Donde EstáN Los Pacientes Y Las PráCticas De Riesgo

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Donde EstáN Los Pacientes Y Las PráCticas De Riesgo

  1. 1. SEGURIDAD DEL PACIENTE ¿ Dónde están los pacientes y las prácticas de riesgo? Seguridad del Paciente Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria.
  2. 2. Objetivos del taller • Identificar Eventos Adversos (EA) e incidentes en tu área de trabajo. • Conocer herramientas disponibles para identificar y priorizar riesgos sanitarios. • Llevar a cabo el análisis de un incidente/ suceso adverso. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria.
  3. 3. Guión docente Exposición teórica con 4 actividades participativas 4 actividades de desarrollo en grupo: • Descripción de un incidente de seguridad en tu práctica habitual, barreras que lo impidieron y el posible efecto adverso que se pudo producir. • Descripción de posibles errores en la vida cotidiana y soluciones puestas a los mismos. • Análisis con espina pescado de un efecto adverso/ análisis con espina de pescado de los incidentes vistos previamente. • Estudio de la magnitud, trascendencia y barreras para evitar el incidente/ suceso adverso. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria.
  4. 4. Agenda del taller • 16:05h. Conceptos de riesgo/Riesgo asistencial. • 16:20h. Ejercicio práctico. • 16:30h. Puesta en común • 16:40h. Ejercicio sobre errores cotidianos. • 16:50h. Conceptos de error/ práctica segura y gestión de riesgo asistencial. • 17:05h. Ejercicio análisis suceso adverso con espina de pescado/ magnitud y barreras del suceso • 17:35h. Puesta en común • 17:50h. Breve reseña al APEAS. Conclusiones. Evaluación taller Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria.
  5. 5. ¿ QUÉ ES RIESGO? ¿Hay pacientes de riesgo? ¿Hay riesgo en la práctica asistencial ? ¿Cometemos errores? Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria.
  6. 6. ¿Qué es riesgo? Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria.
  7. 7. RIESGO: La posibilidad de sufrir un daño o pérdida Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria.
  8. 8. ¿QUÉ ES RIESGO? ¿Hay pacientes de riesgo ? ¿Hay riesgo en la práctica asistencial ? ¿Cometemos errores? Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria.
  9. 9. Hace 25 siglos ya preocupaba. “Es el precio a pagar por los modernos métodos” Barr “Enfermedades del progreso de la medicina” Mosser Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria.
  10. 10. ¿De qué partimos? • La información sobre los errores médicos y los eventos adversos es muy reciente. • Solo a partir de los años 60 se empezaron a publicar estudios sobre efectos adversos y errores médicos. • En los 90 se comenzó a disponer de evidencia – Harvard Medical Practice Study (EE.UU) (1991) – Quality in Australian Healthcare Study (Australia) (1995) – To error is human (IOM – EE.UU) (1999) – An organization with memory (R.U) (2000) – Otros estudios en Canadá, Dinamarca, Holanda, Suecia, Nueva Zelanda – En España ENEAS/ APEAS Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria.
  11. 11. El riesgo asistencial Cualquier situación no deseable o factor que puede contribuir a aumentar la probabilidad de que se produzca un daño, que está en relación con la atención sanitaria recibida y que puede tener consecuencias negativas para los pacientes. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria.
  12. 12. 5 TAC abdominales Infección radian de media como nosocomial la explosión de Hiroshima Medicamentos Reingresos Úlceras de decúbito Error diagnóstico Aplicación Retraso diagnóstico de técnicas innecesarias Seguimiento Caídas pacientes Cirugía errónea Complicación anestésica Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria.
  13. 13. Úlceras de decúbito Equivocaciones en los Carta de derivación que se Registros de historia clínica retrasa Inadecuada atención a Rx a una embarazada un paciente en urgencias Error en la administración Derivaciones inapropiadas de las vacunas: pauta, dosis registro Polimedicados Retraso en el diagnóstico Infecciones Resultados anómalos sin Prescripciones incorrectas: alergias Interacciones, dosis inadecuadas… actuación posterior. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria.
  14. 14. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria.
  15. 15. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria.
  16. 16. El riesgo asistencial Características Errores activos Paciente Personal asistencial Entorno Errores Instalaciones Tecnología…. latentes Interacciones para el riesgo asistencial Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria.
  17. 17. El riesgo asistencial Errores activos. Aplicación Decisiones Paciente de la decisión clínicas • Comunicación • Edad • Diagnóstico • Comorbilidad • Trabajo en equipo • Tratamiento • Nivel educativo • Cuidados • Prevención • Personalidad •… •Autonomía… Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria.
  18. 18. El riesgo asistencial. Sucesos adversos Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria.
  19. 19. El riesgo asistencial. Sucesos adversos Efecto adverso: Lesión, daño, incapacidad, prolongación de la estancia hospitalaria o muerte, relacionados con el proceso asistencial. Incidente: Acontecimiento o situación imprevista o inesperada que, bien por casualidad o bien por una intervención determinada, no ha producido daños ni pérdidas al paciente; pero que en otras circunstancias podría haberlo producido Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria. .
  20. 20. Sucesos adversos relacionados con el uso de medicamentos (adverse drug events): Cualquier lesión o efecto nocivo relacionado con el uso de medicamentos. Incluye: – Reacciones adversas a medicamentos relacionadas con el uso habitual y apropiado de los mismos en la prevención y tratamiento de enfermedades. – Errores de medicación debidos a la utilización inadecuada, por omisión o comisión de un medicamento. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria.
  21. 21. CONCEPTOS DE RIESGO ASISTENCIAL Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria.
  22. 22. CASO 1 • María de 83 años, con ICC y con insuficiencia renal, acude con dificultad a la consulta con su hija. • La paciente tiene un poco más de “fatiga”. • El Dr. Dudas, decide realizar un electrocardiograma pero ese día no está la enfermera habitual así que envía a la paciente al mostrador. • A lo largo de la mañana, el Dr. recuerda que todavía no ha visto el EKG de María. • Pregunta en el mostrador y le dicen que ha sido citada para la semana que viene. • Preocupado llama por teléfono a su domicilio. • La hija le cuenta lo que ha pasado. • Se decide que volverán al centro de salud de nuevo en lo que queda de mañana para realizar el EKG. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria.
  23. 23. • ¿ Consideras que existe algún riesgo para la paciente? SI NO Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria.
  24. 24. • ¿Crees que se ha producido un suceso adverso? –SI. –NO. –¿ Es un efecto adverso? –¿ Es un incidente? Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria.
  25. 25. CASO 2 • El Dr. Dudas esta mañana está además de avisos, por lo que su agenda es algo más corta que otras veces. • Mientras atiende al Sr. Malasuerte, le llaman por teléfono para valorar la atención de una paciente de 90 años, inmovilizada, que es de un médico de la consulta de por la tarde. • Parece que el aviso, se trata de una gastroenteritis, pero entra en su historia para valorar si tiene alguna otra enfermedad. • Sin volver a cambiar de historia clínica hace una receta al Sr. Malasuerte de Naproxeno para una migraña. • En la historia que tiene abierta no hay antecedentes de alergias ni episodios de ulcus. • Días más tarde, el Sr. Malasuerte es ingresado en el hospital por una hemorragia digestiva alta secundaria al tratamiento con AINES ( en su historia constaba antecedente de ulcus por AINES) Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria.
  26. 26. • ¿ Consideras que existe algún riesgo para la paciente? SI NO Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria.
  27. 27. • ¿Crees que esto es un suceso adverso? –SI –NO. –¿ Es un efecto adverso? –¿ Es un incidente? Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria.
  28. 28. Actividad 1. Describe un incidente de seguridad del paciente en tu práctica habitual Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria.
  29. 29. Actividad 1. Describe el posible efecto adverso ligado a dicho incidente. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria.
  30. 30. Actividad 1. Describe las barreras que impidieron el posible efecto adverso. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria.
  31. 31. CASO 1 La Sra. Plástez, viene por un dolor de garganta. El Dr. Dudas, le pauta antibiótico. La paciente es alérgica a ese antibiótico y así consta en la historia. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria.
  32. 32. El médico se da cuenta Prescripción de la prescripción errónea Médica. Antes de tomar el antibiótico lee el prospecto La paciente dice al Dr. que es alérgica. Toma el antibiótico y tiene Reacción alérgica El sistema informático impide la prescripción En la farmacia la conocen y le dicen que no debe tomarlo Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria.
  33. 33. Analicemos los errores ¿Por qué ocurren…? – Las personas cometemos errores. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria.
  34. 34. ACTIVIDAD 2. Busca una situación de error en tu vida cotidiana. Situación 1: Cuando me quito las gafas, las olvido en cualquier sitio. En ocasiones, cuando no las encuentro tengo que conducir sin ellas. Situación 2: Cuando voy a comprar siempre se me olvida alguna cosa y eso hace que tenga que volver al super… Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria.
  35. 35. ACTIVIDAD 2. ¿Tienes solución para ese error cotidiano ?. Solución 1: Me he comprado un cordón para las gafas y una funda que puedo pegar en las trabillas del pantalón. Solución 2: Ahora hago una lista siempre y tacho. Nunca voy sin lista a comprar. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria.
  36. 36. ACTIVIDAD 2. Existen múltiples situaciones de error en la vida cotidiana. LECCIONES: Errores en nuestra vida cotidiana: unos más y otro menos… Consecuencias de distinto grado. Nos permiten conocernos. Se repiten. Intuitivamente buscamos soluciones para evitarlos.. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria.
  37. 37. Analicemos los errores ¿Por qué ocurren…? – Las personas cometemos errores. – El sistema es la causa de que se produzcan errores Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria.
  38. 38. El sistema nos puede ayudar a confundirnos. Por favor, cuente los puntos negros: Cinco Catorce Treinta Ninguno Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria.
  39. 39. • Bases científicas del error humano. • El ser humano es falible. • No podemos cambiar la condición del ser humano. • Sí podemos cambiar las condiciones en las que trabaja el ser humano. • El problema es la interacción del individuo con el sistema. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria.
  40. 40. Errores personales versus errores del sistema Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria.
  41. 41. Errores personales versus errores del sistema Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria.
  42. 42. Los desastres ocurren cuando ... Ocurre una alteración inicial Y ADEMÁS………………………………… Las defensas fallan en la detección y/o protección frente a esa alteración inicial. Para que esto ocurra habitualmente es necesario que fallen varias defensas. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria.
  43. 43. Modelo explicativo Fallos de Condiciones de Fallos latentes actividad trabajo (actos inseguros) ••Sobrecarga de trabajo Sobrecarga de trabajo ••Indefinición de tareas Indefinición de tareas ••Formación insuficiente Formación insuficiente ••Supervisión insuficiente • Omisión Supervisión insuficiente Organización ••Fallos de comunicación Fallos de comunicación ••Recursos obsoletos • Distracciones Recursos obsoletos ¡Efecto Gestión ••Escaso nivel de Escaso nivel de automatización • Errores Adverso! automatización ••Incorrecto mantenimiento Incorrecto mantenimiento de instalaciones • Fallos de de instalaciones atención ••Insuficiente Insuficiente estandarización de estandarización de procesos, ... procesos, ... Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria.
  44. 44. Atención a la salud segura Atención libre de daños evitables. Supone desarrollar sistemas y procesos encaminados a: reducir la probabilidad de aparición de fallos y errores. aumentar la probabilidad de detectarlos cuando ocurren. mitigar sus consecuencias. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria.
  45. 45. Mejorar la seguridad del paciente depende de un aprendizaje continuo sobre como interaccionan los diferentes componentes del sistema Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria.
  46. 46. Fases de la Gestión de Riesgos IDENTIFICACION EVALUACION IDENTIFICACION FRECUENCIA GRAVEDAD TRATAMIENTO PREVENCION ADMINISTRACION EVALUACION FINANCIACION TRATAMIENTO Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria.
  47. 47. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria.
  48. 48. ESTAR ATENTOS…, ESTAR ALERTA Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria.
  49. 49. Herramientas para identificar riesgos • LISTAS DE CHEQUEOS • LISTAS ESPECIFICAS. HOJAS • REGISTROS - DOCUMENTACION • ENTREVISTAS • BIBLIOGRAFIA • HERRAMIENTAS DE CALIDAD Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria.
  50. 50. Identificar el Riesgo Sistemas de notificación ( incidentes/ eventos adversos ). Es un buen sistema de identificación de situaciones de riesgo Información voluntaria y anónima por escrito de situaciones que han lesionado o podrían haber lesionado a un paciente. • Se basa en el análisis de: 1. ¿QUÉ HA PASADO? 2. ¿POR QUÉ HA PASADO? 3. ¿QUÉ HACER PARA EVITARLO? • NO EN ¿QUIÉN ES EL RESPONSABLE? Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria.
  51. 51. Limitaciones sistemas de notificación incidentes No saber qué hay que comunicar. El incidente era poco importante. El incidente ya ha ocurrido antes. Miedo a problemas legales. No tengo tiempo. No es una prioridad. No sirve para nada. No ha demostrado su eficacia. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria.
  52. 52. Herramientas de calidad para identificar riesgo asistencial Visión prospectiva (AMFE): – Antes de que se produzcan – Análisis “a priori” – Objetivo: El suceso adverso nunca debería ocurrir Visión retrospectiva (ACR): – Una vez se han producido – Análisis “a posteriori” – Objetivo: El suceso adverso no debería volver a ocurrir Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria.
  53. 53. Análisis modal de fallos y efectos (AMFE) • Estudio sistemático y proactivo de los procesos: – ¿Qué puede fallar? (failure modes) – ¿Por qué puede ocurrir? (failure causes) – ¿Qué consecuencias tiene el fallo? (failure effects) • Puede utilizarse ANTES de utilizar nuevos servicios, procesos o productos a fin de identificar posibles fallos en su empleo Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria.
  54. 54. Análisis de las Causa Raíz ACR • Proceso sistemático de investigación retrospectiva de efectos adversos o incidentes a fin de determinar los factores subyacentes que han contribuido a su aparición. • Se centra en el análisis de las condiciones latentes (sistemas y procesos, más que conductas individuales). • La finalidad es identificar y desarrollar mejoras potenciales para disminuir la probabilidad de que ocurran en el futuro. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria.
  55. 55. Objetivos del análisis de causas raíz • ¿Qué ocurrió? • ¿Por qué pasó? • ¿Puede evitarse que ocurra otra vez? Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria.
  56. 56. ACR: procedimientos de ayuda para la generación de ideas • Técnica del grupo nominal • Lluvia de ideas • Diagrama de Ishikawa • Tablas de análisis • Diagrama de los ¿Por qué? • … Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria.
  57. 57. Diagrama de Ishikawa (fishbone analysis) Factores Factores Tareas Recursos ambientales individuales Organización PROBLEMA (efecto) Comunicación Formación y Factores del Forma de trabajo en capacidad paciente equipo Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria.
  58. 58. Caso nº 3. Establece las posibles causas del siguiente suceso adverso. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria.
  59. 59. CASO nº 3 • Carmen es hipertensa y tiene tos con el IECA que toma. • Su médico cambia la medicación a losartán. • Al cabo de unos meses cuando vuelve por la consulta nos pide el medicamento para la tos y pone encima de la mesa un envase de enalapril. • Nos reitera que se ha recetado en varias ocasiones desde la última vez. • Se comprueba a través del sistema informático y es cierto. • El médico se da cuenta de que no se cerró la prescripción. • Carmen ha estado con tos muchos meses. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria.
  60. 60. PROBLEMA (efecto) Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria.
  61. 61. Condiciones de Tarea trabajo Sobrecarga No cerrar medicación Rutinas de tener prisa trabajo Falta de alertas Mal funcionamiento sobre informática prescripciones abiertas Error de prescripción Com. Con Falta No enfermería comunicación confirmación Suplente No facilitar hoja No implicación en su medicación tratamiento Comunicación Paciente Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria.
  62. 62. Magnitud del riesgo Frecuente – Probable – Ocasional – Infrecuente – Raro Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria.
  63. 63. Trascendencia del riesgo – Gravedad Exitus – Amenaza - Incapacidad - Intervención – Prolongación de muerte permanente médica o de estancia/ o total quirúrgica reingreso – Impacto Catastrófico – Importante – Moderado – Pequeño - Insignificante Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria.
  64. 64. Matriz de evaluación de riesgos TRASCENDENCIAIMPACTO/GRAVEDAD DE LAS CONSECUENCIAS **** Riesgo Insignificante Tolerable Moderado Importante Catastrófico intolerable *** Riesgo importante Frecuente PROBABILIDAD ** ** ** **** **** Probable ** ** ** *** *** **Riesgo moderado Ocasional * ** ** ** *** * Riesgo bajo Infrecuent e * * ** ** *** Rara * * ** ** ** Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria.
  65. 65. Caso nº 3. Establece su magnitud/ trascendencia. Establece posibles barreras. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria.
  66. 66. Ingeniería de los factores humanos Rama del conocimiento especializada en el diseño eficiente y pensando en las instalaciones, tecnologías y dispositivos con el fin de mejorar la seguridad y la fiabilidad de los procesos. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria. Wade J, Ross Baker G, Fraser P et al. Building a Safer System: A National Integrated Strategy for Improving Patient Safety in Canadian Health Care. Ottawa: National Steering Committee on Patient Safety, 2002 (disponible en http://www.patientsafetyinstitute.ca/resources/publications_new.html )
  67. 67. Pensando en las personas……. • Dispositivos de manejo sencillo, cómodo y fácil de aprender. • Estandarización en el diseño de equipos y dispositivos. • Limitación de los dispositivos y equipos utilizados. • Reducir la dependencia de la memoria: check-lists, recordatorios, protocolos y sistemas de ayuda a la decisión,... • Automatización en alarmas, monitorización de pacientes,… • Mejorar la visibilidad y la forma de dar la información. • Estandarización en indicación de fechas, dosis,… • Diseño adaptado a los pacientes. • Programas de mantenimiento y renovación de instalaciones, equipos y tecnología y vigilancia de incidentes y efectos adversos relacionados con la seguridad de tecnologías médicas. • Condiciones ambientales: silencio, iluminación, mobiliario, ergonomía,... • Salud física y psíquica de los profesionales: fatiga, estrés,… Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria.
  68. 68. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria.
  69. 69. Medidas de mejora en el etiquetado Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria.
  70. 70. SEGURIDAD CLÍNICA EN ATENCIÓN PRIMARIA Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria.
  71. 71. ESTUDIO APEAS 48 Centros de salud 452 Profesionales 251 Médicos de Familia 49 Pediatras 152 DUE 96.047 Consultas Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria.
  72. 72. Objetivos Mejorar el conocimiento en relación con la seguridad del paciente en AP • Magnitud, trascendencia e impacto de los EA • Características de los pacientes y de la asistencia que se asocian a la aparición de EA evitables. • Factores que contribuyen a la aparición de EA Incorporar a la agenda de los equipos de AP objetivos y actividades encaminadas a la mejora de la seguridad del paciente. Identificar los EA de mayor trascendencia para diseñar estrategias preventivas que faciliten la gestión del riesgo asistencial y la minimización de los EA en AP. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria.
  73. 73. Estudio APEAS. Conclusiones • Baja frecuencia de EA, de carácter leve. • El 70% de los EA son evitables • Múltiples causas: fármacos, comunicación, gestión y cuidados • Peor curso evolutivo como consecuencia más común Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria.
  74. 74. Estudio APEAS. Aportaciones para la práctica • Estandarizar la información sobre fármacos. • Actualización permanente de los procedimientos y cuidados • Mayor entrenamiento en la entrevista clínica • Elaborar estrategias para mejorar la seguridad Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria.
  75. 75. CONCLUSIÓN Elaborar estrategias preventivas de los efectos adversos en atención primaria es altamente efectivo, pudiéndose evitar el 70% de los efectos adversos en general, y el 80% de los efectos adversos graves en particular. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria.
  76. 76. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria.

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