Dermatologia na gestante
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Dermatologia na gestante Presentation Transcript

  • 1. Dermatologia na Gestante
  • 2. Dermatologia na Gestante
    •  Alterações fisiológicas.
    •  Dermatoses específicas da gravidez.
    •  Dermatoses alteradas na gravidez.
  • 3. Dermatologia na Gestante
    • Gravidez: elevações de estrógeno, progesterona, BHCG, prolactina.
    • Alteração do metabolismo proteico, lipídico e glicídico.
    • Aumento do débito cardíaco, volemía, hemodiluição.
    • Aumento da pressão arterial .
  • 4. Alterações Fisiológicas
    • Alterações pigmentares (ocorrem em 90%
    • das gestantes).
    • Início precoce.
    • Mais proeminentes na raça negra.
    • Aumento da população de melanócitos e maior susceptibilidade ao estímulo hormonal.
    • Relacionado ao aumento de estrógeno e progesterona; aumentam a partir da 8ª semana e decrescem após a 30ª. Aumento do MSH?
  • 5. Linha Nigra
  • 6.  
  • 7.  
  • 8.  
  • 9. Pigmentação de nevos e efélides
  • 10. Pigmentação de nevos e efélides
  • 11. Alterações Fisiológicas
    • Alterações vasculares:
    • Telangectasias
    • - Surgem entre o 2° e 5° mês de gestação
    • - Mais frequentes em mulheres caucasóides
    • 67% de acometimento
    • - Área de drenagem da veia cava superior: face, pescoço e membros superiores
    • - Etiologia mais provável é o nível alto de estrógeno
  • 12. Alterações Fisiológicas
    • Alterações vasculares:
    • Telangectasias
    • - Geralmente desaparecem até a 7ª semana do pós parto
    • - Pode surgir em outras gestações
    • - Não há necessidade de tratamento
  • 13.  
  • 14. Alterações Fisiológicas
    • Alterações vasculares:
    • Eritema palmar
    • - Comum na gravidez
    • - Tem início no primeiro trimestre e é mais comum nas mulheres caucasóides
    • - Pode acometer as eminências tenar e hipotenar, ou toda a palma, acompanhada de cianose e palidez
  • 15. Alterações Fisiológicas
    • Alterações vasculares:
    • Eritema palmar
    • - Desaparece na primeira semana do pós parto
    • - Etiologia relacionada com altos níveis de estrógeno e aumento da volemia
  • 16. Alterações Fisiológicas
    • Alterações vasculares:
    • Varicosidades:
    • - Acometem mais de 40% das gestantes e são mais frequentes nos membros inferiores e região anal
    • - Surgem a partir do 3° mês
    • - Etiologia multifatorial: tendência familiar, fragilidade do tecido elástico e aumento da pressão venosa por compressão pelo útero
  • 17. Alterações Fisiológicas
    • Hirsutismo, eflúvio telógeno
    • Hirsutismo discreto é visto na gravidez
    • - Costuma resolver espontaneamente no terceiro trimestre ou logo após o parto.
    •  Eflúvio telógeno: pós parto, que ocorre de 1 a 5 meses podendo ser severo
  • 18. Hirsutismo
  • 19. Eflúvio telógeno
  • 20. Alterações Fisiológicas
    • Estrias
    • É a mudança mais comum do tecido conectivo na gravidez
    • Ocorrem em 90% das mulheres grávidas
    • A causa exata é desconhecida. Parece que uma série de fatores leva ao seu aparecimento:
  • 21. Alterações Fisiológicas
    • Estrias
    • Hormonais: estrógeno, hormônios adrenocorticotróficos
    • Aumento do stress lateral sobre o tecido conectivo, devido ao aumento de várias partes do corpo
  • 22. Alterações Fisiológicas
    • Estrias
    • Acometem o abdome, coxas, nádegas e às vezes os seios
    • Inicialmente são vermelho purpúricas, atróficas e lineares podendo apresentar prurido discreto
    • Posteriormente tornam-se nacaradas
  • 23. Estrias na Gravidez
  • 24. Estrias na Gravidez
  • 25.  
  • 26.  
  • 27. Alterações Fisiológicas
    • Atividade glandular
    • Glândulas écrinas: aumentam progressivamente sua atividade, elevando a incidência de miliária e eczema disidrótico
    • Glândulas apócrinas: diminuem suas atividades durante a gravidez diminuindo a incidência de moléstias como a hidrosadenite supurativa
  • 28. Alterações Fisiológicas
    • Unhas:
    • - Podem apresentar onicólise distal e queratose subungueal
  • 29. Alterações Fisiológicas
    • Mucosas:
    • - Gengivite gestacional ocorre em 100%
    • - O grau de acometimento depende da higiene oral, nível de progesterona, fatores irritativos locais e deficiências nutricionais
    • - Tratamento : cuidados locais e vitamina C oral
  • 30. Alterações Fisiológicas
    • Prurido:
    • - Ocorre em 20% das gestantes, aparece no 3° mês e intensifica durante a gravidez
    • - É mais importante no abdome de deve-se descartar outra patologias como escabiose, dermatite atópica, neurodermatite.
    • - Tratamento é sintomático
  • 31. Alterações Fisiológicas
    • Colestase intra-hepática da gravidez:
    • - Pode se apresentar com intenso prurido
    • - Ocorre no 3° trimestre sendo secundária à dificuldade de excreção dos ácidos biliares
    • - Elevação da fosfatase alcalina e bilirrubinas
    • - Caracteriza-se por prurido, náuseas, icterícia
    • - Há aumento da morbimortalidade fetal
  • 32. Alterações Fisiológicas
    • Colestase intra-hepática da gravidez:
    • - Tratamento é difícil : anti histamínicos e colestiramina
    • - Os sintoma desaparecem logo após o parto
  • 33. Dermatoses específicas da Gravidez
    • Em 1982, Black and Holms propuseram uma classificação simplificada. São quatro entidades:
    • Penfigóide Gestacional
    • Erupção Polimórfica da Gravidez
    • Prurigo da Gravidez
    • Foliculite Pruriginosa da Gravidez
  • 34. Penfigóide Gestacional ou Herpes Gestacional
    • Dermatose bolhosa auto imune. Rara.
    • Segundo e terceiro trimestres e no início do puerpério.
    • Incidência: 1:50.000 a 1:60.000 gestações.
    • Relatos de associação com mola hidatiforme, coreocarcinoma e uso de ATCO.
  • 35. Penfigóide Gestacional ou Herpes Gestacional
    • Etiologia: auto-imune
    • Holmes encontrou 61% a 80% de pacientes com HLA – DR3, 52% com HLA-DR4 e 42% com ambas formas de HLA
    • Antígeno placentário desencadearia reação cruzada com antígeno cutâneo
  • 36. Penfigóide Gestacional
    • Primeira gestação ou em subsequentes.
    • Clínica: pápulas e placas urticariformes com prurido intenso . Anulares ou policíclicas, com vesículas e bolhas.
    • Em 81% dos casos as lesões iniciam na região periumbilical, progredindo para tronco, membros, palmas e plantas.
    • Aumento da incidência de RN de baixo peso e prematuridade
  • 37. Penfigóide Gestacional  Pode haver exacerbação do quadro logo após o parto  Remissão espontânea algumas semanas.  Pode surgir em outra gestação Prognóstico: bom para mãe e RN; 10% deles pode apresentar lesões vesiculosas ao nascimento (transitórias)
  • 38. Penfigóide Gestacio nal
  • 39. Penfigóide Gestacional
  • 40. Penfigóide Gestacional
  • 41. Penfigóide Gestacional
  • 42. Penfigóide Gestacional
  • 43. Penfigóide Gestacional
  • 44. Penfigóide Gestacional
  • 45. Penfigóide Gestacional
  • 46. Penfigóide Gestacional
  • 47. Penfigóide Gestacional
  • 48. Penfigóide Gestacional
  • 49. Penfigóide Gestacional
    • Diagnóstico:
    • Histopatológico:
    • Edema na derme papilar com infiltrado de linfócitos, eosinófilos e neutrófilos. A bolha é subepidérmica com muitos eosinófilos.
    Imunofluorescência direta : depósito de C3 na ZMB em banda linear. Pode ou não haver IgG. Biópsia deve ser retirada de área perilesional,no período de doença ativa O encontro destes achados em paciente grávida dá o diagnóstico de HG
  • 50. Penfigóide Gestacional
  • 51. Penfigóide Gestacional Diagnóstico: Imunofluorescência indireta : 70-80% dos casos de PG apresentam auto- anticorpos que reconhecem o antígeno BP 180 - admite-se ser variante do PB
  • 52. Penfigóide Gestacional
    • Imunofluorescência indireta mostrando ligação do AC do penfogóide gestacional (fator PG) no lado epidérmico. Técnica de salt split – separação dermo-epidérmica à nível da lâmina lúcida
  • 53. Penfigóide Gestacional Diagnóstico: • Imunofluorescência indireta : - Somente 30-40% das pacientes apresenta auto-anticorpos circulantes contra membrana basal. - Isotipo mais encontrado: IgG1
  • 54. Penfigóide Gestacional
    • Tratamento:
    •  Antihistamínicos orais e corticóides tópicos
    •  Corticóide oral pode ser usado.
  • 55. Erupção polimórfica da gravidez
    •  Mais comum. Antigamente denominada PUPPP ( P ruritic U rticarial P apules and P laques of P regnancy
    •  Prevalência de um caso a cada 160 gestações.
    •  Primigestas no terceiro trimestre da gestação.
  • 56. Erupção polimórfica da gravidez
    • Quadro clínico
    •  Lesões urticariformes pruriginosas, com início sobre as estrias abdominais, disseminando-se para coxas, glúteos e braços. Região periumbilical poupada . Regridem em até 6 semanas, com descamação e crostas.
    •  O prurido piora de forma gradativa até o parto, quando tende a resolver-se espontâneamente.
  • 57. Erupção polimórfica da gravidez
    • Histopatologia:
    • Edema na derme superficial e espongiose com infiltrado de eosinófilos. Na fase vesicular, intensa espongiose e vesícula subepidérmica. Epiderme quase sempre normal
  • 58. Erupção polimórfica da gravidez
    • Tratamento:
    • Anti-histamínicos e corticóides tópicos. Pode-se utilizar corticóide oral.
  • 59.  
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  • 67. Prurigo da gravidez
    • Uma em cada 300 gestações.
    • Entre a 25ª e 30ª semana de gestação.
    • Não há risco fetal ou materno. Não há recorrência em gestações posteriores.
     Etiologia desconhecida, talvez relacionada com atopia.
  • 68. Prurigo da gravidez
    • Quadro clínico:
    • Pequenas pápulas pruriginosas que evoluem para nódulos nas superfícies extensoras dos membros. Pode generalizar-se.
    • Desaparece após o parto.
  • 69.  
  • 70. Prurigo da gravidez
    • Histopatologia:
    • Acantose e paraceratose, com infiltrado linfocitário perivascular na derme.
  • 71. Prurigo da gravidez
    • Tratamento:
    • Sintomático.
  • 72. Foliculite Pruriginosa da gravidez
    • Etiologia desconhecida.
    • Rara.
  • 73. Foliculite Pruriginosa da gravidez
    • Quadro Clínico:
    •  Pápulas ou pústulas eritêmato-escoriadas que surgem entre o quarto e o nono mês de gestação, com duração de 2 a 3 semanas.
    •  Acomete o tronco, ombros, membros superiores e raramente a face
  • 74.  
  • 75. Foliculite Pruriginosa da gravidez
    • Histopatologia:
    • Foliculite inflamatória inespecífica com espongiose
  • 76. Foliculite Pruriginosa da gravidez
    • Tratamento:
    • Cremes de peróxido de benzoíla a 10% e hidrocortisona 1%.
    • Anti histamínicos
    • Corticóide oral (10 – 60 mg/dia) ou tópico
    • Tem bom prognóstico, com remissão após o parto
  • 77. Dermatoses alteradas na gestação
    • Dermatite atópica
    • Pode piorar ou melhorar durante a gestação.
    • Estudos prospectivos realizados em Londres:
    • - DA responsável por 36% das consultas de gestantes
    • - Destas, 52% relatou piora do quadro
    • - Há relatos de aparecimento de DA na gravidez em mulheres predispostas
  • 78. Dermatoses alteradas na gestação
    • Dermatite atópica
    • Tratamento: não utilizar corticóides tópicos potentes para evitar formação de estrias
    • Anti histamínicos
  • 79. Dermatoses alteradas na gestação
    • LES
    • Têm seu comportamento debatido na gravidez, para alguns autores o quadro é mais grave na gestante, com maior acometimento cutâneo (vasculites) e articular.
    • Tratamento: corticóides sistêmicos e antimaláricos não devem ser interrompidos.
    • A síndrome do anticorpo antifosfolipídio é manifestação grave ligada ao LE, devendo-se avaliar os Ac anticoagulante lúpico e anticardiolipina. Podem ocorrer tromboses, perdas fetais e plaquetopenia.
  • 80. Dermatoses alteradas na gestação
    • Pênfigo
    •  Pode surgir ou piorar durante a gravidez
    •  Exarcebações ocorrem no primeiro ou segundo trimestres
    •  Aumento na morbidade e mortalidade fetal
  • 81. Dermatoses alteradas na gestação
    • Pênfigo
    •  Clinicamente a doença se apresenta de maneira habitual
    •  Diagnóstico diferencial com penfigóide gestacional
    •  Tratamento com corticóides orais. Evita drogas citotóxicas
  • 82. Dermatoses alteradas na gestação
    • Melanoma
    •  Controversa a influência da gestação sobre o desenvolvimento do melanoma uma vez que não está estabelecida a influência hormonal em sua gênese
    •  Prognóstico do melanoma na grávida depende de sua espessura, como no paciente em geral
    •  Relato de casos de metástases para o feto. Orienta-se esperar dois anos exérese do tumor para gravidez
  • 83. Drogas e gestação
    • A segurança no uso da maioria dos medicamentos em gestantes não foi devidamente avaliada.
    • Deve-se avaliar o benefício para a gestante e os riscos fetais.
  • 84. Drogas e gestação
    • O FDA classifica as drogas:
    • X : uso contra-indicado na gestação;
    • D : evidência positiva de risco para feto humano, mas os benefícios podem superar os riscos;
    • C : Risco não pode ser excluído, não tendo sido realizado estudos em humanos. O benefício pode superar os riscos;
    • B : Não há risco para fetos humanos, apesar de possível
    • risco em animais;
    • A : Estudos controlados não observam qualquer risco;
    • Indeterminada: Não foi classificada pelo FDA. Nesse caso utilizar
    • outras opções.
  • 85. Drogas e gestação
    • Efeito Teratogênico:
    • Metrotexato – malformação dos membros e SNC
    • Inibidores da ECA – alterações renais
    • Carbamazepina – defeitos no tubo neural
    • Ciclofosfamida – malformações do SNC
    • Danasol – masculinização do feto feminino
    • Isotretinoina – defeitos do SNC, craniofaciais e cardiovasculares
  • 86. Drogas e gestação
    • Efeito Teratogênico:
    • Lítio, barbitúricos, hipoglicemiantes – constricção do ducto arterioso
    • Talidomida – defeitos em orgãos internos e focomegalia
    • Tetraciclina – alteração dos dentes e ossos
    • Varfarina – defeito do esqueleto e SNC
    • Antiinflamatórios não hormonais
    • Dietilbestrol – carcinoma de vagina
  • 87. Drogas e gestação
    • Drogas que podem ser prescritas
    • Antibióticos: amoxacilina, cefalosporinas, azitromicina, penicilinasm eritromicina (exceto estolato). Grupo B da FDA
    • Antivirais: preferência a valaciclovir e famciclovir. Grupo B
  • 88. Drogas e gestação
    • Drogas que podem ser prescritas
    • Anti histamínicos: preferência pela clorfeniramina ( B ) sobre o hidroxizine C
    • Analgésico: acetaminofeno
    • Antiinflamatórios não hormonais: ibuprofeno, naproxeno e indometacina devem ser evitados no final da gestação. Persistência de circulação fetal e oligoâmnio
    • Não há contra indicação no uso de lidocaina como anestésico tópico
  • 89. Drogas e gestação
    • Drogas que podem ser prescritas
    • Corticóides sistêmicos: grupo C da FDA
    • - Em altas doses tem sido relacionados com abortos espontâneos, insuficiência placentária, retardo de crescimento intra uterino e lábio leporino em alguns estudos
    • - Doses moderadas: relativamente seguro
    • - Indicado quando o benefício para a gestante é evidente e irrefutável
    • - Tópicos: parece não haver contra-indicações
  • 90. Drogas e gestação
    • Os medicamentos tópicos seguros são: Ácido azeláico, ciclopirox, clindamicina, eritromicina, metronidazol, mupirocina, nistatina, permetrina e terbinafina, todos do grupo B. Peroxido de benzoíla, bacitracina, hidroquinona, podem ser usados, mas são do grupo C.
    • Não há contra-indicação para retinóides tópicos
  • 91.
    • Fim