1. Importância Clínica da Concentração
Inibitória Mínima (MIC) para Gram
Positivos e Gram Negativos no Sucesso
Terapêutico
Renato Satovschi Grinbaum
CCIH – Hospital da Beneficência Portuguesa

2. 64 32 16 8 4 2 1 0,5 0,125 <0,1
Concentração (µg/mL)
µ
Primeiro passo: inocular bactérias
em soluções com concentrações conhecidas
do antimicrobiano
Congresso ABIH 03/09/2010 10:30 2

3. 64 32 16 8 4 2 1 0,5 0,125 <0,1
Concentração (µg/mL)
µ
Esta é a concentração inibitória mínima
(MIC)
As bactérias começaram a
crescer
a partir desta concentração
de antimicrobianos
MIC=1
Congresso ABIH 03/09/2010 10:30 3

4. Distribuição da MIC e sensibilidade
4
Congresso ABIH 03/09/2010 10:30
Turnridge & Patterson - CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, July 2007, p. 391–408

5. Congresso ABIH 03/09/2010 10:30 5

6. Congresso ABIH 03/09/2010 10:30 6

7. Efetivo Congresso ABIH 03/09/2010 10:30
Não efetivo 7

8. Congresso ABIH 03/09/2010 10:30 8

9. Congresso ABIH 03/09/2010 10:30 9

10. Congresso ABIH 03/09/2010 10:30 10

11. Limitações do antibiograma
Erros muito graves
Relata sensibilidade, quando bactéria é resistente
Erros graves
Relata resistência, quando a bactéria é sensível
Congresso ABIH 03/09/2010 10:30 11

12. Detecção de resistência aos
carbapenêmicos em P. aeruginosa
45
40 38,5
35
29,6 30
30
25 25
25 23
%
20
15,2 14,8
15 12,1
10
5
0
Disco-difusão MicroScan Pasco Senstitre Vitek
Erros maiores Erros menores
Steward - J Clin Microbiol 2003; 41(1): 351-8
Congresso ABIH 03/09/2010 10:30 12

13. Pontos de corte para Enterobactérias
País Ponto de corte
Cefotaxima (mg/L) Ciprofloxacina (mg/L)
S R S R
BSAC (UK) 2 4 1 2
CA-SFM (França) 4 >32 1 >2
CRG (Holanda) 4 >16 1 >2
DIN (Alemanha) 2 16 1 4
NCCLS (EUA) 8 64 1 4
NWGA (Noruega) 1 32 0.12 4
SRGA (Suécia) 0.5 2 0.12 2
Congresso ABIH 03/09/2010 10:30 13
Kahlmeter - JAC 2003; 52: 145-148

14. Congresso ABIH 03/09/2010 10:30 14

15. A MIC É MAIS INFORMATIVA
Congresso ABIH 03/09/2010 10:30 15

16. Farinha
R
Quase R
Nada S
Às vezes S
Meio S
S
Bem S
Muito S
Exageradamente S
Congresso ABIH 03/09/2010 10:30 16

17. Congresso ABIH 03/09/2010 10:30 17

18. Bacteremia causada por
Klebsiella sp e E. coli ESBL+
100 89
80 73
% falha
60
40 33
19
20
0
<1 2 4 8
MIC (mg/L)
Uso de cefalosporinas em 42 pacientes
Andes & Craig CMI 2005; 11 (Suppl 6): 10-17 18
Congresso ABIH 03/09/2010 10:30

19. Categories of Susceptibility of
S. pneumoniae to Penicillin Meningitis
Minimal inhibitory Degree of resistance
concentration (MIC)
<0.1 ug/mL Susceptible
0.1 to 1 ug/mL Intermediate*
> 2 ug/mL Resistant*
* Nonsusceptible (NSSP) includes intermediate and resistant categories
MMWR 1996;45:RR 1
Congresso ABIH 03/09/2010 10:30 19

20. Estudo Bayer/Moxifloxacina
Pneumonia leve a moderada - Etiologia pneumocócica suspeita
Resultado Moxifloxacina Amoxicilina
Pen S Pen I Pen R Pen S Pen I Pen R
Final do tratamento 28 11 7 30 11 4
Cura clínica 82% 100% 86% 90% 82% 100%
Seguimento tardio 25 10 7 28 9 3
Cura clínica 80% 100% 71% 89% 89% 100%
Petitpretz - Chest 2001; 119(1): 185-95 20
Congresso ABIH 03/09/2010 10:30

21. Pneumonia pneumocócica
Risco de óbito de acordo com resistência à penicilina
(análise multivariada)
MIC Risco de óbito Risco de óbito após
4o. Dia de internação
>4 2,3 7,1*
2,0 1,3 0,65
0,12-1,0 1,4 1,0
<0,12 Ref Ref
Congresso ABIH 03/09/2010 10:30
Feikin - Am J Public Health 2000 21

22. Target attainment is critical
unbound trough of at least 4 times the MIC
% response % target attainment
80
76 P=.05 85
90 P=.02
70
80
60 56
70
50
62
60
40
50
30
40
20
30
10
20
0
10
Achieved target Did not achieve
0
MIC<=1 MIC=2
Congresso ABIH 03/09/2010 10:30 22
Hidayat: Arch Intern Med, Volume 166(19).October 23, 2006.2138–2144

23. Brasil 1998 - 2000: MICVANCO S.aureus
MIC more common
Less target attainment
hVISA
0.5 1 2 4
HC-FMUSP
12,4% 38% 42,3% 7,3%
(N=137)
Emílio Ribas
20,9% 47,9% 31,2% 0
(N=48)
Vila Penteado
4,6% 41,4% 46% 8%
(N=174)
HU-FMUSP
16,7% 44,5% 38,8% 0
(N=76)
Total 10,4% 41,3% 42,2% 6,1%
(N=395) Congresso ABIH 03/09/2010 10:30 23
Oliveira GA et al. J Bras Patol 2001;37(4):239-246

24. Mortalidade de acordo com a MIC (Etest)
S.aureus e vancomicina
Congresso ABIH 03/09/2010 10:30 24
Hsu - International Journal of Antimicrobial Agents 32 (2008) 378–385

25. Congresso ABIH 03/09/2010 10:30 25

26. Posologia
Dose:
15 to 20 mg/kg dia
Se MIC>1, ou infecção do SNC considerar dose mais alta
Avaliar função renal
Correção para dose convencional
CrCl, mL/min Intervalo, horas
100 12
80-99 18
60-79 24
40-59 36
25-39 48
<25 Mensurar vancomicinemia
Congresso ABIH 03/09/2010 10:30 26

27. Recomendações para monitorização dos níveis de
vancomicinemia
Variável Recomendação Nível de evidência
Momento Concentração no vale é preferida IIB
Nível ótimo >10mg/L IIIB
Se MIC>1mg/L, manter níveis >15mg/L
Monitorização da concentração no Não recomendado IIB
pico para previsão de insuficiência
renal
Monitorização da concentração no *pacientes em uso de doses altas IIIB
vale *pacientes em risco de nefrotoxicidade
*Pacientes com quadro instável, ou pacientes em IIB
uso prolongado (>3-5 dias)
27
Congresso ABIH 03/09/2010 10:30
Rybak - Am J Health-Syst Pharm—Vol 66 Jan 1, 2009

28. A INFORMAÇÃO
FARMACODINÂMICA É
AINDA MELHOR
Congresso ABIH 03/09/2010 10:30 28

29. Congresso ABIH 03/09/2010 10:30
29

30. Relação entre MIC e obtenção de alvo
Levofloxaxina e dois agentes de PAH
Chien - Antimicrob. Agents Chemother. 41:2256–2260, 1997 30
Congresso ABIH 03/09/2010 10:30

31. Vancomycin concentrations depends
on MICs
MIC AUC24h/MIC
1 400
2 200
4 10
8 50
Congresso ABIH 03/09/2010 10:30 31

32. 32
Congresso ABIH 03/09/2010 10:30

33. In Vivo Efficacy of Human Simulated Prolonged
Infusion Doripenem against Carbapenemase-Producing
Klebsiella Pneumoniae
Bulik & Nicolau - Antimicrob. Agents Chemother. doi:10.1128/AAC.00026-10
Congresso ABIH 03/09/2010 10:30 33

34. Mas...

35. Worldwide Experience with the Use of Doripenem against
Extended-Spectrum--Lactamase-Producing and
Ciprofloxacin-Resistant Enterobacteriaceae: Analysis
of Six Phase 3 Clinical Studies
Congresso ABIH 03/09/2010 10:30 35
Kaniga - ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, May 2010, p. 2119–2124

36. Worldwide Experience with the Use of Doripenem against
Extended-Spectrum--Lactamase-Producing and
Ciprofloxacin-Resistant Enterobacteriaceae: Analysis
of Six Phase 3 Clinical Studies
Congresso ABIH 03/09/2010 10:30 36
Kaniga - ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, May 2010, p. 2119–2124

37. Além da MIC
Concentração tecidual
Interação com proteínas
Estado metabólico/farmacocinética
Imunidade do paciente
Seleção de subpopulações resistentes
Congresso ABIH 03/09/2010 10:30 37

38. Conclusões
1. A MIC fornece informações mais detalhadas que o
Sensível/resistente
2. Informações baseadas em farmacodinâmica são um
passo posterior desejável
3. A MIC pode indicar resistência "oculta" ou
necessidade de mudança de estratégia
1. KPC, ESBL
2. MRSA, Pseudomonas aeruginosa
4. A correlação clínica entre dados fornecidos pela MIC
e resultados clínicos são os únicos
parâmetros definitivos de avaliação
Congresso ABIH 03/09/2010 10:30 38

39. Congresso ABIH 03/09/2010 10:30 39