Aspectos Generales de E.I.I. Víctor L. Carlo-Ch é vere, M.D. Catedrático Auxiliar Escuela de Medicina U.P.R. Equipo Multidisciplinario Manejo de Enfermedades Inflamatorias del Intestino

Colitis Ulcerosa Es una enfermedad inflamatoria, crónica, idiop á tica de la mucosa del colon Potencial para inflamación extraintestinal La condición se extiende desde el recto, de manera continua hasta algunas o todas las áreas del colon (intestino grueso)

Es una enfermedad inflamatoria, crónica, idiop á tica de la mucosa del colon

Potencial para inflamación extraintestinal

La condición se extiende desde el recto, de manera continua hasta algunas o todas las áreas del colon (intestino grueso)

CHARACTERISTIC FEATURES OF ULCERATIVE COLITIS

ANATOMIC EXTENT OF ULCERATIVE COLITIS

Enfermedad de Crohn Es una condición inflamatoria, crónica , idiop á tica, que se caracteriza por envolver todas las capas de tejido del intestino Mas común afectando el ile ó n y el colon, aunque tiene el potencial de envolver cualquier área del tracto gastrointestinal desde la boca hasta el ano

Es una condición inflamatoria, crónica , idiop á tica, que se caracteriza por envolver todas las capas de tejido del intestino

Mas común afectando el ile ó n y el colon, aunque tiene el potencial de envolver cualquier área del tracto gastrointestinal desde la boca hasta el ano

TRANSMURAL INFLAMMATION

Enfermedad de Crohn También puede presentar manifestaciones extraintestinales Se caracteriza por tener áreas de mucosa enferma alternando con mucosa normal

También puede presentar manifestaciones extraintestinales

Se caracteriza por tener áreas de mucosa enferma alternando con mucosa normal

DISTINGUISHING FEATURES OF CROHN’S DISEASE

ANATOMIC DISTRIBUTION Involves from mouth to perianal area

Epidemiología En general, el riesgo de desarollar E.I.I. es similar en hombres y mujeres Mas com ú n en jovenes de 15-25 a ños Mas común en judíos

En general, el riesgo de desarollar E.I.I. es similar en hombres y mujeres

Mas com ú n en jovenes de 15-25 a ños

Mas común en judíos

AGE AND SEX DISTRIBUTION OF IBD

Gen ética 10% a 15% de los pacientes con Colitis Ulcerosa tienen un familiar con EII, en su mayor ía colitis ulcerosa 15% de los pacientes de Enfermedad de Crohn un familiar con E.I.I., usualmente Crohn y menos frecuentemente colitis ulcerosa

10% a 15% de los pacientes con Colitis Ulcerosa tienen un familiar con EII, en su mayor ía colitis ulcerosa

15% de los pacientes de Enfermedad de Crohn un familiar con E.I.I., usualmente Crohn y menos frecuentemente colitis ulcerosa

Gen ética Gen CARD15/NOD2 se asocia a enfermedad fibroestenosante en el ile ón MDR1: gen localizado en el cromosoma 7 asociado a Enfermedad de Crohn Otros genes se han identificado Síndrome de Turner, Hermansky-Pudlak, “Glycogen storage disease 1B”

Gen CARD15/NOD2 se asocia a enfermedad fibroestenosante en el ile ón

MDR1: gen localizado en el cromosoma 7 asociado a Enfermedad de Crohn

Otros genes se han identificado

Síndrome de Turner, Hermansky-Pudlak, “Glycogen storage disease 1B”

Herencia Genes aumentan la suceptibilidad de desarrollar EII Varios factores son necesarios para el desarrollo de EII

Genes aumentan la suceptibilidad de desarrollar EII

Varios factores son necesarios para el desarrollo de EII

PATHOGENESIS OF IBD

Herencia En Crohn, existe una concordancia de 44% a 50% en gemelos id é nticos mientras que en gemelos fraternos es de solo 0% a 3%

En Crohn, existe una concordancia de 44% a 50% en gemelos id é nticos mientras que en gemelos fraternos es de solo 0% a 3%

Herencia Para un hijo de padres con E.I.I., el riesgo de desarrollar colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn, es de 2 a 13 veces el de la poblaci ón general

Para un hijo de padres con E.I.I., el riesgo de desarrollar colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn, es de 2 a 13 veces el de la poblaci ón general

Factores Ambientales Colitis Ulcerosa es una enfermedad de No-fumadores (13% son fumadores) Enfermedad de Crohn es mas com ún en fumadores y el fumar aumenta el riesgo de tener recurrencias

Colitis Ulcerosa es una enfermedad de No-fumadores (13% son fumadores)

Enfermedad de Crohn es mas com ún en fumadores y el fumar aumenta el riesgo de tener recurrencias

Factores Ambientales E.I.I. es mas com ún en climas frios y en los paises desarrollados

E.I.I. es mas com ún en climas frios y en los paises desarrollados

GEOGRAPHICAL PREVALENCE OF IBD

Diagn ó stico de E.I.I. El diagn ó stico de E.I.I. se basa en el historial m é dico y examen físico y se confirma por la combinación de estudios endosc ó picos, radiológicos y patológicos (biopsias)

El diagn ó stico de E.I.I. se basa en el historial m é dico y examen físico y se confirma por la combinación de estudios endosc ó picos, radiológicos y patológicos (biopsias)

Colitis Ulcerosa Puede presentarse de manera súbita o gradual Aumento en el n ú mero de evacuaciones, diarrea, sangrado, urgencia, dolor abdominal y fiebre Episodios de actividad y remisiones con o sin terapia m é dica

Puede presentarse de manera súbita o gradual

Aumento en el n ú mero de evacuaciones, diarrea, sangrado, urgencia, dolor abdominal y fiebre

Episodios de actividad y remisiones con o sin terapia m é dica

Colitis Ulcerosa 50% presentan proctitis o proctosigmoiditis La diarrea es usualmente peor en las mañanas y después de las comidas y en casos moderados o severos puede ser nocturna Dolor abdominal “cramping” que empeora después de las comidas

50% presentan proctitis o proctosigmoiditis

La diarrea es usualmente peor en las mañanas y después de las comidas y en casos moderados o severos puede ser nocturna

Dolor abdominal “cramping” que empeora después de las comidas

Colitis Ulcerosa Anorexia, perdida de peso y nausea son comunes en enfermedad extensa y severa Manifestaciones extraintestinales pueden ocurrir en hasta un 36% de los pacientes

Anorexia, perdida de peso y nausea son comunes en enfermedad extensa y severa

Manifestaciones extraintestinales pueden ocurrir en hasta un 36% de los pacientes

Enfermedad de Crohn Los síntomas van a depender del área anatómica afectada Con enfermedad ileocecal, dolor abdominal, diarrea y fiebre son comunes En el colon: sangrado, diarrea, perdida de peso y fiebres bajas Gastroduodenal: dyspepsia, saciedad temprana

Los síntomas van a depender del área anatómica afectada

Con enfermedad ileocecal, dolor abdominal, diarrea y fiebre son comunes

En el colon: sangrado, diarrea, perdida de peso y fiebres bajas

Gastroduodenal: dyspepsia, saciedad temprana

CLINICAL PATTERNS

Enfermedad de Crohn Enfermedad perianal incluyendo abscesos, hemorroides dolorosas, fístulas anales y perianales Fístulas enterovesicales causando pneumaturia (orinar aire) Fístulas rectovaginales en 10% de las mujeres con enfermedad rectal (aire y material fecal por la vagina)

Enfermedad perianal incluyendo abscesos, hemorroides dolorosas, fístulas anales y perianales

Fístulas enterovesicales causando pneumaturia (orinar aire)

Fístulas rectovaginales en 10% de las mujeres con enfermedad rectal (aire y material fecal por la vagina)

Enfermedad de Crohn En ni ños, perdida de peso en 87% de los casos y 30% tienen retraso en el crecimiento antes del comienzo de los síntomas intestinales

En ni ños, perdida de peso en 87% de los casos y 30% tienen retraso en el crecimiento antes del comienzo de los síntomas intestinales

Examen Físico/Colitis Ulcerosa Usualmente normal con enfermedad leve, aunque puede presentar dolor a la palpación abdominal Pacientes con enfermedad severa pueden presentar palidez, dolor abdominal, deshidratación, taquicardia, fiebre, sonidos peristálticos disminuidos

Usualmente normal con enfermedad leve, aunque puede presentar dolor a la palpación abdominal

Pacientes con enfermedad severa pueden presentar palidez, dolor abdominal, deshidratación, taquicardia, fiebre, sonidos peristálticos disminuidos

Examen F í sico/Crohn Fiebre, perdida de peso, desgaste muscular, dolor abdominal, masas palpables (ileocecal) “ Tags” grandes, edematosos, violáceos F í stulas, fisuras y estrechez del canal anal Ulceras en los labios, encías y mucosa oral

Fiebre, perdida de peso, desgaste muscular, dolor abdominal, masas palpables (ileocecal)

“ Tags” grandes, edematosos, violáceos

F í stulas, fisuras y estrechez del canal anal

Ulceras en los labios, encías y mucosa oral

ENTEROCUTANEOUS FISTULAE

Laboratorios En enfermedad leve pueden ser normales Anemia (deficiencia de hierro) por sangrado gastrointestinal o anemia de enfermedades crónicas por efecto de las citokinas puede ocurrir en ambas condiciones Malabsorción de vitamina B-12 o folato en Crohn

En enfermedad leve pueden ser normales

Anemia (deficiencia de hierro) por sangrado gastrointestinal o anemia de enfermedades crónicas por efecto de las citokinas puede ocurrir en ambas condiciones

Malabsorción de vitamina B-12 o folato en Crohn

Laboratorios Disminución en la albúmina, potasio y acidosis metabólica (perdida de los electrolitos potasio y bicarbonato en las diarreas) Aumento en los leucocitos (actividad vs abscesos) Sed rate y CRP correlacionan con la actividad

Disminución en la albúmina, potasio y acidosis metabólica (perdida de los electrolitos potasio y bicarbonato en las diarreas)

Aumento en los leucocitos (actividad vs abscesos)

Sed rate y CRP correlacionan con la actividad

Laboratorios El pANCA est á positivo en 2/3 de U.C. y en 1/3 de los pacientes de Crohn El ASCA est á positivo en 2/3 de Crohn y 1/3 de colitis ulcerosa Análisis de las heces fecales para descartar procesos infecciosos

El pANCA est á positivo en 2/3 de U.C. y en 1/3 de los pacientes de Crohn

El ASCA est á positivo en 2/3 de Crohn y 1/3 de colitis ulcerosa

Análisis de las heces fecales para descartar procesos infecciosos

Laboratorios Cultivos para bacterias, análisis para parásitos, toxina de Clostridium difficile

Cultivos para bacterias, análisis para parásitos, toxina de Clostridium difficile

Colonoscopia Cambios característicos de la mucosa se pueden identificar P é rdida del patrón vascular normal, granularidad, friabilidad, exudados y ulceraciones Permite determinar la extensión de la enfermedad

Cambios característicos de la mucosa se pueden identificar

P é rdida del patrón vascular normal, granularidad, friabilidad, exudados y ulceraciones

Permite determinar la extensión de la enfermedad

Colonoscopia El ile ó n se puede visualizar para determinar inflamación por colitis ulcerosa o envolvimiento por Crohn En casos severos se limita al rectosigmoide por riesgo de hemorragia y perforación En Crohn, ú lceras lineales, profundas alternando con áreas de mucosa normal

El ile ó n se puede visualizar para determinar inflamación por colitis ulcerosa o envolvimiento por Crohn

En casos severos se limita al rectosigmoide por riesgo de hemorragia y perforación

En Crohn, ú lceras lineales, profundas alternando con áreas de mucosa normal

Normal Bowel

Colitis

Severe Colitis

“ BURNED-OUT” COLITIS

ENDOSCOPIC SPECTRUM OF SEVERITY

PSEUDOPOLYPS

Pseudopolyps

Pseudopolyps

ENDOSCOPIC APPEARANCES

Estudios Radiol ó gicos Se deben obtener radiografías en casos de colitis severa activa para descartar dilatación, perforación con aire libre y edema de la mucosa En Crohn, para detectar localización y extensión de la enfermedad y complicaciones como fístulas o estrechez

Se deben obtener radiografías en casos de colitis severa activa para descartar dilatación, perforación con aire libre y edema de la mucosa

En Crohn, para detectar localización y extensión de la enfermedad y complicaciones como fístulas o estrechez

Estudios Radiol ó gicos Enteroclysis provee información adicional para evaluar yeyuno e ile ó n Masas o Abscesos abdominales o pélvicos pueden ser visualizadas con sonografía abdominal o transrectal, Tomografía computadorizada (CT Scan) o MRI

Enteroclysis provee información adicional para evaluar yeyuno e ile ó n

Masas o Abscesos abdominales o pélvicos pueden ser visualizadas con sonografía abdominal o transrectal, Tomografía computadorizada (CT Scan) o MRI

BENIGN STRICTURE 10% pcts

MALIGNANT STRICTURE

DESCENDING COLON STRICTURE

TRANSVERSE COLON STRICTURE

Manifestaciones Extraintestinales Artritis Oculares Dermatol ógicas Hepatobiliares Osteopenia/Osteoporosis

Artritis

Oculares

Dermatol ógicas

Hepatobiliares

Osteopenia/Osteoporosis

EXTRAINTESTINAL MANIFESTATIONS

PERIPHERAL ARTHRITIS

CENTRAL (AXIAL) ARTHRITIS

EYE LESIONS

SKIN LESIONS

Pyoderma Gangrenosum

SYSTEMIC COMPLICATIONS OF SMALL BOWEL PATHOPHYSIOLOGY

BILE DUCT LESIONS

OSTEOPENIA

RISK OF COLORECTAL CANCER

COLONOSCOPIC SURVEILLANCE FOR DYSPLASIA

Tratamiento

5-Aminosalicilatos Sulfasalazine, mesalamine (Asacol, Pentasa), olsalazine Enemas (Rowasa) Supositorios (Canasa) Inducen remision en Colitis Ulcerosa leve a moderada Menos efectivas en Enfermedad de Crohn

Sulfasalazine, mesalamine (Asacol, Pentasa), olsalazine

Enemas (Rowasa)

Supositorios (Canasa)

Inducen remision en Colitis Ulcerosa leve a moderada

Menos efectivas en Enfermedad de Crohn

Efectos Secundarios Dolor de cabeza Nausea, v ó mitos Dolor abdominal “ Rash” Hepatitis Infertilidad en el hombre (Reversible)

Dolor de cabeza

Nausea, v ó mitos

Dolor abdominal

“ Rash”

Hepatitis

Infertilidad en el hombre (Reversible)

Antibioticos No son efectivos para Colitis Ulcerosa Metronidazole y Ciprofloxacin son utilizados en Enfermedad de Crohn fistulizante Efectivos en “pouchitis”

No son efectivos para Colitis Ulcerosa

Metronidazole y Ciprofloxacin son utilizados en Enfermedad de Crohn fistulizante

Efectivos en “pouchitis”

Antibi ó ticos Metronidazole : sabor met álico, neuropatías, intolerancia al alcohol, nausea -No usar en primer trimestre de embarazo Ciprofloxacin : fotosensitividad, nausea, ruptura de tendones (raro) - No usar en embarazo o lactancia

Metronidazole : sabor met álico, neuropatías, intolerancia al alcohol, nausea

-No usar en primer trimestre de embarazo

Ciprofloxacin : fotosensitividad, nausea, ruptura de tendones (raro)

- No usar en embarazo o lactancia

Esteroides Inducir remisi ón en enfermedad moderada a severa 40 mg a 60 mg/ dia Acne, “moon face”, hirsutismo, estrias, HTN A largo plazo: diabetes, osteoporosis, infección, cataratas, glaucoma Seguros en embarazo y lactancia

Inducir remisi ón en enfermedad moderada a severa

40 mg a 60 mg/ dia

Acne, “moon face”, hirsutismo, estrias, HTN

A largo plazo: diabetes, osteoporosis, infección, cataratas, glaucoma

Seguros en embarazo y lactancia

Budesonide (Entocort) Efectivo en Crohn 90% eliminado en el h ígado (First pass) 9 mg/dia

Efectivo en Crohn

90% eliminado en el h ígado (First pass)

9 mg/dia

Imuran/Purinetol Efectivo en pacientes dependientes de esteroides 1.5 a 2.5 mg/kg (AZA) 1.5 mg/kg (Purinetol) en Crohn Tardan hasta 10 semanas en lograr niveles terape úticos Permiten descontinuar esteroides y evitar eventos adversos

Efectivo en pacientes dependientes de esteroides

1.5 a 2.5 mg/kg (AZA)

1.5 mg/kg (Purinetol) en Crohn

Tardan hasta 10 semanas en lograr niveles terape úticos

Permiten descontinuar esteroides y evitar eventos adversos

Efectos Adversos Nausea, alergias, pancreatitis, hepatitis, infecciones Depresi ón de médula osea Linfoma (Raro) Utilizados en embarazo

Nausea, alergias, pancreatitis, hepatitis, infecciones

Depresi ón de médula osea

Linfoma (Raro)

Utilizados en embarazo

Metrotrexato 25 mg/semana intramuscular en Enfermedad de Crohn Remision y Evitar esteroides Nausea, diarreas, pneumonitis, hepatitis NO USAR EN EMBARAZO

25 mg/semana intramuscular en Enfermedad de Crohn

Remision y Evitar esteroides

Nausea, diarreas, pneumonitis, hepatitis

NO USAR EN EMBARAZO

ANTIBODIES TO TNF

Anti-TNF Infliximab (Remicade): 5 mg/kg IV a 0, 2, 6 semanas (Inducci ón) y luego cada 8 semanas (mantenimiento) Adalimumab (Humira): 160 mg , 80 mg, 40 mg (cada 2 semanas)

Infliximab (Remicade): 5 mg/kg IV a 0, 2, 6 semanas (Inducci ón) y luego cada 8 semanas (mantenimiento)

Adalimumab (Humira): 160 mg , 80 mg, 40 mg (cada 2 semanas)

Anti-TNF Certoluzimab pegol (Cimzia) - 400 mg SC 0, 2, 4 semanas - Cada 4 semanas (mantenimiento) -Enfermedad moderada a severa (Crohn)

Certoluzimab pegol (Cimzia)

- 400 mg SC 0, 2, 4 semanas

- Cada 4 semanas (mantenimiento)

-Enfermedad moderada a severa (Crohn)

Anti-TNF Mantienen remision y evitan uso de esteroides en Crohn Infliximab en Colitis Ulcerosa severa Cierre de fistulas Riesgo de alergias y reaccion a la infusion (Infliximab) Infecciones (Tuberculosis, Histoplasmosis) Linfoma

Mantienen remision y evitan uso de esteroides en Crohn

Infliximab en Colitis Ulcerosa severa

Cierre de fistulas

Riesgo de alergias y reaccion a la infusion (Infliximab)

Infecciones (Tuberculosis, Histoplasmosis)

Linfoma

Conclusi ó n E.I.I. es una enfermedad inflamatoria, crónica, idiop á tica Potencial para inflamación extraintestinal Suceptibilidad gen ética, factores ambientales, exposición a antígenos intestinales

E.I.I. es una enfermedad inflamatoria, crónica, idiop á tica

Potencial para inflamación extraintestinal

Suceptibilidad gen ética, factores ambientales, exposición a antígenos intestinales

Conclusi ó n Paciente tiene la responsabilidad de conocer y aceptar su enfermedad Cumplir con el tratamiento m édico Calidad de vida!!!!

Paciente tiene la responsabilidad de conocer y aceptar su enfermedad

Cumplir con el tratamiento m édico

Calidad de vida!!!!

SETON TREATMENT FOR COMPLEX PERIANAL FISTULA

PERIANAL ABSCESS

Enterocutaneous Fistula