Documents                                             Diagnòstic serològic                                                ...
Quan apareix la indicació d’Ac totals fa referència a                      1. BASES DEL                                   ...
1. MALALTIES RESPIRATÒRIES                                          VIRUS RESPIRATORI SINCITIAL (VRS): rinofarin-         ...
Chlamydia psittaci: pneumònia, endocarditis.                                   Tècnica           Detecció            Resul...
2. MALALTIES DIGESTIVESHEPATITIS ATècnica                                              Detecció                           ...
TAULA 2. Perfils serològics d’infecció pel VHB. Font: Harrison’s (4).    HBsAg            Anti-HBs               Anti-HBc ...
Entamoeba hystolitica: amebiasi intestinal,                                                     Tècnica                  D...
TAULA 3. Interpretació bàsica dels resultats de                                 VIRUS DE L’HERPES SIMPLE TIPUS 2    les pr...
VIRUS DE LA RUBÈOLA                                                             VIRUS HERPES HUMÀ TIPUS 6: exantema,      ...
CITOMEGALOVIRUS (CMV)                                                         Ac Ig M: apareixen positius en la primera se...
baixen lentament. Poden aparèixer falsos negatius pel fenomen prozo-             PALUDISME Paludisme produït per Plasmodiu...
En els casos en què no s’especifica es realitzen sero-                                     Punxada accidentallogies per al...
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Butlletí diagnòstic serològic

1,227 views
1,157 views

Published on

Bulletí realitzat al 2002, damunt interpretació de serologies.

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
1,227
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
2
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Butlletí diagnòstic serològic

  1. 1. Documents Diagnòstic serològic a Atenció Primària Grup de Malalties Miguel Angel Vicente, Eugenia Carandell, Miguel Góngora, Infeccioses Teresa Piqué, Rosa Robles, Francisco Salva *, Pilar Villalón *. Centro de Salut Son Pisà, Palma de Mallorca. * Servicio de Microbiologia, Hospital Son Dureta. Des de l’inici dels Documents del GMIS un dels temes que volíem abordar era el del Diagnòstic Societat Balear serològic a Atenció Primària (AP). Volem agrair als autors i col·laboradors d’aquest document la seva de Medicina Familiar àmplia dedicació al tema i l’interès que des del i Comunitària principi han demostrat per a la seva realització. febrer 2002 El document s’ha elaborat amb la finalitat de ser una eina pràctica per al coneixement i la interpre- tació de les diferents proves serològiques que es Índex: poden sol·licitar des de l’àmbit de l’Atenció1.- Bases del Primària de Mallorca i que es duen a terme al diagnòstic serològic Servei de Microbiologia de referència de l’Hospital Son Dureta (HSD). Per extensió, esperem que2.- Interpretació també sigui d’aplicació en altres consultes d’AP. de resultats3.- Guia pràctica El tema s’ha dividit en tres parts: una primera de diagnòstic serològic introductòria sobre generalitats de les reaccions serològiques, una segona en la qual es descriuen les diferents proves serològiques de les infeccions extrahospitalà- ries més freqüents i que C ONSELL DE R EDACCIÓ intenta donar resposta a la Antonio Pareja, David Medina, pregunta ¿com interpretoAntonia Daviu, Francisco Campoamor, aquest resultat?, i una ter- Javier Arranz, Santiago Alegret. cera que consta d’unes guies orientatives per sol·licitar serologies davant de diversos quadres clínics Carrer de la Rosa, nº3 que es presenten a la consulta e-mail: sbgmis@sbmfic.org del metge de família, és a dir ¿quina serologia hauria de sol·licitar?. www.sbmfic.org/gmis/ Disseny gràfic: Marilén Mayol Agraïment a Marian Llorente i Luis Gijón **. ** Ginecologia, Centre de Salut Arquitecte Bennàssar.Societat Balear de Medicina Familiar i Comunitària. Dep. legal: PM - 303 - 2002 1
  2. 2. Quan apareix la indicació d’Ac totals fa referència a 1. BASES DEL Ac Ig M i Ig G. DIAGNÒSTIC SEROLÒGIC (DS) Una INFECCIÓ AGUDA pot diagnosticar-se de tres for-La serologia estudia i quantifica les reaccions entre mes:els antígens (Ag) i els anticossos (Ac) a la sang. Laseva utilitat clínica rau en el diagnòstic de les infec- • Seroconversió: es necessiten dues mostres, una encions i en la determinació de l’estat immunitari dels la fase precoç i una altra en la fase de convalescènciapacients. separades, com a mínim, per un interval de dues a tres setmanes. Es diagnostica infecció aguda si hi ha un augment de la titulació d’Ac de quatre vegades oLes tècniques microbiològiques que més s’utilitzen en més (quatre titulacions), entre ambdues: per exemplela pràctica són les reaccions de: d’una primera determinació (1/8) a una segona (1/64)• aglutinació, ( re c o rdem que les titulacions d’Ac augmenten• fixació del complement (RFC), duplicant-se la dilució: 1/8, 1/16, 1/32, 1/64, 1/128,• immunofluorescència indirecta (IFI), 1/256, etc.)• enzimaimmunoanàlisi (EIA), i la seva variant • Valors d’Ac elevats, ja en la primera determinació:ELISA (Enzyme Linked Immunoabsorbent Assay). de quatre vegades o més (quatre titulacions), sobre el títol d’Ac a partir del qual els estimem com a positiusA fi de dur a terme les distintes reaccions serològi- (presència d’Ac), és a dir, sobre el punt de tall (PC).ques és necessari deixar coagular la sang i separar el • Ac Ig M positius: que són característics de la fasesèrum en el laboratori, i mantenir-lo a la nevera o aguda.congelat. La sang sencera no s’ha de congelar. Cal mencionar que els Ac Ig M són de gran importàn- cia en els nadons per indicar infecció fetal, ja que noEls diferents formularis de sol·licitud de serologies travessen la barrera placentària. En les tècniques enhan de ser omplerts correctament, ja que proporcio- les que es determinen Ac Ig M podrien aparèixer fal-nen una informació clínica de gran rellevància per al sos positius si existís un factor reumatoide positiu (almicrobiòleg. ser també una Ig M), però el laboratori ja té en comp- te aquesta possibilitat.En l’informe del Servei de Microbiologia, els resul-tats de les proves serològiques s’expressen pels Ac IgM en positiu o negatiu, i pels Ac Ig G en titulacions Una RECIDIVA d’una malaltia infecciosa pot diagnosti-(1/64, 1/8) o en unitats internacionals (UI), i s’afegei- car-se per l’augment, sobretot de la titulació d’Ac Igxen unes indicacions al costat (taula 1) que interpre- G i en menor grau de la d’Ac Ig M.ten el resultat tenint en compte els calibratges de lesdiferents tècniques. 2. INTERPRETACIÓ DE RESULTATS TAULA 1. Resultats possibles Es recullen en aquest apartat les diferents serologies Ac Ig M Ac Ig G que es duen a terme al Servei de Microbiologia de l’HSD, corresponents a les infeccions més habituals. • negatiu • negatiu (absència d’Ac), i a partir S’han agrupat per gèrmens, segons l’organicitat que • positiu (infecció recent) del punt de tall (PC) i segons produeixen, i s’ha especificat en cada un d’ells la augmenten els títols: patologia que causen, la tècnica serològica, el tipus • presència d’anticossos, d’Ac, i el resultat. • títol suggestiu d’infecció, • títol alt (infecció recent). També s’indiquen al final de cada microorganisme altres proves serològiques que actualment no es rea- litzen a l’HSD.2
  3. 3. 1. MALALTIES RESPIRATÒRIES VIRUS RESPIRATORI SINCITIAL (VRS): rinofarin- gitis, bronquiolitis, pneumònia. Tècnica Detecció Resultat RFC. Ac totals <1/8 (negatiu)ADENOVIRUS: faringitis, malaltia respiratòria 1/8-1/32 (presència d’Ac)aguda (semblant a la grip), pneumònies, quera- 1/64 (títol suggestiu d’infecció)toconjuntivitis, pericarditis, processos gastroin- 1/128 (títol alt)testinals, afeccions del sistema nerviós central(SNC), cistitis hemorràgica, etc. L’ELISA augmenta la sensibilitat, baixa en menors de 4 mesos, i es rea- litza d’urgència en els nens ingressats. També es poden detectar AgTècnica Detecció Resultat amb tècniques d’immunoblot. Per establir el diagnòstic es precisa unaRFC. Ac totals <1/8 (negatiu) seroconversió: un augment del títol d’Ac de al menys quatre vegades, (Ig M i Ig G) 1/8-1/32 (presència d’Ac) en 3-4 setmanes. 1/64 (títol suggestiu d’infecció) 1/128 (títol alt)Observacions És poc sensible en nens. Per establir el diagnòstic es pre-cisa una seroconversió: augment del títol d’Ac d’almenys quatrevega- Mycoplasma pneumoniae: quadres respiratoris,des, en 3-4 setmanes. exantema, afecció del SNC. Tècnica Detecció Resultat RFC. Ac totals <1/8 (negatiu)INFLUENZA A, B (virus de la grip): grip, bron- 1/8-1/64 (presència d’Ac)quiolitis, pneumònia intersticial, miocarditis i 1/128 (títol suggestiu d’infecció)afecció del SNC. 1/256 (títol alt)Tècnica Detecció Resultat En alguns casos poden aparèixer les proves reagíniques de la lues falsa-RFC. Ac totals <1/8 (negatiu) ment positives, així com els Ac antinuclears (ANA) i Ac antiestreptococ 1/8-1/32 (presència d’Ac) MG positius, ajudant a sospitar el diagnòstic. 1/64 (títol suggestiu d’infecció) Existeixen altres tipus de reaccions específiques: IFI, ELISA; i inespecífi- 1/128 (títol alt) ques: crioaglutinines (Ac Ig M contra l’Ag eritrocitari I) presents en el 50% dels casos al final de la primera setmana, tot i que no es realitzenEls títols augmenten als 15-20 dies del contagi, es mantenen més d’un a l’HSD.mes i van desapareixent als 3 mesos. Per establir el diagnòstic es preci-sa una seroconversió: augment del títol d’Ac d’almenys quatre vegades,en 3-4 setmanes. Chlamydia pneumoniae: pneumònia.PARAINFLUENZA 1, 3: rinofaringitis, laringotra- Tècnica Detecció Resultatqueitis, bronquiolitis i pneumònia. IFI Ig M +/- (positiu o negatiu) Ig G 1/64-1/128 (presència d’Ac)Tècnica Detecció Resultat 1/256 (títol suggestiu d’infecció)RFC. Ac totals <1/8 (negatiu) 1/512 (títol alt) 1/8-1/32 (presència d’Ac) 1/64 (títol suggestiu d’infecció) Entre les diverses espècies de Chlamydia existeix una reactivitat creua- 1/128 (títol alt) da, sent la IFI la tècnica més sensible i específica per diferenciar-les. En la població general hi ha percentatges variables de seroprevalences d’AcLa serologia del virus parainfluenza té poc valor doncs la infecció pel (títols superiors a 1/8), per tant, per al diagnòstic s’exigeix una sero-tipus 3 és universal i les infeccions per altres tipus, així com pel virus de conversió que s’assoleix a les tres setmanes de la infecció. Títols aïllatsla parotiditis, augmenten el títol d’anticossos. Per establir el diagnòstic de 1/256 poden ser suggestius d’infecció recent sempre i quan hi hagies precisa una seroconversió: augment del títol d’Ac d’almenys quatre dades clíniques i epidemiològiques compatibles.vegades, en 3-4 setmanes. 3
  4. 4. Chlamydia psittaci: pneumònia, endocarditis. Tècnica Detecció Resultat IFI Ig G 1/64-1/128 (presència d’Ac) Tècnica Detecció Resultat 1/256 (títol suggestiu d’infecció) IFI Ig M +/- 1/512 (títol alt, infecció crònica) Ig G 1/64 (presència d’Ac) 1/128 (títol suggestiu d’infecció) La seroconversió sol manifestar-se entre les 3 i les 6 setmanes després de 1/256 (títol alt) la infecció. Un títol igual o major d’1/512, a més d’un augment en el quàdruple de la titulació d’Ac, ja és diagnòstic. Els Ac solen elevar-se al final de la segona setmana després de la infecció. En la població general hi ha seroprevalences amb títols de 1/128. Només es detecten els Ac contra el serogrup 1, responsable de la majo- ria de la patologia causada per Legionella, i oscil·la des de quadres pseu- dogripals de resolució espontània (febre de Pontiac) a casos de Coxiella burnetii: causant de la febre Q amb pneumònies greus. quadres de pneumònia atípica, hepatitis, endo- La detecció de l’Ag directe en orina és útil per al diagnòstic precoç, carditis, etc. encara que pot persistir positiu fins i tot durant un any després de la infecció; està pendent la seva implantació a l’HSD. També es pot detec- Tècnica Detecció Resultat tar en sang i en esput. Altres proves que no es realitzen a l’HSD són el IFI Presenta el fenomen de variació de fase al RIA o l’ELISA. La IFD es porta a terme en esput o amb colònies de canviar l’expressió dels antígens de membrana. Legionella només sota petició expressa. Si no s’especifica es realitzen els Ac Ig M i Ig G de la fase II. Streptococcus pyogenes: amigdalitis aguda, eri- Fase II: sipela, escarlatina, impetigen i malalties pos- Ig M +/- testreptocòciques (febre reumàtica i glomerulo- nefritis aguda). Ig G 1/64-1/128 (presència d’Ac) 1/256 (títol suggestiu d’infecció) Es poden detectar ASLO (Ac antiestreptolisina O), útils per al diagnòstic 1/512 (títol alt) retrospectiu davant sospita de febre reumàtica o de glomerulonefritis aguda, però no per al diagnòstic de la fase aguda, en la qual cal realit- Fase I: zar un cultiu de frotis faringi. Ig M +/- La detecció d’Ac antiDNAsa, antihialuronidasa i antiestreptocima, així Ig G 1/64-1/128 (presència d’Ac) com el diagnòstic ràpid amb reactius en els frotis faringis mitjançant 1/256 (títol suggestiu d’infecció) ELISA o aglutinació per làtex (d’una alta especificitat), no es realitzen a 1/512 (títol alt, infecció crònica) l’HSD. Diagnòstic d’infecció agudanormalment correspon en la clínica a qua- ( dres febrils i de pneumònia atípica): només apareixen títols positius d’Ac contra Ag de membrana de la fase II. Streptococcus pneumoniae: pneumònia, infecció Diagnòstic d’infecció subaguda(hepatitis granulomatoses): resulten de vies respiratòries altes, meningitis, artritis, positius els Ac contra Ag de la fase I i de la fase II, predominant els de endocarditis, etc. fase II. Diagnòstic d’infecció crònicaendocarditis): són positius els Ac contra ( La detecció d’antígens polisacàrids capsulars mitjançant coaglutinació i Ag d’ambdues fases però predominen els de fase I. aglutinació en làtex, només es realitza a l’HSD en LCR. Els títols d’Ig M poden romandre elevats fins a 2 anys després de la infecció. En les hepatitis agudes poden elevar-se els títols de la fase I. Haemophilus influenzae: pneumònia, meningi- Els Ac Ig A augmenten en casos d’hepatitis cròniques, i títols iguals o tis, pericarditis, epiglotitis, artritis, osteomieli- superiors a 1/100 són suggestius d’endocarditis, tot i que no es realit- tis, etc. zen a l’HSD, ni tampoc la RFC. No existeixen proves serològiques en plasma a l’HSD. Legionella pneumophila: quadres respiratoris, Es pot realitzar la detecció d’antígens polisacàrids capsulars en líquid cefa- digestius, afectació del SNC, del sistema car- lorraquidi (LCR), per aglutinació en làtex o coaglutinació, existint falsos diovascular, renal i hematològic. positius amb pneumococs, meningococs, estafilococs i Escherichia coli.4
  5. 5. 2. MALALTIES DIGESTIVESHEPATITIS ATècnica Detecció ResultatELISA Ig M +/- Ig G +/-Ig M: apareixen a les 3-7 setmanes de la infecció, fins i tot abans d’elevar-se les transaminases, quedant positius durant tota la fase agudai desapareixent als 3-12 mesos.Ig G: es detecten a partir dels dos mesos i mig de la infecció, perduren per a tota la vida i atorguen una immunitat permanent.HEPATITIS B (també veure Taula 2)Tècnica Detecció ResultatELISA HBsAg +/-És el més precoç en positivitzar-se després del contagi, a partir de les 6 setmanes o abans, i va desapareixent des dels 2-3 mesos de la infecció. Indica infeccióaguda, activa o crònica, i queden en aquest darrer cas positiu per a tota la vida. Pot no detectar-se durant el període finestra: des que es deixa de determinarl’HBsAg fins que apareix l’antiHBs. Si es troba present en pacients sense dades bioquímiques ni serològiques d’activitat es parla de portadors sans. Hi ha subtipusdel VHB que no el sintetitzen i que a més poden produir infeccions en vacunats.ELISA AntiHBc Ig M +/- Ig G +/-Ig M: són els primers anticossos en aparèixer. Indiquen infecció aguda, i són l’únic marcador d’hepatitis aguda en el període finestra. Desapareixen als 3-12 mesosde la recuperació. En un petit percentatge de pacients amb hepatitis crònica activa, en les fases de replicació viral, es poden trobar nivells similars o més baixosals trobats en les hepatitis agudes.Ig G: presents sempre que hi hagi hagut un contacte amb el virus de l’hepatitis B. Si s’acompanyen del HBsAg poden indicar infecció aguda en fase tardana oinfecció crònica.ELISA AntiHBs QuantitatiuIndica immunoprotecció o recuperació de la infecció, ja que no sol detectar-se durant la malaltia activa. Amb els anys pot arribar a negativitzar-se. També estàpresent després de la vacunació eficaç.La seva detecció és quantitativa, i es considera positiva si és major de 10 mUI/ml (amb un màxim de 1000 mUI/ml).ELISA HBeAg +/-Es pot arribar a detectar tant en la fase aguda com en la crònica amb una alta sensibilitat. La seva persistència durant més de dos mesos s’associa a elevades taxesde cronicitat i de replicació viral activa, amb gran nivell de contagi. La desaparició en infeccions cròniques és signe de bon pronòstic.Si existeixen mutacions en la regió del precore del VHB, l’HBeAg resulta negatiu fins i tot en fases de replicació viral.ELISA AntiHBe +/-Apareix després de la negativització de l’HBeAg, i senyala una replicació viral nul·la o molt baixa, excepte en els casos de virus mutants.En les hepatitis agudes indica baixa infecciositat i evolució favorable. En les hepatitis cròniques s’associa a inactivitat i a portadors sans. ADN Detecció quantitativaÉs el marcador més fiable de replicació viral. Apareix positiu en les primeres fases de l’hepatitis aguda i en les que evolucionen a la cronicitat. Les mostres es reme-ten a l’INM (Instituto Nacional de Microbiología) Carlos III de Majadahonda (Madrid), on es realitza una hibridació molecular, i es considera positiva si és majorde 5 pg/ml.Si aquesta prova és negativa es realitza una PCR, deu mil vegades més sensible, per detectar nivells baixos de DNA. La sol·licitud precisa ser remesa des de la con-sulta del digestòlegA l’HSD s’hi realitza d’entrada l’HBsAg, antiHBc i antiHBs. Si l’HBsAg és positiu es confirma amb un segon ELISA i si aquest també resulta positiu, es duen a termela resta de marcadors de l’hepatitis B i D.En les embarassades només es detecta l’HBsAg, si surt positiu es confirma amb un segon ELISA, i si aquest és també positiu, es realitzen la resta de marcadors del’hepatitis B i D. 5
  6. 6. TAULA 2. Perfils serològics d’infecció pel VHB. Font: Harrison’s (4). HBsAg Anti-HBs Anti-HBc HBeAg Anti-HBe Interpretació + - IgM + - Infecció aguda per VHB, molt contagiosa + - IgG + - Infecció crònica per VHB, molt contagiosa + - IgG - + Infecció aguda en fase tardana o infecció crònica per VHB, poc contagiosa + + + +/- +/- 1 HBsAg d’un subtipus i anti-HBs heterotípic (freqüent) 2 Procés de seroconversió d’HBsAg a anti-HBs (estrany) - - IgM +/- +/- 1 Infecció aguda per VHB 2 Període finestra d’anti-HBc - - IgG - +/- 1 Estat de portador d’HBsAg en baixa concentració 2 Infecció molt antiga - + IgG - +/- Fase de recuperació d’infecció per VHB - + - - - 1 Inmmunització amb HBsAg (estat de postvacunació) 2 Infecció molt antiga (?) 3 Fals positiu HEPATITIS C HEPATITIS D Tècnica Detecció Resultat Tècnica Detecció Resultat T1:ELISA (de ELISA Ig M +/- 3ª generació). Ig G +/- Ig G +/- Pot tardar en positivitzar-se, fins i tot 16 setmanes, i existeixen Indica infecció activa, ja sigui aguda o crònica. En els casos de coinfec- casos de falsos positius. ció amb el VHB apareix positiu l’antiHBc Ig M. Els pacients VHB positius amb sobreinfecció pel VHD tenen un pronòstic pitjor, amb evolució a la T2: RIBA (Tècnica cronicitat. d’Immunoblot Assay). Ac totals +/- A Espanya es recomana el diagnòstic serològic davant la sospita en UDVP (usuaris de drogues per via parenteral) i només es realitza en És el test de confirmació davant d’un ELISA positiu. pacients amb l’HBsAg positiu. Hi ha tècniques per a la detecció del VHD Ag i de l’ARN del virus que no es fan a l’HSD. T3: determinació Detecció qualitativa d’ARN viral. per PCR (reacció en cadena de la polimerasa) +/- HEPATITIS E Té una alta sensibilitat tot i que la seva negativitat no descarta la malal- tia. Està indicada per al diagnòstic de la infecció aguda (apareix positi- Existeixen proves per a la detecció de VHE (Ag, Ig M, Ig G) però no es va als 3 dies d’exposició al virus), per monitoritzar la resposta al tracta- realitzen a l’HSD. ment antivíric, per a pacients seronegatius amb hepatitis crònica (immunodeprimits) i per avaluar la infecció per VHC després del tras- plantament hepàtic. També es du a terme en els casos d’un RIBA inde- Helicobacter pylori: gastritis terminat, de manera automàtica. La sol·licitud s’ha de realitzar des de la consulta de l’especialista. Tècnica Detecció Resultat Si es precisa la detecció del genotipus es remeten les mostres a l’INM ELISA Ig G +/- Carlos III. La serologia està indicada en els casos en què no es pugui realitzar una fibrogastroscòpia o en estudis de prevalença, però no com a primera prova diagnòstica ni per confirmar l’eradicació després del tractament. A l’HSD si el primer ELISA resulta positiu es confirma amb un segon Els Ac Ig M poden romandre positius durant mesos fins i tot anys. La ELISA, i si aquest és positiu es realitza un RIBA. detecció d’Ig A no es realitza a l’HSD.6
  7. 7. Entamoeba hystolitica: amebiasi intestinal, Tècnica Detecció Resultatpleuropulmonar, pericàrdica, abscés amebià Hemaglutinació Ac totals 1/160 (presència d’Ac)hepàtic, etc. indirecta (HAI). 1/320 (títol suggestiu d’infecció) 1/640 (títol alt)Tècnica Detecció ResultatHemaglutinació Ac totals 1/32 (presència d’Ac) Els Ac apareixen positius en casos d’hidatidosi hepàtica i en menor grauindirecta (HAI) 1/64 (títol suggestiu d’infecció) en la hidatidosi pulmonar. Els resultats serològics solen negativitzar-se 1/128 (títol alt) passats uns anys després de l’extirpació dels quists. Existeixen falsos positius amb altres cestodes.Apareixen positius en els casos d’amebiasi invasiva, en especial en l’abs-cés amebià hepàtic, encara que té més valor per a l’exclusió deldiagnòstic que per a la seva confirmació ja que persisteixen títols signi- • Davant la sospita d’infecció per Salmonellaficatius durant anys després de la malaltia. En casos de portadors typhi, Salmonella enteritidis, Yersinia enterocolitica,assimptomàtics té una sensibilitat menor. Campylobacter jejuni, Shigella o Giardia Lamblia s’han de sol·licitar coprocultius o paràsits en femta o remetre el pacient a l’hospital per alEchinococcus granulosus: hidatidosi hepàtica, seu diagnòstic per hemocultius, ja que no espulmonar, etc. realitzen proves serològiques dels esmentats microorganismes a l’HSD. 3. MALALTIES DE TRANSMISSIÓ SEXUALTreponema pallidum: sífilis (lues).Tècnica Detecció ResultatProves reagíniques (PR) 1/1 positiu (sèrum pur)T1: RPR (Rapid Plasma Reagin). Ac anticardiolipina 1/2 (presència d’Ac) 1/8 (títol suggestiu d’infecció) 1/16 (títol alt)D’utilitat per al diagnòstic i per avaluar la resposta al tractament. Apareix positiva a partir de les 2 setmanes després del xancre (aproximadament a unes 5 set-manes d’adquirida la infecció). Després del tractament es negativitza a partir dels 3 mesos, en el cas de sífilis primària,i al cap de 6 mesos en la sífilis secundària.Si posteriorment augmenten els títols per damunt de dues dilucions respecte a l’últim control cal sospitar una recaiguda o una reinfecció. En els estadis avançatspoden quedar títols baixos per a tota la vida.Té una sensibilitat alta sobretot en el període secundari, disminuint en els períodes latent i tardà. És poc específica, amb falsos positius a títols baixos (menors de1/8), en les infeccions per altres espiroquetes, micobactèries, mononucleosi infecciosa, HIV, xarampió, embaràs, malalties autoimmunes i UDVP.T2: VDRL (Venereal Disease Research). Ac anticardiolipina negatiu 1/1 positiu (líquid pur)Només es porta a terme en LCR o si interessa comparar els resultats d’un pacient amb els realitzats en un altre centre.Proves treponèmiques (PT)T1: ELISA. Ig G +/-T2: TPHA (Treponema pallidumHemaglutination Assay). Ac totals +/-T3: FTA-Abs (Fluorescent TreponemaAntibody–Absortion). Ac totals +/-Les proves treponèmiques són d’utilitat per al diagnòstic de sífilis precoç (es positivitzen als 15 dies del contagi), de sífilis latent i per confirmar els resultats de lesproves reagíniques. Romanen positives per a tota la vida pel que no són útils per avaluar el tractament.Per al diagnòstic de sífilis es realitza un ELISA Ig G i si és positiu es porten a terme les proves RPR i TPHA. Si el TPHA és dubtós es confirma amb el FTA-Abs. 7
  8. 8. TAULA 3. Interpretació bàsica dels resultats de VIRUS DE L’HERPES SIMPLE TIPUS 2 les proves luètiques reagíniques i treponèmiques. Font: Guía de actuación en Atención Primaria (2). Tècnica Detecció Resultat ELISA. Ig M, Ig G +/- Es detecten Ig G i si són positius també es realitzen els Ac Ig M. PR PT Si només se sol·licita VHS es determinen anticossos totals (Ig M i Ig G) del - - sífilis molt precoç o improbable VHS tipus 1 i tipus 2. + - fals positiu - + sífilis precoç, sífilis secundària Chlamydia trachomatis: infeccions genitals, (fenomen prozona), sífilis tardana, sífilis oculars i respiratòries. tractada i curada, malaltia de Lyme o una altra malaltia treponèmica Tècnica Detecció Resultat IFI Ig M +/- + + sífilis en qualsevol estadi, sífilis recent Ig G 1/32-1/64 (presència d’Ac) tractada, sífilis tractada inadequada- 1/128 (títol suggestiu d’infecció) ment, reinfecció, una altra malaltia 1/256 (títol alt) treponèmica Es realitza la detecció d’Ig G i si és positiva la d’Ac Ig M. Té una sensi- + + bilitat alta, tot i que en les poblacions de risc solen haver seroprevalen- Amb elevació ces d’Ac elevades. de títols de les PR recaiguda o reinfecció per sífilis VIRUS DEL PAPIL·LOMA HUMÀ No es realitzen serologies en plasma a l’HSD. VIH Síndrome d’immunodeficiència adquirida. 4. MALALTIES CUTÀNIES Tècnica Detecció Resultat T1: ELISA 1a.(VIH1/VIH2) Ig G +/- Ricketsia conorii: febre botonosa mediterrània Alta sensibilitat però precisa una prova de confirmació. amb afectació cutània, digestiva, cardiovascu- 1b. Ag p24 +/- lar, respiratòria, neurològica, etc. T2: immunoblot Tècnica Detecció Resultat (western-blot, WB) Ig G +/- IFI Ig M +/- Ig G 1/80 (presència d’Ac) Tècnica de confirmació. Si apareix indeterminat pot ser per una infecció 1/160 (títol suggestiu d’infecció) recent o per reaccions creuades amb alguna proteïna del VIH, i cal repe- 1/320 (títol alt) tir la prova a les 4-6 setmanes. És la tècnica més sensible i específica, i la que primer es positivitza (en T3: PCR detecció quantitativa 50 còpies/ml. 7-15 dies), però poden aparèixer falsos positius per infeccions amb del RNA viral altres rickèttsies. Només es porta a terme si la petició s’ha sol·licitat des de la consulta de segon nivell. Els tractaments precoços amb antibiòtics retarden l’aparició dels anti- Per al diagnòstic d’infecció per VIH es realitza un ELISA, si surt positiu es cossos i fan que es presentin amb títols més baixos. La base del tracta- confirma amb un segon ELISA i si aquest és positiu es realitza un immu- ment segueix sent la clínica i la informació epidemiològica ja que els noblot. Si el primer ELISA és negatiu s’ha de repetir als 4-6 mesos per resultats serològics són tardans. evitar el període finestra. Si l’immunoblot fos indeterminat s’ha de repe- La reacció de Weil-Felix, la RFC i la microaglutinació no es realitzen a tir a les 4-6 setmanes. l’HSD.8
  9. 9. VIRUS DE LA RUBÈOLA VIRUS HERPES HUMÀ TIPUS 6: exantema, encefalitis i infeccions en immunodeprimits.Tècnica Detecció ResultatELISA Ig M +/- Tècnica Detecció Resultat Ig G major o igual a 15 UI/ml IFI Ig G 1/40 (presència d’Ac) (presència d’Ac) 1/80 (títol suggestiu d’infecció) 1/160 (títol alt)Es detecten Ig G i si la quantificació és major de 250 UI/ml es determi-nen els Ig M, i es confirmen, si surten positius, amb un segon ELISA.S’han de sol·licitar en l’embaràs, prevacunació i davant la sospita demalaltia o de rubèola congènita. PARVOVIRUS B19: megaeritema epidèmic o eri-Els Ac tipus Ig M apareixen precoçment, fins i tot a partir del segon dia tema infecció o quinta malaltia, infecció congè-de l’exantema, indicant infecció rubeòlica recent (en els dos mesos nitaanteriors), i poden persistir durant un any.El diagnòstic de rubèola congènita s’estableix amb la presència de títols Tècnica Detecció Resultatd’Ac Ig M positius o amb elevacions de títols en la lactància en nens no ELISA Ig M +/-vacunats o amb titulacions d’Ac persistents al cap d’un any o aïllant elvirus de secrecions faríngies, orina, etc. En els nens afectats els anticos-sos poden romandre fins als 3 ó 4 anys. BARTONELLA HENSELAE: malaltia de la "rapin- yada de moix"VIRUS DEL XARAMPIÓ Tècnica Detecció Resultat IFI Ig M +/-Tècnica Detecció Resultat Ig G 1/32 (presència d’Ac)ELISA Ig M +/- 1/64 (títol suggestiu d’infecció) Ig G major o igual a 160 mUI/ml 1/128 (títol alt) (presència d’anticossos)Apareixen precoçment amb l’exantema i persisteixen positius durantbastants mesos.VIRUS DE LA VARICEL·LA-ZÒSTER: varicel·la,herpes zòster. 5. ALTRES MALALTIESTècnica Detecció Resultat COXSACKIE B5, B6: exantema, pneumònia,ELISA Ig M +/- miopericarditis, miàlgia epidèmica, infecció del Ig G major o igual a 50 mUI/ml SNC, pancreatitis, orquitis, etc. (presència d’Ac) Tècnica Detecció ResultatEn la primoinfecció hi ha un augment d’Ig G i Ig M, mentre que en RFC Ac totals 1/8-1/32 (presència d’Ac)l’herpes zòster s’eleven sobretot els Ac Ig G. 1/64 (títol suggestiu d’infecció) 1/128 (títol alt)VIRUS HERPES SIMPLE (TIPUS 1 I 2): infeccióherpètica VIRUS DE LA PAROTIDITISTècnica Detecció Resultat Tècnica Detecció ResultatELISA Ig G +/- ELISA Ig M +/- Ig M +/- Ig G igual o major a 1/230 (presència d’Ac)Es porta a terme la detecció d’Ig G i si són positius es realitza per a Ig M. En casos d’infecció després de vacunacions incorrectes poden augmen- tar les titulacions d’Ig M i sobretot les d’Ig G. 9
  10. 10. CITOMEGALOVIRUS (CMV) Ac Ig M: apareixen positius en la primera setmana després de la infec- ció i persisteixen, amb títols baixos, durant un any o més. Tècnica Detecció Resultat Títols positius d’Ig M i d’Ig G contribueixen al diagnòstic de primoin- ELISA. Ig G +/- fecció quan el quadre clínic és compatible, però no permeten confir- Ig M +/- mar-lo, ja que els Ig M poden quedar positius durant un any o més des- Es detecten Ac Ig G i si surten positius també els Ac Ig M. Si aquests són prés de la infecció. Si només apareixen positius els Ig G indiquen una positius es confirma amb un segon ELISA. infecció passada. Els Ac Ig M són indicatius d’infecció activa encara que poden tardar fins Els pacients immunodeprimits poden presentar reactivacions augmen- a quatre setmanes en positivitzar-se. Després de la infecció els Ac Ig G tant el títol d’Ac Ig M i sobretot d’Ac Ig G. romanen positius durant anys. Ac Ig A: només es porten a terme si els Ig M són positius i s’han con- Si hi ha una disminució de la immunitat cel·lular pot desenvolupar-se firmat, i són d’utilitat en la detecció de la infecció congènita i en el novament una infecció activa, augmentant els Ac Ig G i en menor grau diagnòstic d’infecció aguda. els Ac Ig M. VIRUS EPSTEIN BARR (VEB): mononucleosi Borrelia burgdorferi: malaltia de Lyme. infecciosa (MNI). Tècnica Detecció Resultat Tècnica Detecció Resultat T1: IFI Ig G 1/64 (presència d’Ac) T1: reacció Ac heteròfils +/- 1/128 (títol suggestiu d’infecció) d’aglutinació 1/256 (títol alt) (Paul-Bunnell- Apareixen positius passades les primeres 4 setmanes, quedant-ne durant Davidson). anys. La seva sensibilitat augmenta en les fases avançades de la malaltia. Es detecten Ac que reaccionen amb Ag de la superfície d’hematies de T2: immunoblot Ig M, Ig G +/- xot, aglutinant-los. No són específics del VEB i existeixen falsos positius en casos d’hepatitis víriques, leucèmies, limfomes, malaltia del sèrum i És la prova de confirmació, i es realitza si la IFI és positiva. D’utilitat per en trasplantats. Hi ha falsos negatius en nens petits (per manca de res- excloure falsos positius que poden existir en casos de sífilis, leptospiro- posta immune) i en infeccions per CMV. Poden tardar 3 setmanes en si, tuberculosi, colagenosi i en la infecció per VIH. També és possible que positivitzar-se i persistir, després, fins a 9 mesos. apareguin falsos negatius si s’ha seguit un tractament antibiòtic. Un És possible realitzar aquesta tècnica a través del Servei d’Urgències. resultat negatiu no descarta el diagnòstic, fins i tot en pacients amb manifestacions neurològiques o articulars, pel que no s’ha d’iniciar el T2: IFI Ac davant Ag específics: tractament basant-nos només en la serologia. Ac Ig M anti-Ag de la càpsida vírica (ACV) +/- Són indicatius d’infecció aguda. La seva especificitat és major que la del Brucel·la sp: brucel·losi. Paul-Bunnell-Davidson, desapareixen al cap de pocs mesos de la fase aguda i no es detecten en la majoria de la població adulta. En infeccions Tècnica Detecció Resultat primàries atípiques o en MNI severes poden resultar negatius mentre que T1: rosa de Bengala Ac totals +/- en les infeccions cròniques actives es presenten amb títols molt elevats. (Tècnica d’aglutinació La detecció d’Ac Ig G anti-ACV i Ac anti-Ag nuclears d’Epstein Barr en targeta) (ANEB) no es realitzen a l’HSD. Apareixen positius passada la primera setmana i romanen durant mesos o fins i tot anys. Si són negatius pot ser degut a la curta evolució de la malaltia o a un curs molt perllongat. Toxoplasma gondii: toxoplasmosi. T2: seroaglutinació Ac totals 1/40 (presència d’Ac) Tècnica Detecció Resultat (tècnica d’aglutinació 1/80 (títol suggestiu ELISA Ig G Major o igual a 10 UI/ml en tub o microplaca) d’infecció) (presència d’Ac) 1/160 (títol alt) Ig M +/- Ig A +/- Títols iguals o superiors a 1/80, corresponents a xifres de 100 UI/ml, són indicatius d’activitat de la infecció en la nostra zona, ja que depèn de la Ac Ig G: es positivitzen entre la primera i la tercera setmana postinfec- prevalença de la malaltia. Normalment no s’utilitza la seroconversió per ció i romanen títols residuals per a tota la vida.Si la quantificació és al diagnòstic. Els Ac romanen positius durant mesos o fins i tot anys però major a 250 UI/ml es determinen els Ac Ig M, confirmant-se si surten els casos amb títols serològics elevats durant molt de temps són deguts positius amb un segon ELISA. a localitzacions específiques de la malaltia o a títols alts d’inici que10
  11. 11. baixen lentament. Poden aparèixer falsos negatius pel fenomen prozo- PALUDISME Paludisme produït per Plasmodium na, amb positivitat a dilucions més altes. falciparum. Una tècnica que pot complementar a les anteriors és la prova del Tècnica Detecció Resultat Coombs anti-Brucella, d’interès en les formes cròniques, estant pen- IFI, amb reactivitat Ig G 1/40 (presència d’Ac) dent la seva instauració a l’HSD. creuada entre espècies 1/80 (títol suggestiu Una altra prova diagnòstica és l’ELISA, útil per detectar Ig M, Ig G i Ig A, d’infecció) tot i que tampoc es realitza a l’HSD. 1/160 (títol alt) Amb poca rellevància clínica, la serologia s’utilitza per confirmar para- La primera tècnica de cribratge és el rosa de Bengala i es realitza, si sitèmies baixes o per a estudis epidemiològics. És de major utilitat en aquesta resulta positiva, la seroaglutinació. La negativitat del rosa de casos de viatgers procedents de zones endèmiques. Bengala i de la seroaglutinació no exclouen el diagnòstic de brucel·losi, mentre que la negativitat de la seroaglutinació i del Coombs sí que l’ex- clouen, excepte en els primers dies de la infecció. El diagnòstic definitiu s’estableix per l’aïllament del microorganisme per hemocultius, però pot iniciar-se el tractament davant de serologies posi- ESQUISTOSOMIASI tives. Tampoc existeixen criteris serològics definitius de curació, i s’han d’interpretar juntament amb la desaparició de la simptomatologia. La serologia és útil per detectar infeccions agudes tant en l’esquisto- somiasi genitourinària com en l’hepatointestinal però no es realitza a l’HSD. LEISHMANIASI Tècnica Detecció Resultat IFI Ig G 1/40 (presència d’Ac) TRIQUINOSI 1/80 (títol suggestiu d’infecció) 1/160 (títol alt) Existeixen proves com l’ELISA, per detectar Ig M, Ig G i Ig A, Amb utilitat per seguir l’evolució terapèutica però no per al diagnòstic. però no es realitzen a l’HSD. pacients amb febre persistent, toxicitat sistèmica, deshi- 3. GUIA PRÀCTICA DE DX SEROLÒGIC dratació, disminució de pes, diarrea sanguinolenta, con- sum recent d’antibiòtics o viatges al tròpic, cal sol·licitar coprocultius, hemocultius i/o paràsits en femta. Això és Es descriuen en aquest apartat una sèrie de guies degut a què no es realitzen serologies per a gèrmens comorientatives per sol·licitar serologies davant de diversos Salmonella typhi, Salmonella enteritidis, Yersinia entero-quadres clínics. Les peticions corresponents als diferents colítica, Shigella, Campylobacter jejuni, o Giardia lambliamicroorganismes s’han d’acompanyar de les respectives a l’HSD. L’única excepció és la serologia d’Entamoeba hys-sospites clíniques. tolitica, encara que s’utilitza més per al diagnòstic d’exclu- sió que de confirmació. Infecció respiratòria En casos de diarrea en varons homosexuals amb infecció pel VIH s’inclouen altres gèrmens, però també sense En nens: adenovirus, virus influenza i parainfluenza, diagnòstic serològic.virus respiratori sincitial, Mycoplasma pneumoniae,Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci i Chlamydiatrachomatis en menors d’1 any. HepatitisEn adults afegir: Legionella pneumophila i Coxiella bur- VHA, VHB, VHC, VHD, Coxiella burnetii i virus nonettii. hepatotrops: CMV i VEB. Altres virus causants d’hepatitis són: el virus de l’herpes Diarrea aguda simple, de la varicel·la-zòster, del xarampió, adenovirus i La majoria tenen un curs benigne i autolimitat. En els enterovirus (coxsackie i echo).casos en els que hi ha una sospita d’infecció per gèrmens La serologia del VHE no es realitza a l’HSD.invasius o en els brots d’intoxicació alimentària o en 11
  12. 12. En els casos en què no s’especifica es realitzen sero- Punxada accidentallogies per al VHB i el VHC. És precís realitzar serologies per a VHB, VHC i VIH, tant al personal sanitari com al pacient del Adenopaties qual procedia l’inòcul, i actuar segons el protocol Se sol·licitaran serologies per confirmar la infec- corresponent de la GAP.ció, després de sospita clínica, per: CMV, VEB, toxo- Cal repetir la serologia per a VHC i VHB als 3 mesos,plasmosi, Ricketsia conorii (febre botonosa medi- i per a VIH als 4-6 mesos. En el cas de determinar-seterrània), brucel·losi, rubèola, Chlamydia, una hepatitis B es portaran a terme noves serologiesBartonella henselae (malaltia per rapinyada de als 6 i 12 mesos.moix), virus hepatotrops, VIH i lues.A més, caldrà realitzar una analítica amb hemogra- Artritisma, bioquímica, VSG, factor reumatoideo, ANA i AcantiDNA, un Mantoux i una radiografia de tòrax. Si En els casos en què se sospiti una etiologia infec-no hi ha resultats positius en 2-4 setmanes s’ha de ciosa es realitzaran serologies per a lues i brucel·losi.portar a terme una biòpsia ganglionar, millor que També es portarà a terme una artrocentesis amb cul-una PAAF, i si hi ha sospita de neoplàsia es realitzarà tiu del líquid sinovial per descartar infecció perd’entrada. gonococ, estafilicoc aureus, bacils gram negatius oEn el cas d’especificar en la petició de microbiologia: Mycobacterium tuberculosis.serologies per a adenopaties cervicals, es cursen pera CMV, VEB, toxoplasmosi i Ricketsia conorii. Exantema FOD D’acord amb la sospita clínica es poden sol·licitar serologies per a xarampió, rubèola, varicel·la, virus S’han de sol·licitar serologies per a CMV, VEB, de l’herpes simple, virus de l’herpes humà tipus 6,VHA, VHB, VHC, VIH, lues, brucel·losi, toxoplas- adenovirus, coxsackie B5 i B6, i parvovirus B19.mosi, Ricketsia conorii, Coxiella burnetii, Borreliaburgdorferi, Mycoplasma pneumoniae, Legionellapneumophila, Chlamydia pneumoniae i psitacci. EmbaràsA més, es portarà a terme una bioquímica amb perfil Cal sol·licitar les serologies següents en funció delshepàtic, un hemograma, un proteinograma, un sedi- trimestres de gestació:ment i cultiu d’orina, una radiografia de tòrax i • en el primer trimestre: toxoplasmosi, rubèola, lues,abdomen, un Mantoux i un electrocardiograma. VIH (amb consentiment de la pacient),Si no hi ha resultats positius es realitzarà una eco-grafia abdominal juntament amb hemocultius i una • en el segon trimestre: toxoplasmosi (si fou negatiuecocardiografia en l’àmbit hospitalari. en el primer trimestre), • en el tercer trimestre: toxoplasmosi (si fou negatiu Úlcera genital, uretritis, cervicitis, en els anteriors trimestres) i VHB. contacte sexual sense protecció En els casos en què hi hagi possibilitats de contagi per Se sol·licitaran serologies per a lues, VHB, VIH, VIH o lues en el segon o tercer trimestre, també calvirus de l’herpes simple i Chlamydia trachomatis. sol·licitar les serologies corresponents. 5.- Mandell, Douglas y Bennett. Enfermedades infecciosas, BIBLIOGRAFIA principios y práctica (4ª ed.). Madrid: Editorial Médica Panamericana, 1997. 6.- Martin Zurro A, Cano Pérez JF. Atención Primaria (4ª. 1.- Farreras P, Rozman C, editores. Medicina Interna (14ª. ed.). Madrid: Harcourt Brace, 1999. ed.). Madrid: Mosby-Doyma Libros, 2000. 7.- Moreno R. Hepatitis víricas. Biblioteca en Enfermedades 2.- Guía de Actuación en Atención Primaria. Sociedad del Aparato Digestivo. Barcelona: Publicaciones Permanyer, Española de Medicina Familiar y Comunitaria, 1998; 1093- 1998. 1098. 8.- Murray PR. Manual of Clinical Microbiology (sixth ed.). 3.- Guía de extracción periférica de muestras biológicas. Washington DC: ASM Press, 1995. Gerència d’Atenció Primària de Mallorca, Insalud Balears, 1998. 9.- Protocolo de actuación frente a pinchazo accidental o 4.- Harrison. Principios de Medicina Interna Vol. I (14ª. ed.). exposición accidental con material biológico. GAP de Mallorca, Madrid: Interamericana, 1998. Insalud Balears, 1995.12

×