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clase de marcapasos externo

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Marcapasos Marcapasos Presentation Transcript

  • Marcapasos Dra. Griselda Ruiz R3UMQ HGZ 33 IMSS
  • Historia 1872. Duchenne reanima un niño con electrodos.  1905. Floresco y Marmostein estimulan el VD conun cateter via yugular.  1929-1932. Albert y Charles Hyman inventan un instumento que llaman “marcapasos artificial”  1956. Leathman desarrolla un marcapasos externo con electrodos 
  • Historia 1958 Senning logra la estimulacion directa y permanente con cable electrodo, generador y fuente de energia implantable.  1958. Furman utiliza por 1er vez la estimulacion endocardica transvenosa via yugular utilizando un generador externo.  1963. Castellanos y Berkovitz presentan primer marcapasos a 
  • Introducción La estimulación cardiaca exógena constituye una terapia ampliamente reconocida en el tratamiento de varios tipos de bradicardia, fundamentalmente del bloqueo AV y la enfermedad del nodo sinusal.  Un marcapasos es un generador de impulsos eléctricos. 
  • Fisiología Cardiaca  El corazón tiene un marcapasos fisiológico, el nódulo sinusal, situado en la pared de la aurícula derecha, que genera impulsos eléctricos de forma autónoma. Estos impulsos se transmiten al nodo aurículoventricular y sistema de Purkinge, produciéndose la despolarización de los ventrículos y la contracción muscular de los mismos. Pero cuando este sistema de conducción no funciona bien, puede ser necesaria la colocación de un marcapasos.
  • Objetivos 1. 2. 3. Lograr suficiente frecuencia cardiaca para satisfacer la demanda de gasto cardiaco del paciente. Minimizar el umbral de descarga (la corriente necesaria para la lograr la captura) Ajustar la sensibilidad para evitar la descarga simultanea del paciente y la fuente.
  • Elementos necesarios Generador de impulsos con batería de litio  Catéteres con superficies expuestas (electrodos.)  Oscilador que se encarga de que el estimulo entregado dure intervalos de tiempo breves y a una frecuencia acorde a la programación: Esto se modifica según el sensado. 
  • Tipos de Marcapasos  Temporales: el generador no esta implantado en el paciente. ◦ Es el que se emplea para resolver urgencias, permite conservar la estabilidad hemodinámica y la perfusión de un paciente mientras se evalua la necesidad de implantar un marcapasos definitivo.  Permanentes: el generados esta implantado en el paciente. ◦ Tiene como objetivo estar alojado en las cámaras cardiacas cumpliendo su función un largo tiempo.
  • Temporales Transcutáneos (generalmente incluidos en algunos desfibriladores): los electrodos se colocan sobre la piel, uno en la parte anterior del tórax (electrodo negativo) y otro en la espalda o el costado (electrodo positivo, rojo) (sin humedad)  Tienen la modalidad de marcapaso o desfibrliador. 
  • Temporales Transvenoso: los electrodos son colocados a través de una vía central hasta contactar con el endocardio. (yugular o subclavia)  Cateteres marcapasos con balón de flotacion en la punta. (menos estables)  Cateteres Swan-Ganz con función adicional de marcapaso. 
  • Temporales Transtorácico: los electrodos son directamente colocados en las paredes auricular y/o ventricular durante una cirugía, conectados a un generador externo.  Se coloca vía transtoracica con aguja hasta la cavidad derecha y se inserta un electrodo.  No se utiliza mucho por el alto riesgo de complicaciones importantes.  ◦ Neumotorax, laceracion coronaria,
  • Temporales. Transesofágico: se coloca un electrodo en esófago y otro precordial.  Tiene utilidad diagnostica y transitoria. Es utilizado mas en niños. Y puede ser doloroso o incomodo.  Se coloca de forma similar a una SNG con monitoreo EKG simultaneo. 
  • Permanentes   Transvenosos: los electrodos se colocan a través de una vena subclavia y se implantan en aurícula y /o ventrículo derecho. El generador se coloca subcutáneo en la región infraclavicular. Se usa más en niños mayores. Internos: los electrodos se colocan directamente en la pared auricular y/o ventricular, el generador se coloca subcutáneo en la pared abdominal. Se usa más en lactantes y en niños
  • Conceptos Electrodos.  Unipolares: tienen un polo negativo (catodo)en contacto con el tejido miocárdico y un polo positivo(anodo) lejos del corazón.  Bipolares: catodo en la punta y anodo en region proximal 2-5cm de la punta. Ambos polos intercardiacos. (transvenosos) 
  • Conceptos  Intensidad o amplitud (OUT-PUT). Es la intensidad del estímulo eléctrico generado por el marcapasos. Su valor ha de ajustarse para que sea capaz de despolarizar el miocardio (en el monitor veremos una espiga seguido de una onda eléctrica). En los modelos externos puede verse un indicador que señala el estímulo (“PACE”). Su valor suele programarse entre 1 y 20 miliamperios.
  • Conceptos  Sensibilidad. El marcapasos reconoce la actividad eléctrica espontánea del corazón desde un umbral que nosotros programamos, que se denomina sensibilidad y se expresa en milivoltios. Normalmente se programa un valor menor de 6 milivoltios, y en los dispositivos externos puede apreciarse una señal luminosa que indica la detección de la actividad eléctrica espontánea del paciente (“SENSE”).
  • Conceptos Frecuencia. Es la frecuencia de estimulación programada del marcapasos, si la frecuencia cae por debajo de ese valor, el marcapasos comienza a entrar.  Intervalo aurículo-ventricular. Es el tiempo en milisegundos entre la estimulación auricular y la ventricular. Debe cambiarse según la frecuencia programada en el marcapasos, algunos marcapasos la ajustan automáticamente. Entre 50 y 300 milisegundos. 
  • Tipos de electrodos
  • Codigo de letras  North American Society of Pacing and Electrophysiology y el British Pacing and Electrophysiology Group (NASPE/BPEG)
  • Letras • 1- Estimulo: A -V -D • 2- Sensado: A - V- D • 3- Mecanismo sensado:     O: asincronico I: inhibido T: sensado D: I + T
  • Ejemplos  VVI = Marcapaso ventricular a demanda, descarga en un ventrículo, usualmente el derecho si entra por vía transvenosa, sensa la despolarización ventricular espontánea, y se Inhibe por el estímulo sensado cuando está por arriba de la frecuencia prefijada.
  • Ejemplos  V00 = Marcapaso ventricular asincrónico: sin capacidad de sensado ni de sincronización ya que no reconoce la actividad electrofisiológica cardiaca. Las espigas de estimulación son entregadas al ventrículo, independientemente de la actividad nativa o endógena que pueda aparecer.
  • Marcapasos SISTEMA UNICAMERAL AAIR Estim. Auricular inhibida por la activ. auricular CON RESPUESTA ADAPTATiVA a la FC VVIR Estim. Ventricular inhibida por la activ. Ventricular Solo pueden estimular a la cámara respectiva en el límite de frecuencia inferior. Cuenta con un sensor que detecta señales biológicas e incrementa la FC
  • INDICACIONES • Marcapasos permanentes -Bradiarritmias • Bloqueo AV de segundo o tercer grado asociado con bradicardia sintomática o bajo gasto. • Bloqueo AV de segundo o tercer grado que persiste luego de siete días de cirugía cardiaca. • Bloqueo AV de tercer grado congénito. • Síndrome de bradicardia-taquicardia con tratamiento antiarrítmico prolongado, además del digital. • Bloqueo AV congénito de tercer grado después del primer mes de vida. • Bradicardias sinusales. • Enfermedad del nodo sinusal con bradicardia sintomática
  • Marcapasos temporales Bradicardia sinusal o ritmo de escape bajo, debidos a causas reversibles con síntomas de compromiso hemodinámico (ejemplo: hipoperfusión, choque).  Como puente a marcapaso definitivo con bloqueos avanzados de segundo y tercer grado, independiente de su etiología (ejemplo: crisis de StokesAdams). 
  •  Durante el IAM: ◦ Asistolia. ◦ Nuevo bloqueo bifascicular más bloqueo AV de primer grado. ◦ Bloqueo alternante de rama. ◦ Bradicardia sintomática con bajo gasto que no responde a medicamentos. ◦ Bloqueo AV de segundo grado.  Taquiarritmias dependientes de bradicardia (ejemplo: la Torsade de Pointes con síndrome QT largo).
  • Contraindicaciones Trastornos graves de la coagulación.  Anticoagulación plena no reversible.  Trombolisis previa reciente (relativa: evitar punciones venosas centrales).  Infección de los sitios de inserción.  Tromboflebitis del trayecto a utilizar.  Pacientes en estado terminal.  Para la aplicación de electrodos transcutáneos no hay contraindicaciones, salvo la destrucción de la pared torácica o del dorso donde irían adheridos
  • Equipo necesario        Kit introductor 7 French (aguja, guía, dilatador, camisa). - Generador o fuente de impulso externo (batería de 9 voltios nueva). - Cables de extensión y cables con extremo tipo «caimán». - Jabón de Aseptidina® y solución - Jeringas desechables.  - Sutura con aguja recta.  - Apósito transparente.  - Gasas estériles.  - Ropa quirúrgica estéril.  - Anestesia local (lidocaína al 1% sin adrenalina).  - Carro de paro.  - ECG y monitor. 
  • COLOCACION MARCAPASO TRANSITORIO          Asepsia y antisepsia Analgesia adecuada Obtener acceso venoso Colocar introductor venoso Introducir marcapaso Conexión adecuada a la fuente Verificar captura Fijar el cable Verificar hemostasia
  • Programacion de marcapasos Encender el generador ON-OFF  La captura se hace evidente cuando a cada espiga le corresponde un complejo QRS. Evaluar el pulso y la presión arterial del paciente. 
  • Determinar el umbral  Se gira el control de salida = Output en mA. hacia la posición 0 hasta lograr que se pierda la captura 1:1  Lentamente se gira el control hasta recuperar la captura 1:1, ese es el umbral.  Se programa el valor del Output a 2 -3 veces el umbral encontrado.  umbral usual es < 1,0 mA. 
  • Sensibilidad Para determinar la sensibilidad se disminuye la frecuencia del marcapaso hasta que sólo quede la indicación de onda R sensada.  Luego se gira el control de sensibilidad = sense en mV (miliVoltios) hacia el máximo valor, donde está el indicador de asincrónico (Async), esto quiere decir la mínima sensibilidad, puesto que el generador de marcapaso siempre estará disparando al no lograr sensar ningún potencial de alto mV. El valor de mV donde empieza a ocurrir este disparo automático del marcapaso es el umbral de sensibilidad  Se gira nuevamente el control de sense hacia un punto donde el marcapaso se inhiba con la actividad intrínseca del corazón, usualmente cerca de 6 mV y es propicio para el funcionamiento del generador a demanda o modo sincronizado. 
  • Ajuste de frecuencia
  • Bibliografia      Indications for permanent and temporary cardiac pacing. Robert W Peters, Pugazhendhi Vijayaraman, Kenneth A Ellenbogen. Cardiac Pacing and ICDs, 5th edition. Edited by Kenneth A. Ellenbogen and Mark A. Wood. © 2008 Blackwell Publishing, ISBN: 978-1-4051-6350-7 Gutiérrez P. Marcapaso temporal transvenoso. Cap. 28. En Pedro Gutiérrez Lizardi. Procedimientos en la unidad de cuidados intensivos. McGraw-Hill Interamericana; 2003 Gammage MD. Electrophysiology: temporary cardiac pacing. Heart 2000; 83:715-720. AHA. 2005 American heart association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Part 5 and Part 7.3. Circulation 2005; 112(24 Suppl 1):1-211. Cruz Martínez, Temporary or transitory pacemakers: principles, indications, evaluation, and management. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2010; 10(1): 31-47.