Uso Racional Antibioticos[1]
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Uso Racional Antibioticos[1] Uso Racional Antibioticos[1] Document Transcript

  • Contenidos en línea SAVALnet Dr. Raúl Quintanilla L. USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS Dr. Raúl Quintanilla L. ESQUEMA DE LA PRESENTACIÓN ! INTRODUCCIÓN ! DEFINICIÓN ! ESTRATEGIA 1
  • Contenidos en línea SAVALnet Dr. Raúl Quintanilla L. INTRODUCCIÓN INTRODUCCIÓN ! Antibióticos fueron llamados “drogas milagrosas” después de su descubrimiento en 1940. ! Su cada vez mayor disponibilidad y éxito terapéutico se tradujo en una dramática reducción en la morbimortalidad de las enfermedades infecciosas. ! Se pensó que las enfermedades infecciosas estaban controladas. ! Sin embargo frecuentemente aparecen nuevas enfermedades infecciosas (reaparecen o se modifican). 2
  • Contenidos en línea SAVALnet Dr. Raúl Quintanilla L. ! Creciente desarrollo de cepas resistentes a antibióticos disponibles. ! En las últimas décadas el aumento de resistencia no se ha relacionado con un desarrollo acorde de nuevas familias de AB NO ES ATRACTIVO PARA LAS COMPAÑIAS FARMACÉUTICAS 1.- Alto costo de I & D (~ 500 Mill US$) 2.- Baja recuperación potencial (tratamientos cortos, incluso DU) 3.- Pérdida de eficacia anticipada en el tiempo 4.- Mercados más productivos donde invertir en I&D: tratamiento crónicos (AINES, SNC, cardiología, oncología) 3
  • Contenidos en línea SAVALnet Dr. Raúl Quintanilla L. NUEVOS AGENTES ANTIBIÓTICOS APROBADOS POR LA FDA DESDE 1998 Nombre Año Familia Nueva Rifapentina 1998 NO Quinopristin/Dalfopristin 1999 NO Moxifloxacino 1999 NO Gatifloxacino 1999 NO Linezolid 2000 SI Ceftitoren 2001 NO Ertapenem 2001 NO Gemifloxacino 2003 NO Daptomicina 2003 SI Tigeciclina 2005 NO 4
  • Contenidos en línea SAVALnet Dr. Raúl Quintanilla L. CID 2006:42 (1 March) ! “The Antibiotic Paradox: How Miracle Drugs Are Destroying the Miracle” Stuart B. Levy NEJM:1993:328:1792 Will We Run Out of Antibiotics? Marzo 17, 2006 5
  • Contenidos en línea SAVALnet Dr. Raúl Quintanilla L. The more you use it, the faster you lose it! 6
  • Contenidos en línea SAVALnet Dr. Raúl Quintanilla L. Particularidades de los antimicrobianos ! Su efecto primario tiene consecuencias no sólo al ser humano que lo recibe sino potencialmente al entorno y a terceros (contaminación ambiental/colonización con bacterias seleccionadas en el proceso). ! Su efecto se va perdiendo en el tiempo no sólo en el individuo en quien se usa sino que en toda la indicación, incluso en otros pacientes que nunca lo han recibido Actitudes médicas y culturales que favorecen el uso irracional de antimicrobianos ! Uso de la prescripción médica como sedante para el propio médico y la familia. ! Uso de antibióticos en cuadros respiratorios virales y diarreicos ! Uso indiscriminado de penicilina benzatina en consultas de urgencia por odinofagia y fiebre. ! Profilaxis quirúrgica indiscriminada. ! Presión materna por lograr un tratamiento antibiótico. ! Falta de conocimiento y/o desconocimiento del tema por el cuerpo médico 7
  • Contenidos en línea SAVALnet Dr. Raúl Quintanilla L. Actitudes médicas y culturales que favorecen el uso irracional de antimicrobianos ! Presión de la industria farmacéutica. ! Ausencia de regulaciones en la venta libre de antimicrobianos (hasta el 2000) ! Los antibióticos son usados frecuentemente sin clara precisión de su necesidad (terapia empírica) ante la mera sospecha de infección bacteriana y tratable con antibióticos. Actitudes médicas y culturales que favorecen el uso irracional de antimicrobianos ! El problema es que esta sospecha puede ser real o …… improbable y con débil o inexistente apoyo clínico / laboratorio ! Es más, todo el proceso que lleva al uso de antibiótico puede estar exento de la participación médica (autoprescripción, prescripción no profesional, etc.) 8
  • Contenidos en línea SAVALnet Dr. Raúl Quintanilla L. Actitudes médicas y culturales que favorecen el uso irracional de antimicrobianos ! La incertidumbre diagnóstica y el potencial de agravamiento frente a una infección no diagnosticada y no tratada lleva a una natural tendencia al uso de antibióticos. Además… Hacer una receta de antibióticos toma menos de un minuto. Explicar (y convencer) que no es necesario su uso puede tomar muchísimo más tiempo USO RACIONAL DE AB IMPORTANCIA El mal uso de AB tiene asociado un costo: ! Económico: días hospitalización, insumos, AB ! Riesgos: RAM, sobreinfección bacteriana , hongos ! RESISTENCIA BACTERIANA A AB: intrahospitalario, ambulatorio 9
  • Contenidos en línea SAVALnet Dr. Raúl Quintanilla L. COSTO ECONÓMICO Precio de tratamiento diario en Clínica privada y hospital público: Clínica Hospital Penicilina sódica: $6.000 $1.000 (20 Mill/U) Cloxacilina ev: (8 g) $4.000 $2.100 Gentamicina: (180 mg ) $500 $100 Amikacina:(1g) $9.000 $380 Ceftriaxona: (1g) $3.650 $309 AcantexR $23.800 Clindamicina:(1.8g) $6.900 $1.800 Ciprofloxacina oral:(1g) $1.000 $100 ev (400mg): $27.900 $2.200 RIESGOS 10
  • Contenidos en línea SAVALnet Dr. Raúl Quintanilla L. RESISTENCIA ANTIMICROBIANA RESISTENCIA BACTERIANA A AB (RBA) A pesar de que en la RBA intervienen múltiples factores hay dos elementos clave relacionado con el uso de AB: ! SOBRE USO ! MAL USO “AB son indicados en situaciones en que su beneficio no está demostrado, el tipo, dosis incorrectas.” SURGIMIENTO DE RESISTENCIA A ANTIMICROBIANOS Bacteria sensible Bacteria resistente Mutaciones XX Transferencia de genes de resistencia Nueva bacteria resistente 11
  • Contenidos en línea SAVALnet Dr. Raúl Quintanilla L. Selección de cepas resistentes a los antimicrobianos xx Cepas resistentes raras xx xx xx Exposición a antimicrobianos xx xx Cepas resistentes predominantes USO DE AB EN LA INDUSTRIA: En alimento de animales. 12
  • Contenidos en línea SAVALnet Dr. Raúl Quintanilla L. Antibióticos y crianza de salmones: Chile Cabello, Felipe C. Antibióticos y acuicultura en Chile: consecuencias para la salud humana y animal. Rev. méd. Chile, ago. 2004, vol.132, no.8, p.1001-1006 Wolff R., Marcelo. Uso y abuso de antibióticos: Momento de su evaluación, más allá del ser humano. Rev. méd. Chile, ago. 2004, vol.132, no.8, p.909-911. DEFINICIÓN 13
  • Contenidos en línea SAVALnet Dr. Raúl Quintanilla L. USO RACIONAL DE AB DEFINICIÓN Uso racional o apropiado de AB se define como la elección correcta de ! DROGA ! DOSIS ! DURACIÓN Cuando la elección es correcta la terapia elegida tendrá la mayor probabilidad de: ! Lograr la mejoría clínica ! Duración de la terapia es mínima ! Con bajo riesgo de recaída ! Bajo riesgo de RBA ! Menor RAM Resolución nº 2170 MINSAL (1999): Aprueba Norma Técnica General nº 43 sobre uso de antimicrobianos 14
  • Contenidos en línea SAVALnet Dr. Raúl Quintanilla L. USO RACIONAL DE AB ! Propósito – Proporcionar terapias efectivas a los pacientes al mínimo riesgo y al menor costo individual y colectivo. ! Objetivos – Uso de antimicrobianos efectivos, con menos efectos adversos y de menor costo por el tiempo necesario para curar o prevenir infecciones (eficiencia) – Contribuir a la disminución de la resistencia antimicrobiana – Disminuir costos por concepto de uso inadecuado de antimicrobianos. USO RACIONAL DE AB 15
  • Contenidos en línea SAVALnet Dr. Raúl Quintanilla L. PREGUNTA INICIAL ¿ El cuadro clínico al que nos enfrentamos es una enfermedad infecciosa? ¿ Requiere tratamiento AB ? SI y SI: Múltiples factores a considerar: cuadro clínico, paciente, resistencia local, epidemiología, costos, disponibilidad PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS HOSPITAL CLÍNICO SAN BORJA ARRIARÁN 16
  • Contenidos en línea SAVALnet Dr. Raúl Quintanilla L. SEGUNDA PREGUNTA ! Evidencia (MBE/ETS) Tomar decisiones en base a la evidencia que demuestre que el AB elegido es clíncamente y microbiológicamente apropiado. Estudios clínicos,ramdomizados,controlados,etc. NO TOMAR DECISIONES EN BASE A LA TRADICIÓN O EXPERIENCIA PERSONAL TERCERA PREGUNTA Beneficios terapéuticos ! El uso de un AB en particular debe acompañarse de “beneficio terapéutico”. EFICACIA ! El médico debe considerar la evidencia existente sobre la curación clínica y microbiológica, la mejoría del pronóstico, disminución de complicaciones y mortalidad. ! Ej: bacteriuria asintomática 17
  • Contenidos en línea SAVALnet Dr. Raúl Quintanilla L. Condiciones comunes donde no se ha demostrado eficacia clínica con el uso de antimicrobianos ! Diarrea por toxinas ! Diarrea por agentes específicos (Salmonelosis zoonótica, Campylobacter, E. coli entero hemorrágico, etc) ! La mayor parte de los cuadros de diarrea aguda o crónica ! Infecciones respiratorias altas virales ! Bronquitis aguda ! Fiebre de origen desconocido ! Profilaxis quirúrgica prolongada CUARTA PREGUNTA Seguridad ! Debe primar la seguridad por sobre la eficacia. ! Lo ideal en combinar la máxima eficacia con el mínimo de efectos adversos. ! Considerar RAM por familia y de cada AB en particular. ! Nuevas drogas nuevos riesgos. 18
  • Contenidos en línea SAVALnet Dr. Raúl Quintanilla L. QUINTA PREGUNTA Duración ! La duración óptima es la mínima necesaria para asegurar una eficaz respuesta. ! Duración adecuada: reduce riesgo de RAM, aumenta adherencia, disminuye riesgo de RBA, reduce costos. 19
  • Contenidos en línea SAVALnet Dr. Raúl Quintanilla L. ESTRATEGIA ESTRATEGIAS PARA USO RACIONAL DE AB ! Racionalización de profilaxis antibiótica quirúrgica y en otras condiciones ! Racionalización del uso empírico de antimicrobianos en síndromes de mayor frecuencia GUIÁS CLÍNICAS ! Racionalización del uso de antimicrobianos específicos ! Racionalización del uso en infecciones por agentes específicos. ! Visación / restricción: Vancomicina / Cefalosporinas de 3a G / Carbapenémicos/ Antifúngicos/antivirales endovenosos 20
  • Contenidos en línea SAVALnet Dr. Raúl Quintanilla L. A.- USO PROFILÁCTICO DE ANTIMICROBIANOS ! Profilaxis fiebre reumática ! Profilaxis endocarditis infecciosa ! Profilaxis antibiótica en cirugía ! Profilaxis antibiótica en procedimientos radiológicos (bx prostática) ! Profilaxis enfermedad neonatal precoz por SGB ! Profilaxis peritonitis bacteriana espontánea ! Profilaxis ITU recurrente ! Profilaxis infecciones oportunistas en pacientes VIH (Toxoplasmosis, P. carinii, tuberculosis, etc) y en otros pacientes inmunosuprimidos ! Profilaxis Malaria ! Profilaxis diarrea del viajero ! Profilaxis en algunas mordeduras de animales B.- USO DE ANTIBIÓTICOS SEGÚN SÍNDROMES Permiten iniciar tratamiento con cobertura razonable para agentes y resistencia probable, hasta confirmación microbiológica e informe del antibiograma. ! Sinusitis aguda maxilar ! Neumonía de la comunidad ! Endocarditis infecciosa GUÍAS CLÍNICAS ! Celulitis-erisipelas ! Infecciones urinarias ! Meningitis aguda bacteriana ! Sepsis de foco abdominal 21
  • Contenidos en línea SAVALnet Dr. Raúl Quintanilla L. C.- TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO MICROORGANISMO ! Concepto de antibiótico de “elección” ! Permiten aplicar antibióticos como monoterapia ! Generalmente de bajo costo y eficaces ! Requieren de informe de antibiograma o de cuadro clínico característico ! Propio del uso de antivirales Ejemplos: ! Streptococcus grupo A o Treponema pallidum y penicilina, ! Gonococo y ciprofloxacino, ! Meningococo y penicilina, ! S. aureus MS y cloxacilina, ! Varicela y Aciclovir( valaciclovir) ! Influenza e inhibidores de neuraminidasa, ! Herpes simplex y aciclovir. 22
  • Contenidos en línea SAVALnet Dr. Raúl Quintanilla L. DECÁLOGO DEL USO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOS 1.- Usar cuando es necesario 2.- Usar el/los antimicrobianos apropiados para el agente(s) 3.- Usar el/los antimicrobianos apropiados para el huésped en cuestión 4.- Usar la dosis adecuada 5.- Usar la vía adecuada DECÁLOGO DEL USO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOS 6.- Tratar por el tiempo apropiado 7.- Usar idealmente el agente de espectro más específico 8.- Usar el producto menos tóxico: efectos adversos e interacciones 9.- Usar el producto menos inductor/seleccionador de resistencia 10.- Usar el producto de menor costo posible 23
  • Contenidos en línea SAVALnet Dr. Raúl Quintanilla L. USAR CUANDO ES NECESARIO Fiebre/diarrea/disuria/ exantema/adenopatía/ infiltrado pulmonar/eritema/tos/ INFECCIÓN expectoración purulenta/ rinorrea/ni exudado Leucocitosis, desviación a izquierda,elevación de PCR, piuria pleocitosis de LCR,. INFECCIÓN USAR CUANDO ES NECESARIO ! No todo cuadro infeccioso es bacteriano ! No todo cuadro infeccioso bacteriano requiere tratamiento antibiótico ! Los cuadros infecciosos bacterianos que requieren tratamiento antibiótico no necesariamente responden mejor a antibióticos nuevos que a los tradicionales ¡Muchas veces la respuesta es inferior! ! NI MENOS: todo o cualquier cultivo positivo 24
  • Contenidos en línea SAVALnet Dr. Raúl Quintanilla L. Trate la infección, no colonización Una causa de abuso muy importante de antimicrobianos es “tratar”cultivos y/o colonizaciones. ¿EXISTEN? 25
  • Contenidos en línea SAVALnet Dr. Raúl Quintanilla L. ¿ANTIBIOTICO IDEAL? ! Espectro reducido al agente agresor ! No inductor de resistencia ! Escasos efectos adversos ! Administración fácil ! Mono dosis ! Bajo costo ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN Prevenir infección Diagnosticar y tratar infecciones Uso racional de ATB Prevenir transmisión 26
  • Contenidos en línea SAVALnet Dr. Raúl Quintanilla L. GRACIAS POR SU ATENCIÓN 27