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Cancer De Pulmon
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Cancer De Pulmon

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cancer de pulmon, estadios y tratamientos

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  • 1. Cáncer de Pulmón Gregorio Urruela Vizcaino
  • 2.
    • Cada año el carcinoma primario de pulmón afecta a 94,000 hombres y 78,000 mujeres en USA, de los cuales 86 % muere en los próximos 5 años, convirtiendolo en la mayor causa de muerte por cáncer en hombres y mujeres.
    • Su incidencia tiene un pico entre las edades de 55 y 65.
    • Solo 15 % de los pacientes diagnosticados tiene enfermedad local; 25 % tienen enfermedad en nódulos linfáticos regionales y mas del 55 % poseen metástasis a distancia.
  • 3.  
  • 4. Patologia
    • El termino cáncer de pulmón es utilizado para aquellos que surgen del epitelio respiratorio (bronquios, bronquiolos y alvéolos).
    • Cuatro tipos principales constituyen al 88 % de los canceres primarias del pulmón:
    • Carcinoma escamoso epidermoide, carcinoma de células pequeñas, adenocarcinoma (incluye el bronquioalveolar) y carcinoma de células grandes (anaplasico).
    • El resto incluye carcinomas indiferenciados, carcinoides, tumores de glándulas bronquiales y tumores raros.
  • 5.
    • Las diferentes tipos de células tienen una historia natural y respuesta hacia las terapias distinta, por lo que un diagnostico histológico correcto es el primer paso para el tratamiento correcto.
  • 6. Carcinoma escamoso
  • 7.
    • En los últimos 25 años, por razones desconocidas, el adenocarcinoma ha reemplazado al carcinoma escamoso como el subtipo histológico mas común en ambos sexos y en todas las razas.
    • Las decisiones de tratamiento son basadas si el tumor es clasificado como un tumor de células pequeñas o de las variantes de no células pequeñas.
    • Generalmente cuando se diagnostica un carcinoma de células pequeñas ya el tumor se ha esparcido tanto que la cirugía probablemente no es curativa, y son manejados con quimioterapia con o sin radioterapia.
  • 8.
    • En contraste, los canceres de células no pequeñas son hallados localizados y pueden ser curados ya sea por cirugía o radioterapia.
    • Los canceres de células pequeñas responden mucho mejor a quimioterapia que los de células grandes.
    • 90 % de los pacientes con cáncer de pulmón son o fueron fumadores de cigarrillos.
    • El cáncer mas común que se presenta en pacientes sin historia de tabaquismo, en mujeres y en jóvenes (menores de 45) es el adenocarcinoma
  • 9. Adenocarcinoma del pulmon
  • 10.
    • El carcinoma escamoso y los canceres de células pequeñas generalmente se presentan como masas centrales con crecimiento endobronquial, mientras que los adenocarcinomas y los canceres de células grandes tienden a presentarse como nódulos periféricos o masas, frecuentemente involucrando la pleura.
  • 11.  
  • 12. Etiología
    • La mayoría de los canceres de pulmón son causados por carcinógenos encontrados en el cigarrillo.
    • El riesgo relativo de desarrollar cáncer de pulmón se incrementa 13 veces por tabaquismo activo y 1.5 veces por exposición a humo de cigarrillo (fumadores pasivos).
    • EPOC, incrementa el riesgo de desarrollar cáncer del pulmón.
    • Existe una correlación positiva entre el numero de cigarrillos fumados y el desarrollo de cáncer de pulmón. Afecta mas a mujeres.
  • 13.  
  • 14.
    • Aunque no se considera el cárcel de pulmón como una enfermedad genética, la adquisición de lesiones genéticas, incluyendo la activación de oncogenes y la inactivación de genes supresores de oncogenes, ha sido comprobada en varios estudios moleculares como la causa del desarrollo de cáncer.
    • Entre los oncogenes dominantes, se incluye a la familia de los ras (particularmente el gen K – ras) en el adenocarcinoma
    • Otros son el c – myc (canceres de células pequeñas)
  • 15.
    • Para los genes supresores de tumor (oncogenes recesivos), el p53 y el rb se encuentran mutados en mas del 90 % de los canceres de células pequeñas, mientras que el p53 se encuentra mutado en mas del 50 % y el rb en mas del 20 % de todos los canceres de células no pequeñas.
  • 16.
    • Lesiones preneoplásicas histológicamente identificables en el epitelio respiratorio incluyen hiperplasia, displasia y carcinoma in situ.
    • El gran numero de lesiones demuestra que en el cáncer de pulmón, como otras malignidades epiteliales, es un proceso de múltiples pasos que muy probablemente involucra carcinógenos y promotores de tumor.
    • Se forman carcinógenos muy potentes derivados de la nicotina en el cigarrillo, las células pulmonares de todas los tipos histológicos expresan receptores a nicotina.
    • La nicotina puede prevenir la apoptosis en las células malignas
  • 17.  
  • 18. Manifestaciones Clínicas
    • En el cáncer de pulmón se presentan signos y síntomas causados por el crecimiento local del tumor, invasión u obstrucción de estructuras adyacentes, crecimiento en nódulos regionales a través de la diseminación linfática, y efectos de los productos del tumor (síndrome paraneoplásico)
  • 19.
    • Tos
    • Hemoptisis
    • Estridor, disnea, pneumonitis postobstructiva (fiebre y tos productiva)
    • Dolor por invasión pleural o involucra de la pared toracica.
    • Síntomas de absceso pulmonar por cavitacion.
  • 20.
    • El crecimiento local del tumor o la diseminación linfática puede causar obstrucción traqueal, compresión esofágica con disfagia, parálisis del nervio laringeo recurrente con ronquera, parálisis del nervio frenico con elevación del hemidiafragma y disnea y paralisis nerviosa sintomatica con el síndrome de Horner (enoftalmos, pstosis, miosis y perdida ipsilateral de la sudoración.
    • Síndrome de Pancoast resultado de la extensión local del tumor creciendo en el ápex del pulmón con involucro del octavo nervio cervical y primer y secundo nervio toráxico, con dolor en el hombro que característicamente se irradia en una distribución ulnar en el brazo.
  • 21.
    • Otros problemas de crecimiento local incluyen el síndrome de vena cava superior, extensión pericárdica o cardiaca que puede resultar en taponamiento, arritmias, falla cardiaca; efusiones pericárdicas.
    • Metástasis de cáncer de pulmón puede ser virtualmente en cualquier organo (cerebro, hueso, higado)
  • 22.  
  • 23. Síndromes Paraneoplásicos
    • Anorexia, caquexia, perdida de peso, fiebre, inmunidad suprimida.
    • Síndromes endocrinos son reportados el 12 % de pacientes (producción de PTH, ACTH)
  • 24. Diagnostico
    • En pacientes que se sospecha de tener cáncer de pulmón de células pequeñas basándose en estudios radiográficos y clínicos, el diagnostico debe de ser obtenido por cualquier método que sea mas fácil (citología de esputo, toracentesis, FNA, broncoscopia, TBNA)
    • En pacientes que se sospecha de cáncer de pulmón que presenten una efusión pleural, un diagnostico definitivo de la efusión pleural vía toracentesis debe de hacerse primero.
  • 25.
    • En pacientes con una efusión pleural accesible, si la citología de la efusión pleural es negativa (luego de por lo menos dos procedimientos de toracentesis, una toracoscopia debe de realizarse como el próximo paso.
    • En pacientes que se sospecha de tener cáncer de pulmón con un sitio o metástasis solitaria, el diagnostico debe de ser obtenido por FNA o biopsia.
    • En un paciente con una lesión central, la broncoscopia es el método mas sensible para confirmar el diagnostico de cáncer.
  • 26.  
  • 27. Estadiaje
    • El estadiaje consiste en dos partes, primero, determinación de la localización del tumor, y segundo, el asesoramiento de la habilidad del paciente de soportar varios tratamientos (resectabilidad y operabilidad)
  • 28. Cáncer de pulmón no de células pequeñas
    • El sistema TNM debe de utilizarse para los canceres de pulmón no de células pequeñas, particularmente para preparar pacientes para tratamientos curativos con cirugía o radioterapia.
  • 29.
    • Primary tumor (T)
      • TX: Primary tumor cannot be assessed, or tumor proven by the presence of
        • malignant cells in sputum or bronchial washings but not visualized by imaging or bronchoscopy
      • T0: No evidence of primary tumor Tis: Carcinoma in situ T1: A tumor that is 3 cm or less in greatest dimension, surrounded by lung
        • or visceral pleura, and without bronchoscopic evidence of invasion more proximal than the lobar bronchus (i.e., not in the main bronchus)*
      • T2: A tumor with any of the following features of size or extent:
        • More than 3 cm in greatest dimension Involves the main bronchus, 2 cm or more distal to the carina Invades the visceral pleura Associated with atelectasis or obstructive pneumonitis that extends
          • to the hilar region but does not involve the entire lung
      • T3: A tumor of any size that directly invades any of the following: chest
        • wall (including superior sulcus tumors), diaphragm, mediastinal pleura, parietal pericardium; or tumor in the main bronchus less than 2 cm distal to the carina but without involvement of the carina; or associated atelectasis or obstructive pneumonitis of the entire lung
      • T4: A tumor of any size that invades any of the following: mediastinum,
        • heart, great vessels, trachea, esophagus, vertebral body, carina; or separate tumor nodules in the same lobe; or tumor with a malignant pleural effusion **
  • 30.
    • Regional lymph nodes (N)
      • NX: Regional lymph nodes cannot be assessed N0: No regional lymph node metastasis N1: Metastasis to ipsilateral peribronchial and/or ipsilateral hilar lymph
        • nodes, and intrapulmonary nodes including involvement by direct extension of the primary tumor
      • N2: Metastasis to ipsilateral mediastinal and/or subcarinal lymph node(s) N3: Metastasis to contralateral mediastinal, contralateral hilar,
        • ipsilateral or contralateral scalene, or supraclavicular lymph node(s)
  • 31.
    • Distant metastasis (M)
      • MX: Distant metastasis cannot be assessed M0: No distant metastasis M1: Distant metastasis present
  • 32.
    • Occult carcinoma
      • TX, N0, M0
    • Stage 0
      • Tis, N0, M0
    • Stage IA
      • T1, N0, M0
    • Stage IB
      • T2, N0, M0
    • Stage IIA
      • T1, N1, M0
    • Stage IIB
      • T2, N1, M0 T3, N0, M0
    • Stage IIIA
      • T1, N2, M0 T2, N2, M0 T3, N1, M0 T3, N2, M0
    • Stage IIIB
      • Any T, N3, M0 T4, Any N, M0
    • Stage IV
      • Any T, Any N, M1
  • 33. Procedimientos de estadiaje
    • Historia completa y examen físico
    • CBC
    • Electrolitos, glucosa, calcio, P, funciones de función renal y hepática.
    • Electrocardiograma
    • PPD
    • Rayos X de Tórax
    • TAC de tórax y abdomen
    • TAC cerebral y scan radionucleico del hueso
    • Rayos X de lesiones sospechosas
    • Trago de bario
    • Estudios de función pulmonar y GSA
    • Biopsia de lesiones accesibles
  • 34. Para pacientes con cáncer de pulmón no de células pequeñas sin contraindicaciones para cirugía curativa o radioterapia con o sin quimioterapia:
    • Broncoscopia de fibra óptica
    • Exámenes de coagulación
    • Evaluación quirúrgica del mediastino con una mediastinoscopia o toracotomia
  • 35. Tratamiento
    • Cáncer pulmonar no de células pequeñas:
    • En los estadios IA, IB, IIA y IIB la cirugía es el tratamiento de elección.
    • En IIIA, en los que el paciente puede tolerar los procedimientos, la cirugía es la elección.
    • Si una reseccion es completa, la sobreviva para un N1 a los 5 años es del 50 %, mientras que es alrededor del 20 % para una enfermedad N2
    • La cirugía para una N2 es el área mas controversial en el manejo quirúrgico.
    • Pacientes con enfermedad N3 no se consideran candidatos a cirugia
  • 36.
    • Los acercamientos para que la reseccion puede ser completa incluyen reseccion de la pared toracica por extension directa del tumor, tracheal sleeve psneumonectomy, sleeve lobectomy para lesiones cerca de la carina.
    • La quimioterapia neoadyuvante responde en un 50 a 60 % y hace posible que el tumor irresecable se convierte en resecable en los pacientes que responden.
    • La reseccion conservadora da una tasa de sobrevida igual a la de los procedimientos extensos. Sin embargo, la lobectomia es superior a la reseccion en cuña en reducir la tasa de la recurrencia local. Por lo tanto, la lobectomia se prefiere a la penumectomia y a la reseccion en cunia
    • La reseccion en cuña y la segmentectomia son reservadas para pacientes con una pobre reserva pulmonar y lesiones perifericas pequenas.
  • 37.
    • Alrededor del 43 % de los pacientes con cáncer pulmonar se les realiza toracotomia. De estos, 76 % tienen una reseccion completa, 12 % son explorados solo para determinar la extensión de la enfermedad 12 % es un procedimiento paliativo donde se sabe que se deja tumor.
    • Alrededor del 30 % de pacientes tratados con reseccion para cura sobreviven 5 años, y 15 % sobreviven 10 años
  • 38. Nódulo pulmonar solitario
    • Aproximadamente 35 % de estas lesiones en los adultos son malignas, la mayoría siendo cáncer primario de pulmón, mientras que menos del 1 % son malignas en personas no fumadores menores de 35 años.
    • PET scans son útiles en detectar canceres mayores de 1.5 cm de diámetro.
    • En el presente, solo dos criterios radiográficos son confiables en la predicción de la naturaleza benigna de un nódulo pulmonar solitario: no crecimiento por un periodo de mas de 2 años y ciertas características de calcificación (la calcificacion no excluye malignidad, pero un nido central, multiples foci punteados, y un bull’s eye (granuloma) y una bola de poporopo (hamartoma) son altamente sugestivas de enfermedad benigna
  • 39.
    • Gracias