Complicaciones medicas en el paciente quirurgico

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Complicaciones medicas en el paciente quirurgico

  1. 1. DOCENTE: Dr. Carlos Godinez<br />PONENTE: Dra. Gloria España de Castro<br />COMPLICACIONES MEDICAS EN EL PACIENTE QUIRURGICO<br />
  2. 2. Homeostasis<br />Desequilibrios hidroelectrolíticos<br />Hipertensión Arterial<br />Diabetes Mellitus <br />Dolor<br />Sepsis<br />CONTENIDO<br />
  3. 3. Sistema circulatorio intolerante a perdidas >40% volemia.<br />La 1ª respuesta luego de una pérdida aguda de sangre es el traspaso de líquido desde el intersticial al vascular, el cual puede compensar hasta un 15% de las pérdidas, pero deja un déficit del líquido intersticial.<br />HOMEOSTASIS<br />
  4. 4. La 2ª respuesta es activar el sistema Renina- Angiotensina-Aldosterona, que conserva Na+ en los riñones. <br />Horas después, la médula ósea inicia la producción de glóbulos rojos para completar el déficit.<br />HOMEOSTASIS<br />
  5. 5. Reanimación transoperatoria y postoperatoria en trauma: <br />Líquidos endovenosos <br />Cristaloides 20-80<br />Coloides 80-20<br />Usar en proporción 3:1 para aumentar el gasto cardiaco.<br />HOMEOSTASIS<br />
  6. 6. Mantenimiento postoperatorio:<br />Líquidos endovenosos: <br />Dextrosa 5%<br />Solución Mixta<br />PESO(KG) Necesidadesde liq.<br />0-10 100ml/kg.<br />10-20 50ml/kg/dia.<br />>20kg 20ml/k/dia.<br />HOMEOSTASIS<br />
  7. 7. Requerimiento de calorías: 500 kcal/ día EVITA EL INICIO DEL CATABOLISMO ENDOGENO<br />3.4 kcal = 1 g de glucosa parenteral<br />50 g glucosa/ L = 170 kcal /L (c/8 h)<br />Requerimientos de electrolitos:<br />Na+----80 a 100mEq<br />K+---40 a 60mEq<br />Mg+2----200 a 250mg<br />HOMEOSTASIS<br />
  8. 8. SODIO<br />HIPONATREMIA<br />Osmolaridad Baja<br />Volemia baja<br />Renal<br />No renal<br />Ejemplo: Tiazidas, <br />Hemorragia subaracnoidea<br />DESEQUILIBRIOS HIDROELECTROLITICOS<br />Na<br />
  9. 9. TX: S.S. 0.9%<br />Déficit de Na+ = 120- Na+ paciente<br />Agua Corporal Total = 0.6 (0.5) x peso en kg<br />Déficit total de Na+ = déficit de sodio x ACT<br />Cantidad de solución a utilizar = <br />S.S. 0.9% 1000cc tiene 154 mEq----- X mEq se necesitan en X cc<br /> Velocidad = 0.5 mEq/L/h<br />0.5 x ACT x h = X mEq<br />154 mEq en 1000cc-----X mEq en X cc<br />
  10. 10. HIPONATREMIA<br />Osmolaridad baja<br />Volemia alta<br />Ejemplo: ICC, IC, IH<br />TX: Restricción de líquidos<br /> + diuréticos <br />DESEQUILIBRIOS HIDROELECTROLITICOS<br />
  11. 11. HIPONATREMIA<br />Osmolaridad baja<br />Euvolemia<br />Ejemplo: SIADH (aumenta vasopresina) Hipotiroidismo, Polidipsia, Potomanía.<br />Tx: Reponer déficit de Na+.<br />RECORDAR QUE SI SON SINTOMATICOS UTILIZAR SOLUCIONES HIPERTONICAS<br />DESEQUILIBRIOS HIDROELECTROLITICOS<br />
  12. 12. HIPONATREMIA<br />Osmolaridad Normal<br />Ejemplo: Pseudohiponatremia por hiperlipidemia o hiperproteinemia<br />DESEQUILIBRIOS HIDROELECTROLITICOS<br />
  13. 13. HIPONATREMIA<br />Osmolaridad Alta<br />Ejemplo: Aumento de solutos como glucosa<br />2.4 mEq (1.6) de Na+ aumentan por cada 100mg/dL de glucosa >200mg/dL<br />TX: Tratar causa subyacente<br />DESEQUILIBRIOS HIDROELECTROLITICOS<br />
  14. 14. SINTOMAS DE HIPONATREMIA<br />125 mEq: náuseas, vómitos, cefalea<br />120 mEq: cefalea, confusión, letargia<br />115 mEq: estupor, coma<br />DESEQUILIBRIOS HIDROELECTROLITICOS<br />
  15. 15. HIPERNATREMIA<br />Aumento de Na+ . Ej. Soluciones hipertónicas<br />Pérdidas de agua. Ej. Aumento de pérdidas insensibles, Diabetes Insipida (central o nefrogénica--- no vasopresina)<br />DESEQUILIBRIOS HIDROELECTROLITICOS<br />Na<br />
  16. 16. SINTOMAS: status mental alterado, debilidad, irritabilidad, déficits focales neurológicos, convulsiones, coma.<br />
  17. 17. TX: Reponer déficit de agua libre<br />ACT paciente = ACT normal x (140/ Na+ paciente)<br />Déficit de Agua = ACT normal – ACT paciente<br />Velocidad 0.5 mEq/L/h<br />Agua libre por SNG<br />DESEQUILIBRIOS HIDROELECTROLITICOS<br />
  18. 18. POTASIO<br />HIPOCALEMIA<br />Disminución de la ingesta<br />Paso del LEC al LIC. Ejemplo: Alcalosis, insulina, Anabolismo (3ª fase del metabolismo Qco.)<br />Aumento de pérdidas.<br />Renal: diuréticos, glucosuria<br />No renal: diarrea, vómitos<br />DESEQUILIBRIOS HIDROELECTROLITICOS<br />K<br />
  19. 19. TX: leve (hasta 3.0 y asintomática) vía oral.<br /> moderada y severa<br />no más de 20 mEq/h. <br />Valorar vena central<br />DESEQUILIBRIOS HIDROELECTROLITICOS<br />
  20. 20. HIPERCALEMIA<br />Pseudohipercalemia- venopunción<br />Paso del LIC al LEC – lisis celular, déficit de insulina, βblockers, acidosis<br />Disminución de la excreción—IRC<br />Aumento en la ingesta <br />DESEQUILIBRIOS HIDROELECTROLITICOS<br />K<br />
  21. 21. TX: leve y asintomática– retirar exógeno<br />Moderada y severa<br />Gluconato de calcio 10%. <br />Polarizantes. (10 a 20 U de IR en 25-50g de glucosa)<br />Nebulizar con β agonistas<br />Resinas de intercambio<br />DESEQUILIBRIOS HIDROELECTROLITICOS<br />
  22. 22. CLASIFICACIÓN<br />HIPERTENSIÓN ARTERIAL<br />
  23. 23. FÁRMACOS.<br />DIURETICOS: tiazidas, de asa<br />IECAS: enalapril<br />CALCIO BLOCKERS: nifedipina,verapamilo<br />Βeta BLOCKERS: propanolol<br />CENTRALES: alfametildopa<br />HIPERTENSIÓN ARTERIAL<br />
  24. 24. Restablecer manejo preoperatorio al tolerar vía oral.<br />En urgencias/emergencias, utilizar parenterales:<br />Nitroglicerina—10 a 200µ/min<br />HIPERTENSIÓN ARTERIAL<br />
  25. 25. DIAGNOSTICO<br />Glucosa en ayunas > 126 mg/dL<br />Glucosa al azar >200mg/dL más síntomas<br />Prueba de tolerancia >200mg/dL<br />Se produce hiperglicemia en la 1ª fase del metabolismo Qco.<br />DIABETES MELLITUS<br />
  26. 26. Control metabólico: Reinstauración del tx previo.<br />Líquidos endovenosos—esquema de IR<br />Transición de vía oral---esquema de IR por fluctuaciones o mala tolerancia<br />Dieta---hipoglicemiantes orales previos o esquema predeterminado<br />Mantener 120-180mg/dL<br />DIABETES MELLITUS<br />
  27. 27. Diagnóstico: glicemia > 250mg/dL, bicarbonato <15 mEq/L, anion GAP aumentado, cetonemia o cetonuria.<br />TX:<br />Insulina 0.1 U/kg EV bolus, luego en infusión a 0.1 U/kg/h. Debe disminuir 50 a 75mg/dL/h<br />S.S. 0.9% 1L/h por 2h luego 500cc/h para corregir un déficit de 50 a 100 cc/kg<br />Si HGT < 250mg/dL iniciar DW5% 100 a 250 cc/h<br />K+ 10 a 20 mEq/h <br />CAD<br />
  28. 28. Experiencia sensorial y emocional desgradable asociada a una lesión en los tejidos real o potencial<br />Protocolo dictado por OMS:<br />Tratamiento escalonado: 1º potencia baja luego aumentar. Ascenso progresivo y preestablecido hasta conseguir alivio<br />DOLOR<br />
  29. 29. ESCALON 1.<br />AINES. Dolor leve a moderado. Se pueden combinar con fármacos coadyuvantes (sedantes, antidepresivos, antihistamínicos)<br />ESCALON 2.<br />Cuando el dolor no cede tras efectuar prueba con AINES<br />Cuando el dolor es más intenso<br />Cuando el dolor se aliviaba con AINES y luego ya no.<br />DOLOR<br />
  30. 30. Ejemplo: codeína + AINES o tramadol<br />ESCALON 3. Dolor intenso. Opiáceos potentes. Ejemplo: Ca.<br />DOLOR<br />
  31. 31. GRUPOS DE ANALGESICOS.<br />Acetaminofén: analgésico y antipirético<br />AINES: antiinflamatorio, anlagésico y antipirético<br />ASA<br />Ibuprofeno<br />Diclofenac/Ketorolac<br />Meloxicam<br />Celecoxib<br />DOLOR<br />
  32. 32. Opiáceos: para dolor constante. Cuidado con espasmo biliar, retención urinaria, constipación.<br />DEBILES: CODEINA, TRAMADOL<br />POTENTES: MEPERIDINA, MORFINA, BUPRENORFINA, NALBUFINA.<br />DOLOR<br />
  33. 33. DISFUNCIÓN ORGANICA INDUCIDA POR INFECCIÓN O ANOMALÍAS POR HIPOPERFUSIÓN.<br />HIPOTENSION QUE NO REVIERTE CON REANIMACION VOLUMETRICA Y ASOCIADA A DISFUNCION ORGANICA O ANOMALIAS POR HIPOPERFUSION.<br />SEPSIS<br />
  34. 34. SIRS = Dos o más criterios de los siguientes: <br />-Temperatura < 36 ó > 38ºC. <br />-Frecuencia Cardíaca > 90 lpm. <br />-Frecuencia Respiratoria > 20 rpm. ó PaCO2 < 32 mmHg. <br />-Recuento leucocitario > 12.000 mm3 ó < 4.000 mm3 ó > 10% de bandas<br />SEPSIS<br />
  35. 35. Resucitación inicial.<br />Primeras 6 horas: <br />PVC: 8 a 12 cm agua<br />PAM > 65mmHg<br />Diuresis > 0.5cc/kg/h<br />Saturación de oxígeno >70%<br />Hematocrito >30%<br />Policultivar<br />Antibiótico empírico, reevaluando cada 72 h y con duración 7 a 10 días<br />SEPSIS<br />
  36. 36. Control de focos de infección: drenajes, debridar, accesos venosos, empiema, STU<br />Balance hídrico adecuado<br />Monitoreo adecuado. PVC.<br />SEPSIS<br />
  37. 37. Vasopresores.<br />Dopamina: aumenta PAM y GC<br />Noradrenalina: aumenta PAM pero no FC<br />No usar dopamina a dosis bajas como nefroprotector.<br />No hay datos que apoyen.<br />Disminución del flujo esplácnico<br />Disminución de función linfocitos T<br />Dosis: 0.01 a 0.04 U/min<br />SEPSIS<br />
  38. 38. Transfusiones de GRE, TP/TPT, plaquetas<br />Plaquetas < 5000/cc sin sangrado<br />5000 a 30000 y riesgo de sangrado<br />>50000 si se requiere cirugia.<br />SEPSIS <br />
  39. 39. Ventilación mecánica<br />Evitar volúmenes totales altos. (6cc/kg)<br />Peep alta mantiene unidades pulmonares abiertas<br />Posición a 45º para evitar neumonía<br />Destete:<br />Paciente estable<br />Sin aminas vasoactivas<br />Sin nuevas condiciones potencialmente serias<br />Requerimientos bajos de ventilación y peep<br />Requerimientos de oxígeno pueden ser administradas por cánula nasal<br />SEPSIS<br />
  40. 40. Glucosa < 150 mg/dL<br />Profilaxis de TVP mecánica, ya que farmacológica muchas veces tienen contraindicaciones para recibirla (trombocitopenia, coagulopatía severa, sangrado activo, hemorragia intracraneana reciente)<br />Profilaxis úlceras de stress: inhibidores H2, sucralfato.<br />SEPSIS<br />
  41. 41. Gracias porsuatención<br />

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