Insuficiencia cardiaca en el anciano

3,121 views

Published on

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
3,121
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
2
Actions
Shares
0
Downloads
49
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Insuficiencia cardiaca en el anciano

  1. 1. TRATAMIENTO DELA INSUFICIENCIACARDIACA EN EL ANCIANO
  2. 2. 1. RESUMEN• Las recomendaciones de tratamiento farmacológico de los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) Y DISFUNCIÓN SISTÓLICA DE VENTRÍCULO IZQUIERDO están claramente establecidas por las guías de tratamiento. • Beta-bloqueantes, los IECA, los ARA-II y Antag. Recept de la aldosterona  35% la mortalidad por IC.• La prevalencia de la IC CON FRACCIÓN DE EYECCIÓN NORMAL (Fx sistólica preservada) ha  en los últimos años. – Debido a: • al envejecimiento de la población. • cada vez se conoce mejor y se diagnostica más. – Ausencia de evidencias científicas terapéuticas.  Tto empírico especulativo. – Ningún grupo farmacológico o fármaco ha mostrado un beneficio inequívoco. – (candesartan, lisinopril, nevibolol y digoxina) han mostrado algún beneficio, básicamente mejoría de los síntomas.
  3. 3. 2. INTRODUCCIÓN• DEFINICIÓN IC: es un complejo SÍNDROME CLÍNICO que se caracteriza por la presencia de disnea y fatiga en reposo o en relación con los esfuerzos, asociadas o no a edema periférico así como evidencia objetiva de disfunción ventricular en reposo. - La mejoría clínica tras diuréticos no es suficiente para establecer el diagnóstico definitivo de esta enfermedad.• PREVALENCIA: – Europa: • 2-3% de la población de 65 años. • 80% en los mayores de 80 años. – España: • 10% de la población por encima de los 60 – IC 1ª causa de hospitalización en mayores de 65 años. – IC supervivencia global del 50% a los cinco años del diagnóstico. – Problema de salud pública puesto que es una de las enfermedades más frecuentes, costosas, incapacitantes y letales.
  4. 4. • CLASIFICACIÓN (2001-2005 GUÍAS AMERICANAS): – Utilidad Dx, Pronóstica y Tto – 4 Estadios. – Los dos primeros preclínicos alto riesgo de desarrollar IC. – Estadio A  alto riesgo de padecer IC aunque no tienen ni alteraciones estructurales ni síntomas de la enfermedad. • Pacientes con hipertensión, diabetes, expuestos a fármacos potencialmente cardiotóxicos. – Estadio B  cardiopatía estructural pero sin síntomas de IC • Pacientes con infarto previo, valvulopatía asintomática, hipertrofia ventricular izquierda o disfunción ventricular. – Estadio C  cardiopatía estructural y presentan, o han presentado en el pasado, síntomas de IC. – Estadio D  IC refractaria (síntomas en reposo pese a tratamiento médico óptimo) y requieren tratamientos más específicos para la enfermedad, como son la cirugía de la IC, la terapia de resincronización o el trasplante cardíaco.
  5. 5. 3. PARTICULARIDADES DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA EN PACIENTES ANCIANOS• 3.1 INSUFICIENCIA CARDIACA CON FRACCIÓN DE EYECCIÓN NORMAL• 3.2 RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN LOS ANCIANOS CON IC Y FEVI NORMAL• 3.3. CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO
  6. 6. 3.1 INSUFICIENCIA CARDIACA CON FRACCIÓN DE EYECCIÓN NORMAL• IC con disfunción diastólica = cuadro clínico + ecocardiograma con función sistólica normal + requisitos ecocardiográficos o hemodinámicos protocolizados.• DisFx SISTÓLICA DisFx DIASTÓLICA – Los pacientes con IC y disfunción sistólica suelen tener, además, disfunción diastólica y los pacientes con disfunción diastólica evolucionan, en muchas ocasiones, a grados más o menos severos de disfunción sistólica.• >60% ancianos con IC  función ventricular normal
  7. 7. • Diagnóstico y el tratamiento precoz de los factores de riesgo para prevenir la IC.• El control óptimo de la hipertensión disminuye el riesgo de IC entre un 50% y un 80% cuando los pacientes tienen antecedentes de infarto agudo de miocardio.
  8. 8. • PRONÓSTICO IC CON FEVI Normal: – Fracción de eyección del VI normal no equivale a mayor supervivencia que disfunción sistólica del VI por cardiopatía isquémica. – En estudios a 1 y 5 años de seguimiento se vio que la mortalidad era similar entre IC con FEVI normal y signos de disfx diastólica, y pacientes con disfunción sistólica. – En un subestudio ecocardiográfico en el CHARM se relacionó el mal pronóstico (mortalidad y reingreso) con la presencia de signos de disfunción diastólica moderada o severa en el ecocardiograma. – Últimos años  mortalidad en disfunción sistólica, pero no en FE normal.
  9. 9. 3.2 RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ENLOS ANCIANOS CON IC Y FEVI NORMAL• Control estricto de los factores de riesgo cardiovascular, especialmente de la presión arterial.• EAP o edema periférico DIURÉTICOS• Fibrilación auricular  se debe controlar la frecuencia ventricular, evitando los calcioantagonistas (verapamilo y diltiazem) cuando existe disfunción ventricular.• 3 ensayos clínicos para ancianos con IC y FE normal: – el PEP-CHF8 – el CHARM preservado – el DIG complementario
  10. 10. • PEP-CHF8 PEP- PERINDOPRIL en ancianos con IC crónica. • 850 pacientes > 70 años • 4 mg de perindopril o placebo, asociado a diuréticos. • El perindopril redujo la mortalidad y los reingresos por IC con un valor de la p cercano a la significación estadística (p=0.055). • Los subgrupos más beneficiados: <75 años, los hipertensos, historia previa de infarto de miocardio.
  11. 11. • CHARM preservado CANDESARTÁN – Edad media de 67 años – El candesartán, comparado con placebo disminuyó el número de hospitalizaciones y de forma no significativa, la mortalidad
  12. 12. • DIG complementario DIGOXINA – La digoxina asociada a diuréticos y a IECAs – Grupo de pacientes mayores (edad media= 67años), en ritmo sinusal, con IC y función sistólica normal. – No se demostró que la digoxina tuviese efecto beneficioso en la disminución de la mortalidad o de las hospitalizaciones por esta enfermedad.
  13. 13. • En un futuro próximo conoceremos los resultados de los siguientes estudios en pacientes con IC y FE normal: – I-PRESERVE con irbesartán – TOPCAT con inhibidores de los receptores de la aldosterona
  14. 14. 3.3. CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO• La irregularidad en el cumplimiento terapéutico es la 1ª causa de ingreso. – CHARM se vio que la adherencia al tratamiento fue la variable independiente que de forma más significativa predecía una evolución favorable de los pacientes con IC.• El cumplimiento tto está relacionado con la depresión, cuadro frecuente en estos pacientes. – Tras analizar el tema: las variables más relacionadas con la depresión eran: • Severidad del grado funcional • Peor calidad de vida • Dependencia para las actividades de la vida diaria • Insatisfacción con su médico de Atención Primaria
  15. 15. 4. IC AGUDA• Ningún grupo ha demostrado mejoría inequívoca en el pronóstico.• Tto dirigido a la causa descompensatoria.• Diuréticos Disnea por EAP o retención hídrica. – No desmostrada su utilidad.
  16. 16. • Vasodilatadores a Dosis BAJAS  Cardiopatía isquémica – Nitroglicerina (vd venoso y arterial pero a dosis bajas más vd venoso que arterial) – Nitroprusiato (vd venoso y arterial) – RAM: hipotensión arterial• IAM: contraindicaciones – Estudio COMMIT 24h tras IAM metoprolol(beta- bloq)/ev vs placebo. • Metoprolol/ev   SHOCK CARDIOGÉNICO   Riesgo de Reinfarto y de Fibrilación Ventricular – Estudio CONSENSUS II: Tb contraindicado IECAs/ev en la fase aguda IAM. Puesto que no demostró beneficio, hecho que sí produjo el enalapril vo.
  17. 17. • Inotrópico +  SÓLO para hipotensión arterial e hipoperfusión periférica grave. – Uso en pacientes seleccionados y poco periodo de tiempo. – Todos menos levosimendán aumentan el consumo de oxígeno y las arritmias y sus efectos deletéreos, sobre todo en ancianos, superan a los beneficios que ofrecen. – LEVOSIMENDÁN (efecto inotrópico+vasodilatador) Mejoría sintomática +  Reingresos + Mejora la mortalidad respecto a la Dobutamina.• FUTURO: – NESIRITIDA – ANTAGONISTAS DE LAS ENDOTELINA – ANTAGONISTAS DE LA VASOPRESINA – INHIBIDORES DE LAS CITOQUINAS • Han demostrado mejorar los síntomas y signos de la IC, pero sin efectos relevantes en la mortalidad.
  18. 18. 5. IC CRÓNICA• = Recomendaciones para ancianos tanto para medidas higiénico dietéticas como para fármacos. – Salvedad: • Ancianos respuesta  a diuréticos, IECAs, Inotrópicos. • Dosis fármacos con excreción renal activa, según Aclaramiento creatinina
  19. 19. MEDIDAS HIGIÉNICO-DIETÉTICASPARA IC CRÓNICA CON DisFxSISTÓLICA
  20. 20. MEDIDAS FARMACOLÓGICAS PARAIC CRÓNICA CON DisFx SISTÓLICA
  21. 21. • FÁRMACOS QUE  MORTALIDAD Y HOSPITALIZACIÓN POR IC: – IECAs – BETA-BLOQUEANTES – INHIBIDORES DE LOS RECEPTORES DE LA ALDOSTERONA – ARA-II• FÁRMACOS QUE MEJORAN LOS SÍNTOMAS DE LA IC CRÓNICA: – DIURÉTICOS – DIGOXINA• FÁRMACOS CON PROBABLE UTILIDAD EN LA IC EN PACIENTES SELECCIONADOS: – HIDRALAZINA CON DINITRATO DE ISOSORBIDA – ANTIARRITMICOS – ANTICOAGULACIÓN Y ANTIAGREGACIÓN EN PACIENTES CON IC• NUEVOS FÁRMACOS EN LA IC: – PÉPTIDO NATRIURÉTICO TIPO B: NESIRITIDA – LEVOSIMENDÁN – ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LAS ENDOTELINAS 1 – INHIBIDORES DE LAS CITOQUINAS – ANTAGONISTAS ORALES DE LA VASOPRESINA• OTROS PROCEDIMIENTOS UTILIZADOS EN PACIENTES CON IC: – DAI (DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO IMPLANTABLE) – TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN
  22. 22. • FÁRMACOS QUE  MORTALIDAD Y HOSPITALIZACIÓN POR IC: – IECAs – BETA-BLOQUEANTES – INHIBIDORES DE LOS RECEPTORES DE LA ALDOSTERONA – ARA-II• FÁRMACOS QUE MEJORAN LOS SÍNTOMAS DE LA IC CRÓNICA: – DIURÉTICOS – DIGOXINA• FÁRMACOS CON PROBABLE UTILIDAD EN LA IC EN PACIENTES SELECCIONADOS: – HIDRALAZINA CON DINITRATO DE ISOSORBIDA – ANTIARRITMICOS – ANTICOAGULACIÓN Y ANTIAGREGACIÓN EN PACIENTES CON IC• NUEVOS FÁRMACOS EN LA IC: – PÉPTIDO NATRIURÉTICO TIPO B: NESIRITIDA – LEVOSIMENDÁN – ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LAS ENDOTELINAS 1 – INHIBIDORES DE LAS CITOQUINAS – ANTAGONISTAS ORALES DE LA VASOPRESINA• OTROS PROCEDIMIENTOS UTILIZADOS EN PACIENTES CON IC: – DAI (DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO IMPLANTABLE) – TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN
  23. 23. IECAs• Vadilatadores con  Postcarga + Remodelado del VI con mejoría de la FE a largo plazo + efectos sobre el endotelio + inh fenómenos de fibrosis miocárdica  Progresión de la IC.•  IECAs: 1ª elección en la IC• Indicados en todos los pacientes con IC y disfx sistólica del VI <40-45% incluso en fases asintomáticas.• Fx sistólica conservada, se consideran idóneos pero no se ha demostrado su evidencia científica.• Contraindicaciones: Angioedema, Embarazo, Estenosis bilateral de la a. renal.
  24. 24. MEDIDAS FARMACOLÓGICAS PARAIC CRÓNICA CON DisFx SISTÓLICA
  25. 25. IECAs
  26. 26. • FÁRMACOS QUE  MORTALIDAD Y HOSPITALIZACIÓN POR IC: – IECAs – BETA- BETA-BLOQUEANTES – INHIBIDORES DE LOS RECEPTORES DE LA ALDOSTERONA – ARA-II• FÁRMACOS QUE MEJORAN LOS SÍNTOMAS DE LA IC CRÓNICA: – DIURÉTICOS – DIGOXINA• FÁRMACOS CON PROBABLE UTILIDAD EN LA IC EN PACIENTES SELECCIONADOS: – HIDRALAZINA CON DINITRATO DE ISOSORBIDA – ANTIARRITMICOS – ANTICOAGULACIÓN Y ANTIAGREGACIÓN EN PACIENTES CON IC• NUEVOS FÁRMACOS EN LA IC: – PÉPTIDO NATRIURÉTICO TIPO B: NESIRITIDA – LEVOSIMENDÁN – ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LAS ENDOTELINAS 1 – INHIBIDORES DE LAS CITOQUINAS – ANTAGONISTAS ORALES DE LA VASOPRESINA• OTROS PROCEDIMIENTOS UTILIZADOS EN PACIENTES CON IC: – DAI (DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO IMPLANTABLE) – TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN
  27. 27. BETA-BLOQUEANTES• INDICACIONES: – IC crónica y estable II-IV NYHA. – Disfx sistólica postinfarto con o sin IC beta-bloq + IECA – En IC con fx sistólica conservada no están firmemente establecidos (paciente mejoría sintomática al  t diastólico)• CONTRAINDICACIONES: – Bloqeo A-V avanzado sin marapasos – Shock cariogénico con bajo Gc – Hipoglucemias frecuentes en diabetes – Hiperreactividad bronquial severa asociada a asma
  28. 28. MEDIDAS FARMACOLÓGICAS PARAIC CRÓNICA CON DisFx SISTÓLICA
  29. 29. BETA-BLOQUEANTES• Han demostrado  del riesgo de mortalidad.• Estudio SENIORS: – Nebivolol (pred beta-1) –  14% mortalidad global y rehospitalización – Más eficaz en: mujeres, mejor fx sistólica, <75a• Estudio CIBIS 3: – Bisoprolol – = Tasa de  mortalidad y rehospitalización tanto si se da 1º beta-bloqueante y luego IECA, que si se dan de forma inversa – En el grupo con beta-bloq  muerte súbita (p=0.049)
  30. 30. BETA-BLOQUEANTES
  31. 31. • FÁRMACOS QUE  MORTALIDAD Y HOSPITALIZACIÓN POR IC: – IECAs – BETA-BLOQUEANTES – INHIBIDORES DE LOS RECEPTORES DE LA ALDOSTERONA – ARA-II• FÁRMACOS QUE MEJORAN LOS SÍNTOMAS DE LA IC CRÓNICA: – DIURÉTICOS – DIGOXINA• FÁRMACOS CON PROBABLE UTILIDAD EN LA IC EN PACIENTES SELECCIONADOS: – HIDRALAZINA CON DINITRATO DE ISOSORBIDA – ANTIARRITMICOS – ANTICOAGULACIÓN Y ANTIAGREGACIÓN EN PACIENTES CON IC• NUEVOS FÁRMACOS EN LA IC: – PÉPTIDO NATRIURÉTICO TIPO B: NESIRITIDA – LEVOSIMENDÁN – ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LAS ENDOTELINAS 1 – INHIBIDORES DE LAS CITOQUINAS – ANTAGONISTAS ORALES DE LA VASOPRESINA• OTROS PROCEDIMIENTOS UTILIZADOS EN PACIENTES CON IC: – DAI (DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO IMPLANTABLE) – TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN
  32. 32. INH DE LOS R DE LA ALDOSTERONA• ESPIRONOLACTONA Y EPLERRENONA – Dosis altas diuréticos – Dosis bajas antifibróticos• RAM: Ginecomastia dolorosa (9%), HiperK+• Estudio RALES: 12,5-25mg espironolactona + IECAs + Diuréticos  supervivencia en NYHA III-IV.• Eplerrenona: –  15% mortalidad en IAM reciente con disfx sistólica + IC o en diabéticos. – 25-50mg beneficios en pacientes tratados con AAS, beta-bloq e IECAs o ARA-II.
  33. 33. MEDIDAS FARMACOLÓGICAS PARAIC CRÓNICA CON DisFx SISTÓLICA
  34. 34. • FÁRMACOS QUE  MORTALIDAD Y HOSPITALIZACIÓN POR IC: – IECAs – BETA-BLOQUEANTES – INHIBIDORES DE LOS RECEPTORES DE LA ALDOSTERONA – ARA- ARA-II• FÁRMACOS QUE MEJORAN LOS SÍNTOMAS DE LA IC CRÓNICA: – DIURÉTICOS – DIGOXINA• FÁRMACOS CON PROBABLE UTILIDAD EN LA IC EN PACIENTES SELECCIONADOS: – HIDRALAZINA CON DINITRATO DE ISOSORBIDA – ANTIARRITMICOS – ANTICOAGULACIÓN Y ANTIAGREGACIÓN EN PACIENTES CON IC• NUEVOS FÁRMACOS EN LA IC: – PÉPTIDO NATRIURÉTICO TIPO B: NESIRITIDA – LEVOSIMENDÁN – ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LAS ENDOTELINAS 1 – INHIBIDORES DE LAS CITOQUINAS – ANTAGONISTAS ORALES DE LA VASOPRESINA• OTROS PROCEDIMIENTOS UTILIZADOS EN PACIENTES CON IC: – DAI (DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO IMPLANTABLE) – TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN
  35. 35. ARA-II•  reabsorción Na+ en túbulo,  fibrosis y fenómenos de remodelado del VI.• Estudio CHARM: (candesartán) – Los ARA-II son eficaces para disminuir la mortalidad por IC en pacientes con disfx V sistólica (FEVI<40%) que presentan intolerancia a IECAS. – La adición de Candesartán al tratamiento con IECAs en FEVI<40%  riesgo de muerte y hospitalizaciones.• Estudio VALIANT: (valsartán) – Es el ARA-II de elección en los pacientes con IAM y disfx sistólica. – No combinación con IECAS pq = efecto de  de la mortalidad, pero sí  de RAM.• Si no se alcanza la dosis óptima de ARA-II no se alcanza la eficacia de los IECA (Estudios ELITE 2 Y OPTIMAAL)
  36. 36. MEDIDAS FARMACOLÓGICAS PARAIC CRÓNICA CON DisFx SISTÓLICA
  37. 37. ARA-II
  38. 38. • FÁRMACOS QUE  MORTALIDAD Y HOSPITALIZACIÓN POR IC: – IECAs – BETA-BLOQUEANTES – INHIBIDORES DE LOS RECEPTORES DE LA ALDOSTERONA – ARA-II• FÁRMACOS QUE MEJORAN LOS SÍNTOMAS DE LA IC CRÓNICA: – DIURÉTICOS – DIGOXINA• FÁRMACOS CON PROBABLE UTILIDAD EN LA IC EN PACIENTES SELECCIONADOS: – HIDRALAZINA CON DINITRATO DE ISOSORBIDA – ANTIARRITMICOS – ANTICOAGULACIÓN Y ANTIAGREGACIÓN EN PACIENTES CON IC• NUEVOS FÁRMACOS EN LA IC: – PÉPTIDO NATRIURÉTICO TIPO B: NESIRITIDA – LEVOSIMENDÁN – ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LAS ENDOTELINAS 1 – INHIBIDORES DE LAS CITOQUINAS – ANTAGONISTAS ORALES DE LA VASOPRESINA• OTROS PROCEDIMIENTOS UTILIZADOS EN PACIENTES CON IC: – DAI (DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO IMPLANTABLE) – TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN
  39. 39. MEDIDAS FARMACOLÓGICAS PARAIC CRÓNICA CON DisFx SISTÓLICA
  40. 40. DIURÉTICOS
  41. 41. BIBLIOGRAFÍA• I/T del Sistema Nacional de Salud. Volumen 31, Nº 3/2007 Tratamiento de la insuficiencia cardiaca en el anciano • Mª Isabel Antorrena Miranda. Sección de Cardiología. Hospital Marina Baixa. Villajoyosa. Alicante. • Pedro Conthe. Jefe de Sección de Medicina Interna. Hospital Gregorio Marañón. Madrid. • Grupo de Trabajo IC de la Sociedad Española de Medicina Interna. GONZALO PALOMAR PERIS (Residente MFyC)

×