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Infecções urinárias
P A C I E N T E V A I A O S E R V I Ç O D E E M E R G Ê N C I A
Caso clínico
Caso clínico
Mulher de 49anos, sem antecedentes prévios , vai ao
consultório com queixa de disúria e polaciúria, sem
febre...
Scottish Intercollegiate Guidelines Network
Testes rápidos
Dipstick tests should only be used to diagnose
bacteriuria in women with limited symptoms and
signs (no mor...
Caso clínico
E se fosse um homem?
(1) sim
(2) não(2) não
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Caso clínico
Qual antibiótico você prescreveria?
(1) nitrofurantoina
(2) sulfametoxazol-trimetoprim(2) sulfametoxazol-trim...
Increased resistance to first-line agents among bacterial
pathogens isolated from urinary tract infections in Latin
Americ...
Increasing resistance in community-acquired urinary tract infections in
Latin America, five years after the implementation...
Caso clínico
Por quanto tempo você trataria esta paciente?
(1) Dose única
(2) Três dias(2) Três dias
(3) Sete dias
(4) 14 ...
Duração do tratamento da ITU não complicada em
idosos
ITU persistente
Dose única x 3 a seis dias
Mais persistência precoce...
Short- Versus Long-Course Antibiotic Therapy for
Acute Pyelonephritis in Adolescents and Adults: A
Meta-Analysis of Random...
Diagnosis, Prevention, and Treatment of Catheter- Associated Urinary Tract
Infection in Adults: 2009 International Clinica...
Caso clínico
Você coletaria urocultura de controle?
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complaint
Microscopic examination
Bacteria + pyruria
Cultures
Potential
Outcomes
of treatment
From:
Urinary Tract
Infectio...
Persistence of Uropathogenic Escherichia coli in the Face
of Multiple Antibiotics
Blango & Mulvey - ANTIMICROBIAL AGENTS A...
Significant Risk Factors for Developing Bacteriuria
in PatientsWith an Indwelling Urinary Catheter
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Caso clínico
Se o resultado viesse positivo, você trataria com
antibióticos?
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Significant Risk Factors for Developing Bacteremia
in Patients With Bacteriuria
Male sex
Infection with Serratia marcescen...
Clinical Infectious Diseases 2005; 40:643–54
Caso clínico
E se fosse diabético?
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Long-Term Escherichia coli Asymptomatic Bacteriuria
among Women with Diabetes Mellitus
Dalal - Clinical Infectious Disease...
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Tempo de uso de sonda urinária está
associado ao risco de ITU
Pós-operatório
Wald - Arch Surg. 2008;143(6):551-557
European and Asian guidelines on management and
prevention of catheter-associated urinary tract infections
14. Routine uri...
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Paciente retorna após 40 dias com as mesmas queixas.
Você coleta urocultura?
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Qual esquema você iniciaria?
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Você investigaria a paciente?
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Predicting the Need for Radiologic Imaging in Adults
with Febrile Urinary Tract Infection
Nieuwkoop - Clinical Infectious ...
Predicting the Need for Radiologic Imaging in Adults
with Febrile Urinary Tract Infection
História de urolitíase
pH urinár...
ITU recorrente
Mais do que dois episódios por ano em mulheres não
grávidas
Investigar condições predisponentes
Discutir pr...
Recurrent urinary tract infections in non-
pregnant adult women
Henn - SA Pharmaceutical Journal – July 2010
Fatores implicados na persistência da
Escherichia coli uropatogênica (UPEC)
Bactéria
Fímbria (pili): adesão
Fímbria tipo I...
Fatores implicados na persistência da
Escherichia coli uropatogênica (UPEC)
Colonização vaginal
Deficiência de C3
Formação...
Temporal Changes in the Prevalence of Community-
Acquired Antimicrobial-Resistant Urinary Tract Infection Affected by
Esch...
Molecular Analysis of Escherichia coli from Retail
Meats (2002–2004) from the United States National
Antimicrobial Resista...
Food Reservoir for Escherichia coli
Causing Urinary Tract Infections
Vincent - Emerging Infectious Diseases • www.cdc.gov/...
Pet animals as reservoirs of antimicrobial-
resistant bacteria
Guardabasi - Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2004) 5...
Canine Feces as a Reservoir of Extraintestinal Pathogenic
Escherichia coli
Johnson - INFECTION AND IMMUNITY, Mar. 2001, p....
Antimicrobial-resistant pathogens in animals and man:
prescribing, practices and policies
Hunter - J Antimicrob Chemother ...
RECURRENT URETHRITIS (MALE)
POTENTIAL CAUSES
Bacterial
Neisseria gonorrhoeae (GC)
Chlamydia trachomatis (CT)
Mycoplasma ge...
Prostatite crônica
Shoskes - The Canadian Journal of Urology; 8(Supplement 1); June 2001
Caso clínico
Como você investigaria?
(1) urografia excretora
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and investigation of urinary tract infection in c...
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the diagnosis and investigation of urinary tract infection
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Creme vaginal estrogênico
Após menopausa: epitélio atrófico, maior
colonização bacteriana
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Produtos à base de Cranberries
Diminuição da adesão
Frutose
Composto polimerisado
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Produtos à base de cranberries
200mg de cranberries ou 5000mg de cranberries
frescos
ITU crônica – evidência de redução de...
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Probióticos
Lactobacillus acidophilus
Substituição do lactobacilo não produtor de ácido
Dificulta crescimento de E.coli
Re...
Probiotic Prophylaxis in Pediatric
Recurrent Urinary Tract Infections
Gerasimov – Clin Pediatr Volume 43(1), January/Febru...
Urogenital infections in women: can probiotics
help? [Review]
L. rhamnosus
ação maior sobre enterobactérias e resistência ...
Estudos clínicos
Baerheim et al.
Sem redução
Reid et al
Recorrências: 21% x 47%
Reid et alReid et al
Um ano; compara antes...
Caso clínico
Você iniciaria profilaxia antimicrobiana?
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Antibiotic Prophylaxis and Recurrent Urinary
Tract Infection in Children
Craig - N Engl J Med 2009;361:1748-59.
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Tract Infection in Children
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Antibiotic Prophylaxis and Recurrent Urinary
Tract Infection in Children
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Profilaxia
Caso clínico
Você iniciaria profilaxia antimicrobiana em paciente
com uso crônico de sonda urinária?
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Risco de ITU febril em pacientes sondados
Population Incidence
Male, veteran 0.21/patient-month, 0.69/100 d
Women, 65 y 1....
Antimicrobial Prophylaxis for Catheter-Associated
Bacteriuria
ANTIMICROBIAL AGENTs AND CHEMOTHERAPY, Feb. 1977, P. 240-243...
Profilaxia ITU crônica/lesão medular : meta-análise
Infecções sintomáticas em pacientes não-agudos
Morton - Arch Phys Med ...
Profilaxia ITU crônica/lesão medular : meta-análise
Infecções sintomáticas em pacientes agudos
Morton - Arch Phys Med Reha...
Profilaxia ITU crônica/lesão medular : meta-análise
Infecções assintomáticas em pacientes agudos
Morton - Arch Phys Med Re...
Profilaxia ITU crônica/lesão medular : meta-análise
Infecções assintomáticas em pacientes não-agudos
Morton - Arch Phys Me...
Management of bacterial UTI in patients with
catheters
A ntibiotic prophylaxis is not recommended for the
prevention of sy...
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Infection in Adults: 2009 International Clinica...
Infecção urinária em pacientes com trauma
medular: guia de prevenção e tratamento
Cranberries
Acidificação com sais de met...
European and Asian guidelines on management and
prevention of catheter-associated urinary tract infections
9. Topical anti...
CAN ANTIBIOTIC USE DURING ROUTINE REPLACEMENT
OF LONG-TERM URINARY CATHETER PREVENT
BACTERIURIA?
Firestein - Infectious Di...
Diagnosis, Prevention, and Treatment of Catheter- Associated Urinary Tract
Infection in Adults: 2009 International Clinica...
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Infection in Adults: 2009 International Clinica...
Caso clínico
Após dois meses, paciente apresenta quadro de
infecção urinária acompanhada de febre e calafrios.
Que cultura...
Caso clínico
Quais os agentes esperados?
Caso clínico
Qual esquema você iniciaria?
(1) nitrofurantoina
(2) ceftriaxona(2) ceftriaxona
(3) ertapenem
(4) ciprofloxac...
ITU resistente
Fatores de risco para resistência à cefalotina e gentamicina em E. coli
Fator OR (IC95%)
Paciente acamado 8...
E. coliE. coli
Resistência ao SMXResistência ao SMX--TMP em ITUTMP em ITU
Variável OR p
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Fatores de risco para ITU causada porFatores de risco para ITU causada por E.coliE.coli
resistente à ciprofloxacina na com...
Multirresistência na comunidade
Resistência a cipro no Brasil (CREC): >20%
E.coli produtora de CTX-M na comunidade
Co-resi...
Klebsiella pneumoniae e E.coli
Antimicrobiano Habitual ESBL
Ampicilina RR RR
Amoxi-clav S RR
Cefalotina S RR
Cefoxitina S ...
Prevalence of ESBL phenotypes
SENTRY Programme: Latin America (2003)
48.1 (52)2.9 (139)Argentina
Klebsiella spp.E. coliCou...
E.coli em uroculturas
ESBL
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Infecções causadas por Klebsiella sp e
E.coli
Evento ESBL+ ESBL- P
Sucesso 83,0% 80,0% 0,67
Letalidade atribuível 5,2% 12,...
ESBL na comunidade
País Infecção Organismo FR
Irlanda, 1998 ITU E.coli ATB prévio/inf. Repetição
Arábia Saudita, 2000 - K....
Risk Factors for community-acquired CREC
Variável OR (IC95%) p
Killgore, March & Guglielmo - Ann Pharmacother 2004; 38: 11...
Quinolonas
São fatores de risco para emergência de cepas
produtoras de ESBL
Se houver sensibilidade, podem ser utilizadas
...
Antibiotic resistance in community-acquired urinary
tract infections: Prevalence and risk factors
Risk factors for extended-spectrum b-lactamase positivity in
uropathogenic Escherichia coli isolated from community
acquir...
Tratamento da Klebsiella sp
produtora de ESBL
Infecções Complicadas Não complicadas
Escolha Carbapenêmicos Carbapenêmicos
...
Carbapenêmicos
Ertapenem •Amplo espectro
•Sem ação sobre gram-negativos
não fermentadores
Imipenem
Meropenem
•Amplo espect...
Organismo Ertapenem Imipenem Meropenem
MIC50 MIC90 MIC50 MIC90 MIC50 MIC90
E. faecalis 8 ≥16 2 4 8 8
E. faecium >16 ≥16 ≥1...
Propriedades
Ertapenem Imipenem -
Cilastatina
Meropenem
Metabolismo Renal I: Hepático RenalMetabolismo Renal I: Hepático
C...
Ertapenem Human Pharmacokinetics
Half-life ~
100
1000
Ertapenem]PL(mg/L)
IV
IM
Healthy Volunteers Single 1g dose
Bioavaila...
Ertapenem
Dose 1g uma vez ao dia
Insuficiência hepática Não é necessária correção
Depuração <30mL/min 500mg uma vez ao dia...
Fosfomycin in the treatment of extended spectrum
beta-lactamase-producing Escherichia coli-related
lower urinary tract inf...
Fosfomycin for the treatment of multidrug-resistant,
including extended-spectrum β-lactamase producing,
Enterobacteriaceae...
Infecção do trato urinário
Suspeita de
infecção urinária
Sintomática
Alteração nova do estado de
c ou sinais de
pielonefri...
Algumas referências
Best Practice Policy Statement onUrologic Surgery:
Antimicrobial Prophylaxis
http://www.auanet.org/con...
Infeccao Urinaria
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  1. 1. Infecções urinárias
  2. 2. P A C I E N T E V A I A O S E R V I Ç O D E E M E R G Ê N C I A Caso clínico
  3. 3. Caso clínico Mulher de 49anos, sem antecedentes prévios , vai ao consultório com queixa de disúria e polaciúria, sem febre. Você suspeita de uma provável cistite. Você coleta culturas? (1) sim (2) não
  4. 4. Scottish Intercollegiate Guidelines Network
  5. 5. Testes rápidos Dipstick tests should only be used to diagnose bacteriuria in women with limited symptoms and signs (no more than two symptoms). Women with limited symptoms of UTI who have negative dipstick urinalysis (LE or nitrite) should benegative dipstick urinalysis (LE or nitrite) should be offered empirical antibiotic treatment. The risks and benefits of empirical treatment should be discussed with the patient and managed accordingly. If a woman remains symptomatic after a single course of treatment, she should be investigated for other potential causes. Scottish Intercollegiate Guidelines Network
  6. 6. Caso clínico E se fosse um homem? (1) sim (2) não(2) não
  7. 7. Scottish Intercollegiate Guidelines Network
  8. 8. Caso clínico Qual antibiótico você prescreveria? (1) nitrofurantoina (2) sulfametoxazol-trimetoprim(2) sulfametoxazol-trimetoprim (3) norfloxacina (4) ciprofloxacina (5) levofloxacina
  9. 9. Increased resistance to first-line agents among bacterial pathogens isolated from urinary tract infections in Latin America: time for local guidelines? Andrade - Mem Inst Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Vol. 101(7): 741-748, November 2006
  10. 10. Increasing resistance in community-acquired urinary tract infections in Latin America, five years after the implementation of national therapeutic guidelines Bours - International Journal of Infectious Diseases 14 (2010) e770–e774
  11. 11. Caso clínico Por quanto tempo você trataria esta paciente? (1) Dose única (2) Três dias(2) Três dias (3) Sete dias (4) 14 dias
  12. 12. Duração do tratamento da ITU não complicada em idosos ITU persistente Dose única x 3 a seis dias Mais persistência precoce (OR=2,01; 1,05-3,84) Sem diferenças a longo prazo (OR= 1,18; 0,59-2,32) Cochrane collaboration
  13. 13. Short- Versus Long-Course Antibiotic Therapy for Acute Pyelonephritis in Adolescents and Adults: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials Kyriakidou - Clinical Therapeutics/Volume 30, Number 10, 2008
  14. 14. Diagnosis, Prevention, and Treatment of Catheter- Associated Urinary Tract Infection in Adults: 2009 International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America Duration of Treatment 47. Seven days is the recommended duration of antimicrobial treatment for patients with CA-UTI who have prompt resolution of symptoms (A-III), and 10–14 days of treatment is recommended for those with a delayed response (A-III), regardless of whether the patient remains catheterized or not. i. A 5-day regimen of levofloxacin may be considered in patients with CA-UTI who are not severely ill (B-III). Data are insufficient to make such a recommendation about other fluoroquinolones. ii. A 3-day antimicrobial regimen may be considered for women aged 65 years who develop CA-UTI without upper urinary tract symptoms after an indwelling catheter has been removed (B-II). Hooton - Clinical Infectious Diseases 2010; 50:625–663
  15. 15. Caso clínico Você coletaria urocultura de controle? (1) sim (2) não(2) não
  16. 16. complaint Microscopic examination Bacteria + pyruria Cultures Potential Outcomes of treatment From: Urinary Tract Infections Calvin Kunin 1997 ISBN 0-683-18102-5 Therapy Eradication Suppression Failure Cure Reinfection Relapse Persistance Asymptomatic ISBN 0-683-18102-5
  17. 17. Persistence of Uropathogenic Escherichia coli in the Face of Multiple Antibiotics Blango & Mulvey - ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, May 2010, p. 1855–1863 Vol. 54, No. 5
  18. 18. Significant Risk Factors for Developing Bacteriuria in PatientsWith an Indwelling Urinary Catheter Increasing duration of catheterization Not receiving systemic antibiotictherapy Female sex Older age Azotemia Diabetes mellitusDiabetes mellitus Rapidly fatal underlying illness Nonsurgical disease Faulty aseptic management of the indwelling catheter Bacterial colonization of the drainage bag Catheter not connected to a urine meter Periurethral colonizationwith uropathogens Saint - Arch Intern Med. 1999;159:800-808
  19. 19. Caso clínico Se o resultado viesse positivo, você trataria com antibióticos? (1) sim (2) não
  20. 20. Significant Risk Factors for Developing Bacteremia in Patients With Bacteriuria Male sex Infection with Serratia marcescens Older age Noninfectious urinary tract disease (eg,Noninfectious urinary tract disease (eg, nephrolithiasis or prostatic hypertrophy) Presence of an indwelling urinary catheter Saint - Arch Intern Med. 1999;159:800-808
  21. 21. Clinical Infectious Diseases 2005; 40:643–54
  22. 22. Caso clínico E se fosse diabético? (1) sim (2) não(2) não
  23. 23. Long-Term Escherichia coli Asymptomatic Bacteriuria among Women with Diabetes Mellitus Dalal - Clinical Infectious Diseases 2009; 49:491–7
  24. 24. Caso clínico E se fosse homem? (1) sim (2) não(2) não
  25. 25. Caso clínico E se o paciente fosse sondado? (1) sim (2) não(2) não
  26. 26. Tempo de uso de sonda urinária está associado ao risco de ITU Pós-operatório Wald - Arch Surg. 2008;143(6):551-557
  27. 27. European and Asian guidelines on management and prevention of catheter-associated urinary tract infections 14. Routine urine culture in asymptomatic catheterised patients are not recommended (B). 15. Urine, and in septic patients also blood for culture must be taken before any antimicrobial therapy ismust be taken before any antimicrobial therapy is started (C). 16. Febrile episodes are only found in less than 10% of catheterised patients living in a long-term facility. It is therefore extremely important to rule out other sources of fever (A). Tenke - International Journal of Antimicrobial Agents 31S (2008) S68–S78
  28. 28. Caso clínico Paciente retorna após 40 dias com as mesmas queixas. Você coleta urocultura? (1) sim (2) não
  29. 29. Caso clínico Qual esquema você iniciaria? (1) nitrofurantoina (2) sulfametoxazol-trimetoprim(2) sulfametoxazol-trimetoprim (3) norfloxacina (4) ciprofloxacina (5) levofloxacina
  30. 30. Caso clínico Você investigaria a paciente? (1) sim (2) não(2) não
  31. 31. Predicting the Need for Radiologic Imaging in Adults with Febrile Urinary Tract Infection Nieuwkoop - Clinical Infectious Diseases 2010; 51(11):1266–1272
  32. 32. Predicting the Need for Radiologic Imaging in Adults with Febrile Urinary Tract Infection História de urolitíase pH urinário >7,0 Filtração glomerular <40 mL/min/1,73m2 Nieuwkoop - Clinical Infectious Diseases 2010; 51(11):1266–1272 VPP=24% VPN=93%
  33. 33. ITU recorrente Mais do que dois episódios por ano em mulheres não grávidas Investigar condições predisponentes Discutir profilaxia
  34. 34. Recurrent urinary tract infections in non- pregnant adult women Henn - SA Pharmaceutical Journal – July 2010
  35. 35. Fatores implicados na persistência da Escherichia coli uropatogênica (UPEC) Bactéria Fímbria (pili): adesão Fímbria tipo I: adesão e inflamação Fímbria tipo P Fímbria tipo Dr Hospedeiro Defesas naturais (fluxo urinário, produção de glicosaminas) Proteína de Tamm- Horsfall (níveis baixosFímbria tipo Dr Sideróforo – adesão Hemolisina Fator de necrose citotóxico Protectinas Horsfall (níveis baixos estimulam adesão) Defensinas (peptídeos com ação antimicrobiana) Estado de secretor de grupo sanguineo P Kucheria - Postgrad Med J 2005;81:83–86.
  36. 36. Fatores implicados na persistência da Escherichia coli uropatogênica (UPEC) Colonização vaginal Deficiência de C3 Formação de biofilme em epitélio (?) Reservatórios exógenosReservatórios exógenos Kucheria - Postgrad Med J 2005;81:83–86.
  37. 37. Temporal Changes in the Prevalence of Community- Acquired Antimicrobial-Resistant Urinary Tract Infection Affected by Escherichia coli Clonal Group Composition Smith - Clinical Infectious Diseases 2008; 46:689–95
  38. 38. Molecular Analysis of Escherichia coli from Retail Meats (2002–2004) from the United States National Antimicrobial Resistance Monitoring System Johnson - Clinical Infectious Diseases 2009; 49:195–201
  39. 39. Food Reservoir for Escherichia coli Causing Urinary Tract Infections Vincent - Emerging Infectious Diseases • www.cdc.gov/eid • Vol. 16, No. 1, January 2010
  40. 40. Pet animals as reservoirs of antimicrobial- resistant bacteria Guardabasi - Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2004) 54, 321–332
  41. 41. Canine Feces as a Reservoir of Extraintestinal Pathogenic Escherichia coli Johnson - INFECTION AND IMMUNITY, Mar. 2001, p. 1306–1314
  42. 42. Antimicrobial-resistant pathogens in animals and man: prescribing, practices and policies Hunter - J Antimicrob Chemother 2010; 65, Suppl. 1, i3–i17
  43. 43. RECURRENT URETHRITIS (MALE) POTENTIAL CAUSES Bacterial Neisseria gonorrhoeae (GC) Chlamydia trachomatis (CT) Mycoplasma genitalium Trichomonas vaginalis Ureaplasma urealyticum ViralViral Adenovirus HSV (herpes simplex virus) Non-STI secondary to catheterization or other instrumentation, or trauma of the urethra in association with other factors that contribute to urinary tract infection underlying urology conditions
  44. 44. Prostatite crônica Shoskes - The Canadian Journal of Urology; 8(Supplement 1); June 2001
  45. 45. Caso clínico Como você investigaria? (1) urografia excretora (2) estudo urodinamico(2) estudo urodinamico (3) cistoscopia (4) ressonância magnética da pelve
  46. 46. Clinical effectiveness and cost-effectiveness of tests for the diagnosis and investigation of urinary tract infection in children: a systematic review and economic model Localisation of UTI (37 studies, 82 evaluations) Imaging techniques investigated included ultrasound, magnetic resonance imaging (MRI), computed tomography (CT), intravenous pyelography (IVP), cystography and various scintigraphic techniques.various scintigraphic techniques. Scintigraphic techniques, generally regarded as the reference standard, were the only investigations able to localise UTI accurately. Health Technology Assessment 2006; Vol. 10: No. 36
  47. 47. Clinical effectiveness and cost-effectiveness of tests for the diagnosis and investigation of urinary tract infection in children: a systematic review and economic model Detection of reflux (34 studies, 57 evaluations) Standard ultrasound techniques were found to have poor performance for the detection of reflux. Contrast-enhanced ultrasound techniques were accurate for both ruling in and for ruling out reflux. Other tests investigated were IVP, indirectvoidingOther tests investigated were IVP, indirectvoiding radionuclide cystography, N- acetylglucosaminidase/creatinine ratio, scintigraphy and a clinical risk scoring system. Although IVP and indirect voiding radionuclide cystography were both accurate for ruling in reflux, none of these tests was found to be useful for both ruling in and ruling out disease. Health Technology Assessment 2006; Vol. 10: No. 36
  48. 48. Caso clínico Você prescreveria um creme estrogênico? (1) sim (2) não(2) não
  49. 49. Creme vaginal estrogênico Após menopausa: epitélio atrófico, maior colonização bacteriana Estudos clínicos mostram redução nas recorrências Kucheria - Postgrad Med J 2005;81:83–86.
  50. 50. Caso clínico Você recomendaria produtos à base de cranberries? (1) sim (2) não(2) não
  51. 51. Produtos à base de Cranberries Diminuição da adesão Frutose Composto polimerisado Kucheria - Postgrad Med J 2005;81:83–86.
  52. 52. Produtos à base de cranberries 200mg de cranberries ou 5000mg de cranberries frescos ITU crônica – evidência de redução de eventos – um a menos nos primeiros seis meses Interação com warfarinaInteração com warfarina Scottish Intercollegiate Guidelines Network
  53. 53. Caso clínico Você prescreveria um probiotico? (1) sim (2) não(2) não
  54. 54. Probióticos Lactobacillus acidophilus Substituição do lactobacilo não produtor de ácido Dificulta crescimento de E.coli Redução de episódios em 43% (um estudo)Redução de episódios em 43% (um estudo) Kucheria - Postgrad Med J 2005;81:83–86. Reid - Postgrad Med J 2003;79:428–32.
  55. 55. Probiotic Prophylaxis in Pediatric Recurrent Urinary Tract Infections Gerasimov – Clin Pediatr Volume 43(1), January/February 2004, pp 95-98
  56. 56. Urogenital infections in women: can probiotics help? [Review] L. rhamnosus ação maior sobre enterobactérias e resistência a espermicidas L fermentum B-54 ou RC-14 Produção de H2O2 Bruce - British Medical Journal 2003. Volume 79(934), pp 428-432
  57. 57. Estudos clínicos Baerheim et al. Sem redução Reid et al Recorrências: 21% x 47% Reid et alReid et al Um ano; compara antes e após uso 6,0 x 1,6 episódios/ano Andreu - REV. MED. MICROBIOL., Volume 15(1).January 2004.1-6
  58. 58. Caso clínico Você iniciaria profilaxia antimicrobiana? (1) sim (2) não(2) não
  59. 59. Antibiotic Prophylaxis and Recurrent Urinary Tract Infection in Children Craig - N Engl J Med 2009;361:1748-59.
  60. 60. Antibiotic Prophylaxis and Recurrent Urinary Tract Infection in Children Craig - N Engl J Med 2009;361:1748-59.
  61. 61. Antibiotic Prophylaxis and Recurrent Urinary Tract Infection in Children Craig - N Engl J Med 2009;361:1748-59.
  62. 62. Profilaxia
  63. 63. Caso clínico Você iniciaria profilaxia antimicrobiana em paciente com uso crônico de sonda urinária? (1) sim (2) não
  64. 64. Maki & Tambyah - Emerging Infectious Diseases 2001; 7(2):1
  65. 65. Risco de ITU febril em pacientes sondados Population Incidence Male, veteran 0.21/patient-month, 0.69/100 d Women, 65 y 1.1/100 patient-days Male and female, mean age 82.3 y 0.80/100 patient-days Female, mean age 71 y 0.9-1.2/100 d Obstructed catheter 8.1/100 dObstructed catheter 8.1/100 d Non-obstructed catheter 1.1/100 d Nicolle - Infect Control Hosp Epidemiol 2001;22:316-321
  66. 66. Antimicrobial Prophylaxis for Catheter-Associated Bacteriuria ANTIMICROBIAL AGENTs AND CHEMOTHERAPY, Feb. 1977, P. 240-243Vol. 11, No. 2
  67. 67. Profilaxia ITU crônica/lesão medular : meta-análise Infecções sintomáticas em pacientes não-agudos Morton - Arch Phys Med Rehabil Vol 83, January 2002
  68. 68. Profilaxia ITU crônica/lesão medular : meta-análise Infecções sintomáticas em pacientes agudos Morton - Arch Phys Med Rehabil Vol 83, January 2002
  69. 69. Profilaxia ITU crônica/lesão medular : meta-análise Infecções assintomáticas em pacientes agudos Morton - Arch Phys Med Rehabil Vol 83, January 2002
  70. 70. Profilaxia ITU crônica/lesão medular : meta-análise Infecções assintomáticas em pacientes não-agudos Morton - Arch Phys Med Rehabil Vol 83, January 2002
  71. 71. Management of bacterial UTI in patients with catheters A ntibiotic prophylaxis is not recommended for the prevention of symptomatic UTI in patients. Antimicrobial prophylaxis may be considered in patients for whom the number of infections are of such frequency or severity that they chronically impinge on function and well-severity that they chronically impinge on function and well- being. Antibiotic prophylaxis in catheterised patients may reduce the occurrence of asymptomatic bacteriuria but at the risk of increasing antibiotic resistance. Scottish Intercollegiate Guidelines Network
  72. 72. Diagnosis, Prevention, and Treatment of Catheter- Associated Urinary Tract Infection in Adults: 2009 International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America Prophylaxis with Systemic Antimicrobials 29. Systemic antimicrobial prophylaxis should not be routinely used in patients with short-term (A-III) or long-term (A-II) catheterization, including patients who undergo surgical procedures, to reduce CA-who undergo surgical procedures, to reduce CA- bacteriuria or CA-UTI because of concern about selection of antimicrobial resistance. Hooton - Clinical Infectious Diseases 2010; 50:625–663
  73. 73. Infecção urinária em pacientes com trauma medular: guia de prevenção e tratamento Cranberries Acidificação com sais de metenamina: provavelmente úteis Probióticos: sem evidência Antibióticos: Evidência negativa Everaert - Acta Clinica Belgica 2009; 64(4): 335
  74. 74. European and Asian guidelines on management and prevention of catheter-associated urinary tract infections 9. Topical antiseptics or antibiotics applied to the catheter, urethra or meatus are not recommended (A). 10. Benefits from prophylactic antibiotics and antiseptic substances have never been established, therefore they are not recommended (A). 11. Removal of the indwelling catheter after non-urological operation before midnight may be beneficial (B).midnight may be beneficial (B). 12. Long-term indwelling catheters should be changed in intervals adapted to the individual patient, but must be changed before blockage is likely to occur (B), however there is no evidence for the exact intervals of changing catheters. 13. Chronic antibiotic suppressive therapy is generally not recommended (A). Tenke - International Journal of Antimicrobial Agents 31S (2008) S68–S78
  75. 75. CAN ANTIBIOTIC USE DURING ROUTINE REPLACEMENT OF LONG-TERM URINARY CATHETER PREVENT BACTERIURIA? Firestein - Infectious Diseases in Clinical Practice, 2001:10:133–135
  76. 76. Diagnosis, Prevention, and Treatment of Catheter- Associated Urinary Tract Infection in Adults: 2009 International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America Prophylactic Antimicrobials at Time of Catheter Removal or Replacement 40. Prophylactic antimicrobials, given systemically or by bladder irrigation, should not be administered routinely to patients at the time of catheter placement to reduceto patients at the time of catheter placement to reduce CA-UTI (AI) or at the time of catheter removal (B-I) or replacement (AIII) to reduce CA-bacteriuria. i. Data are insufficient to make a recommendation as to whether administration of prophylactic antimicrobials to such patients reduces bacteremia. Hooton - Clinical Infectious Diseases 2010; 50:625–663
  77. 77. Diagnosis, Prevention, and Treatment of Catheter- Associated Urinary Tract Infection in Adults: 2009 International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America Routine Catheter Change 39. Data are insufficient to make a recommendation as to whether routine catheter change (eg, every 2–4 weeks) in patients with functional long-term indwelling urethral or suprapubic catheters reducesindwelling urethral or suprapubic catheters reduces the risk of CA-ASB or CA-UTI, even in patients who experience repeated early catheter blockage from encrustation. Hooton - Clinical Infectious Diseases 2010; 50:625–663
  78. 78. Caso clínico Após dois meses, paciente apresenta quadro de infecção urinária acompanhada de febre e calafrios. Que culturas você coletaria?
  79. 79. Caso clínico Quais os agentes esperados?
  80. 80. Caso clínico Qual esquema você iniciaria? (1) nitrofurantoina (2) ceftriaxona(2) ceftriaxona (3) ertapenem (4) ciprofloxacina (5) piperacilina-tazobactam
  81. 81. ITU resistente Fatores de risco para resistência à cefalotina e gentamicina em E. coli Fator OR (IC95%) Paciente acamado 8,67(1,68-17,04) Lau - J Microbiol Immunol Infect 2004; 37:185 Paciente acamado 8,67(1,68-17,04) ITU prévia 4,14 (1,23-4,96) Sonda vesical 6,56 (1,39-14,75) Casa de repouso 6,36 (1,13-21,52)
  82. 82. E. coliE. coli Resistência ao SMXResistência ao SMX--TMP em ITUTMP em ITU Variável OR p Uso recente de ATB 2,37(1,14-4,95) 0,02 exceto SMX-TMP Uso recente de SMX-TMP 16,74(2,90-96,95) 0,002Uso recente de SMX-TMP 16,74(2,90-96,95) 0,002 3 ITUs nos últimos 1,65(0,55-4,92) 0,37 12 meses Brown - CID 2002; 34:1061
  83. 83. Fatores de risco para ITU causada porFatores de risco para ITU causada por E.coliE.coli resistente à ciprofloxacina na comunidaderesistente à ciprofloxacina na comunidade Variável OR p Doença crônica 22,4 (3-128) 0,03 Uso prévio de quinolona 80,7 (11-613) <0,001 Chaniotaki - CMI 2004; 10: 70
  84. 84. Multirresistência na comunidade Resistência a cipro no Brasil (CREC): >20% E.coli produtora de CTX-M na comunidade Co-resistência frequente Ciprofloxacina: até 66% SMX-TMP, tetraciclina e gentamicina Valverde – Produtoras de CTX-M9 ou –M14 mais resistentes àValverde – Produtoras de CTX-M9 ou –M14 mais resistentes à ciprofloxacina e tetraciclina que as produtoras de TEM-4 ou SHV-12 Os genes blaCTX-M estão associadas a integrons da classe 1 Cassetes responsáveis por resistência a betalactâmicos, sulfas, aminoglicosídeos, cloranfenicol e com menor impacto, rifampicina.
  85. 85. Klebsiella pneumoniae e E.coli Antimicrobiano Habitual ESBL Ampicilina RR RR Amoxi-clav S RR Cefalotina S RR Cefoxitina S SCefoxitina S S Ceftazidima S RR Ceftriaxona S S Cefepima S RR Pip-Tazo S S Ciprofloxacina S S Imipenem S S
  86. 86. Prevalence of ESBL phenotypes SENTRY Programme: Latin America (2003) 48.1 (52)2.9 (139)Argentina Klebsiella spp.E. coliCountry % ESBL phenotypes; three substratesa (No. tested) 22.7 (22)3.7 (109)Venezuela 54.5 (77)b37.3 (51)Mexicoc 29.7 (37)4.9 (225)Chile 31.8 (143)4.1 (292)Brazil aAztreonam, ceftazidime and ceftriaxone. Greatest percentage of isolates with MIC ≥2 µg/mL was used. E-test was used to confirm phenotype bAll isolates showed low MICs for ceftazidime cIsolates from 2004 only
  87. 87. E.coli em uroculturas ESBL 8 10 0 2 2 4 0 2 4 6 8 2002 2003 2004 2005 %
  88. 88. Infecções causadas por Klebsiella sp e E.coli Evento ESBL+ ESBL- P Sucesso 83,0% 80,0% 0,67 Letalidade atribuível 5,2% 12,5% 0,15 Letalidade 20,7% 22,5% 0,81 Bhavani – Diagn Microbiol Infect Dis 2006; 54:231 Letalidade 20,7% 22,5% 0,81 A letalidade está diretamente ligada à terapia inicial apropriada Recomenda-se identificação precoce de pacientes suspeitos e início rápido de terapia empírica apropriada
  89. 89. ESBL na comunidade País Infecção Organismo FR Irlanda, 1998 ITU E.coli ATB prévio/inf. Repetição Arábia Saudita, 2000 - K.pneumoniae - França,1000 ITU E.coli - Polônia, 2001 ITU E.coli Inf. Complicada Espanha, 2001 ITU E.coli - Israel, 2001 ITU E.coli - EUA,2002 ITU E.coli Ambulatório Cingapura, 2002 Bacteremia E.coli Um caso, ATB prévio Israel, 2002 Bacteremia E.coli, Enterobacter ATB prévio, casa repouso K.pneumoniae sonda Pitout - J Antimicrob Chemother 2005; 56:52-59
  90. 90. Risk Factors for community-acquired CREC Variável OR (IC95%) p Killgore, March & Guglielmo - Ann Pharmacother 2004; 38: 1148 Uso prévio de quinolona 30,35(5,82-158,42) <.0001 ITU recorrente 8,13 (2,95-22,37) <.0001
  91. 91. Quinolonas São fatores de risco para emergência de cepas produtoras de ESBL Se houver sensibilidade, podem ser utilizadas A resistência pode ocorrer Perda de porina Co-resistência: alteração da topoisomerase
  92. 92. Antibiotic resistance in community-acquired urinary tract infections: Prevalence and risk factors
  93. 93. Risk factors for extended-spectrum b-lactamase positivity in uropathogenic Escherichia coli isolated from community acquired urinary tract infections Azap - Clin Microbiol Infect 2010; 16: 147–151
  94. 94. Tratamento da Klebsiella sp produtora de ESBL Infecções Complicadas Não complicadas Escolha Carbapenêmicos Carbapenêmicos Tigeciclina Aminoglicosídeos quinolonas Alternativa Tigeciclina: promissora Aminoglicosídeos e quinolonas de acordo com a sensibilidade Pip-tazo Cefepime=?
  95. 95. Carbapenêmicos Ertapenem •Amplo espectro •Sem ação sobre gram-negativos não fermentadores Imipenem Meropenem •Amplo espectro •Infecções adquiridas no hospital
  96. 96. Organismo Ertapenem Imipenem Meropenem MIC50 MIC90 MIC50 MIC90 MIC50 MIC90 E. faecalis 8 ≥16 2 4 8 8 E. faecium >16 ≥16 ≥16 ≥16 32 64 MSSA 0.25 0.5 0.03 0.12 0.06 0.5 MRSA >16 ≥16 16 ≥16 8 32 S. pneumoniae 0.03 0.03 0.016 0.03 0.008 0.5 Acinetobacter spp 16 ≥16 0.5 2.0 0.25 2.0Acinetobacter spp 16 ≥16 0.5 2.0 0.25 2.0 Citrobacter spp 0.016 0.25 0.5 2.0 0.02 0.06 Enterobacter spp 0.03 0.5 1.0 2.0 0.03 0.13 E. coli 0.016 0.06 0.25 0.5 0.06 0.06 P. aeruginosa 4-8 ≥16 2 4 0.25 4
  97. 97. Propriedades Ertapenem Imipenem - Cilastatina Meropenem Metabolismo Renal I: Hepático RenalMetabolismo Renal I: Hepático C: Renal Renal Ligação proteica ~94% 20% <10% Meia vida 4h 1h 1h
  98. 98. Ertapenem Human Pharmacokinetics Half-life ~ 100 1000 Ertapenem]PL(mg/L) IV IM Healthy Volunteers Single 1g dose Bioavailability of IM Ertapenem > 90% 2 mg/L Half-life ~ 4h 1 10 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Time, hr [TotalErtapenem
  99. 99. Ertapenem Dose 1g uma vez ao dia Insuficiência hepática Não é necessária correção Depuração <30mL/min 500mg uma vez ao dia Via IM ou EV
  100. 100. Fosfomycin in the treatment of extended spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli-related lower urinary tract infections 70 80 90 100 % CongressoABIH-02desetembrode2010 0 10 20 30 40 50 60 70 Sucesso clínico Sucesso microbiológico 94,3 78,5 Pullukcu - International Journal of Antimicrobial Agents 29 (2007) 62–65 109 02desetembrode2010-17h
  101. 101. Fosfomycin for the treatment of multidrug-resistant, including extended-spectrum β-lactamase producing, Enterobacteriaceae infections: a systematic review CongressoABIH-02desetembrode2010 Falagas - Lancet Infect Dis 2010; 10: 43–50 110 02desetembrode2010-17h
  102. 102. Infecção do trato urinário Suspeita de infecção urinária Sintomática Alteração nova do estado de c ou sinais de pielonefrite ou sepse onsciência ITU sem sinais sistêmicos ITU com sinais sistêmicos Coletar urina I e cultura Em geral, tratamento Coletar urina I e cultura, duas hemoculturas, Conceito Não Sim Sim Não Ciprofloxacina 200mg EV a cada 12 h ou Ciprofloxacina 500 mg VO a cada 12h ou ceftriaxona 1g EV 12/12h Hospitalização recente, infecção de repetição? Ertapenem Em geral, tratamento ambulatorial. duas hemoculturas, hemograma e creatinina; Considerar internação. Norfloxacina 1 cp VO 12/12h Ou Nitrofurantoína 1 cp VO 8/8h Ou Cefuroxima 500mg VO 12/12h Por 7-10 dias Investigação Tratamento
  103. 103. Algumas referências Best Practice Policy Statement onUrologic Surgery: Antimicrobial Prophylaxis http://www.auanet.org/content/media/antimicroprop08.pdf Scottish Intercollegiate Guidelines Network: Management of suspected bacterial urinary tract infection in adultsof suspected bacterial urinary tract infection in adults http://www.sign.ac.uk/pdf/sign88.pdf Best Practice Statement on Urinary Catheterisation & Catheter Care http://www.nhshealthquality.org/nhsqis/files/CATHURIN_BPS_J UN04.pdf
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