DIABETES DIAGNOSTICO

DIABETES TIPO 2
DIAGNOSTICO
Y
TRATAMIENTO

DIABETES MELLITUS
DEFINICION
Alteración del Metabolismo de los Hidratos de
Carbono, Grasas y Proteínas ocasionada por
un defecto en la secreción y/o acción de la
insulina, de etiología múltiple, y caracterizada
por hiperglucemia crónica.
OMS 1999

DIABETES
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
ADA 1997 - OMS 1998
DIABETESDIABETES
 Glucemia en Ayunas ≥ 126 mg/dl
 Glucemia 120’ post sobrecarga de 75 gr. de gsa ≥
200 mg/dl
TGATGA
 Glucemia 120’ entre 140 - 199 mg/dl
GAAGAA
 Glucemia en Ayunas entre 110 - 125 mg/dl

Prueba Oral de Tolerancia a la Glucosa
(POTG) - OMS 1998
 Adultos: 75 gr. de glucosa diluida en agua natural al
20% (375 c.c.)
- ayunas
- 120’ p.p.
 Niños: 1.75 gr. de glucosa/kg de peso hasta 75 grs.
- ayunas
- 120’ p.p.
 Embarazadas: 75 gr. al 20% (igual que en adultos)
- ayunas
- 120’ p.p.

DIAGNÓSTICO DE DIABETES GESTACIONAL
-OMS 1998 -
 Más de una glucemia en
ayunas
≥ 105 mg/dl
 POTG: glucemia a los 120’
≥ 140 mg/dl

OBJETIVOS DEL
TRATAMIENTO
 Mejoría sintomática. Prevención de
complicaciones agudas.
 Permitir una buena calidad de vida
 Uso de fármacos mínimo necesario
(polimedicados)
 Mantener glucemias “normales”. Evitar
hipoglucemias
 Tratamiento de las enfermedades metabólicas
concomitantes (HTA, dialipemias, obesidad, etc.)

DROGAS
HIPOGLUCEMIANTES
TRATAMIENTO
DIETA EJERCICIO EDUCACIÓN
AUTO
CONTROL

EJERCICIO
 Según estado físico del paciente
 Mejora intolerancia a H de C y densidad
ósea
 Mejora los niveles de Lípidos
 Mejora la insulino resistencia
 Disminuye la pérdida de masa muscular.

CLASES DE AGENTES FARMACOLÓGICOSCLASES DE AGENTES FARMACOLÓGICOS
EN EL TRATAMIENTO DE LA DM2EN EL TRATAMIENTO DE LA DM2
Glitazonas:
rosiglitazona pioglitazona
Clase
Biguanidas:
metformina
Inhibidor de alfa-
glicosidasa:
acarbosa
Insulina
Secretagogos de insulina:
sulfonilureas: gliburida,
gliclazida, glimepirida
meglitinidas: repaglinida,
nateglinida
Se unen al PPAR-gama en el músculo, tejido
adiposo e hígado para disminuir la resistencia
insulínica
Estimulan las células-beta del pancreas
para aumentar la producción de insulina
Actúa en el hígado, disminuyendo la
producción hepática de glucosa
Inhibe las enzimas intestinales que
digieren los carbohidratos, retardando su
absorción
Actúa sobre los tejidos insulino-sensibles,
aumentando la captación de la glucosa
Acción

SITIOS DE ACCIÓN DE LOS FÁRMACOSSITIOS DE ACCIÓN DE LOS FÁRMACOS
ORALESORALES
Retardan la absorción deRetardan la absorción de
los carbohidratoslos carbohidratos
AcarbosaAcarbosa
MiglitolMiglitol
Reduce HiperglucemiaReduce Hiperglucemia
Estimulan la secreciónEstimulan la secreción
defectuosa de insulinadefectuosa de insulina
SulfonilureasSulfonilureas
Reducen la resistenciaReducen la resistencia
periférica a la insulinaperiférica a la insulina
GlitazonasGlitazonas
MetforminaMetformina
RepaglinidaRepaglinida
NateglinidaNateglinida
Reducen la excesivaReducen la excesiva
producción de glucosaproducción de glucosa
hepáticahepática
MetforminaMetformina
GlitazonasGlitazonas
DeFronzo RA. Ann Intern Med 1999; 131:283-303

POTENCIAL DE REDUCCIÓN DE HbAPOTENCIAL DE REDUCCIÓN DE HbA1c1c DE LASDE LAS
SULFONILUREAS Y OTROS ANTIDIABÉTICOS ORALESSULFONILUREAS Y OTROS ANTIDIABÉTICOS ORALES
CLASE
TERAPÉUTICA
ACCIÓN SOBRE
RESISTENCIA
INSULÍNICA
ACCIÓN SOBRE
LA SECRECIÓN
DE INSULINA
REDUCCIÓN DEL
NIVEL DE HbA1c
SULFONILUREAS
• Tradicionales
• Glimepirida
0/+
+ +
+ + + +
+ + +
1% a 2%
1% a 2%
GLINIDAS 0 + + 0,9% a 1,7%
METFORMINAS + + + 0 1% a 2%
GLITAZONAS + + + + 0 0,5% a 1,3%
INHIBIDORES DE
α-GLUCOSIDASA
0 0 0,5% a 1%

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
SULFONILUREAS
 Reducen la glucemia estimulando la secreción de
insulina por el páncreas.
 Todas son metabolizadas por el hígado y sus
metabolitos son excretados por el riñón.
 Pueden provocar hipoglucemias severas.
 Pueden asociarse en tratamientos combinados a
glitazonas, metformina e insulina.

SU – MECANISMO DE SECRECIÓNSU – MECANISMO DE SECRECIÓN
DE INSULINADE INSULINA
SULFONILUREASSULFONILUREAS despolarizacióndespolarización
GLUCOSAGLUCOSA
AMINOÁCIDOSAMINOÁCIDOS
cierracierra
(ATP)(ATP)
(ADP)(ADP)
CaCa++++
(Ca(Ca++++
))
PROINSULINAPROINSULINA
METABOLISMOMETABOLISMO
KK++
KK++
INSULINA & PEPTIDO - CINSULINA & PEPTIDO - C

CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICASCARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS
DE LAS SUDE LAS SU
GlimepiridaGlimepirida
3030
RENAL 60%RENAL 60%
BILIAR 40%BILIAR 40%
22
Dosis mediaDosis media
equivalenteequivalente
(mg)(mg)
Dosis diariaDosis diaria
máxima (mg)máxima (mg)
Vida mediaVida media
(h)(h)
Duración deDuración de
la acciónla acción
Vía deVía de
eliminacióneliminación
RENAL 50%RENAL 50%
RENAL 70%RENAL 70%
RENAL 20%RENAL 20%
MedicamentoMedicamento
RenalRenal
RENAL 70%RENAL 70%
ClorpropamidaClorpropamida
GlibenclamidaGlibenclamida
GliclazidaGliclazida
GlicazidaGlicazida
GlipizidaGlipizida
250250
55
8080
55
120120
88
500500
2020
320320
4040
2020
99
3636
1010
6-126-12
2-42-4
2424
2424
6060
18-2418-24
16-2416-24
16-2416-24

LAS GENERACIONES DELAS GENERACIONES DE
SULFONILUREASSULFONILUREAS
GENERACIÓN PRINCIPIO ACTIVO
NOMBRE
COMERCIAL
PRIMERA
GENERACIÓN
Clorpropamida Diabinese®
Acetohexamida Dymelor ®
Tolazamida Tolinase ®
Tolbutamida Rastinon ®
SEGUNDA
GENERACIÓN
Glibenclamida
(Gliburida)
Daonil ®
Glipizida Minodiab ®
, Glucotrol ®
Gliclazida Diamicron ®
ÚLTIMA
GENERACIÓN*
Glimepirida Amaryl ®

PERFIL TERAPÉUTICO DIFERENCIAL DE LAPERFIL TERAPÉUTICO DIFERENCIAL DE LA
SULFONILUREA DE ÚLTIMA GENERACIÓN (GLIMEPIRIDA)SULFONILUREA DE ÚLTIMA GENERACIÓN (GLIMEPIRIDA)
• Dosis única diaria:Dosis única diaria: niveles terapéuticos adecuados por 24 horas.niveles terapéuticos adecuados por 24 horas.
• Menor incidencia de hipoglicemia:Menor incidencia de hipoglicemia: ofrece mayor seguridadofrece mayor seguridad
• PPatratróón de secreción de insulina más fisiológicon de secreción de insulina más fisiológico:: las necesidades de insulina selas necesidades de insulina se
reducen frente a un mismo grado de control glicémico.reducen frente a un mismo grado de control glicémico. (“(“Efecto ahorrador deEfecto ahorrador de
insulina”)insulina”)
• Doble mecanismo de acción:Doble mecanismo de acción: efecto pancreático y extrapancreático (acciónefecto pancreático y extrapancreático (acción
sobre la deficiencia y la resistencia insulínicas).sobre la deficiencia y la resistencia insulínicas).
• Neutralidad ponderal:Neutralidad ponderal: no promueve aumento de peso, pudiendo llevar incluso ano promueve aumento de peso, pudiendo llevar incluso a
una reducción ponderal.una reducción ponderal.
• Menor interacción cardiovascularMenor interacción cardiovascular:: conserva el preacondicionamiento isquémico.conserva el preacondicionamiento isquémico.

MEGLITINIDAS
 Son drogas reguladoras de la glucosa prandial.
 Actúan sobre la célula b, en un sitio diferente a las
sulfonilureas.
 Su rápida y corta acción intenta semejar el 1º pico
de secreción insulínica.

MEGLITINIDASMEGLITINIDAS
 Similar a las SU a traves de los canales de K+
 Absorción Rápida: 15 min post administración
 Pico de Acción: 0.5-2.0 h
 Duración de la Acción: Corta: 3 a 4 h
 Restaura primera fase de secreción de Insulina
ClasificaciónClasificación
Mecanismo de AcciónMecanismo de Acción
DefiniciónDefinición
MetabolismoMetabolismo
Vía de EliminaciónVía de Eliminación
Nuevos insulinotrópicos, no SUNuevos insulinotrópicos, no SU
RepaglinidaRepaglinida: Derivado del Ácido Benzoico: Derivado del Ácido Benzoico
NateglinidaNateglinida: Derivado de la D-Fenilalanina: Derivado de la D-Fenilalanina
80 % renal80 % renal
Vía sistema de oxidasas de función mixtaVía sistema de oxidasas de función mixta

DOSIS Y CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICASDOSIS Y CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS
DE LAS MEGLITINIDASDE LAS MEGLITINIDAS
• Repaglinida 0,5 mg 16 mg 0,5 - 4 mg 3 - 4 h
• Nateglinida 120 mg 720 mg 120 mg 3 - 4 h
• Medicamento
Dosis Media
Equivalente
Dosis Diaria MxDosis Diaria Mx
(mg)(mg)
Dosis DiariaDosis Diaria
recomendadarecomendada
en c/comidaen c/comida
Duración de laDuración de la
AcciónAcción

SECRETAGOGOS DE INSULINA
(SULFONILUREAS Y GLINIDAS)
• Mejores candidatos en • Duración de la enfermedad < 5 años
• No recomendados en • Insuficiencia renal y hepática
• Dosis inicial
• Glimepirida: 1-2 mg QD
• Gliclazida: 40-80 mg QD o BID
• Glibenclamida: 1,25-5 mg QD o BID
• Nateglinida: 60 mg TID
• Repaglinida 1 mg TID
• Ajuste de dosis • Semanal, si es necesario
• Método de monitorización • Automonitorización glucémico

Muy rarasMuy raras
EFECTOS SECUNDARIOS DE LAS SU YEFECTOS SECUNDARIOS DE LAS SU Y
LAS GLINIDASLAS GLINIDAS
• HipoglucemiaHipoglucemia
• Aumento de pesoAumento de peso
Reacciones AlérgicasReacciones Alérgicas
Manifestaciones GastrointestinalesManifestaciones Gastrointestinales
Trastornos hematológicosTrastornos hematológicos
Efecto de tipo antabuse e hiponatremiaEfecto de tipo antabuse e hiponatremia
(clorpropamida)(clorpropamida)
RarasRaras

CONTRAINDICACIONES A LAS SUCONTRAINDICACIONES A LAS SU
Y LAS MEGLITINIDASY LAS MEGLITINIDAS
 Embarazo
 Alergia o Hipersensibilidad al fármaco
 Insuficiencia Hepática
 Insuficiencia Renal

METFORMINA
 Reduce la producción hepática de glucosa y aumenta
su consumo periférico.
 Util en diabéticos obesos.
 Esta contraindicada en: Insuficiencia Renal,
Insuficiencia Hepática y en diabéticos con
antecedentes de acidosis láctica.
 Puede asociarse en tratamientos combinados a
meglitinidas, glitazonas, sulfonilureas e insulina.

METFORMINAMETFORMINA
• Mejores candidatos
• Todos los pacientes con hiperglucemia
leve
• No recomendada en
• Creatinina seriada elevada
≥ 1,5 mg/dl (hombres)
≥ 1,4 mg/dl (mujeres)
• ICC
• Enfermedad hepática
• Dosis inicial • 500 mg 2/ día
• Ajuste de la dosis • Semanal, si es necesaria y tolerada
• Método de monitorización • Automonitorización glucémico

BIGUANIDAS: CARACTERÍSTICAS BÁSICAS
DE LA METFORMINA
• Mecanismo de acción • Disminuye la producción de glucosa hepática
• Dependiente de • Presencia de insulina
• Potencia • Disminuye HbA1c 1% a 2%
• Dosis • 1 a 3 grs/día
• Efectos adversos • Nauseas, epigastralgia, diarrea
• Riesgo principal • Acidosis láctica (rara)
• Contra-indicaciones • Falla renal, hepática, hipoxia
Nota: En monoterapia no se produce hipoglucemiaNota: En monoterapia no se produce hipoglucemia

GLITAZONASGLITAZONAS
 Son agonistas selectivos del PPAR-Son agonistas selectivos del PPAR- γγ..
 Disminuyen la resistencia a la insulina a nivel de losDisminuyen la resistencia a la insulina a nivel de los
tejidos periféricostejidos periféricos (músculo, tejido adiposo)(músculo, tejido adiposo) ..
 Disminuyen la producción hepática de glucosaDisminuyen la producción hepática de glucosa yy
nnormalizan la secreción de insulina por el páncreasormalizan la secreción de insulina por el páncreas ..
 Están contraindicadas en la insuficiencia cardíaca yEstán contraindicadas en la insuficiencia cardíaca y
hepática.hepática.
Pueden asociarse en tratamientos combinados aPueden asociarse en tratamientos combinados a
meglitinidas, metformina, sulfonilureas e insulina.meglitinidas, metformina, sulfonilureas e insulina.

GLITAZONAS
CARACTERÍSTICAS BÁSICAS
• Mecanismo de acción
• Aumenta la respuesta tisular a la insulina
(músculo y grasa)
• Depende de
• Presencia de insulina y resistencia a su
acción
• Potencia • Disminuye HbA1c 0,5% a 1,3%
• Dosis • 1 vez al día
• Efectos adversos • Edema, aumento de peso, anemia, ICC
• Riesgo principal • Falla hepática

GLITAZONAS
• Mejores candidatos • Obesidad, resistencia a la insulina
• No recomendado
• Si ALT > 1,5 valor superior del normal (?)
• Si ICC presente
• Dosis inicial
• Como monoterapia: rosiglitazona 2 mg 1/ día
pioglitazona 30 mg 1/ día, con alimentos
• Ajuste de dosis
• Si es necesario, aumentar rosiglitazona 8 mg
• Pioglitazona 60 1/ día en 4-8 semanas
• Parar si no hay mejoría en 8-12 semanas
• Método de
monitorización
• ALT mensual por 8 meses y después bimensual
por 4 meses
• Automonitorización glucémica
• Parar tratamiento • ALT ≥ 3 x valor superior del normal

INHIBIDORES DE LA ALFA-GLUCOSIDASA: EFECTO ENINHIBIDORES DE LA ALFA-GLUCOSIDASA: EFECTO EN
LA GLUCEMIA POST-PRANDIALLA GLUCEMIA POST-PRANDIAL
Absorción normal de carbohidratos
Sin acarbosa
Con acarbosa
Acarbosa bloquea la absorción proximal
Duodeno Yeyuno Ileón
Tiempo (min)
140
–30 0 60 120 180 240
120
100
80
*
*
Alimentación
Placebo
Acarbosa
* P <.05
Glucemia
plasmática
(mg/dl)

INHIBIDORES DE ALFA-GLUCOSIDASA
(ACARBOSA Y MIGLITOL)
• Mejores candidatos • Hiperglucemia post-prandial importante
• No recomendados en • Enfermedad hepática o intestinal
• Dosis inicial
• 25 mg 1x por 2 a 4 semanas
• 50 mg ó 100 mg x 3, si es necesario
• Ajuste de dosis • Semanal, si es necesario o tolerado
• Método de monitorización
• Automonitorización, incluyendo post-
prandial
• Efectos adversos: • Alteraciones gastrointestinales

Efectos secundarios de los
hipoglucemiantes orales
Hipoglucemia
Intolerancia GI
Ganancia de peso
Sulfonilureas
Meglitinidas
Acarbose
Metformina
Thiazolidinedionas
Sulfonilureas
Meglitinidas

Esquema ↓ HbA1c ↓Glucemia de
ayuno
Sulfonilurea + metformina ~1.7% ~65 mg/dl
Sulfonilurea + acarbosa ~1.3% ~45 mg/dl
Repaglinida + metformina ~1.4% ~50 mg/dl
Nateglinida + metformina ~1.4% ~50 mg/dl
Metformina + Rosiglitazona ~1.2% ~40 mg/dl
Pioglitazona+sulfonilurea ~1.3% ~45mg/dl
Insulina No definido No definido
TERAPIA COMBINADA
MEJORÍA EN RELACIÓN CON EL CONTROL
GLUCÉMICO

Problemas de adherencia con
terapia de combinaciones libres
Hallazgos
1. 87% de pacientes no siguieron las
recomendaciones prescriptas
2. 2 días de 7 fueron tomados como
“vacaciones de medicación”
N=2920 diabéticos tipo 2
Intervención en comunidad
• Adherencia a la terapia
• Días cubiertos por droga

Efectos complementarios de
metformina y glibenclamida
Metformina
Glibenclamida
Insulino
Resistancia
Diabetes
Tipo 2
Disfunción
Cel-β
Complicadiones
macrovasculares
Sindrome
dismetabólico
Hiperglucemia
Complicaciones
microvasculares

Opciones para un mejor control gucémico
Solución innovadora
Solución práctica
Nuevas terapias que restauren
la homeostasis de la glucosa
Combinar dos drogas
conocidas y que se
complementen en una sola
formulación

RESPUESTA INADECUADA AL TRATAMIENTO
ORAL (FALLA SECUNDARIA)
• Señales
• Glucemia de ayuno > 140 mg/dl
• HbA1c > 8%
• Causas
• Disminución de la función de la célula
beta
• No adhesión al tratamiento
• Obesidad
• Ejercicio insuficiente
• Enfermedad intercurrente
• Incidencia • 5% a 10% anualmente (UKPDS: 7%)

Dieta hipocalórica
incrementar actividad física si es posible
objetivos no alcanzados
si los
síntomas son
severos
añadir biguanidas y/o tiozolidinedionas
reducir TG si están elevados
INSULINA
controlar dosis
y necesidad de me-
dicación en c/visita
objetivos
alcanzados
controlar dosis
y necesidad de
medicación en
cada visita
Agregar sulfonilureas
o meglitinidas
DIABÉTICODIABÉTICO
OBESOOBESO

DIETA
↑ actividad física si es posible
si los síntomas
son severos
INSULINAINSULINA
objetivos
alcanzados
considerar dosis y la necesidad
de medicación en c/ visita
DIABÉTICO
NO OBESO Definir objetivos
individuales
de la terapia
agregar sulfonilureas
o meglitinidas
agregar biguanidas y/o
tiozolidinedionas

““Ambos, pacientes y médicos, necesitamosAmbos, pacientes y médicos, necesitamos
reconocer que el tratamiento de la diabetesreconocer que el tratamiento de la diabetes
tipo 2 es como un largo viaje. Un viaje quetipo 2 es como un largo viaje. Un viaje que
generalmente comienza con modificaciones engeneralmente comienza con modificaciones en
el estilo de vida y termina en tratamiento conel estilo de vida y termina en tratamiento con
insulina, bien sea sola o en combinación coninsulina, bien sea sola o en combinación con
fármacos orales”fármacos orales”
Charles M. Clark, Jr.,MD.Charles M. Clark, Jr.,MD.
““TRATAMIENTO POR OBJETIVOS:TRATAMIENTO POR OBJETIVOS:
MEDICAMENTOS ORALES EN LA DIABETESMEDICAMENTOS ORALES EN LA DIABETES
TIPO 2”TIPO 2”
Diabetes Care, 1999Diabetes Care, 1999

INDICACIONES DE INSULINA
Absolutas:
 Diabetes tipo I
 Desnutrición o adelgazamiento
 Insuficiencia renal o hepática
 Emergencias
 Fracaso a hipoglucemiantes orales.

Relativas:
 Infecciones
 Tratamiento con corticoides o drogas
hiperglucemiantes
 Otras intercurrencias.
INDICACIONES DE INSULINA

PERFIL PROMEDIO DE ACCIÓN DE LASPERFIL PROMEDIO DE ACCIÓN DE LAS
INSULINAS HUMANAS Y ANIMALESINSULINAS HUMANAS Y ANIMALES
INSULINAS HUMANAS
PERFIL DE ACCIÓN (horas)
Inicio Pico Duración Efectiva Duración Máxima
Ultra-Rápida (UR) < 0,25 0,5-1,5 3-4 4-6
Rápida (R) 0,5 - 1,0 2-3 3-6 6-8
NPH (N) 2-4 6-10 10-16 13-14
Lenta (L) 2-4 6-12 12-18 16-20
Ultralenta (U) 6-10 10-16 18-20 20-24
Glargina 4 No tiene 24 24
INSULINAS ANIMALES
PERFIL DE ACCIÓN (horas)
Inicio Pico Duración Efectiva Duración Máxima
Rápida (R) 0,5-2,0 3-4 4-6 6-10
NPH (N) 4-6 8-14 16-20 20-24
Lenta (L) 4-6 8-14 16-20 20-24
Ultralenta (U) 8-14 Mínimo 24-36 24-36
Análogosde insulina

TIPOS DE INSULINA Y TIEMPOS DE
ACCIÓN (HORAS)
20 - 24
24
18 - 20
24
10 - 16
no tiene
6 - 10
2 a 4
PROLONGADA
• Ultralenta
• Glargina (Análogo)
14 - 1810 - 166 - 102 - 4
INTERMEDIA
• NPH y Lenta
6 - 83 - 62 - 30,5 - 1
RÁPIDA
• Regular (Solubre)
4 - 63 - 40,5 - 1,5< 0,25
ULTRARÁPIDA
• Lispro o Aspart (Análogos)
DURACIÓN
MÁXIMA
ACCIÓN
EFECTIVA
ACCIÓN
MÁXIMA
INICIOTIPOS DE INSULINA

DURACIÓN DE LA ACCIÓN INSULÍNICADURACIÓN DE LA ACCIÓN INSULÍNICA
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 242 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
horashoras
0
10
20
30
40
50
60
70
Intermedias
Glargina
Ultrarápida
Regular

Glucosaplasmática(mg/dl)Glucosaplasmática(mg/dl)
300300--
200-200-
100-100-
0-0-
06000600 12001200 18001800 24002400 06000600
Tiempo (horas)Tiempo (horas)
Picos prandiales de laPicos prandiales de la
glucosaglucosa
Hiperglucemia enHiperglucemia en
ayunasayunas
NormalNormal
VARIACIONES DEL CONTROL GLUCÉMICO ENVARIACIONES DEL CONTROL GLUCÉMICO EN
24 HORAS RELATIVOS A GA Y GPP *24 HORAS RELATIVOS A GA Y GPP *
Riddle MC. Diabetes Care 1990; 13: 676-86Riddle MC. Diabetes Care 1990; 13: 676-86 * GA = Glucosa en ayunas
GPP = Glucosa Post-prandial

MEZCLAS INICIO ACCIÓN
MÁXIMA
ACCIÓN
EFECTIVA
DURACIÓN
MÁXIMA
90/10
90% NPH/10% IR* 0,5 – 1 Dual 10 – 16 14 – 18
80/20
80% NPH/20% IR*
70/30
70% NPH/30% IR*
05 – 1
0,5 – 1
Dual
Dual
10 – 16
10 – 16
14 – 18
14 – 18
50/50
50% NPH/50% IR* 0,5 – 1 Dual 10 – 16 14 – 18
MIX 25
75% NPH y
25% Lispro
2 – 4
<0,25
6 – 10
0,5 – 1,5
10 – 16
3 – 4
14 – 16
4 – 6
IR* = Insulina regular
TIPOS DE INSULINAS PREMEZCLADAS YTIPOS DE INSULINAS PREMEZCLADAS Y
TIEMPOS DE ACCIÓN (HORAS)TIEMPOS DE ACCIÓN (HORAS)

ESQUEMAS DE INSULINOTERAPIAESQUEMAS DE INSULINOTERAPIA
DESAYUNO ALMUERZO CENA
AL
ACOSTARSE
Regular o
UR+NPH
-
Regular o
UR+NPH
-
Regular o UR Regular o UR Regular o UR NPH o Glargina
Mix Mix Mix -
Regular o
UR+NPH
Regular o
UR+NPH
Regular o
UR+NPH
-
UR = Ultra-rapida
Mix = Pre-mezcladas

Análogos de Insulina
Estrategias de diseños
• Cambios de AA en las cadenas de insulina
– Lis Pro
– Insulina Aspártica
– Glulisina
• Modificación de punto isoeléctrico (precipitación pH
7.4)
– NovoSol Basal (A21Gly,B27Arg,B30ThrNH2)
– Insulina Glargine (HOE901) (A21Gly, B30aB30bdiArg)
• Estabilización de la formación de hexámeros
– Co(III)-hexámero
• Acilación con residuo hidrofóbico de ácido graso
– Insulina Detemir (NN304) (B29Lys(myristoyl), des(B30)

Análogos rápidos origen rDNA: Lispro
(Humalog) y Aspártica (NovoRapid)
• Comienzo más rápido, pico
más temprano y menor
duración que IR
• Actividad más previsible
• Mejora la hiperglucemia
posprandial
 Reduce el riesgo de hipoglucemias nocturas y severas diurnas
 Mejora el control de la DM sin incremento de las hipoglucemias
 Disminuye la A1c en forma sostenida
 Mayor flexibilidad y comodidad

SS
SS
S SS S
SS
SS
Cadena ßCadenaCadena ßß
11
11
2121
Cadena αCadenaCadena αα
Análogo Insulina (Lys [B28], Pro [B29])
Humalog®
B28
LYS
B28B28
LYSLYS
B29
PRO
B29B29
PROPRO
Lis B28 - Pro B29 se forma cuando se invierten los AA 28 y
28 de la cadena B (PM 5080 igual a insulina humana)
SS
SS
S SS S
SS
SS
11
11
2121
B28
ASP
B28B28
ASPASP
(Asp [B28] insulina) se forma cuando se substituye la
Pro 28 de la cadena B por ácido aspártico
Análogo Insulina (Asp[B28])
(NovoRapid® )
Análogos rápidos rDNA: Lispro (Humalog) e
Insulina Aspartato (NovoRapid)
 Se aplica desde 15 min antes hasta inmediatamente después de comer
 LisPro de 3 a mayores de 65 años con sulfodrogas

Análogo Glulisina [LysB3, GluB29] Apidra
• LisGlu mejoraría el efecto
protector sobre célula b por
activación de IRS-2 con
actividad anti apoptótica (sin
estímulo significativa sobre IRS-
1)
• La apoptosis se inhibió un 55-
60% por activación de caspasa 3
y liberación, (1nM insulin, Aspart
y LisPro fueron menos efectivas)
SS
SS
S SS S
SS
SS
11
11
2121
B29
Lys
B29B29
LysLys
Glulisina ([LysB3, Glu29]) insulina) se forma cuando
se substituyen en B3 por Lys y Lys 29 de cadena B
por Glu
Análogo Insulina (LysB3, GluB29)
(Aprida)
B3
G lu
B3B3
GluGlu
• La actividad antiapoptótica de Glulisina serviría para contrarrestar la
destrucción autoinmune y por lipotoxicidad de célula b

Membrana capilar
Insulina RegularInsulina RegularInsulina RegularInsulina Regular
Análogo rápidoAnálogo rápidoAnálogo rápidoAnálogo rápido
Inicia en 10 min
Pico de acción
1 hr
preparadopreparado
ff
ffff ffff
ff
ff
ff ffff
ffff
ff
ff
ff
ff
ffff
transitoriotransitorio
]][[
1010-3-3
MM 1010-3-3
MM1010-3-3
MM
ÛÛÛÛ
preparadopreparado
ff
ffff ffff
ff
ff
ff ffff
ff
ff
ff
ff
ff
ff
ffff
Inicia en 30 min
Pico de acción
2–4 hr
1010-3-3
MM 1010-3-3
MM 1010-5-5
MM 1010-8-8
MM
ÛÛ ÛÛ ÛÛ
Esquema de disociación de los
preparados solubles de Insulina

Solución clara
pH4
pH 7.4
Precipitación
Disolución
Membrana Capilar
Insulina en la sangre
Hexameros Dimeros Monomeros
10-3
M 10-5
M 10-8
M
Inyección de una solución ácida
(pH 4.0)

Precipitación de HOE 901 en
tejido adiposo subcutáneo (pH
7.4)

Disolución lenta del
HOE 901 libre hexameros del
precipitado HOE 901
(agregados estabilizados)

Acción prolongada más estable y
predecible
Insulina Glargine: Mecanismo de Acción

Gly
Asn
-Cadena A
1 5 15 20 25
1 5 10 15 20
3010
ArgArgCadena B Extensión
Substitución
 Glicina A-21 y agrega 2 residuos Arginina B-31 y B-32
 Punto isoeléctrico cercano a pH 7, baja solubilidad a pH fisiológico
 Unión fenol adicional y contactos inter hexaméricos, adisión de Zn
 Liberación continua y pobre de monómeros desde el depósito
 Cadenas no amidicas en posición A21
 Elevada estabilidad contra pH ácido
Diseño de Insulina Glargine (HOE 901:
A21Gly,B31Arg,B32Arg human insulin)

Fundamentos para el uso de Análogos
Prolongados. Insulina Glargine
• Fue elaborada para proveer una
concentración de insulina basal
constante y confiable para controlar
el metabolismo con una sóla
inyección diaria.
• Las insulinas intermedias y
prolongadas no logran este objetivo
– Absorción errática
– Perfiles de insulina plasmática
desfavorable con picos indeseables
– Niveles elevados de glucemia en
ayunas
– Hipoglucemia nocturna
Cristalografía Proteica

Mecanismo de retardo de la
insulina Detemir
ASH: albúmina sérica humana
ASH
ASH
Capilar
Inyección
ASH
ASH
Absorción ASH
ASH
ASH
ASH
ASH
RI
Interacción con
receptor
Distribución
ASH
ASH
Depósito
subcutáneo
Compartimiento
plasmático
Compartimiento
intersticial

El peso del tratamiento: vías
alternativas
• A pesar de los avances en producción, purificación, formulación y
métodos de administración, la ITI resulta un problema por las múltiples
inyecciones diarias
• Vías menos invasivas
– Gastrointestinal: tabletas protegidas para evitar la digestión
– Transdérmica: parches
– Respiratoria o pulmonar por inhaladores
• Polvo seco
– Nektar Pulmonary Inhaler/Exubera device (Nektar Therapeutics Inc., San Carlos, CA,
Aventis, NJ, Pfizer, NY) - Fase III completa
– Eli Lilly - Alkermes - Air - Fase III
• Aerosol acuoso: AERx Insulin Diabetes Management System (Aradigm
Corp., Hayward, CA, NovoNordisk A/S, Copenhagen, Denmark). Fase III en
curso

Insulina por inhalación (Exubera
TM) o insulina aerosolizada
• Aspira una nube de insulina en polvo que se encuentra en un
blister con 1 o 3 mg en 5 mg de polvo (manitol, glicina y citrato
de sodio), colocado en el aerosol (Spiro Dry Powder Inhaler)
• El sistema tiene una cámara (tipo máscara) y el paciente
obtiene el equivalente a 3-9 UI de insulina sc, por cada
aspiración profunda
• Provee la dosis prandial
– Respuesta más rápida que por v.s.c.
– Buen control metabólico (GP, AMGC y A1c)
– Alta aceptación y tolerancia respiratoria
– Escasas hipoglucemias y efectos secundarios (tos)

≤ 120 / 80Presión arterial
18.5 a 25 p/t2
Indice de masa corporal
< 150 mg/dlTriglicéridos
> 45 H / > 50 MColesterol HDL
< 100 mg/dlColesterol LDL
< 200 mg/dlColesterol total
< 6.5 %Hb A1c
< 140 mg/dlGlucemia pp
70 – 110 mg/dlGlucemia ayunas
OBJETIVOS DEL CONTROL METABÓLICO

HEMOGLOBINA GLICOSILADA (HbA1c) v/s GLICEMIA
6.5 %6.5 % 135 mg/dl135 mg/dl
60
90
120
150
180
210
240
270
300
330
360
4%
5%
6%
7%
8%
9%
10%
11%
12%
13%
14%
HbA1c
(%)
Glicemia
(mg/dl)

COMPLICACIONES
AGUDAS
Cetoacidosis diabética
Coma hiperglucémico
hiperosmolar no cetósico
Hipoglucemias

COMPLICACIONES
CRÓNICAS
 Retinopatía y oftalmopatías
 Nefropatía
 Neuropatía
 Macroangiopatía
 Pié diabético

DIABETES DIAGNOSTICO

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