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Retinopatia diabetica1
 

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    Retinopatia diabetica1 Retinopatia diabetica1 Presentation Transcript

    • Retinopatia Diabetica
      Guillermo Ramos López
    • LA DIABETES MELLITUS es un grupo de enfermedades metabólicas caracterizado por hiperglucemia provocada por defectos de la insulina en la secreción, acción o ambas.
    • La hiperglucemia crónica de la diabetes se acompaña de daño, disfunción e insuficiencia a largo plazo de diversos órganos, en especial ojos, riñones, nervios, corazón y vasos sanguíneos
      Las dos formas principales de Diabetes Mellitus son:
      • DIABETES MELLITUS TIPO 1
      • DIABETES MELLITUS TIPO2
      Diabetes Care 1999, vol 22 (1)S5-S73
       
    • ¿ CÓMO PUEDE AFECTAR LA DM AL OJO ?
      Las manifestaciones de la Diabetes Mellitus a nivel ocular pueden ser muy numerosas:
      • Lesiones de la córnea (queratopatías).
      • Cataratas, que en los diabéticos son más precoces y
      frecuentes.
      • Glaucoma.
      • Enlentecimiento de los reflejos de la pupila.
      • Afectación del nervio óptico (neuroftalmopatía), causa de
      ceguera bilateral, total e irreversible.
      • Retinopatía diabética. 
    • EPIDEMIOLOGIA DE LA RETINOPATIA DIABETICA:
      La Retinopatía Diabética es la causa principal de ceguera irreversible en México y Latinoamérica .
      Es la segunda causa de ceguera legal en EEUU y la principal causa de ceguera en personas de 25 a 74 años de edad.
    • PREVALENCIA DE LA RETINOPATIA
      DIABETICA
      • EL TIPO DE DM:
      La población con Diabetes Mellitus tipo 1 tiene la frecuencia mas elevada de todos los tipos de retinopatía.
      Los pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 tiene la frecuencia mas baja.
      • LA EDAD DEL PACIENTE:
      Los pacientes con Diabetes Mellitus tipo 1 tienen la mayor incidencia de progresión rápida hacia la Retinopatía diabética.
      En la Diabetes Mellitus tipo 2 la prevalencia de la Retinopatía diabética disminuye conforme aumenta la edad , siendo la mas alta entre los 30 a 45 años (60%).
      • EL TIEMPO DE EVOLUCION:
      En la Diabetes Mellitus tipo 1, de los 10 a 15 años de evolución hay algún signo de Retinopatía diabética en el 75-95% de los casos.
      En la Diabetes Mellitus tipo 2, de 10 a 15 años de evolución, el 43% tendrán retinopatía diabética, y después de los 16 años el 60%.
    • FISIOPATOLOGIA DE LA RETINOPATIA DIABETICA
      LA HIPERGLUCEMIA CRONICA ES FUNDAMENTAL EN LA PATOGENESIS DE LA RETINOPATIA DIABETICA, PERO NO SE CONOCE EXACTAMENTE EL PAPEL DE LA MISMA EN EL DESARROLLO Y EVOLUCION DE LAS LESIONES RETINIANAS Y PARECE ACTUAR POR DISTINTOS MECANISMOS EN DIFERENTES TEJIDOS.
    • HIPERGLUCEMIA CRONICA
      ESTRÉS VASCULAR
      ALTERACIONES HEMODINAMICAS:
      ALTERACIONES BIOQUIMICAS:
      FACTORES ENDOCRINOS:
      SORBITOL
      MIOINOSITOL
      ELEVACION DE TROMBOXANO A 2
      Hg GLUCOSILADA
      ANTITROMBINA III
      FIBRINOGENO
      FIBRINA
      HORMONA DEL CRECIMIENTO
      IFG-I
      FIBROBLASTOS
      AGREGACION PLAQUETARIA
      AUMENTO DE VISCOSIDAD
      DEFORMIDAD DE ERITROCITOS
      ELASTICIDAD VASCULAR
      HIPERTENSION ARTERIAL
      LESION VASCULAR
    • LESION VASCULAR
      AUMENTO DE PERMEABILIDAD
      OCLUSION VASCULAR
      HIPOXIA TISULAR
      EDEMA MACULAR
      A nivel de Angulo anterior
      LIBERACION DE FACTORES ANGIOGENICOS
      Momento de aplicar rayo laser
      GLAUCOMA
      NEOVASCULAR
      PROLIFERACION NEOVASCULAR
      PROLIFERACION FIBROSA
      CONTRACCION VITREA
      DESPRENDIMIENTO DE RETINA
      DISFUNCION CILIAR
      ATROFIA OCULAR
      Tambien llamada ptisisbulbi
    • LA ALTERACION DE LA CIRCULACION CAPILAR ES LA CAUSA DE EDEMA Y PROLIFERACION VASCULAR.
      En la retina del paciente diabético se encuentra invariablemente un engrosamiento de la membrana basal de los capilares y pérdida de pericitos que, junto con el aumento de la viscosidad sanguínea, la agregación plaquetaria y la rigidez de los glóbulos rojos, resulta en aumento de la permeabilidad en algunos capilares y oclusión en otros.
    • Patogenia de la Retinopatía Diabética
    • Consecuencias de la isquemia retiniana en la
      Retinopatía Diabética
    • Consecuencias del aumento de la permeabilidad en la Retinopatía Diabética
    • Lecho capilar retiniano normal
    • Lecho capilar retiniano diabético
    • La proliferación vascular esta asociada a hipoxia de la retina; ésta afecta el equilibrio de factores angiogénicos sobre los inhibidores que se encuentran en los capilares de la retina, en la sangre circulante, en el epitelio pigmentado y en el humor vítreo.
    • La proliferación fibrosa esta asociada al efecto del factor I de crecimiento (IgI-I) que actúa sobre las células endoteliales estimulando su crecimiento y la formación de colágeno que migra hacia la limitante interna y a la cavidad vítrea.
    • ASPECTOS CLINICOS
      HISTORIA CLINICA
      INTERROGATORIO
      1.- ALTERACIONES DE LA VISION: Borramiento . Miodesopsias.
      2.- ANTECEDENTES PATOLOGICOS: Datos sobre la Diabetes Mellitus, reporte del internista y de análisis clínicos.
      3.- COMPLICACIONES VASCULARES: Hipertensión arterial, oclusión coronaria, enfermedad renal, diálisis, trasplante renal, problemas circulatorios de las extremidades, gangrena, amputación.
      4.- ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS: Obstétricos. tabaquismo, alcoholismo y drogadicción.
      5.- ANTECEDENTES HEREDITARIOS: Carga genética.
      6.- ANTECEDENTES OCULARES: Tratamientos oculares previos, fotocoagulación, cirugía, ametropía , Glaucoma.
    • ASPECTOS CLINICOS
      HISTORIA CLINICA
      EXPLORACION OFTALMOLOGICA
      1.- EXAMEN FUNCIONAL:
      A)Capacidad visual.
      B)Presión intraocular.
      2.- SEGMENTO ANTERIOR:
      A)Evaluar el reflejo pupilar aferente.
      B)Examen del iris y del ángulo de la cámara anterior.
      C)Opacidad del cristalino.
      3.- SEGMENTO POSTERIOR O FONDO DE OJO:
    • COMPONENTES DE LA RETINOPATIA DIABETICA EN EL FONDO DE OJO:
      1.- Microaneurismas.
      2.- Hemorragias.
      3.- Exudados blandos.
      4.- Dilataciones venosas.
      5.- AMIR.
      6.- Edema de la mácula y exudados duros.
      7.- Proliferación papilar y retiniana.
      8.- Hemorragia vítrea.
      9.- Desprendimiento de retina.
    • La retina es la capa fundamental de visión. Es parte del tejido nervioso y está situada en la parte posterior del ojo. Si esta capa se altera, es indudable que se altera la agudeza visual.
      La retinopatía diabética es la manifestación a nivel de los vasos de la retina de la microangiopatía que, con el tiempo, se desarrolla en el paciente diabético.
    • Exudados duros, microaneurismas, hemorragias
    • Exudados duros con FAR y microfotografía
    • Exudados blandos, vasos en rosario, AMIR
    • Exudados algodonosos con FAR y microfotografía
    • Neovasos papilares. Neovasos retinianos
    • Neovasos
      Neovasos con fibrosis
      Separación del vítreo
      Sección histológica
    • Neovasos papilares
    • Retinopatía Diabética Proliferativa
      Proliferación Fibrovascular
    • FONDO DE OJO NORMAL
    • COMPONENTES DE LA RETINOPATIA DIABETICA EN EL FONDO DE OJO:1.- Microaneurismas.
      2.- Hemorragias.
      3.- Exudados blandos.
      4.- Alteraciones venosas.
      5.- AMIR.
      6.- Edema de la mácula y exudados duros.
      7.- Proliferación papilar y retiniana.
      8.- Estado del vítreo.
      9.- Desprendimiento de retina.
      10.- Neovascularización del segmento anterior.
      11.- Proliferación fibro vascular anterior.
    • CLASIFICACION DE LA RETINOPATIA DIABETICA
      (ETDRS)
      NO RETINOPATIA DIABETICA
      RETINOPATIA DIABETICA NO PROLIFERATIVA
      LEVE
      MODERADA
      SEVERA
      MUY SEVERA
      C. RETINOPATIA DIABETICA PROLIFERATIVA
      • SIN CARACTERISTICAS DE ALTO RIESGO (SIN CAR)
      • CON CARACTERISTICAS DE ALTO RIESGO (CON CAR)
      • AVANZADA
    • Retinopatía Diabética No Proliferativa:
      Predomina el debilitamiento de la pared vascular, con el consiguiente aumento de la permeabilidad y el paso de los distintos componentes de la sangre hacia la retina.
      Los signos clínicos que aparecen inicialmente en el fondo de ojo de estos pacientes son los que vemos en la IMAGEN.
       
      • Microaneurismas.
      • Microexudados.
      • Hemorragias intrarretinianas.
    • RDNP LEVE
      • Microaneurismas
      • Exudados duros aislados
      • Hemorragias puntiformes
    • RDNP MODERADA
      • Exudados blandos
      • AMIR
      • Dilataciones venosas
      • Exudados duros
    • FLUORANGIOGRAFIA
      • Constricción venosa
      • Oclusión capilar
      • Microaneurismas
    • RDNP SEVERA
      • Exudados blandos
      • Dilataciones venosas
      • AMIR
      • Microhemorragias
    • Retinopatía Diabética Proliferativa:
      En ella predominan los fenómenos vasculares obstructivos. En un intento de compensar la isquemia, la retina produce nuevos vasos (neovasos), pero éstos son anómalos, sangran con facilidad y además se acompañan en su crecimiento de un tejido fibroso que tira de la retina y puede desprenderla, produciendo una pérdida prácticamente irreversible de la función visual.
       
      • Neovasos.
      • Membrana fibrosa
    • RDP SIN CAR
      • Neovasos en retina
    • RDP CON CAR
      • Neovasos en la Papila
      sin hemorragia vítrea
      • Neovasos
      • Fibrosis
      • Exudados duros
      • Exudados blandos
      • Hemorragias
      • Dilataciones venosas
      • Vasos exangües
      RDP AVANZADA
    • RDP AVANZADA
      • Neovasos
      • Hemorragia vítrea
      • Desprendimiento de retina
    • EDEMA MACULAR
    • En el estudio del tratamiento temprano de la retinopatía diabética (ETDRS), se clasificó al edema macular de acuerdo con la significancia clínica que éste podía tener:
      1.- Engrosamiento de la retina dentro de un diámetro de 500
      micras del centro de la mácula.
      2.- Engrosamiento de la retina asociado a la presencia de
      exudados duros dentro de un diámetro de 500 micras del centro
      de la mácula.
      3.- Engrosamiento de la retina de cuando menos un diámetro papilar
      que se localice dentro de un diámetro papilar del centro de la
      mácula.
    • Edema macular clínicamente significativo
    • EDEMA MACULAR CLINICAMENTE SIGNIFICATIVO
    • EDEMA MACULAR CLINICAMENTE SIGNIFICATIVO
    • FLUORANGIOGRAFIA
    • CAMARA DE FONDO
    • Isquemia retiniana periférica
      No perfusión capilar
    • FLUORANGIOGRAFIAS
    • ECOGRAFIA
    • INDICACIONES:
      1.- Cuando los medios son opacos.
      2.- Para diferenciar entre membranas y desprendimiento de retina.
      3.- Ayuda a planificar la cirugía.
    • DIAGNÓSTICO DE LA RETINOPATIA DIABETICA:
      La Retinopatía Diabética en sus fases iniciales no produce ningún síntoma al paciente. Cuando éste acude a la consulta refiriendo disminución de su agudeza visual, la enfermedad ya se encuentra en una fase avanzada, lo que dificulta un tratamiento eficaz.
       
    • Se recomienda realizar exploraciones periódicas del fondo de ojo de los pacientes diabéticos, independientemente de que tengan síntomas o no, con la pupila dilatada y con oftalmoscopio de imagen invertida.
      Esto es muy importante, ya que se ha visto que si no se dilata la pupila, pueden quedarse sin diagnosticar hasta un 50% de las retinopatías diabéticas.
    • ¿SE PUEDE TRATAR LA RETINOPATÍA DIABÉTICA?
      Aunque hay varios fármacos en estudio, no existe ningún medicamento ni colirio eficaz en el tratamiento de la retinopatía diabética por el momento. Sin embargo, un buen control de los niveles de glucosa en sangre y el tratamiento riguroso de ciertos factores de riesgo retrasan su aparición y disminuyen su severidad.
      El tratamiento con láser no cura la enfermedad pero puede prevenir la evolución hacia la ceguera en más del 80% de los casos. 
    • CONTROL METABÓLICO:
      Un buen control de los niveles de glucosa en sangre durante los primeros años de la enfermedad es capaz de prevenir o al menos de retrasar la aparición de las complicaciones, entre ellas la retinopatía diabética.
      Los niveles altos de hemoglobina glucosilada se relacionan con la incidencia y la progresión de cualquier tipo de Retinopatía Diabética y edema macular
    • CONTROL DE LOS FACTORES DE RIESGO: 
      Tan importante como lo anterior es actuar médicamente sobre algunas situaciones:
      LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL además de aumentar el riesgo de cardiopatía isquémica (infarto agudo de miocardio, angina de pecho) acelera el desarrollo de las lesiones vasculares retinianas, sobre todo las que asientan en el área macular.
      Niveles elevados de COLESTEROL LDL Y TRIGLICÉRIDOS aumentan el riesgo de sufrir complicaciones vasculares de todo tipo. 
      El SOBREPESO y la OBESIDAD favorecen un mal control de la enfermedad. 
      El EMBARAZO supone una época de especial riesgo y es preciso realizar exploraciones periódicas cada tres meses durante la gestación.
      La NEUROPATÍA y la NEFROPATÍA diabéticas aceleran la evolución de la retinopatía.
      TABAQUISMO.
    • TRATAMIENTO CON LÁSER
      Cuando ya ha aparecido la retinopatía diabética y hay edema de mácula o isquemia retiniana, no basta con el control metabólico y de los factores de riesgo, sino que, además, hay que recurrir al tratamiento con láser, ya que es el único que ha demostrado ser eficaz a la hora de evitar la progresión hacia la ceguera.
      Imagen de retina fotocoagulada con láser.
    • LASER
      • Panretinofotocoagulación.
      • Fotocoagulación en rejilla.
      • Fotocoagulación focal.
    • LONGITUDES DE ONDAS DE LOS PRINCIPALES
      LÁSERES EMPLEADOS EN OFTALMOLOGÍA
    • Involución de los Neovasos papilares
      Neovasos papilares
    • Involución 3 meses después de láser
      Neovasos avanzados
    • MANEJO DEL PACIENTE CON RETINOPATIA DIABETICA
    • HEMOVITREO RECURRENTE
    • CIRUGÍA:
      Si el paciente acude a la consulta en un estadio muy avanzado, cuando ya tiene una hemorragia vítrea o un desprendimiento traccional de retina, el láser ya no es eficaz y en este momento hay que recurrir a técnicas quirúrgicas muy complejas como la vitrectomía, donde, y a pesar de la cirugía, el pronóstico visual es muy pobre.
    • VITRECTOMIA
    • INDICACIONES:
      1.- Hemorragia vítrea persistente.
      2.- Desprendimiento de retina
      traccional.
      3.- Hemorragia prerretiniana.
    • Técnica de Vitrectomía
    • ENDOFOTOCOAGULACION
    • POSTOPERATORIO
    • INHIBIDOR DEL FACTOR DEL CRECIMIENTO
      DEL ENDOTELIO VASCULAR
    • Impiden que el VGEF se adhiera a sus receptores responsables de la neovascularizacion patológica
      También actúan como antiinflamatorios y eficientando las barreras hematorretinianas.