Complicaciones medicas en el paciente quirurgico

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  • 1. DOCENTE: Dr. Carlos Godinez
    PONENTE: Dra. Gloria España de Castro
    COMPLICACIONES MEDICAS EN EL PACIENTE QUIRURGICO
  • 2. Homeostasis
    Desequilibrios hidroelectrolíticos
    Hipertensión Arterial
    Diabetes Mellitus
    Dolor
    Sepsis
    CONTENIDO
  • 3. Sistema circulatorio intolerante a perdidas >40% volemia.
    La 1ª respuesta luego de una pérdida aguda de sangre es el traspaso de líquido desde el intersticial al vascular, el cual puede compensar hasta un 15% de las pérdidas, pero deja un déficit del líquido intersticial.
    HOMEOSTASIS
  • 4. La 2ª respuesta es activar el sistema Renina- Angiotensina-Aldosterona, que conserva Na+ en los riñones.
    Horas después, la médula ósea inicia la producción de glóbulos rojos para completar el déficit.
    HOMEOSTASIS
  • 5. Reanimación transoperatoria y postoperatoria en trauma:
    Líquidos endovenosos
    Cristaloides 20-80
    Coloides 80-20
    Usar en proporción 3:1 para aumentar el gasto cardiaco.
    HOMEOSTASIS
  • 6. Mantenimiento postoperatorio:
    Líquidos endovenosos:
    Dextrosa 5%
    Solución Mixta
    PESO(KG) Necesidadesde liq.
    0-10 100ml/kg.
    10-20 50ml/kg/dia.
    >20kg 20ml/k/dia.
    HOMEOSTASIS
  • 7. Requerimiento de calorías: 500 kcal/ día EVITA EL INICIO DEL CATABOLISMO ENDOGENO
    3.4 kcal = 1 g de glucosa parenteral
    50 g glucosa/ L = 170 kcal /L (c/8 h)
    Requerimientos de electrolitos:
    Na+----80 a 100mEq
    K+---40 a 60mEq
    Mg+2----200 a 250mg
    HOMEOSTASIS
  • 8. SODIO
    HIPONATREMIA
    Osmolaridad Baja
    Volemia baja
    Renal
    No renal
    Ejemplo: Tiazidas,
    Hemorragia subaracnoidea
    DESEQUILIBRIOS HIDROELECTROLITICOS
    Na
  • 9. TX: S.S. 0.9%
    Déficit de Na+ = 120- Na+ paciente
    Agua Corporal Total = 0.6 (0.5) x peso en kg
    Déficit total de Na+ = déficit de sodio x ACT
    Cantidad de solución a utilizar =
    S.S. 0.9% 1000cc tiene 154 mEq----- X mEq se necesitan en X cc
    Velocidad = 0.5 mEq/L/h
    0.5 x ACT x h = X mEq
    154 mEq en 1000cc-----X mEq en X cc
  • 10. HIPONATREMIA
    Osmolaridad baja
    Volemia alta
    Ejemplo: ICC, IC, IH
    TX: Restricción de líquidos
    + diuréticos
    DESEQUILIBRIOS HIDROELECTROLITICOS
  • 11. HIPONATREMIA
    Osmolaridad baja
    Euvolemia
    Ejemplo: SIADH (aumenta vasopresina) Hipotiroidismo, Polidipsia, Potomanía.
    Tx: Reponer déficit de Na+.
    RECORDAR QUE SI SON SINTOMATICOS UTILIZAR SOLUCIONES HIPERTONICAS
    DESEQUILIBRIOS HIDROELECTROLITICOS
  • 12. HIPONATREMIA
    Osmolaridad Normal
    Ejemplo: Pseudohiponatremia por hiperlipidemia o hiperproteinemia
    DESEQUILIBRIOS HIDROELECTROLITICOS
  • 13. HIPONATREMIA
    Osmolaridad Alta
    Ejemplo: Aumento de solutos como glucosa
    2.4 mEq (1.6) de Na+ aumentan por cada 100mg/dL de glucosa >200mg/dL
    TX: Tratar causa subyacente
    DESEQUILIBRIOS HIDROELECTROLITICOS
  • 14. SINTOMAS DE HIPONATREMIA
    125 mEq: náuseas, vómitos, cefalea
    120 mEq: cefalea, confusión, letargia
    115 mEq: estupor, coma
    DESEQUILIBRIOS HIDROELECTROLITICOS
  • 15. HIPERNATREMIA
    Aumento de Na+ . Ej. Soluciones hipertónicas
    Pérdidas de agua. Ej. Aumento de pérdidas insensibles, Diabetes Insipida (central o nefrogénica--- no vasopresina)
    DESEQUILIBRIOS HIDROELECTROLITICOS
    Na
  • 16. SINTOMAS: status mental alterado, debilidad, irritabilidad, déficits focales neurológicos, convulsiones, coma.
  • 17. TX: Reponer déficit de agua libre
    ACT paciente = ACT normal x (140/ Na+ paciente)
    Déficit de Agua = ACT normal – ACT paciente
    Velocidad 0.5 mEq/L/h
    Agua libre por SNG
    DESEQUILIBRIOS HIDROELECTROLITICOS
  • 18. POTASIO
    HIPOCALEMIA
    Disminución de la ingesta
    Paso del LEC al LIC. Ejemplo: Alcalosis, insulina, Anabolismo (3ª fase del metabolismo Qco.)
    Aumento de pérdidas.
    Renal: diuréticos, glucosuria
    No renal: diarrea, vómitos
    DESEQUILIBRIOS HIDROELECTROLITICOS
    K
  • 19. TX: leve (hasta 3.0 y asintomática) vía oral.
    moderada y severa
    no más de 20 mEq/h.
    Valorar vena central
    DESEQUILIBRIOS HIDROELECTROLITICOS
  • 20. HIPERCALEMIA
    Pseudohipercalemia- venopunción
    Paso del LIC al LEC – lisis celular, déficit de insulina, βblockers, acidosis
    Disminución de la excreción—IRC
    Aumento en la ingesta
    DESEQUILIBRIOS HIDROELECTROLITICOS
    K
  • 21. TX: leve y asintomática– retirar exógeno
    Moderada y severa
    Gluconato de calcio 10%.
    Polarizantes. (10 a 20 U de IR en 25-50g de glucosa)
    Nebulizar con β agonistas
    Resinas de intercambio
    DESEQUILIBRIOS HIDROELECTROLITICOS
  • 22. CLASIFICACIÓN
    HIPERTENSIÓN ARTERIAL
  • 23. FÁRMACOS.
    DIURETICOS: tiazidas, de asa
    IECAS: enalapril
    CALCIO BLOCKERS: nifedipina,verapamilo
    Βeta BLOCKERS: propanolol
    CENTRALES: alfametildopa
    HIPERTENSIÓN ARTERIAL
  • 24. Restablecer manejo preoperatorio al tolerar vía oral.
    En urgencias/emergencias, utilizar parenterales:
    Nitroglicerina—10 a 200µ/min
    HIPERTENSIÓN ARTERIAL
  • 25. DIAGNOSTICO
    Glucosa en ayunas > 126 mg/dL
    Glucosa al azar >200mg/dL más síntomas
    Prueba de tolerancia >200mg/dL
    Se produce hiperglicemia en la 1ª fase del metabolismo Qco.
    DIABETES MELLITUS
  • 26. Control metabólico: Reinstauración del tx previo.
    Líquidos endovenosos—esquema de IR
    Transición de vía oral---esquema de IR por fluctuaciones o mala tolerancia
    Dieta---hipoglicemiantes orales previos o esquema predeterminado
    Mantener 120-180mg/dL
    DIABETES MELLITUS
  • 27. Diagnóstico: glicemia > 250mg/dL, bicarbonato <15 mEq/L, anion GAP aumentado, cetonemia o cetonuria.
    TX:
    Insulina 0.1 U/kg EV bolus, luego en infusión a 0.1 U/kg/h. Debe disminuir 50 a 75mg/dL/h
    S.S. 0.9% 1L/h por 2h luego 500cc/h para corregir un déficit de 50 a 100 cc/kg
    Si HGT < 250mg/dL iniciar DW5% 100 a 250 cc/h
    K+ 10 a 20 mEq/h
    CAD
  • 28. Experiencia sensorial y emocional desgradable asociada a una lesión en los tejidos real o potencial
    Protocolo dictado por OMS:
    Tratamiento escalonado: 1º potencia baja luego aumentar. Ascenso progresivo y preestablecido hasta conseguir alivio
    DOLOR
  • 29. ESCALON 1.
    AINES. Dolor leve a moderado. Se pueden combinar con fármacos coadyuvantes (sedantes, antidepresivos, antihistamínicos)
    ESCALON 2.
    Cuando el dolor no cede tras efectuar prueba con AINES
    Cuando el dolor es más intenso
    Cuando el dolor se aliviaba con AINES y luego ya no.
    DOLOR
  • 30. Ejemplo: codeína + AINES o tramadol
    ESCALON 3. Dolor intenso. Opiáceos potentes. Ejemplo: Ca.
    DOLOR
  • 31. GRUPOS DE ANALGESICOS.
    Acetaminofén: analgésico y antipirético
    AINES: antiinflamatorio, anlagésico y antipirético
    ASA
    Ibuprofeno
    Diclofenac/Ketorolac
    Meloxicam
    Celecoxib
    DOLOR
  • 32. Opiáceos: para dolor constante. Cuidado con espasmo biliar, retención urinaria, constipación.
    DEBILES: CODEINA, TRAMADOL
    POTENTES: MEPERIDINA, MORFINA, BUPRENORFINA, NALBUFINA.
    DOLOR
  • 33. DISFUNCIÓN ORGANICA INDUCIDA POR INFECCIÓN O ANOMALÍAS POR HIPOPERFUSIÓN.
    HIPOTENSION QUE NO REVIERTE CON REANIMACION VOLUMETRICA Y ASOCIADA A DISFUNCION ORGANICA O ANOMALIAS POR HIPOPERFUSION.
    SEPSIS
  • 34. SIRS = Dos o más criterios de los siguientes:
    -Temperatura < 36 ó > 38ºC.
    -Frecuencia Cardíaca > 90 lpm.
    -Frecuencia Respiratoria > 20 rpm. ó PaCO2 < 32 mmHg.
    -Recuento leucocitario > 12.000 mm3 ó < 4.000 mm3 ó > 10% de bandas
    SEPSIS
  • 35. Resucitación inicial.
    Primeras 6 horas:
    PVC: 8 a 12 cm agua
    PAM > 65mmHg
    Diuresis > 0.5cc/kg/h
    Saturación de oxígeno >70%
    Hematocrito >30%
    Policultivar
    Antibiótico empírico, reevaluando cada 72 h y con duración 7 a 10 días
    SEPSIS
  • 36. Control de focos de infección: drenajes, debridar, accesos venosos, empiema, STU
    Balance hídrico adecuado
    Monitoreo adecuado. PVC.
    SEPSIS
  • 37. Vasopresores.
    Dopamina: aumenta PAM y GC
    Noradrenalina: aumenta PAM pero no FC
    No usar dopamina a dosis bajas como nefroprotector.
    No hay datos que apoyen.
    Disminución del flujo esplácnico
    Disminución de función linfocitos T
    Dosis: 0.01 a 0.04 U/min
    SEPSIS
  • 38. Transfusiones de GRE, TP/TPT, plaquetas
    Plaquetas < 5000/cc sin sangrado
    5000 a 30000 y riesgo de sangrado
    >50000 si se requiere cirugia.
    SEPSIS
  • 39. Ventilación mecánica
    Evitar volúmenes totales altos. (6cc/kg)
    Peep alta mantiene unidades pulmonares abiertas
    Posición a 45º para evitar neumonía
    Destete:
    Paciente estable
    Sin aminas vasoactivas
    Sin nuevas condiciones potencialmente serias
    Requerimientos bajos de ventilación y peep
    Requerimientos de oxígeno pueden ser administradas por cánula nasal
    SEPSIS
  • 40. Glucosa < 150 mg/dL
    Profilaxis de TVP mecánica, ya que farmacológica muchas veces tienen contraindicaciones para recibirla (trombocitopenia, coagulopatía severa, sangrado activo, hemorragia intracraneana reciente)
    Profilaxis úlceras de stress: inhibidores H2, sucralfato.
    SEPSIS
  • 41. Gracias porsuatención