Tratamiento del cancer de ovario

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tratamiento de cancer de ovario

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  • 1. TRATAMIENTO DEL CANCER DE OVARIO Dra. Evelyn Sequeira RIII.
  • 2. EVALUACION PREOPERATORIA
    • Establecer la condición médica general.
    • Evaluación meticulosa para determinar:
      • Ubicación anatómica, tamaño y morfología del tumor.
      • Localización de las posibles metástasis.
  • 3. Cont….
    • Obtener una evaluación hematológica y bioquímica de la paciente.
    • Rx tórax: presencia de metástasis pulmonares, derrame pleural.
    • EKG: >40 años, o antecedente de enfermedad cardíaca.
  • 4. Cont…
    • Ecografía transvaginal: para determinar el tamaño y la morfología del tumor.
    • Ecografía de abdomen: para determinar la extensión completa del tumor.
    • Papanicolau: en pacientes sin citología cervical de hace 6 meses.
  • 5. Cont….
    • Evaluar LIU en pacientes con Ca. Ovario y que presenten Hemorragia vaginal; para descartar Ca. Endometrial.
  • 6. CIRUGIA PRIMARIA
    • Elemento principal para el tratamiento del Ca. Ovario.
    • La cirugía primaria logra los siguientes objetivos:
      • Confirma el diagnóstico
      • Determina la extensión de la enfermedad (estadificación quirúrgica)
      • Logra la citorreducción quirúrgica máxima en las pacientes con enfermedad avanzada.
  • 7. CANCER DE OVARIO INICIAL: ESTADIFICACION QUIRURGICA
    • Debe incluir los siguientes elementos:
      • Incisión vertical mediana: exposición adecuada
      • Evaluación citológica de la ascitis o múltiples lavados citológicos si no se encuentra liquido peritoneal (pelvis, correderas paracólicas y áreas subdiafragmáticas).
      • Exámen y palpación de toda la cavidad abdominal, las áreas sospechosas se deben resecar o biopsiar.
  • 8. Cont…
    • Examinar el tumor de ovario primario y la pelvis.
      • Determinar el tamaño
      • Presencia de compromiso tumoral evidente.
      • Ruptura capsular
      • Proyecciones externas
      • Adherencias a estructuras aledañas.
  • 9. Cont….
    • Efectuar salpingoooforectomía unilateral y someter la pieza a estudio por congelación . Si existen masas bilaterales, primero se debe tratar la masa del lado mas sospechoso.
    • Si el análisis por congelación revela un tumor epitelial maligno:
      • HAT + SOB
  • 10. Cont…
    • Si la enfermedad parece estar limitada, (ovario o pelvis), efectuar biopsias al azar:
      • Epiplón: omentectomía o biopsias grandes de múltiples áreas.
      • Correderas paracólicas
      • Fondo de saco
      • Paredes pelvianas laterales
      • Áreas subdiafragmáticas
      • Peritoneo vesicouterino
      • Si hay adherencias, se deben biopsiar.
  • 11. Cont…
    • Si existe enfermedad macroscópica, ésta debe resecarse o biopsiarse.
    • Se deben palpar las áreas que albergan los ganglios paraaórticos y pelvianos. (resección o biopsia de ganglios sospechosos).
    • En las mujeres con tumores de ovario mucinosos, se debe realizar apendicectomía (puede ser lugar del tumor primario)
  • 12. CIRUGIA CONSERVADORA DE LA FERTILIDAD
    • Criterios:
      • Paciente deseosa de preservar la fertilidad
      • Seguimiento estricto
      • Sin evidencia de gónadas disgéneticas
  • 13. Cont…
      • Situaciones específicas:
        • Cualquier tumor maligno unilateral de las células germinales.
        • Cualquier tumor unilateral de la estroma de los cordones sexuales.
        • Cualquier tumor fronterizo unilateral
        • Tumor epitelial en estadio IA
  • 14. Cont…
    • El tratamiento quirúrgico óptimo de la mayoría de las pacientes con tumores estromales consiste en Anexectomía unilateral combinada con estadificación quirúrgica adecuada.
    • Se debe efectuar legrado endometrial en toda paciente joven con tumor de células de la granulosa en la cual se vaya a conservar el útero porque 5-15% desarrollan hiperplasia o cáncer endometrial.
  • 15. Cont…
    • 10-15% de todas las neoplasias de ovario corresponde al tipo fronterizo o con bajo potencial de malignidad.
    • Casi siempre pertenecen al estadío I y son unilaterales.
    • El tratamiento quirúrgico apropiado:
      • Salpingoooforectomía unilateral con estadificación quirúrgica. (Supervivencia a 5 años: 95%)
  • 16. Cont…
    • Tumores epiteliales invasores: 70% de todas las neoplasias ováricas.
    • Baja tasa de supervivencia global.
    • Algunas pacientes en estadío I pueden ser tratadas en forma conservadora. (según grado histológico, bilateralidad y estadio)
  • 17. DETERMINACION DEL RIESGO
    • No se recomienda la terapia adyuvante en:
      • Pacientes con tumores de ovario fronterizos en estadio I.
      • Tumores de la estroma de los cordones sexuales en estadio IA, IB, por el bajo riesgo de recidiva..
  • 18. Cont…
    • Todas las pacientes con tumores de las células germinales del ovario malignos, en estadío inicial, excepto los disgerminomas en estadio IA o los teratomas inmaduros de grado I en estadio IA, requieren QMT postoperatoria.
  • 19. Grupos de riesgo para el cáncer de ovario epitelial en estadio inicial Cápsula rota Ascitis o lavados peritoneales positivos Todos los casos en estadio II. Tumor en la superficie externa. Estadios IA, IB, G3 Estadio IC Estadío IA o IB, G1 y 2 RIESGO ELEVADO BAJO RIESGO
  • 20. Cont…
    • Dentro del estadío I el grado histológico es el factor predictivo más importante para la evolución.
    • Pacientes con tumores bien diferenciados o de grado I:
      • Buen pronóstico
      • Tasa de supervivencia a 5 años: 90%
  • 21. Cont…
    • La tasa de supervivencia a 5 años en pacientes con tumores de grados 2 ó 3, es 75-80% y 50-60%, respectivamente.
    • Otros factores de importancia en el pronóstico:
      • Ascitis abundante
      • Adherencias densas
      • Histología de células claras.
  • 22. TRATAMIENTO ADYUVANTE
    • Tumores malignos de las células germinales del ovario: (postoperatorio)
      • Bleomicina + Etopósido + Cisplatino (BEP)
    • Tumores de la estroma de los cordones sexuales en estadios iniciales (IC o II):
      • BEP o Paclitaxel + Carboplatino
  • 23. Cont…
    • A pesar de la QMT, más de 20% de las mujeres con enfermedad en etapa temprana desarrolla recurrencias en 5 años.
    • Después del Tx, las pacientes pueden vigilarse cada 2-4 meses durante los primeros 2 años, luego cada 6 meses por 3 años y después cada año. (EF, exploración pélvica, Ca-125 sérico)
  • 24. TRATAMIENTO DEL CANCER DE OVARIO AVANZADO
    • Cerca de 2/3 de las pacientes tienen enfermedad en etapa III o IV.
    • Valorar individualmente a cada paciente antes de iniciar una estrategia terapeútica.
    • Lo ideal es citorreducción quirúrgica para eliminar el tumor macroscópico (reducción de volumen tumoral óptima)
    • Luego de la cirugía: 6 ciclos QMT basada en platino.
  • 25. CIRUGIA CITORREDUCTORA PRIMARIA
    • Es un procedimiento quirúrgico que tiene como objetivo reducir la cantidad de tumor tanto como sea posible en una paciente con cáncer de ovario metastásico.
    • No debe considerarse en forma individual sino en el contexto de la capacidad de respuesta del tumor residual a los tratamientos postoperatorios.
  • 26. CONT…
    • CITORREDUCCION OPTIMA:
      • Presencia de enfermedad residual mínima menor o igual a 1-2 cm de diámetro mayor.
    • CITORREDUCCION SUBOPTIMA:
      • Presencia de enfermedad residual voluminosa mayor de 1-2 cm de diámetro.
  • 27. Cont…
    • Hay varias razones por las que se cree que la cirugía citorreductora prolonga la supervivencia:
      • Elimina grandes volúmenes de clonas celulares tumorales resistentes a QMT.
      • La extirpación de masas necróticas mejora la llegada del fármaco a las células restantes bien vascularizadas.
      • Los pequeños implantes tumorales residuales deben tener un crecimiento más rápido y ser más susceptibles a QMT.
      • La eliminación de neoplasias voluminosas podría mejorar la función del sistema inmunitario.
      • La reducción del número de células cancerosas debe necesitar menos ciclos de QMT y reducir la probabilidad de resistencia a la misma.
  • 28. EXPLORACION
      • Pte en decúbito dorsal: posición semiginecológica o de ski ( por la probabilidad de realizar resección del rectosigma).
      • Incisión vertical mediana.
      • Al ingresar a la cavidad se siguen los pasos iniciales de la estadificación quirúrgica.
      • En esta fase evaluar si es posible realizar la cirugía citorreductora.
  • 29. OMENTECTOMIA
    • Movilizar y elevar el epiplón hacia arriba, luego desplegar un plano entre éste y la serosa del colon transverso, que se extiende hacia fuera en ambas direcciones.
    • Si el epiplón supracólico se encuentra muy comprometido por el tumor y presenta adherencias densas con el colon transverso, es posible que se requiera desplegar un plano entre la curvatura mayor del estómago y el epiplón, ligando las arterias gastroepiploicas de las ramas gástricas individuales.
  • 30. RESECCION DEL TUMOR PELVIANO
    • Lisar las adherencias entre el intestino delgado o el ciego y las estructuras pelvianas.
    • Separar el intestino para lograr una exposición adecuada.
    • Si los espacios y planos pelvianos nls han sido obliterados por el tumor, se debe realizar un abordaje retroperitoneal.
    • Se incide el peritoneo pelviano lateral y se extiende la incisión en dirección cefálica y caudal.
  • 31. Cont…
    • Se identifica y liga el ligamento redondo.
    • Se aborda el espacio retroperitoneal y se identifican las estructuras ( uréter, vasos ilíacos y vasos ováricos) mediante disección cortante y roma.
    • Se ligan los vasos ováricos
    • Se moviliza la masa tumoral hacia el sector interno.
    • Si los uréteres presentan adherencias, se disecan para liberarlos.
  • 32. Cont…
    • Establecer un plano de disección entre el colon sigmoides, el útero y los ovarios.
    • Si esta disección no es posible, se puede indicar la resección del colon rectosigmoideo.
    • Disecar el útero de la vejiga.
    • Luego se lleva a cabo la histerectomía, se aborda la vagina y se extirpa la masa en bloque.
  • 33. RESECCION DEL COLON RECTOSIGMOIDEO
    • Depende de:
      • Presencia de obstrucción rectosigmoidea
      • Extensión de la infiltración tumoral en la porción inferior del colon y su relación con el tumor.
      • Consentimiento de la paciente para realizar colostomia.
  • 34. RESECCION DEL INTESTINO DELGADO
    • El compromiso tumoral extenso es raro, ocurre en el íleon terminal.
    • La resección está indicada en caso de obstrucción real o inminente provocada por la infiltración tumoral de la serosa y la capa muscular de un segmento o de lesión no obstructiva extensa del intestino delgado.
  • 35. Cont…
    • Si la lesión compromete la porción terminal del íleon: ileocolectomía con resección del ciego y la porción del colon ascendente adyacente al intestino delgado.
    • Se indica la resección en 5-10 % de las operaciones primarias por ca. Ovario.
  • 36. RESECCION DEL APARATO URINARIO
    • Resección ureteral o cistectomía parcial son infrecuentes.
    • Es frecuente la lesión ureteral en la cirugía citorreductora.
    • Según la ubicación de la lesión, se puede realizar: reanastomosis primaria, transureteroureteroanastomosis o ureteroneocistostomía.
  • 37. QUIMIOTERAPIA PRIMARIA PARA EL CANCER DE OVARIO AVANZADO
    • Tumores malignos de las células germinales del ovario: Régimen BEP
    • Pueden requerirse entre 4 y 6 ciclos.
    • Tumores de la estroma de los cordones sexuales: BEP combinado o el paclitaxel con carboplatino.
    • Ca. Ovario epitelial: cisplatino + ciclofosfamida, o paclitaxel + cisplatino ( mas efectivo).
  • 38. QMT NEOADYUVANTE Y CIRUGIA CITORREDUCTORA DE INTERVALO
    • Procedimiento de citorreducción primaria luego de algunos ciclos de QMT.
    • Este abordaje se ha propuesto en pacientes en las que se predice que la citorreducción será subóptima.
  • 39. CIRUGIA SECUNDARIA: RELAPAROTOMIA
    • Debe realizarse en pacientes sin evidencia clínica de enfermedad persistente o progresiva con el objetivo principal de citorreducir o tratar complicaciones.
    • Los hallazgos en la relaparotomia se clasifican como:
      • Negativos (macroscópico y anatomopatológico)
      • Positivos en forma microscópica 20% de ptes. (negativos en la macro y positivos en anatomopatológico)
      • Positivos en forma macroscópica (macro y anatomopatológico)
  • 40. CIRUGIA CITORREDUCTORA SECUNDARIA
    • Se realiza en una de varias situaciones:
      • Ptes que responden parcialmente o no responden a QMT primaria.
      • Ptes que han desarrollado enfermedad recurrente después de recibir tx primario y experimentan un intervalo libre de enfermedad prolongado desde el tx (< 6 meses)
      • Ptes sometidas a una citorreducción subóptima y luego a 3 ciclos de QMT, también llamada “citorreducción postergada”.
      • Ptes con persistencia de tumor macroscópico en la relaparotomía.
  • 41. QMT DE MANTENIMIENTO
    • El paclitaxel mensual por 12 ciclos es el único tratamiento de mantenimiento con ventaja clínica demostrada.
  • 42. QMT DE RESCATE
    • Sin importar si las pacientes se someten a cirugía adicional, la repetición de un fármaco de platino es el tratamiento de elección para aquellas pacientes con Cáncer de ovario sensible al platino recurrente.
    • Régimen:
      • Carboplatino + paclitaxel o gemcitabina.
      • Doxorrubicina liposómica
      • Topotecán y docetaxel.
  • 43. PALIACION DEL CA. OVARIO EN ETAPA TERMINAL
    • Obstrucción intestinal:
      • SNG
      • Cirugía, nutrición parenteral y QMT.
      • Gastrostomia paliativa, hidratación IV y referir a institución de cuidados terminales.
  • 44. Cont…
    • Ascitits sintomática:
      • Paracentesis repetidas
      • Colocación de un catéter peritoneal permanente.
    • Derrame pleural maligno resistente a Tx:
      • Toracocentesis
      • Pleurodesis
      • Colocacion de un catéter peritoneal permanente.
  • 45.
    • Todas las pacientes merecen un abordaje positivo, esperanzado pero honesto para el tratamiento de la enfermedad progresiva e incurable.
  • 46. GRACIAS