Disertatie
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

Disertatie

on

  • 1,730 views

 

Statistics

Views

Total Views
1,730
Views on SlideShare
1,730
Embed Views
0

Actions

Likes
0
Downloads
17
Comments
0

0 Embeds 0

No embeds

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Microsoft Word

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

Disertatie Disertatie Document Transcript

  • CAPITOLUL I. ORGANIZAREA ŞI FUNCŢIONAREA SISTEMULUI SANITAR 1.1. Locul cheltuielilor publice pentru sănătate în cadrul cheltuielilor bugetare Alături de nevoile indivizilor cu caracter individual şi care sunt satisfăcute pe seamabunurilor private procurate prin mecanismul pieţei, există o serie de nevoi sociale a cărorsatisfacere reclamă organizarea de către autorităţile publice centrale şi locale a unor acţiuni cuajutorul anumitor instituţii publice. Aceste nevoi sociale vizează învăţământul, cultura,sănătatea, protecţia socială, etc. Ele se realizează pe perioade mari de timp şi reclamăimportante resurse băneşti din partea societăţii, îndeosebi din partea statului. Sănătatea reprezintă o prioritate naţională, fiind una dintre cele mai importante valoriale societăţii româneşti, care a atins pe parcursul ultimelor decenii dimensiuni comparabile cucele ale sectoarelor economice. Scopul universal al sistemului sanitar este acele de a asiguraun acces adecvat la ingrijiri de calitate la pret rezonabil.1 Organizaţia Mondială a Sănătăţii2 defineşte sănătatea ca fiind “o stare de completăbunăstare fizică, mentală şi socială şi nu doar o absenţă a bolii şi a infirmităţii; ea este undrept fundamental al omului şi atingerea celui mai înalt nivel posibil al sănătăţii este unul dincele mai importante obiective sociale pe plan mondial a cărui realizare necesită acţiuneamultor alte sectoare economice şi sociale în afara sectorului sanitar”. Politica sanitară esteparte integrantă a politicii sociale şi pentru înfăptuirea ei, în numeroase ţări ale lumii, secheltuiesc importante resurse financiare. Cheltuielile pentru sănătate prezintă o tendinţă de creştere, datorită unor factori cumsunt: amplificarea nevoilor de ocrotire a sănătăţii ca efect al creşterii numărului populaţiei şial modificării structurii sale (îmbătrânirea populaţiei); accentuarea factorilor de risc şi apariţiaunor noi tipuri de îmbolnăviri; creşterea costului prestaţiilor medicale, ca urmare aintroducerii în practica medicală a unor noi mijloace de investigaţie, tratament, medicamente,a sporirii numărului cadrelor medicale; creşterea duratei medii a vieţii (cu circa 4 ani în cazulţărilor Uniunii Europene). Asigurările sociale de sănătate reprezintă principalul sistem de ocrotire a sănătăţiipopulaţiei care asigura accesul la un pachet de servicii de bază pentru asiguraţi 3. Acestea suntobligatorii şi funcţionează descentralizat pe baza principiului solidarităţii în colectarea şi1 Ursoiu Sorin-Management sanitar, Editura de vest,Timisoara,2000,pg.72 Iulian Văcărel şi colaboratorii –Finanţe Publice, Editura Didactică şi Pedagogică,Bucureşti,2003,pg.2093 Art.208 alin.1 din Legea nr.95/2006 privind reforma în domeniul sănătătii 1
  • utilizarea fondurilor, precum şi a dreptului alegerii libere de către asigurat a medicului defamilie, a unităţii medico-sanitare şi a casei de asigurări pentru sănătate. Cheltuielile publice pentru sănătate au o mare importanţă în asigurarea calităţii vieţiiindivizilor şi, privite din acest punct de vedere, prezintă mari disparităţi de la o ţară la alta. Înţările dezvoltate există două categorii de cheltuieli pentru sănătate, din punctul de vedere alcelui care le suportă; cheltuieli publice pentru sănătate şi cheltuieli private pentru sănătate.Raportul între cheltuielile publice şi cele private depinde de sistemul de finanţare a sănătăţii şide nivelul de dezvoltare a ţării respective. Cheltuielile publice pentru sănătate sunt destinate întreţinerii şi funcţionării instituţiilorsanitare (spitale, dispensare, policlinici s.a.), precum şi finanţării unor acţiuni de prevenire aîmbolnăvirilor, evitare a accidentelor şi de educaţie sanitară. În acest sens, subliniemimportanţa concepţiilor actuale privind apărarea şi promovarea sănătăţii, conform căroramedicina nu mai trebuie să fie medicina bolnavului, ci în primul rînd medicina omuluisănătos, cu accent pe profilaxia maladiilor. Un medic francez a dat cea mai frumoasă definiţiea medicinii preventive: “efortul de a împiedica oamenii de azi să devină statistica de mîine”.4 Resursele financiare pentru ocrotirea sănătăţii servesc atât pentru realizarea de investiţii(cheltuieli pentru construcţii de unităţi sanitare şi dotarea acestora cu aparate, utilaje şiinstrumente medicale moderne, mijloace de transport adecvate), cât mai ales pentruîntreţinerea curentă şi funcţionarea normală a spitalelor, dispensarelor şi altor unităţi sanitare(cheltuieli pentru salarii şi alte drepturi de personal, materiale sanitare, medicamente, hranăpentru bolnavi, cheltuieli gospodăreşti, reparaţii). Principalele surse ale cheltuielilor pentru finanţarea sănătăţii sunt bugetare sau bazate pecotizaţii sociale. Cheltuielile bugetare pentru sănătate reprezintă acele cheltuieli făcute deadministraţia publică în domeniul sănătăţii. Cheltuielile efectuate prin intermediul unorinstituţii speciale – case de asigurări de sănătate (de boală) sau organizaţii “mutuale” – sebazează pe cotizaţiile sociale plătite de salariaţi, patroni şi alte persoane. În funcţie desistemul îngrijirilor de sănătate folosit, pot predomina cheltuielile bugetare pentru sănătate saucheltuielile care se finanţează pe seama cotizaţiilor sociale. Sănătatea este unul din factorii care determină dezvoltarea social-economică a unei ţări,ocupând un loc important în bugetul majoritaţii statelor, în special al statelor dezvoltate dinpunct de vedere economic. Starea de sănătate a unui popor este reflectată de structuraconsumului, stilul de viaţă, gradul de cultură, nivelul de educaţie şi nu în ultimul rând dedezvoltarea socio-economică, cu care se află în relaţie de intercondiţionare.4 Iulian Văcărel –,, Finanţe Publice”,ediţia a IV-a, Editura Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 2003,pg. 210 2
  • În sfera economică, serviciile ocupă un loc important, sănătatea fiind unul din serviciileimportante oferite populaţiei. Evoluţia stării de sănătate este influenţată în mare măsură şi deserviciile de sănătate, de aria lor de cuprindere, modul în care sunt organizate, mărimeareţelelor sanitare, dotarea tehnică şi încadrarea cu personal calificat în acest domeniu.Obiectivul major al serviciilor de sănătate este asigurarea stării de sănătate a populaţiei prinmenţinerea şi refacerea forţei de muncă Fără o colectivitate sănătoasă nu se poate obţine producţie materială cantitativ şi calitativsuperioară, fără aceasta nefiind posibil un progres social continuu. Astfel spus, sănătateacolectivităţilor asigură dar şi măsoară rezultatele activitaţilor social-economice şi aleprogresului. Această legătură este din ce în ce mai mult studiată şi sub unghiul costuluisănătăţii, al bolii şi al avantajului lor pentru colectivitate, cu scopul de a găsi soluţii optimedin punct de vedere medical, social şi economic. 1.2. Asigurările sociale de sănătate din România Dreptul la ocrotirea sănătăţii, conform Constituţiei României, face parte din drepturilefundamentale ale omului. Un prim pas în reforma sectorului sanitar din România a fost stabilirea sistemului care arputea înlocui contestatul şi perimatul model Semasko. Încă de la bun început condiţiile socio-economice ale României, ca de altfel şi tradiţia din celelelte ţări europene, excludeau unsistem bazat pe asigurări private, sistem întâlnit în Stalele Unite ale Americii. Cele douăvariante care mai rămâneau erau asigurările publice de tip Bismarck (întălnite în Germania,Franţa, Austria) sau sistemul bazat pe impozite generale de tip Beveridge (Marea Britanie,Italia, Suedia). Opţiunea pentru asigurările sociale a fost una politică, cât şi una legată de tradiţie, pentrucă acest tip de sistem corespundea realităţii româneşti premergătore instaurării sistemuluicomunist. Acest sistem a fost agreat de aproape întreg spectrul politic de după 1990. Înprocesul de reformă, o presiune importantă au exercitat-o medicii, care şi-au doritintroducerea unui model de asigurări publice, dar şi crearea unui sector privat în sănătate. Timp de cinci decenii, în România ca şi în alte ţări foste comuniste, s-a reuşit acoperireaîntregii populaţii şi accesul gratuit la îngrijirile de sănatate, cu toate că sistemul era controlatde guvern printr-o planificare centralizată, că personalulu din sănatate era remunerat pe bazăde salariu, care era prea puţin motivant. Cu toate acestea, starea de sănatate a populaţiei aînregistrat o deteriorare progresivă, ca urmare a înrăutaţirii condiţiilor de viaţă determinate de 3 View slide
  • cheltuieli militare imense înregistrate în timpul razboiului, dar şi prin subfinanţarea serviciilorde sanătate şi organizarea lor într-un mod ineficient. După anul 1990 şi până în prezent, sistemul de sănătate românesc a parcurs o perioadămarcată de modificări de substanţă, prin trecerea de la un sistem centralizat bazat pe bugetulde stat, la unul descentralizat bazat pe asigurările sociale de sănătate. Odată cu introducerea noului sistem de asigurări sociale de sănătate de tip Bismarckian,au fost voci care au susţinut că alegerea unui sistem naţional de sănătate (tip Beveridge) ar fifost mai potrivită. Argumentul principal a fost că sistemul Beveridge este mult mai “apropiat“ de sistemul deja existent, necesitând astfel schimbări minore şi costuri mai mici. Sistemul de asigurari sociale de sănătate existent în prezent are o structură triunghiularăde furnizare si finanţare a serviciilor medicale. Părţi principale ale sitemului sunt: pacientulcare plăteşte contribuţia pentru asigurarea propriei sănătăţi; furnizorul care acordă serviciile(spitalele si cabinetele medicale); casele de asigurări sociale care gestionează sumele colectatepentru plata serviciilor necesare persoanelor asigurate. Furnizorii5 de servicii medicale aflaţi în relaţie cu casele de asigurari de sănătate sunt:cabinetele medicale, centrele de diagnostic şi tratament, spitalele şi alte unităţi sanitare;farmaciile, distribuitorii şi producatorii de medicamente şi materiale sanitare; persoanelefizice şi juridice autorizate de Ministerul Sănătăţii Publice. Relaţiile dintre furnizori şi Casa deAsigurari de Sănătate sunt stabilite în Contractul Cadru. În asigurările sociale pentru sănătate sunt cuprinse, în mod obligatoriu, următoarelecategorii de persoane: cetăţenii români cu domiciliul în ţară sau aflaţi temporar în străinătate;cetăţenii străini şi apatrizii care au resedinţa în România. De asemenea, sunt cuprinse înasigurările sociale pentru sănătate, fără plata contribuţiei, următoarele categorii de persoane:copiii şi tinerii până în vârsta de 26 ani, dacă sunt elevi, studenţi sau ucenici şi dacă nurealizează venituri din muncă; persoanele cu handicap care nu realizează venituri din muncăsau se află în grija familiei; soţia, soţul, părinţii şi bunicii fără venituri proprii, aflaţi înîntreţinerea unei persoane asigurate; persoanele care beneficiază de drepturi în baza unorlegi6. Prin reforma domeniului sanitar din România s-a urmărit reconstituirea unitară alegislaţiei, introducerea asigurărilor sociale de sănătate, descentralizarea, diversificarea5 Ordonanţa de Urgenţă a Guvernului nr. 150/2002 privind organizarea şi funcţionarea sistemului de asigurărisociale de sănătate, publicată în Monitorul Oficial, Partea I, nr.838 din 20 noiembrie 2002, modificată şicompletată prin O.U.G. nr.48/2003 privind unele măsuri în vederea întăririi disciplinei financiare şi a creşteriieficienţei utilizării fondurilor în sistemul sanitar, precum şi modificarea unor acte normative, publicată înMonitorul Oficial,Partea I, nr.63 din 29 ianuarie 2002.6 Legea nr.118/1990 cu referire la drepturile persoanelor care au fost persecutate din motive politice de dictaturacomunistă,Legea nr.44/1994 privind veteranii de război,invalizii şi văduvele de război,Legea nr.42/1990 eroiiRevoluţiei din decembrie 1989 4 View slide
  • finanţatorilor, stimularea privatizarii, trecerea cărtre asistenţa ambulatorie, introducereacompetiţiei între furnizori, creşterea calităţii serviciilor medicale. Reforma în domeniul sanitar a fost canalizată către conducerea sistemului şi asigurareacadrului legislativ. Finanţarea serviciilor, cât şi a resurselor umane şi fizice a ocupat şi ea unloc prioritar. Dezavantajul cel mai mare al acestei reforme îl constituie metoda utilizată înaplicarea măsurilor. Aceasta poate fi numită metoda de testare prin experimente, datoritădiscontinuităţii în aplicarea reformei. Strategiile şi obiectivele au fost afectate de deseleschimbări pe plan politic. Nici o echipă din fruntea Ministerului Sănătăţii Publice nu şi-aînsuşit în totalitate procesul de reformă iniţiat anterior. Principiile7 care au stat la baza politicii sanitare din România sunt următoarele : accesulechitabil din punct de vedere fizic, geografic, economic şi socio-cultural ; solidaritatea definanţare a serviciilor de sănătate ; eficienţa microeconomică prin libertatea pacientului de a-şialege medicul ; colaborarea serviciilor de sănătate cu alte sectoare. Respectarea principiilorduce la atingerea scopului reformei unităţilor sanitare cu paturi. Scopul principal urmărit esteîmbunătăţirea raportului cost-eficienţă, care se reflectă asupra tuturor indicatorilor deperformanţă ai întregii activităţi din unităţile sanitare cu paturi. Descentralizarea serviciilor medicale de medicină primară s-a făcut prin instituţiamedicului de familie şi prin organizarea diferitelor forme de asistenţă medicală înambulatoriu. Cabinetul medical a fost înlocuit cu medicul de familie, ceea ce a condus laschimbarea fluxurilor informaţionale existente. Prevederile legale nu au fost întotdeaunarespectate, ceea ce a dus la existenţa a două sisteme si fluxuri informaţionale paralele. Mediciitransmit datele către casele de asigurări de sănatate, în detrimentul Ministerului SănătăţiiPublice, pentru că aceste raportări condiţionează remunerarea lor. Asistenţa medicală ambulatorie a înregistrat o creştere,fiind reorganizată după cumurmează: ambulatorii de specialitate, ambulatorii de spital, centre de diagnostic, tratament şicentre medicale, ambulatoriu de specialitate în care se organizează activitatea de învăţământ. În zonele izolate şi nu numai, accesibilitatea la astfel de servicii medicale a scăzut. Înaceste cazuri măsurile luate de Ministerul Sănătăţii Publice şi Casele de Asigurari de Sănătateau fost insuficiente. Ele şi-au dovedit ineficienţa prin menţinerea acestei situaţii. Un alt factorde decizie care ar putea înlesni accesul la serviciile de sănătate în ambulatoriul de specialitate,în special accesul la cabinetele medicale este administraţia publica locală. Acţiunile acesteiasunt înlesnite de unele prevederi legale8.7 Vlădescu Cristian – “Politica de reform a sistemului de sănătate din România” – Editura Infomedia, Bucureşti,1999, pg. 146.8 Legea nr. 215/2001 a administraţiei publice locale, publicată în Monitorul Oficial, ParteaI, nr. 204 din 23aprilie 2001 5
  • În România asistenţa primară obligatorie se acordă de medicii acreditaţi. Aceştia potlucra în cabinete individuale de medicină generală, dispensare sau centre de sănătate. Cadrelemedicale şi personalul de întreţinere lucrează alături de medici. Serviciile oferite pot fipreventive, curative. Aceste servicii sunt asigurate şi în cadrul cabinetelor medicale şistomatologice din instituţiile de învăţământ care dispun de acestea. Medicul, în calitatea sa dea exercita o profesie liberală, poate profesa în una din următoarele forme: cabinet medicalindividual, cabinete medicale grupate, asociate sau societate civilă medicală. El îşi poateconduce singur cabinetul atunci când acesta este individual sau în parteneriat, în celelaltesituaţii. Accesibilitatea către serviciile medicale este inegală, existând zone în ţară, mai ales înmediul rural, unde oamenii nu au parte de asistenţă medicală preventivă, curativă înlocalitatea de domiciliu. Centrele de sănătate din aceste locuri reprezintă furnizorul deasistenţă medicală primară şi funcţionează cu program permanent. Spitalul este unitatea sanitară cu paturi de utilitate publică, cu personalitate juridică,proprietate publică sau privată, care asigură servicii medicale. Pentru a putea funcţiona legal,acesta trebuie să primească acreditare. O altă condiţie de funcţionare este aceea de a deţinesau obţine autorizaţie de funcţionare, fără de care activitatea poate fi suspendată total sauparţial. Acreditarea garantează funţionarea spitalelor la standardele stabilite prin lege. Aceastase acordă de către Comisia Naţională de Acreditare a Spitalelor sub controlul Parlamentului.Obţinerea acesteia pune în relaţie Casa de Asigurări de Sănătate cu cei acreditaţi.Reacreditarea se face o dată la cinci ani. Înfiinţarea sau desfiinţarea spitalelor se face prinHotărâre a Guvernului iniţiate de Ministerul Sănătăţii Publice, cu avizul consiliului local saujudeţean. Unitaţile private au nevoie de avizul de oportunitate al Ministerului SănătăţiiPublice, prin hotărâre judecătorească. Sursa principală de finanţare a spitalelor o reprezintă contractul de furnizare de serviciimedicale cu Casa de Asigurări de Sănătate. Programele naţionale de Sănătate sunt finanţate dela bugetul de stat. Pentru dotarea corespunzătoare cu aparatură medicală, finanţarea,construirea, consolidarea spitalelor trebuie delimitate clar contribuţiile bugetului de stat,bugetelor locale şi a fondurilor de asigurări de sănătate.Fiecare din aceste părţi îşi susţinepărerea în detrimentul celeilalte. Până la urmă aceste conflicte de interese afectează starea desănătate a populaţiei care îşi face datoria de contribuabil atât către bugetul de stat cât şi cătreasigurările sociale de sănătate. Strategia naţională de sănătate publică trebuie să ţină seama şi de recomandările UniuniiEuropene privind sănătatea şi procesul de lărgire a uniunii. Pentru maximizarea beneficiuluiobţinut prin participarea în cadrul noului program de sănătate publică a Uniunii Europene, 6
  • România va trebui să implementeze câteva măsuri premergătoare, în vederea alinierii lastandardele cerute de noul program comunitar de acţiune în domeniul sănătătii publice :îmbunătăţirea reţelei de supraveghere şi control al bolilor transmisibile şi îmbunătăţireasistemului informaţional din domeniul sănătăţii ; dezvoltarea unui concept modern de sanătatepublică şi dezvoltarea drepturilor pacienţilor ; implicarea societaţii civile în dezvoltareapoliticilor de sănătate publică şi în sprijinirea dezvoltarii infrastructurii de sănătate publică. În vederea implementării strategiei de sănătate publică, resursele (umane, tehnice şifinanciare) trebuie alocate şi adaptate în funcţie de nevoi, care la rândul lor necesită o ajustareperiodică (anuală) prin comunicarea şi colaborarea continuă cu coordonatorii de programmede sănătate publică şi instituţiile implicate. Astfel, pe problemele de finanţare şi alocare aresurselor trebuie avute în vedere realizarea următoarelor obiective : îmbunătăţirea finanţăriisistemului de sănătate prin diversificarea mecanismelor de generare a resurselor financiare,creşterea coeficientului de colectare a contribuţiei sociale de sănătate şi a taxelor datorate labugetul de stat, introducerea şi susţinerea mecanismelor de plată bazate pe eficienţă şicalitatea actului medical. Redistribuirea resurselor financiare trebuie să se facă pe principalele componente aleîngrijirilor de sănătate în funcţie de nevoi urmărind : creşterea finanţării din sectorulîngrijirilor primare ; acordarea unei atenţii sporite prevenţiei şi promovării sănătăţii ;stăpânirea escaladării costurilor farmaceutice ; reducerea cheltuielilor din sectorul spitalicesc.Totodată, se urmăreşte asigurarea unei finanţări durabile a domeniului sănătăţii de la bugetulde stat, al asigurărilor de sănătate şi din alte surse publice şi private, care să facă posibilăfuncţionarea şi ameliorarea performanţelor sistemului prin : înfiinţarea unor mecanisme deconcentrare prin care să se convină asupra unei politici juste de alocare a resurselor ;finanţarea cu precădere a programelor naţionale de sănătate, acţiunilor preventive, investiţiilorde capital în tehnologiile moderne, formării postuniversitare şi cercetării ştiinţifice medicalede către Guvern, prin Ministerul Sănătăţii Publice. Asigurările sociale pentru sănătate din România sunt organizate şi funcţionează pe bazaurmătoarelor principii:cuprinderea obligatorie a tuturor cetăţenilor în cadrul sistemuluimedico-sanitar coerent de protecţie socială; solidaritatea socială cuprinzătoare între toatecategoriile sociale; prestarea în favoarea asiguraţilor a unui pachet definit de servicii medico-sanitare;finanţarea autonomă şi echilibrul financiar; conducerea autonomă a asigurărilorsociale pentru sănătate. Avantajele acestor asigurări sunt: bună organizare şi calitate a serviciilor medico-sanitare; accesibilitatea populaţiei la asistenţa şi la tratamentul medical; infrastructurăcompatibilă unei gestionări eficiente; flexibilitate financiară; transparenţă. 7
  • Dezavantajele acestor asigurări sunt: reprezintă noi costuri pentru cetăţeni; cheltuieliadministrative mari; control financiar complex şi greoi; nu oferă în toate cazurile o asistenţămedicală completă, promptă şi de calitate. . 1.3. Implicări instituţionale în sistemul sanitar Tranziţia de la un sistem aflat în întregime în proprietatea statului la unul bazat peasigurari sociale de sănătate a condus la apariţia unor structuri noi şi la modificarea rolului şifuncţiilor unor structuri deja existente. În România, sistemul sanitar de stat ocupă un loc prioritar în faţa celui privat. Acestaeste condus de Ministerul Sănătăţii Publice prin intermediul Autorităţilor de Sănătate Publicăjudeţene şi a municipiului Bucureşti. Un număr limitat de spitale, centre medicale naţionale cuun grad mare de specializare se subordonează direct Ministerului Sănătăţii Publice. Există şireţele mai mici care aparţin altor ministere : Ministerul Administraţiei şi Internelor, MinisterulMuncii, Solidarităţii Sociale şi Familiei; Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şiTurismului; Ministerului Apărării Naţionale. Legea9 reglementează funcţionarea sistemului de asigurari naţionale de sănătate. Scopulasistenţei de sanătate publică îl constituie promovarea sănătăţii, prevenirea îmbolnăvirilor şiîmbunătăţirea calităţii vieţii. Starea de sănătate a populaţiei este în raport cu determinanţiistării de sănătate: socio-economice, biologici, de mediu, stil de viaţă, asigurarea cu servicii desănătate, calitatea şi accesibilitatea serviciilor de sănătate. Asistenţa de sănătate publică estegarantată de stat şi finanţată de bugetul de stat, bugetele locale, bugetul Fondului naţional unicde asigurări sociale de sănătate sau din alte surse, potrivit legii. Un rol important în coordonarea şi implementarea programelor de sănătate îl au:Ministerul Sănătăţii Publice, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, Colegiul Medicilor dinRomânia, Colegiul Farmaciştilor, Ordinul Biochimiştilor, Biologilor şi Chimiştilor, AgenţiaNaţională a Medicamentului. În atingerea obiectivelor în domeniul sanitar sunt implicate toateinstituţiile menţionate şi reprezentanţii spitalelor, clinicilor universitare, unităţilor decercetare, sindicatelor, organizaţiilor neguvernamentale, populaţiei. Ministerul Sănătăţii Publice reprezintă autoritatea centrală în domeniul sănătăţii publice 10şi are următoarele responsabilităţi11: asigură fundamentarea, elaborarea şi implementareapoliticii naţionale de sănătate publică; elaborează sau avizează reglementări pentru proteţia9 Legea nr.95 din 14 aprilie 2006 privind reforma în domeniul sănătăţii ,publicată în Monitorul Oficial,ParteaI,nr.372 din 28 aprilie 200610 Art.11 alin.2 lit.c) din OUG 150/2002 privind organizarea şi funcţionarea sistemului de asigurări sociale desănătate11 Art. 16 din Legea nr.95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii 8
  • sănătăţii în relaţie cu mediul natural, alimentul, condiţiile de viaţă şi de muncă; eleborează şiavizează reglementări privind organizarea şi funcţionarea serviciilor de asistenţa medicală şide sănătate publică; autorizează şi controlează condiţiile de funcţionare a furnizorilor deservicii medicale prin autorităţile locale de sănătate publică; stabileşte priorităţile naţionale desănătate publică, elaborează programele naţionale de sănătate publică finanţate de la bugetulde stat, coordonează şi monitorizează implementarea acestora. Ministerul Sănătăţii Publice este cel care stabileşte care sunt instituţiile sau organismelecare pot fi delegate pentru realizarea de atribuţii şi responsabilităţi specifice în domeniulsănătăţii publice, pe bază de selecţie de ofertă şi recomandare profesională; stabileşte sauavizează liste de substanţe sau produse destinate sau folosite pentru uz uman şi controleazărespectarea condiţiilor legale prin care produsele pot fi oferite spre consum sau folosinţăpopulaţiei; avizează codurile deontologice profesionale şi ghidurile de practică în domeniulsănătăţii publice. În relaţiile cu organismele internaţionale din domeniul sănatăţii publice MinisterulSănătăţii reprezintă statul român; organizează şi coordonează sistemul naţional desupraveghere şi control al bolilor; organizează şi coordonează reţeaua naţională de promovarea sănătăţii în scopul adoptării de către populaţie a comportamentelor favorabile sănătăţii;avizează şi controlează activitatea de supraveghere a stării de sănătate a personalului expusprofesional. Responsabilitatea pentru asigurarea sănătăţii publice revine şi autorităţilor de sănătatepublică teritoriale, precum şi autorităţilor de sănătate publică din cadrul ministerelor şiinstituţiilor cu reţea sanitară proprie. Autorităţile de sănătate publică judeţene şi amunicipiului Bucureşti sunt servicii publice deconcentrate ale Ministerului Sănătăţii Publice,cu personalitate juridică, reprezentând autoritatea de sănătate publică la nivel local şi pun înaplicare politica şi programele naţionale de sănătate publică, eleborează şi implementeazăacţiuni locale de sănătate publică. Casa Naţională de Asigurări de Sănătate împreună cu Ministerul Sănătăţii se ocupă deelaborarea şi realizarea programelor de sănătate finanţate de la bugetul de stat, de la bugetulasigurărilor sociale pentru sănătate şi din alte surse; supraveghează şi controlează modalităţilede eliberare a medicamentelor; constituie comisii de experţi care eleborează proiecte denorme metodologice pentru acordarea serviciilor mrdicale; elaborează criterii de acreditare afurnizorilor de servicii medicale şi eleborează, împreună cu Colegiul Medicilor din România,regulamentul de funcţionare a comisiilor de acreditare a medicilor din sistemul de asigurărisociale pentru sănătate. 9
  • Casa Naţională de Asigurări de Sănătate organizează împreună cu Colegiul Medicilor dinRomânia, controlul activităţii medicale furnizate asiguraţilor; participă anual împreună cuMinisterul Sănătăţii, la elaborarea listei care cuprinde medicamentele cu sau fară contribuţiepersonală, pe baza prescripţiei medicale, de care beneficiază asiguraţii; eleborează anual,împreună cu Colegiul Medicilor din România, liste nominale cu materiale sanitare, proteze şiortezele; eleborează reglementări privind plăţile suplimentare ale asiguraţilor pentru unelemedicamente şi servicii medicale suplimentare; organizeaza un sistem de asigurare pentrurăspundere civilă a furnizorilor de servicii medicale; organizează împreună cu ColegiulMedicilor din România, Comisia Centrală de Arbitraj şi avizează regulamentul de organizareşi funcţionare a acesteia; avizează statutele caselor asigurărilor de sănătate; aprobă anualbugetele caselor asigurărilor de sănătate şi controlează corectitudinea execuţiei bugetare;administrează bunurile mobile şi imobile; stabileşte anual, în limitele legii, cota de contribuţiea caselor de asigurări sociale de sănătate la constituirea fondului de redistribuire şi eleboreazăcriterii de administrare a acestuia; stabileşte destinatiile fondului de rezervă neutilizat la finelefiecărui an; se preocupă de tipărirea, distribuirea şi evidenţa carnetelor de asigurat; asigurăorganizarea şi ţinerea evidenţei statistice generale a starii de sănătate a populaţiei; efectueazăsondaje asupra gradului de satisfacere a asiguraţilor în ceea ce priveşte ocrotirea sănătăţii. Casa Naţională de Asigurări de Sănătate se ocupă cu organizarea şi înfăptuireaasigurărilor sociale pentru sanătate, prin casele de sănătate judeţene şi a municipiuluiBucureşti şi prin oficiile teritoriale având următoarele atribuţii: administrează, împreună cucasele de asigurări de sănătate judeţene, fondul asigurărilor sociale pentru sănătate;controlează garantarea dreptului asiguraţilor la serviciile medicale, în mod nediscriminatoriu;monitorizează şi controlează modalităţile de eliberare a medicamentelor; elaborează criterii deacreditare a furnizorilor de servicii medicale; participă la acreditarea medicilor din sistemul deasigurări sociale de sănătate; acreditează personalul sanitar care poate fi admis să lucreze însistemul asigurărilor sociale de sănătate; organizează, împreună cu Colegiul Medicilor,controlul activităţii medicale furnizate asiguraţilor; participă anual împreună cu MinisterulSănătăţii, la elaborarea listei care cuprinde medicamentele cu sau fără contribuţie personală;avizează statutele caselor asigurărilor de sănătate; aprobă anual bugetele caselor asigurărilorde sănătate şi controlează corectitudinea execuţiei bugetare. Casa Naţională a Asigurărilor de Sănătate are următoarele organe de conducere:adunarea generală a reprezentanţilor, consiliul de administraţie, ales de adunarea generală areprezentanţilor care are un preşedinte şi un vicepreşedinte, aleşi dintre membrii acestuia. Preşedintele Casei Naţionale a Asigurărilor pentru Sănătate se deleagă, în condiţiilelegii, prin ordinul ministerului sănătăţii, ca ordonator principal de credite pentru administrarea 10
  • şi gestionarea fondului şi reprezintă Casa Naţională a Asigurărilor pentru Sănătate în relaţiilecu terţii şi pe asiguraţi în raporturile cu alte persoane fizice sau juridice, componente alesistemului de asigurări de sănătate. Dintre atribuţiile preşedintelui amintim: exercită atribuţiileprevăzute de lege, în calitate de ordonator principal de credite, pentru administrarea şigestionarea fondului; organizează şi coordonează activitatea de audit şi control în sistemul deasigurări sociale de sănătate, potrivit atribuţiilor specifice ale Casei Naţionale a Asigurărilorpentru Sănătate şi ale caselor de asigurări; activitatea de audit se poate desfăşura la nivelregional, în condiţiile stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale a Asigurărilorpentru Sănătate, cu avizul Consiliului de administraţie al Casei Naţionale a Asigurărilorpentru Sănătate; participă ca invitat la şedinţele Guvernului în care sunt dezbătute aspectereferitoare la sănătatea populaţiei; numeşte, sancţionează şi eliberează din funcţie personalulCasei Naţionale a Asigurărilor pentru Sănătate ; prezidează şedinţele adunăriireprezentanţilor; alte atribuţii stabilite prin Statutul Casei Naţionale a Asigurărilor deSănătate. Adunarea reprezentanţilor se constituie pe o perioadă de 4 ani şi are în componenţa sareprezentanţi ai asiguraţilor delegaţi de comisiile judeţene şi de Consiliul General alMunicipiului Bucureşti în număr de unu pentru fiecare judeţ şi de doi pentru municipiulBucureşti. Desemnarea acestor reprezentanţi se face în termen de 15 zile de la data intrării învigoare a prezentei legi12. Atribuţiile exercitate de adunarea generală sunt: aprobă statutul şialte reglementări specifice în domeniul său de activitate; aprobă bilanţul contabil şidescărcarea gestiunii anului precedent pentru Casa Naţională de Asigurări de Sănătate şipentru casele de asigurări de sănătate judeţene şi cea a municipiului Bucureşti; ia deciziiprivind administrarea patrimoniului; aprobă bugetul anual curent al Casei Naţionale deAsigurări de Sănătate şi pentru case de asigurări teritoriale; alege o comisie de cenzori. Consiliul de administraţie al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate este constituit dinreprezentanţi ai puterii executive, precum şi ai asociaţiilor patronale. Acesta este format din15 membri, cu un mandat de 4 ani13, după cum urmează: 5 reprezentanţi ai statului, dintre careunul este numit de Preşedintele României şi 4 de primul-ministru, la propunerea ministeruluisănătăţii publice, a ministerului muncii, solidarităţii sociale şi familiei, a ministeruluifinanţelor publice şi a ministerului justiţiei; 5 membri numiţi prin consens de cătreconfederaţiile sindicale reprezentative la nivel naţional. Preşedintele consiliului de administraţie este preşedintele Casei Naţionale de Asigurăripentru Sănătate. Acesta este numit la propunerea ministerului sănătăţii. În ceea ce priveşteconducerea operativă, aceasta este exercitată de către directorul general.12 Art.273 alin.1 din Legea nr.95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii13 Art.276 alin.1 din Legea nr.95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii 11
  • Tot la nivelul Casei Naţionale de Asigurări pentru Sănătate functionează comisii deexperţi, care elaborează proiecte de norme metodologice pentru acordarea serviciilormedicale, aprobate de către comisia mixtă a acestei instituţii şi de Colegiul Medicilor dinRomânia. Un alt serviciu care funcţionează la nivelul Casei Naţionale de Asigurări pentru Sănătateeste cel format din şapte medici, care este condus de un medic-şef. În cadrul caselor deasigurări sociale pentru sănătate şi a municipiului Bucureşti, serviciul medical este format din2-5 membri, în raport cu numărul asiguraţilor, fiind conduse de un medic-şef. Casa Naţională de Asigurări pentru Sănătate împreună cu Colegiul Medicilororganizează Comisia Centrală de Arbitraj, care are în frunte un arbitru acceptat de ambelepărti. Arbitrii pot fi medici, jurişti sau economişti, acreditaţi şi înregistraţi de MinisterulJustiţiei. Hotărârile adoptate de Comisia Centrală de arbitraj sunt obigatorii atât pentru caselede asigurări de sănătate, cât şi pentru Colegiul Medicilor din România. Anual, Curtea de Conturi efectuează controlul de gestiune al Casei Naţionale de Asigurăride Sănătate şi al Caselor de Asigurări de Sănătate judeţene şi a municipiului Bucureşti. În teritoriu şi în municipiul Bucureşti funcţionează Case de Asigurări de Sănătate, caresunt instituţii publice autonome de interes local, fiecare având personalitate juridică, fără scoplucrativ, care administrează şi gestionează în mod autonom fondul propriu de asigurari socialede sănătate, cu respectarea normelor eleborate de Casa Naţională de Asigurări pentruSănătate, asigurând funcţionarea sistemului de asigurări sociale la nivel local. În funcţie denumărul persoanelor asigurate se pot constitui oficii pentru sănătate la nivelul municipiilor,oraşelor şi altor localităţi. Funcţionarea Caselor de Asigurări de Sănătate se face pe baza unui statut, care cuprinde:denumirea şi sediul casei de asigurări de sănătate; teritoriul deservit; felul, cantitatea şicalitatea unor servicii care nu sunt definite expres prin lege, nivelul şi modul de încasare acontribuţiei; numărul membrilor în organele de conducere, modul de adoptare a hotărâriloradunării generale a reprezentanţilor; organizarea activităţii financiar-contabile, a controlului şiîntocmirea bilanţului contabil anual; competenţa şi sediul comisiei de litigii; modalităţi depublicitate etc. Cel care conduce activitatea operativă a casei teritoriale este directorul general, care seaflă în ipostaza de ordonator secundar de credite bugetare, şi are urmatoarele atribuţii: aplicănormele de gestiune, regulamentele de organizare şi funcţionare; eleborează norme adaptatede organizare şi funcţionare; organizează şi coordonează activitatea de control; propuneprograme privind îmbunătăţirea disciplinei financiare, etc. 12
  • Casele de Asigurări de Sănătate Judeţene şi cea a Municipiului Bucureşti au organe deconducere precum adunarea reprezentanţilor şi consiliul de administraţie, la fel ca şi CasaNaţională a Asigurărilor de Sănătate. Perioada pe care se aleg organele de conducere este demaxim 5 ani, opţiunea fiind exprimată prin vot secret. Din categoria organelor de conducere al caselor de asigurări sociale de sănătate nu potface parte: miniştri, secretarii de stat, directorii de ministere, primarii, prefecţii şi asiguraţii cufuncţii de conducere în sindicat. Pe lângă fiecare casă de asigurări de sănătate este organizat şifuncţionează un serviciu medical, care are rolul de a elabora şi verifica documentaţia privindacordarea controlului serviciilor furnizate din punct de vedere medical pentru a protejaasiguratul. O altă atribuţie a acestui serviciu este de a controla corectitudinea certificatelormedicale de boală, oportunitatea măsurilor de recuperare, îngrijirea la domiciliu şi calitateaserviciilor de sănătate. Elementele sistemului asigurărilor sociale de sănătate sunt: asiguraţii, furnizorii deservicii medicale, de dispozitive medicale, de medicamente şi materiale sanitare; casele deasigurări sociale de sănătate. Calitatea de asigurat se dovedeşte printr-o adeverinţă, carnet deasigurat, care poate fi naţional sau european. Asiguraţii au dreptul la servicii medicale, medicamente şi materiale sanitare în modnediscriminatoriu, corespunzător necesităţilor, suficiente calitativ şi cantitativ, în concordanţăcu exigenţele ştiintei şi tehnicii moderne. Drepturile asiguraţilor se stabilesc pe baza contractului-cadru elaborat de Casa Naţionalăde Asigurări de Sănătate şi de Colegiul Medicilor din România, cu avizul MinisteruluiSănătăţii, aprobat prin hotărâre a Guvernului şi care reglementează în principal condiţiileacordării asistentei medicale referitoare la:lista serviciilor medicale, a medicamentelor şi aaltor servicii pentru asiguraţi;parametrii calităţii şi ai eficienţei serviciilor; nivelul costurilor,modul de decontare şi actele necesare în acest scop;asistenţa medicală primară; internarea şiexternarea bolnavilor; necesitatea şi durata spitalizării; asigurarea tratamentului spitalicesc cumăsuri de îngrijire sau de recuperare; condiţii generale de acordare, de către spital, atratamentului ambulatoriu; prescrierea medicamentelor, a materialelor sanitare, a procedurilorterapeutice, a dispozitivelor de mers şi de autoservire; condiţiile şi plata serviciilor de tehnicădentară; informarea corespunzătoare a bolnavilor. Îngrijirea medicală care se acordă asiguraţilor se realizează prin servicii medicale, cumsunt:servicii de asistenţă medicală preventivă şi de promovare a sănătăţii, inclusiv pentrudepistarea precoce a bolilor; servicii medicale ambulatorii, spitaliceşti, de asistenţăstomatologică; ervicii de urgenţă, complementare pentru reabilitare; asistenţă medicală pre-,intra- şi postnatală; îngrijire medicală la domiciliu;medicamente, materiale sanitare, proteze. 13
  • Însoţitorii copiilor bolnavi în vârstă de până la trei ani beneficiază de plata serviciilorhoteliere din partea casei de asigurări sociale pentru sănătate, dacă, potrivit criteriilor stabilitede comun acord de către aceasta şi de colegiul Medicilor din România, medicul considerănecesară prezenţa lor pentru o perioadă determinată. Serviciile medicale stomatologice preventive se suportă de către casele de asigurărisociale pentru sănătate în modul următor:nelimitat, pentru copiii până la vârsta de 18 ani,individual sau prin formarea de grupe de profilaxie, fie la grădiniţă, fie la instituţiile deînvăţământ preuniversitar respective;pentru tinerii de la 18 până la 26 ani dacă sunt elevi,ucenici sau studenţi şi dacă nu realizează venituri din muncă, de două ori pe an;pentru adulţi,o dată pe an. În caz de boală, asiguraţii au dreptul la servicii medicale pentru vindecarea bolii, pentruprevenirea complicaţiilor ei, pentru recuperarea sau, cel puţin, pentru ameliorarea suferinţeipacientului. Asiguraţii şi angajatorii îşi aleg proprii reprezentanţi, pe grupe reprezentative, adicăpentru: salariaţi, liber - profesionişti, agricultori cu gospodării individuale, pensionari, şomeri,personal casnic, elevi şi studenţi. Asigurările sociale de sănătate reprezintă principalul sistem de finanţare a ocrotiriisănătăţii populaţiei, prin accesul la un pachet de servicii de bază, asigurând protecţiaasiguraţilor în mod universal, echitabil şi nediscriminatoriu, în condiţiile utilizării eficiente aFondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate. Asigurările sociale de sănătate sunt obigatorii şi funcţionează ca un sistem unitar, pe bazaprincipiilor: alegerea liberă de către asiguraţi a casei de asigurări; solidaritate şisubsolidaritate în constituirea şi utilizarea fondurilor; alegerea liberă de către asiguraţi afurnizorilor de servicii medicale; descentralizarea şi autonomia în conducere şi administrare;libera concurenţă între furnizorii care încheie contracte cu casele de asigurări de sănătate. Asistenţa medicală primară este acordată de medici acreditaţi, care sunt ajutaţi de cadremedii şi de personalul de întreţinere. Locul în care îşi desfăşoară activitatea medicii poatr fi:cabinetul individual, dispensarul sau centrul de sănătate. Serviciile medicale pot fi curativesau preventive. Un alt furnizor de servicii medicale ce cuprinde asistenţa medicală ambulatorie îlreprezinta centrele de diagnostic şi tratament. Aceste unităţi au atribuţii în stabilireadiagnosticului, în recomandari terapeutice şi tratament ambulatoriu. Centrul de diagnostic şitratament dispune şi de paturi pentru internarea de o zi. Ambulatoriul spitalului este coordonatde conducerea spitalului şi asigura servicii medicale atât pentru specialitaţile din secţiile cupaturi, cât şi pentru cele care nu au corespondent la nivelul acestora. Ambulatoriile de 14
  • specialitate sunt înfiinţate prin reorganizarea fostelor policlinici în cazul în care nu au unsediu comun cu spitalul. Centrele de sănătate sunt furnizori de asistenţă medicală primară, situate de obicei înmediul rural şi funcţionează cu program permanent. Aceste zone sunt asigurate îneficient dinpunct de vedere medical, iar accesibilitatea către un alt tip de instituţie sanitară este dificilădin cauza condiţiilor geografice, a distanţei şi a drumurilor. Înfiinţarea şi funcţionarea acestorcentre de sănătate este extrem de importantă datorită îmbunătăţirii asistenţei medicale deurgenţă din mediul rural prin scurtarea distanţelor, reducerea timpului de intervenţie şiutilizarea mai bună a bazei materiale existente, Centrele de sănătate care funcţionează înprezent au luat naştere prin reorganizarea spitalelor comunale, a dispensarelor cu spaţiicorespunzătoare. Pentru proiectarea şi realizarea programelor naţionale de sănătate s-a înfiinţat AgenţiaNaţională pentru Programe de Sănătate. Programele naţionale de sănătate sunt finanţate de labugetul de stat, bugetul Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate, din fonduriexterne rambursabile şi nerambursanile, din venituri proprii, donaţii şi sponsorizări, precum şidin alte surse, potrivit legii. Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate se constituie şi se utilizează potrivitlegii. Constituirea fondului se face din contribuţia pentru asigurări sociale de sănătatesuportată de către asiguraţi, de persoanele fizice şi juridice care angajează personal salariat,din subvenţii de la bugetul de stat, precum şi din alte surse – donaţii, sponsorizari, dobânzi,exploatarea patrimoniului Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. Serviciile medicale ambulatorii cuprind: stabilirea diagnosticului, tratament medical,îngrijiri medicale, recuperare, medicamente şi materiale sanitare. Tratamentul în spital se acordă prin spitalizare integrală sau parţială, care cuprinde:consultaţii, investigaţii, stabilirea diagnosticului, tratament medical şi eventual chirurgical,îngrijire, medicamente, materiale sanitare, cazare şi masă. Autoritatea centrală se implică în activitatea de promovare şi protecţie a sănătăţiifamiliilor şi categoriilor de populaţie defavorizate; participă la activităţile de protecţiefamilială, planificare familială şi protecţia copilului; organizează şi coordonează activitatea deinspecţie sanitară de stat; organizează şi coordonează sistemul naţional informaţional şiinformatic privind sănătatea publică; organizează şi coordonează implementarea unoractivităţi de protecţie a mediului, conform reglementărilor legale. În România, implementarea obiectivelor politicii şi strategiei sănătăţii publice de cătreMinisterul Sănătăţii Publice, ca autoritate centrală în domeniul de sănătate publică, serealizează prin programele de sănătate publică. Acestea se adresează populaţiei şi sunt 15
  • orientate către promovarea sănătăţii, prevenirea îmbolnăvirilor şi prelungirea vieţii de bunăcalitate. Cu toate acestea, în prezent, în România lipsesc programe sau servicii de sănătateadaptate nevoilor specifice populaţiei vârstnice. Procesul inevitabil de îmbătrânire a populaţieiva antrena o creştere foarte mare a consumului de servivii de sănătate precum şi a cheltuielilorpublice pentru sănătate. Pentru ca sistemul de sănătate să poată răspunde acestor nevoi noi, sunt necesare măsuriconcrete de asistenţă a vârsnicilor: responsabilizarea autorităţilor publice locale privindnevoile medico-sociale ale populaţiei vârstnice şi prevenirea instituţionalizării; dezvoltarea şiextinderea la nivel naţional a serviciilor adecvate nevoilor specifice ale populaţiei vârstnice;creşterea accesului populaţiei vârstnice din mediul rural la servicii medicale diversificate;dezvoltarea de politici publice şi de programe inovative de geriatrie şi gerontologie care sămenţină starea de sănătate fizică a vârsticului şi care să corecteze problemele de vedere, auz,mobilitate înainte ca acestea să conduca la dependenţă; creşterea ponderii cheltuielilor publicepentru sănătatea vârstei a treia. În aceste condiţii, sistemul de sănătate românesc trebuiereformat din două puncte de vedere: pentru a face faţă problemelor complexe pe care leimplică fenomenul de îmbătrânire a populaţiei şi pentru a se orienta activităţi de prevenirecare pun accent pe întărirea schimbării comportamentelor în rândul populaţiei generale.Totodată este necesar ca aceste servicii strict medicale să fie dublate de politici sociale care saofere servicii de sănătate şi sociale adecvate vârstnicilor, împreună cu promovarea activităţiifizice şi implicarea acestora în activităţi sociale, care să crească respectul de sine, autonomiaşi independenţa vârstnicilor. O ţară cu mulţi vârstnici nu înseamnă o ţară de oameni inactivi şiconsumatori de resurse. Dimpotrivă, trebuie reconsiderată forţa de muncă a pensionarilor şirevalorificată experienţa lor de viaţă, care este un atu pentru familie şi comunitate. CAPITOLUL II. FUNDAMENTAREA ŞI FINANŢAREA CHELTUIELILOR LA INSTITUŢIILE SANITARE 2.1. Cadrul juridic folosit în fundamentarea cheltuielilor la instituţiile sanitare 16
  • Normele de cheltuieli folosite în planificarea instituţiilor bugetare sunt clasificate dupamai multe criterii. În funcţie de caracterul lor, acestea pot fi: norme obligatorii (stabilite prinacte normative care pot fi modificate de ordonatorii de credite) şi norme indicative(orientative, ce reprezintă medii ale consumurilor de materiale, ale cheltuielilor efectuate deunitaţile bugetare de acelaşi fel). Folosirea metodei normative crează unele dificultăţi datorităvarietăţii instituţiilor, a deosebirilor dintre ele, amplasării lor în teritoriu, gradului diferit dedotare etc. Tocmai de aceea este folosită metoda stabilirii cheltuielilor în funcţie de condiţiilespecifice fiecărei instituţii, pe baza execuţiei din anul precedent şi a influenţei deferitelormodificări pentru perioada următoare. Instituţiile publice, în cea mai mare parte, apar cu calitatea de consumatori de fonduripublice, respectiv de ordonatori de credite bugetare potrivit cu înscrierea de cheltuieli înbugetele publice pe părţi, capitole, subcapitole, titluri, alineate, pe de o parte şi consemnareade indicatori asemănători la cheltuieli în bugetele de venituri şi cheltuieli de la toţi ordonatoriide credite bugetare pe de alta parte. Elaborarea şi execuţia bugetului de venituri şi cheltuieli au loc ţinându-se cont deprincipiile14universalităţii, publicităţii, unităţii, anualităţii, specializării bugetare, unităţiimonetare. Conform principiilor mai sunt enunţate: în buget sunt incluse veniturile şi cheltuieleîn sume brute; veniturile şi cheltuielile bugetare se înscriu într-un singur document şi suntaprobate prin lege pe o perioadă de un an; toate operaţiunile bugetare se exprimă în monedănaţională15. Veniturile şi cheltuielile bugetare se înscriu şi se aprobă în buget pe surse deprovenienţă şi pe categorii de cheltuieli. Proiectul bugetului de venituri şi cheltuieli al anului în curs se întocmeşte în anul anteriorcelui de plan. Proiectul bugetului de venituri şi cheltuieli este întocmit pe articole şi alineateîn conformitate cu planul comun al clasificaţiei bugetare privind veniturile şi cheltuielileinstituţiei. În bugetul propus trebuie reflectate operaţiunile economice pe care şi le propunespre realizare instituţia sanitară şi să exprime posibilităţile clare, reale de a obţine creditelenecesare. Bugetul întocmit trebuie să ţină cont de fluxurile de intrare şi de ieşire, de necesităţişi posibilitatea acoperirii resurselor, între care trebuie să existe un echilibru. Criteriile care stau la baza fundamentării cheltuielilor sunt: baza legală a cheltuielilorinsemnând ca nici o cheltuială nu poate fi înscrisă in bugetul de venituri şi cheltuieli şifinanţată prin aceasta dacă nu este reglementată printr-un act normativ; execuţia preliminarăpentru anul de bază constă în execuţia certă pentru o anumită perioadă de timp la care seadaugă execuţia probabilă la sfărşitul anului corectată cu eventualele influenţe; analiza şi14 Legea nr.500/2002 privind finanţele publice,publicată în Monitorul Oficial,Partea I,nr.597 din13 august 200215 Constituţia României modificată şi completată prin Legea nr.429/2003 de revizuire a Constituţiei României,publicată în Monitorul Oficial,Partea I,nr.758 din 29 octombrie 2003 17
  • studierea comparativă a cheltuielilor, atât pe total, cât şi pe structură şi în dinamică (estenecesară realizarea de analize şi studii privind execuţia pe o anumită perioadă de timp);preţurile şi tarifele diferitelor servicii care au repercursiuni directe asupra structurii şievoluţiei cheltuielilor, baremurile de cheltuieli sunt norme legale prin intermediul căroraanumite categorii de cheltuieli sunt stabilite la nivele maxime ce nu pot fi depăşite şi care suntanalizate periodic, în funcţie de creşterea preţurilor şi tarifelor, în general. În momentul calculării cheltuielilor trebuie să se ţină seama de creşterea sau reducereaindicatorilor faţă de cei din anul de bază, cunoscând momentul calculării cheltuielilor trebuiesă se ţină seama de creşterea sau reducerea indicatorilor faţă de cei din anul de bază,cunoscând că alocaţiile se acordă în raport cu o serie de indicatori specifici unitaţilor sanitare,numărul de paturi de spital, cheltuieli anuale pe un pat de spital, cheltuieli pentru un bolnav,alocaţia zilnică de hrană pe un pat. La baza calculării indicatorilor de cheltuieli bugetare se află fundamentarea proiectelorde bugete publice la intervenţia Ministerului Finanţelor Publice, potrivit cu normelemetodologice elaborate pentru întregul sector bugetar, instrucţiuni şi precizări din parteaprincipalilor responsabili cu gestiunea bugetelor publice în care se insistă pe particularităţilecheltuielilor înscrise în respectivele balanţe bugetare, în sensul acordării comune a unorindicatori reprezentativi. Particularităţile în fundamentarea cheltuielilor sunt reflectate de indicatorii specifici pecategorii de cheltuieli structurate după clasificaţia funcţională în capitole şi subcapitole şi apoidupă clasificaţia economică în titluri, articole, alineate. Din clasificaţia economică titlurileprivesc cheltuielile de personal, cheltuielile materiale şi servicii, cheltuielile de capital. Pentrufiecare categorie de personal, în fundamentarea cheltuielilor aferente, este necesară o abordarede detaliu la articol şi alineate. La aceste titluri întâlnim: salarii, contribuţii privind asigurarilesociale de sănătate, întreţinere şi gospodărire, materiale şi prestări de servicii cu caracterfuncţional, obiecte de inventar, reparaţii curente, reparaţii capitale, investiţii ale instituţiilorpublice. Toate fluxurile de intrare şi de ieşire de mijloace băneşti vor fi stabilite sub aspectuloportunităţii şi economicitii prin calcule detaliate. Pentru ca propunerile de venituri şicheltuieli din proiectul de buget să fie pertinente, ele trebuie sa ţina cont de: legislaţia învigoare; principalele surse de venituri şi baza legală pentru a putea fi încasate; nivelulpreţurilor la data solicitaţii propunerilor de cheltuieli ajustat cu indicele inflaţiei prevăzutpentru anul următor; structura organizatorică existenţă la data întocmirii proiectului devenituri şi cheltuieli; fundamentarea cheltuielilor în anul de plan, faţă de anul de bază.Cererile de credite se întocmesc numai după o fundamentare a lor prin bugetul de venituri şi 18
  • cheltuieli. Această formă este percepută ca instrument principal al conducerii operative aactivităţii financiare a controlului. Fundamentarea cheltuielilor cuprinse în bugetele publice este concepută, coordonată şiavizată metodologic de Ministerul Finanţelor Publice, de o manieră să conducă la oarmonizare procedurală pentru toţi cei implicaţi cu responsabilităţi şi competenţe în relaţiilebugetare atât în cuantificarea previzională cât şi în efectuarea de cheltuieli. Fundamentarea acestora se realizeaza în acord cu legislaţia în vigoare, în funcţie denumărul de persoane angajate şi bineînţeles în funcţie de sistemul de salarizare, avându-se învedere evaluarea performanţelor personalului. Astfel, cheltuielile cu salariile se efectueazadintr-un total prestabilit astfel încât salariile de bază şi îndemnizaţiile de conducere pentrupersonal, împreună cu celelalte elemente ale sistemului de salarizare să se încadreze înfondurile alocate de la bugetul de stat. Conform clasificaţiei economice, cheltuielile cusalariile implică la rândul lor cheltuieli cu: salariile de bază, salariile de merit, indemnizaţiilede conducere, sporul de vechime, sporurile pentru condiţiile de muncă, salariile plătite cu ora,plăţile pentru orele suplimentare, fondul de premii, tichetele de masă, alte drepturi salariale (alXIII-lea salariu). Fundamentarea cheltuielilor se face pornindu-se de la prevederile anului de bază şicorectarea lor cu influenţe cunoscute care au acţionat până la data elaborării proiectuluibugetului de venituri şi cheltuieli prin reglementări în vigoare. Resursele financiare depind într-o mare masură de bugetul de stat, de fondul asigurarilorsociale, de bugetele locale. Ele depind numai într-o anumită măsură de propria activitate, deaceea, în faza de fundamentare a proiectului de buget, se manifestă presiune asupra fondurilorbugetare concretizate în supradimensionarea unor cheltuieli. Supradimensionarea duce ladezechilibre care generează imobilizări de credite, de valori materiale şi de forţă de muncă.Cauzele supradimensionării cheltuielilor în faza de proiect pot fi: ignorarea unor normespecifice cheltuielilor, supradimensionarea unor cheltuieli care nu au limite orientativestabilite sunb forma unor noeme de consum sau baremuri. Unităţile sanitare sunt finanţate dela buget, fie finanţare mixtă, de la buget şi din veniturile realizate. Veniturile realizate pot fivărsate la buget sau folosite parţial ori integral pentru autofinanţare. Toate instituţiile întocmesc pentru activitatea proprie planuri financiare individuale.Instituţiile superioare din punct de vedere ierarhic eleborează şi planuri financiarecentralizate. Pentru stabilirea proiectului de buget pentru anul care urmează se pleacă de laexecuţia bugetară pentru anul în curs. Instituţiile care au şi compartiment financiar-contabilutilizează următoarele tipuri de planuri financiare şi formulare de plan : buget de venituri şicheltuieli (cu desfăşurare pe capitole şi subcapitole ale clasificaţiei bugetare); cheltuieli 19
  • bugetare defalcate pe articole şi alineate în cadrul capitolelor şi subcapitolelor de cheltuieli;plan de venituri şi cheltuieli pentru autofinanţare (pentru acele activitaţi prevăzute a sedesfăşura în acest regim). Cheltuielile se fundamentează pe baza formularelor, pentru fiecare acţiune în parte, pebaza sarcinilor de activităţi şi a indicatorilor de eficienţă. În planificarea financiară ainstituţiilor sanitare se foloseşte costul mediu pe un indicator (pat fizic, pat ocupat, zispitalizare). Costul mediu este un element distinct în cadrul bugetului de venituri şi cheltuieli. O fundamentare mai puţin reuşită a veniturilor şi cheltuielilor poate duce la perturbări înfaza de execuţie a bugetului. În relaţiile cu terţii pot apărea divergenţe între nevoile de plăţi şicreditele aprobate. Pentru eficienţă trebuie restabilit echilibrul între plăţile scadente şiresursele financiare existente. În timp au fost concepute şi consacrate o serie de soluţii.Acestea sunt : modificarea creditelor bugetare aprobate prin suplimentarea sau dimensionarealor ; modificarea repartizării trimestriale a alocaţiilor bugetare ; virări de credite bugetare.Aceste abateri nu pot fi făcute decât din cauze obiective cum ar fi: majorarea cuantumuluialocaţiei de hrană, majorări de tarife, indexarea şi majorarea salariilor etc. Efectele negativepot apărea şi din cauze subiective. Aceste cauze pot fi: fundamentarea nerealistă a creditelorbugetare în faza de proiect, efectuarea unor cheltuieli peste limitele admise. În eliminareaacestor abateri un rol important îl are serviciul de contabilitate. Acesta trebuie să-şiîndeplinească atribuţiile, verificând periodic mărimile stocurilor situate la locul de consum. Încazul în care stocurile sunt mari, rectifică cheltuielile, reducând valorile materiale în conturilerespective din depozite. Proiectul bugetului de venituri şi cheltuieli se elaborează pe baza unor elemente defundamentare. Elementele de care se ţine cont în momentul fundamentării sunt:dimensionarea veniturilor pe surse; sumele provenite din valorificarea unor bunuri; donaţii,sponsorizări cu destinaţie specială; dimensionarea cheltuielilor. Dimensionarea veniturilor seface în concordanţă cu volumul prestărilor de servicii medicale şi cu contractele de serviciicare se vor încheia. Se iau în calcul realizările estimate pentru anul în curs, creşterea saureducerea capacitaţii unităţii sanitare de a presta servicii medicale, indicele de inflaţieprognozat, noi surse de venituri. Dimensionarea cheltuielilor se face pe bază de calcule şifundamentări pentru fiecare articol şi alineat de cheltuială. Pentru o dimensionare echitabilă seiau în calcul realizările estimate în anul curent, limitarea cheltuielilor la strictul necesarfuncţionării unităţii sanitare. Cheltuielile care şi-au dovedit ineficienţa sunt reduse. Cheltuielile se evidenţiază pe total din activitatea finanţată din venituri proprii şi altevenituri. Separat se evidenţiază pentru activitaţile finanţate de la bugetul local, dincontravaloarea medicamentelor şi materialelor sanitare furnizate de Casa Naţională de 20
  • Asigurări de Sănătate din bugetul Fondului Naţional de Asigurări de Sănătate, şi de la bugetulde stat, în acord cu destinaţiile speciale stabilite de legea care le reglementează. Cheltuielile aprobate în bugetul de venituri şi cheltuieli se efectuează în limita veniturilorrealizate. În acest scop se iau în calcul cheltuielile de personal, cheltuielile materiale şiservicii, cheltuielile de capital. Indicatorii financiari din proiectul de bugat au la bazăveniturile unităţii sanitare şi cheltuielile acesteia, fundamentate în conformitate cu normele învigoare. Indicatorii urmăresc realizarea echilibrului bugetar. Obligaţia de a realiza propunerile de venituri şi cheltuieli o au ordonatorii de credite.Dacă veniturile curente nu acoperă cheltuielile curente, atunci diferenţa poate fi acoperită dinsoldul disponibil rămas la sfârşitul anului. La finele proiectului bugetului de venituri şicheltuieli se înscriu: total venituri, total cheltuieli, diferenţa care acoperă soldul anuluiprecedent. Proiectul16 bugetului de venituri şi cheltuieli al spitalelor publice se elaborează de cătreconducerea spitalului pe baza normelor metodologice aprobate prin ordin al ministeruluisănătăţii cu consultarea ministerelor şi a instituţiilor cu reţele sanitare proprii şi cu avizulMinisterului Finanţelor Publice. Comitetul director al unităţii sanitare negociază cuconducerea casei de asigurări de sănătate contractul de furnizare de servicii medicale. Acestcontract reprezintă sursa principală de venituri în cadrul bugetului de venituri şi cheltuieli.Bugetul de venituri şi cheltuieli al spitalelor publice se supune validării autorităţii de sănătatepublică, Ministerului Sănătăţii Publice, respectiv ministerului de resort, în funcţie desubordonare. Cheltuielile care se propun a fi acoperite prin finanţare de la bugetele locale au nevoie şide avizul consiliului local respectiv. 2.2. Principalele categorii de indicatori financiari la instituţiile sanitare 2.2.1. Fundamentarea indicatorilor de venituri În determinarea previzională a veniturilor bugetare se au în vedere elemente de calcul înmetodologia de fundamentare a indicatorilor financiari care susţin elaborarea proiectelor debugete publice, calcule ce se cer a fi riguroase şi bazate pe certitudini care ţin în principal dedimensiunile şi caracteristicile materiei de aşezare a obiectului de venit bugetar.16 Legea nr.95 din14 aprilie 2006 privind reforma în domeniul sănătăţii,publicată în MonitorulOficial,ParteaI,nr.372 din 28 aprilie 2006 21
  • Procesul de fundamentare a veniturilor bugetare declanşează răspunderi pentru toţi ceiimplicaţi în procesul bugetar, contribuabili persoane juridice, pentru care este stabilităiniţiativa de plată şi organele fiscale cu răspunderi de aşezare şi calcul a venitului bugetarprivind ceilalţi contribuabili. Raporturile statistice ale contribuabililor către instituţiile de specialitate şi către cele alefinantelor publice din teritoriu, în care apar repere de calcul cu privire la obiectul impunerii şibaza de calcul, sunt de folos în procesul de fundamentare a indicatorilor de venituri bugetare. Din punct de vedere juridic, asezarea şi calculul obligaţiilor către bugete publice estesusţinuta de acte normative şi procedurile, care pot fi grupate în: acte normative instituitoareori de baza; acte normative complementare (în plan metodologic). Actele instituitoare de bază mai pot fi denumite şi principale, ele facând referire la legilefiscale specifice – cu privire la fiecare venit, în parte, aşa cum este legea impozitului pesalarii, sau cu referire la anumite categorii de venituri ca legea impozitelor şi taxelor17. Actele normative complementare sau susţinătoare se referă la normele metodologice oriinstrucţiunile de aplicare a celor dintâi eleborate, de regulă de Ministerul Finanţelor Publice. Subiectul venitului bugetar este reprezentat de o persoană fizică sau juridică deţinătoare aunor bunuri sau obiecte, care obţine venituri privit legii şi care au obligaţia să plăteascăanumite sume de bani către bugetele publice cu titlul de impozit, taxă, contribuţie. Suportatorul obligaţiilor de plată faţă de bugetele publice ar trebui să fie subiectul –plătitor, dar în realitate suportatorul este o altă persoană. Obiectul venitului bugetar este elementul tehnic de la care se procedează la calcularea,aşezarea şi plata impozitelor, taxelor, contribuţiilor, vărsămintelor şi prelevărilor cătrebugetele publice. Baza de calcul poate fi definită ca elementul de tehnică fiscală concret, asupra căreia seaplică unitatea tehnică de evaluare pentru a se obţine mărimile obligaţiilor băneşti datoratecătre bugetele publice. Termenul de plată este elementul care poziţionează în timp, concretizarea că plataobligaţiei băneşti rezultă din corelarea celorlalte elemente şi cu actele normative ce lereglementează se pot gasi ca o zi fixă de plată sau ca firma unui interval de timp (o perioadăcare se poate face plata şi în care ultima zi din cadrul acesteia este şi cea a scadenţei la plată). Plăţile către bugetele publice trebuie să fie astfel concepute ca termene încât să răspundăatât nevoilor de fonduri bugetare, cât şi condiţiilor concrete de realizare a mijloacelor băneştiîn gestiunea contribuabililor.17 Ştefura Gabriel,Reforma bugetară în România(interpretări şi semnificaţii financiar-juridice),Ed.TipoMoldova,Iaşi,2003,pg.70 22
  • Instituţiile publice, în nume propriu cât şi în numele salariaţilor pentru impozitul pesalarii, contribuţia la asigurările de sănătate, procedează la efectuarea de calcule previzionaleasupra indicatorilor de venituri bugetare cu prilejul fundamentării proiectelor de bugete devenituri şi cheltuieli. Sunt selectate informaţii care pot constitui elemente fundamentale pentruunele venituri bugetare, care au corespondenţă în subdiviziunile clasificaţiei bugetare lacapitole şi subcapitole de venituri. Veniturile de la Casa de Asigurări de Sănătate se asigură pe bază de contracte pe carefurnizorii de servicii medicale le încheie cu acesta. Spitalele, în calitate de furnizor de serviciimedicale urmăreşte ca prin contractele încheiate cu Casa de Asigurări de Sănătate să-şiacopere cheltuielile pentru acordarea asistenţei medicale. Încheierea contractelor şi efectuarea operaţiunilor de decontare între spital şi CasaNaţională de Asigurări de Sănătate se face pe baza Normelor metodologice luând în calculsursele de venituri şi baza legală a încasărilor, nivelul taxelor sau tarifelor, frecvenţaindicatorilor fizici în noul an faţă de anul bază pentru venituri. Urmărirea şi controlul veniturilor bugetare presupune existenţa unor metode, tehnici şiproceduri în care se verifică elementele informaţionale din evidenţe cu privire la aşezarea şiperceperea lor.În funcţie de sfera de cuprindere a acţiunii de contol, acesta poate fi parţiallimitat la anumite obligaţii fiscale sau general asupra tuturor obligaţiilor fiscale. Veniturile proprii se înscriu în bugetul de venituri şi cheltuieli la punctul « Alte surse devenituri », pe surse, şi anume : venituri din închirierea de spaţii ; venituri din taxe colectate(taxe auto, taxe şomaj, taxe de spitalizare) ; venituri rezultate din eliberarea certificatelormedicale (certificate prenupţiale, certificate pentru port-armă) ; venituri din prestări serviciimedicale acordate la cerere (pentru bolnavii care nu prezintă bilet de trimitere de la mediculde familie sau medicul specialist). Veniturile din închirierea de spaţii se realizează pe bază de contracte de închiriere saulocaţie de gestiune. Prin contract se prevede că nu este permisă schimbarea destinaţieiacestora, cuantumul chiriei se calculează având în vedere suprafaţa disponibilă pentruînchiriere şi tariful pe metru pătrat, tarif care se stabileşte prin licitaţie publică deschisă. În ceea ce priveşte veniturile încasate din taxe şi eliberarea certificatelor medicale,principalii indicatori sunt tariful pentru fiecare tip de taxă şi numărul de taxe (pe fiecarecategorie) încasate. Veniturile încasate din prestări de servicii medicale solicitate la cerere de către persoanefizice şi juridice (în vederea efectuării contractelor periodice) se face în baza tarifelor stabilitede medici şi înccasate pe bază de chitanţă. 23
  • La întocmirea planului de venituri trebuie avute în vedere adoptarea unor măsuriorganizatorice, printre care: întocmirea unor grafice de desfăşurare a acţiunii de elaborare aplanurilor de venituri care să cuprindă sarcini concrete ce survin fiecărui obiectiv; stabilireacăilor şi mijloacelor de realizare a veniturilor; acoperirea eventualelor surse ce au rămasneplanificate în anul de bază; metodologia determinării prin calcul a indicatorilor înscrişi înplanul transmis la forul ierarhic superior;executarea controlului şi autocontrolului pe tipuldesfăşurării lucrărilor de întocmire a planului de venituri bugetare. Instituţiile ierarhic superioare au sarcina să verifice cu deosebită atenţie centralizareaplanurilor de venituri primite de la unităţile din subordine. 2.2.2. Fundamentarea indicatorilor de cheltuieli Orice unitate sanitară foloseşte un sistem bine definit de indicatori de rezultate, indicatoriuniformizaţi pe economie, întrucât activităţile ce se desfăşoară în oricare unitate sanitarătrebuie judecate, în final, după principii unice. Necesitatea utilizării unui sistem unitar deindicatori rezultă şi din necesitatea armonizării sistemului economic şi de evaluare a activităţiisanitare la nevoile Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, pentru compararea activităţilor. Studiile publicate de Organizaţia Mondială a Sănătăţii definesc noţiunea de evaluare ca“un proces care are în vedere un sistem elaborat de comensurare a obiectivelor cuprinse într-un program, precum şi de adaptabilitate şi eficacitate a acestui program, şi felul în care el afost acceptat de toate părţile interesate”. Cu alte cuvinte, evaluarea reprezintă procesul demăsurare precisă şi sistematică a realizării unor programe bine definite anterior şi nu arenimic în comun cu termenul de evaluare, utilizat de multe ori necorespunzător, de studiu alunor indicatori de dinamică sau de concluzie în analiza stării de sănătate. Înţelesul corect alnoţiunii de evaluare este strict legat de noţiunea de program şi de plan, în cazul de faţă a unuiprogram de sănătate. Practica naţională, cât şi cea internaţională, sub directa îndrumare a OrganizaţieiMondiale a Sănătăţii, a realizat şi utilizează în evaluarea unui program de sănătate un sistemde indicatori medico-sanitari, indicatori care trebuie urmăriţi şi în dinamică. Furnizarea de servicii medicale spitaliceşti se acordă în baza contractelor şi a acteloradiţionale încheiate de spitale cu casele de asigurari de sănătate, având în vedere următoriiindicatori specifici spitalelor18: indicatori cantitativi: numărul de personal existent conformstructurii spitalelor, având în vedere numarul de posturi aprobate, potrivit legii; numărul de18 Ordinul Ministerului Sănătăţii nr.1781 din 27.12.2006 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare aCotractului Cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale desănătate pentru anul 2007, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, din 30 iunie 2006. 24
  • paturi stabilit potrivit structurii spitalelor prin ordin al ministerului sănătăţii publice;niveluloptim al gradului de utilizare a paturilor stabilit prin ordin al ministerului sănătăţii publice;numărul de zile de spitalizare, total şi pe secţii, stabilit pe baza nivelului optim al gradului deutilizare a paturilor pe tipuri de solicitare; durata optimă de spitalizare, conform anexei nr. 19la ordin sau, după caz, durata de spitalizare efectiv realizată; numărul de cazuri externate;indicele de complexitate a cazurilor; numărul de servicii medicale spitaliceşti pe tipuri decazuri rezolvate/servicii efectuate în regim de spitalizare de zi; numărul şi tipul investigaţiilorparaclinice estimate a se realiza de către spitale, în regim ambulatoriu; tariful pe caz rezolvat(DRG); tariful mediu pe caz rezolvat; tariful pe serviciul medical/tariful pe caz rezolvat;tariful pe zi de spitalizare. O altă categorie de indicatori este reprezentată de cei calitativi din care fac parte: gradulde complexitate al serviciilor medicale spitaliceşti acordate în funcţie de morbiditateaspitalizată, de dotarea spitalului cu aparatură şi de încadrarea cu personalul de specialitate;infecţii nosocomiale raportate la numărul total de externări; infecţie clinic aparentă sauasimptomatică provocată de germeni cunoscuţi patogeni, care se manifestă pe perioadaspitalizării la un interval de timp mai mare decât incubaţia minimă sau la domiciliu la uninterval de timp mai mic decât incubaţia maximă. Valoarea totală contractată de spitale cu casele de asigurări se constituie din următoarelesume: suma aferenta serviciilor medicale spitaliceşti a căror plată se face pe bază de tarif pecaz rezolvat (DRG) pentru afecţiunile acute, sau se stabileşte astfel:Număr de cazuri externate x indice case-mix pentru anul n x tarif pe caz ponderat pentruanul n+1Indicele de asigurare cu paturi, calculat ca raport între numărul de paturi din unităţilespitaliceşti şi numărul de locuitori: numar de paturi ×1.000 (paturi la 1.000 locuitori). numar de locuitoriIndicele de ocupare a paturilor de spital, care poate fi exprimat în zile sau în procente: numar de zile (contabile) de spitalizare (zile), respectiv numar de paturi numar de zile (contabile) de spitalizare x 100 (%). numar de paturi x 365 25
  • Un indice de ocupare apropiat de 365 zile reflectă o lipsă acută de capacitate despitalizare. În general, se consideră raţional un indice de ocupare de 300 - 330 zile/an (înfuncţie de împrejurări sau de specialităţi), căruia îi corespund 80 - 90%.Durata medie de spitalizare, care se calculează ca: numar de zile (contabile) de spitalizare (zile). numar de bolnaviAcest indice trebuie calculat concomitent cu indicele de utilizare a paturilor, întrucât un indicemai mare de utilizare a paturilor se poate datora şi unei durate mai mari de spitalizare abolnavilor, peste necesar. Durata medie de spitalizare nu este numai un indicator contabil-financiar, ci este şi unindice care apreciază calitatea actului medical, alături de ceilalţi indicatori specifici aiactivităţii medicale, cum ar fi: numărul de decese, indicatorul neconcordanţei dintrediagnosticul de ieşire şi diagnosticul de intrare. Acest indicator trebuie calculat însă diferit petotal şi pe secţii (durata medie de spitalizare fiind diferită pe secţii). Pentru a calcula indicelepe întreg spitalul se împart zilele de spitalizare (contabile) la bolnavii aflaţi (la începutulperioadei pentru care se face calculul) plus bolnavii spitalizaţi în perioada la care ne referim,iar in cazul secţiilor, la numitor se adaugă transferaţi în secţii. Durata medie de spitalizare este un indicator cu o semnificaţie medicală deosebită,exprimând alături de indicele stării de sănătate la iesirea din spital, esenţa, calitatea activităţiimedicale a unităţii. Acest indicator este stabilit prin actul normativ şi este diferit funcţie detipul de spital (urban şi rural) şi în raport cu categoriile de spitale (clinice, neclinice). Un altelement de care trebuie să se ţină seama este sexul şi grupa de vârstă respectivă, de formaclinică a bolii, de bolile concomitente. În acest sens, singurul document stiinţific este “foaiade observaţie clinică” a bolnavului, din care se poate calcula şi durata medie a spitalizării,inclusiv dacă pentru boala respectivă este prima internare sau internare repetată. Foaia de observaţie clinică este documentul cel mai valoros pentru stabilirea duratei mediide spitalizare pe codurile nomenclaturii internaţionale a maladiilor pe sex, mediu, grupe devârste.Indicele de durată, calculat ca: numar de zile de spitalizare, pe cauze numar de bolnavi ieşiţi, pe cauze 26
  • Alături de durata medie de spitalizare, acest indicator reflectă şi rulajul bolnavilor pe unpat de spital şi care corespunde numărului de bolnavi pe un pat, pe an, calculat ca: numărul de bolnavi numărul de paturiAcest indice trebuie să corespundă, de fapt, şi cu raportul dintre utilizarea patului şi duratamedie de spitalizare. Cu cât indicele privind rulajul este mai mare, cu atât activitatea unităţiisanitare respective este considertă mai bună. Rulajul bolnavilor pe un pat de spital corespunde numărului de bolnavi ce revin pe unpat, pe an (lună sau trimestru).Indicele stării de externare, care reprezintă: numărul de decese numărul de bolnavi ieşiţiAcest sistem de indicatori specifici activităţii sanitare reprezintă numai aprecierea calităţiiactului medical şi nu poate să exprime un indice de apreciere global dacă nu este completat şicu costurile asistenţei medicale. Indicele stării de externare a bolnavilor este important de calculat, deşi mai cert este cel cese referă la aceeaşi durată şi trebuie calculat pe tipuri de boli. Ca indicatori de apreciere din punct de vedere financiar a unităţii sanitare, se utilizeazăurmătorul sistem:Cheltuielile pe un pat, care se calculează ca raport între plata netă şi numărul mediu de paturi.Indicatorul se calculează pe total cheltuieli (cheltuieli cu personalul şi cheltuieli materiale) şiseparat pentru medicamente şi materiale sanitare.Cheltuielile pe un bolnav, care se calculează ca raport între plata netă şi numărul de bolnavi.Cheltuielile pe zi de spitalizare, care se calculează ca raport între plata netă şi numărul de zilede spitalizare. În orice caz, aceşti indicatori se compară în dinamică şi nu între diferite spitale sau întresecţiile unui spital, întrucât acestea au specific propriu şi au nivele de ierarhizare diferite. Dinaceastă cauză, se impune elaborarea unui algoritm de calcul care să elimine particularităţileindividuale ale fiecărei unităţi. Indicatorii financiari se calculează pe tot spitalul şi pe secţii, prezentând variaţii de la unspital la altul, chiar dacă au aceeaşi spitalizare medicală sau rang medical, datorită moduluidiferit de organizare al unităţilor sanitare, a dotării acestora cu tehnică medicală, aspecializării pe ramuri medicale. 27
  • În ceea ce priveşte modul de concepere a costului prestaţiei medicale există mai multeconcepţii. Una dintre ele consideră actul medical ca un serviciu prestat asiguraţilor. Cea de-adoua variantă stabileşte costul, evidenţiind efortul financiar al statului intr-o anumită perioadă,deci distribuţia bugetului spitalului pe secţii şi zile de spitalizare. Din categoria factorilor financiari, cei mai importanţi sunt: costul pe zi de spitalizare,costul pe bolnav şi costul pe pat (fizic şi efectiv ocupat), calculaţi pe lună, trimestru şi an.Aceşti indicatori se calculează la totalul cheltuielilor cu medicamente şi materiale sanitare,pentru cheltuielile cu salariile şi cheltuielile cu caracter funcţional având la baza următoareametodologie: Cost mediu/zi spitalizare=cheltuieli totale/număr zile de spitalizare (contabile) Indicatorii se compară în special în dinamică, şi nu între diferite spitale, sau în acest cazdoar între secţiile de specialitate, profil şi nivel ierarhic similar al spitalului. Aceste costurisituate la nivelul spitalului sau secţiei, chiar similare, nu sunt comparabile şi din acesteconsiderente este necesar studiul pe cauze de boală şi pe zile de spitalizare. Costul asistenţeimedicale constituie o problemă de cea mai mare importanţă nu numai din punct de vederefinanciar, ci şi din punct de vedere al asistenţei medicale.La întocmirea planului de cheltuieli se are în vedere: • corelaţia între realizarea indicatorilor operativi şi execuţia lui pe perioada respectivă; • nivelul colectiv al realizării sarcinilor de plan în perioada pentru care s-a întocmit execuţia certă; • descoperirea eventualelor erori în planificarea creditelor bugetare, pe feluri de cheltuieli sau în repartizarea acestora pe trimestre; • descoperirea eventualelor cheltuieli inutile, neoportune sau neeconomice. Înainte de întocmirea planului de cheltuieli se întocmeşte planul sanitar pe bazaindicatorilor operativi, comunicaţi de forul tutelar, ca număr de paturi, număr de consultaţiietc., a normelor de cheltuieli ca hrană, deplasări etc. Cheltuielile pentru fiecare acţiune se fundamentează pe subdiviziunea clasificaţieieconomice a mijloacelor extrabugetare (titluri, articole şi alineate), după care se grupează încheltuieli curente şi cheltuieli de capital. Pentru cheltuiele de capital se întocmesc liste deinvestiţii care constituie anexa la bugetul de venituri şi cheltuieli şi se aplică odată cu acesta. Cheltuielile bugetare au destinaţie precisă şi limitată şi sunt determinate de autorizărileconţinute în legile specifice şi în legile bugetare anuale. Nici o cheltuială nu poate fi înscrisăîn bugetele prevăzute şi nici angajată şi efectuată din aceste bugete dacă nu există baza legală 28
  • pentru cheltuiala respectivă. Nici o cheltuială din fondurile publice nu poate fi angajată,ordonată şi plătită dacă nu este aprobată potrivit legii şi nu are prevederi bugetare. Fundamentarea cheltuielilor se face luându-se în calcul reperele din anul de baza,normele emise de Ministerul Sănătăţii Publice cu privire la execuţia părţii de cheltuieli abugetului de stat şi instrucţiunile care completează aceste norme. Latura comună înfundamentarea cheltuielilor la instituţiile publice este susţinută procedural, în sensmetodologic, de clasificaţia economică sau cadrul comun al clasificaţiei bugetare. Categoriile de cheltuieli înscrise în buget sunt : cheltuieli de personal ; cheltuieli cubunurile şi serviciile ; cheltuieli de capital.În prezentarea metodologiei de fundamentare a principalelor categorii de cheltuieliînregistrate la o instituţie sanitară, se disting: cheltuieli de personal, cheltuieli cu medicamenteşi materiale sanitare, cheltuieli pentru hrană, cheltuieli de întreţinere şi gospodărire, cheltuielicu obiectele de inventar de mică valoare şi scurtă durată şi echipamente şi cheltuieli pentrureparaţii curente. Fundamentarea cheltuielilor de personal se realizeaza în acord cu legislaţia în vigoare, înfuncţie de numarul de persoane angajate şi bineînţeles în funcţie de sistemul de salarizare,avându-se în vedere evaluarea performanţelor personalului. Astfel, cheltuielile cu salariile seefectueaza dintr-un total prestabilit astfel încât salariile de bază şi indemnizaţiile de conducerepentru personal, împreună cu celelalte elemente ale sistemului de salarizare să se încadreze înfondurile alocate de la bugetul de stat.Cheltuielile de personal – se stabilesc în funcţie de: • Cheltuielile cu salarii (salarii de bază, salarii de merit, indemnizaţii de conducere, spor de vechime, spor pentru condiţii de muncă, salarii plătite cu ora, fond de premii, alte drepturi salariale); • Contribuţiile pentru Asigurări Sociale de Stat (CAS) (29%) ; • Cheltuielile pentru constituirea fondului de ajutor de şomaj (1%); • Contribuţiile pentru sănătate (12%). Toate aceste cheltuieli se stabilesc în funcţie de valorile lor din anul precedent înmulţitecu indicele inflaţiei prognozat de Direcţia de Statistică, avându-se în vedere atât posibilităţilede creare de noi locuri de muncă, cât şi unele disponibilizări. Cheltuielile privind salariile se fundamentează luând în considerare mai multe criterii:numărul total de angajaţi ai unităţii precum şi numărul celor care se preconizează a fi angajaţi 29
  • în timpul anului, luându-se în considerare funcţia, gradul sau treapta profesională aangajaţilor19. Salariu de bază- cuantumul acestor cheltuieli de salarii tarifare depinde de numărulmediu de posturi existente anual ponderat cu salariul tarifar mediu lunar din anul în care sesocoteşte cuantumul cheltuielilor.Fondul de salarii = numărul mediu scriptic de salariaţi x salariul mediu brut lunar x 12 luni Fsb = Ns x Smb x 12 Unde: Fsb- este fondul aferent salariilor de bază; Ns- este numărul mediu de salariaţi; Smb-este salariul mediu de bază modificat cu eventualele majorări de salariiprevizionate 12- este numărul de luni al anului calendaristic, dar şi bugetar. Salariul de bază se acordă diferenţiat tuturor categoriilor de personal în funcţie denumărul orelor lucrate după cum reiese din documentele primare privind munca tuturorangajaţilor (foile de pontaj). Pentru medici, asistente şi infirmiere salariul se diferenţiază înfuncţie de gradaţii (6), de trepte profesionale, gărzi etc. Pentru îngrijitoare care au gradaţii şipentru personalul administrativ cu 4 gradaţii salariul va fi mai mic. Pentru personalulmuncitor salariul se acordă numai pe trepte profesionale (I-III) şi categorii (1-5). Salariile de bază se stabilesc în funcţie de normele de evaluare a performanţelorindividuale. Salariile de bază din sistemul bugetar, prin urmare şi cele din sistemul sanitar, aula bază următoarele elemente: valori de referinţă sectorială, care se exprimă în lei şi suntutilizate ca bază de calcul pentru configurarea grilelor de intervale specifice sectoruluirespectiv, baza de calcul corespunzătoare salariilor din grilele de salarizare specifice, baza decalcul a indemnizaţiilor lunare, grila de intervale pentru stabilirea salariilor de bază (secompune din intervalele de valori pentru fiecare functie de execuţie, grad profesional sautreapta de salarizare): valoarea de referinţă universală, se exprimă în lei şi este baza unică dedeterminare a valorii de referinţă proprie fiecărui sector de activitate; indicatorii de prioritateintersectorială, se exprimă în procente şi sunt diferenţiaţi pe domenii de activitate. Valoarea de referinţă sectorială = valoarea de referinţă universală x indicatorii deprioritate intersectorială. Coeficienţii de multiplicare diferă în funcţie de funcţia personalului medico-sanitar.Coeficienţii de multiplicare înmulţiţi cu valoarea de referinţă specifică duc la aflarea limitelorîn care se stabilesc salariile de bază.19 Ordonanţa de Urgenţă a Guvernului nr.24/2000, modificată şi completată prin O.U.G. nr.33/2001. 30
  • Salariile de bază includ salariile de bază ale personalului de execuţie şi pentru personalulîncadrat cu normă întregă sau cu jumătate de normă, cu treptele sau gradaţiile cuveniteconform statului de funcţii şi salariile de bază acordate persoanelor încadrate temporar peposturi vacante sau posturi ale personalului aflat în incapacitate temporară de muncă, la carese adaugă drepturile pentru concediul de odihnă. Personalul contractual are stabilit salariul de bază în funcţie de normele metodologicepentru evaluarea performanţelor individuale din punct de vedere profesional20 al persoanelorîncadrate în sectorul bugetar. Salariul de bază se mai stabileşte şi în funcţie de grilele desalarizare. Acestea se prezintă sub forma unor limite minime şi maxime, interval în care seîncadrează salariul de bază pentru fiecare categorie de funcţie. Directorul medical/directorfinanciar/managerul evaluează performanţele profesionale ale personalului din subordine. Înfuncţie de această evaluare se stabileşte salariul de bază, iar performanţele profesionale luateîn calcul sunt cele din anul anterior stabilirii salariului de bază. Evaluarea acestora se face pebaza unui punctaj se la 1 la 5 pentru fiecare criteriu de evaluare a fiecărui angajat. Cel mai des folosite criterii de evaluare ale postului şi ale performanţelor individualesunt următoarele: asumarea responsabilităţii, performanţa, adecvarea comportamentului lacomplexitatea muncii, iniţiativa şi creativitate. Pentru o fundamentare cât mai apropiată decheltuielile ce se angajează în plata salariilor, ordonatorii principali de credite vor previzionavolumul de muncă, perioadele de realizare, numărul de personal şi salariile individualeaferente corespunzătoare sarcinilor. Indemnizaţii de conducere – se acordă sub formă de procent aplicat asupra salariilortarifare ale persoanelor care îndeplinesc funcţii de conducere, diferenţiat după răspundereafuncţiei îndeplinite. De regulă, indemnizaţiile de conducere reprezintă aproximativ 0,05 % dintotalul cheltuielilor salariale. Salariu de bază = salariu tarifar + indemnizaţiile de conducere Salarizarea personalului de conducere este formată din salariile de bază corespunzătoarefuncţiei de execuţie, gradului sau treptei profesionale şi gradaţiei deţinute, la care se adaugă oindemnizaţie de conducere, care face parte din salariul de bază, diferenţiată în raport curăspunderea funcţiei de conducere îndeplinite şi un spor de 15% aplicat la salariul de bază,reprezentând salariul de merit.Fic = IcxNr.s xnr. LuniUnde: Fic – fond indemnizaţie de conducere.; Ic –Îndemnizaţie de conducere.20 Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr.115 din 2004, modificată şi completată de Legea nr.125 din 12 mai2005 privind salarizarea şi alte drepturi ale personalului contractual din unităţile sanitare publice din sectorulsanitar 31
  • Gradul profesional este atribuit în ierarhizarea salarizării personalului cu studiisuperioare (economist, inginer, referen, etc) şi variază de la I la III, precum şi debutant.Treapta profesională este acea categorie de ierarhizare a remunerării în cadrul instituţiilorpublice care se aplică personalului cu pregătire medie, precum şi muncitorilor şi personaluluiTESA, de la treapta I-VI la muncitorii necalificaţi. Salariile de merit – se acordă personalului cu rezultate deosebite, se stabilesc o dată pe anîn cuantum de 15% din salariul de bază şi fac parte din salariul de bază Pentru personalul nouangajat, salariul de merit se poate acorda după o perioadă de 6 luni de la angajare. Salariul demerit poate fi acordat la cel mult 15% din numărul total de posturi prevăzute în statul defuncţii al instituţiei. Din categoria premiilor mai fac parte: al 13-lea salariu - se acordă pentru toţi salariaţiicare au muncit şi se stabileşte ca salariul de bază; premiu anual – se acordă în funcţie derealizările pe 12 luni. Ponderea acestui premiu reprezintă 2 % din fondul de salarii total din anul de bazăcorectat cu indicele inflaţiei. Fsb=Sb x nr. Posturi x 12 luni Unde ; Fsb – fond salarii de bază; Sb – salariu de bază; nr posturi – număr de posturi Fms = nr. Salariaţimx nr. Luni x S.m. lunar Unde; Fsm – fond salariu merit, nr. sal. M – număr salariaţi beneficiari de salariu de merit ; Salariul de merit =salariul de bază x15% Fondul de salarii de merit planificat se determină cu ajutorul relaţiei: FdSm1 = (NmxSm1x12) În care: - Fdm1 reprezintă fondul de salarii de merit planificat pentru anul următor; - Nm reprezintă numărul de persoane care beneficiază de salarii de merit; - Sm1 reprezintă salariul de merit lunar (aferent lunii decembrie din anul debază); 32
  • - FdSm1 reprezintă fondul de salarii de merit lunar (aferent lunii decembrie ande bază), suma luată în calcul şi la stabilirea indemnizaţiei pentru concediul de odihnă. Numărul de persoane care beneficiază de salariul de merit (Nm) se determină pe bazarelaţiei: Nm = N1X15% În care: N1 reprezintă numărul de personal propus a se finanţa în anul următor Salariul de merit lunar (aferent lunii decembrie anul de bază) se determină astfel: Sm1=Sb1x15% În care: Sb1 reprezintă salariul mediu de bază aferent lunii decembrie a anului de bază,pe funcţii de execuţii de specialitate. Spor de vechime – se acordă în tranşe;până la 3 ani vechime nu se acordă spor devechime, între 3 şi 5 ani vechime se acordă un spor de vechime de 5% calculat la salariul debază,între 5 şi 10 ani un spor de 10% din salariul de bază,între 10 şi 15 ani un spor de15%,între 15 şi 20 ani un spor de 20% din salariul de bază iar peste 20 ani vechime se acordăun spor de 25% calculat la salariul de bază. Sporul corespunzător vechimii în muncă seplăteşte cu începere de la data de întâi a lunii următoare celei în care s-a împlinit vechimea înmuncă. Pentru acordarea sporului de vechime în muncă, angajatorul va lua în considerareintegral şi perioadele lucrate anterior în alte domenii de activitate.Timpul cât o persoană adesfăşurat activitate pe baza unui contract de muncă, constituie vechime în muncă21.Fondul sporului de vechime planificat pentru anul următor, se determină cu relaţia: FdSv1 = (FdSb1+FdSm1+FdIc1)xC% Unde: FdSv1 – reprezintă fondul sporului de vechime planificat pentru anul următor; FdSb1 reprezintă fondul de salarii de bază planificat ptr. Anul următor; FdSm1 reprezintă fondul de salarii de merit planificat pentru anul următor; FdIc1 reprezintă fondul de indemnizaţii de conducere planificat pentru anul următor; C% reprezintă cota medie procentuală a sporului de vechime (15%). Se mai acordă următoarele categorii de sporuri: a) spor de ture (15 %)-se acordă dacă la tura de noapte s-a realizat peste 40h; b) spor pericol (7 %); c) spor de încordare psihică (5 %); Sporurile au o pondere de până la 27 % din totalul cheltuielilor salariale. Plata cu ora - presupune plata orelor efectiv lucrate care însumează o normă întregă,cumulul de funcţii, gărzile. Calculul tarifar se face în funcţie de salariul de bază al titularului21 Art.16(3) din Codul Muncii 33
  • înlocuit şi numărul mediu lunar de ore. Acest tip de cheltuială reprezintă aproximativ 4-5 %din cheltuielile salariale. Plăţi pentru ore suplimentare (Pos) – reprezintă plata orelor prestate peste duratanormală a timpului de lucru şi care nu au putut fi compensate cu timp liber corespunzător.În general, orele suplimentare se vor salariza cu un spor din salariul de bază, astfel:  50% din salariul de bază pentru primele 2 ore de depăşire a duratei normale azilei de lucru;  100% din salariul de bază pentru orele următoare  100% din salariul de bază pentru orele lucrate în zilele de repaus săptămânalsau celelalte zile în care, potrivit legii, nu se lucrează. Relaţia de calcul este următoarea:Pos = [N1*(50%*Sb) + N2*(100%*Sb)]*12luni Pentru orele suplimentare lucrate, plata se face diferenţiat în funcţie de numărul de oreprestate peste programul zilnic şi în funcţie de zilele săptămânii. Din punct de vedere alacestor indicatori se vor calcula gărzile simple şi cele 100%. Valoare gardă simplă = (salariul de bază/regimul de lucru)lei/h x nr. ore de gardă Valoare gardă 100% = (salariul de bază/regimul de lucru) lei/h x nr. ore de gardă Concediile medicale - au o pondere de 90 % din salariul tarifar. Cheltuieli de delegare, detaşare, deplasare. În stabilirea necesarului pentru acest capitolde cheltuieli se are în vedere numărul celor care fac deplasări în interesul serviciului, graficulde aprovizionare, derularea unor contracte cu furnizorii din ţară care nu expediază produselecontractate (reactivi, seruri, vaccinuri), valoarea diurnei stabilită prin aceste normative, costulunui abonament la mijloacele de transport locale, costul unui bilet CFR, costul unei camere dehotel (1 loc/zi), la categoria două stele, alte cheltuieli ocazionate de conferinţe, congrese,târguri de prezentare de aparatură medicală, etc. Cheltuielile cu concediul de odihnă se încadrează la indicatorul alte drepturi salariale şise fundamentează pe baza vechimii în muncă a personalului angajat. Indemnizaţiile aferenteconcediilor de odihnă sunt impuse în lunile la care se referă, cumulat cu veniturile plătite înaceste luni. Numărul zile lor de concediu22 sunt cel puţin 20 zile pe an. Cheltuielile privind constituirea fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătatese fundamentează, aplicându-se cota de 5,5% - contribuţia pentru asigurările sociale desănătate (CASS), asupra cheltuielilor cu salariile. Această contribuţie este datorată şi vărsatăde către fiecare angajator (instituţie publică sau agent economic) în contul deschis laTrezorerie, în vederea constituirii fondului naţional unic al asigurărilor siciale de sănătate.22 Art.nr.140(1) din Codul Muncii 34
  • CASS + Chs x 5,5% Unitatea sanitară are datoria de a vărsa lunar şi contribuţia angajaţilor la fondul naţionalunic al asigurărilor sociale de sănătate, care se fundamentează aplicându-se cota de 6,5% latotal salarii brute realizate la nivelul instituţiei. CASS = Total salarii brute x 6,5% Cheltuielile privind contribuţia pentru fondul de şomaj se calculează funcţie decheltuielile cu salariile. Contribuţia angajatorilor (CFS) la bugetul asigurărilor pentru şomajreprezintă o cotă de 1% aplicată la cheltuielile cu salariile. Contribuţia angajaţilor este în cotăde 0.5% aplicată la total salarii brute. CFS = Chs x1% CFS = total salarii brute x 0,5% Cheltuielile privind contribuţia asigurărilor sociale de stat (CAS) se determină în funcţiede cheltuielile cu salariile şi cota de 18%. Contribuţia angajaţilor este în cotă de 9,5% aplicatăla total salarii brute. CAS = chs x 18% CAS = total salarii brute x 9,5%Cheltuielile materiale şi serviciile – se stabilesc în funcţie de: • Cheltuielile cu hrana (hrana pentru oameni); • Cheltuielile cu medicamente şi materiale sanitare (medicamente, materiale sanitare); • Cheltuielile pentru întreţinere şi gospodărie (încălzit, iluminat, apă, canal, salubritate, poştă, telefon, telex, radio, televizor, furnituri de birou, materiale pentru curăţenie, alte materiale şi prestări de servicii); • Cheltuielile cu materiale şi prestări servicii funcţionale (materiale de laborator, materiale autosanitară) ; • Cheltuielile cu obiecte de inventar de mică valoare şi echipament (lenjerie şi accesorii de pat, echipament, alte obiecte de inventar de mică valoare); • Cheltuielile cu reparaţii curente; • Alte cheltuieli (protecţia muncii, alte cheltuieli autorizate prin dispoziţii legale). Valorile pentru titlul Cheltuieli materiale şi servicii se calculează după cele din anulprecedent inmulţite cu indicele inflaţiei, avându-se în vedere: numărul de paturi, numărul dezile spitalizare, numărul de salariaţi. Cheltuielile cu bunurile şi serviciile deţin o pondere mare în totalul cheltuielilor înscriseîn buget, încât acest tip de cheltuieli este specific instituţiilor sanitare: cheltuieli cumedicamente, materiale sanitare, hrană pentru bolnavi, utilităţile. 35
  • În ceea ce priveşte calculul cheltuielilor cu hrana bolnavilor se au în vedere cuantumulalocaţiei zilnice de hrană/bolnav, stabilită prin Hotărâre de Guvern, înmulţit cu numărulmediu zile de spitalizare/an .Alocaţia de hrană stabilită prin hotărâre de guvern este în mediede 6 lei /zi de spitalizare. Pe lângă necesarul zilnic de hrană se are în vedere şi necesarul deresurse financiare pentru realizarea stocurilor de alimente pentru iarnă şi silozurilor de ceapăşi cartofi. Documentele ce cuprind cheltuielile pentru hrană sunt: lista zilnică de alimente întocmităde asistenta dieteticiană; situaţia bolnavilor la masă ce cuprinde situaţia pe secţii şi peregimuri de alimentaţie. Cheltuielile cu hrana reprezintă în unităţile sanitare cu paturi opondere însemnată în totalul cheltuielilor efectuate de către acestea. Alocaţia zilnică sestabileşte pe tip de afecţiuni şi este reglementată prin lege. Pentru fundamentarea cheltuielilorcu hrana se ţine cont de numărul zilelor de utilizare a unui pat, numărul paturilor existente şicuantumul alocaţiei de hrană/zi. Indicii de utilizare ai serviciilor folosiţi la fundamentare sunt: indicele optim de utilizare apaturilor pe secţii şi/sau total; indicele de utilizare a paturilor realizat în anul de bază pe secţiişi/sau total; durata de spitalizare pe secţii şi /sau total realizată în anul de bază; costul mediupe bolnav; cost mediu pe zi spitalizare. Nr. zile spitalizare = media paturilor x indicele optim de utilizare Nr. externări = nr. zile spitalizare / durata optimă de spitalizare Cheltuieli pentru medicamente şi materiale sanitare .Consumul total de medicamente înanul de bază se obţine prin centralizarea unor documente primare, cum ar fi:condici deprescripţii medicale; condici de barem. Acestea sunt întocmite zilnic de medicii şefi de secţie.Ele se întocmesc pe fiecare secţie în parte şi cuprind: nume şi prenume bolnav, foaia deobservaţie a bolnavului, cantitatea de medicamente, valoarea. Cuantumul cheltuielilor pentru medicamente şi materiale sanitare se calculează dupănumărul de paturi înmulţit cu cheltuielile medii cu medicamente pe pat în anul precedent,corelat cu indicele inflaţiei şi indicele de utilizare a paturilor. Cheltuielile cu medicamentele cuprind costul medicamentelor acordate gratuit bolnavilorspitalizaţi, cheltuielile pentru procurarea soluţiilor injectabile, serurilor, soluţiilor perfuzabile,inclusiv costul ambalajelor. Pentru fundamentarea cheltuielilor cu medicamentele se iau în calcul reperele din anul debază, potrivit cu referatele de necesitate de pe fiecare secţie şi preţurile maxime alamedicamentelor existente pe piaţă. Necesarul de medicamente şi materiale sanitare se face în 36
  • funcţie de structura organizatorică a spitalului pe secţii, compartimente. Dimensiunea acesteistructuri este dată de numărul de paturi. Paturile ocupate de bolnavi, se află după relaţia: Paturi ocupate = zile spitalizare/ zile perioadă calendaristică În anumite perioade ale anului, se va asigura un stoc de urgenţă sau stoc specific (vara şiiarna). Totalul costurilor reprezintă estimarea cheltuielilor cu medicamentele pentru anulurmător. Fundamentarea cheltuielilor cu materialele sanitare se efectuează ţinându-se cont deconsumul din anul precedent, pe baza referatelor de necesitate pe fiecare secţie şi preţulmaxim existent pe piaţă la materialele sanitare. Statisticianul medical centralizează consumul de medicamente şi materiale sanitare de lafiecare secţie şi întocmeşte situaţii statistice ce cuprind indicatori şi eficienţă sanitară şi costulasistenţei medicale acordate de spital. Cheltuieli pentru întreţinere şi gospodărie .Cheltuielile cu iluminatul, încălzitul şiforţa motrică se fundamentează potrivit cu: consumul din anul de bază, preţul maxim alutilităţilor existent pe piaţă pentru fiecare unitate de măsură (gcal, kw, mc) şi numărul de luni,perioada pe care se folosesc utilităţile respective Estimarea cheltuielilor cu utilităţile se faceînmulţind consumul pe o lună cu numărul lunilor, ţinându-se cont de numărul lunilor de iarnă. Cheltuieli pentru încălzit. La stabilirea necesarului pentru acest capitol de cheltuieli seare în vedere volumul total de încălzit, consumul specific/m 3, preţul pe unitatea de măsură acombustibilului, numărul mediu de ore/zi, ţinându-se cont de repartizarea creditelor şi defaptul că în lunile octombrie-aprilie, consumul este mai ridicat decât în restul anului. Totodatăse ţine cont şi de rata inflaţiei prognozată de guvern pentru anul următor. gaz metan : V x Cs x Nmed x Nzile Cheltuieli iluminat şi forţă motrică energie electrică: Pmi x Nmediu x Nzile x pret Pmi = puterea medie instalată Nmediu = număr ore pe zi Cheltuieli apă, canal, salubritate apă curentă: Cmediu/perioadă x preţ Cmediu – consum mediu Cheltuielile cu obiecte de inventar de mică valoare. Cuantumul acestor cheltuieli sestabileşte în funcţie de gradul de uzură al obiectelor de inventar aflate în dotare. Pentrustabilirea acestor cheltuieli trebuie să se ţină seama de: cantităţile maxime de obiecte deinventar cuvenite pe un indicator fizic stabilit în funcţie de profilul secţiilor cu paturi şi 37
  • compartimentelor de lucru din structura lor (laborator, spălătorie, bucătărie); numărul deindicatori fizici anuali (ex:paturi din săli de operaţii, din saloane bolnavi) prin pondereaacestora cu baremul maximal de dotare. Cheltuielile legate de dotarea cu echipament de pat şiechipament de corp pentru bolnavi şi asigurarea de inventar gospodăresc se stabilesc înfuncţie de baremul de dotare stabilit prin normele Ministerului Sănătăţii şi Familiei. Cheltuielile cu materialele de curăţenie şi dezinfectanţii prezintă importanţă înîndepărtarea microorganismelor de pe lenjerie, suprafeţe, tegumente, obiecte dar mai ales odezinfectare totală a instrumentelor / aparatelor medicale cu care se operează în cadrulspitalelor. Calitatea şi cantităţile necesare de dezinfectanţi sunt stabilite de către MinisterulSănătăţii Publice. În fundamentarea acestui tip de cheltuieli se ţine cont de suprafaţa necesarădezinfecţiei (m.p.), concentraţia, preţurile maxime ale pieţei, perioada. Cheltuielile cu materialele şi prestări servicii cu caracter funcţional sunt necesareasigurării unei continuităţi a activitaţii medicale, de service pentru anumite aparate medicale. Pentru fundamentarea acestor cheltuieli se ţine cont de costurile realizate în anul de bază(funcţie de necesar) şi preţurile ajustate cu indicele inflaţiei. În această categorie de cheltuielise includ: service aparatură medicală, analize medicale etc. Cheltuielile cu reparaţii curente. Aceste cheltuieli cuprind costul materialelor procuratepentru lucrări de intervenţie şi reparaţii executate în regie proprie sau executate de terţi. Înaceastă categorie de cheltuieli sunt incluse cheltuielile de igienizare, cheltuielile cu montajul,zugrăvelile, cheltuielile cu reparaţiile clinice etc. Aceste cheltuieli sunt estimate ţinându-secont de necesităţile pentru anul următor, la care se adaugă indicele inflaţiei. Aceastăfundamentare se va realiza având la bază totodată şi legislaţia în domeniu, în vigoare. Cheltuielile de capital sunt acele cheltuieli cu reparaţiile, maşini, echipamente şicheltuieli pentru fondul de dezvoltare. Reparaţiile capitale se fundamentează pentru imobilelenoi propuse a se realiza şi pentru cele aflate în curs de execuţie (obiecte începute şinefinanţate în cursul unui an financiar) în baza devizelor estimative de lucrări şi a indicelor dereactualizare a devizelor iniţiale pentru lucrările aflate în derulare, stabiliţi prin acte normativeîn vigoare. Unităţile sanitare stabilesc anual, pe baza unei analize temeinice, necesarul de lucrări dereparaţii capitale. Propunerile privind necesarul de reparaţii capitale, precum şi nota defundamentare privind necesitatea şi oportunitatea realizării lucrarilor de reparaţii capitale,aprobate de ordonatorul de credite, se transmit autorităţilor locale pentru identificarearesurselor cu această destinaţie din bugetele locale, precum şi autorităţilor de sănătate publică. 38
  • Autorităţile de Sănătate Publică au obligaţia de a analiza solicitarile unităţilor sanitaredin teritoriu, de a priorita la nivelul judeţului lucrările de reparaţii capitale propuse a fiefectuate, în funcţie de sursele de finanţare posibil de alocat. În acelaşi mod va proceda şiMinisterul Sănătăţii Publice pentru unităţile sanitare direct subordonate. Ministerul SănătăţiiPublice, prin Direcţia generală de buget şi credite externe, care centralizează fondurileaferente lucrărilor de reparaţii capitale necesare a fi efectuate şi le cuprinde în propunerilebugetare la Ministerul Sănătăţii Publice. În limita fondurilor aprobate cu această destinaţie prin legea anuală a bugetului,ordonatorul principal de credite stabileşte priorităţile în repartizarea fondurilor pe ordonatorisecundari sau terţiari, după caz. Autorităţile de sănătate publică, în calitate de ordonatori secundari de credite, îşidimensionează cheltuielile de capital pe structura clasificaţiei bugetare, în conformitate cuOrdinul Ministerului Sănătăţii Publice pentru aprobarea Normelor privind alocarea fondurilorpentru investiţii şi criteriile de evaluare şi selecţie a obiectelor de investiţii în sectorulsanitar23. Obiectivele de investiţii cuprind: lucrări în continuare, lucrări noi şi alte cheltuieli deinvestiţii. Poziţia “Alte cheltuieli de investiţii”, are în componenţă următoarele elemente:consolidari clădiri, studii de fezabilitate, dotări independente şi alte cheltuieli asimilateinvestiţiilor. Stabilirea obiectivelor de investiţii în continuare, precum şi a obiectivelor noi seface pe baza criteriilor generale de evaluare cuprinse în Ordinul ministerului finanţelorpublice pentru aproarea Normelor metodologice pentru evaluarea şi selecţia obiectivelor deinvestiţii publice, precum şi a criteriilor specifice cuprinse în ordinul pentru aprobareaNormelor privind alocarea fondurilor pentru investiţii şi criteriile de evaluare şi selecţie aobiectivelor de investiţii în sectorul sanitar. Lista investiţiilor ce urmează a fi finanţate pe parcursul anului constituie baza stabiliriicheltuielilor de capital. Aprobarea acestor liste se face de către conducerea instituţiilorsanitare publice de interes judeţean şi local cu avizul autorităţilor de sănătate publică şi apreşedinţilor consiliilor judeţene; sau primarilor comunelor, oraşelor sau ai municipiuluiBucureşti; sau avizul Ministerului Sănătăţii Publice pentru instituţiile de interes public saunaţional. Promovarea lucrărilor de consolidări clădiri are la bază expertiza tehnică şi se deruleazăîn conformitate cu prevederile din Anexa la Ordinul Ministerului Sănătăţii pentru aprobarea23 Ordin al Ministrului Sănătăţii nr.1099/14.10.2005 pentru aprobarea Normelor privind alocarea fondurilorpentru investiţii şi criteriile de evaluare şi selecţie a obiectivelor de investiţii în sectorul sanitar, publicat în M.O.nr.868/25.09.2005 39
  • Normelor privind documentaţia, metodologia de solicitare şi de aprobare a fondurilor pentrureparaţii capitale24. 2.3. Bugetul de venituri şi cheltuieli la instituţiile sanitare Problema centrală a elaborarii proiectului de buget o constituie punerea în concordanţă acerinţelor de resurse cu posibilitaţile de asigurare a acestora, stabilirea acestei concordanţeputând impune chiar ajustarea sau renunţarea la anumite proiecte de investiţii în raport cuunele constrângeri de natură financiară. În dimensionarea veniturilor şi cheltuielilor care se înscriu în buget se foloseşte metodaevaluarii directe, prin efectuarea de calcule pentru fiecare sursă de venit şi fiecare categorie decheltuială. În acest scop, se au în vedere execuţia preliminară pe anul în curs şi o evaluare acheltuielilor cu programe propuse a fi realizate în anul următor, precum şi a surselor din careacestea vor fi finanţate.25 În virtutea autonomiei financiare de care beneficiază instituţia, aceasta îşi elaboreazăpropriul buget de venituri şi cheltuieli. La baza întocmirii părţii de venituri, a bugetului de venituri şi cheltuieli stau criteriileurmătoare26: baza legală a veniturilor – veniturile se înscriu în bugetul de venituri şi cheltuielişi se încasează doar dacă sunt reglementate expres printr-un act normativ şi se cuvin unităţiisanitare; execuţia preliminară pentru anul de bază reprezintă execuţia certă pe o anumităperioadă de timp, execuţia probabilă până la sfârşitul anului, corectată cu eventualeleinfluenţe; analiza şi studierea comparativă a veniturilor realizate pe total, pe structură şidinamică, prin analize şi studii privind evoluţia veniturilor pe perioade mai mari de timp;evoluţia volumului în funcţie de factorii producători de venituri – se fac calcule analiticepentru fiecare sursă de venit sau se utilizează o serie de indicatori privind veniturile mediirealizate sau preliminarii, corectaţi cu influenţe ce vor apare în anul plan. În fundamentarea indicatorilor privind veniturile se au în vedere sursele de venit,volumul veniturilor şi baza legală. În fundamentarea indicatorilor privind cheltuielile se ţinecont de destinaţiile cheltuielilor, nivelul lor şi baza legală.24 Ordin al Ministrului Sănătăţii nr.1101/2005 pentru aprobarea Normelor privind documentaţia,metodologia desolicitare şi de aprobare a fondurilor pentru reparaţii capital, publicată în M.O.nr.256/15.11.200525 Legea finanţelor publice nr. 500/2002, care nu permite încasarea în buget şi aprobarea cheltuielilor fărăstabilirea surselor din care urmează a fi executate26 Moşteanu Tatiana ,,Buget şi trezorerie publică”-Editura Du Style,Bucureşti,2000,pag.137-138 40
  • Proiectul bugetului de venituri şi cheltuieli se elaborează de către conducerea spitaluluipe baza normelor metodologice aprobate prin ordin al ministerului sănătăţii publice, cuconsultarea ministerelor cu reţele sanitare proprii şi cu avizul Ministerului Finanţelor Publice. Indicatorii financiari din proiectul de buget au la bază veniturile care urmează a seîncasa din din contractele încheiate cu Casa de asigurări de sanătate şi din celelalte surse definanţare, precum şi cheltuielile unităţii, fundamentate în conformitate cu normele şinormativele aprobate, urmărind realizarea echilibrului financiar. Proiectul bugetului de venituri şi cheltuieli se negociază de către conducerea spitaluluicu conducerea Autorităţii de Sănătate Publică sau a ministerului, în funcţie de subordonare, şicu conducerea Casei de asigurări de sănătate cu care încheie contractul de furnizare de serviciimedicale şi se definitivează şi se aprobă după semnarea contractului de furnizare de serviciimedicale. Aprobarea proiectului de venituri şi cheltuieli se face de către Autoritatea de SănătatePublică, în funcţie de subordonare, cu avizul Casei de Asigurări de Sănătate cu care s-aîncheiat contractul de furnizare de servicii medicale. În cazul refuzului de a semna proiectulbugetului de venituri si cheltuieli se constituie o comisie de mediere formată din reprezentanţiai ministerului, în funcţie de subordonarea spitalului, şi ai Casei Naţionale de Asigurări deSănătate, care, în termenul prevăzut de dispoziţiile legale în vigoare, va soluţionadivergenţele. Încasarea, administrarea, utilizarea şi contabilizarea veniturilor instituţiilorsanitare se fac potrivit dispoziţiilor legale aplicabile instituţiilor finanţate integral din venituriproprii. Sumele alocate de la bugetul de stat se finanţează prin Ministerul Sănătăţii Publice şial ministerelor cu reţea sanitară proprie. Aceste sume se aprobă prin legea bugetară anuală. Din veniturile proprii unităţile sanitare urmăresc să acopere cheltuielile necesare pentruacordarea pachetului de servicii medicale de bază. Sumele primite de la bugetul de stat, de labugetul local şi contravaloarea medicamentelor şi materialelor sanitare repartizate, fără plată,de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate se cuprind distinct în bugetul de venituri şicheltuieli. Fundamentarea veniturilor proprii, pe surse, se face în concordanţă cu volumulprestărilor de servicii medicale şi al celorlalte activităţi, precum şi cu contractele de servicii cese vor încheia, având ca nivel de referinţă realizările estimate pentru anul în curs, creştereasau reducerea capacităţii unităţii de a presta servicii medicale, indicele de inflaţie prognozatde instituţiile abilitate, noi surse de venituri; sumele provenite din valorificarea unor bunuri,donaţii şi sponsorizări au destinaţie specială. La venituri se înscriu: venituri proprii; sume alocate de la bugetul de stat; sume alocatede la bugetele locale; sume provenite din donaţii şi sponsorizări. 41
  • Veniturile proprii provin din veniturile realizate în raport cu serviciile medicalefurnizate pe baza contractelor încheiate cu Casa de Asigurări de Sănătate, din sumele încasatepotrivit actelor adiţionale la contract pentru cheltuieli cu destinaţie specială. Sumele primite cu destinaţie specială înglobează alocaţiile bugetare din bugetul local,bugetul de stat, precum şi veniturile din contravaloarea medicamentelor şi materialelorsanitare furnizate de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, fără plată. Veniturile din donaţii şi sponsorizări se încasează pe bază de contract încheiat conformprevederilor legale27,pot fi în bani sau sub forma bunurilor materiale şi au un scop binedeterminat. În cadrul bugetului de venituri şi cheltuieli la indicatorul « Alte surse de venituri » seinclud venituri care provin din următoarele încasări : consultaţii, tratamente, investigaţii şi alteservicii medicale acordate conform legii ; prestaţii medico-sanitare pentru regii autonome,societăţi comerciale, instituţii publice, alte persoane juridice sau fizice, potrivitreglementărilor în vigoare ; examene medicale şi psihologice pentru obţinerea de certificatemedicale, cu excepţia certificatelor pentru incapacitate temporară de muncă şi a celorsolicitate de categoriile de persoane scutite de la plata acestor examene, prevăzute prinreglementările legale speciale ; taxa pentru examene şi concursuri organizate de unitătilesanitare ; închirieri şi concesionări, conform prevederilor legale ; tarife pentru efectuareaexpertizelor, consultărilor medico-legale ; activitatea colectivelor de cercetare din sistemul desănătate publică ; eliberarea de autorizaţii, avize şi alte acte oficiale, conform legii, pentrupersoane fizice şi juridice ; valorificarea bunurilor aflate în dotare către persoane fizice saujuridice, în condiţiile legii. Contractele cadru încheiate între furnizorii de servicii medicale şi Casa de Asigurări deSănătate urmăresc adecvarea serviciilor de sănătate la nevoile populaţiei şi în acelaşi timp lacapacitatea de plată. În sistemul sanitar ar trebui selectaţi sau măcar favorizaţi furnizorii ceimai eficienţi din punct de vedere economic. Evaluarea adecvării serviciilor spitaliceşti dinpunct de vedere cantitativ se face prin raportarea la standarde optime ale duratei de spitalizare.Trebuie evitat consumul nejustificat de resurse. Sumele prevăzute în contracte sunt repartizate pe trimestre şi pe luni. Se are în vederenecesarul de fonduri ale spitalului. Suma contractată ia în calcul numărul cazurilor despitalizare, durata optimă a spitalizării şi tariful de spitalizare pe zi. În contractul cadru sunt prevăzute durata optimă de spitalizare şi tariful pe zi despitalizare. Din fondul asigurărilor de sanătate se finanţează programele şi subprogramele desănătate. Din sumele repartizate se asigură în spitale, ambulatorii medicamente şi materiale27 Legea nr.32/1994 privind sponsorizarea 42
  • sanitare specifice unor boli care afectează populaţia, având consecinţe grave asupra stării desănătate. Veniturile obţinute de la Casele de Asigurări de Sănătate reprezintă venituri realizate înraport cu serviciile medicale furnizate asiguraţilor în baza contractelor cadru încheiate cucasele de asigurari de sănătate la nivel naţional, a acţiunilor de sănătate, realizarea lucrărilorde investiţii, achiziţionarea aparaturii de înaltă performanţă. Cheltuielile se stabilesc pe subdiviziunile clasificaţiei bugetare, în limita tipului de sursede venituri prevăzute în buget. Acestea asigură funcţionarea fiecarei unitati sanitare înexercitiul financiar respectiv. Pe baza bugetului de venituri şi cheltuieli aprobat se efectueazăcheltuielile din venituri proprii pentru acordarea de servicii medicale bolnavilor. Bugetul destat, în limita sumelor aprobate, permite cheltuieli pentru finanţarea programelor de sănătate;contrucţiilor noi de unităţi sanitare; modernizarea, transformarea şi extinderea construcţiilorsanitare existente; achiziţionarea aparaturii medicale de înaltă performanţă; efectuareaacţiunilor de sănătate şi a altor cheltuieli prevăzute de lege. Prin bugetul local se efectueazăcheltuielile de întreţinere şi gospodărire, reparaţii, consolidări, extinderi şi modernizări aleunitaţilor sanitare. Bugetul local aprobat de consiliul local poate completa finanţarea realizatăde contractele cu casele de sigurări de sănatate şi finanţarea din alocaţiile prevăzute de labugetul de stat. Cheltuielile cu salariile au o pondere foarte mare şi se stabilesc în funcţie de numărul deposturi pe funcţie şi de drepturile salariale potrivit statului de funcţii. Numărul angajaţilortrebuie corelat cu necesarul de forţă de muncă pentru realizarea serviciilor medicale şi acelorlalte activităţi de întreţinere şi exploatare. Se acţionează astfel încât serviciile utilitare săse raţionalizeze, iar în cazul în care se realizeaza servicii de bună calitate şi cu costuri maireduse se apelează la externalizarea acestora. Conform clasificaţiei cheltuielilor instituţiilorpublice, cheltuielile cu salariile cuprind; salariile de bază, salariile de merit, indemnizaţiipentru deducere, sporul de vechime, sporuri pentru condiţii deosebite de muncă, salariileplatite cu ora, plata orelor suplimentare, premiile şi alte drepturi de personal prevăzute dedispoziţiile legale. În cadrul cheltuielilor materiale şi servicii, unităţile sanitare vor prevedea, în condiţiilelegii, pe subdiviziunile clasificaţiei bugetare, cu eficienţă şi eficacitate maximă. Pentru caactivitatea să fie eficientă conducerea unitaţii sanitare va aproba norme interne proprii în cazulanumitor categorii de cheltuieli (medicamente, materiale sanitare, consumabile etc.). Lista investiţiilor ce urmează a fi finanţate pe parcursul anului constituie baza stabiliriicheltuielilor de capital. Aprobarea acestor liste se face de către conducerea instituţiilorsanitare publice de interes judeţean şi local cu avizul autoritatilor de sanătate publică şi a 43
  • preşedinţilor consiliilor judeţene; sau primarilor comunelor, oraşelor sau ai municipiuluiBucureşti; sau avizul Ministerului Sănătăţii Publice pentru instituţiile de interes public saunaţional. Cheltuielile prevăzute pe capitole, subcapitole, titluri, articole şi alineate au destinaţieprecisă şi limitată. Cheltuielile de personal (salarii, contribuţii, deplasări, detaşări, transferari,tichete de masă) prevăzute în buget nu pot fi majorate prin virari de credite bugetare de la altearticole de cheltuieli. Cheltuielile trebuie stabilite astfel încât să asigure funcţionarea optima ainstituţiilor sanitare. Cele ineficiente şi inoportune trebuie reduse. Cheltuielile bugetare au odestinaţie precisă, ce nu poate fi modificată şi sunt determinate de autorizările prevăzute înlegi şi legile bugetare anuale. Nici o cheltuială nu poate fi angajată, cheltuită din fonduripublice, şi platită dacă nu este aprobată potrivit legii şi nu are prevederi bugetare. Dimensionarea cheltuielilor se face pe bază de calcule analitice pentru fiecare articol şialineat de cheltuială. Punctele de plecare ale dimensionării sunt constituite de realizărileestimate în anul curent, de limitarea tuturor categoriilor de cheltuieli la strictul necasarfuncţionaii unitaţilor sanitare şi de realizarea unei bune gestiuni a fondurilor publice.Cheltuielile angajate trebuie să permită unităţii sanitare respectarea obligaţiilor asumate princontractul privind serviciile medicale încheiate cu casele de asigurari de sanătate. Cheltuielilesunt evidenţiate pe total pentru activitatea finanţată din venituri proprii şi din alte venituri, şiseparat pentru activităţile finanţate din sumele primite de la bugetul local, din contravaloareamedicamentelor şi materialelor sanitare furnizate de Casa Naţională de asigurari de Sănătatedin Bugetul Fondului Naţional de asigurari de Sănătate, fără plată, şi de la bugetul de stat,conform destinaţiilor speciale stabilite de legea care le reglementează. Cheltuielile instituţieisanitare publice care sunt aprobate în bugetul de venituri şi cheltuieli se efectuează în limitaveniturilor realizate. Cheltuielile sunt grupate după cum urmează: cheltuieli ale instituţiei din fondurile Caseide Asigurări de Sănătate, cheltuieli din fonduri de la buget, cheltuieli din fonduri cu destinaţiespecială, în funcţie de sursele care permit gruparea lor. Bugetul de stat alocă sume din care pot fi derulate cheltuieli numai pentru destinaţiileprevăzute în buget. Din fondurile primite de la bugetul local poate fi asigurată finanţareapentru finalizarea construcţiilor noi de interes local, precum şi a cheltuielilor pentru întretinereşi gospodărire, realizarea reparaţiilor curente şi capitale, consolidare, extindere şimodernizare. Din veniturile proprii ale furnizorilor de servicii medicale se pot suportacheltuieli pentru investiţii, dotari şi alte utilitaţi în vederea funcţionării. 2.4. Finanţarea cheltuielilor la instituţiile sanitare 44
  • 2.4.1 Surse de finanţare la instituţiile sanitare Sursele de finanţare a acţiunilor de ocrotire a sănătăţii sunt diverse şi anume:- fonduri alocate din buget (central sau local) care deţin un loc important în totalulcheltuielilor publice. Statul finanţează instituţiile sanitare publice (spitale) şi unele acţiuni îndomeniul sănătăţii (vaccinări, tratarea anumitor boli specifice, profesionale);- cotizaţii de asigurări de sănătate. Acestea sunt suportate în mod obligatoriu de salariaţi , altepersoane fizice şi patroni. Cotizaţiile diferă în funcţie de nivelul salariilor şi de specificulactivităţii desfăşurate. Pe seama acestor cotizaţii se acoperă onorariile plătite medicilor,medicamentele, costul analizelor de laborator sau al altor prestaţii medicale.- resurse ale populaţiei (cheltuieli de sănătate private) în cazul în care persoanele respectivenu sunt asigurate integral costul prestaţiilor medicale, medicamentelor, tratamentelor sau facpe cont propriu cheltuieli cu sănătatea;- ajutor extern, întâlnit în special în ţări în curs de dezvoltare, sub forma ajutoarelor oferite deorganizaţii specializate (Organizaţia Mondială a Sănătăţii, Crucea Roşie Internaţională). În România resursele financiare destinate ocrotirii sănătăţii au provenit, până în 1998, înproporţie covârşitoare de la bugetul de stat. Într-o măsură redusă se alăturau unele cheltuieliefectuate de agenţii economici, unele venituri ale instituţiilor sanitare (care erau mobilizateîntr-un fond special pentru sănătate) sau cheltuieli ale populaţiei pentru îngrijirea şi păstrareasănătăţii, efectuate din proprie iniţiativă. Reforma care se desfăşoară în domeniul ocrotiriisănătăţii în ţara noastră a introdus un nou sistem de ocrotire a sănătăţii, şi anume asigurărilesociale de sănătate. Ele au caracter obligatoriu, funcţionează descentralizat şi resursele băneştinecesare funcţionării sistemului sunt constituite, în principal, din contribuţii ale asiguraţilor,ale angajatorilor (persoane fizice şi juridice) şi din alte surse. Din anul 1998, în cheltuielilepublice pentru sănătate, alături de cheltuielile bugetare, este cuprins şi fondul de asigurări desănătate. În noile condiţii de ocrotire a sănătăţii în România, sursele de finanţare a cheltuielilorpublice pentru sănătate sunt: fondul de asigurări sociale de sănătate; bugetul de stat;cheltuielile populatiei pentru sănătate; cheltuielile unor organizaţii nonguvernamentale,fundaţii,etc ; resurse externe. Fondul de asigurări sociale de sănătate reprezintă principala sursă de finanţare asănătăţii în România şi are o pondere de peste 80% din cheltuielile publice pentru sănătate. Bugetul de stat finanţează cheltuielile curente ale unor unităţi sanitare (organizate cainstituţii publice) integral sau parţial (sub formă de alocaţii care completează veniturileextrabugetare). Sunt finanţate integral de la bugetul de stat institutele şi centrele de sănătate 45
  • publică, direcţiile judeţene de sănătate publică, centrele de medicină preventivă, Academia deStiinţe Medicale, Instituţiile Medico-Legale, Institutul Naţional de Medicină Sportivă. Suntfinanţate cu alocaţii bugetare următoarele unităţi sanitare: institutele cu activitate de cercetareşi învăţământ sau care coordonează programe de sănătate, serviciile de ambulanţă. Tot dinbugetul de stat se finanţează programele naţionale de sănătate publică, ale MinisteruluiSănătăţii şi alte programe ca de exemplu: Programul de prevenire şi combatere a bolilornetransmisibile, Program comunitar de sănătate publică, Program privind sănătatea copiluluişi familiei. Prin cheltuieli de capital bugetul de stat finanţează construirea unor unităţi sanitareşi procurarea de aparatură şi echipamente de mare performanţă, efectuarea unor reparaţiicapitale. Din anul 2002 finanţarea cheltuielilor sanitare publice de interes judeţean şi local serealizează astfel: din fondul asigurărilor sociale de sănătate pentru pachetul de serviciimedicale de bază; din bugetele locale pentru cheltuieli de întreţinere şi gospodărire, reparaţii,consolidări, dotări independente, în limita bugetelor aprobate. Agenţii economici efectuează unele cheltuieli pentru sănătate, prin organizarea unorcabinete medicale proprii sau prin suportarea cheltuielilor de evaluare a stării de sănătate asalariaţilor, conform obligaţiilor legale. Cheltuielile populaţiei pentru sănătate sunt acele cheltuieli pentru servicii medicale saumedicamente, altele decât cele care intră în sfera asigurărilor sociale de Sănătate; deasemenea, populaţia poate încheia asigurări facultative, private. România beneficiază şi de resurse externe- creditului acordat de Banca Mondială în anul1991, în valoare de 150 mld dolari SUA pentru realizarea reformei în domeniul sănătăţii. Deasemenea au mai fost primite resurse financiare de la Uniunea Europeană în cadrul unorprograme PHARE sau din Fondul de Dezvoltare Socială. În principal resursele externeservesc dotării cu aparatură medicală de performanţă. Serviciile de sănătate, spre deosebire de alte servicii, sunt cerute de un număr foartemare de persoane, dar, cel mai adesea, îngrijirea sănătătii costă foarte mulţi bani. Dacă fiecareindivid ar fi lăsat liber să decidă asupra consumuli său de îngrijiri medicale şi să plăteascăpentru acesta, consumul medical ar fi foarte diferit de la un individ la altul, în condiţii egalede boală, în funcţie de capacitatea de plată a fiecăruia. Din motive de echitate, în aproapetoate tările există o politică sanitară care stabileşte cum se face accesul la consumul deîngrijiri medicale şi cine plăteşte pentru acestea. Mecanismul de finanţare reprezintăinstrumentul pentru punerea în practică a acestei politici. Acest mecanism cuprinde:colectarea resurselor pentru plaja îngrijirilor medicale, alocarea lor şi plata factorilor deproducţie 46
  • Până în anul 1991, bugetul de stat a reprezentat singura sursă de finanţare a sistemuluide sănatate. Fondurile alocate de bugetul de stat erau administrate de către MinisterulSănătăţii Publice şi alte ministere, care dispuneau de reţele proprii de servicii medicale şi deîngrijire a sănătăţii. În anul 1997 a fost aprobată o nouă lege, care a schimbat fundamental modul definanţare a asistenţei medicale din România. Această lege a marcat începutul treceriisistemului românesc de sănătate cu finanţare de la stat, după modelul Semaşko, la un sistembazat pe contribuţii de asigurări sociale de sănătate. Legea asigurărilor sociale de sănătate afost aprobată prin intrarea în vigoare a Ordonantei de Urgenţă a Guvernului nr. 150/2002privind organizarea şi funcţionarea sistemului de asigurari sociale de sănătate. Contribuţiile cuaceastă destinaţie reprezintă principala sursa de finanţare pentru sectorul de sănătate. Cea maimare parte a acestor resurse provin din fondul de salarii. În ceea ce priveşte asistenţa medicală din România, există mai multe surse de finanţare:Fondul Naţional Unic de Asigurări Sociale de Sănătate; bugetul de stat; credite externe;bugete locale; venituri proprii ale unitaţilor sanitare finantate in regim extrabugetar; donaţii şisponsorizari; contribuţia personală a persoanelor asigurate pentru medicamente, materialesanitare, plata serviciilor medicale private. Ministerul Sănătăţii Publice este reprezentantul statului care stabileşte politica sanitară,normele, standardele, monitorizează şi evaluează sistemul sanitar. Casa Naţională deAsigurări sociale de Sănătate şi casele judeţene sunt principalii finanţatori ai sistemuluiromânesc de sănătate. Spitalele publice şi private funcţionează pe principiul autonomiei financiare,elaborându-şi bugetele proprii de venituri şi cheltuieli. Execuţia bugetului de venituri şicheltuieli se reportează lunar şi trimestrial autorităţilor de sănătate publică, MinisteruluiSănătăţii Publice, respectiv ministerului de resort, în funcţie de subordonare. Finanţarea esterealizată în funcţie de serviciile medicale furnizate în baza contractelor cu casele de asigurăride sănătate; în baza filei de buget de la bugetul de stat; de la bugetele locale; din donaţii,sponsorizări; din asocieriinvestiţionale de profil medical sau medico-social; din veniturileobţinute de la persoanele fizice sau juridice. Aparatura medicală de înalta performanţă este finanţată din venituri obţinute dincreditele externe. Acestea sunt aprobate prin lege sau hotarâre de Guvern şi de Parlament încadrul legii bugetare anuale. Aceste credite se derulează de cele mai multe ori pe mai mulţiani, conform contractelor încheiate cu partenerii străini. Lucrările de reparaţii capitale se execută în scopul asigurării menţinerii funcţionăriifondului fix existent pe toată durata normată de exploatare, în condiţiile legii. În cadrul 47
  • reparaţiilor capitale se efectuează: înlocuirea totală sau parţială a elementelor de construcţiişi/sau instalaţii aferente; înlocuirea părţilor componente ale elementelor deteriorate ca urmarea uzurii fizice; repararea elementelor şi părţilor de elemente de construcţii şi/sau instalaţiiloraferente; îmbunătăţiri sau modernizări ale fondurilor fixe. Sumele aferente efectuăriireparaţiilor capitale se suportă, conform prevederilor legale, din bugetele locale, bugetul destat, venituri proprii, alte surse. Spitalele realizează venituri proprii din următoarele activităţi: consultaţii, tratamente şialte servicii medicale acordate la cerere; din eliberarea diverselor tipuri de certificate; prestaţiimedico-sanitare pentru regii autonome, societăţi comerciale, instituţii publice ori altepersoane fizice şi juridice, potrivit reglementărilor în vigoare; închirieri de spaţii; taxecolectate (taxe auto, taxe pentru certificate de înfiere, taxe de spitalizare); cheltuieli despitalizare pentru persoanele care au suferit vătămări corporale. Spitalele publice pot obţine venituri proprii suplimentare din urmatoarele surse: donaţii,sponsorizări; închirierea temporară a unor spaţii medicale, echipamente sau aparaturămedicală către alţi furnizori de servicii medicale; editarea şi difuzarea unor publicaţii cucaracter medical. Spitale clinice şi universitare se finanţează prioritar diferenţiat, avându-se în vederecomplexitatea serviciilor medicale şi a activitaţilor de învăţământ, pe baza normelor elaborateîn comun de către Ministerul Sănătăţii Publice, Ministerul Educaţiei şi Cercetării şi CasaNaţională de Asigurări de Sănătate. Fondul de dezvoltare se utilizează pentru procurarea de echipamente şi aparaturămedicală şi de laborator necesare desfăşurării activitaţii spitalului şi se aprobă o dată cubugetul de venituri şi cheltuieli. Fondul de dezvoltare a spitalului se constituie dinurmătoarele surse: amortizarea calculată lunar şi cuprinsă în cheltuielile spitalului; sumerezultate din valorificarea bunurilor disponibile, precum şi din cele casate cu respectareadispoziţiilor legale în vigoare; sponsorizari cu destinaţia “dezvoltare”; o cotă de 20% dinexcedentul bugetului de venituri şi cheltuieli înregistrate la finele exerciţiului financiar; sumerezultate din închirieri, vânzări sau concesionări. Soldul fondului de dezvoltare rămas la fineleanului se reportează în anul următor, fiind folosit cu aceeaşi destinaţie. Serviciile care nu sunt decontate de Casa Naţională de Asigurări Sociale de Sănătatesunt oferite de sectorul privat. Acestea sunt suportate de către pacienţi, direct sau primintermediul asigurarii private (suplimentare) ori pe baza unor contracte încheiate cu societăţide asigurare private. Modalitatea prin care pacienţii plătesc direct serviciile de sănătate, fărăintermediari, duce la colectarea de fonduri suplimentare. Aceste fonduri cheltuite local vor 48
  • duce la diminuarea cheltuielilor excesive. Un alt efect al colectării fondurilor suplimentare arfi creşterea responsabilităţii din partea celor care oferă servicii medicale. Sursele de finanţare alternative sau complementare au rolul de a suplini cerinţelecrescânde de fonduri publice. Acestea nu pot rezolva cu caracter global interesele majore.Datorită acestor incapacităţi se impune constituirea unor mecanisme şi noi tehnici financiarede lucru, care trebuie susţinute de cadrul juridic. În România, absenţa unui cadru juridicflexibil din punct de vedere al resurselor financiare extrabugetare îngreunează derularea unoracţiuni economico-financiare. Lipsa cadrului juridic adaptat cerinţelor actuale ale economieide piaţă duce la încetinirea sau eliminarea efectelor favorabile care presupun folosirea altorsurse financiare decât cele bugetare. În asistenţa medicală spitalicească s-au stabilit noi criterii privind finanţarea pe bazabugetului global. Procesul de reabilitare a asistentei spitaliceşti este un proces complex şi dedurată, care include evaluarea, acreditarea spitalelor, management eficient, reabilitarea fizicăa clădirilor şi înlocuirea echipamentelor medicale. Principalii indicatori 28 de evaluare şimăsurare a calităţii serviciilor spitaliceşti se referă la structură, proces şi rezultate. Alţiindicatori sunt cei de acces, începând cu accesul fizic, economic, cultural şi emoţional.Etapa actuală de reformă sanitară este marcată de necesitatea stringentă de gasire a unorsoluţii de alocare şi distribuire eficientă a resurselor financiare, a unui nou mod de conducere,administrare, organizare şi finanţare a spitalelor. 2.4.2. Finanţarea de la bugetul de stat Finanţarea de la bugetul de stat se face din resurse formate în condiţiile legii. Resurselefinanciare publice sunt constituite din : impozite, taxe, contribuţii şi venituri nefiscaleprelevate de la persoane fizice şi juridice. Ministerul Finanţelor Publice elaborează clasificaţiabugetară care grupează veniturile şi cheltuielile care se înscriu în bugetul de stat. Bugetul destat se elaborează şi aprobă anual. Sumele alocate Ministerului Sănătăţii Publice suntrepartizate către ordonatorii de credite subordonaţi. Prin bugetul de stat sunt finanţateprogramele naţionale de sănătate; dotarea cu echipamente de înaltă performanţă; investiţiilegate de construirea de noi spitale; expertizarea, transformarea şi consolidarea construcţiilor28 Petru Armean ,,Managementul calităţii serviciilor de sănătate”,Editura Coresi,Bucureşti,2002,pag.82 49
  • grav afectate de seisme şi alte cazuri majore; modernizarea, transformarea şi extindereaconstrucţiilor existente; acţiuni de sănătate; finanţarea suplimentară a activităţii de învăţământşi cercetare din cadrul spitalelor cu secţii clinice, care sunt finanţate prin sistemul asigurărilorsociale. Ministerul Sănătăţii Publice gestionează bugetul fondului special de sănătate publică.Acest buget este constituit din : taxa asupra activitaţilor dăunătoare sănătăţii (persoanelejuridice care produc sau importă produse din tutun ; persoanele juridice care produc sauimportă băuturi alcoolice ; persoanele juridice care realizează încasări din activitaţi publicitarela produse din tutun şi băuturi alcoolice contribuie o cotă din valoarea acestor încasări) ; 25%din valoarea amenzilor speciale aplicate pentru efectuarea inspecţiei sanitare de stat ; venituridin activităţi proprii ale unităţilor finanţate de la bugetul de stat ; valorificarea bunurilor dinunitaţile sanitare. Din bugetul constituit sunt finanţate programele naţionale de sănătate,finanţate integral de la bugetul de stat ; cheltuielile curente şi de capital ale aceloraşi unităţisanitare. Finanţarea programelor naţionale de sănătate de către Ministerul Sănătăţii Publice seface pentru activităţile în care este implicat un segment important din populaţia ţării. Suntfinanţate următoarele : programul de sănătate a copilului şi familiei ; programul comunitar desănătate publică ; programul de reformă, politici de sănătate şi administraţie sanitară. Indicatorii aferenţi programelor de sănătate se monitorizează pe baza evidenţei tehnic-operative conduse la nivelul unităţilor sanitare, al autoritaţilor de sănătate publică judeţene şial Ministerului sănătăţii Publice. Finanţarea, reportarea şi controlul indicatorilor specifici prevăzuţi în programele desănătate se efectuează pe baza normelor metodologice aprobate prin ordin comun alministerului sănătaţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. Din fondurile prevăzute pentru programele de sănătate, aprobate prin bugetulMinisterului sănătăţii Publice, se finanţează şi cheltuielile de personal aferente personaluluicare trebuie angajat pe perioada determinată. Coordonarea şi implementarea programelor saua subprogramelor destinate grupurilor sociale minoritare se suportă tot de la bugetulMinisterului Sănătăţii Publice. Alte activităţi finanţate din acest buget sunt: educarea pentrusănătate pe grupe de populaţie cu risc de îmbolnăvire; formarea personalului; efectuareascreening-ului pentru monitorizarea datelor; realizarea lucrărilor legate de sistemulinformaţional şi logistic al reţelei; educarea şi acoradrea de consultaţii în probleme specificeprivind promovarea unui comportament sănătos. 2.4.3. Finanţarea de la bugetul asigurărilor de sănătate 50
  • Constituirea fondului se face din contribuţia pentru asigurari sociale de sănătate,suportată de asiguraţi la cote diferenţiate de 5,5% pentru angajatori (persoane fizice saujuridice), din subvenţii de la bugetul de stat, precum şi din alte surse: donaţii-sponsorizări,dobânzi, exploatarea patrimoniului Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi al caselor deasigurari de sănătate potrivit legii. Gestionarea fondului se face, în condiţiile legii, prin Casa Naţională de asigurări deSănătate, şi respectiv, prin casele de asigurări de sănătate judeţene şi a municipiului Bucureşti. Din fondul unic al asigurărilor de sanătate se finanţează servicii medicale în ambulatoriuşi în spitale, inclusiv serviciile clinice de prevenire a îmbolnăvirilor şi achiziţia demedicamente. Decontarea serviciilor medicale se face în baza contractelor încheiate întrecasele de asigurari şi furnizorii de servicii medicale, indiferent de casa de asigurări la care s-avirat contribuţia asiguratului, pe baza documentelor justificative stabilite în contractul cadru. Finanţarea spitalelor se realizează predominant pe baza contractelor pentru prestarea deservicii medicale efectuate asiguraţilor încheiate cu casele judeţene de asigurări de sănătate,restul veniturilor provenind fie de la Ministerul Sănătăţii Publice pentru servicii medicale încadrul unor programe şi investiţii, fie din resurse proprii pentru servicii medicale acordatedirect pacienţilor. Cadrul general al desfăşurării activitatii medicale spitaliceşti în sistemul asigurarilorsociale de sănătate este stabilit prin acte normative. Contractul cadru şi normele de aplicare ale acestuia, stabilesc un sistem pertinent definanţare al spitalelor, la nivel de principii. Se urmăreşte stabilirea ponderii cheltuielilorspitaliceşti în cheltuielile totale pentru sănătate şi vizează o distribuţie optima a acestora, însensul direcţionării efortului financiar către diferitele sectoare ale sistemului sanitar într-unmod adecvat la contribuţia reală a acestora la acoperirea nevoilor de sănătate. Procesul contractării între furnizorii serviciilor medicale şi Casa judeţeană de Asigurăride Sănătate, ca reprezentanţi ai beneficiarilor acestor servicii (populaţia), vizează adecvareaserviciilor la nevoile de sănătate şi în acelaşi timp, la capacitatea de plată a populaţiei. Într-unplan general, acest proces nu ar fi altceva decât un mecanism de reglare prospectivă aechilibrului dintre cererea şi oferta de servicii. Contractul cadru autorizează şi acreditează furnizorii de servicii spitaliceşti, vizeazăselectarea acestora (anterior contractării) dintre cei care îndeplinesc standardele calitativeminime de desfăşurare a activităţii. Prin urmare, dintre furnizorii existenţi pe piaţa serviciilorspitaliceşti, procesul de contractare ar trebui să selecteze sau, cel puţin, să favorizeze pe ceimai eficienţi din punct de vedere economic. 51
  • Evaluarea activităţii cantitative a serviciilor spitaliceşti prin raportarea la standardeleoptime ale duratei de spitalizare vizează ajustarea cantităţii de servicii spitaliceşti, astfel încâtsă fie evitat consumul nejustificat de resurse. Evaluarea necesitaţii serviciilor spitaliceşti se face prin prisma capacităţii instituţiilormedicale prespitaliceşti de rezolvare a problemelor medicale ale pacienţilor. Creşterea acesteicapacităţi şi stimularea ei ar avea ca rezultat scăderea cererii de servicii spitaliceşti pe seamacelor mai puţin necesare. Finanţarea spitalelor publice se asigura din veniturile realizate în raport cu serviciilemedicale furnizate pe baza contractelor încheiate între casele de asigurări de sănătatejudeţene. Contractarea serviciilor medicale de către casele de asigurari de sănătate seefectuează în baza contractului de furnizare de servicii medicale, încheiat conformprevederilor legale. Suma contractată de către spitale cu casele de asigurari de sănătate secompune din: suma pentru servicii medicale spitaliceşti acordate pentru cazurile despitalizare; suma aferentă persoanei internată – tip caz rezolvat pentru spitalele participante laprogramul naţional de finanţare bazat pe caz; suma pentru investigaţii paraclinice efectuate înambulatoriu; suma pentru serviciile medicale de specialitate în oncologie, diabet zaharat,nutriţie şi boli metabolice, boli infecţioase, cabinete de planificare familială; suma pentrumedicamente şi materiale sanitare acordate prin intermediul programelor naţionale desănătate. Aceste sume sunt prevăzute distinct în contract şi în actele adiţionale la contract şifac parte din bugetul de venituri şi chelruieli aprobat unităţilor spitaliceşti, potrivit legii. Suma contractată de către spitale cu casele de asigurari de sănătate pentru serviciilemedicale spitaliceşti acordate pentru cazurile spitalizate, se calculează astfel: Suma contractată = Număr cazuri de spitalizare * durata optimă de spitalizare * tarif/zi spitalizare Durata optimă de spitalizare şi tariful/zi spitalizare sunt stabilite în normele contractuluicadru la nivel naţional, cu desfaşurarea lor pe secţii şi tipuri de spitale, reprezentândelementele de bază ale negocierii serviciilor medicale. Tariful pe zi de spitalizare/ secţie estediferenţiat pe categorii de spitale şi corespunde unui grad de complexitate a serviciilormedicale furnizate, determinat de dotarea spitalului, a secţiei cu aparatură în funcţiune şi deîncadrarea corespunzătoare la nivel de secţie cu personal de specialitate. Suma pentru investigaţiile paraclinice efectuate în regim de ambulatoriu se deconteazăpe baza numărului de investigaţii contractat se acceptă la decontare numai pentru cazurile careau fost declarate ca urgenţă medicală de către medicii de specialitate care le-au recomandat. Sumele pentru serviciile medicale efectuate în cabinetele medicale de specialitate,structuri de primire urgenţe se decontează la nivelul contractat, dacă nu au intervenit 52
  • modificări în structura organizatorică a activităţii desfăşurate în aceste cabinete. Dacă semodifică această structură prin desfiinţarea unor cabinete medicale sau compartimente, sediminuează suma prevăzută în actul adiţional, cu influenţele determinate de reducereacheltuielilor de personal. Dacă aceste structuri se modifică prin înfiinţarea unor noi cabinetemedicale sau compartimente, Casa de Asigurări de Sănătate poate accepta modificarea sumeiprevăzute în actul adiţional, dacă această modificare este justificată, în limita sumeloraprobate cu destinaţie asistenţei medicale spitaliceşti. Fondurile primite de la Casa Judeţeană de Asigurări de Sănătate se utilizează pentruplata drepturilor salariale, cheltuielilor materiale, medicamentelor şi a materialelor sanitare,programelor de sănătate. Sumele prevăzute în bugetul Fondului naţional al asigurărilor socialede sănătate pentru finanţarea programelor şi respectiv a subprogramelor se sănătate, seutilizează pentru asigurarea în spital şi în ambulatoriu a unor medicamente şi materialesanitare specifice unor boli cu consecinţe grave asupra stării de sănătate a populaţiei. Finanţarea programelor şi respectiv a subprogramelor de sănătate din bugetul Fonduluinaţional unic al asigurarilor de sănătate, se efectuează lunar de către Casa de Asigurări deSănătate. Suma pentru medicamente şi materiale sanitare specifice programelor de sănătate sedecontează în baza realizării de indicatori fizici, de rezultate şi de eficienţă, în limita sumeirepartizate de către coordonatorul de programe. Alocarea sumelor se face pe bază de contractedistincete încheiate între casa de asigurări de sănătate şi spital, în calitate de furnizor deservicii medicale în funcţie de numărul de bolnavi trataţi şi de costul mediu pe bolnav. Casade Asigurări de Sănătate va urmări şi va raporta lunar Casei Naţionale de Asigurări deSănătate utilizarea sumelor alocate potrivit destinaţiei acestora, precum şi indicatorii stabiliţi. Casa Judeţeană de Asigurări de Sănătate asigură spitalului finanţarea lunară, cudecontarea definitivă la finele fiecărui trimestru. În scopul decontării definitive, are obligaţiasă analizeze şi să controleze riguros situaţia privind indicatorii realizaţi, comparativ cu nivelulindicatorilor prevăzuţi în contract. Nerespectarea clauzelor contractuale, în sensul utilizăriifondurilor pentru alte destinaţii sau al neraportării indicatorilor stabiliţi, atrage reziliereacontractelor respective. 2.5. Execuţia de casă a cheltuielilor la instituţiile sanitare Procesul bugetar este dominat, ca importanţa de gestiunea banului public, care îşi arecorespondent în ultima etapă a cestuia, execuţia balanţelor finaciare operative. Execuţia bugetelor publice este etapa finală a procesului bugetar şi exprimă ansamblulde măsuri, metode, tehnici şi procedee pe care cei implicaţi în relaţiile specifice le folosesc în 53
  • legătură cu realizarea indicatorilor finanţelor publice prevăzuţi şi aprobaţi prin balanţelefinanciare operative ale statului şi unităţilor administrativ-teritoriale 29. Execuţia bugetelorpublice este faza realizării veniturilor şi cheltuielilor bugetare, prin implicarea efectivă cuobiligaţii şi drepturi băneşti a celor prevăzuţi de legislaţia specifică, potrivit relaţiilor bugetareexistente. Încasarea propriu-zisă a veniturilor bugetare se realizează separat pe categorii decontribuabili (agenţi economici, instituţii publice şi persoane fizice), pe bugete publice şi pecategorii de venituri corespunzătoare subdiviziunilor clasificaţiei (capitole şi subcapitole) pebaza unor metode, tehnici, procedee de lucru stabilite la nivelul unităţilor operative aleTrezoreriei Finaţelor Publice. Execuţia părţii de cheltuieli a bugetelor publice se derulează separat de venituri,presupunând metode şi tehnici de finaţare bugetară (deschidere şi repartizare de creditebugetare, alimentare cu mijloace băneşti sau alocare de fonduri) şi etape în perfectarea uneicheltuieli (angajare, lichidare, ordonanţare, plată). Veniturile bugetare reprezintă veniturle efectiv intrate în contul bugetului respectiv. Principiile care stau la baza realizării veniturilor bugetare sunt: realizarea integrală şi întermen legal a veniturilor destinate bugetului; intrarea sumelor respective la Banca Naţionalăşi decontarea lor la bugetul pentru care au fost plătite; existenţa titlului legal pentru suma deplată ca venit bugetar. Metodele prin care se realizează sumele de plată ca venituri bugetare sunt: plata directăsau impunerea directă, metodă care se referă la unităţile care au obligaţia să calculeze legalele însăşi sumele pe care trebuie să le verse la buget ca venituri bugetare; impunere şi debitare(percepere) metodă care se aplică prin calcularea de către administraţiile financiare prinproces-verbal de impunere; stopaj la sursă (reţinere şi vărsare) se aplică în cadrul impozituluipe veniturile populaţiei; în cazul taxelor de timbru se aplică metoda “anulării de timbremobile fiscale”. Instituţiile sanitare finanţate integral din bugetul de stat sau din bugetele locale, după caz,în funcţie de subordonare, realizează unele venituri care se varsă la bugetul de stat, respectivla bugetele locale. Aceste venituri sunt reprezentate de încasările următoare: taxe despecializare, consultaţii, tratamente; taxele de sanatorizare realizate de unele sanatoriibalneare; amenzile stabilite de organele de contol pentru nerespectarea disciplinei financiare;majorările stabilite la justificarea cu întârziere a avansurilor spre decontare; încasările dinimputaţii şi despăgubiri, pentru recuperarea pagubelor aduse instituţiei; veniturile obţinute dinvalorificarea bunurilor aflate în dotare către persoanele fizice au juridice, în condiţiile legii;29 Gabriel Ştefura ,,Proces bugetar public”-Editura Universităţii ,,Alexandru Ioan Cuza” Iaşi,2007,pag.35 54
  • veniturile provenite din contribuţia parinţilor încasate de creşele care funcţioneaza pe lângăinstituţiile bugetare. Sumele încasate pe seama bugetului de stat se păstrează de către bancă astfel: în conturibugetare deschise pe seama Ministerului Finaţelor Publice, pentru veniturile bugetului de stat;în conturi curente de baza deschise pentru bugetele locale. Execuţia părţii de cheltuieli a bugetelor publice se derulează pe baza unor principii,reguli, metode, tehnici, procedee şi operaţiuni care au susţinere în legislaţia finanţelor publiceşi în alte acte normative adoptate de legislativ ori emise de Guvern şi respectiv de MinisterulFinanţelor Publice. Răspunderea şi competenţa repartizării veniturilor şi cheltuielilor bugetare revin în treietape: Ministerul Finanţelor Publice, ordonatorilor principali de credite bugetare şiordonatorilor secundari de credite bugetare. Clasificaţia funcţională şi clasificaţia economică constituie suportul de organizare aevidenţei analitice a veniturilor şi cheltuielilor pe categorii de instituţii publice. Pe aceastăbază trimestrial se raportează prin intermediul dărilor de seamă în trepte organizatorice:ordonator terţiar, ordonator secundar, ordonator principal şi în final Ministerul FinanţelorPublice. Evidenţa analitică se ţine din punct de vedere al “plăţilor nete de casă” şi din punctde vedere al “cheltuielilor efective”.30 “Plăţile nete de casă” se urmăresc sub aspectul încadrării fiecarei plăţi făcute printrezoreria teritorială a finanţelor publice, prin virarea acestora (cheltuieli cu salariile, cheltuielimateriale, cheltuieli de capital). Din punct de vedere al “cheltuielilor efective”, evidenţa seţine pe fiecare subdiviziune a clasificaţiei economice, se analizează comparativ ce s-a plătit,ce s-a cheltuit din stoc, plus intrările de valori materiale. În evidenţa instituţiilor publice sunt consemnate plăţile de casă (inclusiv plăţile nete decasă), atât tehnic-operativ, cât şi contabile (prin documente ca ‘fişa pentru operaţii bugetare”sau “fişa pentru operaţii diverse”, precum şi folosirea unor conturi specifice). Plăţile de casăau corespondent şi în evidenţa de la unităţile operative ale Trezoreriei Finanţelor Publice. Execuţia propriu-zisă a părţii de cheltuieli din bugetele publice ca balanţe financiare seconcretizează în cheltuielile efective, care înseamnă plata furnizorilor, plata creditorilor,achtarea drepturilor salariale cuvenite salariaţilor etc. În evidnţele instituţiilor publice acesteasunt consemnate prin conturile specifice de cheltuieli. Prin execuţia bugetului se înţelege un ansamblu de măsuri menite să conducă larealizarea veniturilor şi la efectuarea cheltuielilor în conformitate cu bugetul aprobat.30 Drehuţă E.şi alţii ,,Bugetul public şi contabilitatea unităţilor bugetare”, ed.Agora,Bacău,2000,pag.149 55
  • În scopul realizării sarcinilor, instituţiile sanitare trebuie să aibă asigurate mijloacelebugetare necesare, prin bugetul de venituri şi cheltuieli în care se regăsesc sumele necesaredesfăsurării normale a activităţii lor. Mijloacele aprobate prin bugetul de stat pentrucheltuielile instituţiilor poartă denumirea de credite bugetare şi acestea pot fi cheltuite numaicu respectarea strictă a destinaţiei pentru care au fost aprobate. Mijloacele bugetare necesare acţiunilor sanitare se acordă de la bugetul de stat sau de labugetele locale, după cum instituţia sanitară este subordonată la nivel central sau local. Creditele înscrise în bugetul de venituri şi cheltueli trebuie să respecte cu stricteţedestinaţia pentru care s-au aprobat creditele bugetare, iar nivelul cheltuielilor trebuie săreprezinte limite maxime ce se pot efectua în decurs de un an. Conducătorii diferitelor instituţii bugetare, de subordonare locală sau centrală poartărăspunderea executării atât a planurilor de venituri cât şi a planurilor de cheltuieli aprobatelor. În calitate de executanţi ai planurilor de cheltuieli, conducătorii instituţiilor publicepoartă denumirea de ordonatori de credite, ceea ce evocă îndeosebi dreptul lor de a decideefectuarea cheltuielilor. Ordonatorii de credite sunt investiţi cu dreptul să dispună asupraîntrebuinţării mijloacelor băneşti prevăzute în buget pentru efectuarea plăţilor. În baza bugetelor de venituri şi cheltuieli întocmite de instituţiile publice se alocă anualde la bugetul de stat “credite bugetare aprobate”. Finanţarea instituţiilor publice de la buget seface diferit, după modul de subordonare a acestora. În timp ce instituţiile de subordonare de stat sunt finanţate pe calea deschiderilor decredite, cele de subordonare locală sunt finanţate pe calea alimentării de fonduri. Ministerelor li se deschid credite de către Ministerul Sănătăţii Publice pentru acoperireacheltuielilor proprii şi a celor ocazionate de acţiunile centralizate precum şi pentru finaţareasubordonatorilor. La rândul lor acestea, în calitate de ordonatori principali de crediterepartizează credite ordonatorilor secundari. Ordonatorul principal de credite, Ministerul Sănătăţii Publice primeşte mijloacelebugetare necesare instituţiilor sanitare puse la dispoziţie de către Ministerul Finanţelor Publicesub formă de credite bugetare pe care transmite mai departe subordonatorilor. În acest scop, ordonatorul principal de credite completează formularul denumit “cererede deschidere de credite” pe care-l depune la Ministerul Finanţelor Publice. Ministerul Finanţelor Publice pe baza cererii de deschidere de credite, autorizeazăTrezoreria Finanţelor Publice să pună la dispoziţia ordonatorului principal de creditemijloacele bugetare necesare. 56
  • La rândul său, Trezoreria Finanţelor Publice primind autorizarea de a pune la dispoziţiaordonatorului principal de credite mijloacele bugetare, eliberează mijloacele băneşti necesareefectuării plăţilor legate de îndeplinirea obiectivelor. Deschiderea creditelor bugetare, pe seama ordonatorului principal de credite, se facepentru cheltuielile proprii, cheltuieli pentru acţiuni centralizate şi cheltuieli pentru unităţilesubordonate. Repartizarea creditelor pe seama instituţiilor subordonate se face cu ajutorul dispoziţieibugetare care se întocmeşte de către ordonatorul principal de credite. Dispoziţia bugetară sedepune de ordonatorul principal de credite la Trezoreria Finanţelor Publice, care reducecreditele deschise pe seama acestuia cu suma înscrisă în dispoziţia bugetară, sumă care estetransmisă la unitatea teritorială a trezoreriei unde ordonatorul subordonat îşi are deschiscontul bancar. În plan local, din bugetele unitătilor administrativ-teritoriale, finanţarea se face prinalimentarea cu mijloace băneşti a conturilor de disponibil ale ordonatorilor de credite bugetarenumai în măsura existenţei de mijloace băneşti în acestea, ca urmare a încasării de venituriproprii ori a veniturilor de echilibrare provenite din transferurile consolidate din bugetul destat. Iniţiativa în finanţarea din bugetele locale o au ordonatorii principali de credite bugetare(preşedintele consiliilor judeţene şi, respectiv primarii, la localităţi). Aceştia stabilesc lunarcheltuielile ce urmează a se efectua din bugetul propriu, avându-se în vedere propunerile decheltuieli aprobate prin bugetul local, necesarul de cheltuieli, veniturile proprii şi transferuriledin bugetul de stat pentru echilibrare, din care se acoperă plăţile respective. Folosirea fondurilor din bugetele publice se face cu respectarea şi îndeplinirea anumitorcerinţe: cheltuielile nu pot fi înscrise sau/şi efectuate din bugetele publice numai dacă suntprevăzute în acte normative ori autorizări specifice date în baza Legii finanţelor publice;exercitarea unui control financiar preventiv exigent în legătura cu necesitatea, oportunitatea şilegalitatea cheltuielilor; fondurile nu se acordă automat, ci numai pe măsura justificariisumelor acordate anterior şi în raport cu nivelul de realizare a indicatorilor bugetari. Creditele bugetare deschise la trezorerie sunt valabile numai până la 31 decembrie, cândse încheie anul bugetar. Anularea creditelor bugetare rămase fără utilizare la sfârşitul anuluise face din oficiu. Anularea creditelor poate fi făcută şi în cursul anului bugetar. Retragereacreditelor se face cu ajutorul unui document denumit “dispoziţie bugetară”. Bugetul anual de venituri şi cheltuieli aprobat se defalcă pe trimestre cu acordulautorităţii de sănătate publică sau al ministerului, în funcţie de subordonare, şi a casei deasigurări de sănătate cu care s-a încheiat contractul de furnizare de servicii medicale. 57
  • Casa Judeţeană de Asigurări de Sănătate va asigura spitalului finanţarea lunară, cudecontarea definitivă la finele trimestrului. Pentru prima şi a doua lună din fiecare trimestru,Casa Judeţeană de Asigurari de Sănătate virează până la data de 10 a lunii curente o cotă depână la 80% din suma lunară prevăzută în contract.Spitalul va raporta pentru luna expiratăCasei Judeţene de Asigurări de Sănătate, cu care a încheiat contractul, principalii indicatorirealizaţi. Casa Judeţeană de Asigurări de Sănătate analizează raporturile transmise de unitaţilesanitare şi alocă în termen de 3 zile de la primirea acestora, suma reprezentând diferenţa pânăla nivelul finanţării lunare prevăzute în contract. Pentru ultima lună din trimestru, Casa Judeţeană de Asigurări de Sănătate virează până ladata de 10 a lunii curente o cotă de până la 80% din suma lunară prevăzută în contract,urmând ca diferenţa să fie alocată după analiza indicatorilor raportaţi de către spitale, odată cudecontarea trimestrială definitivă. Spitalul va raporta Casei Judeţene de Asigurări de Sănătatecu care a încheiat un contract, până la data de 5 a lunii curente pentru trimestru expirat,situaţia trimestrială privind realizarea indicatorilor. Casa Judeţeană de Asigurări de Sănătate,în scopul asigurării decontării definitive, are obligaţia să analizeze şi să controleze rigurossituaţia privind indicatorii realizaţi, comparativ cu nivelul indicatorilor prevăzuţi în contracte. Execuţia trimestrială a indicatorilor bugetului de venituri şi cheltuieli este analizată deautorităţile de sănătate publică, care le înaintează Ministerului Sănătăţii Publice şi respectivministerului de resort. Dacă se constată abateri, autoritatea de sănătate publică le sesizează şiface propuneri pe care le supune spre aprobare conducerii Ministerului Sănătăţii Publice. Plăţile din creditele bugetare aprobate se efectuează din iniţiativa ordonatorilor de creditecare poartă răspunderea utilizării mijloacelor bugetare. Ele pot fi dispuse: în numerar, princaseriile instituţiilor; prin decontarea din cont în favoarea terţilor. Plăţile în numerar se facnumai atunci când ele nu pot fi făcute prin virament şi dacă sumele respective au asigurat plande casă. Ordonatorul de credite este obligat să ia toate măsurile necesare pentru respectarearegulamentului operaţiunilor de casă privind încasările şi plăţile în numerar ale instituţiei. Instrumentele de plată sunt: cecul pentru eliberarea numerarului; ordinul de plată princare ordonatorul de credite bugetare dispune efectuarea de plăţi din conturile instituţieipublice în favoarea salariaţilor, agenţilor economici sau a bugetelor publice. Plăţile se dispun pe destinaţiile şi în limita creditelor bugetare deschise şi repartizate,prevăzute în bugetele de venituri şi cheltuieli pe subdiviziunile clasificaţiei bugetare.Documentele de plăţi prin trezorerie se întocmesc şi se înregistrează în conturile deschise aleinstituţiilor publice pe capitole de cheltuieli cu desfăşurarea pe categorii de cheltuieliaprobate.La aceste documente, ordonatorul de credite are obligaţia de a prezenta şi înscrisuricu privire la necesitatea şi oportunitatea cheltuielilor propuse. 58
  • Un segment important în execuţia veniturilor şi cheltuielilor bugetare, în gestiunea lorpropriu-zisă, îl reprezintă execuţia de casă la nivelul Tezoreriei Publice. La unitatea detrezorerie a statului la care instituţia sanitară are deschise conturile se depune o copie abugetului de venituri şi cheltuieli. Conform prevederilor Legii finanţelor publice, până ladepunerea bugetului de venituri şi cheltuieli aprobat nu pot fi dispuse plăţi. În acest momentpot fi încasate venituri, se angajează cheltuieli şi se efectuează plăţi. Compartimentele specializate ale trezoreriei exercită controlul financiar preventiv asupraefectuării plăţilor de către ordonatorii de credite potrivit cu documentele menţionate,urmărindu-se: încadrarea plăţilor în limita creditelor bugetare deschise şi repartizate pecapitole, categorii de lucrări ; respectarea utilizării creditelor bugetare prin plăţi încorespondenţă cu subdiviziunile clasificaţiei bugetare, respectarea dispoziţiilor legale princare se autorizează efectuarea cheltuielilor, luându-se în considerare actele normative în careeste specificată sursa din care se face finanţarea instituţiei ; reglementările în vigoare prin careinstituţiile efectuează unele cheltuieli în legătură cu desfăşurarea de acţiuni specifice,procurarea de obiecte de inventar, executarea de investiţii, lucrari curente şi capitale, stabilireade norme şi normative pentru anumite cheltuieli. Salariile în sistemul bugetar se plătesc o dată pe lună în intervalul 5-15 al fiecărei luni,pentru luna precedentă. Eşalonarea plăţilor pe zile pentru ordonatorii de credite bugetare seface prin ordinul ministerului finanţelor publice. La unitaţile operative ale trezoreriei, învederea ridicării sumelor necesare plăţii salariilor la sfârşitul lunii, instituţiile publice prezintăcompartimentului control şi evidenţa cheltuielilor (la termenul de plăţi stabilite) anumitedocumente (cecul pentru ridicarea din cont a sumelor nete de plată pentru salarii, indemnizaţiide asigurări sociale, dacă este cazul; ordine de plată pentru virarea din cont a impozitului pesalarii reţinut, a contribuţiilor datorate către bugetul asigurărilor sociale de stat şi asigurărilesociale de sănătate; ordinul de plată însoţit de borderoul centralizator cu salariaţii pentru carese virează salariile nete la băncile comerciale, în sistemul plăţii prin carduri; situaţiarecapitulativă a salariilor pe lună etc.). În vederea avizării din cont a sumelor pentru platasalariilor, se verifică şi analizează următoarele: respectarea numărului de salariaţi aprobat prinstatul de funcţiuni, respectarea dispoziţiilor legale privind salariile şi indemnizaţiile deasigurări sociale precum şi celorlate drepturi (indemnizaţiile de conducere, plata orelor dinposturile vacante, plata orelor de gardă, sporuri, etc.); stabilirea sumelor de plată şi încadrareaacestora în dispoziţiile de credite bugetare la subdiviziunea cheltuieli de personal; stabilireacontribuţiilor pentru asigurări sociale, fondul de şomaj, asigurările de sănătate, precum şiîntocmirea corectă a ordinelor de plată. După verificarea şi întroducerea în documente amodificărilor rezultate, compartimentul control şi evidenţa cheltuielilor procedează astfel: mai 59
  • întâi vizează cecul pentru suma care urmează a fi ridicata de la casa plătitoare din cadrultrezoreriei, dupa care îl remite caseriei pentru eliberarea sumei, apoi reţine ordinele de platapentru înregistrarea şi întocmirea formelor de decontare în bănci. La celelalte categorii de cheltuieli31, plăţile prin trezorerie impun mai întâi prezentarea dedocumente justificative potrivit cu specificul destinaţiei sumelor de bani către terţi şi apoi seaplică procedura de analiză şi verificare a acestora. Pentru veniturile încasate şi plăţile dispuse în limita bugetului de venituri şi cheltuieli (pesubdiviziunile acestuia) instituţia sanitară publică are deschise la trezorerie următoareleconturi: “contul 5007” – “Disponibil din donaţii şi sponsorizări”; “contul 5041-“Disponibil alinstituţiei publice finantate integral din venituri proprii”- în acest cont se înregistreazăveniturile proprii încasate din activitatea de prestări servicii medicale pe bază de contracte şidin acte adiţionale încheiate cu casa de asigurări de sănătate, plus alte venituri din activitateaproprie; tot în acest cont sunt înregistrate plăţile dispuse în limita bugetului de venituri şicheltuieli; “contul 5047” - “Disponibil din alocaţii bugetare cu destinaţie specială” – în acestcont sunt înregistrate sumele primite de la bugetul de stat, de la bugetul local, şi plăţiledispuse de unităţile sanitare pentru îndeplinirea acţiunilor respective.Execuţia bugetului de venituri şi cheltuieli se raportează lunar şi, respectiv trimestrialAutorităţii de Sănătate Publică sau ministerului, în funcţie de subordonare şi Casei deAsigurări de Sănătate cu care s-a încheiat contractul de furnizare de servicii medicale. Centralizarea execuţiei bugetelor de venituri şi cheltuieli lunare şi, respectiv trimestrialese realizează de autoritatea de sănătate publică şi se înaintează ministerului. Execuţia trimestrială a indicatorilor din bugetul de venituri şi cheltuieli este analizată deAutoritatea de Sănătatea Publică şi de Casa de Asigurări de Sănătate cu care s-a încheiatcontractul de administrare sesizează şi face propuneri pe care le supune aprobării conduceriiministerului. Conducerea instituţiei sanitare publice îndeplineşte atribuţiile ordonatorilor tertiari decredite prevazute de Legea finanţelor publice şi răspunde pentru: asigurarea realizării latermen a veniturilor din bugetul propriu care constituie sursa de acoperire a plăţilor;prevenirea înregistrării de obligaţii de plată către furnizori şi creditori fără acoperire înbugetul de venituri şi cheltueli; asigurarea lichidării obligaţiilor de plată rămase la încheiereaexerciţiului financiar, din prevederile bugetului aprobat pentru anul curent; angajarea,lichidarea şi ordonanţarea plăţilor în limita prevederilor aprobate în bugetul propriu, pesubcapitole, titluri, articole şi alineate; organizarea achiziţiilor publice; angajarea, lichidarea şi31 Normele metodologice de organizare şi funcţionare a Trezoreriei Finanţelor Publice nr.5318/1992 cumodificările ulterioare 60
  • ordonanţarea plăţilor din sumele primite de la alte bugete, respectându-se limita pe fiecaredestinaţie; organizarea evidenţei contabile a execuţiei bugetului de venituri şi cheltuieli,inclusiv a activelor ş pasivelor unităţii, precum şi inventarierea patrimoniului; organizarea înmod distinct a evidenţei derulării programelor de sănătate, precum şi a indicatorilor specificiaferenţi acestora. Angajarea, lichidarea, ordonanţarea şi efectuarea plăţilor se vor organiza în fiecareinstituţie publică de către ordonatorul de credite, în conformitate cu Normele metodologiceprivind angajarea, lichidarea, ordonanţarea şi plata cheltuielilor instituţiilor publice, precum şiorganizarea, evidenţa şi raportarea angajamentelor bugetare şi legale, aprobate prin Ordinulministerului finanţelor publice32. Ordonatorii de credite terţiari ai instituţiilor sanitare vor stabili prin decizie – internă:persoanele angajate care au atribuţii şi responsabilităţi pentru compartimentele de specialitateprivind operaţiunile de angajare, lichidare şi ordonanţare – pentru cheltuieli cu procurareamedicamentelor şi a materialelor sanitare, documentele privind angajarea se emit de secţiilede spital, în calitate de compartiment de specialitate, şi se semneaza de şeful secţiei sau deînlocuitorul acestuia; persoanele autorizate care efectuează plaţile pe baza documentelorordonanţate de către ordonatorul de credite; persoanele angajate pentru executarea controluluifinanciar preventiv. Angajarea, lichidarea şi ordonanţarea cheltuielilor se efectuează pe parcursul execiţiuluifinanciar, în limita disponibilului de prevederi de cheltuieli la subdiviziunea (subcapitol, titlu,articol şi alineat) la care se încadreaza plata respectivă. Plăţile se efectuează de către persoanele care indeplinesc funcţia de contabil, stabilite deconducătorul institutiei sanitare publice, in conformitate cu ordinul ministerului finanţelorpublice privind angajarea, lichidarea, ordonanţarea şi plata cheltuielilor. Instrumentele deplată trebuie să fie însoţite de documente justificative care să certifice exactitatea sumelor deplată, recepţia bunurilor, executarea serviciilor conform angajamentelor legale. Efectuareaplăţilor, în limita creditelor bugetare aprobate, se face numai după ce acestea au fost lichidateşi ordonanţate. Plăţile se efectuează în limita bugetului de venituri şi cheltuieli, atât pentruangajamentele aferente activităţii curente, cât şi pentru datoriile aferente anilor anteriori.Datoriile anului precedent pot fi plătite din prevederile anului curent, potrivit normelor deaplicare a contractului cadru şi altor reglementări legale elaborate în acest scop.32 Ordinul Ministrului Finanţelor Publice nr.1792/2002 privind angajarea,lichidarea,ordonanţare şi platacheltuielilor 61
  • Execuţia bugetului de venituri şi cheltuieli constă în încasarea integrală şi la timp aveniturilor planificate şi revine ca responsabilitate în sarcina ordonatorului de credite, caretrebuie să ia o serie de măsuri organizatorice pentru încasarea tuturor veniturilor stabilite. Toate cheltuielile efectuate din mijloacele bugetare impun în prealabil aprobareaordonatorului de credite, având la bază documente sau acte justificative care să motivezeoperaţiunea. O cheltuiala poate fi aprobată de către ordonatorul de credite numai dacă înbugetul de venituri şi cheltuieli există creditul bugetar respectiv. La folosirea creditelorbugetare trebuie avute în vedere întrunirea condiţiilor impuse de normele legale în vigoare. Ordonatorii de credite terţiari au obligaţia de a analiza lunar situaţia privind execuţiacheltuielilor bugetare angajate. Ordonatorii de credite terţiari vor stabili de fiecare dată măsuripentru îmbunătăţirea execuţiei bugetare. Finalitatea execuţiei financiare la institutiile publice este exprimată cu ajutorul conturilorexecuţiei bugetară. CAPITOLUL III. STUDIU DE CAZ PRIVIND FINANŢAREA ŞI FUNDAMENTAREA CHELTUIELILOR LA O INSTITUŢIE SANITARǍ 3.1. Scurt istoric Spitalul din Roman, cunoscut din anul 1798 drept Spitalul manăstirii Precista, numit si"Spitalul saracilor" a debutat în activitatea spitaliceasca cu numai 10 paturi, cu un medic şi cuo farmacie ("spiterie") dotată cu sute de ustensile şi substanţe farmaceutice. În jurul anului 1900, spitalul funcţiona cu doar 40 paturi şi se internau anual între 850 –1200 pacienţi, în special cu boli sociale ale vremii respective (pelagra, T.B.C., etc.). 62
  • Prin dezvoltările din a doua jumatate a secolului nostru, în special prin darea în folosinţă(în anul 1982) a Spitalului Nou, clădire cu 700 paturi, creşterea numărului de paturi acunoscut urmatoarea, evolutie:Tabelul numărul 1. Evoluţia numărului de paturi la Spitalul Municipal de Urgenţă Roman înperioada 1950-2010Anii 1950 1960 1970 1980 1990 1998 2000 2005 2010Paturi 322 440 651 996 1315 973 973 807 752 În prezent, Spitalul Municipal Roman a devenit Spital Municipal de Urgenţă şi conformOrdinului M.S. nr. 1680/2006 are o structură de 750 paturi, farmacie cu circuit închis şifarmacie pentru programe de sănătate, un laborator clinic integrat cu puncte de lucru înambulatoriu, centru de primiri urgenţe, dispensar T.B.C., cabinet L.S.M., cabinet Planning,cabinet Diabet. În ambulatoriul de specialitate funcţioneaza 4 cabinete specializate şi unlaborator de balneologie şi fizioterapie. Spitalul Municipal de Urgenţă Roman furnizează servicii spitaliceşti pentru îngrijiriacute prin internare continua, internare de zi şi îngrijiri de lunga durata (sectia de recuperaremedicala) servicii de urgenţă, servicii medicale în ambulatoriul de specialitate, şi pentrupacienţii cronici din programele de sănătate. Spitalul Municipal de Urgenţă Roman, are, printre altele, urmatoarea dotare cuaparatura de înaltă performantă: - aparat radiologic Siemens (anul 2001) - echipament Philips duodiagnostic (anul 2003) precum şi dotări cu urmatoarele echipamente (in special din venituri proprii): - Spirometru (anul 2002) - Electrocardiografe - Staţie monitorizare funcţii vitale - Monitor funcţii vitale - Echografe etc. Resursele umane care deservesc Spitalul Municipal de Urgenţă Roman totalizeaza 945persoane, conform statului de functii aprobat în urmatoarea structura: - medici 80 - alt personal sanitar superior 10 - personal sanitar mediu 492 - personal auxiliar 245 - personal TESA 34 63
  • - personal de deservire si muncitori 84 Spitalul Municipal de Urgenţă Roman asigură asistenţă medicală de specialitate, înprofilul boli interne, chirurgie generală, anestezie-terapie intensivă, recuperare,cardiologie,obstetrică ginecologie, neonatologie, ortopedie şi traumatologie, boli infecţioase,endocrinologie, psihiatrie, oncologie, dermatovenerologie, neurologie,pediatrie şicompartiment de primire urgenţe. Spitalul Municipal de Urgenţă Roman oferă servicii medicale în ambulator şi spitalpentru prevenirea şi promovarea stării de sănătate a asiguraţilor, precum şi servicii curative şiprofilactice. 3.2. Fundamentarea indicatorilor financiari la Spitalul Municipal de Urgenţă Roman Reprezentanţii spitalului cu responsabilitate în fundamentarea indicatorilor (managerul,directorul adjunct medical, directorul financiar-contabil) vor trebui să gândească cuantificareanecesarului de folosit potrivit cu necesităţile din instituţie. În acţiunea de fundamentare a indicatorilor financiari la Spitalul Municipal de UrgenţăRoman privind activitatea proprie se au în vedere cele 4 repere prezentate la fundamentarea deproiecte de bugete publice:  Identificarea şi individualizarea indicatorilor fizici, specifici pe activităţi şi acţiuni;  Situaţia anului de bază cu referiri la aceiaşi indicatori;  Folosirea de norme şi normative în cuantificarea previzională a indicatorilor financiari;  Cadrul juridic sau legislativ cu referire la indicatorii de calculat;  Analiza şi studierea comparativă a veniturilor realizate pe total, pe structură şi în dinamică;  Evoluţia volumului în funcţie de factorii producători de venituri; se fac calcule analitice pentru fiecare sursa de venit sau se realizează o serie de indicatori privitori la veniturile medii realizate sau preliminate corectaţi cu influenţele ce vor apare în anul planificat. În această etapă este importantă evaluarea corectă a veniturilor prin efectuarea de studii şianalize asupra factorilor ce pot influenţa realizarea şi depăşirea veniturilor sau nerealizarealor. 64
  • 3.2.1. Fundamentarea indicatorilor de venituri la Spitalul Municipal de Urgenţă Roman Principalele surse de venituri pentru Spitalul Municipal de Urgenţă Roman provin dinfinanţările primite de la Casa de Asigurări de Sănătate, de la bugetul de stat, sponsorizări,donaţii, precum şi veniturile obţinute de la persoane fizice şi juridice în condiţiile legii. Veniturile de la Casa de Asigurări de Sănătate se asigură pe bază de contracte pe carefurnizorii de servicii medicale le încheie cu acesta. Spitalul Municipal de Urgenţă Roman, încalitate de furnizor de servicii medicale urmăreşte ca prin contractele încheiate cu Casa deAsigurări de Sănătate să-şi acopere cheltuielile pentru acordarea asistenţei medicale. Încheierea contractelor şi efectuarea operaţiunilor de decontare între spital şi Casa deAsigurări de Sănătate , se face pe baza Normelor metodologice luând în calcul sursele devenituri şi baza legală a încasărilor, nivelul taxelor sau tarifelor, frecvenţa indicatorilor fiziciîn noul an faţă de anul bază pentru venituri. Veniturile proprii se înscriu în bugetul de venituri şi cheltuieli la punctul « Alte surse devenituri », pe surse, şi anume : venituri din închirierea de spaţii ; venituri din taxe colectate(taxe auto, taxe şomaj, taxe de spitalizare) ; venituri rezultate din eliberarea certificatelormedicale (certificate prenupţiale, certificate pentru port-armă) ; venituri din prestări serviciimedicale acordate la cerere (pentru bolnavii care nu prezintă bilet de trimitere de la mediculde familie sau medicul specialist). Veniturile din închirierea de spaţii se realizează pe bază de contracte de închiriere saulocaţie de gestiune. Prin contract se prevede că nu este permisă schimbarea destinaţieiacestora, cuantumul chiriei se calculează având în vedere siprafaţa disponibilă pentruînchiriere şi tariful pe metru pătrat, tarif care se stabileşte prin licitaţie publică deschisă. În ceea ce priveşte veniturile încasate din taxe şi eliberarea certificatelor medicale,principalii indicatori din tariful pentru fiecare tip de taxă şi numărul de taxe (pe fiecarecategorie) încasate. Veniturile încasate din prestări de servicii medicale solicitate la cerere de către persoanefizice şi juridice (în vederea efectuării contractelor periodice) se face în baza tarifelor stabilitede medici şi înccasate pe bază de chitanţă. 3.2.2. Fundamentarea indicatorilor de cheltuieli la Spitalul Municipal de Urgenţă Roman 65
  • Stabilirea de indicatori ca reper de lucru principal în configurarea proiectului de bugetpleacă de la realităţile social-economice, cu referire la derularea de activităţi şi acţiuninecesare realizării obiectului de activitate al spitalului, de la potenţialul existent în legătură cuprocurarea de rezerve financiare. La Spitalul Municipal de Urgenţă Roman se calculează patru tipuri de indicatori:  Indicatori de management al resurselor umane;  Indicatori de utilizare a serviciilor ;  Indicatori economico-financiari;  Indicatori de calitate. Pe baza acestor indicatori se va previziona nivelul cheltuielilor de realizat pentru anul ceva urma, şi se va încheia cu Casa Judeţeană de Asigurări de Sănătate un Contract Cadru defurnizare de servicii medicale, pe baza căruia se vor deconta cheltuielule finanţate de cătreCasa de Asigurări de Sănătate . În prezent se are în vedere armonizarea modului de stabilire a decontărilor cu serviciilemedicale prestate în funcţie de tarif mediu/caz, după formula: Nr. cazuri rezolvate * ICC * Tarif mediu/cazUnde: ICC reprezinta indicele de complexitate a cazurilor (sau ICM – indicele de case – mix),care este stabilit la nivel naţional, iar pentru sectiile din cadrul Spitalului Municipal deUrgenţă Roman au urmatoarele niveluri: Indicele de case-mix contractat 2006 = 0,6736 număr cazuri contractate 2006 = 34490 tarif contractat2006 = 794,00 Valoare sumă contractată 2006 = 18446576,41 Indicele de case-mix realizat 2006 = 0,6932 număr cazuri realizate (validate) 2006 = 35683 tarif contractat 2006 = 794,00 Valoare sumă realizată 2006 = 19639951,74 Valoare sumă contractată 2007 = 22962018,98 Valoare sumă realizată 2007 = 26053541,14 Valoare sumă contractată 2008 = 29114076,97 Valoare sumă realizată 2008 = 34015851,31 66
  • Figura numarul 1. Evolutia valorilor sumelor contractate si a sumelor realizate la Spitalul Municipal de Urgenta Roman in perioada 2006-2008 40000000 35000000 30000000 25000000 Valoare suma contractata Lei 20000000 Valoare suma realizata 15000000 10000000 5000000 0 2006 2007 2008 Din graficul anterior se poate observa că pe toată perioada analizată, sumele realizateca urmare a desfăşurării actului medical depăşesc cu mult sumele contractate ca urmare afinanţării spitalului, diferenţă ce ar fi trebuit recuperată după o nouă regularizare a activităţiispitalului. Această diferenţă de sumă nu se regăseşte a fi recuperată în nici unul din aniianalizaţi, situaţie ce duce la crearea de noi datorii către furnizori, cel mai adesea către cei demedicamente şi materiale sanitare şi în cele din urmă îngreunează desfăşurarea actuluimedical.Tabelul numărul 2. Sumele contractate şi cele realizate la Spitalul Municipal de UrgenţăRoman în perioada 2006-2008 - Lei - ANII 2006 2007 2008Valoare sumă contractată 18446576,41 22962018,98 29114076,97Valoare sumă realizată 19639951,74 26053541,14 34015851,31 Principalele categorii de cheltuieli înregistrate la Spitalul Municipal de Urgenta Romansunt: cheltuieli de personal, cheltuieli cu medicamente şi materiale sanitare, cheltuieli pentruhrană, cheltuieli de întreţinere şi gospodărire, cheltuieli cu obiectele de inventar de micăvaloare şi scurtă durată şi echipamente şi cheltuieli pentru reparaţii curente. În cadrul cheltuielilor de personal care se realizează la Spitalul Municipal Roman, cele cusalariile deţin o pondere semnificativă la nivelul tuturor secţiilor. 67
  • În cadrul Spitalului Municipal de Urgenţă Roman, cheltuielile salariale au o pondereridicată, tocmai de aceea “productivitatea “ spitalului este strict legată de utilizarea lamaximum a fondului de paturi, rezolvarea cazurilor (cu o durată mai mică de spitalizare),astfel ca pacientul să fie cât mai repede vindecat. Indicatori specifici precum: indicele deutilizare a patului, durata medie de spitalizare, indicele stării de externare a bolnavilor, rulajulbolnavilor/pat trebuie urmăriţi în mod dinamic.Indicele de utilizare a paturilor la Spitalul Municipal de Urgenţă Roman Indicele de utilizare a paturilor = numărul de zile de spitalizare (contabile)/numărul mediu de paturinumărul de zile de spitalizare (contabile)/2006 = 269976numărul mediu de paturi2006 = 807Indicele de utilizare a paturilor 2006 =334,54Indicele de utilizare a paturilor 2007= 321,43Indicele de utilizare a paturilor 2008 =343,70Tabelul numărul 3. Indicele de utilizare a paturilor la Spitalul Municipal de Urgenţă Romanîn perioada 2006-2008 ANII 2006 2007 2008Indicele de utilizare a 334,54 321,43 343,70paturilor Din rezultatele obţinute, se poate observa că în perioada 2006-2008 indicatorul deutilizare al paturilor a înregistrat o scădere în 2007 faţă de valorile obţinute în 2006, scăderedatorată reducerii numărului de paturi şi o creştere în 2008 comparativ cu ceilalţi ani, datorităcreşterii numărul de zile de spitalizare (contabile).Durata medie de spitalizare la Spitalul Municipal de Urgenţă Roman Durata medie de spitalizare = numar de zile(contabile)/număr de bolnavi (aflaţi+internaţi)numar de zile(contabile)2006 = 269976număr de bolnavi (aflaţi+internaţi)2006 = 411+37713Durata medie de spitalizare2006 = 7.09Durata medie de spitalizare2007 = 6,82Durata medie de spitalizare2008 = 7,00Tabelul numărul 4. Durata medie de spitalizare la Spitalul Municipal de Urgenţă Roman înperioada 2006-2008 ANII 2006 2007 2008Durata medie de 7.09 6,82 7,00spitalizare 68
  • Indicatorul durata medie de spitalizare, înregistreză o valoare mai mică în anul 2007faţă de ceilalţi ani analizaţi deoarece numărul de bolnavi (aflaţi + internaţi) a scăzutsemnificativ în 2007 faţă de 2008 însă indicatorul îşi păstrează valori apropiate în anul 2006faţă de 2008. Rulajul bolnavilor pe un pat de spital la Spitalul Municipal de Urgenţă Roman Rulaj pe un pat/an = număr bolnavi (aflaţi+internaţi)/număr mediu de paturinumăr bolnavi (aflaţi+internaţi) 2006 = 411+37713număr mediu de paturi 2006 = 807Rulaj pe un pat/an2006 = 47,24Rulaj pe un pat/an2007 = 47,13Rulaj pe un pat/an2008 = 49,08Tabelul numărul 5. Rulaj pe un pat/an la Spitalul Municipal de Urgenţă Roman în perioada2006-2008 ANII 2006 2007 2008Rulaj pe un pat/an 47,24 47,13 49,08 Din tabelul de mai sus se poate observa că indicatoru rulaj pe un pat/an are valoriapropiate în 2007 faţă de 2006 chiar dacă număr mediu de paturi a scăzut în 2007 comparativcu 2006, dar s-a compensat cu creşterea număr bolnavi (aflaţi+internaţi) aferentă anului 2006.Indicele stării de externare a bolnavilor la Spitalul Municipal de Urgenţă Roman Indicele ratei de mortalitate = număr decese (pe cauze)/număr bolnavi externaţi(pe cauze)număr decese (pe cauze) 2006 = 158număr bolnavi externaţi (pe cauze) 2006 = 37543Indicele ratei de mortalitate 2006 = 0,004Indicele ratei de mortalitate 2007 = 0,005Indicele ratei de mortalitate 2008 = 0,007Tabelul numărul 6. Indicele ratei de mortalitate la Spilalul Municipal de Urgenţă Roman înperioada 2006-2008 ANII 2006 2007 2008Indicele ratei de mortalitate 0,004 0,005 0,007 Se poate observa că indicele ratei de mortalitate cel mai scăzut se înregistrează lanivelul anului 2006, această scădere datorându-se numărului mai mic de decese înregistrat înacest an faţă de ceilalţi doi ani analizaţi.Tabelul numărul 7. Indicatorii de activitate la Spitalul Municipal Roman în perioada 2006-2008 69
  • ANII Indicele de Durata medie de Rulaj pe Indicele ratei utilizare a un pat/an spitalizare de mortalitate paturilor2006 334,54 7,09 47,24 0,0042007 321,43 6,82 47,13 0,0052008 343,70 7,00 49,08 0,007 În ceea ce priveşte activitatea Spitalului Municipal de Urgenţă Roman rezultă că aceastaeste bună în toţi cei 3 ani analizaţi. Numărul mare de internări înregistrat evidenţiază oincidenţă ridicată a îmbolnăvirilor ce poate fi explicată prin veniturile mici încasate depopulaţia din această zonă a ţării, caracterizată de altfel şi printr-o rată a şomajului situatăpeste media naţională. Indicele de utilizare a paturilor,are o valoare mai bună în anul 2006 şi 2007,faţă de anul2008, care se apropie cât mai mult de 365 reflectând o lipsă acută decapacitate de spitalizare.Figura numărul 2. Evoluţia indicatorilor de activitate la Spitalul Municipal de Urgenţă Roman înperioada 2006-2008 350 300 250 200 150 2006 100 2007 50 2008 0 Indicele de Durata medie Rulaj pe un Indicele ratei utilizare a de spitalizare pat/an de mortalitate paturilor Din categoria factorilor financiari, cei mai importanţi sunt: costul pe zi de spitalizare,costul pe bolnav şi costul pe pat (fizic şi efectiv ocupat), calculaţi pe lună, trimestru şi an.Aceşti indicatori se calculează la totalul cheltuielilor cu medicamente şi materiale sanitare,pentru cheltuielile cu salariile şi cheltuielile cu caracter funcţional având la baza următoareametodologie: Cost mediu/zi spitalizare = cheltuieli totale/număr zile de spitalizare (contabile)cheltuieli totale 2006 = 26187672număr zile de spitalizare (contabile) 2006 = 269976 70
  • Cost mediu/zi spitalizare 2006 = 97Cost mediu/zi spitalizare 2007 = 117,71Cost mediu/zi spitalizare 2008 = 145,94Tabelul numărul 8. Costul mediu/zi spitalizare la Spitalul Roman în perioada 2006-2008 - Lei- ANII 2006 2007 2008 Cost mediu/zi spitalizare 97 117,71 145,94 La acest nivel se înregistrează o evoluţie a indicatorului cost mediu/zi spitalizare peparcursul celor trei ani analizaţi aceasta datorându-se creşterii cheltuielilor totale de la an laan şi păstrarea valorii indicatorului număr zile de spitalizare (contabile) în valori apropiate întoţi cei trei ani. Figura numarul 3. Evolutia costului mediu/zi spitalizare la Spitalul Municipal de Urgenta Roman in perioada 2006-2008 200 150 Lei 100 Cost mediu/zi spitalizare 50 0 2006 2007 2008 Ca indicatori de apreciere din punct de vedere financiar a unităţii sanitare, se utilizeazăurmătorul sistem:Cheltuielile pe un pat, care se calculează ca raport între plata netă şi numărul mediu de paturi.Indicatorul se calculează pe total cheltuieli (cheltuieli cu personalul şi cheltuieli materiale) şiseparat pentru medicamente şi materiale sanitare.Indicator calculat pe total cheltuieli; Cheltuielile pe un pat= cheltuieli totale/ numărul mediu de paturicheltuieli totale 2006 = 26187672numărul mediu de paturi 2006 = 807Cheltuielile pe un pat 2006 = 32450,64Cheltuielile pe un pat 2007 = 37838,56 71