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Aim rn1 apresent. caso

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  • 1. RN prematuro, de baixo peso, com sepse de início tardio RN1
  • 2. História
    • Criança nascida na 33 ª semana de gestação, apresentando peso de 1,380kg. A mãe tinha história de infecção urinária na gravidez e o parto ocorreu após 36 horas de ruptura de membranas. Devido ao risco infeccioso, foi introduzida ampicilina + gentamicina, e uma flebotomia foi inserida.
    • Paciente usou dez dias do esquema, e estava clinicamente bem até o décimo quarto dia de vida, em uso de nutrição parenteral total (NPT), quando iniciou quadro de hipotermia e instabilidade hemodinâmica
  • 3. Exames
    • Flebotomia com bom aspecto, ausência de evidências de foco supurativo no exame físico
    • Rx de tórax sem alterações
    • PCR = 8,4mg%
  • 4. Questão
    • Qual é o seu diagnóstico?
  • 5. Hemograma
    • Hemoglobina= 12,2 g/dL
    • HT=35
    Leucócitos = 30.000 células/mm 3 Metamielócitos = 4% (1.200) Bastonetes = 21% (6300) Segmentados = 58% (17.400) Eosinófilos = 0% (0) Linfócitos= 8% (2.400) Monócitos = 9% (2.700) Plaquetas = 124.000
  • 6. Diagnóstico
    • Dificuldades de avaliação do quadro clínico
    • Rendimento de culturas insatisfatório
      • Profilaxia para S. agalactiae
    • Hemograma
    • PCR
    • Hemoculturas
  • 7. Diagnóstico clínico
    • Sepse tardia
    • Acompanhamento de um ano da UTI neonatal
    • 105 episódios onde havia algum sinal, em 80 RN
      • 30 sepses definidas
      • 17 sepses prováveis
      • 58 sem sepse
    Singh - J Trop Pediatr 2003; 49(4): 235
  • 8. Diagnóstico clínico
    • 30 hemoculturas
      • S. aureus 30%
      • K. pneumoniae 20%
      • Alcaligenes faecalis 13,3%
      • Enterococcus faecalis 10%
      • E. coli 10%
      • Estafilococo CN 1 episódio
    • Manifestações idênticas para gram-positivos e gram-negativos
    Singh - J Trop Pediatr 2003; 49(4): 235
  • 9. Valor preditivo de sinais sugestivos de sepse neonatal
    • Sinal Sepse definida Sepse provável
    • VPP VPN VPP VPN
    • Apnéia 28 70 41 56
    • Letargia 32 73 47 61
    • Taquicardia 39 74 54 61
    • Aspecto ruim 21 70 54 61
    • Hipertermia 33 73 50 59
    • Taquipnéia 18 69 56 60
    • Distensão abdominal 43 74 57 60
    • Recusa alimentação 8 69 17 54
    • Aspirado aumentado 41 73 34 56
    • Retração 33 72 75 60
    • Estertoração 50 72 100 60
    • Hipotermia 25 71 50 58
    Singh - J Trop Pediatr 2003; 49(4): 235
  • 10. Escore preditivo de sepse neonatal
    • Sinal Sepse definida Sepse provável
    • VPP VPN VPP VPN
    • Não ponderado
    • > 1 33 83 33 62
    • > 2 43 73 60 61
    • > 3 44 33 56
    • Ponderado
    • > 1 38 85 48 65
    • > 2 52 81 65 54
    • > 3 36 72 55 56
    • > 4 26 71 50 55
    Singh - J Trop Pediatr 2003; 49(4): 235
  • 11.
    • Teste Tempo para Tipo S E
    • resultado
    • IL-6 <2h Elisa 80-100 43-100
    • IL-8 <2h Elisa 69-100 76-100
    • CD11b 1h Citometria 100 100
    • PCR 4h PCR 100 48
    • Procalcitonina 2h Imunoluminométrico 93-100 92-98
    • Elastase 1h Turbidométrico 80 98
    • Receptor TNF 6h ELISA 81 77
    • Mol. adesão 2h ELISA 82 79
    • intracelular
    Novos métodos diagnósticos (sepse precoce) Malik - Arch Pediatr Adolesc Med 2003; 157:511
  • 12. Escore de Rodwell
    • Resultado Valor Pontos
    • Relação neutrófilos >0,2 1
    • imaturos/totais
    • Total de neutrófilos 12-24h: 7.800-14.500 1
    • 72h: 1.750-7.200
    • >5dias: 1.800-5.400
    • Relação neutrófilos >0,3 1
    • imaturos/maduros
    • Total de leucócitos <5000 ou 1
    • Ao nascimento: >25.000
    • 12-24h: >30.000
    • >2 dias: >21.000
    • Aspectos degenerativos >3 células vacuolizadas, corpúsculos 1
    • de Döhle, granulações tóxicas
    • Plaquetas <150.000 1
  • 13. Escore de Rodwell
    • > 3 pontos
      • Sensibilidade = 96%
      • Especificidade = 78%
    • < 3 pontos: Valor preditivo negativo = 99%
  • 14.
    • Resultado Valor Pontos
    • Relação neutrófilos >0,2 0,301 1
    • imaturos/totais
    • Total de neutrófilos >5dias: 1.800-5.400 24900 1
    • Relação neutrófilos >0,3 0,43 1
    • imaturos/maduros
    • Total de leucócitos >2 dias: >21.000 30.000 1
    • Aspectos degenerativos >3 células vacuolizadas, - 0
    • corpúsculos de Döhle,
    • granulações tóxicas
    • Plaquetas <150.000 124.000 1
    Escore de Rodwell Escore = 5
  • 15. Questão
    • Quais são os agentes mais prováveis?
  • 16. Características dos episódios de septicemia Gladstone - PIDJ 1990; 9(11): 819
  • 17. Características dos episódios de septicemia Gladstone - PIDJ 1990; 9(11): 819
  • 18. Características dos episódios de septicemia Gladstone - PIDJ 1990; 9(11): 819
  • 19. Características dos episódios de septicemia Gladstone - PIDJ 1990; 9(11): 819
  • 20. Sepse neonatal 0 4 30 Dias de vida Esteptococo B E.coli Enterococo Estafilococo Gram-negativos ECN Fungos Gram-negativos R
  • 21. Questão
    • Quais são os pontos mais marcantes na escolha da antibioticoterapia?
  • 22. Características dos episódios de septicemia Gladstone - PIDJ 1990; 9(11): 819
  • 23. Características dos episódios de septicemia Gladstone - PIDJ 1990; 9(11): 819
  • 24. Características dos episódios de septicemia Gladstone - PIDJ 1990; 9(11): 819
  • 25. Questão
    • Qual seria a sua conduta referente ao acesso vascular?
  • 26. Questão
    • Qual são as suas alternativas terapêuticas?
  • 27. Questão
    • Qual seria seu esquema de escolha?
  • 28. Questão
    • Porque é importante inicar com o tratamento apropriado desde o primeiro momento?
  • 29. Tratamento e resposta clínica
    • Foram coletadas novas hemoculturas
    • O acesso vascular foi removido, e um PICC inserido
    • Foram prescritos oxacilina associada à cefotaxima
    • No terceiro dia de tratamento, o paciente persiste instável, com piora do hemograma
  • 30. E agora você...
    • Continua com o esquema atual
    • Troca oxacilina por vancomicina
    • Troca a cefotaxima por ceftazidima
    • Troca a cefotaxima por meropenem
    • Introduz um antifúngico
  • 31. Questão
    • Que fatores fazem você alterar a sua prescrição empírica inicialmente empregada?
  • 32. Evolução
    • As hemoculturas revelaram crescimento de Klebsiella oxytoca , resistente às cefalosporinas de terceira geração, aminoglicosídeos, ciprofloxacina e piperacilina-tazobactam, sensível ao aztreonam, cefoxitina e meropenem.
    • Oxacilina e cefotaxima foram suspensas, e meropenem foi iniciado
    • Após 48 horas, a hipotermia cedeu e houve estabilização dos parâmetros hemodinâmicos
  • 33. Fatores de risco para colonização e infecção por enterobactérias em UTI neonatal
    • Fatores de risco Odds Ratio (IC95%)
    • Peso ao nascimento<1000g 2,5(1,10-5,54)
    • Dias de uso de antimicrobianos 1,8 (1,32-2,44)
    Singh - PIDJ 2002; 21(11): 1029
  • 34. Klebsiella pneumoniae em infecções na UTI neonatal - NNIS Gaynes - Pediatrics 2002; 26(5):340
  • 35. Klebsiella pneumoniae em infecções na UTI neonatal
    • Em geral participação menos expressiva
    • Níveis endêmicos maiores
      • Uso em grande escala de cefotaxima
      • Superlotação
    • Surtos
      • Disseminação rápida
      • Lavagem das mãos
      • Fontes únicas como conexão do cateter, infusão, unhas postiças
    Gupta - Seminars in Perinatology 2002; 26(5): 340
  • 36. Klebsiella pneumoniae ESBL+ em UTI neonatal
    • 383 neonatos submetidos a culturas de vigilância
    • Colonização em 53,8%
    • Infecção em 3,4%
    Pessoa-Silva CL - : J Hosp Infect; 53(3):198-206, 2003
  • 37. Klebsiella pneumoniae ESBL+ em UTI neonatal
    • Fatores de risco Odds Ratio (IC95%)
    • Colonização
    • Cefalosporina + aminoglicosídeo 4.60 (1.48-14.31)
    • Dia de UTI 1.26 (1.16-1.37)
    • Infecção
    • Colonização prévia 5.19 (1.58-17.08)
    • Uso de cateter venoso central 13.89 (2.71-71.3)
    Pessoa-Silva CL - : J Hosp Infect; 53(3):198-206, 2003
  • 38. Questão
    • Por quanto tempo este paciente deverá ser tratado?
  • 39. Proteína C reativa e duração do tratamento
    • 50 neonatos
      • até 4 semanas
      • >1500g
      • Diagnóstico de sepse através de escore
    • PCR através de látex
      • Grupo 1: <6mg%
      • Grupo 2: >6mg%
        • Grupo 2A: PCR diário ou dias alternados
        • Grupo 2b: PCR no sétimo dia de tratamento
        • Antibiótico até que PCR<6mg%
    Jaswal - Indian Pediatrics 2003; sept
  • 40. Proteína C reativa e duração do tratamento
    • Valor do PCR Grupo Duração do Hemocultura +
    • tratamento (n) (n)
    • <6mg% 1 <3dias (22) -
    • >6mg% 2a 5 dias (1) -
    • >7 dias (13) 11
    • 2b 7 dias (3) -
    • >7 dias (11) 10
    Jaswal - Indian Pediatrics 2003; sept
  • 41. Questão
    • Quais os pontos mais relevantes deste caso?
  • 42. Questão
    • Quais os princípios do AIM que podem ser aplicados a este caso?
  • 43. Questão
    • Qual o valor educativo deste caso e como ele pode ser melhorado?
  • 44. E se...
  • 45. E se...
    • As culturas fossem negativas e o paciente continuasse num quadro infeccioso grave?
  • 46. E se...
    • As culturas revelassem Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MARSA)?
  • 47. E se...
    • Culturas revelassem Staphylococcus epidermidis ?
  • 48. E se...
    • Culturas revelassem Cândida albicans isoladamente?
  • 49. E se...
    • O paciente apresentasse distensão abdominal e pneumoperitôneo?
  • 50. E se...
    • Que outro ‘E se...’ você consideraria pertinente?

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