D O L O R E 11.05.2010 Romanelli
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  • Estimates from US community surveys indicate that the prevalence of AD increases at least two-fold for every decade of life. Among people older than 85 years of age, as many as one-in-three may suffer from AD (Evans et al., 1989; Hebert et al., 1995). Reported age-specific incidence of AD varies widely by investigator and ethnic origin of the population. Various studies report incidences ranging from the relatively high values shown above to values as much as 50% lower for any specific age range (Hendrie, 1998; Katzman and Kawas, 1994; Rocca et al., 1991). As the population ages, the human and financial toll of AD will continue to rise. Therefore, there is an urgent, compelling need to improve the understanding of AD. Furthermore, there is the necessity for accurate, early diagnosis and improved treatments which maximise therapeutic benefits in all affected symptom domains across all stages of disease severity.
  • Rispetto alla sede il dolore si definisce : viscerale (poco localizzabile); somatico (cute ,app. vascolare,ben localizzabile) ; neuropatico (diffuso,sindrome post erpetica , sindrome dell’arto fantasma).
  • La valutazione è il primo passo fondamentale nel trattamento del dolore da cancro. Essa richiede la comprensione non solo del problema fisico, ma anche delle componenti psicologica, sociale e spirituale della sofferenza del paziente. La responsabilità della valutazione del dolore è principalmente compito del medico, trascurarla porterebbe inevitabilmente a diagnosi errate e come conseguenza a trattamenti inappropriati.
  • LA MEMORIA DEL DOLORE E’ PREVEDIBILE? DA ALCUNI ANNI MOLTI CLINICI PROPONGONO DI PRATICARE UNA PREEMPTIVE ANALGESIA PRIMA DELL’INIZIO DELL’INTERVENTO CHIRURGICO BASANDOSI SUL FATTO CHE LO STIMOLO DOLOROSO INDUCE UNA SORTA DI MEMORIA DEL DOLORE. TALE TRATTAMENTO VIENE PROPOSTO COME PIU’ EFFICACE RISPETTO ALLO STESSO TRATTAMENTO ANTALGICO ESEGUITO DOPO L’ATTIVAZIONE DELLO STIMOLO DOLOROSO, PERCHE’ VIENE ELIMINATA O RIDOTTA LE MEMORIA DEL DOLORE A LIVELLO DEL SNC.
  • DURANTE LA SENSIBILIZZAZIONE, PERIFERICA E CENTRALE, C’E’ UN INCREMENTO DELL’ECCITABILITA’ DEI NEURONI DELLE CORNA POSTERIORI, CHE SI ESPANDONO OLTRE I LIMITI DELLA ZONA LESA SCONFINANDO NELLE CIRCOSTANTI ZONE DANNEGGIATE. IL RISULTATO CLINICO DI QUESTI RIMANEGGIAMENTI COMPRENDE L’IPERALGESIA , L’ALLODINIA, E IL DOLORE SPONTANEO, RIFERITO O MANTENUTO DAL SIMPATICO. QUESTE RISPOSTE SENSITIVE ALLO STIMOLO DOLOROSO SONO UNA FORMA DI MEMORIA.
  • Il dolore cronico inteso come malattia è un processo evolutivo che può giungere a guarigione ossia può essere controllato. Ad ogni malattia la sua cura! Prof. Michael Zenz Clinic of Anaesthesiology University Clinic Bergmannsheil Germany
  • Questi sono gli obiettivi a cui deve tendere in maniera graduale ogni medico che abbia di fronte un paziente oncologico che soffra di dolore.
  • Far condividere la validità di tale strategia prima di affrontare il discorso terapeutico.
  • In realtà le classi sono più numerose: Vengono utilizzati i Ca-antagonisti ( Classe: antiipertensivi, es. Nifedipina, Adalat; Bayer) come seconda scelta nel dolore neuropatico, gli Alfa-2 agonisti ( antiipertensivi ) come la Clonidina ( Catapresan; Boeringer-Ingelheim ) che riduce la velocità di depolarizzazione del neurone ed i Bifosfonati ( usati per prevenire l’osteoporosi, es. Pamidronato, Aredia; Novartis ) utilizzati nei dolori ossei ma molto lenti ad agire ( circa 60 giorni ).
  • Vedi diapositiva n° 20.
  • L’emivita ( t 1/2 ) è un parametro farmacocinetico, esprime il tempo richiesto a che la concentrazione plasmatica ( come pure la quantità di farmaco nell’organismo ) si riduca della metà attraverso i processi di eliminazione. Bassa emivita significa minore possibilità per il farmaco di accumularsi.
  • Vedi effetti collaterali di classe su scheda tecnica.
  • Evidenziare il medesimo meccanismo d’azione rispetto agli oppioidi maggiori ( Il Tramadolo ne ha due di meccanismi d’azione ) sottolineando il coinvolgimento di un numero più elevato di recettori per gli alti dosaggi impiegati al fine di ottenere analgesia. Di frequente la comparsa di effetti collaterali pregiudica il controllo del dolore.
  • Localizzazione dei recettori mu : Tronco cerebrale, regioni subcorticali dell’encefalo e midollo spinale k : Si trovano a livello corticale e spinale delta : Corteccia cerebrale, vie nocicettive spinali
  • Diversi studi hanno dimostrato che la morfina ed alcuni altri farmaci oppioidi come il Fentanyl non presentano un “effetto tetto” in quanto è ipotizzabile per tali farmaci una riserva recettoriale infinita. La morfina e simili, può essere tranquillamente somministrata in dosi crescenti fino al controllo del dolore senza che si verifichi sovradosaggio, compatibilmente con la gestione degli effetti collaterali ( che a volte insorgono prima di ottenere l’effetto analgesico, a tutto vantaggio del Fentanyl ). Non esiste una dose standard per gli oppioidi maggiori; La dose giusta è quella che controlla il dolore. Tale dose può variare da paziente a paziente.
  • Betametasone : BENTELAN ( Glaxo SK ) Prednisone : DELTACORTENE ( Aventis ) Carbamazepina : TEGRETOL ( Novartis ) Gabapentina : NEURONTIN ( Pfizer ) Lamotrigina : LAMICTAL ( Glaxo SK ) Amitriptilina : LAROXIL ( Roche )

D O L O R E 11.05.2010 Romanelli D O L O R E 11.05.2010 Romanelli Presentation Transcript

  • “ Il dolore è un’esperienza misteriosa e complessa, che sfida ogni definizione uniforme, ogni spiegazione e ogni misura” Teodori, Trattato di Medicina Interna, 1971
  • “ Il dolore è una sensazione soggettiva complessa e spiacevole, derivata da stimoli sensitivi e modificata dalla memoria, dalle aspettative e dalle emozioni … associata ad un effettivo o potenziale danno tissutale.” Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore
  • “ Il dolore può essere riferito con parametri diversi, in relazione al particolare stato fisico e psicologico in cui il malato si trova in quel momento ed … alla sua età ” Harrison’s Principles of Internal Medicine XV Ed. 2002
  • Harrison’s Principles of Internal Medicine Cardinal Manifestations of Disease: an approach to clinical problems Section 1 - Pain - Raymond Adams, 1974 - IV Ed. Joseph B. Martin, 2002 - XV Ed. *** “ compito della medicina è mantenere o ripristinare lo stato di salute ed alleviare la sofferenza”
    • E’ stato detto che il dolore è uno dei “primi segni di malattia in Natura”. Pochi negheranno come esso si erga preminente tra tutte le esperienze sensoriali attraverso le quali l’uomo, specie se anziano, giudica la presenza di malattia nel suo organismo ….
    • Sembra appropriato, perciò, iniziare la sezione sulle manifestazioni cardinali di malattia con una discussione sugli aspetti clinici del dolore che pongono al medico molteplici problemi di ordine pratico ….. e gli studenti dovrebbero conoscere qualcosa di questi problemi, al fine di prepararsi per i compiti futuri.
  • DOLORE TOTALE DOLORE FISICO DOLORE EMOZIONALE DOLORE SPIRITUALE
  •  
  • INCREMENTO DELLA POPOLAZIONE DI ANZIANI NEL XX SECOLO E PREVISIONI PER IL XXI SECOLO Anni Stati Uniti Italia 1900 3.1 2 1950 12.4 3.9 1980 25.7 7.5 2000 34.9 (12%) 10.5 (17%) 2010 39.4 (18%) 11.8 (22%) 2020 65.6 (22%) 15.2 (30%)
  •  
    • La Geriatria…, la Geriatria …,
    • ma cos’è questa Geriatria ?
    • (domanda ricorrente)
    • La Geriatria, la Geriatria …
    • ma cos’è questa Geriatria ?
    • (domanda ricorrente)
    • La rivoluzione demografica (per la prima volta , nella storia dell’ uomo , la umanita’ invecchia: dal marzo 1995, nel mondo, le persone con eta’ superiore ai 60 anni sono più numerose di quelle con età inferiore ai 20 anni) ha ripercussioni non solo sul piano sociale ma anche su quello sanitario ed assistenziale.
    • Ann. It. Med. Int. 16, 69-72, 2003 (editoriale)
  •  
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  • Redfield, M. M. N Engl J Med 2004;347:1442-1444 Proiezioni dell’ incremento della popolazione sopra i 65 anni negli USA
  • INCREMENTO DELLA POPOLAZIONE DI ANZIANI NEL XX SECOLO E PREVISIONI PER IL XXI SECOLO Anni Stati Uniti Italia 1900 3.1 2.2 1950 12.4 3.9 1980 25.7 7.5 2000 34.9 (12%) 10.5 (17%) 2010 39.4 (18%) 13.8 (22%) 2020 65.6 (22%) 18.2 (30%)
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  • Prevalenza della popolazione > i 60 anni nei vari continenti Prevalenza % 10 20 50 30 40 42% Medio Oriente 39% 17% Asia Tutti America 22% Australia 22% Europa 18% Tratto da Lips P, et al. J Intern Med . 2006;260:245–254 .
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  • 4 Novembre 1958 Incoronazione di SS. Giovanni XXIII (76) Angelo Giuseppe Roncalli (25.11.1881)
  • Maggio 2005 - Incoronazione di SS. Benedetto XVI (78) Joseph Ratzinger (16 aprile 1927)
  • Un Vecchio (80) al Quirinale Un Napolitano (81) al Quirinale 1978 2006
    • La Medicina è una scienza che si evolve in modo continuo e terribilmente rapido.
    • Ciò che circa trentacinque anni fa sembrava entusiasmante, ardito e rivoluzionario, appare oggi quasi ridicolo nella sua ingenuità.
    • ... le scoperte richiedono fortuna, inventiva ed intelligenza: una sola di queste qualità non è sufficiente, sono tutte e tre necessarie
    • (Geothe 1749-1832)
  • Salute, malattia e longevità Fenotipo Tempo Predisposizione X
  • Genetic Studies Gene Array: Normal vs MM MM +/- Bone Disease Sky Karyotype No Lytic Lesions > 3 Lytic Lesions Normal Bone Marrow Cells Clonally restricted PC w/o Chromosome 13 deletion Clonally restricted PC w / Chr. 13 deletion NPC MM High Gene Expression Low 120 genes NL Myeloma CA13 – Tri-FISH D13S31 D10S2142 anti-kappa DKK1, FRZB, CENPA, TYMS, TTK, MAD2L1, PCNA, PRKDC, CCNF, AML1B WNT10B, ARHE, LNHR, SLAM, TACI, PIM1, IL6R, BIK, BAX, CFLAR
  • Salute Malattia Fenotipo Aspetti clinici Tempo Geni che predispongono o proteggono dalle malattie Salute, malattia e longevità
  • Salute, malattia e longevità Salute Malattia Fenotipo Aspetti clinici Tempo Geni che predispongono o proteggono dalle malattie
  • Salute, malattia e longevità Salute Malattia Fenotipo Aspetti clinici Tempo Stile di vita Ambiente Geni che predispongono o proteggono dalle malattie
  • Salute, malattia e longevità Salute Malattia Fenotipo Aspetti clinici Tempo Stile di vita Ambiente COME E’ CURATO ASSISTITO PROTETTO Geni che predispongono o proteggono dalle malattie
  • = X paziente anziano paziente geriatrico
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  • Popolazione anziana residente in Italia al 1° gennaio 2008 Anziani (≥ 65 aa = 11.956.976) Disabili (19%) Soli (30 %)
  • PAZIENTE FRAGILE Modificazioni neuromuscolari Modificazioni endocrine Modificazioni immunitarie Comorbilità Stato cognitivo Disabilità Stato affettivo Situazione di convivenza Situazione economica Situazione familiare BIOCHIMICO MEDICO SOCIALE
  • La medicina della complessità inserita nella medicina dell’ evidenza Alto Certezza Consenso Tasso di certezza e consenso: basso La valutazione multidimensionale Comorbilità Pluri-terapia - riabilitativa La buona pratica Obiettivo: qualità della vita Tasso di certezza e consenso: alto Reduce & risolve Sequenza binaria (Si/No) La diagnosi:certa Obiettivo: assenza di malattia Fenomeno semplice Fenomeno complesso Basso
  • La Valutazione Multi Dimensionale (VMD)
    • Non è facile darne una definizione univoca:
    • nel 1987 il National Institute of Health definì la VMD come:
    • “ … una valutazione nella quale i numerosi problemi della persona vengono riconosciuti, descritti, spiegati.
    • Inoltre vengono inquadrate le risorse assistenziali, le potenzialità residue; viene definito il bisogno di servizi e messo a punto un piano coordinato di cura specifico ed orientato per problemi …” .
    • Quindi non è un caso che questo approccio “clinico-psicologico-socio-funzionale” si sia sviluppato soprattutto in ambito geriatrico.
    • “ La VMD è un processo di tipo dinamico ed interdisciplinare volto a identificare e descrivere, o predire, la natura e l’entità dei problemi di salute di natura fisica, psichica e funzionale di una persona anziana non autosufficiente e a caratterizzare le sue risorse e potenzialità. Questo approccio diagnostico globale, attraverso l’utilizzo di scale e strumenti validati, consente di individuare un piano di intervento socio-sanitario coordinato e mirato al singolo individuo” .
    Ferrucci L, Marchionni N ed il Gruppo di Lavoro sulla Valutazione Multidimensionale. Linee guida sull’utilizzazione della valutazione multidimensionale per l’anziano fragile nella rete dei servizi. G. Gerontol 2001; 49: S1-S76 La Valutazione Multi Dimensionale (VMD)
  • Possibili marcatori clinici di fragilita’
    • Peso corporeo
    • Picco di flusso espiratorio
    • Stato cognitivo
    • Compromissione dell’udito e della vista
    • Incontinenza urinaria
    • Sintomi depressivi
    • Stato funzionale
    • Sensazione di abbandono
    JAGS, 2006 (1): 40-47 Non esiste un consenso unanime su quali debbano essere i fattori da considerare per definire un soggetto fragile.
  • MALATTIE PIU’ FREQUENTI NELL’ ANZIANO 68 % 55 % Disturbi visivi 70 % 55 % Sordità 55 % 48 % Anemia 60 % 50 % Insufficienza renale cronica 60 % 50 % Malattie cardio - circolatorie 65 % 55 % BPCO 68 % 60 % Disidratazione 68 % 64 % Osteoporosi 78 % 65 % Artrosi > 75 anni 65-74 anni Malattia
  • Prevalenza di comorbilità nelle differenti età 19 25 26 30 43 24 23 10 77-84 anni 85+ anni Malattie
    • ... la nostra mente è come un paracadute, funziona solo se si apre ….
  • PREVALENZA DEL DECADIMENTO COGNITIVO
    • DIFFICOLTA’ / IMPOSSIBILITA’ a riferire sintomi e bisogni
    • NON ATTENDIBILITA’ NELLA ASSUNZIONE DELLA TERAPIA
    • RIDOTTA CAPACITA’ AD ADATTARSI ALL’OSPEDALIZZAZIONE
    • AUMENTO DELLA FREQUENZA DI DISORIENTAMENTO E DELIRIUM
  • Adapted from Evans et al., 1989; Hebert et al., 1995 80 60 40 20 AD (%) 65 70 75 80 85 90 Age (years) Prevalence of Alzheimer’s disease
  • PET di un cervello normale PET del cervello di un soggetto di 80 anni PET del cervello di un soggetto con malattia di Alzheimer
  • PACEM IN TERRIS S.S. GIOVANNI PP. XXIII 11 aprile 1963
    • Ogni essere umano ha il diritto all’ esistenza, all’ integrità fisica, ai mezzi indispensabili e sufficienti per un dignitoso tenore di vita, specialmente per quanto riguarda la alimentazione, il vestiario, la abitazione, il riposo, le cure mediche, i servizi sociali necessari . Ha quindi il diritto alla “sicurezza” in caso di malattia, di invalidità, di vedovanza, di disoccupazione ed in ogni altro caso di perdita dei mezzi di sussistenza per circostanze indipendenti dalla sua volontà
    • L ‘umanizzazione della medicina risponde ad un dovere di giustizia il cui assolvimento non può essere mai delegato ad altri, ma richiede l’impegno di tutti
    • La scienza medica ha sentito il pressante bisogno di riscoprire l’autentica antropologia che illumina e valorizza la dignità umana
    • Rispetto di ogni vita umana
    • Il rispetto della dignità di ogni paziente
    • Esigenza di un modello per la relazione medico-paziente
    • Non ridurre alla condizione di minorenne chi è adulto
    • Accogliere il paziente con le sue caratteristiche individuali con i suoi limiti
    • Rispettare le sue leggittime esigenza di riservatezza e di pudore
  • Dolore Acuto Caratterizzato dall’insorgenza improvvisa e dalla brevità di durata. Le cause sono spesso evidenti (traumi, interventi chirurgici). Si accompagna a stimolazione del sistema nervoso autonomo (tachicardia, ipertensione, sudorazione etc.) Dolore Cronico Caratterizzato dalla insorgenza non recente - persiste da almeno tre mesi, presenta un aspetto temporale meno delineato e con un adattamento del sistema nervoso autonomo. Incide sulla personalità, qualità e stile di vita .
  • Epidemiologia
    • Il sintomo più comune riferito dagli anziani durante le visite mediche, ma la sua vera incidenza e prevalenza non sono note
    • Prevalenza varia dal 33 all’ 88%
    • In anziani residenti in RSA dal 45 all’ 88%
    • Depressione - insonnia può arrivare al 90%
  •  
  • Tipo di dolore rispetto alla sede
    • Viscerale
    • Poco localizzabile
    Somatico Cute, apparato vascolare, ben localizzabile Neuropatico Trafitture di spilli, dolore diffuso, sindrome post erpetica, arto fantasma al tempo Continuo Intermittente
  • Il dolore somatico : stimolazione dei nocicettori (?) sia cutanei che dei tessuti profondi. E’ cupo, profondo, ben localizzato. Il dolore viscerale: attivazione dei nocicettori da infiltrazione, compressione, distensione o strappamento dei visceri toracici od addominali. Poco localizzato, profondo, riferito a sedi lontane. Il dolore da deafferentazione: da danno del SN centrale o periferico; urente, disestesico
  • Dolore nell’anziano: incidenza in base ai meccanismi fisiopatologici
    • Dolore nocicettivo “puro” 49%
    • Dolore neuropatico “puro” 10%
    • Dolore misto 41%
    • Cherny, Neurology, 1998
  • Somatico Viscerale Ben localizzato Mal localizzato SEDE IRRADIAZIONE CARATTERE SINTOMI ASSOCIATI Territorio del nervo Diffuso e riferito Spesso continuo Periodico, con picchi Nausea Malessere, nausea e vomito Tipo e localizzazione del dolore nocicettivo
  • LA GESTIONE DEL DOLORE NEL PAZIENTE ANZIANO
  • LUOGHI COMUNI SUL DOLORE NEL PAZIENTE ANZIANO
    • L’età avanzata viene troppo spesso considerata un analgesico naturale per cui l’anziano non dovrebbe aver bisogno di analgesici per la sua naturale e stoica capacità di sopportare il dolore
    • E’ VERO CHE le persone anziane tendono a riferire dolore poco frequentemente e che la diminuzione dell’udito o della vista può rendere difficoltosa la comunicazione
    • La sottostima della sensibilità del vecchio al dolore
    • E’ VERO CHE in condizioni fisiologiche l’effetto dell’età sulla percezione e sull’elaborazione del dolore è inconsistente
    • Le aspettative su di un maggiore livello di tollerabilità del dolore dovuto all’età
    • E’ VERO CHE la soglia del dolore aumenta gradualmente in funzione dell’età e che l’età avanzata comporta una riduzione dell’intensità del dolore per quanto riguarda le patologie acute, il dolore neoplastico e il dolore post-operatorio
    • Il giudizio erroneo sulla capacità di trarre beneficio dall’impiego di una terapia analgesica a base di oppiacei
    • E’ VERA la scarsa conoscenza che ancora esiste sull’uso di farmaci di questo tipo per cui i medici tendono a sottotrattare il dolore nelle persone anziane
  • E’ ANCHE VERO CHE…
    • Spesso anche da parte del paziente anziano possono essere elevate barriere al corretto trattamento farmacologico per il controllo del dolore per:
    • senso di fatalismo e di negazione
    • desiderio di essere un buon paziente
    • problemi socio-culturali o finanziari
  • PARTICOLARITA’/ PROBLEMATICHE NEL PAZIENTE ANZIANO
    • L’età avanzata è riconosciuta essere un importante fattore di rischio per molte condizioni croniche causa di dolore
    • Le condizioni cliniche che determinano più frequentemente dolore cronico nell’età adulta (emicrania, cefalea, cefalea muscolo-tensiva, ecc.) diminuiscono nella terza età mentre aumentano quelle associate a processi degenerativi muscolo-scheletrici, al sistema cardiovascolare ed alle neuropatie post-herpetiche
  • IL DOLORE CRONICO DETERMINA UN’ALTERAZIONE DEI PRINCIPALI PARAMETRI DELLA QUALITA’ DI VITA
    • Disturbi dell’umore con depressione (58%)
    • Disturbi del sonno
    • Alterazione della vita sociale
    • Disturbi della deambulazione
    • Riduzione dell’attività lavorativa
  • IL DOLORE NON TRATTATO INCIDE NEGATIVAMENTE SULLA MALATTIA Yeager M.P. et al. – Anesthesiology 1987 25.541 14.109 Costo totale ($) 81,8 7,1 Intubazione (h) 5,7 2,5 Terapia intensiva (gg) 40% 7,1% Infezioni maggiori 32% 10,7% Insufficienza respiratoria 52% 14,3% Insufficienza cardiovascolare 16% 0 Mortalità Gruppo I (pazienti non trattati per il dolore n.26) Gruppo I (pazienti trattati per il dolore –n.28)
  • CONSEGUENZE DEL DOLORE
    • Durante il dolore si hanno le seguenti risposte corporee:
    • SECREZIONE DI ORMONI DA STRESS – distruzione dei tessuti, ritenzione idrica, consumo risorse energetiche
    • RISPOSTE CARDIOVASCOLARI – tachicardia, ipertensione, ischemia, aritmia
    • RALLENTAMENTO DELLA PERISTALSI
    • COMPROMISSIONE IMMUNITARIA
  • Valutazione del dolore
    • Credere al racconto del paziente
    • Valutare l’intensità del dolore
    • Raccogliere un’accurata anamnesi del dolore
    • Valutare la situazione psicologica del paziente
    • Eseguire un esame obiettivo
    • Mettere a punto il trattamento
    • Verificare quotidianamente i risultati
  • Elementi del dolore
    • Intensità
    • Carattere
    • Sede
    • Irradiazione
    • Insorgenza
    • Fattori correlati
    • Implicazioni
    • Significato
    • Quanto è forte il suo dolore ?
    • Come lo descriverebbe ?
    • Dove ha dolore ?
    • Come s’irradia ?
    • Quando inizia ?
    • Che cosa lo fa scatenare ?
    • Quanto interferisce sulla sua vita ?
    • Che significato da al dolore ?
  • QUESTIONARIO PER IL DOLORE
    • Anamnesi algologica e specialistica
    • Anamnesi clinica generale
    • Anamnesi farmacologica
    • Ambiente sociale
  • ANAMNESI ALGOLOGICA E SPECIALISTICA
  • P ROVOCAZIONE Cosa lo fa migliorare? Cosa lo fa peggiorare? Q UALITÀ A cosa assomiglia? I R RADIAZIONE E’ fermo o si muove? S EVERITÀ Quanto è forte? T EMPO E’ costante o va e viene? Schema PQRST per valutare il dolore
  • ANAMNESI CLINICA GENERALE
    • Patologie in atto
    • Pregresse patologie importanti
  • ANAMNESI FARMACOLOGICA
    • Allergie a farmaci
    • Assunzione regolare o saltuaria di farmaci
    • Sospensione di terapie farmacologiche
  • AMBIENTE SOCIALE
    • Situazione occupazionale
    • Situazione familiare o privata
  • DIARIO DEL DOLORE
    • Consente di identificare i fattori che alleviano o scatenano il dolore, rendendo possibile la messa a punto di strategie ad hoc (es. interventi di tipo comportamentale o assunzione preventiva di analgesici in determinate situazioni)
    • Evita al paziente il timore di non riuscire a comunicare e descrivere al medico la gravità del dolore in maniera adeguata
  • VALUTAZIONE DEL DOLORE
    • L’esame obiettivo ed i test di laboratorio non forniscono le informazioni necessarie per una corretta valutazione della gravità della situazione e l’evoluzione del paziente.
    • Diventa fondamentale ascoltare il paziente e credere a ciò che egli dice in fatto di dolore
    • Il dolore è ciò che il paziente dice che esso sia ed esiste ogni qualvolta egli ne affermi l’esistenza Sternbeck (1974)
  •  
  • Scale di quantificazione del dolore
    • Scala verbale
    • assente
    • lieve
    • moderato
    • forte
    • fortissimo
    Scala numerica Scala analogica visiva (VAS) Scala cromatica 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Nessun dolore Massimo dolore 10 cm Massimo dolore Nessun dolore
  • Memoria del dolore
    • “ Il ricordo di spiacevoli sensazioni dolorose
    • può influenzare significativamente la
    • percezione di un nuovo stimolo doloroso.”
    • (Bryant 1993)
  • Memoria del dolore
    • Complicati meccanismi neurofisiologici stanno alla base della memorizzazione spinale del dolore.
    • La memoria del dolore è influenzata non solo dall’intensità dello stimolo percepito, ma anche dalle conseguenze che ne sono derivate.
    • Sembra che la memoria del dolore di per sé possa agire come stimolo doloroso e determinare un’esperienza dolorosa anche in assenza di stimoli dolorosi.
  • La memorizzazione del dolore comporta:
    • Riduzione soglia del dolore
    • Aumentata risposta del neurone
    • Presenza di iperalgesìa
    • Dolore persistente
    • Cronicizzazione di alcune forme di dolore
  • IL DOLORE CRONICO NON E’ UN SINTOMO, MA UNA MALATTIA
  •  
  • OBIETTIVI DA RAGGIUNGERE
    • Alleviare il dolore a riposo
    • Alleviare il dolore in posizione eretta e durante le attività
    • Aumentare le ore di sonno
    • Migliorare la qualità di vita
  • LA STRATEGIA TERAPEUTICA
    • Il dolore è controllabile nell’80-90% dei casi
    • La terapia, se iniziata precocemente, è facile da gestire
    • Si può controllare agevolmente il dolore utilizzando 4 o 5 analgesici
    • Analgesici
    • Corticosteroidi
    • Antidepressivi
    • Anticonvulsivanti
    Metodi di trattamento ( Sintomatico)
  • Metodi di trattamento ( Locale)
    • Anestetici locali
    • Alcolizzazione
    • Cordotomia
  • La scala analgesica a tre gradini dell’ OMS (1986) Non oppioidi - FANS dolori lievi Oppioidi deboli dolori moderati Oppiodi forti dolori moderati forti
  • USO DEGLI ANALGESICI
    • Utilizzo della via meno invasiva
    • Somministrazione ad intervalli regolari
    • Somministrazione sequenziale
    • Trattamento personalizzato
    • Scrupolosità applicativa
  • Principi per la somministrazione di analgesici
    • Utilizzare, se possibile, farmaci che abbiano un’emivita breve
    • Prescrivere un farmaco alla volta
    • Iniziare con dosi basse
    • Somministrare ad intervalli regolari
    • Essere consapevoli della possibilità di effetti collaterali
    • Perseverare nei tentativi farmacologici per un adeguato periodo di tempo
  • Approccio razionale al dolore: Regole pratiche, 1° step
    • Alla comparsa del dolore vanno somministrati ad intervalli regolari FANS per un periodo massimo di sette, dieci giorni.
    • Possono essere associati, eventualmente e secondo i casi, farmaci adiuvanti.
    • Meccanismo d’azione: inibiscono la sintesi delle prostaglandine bloccando le cicloossigenasi ( Cox 1 e Cox 2 ) centrali e periferiche, responsabili dell’infiammazione e causa della sensibilizzazione dei nocicettori. Vengono considerati analgesici periferici con blanda attività centrale. A causa degli effetti collaterali, la terapia non dovrebbe essere protratta oltre i 10 giorni.
    • esempio
    • Ac. Acetilsalicilico , Ibuprofene , Paracetamolo , Ketorolac , Diclofenac ecc .
    I FANS il primo gradino
  • Approccio razionale al dolore - Regole pratiche -
    • Quando i FANS non sono più sufficienti a controllare il dolore si introducono gli oppioidi minori, che possono essere associati a seconda dei casi agli stessi FANS e/o agli adiuvanti
  • Analgesici oppioidi minori il secondo gradino
    • Meccanismo d’azione:
    • sono dotati di debole azione agonista sui recettori degli oppioidi ( gli agonisti endogeni sono le Endorfine e le Encefaline )
    • esempio
    • Tramadolo : Inibisce anche (come gli antidepressivi)
    • il re-uptake della serotonina: azione combinata.
    • Codeina : Deve la sua attività analgesica alla demetilazione epatica in morfina (10% della dose); è di solito associata al Paracetamolo
  • Approccio razionale al dolore - Regole pratiche -
    • Prima che gli oppioidi minori siano vicini ai massimi dosaggi, risultando insufficienti, si utilizzano gli oppioidi maggiori associati o meno ai FANS (al bisogno per dolori incidenti improvvisi) e/o agli adiuvanti.
  • I recettori degli oppioidi
    • μ Inibizione della nocicezione
    • per stimoli di diversa natura e intensità
    • μ 1 Rilascio di prolattina, ipotermia, catalessia
    • μ 2 Depressione respiratoria, stasi gastro-intestinale,
    • euforia, miosi, ritenzione urinaria , dipendenza fisica
    • k Analgesia spinale, miosi, sedazione
    • δ Allucinazioni, disforia, attivazione respiratoria
    • e vasomotoria
  • Analgesici oppioidi maggiori il terzo gradino
    • Meccanismo d’azione:
    • sono dotati di elevata attività agonista sui recettori degli oppioidi ( gli agonisti endogeni sono le Endorfine e le Encefaline )
    • esempio
    • Fentanyl : Azione selettiva sui recettori μ -( δ )
    • Morfina : Azione sui recettori μ 1 - μ 2 - κ 1 - κ 3 - δ
    • Antagonista : Naloxone
  • GLI ADIUVANTI
    • Gli adiuvanti l’analgesia essenzialmente sono:
    • CORTICOSTEROIDI Betametasone, Prednisone ecc.
    • ANTICONVULSIVANTI Carbamazepina, Gabapentina ecc.
    • ANTIDEPRESSIVI Amitriptilina ecc.
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  • UNA PRESCRIZIONE SEMPLICE, DI FACILE COMPRENSIONE