DISTOCIAS FETALES Dra. Keren Castellanos Dr. Gregorio Urruela Vizca íno

Ya al final del embarazo o durante el trabajo de parto, el feto normalmente asume una orientación vertical, con una presentación cefálica y la cabeza flexionada. En 5 % de los casos ocurren desviaciones de esta presentación y actitud: malpresentaciones fetales.

Ya al final del embarazo o durante el trabajo de parto, el feto normalmente asume una orientación vertical, con una presentación cefálica y la cabeza flexionada.

En 5 % de los casos ocurren desviaciones de esta presentación y actitud: malpresentaciones fetales.

En el 97 % de los embarazos, en el momento del parto, el feto entra a la pelvis en una presentación cefálica. En 3 % se presenta en una presentación podálica. En 0.5 % la situación del feto es oblicua o transversa, o la cabeza puede estar extentida y presentar la cara o la ceja.

En el 97 % de los embarazos, en el momento del parto, el feto entra a la pelvis en una presentación cefálica.

En 3 % se presenta en una presentación podálica.

En 0.5 % la situación del feto es oblicua o transversa, o la cabeza puede estar extentida y presentar la cara o la ceja.

Factores clínicos asociados a malpresentación. 1. Disminución de la polaridad vertical de la cavidad uterina. 2. Mobilidad fetal aumentada o disminuída 3. Estrecho pélvico obstruido 4. Malformaciones fetales. (Grandes multiparas, placentación alta en el fondo o baja en la pelvis, miomas, sinequias intrauterinas, anomalías de los conductos de Muller, prematurez, polihidramnios, TPP, aneupleidias, distrofias miotónicas, hidrocefalia.

1. Disminución de la polaridad vertical de la cavidad uterina.

2. Mobilidad fetal aumentada o disminuída

3. Estrecho pélvico obstruido

4. Malformaciones fetales.

(Grandes multiparas, placentación alta en el fondo o baja en la pelvis, miomas, sinequias intrauterinas, anomalías de los conductos de Muller, prematurez, polihidramnios, TPP, aneupleidias, distrofias miotónicas, hidrocefalia.

Factores etiológicos de malpresentaciones Maternas: Grandes multíparas Tumores pélvicos Contracturas pélvicas Malformaciones uterinas Fetales: prematurez, gestaciones múltiples, polihidramnios, macrosomías, hidrocefalia, trisomías, anencefalia, distrofias miotónicas, placenta previa.

Maternas:

Grandes multíparas

Tumores pélvicos

Contracturas pélvicas

Malformaciones uterinas

Fetales:

prematurez, gestaciones múltiples, polihidramnios, macrosomías, hidrocefalia, trisomías, anencefalia, distrofias miotónicas, placenta previa.

Presentación de NALGAS = PODALICA ocurre en 3-4% de Partos Factores asociados Parto en podálica previo Anomalias uterinas Poli- u Oligohidramnios Gestaciones múltiples Hidrocefalia o Anencefalia (otras anl fetales) Placenta previa

= PODALICA ocurre en 3-4% de Partos

Factores asociados

Parto en podálica previo

Anomalias uterinas

Poli- u Oligohidramnios

Gestaciones múltiples

Hidrocefalia o Anencefalia (otras anl fetales)

Placenta previa

Tipos de PODALICA FRANCA Flexión de muslo a vientre y extensión de pierna = pies con cabeza COMPLETA Flexión de muslo a vientre y al menos 1 de ambas piernas flexionadas al muslo = 1 o 2 pies cerca de las nalgas INCOMPLETA o DE PIE No hay flexión = rodilla o pie antes que nalgas

FRANCA

Flexión de muslo a vientre y extensión de pierna = pies con cabeza

COMPLETA

Flexión de muslo a vientre y al menos 1 de ambas piernas flexionadas al muslo = 1 o 2 pies cerca de las nalgas

INCOMPLETA o DE PIE

No hay flexión = rodilla o pie antes que nalgas

50 15–18 12–38 Footling 12 4–6 4.6–11.5 Complete 38 0.5 48–73 Frank breech PREMATURE RISK (%) PROLAPSE OVERALL PERCENT OF BREECHES TYPE

Tipos de Podálica

Diagnóstico Leopold – polo cefálico al fondo uterino Ex Vaginal – se palpan las nalgas en el canal de parto Como puntos de referencia Tuberosidades isquiáticas, sacro y ano Genitales o Miembro Inferior (incompleta) Ultrasonido – da dx Rayos X – da actitud, posición final, etc.

Leopold – polo cefálico al fondo uterino

Ex Vaginal – se palpan las nalgas en el canal de parto

Como puntos de referencia

Tuberosidades isquiáticas, sacro y ano

Genitales o Miembro Inferior (incompleta)

Ultrasonido – da dx

Rayos X – da actitud, posición final, etc.

Manejo (tratamiento) Versión Externa Hacer rotar al feto hacia cefálica a las 37s Antes es muy probable que ocurra solo Riesgo: TPP, abruptio, RMO, Cordón - SFA Prueba de Parto Vaginal Pelvis favorable, cabeza flexionada, feto de 2000 a 3500gr, NALGAS FRANCAS Cesárea ( debe hacerse si: ) Nulipara, cabeza extendida, feto 700<x<2000gr o >3500gr

Versión Externa

Hacer rotar al feto hacia cefálica a las 37s

Antes es muy probable que ocurra solo

Riesgo: TPP, abruptio, RMO, Cordón - SFA

Prueba de Parto Vaginal

Pelvis favorable, cabeza flexionada, feto de 2000 a 3500gr, NALGAS FRANCAS

Cesárea ( debe hacerse si: )

Nulipara, cabeza extendida, feto 700<x<2000gr o >3500gr

Complicaciones en la presentación podálica: 15.2% Fetal heart rate abnormalities 5% Hyperextension of head 16–33% Prematurity 6–18% Major anomalies 21% Spinal cord injuries with extended head 4.6 to 8.8% Dystocia, difficulty delivering head 1.4% Increased 13 fold Birth trauma 1.3% Increased 5 to 20 fold Cord prolapse Increased 3.8 fold Intrapartum asphyxia 1.3% Perinatal mortality Increased 16 fold Intrapartum fetal death Incidence Complication

Parto en Podálica

Maniobra de Bracht

Forceps de Piper

Presentación Anomala de Vértice Aún a pesar de estar en cefálica se puede presentar una forma anómala Cara, frente, occipito posterior, compuesta con una extremidad superior Asinclitismos Los hombros juegan también un papel si el feto se presenta en una situación transversa

Aún a pesar de estar en cefálica se puede presentar una forma anómala

Cara, frente, occipito posterior, compuesta con una extremidad superior

Asinclitismos

Los hombros juegan también un papel si el feto se presenta en una situación transversa

Ascinclitismo

Presentación de CARA 0.2% casos y se Dx por palpación vaginal de la nariz, boca, ojos y mentón. Si el bebé está MENTOANTERIOR el parto vaginal es mas probable La presentación Mento – Post o Transv no es candidata a parto a menos que rote Esta presentación es muy frecuente en fetos anencéfalos

0.2% casos y se Dx por palpación vaginal de la nariz, boca, ojos y mentón.

Si el bebé está MENTOANTERIOR el parto vaginal es mas probable

La presentación Mento – Post o Transv no es candidata a parto a menos que rote

Esta presentación es muy frecuente en fetos anencéfalos

Presentación de Cara

Confusiones Al hacer tacto vaginal diferenciar entre cara y nalgas… Las tuberosidades isquiáticas y el ano están en el mismo eje La boca y las prominencias malares forman los vertices de un triángulo DX RX: huesos faciales a nivel del estrecho superior es característica

Al hacer tacto vaginal diferenciar entre cara y nalgas…

Las tuberosidades isquiáticas y el ano están en el mismo eje

La boca y las prominencias malares forman los vertices de un triángulo

DX RX: huesos faciales a nivel del estrecho superior es característica

Presentación de FRENTE 0.02% y se diagnostica palpando el borde superior del puente orbital Es el diametro mas grande en la cabeza: el suboccipitomentoniano Rara vez pasa a menos que sea una cabeza pequeña o una pelvis amplia Casi siempre se flexiona a occipital o se extiende a cara

0.02% y se diagnostica palpando el borde superior del puente orbital

Es el diametro mas grande en la cabeza: el suboccipitomentoniano

Rara vez pasa a menos que sea una cabeza pequeña o una pelvis amplia

Casi siempre se flexiona a occipital o se extiende a cara

observaciones Generalmente el diagnóstico se hace por evaluación vaginal Palpamos la sutura frontal o fontanela anterior, los rebordes orbitarios, ojos y raíz de la la nariz No se alcanza a palpar ni la boca ni el mentón

Generalmente el diagnóstico se hace por evaluación vaginal

Palpamos la sutura frontal o fontanela anterior, los rebordes orbitarios, ojos y raíz de la la nariz

No se alcanza a palpar ni la boca ni el mentón

Presentación de HOMBRO También conocida como TRANSVERSA 0.3% de incidencia Si no se convierten espontáneamente deberá resolverse por cesárea Gran riesgo de prolapso de cordón, ruptura uterina y obviamente un parto vaginal muy difícil

También conocida como TRANSVERSA

0.3% de incidencia

Si no se convierten espontáneamente deberá resolverse por cesárea

Gran riesgo de prolapso de cordón, ruptura uterina y obviamente un parto vaginal muy difícil

Presentación HOMBRO

En la cesárea… Si el dorso del feto está atrapado en el cuerpo uterino – por encima de la incisión transversa de Munro-Kerr puede hacerse muy dificil su obtención Se sugiere la incisión longitudinal

Si el dorso del feto está atrapado en el cuerpo uterino – por encima de la incisión transversa de Munro-Kerr puede hacerse muy dificil su obtención

Se sugiere la incisión longitudinal

Presentación de HOMBRO DESCUIDADA

Presentación COMPUESTA Precipitación de una extremidad junto a la parte presentada por el canal de parto Menos de 1/1000 Aumenta por prematurez, gestaciones múltiples, polihidramnios, desproporción cefalopélvica

Precipitación de una extremidad junto a la parte presentada por el canal de parto

Menos de 1/1000

Aumenta por prematurez, gestaciones múltiples, polihidramnios, desproporción cefalopélvica

Presentación Compuesta

Que hacer … Prolapso de cordón es la complicación mas frecuente y debe tenerse siempre en mente El Dx se hace por palpación vaginal directa de la extremidad que acompaña a la presentación En dudas el ultrasonido puede ayudar a determinar

Prolapso de cordón es la complicación mas frecuente y debe tenerse siempre en mente

El Dx se hace por palpación vaginal directa de la extremidad que acompaña a la presentación

En dudas el ultrasonido puede ayudar a determinar

Manejo La participación de una extremidad superior en la presentación de vértice puede intentar ser reducida suavemente No tratar de reducir una extremidad inferior en la presentación de vértice Si un pie en la presentación podálica, la convierte en una incompleta y debe resolverse por CSTP

La participación de una extremidad superior en la presentación de vértice puede intentar ser reducida suavemente

No tratar de reducir una extremidad inferior en la presentación de vértice

Si un pie en la presentación podálica, la convierte en una incompleta y debe resolverse por CSTP

Posición OPP OCCIPITOPOSTERIOR PERSISTENTE En < 10% no rotan de OP a OA en el descenso. Se diagnostica por exámen vaginal palpando la fontanela anterior hacia el pubis materno y la posterior hacia el sacro Es menos probable que un parto vaginal ocurra espontáneamente en esta posición

En < 10% no rotan de OP a OA en el descenso.

Se diagnostica por exámen vaginal palpando la fontanela anterior hacia el pubis materno y la posterior hacia el sacro

Es menos probable que un parto vaginal ocurra espontáneamente en esta posición

OPP Se maneja igual que el parto en OA SI OPP hacer CSTP Si se prolonga el 2do estadío se puede optar por: Parto en OP con forceps Rotación de OP a OA con forceps Rotación de OP a OA manual

Se maneja igual que el parto en OA

SI OPP hacer CSTP

Si se prolonga el 2do estadío se puede optar por:

Parto en OP con forceps

Rotación de OP a OA con forceps

Rotación de OP a OA manual

Distocia de HOMBROS Cuando el hombro anterior(>) se impacta detrás de la sinfisis del pubis tras el nacimiento de la cabeza Macrosomia, diabetes gestacional, evento en embarazo previo, obesidad materna, embarazo posttermino, 2do estadio de labor prolongado Aumenta la morbi – mortalidad M/F Fx húmero y clavícula, parálisis de ERB (plexo braquial), hipoxia y muerte

Cuando el hombro anterior(>) se impacta detrás de la sinfisis del pubis tras el nacimiento de la cabeza

Macrosomia, diabetes gestacional, evento en embarazo previo, obesidad materna, embarazo posttermino, 2do estadio de labor prolongado

Aumenta la morbi – mortalidad M/F

Fx húmero y clavícula, parálisis de ERB (plexo braquial), hipoxia y muerte

Diagnóstico Se hace cuando las maniobras comunes para el nacimiento de los hombros fallan Por los antecedentes anteparto uno debiera ser capaz de predecir y prevenir un >% o al menos estar preparado Diabeticas con fetos > 4200 gr = CSTP Si feto > 4000gr – inducir antes de 40s

Se hace cuando las maniobras comunes para el nacimiento de los hombros fallan

Por los antecedentes anteparto uno debiera ser capaz de predecir y prevenir un >% o al menos estar preparado

Diabeticas con fetos > 4200 gr = CSTP

Si feto > 4000gr – inducir antes de 40s

Nacimiento de Hombros

Cómo estoy listo para una Distocia de Hombros ? La paciente debe estar en posición de litotomía Adecuada analgesia de parto Episiotomía generosa o amplia Presencia de médicos experimentados que saben sus maniobras…

La paciente debe estar en posición de litotomía

Adecuada analgesia de parto

Episiotomía generosa o amplia

Presencia de médicos experimentados que saben sus maniobras…

Maniobras en DH 1 Presión suprapúbica ( Resnik ) 2 Mc Roberts: flexión de la cadera materna 3 Woods: sacacorcho – x detrás del hombro y rotar hacia delante 4 Parto del Hombro Posterior: presión al hombro posterior y extracción del brazo 5 Rubin: presión en el hombro accesible hacia su concavidad pectoral

1 Presión suprapúbica ( Resnik )

2 Mc Roberts: flexión de la cadera materna

3 Woods: sacacorcho – x detrás del hombro y rotar hacia delante

4 Parto del Hombro Posterior: presión al hombro posterior y extracción del brazo

5 Rubin: presión en el hombro accesible hacia su concavidad pectoral

2 Maniobra de McRoberts

3 Maniobra de Woods

4 Maniobra de Liberación del Hombro Posterior

5 Maniobra de Rubin

Resultados Si las maniobras son infructuosas se pueden repetir varias veces o repetirse de manera secuencial Si aún así no nace se puede proceder a Fracturar clavicula Sinficiotomia Zavanelli – recolocar cabeza al útero y hacer una cesárea

Si las maniobras son infructuosas se pueden repetir varias veces o repetirse de manera secuencial

Si aún así no nace se puede proceder a

Fracturar clavicula

Sinficiotomia

Zavanelli – recolocar cabeza al útero y hacer una cesárea

Otras Maniobras Históricas Chavis: calzador anterior como palanca Hibbard: presión a mandíbula y cuello fetal acompañado de presión fúndica Sandberg: describió Zavanelli o sea recolocación de la cabeza en la pelvis y luego hacer cesárea

Chavis: calzador anterior como palanca

Hibbard: presión a mandíbula y cuello fetal acompañado de presión fúndica

Sandberg: describió Zavanelli o sea recolocación de la cabeza en la pelvis y luego hacer cesárea

Otras Maniobras Extremas Fractura Deliberada de Clavícula: sobre la clavícula anterior hacia el pubis Cleidectomia: cortar la clavicula con tijeras Sinficiotomia: incidir el cartilago a manera de liberar la unión pubica de ambas ramas

Fractura Deliberada de Clavícula: sobre la clavícula anterior hacia el pubis

Cleidectomia: cortar la clavicula con tijeras

Sinficiotomia: incidir el cartilago a manera de liberar la unión pubica de ambas ramas