fisiologia y cambios en el choque septico

1. SHOCK

2. CLASIFICACION DEL SHOCK Séptico Sx Shock Tóxico Anafiláctico Neurogénico Tóxico Nitroprusiato Bretililio Endocrinológico Crisis Adrenal T. Tiroidea Disfunción Diastólico Obstrucción V.C. Tumor  Presión Intrator. PTx Tensión  Complacencia Pericarditis CTx Taponamiento Disfunción Sisitólica V. Derecho TEP Masiva HTPulm Aguda V. Izq. TEP Saddle Disec. Aórtica Miopático IAM Izq/Der Contusión Miocarditis CMP Depresión Farmacológico Mecánico Valvulopatías CMP Hipertrófica CIV Arrítmias Bradicardia Sinusal (Vagal) Bloqueo A-V Taquicardia SVT/Ventricular Hemorrágico Trauma GI Retroperitoneal Depleción Líquidos Pérdida Externa DHE Diarrea/Vómitos Poliuria Redistribución Lesión Térmica Trauma Anafiláxis Venodilatación Sepsis Anafiláxis Toxinas/Drogas Distributivo Obstructivo Extracardiaco Cardiogénico Hipovolémico

3. CHOQUE SEPTICO EN EMBARAZO

5. Sepsis Severa: Un desafío creciente *Angus DC. Crit Care Med. 2001. Hoy >750,000 casos de sepsis severa / año en US * Futuro 200,000 400,000 600,000 800,000 1,000,000 1,200,000 1,400,000 1,600,000 1,800,000 2001 2025 2050 Año 100,000 200,000 300,000 400,000 500,000 600,000 Severe Sepsis Cases US Population Casos de Sepsis Total US Population/1,000

7. DEFINICIONES S. Séptico 60% (40-50% E. clínicos) S. Severa 40% (30-35% E. clínicos) Sepsis < 20%

8. Infección SIRS Shock Séptico Sepsis Severa Estas definiciones no implican una infección más severa, sino mas bien, un incremento en la severidad de la respuesta humana en contra de la infección (un continuum en la progresión de la misma enfermedad)

9. DEFINICIONES DISFUNCION ORGANICA

12. DISTRIBUCION POR SITIO DE INFECCION

17. PATOFISIOLOGIA INFLAMACION NEJM 1999;340:207-214

18. MODULADORES ENDOGENOS DE HOMEOSTASIS Anticoagulación/Antitrombosis Proteina C Activada (PCA) Anti-trombina III Inhibidor de la vía Factor Tisular (TFPI) Fibrinolísis Activador del Plasminógeno Tisular(t-PA) Proteina C Activada Inhibe PAI-1 y  t-PA Anti-Inflamación Citoquinas anti-inflamatorias(IL-6 y IL-10) Inhibe prod FNT y fxn Lts/macrof  acción de Ig Proteina C Activada Inhibe actividad anti-inflam mediada por trombina Inhibe adhesión de PMN al endotelio Prevenir coagulación generalizada Remover microtrombos formados y mantener fluides sanguínea Disminuir la respuesta inflamatoria

20. APOPTOSIS Células B (CD 20) Folículos Linfoideos Trauma Sepsis

21. APOPTOSIS CD 21, Trauma CD 21, Sepsis Células T, CD 4 , Trauma Células T, CD 4, Sepsis

24. EARLY GOAL DIRECTED THERAPY Rivers et al .NEJM 2001;345:1368-77

25. EGDT Rivers et al . NEJM 2001;345:1368-77

26. Rivers et al .NEJM 2001;345:1368-77

27. Rivers et al .NEJM 2001;345:1368-77

35. Van den Berghe et al. NEJM 2001;345:1359-1367

39. JAMA 2002; 288: 862-971

40. JAMA 2002; 288: 862-971 Mortalidad Uso de Vasopresores

44. Diseño del Estudio Infección con falla orgánica Comienzo infusión de droga (24  g/kg) Máximo 48 Horas - Consentimiento - Comenzar droga Fin de 96 horas infusión de droga en estudio Mortalidad a 28 días de cualquier causa Vivo o Muerto? Cuidado de rutina

47. Resultados Placebo (n-840) Drotrecogin alfa (activated) (n=850) 35 Mortality (%) 30 25 20 15 10 5 Bernard GR et al. N Engl J Med 2001; 344:699-709. Primary analysis results 0.005 19.4% 2-sided P -value Adjusted relative risk risk reduction 6.1% absolute reduction in mortality 30.8% 24.7% Increase in Odds of Survival 38.1%

48. Mortalidad Según Severidad APACHE II 30 to 53 25 to 29 20 to 24 3 to 19 Shock Shock No Shock Relative Risk (%) -50 -40 -30 -20 -10 0 10 20 30 Drotrecogin Alfa N (activado) Placebo 451 38.1% 49.0% 366 23.5% 35.8% 440 22.5% 25.7% 433 15.1% 12.1% 1200 26.3% 34.2% 490 21.0% 22.3% Total

50. Costos Hospitalarios a 28 Días P = 0.89 0.99 0.72 No- Sobrevivientes Sobrevivientes Todos Costos 0 10,000 20,000 30,000 40,000 50,000 60,000 Drotrecogin alfa (activated ) Placebo

52. 0 1m 2m 3m Meses Mortalidad Log rank P = 0.048 Placebo Drotrecogin alfa Mortalidad a 3 Meses (Todos los Pacientes) 37.6% 33.9% 30.8% 24.7% 0.0 0.1 0.2 0.3 0.4

53. 0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0 3m 6m 1yr 1.5yrs 2yrs 2.5yrs Tiempo Rata Mortalidad Beneficio Sostenido Drotrecogín (Todos los Pacientes) Placebo Drotrecogín Alfa Log rank P = 0.097 Placebo Mediana Sobrevida = 846 days Drotrecogín Mediana Sobrevida = 1113 days 50.7% 47.4%