Distocias Fetales
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presentacion de cara, frente, podalico

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Distocias Fetales Distocias Fetales Presentation Transcript

  • DISTOCIAS FETALES Dra. Keren Castellanos Dr. Gregorio Urruela Vizca íno
    • Ya al final del embarazo o durante el trabajo de parto, el feto normalmente asume una orientación vertical, con una presentación cefálica y la cabeza flexionada.
    • En 5 % de los casos ocurren desviaciones de esta presentación y actitud: malpresentaciones fetales.
  •   View slide
    • En el 97 % de los embarazos, en el momento del parto, el feto entra a la pelvis en una presentación cefálica.
    • En 3 % se presenta en una presentación podálica.
    • En 0.5 % la situación del feto es oblicua o transversa, o la cabeza puede estar extentida y presentar la cara o la ceja.
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  • Factores clínicos asociados a malpresentación.
    • 1. Disminución de la polaridad vertical de la cavidad uterina.
    • 2. Mobilidad fetal aumentada o disminuída
    • 3. Estrecho pélvico obstruido
    • 4. Malformaciones fetales.
    • (Grandes multiparas, placentación alta en el fondo o baja en la pelvis, miomas, sinequias intrauterinas, anomalías de los conductos de Muller, prematurez, polihidramnios, TPP, aneupleidias, distrofias miotónicas, hidrocefalia.
  • Factores etiológicos de malpresentaciones
    • Maternas:
    • Grandes multíparas
    • Tumores pélvicos
    • Contracturas pélvicas
    • Malformaciones uterinas
    • Fetales:
    • prematurez, gestaciones múltiples, polihidramnios, macrosomías, hidrocefalia, trisomías, anencefalia, distrofias miotónicas, placenta previa.
  •  
  • Presentación de NALGAS
    • = PODALICA ocurre en 3-4% de Partos
    • Factores asociados
      • Parto en podálica previo
      • Anomalias uterinas
      • Poli- u Oligohidramnios
      • Gestaciones múltiples
      • Hidrocefalia o Anencefalia (otras anl fetales)
      • Placenta previa
  • Tipos de PODALICA
    • FRANCA
      • Flexión de muslo a vientre y extensión de pierna = pies con cabeza
    • COMPLETA
      • Flexión de muslo a vientre y al menos 1 de ambas piernas flexionadas al muslo = 1 o 2 pies cerca de las nalgas
    • INCOMPLETA o DE PIE
      • No hay flexión = rodilla o pie antes que nalgas
  • 50 15–18 12–38 Footling 12 4–6 4.6–11.5 Complete 38 0.5 48–73 Frank breech PREMATURE RISK (%) PROLAPSE OVERALL PERCENT OF BREECHES TYPE
  • Tipos de Podálica
  •  
  • Diagnóstico
    • Leopold – polo cefálico al fondo uterino
    • Ex Vaginal – se palpan las nalgas en el canal de parto
    • Como puntos de referencia
      • Tuberosidades isquiáticas, sacro y ano
      • Genitales o Miembro Inferior (incompleta)
    • Ultrasonido – da dx
    • Rayos X – da actitud, posición final, etc.
  • Manejo (tratamiento)
    • Versión Externa
      • Hacer rotar al feto hacia cefálica a las 37s
      • Antes es muy probable que ocurra solo
      • Riesgo: TPP, abruptio, RMO, Cordón - SFA
    • Prueba de Parto Vaginal
      • Pelvis favorable, cabeza flexionada, feto de 2000 a 3500gr, NALGAS FRANCAS
    • Cesárea ( debe hacerse si: )
      • Nulipara, cabeza extendida, feto 700<x<2000gr o >3500gr
  • Complicaciones en la presentación podálica: 15.2% Fetal heart rate abnormalities 5% Hyperextension of head 16–33% Prematurity 6–18% Major anomalies 21% Spinal cord injuries with extended head 4.6 to 8.8% Dystocia, difficulty delivering head 1.4%   Increased 13 fold Birth trauma 1.3%   Increased 5 to 20 fold Cord prolapse Increased 3.8 fold Intrapartum asphyxia 1.3% Perinatal mortality Increased 16 fold Intrapartum fetal death Incidence Complication
  • Parto en Podálica
  • Maniobra de Bracht
  • Forceps de Piper
  •  
  • Presentación Anomala de Vértice
    • Aún a pesar de estar en cefálica se puede presentar una forma anómala
    • Cara, frente, occipito posterior, compuesta con una extremidad superior
    • Asinclitismos
    • Los hombros juegan también un papel si el feto se presenta en una situación transversa
  •  
  • Ascinclitismo
  • Presentación de CARA
    • 0.2% casos y se Dx por palpación vaginal de la nariz, boca, ojos y mentón.
    • Si el bebé está MENTOANTERIOR el parto vaginal es mas probable
    • La presentación Mento – Post o Transv no es candidata a parto a menos que rote
    • Esta presentación es muy frecuente en fetos anencéfalos
  • Presentación de Cara
  •  
  •  
  • Confusiones
    • Al hacer tacto vaginal diferenciar entre cara y nalgas…
    • Las tuberosidades isquiáticas y el ano están en el mismo eje
    • La boca y las prominencias malares forman los vertices de un triángulo
    • DX RX: huesos faciales a nivel del estrecho superior es característica
  •  
  • Presentación de FRENTE
    • 0.02% y se diagnostica palpando el borde superior del puente orbital
    • Es el diametro mas grande en la cabeza: el suboccipitomentoniano
    • Rara vez pasa a menos que sea una cabeza pequeña o una pelvis amplia
    • Casi siempre se flexiona a occipital o se extiende a cara
  •  
  •  
  • observaciones
    • Generalmente el diagnóstico se hace por evaluación vaginal
    • Palpamos la sutura frontal o fontanela anterior, los rebordes orbitarios, ojos y raíz de la la nariz
    • No se alcanza a palpar ni la boca ni el mentón
  • Presentación de HOMBRO
    • También conocida como TRANSVERSA
    • 0.3% de incidencia
    • Si no se convierten espontáneamente deberá resolverse por cesárea
    • Gran riesgo de prolapso de cordón, ruptura uterina y obviamente un parto vaginal muy difícil
  • Presentación HOMBRO
  • En la cesárea…
    • Si el dorso del feto está atrapado en el cuerpo uterino – por encima de la incisión transversa de Munro-Kerr puede hacerse muy dificil su obtención
    • Se sugiere la incisión longitudinal
  • Presentación de HOMBRO DESCUIDADA
  • Presentación COMPUESTA
    • Precipitación de una extremidad junto a la parte presentada por el canal de parto
    • Menos de 1/1000
    • Aumenta por prematurez, gestaciones múltiples, polihidramnios, desproporción cefalopélvica
  • Presentación Compuesta
  • Que hacer …
    • Prolapso de cordón es la complicación mas frecuente y debe tenerse siempre en mente
    • El Dx se hace por palpación vaginal directa de la extremidad que acompaña a la presentación
    • En dudas el ultrasonido puede ayudar a determinar
  •  
  • Manejo
    • La participación de una extremidad superior en la presentación de vértice puede intentar ser reducida suavemente
    • No tratar de reducir una extremidad inferior en la presentación de vértice
    • Si un pie en la presentación podálica, la convierte en una incompleta y debe resolverse por CSTP
  • Posición OPP OCCIPITOPOSTERIOR PERSISTENTE
    • En < 10% no rotan de OP a OA en el descenso.
    • Se diagnostica por exámen vaginal palpando la fontanela anterior hacia el pubis materno y la posterior hacia el sacro
    • Es menos probable que un parto vaginal ocurra espontáneamente en esta posición
  • OPP
    • Se maneja igual que el parto en OA
    • SI OPP hacer CSTP
    • Si se prolonga el 2do estadío se puede optar por:
      • Parto en OP con forceps
      • Rotación de OP a OA con forceps
      • Rotación de OP a OA manual
  • Distocia de HOMBROS
    • Cuando el hombro anterior(>) se impacta detrás de la sinfisis del pubis tras el nacimiento de la cabeza
      • Macrosomia, diabetes gestacional, evento en embarazo previo, obesidad materna, embarazo posttermino, 2do estadio de labor prolongado
    • Aumenta la morbi – mortalidad M/F
      • Fx húmero y clavícula, parálisis de ERB (plexo braquial), hipoxia y muerte
  •  
  • Diagnóstico
    • Se hace cuando las maniobras comunes para el nacimiento de los hombros fallan
    • Por los antecedentes anteparto uno debiera ser capaz de predecir y prevenir un >% o al menos estar preparado
      • Diabeticas con fetos > 4200 gr = CSTP
      • Si feto > 4000gr – inducir antes de 40s
  • Nacimiento de Hombros
  • Cómo estoy listo para una Distocia de Hombros ?
    • La paciente debe estar en posición de litotomía
    • Adecuada analgesia de parto
    • Episiotomía generosa o amplia
    • Presencia de médicos experimentados que saben sus maniobras…
  • Maniobras en DH
    • 1 Presión suprapúbica ( Resnik )
    • 2 Mc Roberts: flexión de la cadera materna
    • 3 Woods: sacacorcho – x detrás del hombro y rotar hacia delante
    • 4 Parto del Hombro Posterior: presión al hombro posterior y extracción del brazo
    • 5 Rubin: presión en el hombro accesible hacia su concavidad pectoral
  • 2 Maniobra de McRoberts
  • 3 Maniobra de Woods
  • 4 Maniobra de Liberación del Hombro Posterior
  • 5 Maniobra de Rubin
  • Resultados
    • Si las maniobras son infructuosas se pueden repetir varias veces o repetirse de manera secuencial
    • Si aún así no nace se puede proceder a
      • Fracturar clavicula
      • Sinficiotomia
      • Zavanelli – recolocar cabeza al útero y hacer una cesárea
  • Otras Maniobras Históricas
    • Chavis: calzador anterior como palanca
    • Hibbard: presión a mandíbula y cuello fetal acompañado de presión fúndica
    • Sandberg: describió Zavanelli o sea recolocación de la cabeza en la pelvis y luego hacer cesárea
  • Otras Maniobras Extremas
    • Fractura Deliberada de Clavícula: sobre la clavícula anterior hacia el pubis
    • Cleidectomia: cortar la clavicula con tijeras
    • Sinficiotomia: incidir el cartilago a manera de liberar la unión pubica de ambas ramas