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FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA
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FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

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  • La teofilina anhidra se presenta en comprimidos
  • Transcript

    • 1. ““FARMACOLOGIA YFARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA EN LASTOXICOLOGIA EN LAS ALTERACIONES DELALTERACIONES DEL APARATO RESPIRATORIO”APARATO RESPIRATORIO” Grandes grupos farmacológicosGrandes grupos farmacológicos BroncodilatadoresBroncodilatadores MucolíticosMucolíticos AntitusígenosAntitusígenos ExpectorantesExpectorantes
    • 2.  Existen tres grupos de fármacosExisten tres grupos de fármacos usados como broncodilatadores:usados como broncodilatadores: Los agonistas de los receptoresLos agonistas de los receptores adrenérgicos β2 (de acción corta yadrenérgicos β2 (de acción corta y prolongada).prolongada). Los anticolinérgicos de (acción corta).Los anticolinérgicos de (acción corta). Las metilxantinas de efecto prolongado.Las metilxantinas de efecto prolongado.
    • 3. Agonista β2 deAgonista β2 de corta duración:corta duración: SalbutamolSalbutamol FenoterolFenoterol ClenbuterolClenbuterol TerbutalinaTerbutalina Agonista β2 de larga duración: SalmeterolSalmeterol FormoterolFormoterol
    • 4. Bromuro de iprotropioBromuro de iprotropio Tiene mínimos efectos a nivel sistémicos porqueTiene mínimos efectos a nivel sistémicos porque su estructura cuaternaria limita absorción por lassu estructura cuaternaria limita absorción por las mucosas de la vía respiratoria-mucosas de la vía respiratoria-  Comienza a actuar de 5 a 15 min. luego de suComienza a actuar de 5 a 15 min. luego de su aplicación, con una acción máxima a los 60-120min.aplicación, con una acción máxima a los 60-120min.  Es usado principalmente para tratamiento del EPOC yEs usado principalmente para tratamiento del EPOC y el asma.el asma. Anticolinérgicos
    • 5.  La teofilina, cafeína, y la teobromina son xantinaLa teofilina, cafeína, y la teobromina son xantina metiladas.metiladas.  broncodilatadores de acción prolongada (usados parabroncodilatadores de acción prolongada (usados para casos de bronco-obstrucción difíciles de controlar ej:casos de bronco-obstrucción difíciles de controlar ej: asma).asma).  EFECTOS  Relajación del músculo liso.Relajación del músculo liso.  Aumento de secreción de los tejidos endocrinos yAumento de secreción de los tejidos endocrinos y exocrinas.exocrinas.  Moderada taquicardia, aumentando el gasto cardiacoModerada taquicardia, aumentando el gasto cardiaco en pacientes con insuficiencias cardiacas.en pacientes con insuficiencias cardiacas.  En altas concentraciones puede producir arritmias.En altas concentraciones puede producir arritmias. MetilxantinasMetilxantinas
    • 6. En el SNC hay una estimulación delEn el SNC hay una estimulación del centro respiratorio;centro respiratorio; Con concentracionesCon concentraciones mayores a 20 mcg. por ml se observa:mayores a 20 mcg. por ml se observa: ansiedad , insomnio , inquietud,ansiedad , insomnio , inquietud, hiperestesia y temblor.hiperestesia y temblor. A concentraciones mayores de 30mcg.A concentraciones mayores de 30mcg. por ml pueden presentarse convulsionespor ml pueden presentarse convulsiones
    • 7.  Son rápida y totalmente absorbidasSon rápida y totalmente absorbidas luego de su administración oral.luego de su administración oral.  Observándose concentracionesObservándose concentraciones máximas en sangre dentro de las 2 hsmáximas en sangre dentro de las 2 hs luego de su administración.luego de su administración. Absorción, distribución y excreción
    • 8. Los síntomas mas frecuentes de intoxicaciónLos síntomas mas frecuentes de intoxicación por metilxantinas son: cefaleas, vómitos,por metilxantinas son: cefaleas, vómitos, taquicardia, temblor, irritabilidad o confusión.taquicardia, temblor, irritabilidad o confusión. Los síntomas de intoxicación severa incluyen:Los síntomas de intoxicación severa incluyen: frecuencia cardiaca mayor de 120 porfrecuencia cardiaca mayor de 120 por minuto, arritmias cardiacas, hipotensión,minuto, arritmias cardiacas, hipotensión, convulsión y coma.convulsión y coma. Efectos adversos
    • 9.  Vía oralVía oral  Vía endovenosaVía endovenosa  PresentaciónPresentación:: La teofilina anhidra seLa teofilina anhidra se presenta en comprimidospresenta en comprimidos.. La aminofilinaLa aminofilina que contiene un 86% de teofilina, seque contiene un 86% de teofilina, se presenta en ampollas.presenta en ampollas. Vías de administración y dosis
    • 10. BromhexinaBromhexina Apoya a los mecanismos naturales del cuerpo para limpiar la mucosidad de las víasApoya a los mecanismos naturales del cuerpo para limpiar la mucosidad de las vías respiratorias.respiratorias. Acción terapéutica:Acción terapéutica:  Estimula la actividad ciliar del epitelio de la mucosa bronquial, también se leEstimula la actividad ciliar del epitelio de la mucosa bronquial, también se le atribuyen propiedades como antitusígeno y estimulante del centroatribuyen propiedades como antitusígeno y estimulante del centro respiratorio.respiratorio.  Indicaciones:Indicaciones:  Mucolítico adyuvante en las afecciones bronquiales agudas o crónicas.Mucolítico adyuvante en las afecciones bronquiales agudas o crónicas.  Presentación:Presentación:  Comprimidos y solución.Comprimidos y solución.  Cuidados:Cuidados:  Observar la presencia de nauseas, vómitos, gastritis, anorexia, cefaleas yObservar la presencia de nauseas, vómitos, gastritis, anorexia, cefaleas y dolor epigástrico.dolor epigástrico.
    • 11. AmbroxolAmbroxol  Es un fármaco confiable, seguro y de leves efectos secundarios, utilizadoEs un fármaco confiable, seguro y de leves efectos secundarios, utilizado para aclarar las vías respiratorias.para aclarar las vías respiratorias. Acción TerapéuticaAcción Terapéutica:: Se utiliza en procesos bronquiales que requierenSe utiliza en procesos bronquiales que requieren la expulsión de flemas para evitar que el moco se estanque en los alvéolosla expulsión de flemas para evitar que el moco se estanque en los alvéolos pulmonares.pulmonares.  Presentación:Presentación:  El Ambroxol puede administrarse en tabletas, solución,El Ambroxol puede administrarse en tabletas, solución, jarabe o gotas pediátricas.jarabe o gotas pediátricas.  Cuidados:Cuidados:  Observar presencia de nauseas, vómitos diarreasObservar presencia de nauseas, vómitos diarreas cefaleas ya que no debe administrarse a pacientes concefaleas ya que no debe administrarse a pacientes con gastritis o úlcera péptica, pues irrita la mucosa gástrica.gastritis o úlcera péptica, pues irrita la mucosa gástrica. Las mujeres embarazadas o que están amamantandoLas mujeres embarazadas o que están amamantando deben evitar su consumo.deben evitar su consumo.
    • 12.  Efectos secundarios:Efectos secundarios: Con poca frecuencia se presentan efectosCon poca frecuencia se presentan efectos secundarios de carácter gastrointestinalsecundarios de carácter gastrointestinal como dolor abdominal, náuseas, vómitoscomo dolor abdominal, náuseas, vómitos y diarrea.y diarrea.
    • 13. N-acetil cisteínaN-acetil cisteína  Mecanismo de AcciónMecanismo de Acción:: Genera rotura de los puentesGenera rotura de los puentes disulfuro, lisis de muco proteínas, de ADN, y disminucióndisulfuro, lisis de muco proteínas, de ADN, y disminución de la adhesividad de las secreciones.de la adhesividad de las secreciones.  PresentaciónPresentación  En solución al 20 y 10 por ciento.En solución al 20 y 10 por ciento.  Cuidados:Cuidados: Debe ser evitado en mujeres embarazadas,Debe ser evitado en mujeres embarazadas, salvo criterio médico. Control de la frecuencia cardiacasalvo criterio médico. Control de la frecuencia cardiaca (taquicardia)(taquicardia)  Control de la tensión arterial (hipo-hipertensión)Control de la tensión arterial (hipo-hipertensión)  Control de la temperatura (fiebre)Control de la temperatura (fiebre)  Auscultación del árbol braquial (bronco espasmos)Auscultación del árbol braquial (bronco espasmos)
    • 14. ErdostemiaErdostemia  Mecanismo de acción y acción terapéutica:Mecanismo de acción y acción terapéutica:  Se produce una potente acción en los parámetros de lasSe produce una potente acción en los parámetros de las secreciones bronquiales que reduce la cantidad y viscosidad delsecreciones bronquiales que reduce la cantidad y viscosidad del moco e incrementa el transporte muco ciliar, con la que se facilita lamoco e incrementa el transporte muco ciliar, con la que se facilita la expectoración y la ventilación.expectoración y la ventilación.  IndicacionesIndicaciones  Se recomienda en cualquier padecimiento respiratorio que requieraSe recomienda en cualquier padecimiento respiratorio que requiera fluidificación del moco y esputo y ayuda en la ventilación.fluidificación del moco y esputo y ayuda en la ventilación.  Presentación:Presentación:  Capsulas y tabletas, también en suspensión.Capsulas y tabletas, también en suspensión.  Cuidados de EnfermeríaCuidados de Enfermería  Una buena hidratación general, una adecuada humidificación delUna buena hidratación general, una adecuada humidificación del aire inspirado son habitualmente las medidas mas eficaces paraaire inspirado son habitualmente las medidas mas eficaces para que el enfermo pueda expectorar. También es importante elque el enfermo pueda expectorar. También es importante el tratamiento del dolor si este impide la tos, así como la fisioterapiatratamiento del dolor si este impide la tos, así como la fisioterapia respiratoriarespiratoria
    • 15. ANTITUSIGENOS OPIOIDES NO OPIOIDES
    • 16. CODEINACODEINA  Se consiguen en muchas presentacionesSe consiguen en muchas presentaciones orales: soluciones, tabletas, capsulas yorales: soluciones, tabletas, capsulas y suspensiones. Se clasifican como fármacossuspensiones. Se clasifican como fármacos de categoría C de riesgo gestacional y sede categoría C de riesgo gestacional y se contraindican en pacientes concontraindican en pacientes con hipersensibilidad conocida a los opiáceos yhipersensibilidad conocida a los opiáceos y en quienes sufren de depresión respiratoria ,en quienes sufren de depresión respiratoria , hipertensión intracraneal, trastornoshipertensión intracraneal, trastornos convulsivos o trastornos respiratorios graves.convulsivos o trastornos respiratorios graves.
    • 17.  ElEl dextrometorfanodextrometorfano se consigue en pastillas,se consigue en pastillas, solución, capsulas llenas de líquidos,solución, capsulas llenas de líquidos, gránulos, tabletas( orales, masticables, degránulos, tabletas( orales, masticables, de liberación lenta y con cubierta enterica) y enliberación lenta y con cubierta enterica) y en suspensión de liberación lenta.suspensión de liberación lenta.  Cuidados de EnfermeríaCuidados de Enfermería  Antes de administrar un antitusivo es necesarioAntes de administrar un antitusivo es necesario determinar si el paciente es hiper-sensible aldeterminar si el paciente es hiper-sensible al fármaco, además de efectuar y registrar unafármaco, además de efectuar y registrar una valoración respiratoria relacionada con la tos.valoración respiratoria relacionada con la tos.  Hay que tener precaución al administrar a losHay que tener precaución al administrar a los niños jarabes para la tos, ya que muchosniños jarabes para la tos, ya que muchos contienen codeína o hidrocodeina. Amboscontienen codeína o hidrocodeina. Ambos fármacos son opiáceos y están contraindicadosfármacos son opiáceos y están contraindicados en niños.en niños.
    • 18.  Los expectorantes ayudan a expulsar el excesoLos expectorantes ayudan a expulsar el exceso de moco acumulado en el aparato respiratoriode moco acumulado en el aparato respiratorio porque alteran y fluidifican las secrecionesporque alteran y fluidifican las secreciones (reducen la viscosidad).(reducen la viscosidad).  Algunos de los Expectorantes son:Algunos de los Expectorantes son:  Cloruro de amonioCloruro de amonio  GuifenesinaGuifenesina  Glicerol yodadoGlicerol yodado  Jarabe de ipecacuanaJarabe de ipecacuana  Yoduro de potasioYoduro de potasio  Elixir de hidrato de terpinaElixir de hidrato de terpina
    • 19.  MECANISMO DE ACCIONMECANISMO DE ACCION  Los expectorantes ejercen su acción dependiendo del agente. Por ejemplo:Los expectorantes ejercen su acción dependiendo del agente. Por ejemplo: en la estimulación refleja se produce licuefacción y aflojamiento de lasen la estimulación refleja se produce licuefacción y aflojamiento de las secreciones del tracto respiratorio, como respuesta a la irritación del tractosecreciones del tracto respiratorio, como respuesta a la irritación del tracto gastrointestinal producida por el agente Los productos que contienen yodo,gastrointestinal producida por el agente Los productos que contienen yodo, estimulan de manera directa e indirecta la producción de fluidos en el tractoestimulan de manera directa e indirecta la producción de fluidos en el tracto respiratorio.respiratorio.  EFECTOS FARMACOLOGICOSEFECTOS FARMACOLOGICOS  Afectan principalmente los tractos gastrointestinal y respiratorioAfectan principalmente los tractos gastrointestinal y respiratorio  USOS TERAPEUTICOSUSOS TERAPEUTICOS  Se usan para aliviar la tos improductiva que suele producir porSe usan para aliviar la tos improductiva que suele producir por ejemplo el resfrío común, la bronquitis, la laringitis, la faringitis,ejemplo el resfrío común, la bronquitis, la laringitis, la faringitis, la tos ferina , la influenza y el sarampión. También puedenla tos ferina , la influenza y el sarampión. También pueden utilizarse para suprimir la tos ocasionada por la sinusitis paranasalutilizarse para suprimir la tos ocasionada por la sinusitis paranasal crónica.crónica.
    • 20. EFECTOS SECUNDARIOS YEFECTOS SECUNDARIOS Y ADVERSOSADVERSOS ExpectoranteExpectorante Efectos secundarios y adversosEfectos secundarios y adversos Cloruro de amonioCloruro de amonio Nauseas, vómitos, acidosisNauseas, vómitos, acidosis metabólica, acidificación de lametabólica, acidificación de la orina.orina. GuaifenesinaGuaifenesina Nauseas, vómitos, irritaciónNauseas, vómitos, irritación gástricagástrica Glicerol yodadoGlicerol yodado Irritación gastrointestinal,Irritación gastrointestinal, exantema, agrandamiento delexantema, agrandamiento del tiroidestiroides Jarabe de ipecacuanaJarabe de ipecacuana Nauseas, vomitoNauseas, vomito Yoduro de potasioYoduro de potasio Yodismo, nauseas, vómitos,Yodismo, nauseas, vómitos, alteración del gustoalteración del gusto Hidrato de terpinaHidrato de terpina Molestias gástricasMolestias gástricas
    • 21. Cuidados de EnfermeríaCuidados de Enfermería  Los expectorantes deben administrarse con cuidado aLos expectorantes deben administrarse con cuidado a ancianos, pacientes débiles y quienes padecen asma oancianos, pacientes débiles y quienes padecen asma o insuficiencia respiratoria.insuficiencia respiratoria.  Los pacientes que toman expectorantes deben consumirLos pacientes que toman expectorantes deben consumir una mayor cantidad de líquidos, a menos que seuna mayor cantidad de líquidos, a menos que se contraindique, para aflojar y licuar las secreciones ycontraindique, para aflojar y licuar las secreciones y facilitar la expectoración. Es necesario informar alfacilitar la expectoración. Es necesario informar al medico si hay tos o fiebre superior a 38º C.medico si hay tos o fiebre superior a 38º C.  La respuesta terapéutica a los agentes expectorantesLa respuesta terapéutica a los agentes expectorantes consiste en la disminución de los síntomas de tos. Losconsiste en la disminución de los síntomas de tos. Los efectos adversos que deben monitorizarse son:efectos adversos que deben monitorizarse son: Nauseas, vómitos, molestias gástricas, alteraciones delNauseas, vómitos, molestias gástricas, alteraciones del gusto, agrandamiento de tiroides.gusto, agrandamiento de tiroides.
    • 22. DESCONGESTIVOS NASALESDESCONGESTIVOS NASALES  Los medicamentos descongestivos nasales, reducen elLos medicamentos descongestivos nasales, reducen el flujo de sangre en la zona afectada y mejoran laflujo de sangre en la zona afectada y mejoran la congestión, facilitando la ventilación nasal.congestión, facilitando la ventilación nasal.  Los descongestionantes nasales pueden administrarseLos descongestionantes nasales pueden administrarse por vía oral para producir un efecto sistémico. Tambiénpor vía oral para producir un efecto sistémico. También pueden inhalarse o administrarse localmente en la nariz.pueden inhalarse o administrarse localmente en la nariz.  Los descongestionantes que se administran por vía oralLos descongestionantes que se administran por vía oral son:son:  FenilefrinaFenilefrina  FenilpropanolaminaFenilpropanolamina  SeudoefedrinaSeudoefedrina
    • 23.  MECANISMO DE ACCIONMECANISMO DE ACCION  Los descongestionantes nasales se usan con frecuencia porqueLos descongestionantes nasales se usan con frecuencia porque desinflaman la mucosa y alivian la congestión. Los agentesdesinflaman la mucosa y alivian la congestión. Los agentes adrenérgicos, como la efedrina y la oximetazolina, producen esteadrenérgicos, como la efedrina y la oximetazolina, producen este efecto porque contraen los pequeños vasos sanguíneos que irriganefecto porque contraen los pequeños vasos sanguíneos que irrigan las estructuras del aparato respiratorio superior, en especial loslas estructuras del aparato respiratorio superior, en especial los vasos que rodean los senos paranasales. Cuando losvasos que rodean los senos paranasales. Cuando los medicamentos alfadrenergicos estimulan estos vasos, provocan sumedicamentos alfadrenergicos estimulan estos vasos, provocan su constricciónconstricción  USOS TERAPEUTICOSUSOS TERAPEUTICOS  Los descongestionantes nasales alivian la congestión asociada con la rinitisLos descongestionantes nasales alivian la congestión asociada con la rinitis aguda o crónica, el resfriado común, la sinusitis, la fiebre del heno y otrasaguda o crónica, el resfriado común, la sinusitis, la fiebre del heno y otras alergiasalergias  EFECTOS SECUNDARIOS Y ADVERSOSEFECTOS SECUNDARIOS Y ADVERSOS..  Un descongestionante nasal adrenérgico aplicado localmente a vecesUn descongestionante nasal adrenérgico aplicado localmente a veces puede absorberse dentro del torrente sanguíneo y producir efectospuede absorberse dentro del torrente sanguíneo y producir efectos farmacológicos en otras partes del organismo. Los efectos pueden serfarmacológicos en otras partes del organismo. Los efectos pueden ser cardiovasculares, como hipertensión y palpitaciones, o relacionados con elcardiovasculares, como hipertensión y palpitaciones, o relacionados con el sistema nervioso central, como cefalea, nerviosismo y mareosistema nervioso central, como cefalea, nerviosismo y mareo --
    • 24. DROGAS CONTROLADORASDROGAS CONTROLADORAS CORTICOIDESCORTICOIDES Los corticoides son las drogas anti- inflamatorias de primera línea indicadas en los pacientes con síntomas persistentes de asma (siendo controvertido su rol en el tratamiento de mantenimiento del EPOC) Los efectos adversos mas frecuentes de estas drogas administradas por vía inhalatoria , son a nivel local pudiendo producir: ronquera, disfonía, candidiasis, que pueden prevenirse indicándole al paciente que realice enjuagues bucales luego de la aplicación de estas drogas.
    • 25. ANTIHISTAMINICOSANTIHISTAMINICOS  La histamina interviene en las respuestas deLa histamina interviene en las respuestas de hipersensibilidad inmediata y alérgica.hipersensibilidad inmediata y alérgica.  Estas drogas se clasifican en antihistamínicosEstas drogas se clasifican en antihistamínicos “clásicos” o de 1° generación, de 2° generación y 3°“clásicos” o de 1° generación, de 2° generación y 3° generación.generación.  Los antihistamínicos “clásicos” o de 1° generación seLos antihistamínicos “clásicos” o de 1° generación se caracterizan por pasar la barrera hematoencefálica,caracterizan por pasar la barrera hematoencefálica, concon importantes efectos sedativos.importantes efectos sedativos.  Los antihistamínicos de 2° y 3° generación poseenLos antihistamínicos de 2° y 3° generación poseen muy pobre penetración a SNC, por lo que es menosmuy pobre penetración a SNC, por lo que es menos frecuente la incidencia de sedacionfrecuente la incidencia de sedacion
    • 26. Cuidados de enfermeríaCuidados de enfermería  Se contraindican en pacientes que sufren de episodios agudos deSe contraindican en pacientes que sufren de episodios agudos de asma o enfermedad del tracto respiratorio inferior.asma o enfermedad del tracto respiratorio inferior.  Se recomienda el uso cuidadoso o la vigilancia estrecha enSe recomienda el uso cuidadoso o la vigilancia estrecha en pacientes con antecedentes de hipertensión intraocular,pacientes con antecedentes de hipertensión intraocular, enfermedad cardiaca o renal, hipertensión, asma bronquial,enfermedad cardiaca o renal, hipertensión, asma bronquial, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, ulcera péptica, trastornosenfermedad pulmonar obstructiva crónica, ulcera péptica, trastornos convulsivos, hipertrofia prostática benigna y en mujeresconvulsivos, hipertrofia prostática benigna y en mujeres embarazadas.embarazadas.  La única contraindicación para el uso de antihistamínicos noLa única contraindicación para el uso de antihistamínicos no sedantes es la hipersensibilidad, no debe combinarse consedantes es la hipersensibilidad, no debe combinarse con eritromicina, ketoconazol o itraconazol debido a los trastornoseritromicina, ketoconazol o itraconazol debido a los trastornos cardiovasculares graves que esto puede precipitar. Se recomiendacardiovasculares graves que esto puede precipitar. Se recomienda cautela si van a utilizar en pacientes con disfunción hepática.cautela si van a utilizar en pacientes con disfunción hepática.
    • 27. OXIGENOTERAPIAOXIGENOTERAPIA  ElEl oxígeno se debe administrar:se debe administrar:  DosificadoDosificado  ControladoControlado  HumidificadoHumidificado  TemperadoTemperado  INDICACIONES DE OXIGENOTERAPIA::  Procesos pulmonares: EPOC, procesos infeccionesProcesos pulmonares: EPOC, procesos infecciones como neumonía tuberculosis, cáncer pulmonar.como neumonía tuberculosis, cáncer pulmonar.  AsfixiasAsfixias  Insuficiencia CardiacaInsuficiencia Cardiaca  ObesidadObesidad  Lesiones del SNC que afecten directamente centroLesiones del SNC que afecten directamente centro respiratorio.respiratorio.  Intoxicaciones.Intoxicaciones.
    • 28. CUIDADOS O NORMAS PARA ADMINISTRACION: Eliminar de la habitación del paciente toda posible combustión No se debe utilizar sustancias inflamables como alcohol o aceites Vigilar que el humidificador siempre tenga agua si se esta utilizando Son fuente principal de infección por lo tanto se debe cambiar cada vez que se indique. Controlar que la sonda no se acode ya que impediría el paso de oxigeno Controlar signos vitales sobre todo pulso y tensión arterial Comprobar estado de conciencia, de adormecimiento y la desorientación ya que son signos de alarma
    • 29. Observaciones de enfermeríaObservaciones de enfermería a tener en cuentaa tener en cuenta  Los efectos adversos que debenLos efectos adversos que deben monitorizarse en los pacientes que tomanmonitorizarse en los pacientes que toman antitusivos , antihistamínicos, expectorantes oantitusivos , antihistamínicos, expectorantes o descongestionantes son, dependiendo deldescongestionantes son, dependiendo del agente, sequedad excesiva de la boca,agente, sequedad excesiva de la boca, somnolencia ,sedacion excesiva, mareo,somnolencia ,sedacion excesiva, mareo, excitación paradójica, nerviosismo , disritmias ,excitación paradójica, nerviosismo , disritmias , palpitaciones, molestias gastrointestinales,palpitaciones, molestias gastrointestinales, retención urinaria, fiebre, disnea, dolor en elretención urinaria, fiebre, disnea, dolor en el tórax, palpitaciones, cefalea o insomnio.tórax, palpitaciones, cefalea o insomnio.

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