  Formulando recomendaciones <ul><li>Aspectos diferenciales: </li></ul><ul><li>Importancia relativa de  cada  variab...
GRADE:  Aspectos diferenciales <ul><li>Importancia relativa de  cada  variable de resultado  </li></ul>
GRADE:  Aspectos diferenciales Importancia relativa de cada variable de resultado Es necesario considerar la calidad de la...
<ul><li>Jerarquía de las variables de resultado de acuerdo a la importancia para los pacientes en la evaluación del tratam...
<ul><li>Escala Likert de 1 a 9: </li></ul><ul><li>1-3: poco importante </li></ul><ul><li>4-6:  importante  pero no clave <...
GRADE:  Aspectos diferenciales <ul><li>Importancia relativa de  cada  variable de resultado </li></ul><ul><li>Calidad alta...
GRADE:  Aspectos diferenciales Calidad alta no equivale a ECA
GRADE:  Formulando recomendaciones <ul><li>Importancia relativa de  cada  variable de resultado  </li></ul><ul><li>Calidad...
GRADE:  Aspectos diferenciales Evaluación de la calidad para cada resultado
GRADE:  Formulando recomendaciones <ul><li>Importancia relativa de  cada  variable de resultado  </li></ul><ul><li>Calidad...
GRADE:  Formulando recomendaciones <ul><li>Calidad global de la evidencia </li></ul>Se valora la calidad de las  VARIABLES...
GRADE:  Formulando recomendaciones <ul><li>Importancia relativa de  cada  variable de resultado  </li></ul><ul><li>Calidad...
GRADE:  Formulando recomendaciones Balance entre beneficios y riesgos Se tienen en cuenta los beneficios en salud de la in...
GRADE:  Formulando recomendaciones <ul><li>Importancia relativa de  cada  variable de resultado  </li></ul><ul><li>Calidad...
GRADE:   Categorías de las recomendaciones RECOMENDACIÓN FUERTE el panel tiene confianza en que los efectos deseables de l...
GRADE:   Implicaciones de la fuerza de la recomendación Es necesario un amplio debate e implicación de todas las partes im...
¿Qué sistema utilizar? Varios tipo de preguntas de investigación (diagnóstico,  pronóstico, intervención): OXFORD O SIGN S...
GRADE:   Cómo redactar recomendaciones <ul><li>Redactar de una en una </li></ul><ul><li>Redacción no ambigua </li></ul><ul...
Evidencia o recomendación
Redacción de recomendaciones Resumen de la evidencia 1+   Los suplementos de calcio, por encima de los niveles recomendado...
Web GRADE http://www.gradeworkinggroup.org
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ElaboracióN De Recomendaciones Madrid 2008 9dic

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  • A lo largo de la mañana vamos a hablar de una de las etapas de la elaboración de evaluación de tecnologías sanitarias, como es la elaboración de recomendaciones. Esta es una etapa que ha ido variando a lo largo de los últimos 20 años y que como podréis comprobar todavía se encuentra en debate.
  • ElaboracióN De Recomendaciones Madrid 2008 9dic

    1. 1. WINTER Template ESTABLECIMIENTO DE RECOMENDACIONES Formación en Metodología para Evaluación de Tecnologías Sanitarias Marta López de Argumedo 9/12/2008
    2. 2. WINTER Template Objetivos de la clase <ul><li>Conocer en qué consisten las recomendaciones basadas en la evidencia </li></ul><ul><li>Identificar la utilidad de los instrumentos disponibles </li></ul><ul><li>Familiarizarse con los SISTEMAS MÁS UTILIZADOS para clasificar las recomendaciones. </li></ul><ul><li>Aprender a UTILIZAR UN MÉTODO CONCRETO para emitir recomendaciones. </li></ul>
    3. 3. Recomendaciones basadas en la evidencia “ Indicaciones desarrolladas de forma sistemática para ayudar a los profesionales, a los pacientes y a los gestores sanitarios en la toma de decisiones informadas sobre la atención sanitaria más apropiada, seleccionando las opciones diagnósticas y/o terapéuticas más adecuadas en el abordaje de un problema de salud o una condición clínica específica&quot;. ¿Qué son?
    4. 4. Siempre requieren de una Revisión Sistemática Especificar el problema a evaluar Especificar criterios de inclusión y exclusión Búsqueda bibliográfica Seleccionar artículos que cumplen criterios Analizar Calidad: Lectura Crítica Sintetizar la evidencia: Tablas de evidencia +/- meta-análisis FORMULAR RECOMENDACIONES BASADAS EN LA EVIDENCIA
    5. 5. Utilizar sistemas explícitos y sistemáticos ¿Para qué molestarse ? <ul><ul><li>Protejer de errores </li></ul></ul><ul><ul><li>Resolver desacuerdos </li></ul></ul><ul><ul><li>Aporta transparencia </li></ul></ul><ul><ul><li>Comunicar información </li></ul></ul>Pero…………. múltiples propuestas
    6. 6. ¿ Confundidos ? Utilizar sistemas explícitos y sistemáticos Anticoagulación oral en pacientes con FA y valvulopatía mitral reumática: AHA Clase I B ACCP 1 C+ SIGN C IV ORGANIZACIÓN RECOMENDACIÓN CALIDAD
    7. 7. Clasificación calidad de la evidencia Fuerza de la recomendación Existen actualmente más de 100 clasificaciones Las más utilizadas actualmente: NICE OXFORD SIGN-50 GRADE
    8. 8. NICE
    9. 9. NICE NIVELES DE LA EVIDENCIA PARA ESTUDIOS INTERVENCION * Estudios con nivel de evidencia “- “ no deberían utilizarse como base para elaborar una recomendación Adaptado del SIGN Opinión de expertos. 4 Estudios no analíticos, como informe de casos y series de casos. 3 Estudios de cohortes o de casos-controles con alto riesgo de sesgoS 2- Estudios de cohortes o de casos-controles de alta calidad, con bajo riesgo de confusión o sesgos y una alta probabilidad de que la relación sea casual. 2+ Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos-controles, o estudios de cohortes o de casos-controles de alta calidad, con muy bajo riesgo de confusión o sesgos y una alta probabilidad de que la relación sea casual. 2++ Metaanálisis de gran calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados o ensayos clínicos aleatorizados con alto riesgo de sesgos. 1- Metaanálisis de gran calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados o ensayos clínicos aleatorizados con bajo riesgo de sesgos 1+ Metaanálisis de gran calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados o ensayos clínicos aleatorizados con muy bajo riesgo de sesgos. 1++
    10. 10. NICE NIVELES DE LA EVIDENCIA PARA PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Estudios de cohortes o de casos-controles de alta calidad, con bajo riesgo de confusión o sesgos y una alta probabilidad de que la relación sea casual. IV Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos-controles, o estudios de cohortes o de casos-controles de alta calidad, con muy bajo riesgo de confusión o sesgos y una alta probabilidad de que la relación sea casual. III Metaanálisis de gran calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados o ensayos clínicos aleatorizados con alto riesgo de sesgos. II Metaanálisis de gran calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados o ensayos clínicos aleatorizados con bajo riesgo de sesgos. Ib Metaanálisis de gran calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados o ensayos clínicos aleatorizados con muy bajo riesgo de sesgos. Ia
    11. 11. NICE: grados de la recomendación Recomendación a partir del manual para procedimientos de intervención de NICE IP Un buen punto de partida (BPP) es una recomendación para la mejor práctica basada en la experiencia del grupo que elabora la GPC: D (BPP) Evidencia nivel 3 o 4 (o IV) Extrapolación de estudios calificados como 2+ o Consenso formal. D Un volumen de evidencia que incluya estudios calificados de 2+ (o III), que sean directamente aplicables a la población diana y que demuestren globalmente consistencia de los resultados o Extrapolación de estudios calificados como 2++. C Un volumen de evidencia que incluya estudios calificados de 2++ (o II), que sean directamente aplicables a la población diana y que demuestren globalmente consistencia de los resultados o Extrapolación de estudios calificados como 1++ o 1+. B Al menos un metaanálisis o un ensayo clínico aleatorio categorizado como 1++ (o Ia o Ib), que sea directamente aplicables a la población diana o Una revisión sistemática o un ensayo aleatorio o un volumen de evidencia con estudios categorizados como 1+, que sea directamente aplicables a la población diana y demuestre consistencia de los resultados. A
    12. 12. NICE: ventajas e inconvenientes <ul><li>VENTAJAS </li></ul><ul><li>Tienen en cuenta el diseño y el control de sesgos </li></ul><ul><li>Incluye clasificación para preguntas de intervención y de pruebas diagnósticas </li></ul><ul><li>INCONVENIENTES </li></ul><ul><li>Números y letras (2+, B) </li></ul><ul><li>La fuerza de recomendación se basa en el diseño únicamente </li></ul>
    13. 13. Web NICE: http://www.nice.org.uk
    14. 14. Centro MBE Oxford
    15. 15. Centro MBE Oxford
    16. 16. Centro MBE Oxford
    17. 17. <ul><li>VENTAJAS </li></ul><ul><li>Tienen en cuenta el diseño y el control de sesgos </li></ul><ul><li>Un sistema por tipo de pregunta / diseño </li></ul><ul><li>INCONVENIENTES </li></ul><ul><li>Menos sistemático y explícito </li></ul><ul><li>Menor experiencia internacional </li></ul><ul><li>Complejo </li></ul><ul><li>Números y letras (2b, B) </li></ul><ul><li>La fuerza de la recomendación se basa en el diseño únicamente </li></ul>Centro MBE Oxford
    18. 18. SIGN
    19. 19. SIGN: Niveles de evidencia Tipo de estudio y riesgo de sesgo (++/+/-) Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)   Nivel de evidencia 1++ Metaanálisis de gran calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados o ensayos clínicos aleatorizados con muy bajo riesgo de sesgos 1+ Metaanálisis bien realizados, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados o ensayos clínicos aleatorizados con bajo riesgo de sesgos 1- Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados o ensayos clínicos aleatorizados con alto riesgo de sesgos 2++ Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos-controles, o estudios de cohortes o de casos-controles de alta calidad, con muy bajo riesgo de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de que la relación sea causal 2+ Estudios de cohortes o de casos-controles bien realizados, con bajo riesgo de confusión, sesgos o azar y una moderada probabilidad de que la relación sea causal 2- Estudios de cohortes o de casos-controles con alto riesgo de confusión, sesgos o azar y una significante probabilidad de que la relación no sea causal 3 Estudios no analíticos (observaciones clínicas y series de casos) 4 Opiniones de expertos
    20. 20. SIGN: Grados de recomendación Grados de Recomendación Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)   Grado de recomendación Nivel de evidencia A Al menos un metaanálisis, revisión sistemática o ensayo clínico aleatorizado calificado como 1++ y directamente aplicable a la población objeto, o una revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados o un cuerpo de evidencia consistente principalmente en estudios calificados como 1+ directamente aplicables a la población objeto y que demuestren globalmente consistencia de los resultados B Un cuerpo de evidencia que incluya estudios calificados como 2++ directamente aplicables a la población objeto y que demuestren globalmente consistencia de los resultados, o extrapolación de estudios calificados como 1++ ó 1+ C Un cuerpo de evidencia que incluya estudios calificados como 2+ directamente aplicables a la población objeto y que demuestren globalmente consistencia de los resultados, o extrapolación de estudios calificados como 2++ D Niveles de evidencia 3 o 4, o extrapolación de estudios calificados como 2+
    21. 21. SIGN Juicio ponderado / Evaluación formal <ul><li>Volumen de la evidencia (calidad/cantidad) </li></ul><ul><li>Nº de estudios </li></ul><ul><li>Tipo de estudios: ECA, revisiones sistemáticas, etc. </li></ul><ul><li>Calidad metodológica </li></ul><ul><li>Aplicabilidad y validez externa </li></ul><ul><li>¿Es factible aplicar las intervenciones evaluadas en la literatura a la población a la que se dirige la Guía? </li></ul><ul><li>¿Disponen de las intervenciones evaluadas los profesionales que van a implementar la Guía? </li></ul>
    22. 22. SIGN Juicio ponderado / Evaluación formal <ul><li>Relevancia o impacto clínico </li></ul><ul><li>Tamaño de la población </li></ul><ul><li>Magnitud del efecto </li></ul><ul><li>Beneficio relativo frente a otras opciones </li></ul><ul><li>Balance entre beneficios y riesgos </li></ul><ul><li>Implicaciones en recursos </li></ul>Consistencia ¿Son los resultados consistentes en diferentes poblaciones y entre diferentes tipos de estudios?
    23. 23. <ul><li>VENTAJAS </li></ul><ul><li>Tienen en cuenta el diseño y el control de sesgos </li></ul><ul><li>Sistemático </li></ul><ul><li>Explícito </li></ul><ul><li>Transparente...algún pero </li></ul><ul><li>Sólida experiencia </li></ul><ul><li>La fuerza de la recomendación no depende únicamente del diseño y calidad de los estudios </li></ul>SIGN <ul><li>INCONVENIENTES </li></ul><ul><li>Prima el diseño del ensayo clínico </li></ul><ul><li>Números y letras (2+, B) </li></ul>
    24. 24. Web SIGN http://www.sign.ac.uk
    25. 25. Limitaciones de los sistemas anteriores <ul><li>La calidad de la evidencia y la fuerza de la recomendación se basan fundamentalmente en el diseño del estudio. </li></ul><ul><li>Excesivo peso al ECA. </li></ul><ul><li>El paso de la evidencia a la recomendación: ¿una caja negra?. </li></ul><ul><li>Necesidad de incorporar de forma explícita los “juicios” a la hora de hacer recomendaciones: TRANSPARENCIA. </li></ul><ul><li>Balance beneficio-riesgo. </li></ul><ul><li>La importancia de las variables de resultado. </li></ul>
    26. 26. Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation Working Group
    27. 27. Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation Working Group
    28. 28. GRADE: Formulando recomendaciones <ul><li>Aspectos diferenciales: </li></ul><ul><li>Importancia relativa de cada variable de resultado </li></ul><ul><li>Calidad alta no equivale a ECA </li></ul><ul><li>Evaluación de la calidad para cada resultado </li></ul><ul><li>Calidad global de la evidencia </li></ul><ul><li>Balance entre beneficios y riesgos </li></ul><ul><li>Recomendación (no utiliza números) </li></ul>
    29. 29. GRADE: Aspectos diferenciales <ul><li>Importancia relativa de cada variable de resultado </li></ul>
    30. 30. GRADE: Aspectos diferenciales Importancia relativa de cada variable de resultado Es necesario considerar la calidad de la evidencia para cada variable de resultado <ul><li>La calidad de la evidencia puede ser diferente para diferentes resultados </li></ul><ul><li>(efectividad o efectos adversos) </li></ul><ul><li>Los decisores necesitan considerar la importancia relativa de los resultados </li></ul>
    31. 31. <ul><li>Jerarquía de las variables de resultado de acuerdo a la importancia para los pacientes en la evaluación del tratamiento con bifosfonatos en mujeres osteoporóticas </li></ul>GRADE: Aspectos diferenciales
    32. 32. <ul><li>Escala Likert de 1 a 9: </li></ul><ul><li>1-3: poco importante </li></ul><ul><li>4-6: importante pero no clave </li></ul><ul><li>7-9: clave </li></ul>GRADE: Aspectos diferenciales Importancia relativa de cada variable de resultado
    33. 33. GRADE: Aspectos diferenciales <ul><li>Importancia relativa de cada variable de resultado </li></ul><ul><li>Calidad alta no equivale a ECA </li></ul>
    34. 34. GRADE: Aspectos diferenciales Calidad alta no equivale a ECA
    35. 35. GRADE: Formulando recomendaciones <ul><li>Importancia relativa de cada variable de resultado </li></ul><ul><li>Calidad alta no equivale a ECA </li></ul><ul><li>Evaluación de la calidad para cada resultado </li></ul>
    36. 36. GRADE: Aspectos diferenciales Evaluación de la calidad para cada resultado
    37. 37. GRADE: Formulando recomendaciones <ul><li>Importancia relativa de cada variable de resultado </li></ul><ul><li>Calidad alta no equivale a ECA </li></ul><ul><li>Evaluación de la calidad para cada resultado </li></ul><ul><li>Calidad global de la evidencia </li></ul>
    38. 38. GRADE: Formulando recomendaciones <ul><li>Calidad global de la evidencia </li></ul>Se valora la calidad de las VARIABLES DE RESULTADO CRÍTICAS Si la calidad es muy diferente entre las diferentes variables: Se adjudica la calidad menor de todas ellas
    39. 39. GRADE: Formulando recomendaciones <ul><li>Importancia relativa de cada variable de resultado </li></ul><ul><li>Calidad alta no equivale a ECA </li></ul><ul><li>Evaluación de la calidad para cada resultado </li></ul><ul><li>Calidad global de la evidencia </li></ul><ul><li>Balance entre beneficios y riesgos </li></ul>
    40. 40. GRADE: Formulando recomendaciones Balance entre beneficios y riesgos Se tienen en cuenta los beneficios en salud de la intervención y se contrastan con los efectos adversos que produce la intervención y los costes Beneficio neto Beneficios compensan riesgos Balance incierto Sin beneficios netos Riesgos netos
    41. 41. GRADE: Formulando recomendaciones <ul><li>Importancia relativa de cada variable de resultado </li></ul><ul><li>Calidad alta no equivale a ECA </li></ul><ul><li>Evaluación de la calidad para cada resultado </li></ul><ul><li>Calidad global de la evidencia </li></ul><ul><li>Balance entre beneficios y riesgos </li></ul><ul><li>Recomendación (no utiliza números) </li></ul>
    42. 42. GRADE: Categorías de las recomendaciones RECOMENDACIÓN FUERTE el panel tiene confianza en que los efectos deseables de la adherencia a una recomendación superan los efectos indeseables. Se recomienda   RECOMENDACIÓN DÉBIL el panel concluye que los efectos deseables de la adherencia a una recomendación probablemente superan los riesgos, pero no están confiados o seguros. Se sugiere  
    43. 43. GRADE: Implicaciones de la fuerza de la recomendación Es necesario un amplio debate e implicación de todas las partes implicadas. <ul><li>Para quienes diseñan la política sanitaria </li></ul>Esté dispuesto a ayudar a sus pacientes a tomar una decisión que sea acorde son sus propios valores y preferencias. <ul><li>Para los clínicos </li></ul>Muchas personas en su situación querrían que se les aplicara el curso de acción recomendado, pero otros muchas no lo querrían. <ul><li>Para los pacientes </li></ul>Recomendación débil La recomendación puede adoptarse como política de actuación en la mayoría de las ocasiones. Las iniciativas de mejora de la calidad podrían utilizar esta recomendación para monitorizar las variaciones en la calidad asistencial. <ul><li>Para quienes diseñan la política sanitaria </li></ul>La mayoría de los pacientes debería recibir el curso de acción recomendado. La adhesión a la recomendación es una medida razonable de buena calidad de la atención. <ul><li>Para los clínicos </li></ul>La mayoría de las personas en su situación querrían que se les aplicara el curso de acción recomendado; una pequeña proporción no lo querría. <ul><li>Para los pacientes </li></ul>Recomendación fuerte
    44. 44. ¿Qué sistema utilizar? Varios tipo de preguntas de investigación (diagnóstico, pronóstico, intervención): OXFORD O SIGN Si el balance beneficios y riesgos es crítico: GRADE Temas complejos: SIGN Tiempo disponible: GRADE consume mucho tiempo Preferencias y experiencia personal
    45. 45. GRADE: Cómo redactar recomendaciones <ul><li>Redactar de una en una </li></ul><ul><li>Redacción no ambigua </li></ul><ul><li>Orientadas a la acción </li></ul><ul><li>Ordenadas por temas </li></ul><ul><li>No utilizar nombres comerciales </li></ul><ul><li>Si es posible, no incluir dosis de fármacos </li></ul>
    46. 46. Evidencia o recomendación
    47. 47. Redacción de recomendaciones Resumen de la evidencia 1+ Los suplementos de calcio, por encima de los niveles recomendados en la dieta, disminuyen en grado mínimo las cifras de PA en pacientes hipertensos. Recomendación A No deberían recomendarse los suplementos de calcio de forma generalizada a pacientes hipertensos.
    48. 48. Web GRADE http://www.gradeworkinggroup.org
    49. 49. ¡¡Muchas gracias por vuestra atención!!

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