Aspectos Generales En EII - www.grupodeapoyoeii.org

Aspectos Generales de E.I.I. Víctor L. Carlo-Ch é vere, M.D. Catedrático Auxiliar Escuela de Medicina U.P.R. Equipo Multidisciplinario Manejo de Enfermedades Inflamatorias del Intestino

Colitis Ulcerosa
Es una enfermedad inflamatoria, crónica, idiop á tica de la mucosa del colon
Potencial para inflamación extraintestinal
La condición se extiende desde el recto, de manera continua hasta algunas o todas las áreas del colon (intestino grueso)

CHARACTERISTIC FEATURES OF ULCERATIVE COLITIS

ANATOMIC EXTENT OF ULCERATIVE COLITIS

Enfermedad de Crohn
Es una condición inflamatoria, crónica , idiop á tica, que se caracteriza por envolver todas las capas de tejido del intestino
Mas común afectando el ile ó n y el colon, aunque tiene el potencial de envolver cualquier área del tracto gastrointestinal desde la boca hasta el ano

TRANSMURAL INFLAMMATION

Enfermedad de Crohn
También puede presentar manifestaciones extraintestinales
Se caracteriza por tener áreas de mucosa enferma alternando con mucosa normal

DISTINGUISHING FEATURES OF CROHN’S DISEASE

ANATOMIC DISTRIBUTION Involves from mouth to perianal area

Epidemiología
En general, el riesgo de desarollar E.I.I. es similar en hombres y mujeres
Mas com ú n en jovenes de 15-25 a ños
Mas común en judíos

AGE AND SEX DISTRIBUTION OF IBD

Gen ética
10% a 15% de los pacientes con Colitis Ulcerosa tienen un familiar con EII, en su mayor ía colitis ulcerosa
15% de los pacientes de Enfermedad de Crohn un familiar con E.I.I., usualmente Crohn y menos frecuentemente colitis ulcerosa

Gen ética
Gen CARD15/NOD2 se asocia a enfermedad fibroestenosante en el ile ón
MDR1: gen localizado en el cromosoma 7 asociado a Enfermedad de Crohn
Otros genes se han identificado
Síndrome de Turner, Hermansky-Pudlak, “Glycogen storage disease 1B”

Herencia
Genes aumentan la suceptibilidad de desarrollar EII
Varios factores son necesarios para el desarrollo de EII

PATHOGENESIS OF IBD

Herencia
En Crohn, existe una concordancia de 44% a 50% en gemelos id é nticos mientras que en gemelos fraternos es de solo 0% a 3%

Herencia
Para un hijo de padres con E.I.I., el riesgo de desarrollar colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn, es de 2 a 13 veces el de la poblaci ón general

Factores Ambientales
Colitis Ulcerosa es una enfermedad de No-fumadores (13% son fumadores)
Enfermedad de Crohn es mas com ún en fumadores y el fumar aumenta el riesgo de tener recurrencias

Factores Ambientales
E.I.I. es mas com ún en climas frios y en los paises desarrollados

GEOGRAPHICAL PREVALENCE OF IBD

Diagn ó stico de E.I.I.
El diagn ó stico de E.I.I. se basa en el historial m é dico y examen físico y se confirma por la combinación de estudios endosc ó picos, radiológicos y patológicos (biopsias)

Colitis Ulcerosa
Puede presentarse de manera súbita o gradual
Aumento en el n ú mero de evacuaciones, diarrea, sangrado, urgencia, dolor abdominal y fiebre
Episodios de actividad y remisiones con o sin terapia m é dica

Colitis Ulcerosa
50% presentan proctitis o proctosigmoiditis
La diarrea es usualmente peor en las mañanas y después de las comidas y en casos moderados o severos puede ser nocturna
Dolor abdominal “cramping” que empeora después de las comidas

Colitis Ulcerosa
Anorexia, perdida de peso y nausea son comunes en enfermedad extensa y severa
Manifestaciones extraintestinales pueden ocurrir en hasta un 36% de los pacientes

Enfermedad de Crohn
Los síntomas van a depender del área anatómica afectada
Con enfermedad ileocecal, dolor abdominal, diarrea y fiebre son comunes
En el colon: sangrado, diarrea, perdida de peso y fiebres bajas
Gastroduodenal: dyspepsia, saciedad temprana

CLINICAL PATTERNS

Enfermedad de Crohn
Enfermedad perianal incluyendo abscesos, hemorroides dolorosas, fístulas anales y perianales
Fístulas enterovesicales causando pneumaturia (orinar aire)
Fístulas rectovaginales en 10% de las mujeres con enfermedad rectal (aire y material fecal por la vagina)

Enfermedad de Crohn
En ni ños, perdida de peso en 87% de los casos y 30% tienen retraso en el crecimiento antes del comienzo de los síntomas intestinales

Examen Físico/Colitis Ulcerosa
Usualmente normal con enfermedad leve, aunque puede presentar dolor a la palpación abdominal
Pacientes con enfermedad severa pueden presentar palidez, dolor abdominal, deshidratación, taquicardia, fiebre, sonidos peristálticos disminuidos

Examen F í sico/Crohn
Fiebre, perdida de peso, desgaste muscular, dolor abdominal, masas palpables (ileocecal)
“ Tags” grandes, edematosos, violáceos
F í stulas, fisuras y estrechez del canal anal
Ulceras en los labios, encías y mucosa oral

ENTEROCUTANEOUS FISTULAE

Laboratorios
En enfermedad leve pueden ser normales
Anemia (deficiencia de hierro) por sangrado gastrointestinal o anemia de enfermedades crónicas por efecto de las citokinas puede ocurrir en ambas condiciones
Malabsorción de vitamina B-12 o folato en Crohn

Laboratorios
Disminución en la albúmina, potasio y acidosis metabólica (perdida de los electrolitos potasio y bicarbonato en las diarreas)
Aumento en los leucocitos (actividad vs abscesos)
Sed rate y CRP correlacionan con la actividad

Laboratorios
El pANCA est á positivo en 2/3 de U.C. y en 1/3 de los pacientes de Crohn
El ASCA est á positivo en 2/3 de Crohn y 1/3 de colitis ulcerosa
Análisis de las heces fecales para descartar procesos infecciosos

Laboratorios
Cultivos para bacterias, análisis para parásitos, toxina de Clostridium difficile

Colonoscopia
Cambios característicos de la mucosa se pueden identificar
P é rdida del patrón vascular normal, granularidad, friabilidad, exudados y ulceraciones
Permite determinar la extensión de la enfermedad

Colonoscopia
El ile ó n se puede visualizar para determinar inflamación por colitis ulcerosa o envolvimiento por Crohn
En casos severos se limita al rectosigmoide por riesgo de hemorragia y perforación
En Crohn, ú lceras lineales, profundas alternando con áreas de mucosa normal

Normal Bowel

Colitis

Severe Colitis

“ BURNED-OUT” COLITIS

ENDOSCOPIC SPECTRUM OF SEVERITY

PSEUDOPOLYPS

Pseudopolyps

ENDOSCOPIC APPEARANCES

Estudios Radiol ó gicos
Se deben obtener radiografías en casos de colitis severa activa para descartar dilatación, perforación con aire libre y edema de la mucosa
En Crohn, para detectar localización y extensión de la enfermedad y complicaciones como fístulas o estrechez

Estudios Radiol ó gicos
Enteroclysis provee información adicional para evaluar yeyuno e ile ó n
Masas o Abscesos abdominales o pélvicos pueden ser visualizadas con sonografía abdominal o transrectal, Tomografía computadorizada (CT Scan) o MRI

BENIGN STRICTURE 10% pcts

MALIGNANT STRICTURE

DESCENDING COLON STRICTURE

TRANSVERSE COLON STRICTURE

Manifestaciones Extraintestinales
Artritis
Oculares
Dermatol ógicas
Hepatobiliares
Osteopenia/Osteoporosis

EXTRAINTESTINAL MANIFESTATIONS

PERIPHERAL ARTHRITIS

CENTRAL (AXIAL) ARTHRITIS

EYE LESIONS

SKIN LESIONS

Pyoderma Gangrenosum

SYSTEMIC COMPLICATIONS OF SMALL BOWEL PATHOPHYSIOLOGY

BILE DUCT LESIONS

OSTEOPENIA

RISK OF COLORECTAL CANCER

COLONOSCOPIC SURVEILLANCE FOR DYSPLASIA

Tratamiento

5-Aminosalicilatos
Sulfasalazine, mesalamine (Asacol, Pentasa), olsalazine
Enemas (Rowasa)
Supositorios (Canasa)
Inducen remision en Colitis Ulcerosa leve a moderada
Menos efectivas en Enfermedad de Crohn

Efectos Secundarios
Dolor de cabeza
Nausea, v ó mitos
Dolor abdominal
“ Rash”
Hepatitis
Infertilidad en el hombre (Reversible)

Antibioticos
No son efectivos para Colitis Ulcerosa
Metronidazole y Ciprofloxacin son utilizados en Enfermedad de Crohn fistulizante
Efectivos en “pouchitis”

Antibi ó ticos
Metronidazole : sabor met álico, neuropatías, intolerancia al alcohol, nausea
-No usar en primer trimestre de embarazo
Ciprofloxacin : fotosensitividad, nausea, ruptura de tendones (raro)
- No usar en embarazo o lactancia

Esteroides
Inducir remisi ón en enfermedad moderada a severa
40 mg a 60 mg/ dia
Acne, “moon face”, hirsutismo, estrias, HTN
A largo plazo: diabetes, osteoporosis, infección, cataratas, glaucoma
Seguros en embarazo y lactancia

Budesonide (Entocort)
Efectivo en Crohn
90% eliminado en el h ígado (First pass)
9 mg/dia

Imuran/Purinetol
Efectivo en pacientes dependientes de esteroides
1.5 a 2.5 mg/kg (AZA)
1.5 mg/kg (Purinetol) en Crohn
Tardan hasta 10 semanas en lograr niveles terape úticos
Permiten descontinuar esteroides y evitar eventos adversos

Efectos Adversos
Nausea, alergias, pancreatitis, hepatitis, infecciones
Depresi ón de médula osea
Linfoma (Raro)
Utilizados en embarazo

Metrotrexato
25 mg/semana intramuscular en Enfermedad de Crohn
Remision y Evitar esteroides
Nausea, diarreas, pneumonitis, hepatitis
NO USAR EN EMBARAZO

ANTIBODIES TO TNF

Anti-TNF
Infliximab (Remicade): 5 mg/kg IV a 0, 2, 6 semanas (Inducci ón) y luego cada 8 semanas (mantenimiento)
Adalimumab (Humira): 160 mg , 80 mg, 40 mg (cada 2 semanas)

Anti-TNF
Certoluzimab pegol (Cimzia)
- 400 mg SC 0, 2, 4 semanas
- Cada 4 semanas (mantenimiento)
-Enfermedad moderada a severa (Crohn)

Anti-TNF
Mantienen remision y evitan uso de esteroides en Crohn
Infliximab en Colitis Ulcerosa severa
Cierre de fistulas
Riesgo de alergias y reaccion a la infusion (Infliximab)
Infecciones (Tuberculosis, Histoplasmosis)
Linfoma

Conclusi ó n
E.I.I. es una enfermedad inflamatoria, crónica, idiop á tica
Potencial para inflamación extraintestinal
Suceptibilidad gen ética, factores ambientales, exposición a antígenos intestinales

Conclusi ó n
Paciente tiene la responsabilidad de conocer y aceptar su enfermedad
Cumplir con el tratamiento m édico
Calidad de vida!!!!

SETON TREATMENT FOR COMPLEX PERIANAL FISTULA

PERIANAL ABSCESS

Enterocutaneous Fistula

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