Dermatologia na gestante
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    Dermatologia na gestante Dermatologia na gestante Presentation Transcript

    • Dermatologia na Gestante
    • Dermatologia na Gestante
      •  Alterações fisiológicas.
      •  Dermatoses específicas da gravidez.
      •  Dermatoses alteradas na gravidez.
    • Dermatologia na Gestante
      • Gravidez: elevações de estrógeno, progesterona, BHCG, prolactina.
      • Alteração do metabolismo proteico, lipídico e glicídico.
      • Aumento do débito cardíaco, volemía, hemodiluição.
      • Aumento da pressão arterial .
    • Alterações Fisiológicas
      • Alterações pigmentares (ocorrem em 90%
      • das gestantes).
      • Início precoce.
      • Mais proeminentes na raça negra.
      • Aumento da população de melanócitos e maior susceptibilidade ao estímulo hormonal.
      • Relacionado ao aumento de estrógeno e progesterona; aumentam a partir da 8ª semana e decrescem após a 30ª. Aumento do MSH?
    • Linha Nigra
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    • Pigmentação de nevos e efélides
    • Pigmentação de nevos e efélides
    • Alterações Fisiológicas
      • Alterações vasculares:
      • Telangectasias
      • - Surgem entre o 2° e 5° mês de gestação
      • - Mais frequentes em mulheres caucasóides
      • 67% de acometimento
      • - Área de drenagem da veia cava superior: face, pescoço e membros superiores
      • - Etiologia mais provável é o nível alto de estrógeno
    • Alterações Fisiológicas
      • Alterações vasculares:
      • Telangectasias
      • - Geralmente desaparecem até a 7ª semana do pós parto
      • - Pode surgir em outras gestações
      • - Não há necessidade de tratamento
    •  
    • Alterações Fisiológicas
      • Alterações vasculares:
      • Eritema palmar
      • - Comum na gravidez
      • - Tem início no primeiro trimestre e é mais comum nas mulheres caucasóides
      • - Pode acometer as eminências tenar e hipotenar, ou toda a palma, acompanhada de cianose e palidez
    • Alterações Fisiológicas
      • Alterações vasculares:
      • Eritema palmar
      • - Desaparece na primeira semana do pós parto
      • - Etiologia relacionada com altos níveis de estrógeno e aumento da volemia
    • Alterações Fisiológicas
      • Alterações vasculares:
      • Varicosidades:
      • - Acometem mais de 40% das gestantes e são mais frequentes nos membros inferiores e região anal
      • - Surgem a partir do 3° mês
      • - Etiologia multifatorial: tendência familiar, fragilidade do tecido elástico e aumento da pressão venosa por compressão pelo útero
    • Alterações Fisiológicas
      • Hirsutismo, eflúvio telógeno
      • Hirsutismo discreto é visto na gravidez
      • - Costuma resolver espontaneamente no terceiro trimestre ou logo após o parto.
      •  Eflúvio telógeno: pós parto, que ocorre de 1 a 5 meses podendo ser severo
    • Hirsutismo
    • Eflúvio telógeno
    • Alterações Fisiológicas
      • Estrias
      • É a mudança mais comum do tecido conectivo na gravidez
      • Ocorrem em 90% das mulheres grávidas
      • A causa exata é desconhecida. Parece que uma série de fatores leva ao seu aparecimento:
    • Alterações Fisiológicas
      • Estrias
      • Hormonais: estrógeno, hormônios adrenocorticotróficos
      • Aumento do stress lateral sobre o tecido conectivo, devido ao aumento de várias partes do corpo
    • Alterações Fisiológicas
      • Estrias
      • Acometem o abdome, coxas, nádegas e às vezes os seios
      • Inicialmente são vermelho purpúricas, atróficas e lineares podendo apresentar prurido discreto
      • Posteriormente tornam-se nacaradas
    • Estrias na Gravidez
    • Estrias na Gravidez
    •  
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    • Alterações Fisiológicas
      • Atividade glandular
      • Glândulas écrinas: aumentam progressivamente sua atividade, elevando a incidência de miliária e eczema disidrótico
      • Glândulas apócrinas: diminuem suas atividades durante a gravidez diminuindo a incidência de moléstias como a hidrosadenite supurativa
    • Alterações Fisiológicas
      • Unhas:
      • - Podem apresentar onicólise distal e queratose subungueal
    • Alterações Fisiológicas
      • Mucosas:
      • - Gengivite gestacional ocorre em 100%
      • - O grau de acometimento depende da higiene oral, nível de progesterona, fatores irritativos locais e deficiências nutricionais
      • - Tratamento : cuidados locais e vitamina C oral
    • Alterações Fisiológicas
      • Prurido:
      • - Ocorre em 20% das gestantes, aparece no 3° mês e intensifica durante a gravidez
      • - É mais importante no abdome de deve-se descartar outra patologias como escabiose, dermatite atópica, neurodermatite.
      • - Tratamento é sintomático
    • Alterações Fisiológicas
      • Colestase intra-hepática da gravidez:
      • - Pode se apresentar com intenso prurido
      • - Ocorre no 3° trimestre sendo secundária à dificuldade de excreção dos ácidos biliares
      • - Elevação da fosfatase alcalina e bilirrubinas
      • - Caracteriza-se por prurido, náuseas, icterícia
      • - Há aumento da morbimortalidade fetal
    • Alterações Fisiológicas
      • Colestase intra-hepática da gravidez:
      • - Tratamento é difícil : anti histamínicos e colestiramina
      • - Os sintoma desaparecem logo após o parto
    • Dermatoses específicas da Gravidez
      • Em 1982, Black and Holms propuseram uma classificação simplificada. São quatro entidades:
      • Penfigóide Gestacional
      • Erupção Polimórfica da Gravidez
      • Prurigo da Gravidez
      • Foliculite Pruriginosa da Gravidez
    • Penfigóide Gestacional ou Herpes Gestacional
      • Dermatose bolhosa auto imune. Rara.
      • Segundo e terceiro trimestres e no início do puerpério.
      • Incidência: 1:50.000 a 1:60.000 gestações.
      • Relatos de associação com mola hidatiforme, coreocarcinoma e uso de ATCO.
    • Penfigóide Gestacional ou Herpes Gestacional
      • Etiologia: auto-imune
      • Holmes encontrou 61% a 80% de pacientes com HLA – DR3, 52% com HLA-DR4 e 42% com ambas formas de HLA
      • Antígeno placentário desencadearia reação cruzada com antígeno cutâneo
    • Penfigóide Gestacional
      • Primeira gestação ou em subsequentes.
      • Clínica: pápulas e placas urticariformes com prurido intenso . Anulares ou policíclicas, com vesículas e bolhas.
      • Em 81% dos casos as lesões iniciam na região periumbilical, progredindo para tronco, membros, palmas e plantas.
      • Aumento da incidência de RN de baixo peso e prematuridade
    • Penfigóide Gestacional  Pode haver exacerbação do quadro logo após o parto  Remissão espontânea algumas semanas.  Pode surgir em outra gestação Prognóstico: bom para mãe e RN; 10% deles pode apresentar lesões vesiculosas ao nascimento (transitórias)
    • Penfigóide Gestacio nal
    • Penfigóide Gestacional
    • Penfigóide Gestacional
    • Penfigóide Gestacional
    • Penfigóide Gestacional
    • Penfigóide Gestacional
    • Penfigóide Gestacional
    • Penfigóide Gestacional
    • Penfigóide Gestacional
    • Penfigóide Gestacional
    • Penfigóide Gestacional
    • Penfigóide Gestacional
      • Diagnóstico:
      • Histopatológico:
      • Edema na derme papilar com infiltrado de linfócitos, eosinófilos e neutrófilos. A bolha é subepidérmica com muitos eosinófilos.
      Imunofluorescência direta : depósito de C3 na ZMB em banda linear. Pode ou não haver IgG. Biópsia deve ser retirada de área perilesional,no período de doença ativa O encontro destes achados em paciente grávida dá o diagnóstico de HG
    • Penfigóide Gestacional
    • Penfigóide Gestacional Diagnóstico: Imunofluorescência indireta : 70-80% dos casos de PG apresentam auto- anticorpos que reconhecem o antígeno BP 180 - admite-se ser variante do PB
    • Penfigóide Gestacional
      • Imunofluorescência indireta mostrando ligação do AC do penfogóide gestacional (fator PG) no lado epidérmico. Técnica de salt split – separação dermo-epidérmica à nível da lâmina lúcida
    • Penfigóide Gestacional Diagnóstico: • Imunofluorescência indireta : - Somente 30-40% das pacientes apresenta auto-anticorpos circulantes contra membrana basal. - Isotipo mais encontrado: IgG1
    • Penfigóide Gestacional
      • Tratamento:
      •  Antihistamínicos orais e corticóides tópicos
      •  Corticóide oral pode ser usado.
    • Erupção polimórfica da gravidez
      •  Mais comum. Antigamente denominada PUPPP ( P ruritic U rticarial P apules and P laques of P regnancy
      •  Prevalência de um caso a cada 160 gestações.
      •  Primigestas no terceiro trimestre da gestação.
    • Erupção polimórfica da gravidez
      • Quadro clínico
      •  Lesões urticariformes pruriginosas, com início sobre as estrias abdominais, disseminando-se para coxas, glúteos e braços. Região periumbilical poupada . Regridem em até 6 semanas, com descamação e crostas.
      •  O prurido piora de forma gradativa até o parto, quando tende a resolver-se espontâneamente.
    • Erupção polimórfica da gravidez
      • Histopatologia:
      • Edema na derme superficial e espongiose com infiltrado de eosinófilos. Na fase vesicular, intensa espongiose e vesícula subepidérmica. Epiderme quase sempre normal
    • Erupção polimórfica da gravidez
      • Tratamento:
      • Anti-histamínicos e corticóides tópicos. Pode-se utilizar corticóide oral.
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    • Prurigo da gravidez
      • Uma em cada 300 gestações.
      • Entre a 25ª e 30ª semana de gestação.
      • Não há risco fetal ou materno. Não há recorrência em gestações posteriores.
       Etiologia desconhecida, talvez relacionada com atopia.
    • Prurigo da gravidez
      • Quadro clínico:
      • Pequenas pápulas pruriginosas que evoluem para nódulos nas superfícies extensoras dos membros. Pode generalizar-se.
      • Desaparece após o parto.
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    • Prurigo da gravidez
      • Histopatologia:
      • Acantose e paraceratose, com infiltrado linfocitário perivascular na derme.
    • Prurigo da gravidez
      • Tratamento:
      • Sintomático.
    • Foliculite Pruriginosa da gravidez
      • Etiologia desconhecida.
      • Rara.
    • Foliculite Pruriginosa da gravidez
      • Quadro Clínico:
      •  Pápulas ou pústulas eritêmato-escoriadas que surgem entre o quarto e o nono mês de gestação, com duração de 2 a 3 semanas.
      •  Acomete o tronco, ombros, membros superiores e raramente a face
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    • Foliculite Pruriginosa da gravidez
      • Histopatologia:
      • Foliculite inflamatória inespecífica com espongiose
    • Foliculite Pruriginosa da gravidez
      • Tratamento:
      • Cremes de peróxido de benzoíla a 10% e hidrocortisona 1%.
      • Anti histamínicos
      • Corticóide oral (10 – 60 mg/dia) ou tópico
      • Tem bom prognóstico, com remissão após o parto
    • Dermatoses alteradas na gestação
      • Dermatite atópica
      • Pode piorar ou melhorar durante a gestação.
      • Estudos prospectivos realizados em Londres:
      • - DA responsável por 36% das consultas de gestantes
      • - Destas, 52% relatou piora do quadro
      • - Há relatos de aparecimento de DA na gravidez em mulheres predispostas
    • Dermatoses alteradas na gestação
      • Dermatite atópica
      • Tratamento: não utilizar corticóides tópicos potentes para evitar formação de estrias
      • Anti histamínicos
    • Dermatoses alteradas na gestação
      • LES
      • Têm seu comportamento debatido na gravidez, para alguns autores o quadro é mais grave na gestante, com maior acometimento cutâneo (vasculites) e articular.
      • Tratamento: corticóides sistêmicos e antimaláricos não devem ser interrompidos.
      • A síndrome do anticorpo antifosfolipídio é manifestação grave ligada ao LE, devendo-se avaliar os Ac anticoagulante lúpico e anticardiolipina. Podem ocorrer tromboses, perdas fetais e plaquetopenia.
    • Dermatoses alteradas na gestação
      • Pênfigo
      •  Pode surgir ou piorar durante a gravidez
      •  Exarcebações ocorrem no primeiro ou segundo trimestres
      •  Aumento na morbidade e mortalidade fetal
    • Dermatoses alteradas na gestação
      • Pênfigo
      •  Clinicamente a doença se apresenta de maneira habitual
      •  Diagnóstico diferencial com penfigóide gestacional
      •  Tratamento com corticóides orais. Evita drogas citotóxicas
    • Dermatoses alteradas na gestação
      • Melanoma
      •  Controversa a influência da gestação sobre o desenvolvimento do melanoma uma vez que não está estabelecida a influência hormonal em sua gênese
      •  Prognóstico do melanoma na grávida depende de sua espessura, como no paciente em geral
      •  Relato de casos de metástases para o feto. Orienta-se esperar dois anos exérese do tumor para gravidez
    • Drogas e gestação
      • A segurança no uso da maioria dos medicamentos em gestantes não foi devidamente avaliada.
      • Deve-se avaliar o benefício para a gestante e os riscos fetais.
    • Drogas e gestação
      • O FDA classifica as drogas:
      • X : uso contra-indicado na gestação;
      • D : evidência positiva de risco para feto humano, mas os benefícios podem superar os riscos;
      • C : Risco não pode ser excluído, não tendo sido realizado estudos em humanos. O benefício pode superar os riscos;
      • B : Não há risco para fetos humanos, apesar de possível
      • risco em animais;
      • A : Estudos controlados não observam qualquer risco;
      • Indeterminada: Não foi classificada pelo FDA. Nesse caso utilizar
      • outras opções.
    • Drogas e gestação
      • Efeito Teratogênico:
      • Metrotexato – malformação dos membros e SNC
      • Inibidores da ECA – alterações renais
      • Carbamazepina – defeitos no tubo neural
      • Ciclofosfamida – malformações do SNC
      • Danasol – masculinização do feto feminino
      • Isotretinoina – defeitos do SNC, craniofaciais e cardiovasculares
    • Drogas e gestação
      • Efeito Teratogênico:
      • Lítio, barbitúricos, hipoglicemiantes – constricção do ducto arterioso
      • Talidomida – defeitos em orgãos internos e focomegalia
      • Tetraciclina – alteração dos dentes e ossos
      • Varfarina – defeito do esqueleto e SNC
      • Antiinflamatórios não hormonais
      • Dietilbestrol – carcinoma de vagina
    • Drogas e gestação
      • Drogas que podem ser prescritas
      • Antibióticos: amoxacilina, cefalosporinas, azitromicina, penicilinasm eritromicina (exceto estolato). Grupo B da FDA
      • Antivirais: preferência a valaciclovir e famciclovir. Grupo B
    • Drogas e gestação
      • Drogas que podem ser prescritas
      • Anti histamínicos: preferência pela clorfeniramina ( B ) sobre o hidroxizine C
      • Analgésico: acetaminofeno
      • Antiinflamatórios não hormonais: ibuprofeno, naproxeno e indometacina devem ser evitados no final da gestação. Persistência de circulação fetal e oligoâmnio
      • Não há contra indicação no uso de lidocaina como anestésico tópico
    • Drogas e gestação
      • Drogas que podem ser prescritas
      • Corticóides sistêmicos: grupo C da FDA
      • - Em altas doses tem sido relacionados com abortos espontâneos, insuficiência placentária, retardo de crescimento intra uterino e lábio leporino em alguns estudos
      • - Doses moderadas: relativamente seguro
      • - Indicado quando o benefício para a gestante é evidente e irrefutável
      • - Tópicos: parece não haver contra-indicações
    • Drogas e gestação
      • Os medicamentos tópicos seguros são: Ácido azeláico, ciclopirox, clindamicina, eritromicina, metronidazol, mupirocina, nistatina, permetrina e terbinafina, todos do grupo B. Peroxido de benzoíla, bacitracina, hidroquinona, podem ser usados, mas são do grupo C.
      • Não há contra-indicação para retinóides tópicos
      • Fim