Cesarea

CESÁREA Indicaciones y Complicaciones

CESÁREA

Es la extracción del feto a través de una incisión quirúrgica en la pared anterior del útero.

Indicaciones

La cesárea se emplea cuando el trabajo de parto está contraindicado, o cuando es poco probable que el parto vaginal finalice de forma segura o en un período de tiempo necesario para prevenir el desarrollo de morbilidad fetal y/o materna que el que se espera si se permite el parto vaginal.

Indicaciones Fetales

Minimizar la morbilidad neonatal y las consecuencias a largo plazo de la acidosis metabólica o mixta grave anteparto y/o traumatismos en el parto, o transmisión de infecciones.

Indicaciones Fetales

FCF No tranquilizadora ó SFA

Podálico nalgas completas o incompletas

Situación transversa

Gemelar con primer gemelo no cefálico

Podálico y prematuro

Muy bajo peso (<1500 gramos)

Virus de herpes simple

VIH (disminución del riesgo de Transmisión vertical)

Púrpura trombocitopénica autoinmune

Malformaciones congénitas mayores (hidrocefalia, gastrosquisis, onfalocele).

Indicaciones Maternofetales

Desproporción céfalo-pélvica

No progresión de parto

Abruptio de placenta

Placenta previa

Indicaciones Maternas

Tumores benignos y malignos obstructivos

Condilomas vulvares severos

Cerclaje cervical (abdominal)

Colporrafia previa

Gemelos siameses

Cesáreas anteriores

Complicaciones Intraoperatorias

Desgarros Uterinos

Lesiones Vesicales

Lesión ureteral

Lesión intestinal

Atonía Uterina

Placenta acreta

Complicaciones Postoperatorias

Endomiometritis

Complicación frecuente, la cesárea es un factor de riesgo.

Menor incidencia en mujeres clase media-alta que se les realiza cesárea programada.

Mayor incidencia en pacientes jóvenes e indigentes que se les realiza primera cesárea tras un trabajo de parto largo con ruptura de membranas prolongado y múltiples tactos.

También influyen duración parto, tiempo ruptura de membranas, corioamnionitis previa, duración de la cirugía, hematocrito preoperatorio, pérdida de sangre, monitorización fetal interna, experiencia del cirujano

Con antibióticos preop se reduce a 5%.

Complicaciones de la Herida Operatoria

Factores que aumentan el riesgo de infección o mala cicatrización

Diabetes mellitus, malnutrición, obesidad y alcoholismo.

Duración de cirugía, material de sutura y técnica de cierre.

Asma, complicaciones pulmonares, tos y vómitos.

Ascitis, corticoterapia crónica, anemia y radioterapia.

Tiempo de evolución de ruptura de membranas y número de tactos vaginales.

Complicaciones de la Herida Operatoria

Métodos para reducir la infección HOP

Evitar el rasurado del vello púbico y abdominal.

Preparación de piel, limpieza cuidadosa del ombligo y abdomen.

Técnica estéril.

Antibióticos profilácticos.

Evitar uso de material de sutura innecesario o reactivo.

Cierre en segunda intención si la herida está gravemente contaminada por contenido intestinal.

Infección de HOP

En el 3 al 15% de las cesáreas. Pero con antibiótico profiláctico es 2%.

Celulitis, eritema, calor, rubor, fiebre. Drenaje de material purulento. Hematoma o seroma.

Tratamiento: drenaje, explorar fascia, debridar tejido necrótico, curaciones tres veces al día.

Se recomienda cerrar entre el 4-6 día, cuando se observe tejido de granulación sano.

Dehiscencia de HOP

Es separación de la HOP que compromete la fascia.

Poco frecuente, 5% de las heridas infectadas.

Se presenta usualmente al 5 día, con secreción de material serosanguinolento. Usualmente hay una infección coexistente.

Al remover el material de sutura aparecen asas intestinales.

Llevar a SOP para limpiar la herida operatoria, debridarla y cerrarla con puntos de Smead-Jones.

Fasciitis Necrotizante

Complicación rara pero grave.

Infección profunda del tejido blando, que compromete músculo y fascia.

Eritema, dolor, edema, fiebre, malestar generalizado, toxicidad. Gangrena y necrosis del tejido.

La miofascitis puede progresar a septisemia, fallo circulatorio y muerte.

Tratamiento antibiótico y debridamiento en SOP de todo el tejido infectado.

Complicaciones Urinarias

ITU es la segunda causa de fiebre post cesárea después de la endomiometritis.

El sondaje uretral lo aumenta 80%.

Factores que contribuyen son la duración del uso de la sonda, diabetes, gravemente enfermas.

Complicaciones Gastrointestinales

Náuseas, vómitos, distensión abdominal, ausencia de ruidos intestinales y expulsión de gases.

Mejoran con retrasar la ingesta, reponer líquidos, y mantener en observación.

Enfermedad Tromboembólica

Trombosis venosa profunda

Mayor riesgo en pacientes obesas, incapacidad para deambular, edad avanzada y mayor paridad.

Dolor unilateral de la pierna, sensibilidad e hinchazón. Cambio de coloración. Homan y Lowenberg positivos.

Tromboembolia Pulmonar

Taquipnea, disnea, dolor torácico pleurítico, ansiedad, taquicardia y tos.

Técnica quirúrgica Medicina Basada en Evidencia Dr. Walter Molina

Tilt Lateral

Una lateralización de 15 o es importante para prevenir hipotensión y reducir la perfusión placentaria 1

No ha beneficio fetal en cuanto al Apgar, y el pH de la arteria umbilical 2

1. Simm A. 2005. Caesarean section: Techniques and Complications Current Obstetrics & Gynaecology

2.Berghella 2005 American Journal of Obstetrics and Gynecology

Incisión en Piel

Tipos de incisión 1 :

Verticales: mediana y paramediana

Transversas: Pfannenstiel, Maylard, Cherney y Joel Cohen

Incisiones Verticales 1,3

Ventajas: mayor rapidez de acceso a abdomen, menor sangrado, mayor extensibilidad

Desventaja: mayor riesgo de dehiscencia, mayor riesgo de hernia incisional, cosméticamente mala

Indicaciones 3 : Riesgo aumentado de hemorragia, trauma, sépsis, cáncer.

3. Lee-Parritz A. 2004. Surgical Techniques for Cesarean Delivery: What Are the Best Practice? Clinical Obstetrics And Gynecology

Incisión en Piel

Incisiones transversas

Ventajas: menor dolor postoperatorio, efecto cosmético 2 , siguen la líneas de Langer 3

Desventajas: Mayor riesgo de hematoma suprafacial, pérdida de la sensibilidad en la HOP 3

Pfannenstiel y Joel-Cohen (no hay ventaja entre ambas) 2

Maylard vs.. Pfannenstiel: no hay diferencias significativas (dificultad para extracción, disrupción de la herida, perdidas hemáticas o infección). 3

Largo: 15 cm.

Cambio de bisturí: no diferencia 1,2

Incisión Celular Subcutáneo

No hay estudios aleatorizados 2

Se recomienda utilizar lo menos posible el bisturí 2

Preferible disección roma 2

Ventajas: evitar daño al tejido y vasos epigástricos

No estudios que evalúen eficacia o seguridad de electrocauterio 2

Incisión en Fascia

No hay estudios comparativos 2

Los expertos recomiendan incisión transversa con bisturí y extendida con tijera 2

Algunos recomienda su extensión de forma digital (recomendación:1 calidad: mala) 2

Disección de los Rectos

Comparación entre Maylard vs.. Pfannenstiel (313 mujeres en 3 estudios)

No diferencia en morbilidad operatoria, complicaciones postoperatorias, dolor o dificultad en la extracción del feto, fuerza muscular a los 3 meses 2

La disección de los Rectos no es necesaria (recomendación D; calidad aceptable) 1

Peritoneo

No hay estudios que comparen los tipos de entrada al peritoneo (roma vs. tijeras) 2

Disección roma o con tijeras 2

Expansión roma lo más cefálico posible 2

Ventaja: evitar daño a vejiga

Recomendación 1; calidad mala 2

Disección vertical vs. horizontal:

No diferencia en la incidencia de adherencias 3

Lengüeta vesical

Concepto introducido en la era preantibiótica

Se debía cerrar el vesicouterino junto con la histerotomia para prevenir infecciones 3

No hay datos que muestren el efecto protector de la vejiga 3

El riesgo de lesión vesical es de 0.3% (0.19% primarias, 0.6% en las previas). Ocurren comúnmente al realizar la lengüeta vesical 3

Lengüeta vesical

Estudio aleatorizado 102 mujeres 2

Mayor tiempo para extraer al feto (7 vs. 5 min)

Mayor tiempo total de cirugía (40 vs. 35 min)

Mayor cambio de Hb (1 vs. 0.5 g/dl)

Mayor incidencia de microhematuria

Mayor uso de analgesia

Adherencia, fx vesical y fertilidad no fueron evaluados

El no realizar la lengüeta vesical está justificado (recomendación D; calidad aceptable)

Incisión en Útero

Se recomienda transversa baja por expertos y estudios de casos y controles retrospectivos 2

Menor perdidas hemáticas, menor incidencia de ruptura uterina 1,2

La extensión con tijeras incrementa las pérdidas hemáticas, aumenta el riesgo de transfusión (945 mujeres) 4

4. Magann 2002 Intra-operative haemorrhage by blunt versus sharp expantion of the uterine incision at cesarean delivery: a randomised clinical trial. BJOG

Incisión en Útero

La extensión con los dedos 1,2

Más rápida

Menos riesgo de cortar al feto o cordón

Recomendación A; calidad buena.

Se recomienda no romper las membranas

Mejora la manipulación en malpresentaciones

Incisión en Útero

Clásica o vertical baja si el segmento no está desarrollado. Ej. < 28s, miomas, transversa dorso inferior, tumores fetales etc. 1,2

Asociado a aumento de pérdidas hemáticas 2

Aumenta el riesgo de ruptura uterina en embarazos posteriores 1

Antibióticos Profilácticos

81 estudios controlados 2

Disminución de incidencia de endometritis > 60% en electivas y no electivas

Disminución de infección de HOP 25% en electivas y 65% en no electivas

Disminuye incidencia de ITUs y fiebre.

Recomendación A; calidad buena 2

51 estudios evaluaron el antibiótico idóneo 2,5

Ampicilina igual de efectivo que cefalosporinas de 1a generación (ej. Cefazolina)

Cefalosporinas de otras generaciones u otros antibióticos de amplio espectro no mejoran eficacia. (Recomendación A; calidad buena)

Dosis múltiples no mejoran la eficacia (Recomendación D; calidad buena) 2,5

5. Hopkins L. Antibiotic prophylaxis regimens and drugs for cesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2005

Tiempo de administración 2

Al momento de clampear el cordón vs. preoperatorio

3 estudios de bajo poder no muestran diferencias en índices de infección o morbilidad (Recomendación 1; calidad mala)

Si durante labor ya se usa ATBs, no es necesario su uso profiláctico. 2

Prevención de Atonía Uterina

No hay estudios en CSTP 2

Uso de oxitocina IM o IV reducen el riesgo de hemorragia en 40% 2

Oxitocina igual de efectiva que los derivados del ergotrate 2

La velocidad de infusión óptima de oxitocina no esta determinada 2

Carbetocina dosis única comparada con 8-16 h de infusión de oxitocina es más efectiva en prevención de atonía uterina (recomendación C; calidad aceptable) 2

Remover Placenta

6 estudios > 1700 mujeres

Espontánea vs.. Manual

Reducción de endometritis postop 2

No reducción en incidencia de infección postop 2

La extracción manual incrementa las pérdidas hemáticas, aumenta el riesgo de endometritis y aumenta el tiempo de hospitalización 3

Se recomienda remover la placenta manualmente (tracción controlada del cordón) por el menor riesgo de endometritis (Recomendación A; calidad aceptable) 2

Remover Placenta

Cambio de guates: no altera incidencia de endometritis 2,3

No es necesario realizar un curaje agresivo si la extracción es completa ya que esto causa destrucción de la decidua 1

Exteriorización Uterina

6 estudios 1221 mujeres 2

La exteriorización disminuye el riesgo de fiebre 2

Exteriorizar en caso de extensión en los ángulos 1

La exteriorización no tiene impacto en el pulso materno, PAM, SatO 2 , incidencia de vómitos, dolor o disminución de la hemoglobina 3

El balance de los riesgos y beneficios es muy cerrado por lo que no se puede dejar como recomendación general (Recomendación C; calidad aceptable) 2

Cierre del Útero

2 estudios, 1 capa vs. 2 capas. Total 1006 mujeres 2,3

Disminución del tiempo operatorio en 5.6 min

No diferencia en Pérdida sanguínea, transfusiones o endometritis.

Menor incidencia de cicatriz anormal (histerografia)

Menor uso de material de sutura 1

Omitir el segundo plano en caso de que paciente planifique no tener más embarazos 2

Cierre del Útero

Estudios retrospectivos 1 capa vs. 2 capas

El cierre en 1 capa es un factor de riesgo importante (4x) en caso de PPV 6

Ventaja única: menor tiempo de cirugía (Recomendación C; calidad: aceptable) 2

Tres planos en incisión Clásica 1

6. Bujold E. 2002 The impact of a single-layer or double layer closure on uterine rupture. American Journal of Obstetrics and Gynecology

Cierre del Peritoneo

9 estudios: cierre vs. no cierre. Total 1811 mujeres 2

Reduce el tiempo de cirugía en 7.33 min

Menor incidencia de fiebre 1,2

Menor tiempo de estancia intrahospitalaria

Después de 7 años no diferencia en disminución de dolor, fertilidad, síntomas urinarios o disminución de adherencias

Regeneración de peritoneo en 2-6 dias 1,2

No hay evidencia que justifique el tiempo y los costos del cierre del peritoneo (Recomendación A; calidad: buena) 1,2,3

Irrigación Intrabdominal

Irrigación con 500-1000 cc SS vs. no irrigación. 1 estudio, 196 mujeres 2

No diferencias en perdidas hemáticas, complicaciones intraparto, tiempo de estancia hospitalaria, fx gastrointestinal e incidencia de infecciones

Recomendación: D; calidad: aceptable 2

Reaproximación de los Rectos

No hay estudios comparativos

Los músculos regresan a su posición anatómica de manera espontánea 2

La colocación de suturas aumenta el dolor al momento de deambular. 2

Recomendación: I; calidad: mala 2

Cierre del TCS

3 estudios, 875 mujeres

Cierre vs. no cierre sin importar el grosor

Menor incidencia de dehiscencia de herida 2,3

Con < 2 cm de grosor, no hay diferencia 2

Cierre rutinario de un TCS < 2 cm no está recomendado. (Recomendación D; calidad: aceptable) 1,2

Cierre del TCS

Colocación de drenajes en TCS

1 estudio, 242 mujeres, cualquier grosor

No se utilizaron ATBs profilácticos, y se colocó el drenaje por 24 horas

Observación: Incremento de infecciones de HOP

El drenaje del TCS no está recomendado en TCS < 2cm. (recomendación D; calidad: aceptable) 2,3

Cierre del TCS

Cierre vs. no cierre de TCS > 2cm

5 estudios, 887 mujeres

Disminución en dehiscencia de HOP

Disminución de la incidencia de seromas

El cierre rutinario de TCS > 2cm es recomendado (recomendación A; calidad: buena) 1,2

Cierre del TCS

Drenaje de TCS > 2cm vs. no drenaje o no cierre

El uso de drenajes se asocia a disminución de complicaciones de HOP 1,2

Incidencia de complicaciones similar al grupo de cierre

El drenaje es recomendado en pacientes con TCS > 2cm. (recomendación A; calidad: buena) 1

Cierre de la Piel

Grapas vs.. Subcuticulares 2

Disminución del tiempo operatorio (1 vs. 10 min)

Aumenta el uso de analgesia

Aumento del dolor postoperatorio 2,3

Cosmética similar en ambos cierres (6 semanas) 2,3

A largo plazo no es cosméticamente bueno 1

La literatura de cirugía general asocia a los subcuticulares con menos dolor y mejor cosmética 2,3

No hay evidencia suficiente para recomendar un tipo se cierre de piel 2

Se puede dejar a elección del paciente 1

2.Berghella 2005 1.Berghella 2005 American Journal of Obstetrics and Gynecology

PARTO VAGINAL TRAS UNA CESAREA ANTERIOR

VBAC tiene éxito en el 60% de las candidatas elegibles. Si se aplicara a todas las pacientes con una cesarea anterior (8.2 a 8.5%), se podria aumentar potencialmente la tasa global de parto vaginal en un 5%.

INDICACIONES

Tipo de incision uterina en cesarea previa

Medico especialista y anestesiologo disponible

Su pelvis es lo suficientemente grande

No tiene otras cicatrices o rupturas previas del útero.

Distocia previa DCP/NPPV

Duración del parto que precedió a la cesárea anterior

Peso fetal

Dilatación cervical al ingreso en la gestación actual

CONTRAINDICACIONES

Incision uterina previa vertical o en forma de T

Su embarazo presenta complicaciones que sugieren que el trabajo de parto no sería seguro en su caso.

Embarazo multiple

Presentación fetal

Pelvis es demasiado pequeña para un parto vaginal.

Problemas médicos

SCORE PREDICTOR DE EXITO DE PARTO VAGINAL

a) Edad menor de 40 años: 2 puntos

b) Parto vaginal previo: antes y después de cesárea 4 puntos

luego de primera cesárea 2 puntos antes de primera cesárea 1 punto

ninguno 0 puntos

c) Razón para primera cesárea:

diferente a falla de progresión del parto 1 punto

d)Borramiento al ingreso: 75% 1 puntos 25-75% 1 punto 25% 0 punto

e) Dilatación al ingreso de 4 cm o más 1 punto

Puntaje total 0 a 2: 49% parto vaginal, y puntaje 8 a 10: 95% parto vaginal.

15 estudios, con 45.244 pacientes, con antecedente de una cesárea . El 72,3% de las sometidas a prueba de trabajo de parto, obtenía con éxito un parto vaginal. El número de roturas uterinas fue pequeño: 0,4% (90 de 22.982) para las con prueba de trabajo de parto, versus 0,2% (26 de 16.134) en aquellas en que se realizaba cesárea electiva.

REV CHIL OBSTET GINECOL 2003; 68(6): 523-528

Cuándo debemos sospechar la rotura uterina?

La rotura uterina ocurre en 0,1%

Dolor abdominal severo, frecuentemente irradiado al hombro debido a irritación subdiafragmática por la sangre intra abdominal; dolor en la zona de la cicatriz;

2. Hipotensión materna hasta shock y muerte materna.

3. Bradicardia fetal hasta muerte fetal.

Cuándo debiera ocurrir la rotura uterina? Teoría versus realidad

Cuando hay un desequilibrio entre tensión en la cicatriz y su fuerza. Según esta observación la rotura uterina ocurre en la última parte de la fase activa o en la segunda etapa del trabajo de parto, cuando las presiones intrauterinas son mayores

¿Cuáles son los beneficios?