Evento adverso
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  • 1. EVENTO ADVERSO EN ENFERMERÍA LOGOGraciela Rivera H
  • 2. Concepto Es un suceso no deseado e imprevisto Tiene consecuencias negativas , perdurables o no Para el paciente o la Institución de salud Consecuencia de la atención sanitariaGraciela Rivera H
  • 3. EVENTO ADVERSO 1. Es una lesión 2. Resultante: intervención servicios de salud 3. Produce una dishabilidad 4 Daño del paciente . 5. Ocasionado contacto con el sistema de salud
  • 4. Eventos adversos más frecuentemente relacionadoscon el cuidado de Enfermería son: 1. Errores transfusionales, inadecuada interpr SyS 2. EA asociados administración medicamento 3. Suicidio prevenible, errores en identificación 4. Infecciones nosocomiales 5. Caídas, quemaduras, úlceras de presión.
  • 5. INCIDENTE Cuando unevento o circunstancia ha ocasionado o ha podido ocasionar un daño innecesario al paciente, se habla de INCIDENTE relacionado con la seguridad del paciente. Si el incidente produce DAÑO al paciente hablamos de un evento adverso Son por lo general inevitables. En el caso de aquellos que se pueden prevenir, y para los que se puede estar preparado pero ocurren se habla deGraciela Rivera H eventos evitables o prevenibles
  • 6. ESTOS EVENTOS SE DEBEN A: ERROR O FALLO DEL SISTEMA SE DEBE CONOCER El objetivo en Y APRENDER DE seguridad al LOS ERRORES paciente: FINALIDAD: ENFOCARSE proporcionar SEGURIDAD asistencia libre y CLÍNICA, DIMENSIÓN exenta de peligro, ESENCIAL DE LA dano o riesgo CALIDAD inaceptable o ASISTENCIAL innecesarioGraciela Rivera H
  • 7. ESTUDIO IBEROAMERICANO DE EA (IBEAS) 2007 - 2009 Evento adverso prevalente Del estudio el TIPO DE EA 60% era 1. Inf. Intrah: evitable. 37.13% Como causa IVU, flebitis , bacteriemias 2. Relac. frecuente de asociadas con dispositivos Proced. EA: intravasculares, neumonías. 1. Infecciones 28.50% intrahospital biopsias, punciones, dren 3. Relac. arias: ajes, transf. S y otros. Cuidados: 13.40 2. EA relac con 4. Relac. Ulc.pp, caídas y proced.Dx.y Medic: losconsecuentes a la terapéuticos: 8.32 inmovilización 5. Relac. 3. Cuidados: Dx.:6.15 6. Sin Evitable: 58% especificar: No evitable: 41.1% 6.52Graciela Rivera H
  • 8. ESTUDIO IBEROAMERICANO DE EA(IBEAS) 2007 - 2009 UCI Obstétrico 8.4 22.7% Clínico10.1 Influencia Pediatría 10.09Quirúrgicos 9.7 ServicioIncluido Gíneco Text A mayor tiempo de Hosp. Mayor Riesgo
  • 9. FACTORES O CONDICIONES LATENTES FALLOS ACTIVOS Fallos de comunicación Supervisión Insuficiente OMISIÓN Indefinición de tareas Sobrecarga de trabajo DISTRACCIONES Recursos obsoletosEscaso nivel de automatización INCUMPLIMIENTO DE NORMASIncorr. mant. Instal.Poca estandarización de los proceso OLVIDOS, ERRORES Graciela Rivera H
  • 10. LOGO