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Hemorragia digestiva alta
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Hemorragia digestiva alta

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  • 1. Paciente de 65 años con antecedentes de enfermedadulcerosa en su juventud, de la que refiere estar curadodesde hace años; artrosis de columna en tratamiento conAINES, refiere que, la noche anterior tuvo una deposiciónde heces negras, malolientes, sintiéndose débil, decaído yalgo mareado, cuando que remitió a los pocos minutos.Esta mañana refiere un cuadro demareos, debilidad, dolor discreto en epigastrio, nauseas yvómitos de contenido negruzco “en poso de café”, por loque acude a Urgencias.A la exploración: Paciente consciente, bien orientado, condiscreta palidez de piel y mucosas, llenado capilar algoalargado, P/A 11/7; p: 95, dolor discreto en epigastrio a lapalpación profunda; no signos de contractura ni defensaabdominal
  • 2.  datos personales del paciente + exploración: AINES  irritación y alteración mucosa gástricasangrado en el tracto gastro-intestinal superior  vómito en “posos de café” sangrado en el estómago:sangre de color marrón oscuro (ácido gástrico).
  • 3.  Otra manifestación clínica: melenas. Melenas  apariencia oscura por presencia de hierro. Este síntoma se asocia al anterior AINES.
  • 4. Antecedentes familiares de sangradoTabaquismoAlcoholismoHistoria de salud previa: enfermedad ulcerosaMedicación: AINES
  • 5.  Nauseas  Dolor Vómitos hemáticos o en posos de café Pérdida de peso Sed Diarrea  Factores estresantes agudos o Melenas crónicos Descenso del volumen urinario Sudoración Debilidad Mareos Desfallecimiento
  • 6. • Fiebre General • Palidez de piel y mucosas • IctericiaTegumentario • Edema • Diaforesis Respiratorio • Respiraciones rápidas y superficiales
  • 7. • Taquicardia • Pulso débilCardiovascular • Hipotensión ortostática • Relleno capilar lento • Shock hipovolémico • Vómitos hemáticos o en “posos de café” • Abdomen rígido a tensión • AscitisGastrointestinal • Hiper/hipoperistaltismo • Melenas • Dolor en epigastrio • Agitación Neurológico • Insomnio • Disminución del nivel de conciencia
  • 8. Exploración física inmediata, ésta debe incluir una valoración sistémica de la situación del paciente :Se deberán controlar los signos vitales cada 15 o 30 minutos.  TA, pulso, perfusión periférica con relleno capilar.  Presencia o ausencia de distensión de las venas del cuello.  Síntomas y signos de shock.  Iniciar tratamiento tan pronto como sea posible.  Situación respiratoria.  Exploración abdominal cuidadosa.  Presencia o ausencia de ruidos intestinales.
  • 9. ANALÍTICA (hemograma, bioquímica incluyendo urea, función hepática y renal y coagulación) y PRUEBAS CRUZADAS.- Hb Y Hto: Anemia normocítica, normocrómica. En las 1ª horas no tienen valor (hemoconcentración).- UREA plasmática: 2-3 veces, con CREATININA plasmática normal.- Cociente Urea/Creatinina: (100: 1, será HDA en el 90%).- Transaminasa: AST y ALT: hepatopatía crónica.- Estudio de coagulación (hepatopatía crónica y diátesis hemorrágica):Activ. Protombina y recuento plaquetario (< 10000 plaq/microl).
  • 10. TRATAMIENTO CONSERVADOR EMPLEO DE:- ANTAGONISTAS DE H2 O SOMASTOTINA: facilitar la cicatrización de los ulcus duodenal.- INHIBIDORES DE LA BOMBA PROTONES (IBP): Antisecretorios.Inhibición irreversible de la bomba H+K+ATPasa  Cél. Pared ESTÓMAGOOMEOPRAZOL, PANTOPRAZOL, ROBEPRAZOL, LANSOPRAZOL,etc.PREFERIBLE PREVENCIÓN DE LA RECURRENCIA DE ULCUSPÉPTICAS IBP QUE ANTAGONISTAS DE H2
  • 11. GASTROSCOPIA O ENDOSCOPIA ALTA1. Realizarse dentro de las 24 h tras el ingreso.2. Prueba de unos 20 mins aproximadamente .3. Necesario estar en ayunas.4. Suspender el tto AINES  peligroso en biopsias.5. Reiniciar el tto Antiagregante  Máx. a los 7 días.6. Indicación para la gastroscopia : Aspiración se sangre por SNG.
  • 12. TRATAMIENTO DE ÚLTIMA ELECCIÓN…CIRUGÍA  Cuando existe fracaso de la Endoscopia Alta Indicada para HEMORRAGIA COMPLICADA HDA COEXISTE CON LA PERFORACIÓN
  • 13. ULCUS DUODENAL Pérdida de sustancia en la pared del duodeno. Resultado de factores agresivos y defensivos de la mucosa. Úlcera de tipo primario
  • 14. • Úlcera péptica: 37/50%• Varices esofágicas: 10/15%• Lesiones agudas de la mucosa gástrica: 8/15%• Esofagitis : 5/15%• Lesión de Mallory-Weiss: 5/8%• Carcinoma : 1/5%• Miscelánea: 1/5%
  • 15. Protocolo HDA Conocer formas de presentación Papel de enfermería Identificar situaciones de alerta Probabilidad de complicaciones
  • 16. Protocolo HDA Medidas generales: Estado hemodinámico, catéteres venosos, analítica, SNG, reponer volemia…… Estabilización hemodinámica con endoscopia para ver: Si HDA varicosa Si HDA no varicosa
  • 17. Tratamiento endoscópicoObjetivo coagular o trombosar la arteria sangrante y disminuir lanecesidad del prod. quirúrgico.Se utilizan técnicas: Sonda térmica Sonda de electrocoagulación multipolar y bipolar Laser de neodimio.Tratamiento quirúrgicoIndicado cuando el sangrado continuaindependientemente del tto realizado y cuandoel origen ha sido identificado.
  • 18. Tratamiento farmacológicoFármacos para disminuir el sangrado y la secreción acida yneutralizar el HCl presente. Inyeccion de alcohol absoluto o adrenalina Vasopresina Anti-H2R o IBP (pantoprazol) Octreótido Preparaciones de antiácidos SedanteLos antiocolinérgicos están contraindicados ensangrado gastrointestinal agudo.
  • 19. DIAGNÓSTICOS ENFERMERIA PATRÓN 1: NO ALTERADOPercepción-manejo salud Volumen de liquido insuficiente R/C pérdida aguda de sangre así como de secreciones PATRÓN 2: gástricas (00027) Nutrición/metabolismo Riesgo de aspiración R/C sangrado activo en SNG y vómitos (00039) PATRÓN 3: Diarrea (00013) eliminación Disminución del gasto cardiaco R/C la pérdida PATRÓN 4: de sangre (00029) Actividad/ejercicio Intolerancia a la actividad (00092) PATRÓN 5: Insomnio (00095) Sueño/descanso
  • 20. Dolor agudo R/C patología duodenal PATRÓN 6: reciente (00132) Cognitivo/perceptual Náuseas (00134) PATRÓN 7:Autopercepción/Autoconcepto NO ALTERADO PATRÓN 8: NO ALTERADO Rol/relaciones PATRÓN 9: Sexualidad/ Reproducción NO ALTERADO PATRÓN 10: Ansiedad R/C la hospitalización, elAfrontamiento/tolerancia al estrés sangrado y la evolución incierta (00146) PATRÓN 11: NO ALTERADO Valores/creencias
  • 21. Requiere un control de: Presión arterial, venosa central, FC y Tª corporal Analíticas con gases arteriales, hemograma completo, estudios de coagulación, iones y glucemia Pruebas cruzadas Hacer lavados gástricos a través de la sonda nasográstrica Cuidados de la sonda vesical (si la tiene) Control de la eficacia del tratamiento Control de la aparición de efectos adversos
  • 22. Cuidado ambulatorio y domiciliario Enseñar al paciente y su familia: • Cómo evitar HDA • Tiene que evitar la automedicación, especial cuidado con los AINES que toma por la artrosis de columna • Peligros de incumplir régimen terapéutico • No debe fumar ni tomar alcohol • Como actuar ante una nueva HDA Seguimiento a largo plazo
  • 23. 2080 MANEJO DE • Ajustar un nivel de flujo de perfusión intravenosa adecuado.LÍQUIDOS/ELECTROL • Registro preciso de entradas y salidas.ITOS. • Vigilar signos vitales. • Observar si existe pérdida de líquidos (hemorragia, vómitos, diarrea, sudoración, taquipnea,…)1570 MANEJO DEL • Valorar: color, presencia de sangre, duración y alcance de laVÓMITO. emesis. • Estimar el volumen de la emesis • Colocar al paciente de forma adecuada para prevenir la aspiración • Limpiar después del episodio del vómito: eliminar el olor.0460 MANEJO DE LA • Evaluar la medicación ---> efectos secundariosDIARREA. gastrointestinales. • Solicitar al paciente/familiar, que notifique el color, volumen, frecuencia y consistencia de las heces. • Observar si hay signos y síntomas de diarrea.
  • 24. 1804 AYUDA CON LOS • Intimidad durante la eliminación.AUTOCUIDADOS: • Higiene después de la eliminación.ASEO. • Enseñar la rutina del aseo. • Proporcionar dispositivos de ayuda (orinal) si procede.3800 TRATAMIENTO • Administrar expansores del volumen de plasmaDE HIPOTERMIA • Observar si existen condiciones médicas que puedan precipitar la hipotermia (diabetes, mixedema, anorexia nerviosa) • Cubrir con mantas calientes, si procede1710 MANTENIMIENTO • Rutina de cuidados bucales.DE LA SALUD BUCAL • Humedecer los labios y la mucosa oral. • Animar y ayudar al paciente a lavarse la boca1850 MEJORAR EL • Comprobar el esquema de sueño del paciente y observar lasSUEÑO circunstancias físicas (dolor, molestias, frecuencia de las deposiciones…) y /o psicológicas (miedo o ansiedad), que interrumpe el sueño. • Ajustar el ambiente (luz, ruido, Tª, cama), para favorecer el sueño.
  • 25. 5820 DISMINUCIÓN DE LA • Escuchar con atención.ANSIEDAD • Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos.1400 MANEJO DEL DOLOR • Valoración del dolor: localización, características, aparición, duración, frecuencia, intensidad... • Observar gestos no verbales de molestias. • Asegurarse de que el paciente recibe los cuidados analgésicos correspondientes.5602 ENSEÑANZA: • Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente.PROCESO DE • Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad.ENFERMEDAD • Identificar las etiologías posibles, si procede.4010 PREVENCIÓN DE LA • Observar si hay signos y síntomas de hemorragiaHEMORRAGIA persistente (presencia de sangre franca y/o oculta en heces) • Mantener reposo en cama durante la hemorragia activa. • Administrar productos sanguíneos (plaquetas y plasma si procede)
  • 26.  (1) Mantik Lewis S, McLean Heitkemper M, Ruff Dirksen S. Enfermería Médico-Quirúrgica: Valoración y Cuidados de Problemas Clínicos. Ed Elsevier. Madrid. 2004, Vol II. (2) NANDA Internacional. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación. 2009-2011. (3) Fernández A, Vicente M. Protocolo de Manejo de las Hemorragias Digestivas Altas. Servicio de Medicina Interna. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. http://www.chospab.es/area_medica/medicinainterna/PR OTOCOLOS/hemorragias.htm (4) Villanueva, A. El alta precoz para hemorragias digestivas reduce costes y mejora la calidad de vida. Barcelona. 2, Marzo 2004. Disponible en: http://elpais.com/diario/2004/03/02/
  • 27.  (5) Mantik Lewis S, Mclean Heitkemper M, Ruff Dirksem S, et al. Enfermería Medicoquirúrgica. Vol I.6 ed. Elsevier. P[1049-1052]. Madrid (2004) (6) Rayón E, del Puerto I, Narvaiza MJ: Manual de enfermería médico-quirúrgica. Vol I. Ed. Sintesis. P[222-224].Madrid 7**Maria jesus
  • 28.  (8) Dr. Carlos Lovesio (Medicina Intensiva). Hemorragia Digestiva Alta Grave. Ed. Buenos Aires: El Ateneo: 2006. (9) F.J. Montero Pérez (Centro de Salud “EL HIGERÓN”. Distrito Santiago de Córdoba). Manejo de la hemorragia digestiva alta en Urgencias. Emergencias 2002; 14:819-827. (10) Cilleruelo ML, Rivero MJ. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría. Capítulo 11: Gastritis. Ulcus gástrico y duodenal. (11) MiMi. Medicina. Ulcus péptico. Disponible en: http://es.mimi.hu/medicina/ulcus.html Consultado el 17 marzo, 2013.
  • 29.  (12) Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, Northfield TC. Incidence of and mortality from acute upper gastrointestinal haemorrhage in the United Kingdom. Steering Committee and members of the National Audit of Acute Upper Gastrointestinal Haemorrhage. Br Med J 1995;311:222-6. (13) Huang JQ, Sridhar S, Hunt RH. Role of Helicobacter pylori infection and non-steroidal anti-inflammatory drugs in peptic-ulcer disease: a metaanalysis. Lancet 2002;359:14- 22. (14) Silverstein FE, Gilbert DA, Tedesco FJ, Buenger NK, Persing J. The national ASGE survey on upper gastrointestinal bleeding. II. Clinical prognostic factors. Gastrointest Endosc 1981;27:80-93. (15) Aljebreen AM, Fallone CA, Barkun AN. Nasogastric aspirate predicts high-risk endoscopic lesions in patients with acute upper-GI bleeding. Gastrointest Endosc 2004;59:172-8.
  • 30.  (16) Gilbert DA, Silverstein FE, Tedesco FJ, Buenger NK, Persing J.The national ASGE survey on upper gastrointestinal bleeding. III. Endoscopy in upper gastrointestinal bleeding. Gastrointest Endosc 1981;27:94-102. (17) Cook DJ, Guyatt GH, Salena BJ, Laine LA. Endoscopic therapy for acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: a meta-analysis. Gastroenterology 1992;102:139-48. (18) **** cristi (19) Mantik Lewis S, Mclean Heitkemper M, Ruff Dirksem S, et al. Enfermería Medicoquirúrgica. Vol I.6 ed. Elsevier. P[1049-1052]. Madrid (2004)
  • 31.  (20) Sharon Lewis, Margaret M, Heitkemper, Shannon Ruff Dirksen. Enfermería Medico quirúrgica. Valoración y cuidados de problemas clínicos. Ed. 6. Madrid: Elsevier (vol. 2). (Consultado 2013, Mar. 13). (21) NANDA International. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación 2009 – 2011. Ed.: Barcelona. Elsevier. (Consultado 2013, Mar. 13). (22) Luna MD, Delgado C. Cuidados de enfermería en pacientes con hemorragia digestiva alta por varices esofágicas en SCCU. Revista científica de la SEEUE 2009 Agosto; 8: 9
  • 32.  (23) Kellicker PG, Pravikoff D. Hemorragia digestiva: alta. Cinahl Nursing Guide. Enlace: http://0- search.ebscohost.com.fama.us.es/login.aspx?direct=tr ue&db=nre&AN=SPA5000004444&lang=es&site=nrc- spa (24) Mantik Lewis, S; McLean Heitkemper, M; Ruff Dirksen; S et al. Enfermería medicoquirúrgica. Valoración y cuidados de problemas clínicos. Volumen II. Editoral Elsevier, 6ª ed. (25) Johnson M., Bulechek G., Butcher H. et al. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. Diagnósticos enfermeros, resultados e intervenciones. 2ª edición. Elsevier Mosby. 2007.
  • 33. 2º ENFERMERIA. GRUPO 7 GOMEZ PEDROTE, MARIA DEL  OVIEDO LORA, ALEJANDRO MAR  PALOMO PASCUAL, CARLOS HERNANDEZ LOPEZ, MARIA  PLATERO SAUCEDO, VERONICA HELENA  PORTAL RAMIREZ, GEMA MACARRO LOPEZ, PALOMA MARIA MORUNO MANCHON, MARTA  GALLEGO REINA, ANGELA NAVAL RODRIGUEZ, EDUARDO  VICO GONGORA, CRISTINA NAVARRETE ALONSO, MARIA  GARAY LLERENA, ALEJANDRA JESUS NUÑEZ GALLEGO, MANUELA OVIEDO CARO, ISABEL MARIA