Dra. Maria Gloria Agreda Vedia <br />NEUMONIAS <br />GENERALIDADES<br />Las neumonías son afecciones inflamatorias agudas ...
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Neumonias

  1. 1. Dra. Maria Gloria Agreda Vedia <br />NEUMONIAS <br />GENERALIDADES<br />Las neumonías son afecciones inflamatorias agudas de origen infeccioso, ocasionadas por bacterias, virus u hongos, que comprometen el territorio alveolar. La gravedad de la neumonía puede variar desde cuadros leves en personas sanas que pueden pasar inadvertidos dentro de síndromes de resfríos, bronquitis, gripe o infecciones de la vía aérea superior, hasta cuadros graves que deben ser manejados en unidades especializadas de cuidado intensivo y ponen en peligro la vida de los pacientes. <br />EPIDEMIOLOGIA <br />El 50% de los decesos por causas respiratorias en el adulto son ocasionados por infecciones pulmonares, elevándose sobre el 80% en la población pediátrica. La neumonía es la principal causa de muerte por enfermedades infecciosas en los mayores de 80 años. La incidencia y gravedad de la neumonía se elevan en las edades extremas de la vida (menores de un año y mayores de 65 años).<br />PATOGENIA <br />Los microorganismos pueden acceder a la vía aérea inferior y espacio alveolar por cinco mecanismos: <br />a) El más importante es la aspiración de contenido bucofaríngeo durante el sueño. Estudios con radioisótopos han demostrado que hasta un 70% de los individuos normales aspiran secreciones de la vía aérea superior durante el sueño, y que en pacientes con compromiso de conciencia la aspiración es de mayor volumen. Este mecanismo probablemente opera en la mayoría de las neumonías, lo que explica que éstas sean causadas principalmente por microorganismos que colonizan las vías aéreas superiores, como S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, anaerobios y bacilos gramnegativos de origen entérico. <br />b) El segundo mecanismo en importancia es la inhalación de aerosoles, la que se produce cuando un individuo enfermo tose o estornuda (gotas de Pflügger). El número de microorganismos inhalados suele ser escaso, Y sólo se produce enfermedad si el germen es muy virulento y no existen mecanismos de defensa adecuados para eliminarlos. Este tipo de contagio es importante en infecciones por virus, Mycoplasma spp. y tuberculosis. En el caso de la Legionella pneumophila, la infección se debe a aerosoles liberados al ambiente por equipos de aire acondicionado o duchas. <br />c) Vía hematógena. Es un mecanismo poco frecuente, que se observa en casos de bacteriemia en pacientes con focos infecciosos primarios extrapulmonares (absceso intraabdominal, pielonefritis, infección cutánea, etc.). Los gérmenes más frecuentes son el S. aureus y las bacterias gramnegativas. Las neumonías producidas por este mecanismo suelen presentar un aspecto radiográfico relativamente característico de nódulos pulmonares múltiples. <br />d) Por contigüidad. Se observan en abscesos subfrénicos, ruptura esofágica, etcétera. Son muy infrecuentes e involucran a los microorganismos causales de la infección primaria, suelen ser bacilos gramn (-) y anaerobios.<br />e) Por inoculación directa. Suelen tener un origen iatrogénico, por equipos médicos contaminados y, con menor frecuencia, por heridas penetrantes torácicas. La Figura muestra un esquema que explica la patogenia de la gran mayoría de las neumonías.<br /> <br />COLONIZACION<br />Consiste en la invasion y proliferación local en las vías aéreas superiores de germenes que, usualmente son escasamente patógenos como anaerobios, etc. La aspiración de estos microorganismos no causa enfermedad, a menos que ocurra en grandes cantidades (neumonías aspirativas) o si existen graves alteraciones de la inmunidad local o general. <br />La colonización transitoria por gérmenes más agresivos, como S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus o bacilos gramn (-) es relativamente frecuente por trastornos en los mecanismos defensivos locales o generales. Durante el invierno, por ejm: puede haber hasta un 30% de portadores de neumococos en las vías aéreas superiores. Para que un germen determinado pueda mantenerse colonizando las vías aéreas, es necesario que existan receptores específicos en la mucosa y que el germen sea capaz de resistir las defensas naturales. Por ejm: la infección por virus influenza A aumenta la adhesión de S. aureus a la mucosa respiratoria; el consumo de tabaco se asocia a aumento de la colonización por neumococo, y en los fumadores con EPOC aumenta la adhesión de Haemophilus influenzae. La colonización por bacilos gramn (-) está asociada al uso de antibióticos, que eliminan la flora normal y seleccionan gérmenes resistentes, y a cambios bioquímicos de la mucosa asociados a muchas enfermedades que producen compromiso importante del estado general. La neutralización de la acidez gástrica, con antiácidos y bloqueadores H2, como prevención de la úlcera gástrica en pacientes graves, permite el ascenso de gérmenes intestinales por el esófago hasta la faringe, y la intubación traqueal y conexión a ventilador mecánico en pacientes con insuficiencia respiratoria favorecen la colonización de la vía aérea inferior. Estas situaciones ocurren con frecuencia en los enfermos hospitalizados, lo que explica la gran frecuencia con que éstos presentan colonización por bacilos gramn (-) entéricos. <br />MICROASPIRACION<br />El paso siguiente es la aspiración de contenido bucofaríngeo que, como se ha explicado, ocurre normalmente durante el sueño y puede aumentar si existe una alteración de conciencia ( intoxicación alcohólica, crisis epiléptica, anestesia general, etc.). <br />ALTERACION DE LOS MECANISMOS DE DEFENSA<br />El tercer factor es un trastorno de los mecanismos defensivos del pulmón, con un rango que va desde alteraciones leves y transitorias, como una disminución de la motilidad ciliar en una virosis, hasta déficit inmunitarios de gran intensidad, como los que ocurren en el SIDA, en enfermos trasplantados o sometidos a quimioterapia. <br />CLASIFICACION DE NEUMONIAS<br />Neumonía adquirida en la comunidad<br />Neumonía Intrahospitalaria (neumonía asociada a ventilación mecánica)<br />Neumonía en inmunosuprimidos <br />NEUMONIAS ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD (NAC)La neumonía se define como la inflamación aguda pulmonar con compromiso del territorio alveolar de origen infeccioso adquirida en la comunidad y en pacientes que no están hospitalizados o viviendo en instituciones especiales. También se consideran como NAC los pacientes hospitalizados con neumonía que la desarrollan antes del segundo día de internación.<br />EPIDEMIOLOGIA La incidencia de las neumonías es de 1 a 2 % al año y es mayor en estratos jóvenes y de edad avanzados, es la principal causa de muerte por enfermedades respiratorias (60%), en los mayores de 65 años es el 80%. De las causas de muerte por enfermedades respiratorias, la letalidad global es de 5 a 15 %, la tasa de hospitalización 17% a 35%, aquellos evaluados en el servicio de urgencia se hospitalizan en un 50%.CUADRO CLINICO <br />Cuadro agudo con compromiso del estado general, fiebre, escalofríos, tos, expectoración mucopurulenta, dolor torácico y dificultad respiratoria de magnitud variable. En el examen físico se comprueba taquicardia, taquipnea, fiebre y al examen pulmonar (matidez a la percusión, a la palpación aumento de las vibraciones vocales, a la auscultación soplo tubárico, respiración soplante o estertores y broconfonía a la auscultación de la voz) <br />El diagnóstico clínico de neumonía sin confirmación radiográfica carece, en general, de precisión ya que la historia y examen físico no permiten diferenciar con certeza otras afecciones respiratorias agudas (infecciones de la vía aérea superior, bronquitis, influenza).<br />El diagnóstico de neumonía es clínico-radiográfico: la historia y examen físico permiten sospechar que existe una infección pulmonar, pero el diagnóstico se establece con seguridad cuando se demuestra la presencia de infiltrados pulmonares de aparición reciente en la radiografía de tórax, permite confirmar el diagnóstico clínico, establecer su localización, extensión y gravedad Colaboran al diagnóstico en casos dudoso la leucocitosis y desviación a izquierda en el hemograma y la elevación de proteina C reactiva como indicadores proceso inflamatorio. <br />La resolución de los infiltrados radiográficos a menudo ocurre varias semanas o meses después de la mejoría clínica, especialmente en el anciano, en los casos con infección bacterémica, en neumonía multilobar y en neumonía grave manejada en la UCI. <br />Patógenos más frecuentes.<br />Aunque el número de microorganismo que pueden afectar al pulmón son decenas los más frecuentes causales de NAC son:<br />-Neumococo entre un 37%-60%-Desconocido 32 %,-Haemophilus 10%, Virus 5 %, Gram (-) 4,5 %-Staphilococus Aureus 3%, Legionella, -Mycoplasma 3%.<br />Los gérmenes más frecuentes son: S. pneumoniae el más importante, ya que está implicado en alrededor de un tercio de los casos. Otro tercio es causado por múltiples microorganismos: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y los virus respiratorios (influenza A y B, parainfluenza, sincicial respiratorio y adenovirus), que ocasionan entre 5 y 15% de los casos, y el Haemophilus influenzae, que es responsable de aproximadamente un 5% de las neumonías y en el tercio restante no se identifica el agente causal. . <br />MANIFESTACIONES RADIOGRAFICAS <br />La radiografía de tórax mostrara imágenes radiopacas heterogéneas con broncograma aéreo o signos de relleno alveolar, segmentarias o no segmentarias, foco único o focos múltiples, excavados o no, con o sin derrame pleural. <br />Fig 1 Condensación heterogénea no segmentaria con broncograma aéreo ubicada en el lóbulo inferior derecho <br />Fig 2. Condensación lobular con aumento de volumen, evidenciado por abombamiento de la cisura horizontal. Este fenómeno puede observarse en neumonías muy exudativas causadas por Klebsiella pneumoniae y, con menor frecuencia, por S. pneumoniae y otros gérmenes. <br />BRONCONEUMONIAS. Generalmente existen desde el comienzo múltiples focos de condensación pequeños que se ubican en las vías aéreas finas. Desde allí el fenómeno inflamatorio se extiende, comprometiendo los alvéolos tributarios. La imagen radiográfica corresponde a condensaciones pequeñas en focos múltiples. <br />Fig 3 Condensación en pequeños focos bronconeumónicos múltiples, que afectan principalmente los lóbulos inferiores. Comunmente en las infecciones por Stafilococo Aureus.<br />Tanto las neumonías alveolares como las bronconeumonías pueden evolucionar hacia la excavación, Neumonías necrotizantes, la que suele adoptar la forma de una cavidad dentro de una condensación, evolucionando a un absceso pulmonar. Fig 4 Absceso pulmonar. Se observa una condensación relativamente heterogénea del lóbulo superior izquierdo con una cavidad en su espesor,con nivel hidroneúmico. <br />NEUMONIAS INTERSTICIALES. En su mayoría son causadas por virus y se caracterizan porque el infiltrado inflamatorio se ubica preferentemente en el espesor de los tabiques alveolares, sin comprometer los espacios aéreos. Generalmente afectan en forma difusa ambos pulmones, produciendo una imagen radiográfica de tipo reticular o nodular. Las lesiones tienden a ubicarse preferentemente en las zonas peribroncovasculares e hiliares. A diferencia de las neumonías alveolares y de las bronconeumonías, en las intersticiales rara vez se produce excavación o derrame pleural importante. <br /> Fig 5. Neumonía intersticial con focos de condensación en los lóbulos inferior derecho, inferior izquierdo y superior izquierdo. Este patrón se observa en neumonías por Mycoplasma y Chlamydia spp. <br />Los hechos descritos permiten explicar los hallazgos usuales del examen físico. En las neumonías alveolares o segmentarias suele evidenciarse el síndrome de condensación pulmonar con aumento de las vibraciones vocales a la palpación, matidez a la percusión y aumento de la transmisión de la voz (broncofonía) y respiración soplante, además de crepitaciones. En cambio, en las bronconeumonías y neumonías intersticiales no hay signos de condensación pulmonar evidentes y sólo se auscultan crepitaciones en las zonas afectadas. Es necesario tener presente que la sensibilidad del examen físico pulmonar en las neumonías es limitado, ya que hasta en un 50% de los casos las manifestaciones clínicas son incompletas o están ausentes. Por lo tanto, son los signos generales, como fiebre, compromiso del estado general y aumento de la frecuencia respiratoria, junto a la anamnesis el origen respiratorio en los cuadros infecciosos, los que permiten plantear la neumonía como hipótesis diagnóstica para ser confirmada con un examen radiográfico. <br />Por la rapidez con que los pacientes pueden agravarse, ningún estudio diagnóstico justifica un retraso en el inicio del tratamiento antibiótico más allá de unas pocas horas. En consecuencia, si no es posible tomar una muestra o efectuar una radiografía rápidamente, es preferible comenzar el tratamiento sin mayores estudios. <br />De lo anteriormente expuesto se puede concluir que inmediatamente después de hacer el diagnóstico de neumonía es necesario decidir si es necesario y factible un estudio etiológico: si se decide hacerlo se debe proceder a obtener las muestras rápidamente, para iniciar el tratamiento antibiótico sin tardanza. Los estudios deben estar guiados por la gravedad de la neumonía, los factores de riesgo epidemiológico y la respuesta al tratamiento empírico. En los enfermos que son hospitalizados por neumonía comunitaria, su gravedad y riesgo de muerte justifica la realización de exámenes microbiológicos básicos (tinción de Gram y cultivo de expectoración, hemocultivos, cultivo de líquido pleural), intentando pesquisar el agente causal de la infección pulmonar para orientar el tratamiento antimicrobiano específico. <br />EXAMENES NO INVASIVOS<br />Expectoración. El examen microbiológico de expectoración bien efectuado permite identificar al agente causal en aproximadamente la mitad de las neumonías La muestra debe provenir del territorio alveolar y no ser simplemente saliva o secreción faríngea. La identificación de muestras adecuadas se efectúa mediante un examen citológico al demostrarse la presencia de más de 25 leucocitos polimorfonucleares y menos de 10 células epiteliales por cada campo de 100x. El hallazgo de numerosas células epiteliales bucofaríngeas sugiere que la muestra está contaminada.<br />El rendimiento diagnóstico y la utilidad clínica del examen dependen de varios factores: <br />a) La interpretación del examen requiere un experto entrenado. b) La toma de la muestra requiere un protocolo estricto. c) El retraso en el transporte y procesamiento de las muestras afecta su rendimiento. d) La calidad de los resultados es operador dependiente. e) La interpretación del examen es entorpecida por la contaminación con la microbiota de la cavidad oral. f) La correlación entre la tinción de Gram y los cultivos es dependiente de varios factores. <br />Expectoración inducida. En algunos enfermos que no expectoran espontáneamente, es posible obtener muestras adecuadas si se efectúa una nebulización con solución hipertónica de NaCl y kinesioterapia respiratoria con tos asistida. <br />Aspiración traqueal. En pacientes que no expectoran se pueden obtener muestras de secreciones respiratorias aspirando la tráquea con un catéter apropiado. <br />Hemocultivo. Aun cuando la sensibilidad de los hemocultivos en neumonías por gérmenes aeróbicos es sólo de un 10 -20%, siempre deben obtenerse, para efectuar un diagnóstico de certeza en pacientes de alto riesgo, ya que la bacteriemia se asocia a un aumento de la letalidad por neumonías de aproximadamente tres veces. <br />Líquido pleural. El derrame pleural paraneumónico es la acumulación de líquido pleural exudativo asociado con infección pulmonar (neumonías, absceso pulmonar o bronquiectasias infectadas) <br />Serología. Las pruebas comúnmente usadas detectan anticuerpos séricos (clases IgG e IgM) frente a Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, virus respiratorios y Legionella pneumophila. En general, sólo se debieran procesar muestras en la fase aguda y convalecencia, a menos que la enfermedad tenga más de una semana de evolución al momento del ingreso.<br />Detección de antígenos. Se han diseñado múltiples técnicas de detección de antígenos de patógenos respiratorios en muestras de expectoración, sangre u orina.<br />a) Streptococcus pneumoniae. Mediante inmunocromatografía es posible detectar la presencia de antígenos neumocócicos en orina en forma rápida, con elevada sensibilidad y especificidad. Esta prueba persiste positiva hasta cuatro semanas después de iniciada la neumonía y su rendimiento no disminuye en pacientes antes tratados con antibióticos. <br />b) Legionella pneumophila. Es posible detectar el antígeno de L. pneumophila serotipo 1 en muestras de orina mediante ensayo inmunoenzimático o inmunocromatografía. El examen positivo es altamente específico de infección por Legionella spp.<br />c) Virus Influenza A y B. La prueba rápida para detectar antígenos del virus Influenza en hisopado o aspirado nasofaríngeo permite establecer la etiología con sensibilidad y especificidad cercanas al 90%. <br />Técnicas de biología molecular<br />La reacción de polimerasa en cadena (PCR sigla en inglés) es una técnica de amplificación de ácidos nucleicos que usa secuencias específicas de DNA como marcadores de la presencia de organismos en expectoración, sangre u otras muestras biológicas. Es en la mayoría de los casos, sensible y, dependiendo del tipo de muestra, muy específica. Las pruebas de PCR se han utilizado para detectar infecciones respiratorias por M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila y virus, demostrando tener mayor sensibilidad que el cultivo.<br />Exámenes invasivos <br />Esta indicado en algunos pacientes;<br />a) Pacientes inmunodeprimidos, <br />b) Pacientes con fracaso de tratamiento antibiótico, en los cuales puede ser necesario identificar con certeza el germen causal y conocer su sensibilidad.c) Pacientes con neumonías graves y elevado riesgo de complicaciones, en los cuales un eventual fracaso del tratamiento empírico implique un riesgo de muerte elevado.d) Cuando los medicamentos empleados en el tratamiento tienen un riesgo elevado, como ocurre, por ejemplo con la Anfotericina B en neumonías supuestamente causadas por hongos. e) Cuando existe la posibilidad de que se trate de neumopatías no infecciosas, tales como neoplasias, neumonitis por drogas, neumonitis por hipersensibilidad, etcétera.<br />La fibrobroncoscopia con catéter telescopado y cepillo protegido, el lavado broncoalveolar (LBA) con o sin protección, la aspiración transtraqueal y la aspiración pulmonar con aguja fina son técnicas que permiten obtener muestras de las vías aéreas inferiores con escasa o nula contaminación.CLASIFICACIONExisten diferentes escalas o clasificaciones desde la más completa como son la Escala de Fine y otras más prácticas al momento de evaluar al paciente y decidir el tipo y el lugar de tratamiento.<br />Clasificación  por puntaje <br />ClasePuntajeLetalidad esperada %Recomendación de manejoI 0,1AmbulatorioII <700,6AmbulatorioIII71-900,9Individualizado u HospitalizarIV91-1309,3HospitalizarV130-más27Hospitalizar<br />Paciente con NAC¿> de 50 años?NoSiEnfermedad de BaseNoSiAlt concienciaFC > 125 lpmFR >30 rpmP. S < 90Tº < 35º > 40 NoSiGRUPO RIESGO I GRUPOS II – VSegún sistema de puntuaciónCaracterística del pte Puntos Edad Hombre No añosEdad Mujer No años -10Residencia ancianos 10Neoplasia 30Enfermedad Hepática 20Insuficiencia cardiaca 10Enf. Cerebrovascular 10Enfermedad renal 10Det. de conciencia 20Frec. Resp > 30/min. 20Frec. C. > 125 lat/min 10PAS < 90 mmHg 20Temp.< 35 o >40oC 15Ph < 7,35 30BUN> 19,7 mmol/L 20Sodio < 134 mEq/L 20Hematocrito < 30% 10PaO2< 50 mmHg 10Derrame pleural 10Glucosa > 139 mg/L 10 Puntaje<br />Basado en lo anterior los criterios clínicos para hospitalizar un paciente son: Edad mayor de 60-65 años y o 2 comorbilidades (pulmonar, cardíaca, renal, diabetes, hepática, cáncer), Compromiso del estado mental, Sospecha de aspiración, Frecuencia Respiratoria mayor de 30 min, Temperatura mayor o igual a treinta y ocho y medio, Secreción abundante con tos inefectiva, Diseminación extrapulmonar (meningitis, artritis), Razones sociales y antecedentes epidemiológicos. Radiografía de tórax: multilobar, condensación excavada o con derrame. Saturación menor de 90% o gases arteriales: PaO2 menor de 60 PaCO2 mayor de 50. Hematocrito menor a treinta o Glóbulos Blancos menores a 4000 o mayores a 30000. Función renal con BUN mayor a 20.  <br />ESCALA CRB 65<br />CONFUSIONF. RESPIRATORIABLOOD PESSUREEdad < 65 años1 ó 2 3 ó 4 0Tratamiento ambulatorioTratamiento hospitalarioTratamientoUCIAmoxicilina1 gr/8hrs o MacrólidoCefalosporina 3ra oAmox/Clavulánico +MacrólidoCefalosporina 3ra +Macrólido oLevofloxacino 500 mg/12hrs-24<br />Cuando considerar UTI: con cualquiera de los siguientes criterios FR mayor a 30 o 35, aumento del trabajo muscular o fatiga. Hipoxemia con PAFI menor a 250 o PaCO2 mayor a 50. Rx de tórax  con compromiso bilateral o multilobar. Descompensación grave de enfermedades crónicas y o asociadas. Necesidad de ventilación mecánica. Oliguria menor a 20 ml hora, o requiere drogas vasoactivas o presenta hipotensión sostenida, con infección extrapulmonar severa.<br />Tratamiento empírico IDSA<br />El propósito de la guía  es lograr un mejor y más racional uso de los antibióticos en la comunidad.En forma ambulatoria se recomienda, considerando un sin numero de variables como la presencia de enfermedad preexistente, severidad de la enfermedad y gérmenes habituales, iniciar tratamiento empírico con macrólidos, o B lactámicos, considerando en la selección la zona donde vive y la edad del paciente. Paciente hospitalizado en Sala se prefiere B lactamico más inhibidor B lactamasa más macrólido o una cefalosporina de 3 generación más macrólido.<br />Paciente hospitalizado en UCI:   B lactámico con inhibidor B lactamasa más macrólido o nueva fluoroquinolona o cefalosporina de 3 más un macrólido o fluoroquinolona. <br />NEUMONIAS INTRAHOSPITALARIAS (NAH) O NOSOCOMIALES <br />Es aquella que se hace evidente 48 horas o más después del ingreso, ya que si se presenta antes de este plazo se presume que estaba desarrollándose previamente a la hospitalización del paciente. La neumonía adquirida en la Unidad de Cuidados Intensivos por el paciente conectado a ventilador mecánico es una subclase de neumonía nosocomial neumonia asociada a ventilador (NAV), que se asocia a elevada morbimortalidad, prolonga la estadía en el hospital e incrementa significativamente los costos de la atención. Las neumonías adquiridas en centros geriátricos o de enfermos crónicos son en gran medida similares a las NAH. <br />Las neumonías se producen por la deficiencia de los mecanismos defensivos para eliminar los microorganismos que llegan al territorio alveolar, generalmente por aspiración de secreciones de las vías aéreas altas colonizadas por agentes patógenos. La colonización por flora normal (Streptococcus spp., Staphylococcus spp. y Haemophilus spp.) o patógenos adquiridos en el hospital (bacilos gramnegativos entéricos o S. aureus resistente a la meticilina) precede al desarrollo de la neumonía. <br />CONDICIONES ASOCIADAS A NEUMONIAS NOSOCOMIALESFavorecen aspiraciónAlteración de concienciaTrastornos de degluciónAnestesia - SedantesInstrumentación respiratoriaTerapia inhalatoriaIntubaciónTraqueostomíaVentilación mecánicaAlteración de la floraAntibióticosAntiácidos bloqueadores H2 de la bomba de protonesAlteración de los mecanismos defensa generalesCáncerNeutropeniaDesnutriciónHeridas de la pielQuemadurasCorticoidesAntineoplásicosDiabetes mellitusEdad avanzadaEnfermedades crónicasAlteración de la tos y mecanismos defensivos localesCirugía abdominal altaCirugía torácicaHeridasQuemadurasVías venosasIntubaciónSonda nasogástrica<br />Las condiciones enumeradas determinan que los microorganismos que causan NAH sean diferentes de los causales de infección extrahospitalaria y que su gravedad sea mucho mayor. Muchos de estos microorganismos, especialmente en el medio hospitalario, son resistentes a los antimicrobianos, lo que dificulta aun más su tratamiento. Por todas estas razones las NAH tienen muy mal pronóstico, con letalidades que fluctúan entre 30 y 50%. <br />MICROORGANISMOS CAUSALES<br />Debido a los mecanismos descritos tienden a ser polimicrobianas. Los agentes más frecuentes en las neumonías nosocomiales son los bacilos gramnegativos, entre los cuales sobresalen Klebsiella pneumoniae, por su gran frecuencia, así como algunos gérmenes resistentes a la mayoría de los antibióticos, tales como Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter calcoaceticus. Cualquier otra bacteria gramnegativa puede causar NAH. <br />El Staphylococcus aureus es un microorganismo que también se observa con alta frecuencia, destacando su mayor incidencia en diabéticos, en pacientes politraumatizados o con vía aérea artificial, o con vías venosas, así como su transmisión por personal portador. A diferencia de la infección estafilocócica adquirida en la comunidad, suele ser resistente a meticilina. <br />Aunque su identificación es difícil, los gérmenes anaerobios, aisladamente o en conjunto con aerobios, son también importantes agentes causales de las neumonías nosocomiales, las que se presentan especialmente en aquellos con mayor riesgo de broncoaspiración, por enfermedades del SNC, trastornos de deglución o uso de drogas depresoras de SNC, incluida la anestesia general. <br />Otros microorganismos como S. pneumoniae, H. influenzae, hongos, Legionella y virus son menos frecuentes. <br />DIAGNOSTICO DE NAH<br />El diagnóstico de la NAH se sustenta en su aparición después de las 48 horas del ingreso, sus manifestaciones clínicas y los hallazgos radiográficos, y se confirma mediante exámenes microbiológicos. Los criterios de Johanson es utilizado para sospechar y confirmar la NAH. Las manifestaciones clínicas determinadas por la enfermedad de base, así como el empleo de fármacos que bloquean la respuesta inflamatoria sistémica, como los corticoides, antiinflamatorios y antineoplásicos, pueden enmascarar la neumonía, ocasionando retraso en su diagnóstico y tratamiento. En estos enfermos, además, son más frecuentes las embolias pulmonares, el edema pulmonar cardiogénico y no cardiogénico y la toxicidad pulmonar por drogas, condiciones que dificultan el diagnóstico diferencial. Por las razones anteriores, es importante tener un alto grado de sospecha para hacer un diagnóstico precoz e iniciar oportunamente el tratamiento. <br />Los exámenes microbiológicos permiten confirmar el diagnóstico, identificar los patógenos involucrados y su patrón de resistencia a los antibióticos, e iniciar un tratamiento antimicrobiano dirigido contra los microorganismos aislados. El estudio microbiológico ayuda a diferenciar la colonización de la infección, y su rendimiento depende del procedimiento escogido para obtener material representativo del tracto respiratorio inferior. Los cultivos de esputo, sangre, líquido pleural y rmuestras respiratorias obtenidas con cepillo protegido (CP) o lavado broncoalveolar (LBA) permiten identificar los patógenos involucrados en la infección pulmonar. Sin embargo, el uso previo de antibióticos reduce la sensibilidad de estos métodos, dependiendo del tiempo de administración y su patrón de susceptibilidad a los antimicrobianos. <br />Siempre deben obtenerse hemocultivos y cultivos de líquido pleural en los que tengan derrame puncionable. Es recomendable obtener baciloscopias de expectoración en los enfermos con neumonías nosocomiales. <br />Criterios de Johanson: sensibilidad de 70%<br />Nueva imagen de condensación en Rx<br />Presencia de secreciones bronquiales purulentas<br />Fiebre<br />Leucocitosis<br />Clasificación de NAH<br />NAH Precoz: Cuando el inicio es menor a 5 días.<br />NAH Tardía: Cuando el inicio es mayor a 5 días.<br />TRATAMIENTO.- <br />Grupo 1: Pacientes sin factores de riesgo para patógenos específicos, con neumonía no grave o con Neumonía Precoz<br />MicroorganismosAntibióticosBacilos Gram negativos entéricos: Enterobacter spp. E. Coli Klebsiella spp. S. MarcescensH. InfluenzaeS. Aureus (meticilin sensible)Monoterapia con:Cefalosporina de 2ª G o 3ª G no antipseudomonas O Betalactámico con inhibidor de beta lactamasas.<br />Grupo 2: Pacientes con factores de riesgo para patógenos específicos, con neumonía no grave.<br />MicroorganismosAntibióticosAnaerobios: cirugía de la cavidad abdominal reciente.Aspiración masivaBetalactámico con inhibidor de beta lactamasasOCefalosporina 3era G más clindamicinaS. aureus: coma, diabetes, insuficiencia renal crónica.Cefalosporina 3era G másVancomicina o teicoplaninaLegionella spp.: dosis altas de corticoides.Inmunodepresión.Cefalosporinas 3era G más eritromicina<br />Grupo 3: Pacientes con neumonía grave, precoz o tardía, con o sin factores de riesgo para patógenos específicos.<br />MicroorganismosAntibióticosP. aeruginosaAcinetobacter spp.Ciprofloxacino o aminoglucósidoMÁSBetalactámico antipseudomonasoCeftazidima o carbapenemS. Aureus meticilin resistenteAñadir vancomicina o teicoplanina<br />

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