Cancer invasor de la vulva

22,423 views
21,872 views

Published on

cancer devulva, estadiaje y tratamiento

Published in: Health & Medicine
0 Comments
3 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
22,423
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
17
Actions
Shares
0
Downloads
753
Comments
0
Likes
3
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Cancer invasor de la vulva

  1. 1. CANCER INVASOR DE LA VULVA IXCHEL BARRENO
  2. 2. INCIDENCIA <ul><li>Es sobre todo, una enfermedad de ancianas, pero se ha observado también en premenopáusicas </li></ul><ul><li>Alcanza su nivel máximo en el septimo decenio de la vida </li></ul><ul><li>Comprenden 5% de todas las neoplasias malignas ginecológicas </li></ul><ul><li>90% de los tumores vulvares es un carcinoma epidermoide </li></ul>
  3. 3. INCIDENCIA POR TIPO HISTOLOGICO <ul><li>Tipo Tumoral Porcentaje </li></ul><ul><li>Epidermoide 86.2 </li></ul><ul><li>Melanoma 4.8 </li></ul><ul><li>Sarcoma 2.2 </li></ul><ul><li>Basocelular 1.4 </li></ul><ul><li>Glándula de Bartholin 1.2 </li></ul><ul><li>Adenocarcinoma 0.6 </li></ul><ul><li>Indiferenciado 3.9 </li></ul>
  4. 4. FISIOPATOLOGIA <ul><li>Las neoplasias epidermoides se originan más a menudo en el borde del epitelio escamoso estratificado queratinizado vulvar y la mucosa escamosa no queratinizada del vestíbulo. </li></ul><ul><li>60% de los casos tiene VIN adyacente y 15-40% se relaciona con liquen escleroso </li></ul><ul><li>Se sospecha que el carcinoma epidermoide se desarrolla por dos vías separadas </li></ul>
  5. 5. <ul><li>Una vía conduce a carcinomas no queratinizados y afecta principalmente a mujeres jóvenes. En esta vía, se identifica la infección por HPV de alto riesgo 16 y 18 </li></ul><ul><li>La segunda vía, ocurre en mujeres mayores, conduce a carcinoma epidermoide queratinizado diferenciado </li></ul><ul><li>Se desarrolla sobre un fondo de trastornos epiteliales no neoplásicos, como liquen escleroso </li></ul>
  6. 7. PATRONES DE DISEMINACIÓN <ul><li>Crecimiento local y extensión a órganos adyacentes </li></ul><ul><li>Embolización hacia ganglios linfáticos regionales </li></ul><ul><li>Diseminación hematógena a sitios distantes </li></ul>
  7. 8. DISEMINACIÓN LINFATICA <ul><li>Los vasos linfáticos vulvares drenan sobre todo en los ganglios linfáticos inguinales superficiales </li></ul><ul><li>El drenaje linfático viaja en forma escalonada de los ganglios superficiales a los profundos y luego a los pelvicos (iliacos y del obturador) </li></ul><ul><li>Los linfáticos vulvares se cruzan en el monte de Venus y en la horquilla posterior y casi nunca atraviesan la línea media, a menos que se originen el clitoris o cuerpo perineal </li></ul>
  8. 9. <ul><li>La metástasis al lado contrario es rara en ausencia de metástasis inguinal ipsolateral </li></ul><ul><li>Los tumores ipsolaterales pueden definirse como las lesiones que se encuentran a más de 1cm de la línea media </li></ul>
  9. 10. <ul><li>Metástasis en tránsito se desarrollan en los linfáticos dérmicos y subdérmicos regionales antes de llegar a los linfáticos superficiales. Se encuentran a más de 2 cm de la lesión primaria, pero dentro del lecho de drenaje ganglionar inguinal </li></ul><ul><li>Lesiones satélite son lesiones cutáneas o subcutáneas a menos de 2 cm del tumor primario, se consideran extensiones intralinfaticas de la masa primaria </li></ul>
  10. 11. FACTORES DE RIESGO <ul><li>Antecedente de VIN </li></ul><ul><li>Infección por HPV oncógeno </li></ul><ul><li>Liquen escleroso </li></ul><ul><li>Tabaquismo </li></ul><ul><li>Inmunosupresión </li></ul><ul><li>Otras ETS </li></ul><ul><li>Antecedente de NIC o cancer cervical </li></ul>
  11. 12. SINTOMAS <ul><li>Prurito </li></ul><ul><li>Dolor o ardor vulvar </li></ul><ul><li>Hemorragia </li></ul><ul><li>Secreción </li></ul><ul><li>Molestia urinaria </li></ul><ul><li>Ulcera persistente </li></ul>
  12. 13. SINTOMAS <ul><li>Area cutánea de color o textura distinta al tejido circundante </li></ul><ul><li>Cambio en la simetría o color de un nevo existente </li></ul><ul><li>Masa o crecimiento verrugoso </li></ul>
  13. 14. DIAGNOSTICO <ul><li>Historia Clínica </li></ul><ul><li>Exploración física detallada incluye </li></ul><ul><ul><li>Medición del tumor primario </li></ul></ul><ul><ul><li>Valoración de la extensión hacia otras áreas del sistema genitourinario, conducto anal y linfáticos inguinales </li></ul></ul><ul><li>Papanicolau: </li></ul><ul><ul><li>Solo útil en lesiones ulceradas </li></ul></ul>
  14. 15. <ul><li>Vulvocospia más biopsia </li></ul><ul><li>Si hay sospecha de invasión tumoral de la uretra, vejiga o conducto anal, se realiza cistouretroscopia, proctosigmoidoscopia o ambas </li></ul><ul><li>La TAC, RM y PIV se recomiendan en casos de tumores grandes para descartar la invasión local, compromiso ganglionar y metástasis </li></ul>
  15. 16. ESTADIFICACION
  16. 18. TRATAMIENTO <ul><li>El tratamiento esencial es la vulvectomia radical modificada más linfadenectomía unilateral o bilateral </li></ul><ul><li>Esta pretende obtener márgenes quirúrgicos limpios de 1 a 2 cm alrededor del tumor, eliminar todo el tejido debajo del este margen hasta la membrana perineal, evitar la resección de tejido sano </li></ul><ul><li>También llamada resección local radical o amplia hemivulvectomía radical y vulvectomia parcial radical </li></ul>
  17. 19. <ul><li>Previamente se realizaba vulvectomía radical completa con linfadenectomia bilateral en bloque; esta incluye </li></ul><ul><ul><li>Vulva </li></ul></ul><ul><ul><li>Monte de Venus </li></ul></ul><ul><ul><li>Clítoris </li></ul></ul><ul><ul><li>Ganglios linfáticos inguinofemorales, pelvicos </li></ul></ul><ul><li>Este abordaje elimina grandes fragmentos de tejido sano, causa disfiguración perineal grave </li></ul><ul><li>Estancias hospitalarias prolongadas </li></ul><ul><li>Elevada morbilidad inmediata y largo plazo </li></ul><ul><li>Alta tasa de dehiscencia, debido a cierre a tensión </li></ul>
  18. 21. TUMORES MICROINVASIVOS <ul><li>Generalmente son mujeres jovenes, con compromiso relacionado a HPV, mayormente en estadio 1A. </li></ul><ul><li>Se debe realizar vulvectomía parcial simple </li></ul><ul><li>Obtener margenes quirurgicos 1 a 2 cm libre de lesión alrededor de la lesión </li></ul><ul><li>Linfadenectomía no indicada en estas pacientes de muy bajo riesgo </li></ul>
  19. 22. <ul><li>En estadios IB y II y en algunas en III, se debe realizar vulvectomia radical modificada </li></ul><ul><li>80-90% de sobrevivencia a 5 años </li></ul><ul><li>Establecer sitio de la lesión </li></ul><ul><li>Lesiones que se acercan a la línea media (2 cm), comprometen periné, clitoris, labios menores, mayor riesgo de metástasis a ganglios contralaterales </li></ul><ul><li>En estas se recomienda vulvectomia completa y linfadenectomía bilateral </li></ul>
  20. 23. TECNICA QUIRURGICA
  21. 24. VULVECTOMIA RADICAL MAS LINFADENECTOMIA BILATERAL <ul><li>Incisión en media luna, alrededor de 2 a 4 cms por dentro y 2 cm abajo de espina iliaca antsup </li></ul><ul><li>Se extiende justo por encima del borde superior del lig inguinal, a 2 cm por dentro de la tuberosidad del pubis </li></ul><ul><li>Si se compromete el clítoris, debe extenderse al monte de Venus </li></ul>
  22. 25. <ul><li>Incisión para la vulvectomía radical </li></ul><ul><li>con incisiones </li></ul><ul><li>separadas para el vaciamiento inguinofemoral </li></ul><ul><li>bilateral </li></ul>
  23. 26. <ul><li>Se reseca franja de piel de 2 a 4 cm de ancho con una capa de tej subcutaneo debajo de la piel </li></ul><ul><li>Se profundiza la incisión superior, incluir tejido adiposo con ganglios linfaticos que se encuentran encima de lig inguinal y alrededor de vasos circunflejo iliaco superficial y epigastrico superficial </li></ul><ul><li>Se disecan angulos laterales separandolos de aponeurosis del Sartorio </li></ul>
  24. 27. <ul><li>Angulo de la pieza </li></ul><ul><li>inguinal disecado hacia </li></ul><ul><li>adentro para sepa- </li></ul><ul><li>rarlo del sartorio </li></ul>
  25. 28. <ul><li>Se identifica vena safena en el sitio donde ingresa en región del triángulo femoral </li></ul><ul><li>Se aisla y liga con puntos de absorción 2 </li></ul><ul><li>Se diseca la vena hacia arriba con el tejido linfoganglionar en bloque que la rodea, separandola de aponeurosis del Sartorio y Aductor </li></ul><ul><li>Se continua la disección del bloque hacia la fosa oval </li></ul>
  26. 30. <ul><li>Se diseca la fascia cribiforme, la cual comienza encima del área donde se palpa el pulso femoral </li></ul><ul><li>La disección de los ganglios es en la parte superior de la arteria, movilizando la pieza hacia cara interna de vena femoral </li></ul><ul><li>No disecar debajo de arteria o entre vena y arteria femoral </li></ul><ul><li>Disección completa por dentro de la vena </li></ul><ul><li>Se libera la pieza comprendida entre ligamento inguinal por arriba, vena femoral por dentro y aponeurosis pectínea por abajo </li></ul>
  27. 32. <ul><li>Se colocan drenajes en cada región inguinal. </li></ul><ul><li>Se realiza cierre en masa grandes, con polipropileno 2 </li></ul><ul><li>No se anudan hasta colocar el ultimo </li></ul>
  28. 35. VULVECTOMIA <ul><li>Se realiza incisión desde la porción labiocrural, posterior en forma de V invertida, con la punta por encima de la base del clítoris </li></ul><ul><li>Obtener 2 cm de tejido normal </li></ul><ul><li>Se extienden la incisiones labiocrurales, hacia los borde externos de la fascía profunda del diafragma urogenital </li></ul>
  29. 37. <ul><li>La disección pro- </li></ul><ul><li>sigue en sentido </li></ul><ul><li>dorsal y en dirección </li></ul><ul><li>contraria al hueso </li></ul><ul><li>pubiano </li></ul>
  30. 38. <ul><li>Se ligan los vasos pudendos internos, aproximadamente a las 4 y 8 del reloj </li></ul><ul><li>Se pinza y secciona la base vascularizada del clítoris </li></ul><ul><li>En la parte inferior se disecan porciones del perine, hacia arriba en dirección a la incisión vaginal </li></ul><ul><li>Se diseca la porción vulvar del cuerpo vaginal con técnica roma </li></ul><ul><li>Se reseca cualquier sector de piel que parezca isquemico </li></ul>
  31. 40. <ul><li>Se cierra las incisiones vulva y perineal con puntos verticales con sutura de reabsorción tardia 2-0 </li></ul><ul><li>Se debe cerrar la porción superior de uretra en línea recta sin tensión </li></ul>
  32. 42. CUIDADOS POSTOPERATORIOS <ul><li>Se inicia limpieza de la herida al tercer o cuatro día con irrigación vaginal </li></ul><ul><li>3 veces al día despues de cada evacuación intestinal </li></ul><ul><li>Tratar de mantener área lo más seca posible </li></ul><ul><li>Los drenajes se retiran entre el 2do y 3er día </li></ul><ul><li>Se mantiene vendaje compresivo sobre regione inguinales por 24 a 48 hrs </li></ul><ul><li>Se deja sonda por 3 a 5 días </li></ul><ul><li>Antibioticos profilacticos durante 24 hrs </li></ul>
  33. 43. ESTADIOS AVANZADOS <ul><li>Algunos estadios avanzados (III y IVA), pueden ser tratados con cirugía </li></ul><ul><li>Estudios de fase II, demostaron que la QT y RT primaria, disminuyen en forma significativa la nesecidad de cirugía radical o exenteración </li></ul><ul><li>Todas la pacientes con ganglios positivos ya sea a la inspección o en estudio histológico reciben RT en ganglios inguinales femorales y pélvico a juicio del médico tratante </li></ul>
  34. 44. MELANOMA <ul><li>Segundo tumor más frecuente de vulva </li></ul><ul><li>Incidencia máxima entre el quinto y octavo decenio </li></ul><ul><li>Surge más a menudo en los labios menores, labios mayores o clítoris </li></ul><ul><li>Es necesario obtener una muestra de tejido; los estudios inmunohistoquimicos y la microscopia electrónica ayudan al Dx </li></ul>
  35. 45. <ul><li>Subtipos histológicos: </li></ul><ul><li>Melanoma de diseminación superficial </li></ul><ul><li>Melanoma Nodular </li></ul><ul><li>Melanoma lentiginoso acral </li></ul>
  36. 46. <ul><li>Algunos autores recomiendan la vulvectomia parcial radical con un margen de 2 cm para lesiones de 1-4mm de grosor, y un margen de 1 cm si el espesor es menor de 1 mm </li></ul><ul><li>La incidencia de compromiso ganglionar inguinal oculto es menor a 5% par melanomas delgados y mayor a 70% para lesiones gruesas </li></ul><ul><li>Los melanomas vulvares tienen mal pronostico, tendencia a recurrencia local, y a producir metástasis distantes a pulmón, higado y cerebro </li></ul><ul><li>Indice de supervivencia a 5 años es de 60% </li></ul>
  37. 47. CARCINOMA BASOCELULAR <ul><li>Representa menos del 2% </li></ul><ul><li>Se caracteriza por pigmentación deficiente, prurito y apariencia clínica de otras lesiones cutaneas eccema, psoriasis o intertrigo </li></ul><ul><li>La luz ultravioleta, el traumatismo local y la edad avanzada podrina contribuir a su origen </li></ul>
  38. 48. <ul><li>El BBC debe extirparse mediante resección local amplia con un margen quirúrgico mínimo de 1 cm </li></ul><ul><li>La diseminación linfática o distante es rara, pero puede haber recurrencias locales </li></ul>
  39. 49. SARCOMA VULVAR <ul><li>Es poco común </li></ul><ul><li>Tipo histologicos: leiomiosarcoma, histiocitoma fibroso maligno, sarcoma epitelioide y tumor rabdoide maligno </li></ul><ul><li>Los tumores se desarrollan como masa aisladas de los labios mayores, clitoris o glandula de Bartholin </li></ul><ul><li>El tratamiento recomendado es la cirugía primaria seguida de radiación adyuvante, QT o ambas </li></ul>
  40. 50. ADENOCARCINOMA DE LA GLANDULA DE BARTHOLIN <ul><li>Representa 1% de las neoplasias malignas vulvares </li></ul><ul><li>Estan rodeados de tejido blando y extensible, por lo que pueden alcanzar un tamaño considerable antes que haya síntomas </li></ul><ul><li>La dispareunia es la primera molestia </li></ul>
  41. 51. <ul><li>Las infecciones de la glándula de Bartholin disminuyen: conforme avanza la edad </li></ul><ul><li>El crecimiento de estas glándulas en una mujer posmenopáusica obliga a una biopsia </li></ul><ul><li>Tendencia a diseminarse hacia la fosa insquiorrectal y propensión a la diseminación linfática </li></ul><ul><li>Tratamiento consiste en vulvectomia parcial radical con linfadenectomía inguinal </li></ul>
  42. 52. GRACIAS

×