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DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE ENF.DIGESTIVA
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DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE ENF.DIGESTIVA

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  • 1. 1 Diagnóstico y Tratamiento de las Enfermedades Digestivas Sociedad Chilena de Gastroenterología 2002 Editores Dr.JuanCarlosWeitzV. Dr.ZoltánBergerF. Dr.SamuelSabahT Dr.HugoSilvaC
  • 2. 2 Registro de propiedad intelectual: ISBN: Sociedad Chilena de Gastroenterología El Trovador 4280 Oficina 909, Las Condes. Teléfono: (56 2) 3425004 Fax: (56 2) 3425005 E-mail: schgastr@netline.cl Página web: www.socgastro.cl Producción: Tiraje de 2.500 ejemplares IMPRESO EN SANTIAGO DE CHILE Octubre 2002 Derechos Reservados/Prohibida su reproducción María Cristina Illanes 220 6810 - 212 6384 - (09) 225 1534
  • 3. 3 DIRECTORIOS SOCIEDAD CHILENA DE GASTROENTEROLOGÍA Presidente : Juan Carlos Weitz Vattuone Vicepresidente : Claudio Navarrete García Past-Presidente : Juan Carlos Glasinovic Radic Tesorera : María de los Angeles Gatica Ureta Secretaria Gral. : Marcela Miranda Corvalán Directores : Marco Arrese Jiménez Carlos Barrientos Cabezas Zoltán Berger Fleiszig Sergio Carvajal Cabrera Raúl Correa Velasco Sylvia Cruchet Cabrera René Estay Gutiérrez Eduardo Maiza Rodríguez Juan Francisco Miquel Poblete Patricio Ortiz Ruiz Andrés Palacios Angelini Jaime Poniachik Teller ASOCIACIÓN CHILENA DE ENDOSCOPÍA DIGESTIVA Presidente : Eduardo Maiza Rodríguez Vicepresidente : Roberto Nazal Sabaj Past-Presidente : Ricardo Santander Duch Directores : Viviana Albornoz Castillo Alex Chadud Manzano Nelly Espinosa Pizarro René Estay Gutiérrez Jaime Lubascher Correa Andrés Palacios Angelini Cristian Pimentel Seballos Sergio Rubel Cohen Samuel Sabah Telias Roque Sáenz Fuenzalida Alfonso Sandoval Medina Jorge Valenzuela Escobar ASOCIACIÓN CHILENA DE HEPATOLOGÍA Presidente : Marco Arrese Jiménez Vicepresidente : Jaime Poniachik Teller Past-Presidente : Francisco Fuster Saldías Directores : María de los Angeles Gatica Ureta Fernando Gómez Letelier Mónica González Yáñez María Isabel Jirón Vargas Marcela Miranda Corvalán Danny Oksenberg Reisberg Rosa María Pérez Ayuso Mónica Zaror Zaror
  • 4. 4
  • 5. 5 ÍNDICE Prólogo Dr. Juan Carlos Weitz Vattuone ............................................... 9 Dolor abdominal Dr. Carlos Defilippi Caffri ........................................................ 11 Diarrea aguda Dr. Gonzalo Ossa Abel ............................................................. 16 Diarrea crónica Dr. Renato Palma Cataldo ....................................................... 22 Hemorragia digestiva alta Dr. Ling Vargas Tank................................................................ 29 Hemorragia digestiva baja Dr. Roque Sáenz Fuenzalida .................................................... 36 Embarazo y aparato digestivo Drs. Jaime Lubascher Correa y Humberto Reyes Budelovsky.. 45 Inmunocompromiso y aparato digestivo Dr. Ricardo Estela Petit ........................................................... 55 Reflujo gastroesofágico Dr. Juan Carlos Glasinovic Radic ........................................... 63 Cáncer de esófago Dr. Italo Braghetto Miranda .................................................... 72 Infección por Helicobacter pylori Dr. Antonio Rollán Rodríguez ................................................. 79 Gastritis Dr. Jorge Valenzuela Escobar .................................................. 91 Úlcera gastroduodenal Dr. Antonio Morales Barría ..................................................... 96 Cáncer gástrico Dr. Fernando Fluxá García ..................................................... 103 Enfermedad celíaca Dra. Sylvia Alegría Quevedo ................................................... 109
  • 6. 6 Parasitosis intestinales Dr. Juan Carlos Weitz Vattuone ............................................... 114 Trastorno digestivo funcional Dra. Ana María Madrid Silva .................................................. 122 Diarrea asociada a antibióticos Dr. Sergio Carvajal Cabrera.................................................... 129 Constipación Dr. Samuel Sabah Telias .......................................................... 134 Isquemia mesentérica Dr. Alex Navarro Reveco .......................................................... 141 Enfermedad inflamatoria intestinal Dr. Robinson González Donoso ............................................... 148 Pólipos colónicos Dr. Eduardo Maiza Rodríguez ................................................. 155 Cáncer de colon y recto Dr. Christian Jensen Benítez .................................................... 162 Colestasis Drs. Marco Arrese Jiménez y Patricio Ibáñez Lazo ................. 170 Hepatitis virales Dr. Humberto Ibarra Vargas .................................................... 178 Hepatitis crónica Dr. Javier Brahm Barril ............................................................ 183 Hígado graso no alcohólico Dr. Jaime Poniachik Teller....................................................... 189 Daño hepático crónico Dr. Hugo Silva Calcagni .......................................................... 194 Complicaciones del daño hepático crónico Dra. Rosa M. Pérez Ayuso ........................................................ 199 Hígado y drogas Dr. Juan Ramón Soto Henríquez .............................................. 217 ÍNDICE
  • 7. 7 Enfermedades metabólicas del hígado Dr. Rodrigo Zapata Larraín ..................................................... 223 Insuficiencia hepática aguda Dr. Alejandro Soza Ried ........................................................... 244 Tumores hepáticos Dr. Francisco Fuster Saldías ................................................... 251 Litiasis biliar y sus complicaciones Drs. Pablo Cortés González y Juan F. Miquel Poblete............ 262 Enfermedades no litiásicas de la vía biliar Dra. María de los Angeles Gatica Ureta ................................. 270 Cáncer de la vesícula biliar Dr. Xabier de Aretxabala Urquiza ........................................... 277 Pancreatitis aguda Dr. Ricardo Latorre Martin...................................................... 284 Pancreatitis crónica Dr. Zoltán Berger Fleiszig ........................................................ 292 Cáncer de páncreas Dr. Ricardo Rossi Fernández ................................................... 300 Tabla de prevención de hepatitis virales Dra. Karen Hola Chamy .......................................................... 310 Tabla de profilaxis de endocarditis bacteriana Dra. Karen Hola Chamy .......................................................... 313 Sitios web de interés en gastroenterología Dr. Juan Carlos Weitz Vattuone ............................................... 316 ÍNDICE
  • 8. 8
  • 9. 9 La Sociedad Chilena de Gastroenterología ha publicado o patro- cinado la publicación de varios textos de gran valor para el queha- cer de sus socios. Así nace hace trece años, la primera edición del libro de Normas de diagnóstico y tratamiento, que con los años se fue completando y perfeccionando hasta su última edición en el año 1998. La idea de realizar una edición completamente renovada fue na- ciendo en el seno de nuestra sociedad, pero con el tiempo este texto fue variando y tomó las características de un verdadero manual de la especialidad, ello por el diseño editorial y la calidad de sus capítu- los. Al final de este largo recorrido, hemos logrado plasmar esa idea en estas páginas, que esperamos sea un texto de consulta y contribu- ya a mejorar nuestro trabajo en beneficio de nuestros pacientes. Este libro esta dedicado a nuestros socios, a los becarios de la especialidad e internistas, y cuenta con un formato moderno, de fácil consulta y con esquemas de gran ayuda para orientarse en las dife- rentes patologías. Estamos concientes de sus falencias, que si bien hicimos un gran esfuerzo por disminuirlas, se podrán subsanar en las ediciones poste- riores. Agradezco muy sinceramente a los autores de los temas expuestos, a los miembros del comité editorial, a nuestra editora Sra. Illanes y a Laboratorios Andrómaco S.A., quienes apoyaron este proyecto, cola- borando en su edición y difusión. Dr. Juan Carlos Weitz Vattuone Presidente Sociedad Chilena de Gastroenterología PRÓLOGO
  • 10. 10
  • 11. 11 DR. CARLOS DEFILIPPI CAFFRI El dolor abdominal es un síntoma frecuente y su análisis adecuado permite plantear una hipótesis diagnóstica, la cual en caso necesario, puede ser confirmada con exámenes complementarios, permitiendo una adecuada y oportuna acción terapéutica. La anamnesis debe ser realizada en forma sistemática y exhaustiva, teniendo siempre en consideración que frente a una patología similar, un paciente puede experimentar dolor de gran intensidad, mientras que otro puede permanecer asintomático. Si bien es importante establecer las características del dolor (urente, constrictivo, cólico, etc), es necesario atender a la descripción del pa- ciente, más que a ciertas denominaciones, como ejemplo el significado de dolor cólico suele ser variable de un paciente a otro. En el manejo del enfermo con dolor abdominal suele ser útil analizar por separado el dolor agudo del dolor crónico. Dolorabdominalagudo El dolor agudo suele manifestarse en general, por una mayor inten- sidad y una buena estimación de ésta lo constituye la visita a un servi- cio de urgencia. Las características del dolor suelen ser más precisas y con frecuencia su causa es una patología orgánica, constituyendo a veces, una emergen- cia médica o quirúrgica. La forma de inicio es también importante: si ésta es brusca deben sospecharse algunos diagnósticos como la perforación o ruptura de una víscera (hueca), un cólico biliar o renal, un aneurisma disecante de la aorta, rotura de un embarazo tubario. En otras condiciones como una pancreatitis aguda, el tiempo de inicio hasta alcanzar la máxima intensi- dad es más lento. Este lapso es aún mayor en otros cuadros como una diverticulitis o una obstrucción intestinal. Localización La localización del dolor es un elemento importante para el diagnós- tico. De acuerdo a su origen embriológico, el dolor puede originarse en los diferentes segmentos del tubo digestivo, de acuerdo al esquema siguiente: DOLOR ABDOMINAL
  • 12. 12 Esófago distal Abdomen Superior Estómago y duodeno hasta la ampolla de Vater Duodeno distal Abdomen Medio Intestino delgado Intestino grueso hasta el ángulo espénico Abdomen Bajo Colon distal desde el ángulo espénico al recto En el siguiente esquema se consigna la localización preferencial de las patologías más frecuentes causantes de dolor abdominal agudo: HIPOCONDRIO EPIGASTRIO HIPOCONDRIO DERECHO IZQUIERDO Patología biliar, Úlcera péptica Pancreatitis Pancreática, Pancreatitis Cólico renal Cólico renal FLANCO REGIÓN FLANCO DERECHO PERIUMBILICAL IZQUIERDO Cólico renal Obstrucción intestinal Cólico renal FOSA ILIACA HIPOGASTRIO FOSA ILIACA DERECHA IZQUIERDA Apendicitis Pat. anexial Diverticulitis Pat. anexial Pat. anexial A continuación se observan las distintas irradiaciones del dolor, lo que puede ser un elemento útil para orientarse en el diagnóstico: Dorsal: pancreatitis Escapular: Cólico biliar IRRADIACIÓN Izquierda: cólico renal, pancreatitis Lumbar Derecha: cólico biliar, colecistitis, cólico renal Pelviana: cólico renal CARLOS DEFILIPPI C.
  • 13. 13 Es importante analizar bajo que circunstancias se alivia o se intensi- fica el dolor, así expuesto en forma simplificada en el diagrama: Reposo: Cuadros inflamatorios intrabdominales Posición sentado: Páncreas Alivian el dolor Alimentación: Úlcera péptica Vómito: Obstrucción intestinal, úlcera péptica Movimientos: Focos inflamatorios intrabdominales Agravan el dolor Inspiración: Colecistitis aguda Alimentación: Obstrucción intestinal, pancreatitis Examen físico Es importante efectuar un examen físico completo y en especial un cuidadoso examen del abdomen, mediante la palpación, determinando localización de la sensibilidad y presencia de signos de irritación peritoneal, resistencia muscular y búsqueda de masas sensibles. La auscultación abdominal es un elemento importante para el diagnóstico. Debe completarse este examen con tacto rectal o vaginal, de acuerdo a las características de cuadro clínico. Con una hipótesis diagnóstica basada en los antecedentes aporta- dos por la anamnesis y el examen físico, con frecuencia suele ser nece- sario recurrir al estudio de imágenes. El examen de elección según la patología que se sospecha se esquematiza en el siguiente cuadro: Rx. simple de abdomen : Perforación víscera hueca, obstrucción intestinal. Ecotomografía abdominal : Patología vesicular, renal y pelviana. Tomografía axial computada : Diverticulitis, pancreatitis, isquemia mesentérica. Ecotomografía - Doppler : Isquemia mesentérica. El manejo terapéutico es dependiente de la patología. DOLOR ABDOMINAL
  • 14. 14 Dolorabdominalcrónico Es un problema médico frecuente y difícil de abordar. En general, desde el punto de vista etiológico, se reconocen dos categorías de dolor: el de origen orgánico y el dolor funcional, sin embargo, a veces no es posible establecer netas diferencias entre ambos. En ocasiones, el dolor abdominal se acompaña de elementos que claramente sugieren organicidad: baja de peso, ictericia, fiebre, hepatomegalia, masas palpables; en estos casos la causa del dolor es más fácil de determinar. En otros pacientes, no están presentes manifestaciones clínicas definidas de organicidad, el dolor puede tener carácter continuo o inter- mitente. Un dolor continuo de carácter orgánico es posible que tenga su origen en un cáncer de páncreas o de otros órganos, o una pancreatitis crónica. En el dolor abdominal crónico intermitente, el diagnóstico suele ser más complejo. Es de utilidad cuando es posible, establecer una relación entre la aparición de la crisis dolorosa y alguna causa desencadenante. El dolor asociado en los períodos menstruales sugiere una endometriosis, la asociación con algunos fármacos (barbitúricos) debe hacer pensar en porfiria. El dolor desencadenado por la comida debe hacer sospechar una isquemia mesentérica o una pancreatitis crónica, y la presencia de dia- betes nos orienta hacia una radiculitis. Las principales causas se resumen de acuerdo a su origen en el siguiente cuadro: DIGESTIVO NEUROLÓGICO Colelitiasis Radiculopatías (Diabetes) Pancreatitis crónica Compresión nerviosa o radicular Obstrucción – Pseudo Obstrucción intestinal Invaginación intestinal METABÓLICO/GENÉTICO OTRAS Porfiria aguda intermitente Enf. de Crohn Pancreatitis crónica familiar Endometriosis Anemia de cel. falciformes Isquemia mesentérica Cetoacidosis diabética Intoxicación plúmbica Enf. de Addison Ovulación CARLOS DEFILIPPI C.
  • 15. 15 Dolor crónico funcional Puede asimilarse básicamente a tres condiciones: 1. Dolor de tipo ulceroso (dispepsia de tipo ulceroso): con caracterís- ticas propias del síndrome ulceroso, en ausencia de úlcera u otra patología gastroduodenal. La asociación con la presencia de H. pylori es dudosa y los resultados de su erradicación son muy varia- bles. 2. Dolor abdominal asociado a síntomas de tipo funcional, ya sea de tipo gastroduodenal (dispepsia tipo motor) o síntomas funcionales intestinales (Síndrome de intestino irritable u otros). 3. Dolor abdominal funcional, definido por criterio de Roma II como dolor funcional de 6 o más meses de duración, escasamente relacio- nado con la función digestiva. En general, se ha asociado a un fenómeno denominado hiperalgesia visceral o por un anormal procesamiento y percepción del dolor a niveles centrales. Se ha observado en estos pacientes alteraciones de la esfera psiquiátrica como depresión, ansiedad o trastornos de la per- sonalidad. El manejo de estos pacientes está detallado en el capítulo Trastorno digestivo funcional. Referencias 1. Glasgown R, Mulvihill S. Abdominal pain, including the acute abdomen. En Sleisenger-Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease. Philadelphia, Saunders WB. 7a ed 2002, Cap. 4. 2. Klein K, Mellinkoff S. Approach to the patient with abdominal pain. En Yamada T. ed. Textbook of Gastroenterology. Philadelphia, Lippincott JB. 2a ed 1995, 600-78. 3. FlamantY. Sémiologie, étiologie et pieges des douleurs abdominales aiguës. Rev Pract. 2001; 51: 1642-7. 4. Al-Musawi D, Thompson J. The important signs in acute abdominal pain. Practitioner 2000; 244: 312-4. 5. Thompson W et al. Functional bowel disorders and functional abdominal pain. En: The functional gastrointestinal disorders. Durham, NC: Allen Press 2000; 351-432. DOLOR ABDOMINAL
  • 16. 16 DIARREA AGUDA DR. GONZALO OSSA ABEL Epidemiología El síndrome diarreico agudo es un problema de salud pública, tanto en adultos como en niños, en los primeros es causa de alta morbilidad e inasistencia laboral. Según datos de la Organización Mundial de la Salud, esta patología constituye una de las cinco etiologías, que pro- ducen más de 8 millones de muertes infantiles en los países en desa- rrollo. Fisiopatología y patogenia La diarrea aguda puede deberse a la ingestión de ciertos preparados farmacéuticos como laxantes, antiácidos que contienen magnesio, lactulosa, drogas como colchicina, o al consumo de bebidas ricas en edulcorantes no absorbibles (sorbitol), por nombrar sólo algunas posi- bilidades. Sin embargo, la causa más importante es la infección por enteropatógenos, incluyendo bacterias, virus y protozoos. Puede producirse por toxinas bacterianas, o por invasión y daño de la mucosa intestinal por ciertos microorganismos. La toxina puede in- gresar preformada en el alimento (ciertas cepas de Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens), lo que se llama in- toxicación alimentaria. Otros gérmenes liberan las toxinas luego de adherirse a la superficie intestinal, sin lesión estructural o mínima infla- mación, como es el caso de los gérmenes toxigénicos. En cambio, los enteroinvasores penetran en la mucosa y además pueden producir toxinas que actúan in situ (citotoxinas), todo lo cual produce daño tisular marcado. A su vez, el organismo posee mecanismos de defensa contra los enteropatógenos, de los cuales los más importantes son la acidez gástrica, la motilidad intestinal, la flora intestinal normal, la inmunidad inespecífica (fagocitaria) y la inmunidad específica (celular y humoral). Acidez gástrica. La mayoría de los gérmenes que se ingieren, no llegan al intestino por la barrera que constituye la acidez gástrica nor- mal. Por el pH gástrico habitual, se destruyen más del 99% de las enterobacterias ingeridas. Como prueba de su importancia, se describe que se requieren 10.000 menos gérmenes, para la infección con
  • 17. 17 V. cholerae, si éstos se ingieren con bicarbonato. El efecto neutralizante de las comidas hace esta barrera menos eficiente. Motilidad intestinal. La motilidad intestinal es un mecanismo im- portante del huésped, para liberarse de enteropatógenos y regular la distribución de la microflora intestinal. La diarrea en sí misma constitu- ye una forma de defensa. Se ha comprobado que la administración de difenoxilato (un agente antimotilidad) a adultos con shigellosis, aumen- ta la gravedad y prolonga el curso de la infección. Por ésto, en general, no debe usarse este tipo de medicación en infecciones entéricas (por ej. Loperamida) Flora intestinal normal. En el tubo digestivo hay una flora residen- te estable, especialmente numerosa en el intestino grueso, constituida mayoritariamente por anaerobios. Es un factor de protección contra enteropatógenos por mecanismos como competencia por el sustrato, elaboración de bacteriocidinas y ocupación de receptores. La adminis- tración de antibióticos puede debilitarla. Inmunidad. Como hemos mencionado, en países en desarrollo, las diarreas infantiles son un factor importante de morbimortalidad pero, a su vez los adultos tienen un alto grado de inmunidad. Lo inverso ocurre en los países desarrollados, y sus habitantes frecuentemente enferman de diarrea infecciosa cuando visitan países del tercer mundo (diarrea de los viajeros). Intoxicación alimentaria En la diarrea aguda por toxinas preformadas, sobresale el papel de ciertas cepas de S. aureus (toxina termoestable), que se multiplican en alimentos contaminados por algún portador, especialmente en postres de crema, cecinas, carnes fiambres y ensaladas con salsa o mayonesa. El alimento no presenta cambios en su aspecto, olor o sabor, y su inges- tión puede producir intoxicación colectiva. Otro agente es Clostridium perfringens, bacilo gram positivo anaerobio esporulado, generalmente presente en el intestino de los animales, que puede contaminar la carne de éstos al faenarlos en el matadero. Se forman esporas, que son bas- tante resistentes al calor y que pueden activarse después de la cocción, dando origen a la forma vegetativa, que a su vez puede multiplicarse en el alimento. Al parecer, la toxina es liberada en su mayor parte en el intestino delgado, después de la ingestión del germen. A su vez Bacillus cereus es un bacilo gram positivo, formador de DIARRREA AGUDA
  • 18. 18 esporas, aerobio a diferencia de C. perfringens. Está ampliamente dis- tribuido en la naturaleza, incluyendo alimentos vegetales como por ejem- plo, el arroz. Las esporas pueden sobrevivir a la cocción y pueden germinar al quedar el arroz a temperatura ambiente, especialmente si hay calor. La gastroenteritis producida por estas toxinas es precoz en las preformadas; en las primeras 6 horas la estafilocócica y la de B. cereus emetizante (algo más tardía en la diarreogénica). Entre las 6 y las 12 h en el caso de C. perfringens (producida en realidad in vivo). Tiene dura- ción sólo de algunas horas, pero puede ser severa. No hay fiebre, ni mayor dolor abdominal, excepto algunos casos de toxina de C. perfringens, pero hay un riesgo importante de deshidratación y con- tracción de volumen. Diarrea por enteropatógenos En la epidemiología de los enteropatógenos, tiene gran importancia la cifra mínima de gérmenes capaz de producir enfermedad, la que se muestra a continuación: Shigella 10 a 100; Campylobacter 105 ; Salmonella 105 a 106 ; V. cholerae 106 ; E. coli 108 ; G. lamblia 10 quistes; Cryptosporidium 100 ooquistes y Entamoeba histolytica 100 a 200 quistes. El número de gérmenes puede ser menor si hay cierta neutrali- zación o disminución de jugo gástrico como en el caso de comidas, uso de antiácidos, gastritis atrófica o gastrectomizados. Como puede verse, la virulencia de Shigella es mucho mayor que la de la Salmonella, V. cholerae y E. coli. De esta forma, se puede trans- mitir fácilmente, por mínima contaminación fecal y pasar por contacto directo de persona a persona (las manos), por moscas y otros vectores. De esta manera, puede propagarse rápidamente dentro de una familia o grupos cerrados, y en cualquier situación de hacinamiento (catástro- fes, guerras, campos de concentración, etc). Por esta misma razón, protozoos como Giardia lamblia, Cryptos- poridium y amebas pueden transmitirse por contacto interpersonal. En los demás, lo habitual es la transmisión por agua o alimentos. La infec- ción epidémica es rara, salvo en el cólera y la shigellosis. Sin embargo, los Calicivirus (Norwalk), característicamente tienden a producir epide- mias en adultos y niños en edad escolar. Gérmenesenterotoxigénicos.Incluyencepasde E.colidiarreogénico, Vibrio cholerae, Giardia lamblia, Cryptosporidium, Isospora, Cyclospora, GONZALO OSSAA.
  • 19. 19 Microsporidios, Rotavirus, Virus Norwalk y Adenovirus entéricos. Se adhieren a la parte alta del intestino delgado, producen enterotoxinas y en algunos casos inflamación moderada. Hay diarrea acuosa de alto volumen y moderada frecuencia, sin fiebre o sólo febrículas; acompa- ñada de escaso dolor abdominal alto. Las deposiciones no contienen leucocitos fecales ni sangre. Enteropatógenos invasores. Están representados por Shigella, Salmonella, Campylobacter, E. coli enteroinvasor, Yersinia enterocolitica y E. histolytica. Comprometen básicamente el íleon y el intestino grueso. Las deposiciones son muy seguidas, de pequeño volumen, frecuente- mente con pujo y tenesmo, a veces con pus y sangre. Generalmente, se acompaña de fiebre y dolor abdominal importante, difuso o predomi- nantemente hipogástrico. En un comienzo la diarrea es acuosa, como ocurre con Shigella y Campylobacter, cuyas citotoxinas son también enterotóxicas. Clostridium difficile y E. coli enterohemorrágico (ECEH) se comportan como otros de este grupo, sin invadir pues actúan sólo por citotoxinas. Por interme- dio de éstas, ciertas cepas de E. coli pueden actuar a distancia y lesio- nar el endotelio vascular renal, produciendo el síndrome hemolítico urémico. Las de Shigella pueden también producir daño neurológico en niños. Algunos de estos gérmenes pueden provocar síndromes post infecciosos (Reiter o Guillain Barré).Algunas salmonellas, especialmente S. tiphy y al igual que Yersinia, pueden penetrar la mucosa, invadir los linfáticos regionales y eventualmente provocar bacteremia. A ellos se agrega Listeria monocitogenes, bacilo gram positivo que ingresa por el tubo digestivo, puede producir diarrea, sepsis y meningitis. Diarrea por antibióticos. En más de un 80% de los casos parece deberse a supresión de la flora colónica que normalmente convierte polisacáridos no digeridos en ácidos grasos absorbibles, lo que produ- ce diarrea osmótica. En una minoría se debe al sobrecrecimiento de C. difficile. Esta patología se desarrollará in extenso en el capítulo corres- pondiente. Diagnóstico y tratamiento de las infecciones entéricas En presencia de un caso de diarrea, es útil averiguar si se trata de una infección enterotoxigénica o invasora. Para este efecto, un examen muy práctico y al alcance de cualquier laboratorio es el de leucocitos fecales (se tiñe una gota de deposiciones y se mira al microscopio), que DIARRREA AGUDA
  • 20. 20 tiene un 20% de falsos negativos. La abundancia de leucocitos es pro- pia de cuadros enteroinvasores. La actitud terapéutica frente a una diarrea aguda en la mayoría de los casos es expectante y de apoyo general, especialmente en relación a la pérdida de volumen y el dolor abdominal. El paciente debe quedar en reposo, con abundante cantidad de líquidos y electrolitos (por ej. caldos de carne desgrasados y bien sazonados), más agua mineral u otra bebidas que no sean hiperosmóticas. En algunos casos, en que los vómitos impiden la hidratación, puede ser necesario usar antieméticos parenterales. Los anticolinérgicos son inefectivos y pueden ser peligrosos (megacolon tóxico). Los líquidos deben tomarse en forma frecuente y en volúmenes relativamente pe- queños por vez, de utilidad son las soluciones hidratantes, ya sea en forma casera o comercial. Es recomendable suspender la ingestión de leche, frutas y verduras crudas, y seguir una dieta liviana. En casos graves puede ser necesario hospitalizar al paciente para infusión de volumen y electrolitos por vía endovenosa. En la gran mayoría de los casos no es práctico tomar coprocultivos, que tienen poco rendimiento y cuyo informe no es generalmente opor- tuno. Sin embargo, deben pedirse en los casos severos o persistentes y en todo enfermo que se hospitaliza. En estas circunstancias, es muy importante pedir al laboratorio ampliar la investigación habitual (Salmonella y Shigella) a otros agentes (Campylobacter, Yersinia, Vibrios o E. coli enterohemorrágico, según el caso). El examen directo (gram modificado) para Campylobacter en manos de personal experimentado es bastante eficiente en casos que no se pueda cultivar. En cuadros prolongados y de etiología incierta, deben hacerse exámenes parasitológicos, y en este caso también solicitar una búsqueda amplia que incluya coccidios, como Cryptosporidium, Isospora y Cyclospora, que necesitan tinciones especiales como el Ziehl Neelsen. En estos casos, la recto o colonoscopía, que no tienen mayor indicación en los procesos agudos, puede ser útil para el diagnóstico de amebiasis, coli- tis pseudomembranosa, TBC, etc. El uso de antibióticos se justifica en pacientes con fiebre por más de 48 h, en el síndrome disentérico, o en todo caso de evolución severa o prolongada. El umbral es más bajo en pacientes debilitados o inmunosuprimidos. Generalmente, se inicia en forma empírica, y el anti- biótico de elección es la ciprofloxacina 500 mg c/12 h x 5 días o 750 mg c/12 h por 3 días. La prevención incluye el lavado minucioso de frutas y verduras GONZALO OSSAA.
  • 21. 21 crudas, aseo cuidadoso de las manos después de evacuar el intestino y antes de comer, abstenerse de ingerir mariscos vivalvos crudos (filtran y concentran virus y bacterias enteropatógenas), comer las carnes pro- cesadas bien cocinadas (riesgo de E. coli enterohemorrágico), y guar- dar en el refrigerador la comida preparada que se va a comer algún tiempo después. Referencias 1.- Cabello F.Aspectos microbiológicos de las diarreas. Conferencia. Congre- so de Medicina Interna, Santiago de Chile, 1984. 2.- Reese R, Hrusca J. Gastrointestinal and intraabdominal infections. En Reese R. and Betts R. eds: A Practical Approach to Infectious Diseases. 4a ed. Little Brown 1996. 3.- Butterton J, Calderwood S.Acute infectious diarrheal diseases and bacterial food poisoning. En Fauci AS et al ed: Harrisson’s Principles of Internal Medicine. Cap. 128, 14a ed. McGraw Hill, 2001. 4.- Rubin R. Enteric Infections. En Dale D. and Federman D. ed: Scientific American Medicine. CD. Cap 7, section 1, October, 2001. 5.- Parrochia E. Esquemas diagnósticos clínicos: diarreas. Bol Hosp S J de Dios 1999; 46: 334-5. 6.- Fekety R. Guidelines for the diagnosis and management of Clostridium difficile-asociated diarrhea.Am J Gastroenterol 1997; 92: 739-50. 7.- Ossa G. Diarrea infecciosa (infecciones entéricas). Bol Hosp S J de Dios 2000; 47: 205-17. DIARRREA AGUDA
  • 22. 22 DR. RENATO PALMA CATALDO La diarrea crónica en el adulto es una causa muy frecuente de con- sulta, en Estados Unidos, se calcula una prevalencia entre el 3 y 5%. Sus causas pueden obedecer a una larga lista de condiciones y los exámenes para el diagnóstico, disponibles y aplicables, hoy en día, también suman una lista interminable. Desgraciadamente, no existe aún un plan de manejo que haya sido sólidamente validado. En este capítulo seguiremos las recomendaciones propuestas a los gastroenterólogos por la Asociación Americana de Gastroenterología, cuidando de poner énfasis en aquellos puntos que son de interés para el médico no especialista o de atención primaria. Definición Diarrea crónica se define como la producción de deposiciones blan- das o líquidas, con o sin aumento de la frecuencia, por un período mayor de 4 semanas. Un aumento sólo de la frecuencia (3 o más al día) pero sin una disminución de la consistencia, no se considera diarrea y en general no es percibida como tal por los pacientes; en cambio, sí lo es un aumento de la fluidez de las deposiciones. El peso en las deposiciones (mayor de 200 g en 24 horas) que a menudo se usa en los trabajos científicos, tampoco es útil como criterio clínico: muchos pacientes tienen deposiciones líquidas de menor peso y otros tienen deposiciones de 300 g o más, de consistencia sólida. Ade- más, muy rara vez es posible obtener esta medición en la práctica diaria. La duración mínima de 4 semanas, se ha propuesto porque la mayo- ría de las diarreas agudas infecciosas son autolimitadas, durando en general, un período menor. Incontinencia-diarrea. La mayoría de los pacientes con incontinen- cia, no la reconocen espontáneamente. Todo enfermo con diarrea cróni- ca, particularmente si es de edad avanzada, debe ser investigado dirigidamente en este sentido. De existir este problema, especialmente con deposiciones de escaso volumen, el paciente debe ser evaluado por esta patología y no por diarrea. Intestino irritable. Esta patología presenta como síntomas ejes, el dolor abdominal crónico asociado a cambios, tanto en la frecuencia como en la consistencia de las deposiciones. Se tiende a reconocer una DIARREA CRÓNICA
  • 23. 23 forma predominantemente con diarrea y otra predominantemente con constipación. (ver capítulo correspondiente). Etiología En el nivel socio-económico alto, las causas más frecuentes de dia- rrea crónica del adulto son: intestino irritable, diarrea post cirugía (vagotomías, gastrectomías, colecistectomías, resección intestinal), en- fermedades inflamatorias intestinales, malaabsorción (pancreáticas o in- testinal), tumores e infecciones crónicas. En los niveles socio-económi- cos bajos, las infecciones crónicas ocupan uno de los primeros lugares seguidos de los trastornos funcionales. Las causas más frecuentes de diarrea crónica en el adulto mayor son colitis microscópica, colitis colágena, isquemia y tumores. En el adulto joven en cambio, prevalecen los trastornos funcionales y las enfermedades inflamatorias intestinales (EII). Los exámenes diseñados para evaluar daño estructural del tubo digestivo (endoscopías, radiología e imágenes), han alcanzado un alto grado de perfeccionamiento, habiendo relegado los exámenes funcio- nales a centros terciarios (sondeo pancreático con balance graso, prue- ba de d-xilosa, etc). El uso racional de esta tecnología, junto a una acuciosa anamnesis y examen físico nos permitirán acercarnos al diagnóstico en un alto porcentaje de los pacientes, refiriendo una minoría de ellos a los cen- tros terciarios. Historia clínica Una detallada historia clínica debe incluir los siguientes puntos: 1. Cronología: debe preguntarse: ¿Es el primer episodio o hay antece- dentes de episodios similares a lo largo de los años?. ¿La evolución ha sido continua o recurrente?. ¿Hubo diarrea en la infancia?. ¿Se alterna con períodos de constipación?. ¿El comienzo fue brusco, sugiriendo un cuadro infeccioso o ha sido lento y gradual?. ¿Pre- senta diarrea nocturna?. ¿Es preferentemente matinal?. 2. Indagar si hay una historia de exposición a fuentes potencialmente contaminantes, como viajes al extranjero, a zonas rurales o enferme- dad simultánea de otros miembros de la familia. También es impor- tante consultar sobre hábitos y preferencias sexuales. DIARREA CRÓNICA
  • 24. 24 3. Consultar sobre las características de las deposiciones. ¿Son volu- minosas, acuosas o tienen características sugerentes de esteatorrea?, todo ello indica un origen en el intestino delgado. Por el contrario, deposiciones de escaso volumen, a veces muy frecuentes, son ca- racterísticas de patologías de colon izquierdo o recto. En este último caso se acompañan de dolor, sensación de evacuación incompleta y pueden tener mucosidades con sangre. 4. Preguntar sobre la ausencia o presencia de incontinencia. 5. Preguntar sobre presencia de dolor abdominal. Este siempre está presente en los pacientes con enfermedades inflamatorias, intesti- no irritable e isquemia. El área de referencia del dolor del intestino delgado es periumbilical y no es raro que se irradie a la región dorsolumbar. El dolor de colon se ubica preferentemente en el abdo- men inferior: hipogastrio y/o fosas ilíacas. 6. ¿Pérdida de peso?. Esto debe ser evaluado objetivamente por el médico. Por regla general, los pacientes con diarrea crónica reducen la ingesta calórica, lo que condiciona una pérdida moderada de peso. Pérdidas mayores son habituales en los síndromes de mala- absor- ción, neoplasias e isquemia intestinal. 7. Síntomas que acompañan al cuadro diarreico. Además del dolor, pérdida de peso, fiebre y anemia es necesario preguntar por la exis- tencia de dolores articulares, dolencias oculares, y eritema nodoso, manifestaciones que suelen acompañar a las EII. 8. Interrogar sobre intervenciones quirúrgicas y radioterapias, y su relación con el inicio de la diarrea. Antecedentes de otras enferme- dades como hipertiroidismo, diabetes, vasculitis y enfermedades del colágeno. Consumo de alcohol, cafeína y drogas y en general todo nuevo medicamento. Consumo de antibióticos 4 ó 6 semanas precediendo a la aparición de la diarrea. Encuesta dietética sobre todo si ha habido cambios recientes en ella. Averiguar sobre consumo de leche e hidratos de carbono pobre- mente absorbibles como son fructosa y sorbitol, presentes en fru- tas y usados como edulcorantes en productos dietéticos. 9. Dada la alta prevalencia de los trastornos funcionales, es imprescin- dible consultar sobre algunos aspectos psicosociales que puedan ser relevantes: relación de los síntomas con el estrés, antecedentes de eventos psicológicamente significativos que puedan estar en el inicio de la enfermedad y en su perpetuación. RENATO PALMA C.
  • 25. 25 Examen físico Este puede proporcionar algunos escasos, pero importantes datos que orientan hacia una etiología: úlceras bucales, adenopatías, signos de hipertiroidismo, disautonomía, masa abdominal, signos de severa enfermedad aterosclerótica, etc. Lo más frecuente es que el examen físico mida el impacto que el síntoma diarrea ha tenido en el sujeto: pérdida de peso, anemia, desnu- trición, hipovolemia y deshidratación. No debe olvidarse en el examen físico evaluar la presión del esfínter anal. Puede que en esta etapa se tenga una hipótesis de alta probabili- dad, en cuyo caso se procederá directamente a realizar aquellos exáme- nes que puedan confirmarla o rechazarla. Lo más frecuente sin embargo, es que no haya hipótesis suficiente- mente sólida; en ese caso sugerimos solicitar exámenes de acuerdo a la prevalencia descrita más arriba, para distintos grupos etáreos y socio- económicos. Exámenesdelaboratorio A continuación se analizan los principales exámenes disponibles y su utilidad y rendimiento. Hematológicos Los exámenes de rutina tales como hemograma y sedimentación, perfil bioquímico, electrolitos plasmáticos, no informan sobre proba- bles etiologías, pero sí miden el impacto que la enfermedad ha tenido en la economía del sujeto. Sistemáticamente estos exámenes son normales en los trastornos funcionales. Los exámenes que tienen una mayor especificidad diagnósticas son: • PCR elevada que apoya el diagnóstico de enfermedad inflamatoria. • Anticuerpos antiendomisio y antitransglutaminasa tisular, indicadores de enfermedad celíaca. • Anticuerpos pANCA son positivos en más del 80% de los casos de colitis ulcerosa. Examendedeposiciones El examen parasitológico de deposiciones es el test tradicional para la investigación de quistes, huevos o trofozoítos de parásitos. Se debe DIARREA CRÓNICA
  • 26. 26 complementar con la investigación de Isospora, Cryptosporidium y Microsporidium, que requieren técnicas especiales que deben ser soli- citadas al laboratorio. Los cultivos especiales para bacterias y la investigación de virus, sólo están justificados en sujetos inmunodeprimidos. En una deposición aislada pueden realizarse otros exámenes que son simples, de bajo costo y muy útiles cuando sus resultados son positivos: • Leucocitos fecales. Su presencia denota inflamación con daño tisular. • Tinción de grasa (Sudan III) o el esteatocrito, se correlacionan muy bien con el balance graso, cuando existen esteatorreas significati- vas (> 14 g/24 h). Este examen requiere que el paciente esté ingirien- do cantidades normales de grasa. • Medición de pH y sustancias reductoras en deposiciones. Un pH menor de 5,5 indica, con altísima probabilidad, malaabsorción de hidratos de carbono. La reacción de Benedict para sustancias reductoras dará resultados positivos frente a glucosa, fructosa, galactosa, maltosa y lactosa. • La medición de electrolitos fecales y osmolaridad, aunque simple, no está disponible en nuestro medio. • Determinación de toxinaA, de Clostridium difficile para el diagnós- tico de diarrea asociada a antibióticos. Estas determinaciones están sujetas a errores, siendo el principal, la falta de conservación a baja temperatura de la muestra y la demora (mayor de 2 horas) en su procesamiento. Exámenes endoscópicos La colonoscopía, incluyendo la ileoscopía terminal cuando es posi- ble, es el mejor examen para estudiar lesiones de la mucosa colónica. Permite diagnosticar tumores, enfermedad diverticular, colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, colitis pseudomembranosa, etc. En muchos casos, la mucosa puede parecer perfectamente normal, sin embargo, es mandatorio tomar biopsias escalonadas. Sólo de este modo se puede efectuar el diagnóstico de colitis colágena, microscópi- ca o linfocítica y otras patologías más raras como amiloidosis y enfer- medad de Whipple. La endoscopía digestiva alta es hoy el método de rutina para tomar RENATO PALMA C.
  • 27. 27 biopsias de mucosa duodenal y aspirado de líquido intestinal. Numero- sas enfermedades pueden ser diagnosticadas a través de la biopsia duodenal: enfermedad celíaca, linfoma, enfermedad de Crohn, esprúe asociado a hipogamaglobulinemia, enfermedad de Whipple, linfangec- tasia, amiloidosis, mastocitosis y varias infecciones comoMycobacterium, Cryptosporidium y hongos. El aspirado intestinal es sometido a exámenes directos, para buscar parásitos y cultivos en medios aerobios y anaerobios ante la sospecha de sobrecrecimiento bacteriano. Es extremadamente raro que si no se realizan estos dos procedi- mientos adicionales, la endoscopía alta aporte algún dato útil al diag- nóstico de diarrea crónica (Anemia perniciosa, síndrome de Zollinger Ellison). Las condiciones enumeradas anteriormente, son poco frecuentes como causa de diarrea crónica. Por ello la endoscopía alta, debería rea- lizarse sólo para llevar a cabo los dos procedimientos mencionados y cuando, excluyendo enfermedad de colon e íleon terminal existe fuerte sospecha de esteatorrea. En algunos casos de difícil diagnóstico se justifica el estudio me- diante enteroscopía anterógrada, retrógada o ambas, con la toma de biopsias correspondientes. Exámenes radiológicos Actualmente la enema baritada tiene menos indicaciones, ya que la colonoscopía, además de la mejor tolerancia, permite tomar biopsias. La radiología de intestino delgado examina áreas no accesibles a estudios endoscópicos. Puede revelar un patrón de malaabsorción, en- fermedad de Crohn, linfoma, divertículos yeyunales, estenosis y zonas de dilatación que puedan dar origen a estudios adicionales. Los exámenes radiológicos de colon e intestino delgado son los que mejor permiten demostrar la presencia de fístulas y estenosis, ade- más de aclarar la anatomía después de cirugías previas. Con la tomografía axial (TAC) de abdomen y pelvis, visualizamos el páncreas, así como adenopatías mesentéricas o retroperitoneales, tu- mores, engrosamientos de la pared intestinal y dilatación de asas. Por ello resulta muy útil en estudio de enfermedades inflamatorias de diver- sa naturaleza, linfomas y tumores. La presencia de masa palpable o plastrón debería ser seguida inmediatamente por una TAC. DIARREA CRÓNICA
  • 28. 28 La ecotomografía abdominal, en términos generales, aporta la mis- ma información, pero su sensibilidad es menor y es observador depen- diente. Tratamiento Los tratamientos empíricos están justificados en algunas situacio- nes como la fuerte sospecha de infección crónica en áreas de nivel socio- económico bajo, justificando un tratamiento empírico con antibióticos y Metronidazol. La intolerancia a hidratos de carbono puede ser estudiada inicial- mente por dietas con exclusión del azúcar sospechosa (lactosa o frutosa). Como tratamientos sintomáticos, ya sea mientras se realizan los estudios o porque la condición no tiene tratamiento específico. Los medicamentos más usados son Bismuto y los opiáceos sintéticos como Loperamida y Difenoxilato. La colestiramina que actúa inactivando la sales biliares que llegan al colon, mejora no sólo condiciones de patología de intestino terminal, sino otras como diarrea post colecistectomía y diversos trastornos mo- tores con aceleración del tránsito. Una prueba positiva de colestiramina obliga a verificar el estado estructural del íleon terminal. En resumen, las causas de diarrea son múltiples y aún en niveles terciarios quedan enfermos sin ser aclarados. La historia clínica minuciosa y el examen físico son esenciales y son el punto de partida para plantear las hipótesis diagnósticas. Si el médico general tiene acceso expedito a exámenes complemen- tarios (laboratorio, endoscopías, radiologías o imágenes), puede esta- blecer el diagnóstico en un alto porcentaje de enfermos. En el caso contrario, se verá obligado a derivar la mayoría de sus pacientes a los niveles secundarios y terciarios. Referencias 1.- AGA Medical Position Statement. Guidelines for the evaluation and management of Chronic Diarrhea. Gastroenterology 1999; 116: 1461-4. 2.- FineK,SchillerL.AGATechnicalReviewontheevaluationandmanagement of chronic diarrhea. Gastroenterology 1999; 116: 1464-86. RENATO PALMA C.
  • 29. 29 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA DR. LING VARGAS TANK Se denomina hemorragia digestiva alta (HDA) al escape de sangre al lumen del tubo digestivo, entre el esófago alto y el ángulo de Treitz. Es una causa frecuente de consulta y de hospitalización en Servicios de Urgencia. El cuadro tiene diversas formas de presentación que varían entre un sangramiento mínimo, que puede expresarse como anemización cróni- ca, y una hemorragia “catastrófica” de inicio súbito con hematemesis y shock. La presentación más habitual incluye hematemesis, melena y/o hematoquezia. Atendiendo a diferencias históricas en su tratamiento, la HDA se ha subdividido en varicosa y no varicosa. En la actualidad esa subdivisión mantiene su validez como expresión de pronóstico por el mayor riesgo que implica la hemorragia por várices esófago gástricas (VEG). EnfrentamientoalpacienteconHDA ydescompensaciónhemodinámica Estos pacientes suelen presentarse con lipotimia, cefalea, debili- dad, palidez, palpitaciones, taquicardia e hipotensión. Es frecuente que presenten hematemesis y/o melena durante la admisión. El enfrenta- miento de estos individuos se inicia por maniobras de resucitación y estabilización, que incluyen la certeza de que se dispone de vía aérea permeable, ocasionalmente puede ser necesario intubar y ventilar me- cánicamente. Es indispensable reponer volumen a través de vías venosas gruesas, idealmente periféricas. El hematocrito debe mantenerse sobre 20% en los jóvenes y sobre 30% en los mayores. La endoscopía se debería realizar en pacientes ya estabilizados, con el objeto de determi- nar el origen de la hemorragia y de conseguir su detención. Causas específicas de HDA Las causas más frecuentes de HDA son las enfermedades erosivas pépticas: úlcera gastro duodenal (UGD), con cifras de 50%; y esofagitis, gastritis y duodenitis (14%). La segunda es el sangramiento por VEG, que fluctúa entre el 5 y el 8% en series internacionales y que alcanza el 18% en nuestra experiencia. En tercer lugar se ubica el síndrome de
  • 30. 30 Mallory Weiss (6%). Son menos frecuentes las HDA por tumores y por lesión de Dieulafoy. En un 8 a 10% no se aclara diagnóstico. Hemorragias digestivas altas no varicosas Enfermedadulcerosapéptica El sangramiento en la UGD se produce por erosión en los márgenes del nicho o en la pared de una arteria o vena subyacente a la úlcera. La hemorragia tiende a ser más importante, cuando se compromete un vaso igual o mayor de 2 mm de diámetro y/o cuando la úlcera es subcardial o de cara posterior de duodeno. El pronóstico en estos pacientes se establece utilizando elementos clínicos y endoscópicos. Es más ominoso en pacientes añosos con en- fermedadesconcomitantes y/o compromiso evidente en su hemodinamia. La descripción del fondo de la úlcera (Tabla 1), permite diferenciar un sangramiento activo de lesiones en las que se identifica un vaso ampu- tado, un coágulo fijo, o fibrina con o sin impregnación de material hemático. Aquellos individuos en los que la endoscopía muestra sangramiento activo, hacen hemorragia persistente en el 55% de los casos con una mortalidad del 11%. En los que se observa un vaso ampu- tado o un coágulo fijo, alcanzan 43 y 22% de recidiva hemorrágica y 7 a 11% de mortalidad, respectivamente. En el grupo restante los resan- gramientos fluctúan entre el 5 y 10%, con una mortalidad bajo del 3%. El 80% de las hemorragias se detienen en forma espontánea y no requieren tratamiento endoscópico. Sólo debería tratarse endoscó- Tabla 1. Clasificación endoscópica de úlceras pépticas sangrantes (Forrest modificada por Rosel) Sangrado Características endoscópicas Activo I A. Jet arterial visible B. Rezumante, difuso Reciente II A. Vaso visible B. Coágulo pulsátil C. Fondo oscuro hemático Ausente III Sin estigmas LING VARGAS T.
  • 31. 31 picamente aquellos pacientes con mayor riesgo de resangrar o de morir por su HDA. Las técnicas más utilizadas en nuestro país, son la inyec- ción de adrenalina 1: 10.000 y de esclerosantes como la monoetanola- mina y el polidocanol (1 a 4%). Sólo algunos centros disponen de técni- cas de calentamiento como el “heater probe” y el “gold probe”. Ambas técnicas, inyección y calor, tienen rendimientos similares que mejora- rían combinándolas. La indicación perentoria de corchetes o ligaduras es excepcional. Recientemente se ha demostrado el favorable impacto del uso de inhibidores de la bomba de protones en la fase aguda de la HDA. Son candidatos a revisión endoscópica, aquellos pacientes en los que se tiene la evidencia o la sospecha de que están haciendo una recidiva hemorrágica. Dos tratamientos endoscópicos que fallen orientan al tratamiento quirúrgico. Es importante tener presente que en algunas situaciones la alternativa quirúrgica debe ser planteada tempranamente. Una vez resuelta la HDA debe erradicarse H. pylori y entregar nor- mas sobre el uso de AINEs para evitar recidivas. La úlcera de “stress” y la por medicamentos constituyen formas especiales de daño agudo erosivo/ulceroso del estómago. La patogenia de la úlcera de “stress” no está aclarada, aunque se sabe que depende de la hipersecreción de ácido, de la isquemia de la mucosa y de altera- ciones en la constitución del mucus. La HDA se produce en el contexto de una falla orgánica múltiple, habitualmente en pacientes graves. La profilaxis de la HDA utilizando antagonistas H2, inhibidores de la bom- ba de protones o sucralfato, están limitadas por su costo y por el incre- mento en las infecciones nosocomiales. Los medicamentos asociados a HDA son el ácido acetilsalicílico y losAINEs en general, particularmente en individuos mayores. La HDA también se asocia a uso de algunos antibióticos como tetraciclina, clindamicina y doxiciclina, y a KCl. El uso de anticoagulantes juega un importante rol en la incidencia de HDA, particularmente cuando existen lesiones con potencialidad de sangrar. El tratamiento en estos pacien- tes descansa en el retiro de los medicamentos y en el uso de inhibidores de la secreción de ácido. Síndrome de Mallory Weiss Los vómitos y las arcadas pueden asociarse a desgarro del esófago distal y la HDA se produce cuando la herida del esófago se extiende hasta plexos arteriales o venosos. Esta forma de HDA se presenta con HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
  • 32. 32 más frecuencia en alcohólicos y es más grave en individuos con hipertensión portal. La gran mayoría de estos desgarros cierran antes de 48 horas. La endoscopía muestra una ulceración elíptica o lineal a nivel de la unión esófago gástrica, en relación a una hernia hiatal o por debajo de la unión esófago gástrica. Sólo el pequeño grupo de pacien- tes con sangramiento activo o con un vaso amputado evidente son candidatos a una inyección local de adrenalina (1: 10.000) y de esclerosante. El tratamiento de tipo térmico debe ser evitado por lo delgado que es el esófago a ese nivel y está contraindicado en pacien- tes con VEG. Además se utilizan indistintamente bloqueadores H2, inhibidores de la bomba de protones o sucralfato. Angiodisplasia del tracto digestivo alto La angiodisplasia se conoce también bajo los nombres de malforma- ción arterio venosa, telangiectasia y ectasia vascular. Su origen es des- conocido. Los pacientes que sangran por esta patología tienen historia de anemización crónica o de sangramientos de baja intensidad, con endoscopías normales que obligan a transfusiones múltiples. Estas le- siones suelen presentarse también en otras localizaciones, particular- mente en intestino delgado. El sangramiento masivo es excepcional. El tratamiento es la escleroterapia o la aplicación local de calor. Lesión de Dieulafoy Corresponde a un vaso submucoso aberrante que erosiona el epite- lio que lo cubre sin que exista una úlcera previa. Su causa no es clara. Determina un sangramiento masivo, habitualmente intermitente, de tipo arterial. El diagnóstico endoscópico es difícil, lo que explica las múlti- ples endoscopías aparentemente normales a las que habitualmente se les ha sometido. La lesión se ubica con frecuencia a nivel subcardial y puede parecer un simple mamelón puntiforme. Durante el sangramiento activo, se puede observar como un chorro de sangre que emerge desde un punto preciso, bajo el cual no se identifica úlcera. Se tratan mediante calor local o escleroterapia con una incidencia significativa de recidivas. La ligadura elástica parece una buena alternativa de tratamiento, al igual que el “endoclips”, en caso de disponer de éste y presentar sangramiento como jet arterial. En la recidiva hemorrágica debería tatuarse la lesión con tina china y realizar cirugía resectiva. Otras causas menos frecuentes de HDA son la fístula aorto entérica, (HDA masiva), la ectasia vascular de antro gástrico (“Watermelon LING VARGAS T.
  • 33. 33 stomach”), la gastropatía hipertensiva, los tumores gástricos, que sue- len dar sangramiento crónicos y la hemobilia. Hemorragia digestiva alta por várices esófago gástricas (VEG) Las VEG traducen la aparición de hipertensión portal, la que es producto del daño crónico del hígado, habitualmente en etapa de cirrosis, y de la esquistosomiasis. En Chile, la gran causa de HDA por VEG es la cirrosis hepática por alcohol. La hemorragia por VEG es uno de los eventos que modifica más dramáticamente la evolución de un individuo cirrótico. Aproximadamente un 30% de los individuos con cirrosis e hipertensión portal sangran por VEG durante su vida. Antes de que se introdujeran los tratamientos endoscópicos fallecía el 50% después de la primera hemorragia y el 70% al cabo de un año. La HDA por VEG suele presentarse como una hemorragia violenta con compromiso del estado general. La probabilidad de sangrar se incrementa en pacientes en función C de Child Pugh y en portadores de várices gruesas. La HDA puede determinar aparición o profundización de una encefalopatía o de ascitis dependiendo del grado de reserva hepática y de la magnitud de la hemorragia. Las HDA favorecen las infecciones en cirróticos. La gran mayoría de los pacientes que sangran por VEG consultan en los Servicios de Urgencia. Su reconocimiento depende de la identifica- ción de elementos clínicos y de algunos parámetros simples de labora- torio. El pronóstico en la HDA por VEG es incierto y más grave que en los sangramientos no varicosos. En algunos casos, la HDA es incon- trolable y termina con la vida del paciente por exsanguinación. La endoscopía, que debe ser realizada apenas se estabilice el pa- ciente, permitiendo reconocer esofagitis, gastritis, M. Weiss y UGD, condiciones más frecuentes en alcohólicos que en población general. En la VEG, la endoscopía permite distinguir el grupo que sangra por várices esofágicas (85%), del que lo hace por várices gástricas (VG) e identificar el sitio de ruptura de las várices en el 60% de los casos. Existen tres situaciones distintas para tratar las VEG: antes de que sangren, después que se ha detenido una hemorragia o en relación con una hemorragia activa, nos referiremos al sangramiento activo o recien- temente detenido. Las terapéuticas pueden agruparse según simplicidad y accesibilidad, HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
  • 34. 34 en tratamientos de primera línea: endoscópicos, farmacológicos y balo- nes; y de segunda línea: TIPS y cirugía. Los tratamientos endoscópicos son la mejor alternativa terapéutica en las várices esofágicas (VE) y debería preferirse la ligadura a la esclerosis. Si bien ambas aseguran el control de aproximadamente el 95% de los sangramientos activos, la ligadura es más ventajosa por su menor incidencia de complicaciones y por la facilidad de su aprendizaje. En los casos en los que se identifica el sitio de ruptura de la VEG, se consigue un control más seguro de la hemorragia que cuando sólo se observa las várices con o sin sangre fresca en estómago. Una vez controlada la HDA se procede a la erradicación de VE, lo que se consi- gue en 5 sesiones adicionales instalando ligaduras. En el sangramiento por VG se prefiere la inyección endovaricosa de cianoacrilato, la ligadura no parece segura y está proscrita la esclerosis. El uso de fármacos en la HDA por VEG es una alternativa terapéuti- ca válida, pero de uso menos difundido que el tratamiento endoscópico. Existe consenso en que la somatostatina y vasopresina, ambas no dis- ponibles en el país, son efectivas como tratamiento. La somatostatina, de un elevado costo, es superior a la vasopresina por estar asociada a una menor incidencia de complicaciones. No existe evidencia que justi- fique el uso de octeótrido en várices sangrantes, aunque se ha intenta- do validarlo como tratamiento coadyuvante del endoscópico. El balón de Sengstaken es un recurso desesperado en el tratamiento de HDApor VEG, su utilización debería estar limitada a los casos en los que no se logra detener una HDA por técnica endoscópica. El balón tiene la ventaja de su disponibilidad y de la facilidad de instalación. Sus desventajas son la alta incidencia de complicaciones y la mala toleran- cia, lo que ha reducido su uso en países desarrollados. Algunas compli- caciones como la ruptura de esófago, la aspiración y el desplazamiento pueden ser fatales. El balón permite controlar el 80% de las hemorragias activas y su retiro se asocia a 50% de recidivas. En los medios hospita- larios, en el que no se dispone de fármacos ni endoscopía de urgencia, el balón, suele ser la única alternativa de tratamiento. En la medicina privada puede ser un “puente” al TIPS (transyugular intrahepatic portosystemic shunt), procedimiento radiológico, que permite reducir la presión portal creando una comunicación porto sistémica que se introduce a través de la yugular. La técnica es realizada por algunos radiólogos intervencionistas y tiene un costo que supera los 2.000 dólares. El TIPS permite controlar sobre el 95% de los sangramientos LING VARGAS T.
  • 35. 35 activos. Las complicaciones alcanzan en 20% e incluyen la aparición o profundización de la encefalopatía, sangramientos a peritoneo y oclu- sión o migración de la prótesis. La cirugía es una alternativa terapéutica de excepción que puede ir desde una simple ligadura de várices hasta un trasplante de hígado, pasando por el “shunt” porto sistémico o la devascularización. La indicación de ligar várices es más frecuente en hospitales públi- cos, donde los pacientes pueden ser operados incluso, sin endoscopía durante los fines de semana. La indicación de trasplante hepático es excepcional, requiere de un paciente en al menos regulares condiciones generales y no infectado. Referencias 1.- Rollhauser C, Fleischer D. Ulcers and nonvariceal bleeding. Endoscopy 1999; 31: 17-25. 2.- Laine L, PetersonW. Bleeding peptic ulcer. N Engl J Med 1994; 331: 717-27. 3.- Freeman M, Cass O, Peine C, Onstadt G. The non-bleeding visible vessel versus the sentinel clot: natural history and risk of rebleeding. Gastrointestinal Endosc 1993; 39: 359-66. 4.- Rockall T, Logan R, Devlin H, Norhtfield T. Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage. GUT 1996; 38: 316-21. 5.- Cook D, Guyatt G, Salena B, Laine L. Endoscopíc therapy for acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: a meta-analysis. Gastroenterology 1992; 102: 139-48. 6.- D’Amico G, Pagliaro L, Bosch J. Pharmacological treatment of portal hypertension: an evidence based approach. Semin Liver Dis 1999; 19: 475-505. 7.- Bohnacker S, Maydeo A, Soehendra N. Variceal bleeding and portal hypertension: Still a therapeutic challenge?. Endoscopy 1999; 31: 26-37. 8.- Vargas L, Ovalle L, Estay R et al. Hemorragia por várices esofagogástricas. Experiencia con cianoacrilato y polidocanol en 68 pacientes con hemorra- gia activa. Rev Méd Chile 1999; 127: 685-92. 9.- Morales X, Vargas L, Ovalle L, Estay R, Soto J R. Ligation versus ligation plus sclerotherapy for treatment of esophageal varices. Gastrointestinal Endosc 2001; 53: AB153. 10.-Vargas L, Morales X, Ovalle L, Estay R, Soto J R. Ligadura elástica com- plementada de esclerosis en el tratamiento de várices esofágicas. Experien- cia en la hemorragia activa y en el tratamiento electivo. Rev Méd Chile 2001; 129: 1387- 94. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
  • 36. 36 Tabla 1. Causas frecuentes de HDB, con compromiso hemodinámico. Máxima frecuencia reportada Divertículos sangrantes 40% Ectasias vasculares 30% (angiodisplasias) Colitis y proctopatía 21% Neoplasias de Colon 14% Causas anorectales 10% De origen alto 11% Intestino delgado 9% Frecuencias que varían según la población estudiada. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA DR. ROQUE SÁENZ FUENZALIDA Definición Hemorragia digestiva baja (HDB) es la pérdida de sangre originada distal al ligamento de Treitz. Aguda: Con compromiso hemodinámico significativo, que requiere de estabilización de emergencia, el uso urgente de exámenes diagnósti- cos y algún tipo de intervención terapéutica para detenerla. Crónica: Asociada a anemia persistente o pérdida de sangre roja por el recto (rectorragia) sin anemia o compromiso hemodinámico. El estudio y terapia que con frecuencia son simultáneos, deben ser eficientes y costo-efectivo, considerando el nivel de complejidad con el que se cuenta y “a la medida” del paciente. Las causas de hemorragia digestiva baja (Tabla 1), son muy varia- das y algunas son más frecuentes en determinados grupos de pacien- tes, según edad, etnia, antecedentes etc. Son diferentes los sangramientos de tipo venoso de los arteriales. El sangramiento diverticular es arterial, indoloro, cesa espontánea- mente en la mayoría de los casos, puede ser originado en divertículos de sigmoides y descendente, y también en aquellos proximales en el colon derecho. Recientemente se ha considerado al uso de antiinflamatorios no esteroidales (AINEs) como causa importante en la génesis del sangra- miento diverticular. Las angioectasias, angiodisplasias, son causa frecuente de sangra-
  • 37. 37 miento en pacientes añosos, portadores de hipertensión arterial, nefropatías o valvulopatías, que comprometen mayoritariamente el área cecal y cecoascendente. Las neoplasias colónicas, adenomas voluminosos o adenocarcinomas, pueden presentarse con sangramiento agudo o crónico, asociado a cambio de hábito intestinal, dolor abdominal u otros síntomas como compromiso del estado general, baja de peso y presencia de mucosidad en la deposición. Las neoplasias en etapas precoces pueden ser asinto- máticas. Las lesiones isquémicas en el colon y ocasionalmente en el intesti- no delgado, pueden presentar durante su evolución sangramiento aso- ciado a dolor abdominal. Ocurren en pacientes añosos, ateroesclerosos, asociado al uso de fármacos (estrógenos), valvulopatas, pacientes de- bilitados, como manifestación de síndrome paraneoplásico o condicio- nes asociadas a trombofilia. Se pueden asociar a cirugías complejas, especialmente aquellas sobre grandes vasos (aneurismas) o con circu- lación extracorpórea (condiciones que se presentan habitualmente en la estadía de los pacientes en unidades de cuidados intensivos). El uso de AINEs puede provocar lesiones ulceradas, erosiones, este- nosis y sangramiento tanto en el tubo digestivo superior como inferior. Puede ser consecuencia de terapia endoscópica (polipectomías), secundarias a radiación por neoplasias cervicouterina, prostática, rec- tal o vesical, produciéndose lesiones actínicas en el intestino expuesto al área de radiación (delgado, grueso o rectal). Las colitides inflamatorias, ya sea por cuadros infecciosos (amebiasis, Citomegalovirus, tuberculosis, Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni, fiebre tifoidea o colitis asociada a uso de antibióticos, etc) o enfermedad inflamatoria intestinal idiopática (EII) como la enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa, pueden presentarse con pérdida de sangre fresca por recto. El paciente refiere síntomas de diarrea y tenesmo rectal y otros síntomas sistémicos que aparecen más relevantes que el sangramiento rectal. Las vasculitis, tales como la Panarteritis nodosa, el Lupus y el Schurg Strauss pueden significar compromiso de vaso pequeño o mediano, produciendo en forma secundaria sangramiento. El divertículo de Meckel y los pólipos juveniles junto con enferme- dades inflamatorias intestinales idiopáticas o secundarias a la alergia de la leche de vaca, pueden ser considerados en lactantes y en casos pediátricos. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
  • 38. 38 La patología orificial, puede ser causa frecuente de rectorragia (rojo rutilante) en el momento de la evacuación. Suele ser evidente al papel y en el excusado. La deposición podría ser de aspecto normal. El examen proctológico en el consultorio puede ser diagnóstico. Con ocasión de un sangramiento de origen orificial ante un paciente motivado, se con- sidera oportuno ofrecer un estudio diagnóstico que puede a la vez ser preventivo de neoplasias. No toda hematoquezia es de origen colónico En alrededor de un 11% de los pacientes con hematoquezia, según diferentes series, la fuente del sangramiento se encontraba en el tubo digestivo superior, especialmente si el paciente presentaba compromi- so hemodinámico. La velocidad y cuantía del sangramiento alto hace aparecer como hematoquezia, con aumento del N. uréico o hiperbilirru- binemia. Una sonda nasogástrica (SNG), puede ser de utilidad, la obten- ción de líquido bilioso claro suele descartar un sangramiento activo alto. Sangramiento distal al píloro puede aún no ser evidente a la SNG. En el caso de obtener sangre o coágulos con la SNG o persistencia razonable de la duda, se practicará un estudio endoscópico alto, el cual en general, no representa un riesgo mayor o un costo elevado. No se debe considerar en ningún caso los estudios contrastados con bario en estos pacientes, ya que invalidan otros estudios diagnósticos de im- portancia como angiografía y endoscopía. Clínica y evaluación inicial El paciente con HDB puede presentarse en situación crítica, no sólo por su pérdida de sangre, sino por la repercusión en otros órganos de la anemia aguda, como complicaciones cardiovasculares, neurológicas, renales y pulmonares. Más aún, en pacientes añosos, con anemia cró- nica secundaria a la misma causa que provoca el sangramiento actual y que estaba silente. La estimación de la pérdida de volemia, puede en forma simple con- siderarse de más de un 15% si el paciente ingresa sangrando, taquicárdico, hipotenso sudoroso y polipneico. En casos en que se registra un aumento de la frecuencia cardíaca en 10 latidos por minuto o hipotensión de 10-20 mmHg al cambio de posi- ción (ortostatismo), se debe considerar una pérdida de aproximadamen- te un 10%. ROQUE SÁENZ F.
  • 39. 39 En estos casos, el primer paso será instalar una vía venosa gruesa, obtener muestras para clasificación de grupo, Rh y alertar al banco de sangre. En ocasiones, puede enviarse muestra suficiente a medicina nuclear, para realizar un estudio con glóbulos rojos (GR) marcados en el futuro, con objeto de identificar fuente de sangramiento. Reponer la volemia y prevenir complicaciones como el infarto agu- do del miocardio, la falla cardíaca congestiva o el accidente vascular cerebral. El paciente debe ser ingresado a una unidad de cuidados es- pecializados o estabilizarlo en el servicio de urgencia. La reposición de volumen debe ser utilizando soluciones hidroelec- trolíticas, GR o la mínima transfusión necesaria.Al comenzar el estudio diagnóstico que suele ser simultáneo con la estabilización, podría utili- zarse Octeotrido® iv (Somatostatina), que disminuye 15% aproximada- mente el flujo esplácnico, sin repercusión en otros órganos, y disminu- ye el sangramiento en casos severos, permitiendo la hemostasia o la disminución del sangramiento. Se sugieren dosis de 50 ug iv c/8 h o en bolus horarios. Al instaurar las medidas iniciales, se realiza una detallada historia, que incluya magnitud y duración del sangramiento, dolor abdominal, fiebre, cirugía endoscópica previa, tenesmo rectal, antecedentes de en- fermedad ulcerosa, EII, radiación del abdomen o pelvis, enfermedades hepáticas, cardiopulmonar o renal, medicamentos consumidos, (incluso los automedicados), como anticoagulantes, AINEs y antibióticos. Debe interrogarse dirigidamente sobre molestias que pueden suge- rir un infarto miocárdico, asociado a la pérdida hemática y de volumen o clínica de hipoperfusión en extremidades inferiores. Especialmente en pacientes mayores o con antecedentes de patología cardiovascular. El examen cardiovascular debe descartar arritmias o valvulopatías, bus- car masas abdominales, dolor o signos de abdomen agudo, soplos abdominales, o signos cutáneos de radiación previa. Es de sumo inte- rés la inspección anal, tacto rectal y anoscopía que muestren patología orificial. Se solicitarán hemograma, electrolitos plasmáticos, N. ureico, creatinina, estudio de coagulación y tipificación de la sangre como laboratorio mínimo. Electrocardiograma en mayores de 50 años o con antecedentes cardíacos. Una vez estabilizado el paciente, el monitoreo debe ser continuo, ya que pueden presentar nuevos episodios de sangramiento considera- ble. Evaluar hospitalización en unidad de cuidados especializados. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
  • 40. 40 Diagnóstico Con el paciente estabilizado y evaluada una causa orificial del sangramiento, debe iniciarse su estudio. La colonoscopía es el examen de elección, con propósitos diagnósticos y eventualmente terapéuticos. Preparar el colon para un examen seguro y satisfactorio, lo que se consigue usando solución de Polietilenglicol (PEG) o Fleet® fosfosoda, más lavados intestinales, que limpian el colon de coágulos, deposición y sangre en unas horas. No existe evidencia que la limpieza intestinal aumente el sangramiento o lo reactive una vez detenido (la sangre en el lumen suele tener un efecto laxante). La visualización de sangre fresca o coágulos frescos en una deter- minada lesión, son diagnósticos. La presencia de una lesión sin estigmas de sangramiento debe hacer buscar una lesión concomitante proximal. Puede ser difícil visualizar el colon ante sangramiento persistente o insuficiente limpieza. Sin embargo, la colonoscopía en esta condición debe ser minuciosa, con exploración completa que incluya idealmente el íleon terminal, con lavado-aspirado frecuente para descartar lesiones vasculares entre otras. La presencia de sangre fresca o coágulos fres- cos o adherentes, sugieren sangramiento en la zona o lesión encontra- da (angiodisplasia, divertículo, pólipo, neoplasia). Identifica con facilidad EII, especialmente colitis ulcerosa y permite la toma de muestras para histología y cultivos específicos. Este abordaje requiere de un endoscopista experimentado, endos- copio en óptimas condiciones y de canal de aspiración ancho. En el 69-80% de los casos, la colonoscopía en estas condiciones identifica el sitio de sangramiento (Vigorous approach de HDB). En casos de pólipos está indicada su remoción completa que asegura la hemostasia. Ante un divertículo sangrante, la inyección de solución de epinefrina en el cuello del divertículo suele ser útil en la hemostasia. Si se identifica un vaso, se puede aplicar algún método seguro de coagu- lación (Argón plasma coagulación, Heater probe, coagulación multipolar o inyección submucosa de etanolamina o alcohol), una endoligadura o un clip hemostático. Estos son útiles en angiodisplasias o lesiones actínicas. Estas terapias locales deben ser aplicadas con precaución para evi- tar complicaciones, especialmente en el colon derecho. En los casos de falla diagnóstica de la colonoscopía, el examen puede repetirse más adelante, con preparación óptima; o efectuar estudios ROQUE SÁENZ F.
  • 41. 41 complementarios como la cintigrafía con GR marcados. Técnica que permite identificar “área de sangramiento”, actual o intermitente con flujos de hasta 0,1 ml/min, permitiendo enfocar el estudio endoscópico o angiográfico, y en raras ocasiones la cirugía (eficacia diagnóstica entre 26 y 72%). Informa también de la ausencia o cese del sangramiento al momento del examen y en los controles sucesivos. La angiografía selectiva, no exenta de riesgos (insuficiencia renal, alergia al contraste, complicaciones en el sitio de punción etc), debe considerarse en caso de sangramiento masivo o complemento de estu- dio cintigráfico positivo. Se requiere de sangramiento activo entre 0,5 y 1 ml/min. No detecta sangramientos intermitentes, pero es útil en sospe- cha de lesiones vasculares o neoplásicas que tienen un patrón vascular típico. Debe realizarse estudio de tronco celíaco, arteria mesentérica superior e inferior, incluyendo planos laterales para evaluar la anatomía arterial. Ante la sospecha de isquemia intestinal deben considerarse los estudios de TAC, angio TAC o angio resonancia, de excelente repre- sentación del territorio vascular abdominal. Vía angiográfica puede utilizarse en forma ultraselectiva la inyec- ción de sustancias vasoactivas para evitar el sangramiento (vasopresina, somatostatina) o inclusive en casos seleccionados, la embolización se- lectiva o ultraselectiva de gel (gelfoam) u otros materiales como coágu- los autólogos. En estos casos, la eficacia diagnóstica de la arteriografía varía entre el 40 y el 78%. Si el estudio cintigráfico es negativo, con seguridad lo será la angiografía. El intestino delgado puede ser causa de sangramiento en pacientes con divertículo de Meckel, EII, cuadros de poliposis, neoplasias del intestino delgado o lesiones vasculares. Son de utilidad en su diagnóstico los estudios con tecnecio para Divertículo de Meckel, con glóbulos blancos marcados para EII, la yeyunoscopía o enteroscopía y los estudios contrastados. Recientemente se cuenta con la endoscopía sin cables (Capsule endoscopy) o cápsula endoscópica, que ha demostrado su máxima indicación en casos de hemo- rragia digestiva de causa no precisada y estudio de intestino delgado. Rol de la cirugía Es la solución ante casos certeros como neoplasias demostradas, hemorragia diverticular que no se ha logrado cohibir con terapia local o HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
  • 42. 42 uso de sustancias vasoactivas, angiodisplasias etc. Excepcionalmente, puede ser útil el estudio con transiluminación de las asas de intestino delgado o bien el estudio combinado endoscópico-quirúrgico con transiluminación. En agudo se prefiere las resecciones económicas con diagnóstico preciso a la cirugía “a ciegas” de colectomía total o parcial (derecha para angiodisplasias por ejemplo). Las cirugías amplias se reservan para casos seleccionados. A los pacientes con HDB crónica o estudio de anemia, se les sugiere un estudio colonoscópico completo con intestino preparado, electivo y una terapia según el resultado. A continuación se esquematiza la evaluación de un paciente con HDB y en el diagrama el enfrentamiento entre HDB aguda y crónica. Referencias 1.- Zuccaro G Jr. Approach to the patient with acute lower GI bleeding. www.asge.org/clinical_info/updates/cu_lower_gi_bleeding.cfm 2.- Waye J. Hablemos de... Hemorragia Digestiva Baja. Gastr Latinoam 1998; 9: 192-6. 3.- Jensen D, Machicado G. Management of severe lower gastrointestinal bleeding. En Barkin J S, O’Phalan CA, ed.Advanced therapeutic endoscopy. 2a ed. NY: Raven Press; 1994; 201-8. 4.- Suzman M, Talmor M, Jennis R, Binkert B, Barie P.Accurate localization and surgical management of active lower gastrointestinal hemorrhage with technetium-labeled erythrocyte scintigraphy. Ann Surg 1996; 224: 29-36. Evaluación de HDB aguda 1. Estabilización antes de realizar exámenes invasivos. 2. Historia y ex físico exhaustivo, minucioso. 3. Estudios de laboratorio y complementarios. 4. Descartar causa alta en paciente con hematoquezia y compromiso hemodinámico. 5. La mayoría de los pacientes detienen su sangramiento espontáneamente. Estudio inmediato al persistir hemorragia o riesgo de requerir cirugía. 6. La colonoscopía es superior a la arteriografía en la evaluación de la mayoría de los pacientes con HDB aguda. 7. El estudio de colon por enema estaría indicado solamente en aquellos lugares donde no se cuenta con los medios diagnósticos discutidos. ROQUE SÁENZ F.
  • 43. 43 Diagrama de flujo en hemorragia digestiva baja HDB CRÓNICA AGUDA Sangramiento previo detenido Evaluación de hemodinamia Anemia en estudio Estabilización Historia y Ex. físico GR a Med. Nuclear Laboratorio + Clasificación Gr. Rh. COLONOSCOPÍA TOTAL HOSPITALIZAR SEGÚN GRAVEDAD.UCI? SNG - ¿Endoscopía alta? Tto específico preparación de colon Endoscópico o quirúrgico octeotrido iv en bolus Según hallazgos COLONOSCOPÍA TOTAL (puede repetirse según resultado) SI (–) (+) TTO LOCAL Inyectoterapia Terapia térmica-APC ESTUDIO GR MARCADOS Heater probe etc. Endoclips. SI (-) SI (+) ARTERIOGRAFÍA ESTUDIO ELECTIVO SI (+) Nueva Colonoscopía Cirugía ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ 5.- Zuccaro G Jr. Management of the adult patient with acute lower gastrointestinal bleeding. Am J Gastroenterol 1998; 93: 1202-8. 6.- VernavaA, Moore B, Longo W, Johnson F. Lower gastrointestinal bleeding. Dis Colon Rectum 1997; 40: 846-58. 7.- Jensen D, Machicado G. Colonoscopy for diagnosis and treatment of severe lower gastrointestinal bleeding. Gastrointest Endosc Clin N Am 1997; 7: 477-98. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA ↓ ↓
  • 44. 44 8.- Jensen D, Machicado G. Diagnosis and treatment of severe hematochezia: the role of urgent colonoscopy after purge. Gastroenterology 1988; 95: 1569-74. 9.- Laine L. Approaches to nonsteroidal anti-inflammatory drug in the high risk patients. Gastroenterology 2001; 120: 594-606. 10.-Foutch P. Diverticular bleeding: are nonsteroidal anti-inflammatory drugs risk factors for hemorrhage and can colonoscopy predict outcome for patients?. Am J Gastroenterol 1995; 90: 1779-84. ROQUE SÁENZ F.
  • 45. 45 DR. JAIME LUBASCHER CORREA DR. HUMBERTO REYES BUDELOVSKY En el caso de las enfermedades digestivas y hepatobiliares que ocurren en alguna etapa de un embarazo, las preguntas que frecuente- mente plantea el médico se refieren a si el embarazo modifica o no las manifestaciones clínicas y del laboratorio que le permiten plantear su diagnóstico en las pacientes sin embarazo; si puede o no recurrir a la ayuda de los métodos instrumentales de apoyo diagnóstico; si la tera- pia farmacológica debe modificarse o limitarse durante el embarazo. Patología digestiva común en las embarazadas Náuseas, vómitos e hiperemesis gravídica Náuseas y vómitos son síntomas comunes en el primer trimestre del embarazo, con una frecuencia de 60 a 70% de los embarazos. La mayoría de los casos presentan síntomas leves y no requieren terapia específi- ca. Se califica como hiperemesis gravídica cuando estos síntomas per- sisten y progresan, llegando a dificultar la nutrición, la adecuada hidratación y balance electrolítico de la madre. Otra complicación grave es la lesión de Mallory Weiss, caracterizada por hematemesis precedida de vómitos profusos, en la que endoscópicamente se encuentra una dislaceración de la mucosa esofágica distal. La hospitalización está indicada cuando exista hipotensión, taquicardia, cetosis, baja de peso significativa, fatiga muscular y/o algunas anormalidades del laborato- rio, tales como hipocalemia e hiponatremia. Hasta en 40% de los casos pueden detectarse leves aumentos de transaminasas y de bilirrubina. La fisiopatología de este síndrome aún no es bien comprendida; juga- rían un rol varios factores hormonales, mecánicos y psicológicos. Se presenta más frecuentemente en pacientes nulíparas, obesas, en emba- razos múltiples y molares. El manejo convencional ha incluido con bue- nos resultados: la hidratación parenteral; suplementos de tiamina y piridoxina; uso de antieméticos comunes como la metoclopramida y domperidona; apoyo psicológico y si fuera necesaria, nutrición parenteral. La persistencia de los síntomas puede llevar a un severo compromiso nutricional, llegando a comprometer la vida de la madre e hijo, es por esto que se continúa buscando otras terapias más efectivas para enfrentar los casos más difíciles. Ya se han presentado varias experiencias, con EMBARAZO Y APARATO DIGESTIVO
  • 46. 46 estudios controlados y doble ciego, que demuestran la utilidad de los corticoesteroides para frenar los síntomas en casos severos que requi- rieron hospitalización. Otros hallazgos interesantes han sido el presen- ciar la rápida mejoría de pacientes con hiperemesis que recibieron eritromicina por otras causas y la asociación con infección por H. pylori. Múltiples otras drogas se han utilizado en cortas experiencias: onda- sentron, droperidol y difenhidramina, entre otros. Reflujo gastroesofágico en el embarazo La enfermedad por reflujo gastroesofágico sintomático es en extre- mo frecuente en el curso del embarazo. Al menos dos tercios de las embarazadas sufren de pirosis. Si bien su origen es multifactorial, el principal factor causal parece ser la disminución de la presión del esfín- ter esofágico inferior, secundaria al aumento de las hormonas sexuales femeninas, especialmente la progesterona. Ello, sin perjuicio de los fac- tores mecánicos que se suman a lo anterior, en la medida que avanza el embarazo. La sintomatología es la misma que en pacientes no embaraza- das, siendo raros los casos de presentación atípica o con complicacio- nes severas del reflujo. Por lo tanto, se reserva el estudio instrumental para casos muy seleccionados, pudiendo utilizarse con seguridad la endoscopía, pH metría de 24 horas y manometría. Están contraindicados el estudio radiológico convencional y la cintigrafía. En los casos leves o menos sintomáticos suele bastar con la utiliza- ción de las medidas dietéticas y posturales clásicas asociadas a terapia farmacológica no sistémica. Durante años ésta fue la única conducta aceptada y condenó a muchas pacientes a consumir grandes cantida- des de antiácidos, con malos resultados en muchas de ellas. En la actualidad, existen suficientes evidencias acerca de la bioseguridad de fármacos inhibidores de la secreción del ácido gástrico y los proquinéticos, con tasas de complicaciones obstétricas y malfor- maciones fetales similares a las de la población general. Existe un gran número de mujeres embarazadas que han sido tratadas con bloqueadores H2 de la histamina. Está demostrada la seguridad y efectividad de la ranitidina, en dosis de 300 mg al día. La famotidina y otros bloqueadores H2 más recientes, también son efectivos y seguros, pero con menos casuística publicada. Está contraindicada la cimetidina, por tener efec- tos antiandrogénicos en el feto. Los inhibidores de la bomba de protones, al igual que en la pobla- ción general, han sido de gran ayuda en el manejo de los síntomas del JAIME LUBASCHER C. y HUMBERTO REYES B.
  • 47. 47 reflujo gastroesofágico en embarazadas refractarias a otras terapias, significando una rápida respuesta y drástica disminución en la ingesta de antiácidos. No están descritas complicaciones perinatales en pa- cientes tratadas con omeprazol durante el embarazo y la lactancia. Los nuevos inhibidores, tales como lanzoprazol y pantoprazol, si bien pare- cen ser prometedores en cuanto a eficacia y seguridad, aún no cuentan con experiencia suficiente en embarazadas. Como recomendación general y tomando en cuenta la responsabili- dad médico legal y las aprehensiones propias de las embarazadas, es razonable proponer un tratamiento escalonado: para síntomas leves a moderados emplear medidas generales más antiácidos, luego agregar bloqueadores H2 y, en casos más rebeldes y sintomáticos, utilizar inhibidores de la bomba de protones. Pueden asociarse a éstos, fármacos proquinéticos, si fueran necesarios. Úlcerapéptica En general, la enfermedad ulcerosa péptica es infrecuente en el cur- so del embarazo. Ciertamente el reflujo gastroesofágico y la hiperemesis gravídica son mucho más frecuentes. Pero algunos síntomas son simi- lares en las tres patologías, como la dispepsia, lo que puede dificultar la decisión de si juega o no un rol la enfermedad ulcerosa en la sintoma- tología de la paciente y si debe o no someterse a exámenes diagnósti- cos endoscópicos. Si bien no existe contraindicación para realizar endoscopías en las embarazadas, éstas deben reservarse para casos seleccionados donde haya un alto índice de sospecha de una enfermedad ulcerosa o sus complicaciones. Como ya se explicó anteriormente, no existen contraindicaciones para utilizar bloqueadores H2 de la histamina o inhibidores de la bomba de protones para tratar en forma adecuada una úlcera péptica. Todo ello asociado a terapia erradicadora de H. pylori, si corresponde. Helicobacter pylori El embarazo se asocia a una serie de cambios en la inmunidad humo- ral y celular, los que exponen a la embarazada a contraer algunas infec- ciones por microorganismos. En este contexto se ha comunicado una mayor susceptibilidad a la infección por H. pylori durante el embarazo. Además, existen múltiples reportes de pacientes con hiperemesis gravídica severa que presentaron respuestas terapéuticas dramáticas EMBARAZO Y APARATO DIGESTIVO
  • 48. 48 frente a la terapia antibiótica para erradicar el H. pylori. Las limitaciones para la utilización de antibióticos en el curso del embarazo, son pocas. El metronidazol no puede utilizarse en el primer trimestre del embarazo. En cambio, pueden administrarse sin problemas: amoxicilina, macrólidos y sales de bismuto. Constipación y diarrea La constipación está presente entre el 11 y 40% de las embarazadas. Su patogenia parece deberse a 2 factores principales: los niveles eleva- dos de progesterona, que producen una disminución de la actividad de la musculatura lisa colónica, sumados a la compresión extrínseca del útero grávido sobre el colon sigmoideo. Otros factores asociados pue- den ser la ingesta de suplementos de fierro e hidróxido de aluminio, entre otros. El manejo de este cuadro requiere esencialmente del au- mento de la fibra dietaria, de la ingesta de líquidos y agentes externos como el psyllium. Están contraindicados los laxantes que contengan antroquinonas, cáscara sagrada, aceite de castor y fenolftaleína. La constipación pertinaz puede complicarse con patología hemorroidal, impactación fecal y el dolor abdominal y pelviano. La evaluación y el tratamiento de un cuadro diarreico no difieren del manejo de mujeres no embarazadas. Enfermedades inflamatorias intestinales crónicas (EII) La evolución y desenlace final de las pacientes embarazadas con EII no parecen diferir mayormente de la población general de pacientes con estas enfermedades. Esto se traduce en la buena respuesta farmacológica que suelen tener estas pacientes. Muchas drogas han sido utilizadas con seguridad en el curso del embarazo, entre ellas: sulfasalazina, mesalazina y otros 5ASA, corticoesteroides e inmunosupresores. En la mayoría de los casos han permitido disminuir la actividad de la enferme- dad y alejar la eventual necesidad de su tratamiento quirúrgico. Si se usa sulfasalazina debe suplementarse con ácido fólico. El parto vaginal estaría contraindicado en la enfermedad de Crohn, por riesgo de com- plicaciones perianales. Las consideraciones terapéuticas son las mismas de la población general de pacientes con EII. Si una paciente estaba bajo tratamiento farmacológico eficaz desde antes de embarazarse, no se debe suspen- der la terapia por haberse constatado un embarazo; por el contrario, debe estar la enfermedad bien controlada farmacológicamente previo al JAIME LUBASCHER C. y HUMBERTO REYES B.
  • 49. 49 embarazo para así evitar recaídas intragestación. Evitar usar más de 2 g de mesalazina. La azatioprina o 6-mercaptopurina, si están bien indica- das, deben mantenerse. Esta experiencia se desprende de la gran canti- dad de pacientes trasplantadas (terapia inmunosupresora) que se han embarazado, sin detectar mayores tasas de malformaciones fetales al mantener su tratamiento. Hepatopatíasenlasembarazadas El embarazo ocurre habitualmente en mujeres jóvenes y previamen- te sanas, pero ocasionalmente pueden aparecer manifestaciones clíni- cas que conduzcan a diagnosticar una hepatopatía y requieran la aten- ción de un internista o un gastroenterólogo. Entre las primeras dudas que debe resolver es si se trata de una hepatopatía crónica que había pasado desapercibida, o es una enfermedad hepática aguda sobreimpuesta en un embarazo, o es una hepatopatía dependiente de la gravidez. Las hepatopatías crónicas suelen provocar esterilidad y no coexis- ten con embarazos. Ello vale particularmente para la cirrosis alcohólica, pero es posible que se embaracen pacientes con cirrosis biliar primaria, hemocromatosis, enfermedad de Wilson, hepatitis crónicas auto-inmu- nes y aún algunas virales. El embarazo no agrava a una hepatopatía crónica pre-existente y, a su vez, el pronóstico del embarazo depende del grado de insuficiencia hepática que tenga la paciente al embarazar- se. El cuadro clínico de las hepatopatías agudas sobreimpuestas y su evolución son similares que en pacientes no-embarazadas. Los recur- sos para el diagnóstico clínico, de laboratorio e imagenológicos son también los mismos, excepto la necesidad de evitar los métodos que empleen radiaciones (aplicando siempre protección sobre el útero grá- vido) y los métodos invasivos. En cambio, es muy útil la ecotomografía abdominal. Hepatopatías dependientes de la gestación Ictericia por hiperemesis gravídica Entre 10 y 30% de las pacientes con hiperemesis gravídica severa pueden tener una ictericia leve (hiperbilirrubinemia menor que 8 mg/dL, de predominio conjugada), con aumento leve a moderado de amino- transferasas séricas (excepcionalmente sobre 500 U/dL). Si han tenido EMBARAZO Y APARATO DIGESTIVO
  • 50. 50 ayuno prolongado, puede encontrarse hipoprotrombinemia que se co- rrige con la inyección im de vitamina K. En casos aislados, biopsias hepáticas mostraron degeneración vacuolar centrizonal leve y escasa colestasis. Se desconoce la patogenia de las alteraciones hepáticas y no hay medidas específicas (ni se requieren) para corregirlas: la ictericia y las anormalidades del laboratorio hepático regresan rápidamente al cesar la hiperemesis y restituirse la alimentación oral. Colestasis gravídica (CG) o Colestasis intrahepática delaembarazada(CIE) Se caracteriza por prurito cutáneo sin lesiones visibles (antes del rascado), coincidentes con algunas alteraciones de las “pruebas hepá- ticas”, que aparecen durante un embarazo (tercer trimestre), persisten durante el resto de la gestación y desaparecen en el puerperio. El pruri- to se inicia generalmente en las plantas y las palmas y puede luego extenderse a la mayoría de la superficie cutánea, es más intenso de noche y tiene fluctuaciones espontáneas en su intensidad. Las altera- ciones del laboratorio más frecuentes son la elevación leve a moderada de las aminotransferasas séricas (2 a 10 veces sobre el máximo normal) y de las sales biliares séricas; una de cada 8 a 10 pacientes tiene una leve hiperbilirrubinemia de predominio conjugada, con ictericia clínica en algunas; las fosfatasas alcalinas séricas también se elevan, pero la superposición de valores con los que se observan en un embarazo normal (por isoenzimas placentarias) le restan utilidad diagnóstica; sólo una mínima proporción de pacientes tiene elevación de gamaglutamil transpeptidasa sérica. Un requisito fundamental para el diagnóstico es que tanto el prurito como las alteraciones bioquímicas desaparezcan rápidamente post-parto (en días); la normalización de las fosfatasas alcalinas séricas puede demorar 4 a 6 semanas. En las pacientes con inicio precoz del prurito (antes de la semana 33 de embarazo) y particularmente cuando tienen hiperbilirrubinemia (am- bos son signos de mayor severidad de la enfermedad), se puede com- probar una esteatorrea subclínica, que puede afectar la nutrición mater- na, particularmente la absorción intestinal de vitaminas liposolubles, con hipoprotrombinemia secundaria a carencia de vitamina K que au- menta el riesgo de hemorragias. La CG no evoluciona a un daño hepático crónico. Las pacientes tienen 40 a 60% de posibilidades de que recurra en futuros embarazos, tienen mayor riesgo de presentar hepatitis colestásica si usan contra- JAIME LUBASCHER C. y HUMBERTO REYES B.
  • 51. 51 ceptivos hormonales y tendrían mayor prevalencia de colelitiasis. Es una enfermedad benigna en las madres (sin letalidad ni desarrollo de insuficiencia hepática grave u otras complicaciones extrahepáticas), pero aumenta el riesgo de sufrimiento fetal, con partos prematuros y mortinatos. El pronóstico fetal es más sombrío en las CG de comienzo precoz, en las que desarrollan ictericia y cuando se asocia con otra patología gestacional (ej: pre-eclampsia) o con infecciones (ej: urina- rias). En Chile, se ha registrado la prevalencia de CG más alta del mundo (14% de las embarazadas atendidas en maternidades públicas, en la década 1960-1970) pero con una baja notable (a 3-4%) en los últimos años, disminuyendo también su severidad clínica y bioquímica. La causa de la CG es desconocida. En su patogenia intervendrían las hormonas sexuales que aumentan progresivamente en el embarazo (estrógenos y progesterona) y/o sus metabolitos, en pacientes con una predisposición genética, interactuando con factores ambientales, pro- bablemente dietarios. Las pacientes con comienzo tardío (después de la semana 35) y que son la mayoría, requieren vigilancia obstétrica sobre la unidad fetoplacentaria, para decidir oportunamente el término del embarazo si aparecieran signos de sufrimiento fetal, pero no hay medidas satisfac- torias para atenuar el prurito materno porque los únicos fármacos con utilidad demostrada demoran una semana o más en alcanzar su efecto máximo (ácido ursodeoxicólico) o tienen pobre tolerancia materna (colestiramina). Los antihistamínicos y sedantes tienen escasa eficacia sobre el prurito materno. En cambio, en las pacientes con prurito de comienzo precoz (antes de la semana 35) la administración oral de ácido ursodeoxicólico (15 a 20 mg/kg de peso/día) repartido en dos dosis diarias, atenúa el síntoma en la mayoría de las pacientes, corrige las alteraciones bioquímicas hepáti- cas, y permite prolongar el embarazo al término (semana 37 o más), sin premadurez ni mortinatos. La tolerancia materna del ácido ursodeoxi- cólico es muy satisfactoria y no se han comprobado efectos adversos en la madre ni en el niño. El mecanismo íntimo de acción se desconoce, pero se le asimila al efecto que tiene en otras colestasis crónicas. Aún no hay aprobación oficial para el uso libre de este fármaco durante el embarazo, por lo cual se recomienda administrarlo con pleno conoci- miento de ello por las pacientes y el obstetra, seleccionando los casos de mayor severidad (especialmente los de comienzo precoz). EMBARAZO Y APARATO DIGESTIVO
  • 52. 52 Hígadograsoagudoobstétrico(HGAO) Se caracteriza por la aparición brusca, en las últimas semanas del embarazo (o, excepcionalmente, en los primeros días del puerperio) de una insuficiencia hepática aguda, cuyo sustrato anatómico es una de- generación grasa microvesicular en los hepatocitos, con escasa necrosis o inflamación. Tiene una incidencia bajísima (una de cada 10.000 a 15.000 embarazadas), causando entre 0 y 14% de letalidad materna y fetal cer- cana al 40%. Sólo excepcionalmente recurre en embarazos sucesivos. Si bien la causa se desconoce, en algunas pacientes y en sus hijos se ha detectado una alteración en el metabolismo de los ácidos grasos, con posible transmisión genética. Se inicia muchas veces con malestar general y anorexia (“como gri- pe”), seguidos en pocos días por náuseas y vómitos (que son la mani- festación cardinal en sobre 90% de los casos), con dolor sordo en el cuadrante superior derecho del abdomen. Frecuentemente el interroga- torio dirigido recoge el antecedente de polidipsia en desproporción con las pérdidas. En pocas horas o días la paciente se agrava, con compro- miso del sensorio que puede llegar al coma. Es frecuente la aparición de ictericia con coluria, de intensidad leve a máxima. Simultáneamente hay manifestaciones clínicas y ecográficas de sufrimiento fetal, que en alre- dedor de 30% provoca un mortinato antes de que la paciente haya llega- do al centro asistencial. El laboratorio muestra hiperbilirrubinemia de predominio conjugada, elevación leve a moderada de aminotransferasas séricas, hipoglicemia (fenómeno metabólico que es indispensable con- trolar de inmediato y vigilar hasta la mejoría definitiva), hipoprotrom- binemia, plaquetopenia y otros trastornos de la coagulación, leucocitosis, acidosis metabólica y signos de insuficiencia renal. La biopsia hepática asegura el diagnóstico revelando la imagen típica de una metamorfosis grasa microvesicular, con escasos focos de necrosis e inflamación. Para demostrar que las microvesículas contienen grasa, es indispensable que la muestra (o un trozo de ella) sea fijada por con- gelación y no en formalina. Este examen no es indispensable para deci- dir la conducta obstétrica y los trastornos de la coagulación frecuente- mente impiden tenerla durante la etapa más grave de la enfermedad. Esta patología es una emergencia médico-obstétrica. Planteado el diagnóstico clínico y aunque no se disponga aún del laboratorio básico, debe procurarse su atención en un hospital de nivel terciario, que cuen- te con unidades de cuidados intensivos para adultos y recién nacidos. La interrupción del embarazo debe hacerse apenas se hayan resuelto JAIME LUBASCHER C. y HUMBERTO REYES B.
  • 53. 53 problemas diagnósticos o de manejo metabólico inmediato. La mayoría de los obstetras prefiere la vía quirúrgica y, si hay trastornos graves de la coagulación, bajo anestesia general. El cuidado perio-peratorio de la madre debe considerar las manifestaciones y complicaciones metabólicas frecuentes en esta enfermedad: insuficiencia hepática fulminante, con encefalopatía; coagulopatía compleja (con posibilidad de síndrome de HELLP, o de coagulopatía intravascular diseminada); hemorragia di- gestiva o en otros sitios; hipoglicemia recurrente; ascitis; insuficiencia renal; pancreatitis aguda; septicemia. El recién nacido debe ser atendi- do en la correspondiente Unidad de Cuidado Intensivo. El trasplante hepático materno debe plantearse con los criterios aplicables a las insu- ficiencias hepáticas fulminantes. Hepatopatíaagudaenlapre-eclampsia En las pacientes con pre-eclampsia/eclampsia se comprueban fre- cuentemente manifestaciones clínicas y del laboratorio que indican com- promiso hepático: dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen, ictericia con coluria, elevación leve a severa de las aminotransferasas séricas. La histopatología hepática muestra focos hemorrágicos periportales y depósito sinusoidal de fibrina y fibrinógeno; pueden encontrarse zonas con degeneración grasa microvesicular, idéntica al HGAO. Las hemorragias intrahepáticas subcapsulares pueden causar una rotura hepática, con hemoperitoneo que generalmente exige una laparotomía de urgencia. El compromiso hepático, sumado a las altera- ciones circulatorias propias de la pre-eclampsia, pueden provocar ede- ma cerebral, coma, convulsiones, hemorragias y microinfartos cerebra- les. Si la pre-eclampsia no pareciera ser el cuadro fundamental, en una embarazada con insuficiencia hepática fulminante, corresponde discu- tir el diagnóstico diferencial con el HGAO y las hepatitis agudas virales o tóxicas, además del púrpura trombocitopénico trombótico o el síndro- me hemolítico-urémico. El tratamiento es el que corresponde a la pre-eclampsia: reducir la hipertensión arterial, corregir las complicaciones metabólicas y hemorrágicas, interrumpir el embarazo a la brevedad posible, con todas las medidas que tiendan a proteger la sobrevida del niño. SíndromedeHELLP Generalmente, es un cuadro sobreimpuesto a una pre-eclampsia, o a un HGAO, con hemólisis, elevación de aminotransferasas séricas y EMBARAZO Y APARATO DIGESTIVO
  • 54. 54 plaquetopenia (< 75.000/mm3 , o de 150.000/mm3 , dependiendo de los distintos autores). Las pacientes tienen una hiperbilirrubinemia leve a moderada, que puede tener predominio no conjugado, según la intensi- dad de la hemolisis. El fenómeno hemolítico se reconoce por el frotis sanguíneo y la elevación de la lactatodes-hidrogenasa (LDH). Sus ca- racterísticas histopatológicas residen en una necrosis periportal focal, con grandes depósitos hialinos de material similar a la fibrina, en los sinusoides. El tratamiento es similar a lo recomendado para el HGAO y la pre- eclampsia, con particular énfasis en la corrección inmediata de la ane- mia y los trastornos de la coagulación. Características epidemiológicas y clínicas compartidas por las enfermedades hepáticas específicas del embarazo: • Son más frecuentes en las primigestas jóvenes y en las gestaciones sobre los 35 años, que en las demás embarazadas. • Son más frecuentes en los embarazos múltiples (gemelares) que en los únicos. • Hay un leve predominio de fetos con sexo masculino. • Aún cuando el cuadro clínico y de laboratorio inclinen el diagnósti- co a una de estas enfermedades en particular, es frecuente encon- trar sobreimpuestas las manifestaciones de una o más de las otras, particularmente la hipertensión arterial y los trastornos de la coagu- lación. Referencias 1.- Riely C A, Abell T L (Guest Editors).Gastrointestinal and Liver Problems in Pregnancy. Gastroenterol Clin North Am, WB Saunders Co., Philadelphia, USA, 1992. 2.- Sleisenger M Y, Fordtran J S et al, Editores. Gastrointestinal and Liver Diseases, 7a Ed., 2002. WB Saunders Co., Philadelphia. (Capítulo 74). JAIME LUBASCHER C. y HUMBERTO REYES B.
  • 55. 55 INMUNOCOMPROMISO Y APARATO DIGESTIVO DR. RICARDO ESTELA PETIT Definición Las alteraciones de la inmunidad pueden ser primarias o adquiridas. Las primeras, de aparición temprana, no tendrán relevancia en el adulto. De las adquiridas podemos mencionar aquellas que son producto de acciones terapéuticas por uso de fármacos que actúan inhibiendo la inmunidad, especialmente utilizadas en enfermedades autoinmunes, tras- plantes de órganos y en neoplasias. Sin duda un gran exponente de la inmunodeficiencia lo constituye el virus VIH y el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), que presenta el mayor espectro de manifestaciones en gastroenterología. De hecho, casi todos los pacientes con SIDA, han padecido o sufrirán síntomas gastrointestinales durante el curso de su enfermedad. Más aún, el diagnóstico de SIDA puede a menudo sospecharse, al identifi- car un patógeno gastrointestinal o una neoplasia. En este capítulo abordaremos principalmente la patología asociada a este tipo de pacientes, fundamentalmente por la prevalencia de este tipo de inmunocompromiso. Epidemiología En el mundo, el SIDA constituye una epidemia que ha ido sobrepa- sando los límites proyectados hace algunos años atrás, no existe país que no posea esta enfermedad, así como su difusión no ha tenido dis- tinción de sexo, razas etc. Lamentablemente, en un gran número de países constituye la primera causa de muerte dentro de hombres jóve- nes y por ende presenta altos índices de morbilidad. En Chile, la preva- lencia acumulativa del SIDA alcanza al 19,2 por 100.000 individuos, y se han reportado en general, salvo algunas excepciones, las mismas com- plicaciones que en el resto de los países. Clínica Los síntomas digestivos más frecuentes, asociados al inmunocom- promiso, y en forma esquemática son: odinofagia-disfagia, diarrea cró- nica asociada a baja de peso y desnutrición; y enfermedad anorectal.
  • 56. 56 En el enfoque de un paciente inmunocomprometido con síntomas gastrointestinales, deben considerarse los siguientes principios generales: • Los síntomas y signos clínicos, aislados, muy rara vez serán claves para el diagnóstico. • Las maniobras no invasivas, como el examen de deposiciones, de- ben preceder a las invasivas, y el paso a instancias diagnósticas mayores deberá estar definido por la severidad de los síntomas. • Las infecciones múltiples son frecuentes. • Algunos diagnósticos probables pueden predecirse, basados en el grado de inmunocompromiso. Como ejemplo, patógenos entéricos comunes, incluyendo virus, son la causa probable de síntomas gastrointestinales en pacientes con recuento de CD4 menor que 200/ mm3 , mientras que Citomegalovirus, hongos, Mycobacterium avium, o protozoos (Cryptosporidium o microsporidios) son frecuentes de encontrar en pacientes con recuentos de CD4 menores de 100/mm3 . • Las manifestaciones gastrointestinales en etapas tardías del SIDA, generalmente forman parte de una infección sistémica (Citome- galovirus o Mycobacterium avium). • Las neoplasias que frecuentemente se presentan con síntomas gastrointestinales son linfomas, sarcoma de Kaposi y carcinoma anal. A continuación abordaremos las entidades clínicas que con mayor frecuencia nos toca enfrentar. Odinofagia y disfagia Estas molestias la padecen, al menos, un tercio de los pacientes con SIDA en el transcurso de su enfermedad y su incidencia aumenta con la progresión de la inmunodeficiencia. Si bien ni la historia ni el examen físico son suficientes para identifi- car la causa específica de sus molestias, algunas características pueden ser de utilidad. La presencia de exudado en la cavidad bucal puede ser predictiva de esofagitis por Candida. Es la causa más común de disfa- gia en estos pacientes y es detectada por endoscopía en sobre el 64% de pacientes sintomáticos. Si la odinofagia es el síntoma prominente, con o sin disfagia y en ausencia de exudado oral, lo más probable se trate de una esofagitis ulcerativa, cuya etiología puede corresponder a Herpes simplex, Citomegalovirus o más inusual por VIH. El diagnóstico de estas afecciones se basa en el estudio endoscópico y biópsico. Sin embargo, especialmente en pacientes con exudado oral, RICARDO ESTELA P.
  • 57. 57 se puede efectuar un tratamiento empírico con fluconazol (100 mg/día, después de 200 mg de una dosis de carga), si se tratase de una candidiasis esofágica, la sintomatología debería desaparecer en 5 a 7 días. Estudios han demostrado que en el 77 % de los pacientes en que fracasó la terapia empírica, la endoscopía mostró que tenían úlceras esofágicas. En general, el estudio histológico de las muestras debe acompañarse de determinación de PCR en el caso de sospechar la presencia de virus, ya que los cultivos del tejido para estos agentes son menos específi- cos que la histología. Lo mismo es aplicable a frotis para Candida. Diarrea Aunque raramente diagnóstica, una historia cuidadosa puede ayu- dar a precisar la porción del tracto gastrointestinal más intensamente comprometido. Factor crítico en la investigación clínica de los pacien- tes con SIDA es el recuento de CD4, historia de uso reciente de antibióticos y establecer si la diarrea es aguda o crónica. Algunas claves que pueden ser de utilidad: • Cólicos de la región alta o media del abdomen, con bazuqueo y náuseas sugieren compromiso gástrico, de intestino delgado o am- bos, lo que podría ser más común en Mycobacterium avium, Cryptosporidium o infección por Isospora belli. • Diarrea acuosa intensa con tendencia a la deshidratación, alteracio- nes electrolíticas y pérdida de peso, sugieren cryptosporidiosis. • Hematoquezia y cólicos de abdomen inferior, generalmente implican infección colónica causada por patógenos tales como Citomega- lovirus, Clostridium difficile, Shigella o Campylobacter. El tenesmo es propio de la colitis bacteriana. • Pérdida de peso acompañando diarrea crónica es sugerente de in- fecciones oportunistas. En el examen físico, la presencia de fiebre, adenopatías periféricas, hepatoesplenomegalia y sensibilidad abdominal acompañando a la dia- rrea, deben hacer sospechar la presencia de SIDA. Debe evaluarse cui- dadosamente el estado nutricional y el grado de deshidratación. En el diagnóstico, los exámenes básicos para iniciar el estudio son leucocitos fecales, coprocultivo, parasitológico seriado de deposicio- nes complementado con Ziehl Neelsen. En el supuesto de que todos esos exámenes son normales, el segundo paso son cultivos especiales de deposiciones (Yersinia, Campylobacter) y búsqueda de toxina de C. difficile (estos pacientes frecuentemente consumen antibióticos). INMUNOCOMPROMISO Y APARATO DIGESTIVO
  • 58. 58 La primera etapa puede repetirse antes de continuar con exámenes invasivos. Si no se logra obtener el diagnóstico mediante los exámenes antes detallados, se recomienda continuar con la colonoscopía larga con biopsias, aún en presencia de mucosa normal. Si la evaluación del tracto inferior no es concluyente o clínicamente la diarrea es del tipo alta, la endoscopía del tracto digestivo superior es de utilidad, especialmente en infecciones como la criptosporidiosis, isosporosis o microsporidiosis. Al igual que en la colonoscopía deben tomarse biopsias de intestino delgado. La tomografía axial computada puede ayudar al mostrar colitis, adenopatías abdominales, enfermedad hepática o biliar. Lamentablemente, a un grupo importante de pacientes no se les logra determinar la etiología y se debe recurrir al uso de antibioterapia empírica con quinolona y metronidazol. Síntomas anorectales Las enfermedades anorectales son frecuentes en el grupo de pa- cientes con SIDA tanto homosexuales como bisexuales. Son hallazgos comunes en esta población los abscesos perirectales, fístulas anales, ulceraciones inespecíficas y proctitis infecciosa. En etapas tardías del SIDA la causa más común de ulceraciones es Herpes simplex, sin em- bargo, también se presentan linfomas y ulceraciones por Citome- galovirus, tuberculosis o histoplasmosis. Los síntomas como pérdida de peso, fiebre, fatigabilidad y sudora- ción nocturna, aumentan la posibilidad de una neoplasia o una infec- ción oportunista anorectal. En pacientes con SIDA, el examen físico debería incluir una cuida- dosa inspección de la piel y mucosas así como palpación de ganglios linfáticos. La inspección del ano para observar fisuras y masas debe preceder el tacto rectal. La presencia de intenso dolor en el tacto rectal sugiere fuertemente ulceraciones o neoplasia. Igualmente, la palpación del canal anal puede evidenciar fisuras o masa que no fueron diagnos- ticadas a la inspección. Todos los pacientes con síntomas anorectales deberían someterse a una anoscopía y rectosigmoidoscopía, rígida o flexible con biopsia de la mucosa. Los pacientes con tenesmo, descarga rectal, dolor anorectal con o sin historia de relación homosexual, deben estudiarse con anoscopía, búsqueda de polimorfonucleares y tinción de gram en el pus RICARDO ESTELA P.
  • 59. 59 anorectal (gonococo); además de cultivo para virus Herpes, VDRL y PCR para Chlamydia trachomatis. Afecciones neoplásicas Las neoplasias del tubo digestivo más frecuentes, en este tipo de inmunocompromiso,sonellinfoma,elcánceranalyelsarcomadeKaposi. Revisaremos brevemente estas dos últimas. CÁNCER ANAL Las regiones del cuello cervical y anal, comparten muchas caracte- rísticas embriológicas, histológicas y patológicas. Ambas áreas se de- sarrollan desde la membrana embriológica cloacal y son el sitio de la fusión del endodermo y el ectodermo. Como resultado ambas áreas tienen epitelio escamocolumnar de unión, el que frecuentemente desa- rrolla cambios metaplásicos. Ambas áreas son propensas a infección con virus papilloma humano, y son el sitio donde más frecuentemente ocurren las anormalidades citológicas cervicales y las lesiones intraepiteliales escamosas del ano. El carcinoma anal es más frecuente en hombres homosexuales que en la población general y el riesgo se incrementa enormemente con la infección por VIH. La toma de biopsias, aún si la inspección del canal anal es normal, es de utilidad para pesquisar displasias de distinto grado. SARCOMA DE KAPOSI El sarcoma de Kaposi es un tumor vascular de bajo grado, asociado a la infección por virus Herpes humano 8, también conocido como KS- asociado a herpes virus (KSHV). Existen 4 formas de Kaposi: a) Clásica, que corresponde a lesiones cutáneas proliferativas que afectan princi- palmente a hombre de tercera edad del Mediterráneo y de origen ju- dío; b)Africana, particular del área ecuatorial de África, especialmente en la región del sub-Sahara. No está asociado a inmunodeficiencia; c) Asociada a trasplante de órganos, a menudo como consecuencia de transmisión de KSHV a través del injerto a un huésped inmunocom- prometido y d) Epidémica o sarcoma de Kaposi asociado a SIDA. Es el tumor más frecuente en personas infectadas con el VIH. En USA, es INMUNOCOMPROMISO Y APARATO DIGESTIVO
  • 60. 60 20.000 veces más común que en la población general y 300 veces más frecuente que en otros inmunosuprimidos. El sarcoma de Kaposi asociado a SIDA, tiene un curso clínico varia- ble desde una enfermedad mínima presentándose como un hallazgo incidental, a un crecimiento explosivo originando morbilidad y mortali- dad significativa. El compromiso de la piel es característico, pero las manifestaciones extracutáneas son frecuentes, siendo las más impor- tantes las de la cavidad bucal, tubo digestivo y tracto respiratorio. El compromiso de la cavidad oral se presenta en aproximadamente un tercio de los pacientes, siendo el sitio inicial de la enfermedad en un 15% de los casos. La ubicación preferente es el paladar, seguido de las encías. Estas lesiones pueden ser fácilmente traumatizadas durante la deglución normal, ocasionando dolor, sangrado, ulceración e infección secundaria. Esto puede interferir con la nutrición y el lenguaje. El tracto gastrointestinal está comprometido, desde el diagnóstico inicial, en el 40% de los pacientes con Kaposi, y sobre el 80% en las autopsias, a veces en ausencia de enfermedad cutánea. Las lesiones gastrointestinales pueden ser sintomáticas o causar uno o más de los siguientes síntomas: pérdida de peso, dolor abdominal, náuseas y vó- mitos, hemorragia digestiva alta o baja, malaabsorción, obstrucción in- testinal o diarrea. El examen de hemorragias ocultas es un excelente método para in- vestigar el compromiso gastrointestinal, y de ser positivo, efectuar es- tudio al igual que en pacientes con síntomas gastrointestinales. Las lesiones de Kaposi, en general, son fácilmente reconocibles por el endoscopista, por tratarse de nódulos hemorrágicos, ya sea aislados o confluentes ubicados en cualquier porción del tubo digestivo. Las biopsias pueden no demostrar el Kaposi, ya que las lesiones tienden a ser submucosas. Lesiones de alto grado están más asociadas con invasión y diseminación. La presencia o ausencia de síntomas es a menudo el principal determinante de decisiones terapéuticas tanto en las lesiones orales como en todo el aparato digestivo. Tratamiento Patología esofágica Ya hemos mencionado a los azoles como terapia de la candidiasis esofágica, siendo el más efectivo el fluconazol. La infección esofágica por Herpes simplex en inmunocomprometidos RICARDO ESTELA P.
  • 61. 61 debe tratarse con aciclovir 400 mg por boca (si ello es posible), 5 veces al día entre dos y tres semanas. En caso de terapia intravenosa debe dosificarse a razón de 5 mg/kg cada 8 horas por 7 a 14 días. En cepas resistentes se puede utilizar vía oral valaciclovir o famciclovir. Para tera- pia intravenosa se recomienda foscarnet. El compromiso esofágico por Citomegalovirus requiere de tratamien- to con Ganciclovir 5 mg/kg cada 12 horas por dos a tres semanas o foscarnet 90 mg/kg por dos semanas. Ante falla en la respuesta a algu- no de los fármacos, deberían recibir terapia combinada. El fracaso de la terapia combinada puede resolverse con el uso de cidofovir asociado a probenecid. Estos fármacos requieren de manejo cuidadoso por una serie de efectos colaterales renales. Diarrea Se recomienda ciprofloxacino para salmonellosis, shigellosis, campylobacteriosis y yersiniosis; y metronidazol en caso de infección por C. difficile, de acuerdo a esquema en capítulo Diarrea porAntibióticos. El tratamiento de los agentes parasitarios se detalla en el capítulo correspondiente. SARCOMA DE KAPOSI En el sarcoma de Kaposi no existe aún terapia curativa y el principal objetivo es la paliación de los síntomas. Las opciones terapéuticas dependen del tumor (extensión y tasa de crecimiento), de la carga viral VIH y del recuento de CD4 del huésped. La paliación no debe ser a expensas de dañar aún más un sistema inmune ya comprometido. Mencionaremos algunas opciones terapéuticas: terapia antiretroviral intensiva, laserterapia local, aplicaciones intralesiones de drogas citostáticas, radioterapia, y quimioterapia con antraciclinas liposomales, paclitaxel y vinorelbina por mencionar las más nuevas. El pronóstico depende solamente de la condición inmune del paciente. Referencias 1.- Revision of the CDC surveillance case definition for acquired immuno- deficiency syndrome. Council of State andTerritorial Epidemiologists;AIDS Program, Center for Infectious Diseases. MMWR 1987; 36: Suppl 1S. INMUNOCOMPROMISO Y APARATO DIGESTIVO
  • 62. 62 2. - Bonacini M, Young T, Laine L. The causes of esophageal symptoms in human immunodeficiency virus infection: A prospective study of 110 patients. Arch Intern Med 1991; 151: 1567-72. 3. - Wilcox C, Straub R,Alexander L, Clark W. Etiology of esophageal disease in human immunodeficiency virus-infected patients who fail antifungal therapy. Am J Med 1996; 101: 599-604. 4. - Critchlow C, Surawicz C, Holmes K et al. Prospective study of high grade anal squamous intraepithelial neoplasia in a cohort of homosexual men: influence of HIV infection, immunosuppression and human papillomavirus infection. AIDS 1995; 9: 1255-62. 5. - Regamey N, Tamm M, Wernli M et al. Transmission of human herpesvirus 8 infection from renal-transplant donors to recipients. N Engl J Med 1998; 339: 1358-63. 6. - Beral V, Peterman T A, Berkelman R L et al. Kaposi’s sarcoma among persons with AIDS: A sexually transmitted infection? Lancet 1990; 335: 123-8. 7. - Laine L, Amerian J, Rarick M et al. The response of symptomatic gastrointestinal Kaposi’s sarcoma to chemotherapy: A prospective evaluation using an endoscopic method of disease quantification. Am J Gastroenterol 1990; 85: 959-61. 8. - Friedman S, Wright T, Altman D. Gastrointestinal KS in patients with the acquired immune deficiency syndrome: Endoscopic and autopsy findings. Gastroenterology 1985; 89: 102-8. 9. - Ioachim H, Adsay V, Giancotti F et al. Kaposi sarcoma of internal organs: A multiparameter study of 86 cases. Cancer 1995; 75: 1376-85. RICARDO ESTELA P.
  • 63. 63 DR. JUAN CARLOS GLASINOVIC RADIC Definición Trastorno de la motilidad en la cual la alteración de los mecanismos de contención permite que la mucosa del esófago sea expuesta a la acción del contenido gástrico normal. Epidemiología Afección común y de frecuencia creciente (estrés y cambios en los estilos de alimentación) en la población. En un porcentaje importante de los casos hay un curso crónico. Las complicaciones de la enfermedad tienden a aparecer en una edad avanzada. En algunos casos se desarrolla una metaplasia del epitelio columnar (Barrett), el que puede derivar al desarrollo de adenocarcinoma. Etiopatogenia Falla en los mecanismos de contención y defensa. La relajación transitoria del esfínter esofágico inferior (EEI) es el principal mecanismo de reflujo: • Es mediada por el vago. • Ocurre sólo en estado de vigilia (cortical). • Es favorecida por la posición erecta. Los mecanismos de la relajación transitoria del EEI serían: • La distensión gástrica. • Estimulación mecánica de la faringe. La hipotonía basal del EEI ocurre sólo en una minoría (± 20%) de los pacientes con reflujo gastroesofágico (RGE). Es importante considerar la composición del contenido gástrico o intestinal que refluye al esófago, ya que puede determinar el desarrollo y severidad de la esofagitis: ácido, pepsina y bilis. REFLUJO GASTROESOFÁGICO
  • 64. 64 Clínica En la consulta o consultorio generales predominan los síntomas clásicos de pirosis y regurgitación. En la consulta especializada las manifestaciones atípicas son más frecuentes: • Torácicas: odinofagia, angina, dolor torácico. • Abdominales: dolor en abdomen superior, náusea, vómito, eructo. • Extradigestivas: halitosis, disfonía, tos crónica, asma, neumopatías a repetición. Curso crónico del RGE Al momento de la consulta, suele haber una historia previa prolon- gada. Los pacientes con esofagitis leve o sin ésta, tienen frecuente recurrencia o intermitencia. En cambio, en los casos con esofagitis, la recurrencia es práctica- mente siempre. El reflujo patológico es una condición crónica, que puede estar compensada o descompensada: “el médico debe enfocar al RGE como una enfermedad crónica”: • Instruyendo al paciente. • Logrando su adherencia. • Estableciendo una estrategia a largo plazo. Diagnóstico Indudablemente la historia clínica es lo más útil, y dentro de los exámenes destaca la endoscopía digestiva alta. La pHmetría de 24 horas es útil en determinadas condiciones: diagnós- tico de reflujo en ausencia de cuadro clínico característico (dolor torácico, etc), resistencia al tratamiento farmacológico, estudio preoperatorio. Otros exámenes como el test de Bernstein, manometría, radiología con bario, cintigrafía, son útiles en algunas condiciones especiales. Utilidaddelaendoscopía No se efectúa para saber si existe reflujo patológico (diagnóstico clínico o por pHmetría), sino para determinar si hay esofagitis, lo que no puede ser deducido del análisis clínico. JUAN CARLOS GLASINOVIC R.
  • 65. 65 Tabla 1. Clasificación de esofagitis según Savary - Miller Grado I: Lesiones eritematosas, exudativas, erosivas, superficiales, únicas o múltiples, no confluentes. Grado II: Lesiones erosivas y exudativas, confluentes que no comprometen toda la circunferencia del esófago. Grado III: Lesiones erosivas, exudativas, que comprometen todo el diámetro, con infiltración inflamatoria de la pared, pero sin estenosis. Grado IV: Lesiones crónicas, con ulceraciones, fibrosis de la pared, estenosis, acortamiento del esófago y cicatrización del epitelio glandular (Barrett). Tabla 2. Clasificación de los Angeles para esofagitis Grado A: Una o más “rupturas mucosas” no mayores de 5 mm, que no se extienden entre las crestas de dos pliegues mucosos. Grado B: Una o más “rupturas mucosas” mayores de 5 mm, que no se extien- den entre las crestas de dos pliegues mucosos. Grado C: “Rupturas mucosas” que se extienden entre las crestas de dos o más pliegues mucosos, pero que afectan a menos del 75% de la circunfe- rencia esofágica. Grado D: “Rupturas mucosas” que afectan como mínimo al 75% de la circun- ferencia esofágica. La esofagitis puede graduarse macroscópicamente, considerando la friabilidad al contacto, el número y extensión de las erosiones que se extienden cefálicamente, desde la línea Z; y la existencia de úlceras y estenosis. La displasia tipo Barrett puede ser sospechada por el aspecto macroscópico (línea Z alta y/o irregular, coloración rojo-salmón) y su confirmación requiere del estudio histológico. No se requieren endoscopías de seguimiento, salvo que los sínto- mas sean resistentes al tratamiento, aparezca disfagia, exista un esófa- go de Barrett o una úlcera que necesiten vigilancia para descartar el cáncer. Existen varias clasificaciones endoscópicas de esofagitis, siendo las de Savary-Miller y de los Angeles las más utilizadas (Tablas 1 y 2). REFLUJO GASTROESOFÁGICO
  • 66. 66 Solicitud de un segundo test La solicitud de una segunda técnica presenta en la mayoría de los casos la siguiente utilidad: Técnica Utilidad • Esofagograma con bario: Disfagia, evaluación preoperatoria. • pH/24 hrs ambulatorio: Correlación con síntomas en ausencia de esofagitis, eficacia de tratamiento, síntomas atípicos. • Manometría: Evaluación preoperatoria, estudio de otras causas (mesenquimopatías). •Bilitec: Evaluación preoperatoria. Las alteraciones endoscópicas son el indicador más fiel y más prác- tico para determinar la gravedad de la enfermedad y para guiar su mane- jo a largo plazo. Por lo menos en la mitad de los pacientes con RGE no se encuentra signos endoscópicos de esofagitis. Un resultado normal no anula el diagnóstico clínico ni la importancia pronóstica de la RGE. Tratamiento En los casos leves sin esofagitis, y particularmente en aquellos en los que existen factores potencialmente modificables muy obvios, las medidas de autocuidado (relacionadas a la alimentación y otros hábitos de vida) pueden ser suficientes. La ausencia de esofagitis no implica sin embargo, fácil control de los síntomas. En los casos con esofagitis, sólo la terapia de supresión del ácido y la cirugía son efectivos a largo plazo. Los inhibidores de la bomba de protones son los medicamentos de elección en la mayoría de los pacientes que consultan por RGE y no existe evidencia de efectos secundarios de consideración en su uso a largo plazo. Los inhibidores H2 deben usarse en dosis altas y son gene- ralmente insuficientes. Los procinéticos tienen un papel secundario. La dosis de mantención de los fármacos es generalmente la misma con la que se logra el control inicial de la esofagitis. El tratamiento quirúrgico es una opción aplicable a pacientes jóvenes con reflujo importante, pacientes con mala adherencia al tratamiento JUAN CARLOS GLASINOVIC R.
  • 67. 67 farmacológico, poca respuesta al tratamiento médico, o persistencia de regurgitación. Medidas dietéticas Dirigidas a evitar la distensión gástrica: • Evitar comidas copiosas. • Evitar líquidos, especialmente gaseosas. • Evitar grasas (retardo del vaciamiento gástrico). Dirigidas a evitar la irritación de la mucosa esofágica: • No ingerir alcohol. • No ingerir condimentos (ají, pimienta, etc) ni cítricos. Dirigidas a evitar la estimulación hormonal o mecánica sobre el EEI: • Acción de grasas en duodeno • Menta, café, chocolate, dulces, cafeína, fármacos (ej: teofilinas, bloqueadores canales de calcio). • Abstenerse de fumar. Medidas destinadas a prevenir los efectos del estrés físico. Aproximadamente un 20% de los episodios de reflujo patológico son producidos por estrés físico. Hay una incapacidad de adaptarse al aumento de gradiente de pre- sión GE. Adaptación de la VGE a las variaciones de la gradiente GE: gradiente presión VGE espiración 04-06 mm 10-35 mm inspiración 10-12 20-50 inspiración forzada 100 150 Circunstancias en que puede ser sobrepasada la defensa por au- mento de la presión abdominal: • Esfuerzo de defecación, tos, actividad sexual, etc. • Decúbito y piernas alzadas (gimnasia). • Obesidad. • Comida nocturna copiosa. Se recomienda además: • No acostarse inmediatamente después de comer. • Levantar la cabecera de la cama. • No hacer gimnasia o deportes después de las comidas. REFLUJO GASTROESOFÁGICO
  • 68. 68 Terapias endoscópicas Actualmente se están desarrollando diversas técnicas para la terapia del RGE, pero aún faltan trabajos randomizados con gran número de pacientes enrolados. Dentro de las técnicas destacamos la Gastroplicatura endoscópica, (similar al Nissen, pero a través de “sutura” y “clipaje” endoscópico); la transmisión de radiofrecuencia a la UGE (ablación de haces nerviosos vagales y estimulación de fibrosis con engrosamiento muscular) y el implante de biopolímeros en la zona del EEI para aumen- tar el área del EEI y así obtener una mejor competencia. El tratamiento debe ser efectivo, programado a largo plazo y ajusta- do a las necesidades y posibilidades del paciente. ESÓFAGO DE BARRETT Definición Corresponde a la metaplasia de epitelio cilíndrico en el esófago distal como complicación del RGE. Patogenia Restitución de las células escamosas dañadas por el reflujo crónico por células cilíndricas de tres tipos: del fundus, de la unión y de tipo intestinal (fundamental) con células caliciformes secretoras de mucus. Sólo la metaplasia de este último tipo puede progresar de displasia a carcinoma. Epidemiología Generalmente, se descubre en hombres caucásicos de edad madu- ra, pero puede encontrarse en ambos sexos a cualquiera edad. Estudios internacionales lo describen en 10-15% de pacientes so- metidos a endoscopía por síntomas de RGE. El índice de desarrollo de adenocarcinoma es ~1 cáncer/125 años- paciente de seguimiento (0,8% de incidencia anual en paciente adulto con Barrett). Clínica Se suele descubrir a raíz del estudio endoscópico de la RGE. Sin embargo, en un número importante de casos, no existen síntomas y no se detecta, salvo endoscopía por otra indicación. JUAN CARLOS GLASINOVIC R.
  • 69. 69 El aspecto endoscópico de la mucosa metaplásica es igual al de la mucosa gástrica. Puede extenderse proximalmente en proyecciones digitiformes irregulares o en toda la circunferencia del esófago. Para establecer el diagnóstico de Barrett se requiere el estudio histológico de las biopsias endoscópicas. Tratamiento No existen evidencias de regresión por el tratamiento médico del RGE ni la cirugía antirreflujo. Se encuentra en estudio la efectividad de la ablación de la mucosa anormal mediante diversos medios (láser, argón plasma coagulación, terapia fotodinámica). Los pacientes con Barrett deben ser sometidos a vigilancia endos- cópica para displasia y cáncer en forma periódica. Desgraciadamente, la efectividad de esta vigilancia es dudosa. Se busca marcadores más confiables de displasia severa. Cuando existe displasia severa o focos de adenocarcinoma, debe resecarse todo el esófago recubierto de epitelio metaplásico. HERNIA HIATAL Definición La mayoría de las hernias hiatales (HH), lo son por el deslizamiento a través del hiato diafragmático hacia el tórax, del EEI y una porción del estómago. Pueden ser reducibles o no reducibles. Etiología Pueden colaborar la falta de elasticidad de las estructuras muscula- res y ligamentosas del hiato (constitucionales o por la edad), la excesi- va contracción longitudinal del esófago y el acortamiento del esófago por esofagitis. Prevalencia Más común en mujeres y en personas de edad avanzada. Consecuencias Una UGE situada normalmente forma parte importante de la barrera antirreflujo. La hernia puede atrapar en el esófago distal el contenido refluido. REFLUJO GASTROESOFÁGICO
  • 70. 70 Hay mayor susceptibilidad al reflujo por aumento de presión abdo- minal. Algunos autores asocian la esofagitis grave a HH, así como la pre- sencia del Barrett a HH no reductible. Clínica En la mayoría de los casos es asintomática, de existir síntomas, están en el espectro del RGE y del dolor torácico. Hay correlación entre la exis- tencia y tamaño de la HH con la intensidad de los síntomas por reflujo. Puede causar sangramiento crónico oculto o hemorragia digestiva alta. El sangramiento oculto se manifiesta por anemia ferropénica y su origen puede estar en el esófago (esofagitis) o en el estómago (erosio- nes lineales o úlceras). El sangrado agudo se debe en la mayoría de los casos a una lesión tipo Mallory-Weiss. Diagnóstico Puede efectuarse por métodos radiológicos, endoscópicos y mano- métricos. Cada uno de ellos tiene limitaciones. • Radiológico: Identificación de la UGE > 2 cm por encima del hiato. • Endoscópico: 1) Identificación de la UGE > 2 cm por encima del hiato, lo cual puede ser difícil cuando hay Barrett y 2) Visión en retroflexión. • Manométrico: Dos zonas de alta presión: EEI y diafragma (poco sensible). Tratamiento La mayoría son asintomáticas y no necesitan tratamiento, si existen manifestaciones de RGE, en la mayoría de los casos la presencia de HH no cambia la conducta terapéutica. La reparación de la HH forma parte del tratamiento quirúrgico del RGE. La indicación de cirugía por la HH misma, se reserva a contados casos: síntomas refractarios, estenosis, úlceras, hemorragia recurrente y complicaciones pulmonares. Referencias 1.- ThomsonA. When acid suppression is not enough: endoscopy and GERD. Can J Gastroenterol 2002; 16: 324-6. JUAN CARLOS GLASINOVIC R.
  • 71. 71 2.- Triadafilopoulos G. Endoscopic therapies for gastroesophageal reflux disease. Curr Gastroenterol Rep 2002; 4: 200-4. 3.- Shaheen N, Ransohoff D. Gastroesophageal reflux, Barrett esophagus, and esophageal cancer: scientific review. JAMA2002; 287: 1972-81. 4.- Dent J. Management of reflux disease. Gut 2002; 50 (Suppl 4): 67-71. 5.- Nelson D. Cost analysis of antireflux surgery versus medical management. Gastroenterology 2002; 122: 1179-80. 6.- DeVault K, Castell D. Updated guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease. The Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Am J Gastroenterol 1999; 94: 1434-42. 7.- Fendrick A. Management of patients with symptomatic gastroesophageal reflux disease: a primary care perspective. Am J Gastroenterol 2001; 96 (Suppl 8): S29-33. 8.- Spechler S. Barrett’s Esophagus. N Engl J Med 2002; 346: 836-42. REFLUJO GASTROESOFÁGICO
  • 72. 72 DR. ITALO BRAGHETTO MIRANDA El cáncer de esófago (CE) es uno de los tumores digestivos de peor pronóstico en el mundo occidental. Si bien su prevalencia no es muy alta en el mundo, en EE.UU., su frecuencia es del 1,5% de todos los tumores malignos y el 7% de los carcinomas gastrointestinales. En Chile, constituye el 5º lugar de las neoplasias en el hombre y el 7º en la mujer y la zona más afectada es la IV Región, con una tasa cercana a 10/100.000 habitantes. La tasa de mortalidad se ha mantenido estable en los últimos 20 años, pero han aumentado los egresos hospitalarios, lo que denota una mejoría en la mortalidad operatoria por cáncer de esófago. Etiopatogenia Los factores que se asocian a mayor riesgo de CE son: Ingestión de alcohol. Hay un riesgo 18 veces mayor en la población que refiere ingesta alcohólica, especialmente de alta gradación. Tabaquismo. El consumo de cigarrillos aumenta el riesgo 5 veces con respecto a los no fumadores. La combinación cigarrillo-alcohol, aumenta 44 veces el riesgo. Patologías asociadas: • Síndrome de Barrett. •Acalasia. • Esofagitis cáustica. Otras condiciones. Bajo índice de nutrición, alimentos contamina- dos con hongos del género geotriclinium, alimentos muy calientes, la radioterapia previa, síndrome de Plummer-Vinson con divertículos esofágicos y la tylosis. Clínica Los pacientes afectados por CE, en general corresponden a la sexta o séptima década de vida. En el mundo occidental y también en Chile, los pacientes consultan tardíamente, cuando el tumor ha crecido lo suficiente como para provocar disfagia a sólidos y luego a líquidos. Algunos consultan incluso en afagia, debido al compromiso circunferencial del lumen. Se puede acompañar de pérdida de peso, CÁNCER DE ESÓFAGO
  • 73. 73 Tabla 1. Síntomas de cáncer de esófago Cáncer avanzado % Disfagia 90 Pérdida de peso 75 Dolor retrosternal 20 Tos 10 Hemorragia digestiva 70 Disfonía o estridor 10 Cáncer incipiente (Early detection) Disconfort retrosternal Dolor restrosternal Sensación de quemadura 2 Sensación de fricción Retención alimentaria hemorragia digestiva, tos bitonal, dolor retrosternal y síntomas por neumonitis aspirativa. El dolor y el sangramiento no son frecuentes, pero al igual que los otros síntomas denotan enfermedad avanzada. Lo óptimo sería que los pacientes consultaran en etapas tempranas de la enfermedad, pero los síntomas son leves y vagos, tales como disconfort retrosternal o de ardor retrosternal, sensación de alimentos retenidos o de fricción al paso de los alimentos. Ellos deben inducir al clínico al estudio de una patología esofágica orgánica (Tabla 1). } CÁNCER DE ESÓFAGO Diagnóstico El diagnóstico de esta patología es relativamente sencillo en etapas avanzadas de la enfermedad, pero el desafío es el diagnóstico precoz. Para ello son importantes la educación médica, la divulgación de los métodos de estudio y promover, frente a un síntoma de origen esofágico, la consulta precoz. Métodos diagnósticos básicos e iniciales son el estudio radiológico y el endoscópico.
  • 74. 74 Radiología. Si la lesión es avanzada, permite el diagnóstico diferen- cial con acalasia, estenosis benigna, candidiasis esofágica entre otros. El hallazgo más frecuente es la existencia de una masa luminal, pero también se producen otros hallazgos como tumores tipo mascada de manzana, lesiones estenosantes alargadas o bien ulceradas. Otros as- pectos importantes y de índice pronóstico son a) Tamaño de la lesión (mayor de 5-7 cm); b) Compromiso circunferencial del esófago; c) loca- lización (tercio alto, medio y bajo) y d) Tortuosidad, especialmente angulación. La existencia de una fístula esofágica bronquial sugiere una enfermedad avanzada irresecable. Endoscopía. En presencia de síntomas, aún con estudio radiológico normal, se debe efectuar un estudio endoscópico. Si se encuentran anormalidades de la mucosa, deben efectuarse estudio biópsico. El estudio endoscópico permite confirmar: a) Lesiones avanzadas del tipo infiltrante, estenosante, ulcerada o proliferante. b) Lesiones incipientes: congestión, depresión, lesión en placa y polipoideo. Histología. En el mundo, el 60% de los carcinomas esofágicos ocu- rre en el tercio medio del esófago, el 20% en el tercio inferior y el otro 20% en el tercio superior (región cervical). En occidente, sin embargo, los tumores inferiores son un poco más frecuentes. El cáncer escamoso es el más frecuente, con cifras cercanas al 90% de todos los carcinomas esofágicos; el 60% de tipo exofítico, el 25% ulcerado y el 15% infiltrante. El adenocarcinoma, originado en mucosa gástrica heterotópica o en esófago de Barrett, tiende a invadir rápidamente la pared esofágica y a dar de inmediato metástasis ganglionares. Los sarcomas representan el 1% de los tumores esofágicos malig- nos. Muy infrecuentes son el adenoescamoso, melanomas, adenocisto- carcinomas y los carcinomas mucoepidermoides. Para efectos de clasificación de este cáncer, el esófago ha sido divi- dido en tres regiones: cervical, torácica y abdominal. El esófago cervi- cal se extiende desde el esfínter cricofaríngeo hasta el manubrio esternal. El torácico se subdivide en: tercio superior, hasta el arco aórtico, otro tercio hasta la vena pulmonar inferior y el inferior hasta el esfínter esofágico inferior, incluyendo, por lo tanto, el esófago abdominal. ITALO BRAGHETTO M.
  • 75. 75 La importancia de esta clasificación radica en que la extensión del tumor primario es variable según el segmento comprometido. Los seg- mentos cervical y tercio superior torácico, invaden hacia la tráquea y el nervio recurrente; en el tercio medio torácico puede existir compromiso aórtico, de carina y de bronquios fuente, y en el tercio inferior se pue- den invadir fascia prevertebral, aorta descendente y diafragma. Ac- tualmente, sin embargo, se prefiere simplemente dividir en tumores supracarinales o infracarinales. Métodos de estudio complementarios para la estadificación La endoscopía y la radiología convencional proporcionan el diag- nóstico, el que debe complementarse con una estadificación del tumor, antes de cualquier tratamiento. Además de la historia clínica completa, estudios endoscópicos, radiológicos (radiografía de tórax) y nutricio- nales, debe efectuarse lo siguiente: Broncoscopía. Util para descartar compresión invasiva de la vía aérea y confirmar signos sugerentes encontrados en la TAC, o bien confirmar una fístula esofágico-bronquial. Tomografía axial computarizada. Permite definir la extensión del cáncer de esófago hacia el mediastino, y es diagnóstico de compromiso ganglionar y de compromiso de la vía aérea. Facilita visualizar planos grasos de clivaje en todo el contorno esofágico del tumor, signos que permiten al cirujano indicar el mejor tratamiento para el paciente. Otros métodos actuales con promisorio resultado para el estadiaje y toma de decisiones terapéuticas son la Endosonografía, Tomografía con emisiones de positrones y laparoscopía exploratoria, de gran utili- dad para descartar metástasis e irresecabilidad. Técnicas como la mediastinoscopía, permiten el estudio de los linfonodos del pericarinales mediastino. La videotoracoscopía podría evitar toracotomías exploratorias innecesarias. Tratamiento Las opciones terapéuticas incluyen resección quirúrgica, radiotera- pia y combinación de quimioterapia. Cirugía Resección. Debe incluir un adecuado límite proximal y distal más remosión ganglios regionales. En los tumores del esófago inferior se CÁNCER DE ESÓFAGO
  • 76. 76 incluye resección del cardias y de los ganglios del tronco celíaco. La resección esofágica puede efectuarse por vía transhiatal (técnica asistida, video asistida o laparoscópica), indicada especialmente para tumores esofágicos inferiores. En caso de tumores de 1/3 medio o supracarinales de resección se efectúa por vía transtorácica abierta o toracoscópica. Para la recons- trucción del tránsito digestivo se efectúa un ascenso del estómago tubulizado con esófago gastroanastomosis de preferencia a nivel cervi- cal, aunque un grupo de autores lo realizan en el mediastino alto. Reconstrucción. La reconstrucción postesofagectomía puede ser de dos tipos principales: Esófago-gastro-anastomosis, indicada espe- cialmente para tumores del tercio medio inferior, posee el gran riesgo de fístula (14% de los pacientes) y alta mortalidad (cercana al 80%). El ascenso gástrico hasta el cuello, por cervicotomía y anastomosis a nivel cervical, tiene mayor incidencia de fístula anastomósica (38%), pero con escaso riesgo de mortalidad postoperatoria. El 30-40% de los pacientes con CE son susceptibles de resección esofágica, la que generalmente resulta en una cirugía paliativa, con sobrevida a 5 años de entre 4 y 20%. La cirugía curativa, en tumores menores de 3 cm, sin invasión de la adventicia y sin ganglios (estadios I y II), tiene una sobrevida mejor. En cambio, en los estadios más avan- zados (III - IV), cifra es de 12 a 18 meses; la sobrevida total a 5 años de los resecados es 25%. El resto de los pacientes (70%) no tiene indica- ción de resección esofágica, ya sea por la extensión del tumor (> 5 cm), que compromete todo el lumen y pared esofágica, con invasión más allá de su adventicia, y a los órganos vecinos, especialmente en aquellos tumores ubicados en el tercio medio, o bien por metástasis linfáticas a distancia o parenquimatosis, especial en pulmón. En estos casos se debe efectuar algún procedimiento paliativo. Radioterapia La radioterapia puede lograr paliación con respuesta objetiva en aproximadamente el 50% de los casos; curación ha sido comunicada en pocos pacientes. Radioterapia y cirugía. Algunos han pensado que la radioterapia preoperatoria podría mejorar los resultados. Radioterapia, quimioterapia y cirugía. Algunos protocolos han sido diseñados con la combinación de radioterapia, y luego con el uso de quimioterapia. ITALO BRAGHETTO M.
  • 77. 77 Gran discusión existe aún sobre los diferentes esquemas plantea- dos, al parecer la Quimio-Radioterapia neodjuvante, podría mejorar la sobrevida a 5 años en grupos seleccionados de pacientes. Tratamientospaliativos Bypass quirúrgico. Muchos autores sugieren efectuar un bypass con estómago o colon en casos de cáncer irresecable, pero la mortali- dad publicada es alta y la sobrevida no justifica este procedimiento. Prótesis transtumorales. Si bien no mejoran sobrevida, son un gran aporte en mejorar la calidad de vida del paciente, al permitir ingerir alimentos. Tanto las colocadas por vía quirúrgica o endoscópica pue- den presentar complicaciones como perforación, fisuración, disloca- ción, oclusión y hemorragia. Dilatación. La dilatación esofágica periódica es una excelente alter- nativa de paliación, sobre todo en Chile, donde no hay disponibilidad de otros métodos que requieren mayor apoyo tecnológico. Gastrostomía. Actualmente se puede efectuar gastrostomía endos- cópica y quirúrgica, pero sus indicaciones es cada vez menor. Se han utilizado otros métodos como radioterapia intraluminal, fotocoagulación con láser y el uso de bicap. Nuestros resultados respecto de la sobrevida de esta patología con tratamiento paliativos se objetiva en la Tabla 2. Tabla 2. Tratamiento paliativo del cáncer de esófago Sobrevida (meses) (rango) Gastrostomía quirúrgica 15 3 - 08 Prótesis transtumoral 35 1 - 12 Dilatación sola 48 2 - 06 Dilatación + Gastrostomía Endoscópica 14 4 - 16 Alcoholización 3 SNY 14 1 - 02 Sin tratamiento 12 < 1 CÁNCER DE ESÓFAGO
  • 78. 78 Referencias 1.- Braghetto I. Cáncer de Esófago. Cáncer: Diagnóstico y tratamiento. Arraztoa J ed; Ed. Meditérraneo. Santiago-Chile 1997. 2.- Braghetto I, Csendes A, Amat J et al. Resección esofágica por cáncer: resultados finales. Rev Chil Cirugía 1996; 48: 214-24. 3.- Braghetto I, Amat J, Rebolledo P, Ferrario M. Tratamiento paliativo del cáncer de esófago irresecable. Rev Chil Cirugía 1994; 46: 377-84. 4.- Braghetto I. Sobrevida de pacientes sometidos a esofagectomía total torácica por cáncer de esófago. Rev Méd Chile 2000; 128: 64-74. 5.- Braghetto I, Burdiles P, Korn O. Esophagectomy and Laparoscopic gastric mobilization with minilaparotomy for tubulization and esophageal replacement. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2001; 11: 119-25. 6.- Baron T H. Current Concepts: Expandable Metal Stents for the Treatment of Cancerous Obstruction of the Gastrointestinal Tract. N Engl J Med 2001; 344: 1681-7. 7.- Urschel J D,Vasan H, Blewett C J.Ameta-analysis of randomized controlled trials that compared neoadjuvant chemotherapy and surgery to surgery alone for resectable esophageal cancer.Am J Surg 2002; 183: 274-9. 8.- Arnott S, Duncan W, Gignoux M et al. Preoperative radiotherapy for esophageal carcinoma. Oesophageal cancer collaborative group. Cochrane Database Syst Rev 2000; 4: CD001799. 9.- Girling D. Surgical resection with or without preoperative chemotherapy in oesophageal cancer: a randomized controlled trial. Lancet 2002; 359: 1727-33. ITALO BRAGHETTO M.
  • 79. 79 INFECCIÓNPORHelicobacterpylori DR. ANTONIO ROLLÁN RODRÍGUEZ Introducción La infección por Helicobacter pylori constituye probablemente la infección crónica más extensamente difundida en la especie humana, afectando al 50% de la población mundial y hasta el 90% de la que vive en países subdesarrollados. H. pylori coloniza en forma casi exclusiva la superficie apical del epitelio gástrico, desencadenando una respues- ta inflamatoria local (gastritis) de intensidad y extensión variables.Ade- más, una respuesta inmune sistémica, fácilmente evidenciable, pero que no es capaz de eliminar la bacteria que, en la mayoría de los casos, persiste durante toda la vida del individuo. Epidemiología La Figura 1 muestra la frecuencia poblacional de la infección por H. pylori en todo el mundo. Un pequeño grupo de países desarrolla- dos, presenta prevalencias que oscilan entre el 20 y 40%, mientras un gran grupo de países, pertenecientes al mundo en desarrollo, entre los que se cuenta Chile, presentan frecuencias entre el 70 y 90%. Estas diferencias se relacionan con los niveles de saneamiento ambiental, hacinamiento y nivel socio-económico, que son los principales deter- minantes del riesgo de contraer la infección. Figura 1. Prevalencia de la infección por H. pylori.
  • 80. 80 La trasmisión de H. pylori parece ocurrir principalmente de persona a persona y no se ha identificado un reservorio ambiental significativo. La vía fecal-oral y la vía oro-oral o gastro-oral han sido involucradas y probablemente todas ellas son operativas en diversas circunstancias. La infección ocurre principalmente en la infancia y es rara en la edad adulta. Un estudio serológico de Chile, muestra que a los 20 años de edad, el 80% de los jóvenes está infectado. Al parecer existen variacio- nes de acuerdo al nivel socio-económico. La diferencia más importante entre los países de alta y baja prevalencia es la intensidad con la que se transmite la infección en la infancia y adolescencia temprana. De allí en adelante la incidencia es similar entre ambos grupos de países. La mayor parte las personas infectadas nunca desarrollará alguna consecuencia patológica clínicamente significativa, aunque el 100% tie- ne gastritis. Menos del 10% desarrollará una úlcera péptica (gástrica o duodenal) y menos del 1% un cáncer gástrico (adenocarcinoma o linfoma gástrico). Los determinantes precisos de una evolución tan diversa son objeto de intensa investigación. Se ha relacionado a H. pylori con patologías extradigestivas, como ateroesclerosis, rosácea y urticaria, aunque los datos epidemiológicos son, hasta ahora, inconsistentes. Patogenia H. pylori es una bacteria gram (-), espiroídea, flagelada, capaz de sobrevivir a la acidez gástrica por la acción de la ureasa, enzima especí- fica esencial para su sobrevivencia. Esta enzima metaboliza la urea pre- sente en el lumen gástrico generando amonio, lo que eleva el pH alrede- dor de la bacteria y le permite sobrevivir en el ambiente ácido. Una vez en el lumen gástrico, H. pylori se moviliza mediante sus 4-6 flagelos a través de la capa de mucus y alcanza la superficie apical de las células del epitelio gástrico. La actividad flagelar también es esencial para una colonización completa. La pared bacteriana expresa moléculas que re- conocen otras presentes en la célula epitelial gástrica y que le sirven como factores de adherencia, pero la bacteria no invade la mucosa y todos los efectos posteriores son indirectos, debidos a sus productos y a la reacción del huésped. Su rango de pH óptimo es entre 4,5 y 5,5, por lo que su ubicación más habitual es el antro gástrico, aunque puede extenderse a todo el estómago e incluso a zonas de metaplasia gástrica en el bulbo duodenal, si las condiciones ambientales lo permiten, lo que tiene importancia en la patogenia de la úlcera duodenal. ANTONIO ROLLÁN R.
  • 81. 81 H. pylori posee múltiples factores de virulencia que promueven su supervivencia, permiten la colonización, inducen inflamación gástrica y probablemente determinan en parte las consecuencias de la infección. El gen vacA, altamente conservado y presente en la mayoría de las cepas, codifica una citotoxina vacuolizante (VacA), capaz de inducir la formación de vacuolas en numerosas células epiteliales. Posee regio- nes variables, como la región señal, que puede ser s1 (s1a, s1b, s1c) o s2, y la región media, que puede ser m1 o m2, lo que permite múltiples combinaciones alélicas que se asocian a diferencias en la producción de la citotoxina. Cepas que expresan el alelo s1 se asocian con úlcera péptica, mayor inflamación gástrica y mayor producción de citotoxina, comparado con cepas s2. Asimismo, las cepas s1/m1 producen más citotoxina que las cepas s1/m2. Otro factor de virulencia es la proteína CagA, codificada por el gen cagA, que es un marcador de una región de 40kb del genoma de H. pylori llamado “islote de patogenicidad” (PAI). El PAI codifica alrededor de 30 genes distintos, que modulan la res- puesta inflamatoria local, la producción de citoquinas y las consecuen- cias de la infección a través de mecanismos no bien determinados. Existe correlación entre la presencia de cagA y el riesgo de úlcera péptica. Entre el 80-95% de los pacientes ulcerosos o con cáncer gástrico están infectados por cepas de H. pylori CagA (+), pero la frecuencia de CagA (+) en la población general supera el 60%, lo que lo hace poco eficiente como predictor único de patología clínicamente significativa. Dado que H. pylori no invade la mucosa, pero determina una impor- tante reacción inflamatoria local, la evolución de esta respuesta inmune local y su regulación constituyen probablemente un elemento clave para determinar las consecuencias de la infección. Factores producidos por la bacteria inducen la producción de interleuquina (IL)-8 por parte de células del epitelio gástrico, lo que contribuye al reclutamiento local de neutrófilos y a la activación de macrófagos, los que a su vez contri- buyen al reclutamiento y activación de linfocitos a través de múltiples citoquinas. La respuesta inmune celular asociada a H. pylori es predo- minantemente a expensas de linfocitos T helper de tipo 1 (Th1), que se asocia a activación de macrófagos y citotoxicidad, lo que parece ser clave en la generación del daño tisular y en la persistencia de la infec- ción. Estudios en animales demuestran que una respuesta inmune local Th2, que se asocia a una inactivación de macrófagos y a la producción de anticuerpos específicos de la clase IgA, se acompaña de la desapa- rición de la infección. INFECCIÓN POR Helicobacter pylori
  • 82. 82 La infección por H. pylori se asocia también a la aparición de autoanticuerpos contra diferentes antígenos propios, incluyendo la H+ - K+ -ATPasa (bomba de protones) y antígenos de Lewis (Lex-y ), que se expresan en la superficie celular. Esto se debe en parte a la similitud antigénica entre estas proteínas y algunas codificadas por H. pylori, como las proteínas de heat-shock (hsp) y el lipopolisacárido de la pared celular (LPS). La presencia de autoanticuerpos se asocia a un mayor riesgo de atrofia gástrica y mayor infiltración epitelial de linfocitos. Una mejor comprensión de los factores involucrados en la regula- ción de la respuesta inmune mucosa permitirá generar nuevas medidas terapéuticas, incluyendo probablemente una vacuna efectiva. Presentación clínica La infección por H. pylori ocurre principalmente en la infancia y es generalmente asintomática. Casos aislados de infección experimental en adultos demuestran que la infección inicial puede asociarse a una dispepsia significativa, con dolor abdominal, náuseas y halitosis, pero en la mayor parte de los casos la infección inicial pasa desapercibida. La evolución posterior, caracterizada histológicamente por la presencia de gastritis persistente, es también asintomática en la mayoría de los ca- sos. Las posibilidades evolutivas de la infección por H. pylori se resu- men en la Figura 2. Los síntomas dependen de la patología asociada. Úlcera péptica y H. pylori La infección por H. pylori está presente en el 75-95% de los casos de úlcera duodenal (UD) y en el 60-80% de los casos de úlcera gástrica (UG). Los números menores corresponden en general a la situación de países con baja frecuencia poblacional de la infección, mientras las cifras más altas describen la situación de los países con alta prevalencia. Los antiinflamatorios no esteroidales (AINEs) están presente como factor etiológico en la mayor parte de las úlceras no asociadas a H. pylori. H. pylori induce cambios significativos en la fisiología del estóma- go, especialmente en la secreción de ácido. Aunque la mayor parte de los sujetos infectados presenta una secreción ácida normal, los pacien- tes con úlcera duodenal son frecuentemente hipersecretores, lo que se asocia a una inflamación predominante en el antro gástrico, a un au- mento en los niveles post-prandiales de gastrina y a una disminución en la actividad inhibitoria de la somatostatina. Esto provoca una mayor ANTONIO ROLLÁN R.
  • 83. 83 carga ácida duodenal y favorece la aparición de metaplasia gástrica en la mucosa duodenal, que puede ser colonizada por H. pylori, lo que probablemente determina la aparición de la úlcera a ese nivel. En cam- bio, los sujetos con úlcera gástrica o cáncer gástrico tienden a ser hiposecretores, lo que se asocia a una inflamación gástrica más extensa y a la aparición de áreas de atrofia mucosa. Estas variaciones en la distribución de la infección y en la secreción ácida dependen probable- mente de la interacción entre factores del huésped y de la bacteria, como la edad al momento de la infección, el tipo de respuesta inmune mucosa y los factores de virulencia bacterianos mencionados. La importancia etiológica de H. pylori en la génesis de la úlcera péptica gastroduodenal (UGD) se demuestra por el efecto de la erradi- cación sobre la historia natural de la enfermedad, marcada por una fuer- te tendencia a la recurrencia (70% al año). La eliminación de H. pylori es tan efectiva como la terapia con antisecretores para lograr la cicatriza- ción, pero muchísimo más efectiva para evitar la recurrencia. Diversos estudios, también en Chile, demuestran que, luego de la sola erradica- ción sin terapia de mantención posterior, la recurrencia de la UD es de 5% al año y la frecuencia de complicaciones ulcerosas es prácticamente nula. La erradicación de la infección por H. pylori constituye la terapia de elección en todo paciente con úlcera péptica, ya sea gástrica o duodenal, activa o inactiva, complicada o no complicada, con o sin AINEs intercurrentes. Figura 2. Historia natural de la infección por H. pylori: correlación entre pato- logía y presentación clínica. Infección porInfección por H.H. pyloripylori GastritisGastritis SuperficialSuperficial AntritisAntritis DifusaDifusa PangastritisPangastritis (G. atrófica(G. atrófica multifocalmultifocal)) Ulcera DuodenalUlcera Duodenal Ulcera GástricaUlcera Gástrica Cáncer GástricoCáncer Gástrico AsintomáticosAsintomáticos INFECCIÓN POR Helicobacter pylori
  • 84. 84 Cáncer gástrico y H. pylori La relación causal entre infección por H. pylori y adenocarcinoma gástrico fue oficialmente reconocida por la IARC (InternationalAgency for Research on Cancer) en 1994, al calificar la bacteria como carcinógeno de tipo I (definitivo). Dos meta-análisis recientes muestran que los pa- cientes con serología positiva para H. pylori tienen un riesgo levemen- te mayor de presentar un adenocarcinoma gástrico que los no infecta- dos, con OR 1,96 (IC 95% 1,32 - 2,78) y 2.04 (IC 95% 1,69-2,45), respec- tivamente. La infección por H. pylori es un importante factor de riesgo, pero por sí solo no es suficiente para explicar el desarrollo de adenocarcinoma. El cáncer gástrico de tipo intestinal probablemente se desarrolla a través de múltiples etapas sucesivas, que comienzan con la gastritis crónica asociada a H. pylori y continúa con la gastritis crónica atrófica, metaplasia intestinal, displasia y el cáncer. Varios estudios de- muestran que la atrofia gástrica se asocia a una disminución del nivel de vitamina C en el lumen gástrico. Esta disminución en la actividad antioxidante pudiera favorecer el daño oxidativo sobre el DNA, llevan- do al desarrollo de metaplasia intestinal, que se considera una lesión preneoplásica. H. pylori actúa en la etapa inicial de esta cadena de eventos, pero se necesitan múltiples otros factores ambientales concu- rrentes, lo que explica que la asociación entre riesgo de cáncer gástrico e infección por H. pylori sea significativa pero modesta. El linfoma primario gástrico es el linfoma extranodal más frecuente, aunque constituye sólo el 5% del total de los tumores gástricos. El linfoma gástrico MALT (mucosa-associated lymphoid tissue) es una proliferación de células B de crecimiento lento y evolución indolente, que permanece localizado por años y que se asocia a infección por H. pylori en más del 85% de los casos. La mucosa gástrica normalmente no contiene tejido linfoide, pero éste aparece luego de la infección por H. pylori, probablemente en casi todos los casos. Antígenos de H. pylori activan células T, que reclutan células plasmáticas y linfocitos B, los que se organizan formando folículos linfoides bien definidos. En algunos pacientes se produce una proliferación monoclonal de linfocitos B, que invaden el tejido epitelial vecino, formando un linfoma MALT. En las fases precoces, la erradicación de la infección se asocia a regre- sión completa del tumor. Dispepsia y H. pylori El término dispepsia alude a un conjunto mal definido de síntomas, ANTONIO ROLLÁN R.
  • 85. 85 entre los que destaca el dolor o malestar abdominal, plenitud precoz, flatulencia y náuseas, entre otros. No cumplen criterios para un diag- nóstico específico (síndrome ulceroso, reflujo gastroesofágico, etc) y tienen como distintivo la localización predominantemente epigástrica de los síntomas. Constituye uno de los principales motivos de consul- ta, tanto en atención primaria como en la consulta gastroenterológica. En nuestro medio, comúnmente se le denomina como “gastritis” a esta sintomatología, lo que es completamente inapropiado, al no existir evi- dencia que permita conectar estos síntomas con la presencia de infla- mación gástrica. Todo el estudio etiológico, que incluye generalmente una endoscopía digestiva alta, una ecotomografía abdominal y múlti- ples otros exámenes, resultan negativos en más del 60% de los casos, los que son calificados como “dispepsia funcional”. Dado que la infec- ción por H. pylori afecta hasta un 90% de la población, no es sorpren- dente que en la mayor parte de estos pacientes se demuestre la presen- cia de la infección y la gastritis asociada. La mayor parte de los estudios publicados demuestran que la erradicación de H. pylori se asocia a una mejoría sintomática en no más un tercio de estos pacientes, lo que no es significativamente distinto de lo que se obtiene mediante antisecretores o el uso de placebo. Algunos estudios sugieren que la erradicación se asocia a una mejoría leve pero significativamente mejor que con placebo. La naturaleza cíclica de la actividad ulcerosa, hace que una endoscopía normal no permita descartar con certeza una enfermedad ulcerosa en fase inactiva y probablemente, el beneficio sintomático de la erradica- ción de H. pylori, en algunos estudios, dependa de este grupo de pa- cientes. Frente al caso individual, una clínica sugerente de úlcera o la presencia de erosiones antrales o duodenales, aún sin demostrar úlcera ni cicatriz, constituye probablemente una indicación razonable de erra- dicación, pero la experiencia clínica demuestra que la mayor parte de los pacientes no se ve beneficiado. AINEs y H. pylori Entre ambos explican la gran mayoría de las úlceras pépticas, proba- blemente a través de mecanismos diferentes. La alta frecuencia de in- fección por H. pylori y de uso de AINEs en la población general hace que la coexistencia de ambos factores sea muy frecuente. En relación con el riesgo, la relación entre ellos podría ser aditiva, sinérgica, anta- gónica o indiferente. La información publicada es contradictoria y pare- ce apoyar cada una de estas posibilidades. Los resultados discordantes INFECCIÓN POR Helicobacter pylori
  • 86. 86 de los estudios podrían explicarse por las diferencias en las variables incluidas como características de los pacientes; tipo, dosis y tiempo de uso deAINEs, los efectos medidos (lesiones endoscópicas, histológicas o manifestaciones clínicas) y el tiempo de seguimiento. Es probable sin embargo, que la relación entre H. pylori y AINEs sea genuinamente heterogénea. La situación actual puede resumirse en lo siguiente: • La infección por H. pylori no modifica el riesgo de presentar sínto- mas digestivos (dispepsia) ni complicaciones en usuarios crónicos de AINEs (aquellos con más de 3-6 meses de uso). • En pacientes sinAINEs previos, la infección por H. pylori aumenta el riesgo de desarrollar lesiones endoscópicas, especialmente duodenales, luego de 8 semanas de AINEs. La importancia clínica de estas lesiones es discutible. • En pacientes con úlcera péptica, especialmente gástrica, asociada a AINEs, la presencia concomitante de H. pylori no parece influir negativamente e incluso pudiera aumentar la velocidad de curación de la úlcera al ser tratada con antisecretores. Nuevamente, la impor- tancia clínica de esta observación es discutible. • En usuarios de aspirina en mini dosis (75-100 mg), que han sangra- do por UGD y que deben mantener el tratamiento, la erradicación de H. pylori es comparable al tratamiento de mantención con omeprazol en la prevención de nuevos episodios de hemorragia. • En usuarios de AINEs en dosis terapéuticas, que han sangrado por UGD y que deben mantener el tratamiento, la erradicación de H. pylori es menos eficaz que la terapia con omeprazol en la preven- ción de nuevos episodios de hemorragia. En resumen, como se anotó previamente, debe indicarse erradica- ción de H. pylori en todo pacientes con UGD, independiente de la asociación conAINEs. Si la patología concomitante exige mantener los AINEs en un paciente con UGD, la erradicación de H. pylori no es suficiente para evitar la recurrencia y debe agregarse una terapia de mantención con antisecretores. Es posible que la erradicación de H. pylori sea suficiente en usuarios de aspirina en minidosis, aunque debe confirmarse a largo plazo. En usuarios crónicos deAINEs, que no han presentado síntomas ni complicaciones durante el tratamiento, la erradicación de H. pylori no ha demostrado utilidad. Antes de iniciar un tratamiento crónico con AINEs probablemente sea beneficioso el ANTONIO ROLLÁN R.
  • 87. 87 detectar y erradicar H. pylori, especialmente si existe algún otro factor de riesgo concomitante (edad avanzada, sexo femenino, corticoides, coagulopatía). Diagnóstico Los test diagnósticos para H. pylori pueden dividirse entre aque- llos que requieren una endoscopía y biopsias (exámenes invasivos), que incluyen el test de ureasa rápido, el cultivo y la histología; y aque- llos que no la requieren (exámenes no invasivos), incluyendo la detec- ción de antígenos en deposiciones, la serología y el test de urea con carbono marcado (C14 o C13 ). Sus características principales se resumen en la Tabla 1. Tratamiento Indicaciones En todos los casos se requiere la confirmación de la presencia de la infección mediante algún test diagnóstico. Las indicaciones aceptadas de erradicación de H. pylori son la siguientes: • UGD, activa o cicatrizada, con o sin complicaciones, con o sinAINEs intercurrentes. • Linfoma MALT gástrico o duodenal (terapia única en MALT de bajo grado, con compromiso superficial de la pared del estómago). • Adenocarcinoma gástrico sometido a gastrectomía parcial o terapia endoscópica. • Antecedentes familiares (primer grado) de cáncer gástrico. Indicaciones discutibles, sin beneficio demostrado: • Terapia prolongada con inhibidores de la bomba de protones. • Test diagnóstico positivo para H. pylori. • Dispepsia no investigada, sin signos clínicos de alarma, H. pylori (+). • Previo a iniciar terapia crónica conAINEs. • Dispepsia aparentemente funcional, con erosiones gástricas y/o duodenales. INFECCIÓN POR Helicobacter pylori
  • 88. 88 TestDiagnósticosenInfecciónporH.pylori TestSens/EspecVentajasRequisitos/problemasUtilidadprincipal (%) Ureasarápido>90/>90Bajocosto,rapidez,Requiereendoscopía.NoDiagnósticoenpacientes (Clo-Test®)disponibilidadantibióticosniomeprazolsintomáticossometidosa (Hepy-Test®)enmesprevio.Sangreendoscopía disminuyesensibilidad Histología>90/>90DisponibilidadRequiereendoscopía.NoDiagnósticoenúlceragástrica antibióticosniomeprazol(tomarbiopsiasantrales) previo.CostoelevadoTestconfirmatorioposttestde ureasa Cultivo50/100Altaespecificidad.EvaluarBajorendimiento,costoOrientalaeleccióndeesquema susceptibilidadaantibióticos.elevado,lentoantibióticoluegodefracaso Tipificacióndecepasterapéutico Serología80-90/80-90Noinvasivo,bajocosto,Noasegurainfecciónactiva.Estudiosepidemiológicos. rapidez,noinfluidoporTestcomercialespocoDiagnósticoenniños omeprazoloantibióticosconfiablesenpoblaciones distintasalasoriginales Test>90/>90Noinvasivo,reproducibleNoantibióticosniomepra-Elecciónparaconfirmar Espiratorioszolenmesprevio.C14 noenerradicación,4-6semanas (C13 /C14 )niñosniembarazadas.C13 posttratamiento requierecomidadeprueba Antígenoen90/90Noinvasivo,simpleRendimientonocomprobadoDiagnósticoinicialnoinvasivo deposicionesluegodetratamientoUsoposttratamientorequiere antibióticomásinformación ANTONIO ROLLÁN R.
  • 89. 89 Erradicación de H. pylori No existe aún la terapia ideal. La multiplicidad de esquemas emplea- dos da cuenta de las dificultades en lograr un esquema que sea, simul- táneamente, costo-efectivo, seguro y aceptable por los pacientes. Los esquemas más efectivos actualmente recomendados incluyen un bloqueador de la bomba de protones o bismuto, asociado a dos antibióticos, en dos tomas diarias, durante 7-14 días. Diversos estudios sugieren que la efectividad aumenta si la duración del tratamiento se prolonga por 10-14 días. En nuestro medio el esquema de primera línea más recomendable es omeprazol 20 mg c/12 h (o lansoprazol 30 mg c/12 h), amoxicilina 1g c/12 h y claritromicina 500 mg c/12 h (OAC), durante 10-14 días (recomiendo 14 días). En caso de alergia a betalactámicos puede usarse terapia cuádruple (ver más adelante). La tasa de erradica- ción esperable es 85-90%. La sustitución de alguno de los antibióticos por metronidazol probablemente disminuye la efectividad, debido a la frecuencia de cepas resistentes. La causa más frecuente de falla del tratamiento es la resistencia a antibióticos y la no adherencia. No es necesario prolongar la terapia con antisecretores más allá de dos semanas, ni siquiera cuando el paciente es portador de una UGD activa con o sin complicaciones, para no elevar innecesariamente el costo del tratamiento. La erradicación de la bacteria se asocia a la curación de la úlcera en > 95% de los casos. Debe confirmarse la erradicación 4-6 semanas después de comple- tado el tratamiento. Durante este período el paciente no debe recibir antibióticos ni bloqueadores de la bomba de protones. Frente a un fracaso en la erradicación luego del tratamiento inicial, la conducta recomendada es la siguiente: • Re-evaluar la indicación de erradicación. Si la indicación es discuti- ble, replantear el problema al paciente. La efectividad del tratamien- to es menor en los pacientes con dispepsia comparado que en pa- cientes con UGD. • Chequear el esquema de tratamiento inicial empleado, la duración y la adherencia. Escoger la opción de retratamiento más efectiva posi- ble, lo que implica reemplazar los dos antibióticos y tratar por 14 días (excepto en terapia cuádruple), siempre que sea posible. • Si la terapia inicial fue inapropiada (sólo un antibiótico o duración menor a 7 días) o incluyó metronidazol: retratar con OAC por 14 días. INFECCIÓN POR Helicobacter pylori
  • 90. 90 • Si la terapia inicial incluyó claritromicina: retratar con terapia cuá- druple: subcitrato de bismuto 240 mg c/6 h, tetracicilina 500 mg c/6 h, metronidazol 500 mg c/8 h y omeprazol 20 mg (lanzoprazol 30 mg) c/ 12 h por 10 días. • Si no es posible reemplazar los dos antibióticos, debe preferirse el reemplazo de aquellos con mayor frecuencia de resistencia: metronidazol > claritromicina > amoxicilina. Reinfección post tratamiento La frecuencia de reinfección luego de un tratamiento efectivo es baja. En Chile alcanza aproximadamente el 15% a 3 años y la mayoría corresponden a recurrencias dentro del primer año, probablemente de- bidas a fracaso del tratamiento inicial. Referencias 1.- RollánA. Erradicación de H. pylori en países en desarrollo. Revisión. Rev Méd Chile 1997; 125: 939-49. 2.- RollánA, Giancaspero R, Fuster F et al. The long-term reinfection rate and the course of duodenal ulcer disease after eradication of Helicobacter pylori in a developing country. Am J Gastroenterol 2000; 95: 50-6. 3.- RollánA, Giancaspero R,Acevedo C et al. Tratamiento de la infección por Helicobacter pylori en pacientes con úlcera duodenal: un estudio de costo- beneficio. Rev Méd Chile 2000; 128: 367-77. 4.- HarrisA. Dyspepsia and Helicobacter pylori: test, treat or investigate? Eur J Gastroenterol Hepatol 1999; 11(Suppl. 1): S31-5. 5.- Hawkey C, Tulassay Z, Szczepanski L et al. Randomised controlled trial of Helicobacter pylori eradication in patients on non-steroidal anti- inflammatory drugs: HELP NSAIDs study. Helicobacter Eradication for Lesion Prevention. Lancet 1998; 352: 1016-21. 6.- Huang J Q, Sridhar S, ChenY, Hunt R H. Meta-analysis of the relationship between Helicobacter pylori seropositivity and gastric cancer. Gastro- enterology 1998; 114: 1169-79. 7.- Coelho L G, Leon-Barua R, Quigley E M. Latin-American Consensus Conference on Helicobacter pylori infection. Latin-American National Gastroenterological Societies affiliated with the Inter-AmericanAssociation of Gastroenterology (AIGE). Am J Gastroenterol 2000; 95: 2688-91. ANTONIO ROLLÁN R.
  • 91. 91 GASTRITIS DR. JORGE VALENZUELA ESCOBAR Concepto y consideraciones generales Gastritis significa estrictamente inflamación del estómago y más específicamente de la mucosa gástrica. Su diagnóstico debe estar basa- do en los cambios histológicos que se pueden evaluar en biopsias de la mucosa del estómago. Desde el punto de vista histológico, la gastritis puede ser aguda o crónica y su causa más frecuente es la infección por Helicobacter pylori. La erradicación de la bacteria puede favorecer la regresión de la inflamación y la mucosa puede regenerarse si no ha alcanzado grados muy severos de atrofia con metaplasia intestinal avan- zada. Sin embargo, el término gastritis se usa frecuentemente en el diag- nóstico endoscópico y en situaciones clínicas en las cuales la inflama- ción puede estar ausente o no ser relevante. Gastritis endoscópica Este término se utiliza para describir alteraciones de la mucosa gástrica, que a la observación del endoscopista sugieren, pero no necesariamente se asocian, a inflamación según el criterio histológico. Desde el punto de vista endoscópico se distinguen tres tipos de gastritis: a) erosiva y hemorrágica, b) no-erosiva y c) específicas. Gastritis erosivas. A menudo se diagnostican como erosiones le- siones endoscópicas eritematosas que, cuando se estudian histoló- gicamente, son en realidad hemorragias subepiteliales. Estas lesiones, además de las erosiones propiamente tales, suelen observarse después de la ingestión de bebidas alcohólicas o anti-inflamatorios no- esteroidales (AINEs). Están asociadas a alteración de la permeabilidad de los vasos de la submucosa, con acumulación de eritrocitos en el epitelio, con mínimo o sin componente inflamatorio. Se recomienda ca- talogar a estas lesiones como “gastropatía alcohólica o por AINEs”, en lugar de gastritis alcohólica o por AINEs. Gastritis no-erosivas. Es común que los endoscopistas utilicen el diagnóstico de gastritis atrófica cuando la mucosa presenta un aspecto plano, con vasos sanguíneos prominentes. El grado de inflamación, en
  • 92. 92 muchos de estos casos es mínimo o ausente, si bien el proceso que ha llevado a la atrofia ha pasado por distintas etapas de gastritis. Entre las “gastritis atróficas”, el Dr. Correa introdujo el término histopatológico de “gastritis atrófica multifocal”, frecuente de obser- var en América Latina, a menudo asociada a metaplasia intestinal y en muchos casos precursora del cáncer gástrico. El diagnóstico macroscópico puede ser perfeccionado y correlacionarse mejor con la histología si se usan colorantes. Gastritis específicas. Mencionaremos algunos ejemplos como la gastropatía hipertensiva portal, que se caracteriza por lesiones en mo- saico, con áreas poligonales pequeñas, con el centro rosado o rojo; con lesiones rojas puntiformes centrales, rodeadas por bordes deprimidos blanco amarillentos. En casos severos el centro puede ser café oscuro que persiste después del lavado y representa hemorragia intramucosa. La gastropatía con estómago en sandía, es casos en que se obser- van lesiones eritematosas lineales en el antro, dirigidos hacia el píloro. Gastritis biliar, frecuente en pacientes sometidos previamente a ci- rugía con anastómosis gastro-intestinales, en quienes es frecuente ob- servar la mucosa gástrica eritematosa, lo que tampoco se correlaciona con grados significativos de inflamación. El antecedente quirúrgico sirve además, para que se agregue el apellido de “alcalina” sin que exista evidencia concluyente histológica que la apoye. La gastropatía congestiva corresponde a la observación de mucosa gástrica con aspecto en mosaico o como piel de serpiente, en este caso la histología muestra predominio de hemorragias subepiteliales sin com- ponente inflamatorio importante. Se denomina gastropatía varioliforme a la presencia de lesiones nodulares difusas con depresiones o erosiones centrales, de preferen- cia ubicadas en el cuerpo y antro, cuya histología revela “gastritis linfocítica”. La gastritis hipertrófica se caracteriza por engrosamiento de los plie- gues gástricos y se observa en los casos de Ménetrier o gastrinoma y debe ser diferenciado del linfoma gástrico. Clínica Desde un punto de vista clínico, se suele denominar gastritis un conjunto de síntomas digestivos altos: malestar o dolor epigástrico moderado, plenitud postprandial, acidez o ardor epigástrico o JORGE VALENZUELA E.
  • 93. 93 retroesternal bajo, saciedad precoz, náuseas y más raramente vómitos. Estos síntomas pueden o no estar asociados a cambios inflamatorios en la mucosa y parece más apropiado incluirlos en el síndrome de dis- pepsia. Dada la alta frecuencia de gastritis crónica en nuestro medio, el hallazgo de gastritis en pacientes que sufren de dispepsia puede ser coincidente y no establece tampoco una relación causal. Parece temera- rio y sin fundamento científico, atribuir la dispepsia a la presencia de gastritis incluso estando presente y confirmada con biopsia. Tampoco se ha establecido una relación significativa entre dispepsia, gastritis e infección por H. pylori. Múltiples ensayos terapéuticos en todo el mun- do, no han demostrado mejoría de la dispepsia con la erradicación de esta bacteria. Las observaciones anecdóticas no constituyen evidencia de dicha asociación. De acuerdo con la predominancia de los síntomas, pero sin una clara confirmación etiopatológica, la dispepsia puede dividirse en: a) asocia- da a reflujo gastro-esofágico, b) pseudo-ulcerosa, c) motora y d) inde- terminada. Esta división puede ser artificial, pues los pacientes pueden presen- tar sobreposición de síntomas y evolucionar con cambio de sintoma- tología de una forma de dispepsia a otra. Los síntomas colónicos, dia- rrea y constipación no son parte de la dispepsia y corresponden más bien a intestino irritable. En algunos pacientes la dispepsia y el intesti- no irritable pueden coexistir. Es conveniente, por razones de claridad, no incluir entre los pacien- tes con dispepsia a los que padecen reflujo gastro-esofágico patológi- co, ya que en ellos puede haber una fisiopatología más definida como es el exceso de regurgitación del contenido gástrico al esófago (ver capítulo correspondiente). En la dispepsia pseudo-ulcerosa (llamada por los anglo-sajones “non- ulcer dyspepsia”), el síntoma que predomina es el dolor epigástrico uren- te, que puede tener ritmicidad y periodicidad, altamente sugerentes de úlcera péptica, la que no se documenta en la endoscopía. No siempre es necesario realizar endoscopía en estos pacientes. El dilema se plantea cuando los antecedentes de dispepsia son de corta duración, el paciente es mayor de 40 años y la pregunta es si debe hacerse endoscopía para diagnosticar más exactamente si hay una úlcera o incluso una lesión maligna ulcerada. Una larga historia de dispepsia recurrente, preferen- temente en pacientes de sexo femenino, con ausencia de signos físicos de alarma (anemia, melena, hematemesis, adenopatías, masa palpable GASTRITIS
  • 94. 94 en epigastrio) puede servir para que el médico indique tratamiento sin indicar la endoscopía. Tratamiento Los pacientes con dispepsia pseudo-ulcerosa responden favora- blemente a los antiácidos e inhibidores de la secreción ácida, como son los antagonistas de la histamina o de la bomba de protones. En la dispepsia de tipo motor se puede demostrar retardo en el vaciamiento gástrico, hipomotilidad antral post-prandial y ocasional- mente aumento del reflujo duodeno-gástrico (por técnicas que no se realizan habitualmente, salvo con fines de investigación). La mayoría de estos pacientes pueden responder a la administración de procinéticos como la metoclopramida (5 a 10 mg antes de las comidas), cisaprida (5 a 10 mg antes de las comidas), domperidona (20 mg dos o tres veces al día) y la eritromicina (125 a 250 mg tres o cuatro veces al día). En la dispepsia idiopática, la relación de los síntomas con las alte- raciones funcionales es aún más imprecisa, aunque estudios con barostato (equipo computarizado que mide la tensión de la pared gástrica o duodenal) han demostrado que en algunos de estos pacientes, se pueden reproducir los síntomas por distensión gástrica y/o duodenal con un balón, y que existe en ellos, disminución de la acomodación gástrica y un aumento de la tensión gástrica post prandial. No existe terapia específica para la dispepsia idiopática y se usan empíricamente antiácidos, anti-colinérgicos, antiflatulentos y aún anti- depresivos con éxito variable. Protocolos en evolución investigan el papel de otros fármacos, especialmente relacionados con la serotonina, que en el futuro pueden tener aplicación. Siempre es recomendable realizar un seguimiento de estos pacien- tes, para corregir la terapia en caso de no tener una respuesta favorable y que la dispepsia sea debida a una causa orgánica. Referencias 1.- Laine L, Weinstein W. Subepithelial hemorrhage and erosions of human stomach. Dig Dis Sci 1988; 33: 490-530. 2.- Laine L, Weinstein W. Histology of alcoholic hemorrhagic “gastritis”: a prospective evaluation. Gastroenterology 1988; 94: 1254 -62. 3.- Correa P. Chronic gastritis: a clinico-pathological classification. Am J Gastroenterol 1988; 83: 504-9. JORGE VALENZUELA E.
  • 95. 95 4.- Parikh S, Desai S, Prabhv S et al. Congestive gastropathy: factors influencing development, endoscopíc features, H. pylori infection and microvessel changes. Am J Gastroenterol 1994; 89: 1036-42. 5.- Lambert R,Andre C, Moulinier B, Bugnon B. Diffuse varioliform gastritis. Digestion 1978; 17: 159-67. 6.- Friedman L. Helicobacter pylori and non-ulcer dyspepsia. N Eng J Med 1998; 339: 1928-30. 7.- Talley N, Stanghellini V, Heading R et al. Functional gastrointestinal disorders. Gut 1999; 45 suppl 2: II37-42. 8.- Mertz H, Fullerton S, Naliboff B, Mayer E. Symptoms and visceral perception in severe functional and organic dyspepsia. Gut 1998; 42: 814- 22. GASTRITIS
  • 96. 96 ÚLCERA GASTRODUODENAL DR. ANTONIO MORALES BARRÍA Definición Afección caracterizada por lesiones con pérdida de la mucosa, de variable dimensión, únicas o múltiples, en estómago (UG) o duodeno (UD). En esófago distal, lesiones similares se atribuyen a reflujo gastroesofágico y se consignan en capítulo aparte. Conjuntamente a las gástricas y duodenales se las denomina “úlceras pépticas”. Etiología y epidemiología Pueden ser de evolución corta (agudas) o prolongada, por años, a menudo con recurrencias (crónicas). Estudios epidemiológicos apuntan a dos factores importantes: la infección por Helicobacter pylori (Hp) y la ingestión de fármacos, par- ticularmente antiinflamatorios no esteroidales (AINEs). El primero, en aparente disminución en países desarrollados y los segundos, en au- mento por mayor edad y afecciones ósteoarticulares. Ambos factores (Hp y AINEs) pueden coincidir y se consideran actualmente factores de riesgo independientes de úlcera. El riesgo aproximado con diversos AINEs se muestra en Tabla 1. Tabla 1. Riesgo relativo de úlceras con los antiinflamatorios clásicos Fármaco Riesgo Ibuprofeno 1 Ac.Acetilsalicílico 1,6 Diclofenaco 1,8 Sulindaco 2,1 Diflumesal 2,2 Naproxeno 2,2 Indometacina 2,4 Piroxicam 3,8 Ketoprofeno 4,2 Azoprepazona 9,2
  • 97. 97 ÚLCERA GASTRODUODENAL Algunos alimentos provocan síntomas en el paciente ulceroso, pero no se ha demostrado influencia de la dieta en la génesis o la cicatriza- ción de la lesión. Ají y pimienta pueden provocar lesiones agudas. Bebidas alcohóli- cas, café (aún descafeinado) son secretagogos que pueden interferir con la cicatrización. La leche se empleó profusamente en otra época en el tratamiento, pero no parece beneficiosa al emplear drogas actuales. El cigarrillo se ha considerado factor de riesgo para generar úlcera, alguna complicación y retardar la cicatrización. La diferencia en cicatri- zación entre fumadores y no fumadores es más evidente en estudios con placebo, pero con las actuales drogas esta diferencia tiende a mini- mizarse. Se recomienda, sin embargo, reducir su consumo para permitir mejor efecto de los nuevos fármacos. Otras circunstancias favorecedoras de aparición de úlcera son: • Hipersecreción ácida (gastrinomas) • Hipertensión portal (cirrosis) • Tumores primarios o metastásicos (adenoca., linfoma) • Enfermedad de Crohn gastroduodenal • Infecciones (micosis, TBC, sífilis) • Insuficiencia respiratoria (acidosis) • Diabetes • Gastroenteritis eosinofílica • Pacientes críticos, sepsis • Desequilibrios acidobásicos • Shock, quemados, traumatismos • Hipertensión craneana Cuadro clínico Se ha calculado que aproximadamente un 10% de los pacientes son asintomáticos. El diagnóstico en esa circunstancia se debe a una com- plicación (hemorragia, perforación) o un examen endoscópico por moti- vos ajenos a síntomas ulcerosos. • Es importante de consignar antecedentes personales (comorbilidad, operaciones previas, medicación) y familiares (diabetes y otras endocrinopatías, tumores, úlcera). • En la UD laepigastralgiahoraria,conalivioporalimentosoantiácidos, periodicidad y dolor nocturno son clásicamente reconocidos.
  • 98. 98 • En la UG, la epigastralgia ocurre durante ingesta alimentaria o precozmente postprandial, especialmente con ciertos alimentos irritantes. • La localización del dolor puede variar (ser lateral y aún posterior). • Otras afecciones pueden originar síntomas similares, o las úlceras presentarse con otras modalidades, por lo que se requiere confirma- ción diagnóstica. El examen físico puede contribuir poco. La sensibilidad epigástrica al palpar, no siempre presente, es orientadora, pero puede ser causada por otras patologías. Diagnóstico El procedimiento de elección es la endoscopía. Los hallazgos pue- den ser confirmatorios de UG o UD y las biopsias permiten excluir le- sión tumoral (UG) y determinar la presencia de Hp en ambas. El examen radiológico es de empleo más excepcional, cuando no es posible la endoscopía o ante sospecha de lesiones de diagnóstico endoscópico más incierto (infiltraciones, compresiones). Indicacióndelaendoscopía 1. En dolores sugerentes de úlcera o con sospechas de organicidad (anemia, sangrado digestivo alto, enflaquecimiento u otro). 2. En un cuadro no urgente, deben considerarse: a) condiciones locales (frecuencia de patología, recursos), b) cálculo de costo/beneficio (gastos en medicamentos inútiles, nuevas consultas, riesgos del examen mismo o de un diagnóstico errado por falta de examen) y c) personales (ansiedad por el diagnóstico, recursos, tranquilidad al asegurar ausencia de lesión). 3. En una complicación, el paciente debe hospitalizarse y el examen es parte de su tratamiento integral. Tratamiento Reposo y régimen (blando) son indicados para cuadros muy sintomáticos o complicaciones. Sin embargo, es conveniente evitar cafeína, cigarrillo, licores yAINEs. ANTONIO MORALES B.
  • 99. 99 La respuesta aún a placebo es importante en esta afección. Se ha establecido la eficacia de tres grupos de fármacos: a) Bloqueadores H2 de histamina b) Inhibidores de H+/K+ ATPasa (bomba de protones) c) Citoprotectores a) Los antagonistas de receptores H2 de histamina (Cimetidina, Famotidina, Ranitidina y Nizatidina), son inhibidores de la secreción de ácido y promotores de la cicatrización. En la úlcera duodenal, la cicatrización es proporcional a la magnitud de la supresión de ácido. En la úlcera gástrica, más bien lo es a la duración de la inhibición de ácido. Existe buena inhibición ácida en la noche, pero es menor en la secreción diurna estimulada por alimentos. Las dosis recomendadas son (cada 12 h): Cimetidina 400 mg, Ranitidina 150 mg, Famotidina 20 mg y Nizatidina 150 mg.Al emplear dosis nocturna, que es igualmente efectiva, se utiliza doble dosis. Des- pués de unos días, se ha observado menor efectividad (tolerancia) y, al suspenderlos, mayor secreción que la previa (efecto rebote). Son escasos los efectos indeseables. Situaciones de reducción de dosis deben considerarse el daño renal y la edad avanzada. Los efectos sobre la actividad androgénica que están presentes en la Cimetidina, rara vez se observan con los otros antagonistas. La forma endovenosa (no oral) de Cimetidina y Ranitidina pueden tener efecto estimulante de la prolactina. En pacientes hospitalizados, pueden observarse síntomas neurológicos (cefaleas, depresión, sopor, agitación, etc), tal vez por interacción con drogas. Se describen reacciones hematológicas y mielosupresión en pacientes trasplantados de médula. Puede haber re- acciones alérgicas y aún hepatitis, no atribuidas a efecto tóxico. El tratamiento con la mitad o totalidad de las dosis mencionadas se ha sugerido como posibilidad de terapia de mantención. b) Los bloqueadores de bomba de protones son activos con pH ácido. Una dosis única diaria permite la cicatrización de úlceras duodenales en pocas semanas. La vida media es tan corta que aún con dosis repetidas o mayores, no se produce acumulación. No es necesa- rio reducir la dosis en pacientes de edad avanzada o daño hepático. Las drogas principales son Omeprazol, Esomeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol y Rabeprazol (Tabla 2). ÚLCERA GASTRODUODENAL
  • 100. 100 El efecto cicatrizante y alivio sintomático es más rápido en úlceras duodenales y gástricas, que empleando bloqueadores H2. Poseen modesto efecto in vitro sobre el crecimiento de H. pylori, e in vivo, el efecto no es suficiente para la erradicación satisfactoria del ger- men, por ello deben asociarse antibióticos. Omeprazol puede afectar la absorción de ketoconazol, fierro y ésteres de ampicilina y el metabolismo de diazepan, propanolol, warfarina y fenitoína. Pueden ser efectos atribuidos a este fármaco: cefalea, mareo, rash, síntomas digestivos inespecíficos y otros. Esomeprazol es s-s-isomero de omeprazol, alcanza mayores con- centraciones plasmáticas y mejor control de la acidez. La dosis es 40 mg diarios y los efectos indeseables son similares. c) Los citoprotectores más en uso en la actualidad son: • Sucralfato. Sal compleja de sacarosa, se une a proteínas tisulares y protege de la acción péptica. Se administra en formas líquidas o tabletas, distante de alimentos, 1 g 4 veces al día y mejor, sin emplear antiácidos concomitantes. Puede producir o agravar la constipa- ción y limitar la absorción de algunas drogas (Cimetidina, digoxina, fluoroquinonas, fenitoína, tetraciclinas). • Misoprostol. Es producto sintético análogo a Prostaglandina E, con efecto protector y antiácido, lo que contribuye a su efecto curativo. La dosis es 200 mg 4 veces al día. Puede provocar diarreas, efectos abortivos y sangrado uterino. • Bismuto coloidal y otras sales (subcitrato, subsalicilato). Posee efecto protector local, estimula la secreción de prostaglandinas y tiene efecto anti-H. pylori, especialmente en esquemas asociados. El subsalicilato se emplea en suspensión o tabletas, en dosis de 524 mg 4 veces al día. Tabla 2. Algunas características farmacocinéticas Dosis Biodisponibilidad Vida media (h) Omeprazol 20 mg 30-40% 0,7-1,0 Lansoprazol 30 mg 85 1,3-1,7 Pantoprazol 40 mg 70-80 1,3 Rabeprazol 20 mg 1,0 ANTONIO MORALES B.
  • 101. 101 Puede afectar el efecto de agentes uricosúricos y tetraciclina, pre- sentar toxicidad salicílica y oscurecer la lengua y las heces. Control Es recomendable el control endoscópico de las úlceras gástricas, después de ocho semanas de tratamiento, lo que permite nuevas biopsias para confirmar benignidad y erradicación de la infección por Hp. No se considera indicación de endoscopía, en el control de pacien- tes con úlcera duodenal tratada y asintomática. Es posible confirmar la erradicación con test respiratorio (urea marcada) o en deposiciones. En casos sintomáticos puede intentarse nuevo tratamiento y evaluar endoscópicamente. Consideraciones especiales • En pacientes con infección Hp debe instituirse tratamiento de erra- dicación (ver capítulo). • En la hemorragia digestiva, el paciente debe ser hospitalizado. El tratamiento hemostático endoscópico, por profesional entrenado, se indica en lesiones con sangrado activo o estigmas como el vaso visible. Puede ser útil emplear omeprazol endovenoso (40 mg cada 12 h), en prevención de recurrencia. En los casos con H. pylori, debe aplicarse el tratamiento de erradicación, en los días siguientes. • En perforación aguda, la conducta debe ser quirúrgica. • Si lo importante es la ingesta deAINEs, al suspenderla, la cicatriza- ción es más rápida en tratados con bloqueadores de H2 o inhibidores de bomba, aún con infección por Hp. • Si no se detiene consumo de AINEs, omeprazol es mejor que anta- gonistas H2 o misoprostol, para la cicatrización y prevención de recurrencias. Puede ser conveniente sustituir el antiinflamatorio. Indicación quirúrgica Se reserva a complicaciones no manejables médicamente, clásica- mente la perforación y la obstrucción al vaciamiento gástrico. La hemo- rragia, si es masiva y no susceptible de hemostasia endoscópica. ÚLCERA GASTRODUODENAL
  • 102. 102 Referencias 1.- Wolfe M, Sachs G. Acid suppression: Optimizing therapy for gastroduodenal ulcer healing, gastroesophageal reflux disease, and stress- related erosive syndrome. Gastroenterology 2000; 118 (Suppl. 1): S9-S31. 2.- Prakash Ch. Peptic ulcer disease. The Washington manual of medical therapeutics. 30a edition. Lippincott Williams & Wilkins 2001: 359-62. 3.- CiociolaA, McSorley D, Turner K et al. Helicobacter pylori infection rates in duodenal ulcer patients in the United States may be lower than previously estimated. Am J Gastroenterol 1999; 94: 1834-40. 4.- Laine L. Nonsteroidal anti-inflammatory drug gastropathy. Gastrointest Endosc Clin N Am 1996; 6: 489-504. 5.- Huang J, Sridhar S, Hunt R. Role of Helicobacter pylori infection and non- steroidal anti-inflammatory drugs in peptic-ulcer disease: a meta-analysis. Lancet 2002; 359: 14-22. ANTONIO MORALES B.
  • 103. 103 DR. FERNANDO FLUXÁ GARCÍA Epidemiología Nuestro país presenta una alta incidencia de cáncer gástrico en el concierto internacional, siendo esta cifra, notoriamente elevada si se compara con los países latinoamericanos, aún considerando aquellos de etnias similares. La tasa actual de mortalidad por cáncer gástrico alcanza aproximadamente los 20 por 100.000 habitantes, siendo el ries- go mayor en el sexo masculino. Este riesgo también se incrementa con la edad, destacando que es más tardío que el registrado para otras neoplasias. En Chile, existen zonas geográficas de mayor prevalencia, es menor en los extremos y mayor en la zona central, alcanzando el máximo en las regiones de Maule y Ñuble. Esta diferencia regional aún no está aclara- da, conociéndose que no hay relación con factores climáticos, geológicos ni con los indicadores del nivel de vida de sus habitantes. Aunque existen numerosos estudios para relacionar el cáncer gástrico con factores dietéticos (exposición a nitratos, sal, grasas animales, baja ingesta de antioxidantes), no ha sido posible demostrar con certeza la asociación con algunos de ellos. Sin embargo, es evidentemente que la mortalidad por este cáncer ha descendido a partir de los años 80, alcan- zando un equilibrio en los últimos 10 años. Esta declinación se asocia a cambios en hábitos dietéticos (mayor consumo de frutas y vegetales, y por ende de vitaminas antioxidantes), menor consumo de alimentos preservados y salados, y probablemente a mejores condiciones sanita- rias que disminuirían la infección por Helicobacter pylori. Al analizar el comportamiento del cáncer gástrico, según el año de nacimiento en distintos grupos de chilenos, se aprecia que las genera- ciones más jóvenes tienen riesgos significativamente menores que los de sus antecesores, sugiriendo la existencia de factores protectores que estuvieron ausentes en las generaciones anteriores. Etiopatogenia La importancia de su identificación es adoptar medidas para preve- nir su presencia y así evitar la aparición de la enfermedad. Los factores etiopatogénicos del cáncer gástrico son múltiples, muchos de ellos aún CÁNCER GÁSTRICO
  • 104. 104 en discusión, dado que los estudios clínicos no han sido capaces de demostrar categóricamente su rol. Factores ambientales Clásicamente los factores ambientales han sido los más estudiados y relacionados a este cáncer. Se han asociado la dieta rica en nitratos, sal, alimentos ahumados y conservados en vinagre, el bajo consumo de alimentos ricos en antioxidantes (frutas y verduras). El uso de la refrige- ración de los alimentos ha tenido estrecha relación con la disminución del cáncer gástrico en países desarrollados, probablemente afectando los factores dietéticos antes mencionados. El tipo de alimento sería un potencial carcinogénico directo o bien por la producción de una gastritis atrófica, quien haría posible la colo- nización por bacterias capaces de convertir los nitritos en compuestos N-nitrosos incluyendo nitrosaminas, que son carcinogénicos. Otro factor de riesgo es el nivel socioeconómico bajo, que en países desarrollados tiene relación directa con el tipo de alimentación, sin em- bargo, en Chile siendo un factor conocido, no se ha establecido clara- mente su relación con la calidad de la alimentación. Las infecciones han aparecido como un factor a considerar en la patogenia de este cáncer, en especial el rol atribuido a H. pylori, que se analiza en el capítulo correspondiente. Por otra parte, en los últimos años, se ha estudiado la relación del adenocarcinoma gástrico y el virus Epstein Barr. Virus que se detecta en aproximadamente 10% de los carcinomas gástricos y en éstos, la totalidad de las células tumorales están infectadas por este agente, lo que supone una infección inicial y una posterior expansión clonal. Factores genéticos La secuencia de eventos genéticos en este caso no es tan clara como lo es en el cáncer colorectal. Se conocen factores hereditarios que aumentan el riesgo y alteraciones genéticas en la mucosa gástrica, que la haría más susceptible frente a agentes carcinogénicos. Se han detectado defectos en oncogenes específicos y genes su- presores de tumores como MCC (mutated in colon cancer) en un 33%, APC (adenomatous poliposis coli) 34% y DCC (deleted in colon cancer) en 64%. La activación del oncogen ras es un evento precoz al igual que la inactivación del gen p 53. Los cánceres gástricos precoces no tienen diferencias desde el punto FERNANDO FLUXÁ G.
  • 105. 105 de vista molecular, de acuerdo a la presencia o su ausencia de H. pylori, por lo que la alteración molecular sería independiente de la bacteria. Se ha sugerido que antígenos de histocompatibilidad protegerían de la atrofia gástrica asociada al H. pylori y al cáncer de tipo intestinal. También debe recordarse que algunas neoplasias hereditarias se asocian a la neoplasia gástrica, como el síndrome de cáncer colorectal hereditario no poliposo, la poliposis adenomatosa familiar y el Peutz Jeghers, entre otros. Condiciones mórbidas predisponentes Esófago de Barrett. El riesgo frente a esta condición ha sido muy discutido, y los resultados son variables de acuerdo a las distintas publicaciones, sugiriéndose entre un 0,2 a 2% anual, aunque esta cifra podría ser menor. Se propone que el reflujo gastroesofágico crónico favorecería la aparición de mucosa gástrica, por mecanismos reparativos permanentes, luego se agrega la metaplasia intestinal y bajo el estímulo irritativo persistente, daría lugar a la displasia que progresaría finalmen- te al cáncer. Gastritis atrófica y metaplasia intestinal. Estos cambios tienen múltiples causas, destacando la infección por H. pylori y la anemia perniciosa. Es una condición muy frecuente en nuestra población, sin embargo, un porcentaje bajo de ellos desarrolla cáncer gástrico, lo que estaría demostrando que existen otros factores involucrados. Anemia perniciosa. Aparece como secuela de la gastritis crónica atrófica autoinmune. El riesgo de cáncer es variable de acuerdo a la duración de la enfermedad y la ubicación geográfica. Entre el 5 - 10% de los pacientes con anemia perniciosa desarrollarán cáncer gástrico, exis- tiendo también un riesgo aumentado de presentar carcinoide. Gastrectomía subtotal. Se asocian a un mayor riesgo de neoplasia a los 15-20 años postcirugía, sugiriéndose que sería más alto en las resecciones con anastomosis Billroth II. Estos pacientes deben ser con- trolados endoscópicamente y biopsiados rutinariamente. Adenomas gástricos. Todos ellos representan un riesgo de maligni- zación, siendo este mayor en los de más de 2 cm de tamaño. CÁNCER GÁSTRICO
  • 106. 106 Clínica Antes de presentar los aspectos clínicos del cáncer gástrico, es importante conocer su clasificación. Se ha denominado cáncer inci- piente a aquel que compromete la mucosa o la mucosa y submucosa, con o sin presencia de metástasis. El cáncer avanzado es aquel que compromete la muscular propia o capas más profundas. Puede utilizar- se la clasificación de cáncer gástrico intermedio, que se aplica para aquellas lesiones que sólo comprometen la capa muscular propia, que si bien son avanzadas, su pronóstico es claramente mejor que aquellas que alcanzan la serosa. Las lesiones avanzadas se clasifican según Borrmann, que al igual que la de las lesiones incipientes, posee la virtud de correlacionarse bien con el comportamiento biológico y con el pro- nóstico de cada una de ellas. El cáncer gástrico tiende a manifestarse con síntomas leves e inespecíficos en sus inicios, por lo cual rara vez son causa de consulta médica y en numerosas ocasiones, estos síntomas se presentan sólo en etapas avanzadas de la enfermedad. El cáncer incipiente es asintomático en el 80% de los casos, apareciendo en el 20% restante síntomas de úlcera péptica, náuseas, anorexia o saciedad temprana. Otros síntomas como hemorragia, dolor abdominal no relacionado a cuadro ulceroso o pérdida de peso están presentes en menos del 2% de los casos. En el cáncer avanzado, el dolor abdominal y la baja de peso se observan en el 60% de los pacientes; náuseas o vómitos y anorexia en el 30%; disfagia, hemorragia digestiva y saciedad temprana en el 20%. Esta presentación ha determinado que la mayoría de los adenocarcinomas gástricos sean detectados en etapas avanzadas, correspondiendo a lesiones incipien- tes aproximadamente el 10% de los casos. La diseminación del cáncer gástrico ocurre preferentemente a hígado, peritoneo, pulmones, hue- sos y cerebro. Diagnóstico El diagnóstico de la enfermedad es fundamentalmente endoscópico, permitiendo además de visualizar la lesión, tomar muestras de biopsias para certificar y documentar el tipo de neoplasia. El estudio radiológico gástrico con técnica de doble contraste también permite detectar lesio- nes, especialmente avanzadas, sin embargo, tiene menos sensibilidad para los cánceres incipientes y no permite obtener muestras para análi- FERNANDO FLUXÁ G.
  • 107. 107 sis histopatológico. Sin duda constituye un buen apoyo para el ciruja- no, pues da una visión más panorámica de la ubicación de la lesión y permite definir mejor el nivel de resección gástrica. Técnicas asociadas a la endoscopía como estudio citológicos en muestras por cepillado o bien obtención de trozos de tejido por mucosectomía son condiciones especiales cuyo uso se limita a casos especiales y aplicados por opera- dores con más experiencia. Una vez certificada la lesión, se debe proceder a un estudio de diseminación del tumor. En la actualidad, se consideran como estudio mínimo, además de los exámenes básicos (hemograma, VHS, perfil bioquímico, estudio de coagulación), una radiografía de tórax (para pes- quisar lesiones nodulares o linfangitis) y una tomografía axial computa- da (TAC) de abdomen y pelvis para precisar existencia de metástasis ganglionares, hepáticas y si es posible peritoneales. Se ha planteado el estudio laparoscópico, inmediatamente previa a la laparotomía, para detección de adenopatías peritoneales, por su mejor rendimiento frente a la TAC. La interpretación de las adenopatías representa cierto grado de dificultad en algunos casos, por lo que la endosonografía ha brinda- do una ayuda al respecto. Estudios de diseminación ósea y cerebral no se consideran indispensables para realizar una cirugía resectiva, así como la tomografía axial de tórax, que sin duda tiene mayor sensibilidad para precisar lesiones pequeñas pulmonares, en comparación con una radiografía de tórax. Tratamiento El tratamiento de cáncer gástrico, clásica y exclusivamente quirúrgi- co, ha experimentado ciertos avances. Las lesiones incipientes con com- promiso sólo mucoso, de pequeño tamaño y no ulceradas o con cica- triz, son factibles de resecar por vía endoscópica a través de la mucosectomía. Esto consiste en elevar la lesión a través de una inyec- ción submucosa de solución salina con adrenalina, con lo cual se logra enlazar y cortar, rodeada de mucosa sana. Con esta modalidad, el proce- dimiento es curativo en el 100% de los casos. Las lesiones incipientes con compromiso hasta la submucosa, dado que tienen un 10-15% de compromiso ganglionar no deben ser tratadas por esta técnica y al igual que los tumores avanzados, requieren de cirugía abierta tradicional, en la cual se reseca parcial o totalmente el estómago según la ubicación de la lesión, junto con los ganglios regio- CÁNCER GÁSTRICO
  • 108. 108 nales involucrados. El porcentaje de curación con cirugía es de aproxi- madamente 95% de las lesiones incipientes y 20% en las avanzadas, siendo esto variable de acuerdo al estadío de cada caso. En algunos casos, en que la cirugía no puede ser curativa, debe plantearse como terapia paliativa, al proporcionar un alivio sintomático importante, es- pecialmente de los problemas obstructivos que presentan tumores ex- tensos y que impiden alimentarse a los pacientes. Sólo en aquellas lesiones de cardias, tienen buen resultado el uso de prótesis autoexpandibles colocadas por vía endoscópica. La ablación con láser o electrocauterio realizada por vía endoscópica, esta indicada sólo en casos excepcionales, siendo más útil probablemente como agentes hemostáticos. El uso de terapia adyuvante, sea quimioterapia o radioterapia se ha intentado dada la pobre sobrevida que se observa en lesiones avanza- das, a pesar de cirugías aparentemente curativas. Se han utilizado múl- tiples esquemas y si bien un 30% de los pacientes muestran una res- puesta clínica, existen pocas evidencias que el tratamiento mejore la sobrevida. Dado que en algunos estudios hay resultados alentadores con un grupo pequeño de pacientes, se considera apropiado conside- rar cada caso individualmente para ingresar a protocolos de quimiotera- pia combinados o no con radioterapia. Referencias 1.- Cirera L, Balil A, Batiste-Alentorn E et al. Randomized clinical trial of adjuvant mitomycin plus tegafur in patients with resected stage III gastric cancer. J Clin Oncol 1999; 17: 3810-5. 2.- Llorens P. Gastric cancer in Chile. Gastrointest Endosc 1999; 49: 408-11. 3.- Koh T, Wang T. Tumors of the stomach. En Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease, 7a ed., Saunders, 2002. 4.- Stein H, Sendler A, Fink U, Siewert J. Multidisciplinary approach to esophageal and gastric cancer. Surg Clin North Am 2000; 80: 659-82; discussions 683-6. 5.- Abeloff M. Clinical Oncology, 2a ed., Ed Churchill Livingstone Inc, 2000. 6.- Llorens P. Cáncer Gástrico. Capítulos escogidos. Ed Iku, 2001. 7.- Everhart J. Recent developments in the epidemiology of Helicobacter pylori. Gastroenterol Clin North Am 2000; 29: 559-78. FERNANDO FLUXÁ G.
  • 109. 109 DRA. SYLVIA ALEGRÍA QUEVEDO Definición La enfermedad celíaca (EC) es una intolerancia permanente al gluten, que produce una lesión severa de la mucosa del intestino delgado proximal, la que remite bioquímica y clínicamente con una restauración completa de la mucosa intestinal, al retirar este antígeno de la dieta. Epidemiología La prevalencia de la EC es muy variable según estudios en diferen- tes países, regiones y grupos étnicos, con rangos entre 1: 500 - 1: 10.000 individuos. Datos más recientes, de varios centros europeos, obteni- dos de la población con fines de investigación, sugieren que la EC puede ser tan frecuente como 1: 100. Patogenia La enfermedad celíaca es una enfermedad compleja donde hay interacción de factores genéticos, ambientales e inmunológicos. Factoresambientales.Laingestiónpreviadelfactortóxico,lagliadina (fracción soluble en alcohol del gluten) es un requisito para iniciar la enfermedad en individuos susceptibles. Esta proteína se encuentra en las harinas de trigo, avena, cebada y centeno. Factores genéticos. Para la expresión de la enfermedad, es necesa- rio la concurrencia de factores genéticos, como es la asociación con los HLA de clase II, DR3 y DQ2, los cuales se encuentran en más del 95% de los pacientes celíacos. Factores inmunológicos. El daño de la mucosa intestinal en la EC es mediada por una respuesta inmune alterada. Se desconoce si el meca- nismo inmune específico es responsable del daño o es por un efecto directo de la gliadina sobre la mucosa susceptible. La asociación con otras enfermedades de base inmunológica, apoya la teoría que existe una respuesta inmune alterada. ENFERMEDAD CELÍACA
  • 110. 110 Clínica El espectro clínico de la EC se ha ampliado considerablemente en estas dos últimas décadas, debido a la mayor disponibilidad de realizar biopsia intestinal y al desarrollo de marcadores inmunológicos séricos. Enfermedad celíaca clásica. Se presenta con mayor frecuencia en niños menores de los 2 años de edad, sus síntomas y signos se presen- tan en la Tabla 1. Generalmente, los niños consultan por presentar de- posiciones pastosas, abundantes, con características esteatorreicas, vómitos, cambios de carácter y bajo ascenso ponderal al inicio y poste- riormente compromiso de la talla. El paciente puede presentar un aspecto triste, muy irritable, panícu- lo adiposo escaso y signos carenciales como conjuntivas pálidas, queilitis, glositis, piel seca, pelo ralo y quebradizo. El abdomen es pro- minente y las nalgas aplanadas, con atrofia muscular proximal de extre- midades inferiores, dando el aspecto característicos a estos pacientes. Crisis celíaca. Cuando la enfermedad evoluciona sin tratamiento puede aparecer esta forma grave, caracterizada por diarrea abundante, deshidratación, hemorragias cutáneas y/o digestivas por hipoprotrom- binemia, tetania, hipocalcemia, hipoalbuminemia e hipopotasemia. Enfermedad celíaca de presentación tardía. La EC se puede iniciar en niños mayores y adultos y gran parte de su sintomatología es secue- la de la enfermedad no tratada (Tabla 2). Tabla 1. Características clínicas. Presentación temprana de enfermedad celíaca (9-18 meses) Síntomas Signos Diarrea Carenciales Pérdida de peso Distensión abdominal Vómitos Atrofia muscular Anorexia Desnutrición/ falta de crecimiento Distensión abdominal Palidez Irritabilidad - letargia Irritabilidad Retraso psicomotor Hematomas Raquitismo SYLVIAALEGRÍA Q.
  • 111. 111 Tabla 2. Presentación tardía de la enfermedad celíaca (edad escolar- adultos) Síntomas Signos Anorexia Dedos en palillo de tambor Talla baja Estatura baja Retardo puberal Anemia Deposiciones pastosas Osteopenia Artritis/ artralgia Hematomas Dolor abdominal Hipoplasia del esmalte dental Intolerancia a la lactosa Calcificaciones intracerebrales Epilepsia Enfermedad celíaca silente. Se refiere a aquellos individuos que son asintomáticos, pero presentan lesiones histológicas característi- cas de la mucosa intestinal y que se normalizan al suspender el gluten de la dieta. Los estudios serológicos de pesquisa en la población gene- ral han permitido identificar a estos pacientes. Enfermedad celíaca latente. Corresponde a asintomáticos, que con- sumiendo gluten, tienen una biopsia intestinal normal y que previamen- te o posteriormente tienen una biopsia intestinal con atrofia severa de las vellosidades, que se normaliza al retirar el gluten de la dieta. El significado clínico de esta entidad es poco claro y algunos individuos pueden tolerar una dieta con gluten por años, antes de desarrollar una recaída o algunos individuos pueden ser ejemplo de una intolerancia al gluten transitoria. Patologías asociadas a enfermedad celíaca Los pacientes con EC presentan déficit de IgA en cerca del 3%, lo cual es 15 veces mayor que en la población general. El 8% de los pacien- tes con diabetes mellitus tipo 1 tienen alteración en la biopsia intestinal sugerentes de EC. La prevalencia de EC en síndrome de Down es entre un 4 - 16%. Otras patologías que se asocian son la dermatitis herpetiforme en el adulto, tiroiditis autoinmune, hepatitis autoinmune, Sjögren, sín- drome de Turner y desórdenes neurológicos como epilepsia. Diagnóstico El diagnóstico de un paciente con enfermedad celíaca se basa en la clínica, la serología y la biopsia de intestino delgado. ENFERMEDAD CELÍACA
  • 112. 112 Técnicas serológicas Existen distintos estudios serológicos que permiten determinar la presencia de anticuerpos como antigliadinas (AGA), antirreticulina (ARA), antiendomisio (EMA) y antitransglutaminasa (tTG). La determinación de IgA-AGA mediante ELISA tiene una sensibili- dad de 53-100% y especificidad de 65-100%, por lo que debe solicitarse junto con otro tipo de técnica serológica. En cambio, el EMA y el tTG tienen una sensibilidad y especificidad cercana al 100 %, pero EMA es un anticuerpo IgA dependiente, siendo no reactivo en pacientes con déficit de IgA. La solicitud de estudios serológicos son recomendados en pacientes con: • Síntomas sugerentes de EC. • Condiciones asociadas con EC. • Familiares en primer grado de un paciente celíaco. El estudio de anticuerpos no es un método diagnóstico de enferme- dad celíaca y un resultado positivo permite sólo sospechar la EC, la que debe confirmarse con biopsia intestinal. Biopsia intestino delgado El diagnóstico de la enfermedad celíaca, debe ser siempre confirma- do a través de una biopsia del intestino delgado proximal (duodeno o yeyuno), cuyas lesiones histológicas características son las siguientes: • Atrofia vellositaria total o parcial. • Elongación de las criptas. • Aumento del índice mitótico en las criptas. • Aumento del número de linfocitos intraepiteliales. • Infiltración de células plasmáticas, linfocitos y eosinófilos. • Pérdida de la polaridad nuclear de las células epiteliales. El criterio establecido por la EPSGAN (Sociedad Europea de Gastroenterología Pediátrica y Nutrición) para el diagnóstico de EC exige una serie de 3 biopsias intestinales: • La primera biopsia es la que se realiza al paciente ingiriendo una dieta con gluten y que demuestra las alteraciones características de EC (mucosa intestinal plana). • La segunda biopsia demuestra normalización de la mucosa intesti- nal después de una dieta libre de gluten. • La tercera evidencia una recaída histológica después de la introduc- ción del gluten a la dieta. En la práctica clínica diaria a la mayoría de los pacientes, especial- SYLVIAALEGRÍA Q.
  • 113. 113 mente adultos, se les somete al estudio inicial y posteriormente se les controla con dieta sin gluten y no se procede con la tercera etapa. Tratamiento El tratamiento de la enfermedad celíaca se basa en explicar cuidado- samente a los pacientes y familiares en que consiste esta patología, resaltar la importancia de la dieta libre de gluten (trigo, avena, cebada, centeno) y apoyarlos en el cambio de hábitos alimentarios (libros, mi- nutas, internet, etc). Se incluye en este aspecto el seguimiento clínico y serológico de los pacientes, con el propósito de controlar el cumplimiento de la dieta. Referencias 1.- Ivarsson A, Persson L A, Nystrom L et al. Epidemic of coeliac disease in Swedish children. Acta Paediatr 2000; 89: 165-71. 2. - GodkinA, Jewell D. The pathogenesis of celiac disease. Gastroenterology 1998; 115: 206-10. 3. - Visakorpi J, Maki M. Changing clinical features of coeliac disease. Acta Paediatr 1994; 83 (Suppl 395): 10-3. 4. - Hankey G, Holmes G. Coeliac disease in the elderly. Gut 1994; 35: 65-7. 5. - Troncone R, Greco L, Mayer M et al. Latent and potential coeliac disease. Acta Paediatr 1996; 85 (Suppl 412): 10-4. 6.- Collin P, Maki M.Associated disorders in coeliac disease: clinical aspects. Scand J Gastroenterol 1994; 29: 769-75. 7.- Walker-Smith J, Guandalini S, Schimtz J et al. Revised criteria for diagnosis of coeliac disease. Report of Working Group of EPSGAN.Arch Dis Child 1990; 65: 909-11. 8. - Fasano A, Catassi C. Current approaches to diagnosis and treatment of celiac disease: An evolving spectrum. Gastroenterology 2001; 120: 636- 51. 9. - Farrell R, Kelly C. Celiac Sprue. N Engl J Med 2002; 346: 180-8. ENFERMEDAD CELÍACA
  • 114. 114 DR. JUAN CARLOS WEITZ VATTUONE Definición Las parasitosis digestivas comprenden un gran número de agentes, protozoos y helmintos, afectan distintas partes del tubo digestivo y su relación con la pared intestinal es variable. Pueden constituir un proble- ma clínico de relevancia como pasar inadvertidos por mucho tiempo. Sus mecanismos de daño son muy variables y el equilibrio ambiente- huésped y agente infeccioso es primordial. Epidemiología Este tópico es muy difícil de abordar en nuestro medio, pues estu- dios masivos de este tipo hace décadas que no se efectúan. Algunas consideraciones no han variado, como la relación saneamiento ambien- tal y presencia de estos agentes en la población. Así hemos visto el cambio epidemiológico de estas infecciones en las grandes ciudades de nuestro país, en relación con el crecimiento económico, cambio de hábitos, instalación de redes de alcantarillado y agua potable. Si bien las parasitosis afectan primordialmente a pacientes pediátricos, estos últimos años se ha observado el aumento de estas infecciones en pacientes sometidos a inmunoterapia, como los tras- plantados y los con inmunodeficiencia como el SIDA (ver capítulo), en ellos su estudio, tratamiento y prevención es fundamental. Etiopatogenia Los mecanismos de producción de daño al huésped son variados y en algunos casos múltiples. • Daño directo a la mucosa del tracto intestinal (amebiasis, anisakiasis). • Déficit en absorción de nutrientes (poliparasitosis, giardiasis, etc). • Tóxico alérgico (ascariasis, teniasis, etc). • Toxinas, se ha postulado la producción de ellas por diversos agen- tes protozoarios (Isospora belli, Cryptosporidium). • Mecánicos: obstrucción vía biliar (ascariasis). PARASITOSIS INTESTINALES
  • 115. 115 Clínica Para tratar los aspectos clínicos, diagnósticos y de tratamiento, en forma esquemática, los dividiremos en protozoosis y en helmintiasis. Se incluye dentro de los protozoos los agentes comensales, fundamental- mente para recordar su importancia y denominación e insistiendo en que no son patógenos. Protozoosis Amebiasis La infección amebiana tiene una prevalencia variable según las re- giones del país y ha ido disminuyendo dramáticamente con los años, actualmente es menor del 10% en adultos y niños. Sólo un 5 a 10% de ellos tienen síntomas: diarrea aguda (lo más frecuente); son cada vez más infrecuentes la disentería, colitis fulminante o el ameboma. El abs- ceso hepático amebiano, también una rareza, se presenta de preferencia en la VIII Región del país. El significado clínico de la amebiasis intesti- nal crónica es controvertido, aunque debe ser tratada por razones epi- demiológicas. Esta infección no tiene mayor prevalencia en inmunocomprometidos y la clínica es similar a la descrita. Balantidiasis Producida por protozoo ciliado que se ubica en el intestino grueso. La infección humana es infrecuente, siendo el cerdo el reservorio del parásito, por ello los antecedentes epidemiológicos son fundamentales. Blastocistosis Protozoosis controvertida, aparentemente es capaz de producir cua- dros agudos y raramente crónicos. Se recomienda tratar si no existe otro agente en las deposiciones. Algunos autores relacionan su patogenicidad a un número mayor de 5 protozoos por campo. Cryptosporidiosis Causa diarrea aguda, inicialmente febril, por 5 a 7 días, con dolor abdominal, náuseas y vómitos. En pacientes inmunocomprometidos provoca diarrea crónica severa, en ocasiones con malabsorción y mani- festaciones extraintestinales. Muy importante su búsqueda en pacien- tes con SIDA y diarrea. Cyclosporosis Cyclospora cayetanensis es similar a Cryptosporidium, de mayor PARASITOSIS INTESTINALES
  • 116. 116 tamaño y provoca diarrea aguda especialmente en niños, pero es fran- camente menos prevalente. Su real importancia en inmunocomprome- tidos no se ha determinado. Giardiasis Importante en niños, donde constituye la primera causa de diarrea crónica, ocasionalmente acompañada de malabsorción, lo que rara vez sucede en el adulto. Se localiza en el intestino delgado y produce dia- rrea aguda (niños y adultos), con dolor abdominal, meteorismo y náu- seas; en algunos casos produce diarreas intermitentes de larga data. En inmunocomprometidos no es un problema mayor. Isosporosis Causa diarrea aguda severa, con dolor abdominal, deshidratación, compromiso del estado general y baja de peso. Ocasiona diarrea cróni- ca en inmunocomprometidos de similar severidad que cryptosporidiosis. Se presenta eosinofilia en la mayoría de los inmunocompetentes. Es importante su estudio en los pacientes con SIDA. Microsporidiosis Parasitosis que puede causar, en pacientes inmunocomprometidos, especialmente con SIDA, desde diarrea crónica severa , hasta cuadros generalizados graves. Actualmente se reconocen 2 especies que afec- tan el tubo digestivo. Siempre buscarlos en pacientes con SIDA, dia- rrea y CD4 < de 100/mm3 . Sarcocystosis Protozoosis muy infrecuente. Se adquiere al ingerir carne de vacuno o de cerdo insuficientemente cocida. Los síntomas son similares a la isosporosis aguda. Comensales Constituyen un grupo de protozoos no patógenos, incluso en inmunocomprometidos. Se les enumera, para evitar su confusión con aquellos capaces de causar enfermedades: Entamoeba coli, Iodamoeba bütschlii, Chilomastix mesnili y Trichomonas hominis. No deben ser tratados. Helmintiasis Anisakiasis Se adquiere por ingestión de pescado crudo (cebiche) o insuficien- temente cocido, que contiene larvas del parásito, las que se incrustan JUAN CARLOS WEITZ V.
  • 117. 117 en la mucosa gástrica o en la pared intestinal. Ocasionan dolor intenso, vómitos y puede complicarse de íleo o perforación intestinal. Su preva- lencia ha aumentado en Chile. Ascariasis Es un nematode que alcanza su mayor importancia en niños y en áreas rurales del centro-sur del país. Su cuadro clínico está determinado por la etapa de su ciclo vital: síntomas respiratorios (ciclo en pulmón) o digestivos inespecíficos. Difilobotriasis Se puede adquirir esta infección al consumir pescados de agua dul- ce (D. latum y D. dendriticum) o de mar (D. pacificum), ahumados o insuficientemente cocidos. Los síntomas digestivos son inespecíficos, con excepción de la anemia megaloblástica, presente en un 3% de los pacientes con D. latum. Hymenolepiasis Hymenolepis nana es el cestode más frecuente y afecta de preferen- cia a los niños. Provoca síntomas digestivos inespecíficos. También se ha identificado otra especie, la H. diminuta, propia de la rata y es trans- mitida al hombre accidentalmente, al igual que el Dipilidium caninum. Oxiuriasis Muy frecuente, especialmente en niños. Produce prurito anal, nasal o genital por vulvovaginitis. Es una parasitosis familiar. Teniasis Se puede contraer consumiendo carne de vacuno (T. saginata) o de cerdo (T. solium) insuficientemente cocidas. Más frecuentes en el adul- to. Producen síntomas inespecíficos y se caracterizan por la eliminación de proglótidas. La T. solium puede provocar cisticercosis cuando el hombre ingiere los huevos del parásito, provenientes de alimentos con- taminados o de heces humanas. Tricocefalosis Sólo produce síntomas cuando la infección es masiva, lo que ocurre preferentemente en niños desnutridos, muy rara en nuestro medio. Diagnóstico Hemos simplificado en tablas en que se mencionan la parasitosis, el método de elección en nuestro medio y las alternativas. PARASITOSIS INTESTINALES
  • 118. 118 Protozoosis Parasitosis Método Alternativa Situaciones Otros elección especiales Amebiasis PSD con PSD fijador Serología: in- Bp colon fijador PAF habitual vasión tisular Balantidiasis PSD Bp colon Blastocistosis PSD Cryptosporidiosis Z Neelsen Bp I delgado Monoclonales o colon en Elisa o IFI Cyclosporosis Z Neelsen Ex luz U violeta Bp intestinal Giardiasis PSD Bp i. delgado Isosporosis Z Neelsen PSD Bp i. delgado; flotación Microsporidiosis Tinción Bp intestinales M. electrónica tricrómica Sarcocystosis PSD PSD= parasitológico seriado de deposiciones Bp: biopsia; IFI: inmunofluorescencia JUAN CARLOS WEITZ V. Parasitosis Método Alternativa Situaciones Otros elección especiales Anisakiasis Observación Estudio pieza endoscopía operatoria Ascariasis PSD Ex directo de heces o vómitos Difilobotriasis PSD Hymenolepiasis PSD Oxyuriasis Test Graham Obs directa en colonoscopía Teniasis Examen proglótida PSD* Tricocefalosis PSD *= sólo indica infección por tenias no su especie Helmintiasis
  • 119. 119 Tratamiento Abordaremos el tratamiento con sus alternativas más frecuentes y en caso necesario se exponen efectos colaterales. Protozoosis Amebiasis a) Metronidazol: 1.500 a 2.000 mg diarios, divididos en 3 dosis por 10 días. b) Tinidazol: 2.000 mg diarios, divididos en 2 dosis, por 2 días. c) Ornidazol: 1 g en 2 dosis por 5 días. Se debe prohibir el consumo de alcohol durante el tratamiento. Balantidiasis a) Tetraciclina: 2 g/día por 10 días; b) Metronidazol: 750 mg en 3 dosis, durante 7 días. Blastocystosis a) Metronidazol 750 mg diarios, fraccionados en 3 dosis, por 1 semana. b) Cotrimoxazol forte 2 tab al día por 7 días. Cryptosporidiosis No existe tratamiento específico. Se recomienda la Paromomicina (no disponible en Chile), 2 g/día por 14 a 30 días. Algunos buenos resultados se han obtenido con nitazoxanide. Cyclosporosis Cotrimoxazol forte 2 comp diarios por 7 a 10 días. Giardiasis a) Metronidazol: 750 mg diarios, en 3 dosis, por 7 días; b) Tinidazol: 1 g por 2 veces por 1 día; c) Furazolidona: 400 mg diarios en 4 dosis, por 7 días. Isosporosis Tratamiento referido básicamente a inmunocomprometidos. Cotrimoxazol fuerte 4 tabletas diarias, durante 10 a 14 días, segui- dos de dosis de mantención por 15 días o más, con 2 tabletas diarias; b) Pirimetamina 75 mg diarios, en 3 dosis, durante 10 días, luego 1 PARASITOSIS INTESTINALES
  • 120. 120 tableta/día por 15 días. Ambos fármacos son potenciales tóxicos medulares, pudiendo ocasionar discrasias sanguíneas. Microsporidiosis Se han probado una larga lista de fármacos, el 40% de los casos de diarrea es provocada por una especie que responde al Albendazol. Sarcocystosis Sólo se pueden aplicar medidas sintomáticas. Helmintiasis Anisakiasis Extracción con pinza de biopsia en la anisakiasis gástrica y explora- ción quirúrgica en la ubicación intestinal. Ascariasis a) Mebendazol: 200 mg antes del desayuno, por 3 días; b)Albendazol 2 comp de 200 mg antes del desayuno, por 1 día; c) Pamoato de pirantel, 750 mg (3 comp) por 1 vez. Difilobrotriasis a) Praziquantel, 10 a 20 mg por kg de peso. Hymenolepiasis Praziquantel 15 a 25 mg/kg en la H. nana. En la H. diminuta y el D. caninum se requieren 10 mg/kg de peso. Dosis única. Oxuyriasis a) Mebendazol 200 mg; b)Albendazol 400 mg; c) Pamoato de pirvinio 300 mg. d) Pamoato de pirantel 750 mg. El tratamiento se debe extender al grupo familiar, recomendando el aseo cuidadoso del hogar. Teniasis a) Praziquantel 10 mg/kg por 1 vez. Tricocefalosis Mebendazol o Albendazol, en las dosis recomendadas para la ascariasis. JUAN CARLOS WEITZ V.
  • 121. 121 Medidaspreventivas Medidas generales: Saneamiento ambiental, alcantarillado, agua potable, control sanita- rio alimentos, control de manipuladores, educación sanitaria general y especialmente a manipuladores y empresas relacionadas con alimentos. Medidas particulares • Evitar ingestión de formas infectantes parasitarias: consumo de fru- tas y verduras lavadas adecuadamente, ingerir carnes de vacuno, cerdo, cordero y pescado suficientemente cocidas; lavado de ma- nos antes de ingerir alimentos, etc. • Evitar la propagación de estos agentes intrafamiliarmente: educa- ción, lavado de manos, control del manipulador de alimentos. • Inmunocomprometidos: educación de pacientes, aislamiento en caso que lo requiera, ingestión de alimentos cocidos. Referencias 1.- García L, Bruckner D. Diagnostic Medical Parasitology, Elsevier, 1988. 2.- Atías A. Parasitología Médica. Edit Mediterráneo, 1998. 3.- Weller P. Approach to the patient with parasitic infection. En Harrison’s Principles of Internal Medicine, Isselbacher ed. McGraw-Hill, 14a edición, 1998. 4.- Liu X, Séller P. Antiparasitic Drugs. N Engl J Med 1996; 334: 1178-84. 5.- Petri W. Protozoan parasites that infect the gastrointestinal tract. Curr Opin Gastroenterol 2000; 16: 18-23. 6.- Rosenblatt J E. Antiparasitic agents. Mayo Clin Proc 1999; 74: 1161-75. 7.- CDC Parasitologic Diagnostic Web Site http://www.dpd.cdc.gov/DPDx/ 8.- Diagnosis and Management of Foodborne Illnesses MMWR 2001; 50: RR 2. www.cdc.gov/mmwr/PDF/RR/RR5002.pdf PARASITOSIS INTESTINALES
  • 122. 122 TRASTORNO DIGESTIVO FUNCIONAL DRA.ANA MARÍA MADRID SILVA Los trastornos motores considerados funcionales a nivel del tubo digestivo se pueden agrupar en 4 tipos: a) dispepsia no ulcerosa, b) dolor retroesternal no cardíaco, c) diskinesia biliar y d) síndrome de intestino irritable. Dado que las alteraciones motoras afectan tanto al intestino delgado como al colon, debemos denominar a esta alteración intestino irritable y no colon irritable, que sugiere sólo compromiso del colon. Los desórdenes funcionales del intestino corresponden a síndromes cuyos síntomas se atribuyen al tubo digestivo en todos sus segmen- tos. Considerando la ausencia de marcadores biológicos para esta en- fermedad, se han desarrollado criterios de síntomas positivo para el diagnóstico a través de la anamnesis como patrón para la inclusión de pacientes en estudios clínicos. El diagnóstico, en la mayoría de los casos, deberá estar basado en hallazgos positivos y con menor fre- cuencia como resultado de exclusión. Síndrome de Intestino Irritable (SII) Es un complejo cuadro de síntomas crónicos y recurrentes, con exacerbaciones y remisiones, que se caracteriza por la presencia de dolor abdominal y alteración del tránsito intestinal, consistente en dia- rrea y constipación o la alternancia de ambas. Es la causa más frecuente de consulta ambulatoria y constituye, según algunos autores, el 50% de las consultas gastroenterológicas, con mayor preponderancia en mujeres mayores de 30 años. En la pobla- ción general existe un gran número de individuos con síntomas simila- res que no consultan. Aparentemente, la diferencia entre los pacientes con SII y los sintomáticos que no consultan, sería la existencia, en los primeros, de un umbral más bajo de tolerancia a los síntomas, especial- mente al dolor y el acceso fácil de algún tipo de atención médica. Fisiopatología La funcionalidad esta dada principalmente porque no se ha podido documentar una lesión morfológica, anatómica o bioquímica. Más aún, no se ha precisado si en esta condición existe una función normal con
  • 123. 123 una percepción exagerada, una función alterada con una percepción normal, o la combinación de ambas alteraciones.Actualmente se acepta que es una condición “bio-psico-social”, nuevos datos han comenza- do a aclarar en parte esta situación y han desafiado al apelativo de funcional por cuanto se ha propuesto que la serotonina juega un rol en la fisiopatología de este desorden, existiendo evidencias que apoyan mecanismos biofisiológicos subyacentes. El tubo digestivo tiene una rica inervación sensorial aferente. Su control neural incluye cinco niveles básicos de organización jerárquico integrativa. El primer nivel es el sistema nervioso entérico (SNE), el 2º el ganglio simpático, los niveles 3º y 4º son centros simpáticos y parasimpáticos dentro de la médula oblonga, vías para la transferencia de información desde el sistema nervioso central (SNC) hacia el intesti- no y el 5º nivel incluye centros cerebrales altos, que proveen informa- ción descendente desde el SNC en relación con la percepción de sensa- ciones gastrointestinales y manifestaciones de factores psicogénicos como estrés físico y emocional. En estos pacientes se han observado anormalidades del SNE que pueden relacionarse con hiperactividad motora intestinal. Las termina- ciones nerviosas son ricas en péptidos como la serotonina (5-HT), la sustancia P, opiodes y ácido gama amino butírico entre otros. Estos actúan como neurotransmisores modificando la actividad interneuronal, estimulando contracciones y relajaciones de la musculatura lisa digestiva. La serotonina media la transferencia química de información, dentro del circuito neural de la mayoría de los niveles integrativos de esta organización. El 95% de la 5-HT está localizada en el intestino, en las células enterocromafines y los mastocitos entéricos.Activa las aferentes esplácnicas, las cuales transmiten las señales al SNC y la 5-HT liberada lleva a una cascada sensorial exagerada que involucra circuitos integra- dos espinales. Este tipo de información alcanza niveles que son mani- festados como disconfort o dolor. Los mastocitos inducen reacciones de sensibilización a alimentos o infecciones por liberación de 5-HT. De hecho existen evidencias que, en un subgrupo de pacientes con ante- cedentes de infecciones intestinales e inflamación, éste es el factor gatillante de síntomas tipo SII. Los receptores serotoninérgicos 1 y 4 modulan las reacciones de hipersensibilidad del intestino, tales como hipersecreción y eventos motores propulsivos. La inhibición presináptica en las sinapsis nicotínica es un importante mecanismo por el cual la 5-HT afecta la función entérica. TRASTORNO DIGESTIVO FUNCIONAL
  • 124. 124 Así, la evidencia de que los receptores de la 5-HT afectan tanto los procesos sensoriales como motores digestivos sugiere que ellos son promisorios blancos para nuevos agentes farmacológicos. Diagnóstico En 1978, Manning y colaboradores identificaron 6 síntomas que eran significativamente más comunes en los pacientes con SII, que en aquellos con enfermedad digestiva orgánica. Posteriores reuniones de consenso (ROMA) desarrollaron los criterios diagnósticos de aplica- ción clínica para los desórdenes funcionales intestinales (Tabla 1). De lo anterior se concluye que la asociación de dolor y desorden en las deposiciones son básicas para el diagnóstico. Existen otros síntomas frecuentemente presentes y, aunque no esen- ciales para el diagnóstico, pueden apoyarlo. Permiten además, identifi- car subgrupos de SII y adicionalmente localizan el cuadro como de origen digestivo (Tabla 2). La aplicación de los criterios de ROMA permite realizar un diagnós- tico positivo de SII, no obstante, en la práctica clínica, el SII puede coexistir con patología orgánica, y la similitud de algunos síntomas debe ser tomada en cuenta. El SII no previene contra este tipo de patología y ante la sospecha de organicidad debe efectuarse la inves- tigación correspondiente. Los síntomas son de carácter crónico o recurrente. El dolor abdomi- nal es variable en localización y aparición, y tiende a aliviarse tras la defecación. La diarrea y constipación pueden alternar. Los síntomas pueden estar relacionados al estrés y el comienzo del cuadro sigue algunas veces a una gastroenteritis infecciosa. El examen físico habi- tualmente es normal. Puede estar presente una sensibilidad abdominal inespecífica o un colon sigmoides tenso y palpable. La distensión ab- dominal es menos frecuente en los hombres. Tabla 1. Criterios de Roma II para el diagnóstico de SII Más dos de los tres siguientes síntomas: a)Alivio con la defecación b) Cambio en la frecuencia de las deposiciones c) Cambio en la forma de las deposiciones ANA MARÍA MADRID S. 1.- Malestar abdominal o dolor al menos 12 meses ya sea continuo o no
  • 125. 125 La motilidad intestinal es influida por el SNC y estas interacciones se ven amplificadas en situaciones de estrés emocional. Observado además de las alteraciones motoras, compromiso de otros órganos como la vejiga urinaria, el útero y otras alteraciones más vagas como cefaleas de tipo migraña o variaciones transitorias de la presión arterial. Estas evidencias sugieren que los pacientes con intestino irritable tienen una anormalidad más generalizada en la sensibilidad y en la contractibilidad de las fibras musculares lisas. Ciertos hallazgos constituyen signos de alarma que aconsejan un estudio adicional. El comienzo de los síntomas en ancianos, la pérdida de peso, molestias que despiertan en la noche, presencia de sangre en deposiciones, antecedente familiar de cáncer o enfermedad inflamatoria intestinal, anemia y leucocitosis son algunos ejemplos de esta situación. El diagnóstico diferencial incluye una amplia gama de trastornos y enfermedades cuyos síntomas pueden confundirse con el SII. Incluye algunos factores, como los dietéticos, síndromes de malabsorción, in- fecciones, enfermedad inflamatoria intestinal y condiciones psicológi- cas. Los pacientes deben ser reevaluados luego de un corto lapso de tiempo si los síntomas no mejoran. Tratamiento Hasta la fecha no es posible entregar pautas de tratamiento farma- cológico para el SII conforme a los principios de la medicina basada en la evidencia (Tabla 3). Tabla 2. Síntomas adicionales que apoyan el diagnóstico de SII SII diarrea SII constipación Además predominante predominante 1) Más de tres movi- 1) Menos de tres defecaciones 1) Pasaje de mucus mientos defecato- por semana rios al día 2) Plenitud abdo- 2) Deposiciones duras o volu- minal, meteo- 2) Deposiciones dis- minosas rismo, disten- gregadas acuosas sión abdominal 3) Esfuerzo durante la defeca- 3) Urgencia defecatoria ción 4) Sensación de evacuación incompleta TRASTORNO DIGESTIVO FUNCIONAL
  • 126. 126 Establecer una óptima relación médico paciente, explicar las carac- terísticas benignas del desorden y educar son principios fundamentales en el manejo de esta condición crónica. El paciente típico ha visto dete- riorada significativamente su calidad de vida, frecuentemente ansioso y temeroso respecto de la posibilidad de una enfermedad maligna pre- sente o futura en su aparato digestivo, por lo tanto, el diagnóstico debe hacerse positivamente. Debe explicársele su enfermedad y el paciente no debe quedar con la sensación de no padecer ningún trastorno. No existe una dieta específica, pero es razonable excluir aquellos alimentos conocidos que provocan síntomas, así como favorecer la ingesta de fibras en pacientes en que predomina la constipación o lo contrario en caso de la diarrea. Un grupo significativo de pacientes con intolerancia a la lactosa a menudo se confunde con pacientes con SII. Lo mismo es válido para otros alimentos como los ricos en grasas, bebidas gaseosas, cafeína, edulcorantes artificiales y excesos de fibra. La terapia psicológica puede ayudar. Tanto la hipnoterapia como la psicoterapia han sido reportadas útiles. La actitud atenta y afectuosa del médico puede promover una reducción del flujo simpático y conse- cuentemente mejoría de los síntomas. Los medicamentos a usar dependerán del síntoma predominante (Tabla 4). En aquellos que se presenta con predominio de diarrea la Loperamida puede ser útil, en particular cuando se administra antes de Tabla 3. Tratamiento del SII a) Enfoque global Optima relación médica/paciente Educar-Explicar Identificar factores agravantes Identificar eventos psicosociales b)Ajuste alimentario Identificar síntomas relacionadas con las comidas Dietas de exclusión Dietas de alto contenido en fibra c) Tratamiento psicológico Hipnoterapia Psicoterapia conductiva Técnicas de relajación d) Tratamiento farmacológico Sintomático Antidepresivos Agonista y antagonista de los receptores 5-HT ANA MARÍA MADRID S.
  • 127. 127 situaciones reconocidas de precipitar el síntoma. La colestiramina tiene su principal indicación en la diarrea asociada a malabsorción de ácidos biliares. Su lugar en el manejo de pacientes con SII es discutible y probablemente sólo identificará a los portadores de esta rara condición. La diarrea predominantemente postprandial puede eventualmente responder a uso de inhibidores de la bomba de protones, no es conoci- da la razón para tal efectividad. La cisaprida, antagonista 5-HT3 y agonista 5-HT4, es ampliamente utilizada en la dispepsia funcional y en menor grado en el SII predomi- nio constipación. Intensifica la acomodación y vaciamiento gástrico, además de la percepción en estado de ayuno. Su utilidad ha sido cues- tionada, por producir prolongación del intervalo QT, por lo tanto, debe ser cuidadoso su uso en ancianos y especialmente no indicarla junto con macrólidos, antifúngicos e inhibidores de proteasas. Los avances en la fisiopatología del SII indican que es improbable se encuentre una droga única que trate efectivamente todos los sínto- mas. Existen nuevos fármacos que están siendo investigados, algunos de los cuales ya han completado su desarrollo y están siendo introdu- cidos en el mercado. En los últimos años, se han desarrollado algunos fármacos potenciales, que son selectivos para ciertos tipos de recepto- res específicos para serotonina (5-HT), cuyo objetivo es lograr efectos moduladores sobre la función gastrointestinal (Tabla 5). Para muchos pacientes, probablemente se requiera una aproxima- ción multifacética. Sin embargo, cualquiera sea el enfoque utilizado, el objetivo principal debe ser la mejoría de los síntomas y la calidad de vida de los pacientes. Tabla 4. Fármacos para manejo de síntomas Síntomas Fármacos Diarrea Loperamida; colestiramina Diarrea post prandial Inhibidores de la H/ATPasa (?) Constipación Fibra: Psyllium. Lactulosa Dolor / Distensión Cisaprida,Antidepresivos,Anticolinérgicos Clidi- nio, Pinaveriun, Diciclomina, Meberina, Pipenzolato TRASTORNO DIGESTIVO FUNCIONAL
  • 128. 128 ANA MARÍA MADRID S. Referencias 1.- Drossman D. The functional gastrointestinal disorders and the Rome II process. Gut 1999; 45 (Suppl 2): II 1-5. 2.- Gwee K, LeongY, Graham C et al. The role of psychological and biological factors in postinfective gut dysfunction. Gut 1999; 44: 400-6. 3.- Manning A, Thompson W, Heaton K, Morris A. Towards positive diagno- sis of the irritable bowel. BMJ 1978; 2 (6138): 653-4. 4.- Thompson W. Gastrointestinal symptoms in the irritable bowel compared with peptic ulcer and inflammatory bowel disease. Gut 1984; 25: 1089-92. 5.- Thompson W, Heaton K, Smyth G, Smyth C. Irritable bowel syndrome in general practice: prevalence, characteristics and referral. Gut 2000; 46: 78- 82. 6.- Guthrie E, Creed F, Dawson, Tomenson B.Arandomised controlled trial of psychotherapy in patients with refractory irritable bowel syndrome. Br J Psychiatry 1993; 163: 315-21. 7.- Aggarwal A, Cutts T, Abell T et al. Predominant symptoms in irritable bowel syndrome correlate with specific autonomic nervous system abnormalities. Gastroenterology 1994; 106: 945-50. 8.- Camilleri M. Review article: Clinical evidence to support current therapies of irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 1999; 13 (Suppl 2): 48-53. 9.- Thompson W, Longstreth G, Drossman D et al. Functional bowel disorders and functional abdominal pain. Gut 1999; 45 (Suppl 2): II 43-7. Tabla 5. Nuevos fármacos para el tratamiento del SII Fármaco Acción Efecto clínico RAM Ondasetron Antagonista Heces más firmes, Constipación 5-HT3 menos dolor Cilansetron Antagonista 5-HT3 Piboserod Antagonista Alivio SII diarrea 5-HT4 predominante Tegaserod Agonista parcial Alivio del dolor ab- Diarrea transito- 5-HT4 dominal, meteorismo ria y flatulencia y constipación Prucalopride Agonista 5-HT4 Procinético, alivio constipación
  • 129. 129 DR. SERGIO CARVAJAL CABRERA Introducción La aparición de diarrea asociada al uso de antibióticos es un hecho frecuente. En este contexto, existen dos entidades. La primera es la diarrea asociada a Clostridium difficile, que es la menor proporción de los casos, pero que por su evolución y consecuencias es de gran im- portancia y será el tema de este capítulo. El segundo tipo, es la diarrea por antibióticos que se produce me- diante mecanismos no del todo comprendidos, entre los que se cuen- tan: alteraciones inducidas en el metabolismo intestinal de carbohidratos y sales biliares, efectos tóxicos y/o alérgicos sobre la mucosa intestinal, acciones farmacológicas sobre la motilidad del tubo digestivo y partici- pación de microorganismos tales como Clostridium perfringens, Klebsiella oxytoca, Candida spp y Salmonella spp. La mayoría de las veces esta diarrea es leve a moderada, se presenta durante el curso de la terapia antibiótica, se asocia a la dosis empleada, es de curso benigno y cede al discontinuar el medicamento. DIARREA ASOCIADA A Clostridium difficile (DACD) Definición Es la diarrea producida por las toxinas del Clostridium difficile, que es un bacilo gram positivo anaerobio, formador de esporas. La mayor parte de las veces está asociada al uso previo de antibióticos. Epidemiología La DACD es fundamentalmente una infección nosocomial, y cons- tituye la primera causa de diarrea que se presenta en un paciente hospi- talizado. Es menos frecuente en pacientes ambulatorios. Se ha detectado la presencia de C. difficile en el 20 a 25% de los pacientes adultos internados en un hospital general. Sólo un tercio desarrolla diarrea y los otros son portadores asintomáticos. Todos ellos forman el reservorio del agente infeccioso. Esta bacteria sobrevive en el ambiente hospitalario mediante sus esporas, las que pueden ser ingeri- das por los pacientes. Se ha demostrado la presencia de esporas via- bles por meses en baños, pisos, teléfonos, estetoscopios, etc. DIARREA ASOCIADA A ANTIBIÓTICOS
  • 130. 130 El uso de antibióticos es el principal factor de riesgo para desarrollar DACD. Los grupos especialmente vulnerables son los ancianos, nefrópatas, pacientes con cirugías abdominales o cesáreas, personas con cáncer y aquellos en las unidades de cuidados intensivos. Etiopatogenia La secuencia patogénica se inicia con una alteración de la flora bacteriana intestinal, inducida por los antibióticos, lo que permite la colonización por C. difficile, si la persona está expuesta a la ingestión de este agente. Posteriormente, la bacteria libera toxinas que producen el daño tisular. Las cepas patógenas de C. difficile son aquellas productoras de toxinas, existen dos tipos y se denominan A y B. Ambas son proteínas de gran peso molecular, capaces de unirse a receptores en la superficie de las células del epitelio colónico. Desde allí son transportadas al citoplasma, sitio en el que inducen alteraciones del citoesqueleto que se traducen en pérdida de la forma celular y finalmente en muerte celu- lar. Las toxinas también causan una intensa inflamación de la lámina propria y microulceraciones de la mucosa, que pueden ser cubiertas por pseudomembranas. Clínica La DACD presenta un amplio espectro de manifestaciones clínicas, que va desde una diarrea leve de curso benigno, hasta una colitis inten- sa con desarrollo de megacolon tóxico y complicaciones intraabdo- minales y sistémicas que pueden llevar a la muerte del paciente. Usualmente la diarrea aparece dentro de la primera o segunda sema- na desde el inicio de la antibioterapia y continúa después de su suspen- sión. En un tercio de los casos, la diarrea se inicia después de que ha concluido la terapia antibiótica y, a veces, alejado de ella, hasta por un par de meses. Las deposiciones son abundantes, acuosas o mucosas, pueden contener sangre y se acompañan de dolor abdominal, fiebre y compromiso del estado general. En casos más prolongados o intensos puede aparecer deshidratación, depleción de electrolitos e hipopro- teinemia (por colonopatía perdedora de proteínas). Un número pequeño de casos evolucionan en forma fulminante, con pancolitis, hemorragia y pueden llegar al megacolon tóxico, con todas sus consecuencias. En algunos pacientes, la colitis está confina- SERGIO CARVAJAL C.
  • 131. 131 da al colon derecho y se pueden presentar con abdomen agudo, dolor de rebote en la zona y sin diarrea. El compromiso colónico es de grado variable. En la mayoría de los casos existe una colitis de aspecto inespecífico. Menos frecuente es la colitis pseudomembranosa, que es típica de esta afección, en la cual la mucosa se presenta enrojecida y con la presencia de placas elevadas amarillentas de 3 a 9 mm, que pueden coalecer. Habitualmente existe afección rectosigmoídea, pero hasta un tercio de los pacientes presen- tan la lesión sólo en el colon derecho. Los antibióticos que con mayor frecuencia se asocian a DACD son clindamicina, lincomicina, amoxicilina y cefalosporinas. Los menos involucrados son los aminoglicósidos y metronidazol. Sin embargo, cualquiera de los antibióticos existentes puede ser el causante del cuadro. Diagnóstico Se debe plantear en personas en tratamientos antibióticos actuales o recientes, aunque también puede aparecer este cuadro en condicio- nes tales como la terapia con antineoplásicos. Debe sospecharse en todo paciente hospitalizado que inicie un cuadro diarreico. El diagnóstico se basa en el cuadro clínico, los exámenes de labora- torio y, a veces, en la endoscopía del colon. En los exámenes se puede encontrar anemia, leucocitosis, elevación de la velocidad de sedimentación y proteína C reactiva. Los leucocitos fecales pueden estar o no presentes. El cultivo de C. difficile es muy difícil y con poco valor predictivo, ya que existen portadores asintomáticos y, también, cepas no toxigénicas. Las técnicas más útiles para el diagnóstico son las que buscan las toxinas en las deposiciones. El “gold standard” es el ensayo de citotoxicidad de filtrado de deposiciones en cultivos celulares, el que posee alta sensibilidad y especificidad; de alto costo y demanda bas- tante tiempo. Por ello, la técnica más utilizada es la detección de toxina A o toxina B mediante técnica de ELISA, más económica y rápida, con una sensibilidad de 75 a 85%, pero que aumenta a 90% si se efectúa el examen en una segunda muestra. Existe un nuevo ELISA que detecta una u otra toxina, y tiene un rendimiento similar al ensayo de citotoxicidad. En nuestro país el examen más difundido es la detección de toxinaA con la técnica de ELISA. La recomendación es que ante la sospecha clínica se efectúe un DIARREA ASOCIADA A ANTIBIÓTICOS
  • 132. 132 examen de detección de toxina en deposiciones. Si el resultado es nega- tivo y la diarrea persiste, es aconsejable repetirlo con una nueva muestra. La búsqueda de colitis pseudomembranosa con colonoscopía, es menos utilizada. Se debe tener presente que el compromiso puede ser sólo del colon derecho, por lo que es insuficiente efectuar una rectoscopía o colonoscopía corta. Se sugiere efectuar exploración endoscópica si no hay disponibilidad de la determinación de toxinas, cuando hay íleo (ausencia de deposiciones) o cuando se pretende des- cartar otro diagnóstico. Es necesario tener presente que la colonoscopía está contra-indicada en el megacolon tóxico. Otro estudio de utilidad es la tomografía axial, la que puede demos- trar engrosamiento de la pared colónica. Es más valiosa en casos gra- ves y en aquellos con compromiso predominante del colon derecho. Tratamiento Incluye la suspensión o cambio del antibiótico en uso, dependien- do de la situación clínica del paciente. Además de ello, se emplean medidas dietéticas, de apoyo general e hidratación, en concordancia con la gravedad del cuadro clínico. En los casos más leves no es nece- sario el uso de terapia específica. El tratamiento específico es metronidazol en dosis de 250 mg cada 6 horas o 500 mg cada 8 horas por 10 días, por vía oral. La otra opción, que es más costosa, con vancomicina 125 mg cada 6 horas por 10 días, por vía oral. En aquellos pacientes con imposibilidad de uso de la vía oral (ej. íleo paralítico), se utiliza metronidazol por vía intravenosa, 500 mg cada 8 horas. La colestiramina, resina que captura la toxina, puede ser usada como terapia complementaria. Se debe tener la precaución de no administrarla junto con vancomicina, ya que también la captura e impi- de su efecto. En los casos más graves, con complicaciones intraabdominales, el tratamiento puede llegar a ser quirúrgico (colectomía total). La terapia con metronidazol o vancomicina es igualmente efectiva, logrando éxito en el 95% de los casos. En 15 a 25% de los pacientes se produce recaída, la cual puede tratarse con la misma droga, ya que no se desarrolla resistencia. Algunas personas presentan múltiples recaídas y constituyen un grupo de difícil manejo, para el cual no existe una terapia standard o única. Se ha descrito el uso de metronidazol o vancomicina por tiempos SERGIO CARVAJAL C.
  • 133. 133 prolongados y con reducción progresiva de la dosis, administración de Saccharomyces boulardii, colestiramina o gammaglobulina intravenosa. Prevención Las medidas efectivas son: políticas de uso racional de los antibióticos, lavado de manos entre la atención de pacientes, aislamien- to de los pacientes infectados, uso de guantes al estar en contacto con ellos, desinfección prolija de los objetos contaminados y educación del personal de salud. Referencias 1.- Yassin S,Young-Fadok T, Zein N, Pardi D. Clostridium difficile associated diarrhea and colitis. Mayo Clin Proc 2001; 76: 725-30. 2.- Mylonakis E, Ryan E, Calderwood S. Clostridium difficile-associated diarrhea. A review. Arch Intern Med 2001; 161: 525-33. 3.- Kelly C, LaMont J. Clostridium difficile infection. Annu Rev Med 1998; 49: 375-90. 4.- Fekety R. Guidelines for the diagnosis and management of Clostridium difficile-associated diarrhea and colitis.Am J Gastroenterol 1997; 92: 739- 50. 5.- Bartlet J. Pseudomembranous enterocolitis and antibiotic-associated coli- tis. En Feldman M, Scharschmidt B, Sleisenger M, ed. Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease. W B Saunders 1998: 1633- 47. 6.- LaMont J. Clostridium difficile diarrhea and colitis. EnAGApostgraduate course: latest advances and clinical challenges in gastrointestinal and liver disease. San Francisco USA 1996; 335-44. 7.- Cleary R. Clostridium difficile-associated diarrhea and colitis: clinical manifestations, diagnosis and treatment. Dis Colon Rectum 1998; 41: 1435- 49. 8.- www.acg.gi.org/acg-dev/physicianforum/frame_gifocus.html (AGAClinical updates). 9.- http://genomelink.org/clostridium/ (Genomelink). DIARREA ASOCIADA A ANTIBIÓTICOS
  • 134. 134 DR. SAMUEL SABAH TELIAS Definición La constipación es un síntoma y su no comprensión puede llevar a una serie de problemas para el paciente y su médico (estudio y enfo- que terapéutico). De hecho, la constipación no es una enfermedad ni un signo. Como síntoma, puede ser indicativa de numerosas enferme- dades y el diagnóstico diferencial abarca un amplio espectro de patolo- gías. El término constipación posee diferentes significados para los pa- cientes, según lo que consideren como un patrón defecatorio “normal”. Puede implicar que las deposiciones son demasiado pequeñas, duras, difíciles de expulsar, infrecuentes o que existe una sensación de eva- cuación incompleta después de la defecación. Debido a lo anterior, y con el fin de unificar criterios, se realizó una reunión de consenso (Roma II) en que se definió constipación como aquel paciente que no utiliza laxantes y refiere 2 o más de los siguientes síntomas, por un período de al menos 12 semanas (no necesariamente consecutivas) en los últimos 12 meses: 1. Evacuaciones con gran esfuerzo, presentes en más de ¼ de los movimientos intestinales. 2. Deposiciones duras o caprinas en más de ¼ de los movimientos intestinales. 3. Sensación de evacuación incompleta en más de ¼ de los movimien- tos intestinales. 4. Necesidad de manipulación digital para facilitar la evacuación en más de ¼ de los movimientos. 5. Frecuencia de defecación menor a 3 veces por semana. Estudios epidemiológicos revelan que entre el 12 y 30% de la pobla- ción presenta o ha presentado episodios de constipación y ha debido consultar a un médico. La constipación aumenta notoriamente después de los 60 años, observándose con mayor frecuencia en mujeres, raza negra, individuos con hábitos sedentarios, obesos y con una ingesta pobre en fibra y líquidos. CONSTIPACIÓN
  • 135. 135 Etiopatogenia Según su etiopatogenia, la constipación se puede clasificar como: a) Primaria (funcional o idiopática). b) Secundaria. Cuando nos enfrentamos a un paciente constipado, debemos con- siderar las diversas causas y mecanismos que pueden conducir a esta patología (Tabla 1). Tabla 1. Clasificación Etiopatogénica de la Constipación Crónica A) Falla en la dieta y hábitos Dieta pobre en residuos, ingesta de alimentos que favorecen heces duras (queso, arroz, chocolate, etc.), vida sedentaria, postración prolongada, abuso de laxantes, inestabilidad del reflejo rectal. B) Enfermedades anorrectocolónicas específicas Anales: fisura, hemorroides, estenosis. Obstructivas: cáncer, vólvulos, her- nia, intususcepción, endometriosis, inflamatorias (diverticulitis, colitis isquémica, TBC, afecciones de transmisión sexual). Rectocele y prolapso rectal. Síndrome del periné descendido. C) Alteraciones de la motilidad Tránsito lento idiopático, enfermedad diverticular, miopatías viscerales primarias y secundarias, megacolon y megarrecto idiopático. D) Alteraciones psiquiátricas Depresión, psicosis, anorexia nerviosa. E) Farmacológicas Codeína y derivados, antidepresivos, compuestos de fierro, anticolinérgicos, antiácidos. F) Neurológicas Aganglionosis (Hirschsprung, Chagas), lesiones espinales (trauma, escle- rosis múltiple, paraplejias, tumores), cerebrales (tumores, enf. Parkinson). G) Endocrinometabólicas Hipotiroidismo, embarazo, Diabetes Mellitus, S. urémico, Feocromocitoma, hiperparatiroidismo y otros estados hipercalcémicos. CONSTIPACIÓN Constipación funcional (subtipos) Luego de descartar las causas secundarias, mediante estudios de la motilidad colónica y disfunción anorrectal, se han reconocido 4 subtipos:
  • 136. 136 Tránsito lento Se manifiesta por un retardo en el paso de la materia fecal por el colon. La “principal” queja del paciente en estos casos es la defecación infrecuente. Se asociaría a una alteración del plexo mientérico, con dis- minución de ondas de contracción propulsivas. Algunos trabajos re- cientes, han demostrado en este grupo una disminución de células endocrinas (Enteroglucagón y Serotonina). El término “Inercia de colon” se reservaría para aquellos casos más severos, en que el tiempo de tránsito en colon ascendente está prolon- gado, y no se observa reflujo de marcadores desde el colon izquierdo, por una escasa actividad motora. Disfunción del piso pelviano Esta condición se debe a una unión rectosigmoidea hiperactiva, motilidad anorrectal anormal, contracción paradojal del esfínter exter- no, descenso del periné y megarrecto. Se manifiesta por la dificultad en expulsar deposiciones desde la región rectosigmoidea hacia el ano. La principal molestia del paciente es el gran esfuerzo para expulsar la deposición. Constipación asociada a trastorno funcional digestivo En estos casos la constipación se acompaña de molestias digesti- vas como: dolor y distensión abdominal, meteorismo y ruidos hidroaéreos aumentados. Se reconoce un grupo con hipersensibilidad y otro con hiposensi- bilidad visceral. Pacientes con estudio “Normal” Algunas publicaciones agregan este cuarto grupo a los subtipos de constipación funcional. Corresponde a pacientes que luego de con- cluido su estudio, pueden incluirse en más de un subtipo. Diagnóstico En la historia clínica es importante consignar edad, sexo, actividad física, hábitos alimentarios, uso de medicamentos (incluyendo laxan- tes). Consultar sobre historia obstétrica, neurológica, traumas, abuso sexual y problemas psiquiátricos. SAMUEL SABAH T.
  • 137. 137 En forma dirigida preguntar por edad de comienzo de la constipa- ción, defecación con dolor (patología orificial), presencia de sangre en las deposiciones, si se asocia a compromiso del estado general, cuál es la percepción de constipación por parte del paciente, dificultad defe- catoria (frecuencia, consistencia, necesidad de desimpactación manual, episodios de fecaloma). Completar historia con antecedentes mórbidos personales y familiares. En el examen físico además del examen general y segmentario, que debe incluir inspección perianal (fisura, fístulas, prolapso etc.) y tacto rectal (evaluar presencia de tumores, disfunción del piso pelviano y tonicidad esfínter anal), realizar un examen neurológico completo y ginecológico en el caso de las mujeres. Evaluacióndelpacienteconstipado La radiología simple de abdomen es un examen económico, senci- llo y rápido. Puede mostrar la cantidad y distribución del contenido fecal. La presencia de megacolon o megasigma. La enema baritada puede evidenciar normalidad o causa orgánica de constipación. Estudio del paciente con tránsito colónico lento (causa primaria) Tránsito colónico. Se demuestra de manera objetiva, cuanto se demora en salir por el ano lo que el paciente ingiere por vía oral. Se administra por vía oral elementos radio opacos y se controla con radio- grafías simples de abdomen su progresión intestinal y evacuación. Cintigrafía de colon (Poco uso actual). Evaluación del paciente con disfunción del piso pelviano (causa pri- maria) Defecografía. Consiste en una evaluación dinámica de la defeca- ción que revela el comportamiento normal o patológico del recto, canal anal, periné y estructuras adyacentes. Manometría Anorectal. Evalúa la eficacia del aparato esfinteriano, la coordinación (reflejos rectoanal y recto esfinteriano), el umbral de percepción del deseo defecatorio y los reflejos de acomodación rectal. Electromiografía. Registra la actividad eléctrica en colon, no se usa de rutina, siendo de mayor utilidad en el esfínter anal, donde por ejemplo se puede detectar contracción paradojal de músculos puborectalis. CONSTIPACIÓN
  • 138. 138 Tratamiento Como medida general, es fundamental en todo paciente constipado, independiente de la causa, corregir hábitos higiénicos-dietéticos (edu- cación): • Es importante recuperar el deseo fisiológico de la evacuación evi- tando inhibirlo. Sin embargo, las exigencias sociolaborales no brin- dan condiciones adecuadas en términos de espacio físico y psico- lógico para atender este tipo de necesidades. • Ingesta adecuada de líquidos: Se recomienda por lo menos 2 litros diarios. El agua hidrata la deposición, facilitando su paso a través del intestino, además de ser necesaria para la excreción y actividad enzimática del intestino delgado. • Consumo de fibra: La cantidad de fibra ideal para la formación de un peso fecal de 200 g diarios con un tiempo de tránsito de 40 a 48 h, varía de un individuo a otro, pero la mayoría de la población logra este objetivo con el consumo de 30 a 40 g de fibra por día (o 10 a 13 g por 1.000 calorías aprox), ya sean aportadas por la dieta o medidas adicionales. Como ejemplo, 3 unidades de pan integral= 22,2 g de fibra, 3 porciones regulares de verduras= 7,8 g, 3 u de frutas = 5,4 g; lo que suma un total de 35,4 g. Se puede combinar fibra insoluble (cereales) y solubles (frutas y verduras). • Aumentar la actividad física en el paciente sedentario. • Disminuir de peso en el paciente obeso. • Discontinuar fármacos que favorecen la constipación. Terapia específica Primaria o funcional Tránsito lento de colon: Habitualmente estos pacientes no responden sólo al aumento de fibra en la dieta y requieren del uso adicional de laxantes: • Primera línea de terapia: Se debe comenzar con los laxantes formadores de volumen (Metilcelulosa, Semilla de plántago). • Segunda línea de terapia: Laxantes hiperosmóticos (Lactulosa, Gli- cerina) o salinos (Hidróxido de Magnesio). • Tercera línea de terapia: Laxantes emolientes (Aceite mineral, SAMUEL SABAH T.
  • 139. 139 Docusato de Sodio), estimulantes (Aceite de castor) y antraquinonas (Cáscara sagrada). Es importante en el momento de la elección del laxante considerar patologías asociadas como insuficiencia cardíaca o renal y la presencia de melanosis coli. También en estos casos (tránsito lento), se han utilizado con bue- nos resultados la Cisaprida (cuestionado su uso actualmente por po- tencial arritmogénico) y la Eritromicina. La vaselina líquida cada vez se usa menos (en especial ancianos) por riesgo de neumonía aspirativa, deshidratación, escurrimiento de heces y mala absorción de vitaminas solubles. En los casos de Inercia de colon, algunos pacientes seleccionados, con estudio funcional adecuado y falla de la terapia médica, se pueden beneficiar del tratamiento quirúrgico: Ileorrectoanastomosis. Se han utilizado con éxito agonistas de receptores de serotonina 5-HT4, aceleradores del tránsito intestinal: Tegaserod y Prucaloprida. Disfunción del piso pelviano: La retroalimentación o más conocida como biofeedback es el trata- miento de elección en estos casos. Consiste en la reeducación de músculos del piso pelviano y esfínter anal externo para relajarlos antes de contraer inapropiadamente durante el esfuerzo de la defecación. Esta técnica debe ser enseñada al paciente por una persona entrenada y con experiencia. La mioectomía anorrectal está seleccionada sólo para un número limitado de pacientes con falla en el tratamiento anterior y con alta presión de reposo de la región anorrectal. Constipación secundaria En este caso además de las medidas generales ya mencionadas, la terapia consistirá en la corrección si es posible de la alteración especí- fica correspondiente. Referencias 1.- Mertz H, Naliboff B, Mayer E. Physiology of refractory chronic constipation. Am J Gastroenterol 1999; 94: 609-15. 2.- Harraf F, Schmulson M, Saba Let al. Subtypes of constipation predominant CONSTIPACIÓN
  • 140. 140 irritable bowel syndrome based on rectal perception. Gut 1998; 43: 388- 94. 3.- Bannura G, Contreras J. Etiología, evaluación y tratamiento del paciente constipado severo. Proctología Práctica 1992: 138-48. 4.- Maiza E. Constipación. Gastr Latinoam 1997; 8: 58-68. 5.- Anti M, Pignataro G, Armuzzi A et al. Water supplementation enhances the effect of high-fiber diet on stool frequency and laxative consumption in adult patients with functional constipation. Hepato-gastroenterology 1998; 45: 727-32. 6.- Bouin M, Plourde V, Boivin M et al. Rectal distention testing in patients with irritable bowel syndrome: sensitivity, specificity, and predictive values of pain sensory thresholds. Gastroenterology 2002; 122: 1771-7. 7.- ShafikA,Ahmed I. Study of the motile activity of de colon in rectal inertia constipation. J Gastroenterol Hepatol 2002; 17: 270-5. 8.- Ferrazzi S, Thomson G, Irvine E et al. Diagnosis of constipation in family practice. Can J Gastroenterol 2002; 16: 159-64. 9.- Cortes C. Radiología de la constipación. Gastr Latinoam 2001; 12: 107- 11. Direcciones recomendadas en internet: 1. http://www:prodigy.nhs.uk/GUIDANCE/CRS/CONSTIPATION.HTM 2. http://wellweb.com/INDEX/QCONSTP2.HTM 3. http://www.gastro.org/constipation.html 4. http://www.guideline.gov/body_home_nf.asp?view=home SAMUEL SABAH T.
  • 141. 141 DR. ALEX NAVARRO REVECO La isquemia mesentérica se define como un déficit circulatorio (total o parcial) con respecto a los requerimientos intestinales. Corresponde a una entidad subdiagnosticada, pues sólo es posible reconocerla cuan- do debuta catastróficamente como infarto, o cuando el clínico sospe- cha su presencia ante una historia de dolor abdominal crónico y progre- sivo. Unicamente el diagnóstico precoz logrará mejorar el pronóstico, pero aún la mortalidad es cercana a 70%. Anatómicamente la circulación intestinal depende de tres grandes ramas originadas en la aorta: a) el tronco celíaco que irriga estómago, duodeno, hígado, páncreas y bazo; b) la arteria mesentérica superior que se encarga del yeyuno, íleon, colon ascendente y transverso hasta el ángulo esplénico y c) la arteria mesentérica inferior irriga colon desde el ángulo esplénico hasta el recto superior. Existen colaterales entre la arteria mesentérica superior e inferior a través de la arcada de Riolano y la arteria marginal de Drummond. En ayunas, el intestino delgado recibe el 10% del gasto cardíaco, aumentando a 20% luego de la ingesta. El 75% de este flujo se destina a mucosa y submucosa, por su alto requerimiento metabólico. En situa- ción de isquemia, se activan enzimas lisosomales, interleukinas y radi- cales libres, produciéndose edema parietal y hemorragia submucosa. La permeabilidad intestinal aumenta, favoreciendo el pasaje de gérme- nes (traslocación bacteriana). En el músculo intestinal se produce un aumento inicial del tono, para luego evolucionar a la atonía, dilatación y necrosis transmural. De acuerdo a la frecuencia e impacto clínico, es necesario referirse a tres entidades: a) la isquemia mesentérica aguda (obstrucción arterial o venosa), isquemia mesentérica crónica y la colitis isquémica. Sin em- bargo, este fenómeno puede apreciarse en cualquier órgano abdominal. Se estima que los casos de isquemia mesentérica se distribuyen en colitisisquémica(50-60%),isquemiamesentéricaarterialaguda(30-40%), trombosis venosa mesentérica (10-15%) e isquemia mesentérica cróni- ca (menos del 5%). ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA La isquemia mesentérica aguda puede resultar por embolía arterial (lo más frecuente), trombosis arterial o venosa y vasoconstricción en condi- ISQUEMIA MESENTÉRICA
  • 142. 142 ciones de hipoflujo. La mortalidad es de 59-93%, y el diagnóstico precoz mejora la sobrevida, anticipándose al desarrollo de infarto intestinal. La frecuencia de esta patología es baja (8,8 casos en 1.000 operacio- nes de urgencia), según experiencia del hospital clínico de la U. Cató- lica entre los años 1983-89. La embolía arterial mesentérica es resultado de trombos que viajan por la circulación esplácnica, generalmente, originados en el corazón (fibrilación auricular, valvulopatías, prótesis valvulares, endocarditis con vegetaciones, miocardiopatías dilatadas, IAM reciente), y menos frecuentemente en la aorta (placas ateroescleróticas). El 6,3% de las embolías periféricas afecta la arteria mesentérica superior. La ausencia de arritmia al momento del examen no descarta esta posibilidad, y se debe plantear en todo caso de dolor abdominal súbito. Los síntomas y signos atribuibles son dolor abdominal agudo (88-95%), vómitos (75- 82%), diarrea (57-70%), embolía previa (33-48%), signos peritoneales de ingreso (17%). La trombosis arterial mesentérica deriva de una patología ateroes- clerótica crónica que compromete muchos territorios, entre ellos el mesentérico superior. Coexiste con enfermedad aterosclerótica carotídea, coronaria, renal y de extremidades inferiores, con los mismos factores de riesgo conocidos, como son hipertensión arterial crónica, tabaquis- mo, dislipidemia y diabetes, entre otros. La placa ateromatosa obstruye progresivamente el lumen, hasta ocluirlo, sin embargo, antes del infarto intestinal existiría historia de dolor abdominal recurrente tipo angina intestinal y baja de peso en un 50%. En otros casos, una placa no oclusiva sufre un accidente, con ulceración y rápida trombosis, produ- ciendo un evento oclusivo agudo, sin gran historia previa. La isquemia mesentérica no oclusiva, corresponde a la reducción significativa del flujo secundario a vasoespasmo. Su incidencia oscila entre 12-50% de los accidentes vasculares mesentéricos. Es de espe- cial importancia en cirugía coronaria, shock de cualquier etiología, in- suficiencia cardíaca, arritmia, hemodiálisis con marcada hipotensión, sepsis, pancreatitis con hipovolemia, vasoconstrictores esplácnicos y digitálicos. Los síntomas en la isquemia arterial mesentérica aguda se pueden agrupar en fases evolutivas: 1ª) Dolor y aumento en peristaltismo; 2ª) Íleo y atenuación transitoria del dolor; 3ª) Signos de irritación peritoneal por progresión de la necrosis; 4ª) Sepsis por translocación bacteriana y shock séptico. En la evolución la 2ª, 3ª y 4ª se suelen entremezclar. ALEX NAVARRO R.
  • 143. 143 La trombosis venosa mesentérica (TVM) es de aparición brusca, gatillada tanto por estados de hipercoagulabilidad, como por factores infecciosos locales intraabdominales, o incluso traumáticos. Hasta en un 80% se puede detectar algún factor predisponente. Entre el 10-15% de los pacientes con isquemia mesentérica aguda tiene TVM. Se debe investigar déficit de Antitrombina III, déficit de Proteína C, déficit de Proteína S, resistencia a la Proteína C activada, déficit de homocisteína, síndrome antifosfolípidos, como procoagulantes. De los factores infec- ciosos locales, descartar apendicitis, diverticulitis e infecciones gineco- lógicas. Otros factores protrombóticos serían tabaquismo, cirrosis, tu- mores malignos y anticonceptivos orales. El síntoma predominante es el dolor abdominal difuso e intermitente, a veces de días o semanas de evolución. Puede cursar con distensión abdominal, irritación peritoneal y fiebre. Los vómitos, diarrea y sangrado digestivo generalmente son más tardíos. Diagnóstico El laboratorio es inespecífico, pero se puede observar leucocitosis, desviación a izquierda y elevación de proteína C reactiva. Además acidosis metabólica, azotemia pre-rrenal, aumento de hematocrito por hemoconcentración. La radiografía simple de abdomen puede ser normal en etapas inicia- les. Los signos radiológicos son tardíos, implicando mayor mortalidad (íleo de grado variable, líquido interasas, impresiones digitales del in- testino, neumatosis intestinal, gas en la porta). La ecotomografía doppler-duplex tiene una sensibilidad de entre 70-89% y especificidad de 92-100%; sin embargo, no es útil en detectar émbolos en la arteria mesentérica. La tomografía axial computada tam- bién presenta hallazgos inespecíficos y tardíos, con sensibilidad de 65%, al considerar trombo arterial o venoso, gas venoso intramural o portal, pérdida de contraste en pared intestinal, infarto esplénico o he- pático. Es más útil en la trombosis venosa mesentérica, donde princi- palmente revela el trombo venoso y el significativo edema de asas in- testinales. Esto se aprecia con mayor facilidad en el TAC multicorte helicoidal, que permite realizar reconstrucciones. Tratamiento Las medidas generales consisten en hidratación ev, oxigenación, protección gástrica ev, sonda nasogástrica si presenta vómitos o marcada ISQUEMIA MESENTÉRICA
  • 144. 144 distensión abdominal, anticoagulación ev con heparina, antibióticos de amplio espectro (cobertura gram negativo y anaerobios), estabilizar presión arterial y manejar arritmias. Se debe confirmar el diagnóstico con angiografía en caso de isquemia arterial aguda y planear el tratamiento. En caso de embolía, se realizará arteriotomía transversa con embolectomía por Fogarty, revisando vita- lidad intestinal en 30 min, para definir si requiere resección de segmen- tos no viables. En caso de duda, se puede realizar laparostomía conte- nida y “second look” en 6-12 hrs. En los casos de trombosis, se debe revascularizar con material autólogo, construyendo puente aorto-mesentérico (idealmente anteró- grado), evaluar la vitalidad intestinal y resecar los segmentos necróticos, también con alternativa de “second look”. En isquemia mesentérica aguda no oclusiva, el manejo será angiográfico, mediante infusión de vasodilatadores (papaverina), excepto cuando se sospeche infarto in- testinal constituido, en que irá a resección segmentaria. La TVM se trata con anticoagulantes por 3-6 meses, y sólo se realizará resección segmentaria en caso de documentar áreas de infarto. ISQUEMIA MESENTÉRICA CRÓNICA Corresponde a la expresión de la enfermedad ateromatosa oclusiva a nivel visceral, sin embargo, infrecuentemente puede deberse a arteritis, displasia fibrosa u otras arteriopatías. Considerando la rica red anasto- mótica, la angina mesentérica crónica suele presentarse cuando existe estenosis en dos o tres troncos arteriales principales. Los síntomas incluyen dolor abdominal postprandial precoz (15-30 minutos post- ingesta), generalmente cólico, progresivo, en área periumbilical e irra- diada a flancos (84-100%), acompañándose de baja de peso al reducir la ingesta alimentaria para evitar el dolor (79-98%).Además puede presen- tar náuseas, vómitos o diarrea (37-54%). En algunos casos puede auscultarse soplo abdominal epigástrico o encontrar evidencias de en- fermedad arterial oclusiva en otras localizaciones (carótida, renal, extre- midades inferiores, corazón). No existen alteraciones de laboratorio que sugieran esta condición, pero frecuentemente son usuarios de analgésicos y AINEs , pudiendo presentar efectos secundarios de éstos. Diagnóstico La ecotomografía doppler-duplex puede determinar las características ALEX NAVARRO R.
  • 145. 145 del flujo en el territorio mesentérico, y además, puede observar el com- portamiento frente a una comida de prueba. Sin embargo, el gold-stan- dard es la angiografía, que permite certificar el grado de obstrucción y definir las características anatómicas previo a la elección de algún mé- todo de revascularización. Tratamiento Clásicamente la terapia quirúrgica era de elección en estos casos, mediante la construcción de puentes aorto-mesentéricos (con material autólogo o protésico). Los resultados demuestran una tasa de éxito de 59-100%, mortalidad en procedimiento de 0-16% y recurrencia de 0- 26%, con una sobrevida acumulativa a 5 años de 81-86%. La cirugía se recomienda actualmente en pacientes de bajo riesgo quirúrgico, meno- res de 70 años y con escasa o nula comorbilidad. La creciente propor- ción de pacientes añosos con múltiples patologías desarrolló como alternativa la angioplastía, que sumado a la instalación de stent otorga una tasa de éxito de 79-100%, con mortalidad en procedimiento de 0- 13% y una tasa de recurrencia de 0-6% en seguimiento de 24-53 meses. A pesar que en series comparativas se observa mayor tendencia a recurrencia de síntomas en pacientes tratados con angioplastía, los resultados son auspiciosos, y probablemente en el futuro esta técnica sea aplicada no sólo a pacientes de elevado riesgo quirúrgico. COLITIS ISQUÉMICA Es la forma más común de isquemia intestinal, generalmente en ma- yores de 60 años, que compromete en forma variable, por lo que no es posible estimar su real incidencia. Se puede asociar a cirugía de by-pass coronario o cirugía aórtica, vasculitis, infecciones citomegalovirus, E. coli (0157: H7), trombofilias, fármacos (anticonceptivos orales), drogas (cocaína), ejercicio prolongado (maratón), hipotensión mantenida, le- siones obstructivas de colon (carcinoma, diverticulitis). En ocasiones se logra demostrar un período previo de bajo flujo cardíaco (hemorra- gia, shock, infarto miocárdico, arritmias). Las áreas más comprometidas son ángulo esplénico, unión recto-sigmoidea y colon descendente, que son áreas de flujo límite anastomótico. Los síntomas clásicos son dolor abdominal leve a moderado, diarrea y sangrado intestinal bajo no masivo, leve resistencia abdominal. Sin embargo, el espectro de manifestaciones dependerá de la profundidad ISQUEMIA MESENTÉRICA
  • 146. 146 del daño vascular, distinguiendo a) colopatía reversible (hemorragia submucosa o intramural), b) colitis transitoria, c) colitis crónica, d) este- nosis, e) gangrena y f) colitis fulminante universal. En el tejido se observa progresivamente, edema y hemorragia en mucosa y submucosa, que se traduce en sangre que se exterioriza vía rectal. Surgen macrófagos cargados con hemosiderina. Cuando el daño es moderado se producirá una ulceración, que se reparará con tejido de granulación. Si la lesión es profunda, las capas musculares destruidas se reemplazan por tejido fibrinoide, que da origen a fibrosis y posterior estenosis del segmento comprometido. La gangrena y perforación son la expresión del daño transmural fulminante. En el período agudo, el diagnóstico diferencial se realiza con colitis ulcerosa, colitis infecciosa (incluyendo Clostridium) y diverticulitis. Las formas más severas pueden ser indistinguibles de una isquemia mesentérica superior. En fase crónica, si existe estenosis, se debe dife- renciar de carcinoma, linfoma y enfermedad de Crohn. Diagnóstico El diagnóstico es inespecífico, similar a isquemia mesentérica supe- rior. El examen de elección, en pacientes con radiografía normal y sin signos peritoneales, es la colonoscopía. No sobredistender, permite tomar biopsias en las áreas afectadas. Una radiografía simple de abdo- men, que demuestre neumoperitoneo, aire intramural (neumatosis) o aire en la vena porta, significa isquemia avanzada o infarto colónico y se debe proceder inmediatamente a una laparotomía exploradora. La arteriografía en este caso, generalmente no es de utilidad. Tratamiento Las medidas básicas consisten en reposo intestinal, hidratación ev, protección gástrica ev, antibióticos de amplio espectro, estabilizar pre- sión arterial, suspender vasoconstrictores y digitálicos. El 80-85% me- jora con estas medidas. La terapia quirúrgica resectiva se reserva para casos con signos peritoneales, sangrado masivo, colitis fulminante con megacolon tóxico, síntomas persistentes más de 2-3 semanas o enteropatía pierde proteínas, episodios recurrentes de sepsis sin otro origen, estenosis colónica sintomática. No se debe intentar anastomosis primaria en pacientes con gangrena colónica, y según la situación se ALEX NAVARRO R.
  • 147. 147 opta por resección con colostomía tipo Hartmann o colectomía total con ileostomía. Causas infrecuentes de isquemia mesentérica Mecánicas: Disección arterial, Compresión del ligamento arcuato, Embolía tumoral, Neurofibromatosis, Fibrosis retroperitoneal. Drogas: Digitálicos, Ergotamina, Anticonceptivos, Diuréticos, Co- caína, Pitresina, Pseudoefedrina. Hematológicas: Trombocitosis, Amiloidosis, Coagulación intra- vascular diseminada, Policitemia. Endocrinas: Diabetes mellitus, Carcinoide. Vasculopatías: Tromboangeítis obliterante, Anticuerpos anticar- diolipina, Lupus eritematoso sistémico, Poliarteritis nodosa, Arteritis de Takayasu, Enfermedad de Behcet, Enfermedad de Crohn. Referencias 1.- Valdés F. Isquemia mesentérica aguda. Rev Chil Cir 1988; 40: 206-11. 2. - Kasirajan K, O‘Hara P, Gray B et al. Chronic mesenteric ischemia: open surgery versus percutaneous angioplasty and stenting. J Vasc Surg 2001; 33: 63-71. 3. - Brandt L, Boley S. AGA technical review on intestinal ischemia. Gastroenterology 2000; 118: 954-68. 4. - McKinsey J, Gewertz B. Acute mesenteric ischemia. Surg Clin North Am 1997; 7: 307-18. 5. - Rhee R, Gloviczki P. Mesenteric venous thrombosis. Surg Clin North Am 1997; 7: 327-38. ISQUEMIA MESENTÉRICA
  • 148. 148 ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL DR. ROBINSON GONZÁLEZ DONOSO Definición La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) representa un importante problema médico, debido a su efecto en la calidad de vida y a la necesi- dad de onerosos esquemas terapéuticos por períodos prolongados. La EII reúne dos entidades, la Colitis Ulcerosa (CU) y la Enfermedad de Crohn (EC). La presentación clínica de ambas entidades es polimorfa y crónica, donde alternan períodos de actividad y quiescencia. La CU es un proceso inflamatorio que se inicia en la mucosa rectal y que compro- mete el colon en extensiones variables, pero en forma continua y simé- trica. La EC es un proceso inflamatorio transmural, granulomatoso, que afecta cualquier segmento del tracto gastrointestinal, en forma discontinua y asimétrica. EpidemiologíayEtiopatogenia La EII aparece en cualquier época de la vida y presenta una distribu- ción equivalente en ambos sexos. Su frecuencia es mayor en los países desarrollados. Las tasas de prevalencia varían entre 1,5 y 80 por 100.000 habitantes (según población estudiada). La etiología de la EII es desconocida y posiblemente multifactorial (genéticos, inmunes, vasculares y medioambientales). Una de las teo- rías es que un antígeno (¿microbiano?), penetra en el epitelio intestinal y genera un tipo de respuesta inmune en un individuo predispuesto genéticamente, desencadenando la enfermedad. Entre un 12-18% de pacientes con EII tienen algún familiar con la enfermedad. En la EC se ha demostrado un aumento de la frecuencia del HLA-A2 y en la CU del HLA-BW35, sin embargo, no existe una relación que pueda generalizarse. Entre las alteraciones en el sistema inmune se describen alteracio- nes en la inmunidad celular y humoral y altos títulos de anticuerpos anti colonocitos.Autoanticuerpos específicos como losANCA(anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo), se encuentran en el 60% de las CU y los ASCA (anticuerpos anti Sacharomyces) en el 40-60% de las EC. El tabaco tiene un efecto protector en CU y deletéreo en la EC. La frecuencia de CU es menor en pacientes apendicectomizados. Los
  • 149. 149 antiinflamatorios no esteroidales pueden activar la EII, debido a un desequilibrio en los productos de las ciclooxigenasas. Histopatología El aspecto macroscópico de la CU se caracteriza por friabilidad y ulceraciones de la mucosa, en patrón continuo. En EC en cambio, se observan úlceras aftoides o longitudinales, con un compromiso seg- mentario. En la CU la mucosa rectal está siempre afectada, el 55% tiene sólo proctitis, en el 30% el compromiso se extiende hasta ángulo esplénico y en el 15% hasta colon transverso o todo el colon. En el Crohn el compromiso es ileocolónico en un 50% y colónico en un 20%. La inflamación compromete sólo la mucosa en la CU y toda la pared en la EC (transmural), con desarrollo de perforaciones, fístulas, esteno- sis y abscesos. La CU muestra alteración de la arquitectura con ramifi- cación de las criptas, infiltrado linfoplasmocitario y abscesos crípticos. Los granulomas, poco frecuentes, son sugerentes de EC (40%). Clínica El principal síntoma en el período de actividad de la CU es la diarrea con sangre o el sangrado rectal. Las deposiciones son líquidas o disgre- gadas, de escaso volumen, con mucus y pus, frecuentemente asociadas con pujo y tenesmo. El dolor abdominal se relaciona más a la presencia de complicaciones que sólo a actividad. En la crisis grave aparece fiebre, postración, anorexia, baja de peso y anemia. Para determinar la grave- dad de la crisis se utiliza la Clasificación de Truelove-Witts (Tabla 1). Tabla 1. Clasificación de Truelove-Witts Aspecto clínico Leve Grave Nº de deposiciones/día < 4 > 6 Sangre en las deposiciones Escasa Abundante Temperatura Sin fiebre > 37,5º C Frecuencia cardíaca Sin taquicardia Taquicardia (> 100) Hemoglobina Normal < 10 g VHS Normal > 30 mm/h Moderada: Entre leve y grave. ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
  • 150. 150 En EC, los síntomas de actividad dependen de la distribución anató- mica, la extensión de las lesiones y la presencia de complicaciones. El cuadro clínico es insidioso, caracterizado por dolor cólico de larga evolución, sin embargo, puede debutar como un cuadro de abdomen agudo, que se confunde con entidades como la apendicitis aguda. Esteatorrea y/o diarrea secretora aparece en EC localizada en intestino delgado, mientras que la diarrea de pequeño volumen y sangre en el compromiso rectal. La fiebre aparece generalmente asociada a compli- caciones. El compromiso perianal ocurre en un 40% de los pacientes con EC. Ambas enfermedades pueden presentar síntomas extraintestinales como artralgias y artritis periférica o axiales, eritema nodoso, pioderma gangrenoso, iritis, colangitis esclerosante o fenómenos tromboembólicos, sin embargo, son más frecuentes en EC que en CU. En pacientes con CU leve y extensión limitada, el examen físico es normal. En pacientes con compromiso mayor y actividad moderada o grave, se observa fiebre, anemia, palpitaciones, dolor abdominal y gran número de deposiciones líquidas, de pequeño volumen con sangre. La distensión abdominal sugiere complicaciones, como el megacolon tóxico. En EC los hallazgos del examen físico dependerán de la localiza- ción del compromiso y de la presencia de complicaciones. Diagnóstico Ninguna de las dos enfermedades tiene un marcador específico. La clínica es el elemento más importante en el diagnóstico. Los exámenes de laboratorio, inespecíficos, son útiles para valorar el compromiso nutricional del paciente, los episodios de actividad o para detectar la aparición de complicaciones. Endoscopía. El examen endoscópico mostrará en la CU un compro- miso rectal, que se caracteriza por friabilidad y ulceraciones, que se extiende en forma variable de distal a proximal, adoptando un patrón continuo y simétrico. En el episodio agudo grave, la visualización del rectosigmoides sin preparación, puede aportarnos información sufi- ciente para tomar una adecuada conducta. El riesgo de perforación o de megacolon tóxico, posterior a colonoscopía durante la crisis grave, es poco frecuente, pero de elevada mortalidad. En EC el compromiso se caracteriza principalmente por su carácter segmentario y asimétrico, dejando áreas respetadas. En fases precoces ROBINSON GONZÁLEZ D.
  • 151. 151 se observan ulceraciones aftoides, mientras que en fases más tardías aparecen úlceras longitudinales. Radiología. La radiografía simple de abdomen puede aportarnos información de la localización y extensión del compromiso y de la exis- tencia de complicaciones. Los estudios de tránsito intestinal de doble contraste y enema baritada son de poco utilidad en la fase aguda, pero ayudan en el diagnóstico diferencial y a caracterizar secuelas y compli- caciones. La tomografía axial computada (TAC) es especialmente útil en EC, ubica y caracteriza el segmento comprometido y detecta las compli- caciones (fístulas, estenosis y abscesos). Diagnóstico diferencial. Infecciones por Yersinia enterocolitica y Campylobacter jejuni, pueden presentar un cuadro indistinguible y sólo la evolución confirma el diagnóstico. Las infecciones por E. histolytica y C. difficile deben investigarse, sin embargo, la presencia de ellas no excluye una CU subyacente. Otros agentes como Citomegalovirus o Herpes virus deben investigarse siempre, pero espe- cialmente en pacientes inmunodeprimidos. El linfoma intestinal y la tu- berculosis pueden dar imágenes ileocolónicas indistinguibles de una EC. En las lesiones actínicas o isquémicas, el tipo de paciente y sus antecedentes nos ayudan en el diagnóstico diferencial. Tratamiento El tratamiento de la EII debe ser integral. El reposo en los períodos de actividad moderada, dejando la hospitalización para las crisis graves o con complicaciones. No existen restricciones alimentarias específicas en las fases de remisión o de actividad leve. Si el paciente presenta intolerancia a algunos alimentos, estos deben ser suspendidos (lactosa). La vía ideal de aporte nutricional debe ser el tubo digestivo, oral o nutrición enteral, la vía parenteral debe utilizarse sólo en aquellos pa- cientes con contraindicaciones para el uso de la vía oral-enteral o en la CU grave. Se debe evitar el uso de antidiarreicos y los anticolinérgicos, por el riesgo de desarrollar un megacolon tóxico. El apoyo psicológico del tratante es siempre necesario. Generalidades de la terapia farmacológica Aminosalicilatos (AS). Los AS son la piedra angular de la terapia de CU y EC. El mecanismo final de acción es desconocido. Debe usarse una dosis entre 1,5 y 3 g. ElAS más antiguo, la Sulfasalazina (Azulfidine), ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
  • 152. 152 no puede ser utilizado en dosis altas, debido a efectos adversos como alergia, náuseas, cefalea y en hombres oligoespermia reversible. Los AS de segunda generación se diferencian por su sistema de liberación y así tenemos los de liberación tiempo-dependiente que entregan 5 aminosalicílico (5-AS) a lo largo del tubo digestivo (Pentasa); los de liberación pH-dependiente (Salofalk); los que entregan 5-AS en íleon y colon, y aquellos que lo liberan en el colon (Azulfidine, Dipentum). De acuerdo a su presentación encontramos además de los fármacos orales, supositorios y enemas, especialmente útiles en el compromiso distal. Corticoides. Los corticoides son los fármacos más importantes en las crisis moderadas y graves. Las tasas de respuesta varían entre un 60-90%. Sus principales inconvenientes son los efectos adversos. La Budesonida, corticoide nuevo de alta potencia local, que se inactiva en un 90% en el primer paso hepático, disminuyendo sus efectos Tabla 2. Alternativas terapéuticas en CU según gravedad y extensión del compromiso Forma de Extensión Tratamiento presentación CU leve Izquierda Aminosalicilatos orales o locales Extensa Enemas de corticoides CU Moderada Izquierda Aminosalicilatos locales Corticoides 20-40 mg/d Antibióticos orales Enemas de corticoides CU Moderada Extensa Aminosalicilatos orales Corticoides 40-60 mg Antibióticos CU Grave Corticoides iv Antibióticos iv Ciclosporina iv Cirugía CU Refractaria o Depen- Antibióticos orales diente de corticoides Mercaptopurina Azatioprina Cirugía ROBINSON GONZÁLEZ D.
  • 153. 153 Tabla 3. Alternativas terapéuticas en EC según presentación y localización del compromiso Forma de presentación Tratamiento Obstrucción Corticoides iv Antibióticos iv Hidratación-reposo intestinal Cirugía Absceso intrabdominal Antibióticos, ¿Corticoides? Drenaje percutáneo Cirugía Fístula intestinal Nutrición enteral o parenteral Azatioprina o 6-mercaptopurina Anticuerpo anti TNF-α Cirugía Enfermedad perianal Metronidazol y/o Ciprofloxacino Azatioprina o 6-mercaptopurina Anticuerpo anti TNF-α Cirugía Colitis Corticoides 5-ASA Metronidazol ¿Cirugía? sistémicos. Los corticoides deben usarse por períodos cortos y retirar- se lentamente. Inmunomoduladores: Los agentes más utilizados son la Mercaptopurina y la Azatioprina. Las indicaciones son refractariedad a la terapia habitual o dependencia de corticoides. Poseen graves efectos adversos como la aplasia medular. La Ciclosporina se utiliza en CU grave que no responden a altas dosis de corticoides (iv.). Antibióticos: Efectos beneficiosos del uso de Metronidazol y el Ciprofloxacino. Terapias Inmunobiológicas: Se ha descrito el uso de Interleuquina 10 e inhibidores de las moléculas de adhesión (ICAM-1). Sin embargo, el más importante es sin duda el uso de anticuerpos anti TNF, terapia que ha logrado tasas de respuesta según el tipo y extensión de la EC, de hasta un 60%. Se resumen las opciones terapéuticas en las Tablas 2 y 3. ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
  • 154. 154 Complicaciones Las complicaciones más importantes de la CU en la fase aguda son la hemorragia masiva, la perforación y el megacolon tóxico. El cáncer de colon es más frecuente en pacientes con pancolitis y después de 10 años de evolución. Las complicaciones más importantes en la EC son los abscesos, las fístulas y las perforaciones, menos graves pero mucho más frecuentes son los déficit nutricionales. El cáncer es una complicación tardía. Referencias 1. - Sands B E. Therapy of inflammatory bowel disease. Gastroenterology 2000; 118 (Supp 1): S68-82. 2. - Farrokhyar F, Swarbrick E, Irvine E. A critical review of epidemiological studies in inflammatory bowel disease. Scand J Gastroenterol 2001; 36: 2- 15. 3. - Campieri M. Bacteria as the cause of ulcerative colitis. Gut 2001; 48: 132- 5. 4. - Provenzale D, Onken J. Surveillance issues in inflammatory bowel disease: ulcerative colitis. J Clin Gastroenterol 2001; 32: 99-105. 5. - Podolsky D. Inflamatory bowel disease. N Engl J Med 2002; 347: 417-29. ROBINSON GONZÁLEZ D.
  • 155. 155 DR. EDUARDO MAIZA RODRÍGUEZ Introducción En este capítulo se aborda en forma esquemática el tema, tratando de reunir evidencias del estado actual del problema. En Chile, ha aumentado progresivamente la frecuencia del cáncer de colon (ver capítulo), y ante la evidencia que se desarrolla en más del 95% a partir de adenomas; su extirpación constituye un tratamiento y profilaxis. Por ello es importante tener claros los conceptos respecto de esta patología. Definición Los pólipos son masas circunscritas de tejido, nacidas de la muco- sa, que se proyectan hacia el lumen intestinal. No serán abordados todos aquellos que surgen de otras capas que, aunque crecen hacia el lumen, tienen un comportamiento biológico diferente y no constituyen lesiones precancerosas. Clasificación Morfológica Los pólipos se dividen en sésiles y pediculados. En nuestro país, se utiliza con frecuencia la clasificación deYamada para pólipos gástricos; a los sésiles, apenas o claramente solevantados se les denomina tipo I y II, y los con pedículo esbozado o claro serán III y IV. Histológica Los pólipos se dividen según su potencial maligno en neoplásicos o adenomas y no neoplásicos (Tabla 1). Los adenomas son tubulares, vellosos o tubulo-vellosos, si están conformados por estructuras tubulares, digitiformes o por ambas. El porcentaje de elementos vello- sos nos permitirá llamarlos tubulares (menor del 25%), tubulo-vellosos (hasta 74%) o vellosos (75% o más). Los más frecuentes son los prime- ros (70-85%) y menos del 5% lo constituyen los últimos. Los vellosos tienen mayor potencial de degeneración maligna. Es importante considerar el grado de alteraciones mucosa y celulares, PÓLIPOS COLÓNICOS
  • 156. 156 denominando así displasia de bajo, moderado y alto grado. En el térmi- no displasia de alto grado, se incluyen los conceptos de las antiguas clasificaciones (carcinoma in situ, intramucoso o focal), denominacio- nes que deberían desaparecer, en favor de displasia de alto grado, para evitar tratamientos excesivos o confusiones. Los adenomas con displasia severa o con carcinoma invasor (más allá de la muscularis mucosae) son el 7 y 3%, respectivamente. El potencial maligno se incrementa a medida que el adenoma crece, siendo los mayores de 1 cm quienes tienen mayor proporción de com- ponente vellosos y displasia de alto grado. Se cree que en la medida que esta proliferación monoclonal crece, acumula mayor cantidad de alteraciones genéticas y cromosómicas, determinando un comporta- miento más agresivo. Histogénesis La histogénesis de un adenoma y la posterior aparición de un cán- cer a partir de un tejido sano, depende de la asociación e interacción de tres fenómenos: inestabilidad cromosómica, inestabilidad microsatélite y predominancia de pro-oncogenes. La inestabilidad cromosómica depende de la pérdida de los dos alelos Tabla 1. Clasificación de los Pólipos según histología Neoplásicos* No Neoplásicos Adenomas Hiperplásticos - Tubulares Juveniles - Tubulo-velloso Peutz-Jeghers* - Vellosos Inflamatorios - Mixtos o serratos Agregados linfoides Hamartomas - Pólipo malignizado * Con potencial maligno. MalignosBenignos EDUARDO MAIZA R.
  • 157. 157 de los genes APC, DCC y del P53, quienes suprimen la existencia de tumores. La inestabilidad microsatélite genética dice relación con la incapacidad de reparar el DNA por la expresión de al menos 4 genes (msh2, mlh1, etc), que causan el fenotipo rer o del error replicativo. Finalmente la aparición de un oncogen Ki-ras que es un promotor de tumores. La secuencia parece ser la mutación de APC, Ki-ras, DCC y P53 pero el orden puede variar. Clínica Los pólipos son frecuentemente asintomáticos y hallazgos habi- tualmente de un examen solicitado por otro motivo. Cuando son sintomáticos, miden al menos 1 cm, manifestándose por hemorragia silenciosa o visible. Las lesiones vellosas producen emisión de mucosidades e hipokalemia. Los pólipos de gran tamaño pueden rara- mente causar pujo y dolores abdominales. La exploración física en ge- neral es normal, salvo en síndromes como el Peutz-Jeghers, donde hay pigmentación mucocutánea. Diagnóstico El examen de elección es la colonoscopía hasta el ciego, ya que el 40% de las lesiones se localizan en zonas proximales al ángulo esplénico. En alrededor del 2%, este examen no es completo o por otras razones no es factible practicarlo, en esos casos está indicada la enema baritada y en futuro cercano la colonoscopía virtual (en ambas no se pueden to- mar biopsias). Se prefiere la colonoscopía porque es más sensible y eficaz, detec- tando más lesiones y de menor tamaño, pudiendo resecarlas de inme- diato. En USA, se ha propuesto la rectosigmoidoscopía más enema baritada, opción que en Chile es de mayor costo. Evoluciónytratamiento Los pólipos neoplásicos se presentan esporádicamente o en un contexto hereditario o sindromático. Se estima que un pólipo mayor de un centímetro, demora 7 años en malignizarse, por ello la resección interrumpe el ciclo disminuyendo la incidencia de cáncer colorrectal. PÓLIPOS COLÓNICOS
  • 158. 158 El tratamiento de elección es la polipectomía endoscópica, que con- siste en lacear la lesión y cortarla mediante una asa de electrocoagulación. La técnica puede ser polipectomía simple o mucosectomía. En la última se inyecta en la base la lesión para solevantarla y extraer una superficie mayor con menor riesgo. La pieza resecada y recuperada íntegramente, debe ser estudiada histológicamente para determinar su benignidad. Si existe foco de ma- lignidad, debe precisarse si la sección fue completa y alejada del borde de sección (al menos 1 mm al microscopio). Además debe detallarse el compromiso vascular o linfático, o si es indiferenciado, en que la proba- bilidad de una metástasis regional metacrónica es alta. En ausencia de estos criterios, la polipectomía endoscópica es el único tratamiento recomendado. Por el contrario, la colectomía debe plantearse si se trata de un cáncer invasor (más allá de la muscular de la mucosa), valorando el riesgo de la resección colónica electiva versus el de una metástasis regional que no excede el 1,5%. Vigilancia Posterior a una polipectomía, en una colonoscopía realizada al año y a los 3 años se encuentran pólipos entre un 28 y 42% de los casos, más pequeños y con displasia más leve. Por ello, se recomienda luego de una limpieza de pólipos, una colonoscopía de control a los 3 años y si ella es negativa, repetirla a los 10 años (con perfil de riesgo promedio) o 3 a 5 años en casos de alto riesgo. Se define como perfil de riesgo promedio a aquellos pacientes ma- yores de 50 años sin otros factores asociados. Los de alto riesgo son aquellos que tienen un síndrome poliposo hereditario (poliposis Fami- liar), o cáncer colorrectal hereditario no poliposo (síndrome de Lynch), los que tienen antecedentes familiares de primer grado, o personales de pólipos o cánceres colorrectales ya resecados. Es necesario ser más agresivo cuando los pólipos resecados son de carácter velloso. Los enfermos con familiares de primer grado y en los que una prime- ra colonoscopía no mostró pólipos deben ser re-examinados a los 5 años. En estudios recientes se ha demostrado que hasta un 16% de los pólipos pueden ser no diagnosticados por un endoscopista experimen- EDUARDO MAIZA R.
  • 159. 159 tado (versus 48% del enema baritada), por lo que es preferible, después de un primer examen, repetirlo al año y luego seguir la recomendación internacional. Casos especiales Son factores de alto riesgo de recidiva poliposa a los 3 años post limpieza colon, los siguientes: • Mayor de 1 cm. • Dos o más pólipos. • Adenoma velloso o con displasia de alto grado. • Pacientes con familiares de primer grado con cáncer de colon. Los pólipos mayores de 2 cm, en general tienen un importante con- tenido velloso, por lo que deben seguirse igual que si fuesen vellosos. En caso de riesgo de complicación evidente con la polipectomía, es preferible la cirugía abierta. Los pólipos que comprometen más allá de la muscularis mucosae, pueden ser resueltos por endoscopía si no son indiferenciados y no presentan compromiso de linfáticos ni vasculatura del pedículo. En el caso de invasión de éste, debe haber al menos 1 mm de tejido sano (al microscopio), antes del borde de sección. Cuando son sésiles y se sospecha invasión inequívoca de la submucosa, se sugiere tratar por cirugía abierta, salvo contraindicación. En la Tabla 2 resumiremos las conductas habituales y excepcionales. Prevención Un cambio en el estilo de vida parece indispensable para disminuir la incidencia de cánceres colorrectales, ello incluye el no fumar, ingerir una dieta pobre en materias grasas, hipocalórica y rica en frutas y ver- duras. La quimioprofilaxis se intenta hace varios años, iniciándose con sulindaco y ácido acetilsalicílico, los que demostraron disminuir la inci- dencia de pólipos y de cáncer colorrectal, pero la existencia de impor- tantes efectos colaterales han hecho desestimar su uso de rutina. Ac- tualmente, se encuentran en evaluación los antiinflamatorios no esteroidales (inhibidores de la Cox-2), los que deberían producir el mis- mo efecto antineoplásico con menores efectos colaterales. Estos estu- dios están en curso y en 4 años más podríamos tener resultados. PÓLIPOS COLÓNICOS
  • 160. 160 Tabla 2. Resumen de las conductas a tomar con relación a pólipos del colon Pólipo Conducta Hiperplástico en No completar colonoscopía rectosigmoidoscopía Adenoma en Completar colonoscopía y realizar polipectomía de rectosigmoidoscopía todos los observados Adenoma: • Mayor un centímetro • Dos o más • Velloso • Displasia alto grado Colonoscopía control a los 3 años No hay pólipos en Colonoscopía a 5 años colonoscopía 3 años Pólipos vellosos Polipectomía y colonoscopía cada 3 a 6 meses has- mayores a 2 cm ta verificar su exéresis completa. Considerar ciru- gía si requiere tres sesiones o más para resecarlo completamente. Pólipos malignos de Cirugía resectiva clásica. alto riesgo Pólipos malignos de Sólo polipectomía control endoscópico a los 3 me- bajo riesgo ses. Recomendaciones para pacientes con familiares con pólipos o cáncer de colon La vigilancia con colonoscopía debe realizarse a los 40 años, o 5 años antes de la edad de aparición del caso índice. Luego repetirse cada 3 años en los pacientes de alto riesgo y a los 5 años en los de bajo riesgo. Los pacientes que padecen una poliposis familiar debe iniciarse a los 15 años y el seguimiento es muy agresivo, llevando a la colectomía precozmente para evitar el cáncer de colon. EDUARDO MAIZA R.
  • 161. 161 Referencias 1.- O’Brien M, Winawer S, Zauber A et al. The National Polyp Study. Patient and polyp characteristic associated with high-grade dysplasia in colorectal adenomas. Gastroenterology 1990; 98: 371- 9. 2.- Winawer S, ZauberA, O’Brien M et al. The National Polyp Study. Design, Methods, and characteristics of patients with newly diagnosed polyps. The National Polyp Study Workgroup. Cancer 1992; 70 (Suppl 5): 1236- 45. 3.- American Society for Gastrointestinal Endoscopy. The role of colonoscopy in the management of patients with colonic polys neoplasia. Guidelines for Clinical application. Gastrointest Endosc 1999; 50: 921- 4. 4.- Rex D, Johnson D, Lieberman D, Burt R, SonnenbergA. Colorectal cancer prevention 2000: Screening recommendations of theAmerican College of Gastroenterology. Am J Gastroenterol 2000; 95: 868-7. 5.- Bond J H. Polyp guideline: diagnosis, treatment, and surveillance for patients with colorectal polyps. Practice Parameters Committe of the American College of Gastroenterology. Am J Gastroenterol 2000; 95: 3053-63. PÓLIPOS COLÓNICOS
  • 162. 162 DR. CHRISTIAN JENSEN BENÍTEZ Epidemiología Enfermedad prevalente en los países desarrollados. En nuestro país, su frecuencia va en ascenso, de acuerdo al número de casos hospitali- zados, el que se duplicó en 24 años (1975-1989). Ocupa el quinto lugar detrás del cáncer de estómago, pulmón, vía biliar y próstata, con 1.005 casos de fallecidos por esta causa en 1998 y 1.093 en 1999. Entre 1990 y 1998 también aumentó su tasa cruda de muerte de 3,7 a 4,7 por 100.000 habitantes. Es necesario agregar que no existiendo un Registro Nacio- nal de Tumores, los datos disponibles son fragmentarios, descono- ciéndose la incidencia real. La tasa de hospitalización es de 7,3 x y 8,4 x 100.000 habitantes, para el cáncer de colon y el de recto respectivamen- te, utilizando las cifras de egresos hospitalarios de 1996, para una po- blación de 14 millones de habitantes. Etiología Existen evidencias de alteraciones a nivel genético que involucran a distintos oncogenes, los que responderían a cambios en la secuencia adenoma carcinoma. APC, K-ras, DCC (deleciones en el cromosoma 18q) y p-53. Además, participan en el proceso otros genes que se rela- cionan con la inestabilidad microsatélite (MSH2, MLH1, PMS1, PMS2 y MSH6). Algunas de estas alteraciones genéticas no sólo están relacionadas con la génesis del cáncer, sino que además influyen en la evolución, el pronóstico y la respuesta al tratamiento. Etiopatogenia Se ha intentado identificar factores ambientales y las evidencias no son absolutamente concluyentes. Entre ellos se deben mencionar con efecto protector a: dieta rica en fibras, antiinflamatorios no esteroidales (AINEs), vitaminas (A, D, E), calcio y ejercicio físico. Tendrían efecto deletéreo: dieta rica en grasas de origen animal, colesterol y el alcohol (cerveza). CÁNCER DE COLON Y RECTO
  • 163. 163 Detección precoz del cáncer colorrectal La mayor parte de estos cánceres se diagnostican en la fase sintomática, y es deseable hacerlo precozmente, para ello se distinguen dos grupos según riesgo: Grupos de riesgo aumentado de presentar un cáncer colorrectal: a. Pacientes que ya tuvieron un cáncer de colon o recto. b. Parientes consanguíneos en primer grado de un enfermo con cáncer de colon o recto, o de un paciente tratado por pólipos adenomatosos menor a 50 años. c. Portadores de enfermedades genéticas como: • Poliposis familiar del Colon. • Síndrome de Gardner. • Síndrome de Turcot. • HNPCC síndrome de Lynch I o Lynch II (Cáncer Colorrectal Hereditario No Poliposo). • Síndrome de Peutz Jeghers. • Poliposis colónica juvenil y Poliposis juvenil familiar. d. Portadores de Enfermedades Inflamatorias Intestinales. • Colitis Ulcerosa Idiopática. • Enfermedad de Crohn. En especial en pacientes con segmentos intestinales excluidos. Grupoderiesgopromedio: El resto de la población se considera de riesgo promedio. Las recomendaciones de pesquisa en la población fueron elabora- das en EEUU y no reflejan necesariamente la realidad de nuestro país. En la población general (a partir de los 50 años de edad) Examen clínico anual con tacto rectal. Test de hemorragias ocultas en deposiciones, anualmente. Existen distintos tipos, con sensibilidad y especificidad variables (50 a 90%), como ejemplos Hemocult I y II. Se recomienda elegir una prueba de alta sensibilidad y capaz de detectar hemoglobina humana. Rectosigmoidoscopía flexible cada 3 a 5 años. En personas de riesgo elevado • El examen de elección es la colonoscopía y debe practicarse a los 40 años o si el caso índice era de menor edad, cinco años antes de la edad que tenía al momento del diagnóstico. Si el examen es negativo, CÁNCER DE COLON Y RECTO
  • 164. 164 debe repetirse a los tres años y si nuevamente es negativo, una vez cada cinco años. • Los enfermos operados de un cáncer colorrectal están sometidos a seguimiento postoperatorio durante 5 años. Sin embargo, cuando presentan un cáncer metacrónico colorrectal, lo hacen en promedio a nueve años del primer cáncer. Es decir, terminado el seguimiento, deben continuar en pesquisa como población de riesgo elevado. • En miembros de familias con alteraciones genéticas. Debe efec- tuarse estudio genético a los 10-12 años de edad. Posteriormente rectosigmoidoscopía flexible anual, desde los 10-12 años y si es negativa, hasta los 40 años. Si es positiva y aparecen pólipos debe discutirse la posibilidad de cirugía. • Pesquisa en HNPCC y síndrome de Lynch I y II. Estudio genético. Colonoscopía desde los 20-25 años y cada 3 años. Algunos autores recomiendan desde los 40-45 años y anualmente. Búsqueda anual de cáncer de ovario y endometrio desde los 25-35 años. • Portadores de Colitis Ulcerosa Idiopática. En especial con pancolitis de más de 10 años de evolución y especialmente en pa- cientes que además tienen Colangitis esclerosante primaria. Se deben estudiar mediante colonoscopía a los 10 años de evolu- ción, con biopsias escalonadas cada 10 cm. Si es negativa para displasia repetirla cada 1-3 años. Si es positiva para displasia mode- rada a severa (con opinión de dos patólogos), discutir la cirugía. No se debe esperar diagnosticar cáncer con biopsias endoscópicas en estos pacientes. • Síndrome de Peutz Jeghers. Colonoscopía cada tres años desde los 25 años, o desde antes si hay sintomatología clínica, extirpando los pólipos mayores de 1 mm. Los parientes consanguíneos directos, deben estudiarse con test de hemorragias ocultas (anualmente desde los 10-15 años) y rectosig- moidoscopía cada tres años desde los 10-15 años de edad. • Poliposis juvenil familiar. Se denomina poliposis colónica juvenil cuando en un individuo, existen más de 10 pólipos hamartomatosos. Un tercio de ellos tienen historia familiar, al menos con un consan- guíneo de primer grado con lesiones similares. Entonces se habla de CHRISTIAN JENSEN B.
  • 165. 165 Poliposis Juvenil Familiar. No hay consenso sobre la pesquisa más adecuada, pero puede recomendarse lo siguiente: Test de hemorragias ocultas anual desde los 12 y hasta los 40 años. Sigmoidoscopía flexible o colonoscopía cada tres años, en el mismo lapso de vida. Clínica Lamentablemente la mayor parte de los pacientes con esta patolo- gía, consultan en etapas avanzadas, los síntomas más relevantes según frecuencia de presentación son los siguientes: Dolor abdominal 44% Cambio del hábito intestinal 43% Hematoquezia 40% Astenia, adinamia 20% Anemia hipocroma 11% Baja de peso 6% Se deben agregar como síntomas propios de la localización rectal, el pujo, tenesmo, la proctorragia y el dolor perineal. Otras formas de presentación son la obstrucción intestinal baja; la perforación cubierta (la mayor parte de las veces al retroperitoneo) con un cuadro de absceso; perforación libre (al peritoneo) con una peritonitis; fistulización a otros órganos y carcinomatosis peritoneal. Diagnóstico Métodosdediagnóstico • Colonoscopía y biopsia. En la actualidad existe clara aceptación que la colonoscopía es la mejor herramienta para llegar al estudio y diagnóstico de la totalidad del intestino grueso. • Enema baritada de colon. Se reserva su uso para aquellos pacien- tes en los que fue imposible realizar una colonoscopía completa, como un método complementario para estudiar el segmento de co- lon que no fue revisado endoscópicamente. Recientemente se ha incorporado la colonoscopía virtual como una herramienta de ayuda, especialmente en algunos tipos de pacientes, examen que al igual que el anterior, no permite tomar biopsias. El 95% de los tumores colorrectales son adenocarcinomas. Den- tro de los diagnósticos diferenciales se debe mencionar los linfomas CÁNCER DE COLON Y RECTO
  • 166. 166 no Hodgkin, carcinoides, melanomas, y el sarcoma de Kaposi entre otros. Etapificación Se han usado distintas clasificaciones, pero en la actualidad priman dos de ellas, la clasificación de Dukes modificada porAstler y Coller, y clasificación TNM. CHRISTIAN JENSEN B. Clasificación TNM T0 Sin tumor primario. T is Carcinoma in situ: intraepitelial o invasión de la lámina propria T1 Tumor invade la submucosa. T2 Tumor invade la muscular propria. T3 Tumor invade hasta la subserosa o hasta tejidos no peritonizados pericólicos o perirrectales. T4 Tumor invade directamente otros órganos o estructuras y/o per- fora el peritoneo visceral. NX Se desconoce el estado de los linfonodos regionales. N0 Sin compromiso linfonodal regional. N1 Metástasis en 1 a 3 linfonodos regionales. N2 Metástasis en 4 o + linfonodos regionales. N3 Metástasis en linfonodos de vasos principales. MX Se desconoce la existencia de metástasis a distancia. M0 Sin metástasis a distancia. M1 Con metástasis a distancia. Etapificación AJCC(1) - UICC(2) Etapa 0 T is N0 M0 Etapa 1 T1 N0 M0 T2 N0 M0 Etapa 2 T3 N0 M0 T4 N0 M0 Etapa 3 Cualquier T N1 M0 Cualquier T N2 M0 Etapa 4 Cualquier T Cualquier N M1 (1) AJCC (American Joint Committee on Cancer) (2) UICC (Union Internationale Contre le Cancer)
  • 167. 167 Para una adecuada etapificación preoperatoria es necesario el estu- dio con imágenes con tomografía axial computada (TAC) de abdomen y pelvis, radiografía de tórax. La endosonografía rectal complementaria al tacto rectal y a la TAC de pelvis, permite clasificar a los tumores del recto según tabla. uT0 Lesión confinada a la mucosa. uT1 Lesión de mucosa y submucosa que no compromete la muscular propria. uT2 Lesión que penetra la muscular propria pero está confinada a la pared del recto. uT3 Lesión que penetra todo el espesor de la pared rectal y compromete la grasa perirrectal. uT4 Lesión localmente invasiva de otros órganos. Reservándose en la actualidad la alternativa de resección local sólo para los tumores uT0 y uT1. La mayor dificultad radica en el correcto diagnóstico del compromiso linfonodal existente aun en estas etapas tempranas de la enfermedad neoplásica rectal. Pronóstico La sobrevida global del cáncer de colon y recto continúa siendo de 50% a cinco años. Si la desglosamos por etapas, utilizando las clasifica- ciones mencionadas, se observa que el pronóstico está directamente relacionado con el grado de invasión tumoral. Según clasificación de Astler y Coller, la sobrevida en los distintos tipos es la siguiente:A(97%); B1 (78%); B2 (78%); C1 (74%); C2 (48%) y D 4%. De acuerdo a clasificación TNM: Etapa 0 es100%; Etapa I T1 (97%) y T2 (90%); Etapa II T3 (78%) y T4 (63%); Etapa III N1 (66%), N2 (37%) y N3 (¿?); Etapa IVM1 es 4%. Tratamiento El tratamiento del cáncer de colon y recto es la cirugía exclusiva o con terapias de neo o coadyuvancia, dependiendo de la etapa tumoral y la localización. Existen numerosos protocolos en marcha. Nuestra política en la actualidad es: CÁNCER DE COLON Y RECTO
  • 168. 168 Cáncer de colon Etapa ICirugía exclusiva. Etapa II Cirugía + Quimioterapia post operatoria (en revisión). Etapa III Cirugía + Quimioterapia post operatoria. Etapa IV Cirugía paliativa + ¿Quimioterapia? (Cada caso se discu- te en comité). Cáncer de recto Etapa ICirugía exclusiva. Etapa II Rt + Qt preop + Cirugía. Etapa III Rt + Qt preop + Cirugía + Quimioterapia post op. Etapa IV Cirugía paliativa + Rt y/o Qt post op (Cada caso se dis- cute en comité). Cirugía oncológica (principios): • Resección con márgenes adecuados. Colon 10 cm hacia proximal y a distal. Recto 2 cm de tejido sano a distal. Es muy importante el margen profundo o perimetral. • Resección de las vías linfáticas regionales incluyendo los linfonodos apicales. • Resección en block de otro órgano comprometido. • La reconstitución inmediata del tránsito no es un principio de la resección oncológica, sin embargo, debe hacerse cada vez que las condiciones lo permitan. • Resección local en cáncer de recto. Tumores bajos (tercio medio y distal), no ulcerados, bien diferenciados, móviles al tacto, de has- ta 3 cm de diámetro y de los cuadrantes posteriores. En la actualidad se agrega el estudio endosonográfico uT0 y uT1 sin imágenes sos- pechosas de invasión maligna linfonodal. Seguimiento Existen distintos esquemas de seguimiento, llamados livianos o pe- sados, dependiendo de la frecuencia de los controles y de la cantidad de exámenes solicitados. El objetivo es detectar los casos de recurrencia, antes del momento en que espontáneamente hubieran sido diagnosti- cados. Los casos tratados en Etapa II y III son los que supuestamente pueden beneficiarse del seguimiento. • Seguimiento por un período de 5 años desde la fecha del diagnóstico/ tratamiento. CHRISTIAN JENSEN B.
  • 169. 169 • En los casos en que no hubo estudio completo preoperatorio del colon, se debe hacer una colonoscopía a los 3 meses. • Sólo se ha demostrado como estudio postoperatorio con significa- ción estadística la determinación seriada de antígeno carcinoem- brionario (CEA), en combinación con la anamnesis y el examen físico. • La frecuencia de los controles más adecuada parece ser cada 3 me- ses los primeros dos años y cada seis meses los tres años restantes. • La TAC de pelvis es útil para diagnosticar las recurrencias a ese nivel. Hay que decir que muchas veces ya se sospecha con el exa- men clínico por palpación. • El uso rutinario de TAC de abdomen para diagnosticar metástasis hepáticas es de alto costo, pero útil para la toma de decisiones. Referencias 1.- Medina E, KaempfferA. Mortalidad por cáncer en Chile: consideraciones epidemiológicas. Rev Méd Chile 2001; 129: 1195-202. 2.- Ahnen D, Feigi P, Quan G et al. Ki-ras mutation and p53 overexpression predict the clinical behavior of colorectal cancer: a Southwest Oncology Group Study. Cancer Res 1998; 58: 1149-58. 3.- Hamelin R, Laurent-Puig P, Olschwang S et al. Association of p53 with short survival in colorectal cancer. Gastroenterology 1994; 106: 42-8. 4.- Thibodeau S, Bren G, Schaid D. Microsatellite instability in cancer of the proximal colon. Science 1993; 260: 816-9. 5.- Gryfe R, Kim J, Hsieh E et al. Tumor microsatellite instability and clinical outcome in young patients with colorectal cancer. N Eng J Med 2000; 342: 69-77. 6.- Ahlquist D, Wieand H, Moertel C et al. Accuracy of fecal occult blood screening for colorectal neoplasia: A prospective study using Hemoccult and HemoQuant test. JAMA 1993; 269: 1262-7. 7.- Winawer S, Fletcher R, Miller L et al. Colorectal cancer screening: clinical guidelines and rationale. Gastroenterology 1997; 112: 594-642. 8.- Laken S, Papadopoulos N, Petersen G et al.Analysis of masked mutations in familial adenomatous polyposis. Proc Natl Acad Sci USA 1999; 96: 2322-6. 9.- Hildebrandt U, Klein T, Feifel G et al. Endosonography of para rectal lymph nodes: In vitro and in vivo evaluation. Dis colon Rectum 1990; 33: 863-8. 10.-Polk H C Jr, Spratt J S. Recurrent cancer of the colon. Surg Clin NorthAm 1983; 63: 151-60. CÁNCER DE COLON Y RECTO
  • 170. 170 DR. MARCO ARRESE JIMÉNEZ DR. PATRICIO IBÁÑEZ LAZO Definición El término colestasis comprende todas las situaciones en las cuales existe un impedimento en el normal flujo de bilis desde el polo cana- licular del hepatocito hasta el duodeno. Por ello, cualquiera sea su cau- sa, se asocia a un aumento de las concentraciones séricas de compues- tos que son normalmente excretados en la bilis, tales como los ácidos biliares, la bilirrubina y las enzimas fosfatasa alcalina (FA), gamma- glutamiltranspeptidasa (GGT) y otras. Además, como consecuencia de la retención de compuestos potencialmente tóxicos dentro del hepatocito puede producirse necrosis de estas células, lo que a su vez resulta en elevación de la concentración sérica de las aminotransferasas y en el desencadenamiento de los procesos de fibrosis hepática que puede conducir finalmente a la cirrosis. Etiología Las etiologías del síndrome colestásico se resumen en la Tabla 1. Desde un punto de vista didáctico las causas de este síndrome, pueden ser divididas en intra y extrahepática, basándose en la presencia o au- sencia de un impedimento mecánico al normal flujo de bilis demostrable mediante métodos de imágenes convencionales. Dada la elevada fre- cuencia de patología biliar litiásica en nuestro país, una obstrucción de la vía biliar, asociada a la presencia de cálculos en el conducto biliar común, constituye una causa frecuente que debe ser siempre considera- da entre las posibilidades diagnósticas. Ello tiene particular importancia si se tiene en cuenta que la coledocolitiasis puede en ocasiones ser oligosintomática. Otras etiologías relevantes de colestasis extrahepática son las lesiones neoplásicas de páncreas y vía biliar, incluyendo las de la ampolla de Vater. Por otra parte, entre las causas de colestasis intrahepática, siempre se debe tener en cuenta los diagnósticos de cirrosis biliar primaria y colestasis asociada a drogas, por constituir las causas más frecuentes, en la mayoría de las series. Otras etiologías menos fre- cuentes se observan en contextos clínicos específicos (embarazo, tras- plante hepático, trasplante de médula ósea, hepatitis alcohólica o viral), que la mayoría de las veces no representan problemas diagnósticos. COLESTASIS
  • 171. 171 Clínica El síndrome colestásico puede tener una presentación clínica varia- ble, que incluye la presencia de alteraciones asintomáticas de laborato- rio, hasta cuadros clínicos floridos de ictericia y dolor abdominal. En la anamnesis se debe investigar la presencia de dolor abdominal, baja de peso, coluria intermitente, fiebre y prurito. Es también relevante consul- tar acerca de la ingesta de drogas potencialmente hepatotóxicas (ver Tabla 1. Causas de colestasis I.Colestasis intrahepáticas I.a. Colestasis Crónica del adulto: • Cirrosis biliar primaria • Colangitis esclerosante I.b. Colestasis Crónica en la edad pediátrica: • Atresia de la vía biliar • Déficit de alfa-l antitripsina • Displasia arteriohepática • Enfermedad de Caroli • Enfermedad de Byler I.c. Colestasis de curso agudo/subagudo: • Colestasis por drogas • Colestasis benigna recurrente I.d. Colestasis de curso agudo/ subagudo observadas en contextos clínicos específicos: • Colestasis en el curso de Hepatitis viral (VHA, VHB, VHC, VHD, VHE) • Asociadas a infecciones bacterianas • Colestasis del embarazo (Colestasis gravídica) • Colestasis durante la Hepatitis alcohólica II. Colestasis extrahepáticas IIa. Patología biliar litiásica: • Coledocolitiasis • Síndrome Mirizzi IIb. Patología biliar benigna: • Estenosis de la vía biliar (quirúrgica, traumática, is- quémica) IIc. Patología biliar neoplásica: • Cáncer de páncreas • Colangiocarcinoma • Carcinoma ampular • Cáncer vesicular infiltrante IId. Patología biliar inflamatoria: • Colangitis esclerosante primaria COLESTASIS
  • 172. 172 capítulo). El contexto clínico es de utilidad para la priorización de las posibilidades diagnósticas; en este sentido y como se mencionó ante- riormente, es de importancia tener en cuenta si el síndrome colestásico se presenta en el curso de un embarazo, durante una infección sistémica o en el curso de una hepatitis viral. Los exámenes de laboratorio son de gran utilidad y el patrón obser- vado es típicamente una elevación significativa de las enzimas canaliculares FAy GGT, esta última, la mayoría de las veces se eleva en forma paralela a la FA, confirmado su origen hepático. El empleo de isoformas de FAha caído en desuso con la disponibilidad de la determi- nación de GGT en la mayoría de los laboratorios clínicos. La elevación de la bilirrubina sérica, de predominio directo, es variable y puede estar ausente. La elevación de aminotransferasas es usualmente poco signifi- cativa, aunque puede observarse elevaciones considerables en colestasis aguda (enclavamiento de un cálculo en el colédoco) y son transitorias, disminuyendo marcadamente dentro de 24 ó 48 horas. La elevación marcada de FA (> 8 veces el valor normal) sugiere la presencia de in- filtraciónhepáticadifusaolesionesocupantesdeespacioenelparénquima. Además de los elementos clínicos que pueden sugerir una u otra etiolo- gía, es esencial determinar si existe o no dilatación de la vía biliar. El empleo de la ecotomografía abdominal es de gran utilidad a este respec- to, ya que posee alta sensibilidad y especificidad para determinar la presencia de fenómenos obstructivos. Sin embargo, se debe tener en cuenta que su rendimiento no es perfecto, pudiendo ser necesario com- plementar el estudio mediante la colangiografía por resonancia nuclear magnética (RNM), examen que ha contribuido en forma importante a investigar el árbol biliar en forma no invasiva. Aunque este examen no está disponible en todos los centros, su uso se recomienda en situacio- nes en que la posibilidad de una obstrucción mecánica es baja y no se anticipa la necesidad de efectuar procedimientos terapéuticos sobre la vía biliar. La Figura 1 entrega un algoritmo para enfrentar el síndrome colestásico. Cuando se sospecha un origen intrahepático y según el contexto clínico, la utilización de marcadores de autoinmunidad especí- ficos puede orientar el diagnóstico etiológico, en particular, la presen- cia de anticuerpos antimitocondriales que sugiere la presencia de cirrosis biliar primaria. Las colestasis observadas en el contexto de enfermeda- des tales como la hepatitis viral aguda por virus A o B, infecciones sistémicas (pielonefritis aguda, neumonías u otras), enfermedad de in- jerto versus huésped en el paciente con trasplante de médula ósea, etc, MARCO ARRESE J. y PATRICIO IBÁÑEZ L.
  • 173. 173 rara vez representan un problema diagnóstico y pocas veces tiene tra- tamiento específico. Del mismo modo, la colestasis durante el embarazo es en general de fácil diagnóstico. Si el origen de la colestasis no es claro o se sospecha la presencia de una enfermedad hepática subyacente, la realización de una biopsia he- pática se plantea una vez descartada la obstrucción de la vía biliar. La biopsia es también de utilidad para cuantificar el daño hepático en en- fermedades como la cirrosis biliar primaria. Enfermedades específicas CIRROSIS BILIAR PRIMARIA La cirrosis biliar primaria (CBP) es una enfermedad crónica, de etio- logía desconocida, que se caracteriza por la inflamación y destrucción de los conductos biliares intrahepáticos. Ello determina la presencia de alteraciones de laboratorio compatibles con colestasis y luego de años Figura 1.Algoritmo sugerido para enfrentar el síndrome colestásico. COLESTASIS Colestasis ECOTOMOGRAFÍA VB dilatada VB normal Evaluación de causas obstructivas Otros diagnósticos (colestasis por drogas, colangitis esclerosante, (colestasia del embarazo, etc.) Sospecha de CBP AMA (–) AMA (+) Colangiografía por RNM Biopsia hepática Biopsia hepática
  • 174. 174 de evolución, la CBP puede evolucionar a una cirrosis hepática estable- cida y presentar las manifestaciones propias de la misma. Las manifes- taciones clínicas cardinales son prurito, ictericia, presencia de xantomas y xantelasmas. La CBP suele afectar a mujeres (relación mujeres: hom- bres 9: 1), entre los 40 y los 60 años, no existiendo evidencias epidemio- lógicas sólidas que permitan afirmar que la enfermedad sea hereditaria ni que afecte a determinados grupos étnicos o sociales. Histo-lógica- mente se distinguen cuatro estadios que incluyen desde la llamada lesión biliar florida hasta la fase final de cirrosis. Su patogenia es desco- nocida, sin embargo, la frecuente asociación con enfermedades autoinmunes, la presencia de autoanticuerpos y de numerosas altera- ciones de la inmunorregulación, sugieren que la injuria hepática es de naturaleza autoinmune. Clínica La presentación de la CBP es variable, desde la pesquisa de altera- ciones de laboratorio asintomáticas (usualmente un aumento significa- tivo de la actividad de la GGT en el plasma) que en mujeres, es una de las presentaciones más comunes, a la enfermedad de comienzo insidioso como otras enfermedades hepáticas crónicas. La forma de presentación clínica más frecuente corresponde a la aparición de prurito como sínto- ma eje, seguido meses o años más tarde por ictericia. La evolución clínica puede ser estable durante mucho tiempo hasta que se manifiesta un cuadro clínico completo de colestasis crónica. Además del aumento de la actividad GGT, la FA se encuentra significativamente elevada. La bilirrubinemia suele estar dentro de los valores normales al inicio de la enfermedad, pero puede elevarse hasta niveles muy significativos con la progresión de la misma. También puede observarse un aumento, a veces considerable de los niveles de colesterol en el plasma. Las transaminasas están por lo general sólo ligeramente elevadas. La con- centración sérica de albúmina y la tasa de protrombina suelen ser nor- males en las fases iniciales, y sólo se deterioran con la progresión de la enfermedad. Puede observarse también una hipergammaglobulinemia debida a un aumento de la fracción IgM. La IgG también suele estar elevada, pero los niveles de IgA suelen ser normales. Los anticuerpos antimitocondriales (AMA), se detectan en sobre el 90% de los pacientes, considerándose un marcador específico de la enfermedad. LosAMA son anticuerpos órgano dirigidos a un complejo MARCO ARRESE J. y PATRICIO IBÁÑEZ L.
  • 175. 175 multienzimático localizado en la mitocondria. Los pacientes con CBP que poseen todas las características de la enfermedad y no se les detecta AMA, tienen usualmente idéntica evolución que aquellos AMA positi- vos. Otro subgrupo posee algunas características propias de la hepatitis autoinmune, lo que se denomina síndrome de sobreposición. La realiza- ción de una biopsia hepática no es estrictamente necesaria para esta- blecer el diagnóstico, pero aporta información pronóstica relevante. Tratamiento El tratamiento de la CBP es de resorte del médico especialista, se basa en prevenir o aliviar los síntomas y las consecuencias de la colestasis crónica, y en lo posible detener el daño de los conductos biliares para prevenir la progresión de la enfermedad. Si el paciente está bien nutrido no se requiere seguir ninguna medida dietética específica. El prurito puede ser un síntoma difícil de manejar y se han utilizado muchos tratamientos con resultados poco consistentes. La administra- ción de coles-tiramina puede ser de utilidad, en dosis inicial de 4 g/día, para aumentarla según la eficacia hasta 16 g diarios. Se recomienda un intervalo de al menos 4 horas entre la ingesta de colestiramina y de cualquier otro fármaco que también pueda ser captado por la resina. El empleo de ácido ursodesoxicólico (AUDC) puede prevenir la pro- gresión de la enfermedad, a pesar de que no está firmemente estableci- do que influya sobre la supervivencia. Los claros beneficios sobre la clínica, la bioquímica, y especialmente la prevención de la progresión histológica, son razones suficientes para su utilización como terapéuti- ca estándar en la CBP. La dosis recomendada es de 13-15 mg/kg/día. En etapas avanzadas de la enfermedad se debe considerar el tras- plante hepático como terapia definitiva. Los criterios para definir el momento más adecuado para el trasplante son una bilirrubina > 6 mg/dl y aquellos con ascitis refractaria, hemorragia digestiva, peritonitis bacteriana espontánea, síndrome hepatorrenal, encefalopatía hepática o carcinoma hepatocelular. COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA La colangitis esclerosante primaria (CEP) es una enfermedad colestásica crónica, que se caracteriza por la ocurrencia de inflamación y fibrosis del árbol biliar. La fibrosis determina fenómenos obstructivos COLESTASIS
  • 176. 176 a nivel intra o extrahepático, y puede determinar el desarrollo de cirrosis biliar con las consecuencias respectivas. Etiopatogenia Su patogenia es desconocida, en que la injuria de los ductos biliares es de tipo inmunológica. Dada la frecuente asociación con enfermedad inflamatoria intestinal, se ha postulado que el daño del árbol biliar obe- dece a la existencia de antígenos comunes en el intestino y la vía biliar, o a la ocurrencia de bacteremias frecuentes en la crisis de colitis. Diagnóstico La CEP es una enfermedad más frecuente en hombres y posee, en la mayoría de los países, una baja prevalencia (2 casos/1.000.000 de habi- tantes). El 40-80% de los pacientes con CEP presentan una enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa en la mayoría de las ocasiones) y entre 2 al 4% de los casos con colitis ulcerosa sufren una CEP. Su presentación clínica es variable, observándose frecuentemente una colestasis de laboratorio significativa, que inicialmente puede ser asintomática y evolucionará a una colestasis progresiva, con astenia, prurito e ictericia. La enfermedad puede también manifestarse por una colangitis recidivante. Lo más característico de la CEP es la presencia de alteraciones de la vía biliar demostrables por estudios de imágenes. La colangiografía por RNM es el método de estudio de elección para el diagnóstico, y demuestra irregularidades (conductos arrosariados y con escasa ramificación) o estenosis de la vía biliar. Si no se dispone de este procedimiento se puede emplear la colangiografía endoscópica (CPRE), el que debe usarse con cautela, ya que puede desencadenar una colangitis. La CPRE tiene hoy un papel más terapéutico en el manejo de la CEP. El estudio histológico está indicado para establecer el diagnóstico en la mayoría de los casos, aunque la histología no es siempre característica. Tratamiento El tratamiento de la CEP es de resorte del médico especialista y se basa en el empleo de dosis elevadas de ácido ursodeoxicólico y del manejo endoscópico de las estenosis dominantes de la vía biliar. El empleo de antibióticos puede ser de utilidad para prevenir la colangitis MARCO ARRESE J. y PATRICIO IBÁÑEZ L.
  • 177. 177 recurrente. Dependiendo del grado de suficiencia hepática, debe consi- derarse el trasplante hepático. Los pacientes deben ser seguidos regu- larmente, ante la posibilidad de desarrollar colangiocarcinomas, ya que el riesgo es mayor que en la población general. Referencias 1.- Arrese M, Accatino L. Secreción Biliar y Colestasia. En: Valenzuela J y Rodés J (eds) Gastroenterología y Hepatología. Ed. Mediterráneo, 1997, pp. 629-34. 2. - Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease. 6a Ed., Philadelphia, WB Saunders, 1997. 3. - Lee Y M, Kaplan M and the practice Guideline Committee of the ACG. Management of Primary Sclerosing Cholangitis.Am J Gastroenterol 2002; 97: 528-34. 4. - Kaplan M. Primary Biliary Cirrhosis. N Engl J Med 1996; 335: 1570-80. 5.- Las siguientes direcciones contienen información útil sobre drogas y sus efectos adversos: http://home.eznet.net/~webtent/drugmonitor.html http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginformation.html http://www.fda.gov/cder/ COLESTASIS
  • 178. 178 DR. HUMBERTO IBARRA VARGAS Definición Proceso inflamatorio agudo hepático, caracterizado por necrosis de los hepatocitos, causado por virus hepatotropos: A, B, C, D, E y proba- blemente no A-E. El rol de otros virus como el virus G y TTV no está definido. Puede dar manifestaciones clínicas, como también alteracio- nes bioquímicas e inmunológicas. Evoluciona habitualmente a la mejo- ría, pudiendo en algunas circunstancias pasar a la cronicidad. También pueden producir hepatitis otros virus no hepatotropos como Epstein- Barr y Citomegalovirus. Epidemiología La hepatitis viral es una enfermedad presente en todo el mundo, que afecta principalmente a población infantil y adultos jóvenes. Depen- diendo del agente viral, son más frecuentes las hepatitis por virus A y E en regiones en subdesarrollo; en cambio, las hepatitis por virus B y C tienen mayor importancia en países desarrollados. Por estar en un mun- do globalizado, no existen fronteras para la epidemiología de estos vi- rus. Los virus B y C están presentes en muchas regiones subdesarrolla- das de África y Asia. En Chile, estamos en un período de transición epidemiológica, y tanto en niños como adultos, la principal etiología de hepatitis aguda es el virusA. Sin embargo, un porcentaje importante corresponde a noA- E y en tercer lugar en adultos, aparecen los virus E y B. Formas de trasmisión Fecal-oral Los virus Ay E se trasmiten vía fecal-oral. Esto implica que el prin- cipal vehículo de trasmisión es el agua y por ende los alimentos conta- minados. Esta forma de trasmisión explica su mayor prevalencia e in- cidencia en individuos residentes en zonas con deficientes sistemas sani- tarios. Posiblemente muchas hepatitis no A-E se trasmitan por esta vía. Parenteral Esta vía incluye sangre y sus derivados (transfusiones), incluye HEPATITIS VIRALES
  • 179. 179 además jeringas (drogadicción) y/o instrumentos punzantes (tatuajes). Esta es la forma de trasmisión para los virus B y C. Sexual Trasmisión por secreciones biológicas, principalmente genitales y semen. Esta vía puede ser utilizada por el virus B, motivo por el cual se considera una enfermedad de trasmisión sexual (ETS). Perinatal Trasmitida de la madre al recién nacido vía trasplacentaria. Corres- ponde al virus B. Discutible para el virus C. Características virológicas En la Tabla 1 se detallan algunas características diferenciales de los virus de la hepatitis. Virus A. Virus RNA, de 27 nm, de la familia picorna virus, género hepatovirus. Virus B. Virus DNA, de 42 nm de la familia hepadnavirus. Confor- mado porAg HBs (cubierta externa),Ag HBc (nucleocapside central) y Ag Hbe (marcador de replicación e infectividad). Virus C. Es un flavivirus RNA de 50 nm. Virus D. Virus RNA defectuoso, que requiere la presencia del Ag HBs para su replicación. Virus E. Virus RNA, de 27 a 34 nm de la familia calicivirus. Tabla 1. Características virológicas diferenciales A B C E P. incubación (semanas) 3-6 4-24 6-12 6 Presentación asintomática 90% 90% 95% > 90% Insuf. hepática fulminante 1/1.000 1/100 Bajo 20% Evolución a infección crónica No 10% 70% No Hepatocarcinoma No Si Si No HEPATITIS VIRALES
  • 180. 180 CURSO CLÍNICO DE HEPATITIS VIRAL AGUDA CL¡ SICO MEJORÕA CR” NICO CIRROSIS COLEST¡ SICA CARCINOMA FULMINANTE MUERTE BIF¡ SICA Clínica Las manifiestaciones clínicas del cuadro agudo son similares, cual- quiera sea el virus responsable. Pueden orientar a la etiología antece- dentes epidemiológicos o factores de riesgo específicos. Precedido de síntomas generales de una virosis, se destaca marcada anorexia, aste- nia y adinamia. La ictericia es de intensidad moderada, como también el dolor abdominal y la hepatomegalia. Los síntomas y signos desapare- cen espontáneamente en 2 a 3 semanas. Otras formas clínicas de menor frecuencia se exponen en Gráfico 1. Fulminante. Aparecen síntomas de insuficiencia hepática aguda antes de 8 semanas de evolución. Colestásica: Se caracteriza por mayor intensidad de la ictericia y presencia de prurito. Bifásica. Luego de un período de recuperación, reaparecen signos clínicos y/o de laboratorio. Prolongada. Las manifestaciones clínicas y de laboratorio se pro- longan hasta 4 a 5 meses. Crónica. Se mantienen las alteraciones, especialmente de laborato- rio más de 6 meses. Gráfico 1. Curso evolutivo de hepatitis aguda. HUMBERTO IBARRA V.
  • 181. 181 Tabla 2. Marcadores virales para hepatitis Marcador + Interpretación Anti-HAVIgM Infección aguda por virus A Anti-HAV IgG Infección anterior -Inmunidad al virusA Anti-HBc IgM Infección aguda por virus B Anti-HBc IgG Infección anterior por virus B HBs Ag Portador “asintomático” de virus B o infección por virus B Anti-HBs Infección anterior -Inmunidad al virus B (HBeAg Infección por virus B en replicación) (Anti-HBe Resolución de replicación activa) Anti-HEV IgM Infección aguda por virus E Anti-HEV IgG Infección anterior por virus E o infección aguda Anti-HCV Infección aguda o anterior por virus C (debe efectuarse PCR para virus C) Diagnóstico Además de la clínica, los exámenes que apoyan el diagnóstico de hepatitis aguda son: Transaminasas ALT, AST en valores > 10 veces lo normal. Bilirrubinemia en valores > 5 veces lo normal, con predominio de la conjugada. Fosfatasas alcalinas levemente aumentadas. Protrombinemia normal (índice pronóstico) Los exámenes que identifican etiología son (Tabla 2): VirusA:Anti-HAV IgM Virus B:Anti-HBc IgM VirusC:Anti-HCV Virus E:Anti-HEVIgM Profilaxis de hepatitis viral Las profilaxis de hepatitis virales, tanto activas como pasivas, se exponen en el capítulo correspondiente. HEPATITIS VIRALES
  • 182. 182 Referencias 1.- Schiff E. Viral hepatitis. En: Schiff’s Diseases of the Liver, 8ª ed, Lippincott Williams & Wilkins Publisher, 1999. 2.- Berenguer M, Wright T. Viral hepatitis. En Sleisenger and Fordtran’s. Gastrointestinal and Liver Disease, 7ª Ed, Saunders, 2002. 3. - http://www.amedeo.com/medicine/hep.htm 4.- http://www.hepnet.com/news.html HUMBERTO IBARRA V.
  • 183. 183 DR. JAVIER BRAHM BARRIL Definición Se define como hepatitis crónica, a un conjunto de enfermedades hepáticas caracterizadas por inflamación hepática persistente y aspec- tos histológicos característicos. Sus diferentes etiologías pueden ser sospechadas y/o confirmadas por aspectos clínicos y exámenes complementarios, con biopsias hepá- ticas con diferentes grados de especificidad. Hasta hace algunos años, el diagnóstico de hepatitis crónica sólo se podía hacer después de 6 meses de persistente actividad inflamatoria bioquímica y requería la confirmación histológica. Sin embargo, en la actualidad podemos hacer el diagnóstico al momento de la consulta inicial y en ocasiones la realización de la biopsia hepática está contraindicada. Por otra parte, la antigua clasificación consideraba dos formas histológicas de presentación: hepatitis crónica activa y hepatitis cróni- ca persistente, entidades independientes, sin evolución entre ellas. Ac- tualmente se considera mucho más adecuado señalar el grado de activi- dad inflamatoria (“grading”), pudiendo ser leve, moderado o severo y comprometer la zona portal, periportal y lobulillar. Además debe consignarse la presencia de fibrosis y cirrosis (“staging”). Etiología Las principales causas de hepatitis crónica son: • Autoinmunidad (Hepatitis autoinmune) • Hepatitis C • Hepatitis B • Drogas: Nitrofurantoína, Metildopa, Metotrexato Formas de presentación Comienzo insidioso: síntomas generales e inespecíficos por tiempo variado (semanas o meses), seguidos de signos y síntomas de daño hepático crónico e insuficiencia hepática. HEPATITIS CRÓNICA
  • 184. 184 Comienzo agudo: similar a otras causas de hepatitis aguda, como por ejemplo el virus de hepatitis A. En ocasiones excepcionales, puede incluso tener una presentación “fulminante”, con insuficiencia hepáti- ca y encefalopatía, sin evidencias de enfermedad hepática previa. Daño hepático crónico: síntomas y signos de insuficiencia hepática crónica y de hipertensión portal (ascitis, encefalopatía, hemorragia di- gestiva,...). Asintomático: casos diagnosticados al estudiar pacientes con ha- llazgos de signos físicos de daño hepático crónico y/o alteraciones de laboratorio o de imágenes. Diagnóstico Las hepatitis crónicas comparten elementos clínicos y de laborato- rio, pero a su vez pueden tener características propias y exámenes espe- cíficos. Los elementos del diagnóstico sindromático de hepatitis crónica son: Historia clínica: síntomas generales y específicos, antecedentes personales y familiares relevantes. Laboratorio: elevación variable de transaminasas y de bilirrubina, con diversos grados de hipoprotrombinemia, según la forma clínica de presentación. Imágenes: puede existir hepatomegalia en estadios iniciales, y lue- go disminución del tamaño hepático y diversos grados de espleno- megalia. En etapas más avanzadas se puede detectar ascitis. Biopsia hepática: confirma alteraciones de la arquitectura lobulillar con distintos grados de infiltración inflamatoria portal, que erosiona la placa limitante. Puede haber además diversos grados de fibrosis y/o cirrosis. HEPATITIS AUTOINMUNE Afecta preferentemente a mujeres, especialmente en la adolescen- cia yclimaterio. Generalmente,esdecomienzoinsidioso,peropuedetener un comienzo agudo y excepcionalmente una presentación “fulminante”. Además de síntomas generales, como astenia y adinamia, con alta frecuencia pueden presentar síndrome febril y poliartralgias. Otras ma- nifestaciones extrahepáticas posibles son: tiroiditis crónica con hipoti- JAVIER BRAHM B.
  • 185. 185 roidismo, síndrome de Sjögren, anemia hemolítica, artritis, esclerodermia y vasculitis. Laboratorio Además de los aspectos propios de todas las hepatitis crónicas, el laboratorio se caracteriza por la presencia en títulos altos de anticuerpos antinucleares, antimúsculo liso y excepcionalmente anti LKM1. Ade- más elevación de inmunoglobulinas, especialmente IgG y de VHS. Biopsia hepática Los elementos característicos son la marcada actividad inflamatoria, con infiltrado a predominio linfocitos y células plasmáticas, con forma- ción de rosetas. Tratamiento La terapia inmunosupresora es altamente efectiva en el control de los síntomas, mejoría de las alteraciones de laboratorio y en modificar la historia natural de esta enfermedad. Es más, la respuesta terapéutica puede constituirse como un “elemento diagnóstico” (prueba terapéutica). Esta terapia se basa en el uso de corticoides con o sin azatioprina. Prednisona = 0,5 mg/kg como dosis de inicio, con reducción poste- rior según respuesta clínica. Azatioprina = 1-2 mg/kg, que también debe regularse según el caso. El período de tratamiento es prolongado, en la mayoría de los casos en forma indefinida, dado la alta posibilidad de recaídas. Sin embargo, hay casos seleccionados en que podría ser posible la suspensión de la terapia. HEPATITIS POR VIRUS C Es una de las principales causas de hepatitis crónica y principal causa de trasplante hepático de adultos en la actualidad. Sobre el 80% de los casos de infección con el VHC evolucionarán a la cronicidad. La principal forma de contagio es la exposición a transfusiones de sangre o derivados (antes de su estudio en los Bancos de Sangre), drogadicción intravenosa y otras conductas de riesgo. Sin embargo, en el 40-50% de los casos no hay factores de riesgo conocidos (“formas esporádicas”). Su forma de presentación más frecuente es asintomática con alte- HEPATITIS CRÓNICA
  • 186. 186 raciones de laboratorio y en otros, sólo con síntomas generales (adinamia, fatigabilidad). Sólo tardíamente aparecen ictericia o signos de enfermedad hepática crónica e hipertensión portal. Laboratorio Las alteraciones de laboratorio son habitualmente leves, incluyen- do casos con exámenes funcionales hepáticos normales. El diagnóstico se sospecha por la detección de los anticuerpos (medidos por técnicas de ELISA). Posteriormente es necesario confirmar la presencia de viremia, cualitativa (por técnica de PCR) o cuantitativa/ carga viral (técnicas de bDNA). Idealmente debería investigarse ade- más el genotipo viral (especialmente conocer si se trata del genotipo 1), portenerimportanciapronóstica,particularmenteenrelaciónaltratamiento. Biopsia Hepática Son elementos sugerentes de hepatitis crónica por VHC, la presen- cia de folículos linfoides, y grados leves de hemosiderosis y esteatosis macrovesicular. Tratamiento Después de numerosos intentos de terapia antiviral, en la actuali- dad el tratamiento recomendado es la combinación de Interferon (3 MU x 3 veces a la semana) y Ribavirina (800-1.200 mg/día). Los plazos reco- mendados son 12 meses en los genotipos 1 y 6 meses en los otros casos. La viremia persistente a la mitad del tratamiento, sugiere falla en la terapia, por lo que esta debería ser suspendida. Las tasas de respues- ta sostenida (6 meses después del término de la terapia), es del 40-50%. Recientemente se ha elaborado PEG-Interferon, lo que ha permitido prolongar su vida media y aumentar su actividad antiviral. La utilización de los “Interferones pegilados” asociados a ribavirina parece ser la terapia del presente y futuro. El uso y monitorización de estos tratamientos requiere disponer de la adecuada tecnología (biología molecular) y por lo tanto, deberían estar restringidos a centros de referencia o profesionales calificados. HEPATITIS POR VIRUS B Aproximadamente el 5-10% de los pacientes con hepatitis aguda B desarrollarán hepatitis crónica, con distintos grados de enfermedad JAVIER BRAHM B.
  • 187. 187 hepática. Este porcentaje aumenta aproximadamente al 90% en casos de transmisión madre-hijo (transmisión vertical). En nuestro medio, hay una estrecha relación entre esta infección y conductas de riesgo (homosexualidad, promiscuidad, drogadicción, ...) y factores laborales (personal de salud). Laboratorio La presencia de infección con el VHB se certifica por la presencia del HBsAg, siempre acompañado del anticuerpo Anti-HBc total. Para definir el grado de replicación viral y de la actividad de la enfermedad, es necesario además investigar la presencia del HBeAg y su respectivo anticuerpo (Anti-HBe) y del DNA-VHB en el suero (PCR o bDNA). Biopsia Hepática Aparte de las características generales de todas las hepatitis cróni- cas, en estos es posible demostrar la infección con el VHB. Esto se logra con la investigación del HBsAg en el citoplasma de los hepatocitos por la tinción de Shikata. También se puede investigar la presencia del HBcAg por técnicas inmunohistoquímicas. Tratamiento También debe ser realizado en centros de referencia o profesionales calificados, utilizando técnicas de diagnóstico virológicas modernas. Las alternativas de tratamiento en la actualidad son Interferon o Lamivudina. El Interferon en dosis de 5 MU x 3 veces a la semana por 4-6 meses es la droga de elección, particularmente en casos con corta historia de infección, baja carga viral y elevado nivel de transaminasas. En estos, las tasas de respuestas favorables (seroconversión del HBeAg al Anti- HBe) son de aproximadamente 40-50% de los casos. La Lamivudina en dosis de 100-150 mg/día por plazos no bien defi- nidos (1-2 años) es la otra alternativa, particularmente en pacientes muy descompensados, incluyendo a aquellos candidatos a trasplante hepático. Sin embargo, la Lamivudina puede desencadenar la emergencia de mu- taciones del VHB (región YMDD), con resistencia posterior a esta droga. HEPATITIS POR DROGAS Actualmente las drogas son una causa infrecuente de hepatitis crónica, y dentro de ellas están la nitrofurantoína, metildopa y metotrexato. El HEPATITIS CRÓNICA
  • 188. 188 conocimiento de éstas y otras drogas capaces de producir daño hepático y su posterior suspensión, han contribuido a su diagnóstico de excepción. El laboratorio no tiene características especiales, sin que existan marcadores diagnósticos. Por lo anterior hay que excluir otras causas de hepatitis crónica, antes de plantear el diagnóstico de hepatitis por drogas. En la biopsia hepática puede haber infiltrado en parte eosinófilo en el daño por drogas en general, con marcada esteatosis/fibrosis en el caso del metotrexato, y por nitrofurantoína el aspecto es sugerente de hepatitis autoinmune. Referencias 1.- Sherlock, Dooley Eds, Chronic hepatitis. En Disease of the Liver and Biliary System. Blackwell, 11ª edición; 2002: capítulo 19: 321-33. 2.- CzajaAJ.Autoimmune hepatitis. Evolving concepts and treatment strategies. Dig Dis Sci 1995; 40: 435-56. 3.- Asociación Chilena de Hepatología. Registro de incidencia de hepatitis crónica. Gastr Latinoam 1999; 10: 199-202. 4.- Alvarez F, Berg PA, Bianchi F B et al. International autoimmune hepatitis group report: review of criteria for diagnosis of autoimmune hepatitis. J Hepatol 1999; 31: 929-38. 5.- Niederau C, Lange S, Heintges T et al. Prognosis of chronic hepatitis C: results of a large, prospective cohort study. Hepatology 1998; 28: 1687- 95. 6.- Schalm S, Weilard O, Hansen B et al. Interferon-Ribavirin for chronic hepatitis C with and without cirrhosis: analysis of individual patient data of six controlled trials. Eurohep Study Group for Viral Hepatitis. Gastroenterology 1999; 177: 408-13. 7.- Zeuzem S, Feinman S V, Rasenack J et al. Evaluation of the safety and efficacy of once-weekly Peg/Interferon Alfa 2A (Pegasys) for chronic he- patitis C. A multinational, randomized study. J Hepatol 2000; 32 (Suppl): 29. 8.- Di Marco V, Lo Iacono O, Camma C et al. The long-term course of chronic hepatitis B. Hepatology 1999; 30: 257-64. 9.- Villeneuve J, Condreay L, Willems B et al. Lamivudine treatment for decompensated cirrhosis resulting from chronic hepatitis B. Hepatology 2000; 31: 207-10. 10.-Hoofnagle J, Di Bisceglie A. The treatment of chronic viral hepatitis. N Engl J Med 1997; 336: 347-56. JAVIER BRAHM B.
  • 189. 189 DR. JAIME PONIACHIK TELLER Definición El hígado graso no alcohólico (HGNA) es una entidad cuya impor- tancia ha sido reconocida recientemente, como causa frecuente e im- portante de elevación de aminotransferasas y de daño hepático crónico. Clínicamente suele cursar en forma asintomática y las pruebas he- páticas pueden ser normales, o mostrar discreta elevación de amino- tranferasas, de predominio la pirúvica. Histológicamente se caracteriza por la presencia de infiltración gra- sa macrovacuolar, la cual puede estar asociada a grados variables de inflamación lobulillar con o sin fibrosis, y eventualmente puede desa- rrollarse una cirrosis hepática. Estos hallazgos histológicos en el híga- do son similares a los observados en la enfermedad hepática alcohólica (EHA), pero en ausencia de ingesta de alcohol en las cantidades cono- cidas como causantes de daño hepático (mayor de 40 g a la semana). No se conocen los mecanismos etiopatogénicos del HGNA, pero existen factores asociados: obesidad y sobrepeso (69-100%), diabetes mellitus tipo 2 (36-75%), hiperlipidemia (20-80%), fármacos y otros. La prevalencia e incidencia del HGNA son difíciles de determinar, pero representa alrededor del 10-24% de la población general, alcanzan- do entre el 50-74% en individuos obesos. En la población pediátrica se ha descrito un 2,6% de prevalencia, con cifras de 22 a 53% en niños obesos; además, representan entre el 1-10% de las biopsias hepáticas en centros de referencias. Por otro lado, sobre el 90% de los aumentos inexplicables de aminotrasferasas son causadas por HGNA. Probablemente la presencia de dos factores de riesgo parece tener un efecto aditivo aumentando la gravedad del HGNA, hecho especial- mente frecuente en el caso de la diabetes y la obesidad. Clásicamente se ha considerado una enfermedad de mujeres de mediana edad, obesas y diabéticas, sin embargo, en series más recientes, se ha observado ma- yor frecuencia en hombres y menor prevalencia de diabéticos y obe- sos, existiendo un alto porcentaje donde no se identifica ningún factor predisponente conocido para el HGNA. Desde un punto de vista patogénico, puede definirse como una enfermedad metabólica adquirida, que resulta del depósito de triglicéridos dentro de los hepatocitos (esteatosis). En la actualidad se acepta que la HÍGADO GRASO NO ALCOHÓLICO
  • 190. 190 esteatosis hepática constituye la lesión precursora necesaria para la apa- rición de inflamación y luego fibrosis. En esta evolución, se han implica- do tres mecanismos: la hiperinsulinemia e insulinorresistencia, la forma- ción de radicales libres del oxígeno (ROS) a partir de la peroxidación de la grasa, y la liberación de determinadas citoquinas proinflamatorias. Algunas de estas citoquinas, como el TNF-α, pueden estar activadas por estímulo de endotoxinas bacterianas producidas en el intestino del- gado. Clínica En la mayoría de los casos, el HGNA es asintomático, sin embargo, puede progresar hasta una cirrosis en ausencia de manifestaciones clínicas. En ocasiones, pueden presentar astenia y dolor en hipocondrio derecho con hepatomegalia al examen físico. Los exámenes de labora- torio pueden ser normales o presentar leves alteraciones, tales como un aumento de aminotransferasas (2-3 veces su valor normal), siendo mayor el aumento de la pirúvica. Con menor frecuencia, existe una elevación de la fosfatasa alcalina y de la g-glutamil-transpeptidasa. En ocasiones se detecta una alteración del perfil metabólico del fierro (cifras altas de ferritina con saturación de transferrina normal), cuyo significado en la actualidad es incierto. Los parámetros bioquímicos de función hepato- celular (albúmina, actividad de protrombina, bilirrubina) no suelen estar alterados. El grado de obesidad se correlaciona con la severidad histológica. Aunque el HGNA se encuentra entre las causas de cirrosis previamente catalogadas como criptogenética, no está establecida la frecuencia con que se produce ni el tiempo requerido para ello. Diagnóstico El HGNA siempre debe ser incluido entre las posibilidades diagnósticas de pacientes con hipertransaminasemia crónica, sin otra causa identificable de enfermedad hepática crónica, especialmente en presencia de alguno de los factores reconocidos como de riesgo (obe- sidad, diabetes tipo 2, hiperlipemia). La elevación predominante de aminotransferasa pirúvica y la presencia de un hígado intensa y fina- mente hiperecogénico (patrón brillante) en la ecografía abdominal. Para establecer el diagnóstico de HGNA es necesario que se cum- plan tres condiciones: JAIME PONIACHIK T.
  • 191. 191 1. Ausencia de exposición al alcohol (ingesta menor a 40 g semana- les), dato que suele obtenerse mediante la anamnesis (paciente y familiares), y utilizando los marcadores bioquímicos clásicamente reconocidos para el alcoholismo como volumen corpuscular medio de los hematíes y gamma-glutamil-transpeptidasa. 2. Ausencia de otras causas de enfermedad hepática crónica, tales como: Hepatitis C, B, autoinmune, metabólica u otras. 3. Biopsia hepática con lesiones típicas, tales como: a) Esteatosis sim- ple: depósito aislado de grasa en el citoplasma de los hepatocitos, de predominio macrovesicular y centrolobulillar; b) HGNA con in- flamación “Esteatohepatitis” con o sin fibrosis y c) Cirrosis: nódulos de regeneración rodeados de bandas de fibrosis, puede observarse en los nódulos, esteatosis, cuerpos de Mallory, e infiltrado de polimorfonucleares. La presencia de esteatosis pura en la biopsia hepática parece clara- mente tener un mejor pronóstico, a diferencia de los pacientes que presentan fibrosis, aunque esta sea inicial. Tratamiento No existe ninguna terapia, que a la fecha, haya probado su eficacia de manera científica en la mejoría de las lesiones del HGNA, ni tampoco en evitar la progresión de la enfermedad. La mayoría de las medidas recomendadas consisten en modificar los factores de riesgo que han sido asociados a la HGNA. La reducción del peso, el control de la hiperglicemia e hiperlipemia, y evitar o discontinuar el uso de fármacos potencialmente tóxicos son las claves del tratamiento en este momento. Desafortunadamente, parece que es- tas medidas no son útiles en todos los pacientes. Además, queda por establecer qué actitud terapéutica debemos adoptar en los casos cada vez más frecuentes del HGNA, en los que no se identifica ninguna de las condiciones de riesgo tradicionalmente aceptadas en la literatura. En la esteatosis hepática simple, basta recomendar la reducción gra- dual de peso si existe obesidad. El control del peso y el ejercicio parece traducirse en una mejoría de la bioquímica hepática y de la esteatosis, aunque no se ha demostrado un efecto beneficioso en la inflamación ni en la fibrosis. No está determinada la cuantificación exacta del grado de pérdida de peso que se requiere para normalizar el perfil hepático, se considera un ritmo adecuado disminuir 3-4 kg al mes; evitando las HÍGADO GRASO NO ALCOHÓLICO
  • 192. 192 reducciones rápidas, ya que se movilizan grandes cantidades de ácidos grasos, lo que empeoraría más la esteatosis hepática. La diabetes mellitus tipo 2, es la segunda condición asociada al HGNA en orden de frecuencia; muchos pacientes diabéticos son obe- sos y múltiples estudios han demostrado la mejoría en la tolerancia a la glucosa tras la disminución de peso. Considerando que la hiperinsu- linemia e insulino resistencia pueden intervenir en la patogenia del HGNA, se han buscado nuevos fármacos que mejoren el control de la glicemia, pero sin estimular la secreción de insulina. También el control del peso parece ser el pilar básico en el control de la hiperlipemia asocia- da al HGNA. El uso de hipolipemiantes, como el clofibrato, no ha de- mostrado mejoría bioquímica ni histológica en estos pacientes. En cuanto a los fármacos implicados en la aparición del HGNA, parece lógico evitar su administración y retirarlos si se sospecha hepatotoxicidad. No se ha establecido el tiempo ni la dosis capaz de producir HGNA. En los casos de HGNA asociada a sobrecrecimiento bacteriano (ci- rugía de la obesidad, divertículos de intestino delgado, resección intes- tinal masiva), el tratamiento antibiótico es capaz de prevenir o revertir la esteatosis, e incluso la inflamación y fibrosis. Aunque no existe una pauta establecida, la mayoría de estudios utilizan el metronidazol a do- sis de 750-2.000 mg/d durante periodos de 3 meses alternando con otros sin tratamiento. Al igual a lo que sucede en la hepatitis alcohólica con la supresión del alcohol, en el HGNA, a pesar de controlar adecuadamente su causa, no se consigue evitar la progresión en todos los casos. Por ello, se han buscado fármacos que puedan detener la progresión del HGNA, inde- pendientemente de cuál sea su causa. Se han evaluado algunos de estos tratamientos específicos que podrían actuar sobre mecanismos patogénicos del HGNA, pero los resultados son muy preliminares. El ácido ursodeoxicólico a dosis de 13-15 mg/Kg/día durante 12 meses, puede existir mejoría de laboratorio y de la esteatosis hepática, pero no del resto de lesiones morfológicas del HGNA. Basándose en las teorías patogénicas actuales que implican a las endotoxinas bacterianas, determinadas citoquinas (TNF-α), y forma- ción de radicales libres de oxígeno, es posible que en un futuro próximo puedan desarrollarse terapias específicas para evitar la aparición de infla- mación y fibrosis, características del HGNA. Sustancias antioxidantes como el α-tocoferol, del que existe un estudio piloto con resultados JAIME PONIACHIK T.
  • 193. 193 favorables, y el S-adenosil-L-metionina (SAME), los anticuerpos anti- TNF α y el uso de antibióticos, son medidas que en un futuro pueden demostrar su utilidad. El manejo terapéutico de las descompensaciones de la cirrosis hepática esteatohepatítica, es similar al de la cirrosis de otra etiología, incluyendo el trasplante hepático. Este tiene las mismas indicaciones que para el resto de las etiologías de cirrosis, y en algún caso se ha descrito la recurrencia de la enfermedad al persistir el factor etiológico. Por último, no se debe olvidar que estos pacientes parecen ser especialmente sensibles a pequeñas cantidades de etanol, probable- mente como consecuencia de un polimorfismo genético en el citocromo CYP2E1 o en el TNF-α, por lo que se debe prestar especial atención a la abstinencia alcohólica. Referencias 1.- Bacon B, Farahvash M, Janney C, Neuschwander-Tetri B. Nonalcoholic steatohepatitis: an expanded clinical entity. Gastroenterology 1994; 107: 1103-9. 2.- Diehl A M. Nonalcoholic steatohepatitis. Semin Liver Dis 1999; 19: 221- 9. 3.- James O, Day C. Nonalcoholic steatohepatitis (NASH): a disease of emerging identity and importance. J Hepatol 1998; 29: 495-501. 4.- Laurin J, Lindor K, Crippin J et al. Ursodeoxycholic acid or clofibrate in the treatment of non-alcohol-induced steatohepatitis: A pilot study. Hepatology 1996; 23: 1464-7. 5.- Ludwig J, McGill D, Lindor K. Nonalcoholic steatohepatitis. J Gastroenterol Hepatol 1997; 12: 398-403. 6.- Matteoni C,Younossi Z, Gramlich T et al. Nonalcoholic fatty liver disease: a spectrum of clinical pathological severity. Gastroenterology 1999; 116: 1413-9. 7.- Angulo P, Keach J, Batts K, Lindor K. Independent predictors of liver fibrosis in patients with nonalcoholic steatohepatitis. Hepatology 1999; 30: 1356-62. 8.- Ratziu V, Giral P, Charlotte F et al. Liver fibrosis in overweight patients. Gastroenterology 2000; 118: 1117-23. 9.- Sheth S, Gordon F, Chopra S. Nonalcoholic steatohepatitis. Ann Intern Med 1997; 126: 137-45. 10.-Angulo P. Nonalcoholic fatty liver. N Engl J Med 2002; 346: 16: 1221- 31. HÍGADO GRASO NO ALCOHÓLICO
  • 194. 194 DR. HUGO SILVA CALCAGNI Definición Cualquier injuria persistente al parénquima hepático puede ser ca- paz de producir un daño morfológico y/o funcional. Clásicamente se describe la inflamación y necrosis que persiste en el tiempo como la causa de fibrosis y regeneración nodular (cirrosis). La distorsión vascular y la fibrosis que afecta los vasos sanguíneos conduce a la hipertensión portal. Estos procesos pueden ser consecuencia también de colestasia crónica y de otras causas menos frecuentes: Causas de daño hepático crónico (DHC) • Esteato Hepatitis (Alcohólica y No Alcohólica). • Hepatitis Crónica (Virus, autoinmune, medicamentos). • Colestasia Crónica (CBP, CEP, otros). • Enfermedades Metabólicas. • Hígado Congestivo Crónico. • DHC Criptogénica. Clínica El primer recurso al enfrentar un paciente con DHC es la anamnesis. En especial debe preguntarse por ingesta de alcohol (idealmente tam- bién a otro informante cercano al paciente), medicamentos, hábitos, transfusiones, enfermedades hepáticas en familiares directos, cirugía previa, episodios de ictericia en el pasado. En el examen físico debe palparse el hígado y buscar estigmas de DHC e hipertensión portal (ascitis, esplenomegalia y circulación colate- ral) y evaluar el grado de encefalopatía. Alteraciones producidas por la injuria primaria Detectadas casi siempre por las pruebas hepáticas. Definimos a gran- des rasgos un patrón de citolisis o de colestasia crónica o bien alteracio- nes mixtas e inespecíficas en las que se superponen ambas (Ver capítu- los Hepatitis crónica, colestasia crónica y DH de origen metabólico). DAÑO HEPÁTICO CRÓNICO
  • 195. 195 Alteraciones morfológicas hepáticas Métodos de diagnóstico por imágenes. En DHC, estas técnicas per- miten visualizar las alteraciones morfológicas del hígado, las derivadas de la hipertensión portal y algunas infiltraciones difusas. Las alteraciones morfológicas más comúnmente detectadas son el crecimiento del lóbulo caudado, las atrofias de segmentos y la irregula- ridad de los contornos, sin embargo, se presentan cuando el DHC está establecido y avanzado (cirrosis). Mayor importancia tiene la detección de Carcinoma Hepatocelular en DHC, lo que se realiza en la práctica con controles ecográficos seriados junto con la medición de a- fetoproteínas. La comprobación de la permeabilidad de la vena porta con eco doppler se utiliza para detectar trombosis tumorales o benignas (de la vena porta) y tiene especial importancia para la selección de terapias y eventualmente contraindicar procedimientos quirúrgicos (tras- plante). Los métodos de diagnóstico por imágenes tienen mayor sensibili- dad que el examen físico para detectar ascitis, esplenomegalia y circula- ción venosa colateral porto-sistémica. La infiltración de grasa en el hígado se detecta frecuentemente en las ecografías aunque puede también evaluarse por tomografía axial computada (TAC) o resonancia nuclear magnética (RNM). El aumento de la densidad hepática asociada a infiltración de fierro (hemocromatosis) puede cuantificarse con TAC o RNM aunque no por ecografía. Biopsia hepática. Es útil en el diagnóstico y etapificación de una enfermedad hepática crónica, definir presencia de cirrosis, establecer el grado de necrosis, inflamación o fibrosis, o detectar alteraciones no inflamatorias ( vasculares, infiltrativas, colestasias). Las complicaciones del procedimiento son infrecuentes y la morta- lidad excepcional. Como en las enfermedades hepáticas se afecta la hemostasia, las complicaciones son especialmente hemorrágicas (hemoperitoneo y hematoma subcapsular) y hemopneumotórax. Como regla general se requiere un tiempo de protrombina sobre 60% y recuen- to de plaquetas mayor de 60.000 por mm3.Actualmente la mayor parte de las biopsias hepáticas se realizan previa marcación del sitio de pun- ción sugerido por ecografía. En estas condiciones aumenta la eficacia en obtener muestra al primer intento. Se ha establecido que el 82% de DAÑO HEPÁTICO CRÓNICO
  • 196. 196 las complicaciones se producen en las primeras 10 horas y el 96% en las primeras 24 h, por lo que se prefiere (en general) hospitalizar durante 24 h para mejor control del paciente. Alteraciones producidas por la hipertensión portal Existe un nivel de presión portal (gradiente porto-sistémico) sobre el cual aparecen los signos clínicos de hipertensión portal: várices esofágicas, gastropatía hipertensiva, esplenomegalia o ascitis. Algunos pacientes con DHC, generalmente poco avanzado, aún teniendo hipertensión portal, no alcanzan este nivel de gradiente y por lo tanto, pueden no presentar ninguno de estos signos. Por otra parte, existen algunas enfermedades, poco frecuentes, que producen casi ex- clusivamente hipertensión portal, sin las alteraciones morfológicas ni funcionales de significación (esquistosomiasis, hipertensión portal idiopática). Alteraciones de la función hepato-celular Existen diversos métodos para evaluar la insuficiencia hepato-celu- lar en un paciente con DHC. Esencialmente combinan la medición de parámetros que evalúan la capacidad de síntesis hepática, excreción de aniones, grado de encefalopatía y estado general. En la Tabla 1 se pre- senta la clasificación de Child-Pugh, que es el más utilizado, especial- mente por su simpleza y aplicabilidad general. Los pacientes con cirrosis biliar primaria deben ajustar los puntajes en las cifras de bilirrubina. Estudio etiológico del DHC Varía de acuerdo a la presunción o certeza del diagnóstico. Todo DHC de causa poco clara o desconocida debe tener una información mínima imprescindible. • Anamnesis dirigida: alcohol etc. • Estudio virológico:Antígeno superficie Virus B yAnti-HCV. • Electroforesis de proteínas. • Auto-anticuerpos: Anti-nucleares, Anti-músculo liso y anti- mitocondriales. HUGO SILVA C.
  • 197. 197 Manejo general del DHC El manejo del paciente con DHC varía según la etapa de evolución en que se encuentre. Generalmente corresponde a personas que pue- den realizar actividades cotidianas en forma normal. La alimentación debe ser completa y variada cuidando evitar la des- nutrición. Debe aportarse vitaminas liposolubles y calcio en colestasias crónicas. En alcohólicos puede ser necesario suministrar vitaminas del complejo B y ácido fólico. En pacientes con encefalopatía crónica en los que se debe restringir aminoácidos-aromáticos, existen preparados comerciales a base de aminoácidos ramificados o dietas que tienen en cuenta este factor (Die- ta de Matzkies). A todo paciente con DHC debe prohibírsele el consumo de alcohol. El uso de medicamentos debe ser indicado por médico y debe tener especial cuidado con la prescripción de benzodiazepinas y anti- inflamatorios. Tabla 1. Clasificación de Child-Pugh Puntuación 1 2 3 Encefalopatía Ausente I a II III a IV Ascitis Ausente o leve Moderada Controlable Difícil por diuréticos manejo Bilirrubina (mg/dl) > 1 a 2 2 a 3 > 3 Albúmina (g/dl) > 3,5 2,8 - 3,5 < 2,8 T Protrombina > 50% 30 - 50% < 30% De acuerdo al puntaje obtenido se dividen en tres grupos A (buen pronóstico) 5 - 06 puntos B (intermedio) 7 - 09 puntos C ( mal pronóstico) 10 - 15 puntos DAÑO HEPÁTICO CRÓNICO • Ecotomografía Abdominal: visualización de vena porta, vía biliar, supra-hepáticas, infiltración grasa. • Otros específicos: a1 antitripsina, Ceruloplasmina en menores de 40 años y estudio de fierro.
  • 198. 198 El tratamiento de las complicaciones del DHC se detallará en el capí- tulo correspondiente. Manejo y prevención de las complicaciones del DHC • Prevención primaria y secundaria de hemorragia digestiva y PBE (ver capítulo complicaciones de la cirrosis). • Detección precoz del carcinoma hepato-celular: Se realiza en forma sistemática en DHC de origen viral. Se recomienda realizar ecografía hepática y a-fetoproteína cada 6 meses. • El trasplante hepático se plantea generalmente en etapas avanzadas de la enfermedad hepática, cuando se produce alguna complicación severa con descompensación del DHC, que suponen un pobre pro- nóstico vital o cuando el deterioro de la calidad de vida es lo sufi- cientemente importante. La decisión del momento de transplantar es crítica pues debe tomar- se lo suficientemente temprano para asegurar la sobrevida post- operatoria. Esta decisión puede ser más o menos predecible según la etiología, y para esto la cirrosis biliar primaria es un caso ejemplar. Debe tenerse en cuenta también que el paciente no haya desarrollado compli- caciones extra-hepáticas o deterioro importante de su estado general. Cada caso debe ser evaluado individualmente por un equipo multidisciplinario, tomando en cuenta la predicción del pronóstico vital y también factores relacionados con la realidad local. Referencias 1.- Cortés P, Riquelme A, Arrese M. Valoración del pronóstico vital en la cirrosis hepática: de la clasificación Child al índice MELD. Gastr Latinoam 2002; 13: 107-15. 2.- Mancilla C, Benavente D, Smok et al. Biosia Hepática: indicaciones, resul- tados y complicaciones en 349 procedimientos. Gastr Latinoam 1998; 9: 145-9. 3.- Moseley R. Evaluation of abnormal liver function tests. Med Clin North Am. 1996; 80: 887-906. 4.- Khakoo S, Grellier L, Soni P et al. Etiology, Screening and Treatment of Hepatocelular Carcinoma. Med Clin North Am 1996; 80: 1121-45. 5.- Sleisenger and Fortrand’s Gastrointetinal and Liver Diseases. 7ª Ed. Saunders 2002. HUGO SILVA C.
  • 199. 199 COMPLICACIONES DEL DAÑO HEPÁTICO CRÓNICO DRA. ROSA M. PÉREZ AYUSO El pronóstico de la cirrosis hepática es excelente mientras la enfer- medad se mantiene compensada.Apartir del momento en que aparecen las complicaciones, el pronóstico es malo dependiendo del tipo y el grado de insuficiencia hepatocelular. Las complicaciones de la cirrosis hepática son: la aparición de ascitis y en estrecha relación con ella, el síndrome hepatorrenal (SHR) y la peritonitis bacteriana espontánea (PBE); la encefalopatía hepática (EH) y la hemorragia digestiva por várices esófago-gástricas. ASCITIS Los pacientes con cirrosis hepática desarrollan con frecuencia alte- raciones en la regulación del líquido corporal, lo que se traduce en un aumento del volumen líquido extracelular, que se acumula en la cavidad peritoneal en forma de ascitis y en el tejido intersticial en forma de edema. El desarrollo de ascitis suele ser el primer signo de descompensación en la mayoría de pacientes cirróticos y se asocia a un mal pronóstico, con una probabilidad de sobrevida inferior al 50% a cinco años. Patogenia Aunque la patogenia de la ascitis no está todavía totalmente aclara- da, la teoría más recientemente aceptada es la siguiente (Figura 1): la existencia de una hipertensión portal sinusoidal sería el primer evento que condicionará la aparición de una vasodilatación arterial sistémica, principalmente localizada en el territorio esplácnico. Esta vasodilatación determinará dos tipos de eventos, el primero se relaciona con el aumen- to secundario del influjo en la microcirculación esplácnica, que condi- ciona un incremento en la formación de linfa a través de un aumento de la presión capilar y de la permeabilidad esplácnica. El segundo consiste en la aparición de una hipovolemia efectiva y el consiguiente descenso de la presión arterial, lo que determina la activación de los sistemas vasopresores y retenedores de sodio y agua (renina-angiotensina- aldosterona, nervioso simpático y hormona antidiurética).Ambos even- tos actuando simultáneamente conducen a la formación continua de ascitis. Aunque se han propuesto numerosos agentes vasodilatadores
  • 200. 200 HIPERTENSION PORTAL VASODILATACION ARTERIAL ESPLÁCNICA ↑ PRESION CAPILAR Y PERMEABILIDAD ESPLÁCNICA HIPOVOLEMIA EFECTIVA ↓ TA ACTIVACION SISTEMAS VASOCONSTRICTORES Y RETENEDORES SODIO Y AGUA ASCITIS como responsables de la vasodilatación esplácnica, el más importante parece ser el óxido nítrico (NO). La aparición de ascitis está relacionada con la presencia de una serie de alteraciones de la función renal:la retención renal de sodio, de agua y el SHR en las fases más avanzadas de la enfermedad. Evaluación del paciente con ascitis Debe efectuarse tras 3 ó 4 días de dieta hiposódica (2 g Na/día) y sin diuréticos y tiene dos objetivos: 1) Establecer el tratamiento más apro- piado del síndrome ascítico-edematoso y 2) establecer el pronóstico inmediato y a medio plazo, y la indicación de trasplante hepático. Esta evaluación comprende: a) Pruebas de función hepática, incluyendo albuminemia y protrombinemia, para establecer el estado evolutivo de la enfermedad y su pronóstico (score Child-Pugh). b) Pruebas de fun- ción renal: BUN, creatininemia, electrolitos plasmáticos y excreción uri- naria de electrolitos en 24 horas. c) Paracentesis exploradora, con el objeto de confirmar que se trata de una ascitis por hipertensión portal (gradiente albúmina sérica-albúmina en líquido ascítico > 1) y descartar la existencia de una peritonitis bacteriana espontánea. El examen del líquido ascítico debe incluir recuento celular, concentración total de proteínas y de albúmina, glucosa y LDH. La paracentesis exploradora debe repetirse de forma rutinaria en cada hospitalización. d) Ecografía Figura 1. Patogenia de la ascitis. ROSA M. PÉREZA.
  • 201. 201 abdominal y niveles plasmáticos de alfa-fetoproteína, con el objetivo de descartar la existencia de un carcinoma hepatocelular sobreañadido y de una trombosis portal. Tratamiento Tenemos la posibilidad de actuar a nivel de los distintos eventos fisiopatológicos de la ascitis que acontecen secuencialmente. Restricción de sodio y diuréticos Actuamos sobre la retención renal de sodio. El 90% de los pacientes responden a este tratamiento, pero no está exento de complicaciones (insuficiencia renal, trastornos electrolíticos, hiponatremia dilucional, etc), y entre un 5 a 10% de cirróticos sin insuficiencia renal, presentan una ascitis refractaria al tratamiento diurético, porcentaje que es más elevado en los pacientes con insuficiencia renal. El diurético de elección en el tratamiento de la ascitis por hipertensión portal es la espironolactona. Nunca debe administrarse furosemida de forma aislada. En general se recomienda la siguiente pauta: • Ascitis grado 1: Escasa. Dieta hiposódica (2 g /día) y espironolactona 100 mg/día. • Ascitis grado 2: El volumen de ascitis oscila entre 3 y 6 litros. Espironolactona 100 mg/día, como dosis inicial, si la excreción uri- naria de sodio es superior a 10 mEq/día. Si la excreción de sodio es inferior a 10 mEq/día y BUN normal, deben asociarse furosemida (40 mg/día) y espironolactona (100 mg/día), todo en una única dosis por la mañana como dosis de partida. Si los niveles plasmáticos de creatinina y/o BUN son iguales o superiores a 1,2 mg/dl y 25 mg/dl, respectivamente, debe iniciarse el tratamiento con furosemida (80 mg/día) y espironolactona (200 mg/día). Los pacientes deben reevaluarse cada 5 días, ajustando la dosis de diuréticos según la respuesta (estimada por la evolución del peso corporal, diuresis de 24 h, perímetro abdominal y excreción urinaria de sodio). Deben controlarse inicialmente cada 5 días con BUN, creatinina y electrolitos plasmáticos hasta alcanzar la dosis de diu- réticos adecuada. El objetivo es detectar tempranamente la apari- ción de una insuficiencia renal por diuréticos y de trastornos electrolíticos. Una vez alcanzada la dosis de diuréticos eficaz, sin efectos secundarios, los controles pueden distanciarse. Se considera respuesta diurética insatisfactoria, cuando la pérdida de peso es COMPLICACIONES DEL DAÑO HEPÁTICO CRÓNICO
  • 202. 202 inferior a 200 g/día después de tres días de tratamiento; y respuesta diurética excesiva, que obliga a reducir la dosis de diuréticos, cuan- do la pérdida de peso es superior a 500 g/día en los pacientes sin edemas, o superior a 1 kg /día en los pacientes con edemas. • Ascitis grado 3: El volumen es de alrededor de 10 litros. En estos pacientes el tratamiento ideal es la paracentesis total (se discutirá más adelante), asociada a tratamiento diurético de mantención. Paracentesis evacuadora La paracentesis terapéutica total (una sola sesión) está indicada en las siguientes situaciones: Ascitis a tensión (grado 3) y ascitis refracta- ria al tratamiento diurético. Cuando la paracentesis evacuadora es superior a 5 litros, debe ad- ministrarse siempre seroalbúmina, 6-8 g/l de ascitis extraída (50% du- rante la paracentesis y la otra mitad 6 horas después). El objetivo es prevenir la disfunción circulatoria postparacentesis, que se asocia a la extracción de un volumen importante de ascitis y que se caracteriza por una disminución del volumen plasmático efectivo secundario a una mayor vasodilatación esplácnica. Esta alteración se asocia a un reacúmulo más rápido de la ascitis, el 20% de estos pacientes desarro- llan insuficiencia renal y/o hiponatremia dilucional y, por último, el de- sarrollo de esta complicación no es reversible espontáneamente y se asocia a una menor supervivencia. Tras la paracentesis evacuadora, los pacientes deben continuar siempre con tratamiento diurético para evi- tar el reacúmulo rápido de la ascitis. Otras alternativas Entre el 10 a 20% de los pacientes cirróticos presentan una ascitis refractaria al tratamiento diurético. Según el Club Internacional de la Ascitis, la ascitis es refractaria, cuando no puede eliminarse con el tratamiento diurético habitual o cuando su reaparición, tras una paracentesis evacuadora, no puede prevenirse con diuréticos. Esta definición incluye dos subtipos diferentes: “Ascitis resistente a los diuréticos” y “ascitis intratable con diuréticos”: • Ascitis resistente a los diuréticos: No responde a la restricción de sodio (50 mEq/día) y a la máxima dosis de diuréticos (furosemida 160 mg/d y espironolactona 400 mg/d), administrada un mínimo de 7 días, o recurre tempranamente tras una paracentesis evacuadora, a pesar del tratamiento diurético. Se considera recurrencia temprana la ROSA M. PÉREZA.
  • 203. 203 reaparición de ascitis de moderada a tensa, dentro de las 4 semanas tras su remisión. Se considera falta de respuesta al tratamiento diu- rético cuando la pérdida de peso diaria es inferior a 200 g/d y la excreción urinaria de sodio es inferior a 50 mEq/d durante los 4 últimos días de la dosis máxima de diuréticos. • Ascitis intratable con diuréticos: No puede ser eliminada o recurre tempranamente debido a que el desarrollo de complicaciones se- cundarias a los diuréticos impide alcanzar una dosis eficaz. En el manejo de la ascitis refractaria cabe destacar 4 alternativas: La anastomosis peritoneo-venosa (P-V), la paracentesis evacuadora aso- ciada a expansión plasmática con albúmina, la derivación porto-sistémica transyugular intrahepática (TIPS) y el trasplante hepático. La paracentesis evacuadora asociada a albúmina constituye la pri- mera alternativa en el manejo de la ascitis refractaria. Los TIPS se colocan mediante técnicas de radiología intervensionista y determina un descenso importante del gradiente de presión portal y secundariamente una reducción de la actividad de los sistemas vasopresores y antinatriuréticos. Como consecuencia induce un incre- mento de la excreción de sodio y reducción del volumen de la ascitis y de los requerimientos diuréticos, e incluso puede mejorar la función renal en pacientes con SHR. El TIPS es claramente superior a la paracentesis evacuadora, pero con resultados discordantes respecto a la sobrevida y con una mayor prevalencia de EH. Lo anterior asociado a la alta frecuencia de disfunción del TIPS (obstrucción) y a su elevado costo, obliga a reservar su indicación a pacientes seleccionados, candi- datos a trasplante hepático, en los que la paracentesis evacuadora no sea eficaz. En conclusión, debe indicarse TIPS en la ascitis refractaria, cuando la frecuencia de las paracentesis evacuadoras sea superior a una al mes y el paciente presente una función hepática aceptable. Finalmente, la última alternativa es el trasplante hepático, el que debe realizarse tempranamente tras el primer episodio de ascitis, sin esperar a que aparezcan las otras complicaciones descritas (ascitis re- fractaria, SHR y PBE). Resumen tratamiento de la ascitis: • Indicaciones del tratamiento diurético: a) Ascitis leve (grado 1) o moderada (grado 2); b)Ascitis a tensión con compartimentalización por adherencias, donde la paracentesis evacuadora no es eficaz; COMPLICACIONES DEL DAÑO HEPÁTICO CRÓNICO
  • 204. 204 c) Sólo edema sin ascitis y d) Prevención de la recurrencia de ascitis tras la paracentesis evacuadora. • Paracentesis total + albúmina iv (6-8 g/l): a) Ascitis a tensión; b)Ascitis refractaria. • TIPS en ascitis refractaria cuando la paracentesis sea ineficaz en presencia de una buena función hepática y como puente al tras- plante hepático. • Trasplante hepático: a) Tras el primer episodio de ascitis y en ascitis refractaria. SÍNDROME HEPATORRENAL Definición El Club Internacional de la Ascitis ha definido dos tipos de SHR: SHR tipo 1. Deterioro rápido y progresivo de la función renal, con aumento de un 100% de la creatinina plasmática hasta un nivel > 2,5 mg/dl en menos de 2 semanas, o un descenso del 50% del clearance de creatinina hasta un nivel < 20 ml/min en igual período. En algunos pacientes este SHR se desarrolla espontáneamente, sin un factor precipitante identificable, en cambio, en otros, se relaciona con una com- plicación, especialmente en el curso o tras la resolución de una PBE. La aparición de un SHR se asocia a una elevada mortalidad a corto plazo. SHR tipo 2. Deterioro leve y progresivo de la función renal, su consecuencia clínica principal es la aparición de una ascitis refractaria. Además se han definido una serie de criterios mayores para el diag- nóstico de este síndrome: • Disminucióndelfiltradoglomerular:creatininaplasmática>1,5mg/dlo clearance de creatinina < 40 ml/min. • Ausencia de shock, infección bacteriana, hipovolemia, drogas nefrotóxicas. • No mejoría de la función renal tras retirar diuréticos y expansión de la volemia con 1,5 litros de un expansor del plasma. • Proteinuria < 500 mg/d y ausencia ultrasonográfica de uropatía obstructiva o enfermedad renal parenquimatosa. Patogenia El SHR se desarrolla siempre en pacientes con cirrosis hepática avanzada e hipertensión portal grave. La perfusión renal en pacientes cirróticos con ascitis sin insuficiencia renal se mantiene dentro de unos ROSA M. PÉREZA.
  • 205. 205 límites normales gracias a la existencia de un equilibrio entre los siste- mas vasoconstrictores activados (SRAA, SNS y ADH) y los sistemas vasodilatadores renales (NO, prostaglandinas). El SHR se desarrolla cuando la activación de los sistemas vasoconstrictores supera a los mecanismos vasodilatadores, lo que conduce a una vasoconstricción renal y a una reducción del filtrado glomerular. Tratamiento Sigue siendo una complicación de difícil manejo. Los únicos méto- dos eficaces, además del trasplante hepático, son los que determinan un aumento del volumen plasmático efectivo y los que inducen un descenso significativo de la presión portal. • Aumento del volumen plasmático efectivo. Se puede lograr median- te agentes con un potente efecto vasoconstrictor en el territorio esplácnico. Existen estudios no controlados con dos análogos de la vasopresina, ornipresina y terlipresina, ambos asociados a la admi- nistración de albúmina iv, logran la regresión del SHR que persiste tras suspender el tratamiento, permitiendo que aproximadamente 2/3 de los pacientes lleguen al trasplante. Entre ellos, el de elección es la terlipresina, por no asociarse a complicaciones isquémicas. Sin embargo, se necesitan estudios controlados y con un mayor núme- ro de pacientes para aceptar este tratamiento en la práctica clínica, y únicamente podría indicarse, de demostrarse su eficacia real, en aquellos pacientes que vayan a trasplantarse en un corto período. • Descenso de la presión portal. Mediante la colocación de TIPS. Estos estudios han observado que se logra mejorar la función renal en estos pacientes, pero se asocia a una elevada incidencia de com- plicaciones, tales como EH y deterioro de la función hepática. Por otro lado, faltan estudios prospectivos y controlados, y por el mo- mento debe considerarse sólo como puente al trasplante hepático. Finalmente, el tratamiento de elección del SHR es el trasplante hepá- tico, si bien esta indicación debe hacerse, si es posible, antes de la aparición del SHR. Como puente hasta el trasplante, estos pacientes pueden manejarse eventualmente con terlipresina asociada a albúmina o mediante la colocación de TIPS. PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA La PBE es la infección del líquido ascítico (LA) que se produce en ausencia de un foco infeccioso intraabdominal. Su prevalencia en COMPLICACIONES DEL DAÑO HEPÁTICO CRÓNICO
  • 206. 206 cirróticos que ingresan en el hospital oscila entre el 10-30%; la recurrencia tras un primer episodio de PBE es de 75% anual y la mortalidad de alrededor del 20%. La PBE es un factor predictivo de elevada mortalidad a mediano plazo, por lo que un único episodio, ya es indicación de trasplante hepático. La forma de presentación clínica de la PBE es muy variable: • Cuadro típico de peritonitis. • Manifestaciones clínicas de deterioro de la función hepática (encefalopatía hepática). • Deterioro de la función renal. • Totalmente asintomática diagnosticada a raíz de una paracentesis rutinaria. En el 70% de las PBE los gérmenes responsables son aerobios gram- negativos (principalmente Escherichia coli), el 20% son cocos gram- positivos y enterococos en el 10%. Diagnóstico El pronóstico de la PBE depende principalmente de la precocidad de su diagnóstico, el que se basa en el recuento diferencial, el examen citoquímico del sedimento del LA y en el cultivo del mismo. ¿Cuándo debe realizarse una paracentesis exploradora?: 1) En todos los pacientes con ascitis que ingresan en el hospital. 2) Siempre que un paciente con ascitis presente: • Signos o síntomas de peritonitis. • Signos de infección sistémica. • EH o deterioro función renal. • Hemorragia digestiva. El diagnóstico de PBE se basa en un recuento de PMN igual o > 250/µl, siempre que predominen los PMN. En esta situación debe iniciarse tratamiento antibiótico empírico, sin esperar el resultado mi- crobiológico. Para este examen debe inocularse una cantidad mínima de 10 ml de LA en 2 frascos de hemocultivo (aerobio y anaerobio) en la cabecera del paciente y remitirse sin demora al laboratorio de microbio- logía. Con esta metódica se alcanza entre el 50 y 70% de positividad, debido a la baja concentración de bacterias en el LA. El hallazgo de una tinción de Gram positiva a varios gérmenes, es altamente sugestiva de peritonitis secundaria. Pacientes con recuento de PMN igual o > 250/µl y cultivos negativos de LA y sangre, debe considerarse que tienen una “PBE con cultivo negativo”. ROSA M. PÉREZA.
  • 207. 207 La mayoría de las peritonitis bacterianas en los pacientes cirróticos con ascitis son espontáneas. Sin embargo, el diagnóstico diferencial con la secundaria (PBS) es muy importante, puesto que una interven- ción quirúrgica en un paciente con PBE puede deteriorarlo gravemente; en cambio es el procedimiento adecuado para la PBS. La sospecha de PBS se basa en las características del LA y en la ausencia de respuesta al tratamiento antibiótico inicial. Debe sospecharse la existencia de una PBS cuando coexisten en el examen del sedimento del LA dos o más de los siguientes parámetros: • [glucosa] < 50 mg/dl • [proteínas] > 10g/l • [LDH] > LDH plasma, o • Varios gérmenes en cultivo LA, tinción de Gram LA o en ambos → Ascitis polimicrobiana. Tratamiento Comprende tres aspectos: el control hemodinámico, la prevención de complicaciones y el tratamiento antibiótico empírico. Prevención de complicaciones La PBE se asocia a complicaciones relacionadas con el deterioro de la función hepática y renal. Un 30% de los pacientes presentan deterio- ro de la función renal incluso en los casos de buena respuesta al trata- miento antibiótico. Este deterioro es un factor predictivo de elevada mortalidad (casi de un 100%). ¿Cómo prevenir el deterioro de la función renal?: 1. Albúmina iv de 1,5 g/kg el primer día y 1 g/kg el tercer día. Previene el deterioro de la función renal y mejora la sobrevida intrahospitalaria. Se recomienda en pacientes con mayor riesgo de desarrollar un deterioro de la función renal: niveles basales de BUN > 30 mg/dl y/o creatinina plasmática > 1 mg/dl, o bilirrubinemia > 4 mg/dl. 2. Evitar maniobras que favorecen el deterioro de la función renal: fármacos nefrotóxicos (aminoglicósidos, AINE), diuréticos, para- centesis evacuadora. Tratamientoantibióticoempírico Cefotaxima 2 g/12 h durante un mínimo de 5 días. Otras alternativas eficaces son: Ceftazidima, Cefonicid, Ceftriaxona y Amoxicilina-ac. clavulánico. COMPLICACIONES DEL DAÑO HEPÁTICO CRÓNICO
  • 208. 208 Los pacientes con PBE no complicada y que no reciban quinolonas como profilaxis pueden tratarse con quinolonas por VO: norfloxacino 400 mg/12 h o ciprofloxacino 500 mg/12 h. En los pacientes que reciben quinolonas como profilaxis, y desarrollan una PBE no debe modificarse el tratamiento empírico descrita inicialmente. En estos pacientes, la PBE puede ser producida por cocos Gram positivos o por bacilos Gram ne- gativos resistentes a las quinolonas. La cefotaxima es muy efectiva en estos casos y no existen evidencias sobre la necesidad de asociar ampicilina desde el inicio del tratamiento. Deben evitarse siempre los antibióticos aminoglicósidos. La duración del tratamiento antibiótico debe ser de 5 días como mínimo, siempre y cuando hayan desaparecido los signos y síntomas locales y sistémicos de infección. No existe consenso sobre la necesi- dad de establecer la duración del tratamiento antibiótico en función de la normalización del recuento de PMN en el LA, aunque esta medida parece razonable y es ampliamente utilizada. Mediante el tratamiento antibiótico empírico se resuelve la infec- ción en aproximadamente el 90% de los casos, considerando resuelta cuando desaparecen todos los signos locales y sistémicos, el recuento de PMN en LA es < 250/µl, el hemograma se ha normalizado y se ha negativizado el cultivo del LA, si éste era positivo. En los pacientes en los que no se resuelve la infección la mortalidad es muy elevada aunque se modifique el tratamiento antibiótico adecuadamente. La única forma de mejorar la supervivencia en estos pacientes es detectar la falla del tratamiento de forma precoz. Para ello, debe realizarse una evaluación clínica periódica y una paracentesis de control 48 h después de iniciado el tratamiento antibiótico, para determinar el recuento de PMN y repetir el cultivo del LA. Criterios de la falla del tratamiento antibiótico • Deterioro clínico rápido o ausencia de mejoría en signos y síntomas locales y sistémicos de infección dentro de las primeras 48 h. • Ausencia de una disminución significativa (< 25%) en el recuento de PMN en el LA en paracentesis control (48 h). Ante un fracaso del tratamiento antibiótico debe: • Descartarse una PBS. • Modificar el tratamiento antibiótico empíricamente o según antibio- grama si existe, siempre considerando la posibilidad de una PBS. ROSA M. PÉREZA.
  • 209. 209 Profilaxis La PBE es un factor predictivo de elevada mortalidad a mediano plazo y una indicación de trasplante hepático. Existen meta-análisis que han demostrado que la profilaxis tiene buena relación costo-beneficio, mejora la sobrevida y retrasa la indicación de trasplante hepático. Debemos distinguir dos tipos de profilaxis: • Profilaxis primaria. Sólo en pacientes sin antecedentes de PBE, con elevado riesgo de presentar un primer episodio: a) pacientes con ascitis y hemorragia digestiva, cuya probabilidad de presentar esta complicación es del 30 al 50%. En los pacientes sin ascitis y con hemorragia digestiva, también es recomendable realizar profilaxis antibiótica, porque hasta un 20% presentan alguna infección en el momento de su hospitalización y hasta un 50% la desarrollará du- rante el ingreso, b) presencia < 10 g/l de proteínas en el LA, en pacientes con hospitalizaciones prolongados o con bilirrubina > 3 mg/dl; y/o un recuento de plaquetas < 90.000/ µl. El riesgo de PBE en estos casos es > 40%. c) Pacientes con < 10 g/l de proteínas en LA, en lista de espera para trasplante hepático (no existe consenso al respecto por falta de estudios prospectivos). • Profilaxis secundaria. En todos los pacientes que hayan presenta- do un episodio previo de PBE, cuya probabilidad de recidiva es superior al 50% anual. ¿Qué antibióticos deben emplearse en cada caso? • Pacientes con hemorragia digestiva: Norfloxacino oral 400 mg c/12 h durante 7 días. Si se usa la vía sistémica: cefotaxima, ciprofloxacino o amoxicilina-ac.clavulánico. Siempre debe efectuarse una para- centesis exploradora antes del inicio de la profilaxis antibiótica, por el elevado riesgo de que estos pacientes ya tengan una PBE en el momento de la hospitalización. • Pacientes < 10 g/l de proteínas en LA y en las situaciones antes descri- tas:Norfloxacinooral400mg/díadeformapermanentemientrasexista ascitis. Otras alternativas: ciprofloxacino oral 750 mg/semanal y trimetroprim-sulfametoxazol doble concentración oral 5 días/sema- na. Cabe destacar que sólo existe un estudio que evaluó la eficacia de estos dos últimos antibióticos y con un escaso número de pa- cientes. No existe consenso sobre la indicación de profilaxis prima- ria en los pacientes con sólo < 10 g/l de proteínas en LA en ausencia de una bilirrubina elevada o plaquetas disminuidas. COMPLICACIONES DEL DAÑO HEPÁTICO CRÓNICO
  • 210. 210 • Profilaxis secundaria: Norfloxacino 400 mg/ día mientras el pacien- te presente ascitis, se puede suspender ante un largo periodo sin ascitis. En resumen: • Todo paciente cirrótico con ascitis debe ser sometido a una para- centesis exploradora aunque no tenga signos de infección. • Todo paciente que haya presentado un episodio de PBE debe eva- luarse para trasplante hepático. • Existen meta-análisis que demuestran que la profilaxis de la PBE se asocia a una mejoría de la sobrevida y presenta una buena relación costo-beneficio si se aplica en pacientes con riesgo elevado de infección: a) Antecedentes de PBE y b) Proteínas < 10 g/l en LA asociada a bilirrubinemia > 3 mg/dl o plaquetas disminuidas (<90.000/µl). ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA Definición La EH es un trastorno funcional y reversible del sistema nervioso que aparece en pacientes con enfermedades hepáticas agudas y cróni- cas. Se produce como consecuencia de la incapacidad del hígado para detoxificar ciertas sustancias con actividad cerebral. Patogenia No se conocen las sustancias que provocan la alteración de la neurotransmisión en la EH. Sin embargo, se cree que el origen de estas sustancias podría ser intestinal. El paso de estos productos intestina- les con toxicidad cerebral se debe a 2 mecanismos: La alteración de la función hepatocelular y la presencia de colaterales portosistémicas. Ambos mecanismos permiten que la sangre intestinal llegue al cerebro sin haber sido depurada por el hígado y coexisten en las enfermedades crónicas del hígado. Se considera que la aparición de EH en un paciente se debe a la presencia de tres tipos de factores: los factores predisponentes, deter- minantes y precipitantes. ROSA M. PÉREZA.
  • 211. 211 Factores predisponentes La insuficiencia hepatocelular y la presencia de colaterales porto- sistémicas son factores imprescindibles para que se produzca la EH. Factores determinantes No se han identificado con claridad las sustancias responsables de la alteración en la neurotransmisión. Si bien el amonio puede que sea el factor más importante, la importancia de su medición en sangre es dis- cutible, ya que existe una mala correlación entre los niveles arteriales y el grado de EH y clínicamente no es útil. La toxicidad del amonio se debe a cambios intracerebrales secundarios a su metabolismo, sus niveles en la periferia no reflejan con exactitud las alteraciones neuroquímicas. Factores precipitantes • Hemorragia digestiva. • Transgresiones dietéticas. • Estreñimiento. • Insuficiencia renal. • Alteraciones hidroelectrolíticas. • Infecciones. • Sedantes. Manifestaciones clínicas 1. Aguda o subaguda. Aparece de forma brusca o de manera subaguda en el curso de una semana. 2. Aguda o subaguda recurrente. Episodios muy ocasionales de dura- ción o intensidad variables, pero con normalidad absoluta en los intervalos. 3. Recidivante. Episodios sucesivos durante meses o años, aunque con medidas adecuadas pueden ser reversibles y controlables. 4. Crónica. Es permanente, con una evolución de curso oscilante en intensidad y habitualmente es progresiva e irreversible, sin interva- los libres de signos o síntomas de EH. Este tipo suele presentarse en pacientes con una cirrosis hepática y un elevado grado de anasto- mosis portosistémicas, ya sean espontáneas o quirúrgicas (shunt portocava). 5. EH latente. Sólo detectable mediante exploraciones complementa- rias. La clasificación de la EH se puede ver en la Tabla 1. COMPLICACIONES DEL DAÑO HEPÁTICO CRÓNICO
  • 212. 212 Hallazgos al examen físico • Flapping tremor o asterixis. • Disfunción neuromuscular que se manifiesta por una dificultad para coordinar diversos grupos musculares y cambios en el tono muscular (rigidez, a veces en rueda dentada). • Hiperreflexia y en fases más avanzadas convulsiones (focales o generalizadas) y posturas de descerebración. • Hiperventilación. • Muy ocasionalmente fetor hepático. • Una manifestación infrecuente es la paraparesia espástica secunda- ria a desmielización de la médula espinal. Diagnóstico El diagnóstico es fundamentalmente clínico, pero existen explora- ciones complementarias de ayuda como: • EEG: Las alteraciones observadas no son específicas. Se caracteri- zan por una lentificación difusa de todo el trazado. De ondas alfa (8,13 ciclos/seg) pasa a ritmos theta (5-7 ciclos/seg) y en fases avan- zadas a ondas de mayor amplitud y menor frecuencia llamadas on- das delta. • Los potenciales evocados visuales o auditivos, que sólo tienen utilidad en la valoración de la respuesta al tratamiento más que en el diagnóstico. Tabla 1. Grados de encefalopatía hepática Estado mental Flapping Grado I Euforia-depresión Bradipsiquia Trastornos del lenguaje Discreto Inversión del ritmo del sueño Grado II Acentuación del grado I Somnolencia Evidente Comportamiento inadecuado Grado III Pérdida de conciencia (respuesta a estímulos intensos) Presente Lenguaje incoherente Grado IV Coma profundo Ausente ROSA M. PÉREZA.
  • 213. 213 • Las pruebas psicométricas, que incluyen el test de conexión numé- rica y la exploración de la disgrafía. En la última, el explorador mide el tiempo que tarda el paciente en unir correlativamente mediante tra- zos una serie de números distribuidos al azar. Tratamiento La conducta terapéutica es la misma que en cualquier paciente con disminución del nivel de conciencia. En los episodios de EH se aconse- ja adoptar las siguientes medidas generales: • Identificación del factor precipitante. Los más frecuentes son: he- morragia digestiva, trasgresiones dietéticas, estreñimiento, insufi- ciencia renal, alteraciones hidroelectrolíticas, infecciones y uso de sedantes. • Suspensión temporal de diuréticos. • Dieta hipoproteica. La dieta pobre en proteínas deberá ser extrema en episodios agudos de EH, con restricción total de proteínas de origen animal, para ir aumentando el aporte alimentario proteico de forma paralela a la mejoría del paciente, hasta los límites tolerados, que por lo general, en las formas crónicas, es de alrededor de 40- 50 g/día. • Lavado intestinal. Su finalidad es evacuar restos fecales retenidos o restos de sangre en el caso de la hemorragia digestiva. Se aconsejan enemas con 2 litros de agua con 100 cc de lactulosa una vez y máximo dos veces. • Fármacos que disminuyan la flora colónica Lactulosa: Disacárido cuya disacaridasa, necesaria para su meta- bolismo, no la posee el organismo. En el colon es hidrolizado por las bacterias. No se conoce el mecanismo de acción en la EH. Actúa como laxante osmótico. La lactulosa llega intacta al colon, donde por acción de la flora sacarolítica se desdobla, produciéndose ácido láctico que provoca acidificación en la luz intestinal. Este descenso de pH del lumen del colon disminuye la absorción y aumenta la excreción fecal del amo- níaco. Dosis 30 cc/6 h. El objetivo es lograr 2-3 deposiciones pastosas al día. Lactitol (beta-galactósido-sorbitol): Semejante a la lactulosa. Tie- ne como ventajas ser menos dulce, producir menos flatulencia, tener menos efectos laxantes (la lactulosa puede provocar hipernatremia), ser más barato y tener igual eficacia. COMPLICACIONES DEL DAÑO HEPÁTICO CRÓNICO
  • 214. 214 Neomicina: Antibiótico no absorbible que disminuye la flora intes- tinal. La dosis 1 g/6 h, para reducirla progresivamente. Hasta un 10% de la neomicina se absorbe por la luz intestinal y es un antibiótico de la familia de los aminoglicósidos. Los tratamientos prolongados tienen como principal inconveniente la oto y nefrotoxicidad, la atrofia de las vellosidades intestinales con la malabsorción consiguiente y la posible infección secundaria por gérmenes resistentes. Se recomienda no pres- cribirla al existir compromiso renal, ni administrarla más de 10 días. Las únicas terapias específicas, con eficacia en el tratamiento de la EH, son los disacáridos sintéticos y la neomicina. Para concluir debemos recordar que: • Un paciente en EH es un ser humano grave que puede recuperar totalmente sus funciones cerebrales. La familia está impactada al ver a su ser querido en estas condiciones. • Hidratar adecuadamente. • Si EH grado II a III colocar una SNG. • En EH grado III intubar profilácticamente para evitar la aspiración bronquial. HEMORRAGIA DIGESTIVA POR VÁRICES ESOFÁGICAS (PROFILAXIS) El manejo de la hemorragia activa por várices es tratado en el capítu- lo Hemorragia digestiva alta. Profilaxis del primer episodio hemorrágico por várices Debe realizarse en aquellos pacientes con elevado riesgo de san- grar, en general todos los pacientes con várices esofágicas moderadas o grandes deben ser sometidos a profilaxis primaria. Por esta razón, todos los pacientes cirróticos deben ser sometidos a un estudio endoscópico aunque nunca hayan presentado un episodio de hemorragia digestiva. La frecuencia de las endoscopías será cada 2 años en pacientes com- pensados y sin várices en el primer examen; y anualmente en pacientes descompensados, sin várices en el primer examen o con várices peque- ñas. Los pacientes con várices grandes deberán recibir tratamiento pro- filáctico del primer episodio hemorrágico, y sólo deberán ser sometidos a nuevas endoscopías en caso de ligadura endoscópica o hemorragia. El único tratamiento seguro y eficaz en el momento actual es la administración de β-bloqueadores no selectivos. La administración de ROSA M. PÉREZA.
  • 215. 215 propranolol o nadolol se asocia a un descenso significativo del riesgo del primer episodio hemorrágico por várices, en pacientes con pará- metros endoscópicos de elevado riesgo de hemorragia. La administra- ción de propranolol debe ser dos veces al día, iniciándose con 20 mg/12 h vo con control previo de la frecuencia cardíaca basal (FCB). La dosis debe ajustarse cada 24-48 h hasta lograr una reducción de un 25% de la FCB siempre y cuando no sea inferior a 55 ppm. El control de la FCB, para ajustar la dosis, debe realizarse no antes de dos horas después de la última dosis. La dosis máxima de propranolol será de 160 mg/12 h. El nadolol puede administrarse una vez al día, partiendo con 40 mg. En los pacientes que presenten contraindicaciones formales para la administración de β-bloqueadores (ente 15 y 25%) o desarrollen efec- tos secundarios (alrededor del 15%) podría plantearse la ligadura endoscópica de las várices. El tratamiento farmacológico combinado de β-bloqueadores + nitratos, todavía esta en evaluación en profilaxis pri- maria. No se recomienda en la profilaxis del primer episodio hemorrágico la administración de nitratos (mononitrato de isosorbide) de forma aisla- da; la escleroterapia de las várices y las derivaciones porto-sistémicas quirúrgicas y no quirúrgicas. Prevención de la recidiva hemorrágica por várices Los pacientes que sobreviven a la primera hemorragia por rotura de várices esofágicas, presentan un riesgo elevado de recidiva hemorrágica y muerte, que se concentran en las primeras 6 semanas. Globalmente este riesgo es de hasta un 80% a los dos años de seguimiento. De ahí la gran importancia de este tipo de profilaxis. Tanto el tratamiento farmacológico con β-bloqueadores como el endoscópico, han demostrado ser eficaces, con una reducción del ries- go de hemorragia de 60 a 40% en los estudios controlados. La ligadura de las várices es el tratamiento endoscópico de elección en esta fase, ya que al compararla con la escleroterapia, se asocia a un menor riesgo de: recidiva hemorrágica, complicaciones (hemorragia por úlcera esofágica, estenosis etc), mortalidad a largo plazo y se necesitan menos sesiones para la erradicación de las várices. Con respecto al tratamiento combinado farmacológico y endoscópico parece lógico aconsejarlo sobre todo mientras las várices no están erradicadas. Aunque no existen suficientes evidencias al respecto, se sugiere esta combinación sobre todo como terapia de segunda línea COMPLICACIONES DEL DAÑO HEPÁTICO CRÓNICO
  • 216. 216 cuando han fracasado los tratamientos iniciales (β-bloqueadores o ligadura endoscópica). El tratamiento farmacológico combinado β- bloqueadores + nitratos (mononitrato de isosorbide), logra un mayor descenso de la presión portal y por lo tanto, un menor riesgo de hemo- rragia por várices. Aún está en evaluación, si bien existen estudios aislados que demuestran mayor eficacia en comparación con el trata- miento endoscópico (escleroterapia y ligadura), sin diferencias en la mortalidad a largo plazo. Finalmente, si fracasa el tratamiento de segunda línea (farmacoló- gico + ligadura) deben considerarse las intervenciones derivativas qui- rúrgicas y no quirúrgicas. La anastomosis espleno-renal (“shunt de Warren”) en los pacientes Child A y TIPS en los pacientes Child B o C. En resumen, el tratamiento de la hemorragia por várices comprende: La profilaxis del primer episodio hemorrágico (propranolol -1ª alternati- va y ligadura como 2ª alternativa); el control del episodio agudo hemorrágico (1ª alternativa drogas vasoactivas + trat. endoscópico; cirugía derivativa o TIPS como 2ª alternativa y puente al trasplante hepático); la profilaxis de la recidiva precoz (drogas vasoactivas durante 5 días tras el tratamiento endoscópico) y la profilaxis de la recidiva tardía (ligadura endoscópica o tratamiento farmacológico - 1ª alternativa; com- binación de ambos - 2ª alternativa; cirugía derivativa o TIPS - 3ª alterna- tiva y puente al trasplante). Referencias 1.- García-Tsao G. Current management of the complications of cirrosis and portal hipertensión: Variceal hemorrhage, ascites, and spontaneous bacterial peritonitis. Gastroenterolgy 2001; 120: 726-48. 2. - Rimola A, García-Tsao G, Navasa M et al and the International Ascites Club. Diagnosis, treatment and prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis: a consensus document. J Hepatol 2000; 32: 142-53. 3.- Francis R. Updating Consensus in Portal Hipertension: Report of the Baveno III Consensus Workshop on definitions, methodology and therapeutic strategies in portal hipertension. J Hepatol 2000; 33: 846-52. 4.- Butterworth R F. Complications of cirrhosis III. Hepatic encepha-lopathy. J Hepatol 2000; 32 (Suppl 1): 171-80. 5.- Ferenci P, Müller Ch. Hepatic Encephalopathy: Treatment. En: Evidence Based Gastroenterology and Hepatology . Eds. McDonald J W, Burroughs A K and Feagan B G. Ed. BMJ Books 2000: 443-55. ROSA M. PÉREZA.
  • 217. 217 DR. JUAN RAMÓN SOTO HENRÍQUEZ Introducción Junto a los virus y al alcohol, el daño hepático por medicamentos es una de las causas más frecuentes de enfermedad hepática. Se estima que produce más del 40% de las hepatitis agudas en personas mayores de 50 años y alrededor del 20 al 25% de los casos de insuficiencia hepática aguda. Los medicamentos también pueden causar hepatitis crónica (metildopa, nitrofurantoína), cirrosis (metotrexato), esteatohepatitis (amiodarona), alteraciones vasculares como la enfermedad venooclusiva y el síndrome de Budd-Chiari, (azatioprina, anticonceptivos orales) y neoplasias (anticonceptivos orales, esteroides anabólicos). En la práctica clínica es esencial que cualquier paciente con ictericia o alteración de las “pruebas hepáticas” sea interrogado cuidadosamen- te respecto a uso de medicamentos, incluso de medicina alternativa como hierbas, vitaminas y “productos naturales”, ya que se han des- crito numerosos casos de daño hepático por estos agentes. También se debe tener presente que el uso de drogas ilícitas como cocaína y “Exta- sis” (5-metoxi-3, 4-metilendioximetamfetamina) puede causar daño he- pático agudo severo. Metabolismodedrogas Las drogas son generalmente lipofílicas, y por lo tanto, deben ser transformadas en compuestos más polares para su eliminación renal o biliar. Este proceso tiene lugar en el hígado, habitualmente en dos fases. Las reacciones de fase I, fundamentalmente oxidativas, son catalizadas por enzimas de la familia del citocromo P-450. En esta fase se generan con frecuencia metabolitos reactivos, capaces de inducir lipoperoxidación o de unirse covalentemente a macromoléculas o al DNA, causando necrosis celular. Las reacciones de fase II neutralizan estos metabo-litos conjugándolos con glucurónidos, sulfatos o glutatión que se excretan. Patogenia El daño hepático puede ser causado por dos mecanismos: toxicidad directa o idiosincrasia (Tabla 1). HÍGADO Y DROGAS
  • 218. 218 Toxicidaddirecta Los tóxicos directos o intrínsecos, producen daño hepático regular- mente en los individuos expuestos a una dosis suficiente, después de un período de latencia corto y las lesiones son reproducibles en anima- les de experimentación. De más de 900 medicamentos que han sido incriminados en casos de hepatotoxicidad, sólo unos pocos son tóxicos directos y el más importante, por ser de uso muy frecuente es el paracetamol. Idiosincrasia En la hepatotoxicidad por idiosincrasia o indirecta, el daño es impre- decible y ocurre rara vez e independiente de la dosis en quienes reciben el medicamento. Se piensa que este fenómeno se debe a una variabilidad genética de las isoenzimas del citocromo P-450. Ello determinaría la ausencia de metabolismo de un precursor determinado, o la producción excesiva de metabolitos tóxicos, capaces de dañar los hepatocitos, la excreción bi- liar o las estructuras vasculares del hígado, causando los diferentes cuadros clínicos. Manifestaciones extrahepáticas de hipersensibilidad como fiebre, artralgias, erupción cutánea, leucocitosis y eosinofilia, ocurren en aproxi- madamente el 25% de los pacientes con reacciones idiosincráticas; en estos casos, se formarían metabolitos tóxicos que probablemente gene- rarían anticuerpos. Factores asociados como edad, sexo, consumo de alcohol, dieta, enfermedad preexistente y consumo simultáneo de otros fármacos pue- Tabla 1. Tipos de hepatotoxicidad Reproduc- Dosis Incidencia Latencia tibilidad dependencia en humanos experimental Directa Ej: paracetamol Si Si Alta Corta Idiosincrática Ej: isoniacida No No Baja A menudo larga JUAN RAMÓN SOTO H.
  • 219. 219 den interferir en el metabolismo hepático de los medicamentos, actuan- do como inductores o inhibidores enzimáticos, exacerbando o atenuan- do el potencial hepatotóxico de un medicamento. Un ejemplo destaca- do es la influencia de la desnutrición, el consumo de alcohol o de otras drogas que interfieran con el metabolismo del paracetamol, en aumentar la susceptibilidad al daño por este fármaco, el que puede producirse, en estas condiciones, con dosis ligeramente superiores a las terapéuticas (4-8 g al día) y ser gravísimo. Clínica La expresión clínica de la hepatotoxicidad es extraordinariamente variable, produciendo desde alteración asintomática y reversible de los exámenes de laboratorio, hasta insuficiencia hepática aguda. El daño hepático agudo de tipo idosincrático por medicamentos puede causar un cuadro hepatocelular (hepatitis aguda) o una colestasia aguda. En el cuadro de tipo hepatocelular, se puede producir hepatoxicidad severa definida como una lesión hepática usualmente, pero no siempre, necrosis hepatocelular aguda, que conduce a insuficiencia hepática y muerte o requiere trasplante hepático. La mortalidad de la hepatitis medicamentosa aguda ictérica, es de 10% y la de la insuficiencia hepática aguda por drogas, sin trasplante, es de 80%. Algunas drogas en las que se ha descrito hepatotoxicidad severa se mencionan en la Tabla 2. HÍGADO Y DROGAS Tabla 2. Drogas que se han asociado a insuficiencia hepática aguda Ácido valproico Halotano Amoxicilina -ac. clavulánico Hidroxicloroquina Cocaína Isofluorano Diclofenaco Isoniazida Extasis Ketoconazol Fenitoína Nimesulida Flutamida Paracetamol Propiltiouracilo Sulfas
  • 220. 220 Diagnóstico Al no existir ningún parámetro clínico o de laboratorio específico de hepatotoxicidad, el diagnóstico se basa en la suposición de esta posibi- lidad y en la exclusión de otras causas de hepatopatía. En algunos grupos de población, aumenta la probabilidad de que una hepatopatía sea de origen tóxico: los pacientes con SIDA son más propensos a desarrollar hepatotoxicidad, así como una hepatitis aguda en un mayor de 50 años, se deba muy probablemente a drogas o alcohol. Debe efectuarse una anamnesis detallada, que incluya todos los fármacos consumidos, prescritos, de libre adquisición o autoindicados, productos naturales (hierbas) que en forma errónea son considerados seguros, alimentos (hongos) o exposición a tóxicos domésticos o in- dustriales. Ciertos grupos de fármacos como los AINEs, antibióticos o antitu- berculosos, son más comúnmente involucrados que otros en la pro- ducción de toxicidad hepática. Aunque el período de latencia entre la administración del fármaco y la presentación, varía de pocos días a años (metotrexato), deben consi- derarse como especialmente sospechosos los consumidos en los tres meses previos. Generalmente, una reacción hepatotóxica no estaba presente al co- menzar la administración del fármaco sospechoso y se resuelve con su retirada. Basándose en los exámenes de laboratorio las reacciones hepato- tóxicas se pueden clasificar en: • Hepatocelular: aumento aislado de la transaminasa pirúvica (TP) mayor de 2 veces lo normal o la relación TP/FA (expresados en múltiplos del valor máximo normal), mayor o igual a 5. • Colestásica: aumento aislado de la fosfatasa alcalina (FA) mayor de 2 o TP/FA menor o igual a 2. • Mixta: TP mayor de 2 veces lo normal, aumento de FA y relación TGP/FAmayor de 2, menor de 5. Prevencióndelahepatotoxicidad Dado que muchos fármacos nuevos se incorporan cada año al uso clínico, y que los estudios previos a la comercialización, son insuficien- tes para configurar con exactitud el potencial de hepatotoxicidad JUAN RAMÓN SOTO H.
  • 221. 221 idiosincrática de cada medicamento, se requiere una actitud cautelosa de los médicos al prescribir fármacos, especialmente los de recién intro- ducción. Junto con lo anterior se deben mantener debidamente informados y comunicar las posibles reacciones hepatotóxicas sufridas por sus pa- cientes. En los pacientes con enfermedad hepática, se deben evitar siempre que sea posible, el uso de medicamentos capaces de producir hepato- toxicidad, ya que el diagnóstico puede ser muy difícil y más grave el pronóstico. Respecto a los pacientes, deberían saber que la hepatotoxicidad es un riesgo potencial de muchos tratamientos y deberían ser instruidos de la necesidad de suspenderlos de inmediato, ante signos o síntomas sospechosos. Se ha recomendado la monitorización mediante exámenes de labora- torio, (transaminasas, fosfatasa alcalina, g-glutamiltranspeptidasa y bilirrubina) cada uno a dos meses, en aquellos pacientes que reciben medicamentos con hepatotoxicidad potencialmente grave y relativa- mente frecuente como carbamazepina, amiodarona, tacrina, nitrofurantoína, isoniacida, ácido valproico, metildopa y diclofenaco. En cuanto al futuro, la prevención de la hepatotoxicidad por medica- mentos probablemente se realizará por estudios genéticos de amplifica- ción molecular, como la PCR, para identificar a las personas suscepti- bles. Tratamiento La medida principal es la suspensión inmediata del medicamento sospechoso, la mejoría gradual del cuadro clínico tras la retirada del fármaco es la regla. Sin embargo, ocasionalmente (difenilhidantoína, amoxicilina-ácido clavulánico), la reacción puede empeorar durante se- manas después de la suspensión o progresar desde el inicio a insufi- ciencia hepática aguda. La hospitalización está indicada en los pacientes con reacción de tipo hepatocelular clínicamente aparente, con ictericia, ya que la morta- lidad en estos casos es de alrededor del 10%. Los corticoides se suelen usar en pacientes con manifestaciones evidentes de hipersensibilidad, pero su eficacia no ha sido demostrada por estudios controlados. HÍGADO Y DROGAS
  • 222. 222 En la intoxicación por paracetamol se dispone de un antídoto espe- cífico, la N-acetilcisteína que se puede usar por vía oral o intravenosa, el mejor efecto se obtiene si se usa antes de las 12 horas de la ingestión del fármaco. Referencias 1.- Farrell G. Liver disease caused by drugs, anesthetics and toxins en: Feldman M, Scharschmidt, BF y Sleisenger MH, Ed. “Sleisenger & Fordtran’s: Gastrointestinal and Liver Disease” 6a Ed, Filadelfia, WB Saunders, 1998, 1221-52. 2.- Zimmerman H. Drug induced liver disease. Clin Liver Dis 2000; 4: 73-96. 3.- Silva M, Roth D, Reddy K et al. Hepatic dysfunction accompanying acute cocaine intoxication. J Hepatol 1991; 12: 312-15. 4.- Andreu V, Mas A, Bruguera M et al. Ecstasy: a common cause of severe acute hepatotoxicity. J Hepatol 1998; 29: 394-7. 5.- Zimmerman H, Maddrey W.Acetaminophen (paracetamol) hepatotoxicity with regular intake of alcohol: Analysis of instance of therapeutic misadventure. Hepatology 1995, 22: 767-73. 6.- Kaplowitz N. Causality assesment versus-guilt-by-association in drug hepatotoxicity. Hepatology 2001; 33: 308-10. 7.- EncinasA, Bruguera M. La hepatotoxicidad: la prevención como objetivo. Gastroenterol Hepatol (Barcelona) 1998; 21: 97-9. 8.- Wolf CR, Smith G, Smith R. Pharmacogenetics. B M J 2000; 320: 987-90. 9.- US Food and Drug Administration. Center for Drug Evaluation and Research: www.fda.gov/cder/livertox 10.-Medicines ControlAgency (Gran Bretaña): www.mca.gov.uk/index.htm JUAN RAMÓN SOTO H.
  • 223. 223 ENFERMEDADES METABÓLICAS DEL HÍGADO DR. RODRIGO ZAPATA LARRAÍN Las enfermedades metabólicas del hígado incluyen a un grupo de enfermedades hereditarias, que se pueden manifestar a diferentes eda- des y cuya presentación clínica es muy variable según de cual se trate. En algunos casos se pueden expresar como una falla hepática fulminan- te en un lactante o pueden debutar como cirrosis o hepatocarcinoma en un anciano. Alrededor del 5% de todos los trasplantes hepáticos reali- zados actualmente en EE.UU. son debidos a complicaciones derivadas de alguna enfermedad metabólica hepática. En este capítulo, incluiremos sólo a las siguientes patologías: • Déficit de α-1Antitripsina. • Porfirias hepáticas. • Hemocromatosis. • Enfermedad de Wilson. DÉFICIT DE ALFA-1 ANTITRIPSINA (ααααα-1-AT) Definición y concepto Enfermedad hereditaria autosómica recesiva, frecuente en la pobla- ción caucásica, especialmente de origen nor-europeo. La α-1-AT es un inhibidor de una serie de proteasas (tripsina, quimotripsina y principal- mente la elastasa) presentes normalmente en los neutrófilos. Su ausen- cia determina daño celular progresivo por predominio de la actividad de enzimas proteolíticas que se asocia a daño hepático y en algunos casos a enfisema pulmonar. Epidemiología Es una alteración metabólica hepática frecuente, en población nor- europea blanca la incidencia de la mutación homozigota es de 1/1.500. En EE.UU. se observa en 1/1.600 a 1/2.000 nacidos vivos. Etiopatogenia La α-1-AT es sintetizada casi exclusivamente en el hígado y el gen responsable de su síntesis se encuentra ubicado en el cromosoma 14. La forma alélica normal se denomina PiMM. La forma patológica más
  • 224. 224 frecuente que determina enfermedad hepática y pulmonar es la variante PiZZ, aunque existen muchas otras variantes estructurales de la α-1-AT (más de 75 variantes) con menor importancia fisiopatológica. El nivel de actividad plasmática de α-1-AT en sujetos PiZZ es de menos del 15% de la actividad normal. La α-1-AT es producida en el retículo endoplásmico rugoso del hepatocito y transferido por secreción al Golgi. En pacientes con formas alélicas mutantes se retiene y acumula la proteína en el retículo endoplásmico determinando daño celular por desbalance proteolítico. Clínica Se manifiesta como ictericia neonatal y elevación de transaminasas. Corresponde a la segunda causa más frecuente de colestasia neonatal, después de la atresia biliar. El cuadro se inicia entre las 2 semanas y los 4 meses de edad. La ictericia puede durar hasta un año. En los recién nacidos PiZZ, entre 8-12% presenta colestasia hepática y hasta el 50% de los lactantes tendrán elevación generalmente asintomática de transaminasas. En algunos pacientes persiste la elevación asintomática de transaminasas durante años. Alrededor de un 10% de los portadores de la forma homozigota del déficit de α-1-AT progresa con los años a un daño hepático crónico y cirrosis. Alrededor del 5-10% de los pacientes presentarán compromiso pulmonar, que se expresa como enfisema pulmonar en el adulto. Al examen físico lo único relevante es la hepatoesplenomegalia y en niños más grandes, algunos signos de hipertensión portal (ascitis y circulación colateral). El consumo de alcohol, drogas hepatotóxicas o simultaneidad con otras hepatopatías aumenta la incidencia de cirrosis. Diagnóstico El diagnóstico debe realizarse en base al análisis de fenotipo y no sólo por el nivel plasmático de α-1-AT. Deben descartarse otras causas de daño hepático (viral, drogas, etc). El diagnóstico se plantea frente a la sospecha clínica y con ayuda de exámenes complementarios de laboratorio que incluyen: • Nivel sérico de α-1-AT < 25% del límite normal. • Electroforesis de proteína con disminución del nivel de α-1-globulina. • Inmunofijación y análisis de fenotipo. • Biopsia hepática: Es útil en homozigotos en quienes se observan gránulos PAS positivos, diastasa resistentes presentes en el retículo RODRIGO ZAPATA L.
  • 225. 225 endoplásmico de los hepatocitos. Esto corresponde al material pro- teico no secretado. En niños habitualmente hay colestasia con cam- bios inflamatorios mínimos y/o esteatosis. En adultos puede haber progresión a una hepatitis crónica activa o cirrosis. No es claro porqué algunos pacientes desarrollan daño hepático y otros perma- necen asintomáticos con daño mínimo o ausente. Tratamiento El tratamiento es inicialmente de soporte. Evitar el tabaco para retrasar la aparición del enfisema. Parece razonable mantener la lactancia mater- na hasta el año de vida para disminuir las manifestaciones colestásicas y en algunos casos puede asociarse el uso de ácido ursodeoxicólico oral. El uso de terapias de reemplazo con a-1-AT es polémico. Otras tera- pias se están investigando incluyendo terapias génicas. En pacientes con daño hepático avanzado la alternativa es el tras- plante hepático ortotópico que, además permite corregir el defecto metabólico, pues el paciente adquiere el fenotipo del donante y alcanza niveles plasmáticos normales de α-1-AT. PORFIRIAS HEPÁTICAS Definición y concepto Grupo de enfermedades metabólicas causadas por deficiencias genéticas de enzimas que participan en las vías biosintéticas del grupo heme. La molécula heme es sintetizada principalmente en la médula ósea (75-80%) y en el hígado (15-20%) y es un componente esencial de variadas proteínas incluyendo: hemoglobina, mioglobina, citocromos P450 y transportadores de electrones. Los intermediarios en la forma- ción del heme (precursores) se denominan porfirinas y no tienen efec- tos fisiológicos conocidos, sin embargo, su acumulación y excreción excesiva se asocia a enfermedades clínicas características. Existen 8 pasos enzimáticos en la vía sintética del heme y la deficiencia en cual- quier paso enzimático, con excepción del primero, determina una forma específica de porfiria (Figura 1). Clasificación Existen siete variedades de porfirias, dependiendo de la enzima altera- da (Figura 1); se pueden clasificar de acuerdo al sitio más importante de ENFERMEDADES METABÓLICAS DEL HÍGADO
  • 226. 226 producción de la porfirina o sus precursores (porfirias hepáticas o eritropoyéticas) o de acuerdo a sus características clínicas (porfirias agudas o cutáneas). Las porfirias hepáticas son cinco e incluyen a la PAI, CP, PVG,Ala- D-Porfiria y la PCT. Las primeras cuatro variedades presentan crisis agudas típicas. Cada variedad a su vez se caracteriza por la excreción aumentada y acumulación de una determinada porfirina y por un cuadro clínico típico. Las porfirias cutáneas incluyen a la PCT, PE, PVG y la PP. Epidemiología La PCT es la más frecuente de las porfirias y generalmente se mani- fiesta después de los 20 años de edad. Puede ser heredada en forma autosómica dominante aunque más frecuentemente es adquirida. La PAI es la más frecuente de las porfirias agudas y se observa en 5-10/100.000 personas, siendo autosómica dominante con penetrancia incompleta. Etiopatogenia Los mecanismos que explican los síntomas no están del todo aclara- dos, sin embargo, se sabe que los niveles elevados de porfirinas (pre- cursores grupo heme) tendrían efectos citotóxicos en tejidos neurales y cutáneos. Clínica Las porfirias agudas hepáticas incluyen a la PAI, CP, PVG y la Ala- D-porfiria. Las tres primeras se heredan por mecanismos autosómicas dominantes y laALA-D-porfiria es autosómica recesiva. El 80% de los pacientes con crisis agudas son mujeres (18-45 años de edad). Las crisis se caracterizan por ataques recurrentes y muy intensos de síntomas neuroviscerales (dolor abdominal con náuseas, vómitos y constipación), alteraciones neurológicas (neuropatía periférica ocasionalmente con compromiso de pares craneales, paresia o parálisis ascendente o inclu- so cuadriplejia) y alteraciones neuropsiquiátricas (ansiedad, depresión, psicosis aguda, confusión, alucinaciones, convulsiones y coma). El dolor abdominal es causado por neuropatía periférica y se observa en el 90-95% de la porfirias agudas hepáticas. Durante la crisis aguda se produce un aumento en la excreción urinaria de porfobilinógeno y áci- do aminolevulínico. RODRIGO ZAPATA L.
  • 227. 227 Los episodios agudos pueden ser precipitados por factores que esti- mulen al sistema hepático P450 (alcohol, tabaco y algunos medicamen- tos como barbitúricos, sulfas, griseofulvina, cloroquina, corticoides y hormonas sexuales). Las crisis también pueden ocurrir frente a cambios hormonales (embarazo o premenstrual) o sin mediar factor precipitante ENFERMEDADES METABÓLICAS DEL HÍGADO Pasos metabólicos Enzimas (Tipo Porfiria) Glicina + Succinil CoA → ALA sintetasa Ácido gama-aminolevulínico → ALA dehidrasa (ALA-D-Porfiria o porfiria de Doss) Porfobilinógeno → Porfobilinógeno deaminasa (Porfiria aguda intermitente: PAI) Uroporfirinógeno I → Uroporfirinógeno III cosintetasa (Porfiria eritropoyética congénita: PE o enfermedad de Gunther) Uroporfirinógeno III → Uroporfirinógeno decarboxilasa (Porfiria Cutánea Tarda: PCT) Coproporfirinógeno III → Coproporfirinógeno oxidasa (Coproporfiria Hereditaria: CP) Protoporfirinógeno IX → Protoporfirinógeno oxidasa (Porfiria Variegata: PVG) Protoporfirina IX → Ferroquelatasa (Protoporfiria Eritropoyética: PP) GRUPO HEME Figura 1. Vías metabólicas del grupo heme y las diferentes porfirias. ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓
  • 228. 228 alguno. Durante las crisis, grandes cantidades de precursores porfirínicos incoloros (porfobilinógeno y ácido aminolevulínico) son excretados por la orina y al contacto con el aire y la luz, la orina cambia de colora- ción a oscuro/negro (ambar) por la conversión no enzimática a porfobilina y otros pigmentos. La PAI nunca presenta síntomas cutáneos. A su vez, la asociación de dolor abdominal y síntomas cutáneos sugiere PVG y menos frecuen- temente CP. Las porfirias cutáneas incluyen a la PCT, PE, PVG y la PP. Ellas se caracterizan por el depósito excesivo de porfirinas y porfirinógenos en las paredes capilares dérmicas superficiales y en la zona de la membrana basal. Al absorber luz en el rango 400-410 nm se producen moléculas reactivas que producen daño tisular mediante peroxidación de membra- nas lipídicas, reacciones de radicales libres, activación de complemento y peroxidación de membranas lisosomales. El daño lisosomal y de las mitocondrias son los principales mecanismos de daño celular en este tipo de porfirias. Las lesiones cutáneas más frecuentes son las vesículas y las bulas. Estas lesiones ocurren en sitios de exposición a la luz y son secundarias a fragilidad cutánea. La formación repetida de estas lesiones y su infección puede condicionar daño significativo. Estos pacientes habitualmente no presentan síntomas neurológicos o estos son mínimos. Sólo en la PP y PCT se produciría daño hepático, en la primera probablemente el depósito de protoporfirinas en el hígado determinaría inflamación, necrosis y fibrosis. En la PCT interactúan otros factores además del depósito hepático de porfirinas, como un consumo exagera- do de alcohol, exceso de fierro hepático y la asociación frecuente con el virus de hepatitis C. La forma esporádica de la PCT se asocia en el 60-80% de los casos a la infección por virus de hepatitis C, de allí también una mayor inci- dencia de hepatocarcinoma. En estos pacientes la excreción urinaria de porfobilinógeno y ácido aminolevulínico es normal (test de Watson Schwartz negativo) y la excreción de uroporfirina y coproporfirina uri- naria está aumentada. Las complicaciones hepáticas son variables. Las porfirias agudas tienden a presentar elevación de transaminasas y de ácidos biliares, las cuales se acentúan durante las crisis. La biopsia hepática en estos pacientes puede demostrar cambios mínimos incluyendo infiltración grasa y depósitos de fierro. Estos pacientes presentan predisposición al hepatocarcinoma. RODRIGO ZAPATA L.
  • 229. 229 Diagnóstico Debe plantearse el diagnóstico de porfiria en pacientes con crisis recurrentes de dolor abdominal y constipación, asociados a alteracio- nes neuropsiquiátricas o en pacientes con hallazgos cutáneos típicos. El examen físico y abdominal habitualmente es irrelevante. Suele haber hipertensión, taquicardia sinusal y a veces retención urinaria. La radiografía de abdomen simple puede mostrar un patrón de pseudo-obstrucción con áreas de dilatación intestinal. En 10-40% de los casos además hay fiebre y leucocitosis acompañando el cuadro de dolor abdominal. Una vez que se sospecha el diagnóstico de porfiria es indispensa- ble corroborarlo bioquímicamente. Puede ser útil la demostración cuali- tativa de exceso de porfobilinógeno en la orina mediante el test de Watson-Schartz o de Hoesch. Un test positivo indica niveles de porfobilinógeno urinarios al menos el doble de lo normal. Posteriormen- te se debe confirmar mediante medición cuantitativa de porfobilinógeno y ácido aminolevulínico en la orina. Para distinguir entre las diferentes porfirias se requiere muestras de sangre, orina y deposiciones para análisis de porfirinas y sus precurso- res, aunque el tratamiento de la crisis será el mismo. Prevención y tratamiento Porfiria aguda 1. Evitar o tratar factores precipitantes (drogas, dietas hipocalóricas, infecciones subyacentes). En el caso de crisis gatilladas por el ciclo menstrual eventualmente usar análogos GnRh (LHRH) para inducir amenorrea. 2. Tratamiento del dolor abdominal: opioides (meperidina) y reposo en una habitación silenciosa. 3. En caso de agitación u otras alteraciones psiquiátricas: clorpromazina. 4. Taquicardia e hipertensión: propanolol. 5. Mantener una hidratación generosa: al menos dos litros de ingesta líquida/día o ev (solución fisiológica). 6. Terapias específicas: • De elección: Administración de glucosa (0,3 g/kg/hora o 300- 400 g/día, habitualmente en infusión endovenosa continua lenta). La glucosa en esta dosis produce una reducción en la excreción urinaria de porfobilinógeno debida a la inhibición de la ALA sintetasa. ENFERMEDADES METABÓLICAS DEL HÍGADO
  • 230. 230 • En caso de fracaso al tratamiento con Glucosa: Hematina en dosis 3-4 mg/kg endovenoso lento, cada 12 horas por al menos 3-6 días. Con esto el grupo heme entra al hepatocito y “repleta el pool heme”. Esta terapia inhibe también a la ALAsintetasa y así disminuye rápidamente los niveles plasmáticos y urinarios de precursores porfirínicos. Los efectos colaterales incluyen coagulopatía, falla renal y tromboflebitis. También puede utili- zarse arginato de hematina (preparado más estable, sin efectos colaterales). Porfirias cutáneas Debido a que algunos síntomas dependen de la fotosensibilidad de la piel, pueden evitarse con el uso de ropas y filtros solares adecuados (lociones que filtren rayos en el rango 400-410 nm). Se debe además, prevenir los traumatismos cutáneos y tratar las infecciones precozmente, para evitar las cicatrices. En los pacientes con PCT es importante evitar el alcohol y exposición a medicamentos que puedan gatillar una crisis. La flebotomía repetida puede aliviar los síntomas cutáneos al disminuir la sobrecarga de fierro y siderosis (sangrías de 300 ml cada 10-12 días por al menos dos meses y hasta que la ferremia disminuya a 60-70% de su valor original). El uso de cloroquina (125 mg 2 veces por semana por 8-18 meses) se plantea en pacientes con contraindicación de flebotomías (anemia, car- diopatía, edad). La cloroquina se une con la uroporfirina e incrementa su movilización y excreción. A pesar de su potencial hepatotoxicidad, se ha demostrado que puede asociarse a mejoría de la hepatopatía (Ta- bla 1). HEMOCROMATOSIS Definición y concepto Trastorno del metabolismo del fierro caracterizado por su depósito excesivo y progresivo en diferentes parénquimas: hígado, páncreas, corazón, gónadas e hipófisis. Esta sobrecarga de fierro determina daño tisular progresivo e insuficiencia funcional. Clasificación Existen dos formas de hemocromatosis: La hemocromatosis heredi- taria o genética (HH; antiguamente llamada primaria o idiopática) y las RODRIGO ZAPATA L.
  • 231. 231 Epidemiología La HH es la enfermedad genética más frecuente de la población caucásica. Afecta a 1 de cada 250-400 individuos blancos de descen- dencia nor-europea (especialmente de origen nórdica o celta). Esta en- fermedad es infrecuente en población indígena de África, Asia y Amé- rica del Sur. Etiopatogenia Es una enfermedad autosómica recesiva asociada a mutaciones en el brazo corto del cromosoma 6 (mutaciones del gen HFE) cercano al locus para HLA. Dos mutaciones principales han sido decritas: La ENFERMEDADES METABÓLICAS DEL HÍGADO Tabla 1. Drogas consideradas seguras en pacientes con porfirias tipo: PAI, PV y CP 1. Analgésicos: Paracetamol, aspirina, ibuprofeno, naproxeno, morfina, demerol, codeína, metadona. 2. Antibióticos: Penicilinas, cefalosporinas, aminoglucósidos, anfotericina B, tetraciclinas. 3. Psicotrópicos: fenotiazinas (clorpromazina), haloperidol, litio, nortriptilina. 4. Antihistamínicos: Difenhidramina. 5. Antihipertensivos: Atenolol, propanolol, labetalol, tiazinas, reserpina. 6. Otros: atropina, oxazepam, diazepam, insulina, heparina, glucocorticoides, clordiazepóxido, neostigmina, procaína, succinilcolina, ciclopropano. formas secundarias. En las formas secundarias hay una acumulación excesiva de fierro debido a diferentes mecanismos (eritropoyesis inefectiva, politransfusiones, etc), incluso en ocasiones por una exage- rada absorción intestinal de fierro no ligada a mecanismos gené- ticos. Existe además la sobrecarga de fierro parenteral iatrogénica (Ta- bla 2). En este capítulo sólo nos referiremos a la hemocromatosis here- ditaria.
  • 232. 232 Tabla 2. Síndromes de sobrecarga de Fierro Tipo Mecanismo o enfermedad Ejemplos en clínica 1. Hemocromatosis Absorción excesiva prima- hereditaria (HH) ria intestinal de fierro. 2.Hemocromatosis a) Eritropoyesis inefectiva Beta talasemias secundaria Anemia Sideroblástica Anemia aplástica b) Enfermedades hepáticas Cirrosis alcohólica Hepatitis crónicas virales Esteatohepatitis no alcohólica Porfiria cutánea tarda c) Exceso aporte oral d)Atransferrinemia congénita 3.Administración exce- siva de fierro parenteral mutación homocigota Cys282Tyr (C282Y) que se observa en el 69- 100% de los pacientes con fenotipo de HH en Europa, Estados Uni- dos yAustralia. Una segunda mutación es la mutación His63Asp (H63D) que en estado heterocigoto, combinado con la mutación C282Y (heterocigoto compuesto) se asocia a sobrecarga de fierro y explica un 2-5% de los pacientes con HH. Existe aún un 10-20% de las HH que no presentan ninguna de estas mutaciones. El gen HFE codifica la síntesis de una proteína transmembranosa, que se une al receptor de la transferrina y disminuye su afinidad por la transferrina. Estas mutaciones determinarían una absorción exagerada crónica de fierro a nivel intestinal a pesar de haber ya una sobrecarga de fierro corporal. La sobrecarga de fierro conduce a daño tisular especial- mente del hígado (cirrosis, hepatocarcinoma), páncreas endocrino (dia- betes mellitus), articulaciones (artritis, artralgias), corazón (mio-cardio- patía) e hipófisis (hipogonadismo hipogonadotrópico). RODRIGO ZAPATA L.
  • 233. 233 Clínica La HH es asintomática durante largo tiempo, mientras se va produ- ciendo la sobrecarga progresiva de fierro y el daño tisular. Los síntomas generalmente aparecen cuando se ha producido daño tisular importan- te, lo cual generalmente ocurre con sobrecargas de fierro corporal de unos 10 a 20 gramos. La edad de la mayoría de los pacientes, al momen- to del diagnóstico es de 40 a 60 años y es más frecuente en hombres que en mujeres (relación 8: 2). Las pérdidas crónicas durante los ciclos menstruales protegen a la mujer de una enfermedad sintomática precoz. La triada clínica clásica de Trousseau (hepatomegalia, diabetes e hiperpigmentación) es infrecuente y sólo se ve en pacientes con enfer- medad avanzada. El hepatocarcinoma es 200 veces más frecuente en estos pacientes que en la población general. Los síntomas más princi- pales se describen en la Tabla 3. Existen pacientes adultos en los cuales se diagnostica la enferme- dad durante el estudio causal de anormalidades de laboratorio hepático o al estudiar a familiares de pacientes con hemocromatosis o sobrecar- ga de fierro conocidas Las alteraciones de las transaminasas son habi- tualmente discretas y se ven en el 30-50% de los pacientes. La hiperpig- ENFERMEDADES METABÓLICAS DEL HÍGADO Tabla 3. Manifestaciones clínicas de la hemocromatosis hereditaria Tipo Frecuencia Síntomas Debilidad, fatiga 40-85% Apatía, desinterés 40-85% Dolor abdominal 30-60% Baja de peso 30-60% Artralgias 40-60% Pérdida líbido, impotencia 30-60% Amenorrea 20-60% Síntomas de insuficiencia cardíaca 0-40% Signos Hepatomegalia 60-85% Cirrosis 50-95% Hiperpigmentación cutánea 40-80% Artritis (2ª y 3ª metacarpofalángicas) 40-60% Diabetes Mellitus 10-60% Esplenomegalia 10-40% Atrofia testicular 10-30% Miocardiopatía dilatada 0-30%
  • 234. 234 mentación cutánea puede ser leve y tiene un tono bronceado. Algunas infecciones son más frecuentes en los pacientes con sobrecarga de fierro e incluyen: Vibrio vulnificus, Listeria monocytogenes, Yersinia enterocolitica y Pasteurella pseudotuberculosis. Diagnóstico El diagnóstico de HH requiere de un alto índice de sospecha clínica y una correlación clinico-patológica. Debe demostrarse una sobrecarga de fierro corporal (% saturación de transferrina y ferritina), exceso de fierro en células parenquimatosas (generalmente en el hígado), una his- toria clínica y laboratorio que permitan excluir otras causas de sobrecar- ga de fierro corporal. Un aumento en la saturación de transferrina sobre 45% es el indica- dor más sensible de sobrecarga de fierro y por lo tanto la alteración fenotípica más precoz de la HH. Este parámetro se calcula dividiendo la ferremia (µmol/l) por la TIBC (g/l) y multiplicando este resultado por 100. El examen debe realizarse en ayunas. La ferritina sérica es en gene- ral proporcional a la cuantía del depósito de fierro en el organismo, sin embargo, por ser una proteína de fase aguda puede elevarse en otras condiciones patológicas (infección, inflamación, etc). El nivel sérico normal de ferritina es menor de 300 ng/ml en hombres y de 200 ng/ml en mujeres. La resonancia magnética nuclear de hígado es de alta sensibilidad y especificidad dado el masivo depósito del metal fierro. El diagnóstico debe plantearse frente a todo paciente con una hepatomegalia o cirrosis de causa no precisada, hiperpigmentación cu- tánea, miocardiopatía, diabetes, artritis o hipogonadismo con eviden- cias de sobrecarga de fierro (saturación de transferrina > 45% y/o ferritina sérica > 300 ng/ml en el hombre o > 200 ng/ml en la mujer). Los criterios fenotípicos actuales usados para el diagnóstico de HH son los siguientes: • Fierro hepático teñido en exceso (grado III-IV/IV de Sheuer). • Concentración hepática de fierro aumentada (> 80 µmol/g seco de peso). • Índice hepático de fierro (IHF) mayor a 1,9. • Fierro total acumulado removido por flebotomías mayor a 5 gramos. Los tres primeros criterios dependen de una biopsia hepática y el último es un criterio retrospectivo. RODRIGO ZAPATA L.
  • 235. 235 La biopsia hepática permite valorar el grado de lesión histológica y confirmar la localización y cuantía del depósito excesivo de fierro hepá- tico, el que ocurre especialmente en los hepátocitos. En la sobrecarga secundaria de fierro más bien en las células de Küpfer y más tardíamen- te en los hepatocitos. La determinación de fierro tisular puede ser cua- litativa (muestras teñidas con azul de Prusia, graduándose del I-IV se- gún Scheuer) o cuantitativa (mediante espectrofotometría de absorción atómica, siendo los valores normales entre 250-1.800 pg/g peso seco hepático). Dado que la concentración hepática de fierro aumenta pro- gresivamente con la edad, se recomienda calcular el índice hepático de fierro (IHF) = concentración hepática de fierro (µmol/g) dividido por la edad del paciente (en años). Un índice mayor a 1,9 se considera muy específico para el diagnóstico de HH. En la era actual debe además estudiarse las mutaciones del gen HFE. La determinación de las mutaciones C282Y y H63D está indicada en todo paciente con signos de sobrecarga de fierro (saturación de transferrina > 45% y/o ferritina sérica > 300 ng/ml en el hombre o > 200 ng/ml en la mujer). Es importante además destacar que en pacientes mayores de 40 años o con alteración de pruebas hepáticas al momento de diagnóstico de HH, parece razonable realizar una biopsia hepática (a menos que exista evidencias claras de cirrosis), pues en estos enfermos existe mayor posibilidad de tener cirrosis al momento del diagnóstico (valor pronóstico y mayor riesgo futuro de hepatocarcinoma). Debe recordarse que en otras patologías (cirrosis por virus C, cirrosis alcohó- lica, esteatohepatitis no alcohólica, etc) se ha descrito índices hepáti- cos de fierro mayores a 1,9 con lo cual el diagnóstico fenotípico de HH se hace aún más complejo. Debe considerarse que en pacientes con HH en nuestro país, pare- ce existir una significativa menor asociación con las mutaciones descri- tas del gen HFE, aparentemente por la mezcla étnica (caucásica de ori- gen español con población indígena chilena que no presentaría estas mutaciones). Un algoritmo diagnóstico se resume en la Figura 2. Tratamiento El tratamiento de la HH incluye la depleción del exceso de fierro mediante sangrías periódicas y el tratamiento de las complicaciones de la cirrosis y diabetes mellitus. ENFERMEDADES METABÓLICAS DEL HÍGADO
  • 236. 236 • Depleción de fierro. Mediante sangrías periódicas (inicialmente 500 ml de sangre total cada semana, lo cual equivale a la eliminación de 250 mg de fierro). Se requieren habitualmente 2 a 3 años de terapia para depletar los 20-50 gramos de fierro acumulados desde el naci- miento. Controlar el nivel de hemoglobina mensualmente (acercarlo a 11 gr/dL) para no excederse y someter al enfermo a molestias derivadas de una anemia excesiva. Es razonable medir la ferritina y la saturación de transferrina cada 2-3 meses para evaluar y predecir el tratamiento restante. Una vez que la ferritina y la saturación de fierro descienden por debajo de 50 ng/ml y 50% respectivamente se ha logrado remover el exceso de fierro y se pasa a un tratamiento de mantención con sangrías de 500 ml cada 3-4 meses para mantenerse en los rangos de ferritina y saturación de transferrina mencionados, pues de lo contrario se va produciendo una reacumulación de fierro progresivamente. Retrospectivamente una cantidad de fierro re- movido mayor a 5 gramos es diagnóstico de HH. Este tratamiento normaliza las alteraciones bioquímicas de los pacientes con HH y logra mejorar la expectativa de vida de los pacientes aún con cirrosis establecida. También mejora el control de la diabetes mellitus, la fatiga y el dolor abdominal de estos pacientes. El uso de quelantes de fierro (desferroxamina iv: 20-50 mg/k/día o 2 g en infusión continua de 12 horas, 3 veces a la semana) son de poca utilidad pues sólo logran remover cantidades limitadas de fie- rro (10-20 mg/día), al aumentar su excreción urinaria. Su uso está limitado a pacientes con anemia o miocardiopatía grave que no tole- ran sangrías. • Tratamiento de las complicaciones de la cirrosis. Es importante la evaluación periódica (cada 6 meses) con alfa-fetoproteína y ecotomografia abdominal para la pesquisa precoz del hepatocarci- noma que es frecuente en estos enfermos. Debe tratarse y prevenir- se las complicaciones de la hipertensión portal y en insuficiencia hepática avanzada deberá considerarse el trasplante hepático, aún cuando en estos pacientes existe una mayor morbimortalidad aso- ciada al trasplante que en pacientes con otras causas de cirrosis. Detección de pacientes asintomáticos Siempre estudiar a familiares de primer grado (padres, hermanos e hijos) de pacientes con HH ya sea con evaluación de sobrecarga de fierro (saturación de transferrina/ferritina) y/o estudio genético si el RODRIGO ZAPATA L.
  • 237. 237 caso índice tiene alguna de las mutaciones del gen HFE. Si la ferritina es normal deberá reevaluarse periódicamente. Si la ferritina es alta deberá iniciarse tratamiento con sangrías periódicas. ENFERMEDAD DE WILSON (EW) Definición y concepto Enfermedad autosómica recesiva que se caracteriza por el depósito excesivo de cobre principalmente en el hígado, cerebro, riñones y córneas. Esta sobrecarga se debería a una reducción de la excreción biliar de cobre. ENFERMEDADES METABÓLICAS DEL HÍGADO Saturación de transferrina/Ferritina Normales Elevados Detener estudio Estudio mutaciones gen HFE Heterocigoto C282Y o Heterocigoto H63D o Mutaciones gen HFE (+) Sin mutaciones gen HFE (C282Y/C282Y o C282Y/H63D) Evaluar otras causas < 40 años > 40 años Eventual Bx hepática IHF < 1,9 IHF > 1,9 AST/ALT AST/ALT Normales Anormales Probable Probable HH Bx Hígado sobrecarga 2ria de fierro FLEBOTOMÍAS Figura 2.Algoritmo diagnóstico en hemocromatosis hereditaria.
  • 238. 238 Epidemiología Su prevalencia es de 1/30.000, siendo más frecuente en grupos poblacionales con mayores tasas de relaciones de consanguinidad (Cerdeña, algunas islas de Japón). Etiopatogenia La ingesta diaria de cobre es de aproximadamente 1-2 mg/día. Sólo el 10% del cobre dietético es absorbido a nivel intestinal. El cobre es transportado a través de la circulación portal al hígado acoplado a albú- mina, histidina y transcupreína. Los hepatocitos captan ávidamente el cobre y lo reducen a Cu+ transportándolo a través de la membrana celular hacia sitios como el Golgi. El gen ATP7B localizado en el cromosoma 13, codifica una proteína ATPasa transportadora de cobre (WDP) que moviliza este metal del hepatocito hacia la bilis y permite además la síntesis de ceruloplasmina. En la EW se produce una mutación genética que determina la au- sencia de la proteína WDP, determinando la acumulación patológica de cobre intracelular que en exceso e in vitro sería hepatotóxico. La fre- cuencia génica de esta mutación es de 0,4%. El depósito patológico de cobre en el hígado se asocia a hepatomegalia y a esteatosis, llevando en etapas más tardías a fibrosis periportal y finalmente en puente. Clínica La EW se presenta de diferentes formas, la edad de inicio de sínto- mas también varía (entre los 3 y los 40 años de edad).Aproximadamente el 40% se presenta con una hepatopatía entre los 3 y los 12 años. Las manifestaciones hepáticas pueden ser agudas (falla hepática fulminan- te) o crónicas (cirrosis). Alrededor del 50% tienen una presentación psiquiátrica o neuro- lógica, generalmente, en la adolescencia o más tardíamente y de ellos, la mitad sufre de una enfermedad hepática clínicamente detectable. Algunos enfermos presentan una enfermedad neurológica progresiva sin disfunción hepática y otros pueden debutar con hemólisis grave (Tabla 4). En la mayoría de los enfermos con presentación neurológica puede apreciarse el clásico anillo de Kayser-Fleischer corneal, debido al depó- sito patológico de cobre en la membrana de Descemet. Sin embargo, entre el 15-59% de los pacientes con presentación hepática aislada no se aprecia este hallazgo oftalmológico. RODRIGO ZAPATA L.
  • 239. 239 La forma variable de presentación hace que el diagnóstico sea mu- chas veces muy difícil de plantear. Diagnóstico Un adecuado índice de sospecha clínica es la clave para el diagnóstico de la EW. Luego sigue la confirmación diagnóstica mediante exámenes complementarios de laboratorio. En general, en todo adolescente o joven con enfermedad hepática de etiología no aclarada y especialmente si se asocia a alguna manifes- tación neurológica o psiquiátrica, debe plantease el diagnóstico de EW. El examen oftalmológico cuidadoso buscando el anillo de Kayser- ENFERMEDADES METABÓLICAS DEL HÍGADO Tabla 4. Formas de presentación de la enfermedad de Wilson Sistema Características clínicas • Hepático Síntomas inespecíficos seguidos de ictericia (4-12 años de edad) Hepatitis aguda o crónica Falla hepática aguda asociado a hemólisis Hipertensiónportal:ascitis,esplenomegalia,váricesesofágicas Coagulopatía, hepatomegalia Cirrosis descompensada Alteraciones descubiertas al evaluar un caso neurológico • Neurológico o • Durante la segunda década de vida: Psiquiátrico Alteraciones conductuales, trastornos del ánimo, psicosis Tremor de reposo o de intención Disfagia, disartria, distonías Hipomimia, rigidez, atetosis Descoordinación motora • Hematológico Anemia hemolítica aguda (Coombs negativo) • Renal Tubulopatía renal (Fanconi, aminoaciduria, acidosis renal tubular) Nefrolitiasis, nefrocalcinosis Proteinuria • Esquelético Osteoporosis, artropatía
  • 240. 240 Fleischer es mandatorio y debe ser realizado por alguien competente y con lámpara ranurada. Las pruebas hepáticas habitualmente revelan una alteración discre- ta a moderada de las transaminasas, siendo la pirúvica considerable- mente menor que la oxaloacética, lo cual refleja el daño mitocondrial de los hepatocitos. Un diagnóstico confirmatorio bioquímico de EW se plantea al en- contrar dos de los siguientes 3 hallazgos: 1. Ceruloplasmina plasmática baja (< 20 mg/dl). Presente en el 85-90% de los casos. Generalmente, con cupremia baja (< 20 mg/dL). [Ceruloplasmina normal: 20-40 mg/dL] 2. Cobre urinario elevado (> 3 µmol [192 µg] /24 horas). Presente en el 65% de los casos. El cobre urinario aumenta excesivamente (> 25 µmol [> 1.600 µg]/24 horas) tras la administración de Penicilamina (0,5 g oral c/12 horas por 2 veces). Este hallazgo está presente en el 90% de los casos de EW. [Excreción urinaria normal de cobre: < 40 µg/24 hrs]. 3. Cobre hepático elevado (> 250 µg/g peso seco en la biopsia hepáti- ca). [Cobre hepático normal: 15-55 µg/g]. El diagnóstico también se puede confirmar mediante biología molecular (detección de mutaciones típicas de la EW o identidad de haplotipo). Otro elemento que sugiere el diagnóstico de EW es el hallazgo de cobre libre plasmático mayor a 7 µmol/l. La cupremia pueden ser normal, alta o baja sin ser un elemento diagnóstico de utilidad. La biopsia hepática en etapas precoces, muestra grasa micro y macrovesicular y vacuolas de glicógeno en el núcleo de hepatocitos periportales. Puede haber hialina de Mallory, lipofucsina, depósito de fierro en las células de Küpfer en pacientes con hemólisis, fibrosis periportal e infiltrados inflamatorios. El cobre en exceso puede ser de- mostrado por tinción de rodamina, orceina o ácido rubeánico distribui- do en el citoplasma de los hepatocitos a todo lo largo del lobulillo o nódulos hepáticos (habitualmente macronódulos). Tratamiento Parece razonable evitar alimentos con excesivo contenido de cobre (chocolate, algunos mariscos e hígado). RODRIGO ZAPATA L.
  • 241. 241 El tratamiento farmacológico tiene por finalidad prevenir o revertir el efecto citotóxico del cobre mediante la inhibición de su absorción, estimulación de quelantes endógenos o promoviendo la excreción de co- bre por la orina o bilis. El tratamiento está dirigido a normalizar las altera- ciones de laboratorio. La recuperación de las alteraciones neurológicas o hepáticas demoran entre 6 y12 meses desde iniciado el tratamiento. Los principales medicamentos incluyen: D-Penicilamina: Es la droga de elección para todas las formas de EW. La mayoría de los pacientes mejora y en muchos casos la sobrevida llega a ser cercana a lo normal. • Efecto: Agente quelante que forma complejos metálicos solu- bles fácilmente excretables por el riñón. Este medicamento favo- rece la capriouresis y los niveles de cobre tisular almacenado. • Dosis: 20 mg/kg/día (1-1,5 g/día) dividido en 4 tomas diarias, media hora antes de las comidas. La dosis se ajusta de acuerdo a la respuesta clínica y bioquímica. Después de 1 año y con mejoría clínica es posible reducir la dosis a 750 mg/día que se mantendrá de por vida. Debe complementarse el tratamiento con piridoxina 25 mg al día. El tratamiento debe mantenerse durante el embarazo, debido al riesgo de falla hepática aguda si se sus- pende el medicamento. • Efectos colaterales: Rash cutáneo urticarial inicial (10% casos: debe suspenderse transitoriamente la droga), proteinuria leve (no requiere suspensión droga), depresión médula ósea, fiebre, linfoadenopatías. En el 10% se observa empeoramiento transi- torio de la disfunción neurológica. Trientina: Util como terapia de mantención y en alergias a la D- Penicilamina. • Efecto: Produce capriouresis. • Dosis: 300 mg oral 3 veces al día, 30 minutos antes o 2 horas después de las comidas. • Efectos colaterales: Anemia sideroblástica. No hay reportes de alergias. Zinc: Tendría un efecto hepatoprotector al inducir la síntesis de metaloioneína en los hepatocitos. • Efecto: Reduce la absorción intestinal de cobre. ENFERMEDADES METABÓLICAS DEL HÍGADO
  • 242. 242 • Dosis: 150- 300 mg oral 3 veces al día, al menos 1 hora antes de las comidas. • Efectos colaterales: Inhabituales, sin embargo, es muy des- agradable al gusto y produce irritación gástrica, con lo cual su tolerancia no es buena. Trasplantehepático La corrección del defecto metabólico sólo es posible mediante el trasplante hepático ortotópico, que es el tratamiento de elección en pacientes con hepatitis fulminante por EW y en aquellos con insufi- ciencia hepática avanzada refractaria a tratamientos farmacológicos. En pacientes con disfunción neurológica o psiquiátrica severa el trasplan- te hepático es polémico, pues sólo en algunos casos se ha observado una cierta mejoría clínica. Detección de pacientes asintomáticos Debe estudiarse a los familiares de primer grado menores de 40 años (padres, hermanos e hijos) del caso índice con EW demostrada. Se realiza estudio con ceruloplasmina plasmática. Si esta es menor a 20 mg/ dL deberá realizarse biopsia hepática o estudio genético para diferen- ciar homocigotos (que requieren tratamiento ya mencionado) de los heterocigotos (que no requieren tratamiento). FallahepáticaporEW En el paciente con falla hepática aguda por EW es importante el diagnóstico precoz, para definir la posibilidad de un trasplante hepáti- co. Las transaminasas y las fosfatasas alcalinas están extremadamente bajas para el contexto de una hepatitis fulminante. En estos pacientes algunos exámenes pueden no contribuir mayormente al diagnóstico. La ceruloplasmina puede estar elevada pues es una proteína de fase aguda o estar disminuida por alteración de la síntesis proteica hepática o hemodilución, la cupremia puede estar elevada por necrosis hepática. La biopsia hepática suele ser imposible de realizar por coagulopatía. El elemento diagnóstico más importante es la cupruria de 24 horas que debe preceder a la cupruria post-Penicilamina. Su pronóstico sin trasplante hepático en general es pobre. Estos pacientes deben ser evaluados en un centro con posibilidad de trasplante. Un puntaje pronóstico es de utilidad en su manejo, asignando entre 1 y 4 puntos a cada variable [Score: bilirrubina: entre 9 y 12 mg/dl: 2 puntos RODRIGO ZAPATA L.
  • 243. 243 y entre 12-18 mg/dl: 3 puntos; SGOT entre 150-200 U/l: 2 puntos y entre 200-300: 3 puntos; Protrombina entre 8 y 12 segundos sobre lo normal: 2 puntos y entre 12-20 segundos: 3 puntos]. Un puntaje mayor a 7 o su deterioro progresivo es indicación de trasplante. El manejo inicial es de soporte, uso de quelantes (D- Penicilamina y Zinc), N-acetilcisteina (que mantiene niveles de glutation y es quelante de cobre) y eventualmente ultrafiltración en espera de la posibilidad de un trasplante hepático. Referencias 1.- Quist R, Baker A, Dhanwan A, Bass N. Metabolic diseases of the liver. In O´Grady J G, Lake J R, Howdle P D, Eds. Comprehensive Clinical Hepatology. London: Mosby 1ª Ed. Chap 3; 2000: 1-14. 2.- Wiechmann D, Balistreri W. Inherited metabolic disorders of the liver. In Feldman M, Scharschmidt B, Sleisenger M, Eds. Sleisenger & Fordtran´s Gastrointestinal and Liver Disease. Philadelphia. WB Saunders Company. 6ª Ed. Chap 64; 1998: 1083-96. 3.- Nordmann Y, Puy H, Deybach J. The Porphyrias. J Hepatol 1999; 30 (Supp 1): 12-6. 4.- Bacon B, Powell L,Adams P, Kresina T, Hoofnagle J. Molecular medicine and hemochromatosis: at the crossroads. Gastroenterology 1999; 116: 193- 207. 5.- Schilsky M, Tavill A. Wilson´s Disease. In Schiff E, Sorrell M, Maddrey W, Eds. Schiff´s Diseases of the Liver. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins. 8ª Ed. Chap 43; 1999: 1091-106. 6.- Perlmutter D H. Alpha-1-Antitrypsin deficiency. In Schiff E R, Sorrell M F, Maddrey W C, Eds. Schiff´s Diseases of the Liver. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins. 8ª Ed. Capítulo 45; 1999: 1131-50. 7.- Britton R., Bacon B. Hereditary hemochromatosis. En Feldman M, Scharschmidt B, Sleisenger M, Eds Sleisenger & Fortran’s gastrointestinal and Liver Disease. Philadelphia. WB Saunders Co. 6ª Ed. Capítulo 45, 1998: 1097-103. ENFERMEDADES METABÓLICAS DEL HÍGADO
  • 244. 244 INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA DR.ALEJANDRO SOZA RIED Definición Compromiso grave de inicio súbito de la función del hígado, en ausencia de daño hepático previo, que se manifiesta por ictericia y luego encefalopatía dentro de las 8 semanas del inicio del cuadro. La falla hepática aguda (FHA) se clasifica según las características de su presentación (Tabla 1). Se incluye en esta definición a pacientes con daño hepático previo asintomático (por ejemplo enfermedad de Wilson, reactivación de he- patitis B en un portador o superinfección por agente Delta). Etiologíayantídotos La identificación de la etiología de la FHA es importante para guiar el tratamiento y para definir el pronóstico. Las principales causas se detallan en la Tabla 2. La hepatitis viral aguda es la causa más frecuente de FHA. La hepa- titis A se presenta como FHA en muy pocos casos y los factores de riesgo para esta evolución son edad sobre 40 años y existencia previa de un daño hepático crónico. Tabla 1. Clasificación de FHA Hiperaguda Aguda Subaguda Pronóstico Moderado Malo Malo Encefalopatía Sí Sí Sí Tiempo Ictericia- Encefalopatía (Sem) < 1 > 1 y < 4 > 4 y < 12 Edema Cerebral Frecuente Frecuente Infrecuente Tiempo de Protrombina Prolongado Prolongado Menos prolongado Bilirrubina Menos elevada Elevada Elevada
  • 245. 245 INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA Tabla 2. Causas de FHA HepatitisViral: Virus de HepatitisA, B, C, D, E, Herpes simplex, Epstein- Barr, Citomegalovirus, Herpesvirus 6, Influenza tipo B, Virus de fiebres hemorrágicas (Lassa, Ebola, Marburg) Drogas: Paracetamol (accidental o intento suicida), Antibióticos (isoniazida, nitrofurantoína, tetracilina, ciprofloxacino, eritromicina, amoxicilina-ácido clavulánico), Ácido valproico, Lovastatina, Fenitoína, Tricíclicos, Halotano, Oro, Flutamida, Antabuz, Ciclofosfamida, “Exta- sis”, Loratadina, Propiltiouracilo, Diclofenaco, Sulfas,Amiodarona, etc Toxinas: Amanita phalloides, Solventes orgánicos, Hierbas medicinales (ginseng,valeriana,etc),Toxinasbacterianas(Bacilluscereus,cianobacterias) Misceláneas: Hígado graso agudo del embarazo, Síndrome HELLP, He- patitis autoinmune, Budd-Chiari, Trombosis portal, Insuficiencia cardíaca derecha, Isquemia, Leucemia, Linfoma, Metástasis, Malaria, Tuberculo- sis, Síndrome de Reye, Enfermedad de Wilson Indeterminadas La hepatitis B es el agente viral más frecuente de FHA, en cambio la hepatitis C los es en forma excepcional. El paracetamol es la droga que con mayor frecuencia causa FHA. La ocurrencia de daño hepático es dosis dependiente y aumenta en pre- sencia de consumo de alcohol, ayuno y drogas que estimulan el siste- ma del citocromo P450 . Las dosis de riesgo son 7,5 g en adultos y 150 mg/ kg en niños. La acetil-cisteína es el antídoto de elección, y puede usarse por vía oral o iv. La dosis oral es de 140 mg/kg inicial, seguido por 70 mg/kg cada 4 horas por 16 dosis. En Chile, la única preparación disponible es el mucolítico (vía oral) en presentación de 150 mg en frasco de 10 ml. El consumo de hongos silvestres del tipo Amanita produce FHA en diversos lugares, incluyendo Chile. Los primeros síntomas aparecen 24 h después de la ingestión: diarrea acuosa y dolor abdominal. Luego de 4 a 8 días en que el paciente está asintomático, aparece la insuficiencia hepática. Si se reconoce precozmente, es de utilidad la penicilina y silimarina.
  • 246. 246 Clínica La FHA se presenta de formas variadas. De síntomas inespecíficos, como náuseas y vómitos, se puede progresar rápidamente a encefalopatía y coma. El cuadro general se asemeja a una falla multi-orgánica progresiva. En el examen físico debe buscarse la presencia de estigmas de daño hepático crónico, así como también hallazgos que puedan orientar a la etiología (anillo de Kayser-Fleisher, anemia hemolítica en la enfermedad de Wilson, etc). El estado de conciencia, el cual debe ser descrita en términos habi- tuales, además de clasificarse dentro de las etapas de encefalopatía hepática (Tabla 3). Debe buscarse los signos clínicos de la hipertensión endocraneana: • Hipertensión sistólica. • Bradicardia. • Tono muscular aumentado, opistótonos, posturas de decerebración. • Anomalías pupilares (respuesta lenta o ausente a la luz). • Patrones respiratorios de tronco, apnea. El examen físico cuidadoso incluye buscar evidencias de inyeccio- nes intravenosas que orienten a adicción a drogas; así como equimosis y hematomas, hallazgos que orientan hacia la presencia de una coagulopatía. La percusión de una matidez hepática muy disminuida es un signo ominoso. Se detecta ascitis hasta en un 60% de los pacientes. Tabla 3. Etapas de encefalopatía hepática y sobrevida Grado Síntomas Clínicos Asterixis EEG Sobrevida I Bradipsíquico Leve Normal 70% II Conducta inapropiada Presente, fácil Anormal: 60% (Confusión, euforia) o de obtener lentitud somnolencia. Mantiene generalizada control de esfínteres. III Somnolencia permanente, Presente si el Siempre 40% lenguaje incoherente paciente coopera alterado IV Coma Ausente Siempre 20% alterado ALEJANDRO SOZA R.
  • 247. 247 INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA Tratamiento El diagnóstico oportuno de FHA es fundamental para la sobrevida del paciente, existe el peligro de no diagnosticar esta complicación y subestimar la gravedad del enfermo. Cuando hay franco compromiso de conciencia y coagulopatía, se reduce la posibilidad de aplicar tera- pias efectivas. Los medicamentos son causa frecuente de FHA y debe efectuarse una completa búsqueda de todas las drogas consumidas en las últimas semanas. Deben descartarse las etiologías que permitan tratamientos especí- ficos, por ejemplo: Intoxicación por acetaminofeno (N-acetilcisteína), hepatitis fulminante por herpes (aciclovir iv), hígado graso agudo de embarazo (interrupción del embarazo), etc. La biopsia hepática, a pesar de su eventual valor diagnóstico, está habitualmente contraindicada a causa de la coagulopatía. Las decisiones a considerar en esta etapa incluyen: - Ingreso del paciente a una UCI (INR > 2 o status mental alterado) La FHA toma el curso de una falla multiorgánica, por lo que es necesa- rio su estricto monitoreo. Este soporte permitirá preservar las fun- ciones vitales hasta que el hígado se regenere o esté disponible un órgano para trasplante. - Derivación precoz a un centro con disponibilidad de trasplante he- pático. Complicaciones Sistema nervioso central La particularidad de la encefalopatía en la FHA (en contraste con la insuficiencia hepática crónica) es el desarrollo de edema cerebral, que es la primera causa de muerte en estos pacientes. Medidas Generales: • Mantener al paciente con una elevación de la cabeza de 30º. • Prescindir de la sedación, en particular benzodiazepinas y antiemé- ticos. • Evitar la estimulación innecesaria como aspiración de secreciones. • El control de la fiebre y la hipotermia controlada reducen el edema cerebral.
  • 248. 248 Monitoreo de la PIC: • El monitoreo de presión intracraneana (PIC) es vital en el diagnósti- co precoz y tratamiento de la hipertensión endocraneana asociada al edema cerebral, particularmente en los enfermos en ventilación mecánica o que cumplen criterios para trasplante hepático. • La exploración por imágenes no tiene sensibilidad suficiente para detectar edema, incluso en pacientes con PIC muy elevadas. Medidas Específicas: Manitol: • Actúa como agente osmótico reduciendo el agua intracerebral. • Su uso ha demostrado mejorar la sobrevida en pacientes con falla hepática aguda y encefalopatía grado IV. Barbitúricos: • Se debe usar cuando hay preservación del flujo cerebral. • Aparentemente su principal efecto es reducir la hiperemia cerebral al disminuir el consumo de oxígeno cerebral. Ventilación Mecánica: • La hiperventilación disminuye la pCO2 y con esto el flujo cerebral. Esto reduce la PIC durante la fase hiperémica de la FHA, pero en las fases avanzadas, la hiperventilación puede agravar la isquemia ce- rebral. Por esto, la ventilación debe guiarse estrictamente por los cambios detectados en el monitoreo de la PIC y consumo de O2 cerebral. Otras medidas: • La restricción de proteínas, la lactulosa y la neomicina no tiene valor práctico. • Los corticoides no son efectivos en el manejo del edema cerebral. Infección La sepsis complica hasta el 80% de los casos de FHA y causa la muerte en el 10%. Los signos clásicos de infección (fiebre y leucocitosis) pueden estar ausentes, por lo que se requiere un alto índice de sospe- cha. Predominan las cocáceas Gram (+). La detección y tratamiento precoz de la sepsis son críticos. Con el uso precoz de antibióticos mejora el porcentaje de enfermos aptos para trasplante. ALEJANDRO SOZA R.
  • 249. 249 INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA Coagulopatía Los trastornos de la coagulación son habituales en la FHA y predis- ponen a sangrado por sitios de punción y gastro-intestinal. La inciden- cia de hemorragia digestiva ha disminuido considerablemente con el uso de inhibidores H2 y sucralfato. El manejo incluye la administración de vitamina K para excluir su déficit. La corrección del tiempo de protrombina con plasma está indica- do sólo si hay sangrado activo o antes de un procedimiento invasivo. La trombocitopenia bajo 50.000 plaquetas/ml requiere transfusión si hay sangrado activo. La medición del factor V se usa regularmente en el seguimiento debido a su corta vida media y a que no se afecta por el aporte de plasma. Además es un factor independiente de pronóstico. Falla renal La insuficiencia renal oligúrica se presenta en el 30% de los pacien- tes con encefalopatía grado IV. La medición de niveles de creatinina y diuresis horaria son mejores indicadores. El aporte de volumen en forma de albúmina y plasma fresco son de elección. Manifestaciones cardiovasculares y respiratorias El perfil hemodinámico de la FHA es parecido al de la sepsis, con hipotensión por baja resistencia periférica y aumento del gasto cardía- co. Habitualmente se requiere un catéter de arteria pulmonar para guiar el aporte de volumen, dado que hay poca correlación entre las presio- nes del lado derecho e izquierdo. El manejo consiste en el uso de volu- men como primera medida, seguido de drogas presoras, siendo las de elección la adrenalina y noradrenalina. Cambiosmetabólicos La hipoglicemia es frecuente como consecuencia de depleción de glicógeno hepático y gluconeogénesis disminuida. Habitualmente se re- quiereunaportecontinuodeglucosaal10%ymonitorizacióndelaglicemia. Se debe administrar tiamina en forma rutinaria durante 3 días para evitar déficit agudo de esta vitamina al aportar infusiones de carbohidratos. Otros trastornos metabólicos son: alcalosis respiratoria de origen central, acidosis metabólica (frecuente en FHA por paracetamol), hipofos- femia, hipocalcemia, hiponatremia e hipomagnesemia.
  • 250. 250 Nutrición y sistema gastrointestinal El catabolismo puede aumentar al cuádruple de lo normal. Se reco- mienda un aporte de 40-60 g de aminoácidos standard, aporte que pue- de aumentarse según su condición neurológica. No hay datos suficien- tes para recomendar el uso de aminoácidos de cadena ramificada. La profilaxis de hemorragia digestiva alta con inhibidores H2 es efectiva. Trasplantehepático El trasplante hepático es la única terapia que ha cambiado en forma categórica el pronóstico de la FHA. La sobrevida de los pacientes so- metidos a esta intervención es mayor al 70% en la actualidad. Las con- traindicaciones para el trasplante hepático son: falla orgánica múltiple, infección no controlada, daño cerebral irreversible, seropositividad VIH y neoplasia extrahepática Existe una serie de terapias en etapa experimental que son promisorias: Hígado bio-artificial, uso de hígados animales, trasplante de hepatocitos, etc. El hígado bio-artificial consiste en un filtro en que se ha cultivado células hepáticas y por el cual es perfundida la sangre del paciente con la esperanza de darle tiempo hasta que regenere su propio hígado. Referencias 1.- Schiodt F,Atillasoy E, ShakilAet al. Etiology and outcome for 295 patients with acute liver failure in the United States. Liver Transpl Surg 1999; 5: 29- 34. 2.- Takahashi Y, Kumada H, Shimizu M et al. A multicenter study on the prognosis of fulminant viral hepatitis: early prediction for liver transplantation. Hepatology 1994; 19: 1065-71. 3.- Van Thiel D, Brems J, Nadir A et al. Liver transplantation for fulminant hepatic failure. J Gastroenterol 2002; 37 (Suppl 13): 78-81. 4.- Hoofnagle J, Carithers R Jr, Shapiro C,Ascher N. Fulminant hepatic failure: summary of a workshop. Hepatology 1995; 21: 240-52. 5.- Makin A, Wendon J, Williams R. A 7-year experience of severe acetaminophen-induced hepatotoxicity (1987-1993). Gastroenterology 1995; 109: 1907-16. 6.- Blei A, Larsen F. Pathophysiology of cerebral edema in fulminant hepatic failure. J Hepatol 1999; 31: 771-6. ALEJANDRO SOZA R.
  • 251. 251 TUMORES HEPÁTICOS DR. FRANCISCO FUSTER SALDÍAS En este capítulo abordaremos los tumores hepáticos benignos y el carcinoma hepatocelular. Tumores hepáticos benignos Los tumores hepáticos benignos son un grupo heterogéneo de lesiones cuya característica común es aparecer como masas hepáticas, sin datos de malignidad; es decir, sin crecimiento incontrolado, ni capa- cidad de metastizar. Habitualmente son hallazgos casuales en exploraciones abdomina- les con ultrasonidos (US) o tomografía computarizada (TAC). Solamen- te los de gran tamaño pueden originar dolor sordo en el hipocondrio derecho y/o colestasis bioquímica. Excepcionalmente darán lugar a do- lor intenso, ictericia obstructiva, compresión de órganos vecinos (estó- mago), fiebre, o hemoperitoneo. Habitualmente, el principal problema clínico es asegurar la naturale- za benigna de una lesión ocupante de espacio intrahepática descubier- ta por US o TAC. A esta definición ayudan condiciones, como ser des- cubiertas de manera fortuita en personas asintomáticas, o sin enferme- dad maligna concomitante o preexistente, y sin cirrosis; y que sean lesiones únicas, pequeñas y que no ocasionen alteraciones en las prue- bas bioquímicas hepáticas. HEMANGIOMA CAVERNOSO (HC) Es la lesión sólida más frecuente del hígado, es un tumor benigno compuesto por múltiples estructuras vasculares formadas por una hile- ra de células endoteliales, sostenida por un fino estroma fibroso. Pre- senta una incidencia de 0,5 a 10%, de la población adulta, como revelan las series de autopsias, y es cien veces más frecuente que el adenoma. De distribución uniforme en el mundo, sin predilección etaria, pero de mayor prevalencia y tamaño en mujeres. Clínica La mayoría son asintomáticos y permanecen estables a lo largo del tiempo, especialmente los pequeños (menores de 4 cm de diámetro). Aquellos que son de mayor tamaño y especialmente los superiores
  • 252. 252 a 10 cm, hasta en un 80% pueden causar síntomas, el más frecuente es el dolor sordo en hipocondrio derecho; náuseas, vómitos y anorexia pueden también observarse. Muy excepcionalmente, se han descrito casos de hemangiomas gigantes con fiebre, obstrucción biliar o consu- mo de factores de coagulación. Son raras las crisis de dolor abdominal, estas pueden ser causadas por trombosis o hemorragia intratumoral, torción del pedículo o ruptura con hemoperitoneo, siendo esta última complicación muy rara en forma espontánea, fuera del contexto de punciones, traumatismo o embarazo. Diagnóstico El laboratorio suele ser normal, sólo en los HC grandes pueden identificarse colestasis por compresión de estructuras vecinas; excep- cionalmente son la hemólisis, hipofibrinogenemia o plaquetopenia. El US en las lesiones pequeñas suele dar una imagen característica- mente hiperecogénica, redondeada, bien delimitada, con refuerzo pos- terior, sin halo periférico, y con distribución homogénea de los ecos. Esta imagen, si bien es típica, no es patognomónica. El TAC dinámico suele dar una imagen bastante más específica (> 95%), consistente en una imagen de contraste periférico precoz seguido por un contraste centípetro tardío, de aspecto globular, con o sin áreas de contraste encharcado. La RNM reproduce este patrón de contraste con una imagen bien definida, levemente hipointensa y de márgenes lobulados en la fase precontraste T1. Tres patrones de contraste han sido descritos para HC, el más frecuente y característico es el antes descrito para el TAC, siendo la RNM especialmente útil en el diagnóstico de lesiones peque- ñas, sobretodo en el contexto de hígado graso y/o para descartar me- tástasis. La cintigrafía con glóbulos rojos marcados y la arteriografía dan imágenes típicas, pero en la actualidad se utilizan cuando el TAC y la RNM no son característicos. La punción biopsia con aguja fina suele ser segura, pero casi siem- pre innecesaria. Tratamiento Habitualmente innecesario, por su curso asintomático y libre de complicaciones. Excepcionalmente, en los casos con síntomas significati- vos relacionados con gran masa, ruptura, asociación con coagulopatía, FRANCISCO FUSTER S.
  • 253. 253 anemia hemolítica, o cambios rápidos del tamaño, debe plantearse la resección quirúrgica. HIPERPLASIA NODULAR FOCAL Es un pseudotumor formado por una cicatriz central rodeada por nódulos de hepatocitos hiperplásticos, y pequeños canalículos biliares. Es el segundo tumor hepático benigno más frecuente, correspondien- do aproximadamente al 8% de este tipo de lesiones, en estudios de autopsias. Es más frecuente en las mujeres entre la tercera y quinta década de la vida, habiéndose descrito en todas las edades. Clínica La mayoría de los casos (75 a 90%) son asintomáticos, siendo un hallazgo en los estudios de imágenes. Sin embargo, los síntomas suelen estar presentes entre las mujeres que toman ACO (anticonceptivos ora- les). La palpación de una masa en el hipocondrio derecho, por la pacien- te o el clínico suele ser una forma de presentación frecuente; usualmen- te indolora. Puede existir dolor en esta área, por necrosis o trombosis intratumoral. Esta presentación es más frecuente entre mujeres que to- man ACO. La ruptura es muy infrecuente y ocurre casi siempre en este grupo de mujeres. En unos pocos casos de localización perihiliar, han sido responsables de hipertensión portal con sus complicaciones se- cundarias. Diagnóstico El hecho que la lesión está compuesta por elementos hepáticos normales, con arquiectura anormal, hace que sus características no sean marcadamente diferentes de las del hígado normal. Esto se pone de manifiesto tanto en el US convencional, como en los estudios de TAC y RNM sin contraste. La escara central es su elemento característico, la que se evidencia en los estudios contrastados, con un patrón caracterís- tico, que es similar tanto para el TAC Helicoidal con 3 fases, como para la RNM con contraste hígado específico. Inmediatamente post inyec- ción de contraste, la rica irrigación arterial de la lesión asegura un rápi- do contraste haciéndola marcadamente hiperintensa, con la cicatriz cen- tral hipointensa respecto del hígado normal. En la fase venosa portal y TUMORES HEPÁTICOS
  • 254. 254 en la de equilibrio, la lesión es isointensa respecto del parénquima he- pático circundante; la cicatriz central y los septos fibrosos se hacen hiperintensos. En la fase tardía hígado específica, la HNF se hace leve- mente hipertensa, con su cicatriz central estrellada hipointensa. Este patrón característico se presenta sobre el 75% a 80% de los casos, siendo los demás estudios utilizados en aquellos casos con imá- genes no características, como son el Eco-Doppler contrastado, la Cintigrafía o laArteriografía. La punción biopsia en la actualidad se realiza con una frecuencia decreciente, por la alta positividad de las técnicas no invasivas y su bajo rendimiento para diferenciarla del adenoma. Por ello ante la persis- tencia de dudas la biopsia quirúrgica es preferida por muchos centros. Tratamiento La historia natural de la HNF es caracterizada por la ausencia de complicaciones y debe ser manejada de forma conservadora, junto con suspender los ACO. Raramente, cuando los síntomas son particular- mente severos, la resección quirúrgica debe ser evaluada. ADENOMA HEPATOCELULAR (AH) Es un tumor benigno compuesto por hepatocidos ordenados en cordones que ocasionalmente forman bilis; el tumor no tiene tractos portales ni venas hepáticas centro lobulillares. Es un tumor muy infre- cuente, su incidencia ha aumentado en los últimos 30 años, después de la introducción de los ACO, describiéndose la mayor parte de ellos entre mujeres que toman estos fármacos. Su incidencia se estima en 4 casos por 100.000 consumidoras de ACO. Excepcionalmente se ha descrito en varones, en relación con la administración de esteroides anabolizante; y andrógenos. Rara vez tam- bién, puede ocurrir espontáneamente o asociado a enfermedades metabólicas como Diabetes o Glicogenosis. Clínica Hay un 25% de los casos asintomáticos al momento del diagnóstico. Otro 30 a 40% de los pacientes presentan dolor en hipocondrio dere- cho, masa palpable, o alteración en pruebas hepáticas. La principal FRANCISCO FUSTER S.
  • 255. 255 significancia clínica del AH es el riesgo de complicación hemorrágica (30 a 50%), que puede ocurrir en la lesión o por ruptura y hemoperitoneo secundario. Esta última complicación no es infrecuente (31% de todos los pacientes en una serie grande), y acarrea una mortalidad importante. Suele ocurrir predominantemente entre tumores grandes. La ruptura ocurre más a menudo durante el período menstrual, y es más frecuente entre mujeres que están tomando ACO, por ello su suspensión ante la sospecha de un adenoma debe ser mandatoria. Diagnóstico No hay cambios específicos en el laboratorio ni en el US, siendo su apariencia variable. Las imágenes obtenidas con el TAC Helicoidal de 3 fases y con la RNM con contraste, son equivalentes. Tratamiento La regresión del AH ha sido ocasionalmente observada post sus- pensión de ACO, este resultado no es constante, y el crecimiento pos- terior de la masa también es posible. Hay un riesgo pequeño pero no despreciable de degeneración ma- ligna. Por todo ello, el AH debe ser resecado. CARCINOMA HEPATOCELULAR Definición Tumor maligno primitivo del hígado, originado en los hepatocitos. Epidemiología El Carcinoma Hepatocelular (CHC), es lejos el tumor hepático primi- tivo más frecuente del adulto y uno de los tumores viscerales más prevalentes de mundo. El CHC tiene una distribución geográfica muy variable, por una parte están los países occidentales, con una baja incidencia, menor a 5 o 10 casos por 100.000, entre los que se encuentra Chile; en el otro extremo están los países Africanos sub Saharianos y Asia en general, con incidencias sobre 20 casos por 100.000 habitantes. En Occidente yAsia, la hepatitis crónica viral, que con lleva a cirrosis, TUMORES HEPÁTICOS
  • 256. 256 representa la causa más común de CHC. En nuestro país, un 92% de los casos eran portadores de cirrosis, y el virus C se asoció al 58% de los casos reportados al Registro Nacional de CHC, en el año 2001 (datos aún no publicados de la Asociación Chilena de Hepatología). Los pacientes con hemocromatosis son los que tienen el mayor riesgo pueden predisponer al CHC la cirrosis alcohólica, el síndrome de Budd-Chiari, la cirrosis biliar primaria, la enfermedad de Wilson y la exposición a la aflatoxina. Un riesgo menor a desarrollar esta complica- ción tienen los portadores de cirrosis inducida por hepatitis autoinmune y déficit de alfa-1 antitripsina. Clínica En áreas de baja prevalencia, como nuestro país, los síntomas son insidiosos o inexistentes al inicio, incluyendo decaimiento, dolor abdo- minal alto y fiebre. Dado que el CHC asienta frecuentemente sobre una cirrosis, sus síntomas son superponibles en gran medida a las de esta enfermedad, debutando el tumor clínicamente con evidencias de descompensación de la hepatopatía, (ascitis, encefalopatía, hemorragia digestiva alta o ictericia), en un porcentaje significativo de casos. Esta fuerte asocia- ción entre cirrosis y CHC, hace que el principal factor de riesgo sea la cirrosis, con una incidencia acumulativa de 15 a 20% en 5 años (3 a 4% anual). Las pruebas hepáticas son normales o levemente alteradas, indistinguibles también de aquellas que la cirrosis genera, excepto al- gunos casos que poseen una mayor elevación de la alfafetoproteína (AFP), (con una sensibilidad 40-65% y especificidad 80-90%), depen- diendo del nivel de corte que se emplee, aceptándo que valores sobre 400 ng/ml, son considerados diagnósticos de CHC. Su baja sensibili- dad, por la existencia de CHC con valores normales o mínimamente elevados, hecho especialmente frecuente en los tumores pequeños, plantea que no deba emplearse aisladamente como método de tamizaje, sino que siempre en conjunto con el US. Las proteínas producidas por el CHC pueden dar numerosos síndromes para neoplásicos, tal como eritrocitosis, hipercalcemia, hipoglicemia e hirsutismo, entre otros. En un 40% de los casos (en áreas de baja incidencia), el CHC es detectado en pacientes asintomáticos, por medio de su búsqueda sis- FRANCISCO FUSTER S.
  • 257. 257 temática. En nuestro país, un 25% son diagnosticados en esta fase, según los datos del Registro Nacional antes citado; con una edad pro- medio de presentación de 66 años, en esta serie, y una proporción hombres/mujeres de 5/3, cifras que varían significativamente entre las zonas de baja y alta prevalencia; con una edad de aparición más tempra- na y mayor predominio de varones en estas últimas. Diagnóstico Debido al pésimo pronóstico de los pacientes diagnosticados tar- díamente, y existiendo un elevado riesgo de CHC en los cirróticos, se recomienda como método de despistaje al ultrasonido, técnica que a la fecha posee la mejor relación costo efectividad. Por otra parte, junto con el sexo masculino, el más significativo predictor de CHC en cirróticos es la elevación de alfafetoproteína, por ello debe usarse en conjunto con la ecotomografía. Los datos existentes sobre crecimiento tumoral del CHC nos repor- tan que para doblar su volumen, demora de 4 a 12 meses, ello unido al objetivo de diagnosticar lesiones menores a 3 cm, hacen que la reco- mendación para el seguimiento de pacientes cirróticos con US, sea cada 6 meses. Las exploraciones deben ser efectuadas por profesiona- les con entrenamiento específico en el tema, utilizando equipos de alta resolución para conseguir las cifras sobre 70% de sensibilidad y 90% de especificidad. En otras condiciones probablemente el beneficio del despistaje, en cuanto a diagnosticar lesiones potencialmente curables, sea marginal o inexistente. Sólo deben ingresar en programas de seguimiento aquellos pacien- tes con una función hepática aceptable, child A o B, quienes estén en condiciones de recibir una terapia efectiva. Casi la mitad de los nódulos < 1 cm en un paciente cirrótico, no corresponden a CHC, y aunque lo sean, su correcto diagnóstico es casi imposible con los métodos diagnósticos actualmente existentes. Por ello, en esta circunstancia es clínicamente acertado repetir US cada 2 a 3 meses. Cuando el tamaño supera 1 cm, las otras técnicas complementarias al diagnóstico deben aplicarse, ya que el CHC es lo más probable y su diagnóstico debe confirmarse junto con etapificarse. La ausencia de crecimiento del nódulo no descarta el CHC, ya que puede estar estable por largos períodos. TUMORES HEPÁTICOS
  • 258. 258 Para los nódulos de 1 a 2 cm, el consenso europeo del año 2000, propone basar el diagnóstico en una biopsia positiva con aguja fina, ya que los valores de la AFP, en este contexto, suelen ser normales, y las técnicas de imagen no tienen suficiente especificidad en la mayoría de los casos, de lesiones de este tamaño. Para los nódulos de 2 cm en pacientes cirróticos, las técnicas de imagen actuales, TAC y RNM, son eficaces para efectuar el diagnósti- co, sin necesidad de una biopsia confirmatoria. Por ello, actualmente se acepta el diagnóstico de CHC en un paciente cirrótico, ante la concor- dancia de los hallazgos característicos de dos técnicas de imagen (US, TC, RNM), en una lesión nodular sólida > 2 cm, siendo el patrón hipervascular con contraste precoz en la fase arterial, lo más característico y frecuente. La arteriografía puede ser utilizada para demostrar esta hipervascularización, cuando las otras técnicas no están disponibles. Recientemente, la decisión de requerir una biopsia para el diagnós- tico ha sido cuestionada, por los riesgos de diseminación de la punción con aguja fina, (< 5%); por ello en pacientes candidatos a una terapia quirúrgica curativa, (resección o trasplante), debe sopesarse dicho ries- go, con el de un diagnóstico falsamente positivo, apoyado sólo en las imágenes. Un aspecto importante en el seguimiento de estos pacientes es cuando se eleva la AFP sobre 20 ng/ml, sin que el US detecte ningún nódulo. En la mayoría de estos casos el seguimiento con TC Helicoidal, o RNM, suelen descartar o confirmar el CHC adecuadamente. Tratamiento Los pacientes con CHC diagnosticado en etapa precoz deben ser considerados para terapias curativas: resección quirúrgica, trasplante hepático o ablación percutánea. Se considera lesión precoz, un nódulo único < 5 cm, o hasta 3 nódulos de < 3 cm de diámetro cada uno. Estas terapias pueden ser planteadas solo en el 30% de los pacientes diag- nosticados en la actualidad. Las cifras aportadas por el Registro Nacio- nal de CHC, son del 35% de casos precoces, de los cuales un 34% recibió una terapia con intención curativa. No hay estudios prospectivos aleatorizados que comparen estas diferentes opciones, por lo que no existen evidencias inequívocas que definan una primera línea de tratamiento, en pacientes con CHC y cirrosis compensada. FRANCISCO FUSTER S.
  • 259. 259 En pacientes con cirrosis descompensada, la mejor opción es el trasplante hepático. Los pacientes diagnosticados en estadio avanzado no son candi- datos a terapias radicales, deben ser consideradas para paliación, pero para la mayoría de las opciones existentes, no hay datos científicamen- te válidos a la fecha, que apoyen un beneficio en la sobrevida. Resección quirúrgica La resección quirúrgica ha demostrado ser claramente beneficiosa sólo ante lesiones únicas, de pequeño tamaño, y con muy buena fun- ción hepática, evidenciada por unas pruebas bioquímicas totalmente normales, junto a la ausencia de signos que sugieran hipertensión por- tal ni diseminación. En otras circunstancias clínicas hay discrepancias sobre la utilidad de someter al riesgo de la cirugía a estos pacientes. La sobrevida a 5 años de los candidatos óptimos es de 70%, la que está limitada en gran parte por la alta recurrencia del CHC, > 70% a 5 años. Trasplantehepático Los candidatos óptimos al transplante son pacientes con un CHC único < 5 cm, o con un máximo de 3 nódulos, menores de 3 cm, sin evidencias de diseminación extrahepática ni compromiso vascular. La sobrevida de estos pacientes es de un 70% aproximadamente a los 5 años, con una recurrencia del 15 a 20%. Estas cifras junto al hecho de que eliminalaenfermedaddebase,lahacenenteoría,laterapiaideal,yaque no todos los pacientes pueden acceder a ella, principalmente por el esca- so número de órganos disponibles, lo que obliga a un tiempo prolonga- do en lista de espera (alrededor de 6 a 9 meses en nuestro país), junto a un muy elevado costo. Estos motivos han generado continuas discusiones y revisiones sobre el tema; ya que a lo antes referido se agrega el uso de terapias que pretenden evitar la diseminación del tumor mientras se espera el tras- plante, como son la ablación percutánea con alcohol o radiofrecuencia, o la embolización transarterial, terapias que si bien tienen una base sólida para ser empleadas, en este contexto no han sido evaluadas en estudios controlados. Por otra parte, la emergente utilización de donantes vivos en casos pediátricos agudos, con buenos resultados, ha propiciado un creciente interés, junto con un importante debate ético, sobre su utilización en TUMORES HEPÁTICOS
  • 260. 260 adultos con CHC; no existiendo un consenso entre los distintos cen- tros que trabajan en el tema. Terapiapercutánea(ablativa) Hay varias alternativas que inducen la necrosis del tumor por vía percutánea. La más antigua y frecuentemente utilizada, es la inyección percutánea de alcohol bajo guía de US. Posee un costo y morbilidad bajos, consiguiendo una respuesta completa de 70 a 80%, en tumores únicos < 3 cm, logrando sobrevida de 50% a 5 años, en pacientes con child A. Sobrevida similar a la obtenida en pacientes no óptimos para resección quirúrgica como son los con evidencias de hipertensión portal o bilirrubina > 1 mg/dl, transformándose en una buena alternativa para ellos. Este procedimiento es bien tolerado y tiene una casi nula mortalidad. Más recientemente ha sido empleada la radiofrecuencia. Los datos existentes a la fecha, dan una eficacia similar a la alcoholización en tumores menores de 3 cm, con una morbilidad comparable, un costo mayor, y un número menor de sesiones requeridas. Las terapias percutáneas en tumores de más de 3 cm no han demos- trado una respuesta completa > 50%, siendo mejores los resultados de la resección quirúrgica. Tratamientospaliativos Los pacientes que no cumplen los criterios para las terapias curati- vas, son considerados para paliación. Estos pacientes son más del 50% de los actualmente evaluados en las unidades de referencia; en nuestro país son sólo el 24%, ya que el 42% de los casos reportados estaba en etapa terminal. Las alternativas evaluadas han sido múltiples, existiendo pocas con resultados positivos y menos aún las con estudios controlados y randomizados. De todas ellas, la embolización transarterial, con o sin quimioterapia asociada ha sido la más utilizada y evaluada, existiendo consenso en su acción antitumoral, si bien, son pocos los estudios que logran demostrar mejoría en la sobrevida. Induce una objetiva respues- ta positiva reportada entre el 15 y 55%. Un reciente metaanálisis mues- tra resultados marginalmente positivos al respecto. Tamoxifeno ha sido también evaluado en varios pequeños estu- dios, basado en la demostración de receptores hormonales en las célu- las tumorales de CHC. No se demostró eficacia en un estudio randomizado, doble ciego, con un gran número de pacientes, ni tampo- co se demostró mejoría de la sobrevida. FRANCISCO FUSTER S.
  • 261. 261 Referencias 1. Wilson S, Burns P, Muradali D, Wilson J, Lai X. Harmonic hepatic US with microbubble contrast agent: initial experience showing improved characterization of hemangioma, hepatocellular carcinoma, and metastasis. Radiology 2000; 215: 153-61. 2. Taylor H, Ros P. Hepatic imaging. An overview. Radiol Clin North Am. 1998 36: 237-45. 3. Horton K, Bluemke D, Hruban R, Soyer P, Fishman E. CT and MR imaging of benign hepatic and biliary tumors. Radiographics 1999; 19: 431-51. 4. WeimannA, Ringe B, Klempnauer J, et al Benign liver tumors: differential diagnosis and indications for surgery. World J Surg 1997; 21: 983-90. 5. Bruix J, Sherman M, Llovet J et al. Clinical Management of Hepatocellular Carcinoma. Conclusions of the Barcelona - 2000 EASL Conference. J Hepatol 2001; 35: 421-30. 6. Tsukuma H, Hiyama T, Tanaka S et al. Risk factors for hepatocellular carcinoma among patients with chronic liver disease. N Engl J Med 1993; 328: 1797-801. 7. Llovet J, Mas X, Aponte J et al. Cost-effectiveness of adjunvant therapy for hepatocellular carcinoma before liver transplantation. Gut 2002; 50: 123-8. 8. Bruix J, Llovet J. Prognostic prediction and treatment strategy in hepatocellular carcinoma. Hepatology 2002; 35: 519-24. 9. LivraghiT, GiorgioA, Marin G et al. Hepatocellular carcinoma and cirrhosis in 746 patients: long-term results of percutaneous ethanol injection. Radiology 1995; 197: 101-8. 10. Livraghi T, Goldberg S, Lazzaroni S et al. Small hepatocellular carcinoma: treatment with radio-frequency ablation versus ethanol injection. Radiology 1999; 210: 655-61. TUMORES HEPÁTICOS
  • 262. 262 DR. PABLO CORTÉS GONZÁLEZ DR. JUAN F. MIQUEL POBLETE Epidemiología La colelitiasis por cálculos de colesterol es una enfermedad de inte- rés permanente en la medicina occidental, por su alta prevalencia y por el alto costo que para los sistemas de salud representa. En Chile, esta patología corresponde a un tercio de las intervenciones quirúrgicas anuales, con una tasa de colecistectomía de 340/100.000 habitantes en 1988. Se estima que estas tasas están muy por debajo de las demandas de los pacientes, representando un real problema de salud pública. Las prevalencias más altas se observan en poblaciones latinas con ancestro amerindio, siendo particularmente frecuente en Chile, donde estudios poblacionales demuestran una prevalencia de 38,5% y 17,2% en muje- res y hombres mayores de 20 años, respectivamente. En la tercera déca- da la frecuencia de colelitiasis es mayor de 60% en mujeres y cercana al 50% en hombres (Figura 1). LITIASIS BILIAR Y SUS COMPLICACIONES 0 20 40 60 80 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 >69 Grupos Etarios (años) Prevalencia(%) masculino femenino Figura 1. Prevalencia de colelitiasis por sexo y edad en población hispana chilena (1995).
  • 263. 263 COLELITIASIS Sexo Edad Ancestro Amerindio Colesterol-HDL ↓ Obesidad Paridad ↑ Glicemia↑ Figura 2. Factores de riesgo de colelitiasis en Chile. Factores de riesgo (Figura 2): 1. Factores de riesgo no modificables: edad, sexo femenino, factores genético-raciales. 2. Factores de riesgo potencialmente modificables: obesidad, embara- zo, lípidos séricos, factores dietéticos, Diabetes Mellitus, drogas hipolipemiantes (clofibrato). Clínica Los datos anamnésticos, examen físico, estudio de imágenes y labo- ratorio permiten configurar tres etapas de presentación clínica: el esta- do asintomático, el sintomático y la etapa de complicaciones (Figura 3). ColelitiasisAsintomática La mayoría de los pacientes con colelitiasis no tienen síntomas y a su vez, muchos pacientes portadores de litiasis vesicular pueden tener síntomas digestivos no atribuibles a esta enfermedad, sino que a otras enfermedades digestivas crónicas altamente prevalentes (litiasis asintomática en pacientes sintomáticos). Colelitiasis sintomática no complicada (cólico biliar simple) El único síntoma específico atribuible a colelitiasis es lo que deno- minamos “cólico biliar”. El cólico biliar simple es aquella crisis de dolor abdominal de al menos 30 minutos hasta 4 horas de duración, caracteri- zado por localización en epigastrio y/o hipocondrio derecho, que pue- de irradiarse al dorso derecho; respecto de la intensidad, al menos un LITIASIS BILIAR Y SUS COMPLICACIONES
  • 264. 264 ataque debe tener el antecedente de haber sido intenso limitando la activi- dad, produciendo dificultad respiratoria o requiriendo drogas analgésicas. Generalmente, se asocia a vómitos que no alivian las molestias y el tercer aspecto es la temporalidad, apareciendo 1 a 3 horas después de una comida o en la noche. Colelitiasis sintomática complicada Colecistitis Aguda. A diferencia del cólico biliar simple, el cólico biliar complicado con colecistitis aguda se caracteriza por ser más pro- longado (horas o días); sólo cede parcial y transitoriamente con analgésicos, y recidiva de manera precoz. Con frecuencia se acompaña de vómitos, escalofríos y fiebre. A menudo, el dolor ocupa todo el hemiabdomen superior y se irradia en faja al dorso. El examen del abdomen muestra frecuentemente defensa muscular involuntaria o una masa dolorosa en la región vesicular con tope inspiratorio (signo de Murphy). Los exámenes de laboratorio pueden mostrar leucocitosis y desviación a izquierda en el hemograma y algunos signos de deshidratación (BUN elevado). Ocasionalmente se eleva la amilasa sérica (< 1.000 U/L). Hasta un 25% de los casos de colecistitis “aguda” presentan ictericia durante su evolución, ya sea por una coledocolitiasis PABLO CORTÉS G. y JUAN F. MIQUEL P. COLELITIASIS ASINTOMÁTICA CÓLICO BILIAR SIMPLE CÓLICO BILIAR PROLONGADOCOLECISTITIS AGUDA PERITONITIS BILIAR ÍLEO BILIAR PANCREATITIS AGUDA BILIAR COLEDOCOLITIASIS COLANGITIS AGUDA SUPURADA CÁNCER VESICULAR PERFORACIÓN ? MIGRACIÓN DE CALCULOS Asintomático Sintomático Complicaciones Figura 3. Formas clínicas de presentación de la litiasis biliar.
  • 265. 265 asociada, por la compresión del colédoco por un cálculo vesicular gran- de enclavado en el bacinete o a una colestasia por endotoxinas bacterianas. El tratamiento definitivo es la colecistectomía. Un cuadro de colecistitis aguda no tratada, puede resolverse es- pontáneamente en 7 a 10 días en aproximadamente un 50% de los pa- cientes. O bien puede evolucionar al desarrollo de un empiema, es decir, una vesícula inflamada y llena de contenido purulento en su interior; o a la perforación de la pared vesicular, excepcionalmente fulminante, con perforación libre hacia la cavidad peritoneal generando una peritonitis biliar o más frecuentemente con un plastrón ya establecido, constitu- yéndose un absceso perivesicular. La fístula biliodigestiva se establece cuando este plastrón se comunica con el tubo digestivo. El paso de un cálculo grande al duodeno a través de estas fístulas puede conducir a un íleo biliar. Todas estas complicaciones son de tratamiento quirúrgi- co, requiriendo los cuadros infecciosos de tratamiento antibiótico aso- ciado de amplio espectro. Coledocolitiasis. En aproximadamente el 5 a 10% de los pacientes con litiasis vesicular sintomática, coexisten cálculos en la vía biliar que generalmente migran de ésta. La forma clásica de presentación de la coledocolitiasis es la coexistencia de dolor, ictericia, coluria y fiebre. Sin embargo, esta tríada sólo se observa en un tercio de los pacientes. La bioquímica hepática muestra evidencias de colestasia y generalmen- te, elevación transitoria de transaminasas que ocasionalmente pueden llegar a valores cercanos a las 500 U/L (x 10). Desde un punto de vista clínico, la existencia de ictericia asociada a dolor abdominal tipo cólico biliar debe hacer pensar, como primera posibilidad, en una obstrucción de la vía biliar. A su vez, todo paciente con dolor abdominal tipo cólico biliar asociado a elevación transitoria (3-5 días) de transaminasas (con o sin hiperbilirrubinemia), tiene como primera posibilidad una obstruc- ción transitoria de la vía biliar. Colangitis bacteriana aguda (o colangitis supurada). Al sobrevenir el enclavamiento de un cálculo coledociano en la ampolla, suele desen- cadenarse una supuración aguda que asciende por la vía biliar lo que puede llegar a constituir una septicemia grave. Esta complicación de la litiasis biliar constituye una urgencia médico-quirúrgica. Los síntomas más frecuentes de la colangitis supurada son dolor en el hipocondrio derecho, ictericia y fiebre acompañada por escalofríos (50 a 70% de los casos; estos tres síntomas son conocidos como triada de Charcot). A las pocas horas de evolución aparece compromiso hemodinámico LITIASIS BILIAR Y SUS COMPLICACIONES
  • 266. 266 que puede evolucionar hacia el shock séptico, y alteraciones de conciencia que pueden llegar al coma (10% de los casos). La mortalidad global es de 5%, pudiendo ser de hasta 40% en pacientes con patología asociada. Otras complicaciones de alta mortalidad de la colelitiasis son la pancreatitis aguda biliar y el desarrollo de cáncer vesicular los cuales serán discutidos en otros capítulos. Diagnóstico Ecografía Abdominal. Es actualmente el examen de elección para demostrar colelitiasis. Es no invasivo, de bajo costo, y permite ver cálcu- los mayores de 5 mm de diámetro, con una sensibilidad y especificidad mayor al 95%. La sensibilidad para certificar el diagnóstico de colecistitis “aguda” es del 85 a 96%. Los hallazgos de mayor utilidad son la presen- cia de cálculo impactado en el bacinete vesicular, junto a una vesícula biliar distendida y con una pared engrosada (> 3 mm) y con doble halo (70% de los casos). La ecografía puede mostrar signos específicos de obstrucción de la vía biliar como un colédoco dilatado (> a 6-7 mm con vesícula in situ; > 8 mm en pacientes colecistectomizados) o incluso mostrar una imagen hiperecogénica en su interior, sugerente de litiasis, sin embargo, esto ocurre en no más del 40% de los casos (sensibilidad <40%). Colangiografías. Estas técnicas radiológicas permiten evidenciar cálculos en los conductos biliares principales, mediante el uso de me- dios de contraste que son introducidos directamente a través del híga- do (transparietohepática) o más frecuentemente por vía endoscópica, en forma retrógrada por la ampolla de Vater (colangio-pancreatografía- endoscópica-retrógrada, CPER). Hoy día disponemos de técnicas no invasivas de alto rendimiento utilizando resonancia nuclear magnética (colangio-resonancia) y la endosonografía (ecografía en un endoscopío). Diversos estudios han demostrado que estos métodos son costo- efectivos en enfermos con una probabilidad intermedia de coledocolitiasis y permiten seleccionar a quienes se beneficiarán con una CPER con fines exclusivamente terapéuticos y así evitar exponer- los a riesgos asociados a las técnicas invasivas. Otras técnicas. La colecistografía oral ha sido desplazada por la ecografía abdominal. Una radiografía de abdomen simple puede ser útil para visualizar cálculos vesiculares calcificados (poco frecuentes), una pared vesicular calcificada (denominada vesícula en porcelana) o com- PABLO CORTÉS G. y JUAN F. MIQUEL P.
  • 267. 267 plicaciones como aire en la vía biliar (neumobilia por una fístula bilio- digestiva), o íleo mecánico por obstrucción intestinal producida por un cálculo biliar impactado generalmente en la válvula íleocecal (íleo biliar). Tratamiento Colelitiasis asintomática. Estudios poblacionales realizados en paí- ses de baja prevalencia muestran que los cálculos asintomáticos son benignos y no requieren en general ser tratados desde un punto de vista costo/beneficio. En Chile, la tasa de conversión de asintomáticos a sintomáticos o complicaciones es de aproximadamente un 5% anual, con una evolución más “agresiva” que en países de baja prevalencia (Dr. F. Nervi, resultados no publicados). Esto permitiría apoyar una conducta más proclive a la colecistectomía profiláctica en sujetos asintomáticos. Esta tendencia se ve reforzada por la alta prevalencia de cáncer vesicular en nuestra población. Sin embargo, nuestra realidad epidemiológica nos indica que, por ahora, los esfuerzos en nuestro país deben estar centrados en solucionar primero oportunamente el proble- ma de todos los litiásicos sintomáticos. Sin perjuicio de lo anterior, existen recomendaciones aceptadas de colecistectomía en pacientes asintomáticos (Tabla 1). LITIASIS BILIAR Y SUS COMPLICACIONES Tabla 1. Indicaciones universalmente aceptadas de colecistectomía profiláctica en pacientes litiásicos asintomáticos • Coledocolitiasis asociada • Pólipo vesicular asociado • Vesícula en porcelana • Lumen vesicular no visualizado en ecografía • Cálculos grandes (> 2,5 cm) • Antecedentes familiares de cáncer vesicular • Otras aconsejables: - Colecistectomía al pasar, en cirugías abdominales por otras causas (cirugía vascular, gastrectomía, otras) - Detección a edades tempranas de la vida (< 15 años) - Alta ruralidad - Poblaciones con alta incidencia de cáncer vesicular (Mapuches) - Temor del paciente a desarrollar cáncer vesicular
  • 268. 268 Colelitiasissintomáticanocomplicada. Una vez presentado un cóli- co biliar simple existe un 60-70% de probabilidades que recurra en el futuro próximo (2 años). A su vez, la probabilidad que se convierta en un cólico biliar complicado es 1-5% por año. La colecistectomía electi- va, generalmente laparoscópica, es el único tratamiento definitivo. Colecistitis aguda. El tratamiento de la colecistitis aguda es quirúrgico, excepto en los raros casos en que hay contraindicación quirúrgica abso- luta. Es recomendable el uso de antibióticos aunque no haya evidencia de infección pues disminuyen las complicaciones. El enfermo debe ser intervenido tan pronto como su diagnóstico sea seguro y sus condicio- nes generales satisfactorias. Esta cirugía requiere experiencia ya que la morbilidad y mortalidad asociadas son mayores a la cirugía electiva. Coledocolitiasis simple. La historia natural de la coledocolitiasis asintomática difiere universalmente de la colelitiasis asintomática, ya que el 75% se hará sintomática en algún momento de su evolución y puede debutar con complicaciones. El objetivo del tratamiento es ex- traer los cálculos, y la forma como esto se realice dependerá de las condiciones del paciente por un lado, como de los recursos técnicos disponibles en cada centro asistencial. Si el paciente presenta coledocolitiasis asociada a colelitiasis, y la presencia de cálculos coledocianos ha sido establecida previo a una intervención quirúrgica, el procedimiento más aceptado hoy día es in- tentar la extracción de los cálculos por vía endoscópica (CPER asociada a papilotomía y extracción endoscópica de cálculos), para luego proce- der con la colecistectomía laparoscópica. Si el diagnóstico de coledocolitiasis ha sido establecido durante la realización de una colecistectomía (mediante una colangiografía intraoperatoria), se pue- de programar una extracción diferida de los cálculos coledocianos por vía endoscópica. En algunos centros se realiza coledocotomía laparoscó- pica, lo que permite realizar ambos procedimientos en un solo tiempo. Si no se cuenta con CPER, o el paciente tiene contraindicación para cirugía laparoscópica, se puede resolver ambas condiciones con cirugía clásica, realizando una coledocostomía intraoperatoria para extraer los cálculos; esta alternativa requiere dejar en la vía biliar un drenaje (sonda-T) para evitar una complicación postoperatoria (biliperintoneo). Si el paciente tiene coledocolitiasis pero no tiene vesícula biliar in situ (colecistectomía previa), la forma más conveniente de extraer los cálculos de la vía biliar es por vía endoscópica (CPER más papilotomía y extracción de cálculos). Si no es posible extraer los cálculos por CPER PABLO CORTÉS G. y JUAN F. MIQUEL P.
  • 269. 269 (cálculos muy grandes, limitaciones técnicas, etc) o no se dispone de esta técnica en el centro respectivo, deberá procederse con cirugía clásica abierta. Si no existe evidencia clínica de infección no se reco- mienda el uso de antibióticos profilácticos previo a la CPER. Colangitis aguda. El tratamiento consiste en medidas de soporte general (cardiovascular, hidroelectrolítico, ácido-base) e inicio de trata- miento antibiótico parenteral (cubriendo gérmenes gram negativos y anaerobios). Debe procederse a drenar la vía biliar infectada dentro de las primeras 72 horas de evolución, ya sea por vía endoscópica (CPER) o cirugía abierta, procedimiento que debe ser realizado en forma urgen- te si el paciente se presenta con un shock séptico grave o evoluciona tórpidamente con el tratamiento inicial. Si no es posible extraer los cál- culos en una primera oportunidad, se puede instalar una sonda nasobiliar mediante CPER, lo que permite drenar la vía biliar infectada y una vez resuelto el cuadro séptico se puede volver a intentar extraer los cálculos. Referencias 1.- Valdivieso V, Miquel J F. Litiasis biliar: aspectos médicos. En Enfermeda- des Digestivas, Eds Vilardel R, Rodés J. 2ª Ed, Barcelona-España. 1998; 2374-402. 2.- Miquel J F, Covarrubias C, Villaroel L et al. Genetic epidemiology of cholesterol cholelithiasis among Chilean Hispanics, Amerindians and Maoris. Gastroenterology 1998; 115: 937-46. 3.- Amigo L, Zanlungo S, Mendoza H, Miquel J F, Nervi F. Risk factors and pathogenesis of cholesterol gallstones: state of the art. Eur Rev Med Pharmacol Sci 1999; 3: 241-6. 4.- Strasberg S, Clavien P. Cholecystolithiasis: Lithotherapy for the 1990s. Hepatology 1992; 16: 820-39. 5.- Ransohoff D, Gracie W, Wolfenson L, Neuhauser D. Prophylactic cholecystectomy or expectant management for silent gallstones.Ann Intern Med 1983; 99:199-204. 6.- Gracie W, Ransohoff D. The natural history of silent gallstones:the innocent gallstone is not a myth. N Engl J Med 1982; 307: 798-800. 7.- Attili A, De Santis A, Capri R et al. The natural history of gallstones: the GREPCO Experience. Hepatology 1995; 21: 655-60. 8.- Friedman G, Raviola CA, Fireman B. Prognosis of gallstones with mild or no symptoms: 25 years of follow-up in a health maintenance organization. J Clin Epidemiol 1989; 42: 127-36. 9.- Fromm H. Current management of Gallstones. Semin Liver Dis 1990; 10: 149-231. LITIASIS BILIAR Y SUS COMPLICACIONES
  • 270. 270 DRA. MARÍA DE LOS ANGELES GATICA URETA Introducción Sin duda que la primera causa de enfermedad biliar en nuestro país, está representada por la litiasis y sus complicaciones. En este capítulo revisaremos las afecciones no litiásicas, que tienen una incidencia mucho menor, pero son de importancia en el diagnóstico diferencial de la patología biliar. El enfoque terapéutico y adecuada resolución dependerán de la acuciosidad diagnóstica en cada caso en particular. Enfermedades congénitas QUISTE COLEDOCIANO Anomalía congénita del tracto biliar, que se manifiesta por dilata- ción quística de los conductos biliares intra y extrahepáticos. Su preva- lencia es de 1 por 13-15.000 habitantes en occidente, y 1 por 1.000 en Japón. Más frecuente en mujeres y 2/3 de los casos se presentan antes de los 10 años. Clínica Ictericia colestásica en los primeros meses de vida, hepatomegalia y masa palpable en la mitad de los casos, finalmente daño hepático pro- gresivo, hipertensión portal y ascitis. En pacientes mayores se presenta con dolor epigástrico, ictericia y fiebre por colangitis. La tríada clásica de ictericia, dolor y masa palpable se observa en menos del 20% de los casos. Diagnóstico Ecotomografía (incluso prenatal). Colangiografía endoscópica (CPER), transparieto-hepática. Actualmente colangio-resonancia. Tratamiento De elección la resección quirúrgica del quiste y reconstrucción de la vía biliar. ENFERMEDADES NO LITIÁSICAS DE LA VÍA BILIAR
  • 271. 271 ENFERMEDADES NO LITIÁSICAS DE LA VÍA BILIAR Si no es posible, porque las condiciones anatómicas no lo permiten, escisión completa del quiste, descompresión o drenaje biliar interno. En estos casos seguimiento periódico por mayor riesgo de colangitis recu- rrente, litiasis y pancreatitis. DILATACIÓN CONGÉNITA DE LOS CONDUCTOS BILIARES INTRAHEPÁTICOS La enfermedad pura (enfermedad de Caroli), es la dilatación segmentaria y sacular asociada a litiasis y colangitis recurrente. La he- rencia es generalmente autosómica, recesiva. Clínica Se presenta en la infancia y adolescencia con hepatomegalia y dolor abdominal. Fiebre e ictericia por colangitis recurrente, en ocasiones, sepsis y absceso hepático. La hepatoesplenomegalia se observa en fase de cirrosis. Diagnóstico Mediante ecotomografía y tomografia computada abdominal (TAC). Tratamiento En enfermedad limitada a un lóbulo hepático, resección quirúrgica. Terapia con ácido ursodeoxicólico puede disolver la litiasis intra- hepática. En enfermedad difusa se recomienda trasplante hepático. Enfermedadesadquiridas COLECISTITIS AGUDA ALITIÁSICA Es la inflamación aguda de la vesícula biliar en ausencia de cálculos. Mayor incidencia en post operatorio de pacientes politraumatizados y en grandes quemados con estadías prolongadas en UCI. En algunos casos puede ser atribuida a causas infecciosas, como ocurre en pacien- tes con SIDA; o secundaria a vasculitis sistémicas, en PAN y LES.
  • 272. 272 Clínica Cuadro séptico sin foco evidente o hiperamilasemia en pacientes con las características antes mencionadas. Su curso es fulminante, en la mitad de los casos al momento del diagnóstico ya existe una complica- ción como gangrena o perforación vesicular, empiema y colangitis, en caso de sobreinfección bacteriana. Diagnóstico Lo más importante es la sospecha clínica precoz. La ecotomografía tiene sensibilidad de 67 al 92%, y especificidad del 90%. En la TAC se observa sensibilidad y especificidad mayor del 95%. Tratamiento Restablecer hemodinamia y antibióticos de amplio espectro. Colecistectomía abierta de elección. En pacientes que no toleren anestesia, colecistostomía percutánea. Colecistostomía endoscópica transpapilar e instalación de sonda naso- biliar (en coagulopatías severas o ascitis que impida la vía percutánea). Uso de CCK ev diario profiláctico: no está definido la relación costo/ beneficio. Enfermedadesparasitarias HIDATIDOSIS Esta helmintiasis per se no da sintomatología, pero la rotura de un quiste hidatídico hacia la vía biliar puede producir cólico biliar, ictericia y colangitis. Diagnóstico Se efectúa mediante las distintas técnicas de imágenes: ecotomo- grafia; TAC, resonancia nuclear magnética, colangio-resonancia y CPER. Tratamiento El tratamiento es quirúrgico. MARÍA DE LOS ANGELES GATICA U.
  • 273. 273 ASCARIASIS Clínica Cólico biliar, ictericia y colangitis, sensibilidad y masa palpable en hipocondrio derecho. Diagnóstico Rx simple de abdomen y ecotomografia abdominal. Examen parasitológico de deposiciones. Tratamiento Analgésicos y antiespasmódicos, junto con terapia específica des- crita en capítulo correspondiente. Eventualmente duodenoscopía, CPER y extracción de los parásitos. La cirugía es excepcional, cuando hay compromiso intrahepático. FASCIOLIASIS El compromiso de la vía biliar representa la fase obstructiva crónica de la infección, con inflamación e hiperplasia de la vía biliar intra y extrahepática. Clínica Cólico biliar recurrente, colangitis, obstrucción biliar y la infección crónica puede conducir a cirrosis. Otra forma de presentación es fiebre prolongada, dolor abdominal, hepatomegalia y eosinofilia. Diagnóstico Serología especialmente por ELISA, junto con parasitológico en deposiciones (10 muestras), aspirado duodenal o bilis. Ocasionalmente de utilidad la CPER y rara vez la biopsia hepática. Tratamiento En la actualidad, el fármaco de elección es el triclabendazol. ENFERMEDADES NO LITIÁSICAS DE LA VÍA BILIAR
  • 274. 274 Alteraciones motoras de la vía biliar DISFUNCIÓN DEL ESFÍNTER DE ODDI (DEO) Alteración obstructiva, benigna, no litiásica del esfínter de Oddi, que causa dolor de tipo bilio-pancreático, colestasia y/o pancreatitis. Clínica Dolor postprandial en hemiabdomen superior, que va desde males- tar inespecífico hasta un cólico biliar típico. En casos más graves puede producir obstrucción de la vía biliar, con dilatación coledociana, altera- ción bioquímica de las enzimas hepáticas o disfunción del esfínter de pancreático, con episodios de pancreatitis recurrente. El siguiente esquema corresponde a la clasificación de Milwankee para esta patología. Clasificación de la disquinesia del esfínter de Oddi Biliar Pancreática Tipo I. dolor + I. dolor + - pruebas hepáticas > 2 x normal - amilasa, lipasa > 2 x normal - drenaje biliar lento (> 45 min) - drenaje pancreático lento (> 9 min) - dilatación de la vía biliar (> 12 mm) - dilatación del Wirsung (> 6 mm) Tipo II. dolor + II. dolor + - 1 ó 2 de los 3 criterios anteriores -1 ó 2 de los 3 criterios anteriores Tipo III. dolor III. dolor MARÍA DE LOS ANGELES GATICA U. Diagnóstico El diagnóstico de DEO de tipo I, se establece por métodos clínicos, al menos 2 episodios de obstrucción de la vía biliar principal en ausen- cia de coledocolitiasis. Test de Debray. Estimulación con ácido dehidrocólico y morfina, que produce dolor que cede con TNT; con alza de transaminasas. Test de Nardi. Estimulación con Neostigmina de la secreción bilio- pancreática + morfina, que provoca el espasmo del esfínter, con alza de transaminasas y amilasa.
  • 275. 275 Colecintigrafía. Sin y con estimulación con comida de prueba, sin y con morfina. Se calcula la T ½ de colédoco. Manometría del esfínter de Oddi: En disquinesia tipo II y III, su rendimiento es inferior en tipo III. Tratamiento En tipo I, esfinterotomía endoscópica. En tipo II y III se puede inten- tar tratamiento con TNT o nitroglicerina en parche, eventualmente con antagonista de calcio. Tratamiento alternativo es la colocación de stent o inyección de toxina botulínica en la papila – una buena respuesta clínica apoya la indicación de la posterior esfinterotomía. TUMORES DE LOS CONDUCTOS BILIARES EXTRAHEPÁTICOS Mayor incidencia con colangitis esclerosante primaria, quiste coledociano y enfermedad de Caroli. La gran mayoría corresponde a colangiocarcinoma escirroso, nodular o papilar, sólo 10% es de células escamosas. Clínica Los síntomas más frecuentes son ictericia, prurito, dolor en el cua- drante superior derecho y disminución de peso. Ocasionalmente colangitis, que es más frecuente después de instrumentalización. Al examen físico presenta ictericia, signos de grataje, hepatomegalia, masa palpable y en algunos casos, signo de Courvoisier. Diagnóstico Aumento acentuado de fosfatasas alcalinas (FA), variable de bilirrubina y leve aumento de transaminasas. Aumento de Ca 19-9. De gran utilidad exámenes como la ecotomografía, TAC y CPER. Tratamiento Cirugía, sólo 25% es resecable al momento del diagnóstico. La mejor opción terapéutica la tienen los tumores distales. El tratamiento es la operación de Whipple. Los tumores más proximales requieren de resec- ción hepática y hepático-yeyunoanastomosis. En la mayoría de los casos el tratamiento es paliativo, con la instala- ción de prótesis por vía endoscópica. ENFERMEDADES NO LITIÁSICAS DE LA VÍA BILIAR
  • 276. 276 TUMORES MALIGNOS DE LA PAPILA Constituye un diagnóstico diferencial importante en los tumores periampulares, pues si el diagnóstico es precoz tiene una alta probabi- lidad de curación con el tratamiento quirúrgico. Clínica Ictericia y prurito. Ocasionalmente melena por friabilidad o necrosis tumoral. Diagnóstico Laboratorio: aumento de FA, con discreto aumento de bilirrubina. Ecotomografía y TAC (dilatación simultánea de colédoco y conduc- to pancreático, “double duct sign”), duodenoscopía y biopsias. Tratamiento Resección en el 75% de los casos. Operación de Whipple. Tratamiento paliativo: esfinterotomía endoscópica y prótesis. Referencias 1.- Yamaguchi M. Congenital choledochal cyst:Analysis of 1.433 patients in the Japanese literature. Am J. Surg 1980; 140: 653-7. 2.- Stain S, Guthrie C,YellinA, DonovanA. Chodedocal cyst in the adult.Ann Surg 1995; 222: 128-33. 3.- Miller W, Sechtin A, Campbell W, Pieters P. Imaging findings in Caroli’s disease. Am J Roentgenol 1995; 165: 333-7. 4.- Barie P, Fisher E. Acute acalculous cholecystitis. J Am Coll Surg 1995; 180: 232-44. 5.- Savoca P, Longo W, Zucker K et al. The increasing prevalence of acalculous cholecystitis in outpatients. Results of a 7-years study. Ann Surg 1990; 211: 433-7. 6.- Johlin F, Neil G. Drainage of gallbladder in patients with alcalculous cholecystitis by transpapillary endoscopic cholecystotomy. Gastrointest Endosc 1993; 39: 645-51. 7.- Berger Z. Disfunción del esfínter de Oddi. Gastr Latinoam 2001; 12: 121- 5. 8.- Sivak M. Clinical and endoscopic aspects of tumors of the ampulla of Vater. Endoscopy 1988; 20 Suppl 1: 211-7. 9.- Allema J, Reinders M, Van Gulik T et al. Results of pancrea- ticoduodenectomy for ampullary carcinoma and analysis of prognostic factors for survival. Surgery 1995; 117: 247-53. MARÍA DE LOS ANGELES GATICA U.
  • 277. 277 DR. XABIER DE ARETXABALA URQUIZA Introducción El cáncer de la vesícula biliar se caracteriza por ser un tumor de mal pronóstico y diagnóstico tardío, que presenta una alta incidencia en países como India y en América, destacan Chile, Bolivia y México. En Chile, este tumor es muy frecuente llegando a constituir la principal causa de mortalidad de tipo oncológico en la mujer. Patogenia • La colelitiasis representa el factor asociado más importante, y su presencia se observa en sobre el 90% de los pacientes con cáncer de la vesícula biliar. Esta asociación se documenta en prácticamente todos los casos, mientras que esta asociación es cercana al 70% en países como Japón. Por otra parte, en Chile, de los pacientes intervenidos por patología biliar presuntamente benigna, un 5% poseen un tumor vesicular concomitante. • La portación de Salmonella tiphy en la vesícula, se ha relaciona- do al desarrollo tumoral. En la India, Dutta reporta la presencia de esta bacteria en el 16% de los pacientes con cáncer de la vesícula biliar, comparado a un 2,5% en pacientes portadores de colelitiasis. Posible- mente esta asociación sería explicada por la acción de enzimas tales como azoreductasa, nitroreductasa y β-glucoronidasa sobre los ácidos biliares. • De igual modo, mediante el mecanismo anterior, la existencia de otro tipo de bacterias presentes en la bilis vesicular, podría también relacionarse al desarrollo tumoral. En un estudio realizado en pacientes colecistectomizados de tres hospitales de la IX región de Chile, los cultivos fueron positivos en 22,5% y 28,5% de mujeres y hombres, res- pectivamente. Los casos con displasia o cáncer vesicular presentaron un 45% de cultivos positivos (Streptococco sp fue el más frecuente). La presencia de gérmenes fue significativamente más común en pacien- tes con patología neoplásica, que en el grupo con patología inflamatoria. • La presencia de un pólipo vesicular al examen ecotomográfico representa un diagnóstico frecuente, pudiendo corresponder a un póli- po de colesterol, un adenoma o una lesión neoplásica. Los pólipos de CÁNCER DE LA VESÍCULA BILIAR
  • 278. 278 colesterol podrían ser caracterizados por su tamaño, aspecto ecotomo- gráfico y número. Sin embargo, múltiples lesiones podrían dar cierto grado de seguridad en cuanto a etiología. El tamaño del pólipo debe considerarse como un factor importante en la evaluación de un paciente, existiendo consenso de que un tamaño mayor de 10 mm tiene indicación quirúrgica, dada su mayor posibilidad de que represente una neoplasia. Por otra parte, la factibilidad de que un pólipo de entre 5 y 10 mm sea neoplásico es de 28,9%, de acuerdo a los datos de Choi y de 19% según Sugiyama. En Chile, la mayoría de las lesiones polipoídeas vesiculares corresponden a pólipos de colesterol, siendo los de origen adenomatoso extraordinariamente poco frecuen- tes. Sin embargo, compartimos la opinión en relación a que el tamaño del pólipo sería el factor decisivo para indicar la cirugía. Diagnóstico El diagnóstico de lesiones tempranas de este tipo de tumor es la clave para obtener largas sobrevidas. Desafortunadamente, los méto- dos de imágenes tradicionalmente empleados, son capaces de detectar lesiones que en su mayoría representan estados avanzados de la enfer- medad. Contribuyen a esta baja sensibilidad, la presencia de litiasis vesicular y de alteraciones inflamatorias crónicas, hechos que dificultan considerablemente la observación meticulosa de la pared vesicular. Por otra parte, de nuestra serie de pacientes portadores de tumores poten- cialmente resecables, un 54% poseían lesiones planas e inaparentes. Estos hechos explican la dificultad que representa el diagnóstico de lesiones tempranas en cáncer vesicular. Etapificación De los sistemas de clasificación actualmente utilizados, la propues- ta por Nevin fue posiblemente la más utilizada durante largo tiempo. Sin embargo, creemos que esta clasificación (Tabla 1) posee algunos in- convenientes que la hacen poco práctica. La clasificación propuesta por la Unión Internacional contra el Cán- cer (UICC) (Tabla 2) ha llegado a constituirse en la estándar y más empleada. Se basa fundamentalmente en el nivel de invasión del tumor en la pared de la vesícula, considerando a los ganglios linfáticos como un elemento secundario. XABIER DE ARETXABALA U.
  • 279. 279 Tabla 2. Clasificación UICC Tx El tumor primario no puede ser evaluado T0 No hay evidencia de tumor primario Tis Cáncer in situ T1 T1a Tumor con invasión mucosa T1b Tumor invade la túnica muscular T2 Tumor con invasión de la túnica subserosa T3 Tumor con invasión de la serosa u otro órgano (Invasión hepática menor a 2 cm) T4 Tumor con invasión del hígado mayor a 2 cm o a 2 órganos adyacentes Nx No pueden ser evaluados los ganglios N0 No hay metástasis N1 Metástasis en ganglios regionales N2 Metástasis en ganglios a distancia En nuestro servicio, se considera el nivel de invasión de la pared como único elemento para decidir el tipo de tratamiento a efectuar. La presencia de diseminación tumoral a nivel de los ganglios linfáticos o estructuras vecinas, elementos considerados en la mayoría de las clasi- ficaciones, es desconocida en la mayoría de los pacientes con lesiones CÁNCER DE LA VESÍCULA BILIAR Tabla 1. Clasificación de Nevin I) Mucosa II) Muscular III) Invasión de todas las capas de la pared IV) Invasión de todas las capas de la pared y del ganglio cístico V) Extensión directa al hígado u otros órganos
  • 280. 280 resecables. Esto debido a que el diagnóstico de tumores potencialmen- te curables es efectuado del estudio de piezas de colecistectomía, en las que el diagnóstico postoperatorio realizado por el cirujano fue de pato- logía benigna. Por otra parte, la invasión de estructuras y o de ganglios linfáticos se asocia casi irreversiblemente a incurabilidad y muy corta sobrevida. Por este motivo, el basarse exclusivamente en la pared de la vesícula para determinar el pronóstico de los pacientes, posee la venta- ja de que la información es factible de obtener en todos los pacientes con tumores potencialmente curables. Los pacientes se dividen en las siguientes categorías A) in situ o mucosos; B) musculares; C) subserosos; D) infiltrantes en el tejido adiposo y E) serosos. La diferencia respecto de la clasificación UICC, es la separación dentro del grupo de pacientes con invasión subserosa de aquellos con invasión del tejido adiposo como entidad aparte y de igual forma, no se agrupan en un mismo estadio a aquellos con invasión mucosa y muscular. Estos cambios fueron efectuados debido al pro- nóstico completamente diferente que poseen ambos grupos de pacien- tes y ello llevó a clasificarlos en categorías bien definidas. Tratamiento Quirúrgico La única posibilidad terapéutica en cáncer de la vesícula biliar se ha obtenida mediante la resección completa del tumor antes de la existen- cia de diseminación. Con el objeto de analizar las diferentes estrategias, es conveniente evaluar los diferentes tipos de tratamientos basados en el grado de desarrollo tumoral, de acuerdo a la etapificación antes ex- puesta. Tumores in situ o con invasión mucosa La lesión está limitada al epitelio vesicular o a la mucosa. De este modo, la posibilidad de diseminación es prácticamente nula a pesar de la existencia de reportes aislados de pacientes con diseminación a dis- tancia. Posiblemente la invasión de los senos de Rokitansky Aschoff puede permitir la rápida invasión de estructuras profundas en la pared de la vesícula. En general, consideramos que la colecistectomía simple representa la alternativa terapéutica de elección. Como la mayoría de estos pacientes son detectados al analizar la pieza de colecistectomía, el tratamiento de su neoplasia ha sido también realizado. XABIER DE ARETXABALA U.
  • 281. 281 Tumores con invasión de la túnica muscular Este grupo de pacientes posee aún un muy buen pronóstico, inde- pendiente del tratamiento que se efectúe. La sobrevida global de estos pacientes es de alrededor del 80% a 5 años. La conducta a seguir es variable, existiendo grupos que recomiendan la ejecución de cirugía radical, mientras que otros efectúan una colecistectomía simple. Tumores con invasión de la subserosa Este es posiblemente el grupo de pacientes en los que la ejecución de algún tipo de cirugía adicional a la colecistectomía tendría el mejor rendimiento. La sobrevida es de 25% a 5 años, al efectuar sólo este procedimiento, cifra que hace necesaria la adopción de algún tipo de terapia adicional con la intención de alterar la historia natural de la enfermedad. Mediante el análisis de la bibliografía existente así como de nuestros resultados, es factible plantear una cirugía radical al mos- trar un efecto beneficioso. Esta consiste en linfadenectomía del pedículo hepático asociado a la resección de los segmentos hepáticos IVa y V. Previo a la ejecución de la resección, es necesario la etapificación de la enfermedad, con el objetivo de descartar compromiso tumoral más allá del área a resecar. Se consideran signos de irresecabilidad el compromi- so de los ganglios paraaórticos y retropancreáticos, así como la infiltra- ción directa de estructuras del pedículo hepático tales como la vía biliar o la vena porta. La resección de la vía biliar, constituye un procedimiento en ocasio- nes asociado a la cirugía radical. Su indicación se basa en la posibilidad de resecar focos de infiltración a ese nivel, esto es discutido, debido a la presencia de extensas redes linfáticas y perineurales alrededor de los restantes elementos de pedículo. Posterior a la disección del pedículo, se reseca el parénquima he- pático. Tumores con invasión serosa En términos generales, este grupo de pacientes posee un mal pro- nóstico, independiente del tratamiento. Del mismo modo, la mayoría de los pacientes que poseen este nivel de invasión son en general irresecables, debido a la invasión de estructuras vecinas o a lo extenso del compromiso linfático. Sin embargo, el enfrentamiento debe ser el mismo que en los pacientes con tumores subserosos. CÁNCER DE LA VESÍCULA BILIAR
  • 282. 282 A pesar de lo anteriormente expuesto, el tratamiento de la colelitiasis constituye el tratamiento de mayor costo efectividad del cáncer de ve- sícula biliar. Por ser la litiasis el único factor claramente relacionado al cáncer de vesícula, en países con alta incidencia de la enfermedad, estaría indicada la colecistectomía independiente de la presencia de síntomas. De igual modo, la colecistectomía sería terapéutica en un alto porcenta- je de pacientes portadores de un cáncer de vesícula biliar, especialmen- te en aquellos casos en los que el diagnóstico se realiza posterior al estudio de la pieza de colecistectomía. Tratamientoadyuvante Tanto la quimio como la radioterapia han sido extensamente emplea- dos en el manejo de pacientes portadores de un cáncer de la vesícula biliar. Desafortunadamente, la mayoría de las series existentes incluyen pequeños números de pacientes no bien estratificados lo que hace muy difícil la obtención de conclusiones. El uso de radioterapia complementaria se basa fundamentalmente en la alta probabilidad de tener tumor residual microscópico o macros- cópico posterior a la resección del tumor. De igual modo, el análisis de los patrones de recurrencia en pacientes portadores de esta neoplasia, demuestra que en la mayoría, ésta es de tipo locoregional. Lamentable- mente, la baja frecuencia de la enfermedad en otras áreas del mundo, hace difícil la realización de series prospectivas con el fin de conocer el verdadero valor de esta forma de tratamiento. La quimioterapia ha sido preferentemente empleada como paliación en estos pacientes. La mayoría de las series emplean 5 fluoracilo (5 FU) como droga principal, con respuestas de aproximadamente 10 a 20%, pero sin observar cambios significativos en la curva de sobrevida. De igual manera, la combinación de drogas incluido al 5 FU no ha mejorado el pronóstico comparado al 5 FU sólo. El uso de quimioterapia como adjuvante es aún más controversial, pues si bien existen algunas series con que muestran aumento de la sobrevida, ninguna ha sido efectuada en forma randomizada lo que limita considerablemente las conclusiones obtenidas. El empleo de la gemcitabina ha renovado el interés por el uso de quimioterapia en estos pacientes. En nuestro medio, Gallardo reportó 25 pacientes con enfermedad metastásica medible, de los cuales un 16% sobrevivió más de un año de seguimiento. XABIER DE ARETXABALA U.
  • 283. 283 Referencias 1.- De Aretxabala X, Roa I, Burgos L. Cáncer de la vesícula biliar. Algunas consideraciones. Rev Méd Chile 1996; 124: 732-9. 2.- Dutta U, Garg P K, Kumar R, Tandon R K. Typhoid carriers among patients with gallstones are at increased risk for carcinoma of the gallbladder. Am J Gastroenterol 2000; 95: 784-7. 3.- Roa I, Ibacache G, Carballo J et al. Estudio bacteriológico de la bilis vesicular en un área de alto riesgo de cáncer vesicular. Rev Méd Chile 1999; 127: 1049-55. 4.- Choi W B, Lee S K, Kim M H et al.Anew strategy to predict the neoplastic polyps of the gallbladder based on a scoring system using EUS. Gastrointest Endosc 2000; 52: 372-9. 5.- Sugiyama M, Atomi Y, Yamato T. Endoscopic ultrasonography for differential diagnosis of polypoid gallbladder lesions: analysis in surgical and follow up series. Gut 2000; 46: 250-4. 6.- De Aretxabala X, Roa I, Burgos L et al. Gallbladder Cancer in Chile. A report on 54 potentially resectable tumors. Cancer 1992; 69: 60-5. 7.- Shirai Y, Yoshida K, Tsukada K, Muto T. Inapparent carcinoma of the gallbladder. An appraisal of a radical second operation after simple cholecystectomy. Ann Surg 1992; 215: 326-31. 8.- De Aretxabala X, Roa I, Burgos L et al. Curative resection in potentially resectable tumours of the gallbladder. Eur J Surg 1997; 163: 419-26. 9.- Bosset J F, Mantion G, Gillet M et al. Primary carcinoma of the gallbladder. Adjuvant postoperative external irradiation. Cancer 1989; 64: 1843-7. 10.-Gallardo J, Rubio B, Fodor Let al. Gemcitabina:An active drug in advanced gallbladder cancer. ProcASCO 2000; abstr 1042. CÁNCER DE LA VESÍCULA BILIAR
  • 284. 284 DR. RICARDO LATORRE MARTIN La pancreatitis aguda (PA) tiene múltiples etiologías. La clasifica- ción de Atlanta, actualmente en uso, define los distintos tipos de PA, permitiendo utilizar una nomenclatura internacional (Tabla 1). Esta patología es de curso impredecible, leve la mayoría de las ve- ces (75-80%), pero que puede evolucionar a formas necróticas muy graves, por ello requiere de hospitalización para su adecuado manejo y poder definir precozmente aquellas formas graves que requieren de terapia intensiva. PANCREATITIS AGUDA Tabla 1. Nomenclatura Internacional de Atlanta PALeve. Sin compromiso sistémico ni complicaciones locales (necrosis, absce- sos ni seudoquistes). Recuperación sin incidentes antes de 3 días, con terapia mínima de hidratación y analgesia. Muchas de ellas pasan desapercibidas. El TAC de abdomen es normal o sólo revela edema pancreático (BalthazarAo B). PASevera.Asociada con falla orgánica y/o complicaciones locales. Se caracte- riza por tener 3 o más criterios de Ranson, u 8 o más puntos APACHE II. En general representa necrosis pancreática, pero en raras ocasiones una pancreatitis edematosa intersticial puede desarrollar un cuadro severo. Colecciones líquidas agudas: Precoz en el curso de PA, localizadas en o cerca del páncreas y carecen de pared. Se ven en el 30-50% de los casos de PAsevera, pero más de la mitad de ellas regresan espontáneamente. Pueden progresar a pseudoquistes o abscesos. Necrosis pancreática: Area difusa o focal de parénquima no viable. Se asocia a esteatonecrosis peripancreática. El TAC dinámico es el gold standard para su diagnóstico (> 90% de precisión). Pueden ser estériles o infectadas, y su dife- rencia es crucial, tanto en pronóstico como en tratamiento. La infectada tiene tres veces más mortalidad y es de resorte quirúrgico, de ahí la gran importancia de la aspiración con aguja fina dirigida por TAC. Pseudoquistes agudos: Colección de jugo pancreático envuelto por una pared. (TAC o Ecografía). Su formación requiere de 4 o más semanas desde el inicio de la PA. Son estériles y si aparece pus y bacterias se denominan abscesos pancreáticos. Debe diferenciarse necrosis infectada de absceso, en este último hay mínima necrosis y el riesgo de mortalidad es mucho menor, además la terapia específica es muy diferente.
  • 285. 285 La mejoría en los resultados de su tratamiento se debe principalmente a los cuidados intensivos, al apoyo nutricional, al uso profiláctico de antibióticos en los casos graves, y la gran disminución en las indicacio- nes de las intervenciones quirúrgicas precoces. Existe controversia sobre la indicación de la colangiopancreatografía endoscópica (CPRE) y papilotomía, que puede tener un rol central en el tratamiento de las PA de origen biliar. Definición Es un proceso inflamatorio agudo, acompañado de necrosis pancreática en las formas más graves, con compromiso de tejidos adya- centes (grasa) y órganos vecinos y eventualmente con formación de colecciones líquidas. En las formas más severas la enfermedad tiene compromiso multisistémico. Se produce por activación intracelular (intraacinar) de enzimas pancreáticas, especialmente proteolíticas (tripsina) que generan autodigestión de la glándula. Una vez recuperado el paciente, en la mayoría de los casos queda sin secuelas funcionales ni histológicas. Etiología Biliar (coledocolitiasis). La más frecuente en Chile y probablemen- te en el mundo entero. El cálculo, en su ubicación periampular, puede provocar obstrucción, permitiendo reflujo de bilis hacia el Wirsung. En gran parte de PA biliar se encuentran cálculos en las deposiciones, demostrando paso de ellos a través de la papila. Alcohólica. Controversia si es realmente aguda o se trata de brotes agudos sobre páncreas previamente dañado. Es de considerar que mu- chos pacientes siguen bebiendo, lo que a su vez favorecería la progre- sión hacia pancreatitis crónica alcohólica. Post CPRE. (sea sólo diagnóstica, terapéutica o post manometría del Oddi). Se conoce exactamente el momento de su inicio, es por ello que en este grupo, deben investigarse terapias profilácticas, probable- mente con inhibidores de las enzimas proteolíticas (Gabexate-Mesylate). Los esfínteres hipertónicos tienen mayor tendencia a desarrollar pancreatitis luego de manipulación de la papila. Hipertrigliceridemia. Da cuenta del 3% de las PA, habitualmente asociada a diabetes mellitus mal controlada o a ingesta alcohólica. Se PANCREATITIS AGUDA
  • 286. 286 reconocen cifras de triglicéridos > 1.000 mg/dL. Se puede prevenir con terapias hipolipemiantes conocidas, y una vez producida, debe tratarse con insulina/heparina i.v. o por plasmaferesis, con el objeto de dismi- nuir rápidamente el nivel de triglicéridos plasmáticos. Drogas. Asociación definida (reincidencias), aún cuando su inci- dencia es muy baja: Azatioprina, sulfonamidas, esteroides, ácido valproico, citarabina, AINES. Numerosas otras drogas tienen una rela- ción probable o solamente posible con la PA. Trauma abdominal. Cerrado (volante del automóvil), herida pene- trante, post cirugía abdominal. Vascular. Vasculitis (mesenquimopatías), isquemia (post cirugía extracorpórea) Infecciones virales. Virus parotiditis, hepatitis, VIH, otros. Tumores pancreáticos y periampulares. Alrededor de un 10% de ellos debutan como PA. De ahí la importancia del seguimiento de estos pacientes, especialmente en aquellos casos sin etiología. Misceláneas. Hipercalcemia, páncreas divisum (4% de la población), insuficiencia renal, úlcera péptica perforada etc. Idiopática. En un 25% de los casos no se encuentra etiología. Sin embargo, en un grupo de pacientes, especialmente sujetos que presen- tan crisis recurrentes de PA, al analizar la bilis duodenal, se encuentran cristales de colesterol (microlitiasis).Al ser sometidos a colecistectomía, muchos de ellos no vuelven a presentar crisis. Diagnóstico El dolor abdominal alto se ve en más del 80% de los casos, teniendo un 50% de ellos irradiación dorsal. Puede ser tan intenso que requiera opioides. Los vómitos y el íleo son también frecuentes. Fiebre, difícil de diferenciar entre infección o sólo necrosis y ambas pueden presentar leucocitosis. Amilasa y lipasa siguen siendo pilares fundamentales en el diag- nóstico, especialmente si los valores encontrados están sobre 3 veces de la cifra normal. No tienen ningún valor pronóstico. La lipasa es más específica pero algo más tardía en aparecer, tenien- do la ventaja que también desaparece más lentamente. En presencia de hipertrigliceridemia la amilasa puede ser falsamente normal. Se han buscado marcadores de gravedad (necrosis extensa), siendo la Proteína C-reactiva (PCR) la más conocida. Está en investigación la RICARDO LATORRE M.
  • 287. 287 determinación en orina de PAT (Péptido Activador de Tripsinógeno) y en suero, la detección de procalcitonina (aumentada en necrosis infec- tada), Interleucina-8 (IL8) y MPO (mieloperoxidasa). Los criterios de gravedad (Ranson, APACHE II), determinan parámetros al ingreso y a las 48 horas. Una vez establecido el diagnóstico, es indispensable conocer el estado de la vía biliar, calificar la gravedad de la pancreatitis (Atlanta) y vigilar la aparición de complicaciones. Imágenes Rx simple de abdomen. Permite detectar signos de íleo, presencia de aire intraabdominal y ver calcificaciones pancreáticas, propias de la pancreatitis crónica. Ecotomografia abdominal. De valor limitado por el meteorismo existente. Permite diagnosticar litiasis biliar, seudoquistes, colecciones líquidas peripancreáticas. Tomografía axial computada (TAC). El método de mayor rendi- miento tanto en el diagnóstico inicial como en el seguimiento y en la búsqueda de complicaciones. La clasificación de Balthazar que permite establecer criterios de gravedad de acuerdo a los hallazgos radiológicos (Tabla 2). Además es una excelente guía en el drenaje percutáneo de colecciones intraabdominales. Debe usarse TAC dinámico con con- traste endovenoso. PANCREATITIS AGUDA Tabla 2. Clasificación de Balthazar Puntaje A Páncreas normal 0 B: Páncreas aumentado de volumen por edema, sin necrosis ni colecciones 1 C: A lo anterior, compromiso de la grasa vecina peripancreática 2 D: Aparición de una colección líquida o área de necrosis 3 E: Aparición de más de una colección 4 Necrosis No 0 < 30% 2 30 - 50% 4 > 50% 6
  • 288. 288 El mejor momento para realizar el primerTAC es después de 72 horas de evolución de la PAgrave, exámenes más precoces tienden a subevaluar la extensión de la necrosis y su gravedad. Sólo se debe realizar TAC urgente frente a la duda diagnóstica, para evitar laparotomías explora- doras injustificadas. Colangio-pancreatografía retrógrada endoscópica. Así como pue- de ser causante de PA, cuando se sospecha etiología biliar, puede ser parte de su tratamiento, al extraer cálculos coledocianos mediante la papilotomía. Su mayor rendimiento está en las etapas precoces (dentro de las primeras 24-72 horas), antes que se hayan desencadenado todos los eventos necróticos graves. Su indicación precisa sigue siendo ma- teria de discusión. No hay duda que la ictericia obstructiva y colangitis representan indicaciones de emergencia. Hay acuerdo internacional tam- bién, cuando se sospecha un cálculo impactado en la papila. Según los resultados de un estudio multicéntrico alemán, la extracción de cálculo “libre”, no obstructivo en la vía biliar, no mejora la evolución de la PA. Otros abogan a favor de resolución endoscópica urgente en todos los casos de coledocolitiasis, en particular, si la PA es grave. Complicaciones Locales. Colecciones líquidas estériles, abscesos, necrosis difusa o focal de páncreas, fístulas, trombosis portal o esplénica, ascitis pancreática, hemoperitoneo, etc. Sistémicas. Insuficiencia cardiocirculatoria, respiratoria (distress), falla renal, trastornos metabólicos (hiperglicemia, hipocalcemia), CID, encefalopatía, hemorragia digestiva. Tratamiento Una vez establecido el diagnóstico, la PAcasi siempre requiere hos- pitalización, debido a lo impredecible de su evolución. La enfermedad es leve en aproximadamente el 80% de los casos, siendo suficientes el régimen de ayuno, una hidratación parenteral adecuada y el uso de analgésicos parenterales según necesidad y por unos pocos días. La analgesia depende de la intensidad del dolor, comenzar con dipirona, luego opiáceos (demerol). Los anticolinérgicos no tienen utilidad, ade- más aumentan la posibilidad del íleo paralítico. La supresión del HCl gástrico tampoco ha demostrado utilidad. El uso de sonda nasogástrica RICARDO LATORRE M.
  • 289. 289 no mejora la evolución de la PA, pero ayuda en controlar el dolor en caso de íleo y/o vómitos profusos. La somatostatina u octreotido no presenta mayores beneficios, al igual que otros intentos farmacológicos (Trasylol, glucagon, secretina). Los casos graves deben tratarse en Unidad de Cuidados Intensi- vos, con monitoreo permanente, utilizando todas las herramientas habi- tuales. La PA grave es un estado catabólico, siendo la nutrición parte muy importante de su tratamiento. La forma preferida de nutrición es actualmente la enteral (NE) por sonda nasoyeyunal, que no deteriora la PA, previene desarrollo de atrofia intestinal, disminuye la posibilidad de translocación bacteriana y además tiene poco riesgo y bajo costo. Sin embargo, nutrición parenteral total (NPT) puede ser necesaria por un período corto en algunos casos con íleo paralítico. Tratamiento antibiótico. En caso de infección demostrada, según cultivo y antibiograma, tomando en cuenta la penetración de los antibióticos en el tejido pancreático (necrosis) y su relación a la con- centración terapéutica requerida (Concentración Inhibidora Mínima). El uso profiláctico de antibióticos esta indicado en casos con necrosis > 30%, independiente de la etiología, además en todos los casos donde se realiza CPRE. Se demostró una disminución de las com- plicaciones de PA, una duración significativamente más corta de hospi- talización y en algunos estudios, también disminución de la mortalidad. Aunque los mejores resultados fueron obtenidos con Imipenem profi- láctico, al aumentar el riesgo de infecciones polirresistentes y/o por hongos, los antibióticos recomendados actualmente son las cefalosporinas de tercera generación. Indicación quirúrgica Precoz (< 7 días). Única indicación sería la duda diagnóstica, al no poder descartarse otras causas del cuadro abdominal agudo. No hay duda que la laparotomía exploradora deteriora la evolución de la PA y sólo es aceptable al no poder realizarse una TAC de urgencia. Se abandonó también la indicación casi clásica, de “ausencia de mejoría clínica a pesar de tratamiento conservador adecuado”. Se de- mostró claramente, que casos con necrosis estéril no requieren cirugía precoz, su evolución es mejor con tratamiento conservador. Después del 10° día. Necrosis infectada, comprobada por punción diagnóstica con aguja fina. La presencia de necrosis infectada triplica la mortalidad, su remoción es inevitable en la inmensa mayoría de casos. PANCREATITIS AGUDA
  • 290. 290 Métodos percutáneos y endoscópicos representan una alternativa ac- tual a la cirugía. Cirugía tardía: • Tratamiento de las complicaciones locales (pseudoquistes, absce- sos, complicaciones extrapancreáticas etc). • Tratamiento adecuado de la patología biliar (colecistectomía + CPRE), para evitar recurrencias. Pronóstico Las formas leves que representan el 75-80% de los casos, práctica- mente no tienen mortalidad y se recuperan sin secuela. En cambio, la mortalidad de formas graves es entre 7-10%, en algunos subgrupos (necrosis extensa infectada) puede llegar hasta 30%. Si el paciente so- brevive, la recuperación funcional y morfológica es completa en la gran mayoría de los casos. Sin embargo, conocer y resolver los factores etiológicos es de gran importancia, para evitar brotes repetidos y pro- gresión hacia pancreatitis crónica. Referencias 1.- Balthazar E, Robinson D, MegibowA, Ranson J.Acute pancreatitis: Value of CT in establishing prognosis. Radiology 1990; 174: 331-6. 2.- Bradley E. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta, Ga, September 1992. Arch Surg 1993; 128: 586-90. 3.- Beltrán C, Berger Z, Biagini L, Galvez S, Watkins G. Consenso nacional sobre diagnóstico y tratamiento de la pancreatitis aguda. Rev Chil Med Inten 2001; 16: 100-13 (www.clubdepancreas.cl/html/pancreatitis_aguda_2. htm). 4.- FölschU,NitscheR,LudtkeRetal.EarlyERCPandpapillotomycomparedwith conservative treatment for acute biliary pancreatitis. The German Study Group on Acute Biliary Pancreatitis. N Engl J Med 1997; 336: 237-42. 5.- Kalfarentzos F, Kehagias J, Mead N et al. Enteral nutrition is superior to parenteral nutrition in severe acute pancreatitis: results of a randomized prospective trial. Br J Surg 1997; 84: 1665-9. 6.- Knaus W, Draper E, Wagner D, Zimmerman J. APACHE II: a severity of disease classification system. Crit Care Med 1985; 13: 818-29. 7.- McClave S, Spain D, Snider H. Nutritional management in acute and chronic pancreatitis. Gastroenterol. Clin North Am 1998; 27: 421-34. RICARDO LATORRE M.
  • 291. 291 8.- Neoptolemos J, Carr-Locke D, London N et al. Controlled trial of urgent endoscopic retrograde cholangiopancreatography and endoscopic sphincterotomy versus conservative treatment for acute pancreatitis due to gallstones. Lancet 1988; 2 (8618): 979-83. 9.- Ranson J, Rifkind K, Turner J. Prognostic signs and nonoperative peritoneal lavage in acute pancreatitis. Surg Gynecol Obstet 1976; 143: 209-19. 10.-Sainio V, Kemppainen E, Puolakkainen Pet al. Early antibiotic treatment in acute necrotizing pancreatitis. Lancet 1995: 346: 663-7. PANCREATITIS AGUDA
  • 292. 292 PANCREATITIS CRÓNICA DR. ZOLTÁN BERGER FLEISZIG Definición La pancreatitis crónica (PC) es una inflamación crónica del páncreas, con destrucción progresiva del parénquima, reemplazado por fibrosis difusa o focal, acompañado por atrofia y desdiferenciación de células acinares, con o sin calcificación. Existe una forma más rara, la pancreatitis obstructiva (PO), cuando el compromiso no es de la glándula entera, sino proximal a una obstrucción del conducto pancreático, raramente con calcificación. La prevalencia en Europa y Estados Unidos es de 10-30 casos/100.000 habitantes. En América Latina, disponemos de datos epidemiológicos sólo en algunos países (México, Brasil), la PC parece más rara, muy inferior a la pancreatitis aguda (PA). En Chile no existen estudios confiables, pero la enfermedad esta considerada como rara, casi excep- cional. Epidemiología y etiología La PC esta asociada, en su mayoría, a un consumo crónico de alco- hol, considerado como el factor etiológico más importante. La enferme- dad es 2 a 4 veces más frecuente en hombres, se presenta en la cuarta a quinta década de la vida y su inicio es después de más de 10 años de consumo de alcohol. Sin embargo, se observa PC sólo en una minoría de alcohólicos y, por otra parte, no existe un umbral de toxicidad cono- cido. Entre los factores, que aumentan la sensibilidad del páncreas al alcohol, está la dieta rica en proteínas y grasas. Por otro lado, la dieta extremadamente pobre en proteínas y la mala nutrición infantil, también son factores de riesgo de una forma especial de la PC, la pancreatitis tropical, descrita originalmente en India y en África, y también en Brasil. Más discutido es el rol de una proteína pancreática, la PSP (Pancreatic Stone Protein) o litostatina, cuya ausencia genética o disminución ad- quirida sería un factor etiológico de la PC. Es importante destacar, que la colelitiasis y las anomalías congénitas del páncreas son causa frecuen- te de una PA, eventualmente de PO pero no de PC. Durante los últimos años se logró demostrar una serie de mutacio- nes ligadas a PC. Se identificó la mutación responsable por la PC here-
  • 293. 293 ditaria (PRSS1), cuyo resultado es la síntesis de un tripsinógeno catiónico con tendencia a la autoactivación y difícilmente degradable. Se observaron mutaciones del gen que determina la secreción del inhibidor de tripsina (SPINK1 = Serine Protease Inhibitor Kazal type 1), cuyo resultado es una disminución de la síntesis de inhibidor de tripsina. Se asocia también con la PC una significativamente mayor frecuencia de mutaciones menores del gen de la fibrosis quística (CFTR - Cystic Fibrosis Transmembrane Regulator). En resumen, se descubrió la base genética que podría explicar la facilidad en ciertos individuos para de- sarrollar PC no hereditaria bajo de efecto de otros factores (alcohol). La pancreatitis autoinmune ha adquirido importancia en los últimos años, se asocia a otras enfermedades autoinmunes y en ella, la dilata- ción de los conductos es mínima o inexistente; se puede manifestar en forma “pseudotumoral” y responde al tratamiento esteroidal. Clínica El dolor abdominal es el síntoma dominante en muchos casos, se localiza generalmente en el hemiabdomen superior y se irradia a la es- palda. Puede ser casi permanente, aumentando su intensidad después de comer y el día después de mayor ingesta alcohólica (“the day after”). Paradójicamente, el efecto inmediato de la ingesta de alcohol es de analgesia potente, lo que dificulta que el paciente deje de beber. Según los datos del grupo de Ammann, durante la progresión de la destruc- ción del páncreas, el dolor tiende disminuir luego desaparecer (“burned out” páncreas). Las formas avanzadas de PC se caracterizan por insufi- ciencia exocrina (esteatorrea) y endocrina (diabetes mellitus) y baja de peso. La evolución de la PC puede complicarse con múltiples episodios de PA, eventualmente con pseudoquistes u otras complicaciones loca- les. En las etapas iniciales, el cuadro clínico es a menudo inespecífico, presentando dolor abdominal y meteorismo. Diagnóstico El diagnóstico precoz de la PC sigue siendo difícil. Todos los exáme- nes disponibles tienen baja sensibilidad en detectar un daño leve; la función exocrina y especialmente la endocrina, permanecen en rangos normales durante largo tiempo, dada la gran reserva funcional del páncreas. Por otro lado, las alteraciones morfológicas iniciales son PANCREATITIS CRÓNICA
  • 294. 294 frecuentemente focales, indetectables o de valor diagnóstico incierto. Los métodos disponibles se resumen en la Tabla 1. Tabla 1. Métodos diagnósticos de pancreatitis crónica I. Funcional a. Con sondeo duodenal 1. Prueba de secretina-colecistoquinina 2. Test de Lundh b. Sin sondeo duodenal 1. Enzimas en deposiciones • Quimotripsina • Elastasa 2. Medición indirecta de función enzimática • amilolítica - almidón • lipolítica - Pancreolauryl - esteatocrito, pérdida de grasa (van de Kamer) • proteolítica - PABA (bentiromida) II. Morfológico a. Sonografía 1. ecotomografía abdominal 2. endosonografía b. Diagnóstico radiológico 1. Rx simple (3 proyecciones) 2. TAC 3. Resonancia nuclear magnética (RM) 4. Colangio-pancreato-resonancia (CPRM) 5. (Pancreatoscopía virtual por TAC o RM)* c. Diagnóstico endoscópico 1. CPRE (Colangio-Pancreatografía Retrógrada Endoscópica) 2. Pancreatoscopía* * de accesibilidad muy limitada y excepcional en la actualidad. ZOLTÁN BERGER F. Pruebas funcionales: • Medición de la secreción enzimática y de bicarbonato del páncreas, después de estimulación directa (secretina, colecistoquinina ev) o indirecta (test de Lundh, comida de prueba). Requieren sondeo
  • 295. 295 duodenal o colección del jugo pancreático puro con canulación del conducto Wirsung. • Medición indirecta de la función de enzimas pancreáticas.Al ingerir un substrato específico de una de las enzimas, los productos de su degradación se determinan en la sangre y/o en la orina (PABA = bentiromida, Pancreolauryl, almidón, Lipiodol, etc). • Medición directa de enzimas u hormonas pancreáticas en sangre o en deposiciones (quimotripsina, elastasa, tripsina). La disminución importante de estas enzimas apoya al diagnóstico de la insuficien- cia pancreática, pero sólo la elastasa fecal tiene una sensibilidad aceptable. Exámenes morfológicos: • Ecotomografía abdominal. Limitada por meteorismo frecuente y por la ubicación retroperitoneal del páncreas. Sin embargo, es un méto- do no invasivo, que se puede repetir sin riesgo, útil en descartar otras patologías responsables del cuadro clínico y demuestra con gran sensibilidad las complicaciones (colecciones, dilatación de vía biliar, etc). En las formas avanzadas se observa la dilatación del conducto y la presencia de calcificaciones. • Endosonografía. Según los últimos estudios, sería el método más sensible en detectar lesiones incipientes. Sin embargo, todavía es poco accesible, posee mínimos riesgos y depende de la experiencia del operador. • Radiografía simple (en tres proyecciones:A-P, lateral, oblicua). Pue- de detectar las calcificaciones en formas avanzadas. • Tomografía axial computada (TAC). Sensibilidad > 90% en diagnos- ticar formas moderadas y severas. Detecta las alteraciones del parénquima y en menor grado de los conductos (dilatación). • Resonancia nuclear magnética. Su sensibilidad en demostrar las alteraciones del parénquima es similar o algo superior a la de TAC. Además, mediante la colangiopancreatografía por resonancia mag- nética (CPRM) se obtienen imágenes de los conductos pancreáticos. La sensibilidad diagnóstica de CPRM en formas moderadas y seve- ras es comparable a CPRE y parece algo inferior en formas leves. • Métodos computacionales ya actualmente permiten obtener imáge- nes del interior del conducto pancreático, a partir de imágenes ad- quiridas por TAC o por RNM. Sin embargo, este método todavía esta en su etapa experimental. PANCREATITIS CRÓNICA
  • 296. 296 Eco abdominal Normal Dudoso o incompleto Patológico TAC control elastasa Normal PC Etapificación: • Funcional o ¿esteatorrea? o ¿diabetes? • Morfológica o CPRM • Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). Según muchos expertos el “gold standard” en el diagnóstico, pero es un método invasivo, que tiene alguna morbi-mortalidad y no propor- ciona información del parénquima. La CPRE está reservada para los cas