Reanimación neonatal 2010

Reanimación Neonatal
Gonzalo Ares Mateos
Hospital Infanta Elena
Diciembre 2010

Caso clínico
Te avisan para acudir urgente a quirófano.
Se va a realizar una cesárea a una madre primigesta, a las 39 semanas de edad gestacional, por sospecha de desprendimiento de placenta y bradicardia fetal, sin otros datos de interés.

Caso clínico
Nace un niño hipotónico al que inmediatamente se clampa el cordón y se sitúa sobre la cuna de reanimación.
Tras posicionar al recién nacido, secarlo y aspirar secreciones orofaríngeas éste no respira y su frecuencia cardiaca es de 50 lpm.
Coges el Neopuff, y empiezas a administrar presión positiva con una FiO2 de 0.21, presión de 20 cmH2O y PEEP de 5 cmH2O durante 30 segundos, a pesar de lo cual el recién nacido sigue hipotónico y con una frecuencia cardiaca de 50 lpm

Caso clínico
Coges el laringoscopio, un tubo del 3,5 y procedes a la intubación. Tras ésta administra presión positiva con una FiO2 de 1, a un ritmo de 45 respiraciones por minuto, comprobando que se mueve el tórax y no hay asimetrías en la auscultación.
Como sigue sin aumentar la frecuencia cardiaca pides a una de las enfermeras que cargue 1 ml de Adrenalina al 1/10.000 (1 ml de Adrenalina + 9 ml de SSF) y que vaya canalizando la vena umbilical y a la otra enfermera que inicie masaje cardiaco.

Caso clínico
Comenzáis una secuencia de ventilación/masaje de 1/3. La FC es de 40 lpm a los 30 segundos por lo que pides que la enfermera administre la adrenalina por la vena umbilical.
Tras 30 segundos sin mejoría, y sospechando hipovolemia pides (mientras se realiza correctamente la ventilación y el masaje cardiaco) que se administren 30 ml de suero salino fisiológico.

Caso clínico
Cada 3 minutos se administra una nueva dosis de adrenalina intravenosa mientras se sigue realizando masaje cardiaco y ventilación.
A los 10 minutos se administra una nueva dosis de SSF de 30 ml y una dosis de Bicarbonato 1M de 3 ml diluido al medio.
Tras 20 minutos de reanimación, y al comprobar ausencia de mejoría se decide parar la reanimación.

Preguntas
¿Te parece correcto que se clampara el cordón nada más nacer?
¿Te parece bien que haya iniciado la reanimación con oxígeno al 21%?
¿Es correcta un presión de 20 cmH2O para iniciar la reanimación?
¿Cuál crees que es la mejor manera de dar masaje cardiaco?
¿Crees que debería de haber administrado adrenalina por vía intratraqueal?
¿Debería haberse continuado más tiempo la reanimación?

Guías 2010

Novedades 2010
Si nace bien: clampar el cordón al menos tras un minuto
Niños a término que precisen ventilación con presión positiva: oxígeno 21%
Prematuros < 32 s: usar mezclador, aportar oxígeno en función de pulsioximetría
Prematuros < 28 s: bolsas de plástico. Tª 26 º C
Líquido meconial: neonato sin tono – aspirar si hay experiencia en intubación
Detectores de CO2 espirado
Hipotermia terapéutica en encefalopatía hipóxico-isquémica moderada-grave
Saturación preductal aceptable:
2 min: 60%
3 min: 70%
4 min: 80%
5 min: 85%
10 min: 90%

Índice
Preparación
Control temperatura
Evaluación inicial
Asistencia al recién nacido
Vía aérea
Respiración
Soporte circulatorio
Fármacos

Preparación
1% de niños mayores de 2,5 kg van a precisar PPI (0,8%) o intubación (0,2%)
Una persona con conocimiento en reanimación neonatal exclusiva para el recién nacido
Persona con experiencia en intubación en partos de riesgo
Anticipación

Control de la temperatura
Evitar hipo e hipertermia: secar, piel con piel
< 28 s: temperatura de sala de partos o quirófano a 26 º C. Utilizar bolsas de plástico

Evaluación inicial
Test de Apgar no está diseñado para valorar inicio de reanimación
Respiración
Frecuencia cardiaca: fonendoscopio en punta cardiaca. Es el indicador más sensible de una correcta reanimación
Color: mal estimador de oxigenación. Mejor pulsioximetría
Tono: si existe hipotonía marcada es muy probable que necesite asistencia respiratoria

Vía aérea
Posición: olfateo
Aspiración: si hay obstrucción o necesidad de adminsitrar ventilación con presión positiva
Líquido meconial: si el neonato no está vigoroso aspirar de orofaringe y tráquea

Respiración
Tras maniobras iniciales: posición, secado, estimulación y succión si precisa (primeros 30 segundos) es necesario administrar ventilación con presión positiva intermitente si:
Apnea o respiración ineficaz
FC < 100 lpm
Pico inspiratorio inicial: 20 cmH2O. Puede ser preciso hasta 30-40 cmH2O. Frecuencia 30-60 rpm.
PEEP: puede ser beneficiosa, especialmente en niños prematuros

Respiración
Dispositivos: bolsa autoinflable, bolsa conectada a flujo, tubo en T.
Mascarilla laríngea: si no se consigue adecuada ventilación y no se consigue intubar a > 2000 g o ≥ 34 s.
Intubación
Aspiración del líquido meconial
Ventilación inefectiva con mascarilla facial
Ventilación prolongada
Si se precisa masaje cardiaco
Condiciones especiales: hernia diafragmática, prematuridad extrema

Respiración
Comprobación
Detectores de CO2 espirado
Oxigenoterapia
En niños a término: aire
En prematuros menores de 32 s: oxígeno con mezclador y ajustar en función de pulsioximetría

Circulación
Masaje cardiaco indicado si:
FC < 60 a pesar de adecuada ventilación
Mejor técnica: abrazando el tórax comprimir con los dos pulgares sobre el esternón
Sincronizar con ventilación:
1 ventilación / 3 compresiones
Comprobar FC cada 30 segundos, suspender cuando sea > 60

Fármacos
Adrenalina
Indicación: cuando FC < 60 a pesar de adecuada ventilación y 30 segundos de masaje cardiaco
Vía de administración: intravenosa por vena umbilical
Dosis: 0,01-0,03 mg/kg (0,1 ml-0,3 ml/kg de la dilución 1:10.000)
Vía intratraqueal desaconsejada. Dosis 0,5-1 ml/kg de la dilución 1:10.000

Fármacos
Bicarbonato
No está recomendado de rutina
Desaconsejado en reanimación breve
Valorar en reanimación prolongada tras adecuada ventilación y circulación
Dosis: 1-2 mmol/kg
No se nombra en la AHA
Naloxona
No se recomienda

Líquidos
Indicación: si se sospecha hipovolemia y no responde adecuadamente a otras maniobras de reanimación
Tipo de líquido: suero salino fisiológico o sangre
Dosis: 10 ml/kg

Cuidados post-reanimación
Glucosa: mantener niveles normales
Hipotermia:
Indicación: 33.5-34.5 º C en ≥ 36 s con encefalopatía hipóxico isquémica moderada-grave
Comenzar en primeras 6 horas
Mantener durante 72 horas

Cese de la reanimación
Si no se ha detectado latido cardiaco y han pasado 10 minutos desde el inicio de la reanimación
Si la frecuencia cardiaca se mantiene por debajo de 60 lpm tras 10-15 minutos: valorar
No indicado reanimar:
Prematuridad extrema: < 23 semanas y/o < 400 g.
Anomalías graves: anencefalia, trisomía 13 ó 18
Indicado reanimar: ≥ 25 s.
Casos intermedios: decidir con los padres

Reanimación neonatal 2010

by Gonzalo Ares

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