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Ictericia

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  • 1. SINDROME ICTERICO Dr. Marco Díaz Santisteban
  • 2. LA ASOCIACION: ICTERICIA NO COLURICA + HECES OSCURAS GENERA LA SOSPECHA DE HEMOLISIS LA ASOCIACION ICTERICIA NO COLURICA y HECES NORMALES LA DE FALLA EN LA CONJUGACION HEPATICA
  • 3. LA ASOCIACION ICTERICIA COLURICA e HIPOCOLIA-ACOLIA GENERA LA SOSPECHA DE COLESTASIS INTRAHEPATICA
  • 4. LA ASOCIACION ICTERICIA VERDINICA COLURICA e HIPOCOLIA-ACOLIA GENERA LA SOSPECHA DE COLESTASIS EXTRAHEPATICA
  • 5. COLORACION AMARILLENTA DE PIEL, ESCLERAS y MUCOSAS ASOCIADOS A BI TOTAL ≥ 2.5 mg/dl
    • El “tinte” de la ictericia, la presencia de coluria y el oscurecimiento o aclaramiento de las heces, NO PUEDEN DEJAR DE SER INVESTIGADOS ANAMNESICAMENTE
    • BI total y fraccionada, TGP, TGO, Fosfatasa Alcalina y Ecografía abdominal son exámenes auxiliares básicos para el diagnostico
  • 6. 1era aproximación diagnóstica ¿CUALES SON LOS ANTECEDENTES?
    • Historia familiar de ictericia: Síndrome de Summerskill
    • Ingesta de alcohol y uso de drogas parenterales : hepatitis alcohólica, cirrosis hepática, hepatitis virales B y C.
    • Fármacos: INH/RFP, fenitoina, ketoconazol, metil dopa, carbamacepina, valproato, lamotrigina, tetraciclina, , amiodarona, lisinopril, amoxicilina/clavulánico, cotrimoxazol, paracetamol/INH, diclofenaco, , mesalazina, amlopdipino, ranitidina, ibuprofeno en HCV, celecoxib, bupropión, stavudina, didanosina (DDI), ofloxacino, lovastatina, pravastatina .
  • 7. 2da aproximación diagnóstica “ PREDOMINA LA BI DIRECTA … ES LA CAUSA COLESTASICA O HEPATOCELULAR?”
    • La Ictericia Colestásica se define por Bi directa predominante y elevación ≥3 veces el máximo normal de Fosfatasa Alcalina . Si se asocia a prurito este la precede en días o meses.
    • La Ictericia Hepatocelular se define por Bi directa predominante y elevación ≥ a 5 veces el máximo normal de TGP/TGO. Se asocia a malestar general y signos de insuficiencia hepática
  • 8. 3era aproximación diagnóstica ¿EN QUE GRUPO EPIDEMIOLOGICO SE UBICA EL PACIENTE?
    • Joven y sin otras molestias : Gilbert, Rotor, Crigler Najar II Síndrome de Arias
    • Joven con dolor abdominal: hepatitis viral, Dubin Johnson, Wilson
    • Alcohólico : hepatitis alcohólica, Zieve, cirrosis hepática, hemocromatosis, porfiria cutanea tardia, hemólisis
    • Mujer no gestante : colelitiasis, CBP, hepatitis crónica autoinmune
    • Mujer Gestante : colestasis recurrente, hígado graso agudo
    • Anciano: NM, coledecolitiasis, estenosis extrínseca de vías billiares, Stauffer paraneoplásico en hipernefroma
    • Postquirúrgico: grandes hematomas, transfusiones sanguíneas, hipotensión, shock, colestasis benigna, coledocolitiasis residual, estenosis postoperatoria
  • 9. ICTERICIA ANAMNESIS Historia familiar de ictericia Hábitos : alcohol, drogas EV Riesgo infección viral: tatuajes, drogas EV, conducta sexual Fármacos Colestásica vs. Hepato celular Grupo poblaconal Joven Alcoh ó lico Mujer Anciano Cirugía reciente Laboratorio Bilirrubina predominante Otros Indirecta Directa Mixta Sin colestasis Con colestasis Ictericia Colestásica Ictericia No Colestásica
  • 10. ICTERICIA NO COLESTASICA BI Indirecta BI Directa Bioq. Hepática Anormal Bioq. Hepática Normal Rotor Dubin - Johnson Insuficiencia Cardíaca Cirrosis Hepática Hepatitis Crónica Hipertiroidismo No hemolísis/Hipocolia Urobilinógeno Ur. Normal Hemólisis/ Pleiocromía Urobilinógeno Ur. Elevado Fiebre Salicilatos/Sulfas RFP/Fenacetina Contrastes Yodados Hemolisis Eritropoyesis Ineficaz Prueba de Ayuno / Fenobarbital Negativos Positivos Replantear Dx. Conjugación Alterada de BI BI < 7 mg/dL / Debut 2°-3° década BI > 7 mg/dL / Debut 1° década Gilbert Arias (Crigller/Najar)
  • 11. ICTERICIA COLESTASICA Enfermedad Hepatocelular Difusa Colestasis Ecografía / TAC Vía Biliar Dilatada COLESTASIS EXTRAHEPÁTICA BENIGNAS Coledocolitiasis / Colangitis Pancreatitis Adenopatías TBC del hilio hepático Ascaridiasis / Equinoococosis/Fascioliasis Colangitis Esclerosante Secundaria Sarcoidosis MALIGNAS Cáncer de Pancreas / Tumor de Klatskin Cáncer de Vesícula Colangiocarcinoma Adenopatías Metastásicas Linfomas CPRE Colangiografía TransparietoHepática Vía Biliar Normal COLESTASIS INTRAHEPÁTICA Anticonceptivos orales Anabolizantes / Sales de oro Progresiva Recurrente Colestasis Recurrente Benigna Colangitis Esclerosante Primaria Enfermedad de Caroli C. E. P. C. B. P. Edad 30-50 a 40-60 a Sexo Predominio masculino Predominio femenino Fiebre Sí No Colangitis Sí No Hiperpigmentación Rara Frecuente Xantelasmas Raro Frecuente Elevación IgM No Sí AMA No Sí E. I. I. Sí No Auto Inmunopatías No Sí Biopsia Hepática CPRE
  • 12. EN LA HEPATITIS VIRAL A, LA APARICION DE ANTICUERPOS CONTROLA LA REPLICACION VIRAL Y PROMUEVE LA CURACION
  • 13. EL 85% DE PACIENTES CON HEPATITIS VIRAL B CURA A LOS 4 a 5 MESES DE INICIADA LA ENFERMEDAD. EL MARCADOR DE CURACION ES EL ANTI HBSAg
  • 14. EL 85% DE PACIENTES CON HEPATITIS VIRAL C, NO CURAN Y VAN A LA CRONICIDAD. LA GENERACION DEL ANTICUERPO ANTI HCV NO CONTROLA EL COMPORTAMIENTO DEL VIRUS
  • 15. UNO DE LOS CRITERIOS PARA INSTALAR TERAPIA CON α INTERFERON EN HEPATITIS CRONICA B, ES LA VERIFICACION DE REPLICACION VIRAL MEDIANTE LA POSITIVIDAD DEL HBeAg
  • 16. LA OBSERVACION DE ESTEATOSIS, COLESTASIS, HIALINA DE MALLORY y NEUTROFILOS A LA MICROSCOPIA DE LUZ DEFINEN LA HEPATITIS ALCOHOLICA
  • 17. EVIDENTE ASPECTO GRANULOMATOSO ALREDEDOR DE CONDUCTO BILIAR CON LINFOCITO QUE AGREDE SU EPITELIO, CARCTERIZA A LA CIRROSIS BILIAR PRIMARIA
  • 18. REACCION INFLAMATORIA PREDOMINANTEMENTE FIBROTICA ALREDEDOR DE UN CONDUCTO BILIAR CARCYERISTICO DE COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA
  • 19. PERLAS DIAGNOSTICAS EN ICTERICIA
    • Si el prurito que la acompaña exacerba por la tarde, sospeche CBP
    • Si disminuye al aparecer sangrado digestivo alto, sospeche Ampuloma
    • Si es no colúrica y se asocia solo a astenia, sospeche Gilbert
    • Si es colestásica y hay eosinofilia sospeche ascaridiasis o fasciolliasis biliar
    • Si se asocia a esplenomegalia sospeche hepatopatía crónica o hepatitis aguda infecciosa

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