Farmacoterapia para la dependencia del tabaco             Dr. Richard D. Hurt,            Profesor de medicina       Direc...
Dr. Richard D Hurt    Presentación financiera 4/12• Consultoría actual (Consejo consultivo científico): Ninguno• Subsidio ...
Hombre casado de 52 años con dolor de              espalda  • Fumador desde los 14 años, fumaba 40   cigarrillos por día h...
Hombre casado de 52 años con dolor de              espalda            ¿Qué farmacoterapia?  • A. Bupropión + chicle de nic...
Tratamiento de la dependencia del tabaco         en un entorno médico                      Mejores prácticas  • Pautas del...
Dependencia del cigarrillo y del tabaco     • Humo del cigarrillo: mezcla compleja de 7000        químicos con más de 60 s...
Perry, DC, et al. J Pharmacol Exp Ther, 289:1545, 1999
El tabaquismo satura los receptores             nicotínicos.                                                              ...
Tratamiento de la dependencia del tabaco         en un entorno médico                       Farmacoterapia • Toma de decis...
Conceptos básicos• Tratar la dependencia del tabaco en problemas médicos graves es• terapia motivacional más farmacoterapi...
Pautas de prácticas clínicas de USPHS,                 2008             Farmacoterapia       • Primera línea          • ch...
Adaptación de la farmacoterapia    Larga duración + Corta duración Larga duración         Corta duración Elegir 1 ó 2 de e...
Tratamiento con parche de nicotina              Antecedentes • Las pruebas controladas con placebo  muestran la duplicació...
Hurt RD, et al. Clin Pharmacol Ther 54:98-106, 1993
Lawson GM, et al. J Clin Pharmacol 38:502-509, 1998
Tratamiento con parches de dosis altas                                      Conclusiones• El tratamiento con parches de do...
Tratamiento con parches de dosis altas      Dosificación según la tasa de tabaquismo                 <10 cpd              ...
Tratamiento extendido con parches de              nicotina   • 24 semanas (n= 287) frente a 8 semanas       (288), dosis d...
Schnoll RA, et al. Annals of Intern Med 2010; (152)3:149
Tamaños de los chicles y pastillas de nicotina de 24 mg
Bupropión              Antecedentes• Es un antidepresivo monocíclico.• Inhibe la recaptación de la norepinefrina y la dopa...
Bupropión para la prevención de recaídas en                fumadores  Semanas 1 a 7                                       ...
Bupropión para la prevención de recaídas                     Resultados  • Abstinencia de tabaco del 58.8% en la    semana...
Bupropión                                        Resumen   • Es eficaz en la respuesta a la dosis en el      tratamiento d...
Vareniclina            Modo de acción• Agonista parcial con especificación para el receptor nicotínico de la acetilcolina ...
VareniclinaMecanismo de acción
Comparación entre vareniclina, bupropión y                placebo Jorenby, D.E., et. al. JAMA; 296:56-63, 2006
Comparación entre vareniclina,          bupropión y placebo                   Efectos secundarios                    Varen...
Mantenimiento de la abstinencia                                Diseño del estudio       ETIQUETA ABIERTA             DOBLE...
Estudio de mantenimiento con vareniclina Tonstad, S., et. al. JAMA; 296:64-71, 2006
Vareniclina: Advertencia de la FDA“Todos los pacientes en tratamiento con Chantix deben ser observados para detectar sínto...
Vareniclina y síntomas neuropsiquiátricos• Advierta a los pacientes y a sus familiares que se han observado estos síntomas...
Vareniclina                     Resumen• Es primer agonista parcial selectivo α4B2.• Es efectiva en el inicio de la abstin...
Vareniclina más bupropión    • Estudio piloto de etiqueta abierta en       38 fumadores    • Edad promedio de 49 años,    ...
Farmacoterapia triple en fumadores de              nivel Ill    • Parche de nicotina en ECA (10       semanas) frente a pa...
Corta duración frente a larga duración frente a                 combinación                   N=1,504   • ECA de pastillas...
Piper, M. E. et al. Arch Gen Psychiatry 66:1253-1262 2009
Tratamiento de la dependencia del tabaco         en un entorno médico                       Farmacoterapia • Toma de decis...
Hombre casado de 52 años con dolor de              espalda  • Fumador desde los 14 años, fumaba 40   cigarrillos por día h...
Hombre casado de 52 años con dolor de              espalda            ¿Qué farmacoterapia?  • A. Bupropión + chicle de nic...
Hombre casado de 52 años con dolor de              espalda   Llamada de seguimiento a las 2 semanas  • Comenzó con 2 parch...
Hombre casado de 52 años con dolor de              espalda               Próximos pasos  • A. Incrementar la resistencia y...
Hombre casado de 52 años con dolor de              espalda             Llamar 2 semanas después  •   Parche de 14 mg a las...
Mujer viuda de 66 años• EPOC y s/p RVA• Fumadora de 20 a 22 cpd CO de 43 ppm• Dejó de fumar una vez por 2 años. Síntomas d...
Mujer viuda de 66 años       Opciones de farmacoterapia• A. Parche de nicotina de 21 mg• B. parche de nicotina de 21 mg + ...
Mujer viuda de 66 añosSeguimiento telefónico a las 2 semanas• Comenzó a tomar vareniclina pero usó chicle de nicotina si p...
Mujer viuda de 66 años           ¿Próximos pasos?• A. Interrumpir el uso de vareniclina y comenzar la terapia de parches d...
Mujer viuda de 66 años     Continuar el uso de vareniclina• Indique seguir usando vareniclina.• A diferencia de la terapia...
Global Bridges: Farmacoterapia para la dependencia del tabaco (español)
Global Bridges: Farmacoterapia para la dependencia del tabaco (español)
Global Bridges: Farmacoterapia para la dependencia del tabaco (español)
Global Bridges: Farmacoterapia para la dependencia del tabaco (español)
Global Bridges: Farmacoterapia para la dependencia del tabaco (español)
Global Bridges: Farmacoterapia para la dependencia del tabaco (español)
Global Bridges: Farmacoterapia para la dependencia del tabaco (español)
Global Bridges: Farmacoterapia para la dependencia del tabaco (español)
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Global Bridges: Farmacoterapia para la dependencia del tabaco (español)

1,570

Published on

On April 4, 2012, Global Bridges presented the webinar "Farmacoterapia para la dependencia del tabaco," which featured Dr. Richard Hurt, founder and director of the Mayo Clinic Nicotine Dependence Center and chair of Global Bridges: Healthcare Alliance for Tobacco Dependence Treatment.

Published in: Health & Medicine
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total Views
1,570
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
0
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide
  • The aim of the third study was to understand whether further treatment with Varenicline for 12 weeks helped smokers who had quit on Varenicline to remain smokefree. Again smokers who were motivated to quit and who smoked at least 10 cigarettes a day during the past year were eligible. These smokers then started a 12-week, open-label Varenicline treatment phase in which they were encouraged to quit by day 8 of treatment.   Subjects who did not smoke a single puff of a cigarette in week 12 at the end of the treatment were then randomized to either a further 12 week course of Varenicline or to placebo. Weekly clinic visits from the start of the study to week 24 provided motivational support and follow-up. Visits were also scehduled after the end of treatment to week 52. The primary endpoint was abstinence from even a single puff of a cigarette during weeks 13 to 24 and the secondary endpoint was abstinence during weeks 13 to 52. Both these quit rates had to be confirmed by CO measurements in expired breath.  
  • Global Bridges: Farmacoterapia para la dependencia del tabaco (español)

    1. 1. Farmacoterapia para la dependencia del tabaco Dr. Richard D. Hurt, Profesor de medicina Director, Centro de dependencia de la nicotina Mayo Clinic rhurt@mayo.edu http://ndc.mayo.edu
    2. 2. Dr. Richard D Hurt Presentación financiera 4/12• Consultoría actual (Consejo consultivo científico): Ninguno• Subsidio actual a la industria: Subsidio de educación médica de Pfizer• NUNCA SE HA ACEPTADO NI SE ACEPTARÁ DINERO QUE PROVENGA DE LA INDUSTRIA TABACALERA.
    3. 3. Hombre casado de 52 años con dolor de espalda • Fumador desde los 14 años, fumaba 40 cigarrillos por día hasta hace 2 meses, ahora entre 20 y 30 cigarrillos por día. • Su esposa es exfumadora pero muy comprensiva. • Fuma el primer cigarrillo a los 5 minutos de haberse levantado por la mañana. • El período más largo de abstinencia de tabaco fue de 1 mes usando un parche de nicotina, pero abandonó. • El chicle de nicotina y el bupropión no aliviaron la ansiedad. La vareniclina no
    4. 4. Hombre casado de 52 años con dolor de espalda ¿Qué farmacoterapia? • A. Bupropión + chicle de nicotina • B. Parche de nicotina de 21 mg + inhalador de nicotina • C. Parches de nicotina de 2 a 21 mg + inhalador de nicotina • D. Vareniclina
    5. 5. Tratamiento de la dependencia del tabaco en un entorno médico Mejores prácticas • Pautas del USPHS (www.ahrq.gov) • Tratamiento conductual, de adicciones, farmacológico y prevención de recaídas • Neurobiología de la dependencia del tabaco • “Instancias educativas” • Líneas telefónicas para el abandono del hábito y sitios de Internet Hurt RD, et al CA Cancer J Clin 59:314, 2009
    6. 6. Dependencia del cigarrillo y del tabaco • Humo del cigarrillo: mezcla compleja de 7000 químicos con más de 60 sustancias cancerígenas reconocidas • Existen dispositivos de suministro de nicotina altamente eficientes que son mejores que los intravenosos. • Durante la última década, los fabricantes han implementado cambios en los cigarrillos para maximizar el suministro de nicotina al cerebro.* • Las dosis altas de nicotina arterial producen una regulación por incremento de los receptores nicotínicos de la acetilcolina. • Los factores genéticos influyen en la dependencia del tabaco.* Hurt RD, Robertson CR JAMA 280:1173, 1998
    7. 7. Perry, DC, et al. J Pharmacol Exp Ther, 289:1545, 1999
    8. 8. El tabaquismo satura los receptores nicotínicos. IRM kBq/ml 9 0 0.0 cigarrillos 0.1 cigarrillos 0.3 cigarrillos 1.0 cigarrillos 3.0 cigarrillos No desplazableBrody, A.L. Arch Gen Psychiatry. 63;907-915, 2006
    9. 9. Tratamiento de la dependencia del tabaco en un entorno médico Farmacoterapia • Toma de decisiones clínicas utilizando habilidades y conocimientos médicos en farmacología para decidir sobre la selección y las dosis de medicamentos • Participación del paciente: experiencia previa o preferencia • Parche de nicotina, vareniclina o bupropión como medicamentos "base" • TRN de acción corta para el control de los síntomas de abstinencia • La combinaciónJ de 59:314, 2009 Hurt RD, et al CA Cancer Clin farmacoterapia es la norma
    10. 10. Conceptos básicos• Tratar la dependencia del tabaco en problemas médicos graves es• terapia motivacional más farmacoterapia• Respuesta a la dosis a la terapia• Las dosis más altas de parches de nicotina son mejores.• Las combinaciones son mejores.• El tratamiento más prolongado es mejor. No es una faringitis
    11. 11. Pautas de prácticas clínicas de USPHS, 2008 Farmacoterapia • Primera línea • chicle de nicotina • parche de nicotina • pastilla de nicotina • aerosol nasal de nicotina • inhalador de nicotina • bupropión • vareniclina • combinaciones • Segunda línea • clonidina • nortriptilina
    12. 12. Adaptación de la farmacoterapia Larga duración + Corta duración Larga duración Corta duración Elegir 1 ó 2 de esta Más 1 ó 2 de esta lista lista • Chicle de nicotina • Parche de nicotina • Inhalador de nicotina • Bupropión • Pastilla de nicotina • Vareniclina • Aerosol nasal de nicotina
    13. 13. Tratamiento con parche de nicotina Antecedentes • Las pruebas controladas con placebo muestran la duplicación de los índices de cese • El incremento en la documentación demuestra una respuesta a la dosis • ~50% reemplazo medio con dosis estándar • El hábito de fumar disminuye al usar parches de nicotina • La concentración pico en suero varía según un rango de producto de 4 a 8 horas
    14. 14. Hurt RD, et al. Clin Pharmacol Ther 54:98-106, 1993
    15. 15. Lawson GM, et al. J Clin Pharmacol 38:502-509, 1998
    16. 16. Tratamiento con parches de dosis altas Conclusiones• El tratamiento con parches de dosis altas es seguro para los fumadores empedernidos.• La dosis inicial del parche se estima mediante la tasa de tabaquismo y el nivel de cotinina en sangre.• Se debe evaluar la adecuación del reemplazo de la nicotina según la respuesta del paciente o el porcentaje del reemplazo.• El reemplazo de nicotina más completo mejora el alivio de los síntomas de abstinencia.• El porcentaje de reemplazo más alto puedeDale LC, et al. JAMA 274:1353, 1995
    17. 17. Tratamiento con parches de dosis altas Dosificación según la tasa de tabaquismo <10 cpd 7-14 mg/d 10-20 cpd 14-21 mg/d 21-40 cpd 21-42 mg/d >40 cpd 42+ mg/dDale LC, et al. Mayo Clin Proc 75:1311, 1316, 2000
    18. 18. Tratamiento extendido con parches de nicotina • 24 semanas (n= 287) frente a 8 semanas (288), dosis de 21 mg/d • Abstinencia de tabaco similar en la semana 8 • En la semana 24, prevalencia puntual de abstinencia de tabaco del 32% frente al 20% (O 1.81) • En la semana 52, abstinencia de tabaco prolongada > con tratamiento extendido con parches (P=0.0270) • Recaída tardía en el consumoSchnoll RA, et al Ann Int Med 152:144, 2010 de
    19. 19. Schnoll RA, et al. Annals of Intern Med 2010; (152)3:149
    20. 20. Tamaños de los chicles y pastillas de nicotina de 24 mg
    21. 21. Bupropión Antecedentes• Es un antidepresivo monocíclico.• Inhibe la recaptación de la norepinefrina y la dopamina.• Puede inhibir la función del receptor nicotínico de la acetilcolina.• No está claro su mecanismo para ayudar a dejar de fumar.• Puede atenuar el aumento de peso en los fumadores con abstinencia.
    22. 22. Bupropión para la prevención de recaídas en fumadores Semanas 1 a 7 Sema na 52 Bupropión de Bupropión 300 mg/d Sema etiqueta abierta 300 mg/d na Seguimie 104 nto Placebo
    23. 23. Bupropión para la prevención de recaídas Resultados • Abstinencia de tabaco del 58.8% en la semana 7 • Menor tasa de recaída en grupos activos de la semana 12 a la 24, pero no posteriormente • Mediana del tiempo de recaída de 156 d (activo) frente a 65 d (placebo) • Abstinencia de tabaco de 47.7% (activo) frente a 37.7% (placebo) en la semana 78 • Aumento de peso entre 3.8 y 4.1 kg (activo) frente a 5.6 y 5.4 kg (placebo) en las semanas 52 y 104Hays JT. Ann Intern Med 135:423, 2001
    24. 24. Bupropión Resumen • Es eficaz en la respuesta a la dosis en el tratamiento de fumadores. • Disminuye el aumento de peso. • Es más efectivo que el tratamiento con parches de nicotina. • Retrasa la recaída en el hábito de fumar. • Puede recetarse en diversas poblaciones de fumadores con resultados comparables esperados.Hays JT & Ebbert JO. Mayo Clin Proc 78:1020, 2003
    25. 25. Vareniclina Modo de acción• Agonista parcial con especificación para el receptor nicotínico de la acetilcolina (nACHr) α4B2.• Acción agonista: estimula los nACHr para ↓ la abstinencia de nicotina.• Acción antagonista: bloquea los nACHr para ↓ el efecto de refuerzo del tabaco.
    26. 26. VareniclinaMecanismo de acción
    27. 27. Comparación entre vareniclina, bupropión y placebo Jorenby, D.E., et. al. JAMA; 296:56-63, 2006
    28. 28. Comparación entre vareniclina, bupropión y placebo Efectos secundarios Vareniclina Bupropión Placebo N=692 N=669 N=684Náuseas 28% 10% 9%Dolor de cabeza 14% 11% 12%Insomnio 14% 22% 13%Sueños anormales 12% 6% 5%Sequedad bucal 6% 8% 4%Interrupción 10% 14% 8%debido a losefectos adversos
    29. 29. Mantenimiento de la abstinencia Diseño del estudio ETIQUETA ABIERTA DOBLE CIEGO SIN TRATAMIENTO SEGUIMIENTO1 mg de vareniclina dos veces alde vareniclina dos veces al día 1 mg día 12 semanas Exfumadores aleatorios Placebo Sem12 24 52 Valor extremo primario: Tasa de abstinencia continua confirmada por nivel de CO, semanas 13 a 24 Valor extremo secundario: Pacientes Tasa de abstinencia continua • Pacientes ambulatorios femeninos y confirmada por nivel de CO, semanas 13 a masculinos 52 fumadores de cigarrillos • Pacientes entre 18 y 75 años, motivados para
    30. 30. Estudio de mantenimiento con vareniclina Tonstad, S., et. al. JAMA; 296:64-71, 2006
    31. 31. Vareniclina: Advertencia de la FDA“Todos los pacientes en tratamiento con Chantix deben ser observados para detectar síntomas neuropsiquiátricos tales como cambios en el comportamiento, agitación, depresión y pensamiento o comportamiento suicidas. Estos síntomas, como también el agravamiento de enfermedades psiquiátricas preexistentes, se han presentado en pacientes que
    32. 32. Vareniclina y síntomas neuropsiquiátricos• Advierta a los pacientes y a sus familiares que se han observado estos síntomas.• Solicite a los pacientes o a los familiares que informen sobre cualquier síntoma de esta naturaleza.• Los pacientes con comorbilidad psiquiátrica grave no fueron incluidos en los ensayos clínicos.• No se ha establecido una relación causa- efecto.
    33. 33. Vareniclina Resumen• Es primer agonista parcial selectivo α4B2.• Es efectiva en el inicio de la abstinencia de tabaco y el uso durante un período más prolongado mejora la abstinencia de tabaco a largo plazo.• Las náuseas son frecuentes pero representan un efecto secundario leve.• Hasta la fecha, es una opción segura y efectiva.• Farmacoterapia de primera línea.
    34. 34. Vareniclina más bupropión • Estudio piloto de etiqueta abierta en 38 fumadores • Edad promedio de 49 años, fumadores de 20 cigarrillos al día por 30 años • 12 semanas de vareniclina y bupropión SR • Abstinencia de tabaco: 71% al finalizar el tratamiento y 58% a los 6 mesesEbbert, JO et al, Nic & Tob Res, 3:234, 2009
    35. 35. Farmacoterapia triple en fumadores de nivel Ill • Parche de nicotina en ECA (10 semanas) frente a parches de nicotina + bupropión + inhalador de nicotina (duración flexible) • Uso médico promedio: 35 días frente a 89 días • Intervalo hasta la recaída: 23 días frente a 65 días • Efectos adversos generados por la interrupción en ambos gruposSteinberg MB et al, Ann Intern Med, 150: 447, 2009
    36. 36. Corta duración frente a larga duración frente a combinación N=1,504 • ECA de pastillas para chupar, parches, parches + pastillas para chupar, bupropión + pastillas para chupar frente a placebo • Tratamiento de 8 semanas • Todas las farmacoterapias resultaron más efectivas que el placebo • A los 6 meses del uso de parches de nicotina + pastillas para chupar, se obtuvo una mejor RG de 2.3, p<0.001 Piper, ME et al, Arch Gen Psychiatry 66:1253, 2009
    37. 37. Piper, M. E. et al. Arch Gen Psychiatry 66:1253-1262 2009
    38. 38. Tratamiento de la dependencia del tabaco en un entorno médico Farmacoterapia • Toma de decisiones clínicas utilizando habilidades y conocimientos médicos en farmacología para decidir sobre la selección y las dosis de medicamentos • Participación del paciente: experiencia previa o preferencia • Parche de nicotina, vareniclina o bupropión como medicamentos "base" • TRN de acción corta para el control de los síntomas de abstinencia • La combinaciónJ de 59:314, 2009 Hurt RD, et al CA Cancer Clin farmacoterapia es la norma
    39. 39. Hombre casado de 52 años con dolor de espalda • Fumador desde los 14 años, fumaba 40 cigarrillos por día hasta hace 2 meses, ahora entre 20 y 30 cigarrillos por día. • Su esposa es exfumadora pero muy comprensiva. • Fuma el primer cigarrillo a los 5 minutos de haberse levantado por la mañana. • El período más largo de abstinencia de tabaco fue de 1 mes usando un parche de nicotina, pero abandonó. • El chicle de nicotina y el bupropión no aliviaron la ansiedad. La vareniclina no
    40. 40. Hombre casado de 52 años con dolor de espalda ¿Qué farmacoterapia? • A. Bupropión + chicle de nicotina • B. Parche de nicotina de 21 mg + inhalador de nicotina • C. Parches de nicotina de 2 a 21 mg + inhalador de nicotina • D. Vareniclina
    41. 41. Hombre casado de 52 años con dolor de espalda Llamada de seguimiento a las 2 semanas • Comenzó con 2 parches de nicotina de 21 mg + inhalador de nicotina para uso ad libitum • Se observó una buena respuesta inicial con alivio de abstinencia la mayor parte del día. Dejó de fumar por 10 días. • La frecuencia del uso del inhalador aumentó hacia la noche ya que la ansiedad pareció aumentar y continuar hasta el momento de ir a dormir. • ¿Próximos pasos?
    42. 42. Hombre casado de 52 años con dolor de espalda Próximos pasos • A. Incrementar la resistencia y fortaleza • B. Evitar el uso del inhalador con demasiada frecuencia, preocupación por el uso en exceso • C. Sumar pastillas de nicotina para uso ad libitum • D. Sumar un parche de nicotina de 14 mg a última hora de la tarde
    43. 43. Hombre casado de 52 años con dolor de espalda Llamar 2 semanas después • Parche de 14 mg a las 4 p. m. Ansiedad por la noche resuelta • Uso menos frecuente del inhalador • Seguir con 2 parches de nicotina de 21 mg por la mañana y un parche de 14 mg a las 4 p. m. • Seguir con el uso ad libitum del inhalador de nicotina • Volver a llamar en 2 semanas • Recomendar el uso de medicamentos hasta que pueda sentirse cómodo
    44. 44. Mujer viuda de 66 años• EPOC y s/p RVA• Fumadora de 20 a 22 cpd CO de 43 ppm• Dejó de fumar una vez por 2 años. Síntomas de abstinencia cuando intenta dejar de fumar.• Usa chicle de nicotina en las últimas semanas para disminuir el consumo de cigarrillos.• Vive sola. Todos sus amigos fuman.• Quisiera probar el uso de vareniclina.
    45. 45. Mujer viuda de 66 años Opciones de farmacoterapia• A. Parche de nicotina de 21 mg• B. parche de nicotina de 21 mg + 14 mg• C. Bupropión + chicle de nicotina• D. 0.5 mg/d de vareniclina x 3 días, luego 0.5 mg dos veces por día x 4 días, luego 1.0 mg dos veces por día
    46. 46. Mujer viuda de 66 añosSeguimiento telefónico a las 2 semanas• Comenzó a tomar vareniclina pero usó chicle de nicotina si presentaba abstinencia mientras se acercaba la llegada de su fecha de finalización.• Inicialmente, consumió entre 10 y 12 chicles de nicotina por día para controlar la abstinencia.• Las náuseas aumentaron al incrementar la dosis de vareniclina.• Disminuyó el consumo de chicle de nicotina y mejoró el cuadro de náuseas.• Tras 2 semanas, redujo a 5 cpd y disminuyeron los síntomas de abstinencia.
    47. 47. Mujer viuda de 66 años ¿Próximos pasos?• A. Interrumpir el uso de vareniclina y comenzar la terapia de parches de nicotina• B. Incrementar la dosis de vareniclina• C. Sumar bupropión• D. Continuar el uso de vareniclina, brindar apoyo mediante la asesoría telefónica o visitas al consultorio
    48. 48. Mujer viuda de 66 años Continuar el uso de vareniclina• Indique seguir usando vareniclina.• A diferencia de la terapia con parches de nicotina, se logra combatir la abstinencia del tabaco durante las primeras semanas de tratamiento con vareniclina.• Es necesario el apoyo y estímulo correctos por parte del médico y otros miembros del equipo de atención médica.

    ×