DR. CHRISTIAN VELA ACUÑA DR. CARLOS ALBERTO DÍAZ

INTRODUCCIÓN A partir de finales de la década, en 1960, se introdujo la técnica de monitoreo continuo fetal . El trazado continuo en el papel permite una evaluación mucho más precisa de los mecanismos fisiopatológicos que afectan al feto. La condición fetal durante el trabajo de parto puede ser evaluada por medio de la frecuencia cardiaca y la monitorización del equilibrio ácido – base. El uso clínico de la monitorización fetal electrónica se basa en los cambios de la FCF en relación a alteraciones en la capacidad reguladora del SNA y/o a depresión miocárdica directa, que son provocadas por la hipoxia y acidosis fetal.

A partir de finales de la década, en 1960, se introdujo la técnica de monitoreo continuo fetal .

El trazado continuo en el papel permite una evaluación mucho más precisa de los mecanismos fisiopatológicos que afectan al feto.

La condición fetal durante el trabajo de parto puede ser evaluada por medio de la frecuencia cardiaca y la monitorización del equilibrio ácido – base.

El uso clínico de la monitorización fetal electrónica se basa en los cambios de la FCF en relación a alteraciones en la capacidad reguladora del SNA y/o a depresión miocárdica directa, que son provocadas por la hipoxia y acidosis fetal.

OBJETIVOS DEL MONITOREO FETAL Proteger al feto, identificando precozmente la hipoxia durante el trabajo de parto. En todo trabajo de parto, el feto es sometido a un estrés, que podría ser considerado “fisiológico”. La interrupción rítmica y transitoria de la oxigenación placentaria durante la contracción uterina produce hipoxemia, hipoxia e incluso acidemias transitorias.

Proteger al feto, identificando precozmente la hipoxia durante el trabajo de parto.

En todo trabajo de parto, el feto es sometido a un estrés, que podría ser considerado “fisiológico”. La interrupción rítmica y transitoria de la oxigenación placentaria durante la contracción uterina produce hipoxemia, hipoxia e incluso acidemias transitorias.

INDICACIONES DE MONITOREO Auscultación con estetoscopio es técnicamente imposible. Embarazos de alto riesgo de desarrollar hipoxemia intraparto. En las alteraciones del trabajo de parto por no existir una buena proporción céfalo pelviana (aplicado en la prueba de trabajo de parto). Ante la detección de meconio antes o durante el trabajo de parto.

Auscultación con estetoscopio es técnicamente imposible.

Embarazos de alto riesgo de desarrollar hipoxemia intraparto.

En las alteraciones del trabajo de parto por no existir una buena proporción céfalo pelviana (aplicado en la prueba de trabajo de parto).

Ante la detección de meconio antes o durante el trabajo de parto.

TECNICAS DE VIGILANCIA ELECTRONICA ANTE-PARTO Prueba sin estrés (NST) Test de tolerancia a las contracciones (OCT)

Prueba sin estrés (NST)

Test de tolerancia a las contracciones (OCT)

PRUEBA SIN ESTRÉS (NST) Con la madre en decúbito lateral izquierdo idealmente se monitorizará la FCF, los movimientos fetales, y la actividad uterina. El trazado se realizará por 20 minutos. Requisito: embarazo mayor de 30 semanas

Con la madre en decúbito lateral izquierdo idealmente se monitorizará la FCF, los movimientos fetales, y la actividad uterina.

El trazado se realizará por 20 minutos.

Requisito: embarazo mayor de 30 semanas

NST… REACTIVO NO REACTIVO Se considera normal . consiste en la ocurrencia de dos o más períodos de aceleración sobre la línea basal de 15 o más latidos y por más de 15 segundos. Se considera si existe ausencia de aceleraciones en 40 minutos de registro , esto no debe llevar a tomar decisiones, solo es un signo de alerta.

REACTIVO

NO REACTIVO

Se considera normal .

consiste en la ocurrencia de dos o más períodos de aceleración sobre la línea basal de 15 o más latidos y por más de 15 segundos.

Se considera si existe ausencia de aceleraciones en 40 minutos de registro , esto no debe llevar a tomar decisiones, solo es un signo de alerta.

TEST DE TOLERANCIAS A LAS CONTRACCIONES (OCT) Se debe analizar un trazado que tenga al menos 3 contracciones uterinas de al menos 40 segundos de duración en 10 minutos, esto con actividad uterina espontánea o con uso de oxitocina en dosis bajas.

Se debe analizar un trazado que tenga al menos 3 contracciones uterinas de al menos 40 segundos de duración en 10 minutos, esto con actividad uterina espontánea o con uso de oxitocina en dosis bajas.

INTERPRETACIÓN OCT NEGATIVO: Sin desaceleraciones POSITIVO: Desaceleraciones tardías en más del 50% de las contracciones, aún si la frecuencia es menor de 3 contracciones en 10 minutos SOSPECHOSO: Desaceleraciones tardías ocasionales o desaceleraciones variables INSATISFACTORIO: Menos de 3 contracciones en 10 minutos o mala calidad del trazado

CONDICIONES TECNICAS DEL MONITOREO FETAL Registrar el nombre de la paciente en el papel del monitor. El transductor se coloca sobre el abdomen materno, en el sitio más adecuado para registrar la función fetal. ( Foco de auscultación máxima) Se debe aplicar una capa de gel sobre el abdomen para crear una fase de continuidad, dado que el aire conduce en forma deficiente las ondas ultrasónicas.

Registrar el nombre de la paciente en el papel del monitor.

El transductor se coloca sobre el abdomen materno, en el sitio más adecuado para registrar la función fetal. ( Foco de auscultación máxima)

Se debe aplicar una capa de gel sobre el abdomen para crear una fase de continuidad, dado que el aire conduce en forma deficiente las ondas ultrasónicas.

CONTINUA… La mayoría de los monitores permite fijar la velocidad del trazado a 1 o 3 cm./min. Si se registra a 1 cm./min. cada uno de los rectángulos pequeños representará en el sentido horizontal un tiempo de 30 segundos y en el sentido vertical una variación de la FCF de 10 latidos por minuto. Si el registro se efectúa a una velocidad de papel de 3cm./min. la base de estos rectángulos pequeños representará un tiempo de 10 segundos. La variación de los latidos no se modifica por el cambio de velocidad del papel.

La mayoría de los monitores permite fijar la velocidad del trazado a 1 o 3 cm./min.

Si se registra a 1 cm./min. cada uno de los rectángulos pequeños representará en el sentido horizontal un tiempo de 30 segundos y en el sentido vertical una variación de la FCF de 10 latidos por minuto.

Si el registro se efectúa a una velocidad de papel de 3cm./min. la base de estos rectángulos pequeños representará un tiempo de 10 segundos.

La variación de los latidos no se modifica por el cambio de velocidad del papel.

CONTROL AUTONÓMICO DE LA FCF El corazón fetal tiene respuestas de inhibición y excitación de su frecuencia que depende del Sistema Nervioso Autónomo. INHIBICION: Se transmite por el nervio vago al nodo sinusal. Nodo sinusal hasta la 20 semana. Sistema parasimpático juega un rol fundamental a partir de la segunda mitad del embarazo. EXCITACIÓN: Se transmite por los nervios que nacen en los cuernos laterales de la porción toráxico superior de la médula espinal y que se conectan con los nervios simpáticos a través de los ganglios cervicales, superior, medio e inferior.

El corazón fetal tiene respuestas de inhibición y excitación de su frecuencia que depende del Sistema Nervioso Autónomo.

CONTROL DE LA FCF POR QUIMIO Y BARORRECEPTORES QUIMIORRECEPTORES BARORRECEPTORES Están representados por dos grupos: Cuerpos Aórticos Cuerpos Carotídeos Estos receptores responden a la hipoxia, hipercapnia, al pH y a la hipotensión, solo se activan al final del tercer trimestre de la gestación. ubicados en el arco aórtico y en los cuerpos carotídeos del feto. Su actividad se presenta durante la 2da mitad de gestación y su misión es regular la FCF frente a la hipotensión (produce taquicardia) o frente a la hipertensión (produce bradicardia) Están mediados por el nervio vago y toman mucha importancia durante la compresión del cordón umbilical.

QUIMIORRECEPTORES

BARORRECEPTORES

Están representados por dos grupos:

Cuerpos Aórticos

Cuerpos Carotídeos

Estos receptores responden a la hipoxia, hipercapnia, al pH y a la hipotensión, solo se activan al final del tercer trimestre de la gestación.

ubicados en el arco aórtico y en los cuerpos carotídeos del feto.

Su actividad se presenta durante la 2da mitad de gestación y su misión es regular la FCF frente a la hipotensión (produce taquicardia) o frente a la hipertensión (produce bradicardia)

Están mediados por el nervio vago y toman mucha importancia durante la compresión del cordón umbilical.

FRECUENCIA CARDIACA FETAL BASAL Es la frecuencia cardiaca promedio en un trazado de 10 minuto, se redondean los incrementos de +/- 5 lpm. No es una línea recta, sino que presenta una serie de fluctuaciones pequeñas y rápidas por encima y por debajo de una línea visual promedio

Es la frecuencia cardiaca promedio en un trazado de 10 minuto, se redondean los incrementos de +/- 5 lpm.

No es una línea recta, sino que presenta una serie de fluctuaciones pequeñas y rápidas por encima y por debajo de una línea visual promedio

TAQUICARDIA FCF mayor a 160 lpm de dos o más minutos de duración. Según su intensidad se subdivide en: Moderada: FCF entre 160 y 180 lpm Grave : FCF mayor a 180 lat/min. La taquicardia es consecuencia de la estimulación simpática sobre el miocardio fetal. El sistema simpático se estimula más precozmente que el parasimpático frente a la hipoxia fetal y acidosis láctica, por lo que la taquicardia sería un signo muy precoz de sufrimiento fetal. Sin embargo hay causas no asfícticas de taquicardia fetal

FCF mayor a 160 lpm de dos o más minutos de duración.

Según su intensidad se subdivide en:

Moderada: FCF entre 160 y 180 lpm

Grave : FCF mayor a 180 lat/min.

La taquicardia es consecuencia de la estimulación simpática sobre el miocardio fetal.

El sistema simpático se estimula más precozmente que el parasimpático frente a la hipoxia fetal y acidosis láctica, por lo que la taquicardia sería un signo muy precoz de sufrimiento fetal. Sin embargo hay causas no asfícticas de taquicardia fetal

BRADICARDIA Frecuencia basal menor a 110 latidos por minuto y a todo descenso de 30 latidos o más durante dos minutos. Se produce por un aumento del tono vagal y su objetivo es disminuir el gasto energético cardíaco. Las disminuciones leves de la FCF pueden encontrarse en fetos sin alteraciones de hipoxia, sin embargo la bradicardia de menos de 100 lat/min está significativamente asociada a sufrimiento fetal agudo.

Frecuencia basal menor a 110 latidos por minuto y a todo descenso de 30 latidos o más durante dos minutos.

Se produce por un aumento del tono vagal y su objetivo es disminuir el gasto energético cardíaco.

Las disminuciones leves de la FCF pueden encontrarse en fetos sin alteraciones de hipoxia, sin embargo la bradicardia de menos de 100 lat/min está significativamente asociada a sufrimiento fetal agudo.

VARIABILIDAD DE LA FCFB Importante indicador de la función cardiovascular y esta regulada por el sistema nervioso autónomo. Es la resultante de la interacción de los centros que regulan la frecuencia cardiaca fetal, esto se debe a que los intervalos entre cada latido son diferentes y tiene dos componentes. Variabilidad a corto plazo Variabilidad a largo plazo

Importante indicador de la función cardiovascular y esta regulada por el sistema nervioso autónomo.

Es la resultante de la interacción de los centros que regulan la frecuencia cardiaca fetal, esto se debe a que los intervalos entre cada latido son diferentes y tiene dos componentes.

Variabilidad a corto plazo

Variabilidad a largo plazo

VARIABILIDAD A CORTO PLAZO Refleja la alteración instantánea de la FCF entre un latido y el siguiente, esta es más confiable cuando se mide con un electrodo en el cuero cabelludo fetal.

Refleja la alteración instantánea de la FCF entre un latido y el siguiente, esta es más confiable cuando se mide con un electrodo en el cuero cabelludo fetal.

VARIABILIDAD A LARGO PLAZO Describe las oscilaciones de la frecuencia en un minuto y determina la ondulación de la línea basal. La frecuencia normal de estas ondas es de 3 a 5 ciclos por minuto. La interpretación clínica se hace por el análisis visual subjetivo. Se acepta que la variabilidad latido a latido sea de 6 a 25 lpm

Describe las oscilaciones de la frecuencia en un minuto y determina la ondulación de la línea basal.

La frecuencia normal de estas ondas es de 3 a 5 ciclos por minuto.

La interpretación clínica se hace por el análisis visual subjetivo.

Se acepta que la variabilidad latido a latido sea de 6 a 25 lpm

DIVISIÓN DE LA VARIABILIDAD Variabilidad silente: Ausencia de variabilidad. Variabilidad mínima: Amplitud menor o igual a 5 latidos por minuto. Variabilidad moderada: Amplitud entre 6 – 25 Latidos por minuto. Variabilidad marcada o saltatoria: amplitud mayor a 25 latidos por minuto.

Variabilidad silente: Ausencia de variabilidad.

Variabilidad mínima: Amplitud menor o igual a 5 latidos por minuto.

Variabilidad moderada: Amplitud entre 6 – 25 Latidos por minuto.

Variabilidad marcada o saltatoria: amplitud mayor a 25 latidos por minuto.

TIPO SINUSOIDAL DE LA FCF FCFB estable de 120 a 160 lpm con oscilaciones regulares. Amplitud de 5 a 15 lpm Variabilidad larga de 2 a 5 ciclos/min Variabilidad corta fija o plana Oscilaciones de forma de onda sinusoidal por arriba o debajo de la línea basal. Ausencia de aceleraciones. Su presencia se asocia a fetos anémicos o hipoxia fetal grave.

FCFB estable de 120 a 160 lpm con oscilaciones regulares.

Amplitud de 5 a 15 lpm

Variabilidad larga de 2 a 5 ciclos/min

Variabilidad corta fija o plana

Oscilaciones de forma de onda sinusoidal por arriba o debajo de la línea basal.

Ausencia de aceleraciones.

Su presencia se asocia a fetos anémicos o hipoxia fetal grave.

This pattern is strongly associated with fetal hypoxia, most often seen in the presence of severe fetal anemia. There will be a high correlation with significant fetal acidosis or severe anemia. These criteria for identifying a sinusoidal FHR include (1) a stable baseline FHR of 120 to 160 bpm with regular sine wavelike oscillations, (2) an amplitude of 5 to 15 bpm, (3) a frequency of 2 to 5 cycles/min, (4) fixed or absent short-term variability, (5) oscillation of the sine wave above and below the baseline, and (6) absence of accelerations

ACELERACIONES DE LA FCF Aumentos transitorios de la FCF que ocurren durante un periodo relativamente corto, al cabo del cual la FCF retoma su nivel previo. Son de inicio abrupto, no ascienden mas de 15 a 30 latidos y no duran más allá de 15 segundos. Se asocian a movimientos fetales y representan la integridad del sistema nervioso autónomo en el control del aparato circulatorio fetal. Aceleración prolongada es la que tiene una duración entre 2 y 10 minutos. Cambios de más de 10 minutos de duración, es un cambio en la FCFB (frecuencia cardiaca fetal basal) y constituiría una taquicardia.

Aumentos transitorios de la FCF que ocurren durante un periodo relativamente corto, al cabo del cual la FCF retoma su nivel previo.

Son de inicio abrupto, no ascienden mas de 15 a 30 latidos y no duran más allá de 15 segundos.

Se asocian a movimientos fetales y representan la integridad del sistema nervioso autónomo en el control del aparato circulatorio fetal.

Aceleración prolongada es la que tiene una duración entre 2 y 10 minutos.

Cambios de más de 10 minutos de duración, es un cambio en la FCFB (frecuencia cardiaca fetal basal) y constituiría una taquicardia.

These are accelerations of the fetal heart. They are usually seen with fetal movement, and are often coincident with uterine contractions as well, as in this patient.

This figure shows prolonged and repetitive accelerations, especially on the lower panel. Accelerations that are sustained or confluent can be easily confused with a tachycardia and the return to baseline can be confused with decelerations.

DESACELERACIONES DE LA FCFB Son disminuciones transitorias de la FCF causadas por las contracciones uterinas con las cuales mantienen una determinada relación temporal. Se determinan según su duración, amplitud, e inicio.

Son disminuciones transitorias de la FCF causadas por las contracciones uterinas con las cuales mantienen una determinada relación temporal.

Se determinan según su duración, amplitud, e inicio.

DESACELERACIONES Duración: Es el tiempo que transcurre entre el inicio de la caída de los latidos hasta su recuperación. Amplitud: Es la diferencia alcanzada entre los valores previos y la frecuencia mínima. Si esta diferencia es menor a 15 latidos se denominan leves, entre 15 y 45 moderadas y más de 45 latidos por minutos, graves. Inicio: Es la relación existente entre el inicio de la desaceleración y el ascenso de la contracción; esto es de máxima importancia, pues permite realizar el diagnóstico diferencial entre las desaceleraciones:

Duración: Es el tiempo que transcurre entre el inicio de la caída de los latidos hasta su recuperación.

Amplitud: Es la diferencia alcanzada entre los valores previos y la frecuencia mínima. Si esta diferencia es menor a 15 latidos se denominan leves, entre 15 y 45 moderadas y más de 45 latidos por minutos, graves.

Inicio: Es la relación existente entre el inicio de la desaceleración y el ascenso de la contracción; esto es de máxima importancia, pues permite realizar el diagnóstico diferencial entre las desaceleraciones:

DESACELERACIONES TEMPRANAS Presenta una imagen en espejo con la contracción uterina, es decir el acmé de la contracción coincide con el vértice de la desaceleración y la recuperación es simultánea con el término de la contracción (imagen en espejo) Mecanismo de producción: Compresión del polo cefálico, lo cual desencadena un reflejo vagal, con disminución de la FCF, se acepta que estos fetos no tienen mayor riesgo de depresión neonatal y no requieren tratamiento.

Presenta una imagen en espejo con la contracción uterina, es decir el acmé de la contracción coincide con el vértice de la desaceleración y la recuperación es simultánea con el término de la contracción (imagen en espejo)

Mecanismo de producción: Compresión del polo cefálico, lo cual desencadena un reflejo vagal, con disminución de la FCF, se acepta que estos fetos no tienen mayor riesgo de depresión neonatal y no requieren tratamiento.

DESACELERACIÓN TEMPRANA

DESACELERACIÓN TARDIA Es una disminución de la FCF, también denominados DIPS II o placentarios; se produce después del acmé de la contracción. La recuperación se logra después que ha finalizado la contracción. La duración y amplitud de la desaceleración son proporcionales a la duración e intensidad de la contracción uterina. Mecanismo de producción: Son producidas por hipoxemia fetal. Cada vez que ocurre una contracción uterina, se produce una disminución en el contenido de oxígeno de la sangre fetal.

Es una disminución de la FCF, también denominados DIPS II o placentarios; se produce después del acmé de la contracción.

La recuperación se logra después que ha finalizado la contracción. La duración y amplitud de la desaceleración son proporcionales a la duración e intensidad de la contracción uterina.

Mecanismo de producción: Son producidas por hipoxemia fetal. Cada vez que ocurre una contracción uterina, se produce una disminución en el contenido de oxígeno de la sangre fetal.

The two most common causes of late decelerations in labor are excessive uterine contractions (usually caused by oxytocin) and maternal hypotension. Both result in decrease in uteroplacental perfusion, hypertonus by interrupting the transmyometrial perfusion for a prolonged period, and hypotension by dropping the perfusion pressure, thus increasing the amount of time perfusion is interrupted even with a normal contraction. UA, uterine artery.

DESACELERACIÓN TARDIA

DESACELERACIÓN TARDIA Cuando se presenta desaceleración tardía se deben efectuar las siguientes acciones: Lateralización materna a izquierda Suspensión de la infusión ocitócica si procede Administración de oxigeno por mascarilla Corrección de la presión arterial materna si procede Evaluación de la progresión del trabajo de parto ( descenso, dilatación

Cuando se presenta desaceleración tardía se deben efectuar las siguientes acciones:

Lateralización materna a izquierda

Suspensión de la infusión ocitócica si procede

Administración de oxigeno por mascarilla

Corrección de la presión arterial materna si procede

Evaluación de la progresión del trabajo de parto ( descenso, dilatación

DESACELERACIONES VARIABLES Son alteraciones periódicas de la frecuencia, llamadas también distocias funiculares. Se definen como una disminución brusca y visible de la frecuencia cardiaca. Son variables en amplitud, duración, forma (V, W, U) y en su inicio con relación al acmé de la contracción. Es característico que con anterioridad y al término de esta se observe una aceleración de la FCF y otra característica es la abolición, atenuación o acentuación con los cambios de posición de la madre.

Son alteraciones periódicas de la frecuencia, llamadas también distocias funiculares.

Se definen como una disminución brusca y visible de la frecuencia cardiaca.

Son variables en amplitud, duración, forma (V, W, U) y en su inicio con relación al acmé de la contracción.

Es característico que con anterioridad y al término de esta se observe una aceleración de la FCF y otra característica es la abolición, atenuación o acentuación con los cambios de posición de la madre.

DESACELERACIONES VARIABLES Mecanismo de producción: Se debe a la compresión del cordón umbilical entre las partes fetales y las paredes del útero o la pelvis materna que obstruye la vena umbilical, manteniendo el flujo arterial, lo que lleva a una caída del débito cardíaco, con hipotensión arterial, lo que estimula los barorreceptores produciendo una taquicardia compensatoria pero si esta oclusión continúa y se ocluye la arteria umbilical con un aumento de la resistencia vascular periférica , aumentando la presión arterial fetal, y por estímulo vagal se traduce en un posterior descenso de la FCF.

Mecanismo de producción:

Se debe a la compresión del cordón umbilical entre las partes fetales y las paredes del útero o la pelvis materna que obstruye la vena umbilical, manteniendo el flujo arterial, lo que lleva a una caída del débito cardíaco, con hipotensión arterial, lo que estimula los barorreceptores produciendo una taquicardia compensatoria pero si esta oclusión continúa y se ocluye la arteria umbilical con un aumento de la resistencia vascular periférica , aumentando la presión arterial fetal, y por estímulo vagal se traduce en un posterior descenso de la FCF.

DESACELERACIONES VARIABLES

These are typical variable decelerations. Note that such decelerations are often recognized by the accelerations that precede and follow the decelerations.

DESACELERACIÓN VARIABLE COMPLICADA Se debe sospechar asfixia cuando: Desaparecen las aceleraciones pre y post desaceleración. Desaceleraciones tardan más de 60 segundos en recuperarse y/o la disminución de latidos está por debajo de 60 latidos de la línea de base, y/ o bajan a más de 60 latidos( regla de los tres 6). Desaceleraciones tienen recuperación lenta

Se debe sospechar asfixia cuando:

Desaparecen las aceleraciones pre y post desaceleración.

Desaceleraciones tardan más de 60 segundos en recuperarse y/o la disminución de latidos está por debajo de 60 latidos de la línea de base, y/ o bajan a más de 60 latidos( regla de los tres 6).

Desaceleraciones tienen recuperación lenta

DESACELERACIÓN VARIABLE COMPLICADA

SI HAY SOSPECHA DE SFA Examen vaginal para descartar la presencia de cordón en el canal del parto. Cambio de posición de la madre, lateralizándola Evaluación de la frecuencia contráctil del útero ( debe existir 60 segundos o más de intervalo entre cada contracción) Administración de oxígeno por mascarilla Evaluación del equilibrio ácido – base Resolución del parto por la vía más adecuada

Examen vaginal para descartar la presencia de cordón en el canal del parto.

Cambio de posición de la madre, lateralizándola

Evaluación de la frecuencia contráctil del útero ( debe existir 60 segundos o más de intervalo entre cada contracción)

Administración de oxígeno por mascarilla

Evaluación del equilibrio ácido – base

Resolución del parto por la vía más adecuada

BIBLIOGRAFIA Williams Obstetricia Edición N° 22 Editorial Panamericana Año 2002. Obstetricia Pérez Sánchez, Tercera Edición . Editorial Mediterráneo Año 2001 Guía Peri natal, Ministerio de salud. Centro de Investigación Peri natal CEDIP. Primera Edición Año 2003

Williams Obstetricia Edición N° 22 Editorial Panamericana Año 2002.

Obstetricia Pérez Sánchez, Tercera Edición . Editorial Mediterráneo Año 2001

Guía Peri natal, Ministerio de salud. Centro de Investigación Peri natal CEDIP. Primera Edición Año 2003