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    • 4 Capacidad de comunicación Muchas personas arden en deseos de hablar de sí mismas y sólo las frena el desgano de los demás para escucharlas. La reserva es una característica artificial que se desarrolla en muchos de nosotros a consecuencia de innumerables rechazos. El médico es discreto y tiene como tarea escuchar; ningún detalle es demasiado íntimo para sus oídos. W. Somerset Maugham (1874-1965), Summing up Hipócrates escribió: Comunicación en el consultorio En el arte de curar existen tres factores: la enfermedad, el El médico necesita contar con una capacidad adecuada paciente y el médico... Es difícil que la persona corriente entienda por qué está enferma y por qué mejora o em- de comunicación para el diagnóstico completo (físico, peora, pero si se lo explica otra persona parecerá algo emocional y social) y el tratamiento competente. La muy sencillo: si el médico no se hace entender quizá no mayor parte de su interacción con el enfermo se pro- capte la verdad de la enfermedad.1 duce en la consulta tradicional. El cuadro 4.1 indica el punto en que cambia el perfil de comunicación entre Francis Macnab, teólogo y paciente escribió: “Para la “el enfocado al paciente” y el “enfocado al médico”.3 vida de una persona pueden ser cruciales factores como el estilo, la comunicación y la propia persona del mé- Cuadro 4.1 Fases de la comunicación entre el médico dico a nivel del contacto y atención primarias”.2 y su paciente3 Gran parte del arte de la medicina general reside en Fase 1 Fase 2 Fase 3 la capacidad de comunicación. El foco está El foco está El foco está en en el paciente en el médico ambos Comunicación Introducción Exploración Comentarios de tratamiento Se puede definir la comunicación como “la transmisión Síntoma actual Estudios de Vigilancia satisfactoria de un mensaje de una persona a otra”. gabinete y El proceso de comunicación incluye cinco elementos laboratorio básicos: Otros antecedentes Despedida • el comunicador personales • el mensaje Antecedentes • el método de comunicación familiares • el receptor • la respuesta Antecedentes sociales Entre los principios importantes que facilitan el pro- ceso de comunicación están: Comportamiento positivo • el entendimiento entre los participantes importante del médico • el factor tiempo, facilitado por la dedicación de ma- yores lapsos En el primer contacto: • el mensaje, que debe ser claro, correcto, conciso y • es importante dirigirse al paciente con su nombre preciso, y estar situado en un contexto preferido • las actitudes del comunicador y del receptor • hacer que se sienta cómodo 2304-Murtagh.indd 23 1/12/07 4:32:41 PM
    • 24 PARTE 1 BASES DE LA PRÁCTICA GENERAL • adoptar una actitud relajada y sin prisas Estrategias de comunicación • centrarse firmemente en el paciente • Modificar el lenguaje. • plantear preguntas “abiertas”, en la medida de lo po- • Evitar el argot médico. sible • Dar explicaciones claras. • hacer gestos de tranquilización adecuados • Dar instrucciones claras sobre el tratamiento. • Valorar la comprensión por parte del paciente. Escuchar en forma activa • Resumir y repetir. Escuchar es uno de los elementos más importantes en • Evitar la incertidumbre. la medicina.3 Se trata de un proceso activo que ha sido • Evitar la tranquilización verbal inapropiada. descrito por Egan de la manera siguiente: • Disponer la referencia apropiada (si es necesaria). • Corroborar que el enfermo está satisfecho. El médico no escucha solamente con los oídos sino que • Obtener el consentimiento informado. también lo hace con los ojos y con el tacto. Escucha al percibir y tener conciencia de los sentimientos y emo- Vigilancia ciones que nacen dentro de su yo por el contacto con los demás (es decir, la resonancia emocional del sujeto El médico debe: es otro “oído”); escucha con su mente, su corazón y • Estar disponible para que lo llamen por teléfono. su imaginación. Escucha las palabras que le dicen, pero • Garantizar que los pacientes obtengan los resultados también los mensajes escondidos en ellas o codificados de los estudios ordenados, incluidos los frotis de Pa- en todas las “pistas” que las rodean. Escucha la voz, panicolaou. el comportamiento, el vocabulario y los gestos de los • Garantizar que se realice cualquier cita programada demás. Escucha el contexto, los mensajes verbales, el de vigilancia. perfil lingüístico y los movimientos corporales de sus • Establecer contacto telefónico con el paciente si tiene semejantes. También escucha sonidos y silencios.4 alguna preocupación urgente (ello puede ser tarea de la recepcionista). Escuchar incluye cuatro elementos esenciales: • Gestionar la referencia si la persona no muestra una • corroborar hechos respuesta adecuada al tratamiento. • corroborar sentimientos • Actuar como abogado si es necesario (como sería • estímulo presionar para que el paciente sea admitido en el • reflexión hospital). Es importante que el médico escuche en una forma comprensiva y dentro de un silencio relajado y atento. Dificultades Habrá que plantear preguntas reflexivas como: de la comunicación • Me parece que se siente usted muy triste hoy. • Me parece que se siente turbado(a) respecto a su cón- The Victorian Medical Board señala que la comunica- yuge (esposo o esposa). ción deficiente es el factor que provoca más quejas de • Parece que ha tenido usted problemas para afrontar pacientes y parientes hacia los doctores.5 la situación. La comunicación eficaz depende de cuatro factores • Parece que usted me dice que… interrelacionados respecto al mensaje: el médico (el • A mi parecer su preocupación principal es… El entorno Actitudes • Calidez El médico • Empatía • Respeto • Interés El mensaje • Preocupación honesta por el paciente • Seguridad • Competencia El paciente • Responsabilidad • Confianza • Sensibilidad • Capacidad de percepción Fig. 4.1 Los cuatro factores claves que modifican la • Diligencia comunicación04-Murtagh.indd 24 1/12/07 4:32:42 PM
    • CAPÍTULO 4 CAPACIDAD DE COMUNICACIÓN 25 emisor), el paciente (receptor), el propio mensaje y el Otros elementos que entorpecen la comunicación entorno en que se envía (fig. 4.1).6 son una sala de espera repleta de enfermos y un médico o un paciente con muy poco tiempo disponible. Un Entorno médico galés colocó un anuncio en su sala de espera: “Si el médico dedica mucho tiempo a una persona, no El entorno físico es importante (cuadro 4.2). Entre los se impaciente porque podría ser usted”. factores que en ocasiones influyen de modo adverso en la comunicación, en particular si hay transgresión de la privacidad (como el caso en que se deja abierta la puerta El mensaje del consultorio) están el aspecto general, tamaño y dis- La naturaleza y el contenido del mensaje pueden ser posición de salas25 Wednesday, March 12,y de espera, así como las GP-004.fm Page de consulta 2003 9:21 AM incómodos para el médico, el enfermo o ambos (cuadro dedicadas a los pacientes. El médico puede crear un obs- 4.3). Tal situación se observa cuando el mensaje es com- táculo con algo tan simple como colocar una “barrera plejo o sutil y posee gran carga emocional, como en el física”, por ejemplo un escritorio de gran tamaño que lo caso de los problemas SKILLS CHAPTER 4 COMMUNICATION sexuales, cánceres, toxicomanías, separe del paciente (fig. 4.2). Environment A busy practice affected by time y trastornos psiquiátricos. duelo, simulaciónconstraints on doctor or patient will influence com- Cuadro 4.2The physical de factores del entorno Resumen environment is important (Table munications seriously. A doctor in Wales has a Cuadro 4.3 Aspectos negativos notice in his waiting room: ‘If the doctor is a de la comunicación que pueden entorpecer la comunicación layout of 4.2). The appearance, size and consulting rooms, waiting rooms and patients’ long time with a patient don’tcon el mensaje relacionados get mad: it might rooms will affect communication, sometimes be you’. Sala de espera Disposición física inadecuada adversely, especially if privacy is threatened by, Dificultades de lenguaje say, leaving the consulting room door open. espera message Lapso demasiado largo de The Problemas complejos The doctor can create an obstacle simply by a Presiones de tiempo physical ‘barrier’, forde “tráfico”large desk Nivel example, a Problemas emocionales The nature and content of the message may be distancing the doctor from the patient (Fig. ¿Demasiado ocupado? Incertidumbre y dudas uncomfortable for the doctor or the patient or 4.2). both (Table 4.3). This applies to emotionally ¿Ruidoso? Ejemplos: charged, complex or subtle content, such as Table 4.2 Summary of environmental factors that ¿Sensación de urgencia? • cuestiones sexuales, tales sexual problems, malignant disease, drug abuse, como incesto, enfermedades can adversely influence communication Waiting room Poor physical layout de transmisión sexual bereavement, malingering and psychiatric disorders. • cánceres Factores físicos Escritorio como barrera Length of waiting time Time pressure ‘Traffic’ level Disposición inadecuada • múltiples quejas: “la lista interminable” Table 4.3 Negative communication related to the ? busy • infertilidad Sistema de registro insatisfactorio ? noisy message ? senseexploración que no of urgency Language difficulties embarazo no deseado • Diván de Physical factors Desk—barriers Complex problems aborto provocado • alcanza el inappropriate Layout nivel estándar Emotional problems Poor record system Uncertainty and doubt Intimidad (privacidad) Vestirse/desvestirse Substandard examination Examples: couch El paciente puede tener dificultades para entender Privacy Sonido Dressing/undressing • sexuality, such as incest, STDs • malignancy mensaje porque el médico lo expuso o lo explicó de el Interrupciones: teléfono Sound • multiple complaints: ‘the shopping list’ Interruptions—telephone • infertility manera inapropiada. La “brecha” en la comunicación • unwanted se profundizará si no se usan adecuadamente estrategias pregnancy El entorno The hospital environment will encourage the asumir hospitalario alienta a la persona a • abortion satisfactorias de vigilancia (seguimiento) que incluyan el papel de ‘sick’ communication because of conducive to good role and generally is not “enfermo” y no permiteala comunicación patient may find the message difficult to suministro de material ade- low level of The fechas y horas de citas y el satisfactoria, por la escasa privacidad o intimidad. comprehend because of inappropriate delivery privacy. cuado de enseñanza para el enfermo. Las dificultades or explanation by the doctor. Failure to use good follow-up strategies, including el mensaje y por lo común ge- lingüísticas deforman ap- pointment neranand appropriate patient times frustración en ambas partes, por lo que en estos education material, will aggravate com- casos es útil contar con un intérprete adecuado. munication breakdown. Language difficulties can distort the message and generate frustration no advierte que algunos sín- En ocasiones el médico in both parties. Good interpreters often help. tomas como dolor crónico o la presencia de una masa The doctor may also fail to appreciate that certain symptoms, suchser chronic pain como “cáncer” por el paciente. El pueden as tomados or the presence ofhecho de no tranquilizarlo (si es procedente) lo distrae a lump, mean ‘cancer’ to the patient. Failure to reassure the patient (where appropriate) y aleja.the patient. distracts Doctor-patient interaction Interacción entre el médico There are several general characteristics that y el paciente affect communication between doctor and patient. These include: Las siguientes son algunas características generales • poor past relationships and experiences que Fig 4.2 The physical leading toafectan la comunicación entre médico y paciente: unresolved interpersonal conflict Fig. 4.2 La barrera física barrier 2504-Murtagh.indd 25 1/12/07 4:32:44 PM
    • 26 PARTE 1 BASES DE LA PRÁCTICA GENERAL • Relaciones antiguas insatisfactorias y experiencias GP-004.fm Page 26 Wednesday, March 12, 2003 9:21 AM Por ello es conveniente que el médico intente reco- que culminaron en conflicto interpersonal no re- nocerse en alguna de las caricaturas irreverentes sobre suelto (p. ej., diagnóstico inexacto, resultados inade- sus colegas (p. ej., los tipos de personalidad que pueden cuados de tratamiento, incumplimiento de PRACTICE PART 1 THE BASIS OF GENERAL órdenes generar comunicación desfavorable) que se presentan a terapéuticas después del tratamiento o informalidad GP-004.fm Page 26 Wednesday, March 12, 2003 9:21 AM continuación:7,8 en la liquidación de honorarios). (e.g. an incorrect diagnosis or poor treatment Pedante (fig. 4.3). Esin ourselves some of the nece- Dr. Dare we recognise el médico “divo” (no • Diferencias personales outcome and indifferent compliance in sariamente cirujano); es caricaturesyof doctors (i.e. viste expresadas de modo abierto following unkind distante omnipotente; que pueden generar PART 1 THEsutiles, GENERALpaying accounts) following treatment or barreras BASIS OF incluyendo di- PRACTICE trajes finos y oscuros que who may generate color de su personality types combinan con el un- • personal differences, openly expressed, favourable communication)?7, 8 ferencias en cuanto a sexo, edad, religión, barriers, including which may create subtle cultura, Mercedes; usa corbatas finas o de lazo; los estudiantes Dr Al Oof (Fig. 4.3). The prima donna doctor estado social y papeles (e.g. an incorrectel sex, religion, culture,de medicinanecessarily ale agradan las bebidas espiritosas; differences in age, pacientepoor treatment del médico y diagnosis or (in- Dare we recognise in ourselves some of the (not le temen; surgeon); aloof; omnipotent; outcome and indifferent compliance in es partidario de algunos caricaturescuras; decididamente fluidas en ocasiones por factores políticos). social status and doctor/patient roles following unkind tipos de of doctors (i.e. dark suit with matching Mercedes; club tie or following treatment or paying accounts) personality types who may generate un- • Las capacidades comunicativas del médico by el pa- factors) dudas; antes de by operación8no cree en el proceso (occasionally influenced y political aclara bow tie; feared la medical students; partial to • the communication openly doctor and • receptor differences,skills of expressed, natural Scotch; pronounces pero una vez powerfully siente personal favourable communication)?7, ciente como emisor y which may create subtle barriers, including de mensajes. deDr Al Oof (Fig. 4.3). The cures; realizada regeneración, certain patient, both as the sender and receiver of dispels doubts; no faith in prima donnaprocess the healing doctor • La honestidad e integridad personal de sex, religion, culture,una fe inamovible; no se cuentaaloof; sus servicios en la differences in age, ambas partes con (not necessarily but unshakeableomnipotent; messages before surgery a surgeon); faith after para afrontar mensajes social status and doctor/patient roles both de deteriorowith matching Mercedes; decline. or difíciles. • the personal honesty and integrity of fase dark suit del enfermo. surgery; unavailable in the patient’s club tie (occasionally influenced by political parties que imponen barreras factors) • Los problemas psicosociales in dealing with difficult messages bow tie; feared by medical students; partial to • the communication skills of doctor and Scotch; pronounces certain cures; powerfully (como enfermedades psiquiátricasproblems that will establish • psychosocial o impedimentos patient, (e.g. psychiatric illness or speech barriers both as the sender and receiver of dispels doubts; no faith in the healing process de lenguaje). messages impediments) before surgery but unshakeable faith after • Familiaridad entre el paciente y su médico integrity of both • the personal honesty and (p. ej., surgery; unavailable in the patient’s decline. • familiarity between patient and doctor (e.g. amistad o parentesco). friends in dealing with difficult messages parties or relatives) • psychosocial problems that will establish barriers (e.g. psychiatric illness or speech El médico The doctor impediments) the environme • familiarity between patient and doctor (e.g. Éste cumple satisfactoriamente los estándares profesio- Although we believe that most doctors satisfactorily relatives) friends or meet professional standards, there nales; pero hay casos en que se deteriora el factor de are times when the communication factor is the docto comunicación por el efecto de fuerzas negativas (“in- The doctor adversely affected by inbuilt negative forces, trínsecas”), como serían cansancio crónico, estrés,stress, domestic including chronic tiredness, pro- the environme the message blemas hogareños y salud deficiente (cuadro 4.4). most doctors Although we believe (Table problems and poor healththat 4.4). satisfactorily meet professional standards, there Table 4.4 The doctor’s personal factors that Cuadro 4.4 Factores personales del médico communication factor is are times when the influence communication the docto que influyen en la comunicación affected by inbuilt negative forces, adversely Age including chronic tiredness, stress, domestic 4.3Fig 4.3 Dr Al Oof Elderly, young Fig. Dr. Pedante the message Edad Sex Anciano o joven Opposite problems and poor health (Table 4.4). Senses Deafness, speech Dr N. Zyme (Fig. 4.4). The scientific doctor; Sexo Table 4.4 Contrario The doctor’s personal factors that Dr. Cerebro (fig. 4.4). Es el médico científico; se com- machine-like; cool; assured; obsessive; drives an idiosyncrasy influence communication Sentidos Sordera, idiosincrasiaRelative immobility Handicap del habla porta como una máquina; es frío, seguro, every Italian car; orders a new test and drug at obsesivo y Age Elderly, young Incapacidad Competence relativa Health understanding maneja visit; automóvil italiano; en biochemistry emite Inmovilidad Fig 4.3 Dr Al Oof with the cellular cada visita un conversant Sex Opposite of the disease process but ignorant of its host. Professional training una ordenDr N. Zyme se practique un nuevo estudio y se para que (Fig. 4.4). The scientific doctor; Competencia Conocimientos sobre salud speech Senses Deafness, Social awareness idiosyncrasy Preparación profesional Empathy pruebe un nuevo fármaco; es partidario de la bioquímica machine-like; cool; assured; obsessive; drives an Italian car; orders a new test and drug at every Handicap Conciencia social Attitudes Bias—patient attending celular en el proceso patológico, pero prácticamente no Relative immobility Competence other doctors or alternative visit; conversant with the cellular biochemistry Health understanding presta atención a la persona de su hospedador. Empatía of the disease process but ignorant of its host. Professional training practitioners Actitudes Paciente predispuesto queawarenesspractices Social acude Communication style Religion, sexual condifferences otros médicos o sujetos que Empathy Social class practican la medicina alternativa Attitudes Ethnic group attending Bias—patient Political group alternative other doctors or Diferencias de estilo Religión, prácticas sexuales practitioners Dress de comunicación Clase social Eccentricities Communication style Religion, sexual practices Grupo étnico differences Familiarity Social class Grupo político Ethnic group Vestimenta Political group Furthermore, there are many strategies, roles, Excentricidades Dress ‘games’ or ‘hobbyhorses’ that some of us appear Eccentricities Familiaridad especially when confronted with to rely on, Familiarity difficult or threatening circumstances, such as these detectan of the terminally ill. management estrategias, “pa- Además, en ocasiones Furthermore, there are many strategies, roles, Fig. 4.4 Dr N. Zyme peles”, “juegos” o “distracciones” que sirventhat some of us appear ‘games’ or ‘hobbyhorses’ de apoyo 26 para el médico, especialmente on, especially when confronted with to rely cuando afronta situacio- nes difíciles o amenazadoras, como el tratamiento de such as difficult or threatening circumstances, the management of the terminally ill. una persona en fase terminal. Fig. 4.4Fig. 4.4 Dr N. Zyme Dr. Cerebro 2604-Murtagh.indd 26 1/12/07 4:32:46 PM
    • GP-004.fm Page 27 Wednesday, March 12, 2003 9:21 AM CAPÍTULO 4 CAPACIDAD DE COMUNICACIÓN 27 Dr. Rezongón. Es el médico que gruñe y emite mono- Dr. Dar por su lado. Se siente cómodo cuando le da a sílabos; es brillante, pero parece terco e inalcanzable; en los pacientes COMMUNICATION SKILLS CHAPTER 4 lo que le piden; atiende casi simultánea- realidad es muy vergonzoso, ameno y amable detrás de mente una larga fila de enfermos, pero no se levanta Dr G. Rumble. The gruff doctor; grunts in su fachada; tiene un automóvil de marca Ford. holds pilot’s licence; drives Landcruiser ni los explora; conduce un de su sillón para hacerlo when Dr. Esfinge. Es el médico but appears tough and mono-syllables; brilliant misterioso, decidido y si- not suspended. licence Mustang. unapproachable; actually quite shy, soft and lencioso; puede ser débil y drives a Ford.como si algo lo Go Along Cassidy. Feels comfortable when posesivo; “se apropia” kind behind the facade; silencioso Dr Dr. Sólo-mi-ego. Es protector y he is giving patients what they ask for; has a amenazara; No Komento. The secretivetiene un coche ‘conveyor de los pacientes yrarely leaves his a otro médico en cir- Dr está en otro mundo; doctor; strong fino belt’ type practice; sólo los refiere (BMW); todo lo hacehe weak and silent, threatened? and silent, or is a través de computadora. chair and doesn’t examine his patients; drives a confianzudo; le gusta cunstancias extremas; demasiado Dr. Sabelotodo world!4.5). Esalocuaz,aseguro y parlan- In another (fig. Drives BMW; computer Mustang. ser agradable; es indiferente ante los registros médicos; buff. chín; conduce novísimos automóviles deportivos rojos; I. Kling. Protective and possessive;fármacos y conduce un viejo Dr receta compulsivamente hangs se colocaDr I. Knowall (Fig. 4.5). Glib; assured; acepta patients; refers only under pressure; el estetoscopio alrededor del cuello; on to Volvo 1982. invitaciones paradrives latest red cualquier tema; raraoverconfident; likes to be liked; indifferent “medicinas alternati- garrulous; disertar sobre sports car; drapes vez stethoscope around neck; accepts invitations to medical record Naturista. Le fascinan las Dr. system; compulsive drug se le puede conseguir telefónicamente, y hace esperar a lecture on all subjects; rarely available on the prescriber;vas”drives amabilísimo con sus pacientes; conoce todas still y es 1982 Volvo. sus pacientes keeps patients waiting for hours. phone; durante horas. Dr Nat Ure. publicaciones y remedios de herbolaria; su esposa las Strong on ‘alternatives’; pleasant atiende una tienda naturista junto a su consultorio, en chap; keen on Blackmore’s publications and remedies; la que shop productos con next natural, gérmenes de health hay (run by spouse) fibra door for fibre, sprouts and vitamin pills; attracts trigo y soya, y píldoras vitamínicas; atrae a una clien- an attractive clientele; mutters audibly while writing the rareatractiva; cuando garrapatea una rara receta mur- tela script; into massage, yoga and transcendental meditation; wears a knittedadicto al masaje, el yoga y mura para que lo oigan; es tie; rides a bicycle. la meditación trascendental; usa una corbata tejida y se Dr Fi Mayle. The en bicicleta. desplaza invisible doctor; juggles patients, children and the PC with one hand Dra. Feminista. Es la médica invisible; con una mano while cooking dinner with the other; earns less, atiende pacientes, niños y la computadora, y con la otra pays more; shuns cocktail parties in preference prepara el almuerzo; gana menos y paga más; prefiere to continuing medical education (CME) cursos de educación médica continua sobre pediatría meetings with child care; prefers to be really achievingen vez de cocteles; se inclina por lograr algo de manera something through her division rather than waiting for the power boys to do it independiente en vez de esperar a que los influyentes se for her; finds continuing care and collegiate relationships difficult; drives whatever willdificultan tanto la atención encarguen del asunto; se le take her reliably from A to B paciente como las relaciones con colegas; continua del many times a day.9 Fig. 4.5 Dr. Sabelotodo Fig. 4.5 Dr I. Knowall (reprinted conduce cualquier cosa que la lleve de A a B muchas with permission) Preschool. Ever late to start surgery; Dr Amyveces al día de manera confiable (reimpreso con per- Dr S. Winger. Modern, swinging and trendy; smartly dressed 9 three-year-old fashions Dr. Confianzudo. Moderno, terms with patients; superficial; on first name cambiante y seguidor de miso). in (bought before the baby was born) bearing tell- superficial; tutea a los pacientes; conduce uninfant food stains; babysitting problems; incluso en caso de in- modas;drives beaten-up Renault held together by tale Dra. Preescolar. Es impuntual, political stickers; works only 35 abundan calcoma- of mums and kids;quirúrgicas; usa ropa que estuvo de moda viejo automóvil Renault, en el quehours a week; caring tervenciones constant attender of nías decavalier; undiplomatically blunt. políticos; trabaja sólo 35 horas a la semana; es paediatric hace tres años (la adquirió antes de que naciera su hijo) continuing education programs to Dr X. Cytabull. Fanatic; madly enthusiastic find the manchada con alimento para bebé; tiene problemas cause of her child’s continual caballeroso, pero desconoce la diplomacia y es dema- about rarities; overreacts to physical diarrhoea; drives a late model Japanese-built siado franco. en el cuidado de sus hijos; se ocupa de madres e hijos; abnormalities; compulsive writer to medical station wagon with a recommended car seat in Dr. Puntilloso. Es fanático y ad entusiasma a morir the back.10 editors; refers patients se nauseam; drives con acude constantemente a programas de educación con- reacciona exageradamente a las anormalidades Family Practice. pediatría para detectar la causa de la diarrea rarezas;yellow Porsche. Dr tinua en The conservative doctor; físicas; envía compulsivamente cartas a editores médi- Dr Genghis M. Pyre. Longs for a mega-practice, married to a university sweetheart;conduce una vagoneta japonesa incesante de su hijo; practising cos y muy frecuentemente a sus pacientes; conduce un home for many years with con husband; assistants (not partners) and a pathology from de último modelo, her un asiento recomendado en la service; addicted to conferences and cocktail prescribes parte trasera.10 trisilicate for peptic mist magnesium Porsche amarillo. parties; also yearns for a Daimler, a halo and ulceration, Relaxa-Tabs for panic states and the Dra. Práctica familiar. Es conservadora y está casada Dr. a lo grande.honours.con tener un número ilimitado tonic’ for depression; children grown up New Year’s Sueña ‘Red de pacientes Buzz Bee. Ever busy; flitsasí como un servi-at university; both left at la universidad; practica en su hogar Dr y asistentes (no socios), from one and con su novio de home with the cio de patología;gadora lasoconferencias e q losncocteles; parents, two dogs and two cars; she receta polvos de trisili- consultin room t another; fr y ue t ageing desde hace muchos años con él; también sueña con tener unconsultation; creates a ydrives the cato de magnesio contra úlceras pépticas, tabletas contra telephone user during Daimler, una aureola ho- Mini Minor.10 sense of urgency everywhere; charming to nores en reuniones de personalidades. el estado Pap smear queen; always Dr Susie Nirvana. de pánico y tónico quinado contra la depresión; patients but intimidates them; overservices; working, never in han same place twice; takes ambos the permanecido en su hogar con sus padres vie- Dr. Hipercinético. Está siempre atareado; corretea de un consultorio a otro; en presencia de los pacientes jos, dos perros y dos automóviles; sus hijos crecieron y 27 abusa del teléfono; en cualquier sitio crea una sensación van a la universidad; ella conduce un Mini Minor.10 de urgencia; es simpático con los pacientes, pero los Dra. Nirvana. Es la campeona de los frotis de Papani- intimida; abusa de servicios; tiene licencia para pilotear colaou; siempre trabaja y nunca está en el mismo sitio aviones; conduce una Landcruiser cuando no le han dos veces; comparte sus viajes con pacientes que se le retenido su licencia de manejar. asemejan y conduce el automóvil de cualquiera.1004-Murtagh.indd 27 1/12/07 4:32:48 PM
    • 28 PARTE 1 BASES DE LA PRÁCTICA GENERAL Dr. Cegato. Siempre está en los tribunales y goza Cuadro 4.5 Características del paciente que influyen de popularidad con abogados y procuradores; nunca en la comunicación explora a los pacientes; es un gran conservador y usa atuendos y peinados raros; no respeta signos obvios y Edad Adolescentes, ancianos no tiene dinero para comprar un automóvil. Sexo Contrario Dra. Ann Osmia. Doctora mundana con clientela es- Sentidos Sordo, ciego, con pecial; es insensible a los signos de los sentidos como deficiencias de lenguaje olores, imágenes o sonidos anormales; tiene dificultad Incapacidad Trastornos del habla en el diagnóstico de abuso de bebidas alcohólicas, tras- (dislexias), tornos gastrointestinales y diabetes; esconde experien- deficiencias visuales cias insatisfactorias con su tutor de neurología; conduce Enfermedades Enfermedad o lesión aguda un cabriolé Saab con el infaltable poodle en su inte- rior. Psicológicas Dr. Otto Sclerosis. El médico más impopular de la clí- Actitudes Agresivo, hostil, exigente nica; no escucha ni oye; parece siempre preocupado; Quejumbroso (por los tiene problemas de juego y bebida; conduce un Range honorarios o errores) Rover cuando tiene esporádicamente licencia de con- Percepción de la autoridad ductor. del médico Las caricaturas anteriores reflejan el perfil de algunos Ansiedad/depresión médicos, con el propósito de que entiendan algunas ac- Demencia senil titudes y comportamientos. Los estereotipos expuestos Miedos y fobias (como la que se tiene contra el SIDA) pueden ejercer un efecto adverso en la relación con pa- Conocimientos de salud cientes y colegas. Histeria Hipocondriasis El paciente Trastornos de personalidad Aspectos sensibles (sexualidad, duelo, cáncer) ¿Es posible identificar, con emoción intensa, a los pa- cientes que se esbozan en las siguientes líneas? Sociales Clase social • El “confianzudo y directo” que insiste en hablar di- Grupo étnico rectamente al médico y no a su “cortina de hierro”. • “Doctor, perdí la receta... hágame el grandísimo favor Enseñanza de...” Vestimenta • “Las pastillas que me recetó ayer no sirven para Grupo político nada.” Familiaridad • “Doctor, usted es el único que me puede ayudar.” Definitivamente los médicos son humanos y pue- den sentir hostilidad hacia los pacientes difíciles, que Es importante recordar que la comunicación médica incluyen al exigente, el “seductor”, el estólido, el étnico suele surgir dentro de un entorno emotivo porque la arisco, el hipocondríaco, el mal pagador o el manipu- “enfermedad” tiene connotaciones emocionales impor- lador. tantes para el enfermo, parientes y amigos. La comuni- Algunos sujetos tienen la capacidad incontrolable cación y el tratamiento inapropiados generan a veces de generar conflictos. Uno de los primeros signos de hostilidad. su actitud es que alteran a la recepcionista y preparan El médico que se convierte en paciente de sus colegas así el terreno para una consulta por lo común difícil aprende rápidamente lo anterior, pero quizá demasiado (cuadro 4.5). tarde. Las enfermedades aunadas a comunicación defi- Sin embargo, los médicos tienen la responsabilidad ciente originan a menudo confusión, ansiedad, dolor, profesional de superar conflictos interpersonales y faci- sospecha, aislamiento y nuevas dimensiones del sufri- litar la comunicación productiva, mediante el estable- miento. cimiento de una relación solícita y responsable incluso Tarde o temprano, el médico termina por conside- con pacientes con tales características. No es inusitado rarse a sí mismo como personas, ya sea en el papel de que detrás de una fachada “repelente” muchas veces médico o de paciente (“para hablar de alguien cálzate haya una persona cálida y amable que en manos de un un mes sus mocasines”). El paciente que vive dentro del médico comprensivo se beneficiará enormemente. médico suspira por el profesional con conocimientos04-Murtagh.indd 28 1/12/07 4:32:49 PM
    • GP-004.fm Page 29 Wednesday, March 12, 2003 9:21 AM GP-004.fm Page 29 Wednesday, March 12, 2003 9:21 AM GP-004.fm Page 29 Wednesday, March 12, 2003 9:21 AM CHAPTER 4 COMMUNICATION SKILLS CHAPTER 4 COMMUNICATION SKILLS CHAPTER 4 COMMUNICATION SKILLS Sooner or later we come to see ourselves as Sooner or later we come to see ourselves as own right but there are certain cues and own right but there are certain cues and 29 CAPÍTULO 4 CAPACIDAD DE COMUNICACIÓN persons, both as doctor and as patient (‘wearing persons, both as doctor come to see ourselves as gestures that can be readily interpreted. Sooner or later we and as patient (‘wearing gestures that can be readily interpreted. own right but there are certain cues and his moccasins’). The patient in us longs for the Examples illustrated include the depressed sólidos persons, both as doctor and in us longs y the his juicio sano, que siempre esté disponibleforsea y moccasins’). The patient as patient (‘wearing ideal doctor who isistruly professional with y Examples pueden interpretarse fácilmente. Algunos gestures illustrated include the depressed gestos que that can be readily interpreted. patient (Fig. 4.6), barrier-type signals often used ideal doctor who truly professional with his moccasins’). The patient in us longs for the tranquilo, solícito y responsable. ejemplos (Fig. el paciente deprimido the often used patient son illustrated include (fig. depressed Examples 4.6), barrier-type signals 4.6), barreras sound knowledge and sane judgment, who isis sound doctor who is truly judgment, who as a a defensive mechanism to provide comfort or as defensive mechanism to provide comfort used or ideal knowledge and sane professional with corporales (Fig. 4.6), como mecanismos de defensa para patient utilizadas barrier-type signals often available, unhurried, caring and responsible. available, unhurried, caring and responsible. is indicate a anegative attitude (Fig. 4.7) and a a indicate negative attitude provide comfort or (Fig. 4.7) and (fig. sound knowledge and sane judgment, who obtener comodidad o expresar to actitud negativa as a defensive mechanism una readiness gesture indicating a a desire to Comunicación no verbal available, unhurried, caring and responsible. Non-verbal communication 4.7), y el gesto de “estarattitude (Fig. desire toa readinessa gesture indicating levantarse”, que indicate negative a punto de 4.7) and terminate the communication (Fig. 4.8). (fig. 4.8). Non-verbal communication indica deseos de communication (Fig. a desire to terminate the terminar la comunicación readiness gesture indicating 4.8). Non-verbal communication Non-verbal communication or body language is La comunicación communication or body language is Non-verbal de este tipo, llamada también len- terminate the communication (Fig. 4.8). guajeacorporal, es el signo más importante del proceso most important feature of the communication aNon-verbal communication orcommunication most important feature of the de relación entre el médico y el paciente.body language is process. Birdwhistle has shown that more Birdwhistle ha process. Birdwhistle has shown that more a mostla mayor parte de laof the communication important feature comunicación entre señalado que communication takes place by the use human communication takes place by the use human humanos acaece Birdwhistle has shown distances process. of gestures,por medio de gestos, and distances that more posturas, posi- of gestures,postures, position place human communication takes and lenguaje postures, position ciones y distancia communication or body oby the use (comunicación no verbal language) (non-verbal communication or body language) (non-verbal postures, position and distances of gestures, corporal).11by any other method.11 Albert Mehrabian than Albert Mehrabian demostró queMehrabian las pistas no verbales integrancommunicationAlbert than by any other method.11 del “impacto” de (non-verbal la mayor parte or body language) showed that non-verbal cues comprise the cualquier mensajethenon-verbal any Albert Mehrabian showed that other method.11 4.6).12 than by any (cuadro comprise the cues majority of comunicadoof anycommunicated majority of theimpact no verbales comprise the impact of cues en la comu- showed that non-verbal La identificación de pistas communicated message (Table 4.6).12 message (Table 4.6).12 majority of the impact of any communicated nicación médico-paciente es especialmente importante. Recognition of non-verbal cues in our La capacidad de (Table 4.6).non-verbal la comunica- message identificar pistas mejora cues in our Recognition of 12 communication isisimportant, especially in a a ción ycommunication ofelnon-verbal cues inin la empatía, así como important, especially our entendimiento y conoci- Recognition doctor-patient y preocupaciones Theability to doctor-patientrelationship. The abilityin mientocommunication is important,del enfermo. Al a Fig. 4.6 Posture of a a depressed person—head down, de los temores relationship. especially to depressed person—head down, Fig. 4.6 Posture of captareel c o g ns e ecorporal,eelbb a l c c u eThemodificar to Fig. 4.6 Postura del individuoof desk and people baja, r r e o g n i i s nn o nvv e rmédico puedem pp oo v e s slumped, inanimate; position deprimido: cabeza c lenguaje o n - - r a l doctor-patient relationship. uess i im r r ves ability communication, la comunicación óptima.13 of correct4.6 Posture of aposition of person—head down, slumped, inanimate; depressed desk and people Fig. su conducta y n i s e n rapportr and understandingoofe s hombros deprimidos y sin animación; la posición del r e c o g estimular n - v e a l c u e s i m p r communication,orapportband understandingv correct slumped, inanimate; position of desk and people the patient’s fears and concerns. Recognising the patient’s fearsrapport and understanding of escritorio y la persona es la correcta communication, and concerns. Recognising correct body language can allow doctors to modify Cuadro 4.6patient’sdelcan and concerns. Recognising body Impacto fears allow doctors to modify the language mensaje their behaviour, thus promoting optimum their behaviour,can allow doctors optimum body language thus promoting to modify % communication.13 communication.13 thus promoting optimum their behaviour, Palabras solamente 7 Table 4.6 Impact of13 the message communication. the message Table 4.6 Impact of Tono de voz 38 Table 4.6 Impact of the message %% Comunicación no verbal Words alone 7 55 Words alone 7% Tone of voice 38 Tone of alone Words voice 38 7 Non-verbal communication 55 Interpretación del lenguaje Non-verbal communication Tone of voice 55 38 Non-verbal communication 55 corporal11,13 body language1111,1313 Interpreting body language , Interpreting Interpreting body language11, 13 La interpretación del lenguaje body language, which The interpretation of corporal —que difiere de The interpretation of body language, which una cultura betweenconstituye isis aderecho study in its Fig. 4.8 Body language—‘readiness to go’ gestures differs a between cultures,por special study in un otra— cultures, a special propio its differsinterpretation of body language, which Fig. 4.8 Lenguaje corporal: gesto de “estar listo Fig. 4.8 Body language—‘readiness to go’ gestures The estudio especial; sin embargo, pero hay algunos signos para levantarse” differs between cultures, is a special study in its Fig. 4.8 Body language—‘readiness to go’ gestures Fig. 4.7 Lenguaje corporal: señales de signals: (a)a) brazos cruzados; b) crossed;cruzadas; c) posición de la pierna flexionada Fig. 4.7 Body language—barrier “barrera”: arms folded; (b) legs piernas (c) ‘ankle lock’ pose Fig. 4.7 Body language—barrier signals: (a) arms folded; (b) legs crossed; (c) ‘ankle lock’ pose sobre el muslo Fig. 4.7 Body language—barrier signals: (a) arms folded; (b) legs crossed; (c) ‘ankle lock’ pose 29 29 2904-Murtagh.indd 29 1/12/07 4:32:51 PM
    • 30 PARTE 1 BASES DE LA PRÁCTICA GENERAL Después de captar la comunicación no verbal, el posiciones poco comunes de extremidades, como las médico debe recurrir a la confrontación de manera di- manos colocadas en la nuca. La imagen parcial en es- plomática, para hacer que el individuo atienda de ma- pejo suele bastar. nera consciente los signos y explore los sentimientos asociados. No es difícil advertir la importancia del lenguaje corporal en la relación médico-paciente. Una corazo- Ritmo nada puede entenderse mejor, reforzarse o corregirse Las personas siguen ciertos ritmos que pueden expre- mediante la observación e interpretación calificadas del sarse en la respiración, el habla y los movimientos de lenguaje corporal. El médico puede captar los signos no cabeza, manos y pies. Si el médico copia el ritmo de otra verbales y explorar los aspectos propios del enfermo. persona, creará una sensación de unidad con ella. Una Al mejorar su capacidad en este sentido y modificar su vez establecido el ritmo, el médico puede modificarlo conducta (así como la configuración de la sala de con- (maniobra llamada liderazgo). sulta), el facultativo puede mejorar la comunicación y el conocimiento del paciente. La capacidad de interpretar signos no verbales puede lograrse mediante la observación consciente de la inte- Copia de la voz racción con personas, incluida la propia. Una técnica Copiar la voz es una forma rápida y eficaz de establecer sugerida por Pease11 es mirar la televisión diariamente relación con las personas. Incluye copiar la entonación, durante 15 minutos con el botón de silencio activado, el tono, el volumen, el ritmo, la respiración y la dura- y revisar la interpretación cada cinco minutos; después ción de una frase antes de hacer una pausa. de tres semanas, el médico tendrá mayor capacidad para Las estrategias descritas permitirán al médico esta- observar e interpretar el lenguaje corporal. blecer una relación suficientemente cercana para captar todas las características del individuo que no estaban ocultas. También puede tener un efecto desafortunado, Técnicas para fomentar si el facultativo siente que “se ahoga” en los proble- mas del sujeto; en este caso, habrá que terminar la el entendimiento relación interpersonal y pasar con tacto a una fase de liderazgo.15 con el paciente Una persona puede fomentar el entendimiento con otra si imita su lenguaje corporal, habla, ritmo y otras Aspectos prácticos características. Este método se basa en la programación neurolingüística planteada por Bandler y Grinder.14 Las • Escuchar es el requisito fundamental para establecer técnicas en cuestión se utilizan para auxiliar al médico una comunicación eficaz, e incluye no sólo percibir a establecer una mejor comunicación con su paciente las palabras sino entender su significado, además de y mejorar la actitud del enfermo al cambiar su postura mostrar sensibilidad hacia los sentimientos que las corporal. Es difícil que el sujeto asuma y persista en acompañan.16 una actitud negativa si el lenguaje corporal no es con- • Emprender la estrategia de parafrasear y resumir du- gruente.13 rante la consulta, para destacar que se escucha con atención y sentar las bases para definir los proble- mas. Imagen en espejo • Junto con escuchar está la observación del lenguaje no verbal, que en muchos casos puede ser la parte La imagen en espejo es una técnica útil que consiste en más significativa del proceso de comunicación. copiar las posiciones de extremidades y ángulos cor- • La comunicación satisfactoria entre médicos y pa- porales del interlocutor. La imagen en espejo se forma cientes disminuye las posibilidad de insatisfacción con base en la posición, de tal manera que cuando el con los servicios profesionales —incluso si el trata- individuo mira al médico se topa con una imagen de miento es ineficaz— y también las posibilidades de su cuerpo. No es necesario copiar gestos incómodos o pleitos legales.04-Murtagh.indd 30 1/12/07 4:32:53 PM
    • CAPÍTULO 4 CAPACIDAD DE COMUNICACIÓN 31 BIBLIOGRAFÍA 8 Murtagh JE, Elliott CE. Barriers to communication. Aust Fam Physician, 1987; 16: 223–6. 9 Ivory K. The invisible doctor. Med Observer, 1996; 12 1 Elliott-Binns E. Medicine: The Forgotten Art. Tunbridge April: 19. Wells, Kent: Pitman Books, 1978: 35. 10 Saltman D. Rectifying a sexual bias (Letter to the editor). 2 Macnab F. Changing levels of susceptibility in sickness Aust Fam Physician, 1987; 16: 545. and in health. Aust Fam Physician, 1986; 15: 1370. 11 Pease A. Body Language. London: Camel Publishing, 3 Mansfield F. Basic communicating skills. Aust Fam Phy- 1985: 1–63. sician, 1987; 16: 216–22. 12 Mehrabian A. Silent Messages. Belmont, CA: Wadsworth, 4 Kidd M, Rose A. An Introduction to Consulting Skills. De- 1971. partment of Community Medicine, Student Handbook. 13 Findlay D. Body language. Aust Fam Physician, 1987; Melbourne: Monash University, 1991: 15. 16: 229. 5 Medical Board of Victoria. Third Annual Report, 1982/3. 14 Bandler R, Grinder J. Re-framing: Neuro-linguistic Progra- Melbourne: FD Atkinson, Government Printers, 1983: mming and the Transformation of Meaning. Moab, UT: 12. Real People Press, 1982: 1–203. 6 Carson N, Findlay D. Communication Skills. Student 15 Oldham J. Neuro-linguistic programming. Aust Fam Handbook. Melbourne: Monash University, Department Physician, 1987; 16: 237–40. of Community Medicine, 1986: 31. 16 Lloyd M, Bor R. Communication Skills for Medicine. Lon- 7 Elliott CE. ‘How am I doing?’ Med J Aust, 1979; 2: don: Churchill Livingstone, 1996: 17–25. 644–5.04-Murtagh.indd 31 1/12/07 4:32:53 PM