Trabajo De Parto

Hospital General San Juan de Dios Departamento de Ginecoobstetricia Mecanismos y Periodos del Trabajo de Parto Gregorio Urruela Vizcaíno Residente I

PARTO

Se define como el proceso por el cual el feto es expulsado del útero. Requiere de contracciones efectivas y regulares que llevan a la dilatación y al borramiento del cérvix.

Miometrio: Consideraciones Anatómicas y Fisiológicas.

Acortamiento del músculo liso mas corto.

Fuerza ejercida en cualquier dirección.

Mayor generación de fuerza.

Bioquímica de la contracción del músculo liso:

Interacción de miosina y actina, la cual causa activación de la ATPasa,

ATPasa hidroliza ATP, generando fuerza.

Calcio se une a Calmodulina, la cual se une y activa a la miosina.

Estadíos de la Labor

1er estadío : borramiento y dilatación progresivo del cervix.

2do estadío : Expulsión del feto.

3er estadío : Expulsión de la placenta.

Parto

Signos Clínicos:

Rotura de membranas

Expulsión del tapón mucoso

Borramiento del cuello uterino

Aspectos Generales

Para que ocurra el parto es preciso un canal de parto adecuado y contracción uterina y abdominal apropiada

También deben considerarse factores tales como:

Actitud

Situación

Presentación

Posición

ACTITUD o POSTURA

Relación que guardan los distintos segmentos fetales entre si.

La actitud normal es la flexión moderada o hiperflexion.

SITUACION

Es la relación del eje longitudinal fetal con el eje materno

Son posibles las siguientes situaciones:

Longitudinal

Oblicua

Transversa

PRESENTACION

Parte del producto que se avoca a la parte superior de la pelvis.

Cefálica

De nalga

De hombros

Compuesta

Hombros

Postura fetal en la que su eje longitudinal es perpendicular al longitudinal materno formando un ángulo de 90 °

Constituye la llamada situacion transversa, donde la parte fetal que se presenta en el estrecho superior de la pelvis es el hombro y el punto de referencia el acromion

Con esta presentacion el parto vaginal es imposible

Compuesta:

Una extremidad se prolapsa junto con la parte que se presenta

Ambas partes entran a la pelvis al mismo tiempo

Mas frecuente: cefálica con extremidad superior.

Posición y Variedad de Posición

POSICIÓN: Relación de una porción de la parte presentadora del feto hacia el lado derecho o izquierdo del canal del parto materno:

Puntos determinantes: region occipital, mentón o sacro.

VARIEDAD DE POSICIÓN: Relación que guarda una porción de la parte presentadora hacia la porción anterior, transversa o posterior de la pelvis materna.

De acuerdo con lo anterior se conocen las siguientes variedades de posición:

3 anteriores

3 posteriores

2 tranversas

DIAGNOSTICO DE LA PRESENTACION Y VARIEDAD DE POSICIONES FETALES

Palpación abdominal.

Examen Vaginal.

Examen Combinado.

Auscultación.

Estudios por imágenes (USG, TAC, MRI)

Maniobras de Leopold.

1 era: Infiere Presentación

2da: Infiere Posición

3era: Corrobora Presentación

4ta: Para conocer el grado de extensión o flexión de la cabeza

Tacto Vaginal

El diagnostico de la presentación y variedad de posición suele ser no concluyente antes del trabajo de parto.

Las variedades de posición se identifican mediante la palpación de las diversas suturas y fontanelas. Se hace en 4 movimientos:

Tacto Vaginal:

1. Introducir dos dedos dentro de la vajina y determinar presentación (cefálico, podálico o transverso)

2. Si está cefálico, palpar la sutura sagital y palpar las fontanelas en sus extremos.

3. Determinar la posición de las dos fontanelas

4. Determinar la estación.

Auscultación

Los hallazgos ouscultatorios reinfuerzan los hallazgos de la palpación.

Ultrasonografia y Radiografía

Ayudan a la identificación de la variedad de posición fetal, sobretodo en mujeres con obesidad y con paredes abdominales rígidas.

ETAPAS DEL TRABAJO DE PARTO

Primera etapa

Segunda etapa

Tercera etapa

Alumbramiento Expulsión Borramiento y Dilatación Completos Inicia Trabajo de Parto Duración 20 Horas Primigestas 18 Horas Multigestas 60 min. Primigestas 30 min. Multigestas 4 – 8 min. Promedio 10 min. Prolongado 30 min. Retención

Primera etapa

Freidman dividió a la dilatación y borramiento en 2 fases:

Latente y Activa

A la fase Activa a su ves la subdividió en 3:

Aceleración máxima

Pendiente máxima

Desaceleración

Fase Latente

Inicia con la dilatación y termina a los 3cm

Nulípara 8.6 horas y Multiparas de 5.3 horas

En esta fase se destacan los siguientes aspectos:

Reblandecimiento cervical

Aumento en el numero de receptores para Oxitocina a nivel de células endometriales

Aumento a la sensibilidad a agentes uterotonicos

Fase Activa

Esta fase representa el trabajo de parto activo, y se acepta que se inicie cuando existen 3 cm. de dilatación y avanza 1.5cm/hr. en multíparas y 1.3cm/hr. en la nulípara.

Segunda Etapa

Corresponde al paso del feto por el canal de parto.

En esta etapa se pueden visualizar los mecanismos de trabajo de parto o movimientos cardinales.

Encajamiento

Descenso

Flexión

Rotación Interna

Extensión

Rotación Externa

Expulsión

Tercera Etapa

Alumbramiento

2 fases:

Desprendimiento . Hay contracción y se forma el hematoma retro placentario

Expulsión . Salida de la placenta de la cavidad uterina

Duración promedio es de 4 a 8 min., es prolongado si dura mas de 10 min. Y retención placentaria si dura mas de 30 min.

MECANISMO DEL PARTO

Conjunto de movimientos que realiza el producto para finalmente salir por el conducto de parto.

TRABAJO DE PARTO EN LAS PRESENTACIONES DE OCCIPUCIO

Encajamiento

Descenso

Flexión

Rotación Interna

Extensión

Rotación Externa

Expulsión

ENCAJAMIENTO

Es cuando el diámetro biparietal del feto esta a nivel del estrecho superior

Puede suceder semanas antes del parto.

Variedad mas comun Occipito-iliaca-izquierda anterior

ASINCLITISMO

Se refiere cuando la sutura sagital no está exactamente en el medio entre la sínfisis del pubis y el promontorio del sacro.

Anterior: Cuando la sutura sagital se dirige hacia el promontorio sacro

Posterior: Cuando la sutura sagital se dirige hacia el pubis y el hueso que se palpa es el parietal posterior

DESCENSO

Se produce en todos los pasos del mecanismo de parto y es la condición indispensable para que suceda.

Se inicia en la ultima etapa de dilatación activa, a partir de 7 a 8 cm en nulípara, y se hace mas rápida después de 8 cm.

En las nulípara sucede primero el encajamiento y luego el descenso, en las multíparas ambas sucesos son conjuntos.

FLEXION

Se produce una vez que la cabeza, en su descenso, encuentra alguna resistencia,

el mentón se pone en contacto con la horquilla esternal

Mediante este movimiento el feto sustituye el diámetro occipito-frontal de 11.5 cm por el suboccipito –bregmatico de 9.5 cm

Lo anterior disminuye el diámetro fetal que pasa por la pelvis materna

ROTACION INTERNA

El feto al llegar al estrecho medio de la pelvis realiza una rotación

Occipital se mueve gradualmente hacia la sínfisis del pubis y de su posición original, pasa a una posición occipitopubica, la mas frecuente en la expulsión

Con menos frecuencia la rotación es hacia el promontorio sacro, llamada occipito-sacra, que suele ocasionar una expulsión prolongada

El proceso de rotación es progresivo a medida que la cabeza desciende

Esta rotación es indispensable para completar el parto normal

EXTENSION

Es producto de 2 fuerzas

La contracción uterina empuja hacia abajo y afuera

El suelo perineal empuja hacia arriba y afuera

Debido a la ubicación de la vulva hacia arriba y adelante, la extensión debe ocurrir antes de que la cabeza alcance el orificio vulvar

ROTACION EXTERNA

Una vez la cabeza afuera, esta tiende a adoptar la misma posición que tenia antes de la rotación interna

Se produce por que en estos momentos el diámetro biacromial se encuentra siguiendo los mismos movimientos que hizo la cabeza y se completa cuando la cabeza adopta la posición transversa por que el biacromial se coloca en el diámetro anteroposterior del estrecho medio

De esta forma un hombro hará contacto con la sínfisis del pubis y otro con la cavidad sacra

Si el occipucio se encuentra a la izquierda el movimiento de rotación será hacia la tuberosidad isquiática izquierda, de lo contrario hacia la derecha

EXPULSION

La expulsión de la cabeza es seguida por la expulsión de los hombros

Primero es la expulsión del hombro anterior en contacto con el pubis y hueso el posterior, que distiende el perine

Posteriormente se expulsa el resto del cuerpo

CAMBIOS EN LA FORMA DE LA CABEZA FETAL

Caput Succedaneum

En trabajos de parto prolongados, la porción del cuero cabelludo fetal por arriba del orificio cervical se torna edematosa.

Alcanza un grosor de milímetros y se forma cuando la cabeza se encuentra en la porción mas baja del conducto de parto.

Moldeamiento

Cambio de forma de la cabeza fetal por fuerzas de compresión externas.

Da a lugar a un acortamiento del diámetro suboccipitobregmatico y una prolongación del diámetro mentón vertical

Partograma:

Partograma es el registro gráfico de la evolución del trabajo de parto, tomando en cuenta la dilatación cervical y la altura de la presentación en función del tiempo.

Objetivos del partograma:

Disminuir la morbilidad y mortalidad maternoperinatal mediante el diagnóstico precoz de las desviaciones en la evolución del trabajo de parto y parto.

Proveer a parteras, personal médico y paramédico de un instrumento económico y asequible, de uso universal, para el seguimiento adecuado del trabajo de parto.

Prevenir o diagnosticar, o ambos, el trabajo de parto prolongado para garantizar una intervención médica oportuna.

Reducir el índice de operaciones cesáreas y la asfixia, así como sus secuelas.

Ventajas del Partograma

Disminuye la morbilidad y mortalidad maternoperinatal, pues constituye un sistema de alerta precoz ante situaciones que requieren una actuación médica inmediata o la remisión a centros especializados, o ambas condiciones.