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De gran ayuda para estudiantes de paramedicos, enfermería y medicina.

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  • • Autoevaluación escrita previa al curso• Casos de práctica• Concepto de equipo de resucitación• Recursos para el manejo respiratorio• Procedimientos de acceso vascular• Alteraciones del ritmo/Procedimientos de tratamiento con dispositivos eléctricos• Aspectos básicos del ECG• Farmacología• Seguridad y prevención• Aspectos éticos y legales de la RCP en niños• Cadena de Supervivencia© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association
  • Casos de práctica© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association © 2008 Edición en español: American Heart Association
  • Introducción  propósito de los Casos de práctica es mostrar el enfoque sistemático en El la evaluación del paciente y la aplicación del modelo “evaluar-categorizar- decidir-actuar”. Observe que algunas de las discusiones sobre los casos contienen in- formación que es más avanzada que el nivel de conocimientos requerido para completar el curso principal de SVAP. Esta información se incluye para mos­trar el enfoque de la evaluación y la intervención del paciente, así como para hacer hincapié en la categoría de las afecciones respiratorias y circulatorias que pueden encontrar una amplia variedad de proveedores de SVAP. Los elementos de los casos que se presentan para los proveedores avanzados (o para aquellos que quisieran aprender más) se señalan utili­ zando fuentes en cursiva de color azul para las preguntas y las respuestas a esas preguntas.  medida que lea cada uno de los casos, deténgase e intente responder A las preguntas en cada sección antes de continuar con la siguiente sección. Verifique sus respuestas consultando las soluciones con comentarios en el apéndice. Analizar estas preguntas le dará un mayor conocimiento de cómo abordar la evaluación pediátrica y del significado de los signos y sín­ tomas en la categorización y en el tratamiento. Cada una de las preguntas de estos casos está enlazada a su respuesta correcta al final de este documento. Para ver la respuesta y la explicación de una pregunta, haga un clic en la pregunta. Haga clic en el icono “Regre- so” en la sección de la respuesta para volver a la pregunta y a la discusión de los casos.  hay elementos de los casos o respuestas con comentarios que usted no Si comprende, consulte el Libro para el proveedor de SVAP. Encontrará que los siguientes capítulos son particularmente útiles: Capítulo 1: Evaluación pediátrica; Capítulo 2: Reconocimiento de la dificultad y la insuficiencia res­ piratorias; Capítulo 3: Tratamiento de la dificultad y la insuficiencia respira- torias; Capítulo 4: Reconocimiento del “shock”; y Capítulo 5: Tratamiento del “shock”.Contenido Los casos prácticos se agrupan de la siguiente manera: ●  casos de dificultad respiratoria 4 ●  casos de “shock” 4 ●  casos cardiacos 4© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 
  • Casos de dificultad respiratoriaCaso 1Introducción Traen un niño de dos años de edad al servicio de emergencias con antece­ dentes de dificultad respiratoria durante los últimos dos días que ha em- peorado progresivamente. Inicialmente, el niño tenía síntomas de una infec­ ción de las vías aéreas superiores. Ayer comenzó a presentar tos “perruna” y hoy presenta un ruido de alta tonalidad en la inspiración. Si bien hace pocas horas el niño se encontraba activo e ingería líquidos sin dificultad, ahora parece muy ansioso. Su respiración es claramente diferente a como era antes. Sus padres están preocupados.Evaluación  Cuando usted entra en la sala, ve a un niño ansioso que está sentado en lageneral falda de su madre y tiene dificultad para respirar. Tiene un evidente aleteo nasal y retracciones intercostales y supraesternales. Su respiración es difi- cultosa, pero no rápida. Usted escucha un ruido inspiratorio de alta tonali- dad en cada respiración. Ocasionalmente, tiene tos “perruna” y áspera. El color de sus membranas mucosas y de la piel parece pálido. 1A ¿Cuáles son los tres elementos de la evaluación general? 1B ¿Cuál es su impresión inicial del estado del niño en función de su evaluación general? ¿Necesita el niño alguna intervención inmediata? De ser así, ¿qué intervención está indicada? 1C ¿Cuáles son los elementos del siguiente paso de evaluación, la evaluación primaria?Evaluación  frecuencia cardiaca del niño es de 165/min, la frecuencia respiratoria es Laprimaria de 22/min, la presión arterial es de 115/75 mmHg y la temperatura (axilar) es de 37,3 ºC (99,2 ºF). La saturación de oxihemoglobina (Spo2) con bolsa es del 97%. El examen de la vía aérea y de los pulmones presenta ruidos inspiratorios de alta tonalidad en la vía aérea superior, que se oyen a nivel central, y disminución de la entrada de aire en ambas regiones axilares. No se oyen estertores ni sibilancias. Los ruidos cardiacos son normales y el ritmo es regular. Sus pulsos son rápidos y las extremidades están ca- lientes. El relleno capilar de sus dedos es <2 segundos. Está pegado a su madre y lo mira con atención mientras usted lo examina. La piel y las membranas mucosas ahora son de color rosado con la administración de oxígeno. No se observan erupciones. 1D ¿Cómo categorizaría ahora el estado del paciente? 1E ¿Cuáles serán sus próximas decisiones y qué pasos dará? 1F ¿Una SpO2 normal descarta la presencia de insuficiencia respi- ratoria? Si no fuera así, ¿por qué no es así?© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 
  • Evolución Después de ayudar a la madre del niño a administrarle oxígeno mediantedel caso un dispositivo de flujo alto y 3 ml de adrenalina (epinefrina) racémica, usted vuelve a evaluar al paciente. El niño parece tener menos dificultad respi- ratoria y está más interactivo con sus padres. Sus retracciones han dismi- nuido y hay mejor entrada de aire en los campos pulmonares distales con un mínimo estridor inspiratorio. Su Spo2 aumenta a un valor entre el 99% y 100%, mientras que la frecuencia cardiaca disminuye a 130/min. 1G ¿Qué otros procesos causan obstrucción de la vía aérea supe- rior?  Según el examen, el niño ha mejorado claramente, pero todavía requiere observación atenta. Sus síntomas pueden volver a aparecer cuando los efectos terapéuticos de la adrenalina desaparezcan. Si todavía no se ha administrado, una dosis de dexametasona por vía oral es apropiada en este contexto.Resumen  resumen, la obstrucción de la vía aérea superior causa dificultad res- En piratoria, que es más evidente durante la inspiración. Recuerde que si se necesita la intubación endotraqueal en un paciente con insuficiencia res- piratoria secundaria a obstrucción de la vía aérea superior, que se piensa que está localizada a nivel de las cuerdas vocales o por debajo de ellas, es apropiada la colocación de un tubo endotraqueal de tamaño más pequeño que el que normalmente se usaría, ya que se espera que la vía aérea se estreche. Otros niños con obstrucción de la vía aérea superior pueden me- jorar con maniobras simples para extender la cabeza y mover la mandíbula hacia adelante o con la colocación de un dispositivo nasofaríngeo para la vía aérea. Ver Capítulo 3: Manejo de la dificultad y la insuficiencia respira- torias, en el Libro para el proveedor de SVAP.Caso 2Introducción Usted es un proveedor avanzado de SEM y lo llaman de la casa de una niña de 7 años de edad que presenta dificultad respiratoria. Su madre dice que la niña ha estado resfriada durante al menos los últimos dos días, con tos en aumento. Actualmente tiene dificultad para respirar.Evaluación  Usted se encuentra con una niña delgada que está sentada con la espaldageneral recta y que utiliza sus músculos accesorios. Parece estar preocupada y mira con alerta cuando usted se le aproxima. Le cuesta mucho trabajo respirar, con un esfuerzo inspiratorio y espiratorio aumentado. Parece estar forzando el aire durante la exhalación, que es prolongada. Está algo pálida.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 
  • 2A ¿Cuál es su impresión inicial acerca del estado de la niña y su evaluación general? ¿La niña necesita alguna intervención inmediata? De ser así, ¿qué intervención está indicada? 2B ¿Cuál es la importancia del esfuerzo espiratorio prolongado y forzado? Evaluación  medida que habla con la paciente y le hace preguntas, usted nota que Aprimaria es incapaz de decir más de una palabra seguida. Tiene retracciones inter- costales y supraesternales marcadas durante la inspiración, con una fase espiratoria prolongada y forzada y quejido espiratorio ocasional. En la aus- cultación, la entrada de aire está acusadamente disminuida en los campos pulmonares distales y usted oye sibilancias de alta tonalidad a nivel central durante la exhalación. La frecuencia cardiaca es de 144/min. La frecuen- cia respiratoria es de 24/min. Los ruidos cardiacos son normales, aunque parecen algo distantes. Los pulsos distales son débiles. Usted observa que el pulso radial desaparece y reaparece de manera bastante rítmica, con un ciclo de unos pocos latidos, asociado a su res- piración. Su pulso desaparece durante la inspiración y reaparece con la espiración. La región distal de sus extremidades está fría, con un relleno capilar de aproximadamente 2 segundos. Se encuentra alerta y con un buen tono muscular. No se observan erupciones. Su presión arterial es de 126/78 mmHg. El oxímetro de pulso no tiene lecturas coherentes, pero muestra un valor bajo y se observa una Spo2 del 84% al 88%. 2C ¿Cuál es su categorización del estado de la niña en función de la evaluación primaria? Según su impresión actual, ¿la niña necesita una intervención inmediata ahora? De ser así, ¿qué intervención está indicada? 2D ¿Qué afecciones se asocian con sibilancias en una fase espira- toria forzada y prolongada en lactantes y niños? 2E ¿Cuál es la importancia de la variabilidad en el volumen del pul- so radial en esta paciente? ¿Por qué ocurre esta variabilidad? Progresión Mientras deja que la niña permanezca en la posición más cómoda paradel caso ella, le suministra oxígeno a flujo alto mediante una mascarilla facial y comienza el tratamiento con nebulizaciones con 2,5 mg de salbutamol (albuterol). En respuesta a estas intervenciones, su SpO2 aumenta a un 95%-98%. Le coloca las derivaciones del ECG para monitorizarla y vuelve a evaluar el esfuerzo respiratorio de la niña. Obtiene antecedentes adicio- nales mediante la regla mnemotécnica SAMPLE.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 
  • 2F ¿Cuáles son los elementos de la regla mnemotécnica SAM- PLE? ¿Cuáles son las cuestiones específicas que le interesa conocer de los antecedentes de la niña? 2G ¿Cuáles son sus prioridades de tratamiento ahora? Conclusión Continúa administrándole oxígeno a flujo alto y repite el tratamiento condel caso nebulizaciones con salbutamol (albuterol) durante el traslado al servicio de emergencias. La revaluación muestra que la niña está respirando con más facilidad y menos esfuerzo. Ahora es capaz de contestar preguntas utili- zando varias palabras seguidas. 2H ¿Qué otras afecciones causan obstrucción de la vía aérea infe- rior? Resumen  resumen, esta niña tiene asma grave aguda que requiere tratamiento En urgente. Tiene un riesgo importante de deterioro en vista de la evidencia clínica de obstrucción grave de la vía aérea inferior, manifestada por su imposibilidad de pronunciar más de una palabra seguida, y del pulso pa- radójico importante que se detecta con la simple palpación de su pulso. Si se desarrolla insuficiencia respiratoria, recuerde que la ventilación con dis- positivo de bolsa-mascarilla puede necesitar de dos personas para que la ventilación sea eficaz: un reanimador realiza la maniobra de inclinación de la cabeza-elevación del mentón y forma un sello hermético con la mascari- lla en la cara del paciente, mientras que el segundo reanimador comprime la bolsa de ventilación. Evite frecuencias de ventilación altas, dado que puede ocurrir atrapamiento de aire y un mayor deterioro del gasto cardiaco con la ventilación excesiva.  tratamiento de la obstrucción de la vía aérea inferior por asma consiste El habitualmente en el tratamiento con broncodilatadores (salbutamol [albuterol] y bromuro de ipratropio en nebulizaciones y magnesio intravenoso [i.v.] en los casos graves) junto con tratamiento con corticosteroides por vía sistémica. Cuando la obstrucción de la vía aérea inferior está causada por una infección viral (por ejemplo, bronquiolitis por virus sincitial respiratorio [RSV]), el trata- miento es en gran parte de apoyo con oxígeno. El salbutamol (albuterol) o la adrenalina (epinefrina) en nebulizaciones pueden ser de utilidad. La función de los corticosteroides en la bronquiolitis continúa siendo controvertida.  los casos más graves de asma o bronquiolitis, el apoyo con presión En posi­ti­va en la vía aérea en forma de presión continua positiva en la vía aérea (CPAP) en lactantes o presión positiva bifásica en la vía aérea (BiPAP) en niños puede ser de utilidad y puede reducir la necesidad de ventilación me- cánica. Para más información sobre estos tratamientos, consulte el Capí­tulo 3: Manejo de la dificultad y la insuficiencia respiratorias, en el Libro para el proveedor de SVAP, y Farmacología, en el sitio web www.americanheart. org/cpr.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 
  • Caso 3Introducción Usted está examinando a un paciente de 2 años de edad que ha sido llevado al servicio de emergencias por los proveedores del SEM. Éstos informan que el niño presentó un aumento de la dificultad respiratoria. El niño estaba previamente bien y fue encontrado en su casa con una botella de aceite para lámpara que, aparentemente, había abierto. La madre llamó al SEM inmediatamente cuando notó que el niño estaba “respirando raro” y parecía presentar dificultad para respirar. Mientras recibía oxígeno con flujo alto por mascarilla facial, su Spo2 durante el traslado y a la llegada al servicio de emergencias estaba entre 85 y 89%.Evaluación  Usted se encuentra con un niño taquipneico, ansioso, que está sentadogeneral y presenta quejido espiratorio, con aleteo nasal y signos de aumento del esfuerzo respiratorio, específicamente retracciones intercostales y supraes­ ternales. Su color parece normal. Está alerta y lo mira con ansiedad. 3A ¿Cuál es su impresión inicial acerca del estado del niño en fun­ción de su evaluación general? ¿El niño necesita alguna intervención inmediata? De ser así, ¿qué intervención está indicada? 3B ¿Cuál es la importancia del quejido espiratorio del niño? Evaluación  le coloca un monitor cardiaco y un oxímetro de pulso. Su frecuencia Seprimaria cardiaca es de 145/min, las respiraciones son de 50/min, la presión arte- rial es de 115/75 mmHg y la temperatura axilar es de 36,5 ºC (97,8 ºF). Su Spo2 es del 85% con oxígeno de flujo alto. Durante la auscultación, usted oye estertores húmedos en ambos campos pulmonares, con disminución de la entrada de aire en los campos pulmonares axilares; se auscultan rui- dos pulmonares gruesos a nivel central. Tiene buena perfusión distal con pulsos fácilmente palpables y un relleno capilar rápido. 3C ¿Cómo categorizaría el estado de este niño? 3D ¿Cuáles son sus decisiones y acciones iniciales? 3E ¿Qué afecciones se asocian a los signos y síntomas que se ven en este niño?  vista de su marcada dificultad respiratoria, de la mala respuesta al oxí- En geno y del hecho de que sus síntomas se agraven tan rápido después de la aspiración, es probable que el estado respiratorio del niño empeore. En consecuencia, sería necesario programar la intubación. Mientras reúne el equipo para la intubación y la ventilación mecánica, realiza una historia SAMPLE, donde observa que desarrolló rápidamente© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 
  • síntomas respiratorios después de haber sido encontrado con la botella de aceite para lámpara. Además de los signos observados en la evaluación primaria, no hay otros hallazgos relevantes cuando examina su piel, abdo- men, espalda y cuello. Usted observa que su mandíbula y la boca parecen normales. No tiene antecedentes de alergias. No está recibiendo ningún medicamento y su previa historia clínica no presenta datos de interés. Dos horas antes de este evento ingirió líquidos y la última comida. Se entera de algunos detalles más acerca del evento. El padre del niño estaba llenando varias lámparas en el garaje y dejó una botella de aceite para lámparas en el suelo. El niño no tiene antecedentes de otras ingestas o lesiones sin explicación. 3F ¿Qué equipamiento necesita reunir para prepararse para la intubación? ¿La posibilidad de que presente enfermedad del tejido pulmonar cambia sus conceptos acerca del equipo para intubación que necesita? 3G ¿Cuál es la importancia de cuándo comió por última vez? 3H Además de reunir el equipo, ¿qué otra actividad debería consi- derar antes de la intubación? Progresión  niño es intubado con un tubo endotraqueal con manguito de 4,5 mm. Eldel caso Se confirma la posición del tubo. Usted le suministra ventilación mecánica con oxígeno al 100% y una presión positiva al final de la espiración (PEEP) de 6 cm H2O. Se coloca una sonda nasogástrica para descomprimir el estómago. La Spo2 inicial era del 91% y, tras un aumento de la PEEP a 10 cm H2O, mejoró al 100%. Usted ausculta ruidos pulmonares iguales con estertores crepitantes húmedos bilaterales, pero con mejor entrada de aire en los campos pulmonares laterales. La frecuencia cardiaca es de 160/min y la presión arterial es de 118/78 mmHg. Los pulsos distales siguen siendo fuertes, con buen relleno capilar. El niño no se está moviendo debido a que se utilizó un bloqueante neuromuscular para facilitar la intubación. 3I ¿Qué estudios de evaluación terciaria son apropiados ahora?  realiza una radiografía de tórax, pero inmediatamente después de reti- Se rar la placa radiográfica de debajo del niño, su SpO2 y su frecuencia car- diaca disminuyen súbitamente. 3J ¿Qué piensa que ocurrió? ¿Cómo manejaría esta situación? © 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 
  • Conclusión Tras una intervención apropiada, se vuelve a confirmar la posición del tubodel caso mediante examen clínico y capnografía. La gasometría arterial con oxígeno al 100% indica: pH 7,32; Pco2 52; Po2 95; déficit de bases – 0,5.  niño es trasladado a una unidad de cuidados intensivos pediátricos con El monitorización de capnografía y oximetría de pulso durante el traslado.Resumen Este niño tenía una enfermedad del tejido pulmonar aguda secun­daria a lesión alveolar y de la vía aérea asociada a aspiración de aceite para lámpa- ra en los pulmones, lo que produjo inflamación pulmonar. El aspecto im- portante de este caso es que, cuando es grave, este tipo de lesión proba- blemente requiera más tratamiento que la administración sola de oxígeno. El tratamiento eficaz en general requiere ventilación mecánica con el uso de presión positiva al final de la espiración. Es esencial un buen trabajo en equipo para una intubación exitosa y una evolución óptima del paciente.Caso 4Introducción  niño de 11 años de edad se encuentra en la unidad de cuidados in- Un termedios a la espera, por la mañana, de una resección quirúrgica de un tumor cerebral recientemente diagnosticado. Con anterioridad, llegó al servicio de emergencias con vómitos y visión doble. Una TC mostró el diagnóstico. Se trató con corticosteroides, fue ingresado en el hospital y mejoró clínicamente varias horas más tarde. Le llaman a usted a su habita- ción la noche antes de la cirugía porque su madre está preocupada porque el niño presenta lo que ella describe como una “respiración rara”.Evaluación  Usted se encuentra con un adolescente somnoliento que tiene los ojosgeneral cerrados y no responde cuando usted entra en la habitación. Su respira- ción se caracteriza por períodos de varias respiraciones profundas y lentas seguidas por pausas. Su coloración es pálida. 4A ¿Cuál es su impresión inicial en función de su evaluación gene- ral? 4B ¿El niño necesita alguna intervención inmediata? De ser así, ¿qué intervención es adecuada en este momento? Evaluación Usted observa que el paciente hace un esfuerzo inspiratorio intermiten-primaria temente, pero no parece generar circulación de aire con estos esfuerzos. Tiene retracciones supraesternales. Su frecuencia cardiaca es irregular y, en promedio, es de alrededor de 60/min. La frecuencia respiratoria es de aproximadamente 12/min pero, como ya se observó, es irregular. Usted oye ruidos de ronquidos inspiratorios transmitidos de la vía aérea superior intermitentemente. Los ruidos pulmonares son, por lo demás, normales.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 
  • El pulso radial es fácilmente palpable. El relleno capilar es rápido. Los ruidos cardiacos son normales. Usted le pellizca firmemente el dedo, lo que provoca una mueca y extensión rígida de sus brazos y piernas. Sus pupilas tienen de 4 a 5 mm de diámetro y parecen estar lentamente reac- tivas ante el estímulo con una luz brillante. La presión arterial es de 135/90 mmHg. La oximetría de pulso muestra una SpO2 que fluctúa entre el 88% y 98% con aire ambiente. 4C ¿Cómo categorizaría el estado de este niño? 4D ¿Qué decisiones y acciones son apropiadas en este momento?  respuesta a la ventilación con bolsa-mascarilla con oxígeno al 100%, el En paciente comienza a resistirse a la intervención y empieza a intentar quitar las manos de usted que están sosteniendo la mascarilla en su cara. Su SpO2 es del 100%. 4E ¿Debería usted interrumpir la ventilación con bolsa-mascarilla? ¿Debería intubar a este paciente? 4F Si decide intubarlo, ¿cuáles son las consideraciones importan- tes al planificar la intubación de este niño? Progresión  niño recibe ventilación con bolsa-mascarilla y su SpO2 es del 100% por Eldel caso oximetría de pulso. El profesional del equipo de salud de más experiencia in- tuba exitosamente la tráquea del niño con un tubo endotraqueal con mangui- to de 6,5 mm mediante una técnica con una secuencia de intubación rápida. 4G ¿Cuáles son los pasos apropiados siguientes? Progresión  confirma la posición del tubo en la tráquea mediante examen clínico y Sedel caso detección de CO2 espirado. La frecuencia cardiaca del niño es de 88/min, la presión arterial es de 110/65 mmHg tras la intubación endotraqueal y hay una leve hiperventilación. Se solicita una radiografía de tórax para con- firmar la profundidad a la que fue insertado el tubo. Se ventila a 20 respira- ciones por minuto. La gasometría arterial postintubación muestra: pH 7,49; PCO2 30; PO2 589; exceso de bases + 0,2. La Co2 al final de la espiración por capnografía es de 28 mmHg.  obtiene una historia clínica más detallada. Estaba bien durante la tarde Se hasta que comenzó a estar somnoliento. Su respiración cambió mientras dormía (signo). No tiene antecedentes de alergias. Los únicos medicamen- tos que recibe son dexametasona y ranitidina. Su historia clínica previa no presenta datos de interés. Los últimos líquidos y comida los recibió en el almuerzo (hace más de 6 horas). No hay detalles adicionales relevantes más recientes acerca de este evento respiratorio. La madre no observó convulsiones antes del cambio de la respiración.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 
  • Conclusión  niño es trasladado al tomógrafo con monitorización electrocardiográfica, Eldel caso de Co2 espirado y oximetría de pulso continuas. La TC mostró un nuevo sangrado del tumor, con aumento del edema peritumoral. Es trasladado rápidamente al quirófano para realizarle una resección tumoral. Este niño tenía insuficiencia respiratoria secundaria a una alteración en el control de la respiración. En general, el tratamiento de este proceso requiere soporte inmediato de la oxigenación y ventilación con dispositivo de bolsa- mascarilla seguido de intubación endotraqueal y ventilación mecánica. 4H Además del aumento de la presión intracraneal, ¿qué otros procesos pueden alterar el control de la respiración? © 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 10
  • Casos de “shock”Caso 5Introducción Usted entra en la habitación de una niña de 3 meses de edad que fue llevada al servicio de emergencias con antecedentes de vómitos y diarrea, con una escasa ingesta por vía oral.Evaluación  Usted ve a una lactante que tiene aspecto apático. Está acostada en lageneral cama y no responde a sus padres. Respira rápidamente, sin retracciones ni dificultad respiratoria. Su coloración parece marmórea. 5A ¿Cuál es su impresión inicial acerca del estado de la niña en función de su evaluación general? 5B ¿Esta lactante necesita alguna intervención inmediata? De ser así, ¿qué intervención está indicada? Evaluación Usted le administra oxígeno con flujo alto y procede a realizar su eva-primaria luación primaria. La frecuencia cardiaca de la niña es de 210/min, la fre- cuencia respiratoria es de 50/min, la presión arterial es de 60/43 mmHg y la temperatura axilar es de 36,1 ºC (97 ºF). El oxímetro de pulso no está registrando el pulso de manera constante (cuando se obtiene una lectura es del 99% al 100%). Usted palpa unos pulsos femoral y braquial débiles, pero no puede palpar los pulsos distales. Los ruidos cardiacos son nor- males. Las extremidades están frías y marmóreas por debajo de los codos y las rodillas. El tiempo de relleno capilar en el pie es de >5 segundos. La auscultación muestra pulmones limpios con una buena entrada de aire bi- lateral a nivel distal. Durante el examen, la niña gime ocasionalmente pero, por lo demás, tiene escasa respuesta a la estimulación verbal o dolorosa. 5C ¿Cómo categorizaría el estado de esta lactante? ¿La lactante está hipotensa? 5D ¿Qué decisiones y acciones son apropiadas en este momento? 5E ¿Cuál es la definición de “shock”? 5F ¿Qué elementos de la evaluación secundaria le gustaría co­ nocer?  Sus colegas intentan establecer un acceso vascular mientras usted obtiene información adicional de la historia clínica. Los padres de la lactante infor- man de sus signos y síntomas: ha tenido “vómitos y diarrea casi continuos” duran­te las últimas 8 horas. No están seguros de si ha orinado durante este tiempo porque sus pañales se han llenado de diarrea acuosa. No tie­ ne antecedentes de alergia y no está recibiendo ningún medicamento. Su historia clínica previa no presenta datos de interés. Recibió 29,5 ml (1 onza) de líquido hace aproximadamente una hora (líquidos y última comida). Los© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 11
  • eventos que llevaron a la presentación del estado actual son los siguien- tes: la lactante estaba bien hasta ayer, cuando inicialmente comenzó con episodios de vómitos, y después, pocas horas más tarde, comenzó a tener diarrea líquida. Sus vómitos mejoraron, pero no está tolerando bien los líquidos y su diarrea ha empeorado hoy. No hay antecedentes de fiebre y nadie más de la familia está enfermo.  lactante tiene disminución de la turgencia de la piel, sin erupción cutá- La nea, excepto por eritema en la zona del pañal. El abdomen está blando, con el hígado al nivel del reborde costal. La fontanela está hundida. Los intentos iniciales por establecer un acceso i.v. son influctuosos. 5G ¿Qué haría ahora? 5H Una vez obtenido el acceso vascular, ¿qué líquidos le adminis- traría y en qué cantidad? ¿Con qué rapidez le administraría el bolo de líquidos? ¿Qué prueba de laboratorio al pie de la cama es de suma importancia? Progresión  glucosa medida al pie de la cama es de 40 mg/dl. Usted le administra Ladel caso un bolo inicial de líquidos con cristaloides isotónicos (20 ml/kg durante aproximadamente 10 minutos) y un bolo de dextrosa al 25% (0,5 g/kg). Vuelve a evaluar a la lactante. La frecuencia cardiaca es de 195/min a 200/min, la frecuencia respiratoria continúa en 50/min, la presión arterial es de 66/42 mmHg y la oximetría de pulso muestra una Spo2 del 100%. La lactante parece responder un poco mejor, pero los pulsos distales todavía no se palpan. El relleno capilar sigue siendo prolongado. 5I ¿Cuáles son sus decisiones y acciones ahora? 5J ¿Qué estudios terciarios adicionales le interesaría realizar? Progresión  lactante recibe líquidos adicionales. Presenta una mayor respuesta Ladel caso después de la administración de líquidos, con una frecuencia cardiaca que disminuye a 180/min. Ahora se palpan los pulsos distales. La oximetría de pulso muestra actualmente una onda coherente en el monitor. Se coloca un catéter en la vejiga y se obtienen 30 ml de orina de color amarillo os- curo. Los estudios de laboratorio iniciales de la lactante muestran lo si- guiente: sodio 136 mEq/l, potasio 3,9 mEq/l, cloro 110 mEq/l, CO2 total 11 mEq/l, BUN 29 mg/dl, creatinina 0,9 mg/dl y lactato 4,4 mmol/l. El recuen- to leucocitario es de 7.600/mm3 con una fórmula leucocitaria normal, la hemoglobina es de 10,9 g/dl, el hematócrito es de 32,5% y el recuento de plaquetas es de 335.000/mm3. La repetición de la medición de la glucemia mediante la prueba rápida al pie de la cama es de 50 mg/dl.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 12
  • 5K ¿Los datos del laboratorio y la diuresis le ayudan a categorizar el estado de la lactante? 5L ¿Cuáles son sus decisiones y acciones ahora?  administra a la lactante un tratamiento por vía i.v. de reemplazo yConclusión Sedel caso mantenimiento de líquidos con dextrosa en solución salina fisiológica con 20 mEq/l de cloruro de potasio. Ahora tiene mucho más vigor y los pulsos distales son palpables, así que se ingresa en la sala de pediatría para con- tinuar el tratamiento. Esta lactante presentaba antecedentes y signos de “shock” hipovolémico, el tipo más común de “shock” en lactantes y niños. Los signos clínicos son taquicardia, taquipnea sin esfuerzo, presión arterial diferencial reducida con extremidades frías, relleno capilar prolongado y pulsos distales débiles. Los cambios en el nivel de conciencia dependen de la gravedad de la hipovolemia. La depresión del estado de conciencia es una manifestación relativamente tardía de “shock” hipovolémico, ya que, en lactantes y niños, la vasoconstricción intensa puede mantener inicialmente la perfusión al cerebro y el corazón.Caso 6Introducción Una madre lleva a su hija de 4 años al consultorio del pediatra. La niña tiene antecedentes de letargo creciente, fiebre y “mareos” cuando trata de po- nerse de pie. No hay antecedentes de vómitos o diarrea. Su ingesta de ali- mentos ha sido escasa durante las últimas 12 horas. Hace 5 días desarrolló lesiones típicas de varicela. Durante las últimas 18 horas varias lesiones en su abdomen se han vuelto rojas, sensibles e hinchadas.Evaluación  entrar en la habitación para obtener los signos vitales de la niña, usted Algeneral observa que está tendida en decúbito supino y parece apática. Respira rápida y calladamente. Tiene la piel marmórea. 6A ¿Cuál es su impresión inicial del estado de la niña en función de su evaluación general? ¿La niña necesita intervención inme- diata? De ser así, ¿qué intervención está indicada? Evaluación Después de solicitar ayuda y administrar oxígeno con flujo alto, ustedprimaria empieza a obtener los signos vitales y conecta un oxímetro de pulso y un monitor cardiaco. Nota que la niña está confusa. Ella reacciona cuando le habla y trata de responder preguntas, pero no sabe dónde está y no pare- ce entender lo que le dicen las personas.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 13
  •  frecuencia cardiaca es de 165/min, la frecuencia respiratoria es de Su 60/min, la temperatura rectal es de 39,4 °C (103 °F) y la presión arterial es 90/30 mmHg. La auscultación indica que los pulmones están despejados y que la entrada distal de aire es buena. Oye que los latidos son regula- res y rápidos con un soplo sistólico de eyección corto. Las extremidades están calientes y de color rojo brillante; el pulso central es amplio y saltón; los pulsos periféricos son palpables, pero parecen filiformes. La piel está caliente hasta la mitad del antebrazo y la mitad de la pantorrilla. El relleno capilar es de aproximadamente dos segundos. Las lesiones en la piel del abdomen son rojo brillante y están sensibles. El oxímetro de pulso muestra una SpO2 del 100% mientras la niña recibe oxígeno con flujo alto. 6B ¿Cómo categoriza el estado de la niña? ¿Qué decisiones y accio- nes están indicadas ahora? 6C ¿Cuál es la importancia de la presión arterial diferencial y la fre- cuencia respiratoria elevada? 6D ¿Qué otros procesos causan una presión arterial diferencial amplia? 6E ¿Qué estudios de evaluación adicionales están indicados? Progresión  Después de obtener un acceso vascular, le administra un bolo de líquidosdel caso con cristaloides isotónicos (20 ml/kg). Al repetir la evaluación, la frecuencia cardiaca es de 155/min, la frecuencia respiratoria es aproximadamente de 60/min y la presión arterial es de 85/30 mmHg. Todavía puede palpar pul- sos distales débiles con un relleno capilar <2 segundos. Ahora la piel está caliente hasta las muñecas y los tobillos de la niña. Una historia clínica focalizada revela lo siguiente: ●  u madre informa que los mareos de la niña empezaron hace aproxima- S damente una hora (signos y síntomas). ●  o hay antecedentes de alergias. N ●  ecibió paracetamol (acetaminofeno) para tratar la fiebre y no está to- R mando ningún otro medicamento. ●  a niña estaba sana hasta que desarrolló varicela recientemente (historia L clínica previa y eventos que llevaron a la enfermedad). 6F ¿Qué haría ahora? Progresión  Usted empieza a administrar un segundo bolo de cristaloides isotónicos.del caso Realiza una prueba de glucosa al pie de la cama en el consultorio, la cual revela una concentración de glucosa de 140 mg/dl. Llegan los proveedo- res del SEM y trasladan a la niña al servicio de emergencias del centro de atención médica más cercano. En respuesta al segundo bolo de líquido, la niña está más alerta. En la sala de emergencias, se realizan hemocultivos© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 14
  • y se administran antibióticos por vía i.v. junto con otro bolo de 20 ml/kg de solución salina fisiológica (se administra un total de 60 ml/kg de solución salina fisiológica en una hora).  pesar de los bolos de líquido, el estado de la niña se deteriora. Deja de A responder a las voces y apenas responde a los estímulos dolorosos. Los pulsos distales ya no son palpables. Tiene las extremidades frías. La fre- cuencia cardiaca oscila entre 170/min y 180/min y la presión arterial dis- minuye a 70/25 mmHg. Sigue taquipneica, con una mascarilla con salida unidireccional. Los campos pulmonares están despejados, pero la oxime- tría de pulso no detecta su pulso con precisión. 6G ¿Cómo categorizaría el estado de la niña ahora? ¿Qué decisio- nes y acciones están indicadas? Las preguntas 6H a 6K y sus respuestas están pensadas para proveedores avanzados. 6H ¿Por qué está empeorando a pesar de la administración de líquidos? 6I ¿Cuándo añadiría usted apoyo farmacológico vasoactivo? 6J ¿Cuáles son las indicaciones para administrar una “dosis de estrés” de corticosteroides? 6K ¿Cuándo intubaría a la niña y proporcionaría ventilación mecá­ nica? ¿El procedimiento de intubación conlleva algún riesgo especial para esta paciente? Conclusión  coloca una vía central y se inicia soporte farmacológico vasoactivo. La Sedel caso presión arterial de la niña mejora a 90/36 mmHg con mejora de la perfu- sión distal. También se coloca un catéter arterial para la monitorización continua de la presión arterial. La niña está recibiendo oxígeno al 40% con una mascarilla facial. La gasometría arterial muestra lo siguiente: pH 7,37, Pco2 32, Po2 245, déficit de bases – 5,5; la gasometría venosa obtenida mediante la cánula central venosa mostró una PO2 de 42 mmHg con una saturación de oxígeno del 78%. El lactato era de 3,3 mmol/l. Los valores de laboratorio muestran que la extracción de oxígeno en los tejidos es de normal a reducida, lo cual es típico en pacientes con “shock” séptico con una reposición adecuada de líquidos. Para ver más información sobre la interpretación de la saturación de oxígeno en sangre venosa y el lactato, consulte el Capítulo 5: Tratamiento del “shock”, en el Libro para el provee- dor de SVAP.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 15
  • 6L ¿Se pueden administrar fármacos vasoactivos a través de un catéter i.v. periférico? 6M Además de sepsis, ¿qué otras causas de “shock” distributivo hay? Resumen Esta niña tenía un “shock” séptico que complicó una infección por vari- cela. Las causas comunes son estreptococos o estafilococos. La evolu- ción clínica puede verse complicada por la liberación de toxinas por parte de esos organismos, lo cual conduce a un mayor riesgo de inestabilidad hemodinámica y lesión orgánica. La clave para una evolución satisfactoria del “shock” séptico es el reconocimiento temprano y una reposición inten- siva y temprana de líquidos (por lo general, entre 60 y 80 ml/kg durante la primera hora y 240 ml/kg durante las primeras 8 horas de tratamiento en niños con “shock”), con revaluaciones frecuentes. La activación temprana del sistema del SEM y el traslado del paciente a un centro especializado en el tratamiento del “shock” séptico pediátrico también son importantes.Caso 7Introducción Una niña de 3 meses es llevada al servicio de emergencias porque no se alimenta bien y presenta un comportamiento apático que ha empeorado durante las últimas horas. Tiene antecedentes de varios días de vómitos y diarrea acuosa, pero esos síntomas se resolvieron ayer. A pesar de la me- jora de la diarrea y de que no tiene vómitos, sigue sin tomar líquidos bien.Evaluación  entrar en la sala, usted nota que la lactante tiene aspecto apático. Está Algeneral respirando con rapidez y con un esfuerzo aumentado, como se observa por retracciones leves a moderadas. Su piel parece marmórea. 7A ¿Cuál es su impresión inicial del estado de la lactante en fun- ción de su evaluación general? ¿Hay alguna intervención indi- cada para tratar una afección potencialmente mortal? De ser así, ¿cuáles son esas intervenciones?Evaluación Después de solicitar ayuda, usted le proporciona oxígeno con flujo alto yprimaria le conecta un monitor y un oxímetro de pulso. Su frecuencia cardiaca es de 210/min con un ritmo regular, la frecuencia respiratoria es de 50/min, la presión arterial es de 55/40 mmHg y la temperatura axilar es de 36,1 °C (97 °F). Al examinarla, la respuesta de la lactante a los estímulos verbales o dolorosos es escasa. Se observa un aumento del esfuerzo respiratorio con retracciones leves a moderadas. La auscultación revela una entrada de aire distal disminuida y estertores crepitantes húmedos aislados a la inspiración en las bases de ambos pulmones. El ritmo cardiaco es rápido y regular sin un soplo identificable, pero es difícil oír los ruidos cardiacos© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 16
  • debido a ruidos respiratorios y a la frecuencia cardiaca rápida. Los pulsos braquiales y femorales son débiles al palparlos, pero los pulsos distales no son palpables. Las extremidades están frías y marmóreas debajo de los codos y las rodillas. El tiempo de relleno capilar en el pie es >6 segundos. Tiene la piel marmórea sin erupción. 7B ¿Cómo categorizaría el estado de la lactante ahora? 7C ¿Cuáles son su decisión y acciones ahora? Progresión Después de obtener un acceso vascular y administrar un bolo de líquidosdel caso con cristaloides isotónicos, repite el examen y obtiene una historia clínica focalizada: ●  a enfermedad más reciente empezó con vómitos y diarrea (signos). L Nació prematura y había estado bien hasta desarrollar esta enfermedad. ●  o tiene alergias ni está recibiendo ningún medicamento. N ●  u historia clínica previa no presenta datos de interés. S ●  os vómitos duraron aproximadamente un día y luego tuvo entre cinco L y seis deposiciones blandas por día. La cantidad de orina observada en los pañales fue normal durante las últimas 24 horas, luego sus padres notaron que estaba más molesta e irritable y no quería tomar el biberón (líquidos y última comida). El hermano mayor también tuvo síntomas de gastroenteritis la semana anterior y ahora está recuperado (evento). Después del bolo de líquido, la lactante parece tener un aumento del trabajo respiratorio con respiraciones con quejido espiratorio. Los esterto- res crepitantes húmedos siguen siendo bilaterales. No hay cambios en la auscultación del corazón. La frecuencia cardiaca fluctúa entre 200/min y 210/min. La frecuencia respiratoria oscila entre 50/min y 60/min. La presión arterial es de 60/45 mmHg y no hay mejoría en los pulsos. Las lecturas del oxímetro de pulso son intermitentes y muestra una Spo2 del 92% al 95% con oxígeno al 100% con flujo alto. El hígado de la niña está firme y palpa- ble 3 cm por debajo del reborde costal. La medición de glucosa al pie de la cama es de 80 mg/dl. 7D ¿Qué cree que está sucediendo? ¿Por qué no hay una mejora después del bolo de líquido? 7E ¿Cuáles son sus decisiones y acciones ahora? 7F ¿Qué análisis de laboratorio y estudios radiográficos (evalua- ción terciaria) serían de utilidad ahora? © 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 17
  • Progresión Tras realizar las intervenciones adecuadas, un colega coloca una vía veno-del caso sa femoral. Se reciben los resultados de laboratorio. La gasometría venosa fue pH 7,25, Pco2 39, Po2 23, HCO3– 13, déficit de bases – 10,5, saturación de oxígeno 44%. El lactato venoso es 7,5 mmol/l.  recuento de leucocitos, de plaquetas y la hemoglobina no presentan El datos de interés. La concentración de sodio es 135 mEq/l, potasio 4,4 mEq/l, cloruro 97 mEq/l, CO2 total 12 mEq/l, BUN 23 mg/dl y creatinina 1,1 mg/dl. La radiografía de tórax muestra infiltrados alveolares difusos bilate- rales con un aumento del tamaño de la silueta cardiaca. Un ECG muestra taquicardia de complejo estrecho con complejos QRS pequeños en todas las derivaciones de las extremidades. 7G ¿Cómo interpreta los datos de laboratorio?Conclusión  función de los resultados de laboratorio, se inicia tratamiento con milri- Endel caso nona (una dosis de carga seguida de una infusión continua). (Nota: El abor- daje del soporte farmacológico vasoactivo es complejo y debe solicitar consulta con un especialista. En ocasiones, puede estar indicado el sopor- te de catecolaminas con agentes como dobutamina. Pero en general, en estos casos se prefiere un vasodilatador si la presión arterial es adecuada. Consulte los capítulos 5, Tratamiento del “shock” y 8, Tratamiento posresu- citación, en el Libro para el proveedor de SVAP para ver más información sobre el tratamiento del “shock” cardiogénico.)  temperatura esofágica era de 39,9 oC, mientras que la temperatura La rectal era de sólo 37,5 oC. Se coloca una sonda nasogástrica y se infunden 50 ml de solución salina fisiológica helada y luego se retira cada 5 minutos para reducir la temperatura central. Para facilitar la respiración, propor- ciona ventilación mecánica con sedación. Se coloca una vía arterial para monitorizar la presión arterial y obtener muestras de sangre para repetir los análisis de laboratorio. Los pulsos distales de la lactante son palpables ahora con una presión arterial de 75/45 mmHg y una frecuencia cardiaca de 175/min. Para mejorar la oxigenación, la PEEP se ajusta a 7 cm H2O.Resumen Este caso ilustra las manifestaciones clínicas del “shock” cardiogénico. En algunos lactantes y niños, la presentación inicial puede ser compatible con “shock” hipovolémico o séptico. La presencia de quejido espiratorio en un niño con mala perfusión sugiere la presencia de edema pulmonar y es más compatible con “shock” cardiogénico que con “shock” hipovolémico o séptico. El “shock” cardiogénico se caracteriza por taquicardia acusada y taquipnea con aumento del trabajo respiratorio. La presencia de ester- tores crepitantes húmedos junto con taquicardia acusada, mala perfusión y aumento del tamaño del hígado son hallazgos típicos en pacientes con “shock” cardiogénico.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 18
  •  abordaje terapéutico del “shock” cardiogénico se centra en intervencio- El nes que aumenten la perfusión tisular y reduzcan la demanda metabólica. Por lo tanto, es importante prestar atención al control de la temperatura y reducir el trabajo respiratorio. Observe que el edema pulmonar cardiogénico conduce a un cuadro clí- nico de enfermedad del tejido pulmonar que requiere el mismo abordaje de intervención que cuando hay un proceso respiratorio primario. Con frecuencia, se necesita ventilación mecánica con aumento de la PEEP tras la intubación para volver a abrir los alvéolos colapsados y mantener una oxigenación y ventilación adecuadas. Para más información sobre el tratamiento, consulte el Capítulo 5: Trata- miento del “shock”, en el Libro para el proveedor de SVAP.Caso 8Introducción Tenga en cuenta que los elementos de este caso son de nivel avanzado, pero el caso ejemplifica una de las causas de “shock” en niños. Se anima a todos los proveedores de SVAP a repasar las evaluaciones general y prima­ ria en este caso y a leer la reseña de “Causas y presentaciones del ‘shock’” al final de las respuestas de este caso.  llaman para ver a un paciente de 15 años de edad que se encuentra en Lo la sala pediátrica y que ha desarrollado presentación aguda de dificultad respiratoria y dolor en el pecho. Fue ingresado tres días antes después de que lo atropellara un automóvil. Sus lesiones incluyen una fractura en el fémur izquierdo y contusiones y abrasiones múltiples. La fractura del fémur fue estabilizada con fijación externa. Estaba bien en la sala hasta que em- pezó a quejarse de falta de aire.Evaluación  entrar en la sala, ve a un adolescente que parece ansioso. Tiene taquip- Algeneral nea manifiesta y parece sudoroso. Está alerta y tiene la piel marmórea. 8A ¿Cuál es su impresión inicial del estado del niño en función de su evaluación general? ¿Se requiere alguna intervención en este momento? De ser así, ¿cuáles son esas intervenciones?Evaluación  frecuencia respiratoria es de 32/min con respiraciones algo profundas Laprimaria y retracciones leves. La frecuencia cardiaca es de 135/min con pulsos dis- tales filiformes y pulsos centrales débiles. Le conecta un monitor cardiaco, que muestra un ritmo sinusal regular sin arritmias. Su presión arterial es de 88/62 mmHg medida con un manguito automático. La temperatura es de 37,7 oC y el oxímetro de pulso muestra una Spo2 del 92% con aire ambien- te. Presenta sibilancias aisladas y algunos estertores crepitantes húmedos con un ritmo regular rápido. Tiene la piel fría y húmeda sin erupción. Está© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 19
  • alerta y evidentemente ansioso; responde preguntas de forma apropiada y le dice que no se siente bien. 8B ¿Cómo categoriza el estado de este paciente? ¿Qué cree que está provocando la dificultad respiratoria del paciente? 8C ¿Cuáles son sus decisiones y acciones ahora? Progresión  respuesta a la administración de oxígeno con flujo alto por medio de Endel caso una mascarilla con salida unidireccional (con oxígeno casi al 100%), el pa- ciente sigue con dificultad respiratoria y ansioso. Su Spo2 aumenta al 98% y la frecuencia cardiaca es de 130/min. La frecuencia respiratoria sigue aumentada aproximadamente a 30/min. Después de recibir 10 ml/kg de solución salina fisiológica por vía i.v., la presión arterial es de 90/65 mmHg con pulsos distales débiles pero mejorados. Cuando le pide que especifi- que por qué no se siente bien, le dice lo siguiente: ●  ice que siente como si no pudiera respirar, pero que no siente dolor al D respirar; dice que está asustado (signos y síntomas). ●  o es alérgico a ningún medicamento. N ●  stá recibiendo codeína y paracetamol (acetaminofeno) para el dolor E (medicamentos). ●  l resto de su historia clínica previa no presenta datos de interés. E ●  a última comida fue el almuerzo, hace alrededor de una hora. L ●  efiere que la aparición de la dificultad respiratoria fue súbita y que ha- R bía estado respirando bien antes de este episodio.  abdomen está blando, con el hígado aproximadamente a 1 cm por El de­bajo del reborde costal derecho. Las venas del cuello parecen algo dis­ tendidas. 8D ¿Qué haría usted ahora? ¿Qué estudios de laboratorio o de otro tipo le ayudarían a determinar la causa del estado de este paciente y el tratamiento necesario? 8E ¿Qué afecciones pueden provocar este tipo de “shock”? Progresión  gasometría arterial medida mientras el paciente está recibiendo oxígeno Ladel caso al 100% con flujo alto a través de una mascarilla con salida unidireccional muestra: pH 7,37, Pco2 34, Po2 277, déficit de bases – 5,8, bicarbonato 17,5 mmol/l, lactato 3,2 mmol/l. La glucosa es de 178 mg/dl. El recuento leucocitario es de 11.600 con un diferencial normal, la hemoglobina es de 12,2 g/dl y el recuento de plaquetas es de 233.000/mm3. Una radiografía de pecho muestra un infiltrado difuso en la región de lóbulo inferior dere- cho; el tamaño del corazón parece levemente aumentado. En respuesta a un segundo bolo de líquido, la perfusión mejora. Un ecocardiograma© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 20
  • muestra que el ventrículo derecho se encuentra distendido y que el ven­ trículo izquierdo presenta un llenado subóptimo, con aumento de la con- tractilidad ventricular izquierda.Conclusión  diagnóstico del niño, embolia pulmonar, se confirma con una TC de alta Eldel caso resolución. El tratamiento consiste en la administración de heparina, ya que no está hemodinámicamente inestable después de la reposición de líquidos.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 21
  • Casos cardiacosCaso 9Introducción Usted es paramédico y llega con un compañero a la casa de un niño de 6 años que ha tenido un síncope. La madre está realizando RCP cuando usted entra en la casa.Evaluación  a un niño inerte, pequeño para su edad, tendido en el suelo de la sala. Vegeneral La madre le está realizando compresiones torácicas y el hermano mayor, que les abrió la puerta, está llorando. El niño no responde a las compresio- nes torácicas y está flácido, con la piel marmórea. 9A ¿Cuáles son sus decisiones y acciones iniciales?Progresión Usted confirma que el niño está en paro cardiaco. Junto con su compa-del caso ñero, relevan a la madre en la realización de la RCP. Usted administra dos respiraciones, pero tiene dificultades para lograr que el pecho se eleve. Mientras su compañero realiza una serie de compresiones, usted enciende y conecta el DEA usando un sistema pediátrico de atenuación de la dosis (parches pediátricos). Le pregunta a la madre qué sucedió. La madre infor- ma que hace 4 años su hijo recibió un trasplante renal. Pero el trasplante renal está fallando y el niño está en la lista de espera para un nuevo tras- plante. Hacía unos días que no se sentía bien y había faltado al tratamiento de diálisis dos días antes. Tenía programada una sesión de diálisis para hoy. La madre dice que su último peso fue 20 kg. En el monitor se observa el siguiente ritmo: 9B ¿Cuál es el ritmo? ¿Qué haría ahora? 9C Al proporcionar RCP, ¿qué relación de compresiones-ventila- ciones está realizando? © 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 22
  • 9D ¿Cómo podrían usted o su compañero mejorar la ventilación durante la RCP? 9E ¿Cuál es la importancia de los antecedentes? 9F ¿Por qué no se realiza una evaluación primaria en este momen- to de la evolución del caso? Progresión Usted administra una descarga y reanuda la RCP. Después de aproxima-del caso damente un minuto, su compañero intenta una intubación endotraqueal con un tubo endotraqueal de 5 mm. Usted escucha y oye murmullo vesi- cular en ambos pulmones y no oye murmullo vesicular en el abdomen. En este momento, llega otro equipo del SEM para prestar ayuda. 9G ¿De qué otra forma confirmaría la colocación del tubo endotra- queal? 9H ¿Cuándo administraría fármacos a este niño? 9I ¿Qué fármaco usaría primero? 9J ¿Qué pediría que hicieran los miembros del equipo recién llega- dos? Progresión  conecta un detector de CO2 espirado colorimétrico, pero no se obser- Sedel caso va un cambio de color después de 6 ventilaciones mientras usted realiza compresiones torácicas. Ya pasaron cerca de 2 minutos desde la primera descarga. Usted mira el ritmo y no ha cambiado desde la última vez. 9K ¿Retiraría el tubo endotraqueal? Si no fuera así, ¿por qué? 9L ¿Qué debe hacer ahora? Si estuviera usando un desfibrilador manual en lugar de un DEA, ¿qué dosis de energía para la des- carga usaría en la segunda descarga y en las posteriores?Progresión Después de administrar una descarga, usted reanuda la RCP (comenzan-del caso do con las compresiones torácicas). Sus colegas lograron establecer un acceso i.o. y se administra adrenalina (epinefrina) durante las compresio- nes. Usted continúa con las compresiones y la ventilación durante unos 2 minutos. Durante la RCP, un miembro del equipo recién llegado obtiene la siguiente información: ●  a aparición del síncope fue súbita e inesperada; el paciente había L referido que no se sentía bien durante varios días y no había tomado los medicamentos porque tenía náuseas (signos y síntomas). ●  egún se informa, es alérgico a la morfina y desarrolla erupción. S ●  stá tomando un medicamento para la presión arterial (amlodipino), cal- E citriol (formulación con vitamina D), un antiácido que se une al fosfato, y ciclosporina (inmunosupresor).© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 23
  • ●  a madre informa que su hijo recibió un trasplante renal debido a una L obstrucción congénita de la uretra que llevó a insuficiencia renal crónica (historia clínica previa). ● nforma que el niño tomó un desayuno liviano hace unas 2 horas (líqui- I dos y última comida). ●  ice que, cuando su hijo perdió el conocimiento, simplemente se des- D plomó mientras estaba sentado en el sofá (eventos que llevaron a la enfermedad). Después de aproximadamente 2 minutos de RCP tras la segunda descar- ga, el DEA le indica que vuelva a verificar el ritmo. En el monitor se observa lo siguiente: 9M ¿Qué debe hacer ahora? 9N ¿En qué lo ayuda la historia clínica focalizada SAMPLE? Progresión Ahora el paciente tiene un ritmo de perfusión. Se observa CO2 espiradodel caso con el detector colorimétrico después de trasladar al paciente a la ambu- lancia. Usted lo ventila con una frecuencia de alrededor de 15 respiracio- nes por minuto y controla atentamente el pulso durante el traslado hasta el servicio de emergencias. Durante el traslado, usted observa que los pulsos centrales son débiles y que los pulsos periféricos apenas son palpables. El acceso i.o. permanece en su lugar. Usted le coloca otra vía i.v. en el bra- zo derecho y observa que tiene una fístula por un shunt para diálisis en la parte superior del brazo izquierdo. 9O ¿Qué evaluaciones terciarias solicitaría para este niño después de la llegada al servicio de emergencias? Progresión Los estudios de laboratorio muestran los siguientes resultados destaca-del caso dos: pH 7,28, Pco2 32, Po2 427, déficit de bases – 13 con oxígeno al 100%. Los electrólitos son: sodio 135 mEq/l, potasio 6,9 mEq/l, cloruro 97 mEq/l, bicarbonato 12 mEq/l, glucosa 165 mg/dl, BUN 65 mg/dl y creatinina 5,6 mg/dl. El fósforo es de 7,8 mmol/l y el magnesio, 2,3 mg/dl. La hemoglo­ bina es de 7,8 g/dl.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 24
  • 9P ¿Qué haría teniendo en cuenta estos datos de laboratorio? 9Q ¿Cuáles son las afecciones potencialmente reversibles que pueden causar una falta de respuesta a la RCP? 9R Si el niño no hubiera respondido a la segunda descarga, ¿qué medicamento habría administrado? ¿Qué dosis de energía hu- biera utilizado para las descargas posteriores? Conclusión  niño recibe una dosis de calcio y una dosis de bicarbonato sódico, y Eldel caso después una infusión de glucosa e insulina. Se llama al equipo de diálisis para iniciar ese tratamiento. Se coloca un catéter arterial para monitoriza- ción continua de la presión arterial. Se traslada al niño a la UCI pediátrica para la atención posterior, donde se controla de cerca su temperatura, y la presión arterial y la perfusión continúan mejorando. El niño se despierta a las 2 horas de haber entrado en la UCI pediátrica y responde adecuada- mente a las preguntas. Este niño tenía fibrilación ventricular (FV) súbita inducida por hipercaliemia. En niños, es más probable que haya una causa subyacente de FV diferen- te de los eventos isquémicos coronarios súbitos que causan paro cardiaco en los adultos. Las causas subyacentes pueden ir de miocardiopatía cró- nica y miocarditis aguda a causas metabólicas o inducidas por tóxicos. La FV también puede desarrollarse durante la resucitación de un paro cardia- co, en especial en el ámbito hospitalario, donde la administración frecuen- te de adrenalina (epinefrina) puede contribuir al desarrollo de FV. Además, es probable que muchos de los niños hospitalizados que desa- rrollan FV durante una resucitación tengan una predisposición a esa afec- ción a causa de una enfermedad cardiaca subyacente. Lo importante es que los miembros del equipo de salud siempre deben pensar en las posi- bles afecciones reversibles que pueden requerir un tratamiento específico para lograr un resultado satisfactorio.Caso 10Introducción  paramédico de SVA del servicio de técnicos en emergencias médicas Un lleva a un niño de 18 meses al servicio de emergencias; al niño le están realizando RCP. Hallaron al niño en la piscina del patio después de haberlo perdido de vista “durante apenas unos minutos”. Cuando llegó el servicio de técnicos en emergencias médicas, el niño parecía sin vida. Después de administrar 2 respiraciones, no podían palpar el pulso, así que dieron ci- clos de compresiones torácicas con ventilación con bolsa-mascarilla. Los paramédicos colocaron un tubo endotraqueal, obtuvieron un acceso i.o. y le dieron una dosis de adrenalina (epinefrina).© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 25
  • Evaluación  llegar, ve a un niño pequeño, flácido y pálido, con un tubo endotraqueal; Algeneral le están realizando compresiones torácicas. Tiene conectado un monitor y usted sólo ve un artefacto de RCP. 10A ¿Cuáles son sus prioridades de evaluación y tratamiento en este momento? 10B ¿Qué medicamento administraría a este niño si se confirma el paro cardiaco?Progresión  observar el monitor, ve el ritmo del gráfico de más abajo. Con este Aldel caso ritmo, no se detectan pulsos. El dispositivo para monitorizar el CO2 espi- rado está conectado al tubo endotraqueal, pero no detecta CO2 espirado. Se reinician las compresiones torácicas. Usted usa un laringoscopio para examinar la vía aérea y halla que el tubo endotraqueal está en el esófago. 10C ¿Cuáles son sus prioridades de tratamiento ahora? 10D ¿Cómo se deben coordinar las compresiones y ventilaciones una vez que el tubo endotraqueal está colocado correctamente? 10E ¿Qué medicamentos están indicados en el tratamiento de este niño? Progresión  tubo endotraqueal del niño está colocado y su posición se confirma por Eldel caso la presencia de CO2 espirado, indicada por un leve cambio de coloración en el detector colorimétrico de CO2. Se continúa la RCP y se administra una dosis de adrenalina (epinefrina). Los padres llegan al servicio de emer- gencias y la madre quiere entrar para ver a su hijo.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 26
  • 10F ¿Permitiría a la madre entrar en la sala donde se está realizan- do la resucitación? 10G ¿Qué información necesita obtener de la familia? 10H ¿Qué datos de la evaluación secundaria y terciaria necesitaría obtener ahora? 10I ¿Cuándo usaría adrenalina (epinefrina) en dosis altas? Progresión  niño presenta un retorno a un ritmo organizado aproximadamente un mi- Eldel caso nuto después de una dosis de adrenalina (epinefrina), pero los pulsos son difíciles de palpar. Los pulsos centrales son apenas palpables. La tempera- tura rectal es de 35,5 oC. Ahora, la frecuencia cardiaca es aproximadamen- te de 80/min. No hay esfuerzo respiratorio y la presión arterial es de 88/65 mmHg medida con un dispositivo automático para la presión arterial. La glucosa al pie de la cama es de 185 mg/dl. Los resultados de la gasome- tría arterial son: pH 7,07, Paco2 33, Pao2 135 (con oxígeno al 100%), déficit de bases – 18, lactato 8,8 mmol/l.  concentración de sodio es 136 mEq/l, potasio 4,7 mEq/l, cloruro 101 La mEq/l, CO2 total 9 mEq/l, BUN 11 mg/dl y creatinina 0,6 mg/dl. El recuento leucocitario es de 18.300/mm3, el de hemoglobina 12,8 mg/dl y el de pla- quetas 321.000/mm3. Una historia clínica focalizada revela lo siguiente: ●  l niño fue hallado sin vida en una piscina (signo). E ●  o tiene alergias conocidas. N ●  o está recibiendo ningún medicamento. N ●  ació a término y estaba sano, sin problemas médicos (historia clínica N previa). ●  os últimos líquidos y comida fueron hace alrededor de 3 horas. L ●  os padres pensaron que estaba jugando en la sala de estar cuando L la madre se dio cuenta de que la puerta que daba a la piscina esta- ba abierta. Cree que lo perdió de vista durante no más de 10 minutos (eventos que llevaron a la situación actual). 10J ¿Cómo interpreta los resultados de los análisis de laboratorio? 10K ¿Por qué piensa que la perfusión del niño es mala? ¿Las me- diciones de la presión arterial obtenidas con el dispositivo de medición automático le resultan fiables? ¿Cómo trataría a este niño en vista de los hallazgos actuales? 10L ¿Volvería a calentar a este niño?© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 27
  • Conclusión  niño recibe 5 ml/kg de solución salina fisiológica durante unos minutos Eldel caso y se inicia una infusión de adrenalina (epinefrina) mediante la vía i.o. Se inserta una segunda vía i.v. periférica. En respuesta a la infusión de adre- nalina (epinefrina) a 0,15 μg/kg por minuto, la frecuencia cardiaca aumenta a 125/min. Los pulsos centrales se pueden palpar más fácilmente y ahora tiene pulsos distales débiles pero palpables. El examen neurológico mues- tra que las pupilas miden 5 mm y no reaccionan a la luz. No respira y no responde a la aspiración del tubo endotraqueal. Tampoco hay respuesta a estímulos dolorosos en la región de la cabeza y el cuello. Una radiogra- fía de pecho muestra aumento de la trama bilateral con un corazón de tamaño normal. El radiólogo señala que ese aspecto es compatible con aspiración. El niño es trasladado a la UCI pediátrica después de enviar un informe al personal de enfermería de la UCI y al médico a cargo de la UCI. 10M ¿Cuáles son sus prioridades tras la resucitación?Caso 11Introducción  bebé de tres meses ingresa en el hospital con antecedentes de dificul- Un tad respiratoria después de presentar síntomas similares a los del resfriado durante dos días. Horas antes se le empezó a administrar 2 l/min de oxíge- no por vía nasal con una Spo2 del 96% al 99%. Pero ahora le llaman para evaluarlo porque la alarma de su monitor se ha encendido varias veces a causa de bradicardia con saturación baja de oxígeno.Evaluación  entrar en el cuarto, ve a una enfermera colocando un manguito para Algeneral medir la presión arterial a un lactante vigoroso, con la piel rosada y taquip- neico que está llorando con fuerza. Usted observa que la cánula nasal está en su lugar y que el oxímetro de pulso muestra 98%. 11A ¿Cuál es su impresión inicial del estado del lactante según su evaluación general? 11B ¿Cuáles son sus decisiones y acciones ahora? Evaluación Usted oye circulación de aire bilateral con estertores crepitantes húmedosprimaria difusos y sibilancias aisladas. La entrada distal de aire está disminuida. El niño tiene un ritmo cardiaco regular y rápido con un soplo sistólico de eyección suave. Los pulsos distales son 2 + con un relleno capilar rápi- do. Su frecuencia cardiaca es de 178/min, la frecuencia respiratoria es de 60/min, la presión arterial es 98/60 mmHg, la temperatura es de 37,7 oC (axilar) y la Spo2 es del 97% al 99%. Está vigoroso, con un buen tono mus- cular y parece responder adecuadamente durante el examen. Tiene la piel rosada, caliente y seca. La fontanela anterior está blanda.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 28
  • 11C ¿Cómo categoriza el estado del lactante ahora? 11D ¿Cuáles son sus acciones ahora? Evaluación La historia clínica SAMPLE revela lo siguiente:secundaria ●  l lactante empezó con congestión nasal hace 2 días. La noche anterior E no podía tomar bien los líquidos por vía oral. Esta mañana fue ingresado en la sala de hospitalización con diagnóstico de bronquiolitis por virus respiratorio sincitial. Su hermana mayor tuvo un resfriado la semana anterior (signos y sín­tomas). ●  l niño no tiene alergias. E ●  ecibe intermitentemente nebulizaciones de adrenalina (epinefrina) ra- R cémica; aparte de eso, no recibe ningún otro medicamento. ●  a historia clínica previa incluye el dato de que nació prematuro a las L 32 semanas. Pasó varios días en la sala de neonatología a causa de dificultad respiratoria leve e ictericia. Desde que se fue a su casa, está creciendo bien y se mantiene sano, sin antecedentes de apnea. ●  l promedio de la frecuencia cardiaca fue de 168/min desde que fue E ingresado y no se observó bradicardia hasta el evento reciente. La en- fermera estaba en el cuarto cuando sonó la última alarma del monitor y vio que la onda del oxímetro de pulso se hacía más lenta. Cuando llegó junto al niño, todos los valores del monitor habían vuelto a la normalidad y el lactante respiraba con una frecuencia de 60/min. Los análisis de laboratorio en el momento del ingreso no presentaron datos de interés.  examen más completo no revela ninguna alteración, excepto la presen- Un cia de líquido detrás de las dos membranas timpánicas sin eritema. Después de completar el examen, usted observa al lactante durante varios minutos sin provocar ninguna estimulación y nota que cuando se queda dormido, la alarma del monitor suena en menos de un minuto para indicar la presencia de bradicardia con una frecuencia de 70/min a 80/min y una Spo2 de poco más de 80. 11E ¿Cómo categoriza el estado del lactante ahora? 11F ¿Por qué piensa que este lactante está desarrollando bradicar- dia? 11G ¿Cuáles son sus acciones ahora? Progresión  respuesta a la estimulación, la frecuencia cardiaca y la saturación de Endel caso oxígeno del lactante mejoran rápidamente y empieza a llorar y moverse espontáneamente. Cuando se le deja solo, a los pocos minutos se pone flácido y deja de respirar y la frecuencia cardiaca y saturación de oxígeno disminuyen rápidamente.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 29
  • 11H ¿Cómo trataría la bradicardia de este lactante? 11I ¿La administración de medicamentos ayudaría a corregir la bra- dicardia? ¿Qué medicamentos están indicados en el tratamien- to de la bradicardia y cuándo se deben administrar? 11J ¿Cuáles son algunas de las causas frecuentes de bradicardia en lactantes y niños? 11K ¿Cómo decide si un lactante o niño con bradicardia necesita intervención? ¿Cuándo se debe proporcionar RCP a un lactan- te o niño con bradicardia? Conclusión  enfermera continúa estimulando al lactante hasta que llega a la UCI pe- Ladel caso diátrica. Allí se le realiza una intubación programada y recibe ventilación; la bradicardia se resuelve. Después de varios días con ventilación, el lactante es extubado y su evolución posterior es buena.  ocasiones, los lactantes, en especial los que nacen prematuros, desa- En rrollan apnea como parte de la manifestación clínica de la bronquiolitis por VSR. A menudo, esos lactantes responden fácilmente a la estimulación, con mejoría de la oxigenación y ventilación, pero cuando no se les estimu- la, dejan de respirar. Eso conduce a hipoxemia y bradicardia. En general, el único tratamiento eficaz es prevenir la apnea proporcionando soporte a la ventilación hasta que la infección viral se resuelva. Este caso ejemplifica las asociaciones frecuentes entre hipoxemia y bradicardia inducidas por causas respiratorias en lactantes.Caso 12Introducción  a una lactante de 6 semanas que llevaron al servicio de emergencias Ve porque la madre notó que hoy respiraba con dificultad, no comía bien y tenía vómitos.Evaluación  a una lactante evidentemente taquipneica con respiraciones con queji- Vegeneral do espiratorio ocasional y que parece irritable; su madre no puede conso- larla. El color de su piel parece marmóreo y grisáceo. 12A Según su evaluación general, ¿cuál es su impresión del estado de la lactante? 12B ¿La niña necesita alguna intervención inmediata? De ser así, ¿qué intervención está indicada?© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 30
  • Evaluación Después de proporcionar oxígeno y colocar un monitor a la lactante, éstaprimaria parece respirar adecuadamente, así que usted continúa con la evaluación primaria. La frecuencia del pulso que muestra el oxímetro de pulso es de 275/min, con una Spo2 del 99% con un sistema de suministro de oxígeno a flujo alto. La presión arterial es 72/55 mmHg. La auscultación de los pul- mones revela estertores bilaterales aislados en la base de los pulmones, con una entrada de aire buena. Ocasionalmente, se siguen oyendo respi- raciones con quejido espiratorio. Oye un ritmo muy rápido y regular; la fre- cuencia es tan rápida que usted no puede determinar si hay un soplo. No oye un ritmo de galope. La lactante tiene pulsos centrales débiles y usted no siente pulsos periféricos definidos. Las extremidades están frías, con un relleno capilar de al menos 5 segundos. La lactante sigue molesta, con un buen tono muscular y llanto vigoroso. La piel parece menos marmórea con la administración de oxígeno. El ritmo que se observa en el monitor es el siguiente: 12C ¿Cómo categoriza el estado de la lactante ahora? 12D ¿Se trata de un ritmo con complejo estrecho o con complejo ancho? ¿Por qué es importante esa distinción? 12E ¿Cuál es su decisión sobre esta lactante y qué acciones llevará a cabo? 12F ¿Qué acción(es) realizaría si la lactante tuviera pulsos distales bien palpables con este ritmo?Progresión  continúa con el sistema de suministro de oxígeno con flujo alto y se le Sedel caso coloca una cánula i.v. a la lactante. Ésta sigue irritable y agitada. 12G ¿Qué debe hacer ahora y por qué?© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 31
  • Progresión  frecuencia cardiaca de la lactante disminuye transitoriamente con la Ladel caso dosis de adenosina, pero luego vuelve a aumentar a 275/min. Una segun- da dosis (mayor) de adenosina tampoco fue eficaz, por lo que, después de una dosis pequeña de midazolam, usted administra cardioversión sin- cronizada en una dosis de 0,5 J/kg. Tras la descarga, el monitor muestra el ritmo del gráfico de más abajo a una frecuencia de aproximadamente 165/min. Al volver a evaluarla, la lactante continúa con taquipnea y algo de quejido espiratorio. El color ha mejorado y la SpO2 es del 100%. La pre- sión arterial es de 82/58 mmHg. Ahora se pueden sentir los pulsos dista- les, pero son débiles. Los pulsos centrales han mejorado. 12H ¿Cómo categoriza el estado de la lactante ahora? 12I ¿Cuáles son sus acciones ahora? 12J ¿Cuáles son otras causas de taquicardia con complejo estrecho? 12K ¿Cuáles son algunas de las causas de la taquicardia con com- plejo ancho en lactantes y niños?Conclusión Usted consulta a un cardiólogo pediátrico. La lactante se ingresa en ladel caso UCI pediátrica para una monitorización rigurosa. Se realiza una gasometría arterial que muestra que la lactante tiene acidosis metabólica leve. Una vez que la presión arterial se estabiliza y mejora la perfusión, le administra a la lactante una dosis de furosemida. La respuesta de diuresis de la lactante es buena y el examen respiratorio mejora a las pocas horas. El cardiólogo pediátrico recomienda la administración de propranolol (un bloqueante β- adrenérgico). La lactante tuvo taquicardia supraventricular, probablemente causada por una vía accesoria en el corazón.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 32
  • ApéndiceIntroducción  apéndice contiene las respuestas a las preguntas planteadas en los El casos de práctica.Contenido Las respuestas a las preguntas de los casos prácticos se agrupan de la siguiente manera: ●  asos de dificultad respiratoria 1 a 4 C ●  asos de “shock” 5 a 8 C ●  asos cardiacos 9 a 12 C© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 33
  • Casos de dificultad respiratoriaRespuestas del caso 11A ¿Cuáles son los tres elementos de la evaluación general?  evaluación general consiste en la observación (auditiva y visual) del La niño realizada por usted durante los primeros segundos del encuentro con el paciente y se concentra en la apariencia, el trabajo respiratorio y la circulación (color).1B ¿Cuál es su impresión inicial del estado del niño en función de su eva- luación general?  niño tiene dificultad respiratoria si presenta un aumento del trabajo El respiratorio. La principal dificultad respiratoria ocurre durante la fase ins­ piratoria del ciclo respiratorio, lo cual sugiere una obstrucción de la vía aérea superior. Su aspecto ansioso y la palidez de la piel pueden indicar un grado significativo de hipoxemia o hipercapnia, o ambas. ¿Necesita el niño alguna intervención inmediata?  estado de este niño debe preocuparle. No tiene insuficiencia respiratoria El manifiesta, pero está en riesgo de desarrollarla. Se debe iniciar el trata­ miento rápidamente mientras completa la evaluación primaria. De ser así, ¿qué intervención está indicada? Las intervenciones inmediatas más apropiadas son: ●  dministrar oxígeno de una manera que no resulte amenazante (re- a cuerde que el aumento de la agitación empeora la obstrucción de la vía aérea superior); ●  olocar un oxímetro de pulso; c ● niciar el tratamiento apropiado con nebulizaciones de adrenalina i (epine­frina) o adrenalina racémica Permita que el niño se quede en una posición confortable (como el re- gazo de la madre), en lugar de colocarlo en una camilla, para minimizar la agitación.  bien el curso de SVAP sugiere un enfoque lineal de la evaluación y el Si trata­miento del paciente (Evaluar → Categorizar → Decidir → Actuar), la atención del paciente a menudo implica una combinación de esas inter- venciones.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 34
  • Sus acciones iniciales deben centrarse en intervenciones para salvar la vida o estabilizar al niño. Es probable que las acciones posteriores estén más orientadas al tratamiento específico. Base el tratamiento posterior en una profundización de la evaluación y la categorización del estado del paciente teniendo en cuenta la etiología probable. Esas evaluaciones y re- visiones de los enfoques terapéuticos se dan de manera continua durante el encuentro con su paciente.1C ¿Cuáles son los elementos del siguiente paso de evaluación, la eva- luación primaria?  evaluación primaria comprende la evaluación del ABCDE (Vía Aérea, La Buena respiración, Circulación, Déficit neurológico y Examen sin ropa) con los signos vitales (incluida la oximetría de pulso). Regreso al caso1D ¿Cómo categorizaría ahora el estado del paciente? Este niño pequeño presenta obstrucción de la vía aérea superior. De su historia clínica se desprende que probablemente se deba a una infec­ ción vírica que dio lugar a crup. Debe considerar la posibilidad de que haya una obstrucción por un cuerpo extraño, pero los antecedentes de aparición relativamente lenta y empeoramiento gradual de los síntomas indican que una obstrucción de ese tipo es poco probable. Los ruidos de alta tonalidad de la vía aérea superior también sugieren que la obstrucción de la vía aérea superior está en un nivel justo por debajo de las cuerdas vocales (subglótica). Dado que el niño ahora le está mirando y no parece ansioso, usted nota que la función respiratoria y el estado clínico han me- jorado en respuesta a la administración de oxígeno.1E ¿Cuáles serán sus próximas decisiones y qué pasos dará? Los pasos apropiados incluyen la administración de nebulizaciones de adrenalina (epinefrina) o adrenalina racémica para reducir la obstruc­ ción de la vía aérea superior. La administración de dexametasona por vía oral también sería apropiada. Debe observar atentamente al niño para de- tectar síntomas de empeoramiento y la posible necesidad de intervención adicional. Ahora puede obtener una historia clínica más completa y realizar un examen más exhaustivo. El examen (evaluación secundaria) se puede posponer hasta que el niño esté respirando con mayor facilidad después del tratamiento con adrenalina por vía inhalatoria.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 35
  • Algunas preguntas relevantes para la historia clínica son averiguar si el niño fue prematuro, si recibió ventilación mecánica (que aumenta el ries- go de lesión de la vía aérea superior y predispone a la obstrucción de la vía aérea superior con infecciones subsiguientes) o si ha tenido episodios de crup en el pasado. La presencia de antecedentes de crup sugiere un problema subyacente de la vía aérea (por ejemplo, estenosis subglótica, hemangioma de la vía aérea o papilomatosis laríngea). Por el momento, no es muy necesario realizar análisis de laboratorio, como gasometría arterial (evaluación terciaria).1F ¿Una Spo2 normal descarta la presencia de insuficiencia respiratoria? Si no fuera así, ¿por qué?  insuficiencia respiratoria se define como oxigenación o ventilación La inadecuadas o ambas cosas. La oximetría de pulso no evalúa la efica­ cia de la ventilación (es decir, la eliminación de dióxido de carbono). Los niños pueden desarrollar hipoventilación con hipercapnia significativa, pero si están recibiendo oxígeno suplementario, mantienen una Spo2 normal. Si bien una Spo2 normal es en cierta forma tranquilizadora, aun así es necesario realizar una evaluación cuidadosa del niño para determinar si la ventilación es adecuada.1G ¿Qué otros procesos causan obstrucción de la vía aérea superior? Muchos procesos pueden provocar una obstrucción de la vía aérea su- perior. Los síntomas del niño pueden dar pistas sobre el lugar de la obs- trucción. Por ejemplo, un estridor de alta tonalidad durante la inspiración se observa en casos de crup; los ronquidos inspiratorios se oyen en los casos de flacidez de la faringe y oclusión por la lengua. Las retracciones importantes y una obstrucción completa intermitente de la vía aérea supe- rior se pueden observar en un lactante dormido o en un niño con hiper­ trofia de amígdalas y adenoides. Los cuerpos extraños, un absceso periamigdalino y retrofaríngeo, una laringomalacia y los hemangiomas y pólipos de la vía aérea son otros ejemplos de afecciones que provocan obstrucción de la vía aérea superior.Respuestas del caso 22A ¿Cuál es su impresión inicial acerca del estado de la niña y su evalua- ción general?  apariencia inicial es preocupante considerando la ansiedad de la niña La y la respiración laboriosa, con un esfuerzo espiratorio prolongado y forza- do. La niña sigue alerta, lo cual sugiere que no tiene insuficiencia respi­ ratoria, pero la evaluación general de la niña debe ser motivo de alarma.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 36
  • ¿La niña necesita alguna intervención inmediata? De ser así, ¿qué intervención está indicada? Básicamente, debe administrar oxígeno a todos los niños con esfuerzo y dificultad respiratorios considerables mientras usted procede rápidamen­ te a realizar la evaluación primaria.2B ¿Cuál es la importancia del esfuerzo espiratorio prolongado y forzado?  esfuerzo espiratorio prolongado y forzado y la importancia del esfuer- El zo respiratorio general del niño son los elementos más destacados de la exploración física. La presencia de una espiración prolongada y forzada es un indicio de que la niña tiene una obstrucción en la vía aérea inferior. Cuando la obstrucción de la vía aérea inferior es grave, como se ve en esta niña, se requiere un aumento del esfuerzo inspiratorio y del espirato- rio para superar la obstrucción de una vía aérea de pequeño calibre. Un aumento del esfuerzo durante todo el ciclo respiratorio siempre es más preocupante que un aumento aislado del esfuerzo espiratorio. Regreso al caso2C ¿Cuál es su categorización del estado de la niña en función de la eva- luación primaria? Esta niña tiene dificultad respiratoria acusada debido a una obstruc­ ción de la vía aérea inferior. La incapacidad de pronunciar más de una palabra seguida es muy preocupante y confirma que el volumen corriente de la niña es limitado. S  egún su impresión actual, ¿la niña necesita una intervención inme- diata ahora? La niña necesita tratamiento urgente para mejorar la oxigenación. De ser así, ¿qué intervención está indicada? A  dministrar oxígeno mientras se trata directamente la causa de la obstrucción de la vía aérea inferior. En niños, el tratamiento inicial es- pecífico por lo general son nebulizaciones de salbutamol (albuterol) com- binadas con tratamiento con corticosteroides. La administración de cor- ticosteroides por vía parenteral sólo está indicada en niños con dificultad grave que no pueden recibir un tratamiento por vía oral de forma segura (por ejemplo, el tratamiento por vía oral se suele usar en el servicio de emergencias). Considerando la dificultad respiratoria grave de esta niña,© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 37
  • si el control médico o el protocolo lo permiten, la administración de corti- costeroides por vía i.v. sería razonable. Una vez que la niña llega al servicio de emergencias, se debe usar bromuro de ipratropio por vía inhalatoria en niños con asma grave. Consulte el Capítulo 2: Tratamiento de la dificultad y la insuficiencia respiratorias, en el Libro para el proveedor de SVAP, y Farmacología, en el sitio web www.americanheart.org/cpr para ver más detalles sobre los medicamentos para tratar el asma.2D ¿Qué afecciones se asocian con sibilancias en una fase espiratoria forzada y prolongada en lactantes y niños?  lactantes, la sibilancia y un esfuerzo espiratorio prolongado se observan En con mayor frecuencia en casos de bronquiolitis, una infección vírica de la vía aérea de pequeño tamaño. En niños mayores, esos signos se observan con mayor frecuencia en relación con casos de asma.2E ¿Cuál es la importancia de la variabilidad en el volumen del pulso ra- dial en esta paciente?  variabilidad del volumen de pulso palpable en esta niña es un signo de La pulso paradójico. Tenga en cuenta que esa variación en el volumen del pulso puede provocar lecturas incorrectas del oxímetro de pulso. ¿Por qué ocurre esta variabilidad?  atrapamiento de aire importante en la vía aérea inferior provoca hiper­ Un insuflación. Con cada esfuerzo inspiratorio, el corazón queda comprimi- do por los pulmones hiperinsuflados y por el pericardio. La compresión pericárdica se desarrolla porque el pericardio se pega al diafragma y el diafragma está aplanado en los pacientes con asma grave. Cada vez que la paciente inspira, el diafragma se mueve hacia abajo. Eso aporta una presión adicional al pericardio y obstaculiza el llenado del corazón. Por lo tanto, hay una disminución del volumen sistólico durante la inspiración, lo cual produce pulso paradójico. Consulte la Figura.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 38
  • Los pulmones hiperinsuflados presionan el corazón El pericardio está pegado al diafragma. Cuando el diafragma desciende, comprime el corazón  igura 1. Radiografía de tórax de un niño con asma, que ejemplifica la relación entre F los pulmones y el corazón. A medida que aumenta el volumen pulmonar, el corazón queda comprimido. Además, el pericardio parietal se pega al diafragma. Cuando el niño inspira, el diafragma se aplana aún más y empuja el pericardio con más fuerza alrededor del corazón. Estas dos acciones obstaculizan el retorno venoso y, por lo tanto, deterioran el volumen sistólico durante la inspiración, lo cual lleva a la aparición de pulso paradójico. Regreso al caso2F ¿Cuáles son los elementos de la regla mnemotécnica SAMPLE? ●  ignos y síntomas S ●  lergias A ●  edicamentos M ●  revia historia clínica P ●  íquidos y última comida L ●  ventos que llevaron a la enfermedad E ¿  Cuáles son las cuestiones específicas que le interesa saber de los antecedentes de la niña? Las respuestas a las preguntas de la regla mnemotécnica SAMPLE para esta niña son: ●  ignos y síntomas: se iniciaron hace 2 días con un resfriado que progre- S só a un aumento de la tos a día de hoy. Por momentos, la tos de la niña le provoca vómitos y no ha podido recibir casi nada por vía oral. ●  iene antecedentes de rinitis alérgica pero no tiene otras alergias. T ●  l único medicamento que le dio su madre es jarabe para la tos, que no E fue eficaz. ●  a historia clínica previa destaca por antecedentes de tos con resfria- L dos previos, pero nunca había estado tan enferma. También tose con frecuencia durante la noche y se queja de opresión en el pecho y tose después de correr.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 39
  • ●  os líquidos y la última comida por vía oral fue hace varias horas. L ●  o hubo un evento que llevara a esta enfermedad más allá del resfriado N reciente.2G ¿Cuáles son sus prioridades de tratamiento ahora?  estado clínico de la niña ha mejorado en respuesta a las intervenciones. El No obstante, debe seguir controlándola porque su dificultad respiratoria puede empeorar a medida que empiecen a desaparecer los efectos inicia- les del tratamiento con salbutamol (albuterol). Debe controlar y volver a examinar a la niña con frecuencia durante el traslado hasta el servicio de emergencias. Lo ideal es mantener una oximetría de pulso continua durante el traslado. Regreso al caso2H ¿Qué otras afecciones causan obstrucción de la vía aérea inferior? Además del asma, una infección vírica o por micoplasma puede provo- car inflamación de las vías aéreas de pequeño tamaño. En lactantes, se presenta como bronquiolitis, de la que el virus sincitial respiratorio es la causa más frecuente. En niños mayores (≥5 años), los micoplasmas son la causa más frecuente de infección de vías respiratorias inferiores asociada a sibilancias. Una lesión por inhalación y la anafilaxia también pueden provocar broncoespasmo, que lleva a sibilancias y signos de obstrucción de la vía aérea inferior.Respuestas del caso 33A ¿Cuál es su impresión inicial acerca del estado del niño en función de su evaluación general?  estado del niño es muy preocupante porque presenta taquipnea y El dificultad respiratoria significativas y no está respondiendo bien a la administración de oxígeno (el resultado de la oximetría de pulso sigue en aproximadamente 85 a pesar de la administración de oxígeno). ¿El niño necesita alguna intervención inmediata? Necesita intervenciones rápidas para tratar de mejorar la oxigenación. De ser así, ¿qué intervención está indicada?© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 40
  •  primera intervención es proporcionar suministro oxígeno de flujo alto La y alta concentración mediante mascarilla con salida unidireccional. Por el momento no es posible determinar si está ventilando adecuadamente; se obtendrá más información mediante una evaluación primaria detallada de la calidad del murmullo vesicular del niño. Usted debe prever la necesidad de proporcionar soporte mecánico de la ventilación en este niño.3B ¿Cuál es la importancia del quejido espiratorio del niño?  quejido espiratorio es siempre un signo preocupante. En caso de dificul- El tad respiratoria, casi siempre implica que el niño está tratando de mante- ner abiertos los alvéolos y las vías aéreas de pequeño tamaño aumentando la presión al final de la espiración. Cuando se observa quejido espiratorio e hipoxemia juntos, es muy probable que el niño tenga insuficiencia res­ piratoria y necesite sostén de la ventilación. Regreso al caso3C ¿Cómo categorizaría el estado de este niño?  niño presenta dificultad respiratoria, que muy probablemente esté El causada por lesión del tejido pulmonar (parenquimatosa). Esta cate- gorización se basa en la presencia de quejido espiratorio e hipoxemia con una mala respuesta a la administración de oxígeno. La falta de respuesta a la administración de oxígeno sugiere que los alvéolos no están partici- pando en el intercambio gaseoso porque se han colapsado o están llenos de líquido (como líquido edematoso o sangre). En este caso, el aceite para lámpara aspirado puede dañar el tejido pulmonar, afectar el surfactante y estimular una reacción inflamatoria aguda, lo que conduce a hipoxemia, edema pulmonar y disminución de la distensibilidad pulmonar. El grado de dificultad respiratoria y la ausencia de respuesta a la administración de oxígeno indican que el niño tiene insuficiencia respiratoria. Resulta difícil estimar el grado de hipercapnia en esta situación: algunos niños pueden mantener una ventilación adecuada incluso cuando tienen un grado importante de hipoxemia. Una gasometría arterial es la única manera de cuantificar si la ventilación es adecuada. Pero a menudo, el examen clínico es suficiente para reconocer cuándo la circulación de aire en el niño no es adecuada.3D ¿Cuáles son sus decisiones y acciones iniciales?  ausencia de respuesta a la administración de oxígeno de flujo alto indi- La ca que la oxigenación del niño sólo mejorará con la aplicación de presión positiva al final de la espiración (PEEP) para ayudar a reclutar los alvéo- los colapsados. El tratamiento se puede administrar mediante técnicas no© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 41
  • invasivas (como BiPAP) o a través de un tubo endotraqueal durante la ventilación mecánica.3E ¿Qué afecciones se asocian a los signos y síntomas que se ven en este niño?  enfermedad del tejido pulmonar está causada por diversas afeccio- La nes que producen colapso u obstrucción alveolares. En los niños con neu- monía infecciosa, los alvéolos se llenan de exudado inflamatorio. También se pueden llenar de líquido edematoso y diversos tipos de células inflama- torias en niños con síndrome de dificultad respiratoria aguda. Es posible que los alvéolos de los niños con insuficiencia cardiaca izquierda estén llenos de trasudado (líquido que contiene un nivel bajo de proteínas) pro- ducido por presión capilar pulmonar alta. Otras causas menos frecuentes son la aspiración, como en este caso, y la hemorragia alveolar aguda. Regreso al caso3F ¿Qué equipo necesita reunir para prepararse para la intubación? Además del monitor colocado, deberá reunir los siguientes elementos: ●  uministro de oxígeno, equipo de conexión al dispositivo complementa- S rio para la vía aérea ●  ispositivo detector de CO2 espirado D ●  quipo de aspiración (catéter de aspiración de diámetro grande o cánu- E la de aspiración para fosa amigdalina, además de un catéter que pueda pasar por el tubo endotraqueal) ●  istema de bolsa-mascarilla conectado a una fuente de oxígeno de flujo S alto ●  ascarilla facial (del tamaño correcto) M ●  ubo endotraqueal del tamaño adecuado (es decir, uno del tamaño T estimado y otros dos de un tamaño 0,5 mm por encima y por debajo respecto del estimado) ●  stilete para tubo traqueal E ●  oja de laringoscopio (del tamaño correcto), curva o recta, con una lám- H para que funcione ●  ango para el laringoscopio, con conector y batería M ●  uente de iluminación de reserva (otro mango y otra hoja de laringoscopio) F ●  edicamentos M ●  ispositivo de sujeción o cinta adhesiva para tubo endotraqueal (dispo- D nible comercialmente) ●  oalla o almohadilla para colocar bajo la cabeza del paciente (para ali- T near la vía aérea) ● Sonda nasogástrica (del tamaño correcto)  ●  ánula orofaríngea (del tamaño correcto) C© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 42
  • Una cinta de resucitación según talla u otro material de referencia son úti- les para estimar los tamaños correctos del equipo a utilizar en el niño. ¿La posibilidad de que presente enfermedad del tejido pulmonar cam- bia sus conceptos acerca del equipo para intubación que necesita?  seleccionar el tubo endotraqueal para este niño, debe considerar que Al necesitará un mayor grado de presión al final de la espiración (es decir, presión positiva al final de la espiración [PEEP]) y una presión inspiratoria máxima relativamente alta, de modo que un tubo endotraqueal con man- guito sería apropiado, de estar disponible. Si utiliza un tubo con manguito, recuerde que debe monitorizar la presión del manguito y mantenerla <20 cm H2O para evitar dañar la vía aérea. Para mejorar la oxigenación antes de intubar, una bolsa inflable que se hincha con el flujo de aire y un sello hermético de la mascarilla pueden ser útiles, ya que podrá administrar fácilmente presión continua positiva en la vía aérea (CPAP) con ese sistema. Otra posibilidad es colocar una válvula de PEEP a una bolsa autoinflable. Debe prever la necesidad de administrar PEEP después de la intubación.3G ¿Cuál es la importancia de cuándo comió por última vez? Debe suponer que el niño tiene el estómago lleno. Por lo tanto, presenta riesgo de regurgitación y aspiración de contenidos gástricos. Además, es posible que todavía tenga algo de aceite para lámpara en el estómago y es necesario evitar un segundo episodio de aspiración durante la intuba- ción. Para minimizar el riesgo en este niño, el miembro del equipo de salud con más experiencia en intubación debe encargarse del procedimiento de intubación o de supervisarlo de cerca. Se debe usar un protocolo de secuencia de intubación rápida (para más información, consulte Secuencia de intubación rápida, en el apéndice de Recursos para manejo respirato- rio, en el sitio web www.americanheart.org/cpr). Una vez que el sedante o bloqueante neuromuscular haga efecto (y el niño ya no tenga tos y reflejo nauseoso), un miembro del equipo debe mantener presión sobre el cricoi- des durante la maniobra de intubación.3H Además de reunir el equipo, ¿qué otra actividad debería considerar antes de la intubación?  éxito de la resucitación en este niño requiere un buen trabajo en equi­ El po. Es importante que todos los miembros del equipo conozcan sus roles y que el coordinador comunique sus órdenes con claridad. Una buena idea es asignar los papeles antes de la intubación. La comunicación clara es importante para que el coordinador del equipo sepa qué medicamen-© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 43
  • to se ha administrado y cuándo. Para más información sobre la dinámica de equipo, consulte Concepto de equipo de resucitación, en el sitio web www.americanheart.org/cpr, y la Parte 5 de la Guía del curso de SVAP. También es fundamental que evalúe la anatomía de la vía aérea del pacien­te. Debe saber o tener la seguridad de que puede adminis­ trar ventilación eficaz con bolsa-mascarilla si fuera necesario antes de administrar un bloqueante neuromuscular como parte de un enfoque con secuencia de intubación rápida. Regreso al caso3I ¿Qué estudios de evaluación terciaria son apropiados ahora? Después de la intubación, se debe realizar una radiografía de tórax para evaluar la profundidad de inserción del tubo endotraqueal y el alcance de la enfermedad pulmonar del niño, así como el grado de insuflación pulmo- nar. También está indicado una gasometría arterial para evaluar de mane- ra objetiva si la ventilación es adecuada y para comparar la Paco2 arterial del niño con la lectura del CO2 al final de la espiración si se está usando capnografía (para más información sobre capnografía, consulte Recursos para manejo respiratorio en el sitio web www.americanheart.org/cpr). Regreso al caso3J ¿Qué piensa que ocurrió?  un caso así, considere las causas del deterioro súbito en un niño intu- En bado. La regla mnemotécnica DONE puede ayudar a recordarlas (consulte Intubación endotraqueal, en el sitio web). Al realizar el examen, es evidente que el tubo endotraqueal se ha salido de la tráquea. ¿Cómo manejaría esta situación? Debe retirar el tubo y dos miembros del equipo deben proporcionar venti- lación con bolsa-mascarilla con un resucitador manual que se infla por el flujo de aire con un manómetro de presión. A continuación, usted vuelva a intubar la tráquea con éxito y confirme la correcta colocación con un examen clínico y la detección de CO2 espirado. La oxigenación y la ventila- ción del niño mejoran inmediatamente tras la nueva intubación. Regreso al caso© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 44
  • Respuestas del caso 44A ¿Cuál es su impresión inicial en función de su evaluación general?  estado clínico de este niño es muy preocupante porque las pausas en El la respiración indican una alteración en el control de la respiración.4B ¿El niño necesita alguna intervención inmediata? Teniendo en cuenta los antecedentes, debe estar alerta ante la posibilidad de aumento de la presión intracraneal o alguna otra emergencia neuro- lógica (como convulsiones subclínicas o estado postictal debido a con- vulsiones no observadas). Debe activar inmediatamente el equipo de respuesta a emergencias: grite para pedir ayuda si es necesario. De ser así, ¿qué intervención es adecuada en este momento? Inicie la ventilación boca-mascarilla con una mascarilla y una válvula unidireccional hasta que esté disponible una bolsa para ventilación y usted pueda proporcionar ventilación con bolsa-mascarilla utilizando oxígeno. Pida a un colega que coloque al paciente un monitor y un oxímetro de pulso. Debe prever la necesidad de intervención en la vía aérea. Regreso al caso4C ¿Cómo categorizaría el estado de este niño? Este niño presenta una alteración del control de la respiración, caracte- rizada por pausas intermitentes en la ventilación. Además, la capacidad de respuesta del niño está disminuida y presenta disminución del tono de la vía aérea superior, lo que provoca una obstrucción intermitente de la vía aérea superior. Hay hipoventilación y es probable que esté provo­ cando hipercapnia e hipoxia.4D ¿Qué decisiones y acciones son apropiadas en este momento?  este paciente, la principal preocupación es que la hipercapnia y la En hipoxia aumenten aún más la presión intracraneal, lo cual conduce a hernia cerebral inminente. Un estímulo nocivo produjo postura de des- cerebración (es decir, en extensión). Dado que tanto la hipercapnia como la hipoxemia pueden contribuir al aumento de la presión intracraneal, usted debe tratar de corregir ambos estados. El paciente también tiene una frecuencia cardiaca relativamente lenta e irregular con aumento de la presión arterial; ambos hallazgos son compatibles con un aumento de la© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 45
  • presión intracraneal y hernia inminente. Esto representa una situación de emergencia que requiere intervención inmediata. Entre las intervenciones apropiadas se incluye iniciar la ventilación con oxígeno. Debe usar una mascarilla con válvula unidireccional hasta que esté disponible un dispositivo de bolsa-mascarilla con oxígeno. El objetivo es proporcionar una hiperventilación moderada para ayudar a reducir de forma aguda la Paco2 y aumentar la Pao2 para reducir la presión intracra­ neal (PIC). Tenga en cuenta que no se recomienda la hiperventilación como procedimiento de rutina para la ventilación de pacientes con insuficiencia cardiopulmonar o lesión cerebral. No obstante, la hiperventilación sí es apropiada cuando hay signos de hernia cerebral inminente (en el cerebro o en el tronco encefálico), como sucede en este paciente. Un control central inadecuado o anormal del impulso respiratorio es una causa de insuficien- cia respiratoria, que puede no presentarse con los síntomas de dificultad respiratoria, pero que, de todos modos, puede conducir a la insuficiencia respiratoria. Dado que no hay dificultad respiratoria, a veces es más difícil reconocer que el paciente requiere intervención urgente.  También mejorará la ventilación si abre correctamente la vía aérea del niño. Dado que el niño no responde, es probable que la lengua esté cau- sando obstrucción de la vía aérea superior. La administración de manitol o solución salina fisiológica al 3% por vía i.v. sería apropiada para ayudar a reducir la PIC de forma aguda (consulte Farmacología, en el sitio web www.americanheart.org/cpr). Si es necesario, se puede insertar una cánula orofaríngea, siempre y cuando el niño siga teniendo escasa respuesta a la estimulación y no tosa ni tenga reflejo nauseoso. Regreso al caso4E ¿Debería usted interrumpir la ventilación con bolsa-mascarilla? No, debe continuar brindando asistencia para la ventilación. Es probable que la mejora inicial en el estado neurológico del paciente refleje la efica- cia de la ventilación que usted proporciona para reducir el aumento de la presión intracraneal. ¿Debería intubar a este paciente?  debe continuar con la inserción de un dispositivo avanzado para la vía Sí, aérea.4F  decide intubarlo, ¿cuáles son las consideraciones importantes al Si planificar la intubación de este niño? Debe usar medicamentos para ayudar a reducir la presión intracraneal durante la intubación endotraqueal. Es importante que se asegure de que© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 46
  • tiene todo el equipo necesario a su disposición antes de iniciar el procedi- miento. El proveedor más diestro en intubación endotraqueal debe rea- lizar el procedimiento de intubación o bien supervisarlo de cerca. Recono- cemos que las instituciones docentes tienen la obligación de proporcionar experiencia y educación para ayudar a los proveedores nuevos a aprender estas habilidades básicas. Regreso al caso4G ¿Cuáles son los pasos apropiados siguientes? Los siguientes pasos son usar la evaluación clínica y la detección de CO2 espirado para confirmar la colocación del tubo endotraqueal. El tubo debe estar bien asegurado en su lugar. Confirme la profundidad correcta de la posición del tubo mediante una evaluación clínica y una radiografía de tórax. Registre la posición del marcador de profundidad del tubo endotraqueal (generalmente, en centímetros) que se encuentra sobre el labio o los dientes cuando se haya confirmado la posición del tubo. Dado que muchos de los agentes que se usan para facilitar la intuba- ción endotraqueal son de acción corta, el paciente debe recibir sedantes adicionales para mantener la sedación y, de ese modo, ayudar a reducir la presión intracraneal.4H Además del aumento de la presión intracraneal, ¿qué otros procesos pueden alterar el control de la respiración? Entre otras afecciones, se incluyen sobredosis de drogas, afecciones metabólicas que provocan coma (como hiperamonemia), traumatismo craneoencefálico, convulsiones subclínicas o eventos vasculares, como ataque cerebral o hemorragia subaracnoidea. Regreso al caso© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 47
  • Causas y presentación de la insuficiencia respiratoria o paroIntroducción  resumen, hay cuatro tipos generales de problemas respiratorios que En dan lugar a insuficiencia respiratoria o paro, tal como ha quedado patente en los casos anteriores: ●  bstrucción de la vía aérea superior O ●  bstrucción de la vía aérea inferior O ●  nfermedad del tejido pulmonar (parenquimatosa) E ●  lteración del control de la respiración A Estos problemas se reconocen mediante signos y síntomas específicos.Obstrucción Los principales signos clínicos de la obstrucción de la vía aérea superior de la vía aérea ocurren durante la fase inspiratoria del ciclo respiratorio. Es posible que elsuperior niño presente estridor, ronquera o un cambio en la voz o el llanto. Presen- ta retracciones inspiratorias, uso de músculos accesorios y aleteo nasal. A menudo, la frecuencia respiratoria sólo presenta una elevación leve o moderada, porque una frecuencia respiratoria rápida tiende a aumentar la gravedad relativa de la obstrucción de la vía aérea superior.Obstrucción Los principales signos clínicos de obstrucción de la vía aérea inferior ocurren de la vía aérea durante la fase espiratoria del ciclo respiratorio. Con frecuencia el niño pre-inferior senta sibilancias y una fase espiratoria prolongada que requiere un aumento del esfuerzo espiratorio. Por lo general, la frecuencia respiratoria es elevada, en especial en lactantes cuya frecuencia respiratoria supera comúnmente el nivel de 60/min. Cuando una obstrucción de la vía aérea inferior afecta tanto la inspiración como la espiración, se requiere un aumento del esfuerzo inspi- ratorio y eso conducirá a retracciones inspiratorias prominentes.Enfermedad  n caso de enfermedad del tejido pulmonar (parenquimatosa) los pulmo- Eparenquima- nes del niño se ponen rígidos y requieren un aumento del esfuerzo respi-del tejidotosa pulmonar ratorio durante la inspiración. Por lo tanto, las retracciones y el aumentopulmonar(parenquima- del esfuerzo respiratorio son frecuentes. La hipoxemia suele ser pronun-tosa) ciada. Puede estar causada por colapso alveolar o por líquido de edema pulmonar y restos inflamatorios en los alvéolos que reducen la difusión del oxígeno, o por ambas causas. La taquipnea es frecuente y a menudo es bastante pronunciada. Con frecuencia, el paciente trata de compensar el colapso alveolar y de las vías aéreas de pequeño tamaño con un aumento del esfuerzo para mantener una presión al final de la espiración elevada; por lo general, eso se manifiesta con respiraciones con quejido espiratorio.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 48
  • Alteración del Cuando hay una alteración del control de la respiración, el patrón de control de la respiración es anormal. Con frecuencia, uno de los padres comenta querespiración “la respiración del niño es rara”. Puede haber periodos de aumento de la frecuencia o del esfuerzo seguidos de disminución de la frecuencia o del esfuerzo, incluidas pausas respiratorias (apnea), o bien la frecuencia y/o el esfuerzo respiratorios del niño pueden ser inadecuados de forma conti- nua. El efecto neto es una hipoventilación. Este estado clínico se produce por diversas afecciones, como lesión del cerebro o el tronco encefálico o ambos, o por sobredosis de drogas.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 49
  • Casos de “shock”Respuestas del caso 55A ¿Cuál es su impresión inicial acerca del estado de la niña en función de su evaluación general?  cuadro clínico de esta lactante es preocupante; presenta taquipnea El y disminución de la respuesta a sus padres y al entorno. Dados los antecedentes de vómitos y diarrea, es probable que tenga gastroenteritis vírica y ahora presenta hipovolemia secundaria a pérdida de líquidos. El aspecto de la lactante con la disminución de la respuesta sugiere que está en “shock”.5B ¿Esta lactante necesita alguna intervención inmediata? Sí. De ser así, ¿qué intervención está indicada? Basándose en su evaluación general, es apropiado proporcionar oxíge­ no y pedir ayuda para obtener un acceso vascular y recibir ayuda para atender a esta lactante.  vía aérea de la lactante parece estar abierta y está respirando adecua- La damente, de modo que no se necesita administrar ventilación. Para obtener datos más objetivos sobre el estado de la lactante, debe proceder rápida­ mente a realizar la evaluación primaria y colocar un monitor cardiaco y un oxímetro de pulso a la lactante. Una vez que se haya establecido un acceso vascular, inicie una reposición rápida de líquidos. Regreso al caso5C ¿Cómo categorizaría el estado de esta lactante? Los signos vitales confirman la impresión clínica inicial de que la lactante está en “shock”. ¿La lactante está hipotensa? Los límites inferiores de presión arterial sistólica que se consideran para definir la hipotensión son:© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 50
  • ●  60 mmHg en lactantes durante el primer mes de vida < ●  70 mmHg en lactantes de 1 a 12 meses de edad < ●  70 mmHg + (2 x edad en años) en niños de 1 a 10 años de edad <  no se dispone inmediatamente de un dispositivo para medir la presión ar- Si terial, la ausencia de pulsos distales detectables indica “shock” hipotensivo. Efectivamente, si resulta difícil palpar los pulsos periféricos, debe interpretar los resultados de los dispositivos automáticos de medición de la presión arterial con cautela porque, en esta situación, su fiabilidad no es muy alta (para más información, consulte el Capítulo 4: Reconocimiento del “shock”, en el Libro para el proveedor de SVAP). Si un oxímetro de pulso no detecta el pulso cuando se coloca en las extremidades, debe aumentar su sospecha de que la niña tiene mala perfusión distal y está en “shock”.5D ¿Qué decisiones y acciones son apropiadas en este momento? Dado que esta lactante tiene “shock” hipotensivo, usted debe establecer rápidamente un acceso vascular para permitir la administración de uno o más bolos de líquido de cristaloides isotónicos. Es apropiado realizar intentos breves para tratar de establecer un acceso venoso periférico. Pero si no se logra establecerlo rápidamente, entonces debe colocar una aguja por vía i.o., ya que la lactante tiene “shock” hipotensivo. Los análisis de laboratorio serán útiles para determinar objetivamente la gravedad del “shock”. Debe obtener una medición de glucosa al pie de la cama en cuanto sea posible, porque los lactantes en “shock” tienen un riesgo alto de hipoglucemia (vea la respuesta 5H más abajo).5E ¿Cuál es la definición de “shock”?  “shock” es un estado clínico en el que la perfusión tisular es inade­ El cuada para satisfacer la demanda metabólica. En esta lactante, el gasto cardiaco total está aparentemente reducido, pero recuerde que en algu- nas formas de “shock” puede haber un aumento del gasto cardiaco (por ejemplo, en el “shock” séptico). Para ver un análisis más detallado de los tipos de “shock”, consulte el Capítulo 4: Reconocimiento del “shock”, en el Libro para el proveedor de SVAP.5F ¿Qué elementos de la evaluación secundaria le gustaría conocer? Realice una historia clínica focalizada mientras implementa las interven- ciones anteriores. La duración de los síntomas de la niña, alergias, uso de algún medicamento, historia clínica previa, líquidos y última comida y cualquier evento que haya llevado a la enfermedad actual de la lactan- te son elementos importantes de la historia. De acuerdo con su historia,© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 51
  • lo más probable es que la lactante tenga una gastroenteritis vírica, pero usted debe buscar cuidadosamente la presencia de signos que su­ gieran otra causa, como sepsis. Determine la presencia de erupciones cutá­neas o hematomas. Evalúe el abdomen (es decir, ¿el abdomen está distendido y con dolor a la palpación?) para detectar signos de un posible problema quirúrgico, como un abdomen agudo. Regreso al caso5G ¿Qué haría ahora?  esta lactante con “shock” hipotensivo, no es apropiado realizar muchos En intentos para insertar un catéter i.v. periférico. Un proveedor muy diestro podría optar por tratar de colocar un catéter venoso central, pero el paso siguiente más apropiado para la mayoría de los proveedores es colocar un catéter i.o.5H Una vez obtenido el acceso vascular, ¿qué líquidos le administraría y en qué cantidad?  cuanto la aguja esté colocada, debe administrar 20 ml/kg de cristaloi­ En des isotónicos, como solución salina fisiológica. Recuerde utilizar una llave de 3 vías o una bolsa de presión para administrar el líquido de forma rápida, ya que por lo general el líquido no fluye con rapidez a través de una aguja periférica i.v. o i.o. pequeña. ¿Con qué rapidez le administraría el bolo de líquidos?  líquido se debe administrar tan rápido como sea posible; lo ideal es El que se haga en menos de 15 minutos. ¿Qué prueba de laboratorio al pie de la cama es de suma impor ­ tancia?  se aspira sangre al confirmar el acceso i.o., debe realizar una medición Si de glucosa al pie de la cama. Regreso al caso5I ¿Cuáles son sus decisiones y acciones ahora? Cuando vuelve a evaluar a la lactante, ésta ha mejorado levemente, pero sigue muy taquicárdica y todavía no se pueden palpar los pulsos© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 52
  • distales. Esos hallazgos señalan que está indicado otro bolo de líquidos con cristaloides isotónicos.5J ¿Qué estudios terciarios adicionales le interesaría realizar? Los siguientes estudios terciarios pueden ayudar a evaluar la gravedad de la acidosis y la presencia de hiponatremia o hipernatremia: ●  uestra de sangre para evaluar los electrólitos séricos M ●  epetición de la medición de glucosa al pie de la cama R ●  n hemograma completo ayudará a determinar si la lactante está ané- U mica, y el recuento leucocitario puede ayudar a identificar si la lactante tiene un riesgo aumentado de sepsis bacteriana (un recuento leucoci- tario alto o bajo); también confirmará si la capacidad de transporte de oxígeno es adecuada (es decir, la concentración de hemoglobina) ●  emocultivos y urocultivos si se considera que hay riesgo de sepsis a H partir de la historia clínica y el examen ●  nálisis de orina A  Resulta útil colocar una sonda vesical tanto para monitorizar el volumen de orina producida como para obtener una muestra de orina para análisis. Re- cuerde que el volumen inicial de orina en la vejiga no determina la diuresis actual, ya que no se sabe cuánto tiempo ha estado la orina en la vejiga. Una sonda colocada en la vejiga permite la evaluación continua de la pro- ducción de orina, lo cual proporciona evidencia indirecta de la eficacia de la perfusión renal. Regreso al caso5K ¿Los datos de laboratorio y la diuresis le ayudan a categorizar el esta- do de la lactante?  recuento normal de leucocitos y plaquetas de la lactante sugiere que no El tiene sepsis bacteriana. La concentración de hemoglobina es adecuada, de modo que la lactante no está anémica. E  l proveedor avanzado calculará que el desequilibrio aniónico es de 23 mEq/l (incluyendo el potasio en el cálculo); ése es un desequilibrio aniónico elevado. Sin embargo, la diferencia no es tan amplia como se esperaría a partir del estado crítico de la niña. El cloruro está relativamente elevado y el bicarbonato está bajo. Es probable que esta lactante tenga acidosis mixta con y sin desequilibrio aniónico y que este último esté provocado por una pérdida de bicarbonato en la diarrea acuosa. Es importante reconocer eso, ya que será más difícil corregir la acidosis metabólica sin la administración de bicarbonato o una sustancia que se pueda convertir rápidamente en bi­ carbonato (por ejemplo, acetato). Por lo tanto, es posible que algunos pro­© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 53
  • veedores avanzados cambien el líquido administrado por vía i.v. al lactante y utilicen acetato de potasio en lugar de cloruro de potasio en un caso así. Existen diferentes enfoques que se pueden usar en esta situación, como el agregado de bicarbonato sódico a una solución salina fisiológica al 45% o el uso de acetato de potasio en los líquidos de mantenimiento por vía i.v.5L ¿Cuáles son sus decisiones y acciones ahora?  concentración de glucosa sigue siendo baja, por lo que debe adminis­ La trar otro bolo de glucosa e iniciar una infusión de glucosa de mante­ nimiento. Los electrólitos muestran que la concentración sérica de sodio de la lactante es normal, de modo que es apropiado administrar líquido isotónico por vía i.v., como solución salina fisiológica o una solución de Ringer lactato. Regreso al casoRespuestas del caso 66A ¿Cuál es su impresión inicial del estado de la niña en función de su evaluación general?  aspecto de esta niña es muy preocupante porque muestra una dis­ El minución de la respuesta al entorno. Su antecedente de varicela, junto con estos cambios clínicos, sugiere la presencia de sepsis, ya que una erupción cutánea en niños con varicela es una vía de entrada para una sobreinfección bacteriana. ¿La niña necesita intervención inmediata?  se considera la posibilidad de “shock” séptico, es importante activar el Si sistema de respuesta a emergencias apropiado para obtener ayuda adi- cional para tratar el “shock” y estabilizar a la niña. De ser así, ¿qué intervención está indicada?  corto plazo, parece que esta niña está respirando adecuadamente, pero A se debe administrar oxígeno a todos los niños en “shock” para maximizar el suministro de oxígeno a los tejidos. Al tratar a cualquier niño con posible sepsis o “shock” séptico, usted debe:© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 54
  • ●  ompletar la evaluación primaria c ●  olicitar ayuda adecuada para colocar al niño un monitor cardiaco y s un oxímetro de pulso ●  stablecer un acceso vascular e ●  dministrar un bolo de líquidos rápido con cristaloides isotónicos a (como solución salina fisiológica o Ringer lactato) ● ealizar una revaluación clínica r Mientras completa las evaluaciones primaria y secundaria, otros proveedo- res pueden obtener los análisis de laboratorio correspondientes, incluida una medición rápida de glucosa al pie de la cama y hemocultivos. Regreso al caso6B ¿Cómo categoriza el estado de esta niña?  niña tiene taquicardia significativa con perfusión distal adecuada La y una presión arterial sistólica aceptable (normal baja) en el momento del examen. Estos hallazgos indican un “shock” séptico compensado. ¿Qué decisiones y acciones están indicadas ahora?  cuanto se haya establecido un acceso vascular, administrar un En bolo de líquidos rápido con cristaloides isotónicos (como solución salina fisiológica o Ringer lactato) seguido de una nueva evaluación clínica.6C ¿Cuál es la importancia de la presión arterial diferencial y la frecuen- cia respiratoria elevada? Una de las características de la sepsis es una presión arterial diferencial amplia (la presión arterial diferencial es la diferencia entre la presión arterial sistólica y la diastólica. Consulte el Capítulo 5: Manejo del “shock”, en el Libro para el proveedor de SVAP para ver más información). El proveedor avanzado recordará que si la presión arterial diastólica es menor o igual a la mitad de la presión sistólica, hay un claro aumento o ampliación de la pre­ sión arterial diferencial. Ese hallazgo indica una reducción de la resistencia vascular sistémica. La causa más probable de ese estado de vasodilatación es la sepsis.  niña está taquipneica, sin aumento del trabajo respiratorio. Ese cuadro La es característico de “shock”, y el aumento de la frecuencia respiratoria representa una respuesta compensatoria para crear alcalosis respi­© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 55
  • ratoria y así contrarrestar la acidosis metabólica que caracteriza al “shock”.6D ¿Qué otros procesos causan a una presión arterial diferencial amplia? Además de la sepsis, una presión arterial diferencial amplia se observa en niños con “shock” medular (neurogénico) y “shock” anafiláctico (consulte el Capí­tulo 4: Reconocimiento del “shock”, en el Libro para el proveedor de SVAP). También se observa una presión arterial diferencial amplia en niños con un grado significativo de anemia, como en niños con anemia falciforme, y en niños con fiebre alta, en especial cuando la tempe- ratura está bajando (es decir, cuando están vasodilatados mientras inten- tan eliminar el calor).  ambas situaciones, la vasodilatación representa la necesidad de una En resistencia vascular sistémica baja para mantener un estado de gasto car- diaco alto. En la sepsis, la vasodilatación se produce por los efectos de los mediadores inflamatorios. En el caso de la anemia, la reducción de la ca- pacidad de transporte de oxígeno y de contenido de oxígeno se compensa con un gasto cardiaco alto para mantener el suministro de oxígeno hacia los tejidos. De forma similar, el aumento de la demanda metabólica causa- do por la fiebre requiere un gasto cardiaco alto para mantener un suminis- tro adecuado de oxígeno. Otras afecciones clínicas menos frecuentes que llevan a un estado de vasodilatación se observan en niños con insuficiencia hepática aguda o crónica y tirotoxicosis.6E ¿Qué estudios de evaluación adicionales están indicados? Durante la evaluación secundaria, debe buscar evidencia de disfunción cardiaca (preste atención a la presencia de galope, evalúe el tamaño del hígado y compruebe si hay distensión venosa en las venas del cuello). También debe buscar evidencia de púrpura y petequias que sugieran coagulación intravascular diseminada u otra coagulopatía que pueda complicar la sepsis. Durante la realización de la historia clínica orientada, obtenga más información sobre la niña, que incluya: ●  ignos y síntomas recientes de la niña s ●  i la niña tiene alguna alergia a los antibióticos que planea administrarle s ●  i la niña está tomando algún medicamento s ●  si la historia clínica previa de la niña es relevante para su estado actual ●  el momento de los últimos líquidos y comida (en vista de la posible ne- cesidad de intubación) ●  detalles adicionales acerca de este evento o del cambio más reciente en la capacidad de respuesta.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 56
  • Una medición de glucosa al pie de la cama es importante porque los niños con sepsis tienen un riesgo aumentado de hipoglucemia. Las mues­ tras de sangre para otros estudios, como electrólitos y hemograma (evaluación terciaria), proporcionan información adicional para ayudar a determinar la gravedad del “shock” y para identificar la etiología, así como para identificar las complicaciones provocadas por el “shock” o la causa de éste.  los proveedores avanzados les resultará útil obtener una gasometría ar­ A terial o venosa y una medición de la concentración sérica de lactato. Esos resultados ayudarán a determinar objetivamente la gravedad del “shock” (los resultados se analizan con mayor detalle en la presentación del caso). No obstante, es poco probable que pueda hacerse una gasometría arterial en el consultorio de un médico.6F ¿Qué haría ahora?  evaluación repetida muestra una leve mejoría en la frecuencia cardia- La ca de la niña. Monitorizar los cambios en la frecuencia cardiaca es un elemento importante en la evaluación del “shock”. Si se implementan las intervenciones correctas y éstas son eficaces, la frecuencia cardiaca y la perfusión sistémica mejorarán. La niña sigue bastante taquipneica y la presión arterial diferencial sigue siendo amplia, con una disminución de la presión arterial sistólica. Es importante reconocer que la sepsis es un estado clínico dinámico y que comúnmente se requieren revaluaciones frecuentes y reposición intensiva de líquidos. Por tanto, la niña necesita otro bolo de líquidos rápido con cristaloides isotónicos (como solución salina fisiológica o Ringer lactato) seguido de una revaluación clínica. Si están disponibles, administrar los antibióticos adecuados.  posible que esta paciente haya desarrollado sepsis estafilocócica, ya Es que la piel es la causa probable de la infección. El proveedor avanzado sa- brá que la vancomicina es apropiada en vista del aumento de la incidencia de Staphylococcus aureus resistente a meticilina. Esta niña necesita un traslado urgente lo antes posible hasta el centro de atención terciaria más cercano con instalaciones para atención crítica pediátrica. Regreso al caso6G ¿Cómo categorizaría el estado de la niña ahora?  pesar de la administración de un total de 60 ml/kg distribuido en tres bolos A de líquidos en menos de una hora, la presión arterial sistólica de la niña indi­ca que tiene “shock” hipotensivo que no responde a la administración de líquidos.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 57
  • ¿Qué decisiones y acciones están indicadas? Según el Algoritmo de SVAP para el tratamiento del “shock” séptico (con- sulte el Capítulo 5: Manejo del “shock”, en el Libro para el proveedor de SVAP), la niña necesita soporte farmacológico vasoactivo.  ser posible, los proveedores deben establecer una vía venosa central De para administrar de forma segura un vasoconstrictor potente, como nor­ adrenalina (norepinefrina), dopamina en dosis altas o vasopresina. Si no es posible establecer una vía venosa central, se puede utilizar una vía venosa periférica o una vía i.o. seguras. Esto requiere un segundo lugar de acceso porque los bolos de líquidos no se deben administrar por el mismo lugar que la infusión de fármacos vasoactivos.6H ¿  Por qué está empeorando a pesar de la administración de líquidos? L  a niña presenta “shock” séptico con vasodilatación. El “shock” séptico grave es un estado fisiológico complejo en el que la hipotensión se desa­ rrolla, por lo general, a partir de una vasodilatación arterial y venosa pro­ funda combinada con un deterioro variable de la contractilidad cardiaca y un aumento de la permeabilidad capilar. La dilatación venosa provoca una acumulación de sangre en la circulación venosa con una disminución del retorno venoso al corazón y, por lo tanto, una reducción del gasto cardia­ co. La alteración de la contractilidad cardiaca puede reducir la fracción de eyección, lo cual contribuye a la caída del gasto cardiaco. El aumento de la permeabilidad capilar contribuye a la hipovolemia relativa a pesar de la administración de líquidos. La sepsis es una forma de “shock” distributivo, porque se caracteriza por una mala distribución del flujo sanguíneo. A me­ nudo, el flujo de sangre hacia el músculo esquelético es excesivo y el flujo de sangre hacia los intestinos, el hígado y los riñones es inadecuado.6I ¿Cuándo añadiría usted apoyo farmacológico vasoactivo?  la paciente no responde adecuadamente a la reposición agresiva de Si líquidos, debe administrar fármacos vasoactivos. Los agentes vasocons­ trictores potentes pueden ser útiles para mantener una perfusión eficaz en el cerebro y el corazón y para reducir el flujo excesivo hacia el músculo esquelético y redirigir el flujo de sangre a la circulación esplácnica.6J ¿Cuáles son las indicaciones para administrar una “dosis de estrés” de corticosteroides?  la niña necesita agentes vasoactivos potentes, muchos expertos reco­ Si miendan agregar una dosis de estrés de hidrocortisona. Observe que es una dosis pequeña de corticosteroides en comparación con las dosis más altas que se usaban para tratar la sepsis en el pasado: por lo general, sólo© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 58
  • se administran 2 mg/kg de hidrocortisona como dosis de carga. Algunos expertos recomiendan tomar una muestra de sangre para determinar la concentración de cortisol o realizar una prueba de estimulación de ACTH antes de administrar hidrocortisona. Dado que muchos laboratorios no pueden entregar rápidamente los resultados de las concentraciones de cortisol, se puede iniciar la hidrocortisona de forma empírica.6K ¿Cuándo intubaría a la niña y proporcionaría ventilación mecánica? ¿El procedimiento de intubación conlleva algún riesgo especial para esta paciente?  decisión de intubar a la niña y proporcionar ventilación mecánica requie­ La re que se considere la necesidad de mantener una buena oxigenación y ventila­ción y de reducir la demanda metabólica del trabajo respiratorio, por un lado, y los posibles efectos perjudiciales de la ventilación con presión posi­ tiva en la presión intratorácica y la potencial reducción del retorno venoso y el gasto cardiaco, por el otro. Más aún, generalmente se necesitan agentes sedantes para permitir la intubación endotraqueal, pero esos agentes pue­ den reducir la respuesta de las hormonas de estrés endógenas de la niña y provocar un colapso cardiovascular súbito. Es posible que usted no se dé cuenta de lo mucho que la niña depende de su respuesta catecolamínica intrínseca hasta que le administre un sedante. Por lo tanto, es importante que realice una reposición adecuada con líqui­ dos y, a ser posible, una infusión de fármacos vasoconstrictores (como noradrenalina [norepinefrina], adrenalina [epinefrina] o dopamina) antes de la intubación. Los agentes sedantes se deben ajustar gradualmente admi­ nistrando dosis pequeñas para lograr el nivel exacto de sedación necesario para la intubación. Regreso al caso6L ¿Se pueden administrar fármacos vasoactivos a través de un catéter i.v. periférico?  bien la administración por vía venosa periférica no es lo ideal cuan- Si do un niño tiene “shock” que no responde a la administración de líquidos, el soporte con fármacos vasoactivos se puede administrar a través de un catéter venoso periférico o un catéter i.o. Debe monitorizar atentamente el lugar de la infusión vascular para detectar signos tempranos de infiltración. Debe infundir los medicamentos vasoactivos a través de una vía cen­ tral cuando haya una colocada. Detalle para el proveedor avanzado: cuando se establece un sitio para infusión venosa central después de iniciar una infusión con un fármaco vasoactivo por una vía venosa periférica, a menudo es preferible iniciar una© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 59
  • segunda infusión del vasoactivo a través de la vía central y luego detener la infusión periférica cuando se observe un efecto adicional del fármaco. Si simplemente cambia los tubos de la infusión de la vía periférica a la central, la presión arterial del paciente puede bajar rápidamente porque cuando se agrega una infusión vasoactiva a un catéter para infusión, pasan varios minutos hasta que se infunde a través de los tubos la infusión vasoactiva y llega al paciente.6M Además de sepsis, ¿qué otras causas de “shock” distributivo hay?  “shock” distributivo se caracteriza por una mala distribución del flujo El sanguíneo debido a una vasodilatación inadecuada. Esa vasodilatación se caracteriza clínicamente por una presión arterial diferencial amplia, como ya se ha señalado, e indicios de isquemia en órganos. Además de la sepsis, el “shock” distributivo se observa en niños con ane­ mia intensa, por ejemplo, en niños con leucemia de aparición reciente, que pueden tener una hemoglobina de 3 g/dl o menos. En este caso, si bien el gasto cardiaco es alto, la baja concentración de hemoglobina redu- ce el contenido de oxígeno arterial, de modo que el suministro de oxígeno a los tejidos es inadecuado, lo cual conduce a un metabolismo anaeróbico y a un estado de “shock” definido. El “shock” distributivo también pue- de ocurrir en niños con una lesión medular que interrumpe la inervación simpática a la vasculatura, lo cual produce vasodilatación intensa e hipo- tensión (también conocido como “shock medular”).  anafilaxia también puede producir liberación de histamina, que produ- La ce vasodilatación profunda e hipotensión. En la anafilaxia, el gasto car- diaco también se ve afectado por una elevación de la resistencia vascular pulmonar, que puede provocar sobrecarga aguda en el lado derecho del corazón y alteración de la circulación del flujo de sangre desde el lado derecho del corazón a través de la circulación pulmonar y al ventrículo izquierdo. Regreso al casoRespuestas del caso 77A ¿Cuál es su impresión inicial del estado de la lactante en función de su evaluación general?  evaluación general sugiere que hay mala perfusión, alteración del La estado de conciencia y aumento del trabajo respiratorio. No es posible determinar inmediatamente si la lactante requiere ventilación con bolsa- mascarilla.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 60
  • ¿  Hay alguna intervención indicada para tratar una afección potencial- mente mortal? Sí. De ser así, ¿cuáles son esas intervenciones?  lactante requiere una intervención que incluya al menos la adminis­ La tración de oxígeno y una evaluación primaria rápida para determinar si el problema clínico es respiratorio, circulatorio o ambos. Necesitará ayuda adicional, por lo que deberá activar el sistema de respuesta a emergen­ cias correspondiente a su entorno laboral. Usted (o sus colegas) deben colocar a la lactante un monitor cardiaco y un oxímetro de pulso y administrar oxígeno de flujo alto. Regreso al caso7B ¿Cómo categorizaría el estado de la lactante ahora? Esta lactante tiene “shock” hipotensivo.7C ¿Cuáles son su decisión y acciones ahora? Esta lactante requiere intervención urgente, que incluya administración de oxígeno de flujo alto (si no se ha iniciado todavía) y establecimiento rápido de un acceso vascular. Si no se puede asegurar un acceso ve- noso central o periférico rápidamente, el acceso i.o. es apropiado en esta lactante con “shock” hipotensivo. La causa del estado de la paciente no está clara y usted debe considerar la posibilidad de “shock” hipovolémico dados los antecedentes de vómitos y diarrea.  obstante, la gravedad del estado clínico de la lactante no se correspon- No de con los antecedentes, lo cual debería sugerir que hay otra causa del estado de “shock” hipotensivo. Los dos tipos frecuentes de “shock” que pueden derivar en este estado clínico más grave son el “shock” séptico y el “shock” cardiogénico. La presión arterial diferencial reducida es más compatible con el “shock” cardiogénico que con el “shock” séptico, en especial porque hay un aumento del trabajo respiratorio con estertores crepitantes húmedos bilaterales.  vista de esas consideraciones, la decisión se refiere a cómo iniciar el En tratamiento. Para tratar la hipotensión, está indicado un bolo de líquidos, pero con la posibilidad de “shock” cardiogénico, un enfoque apro­ piado es administrar un bolo rápido de 5 a 10 ml/kg de un cristaloide isotónico con una evaluación cuidadosa durante la administración del bolo de líquidos y una nueva evaluación después del bolo.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 61
  •  proveedor avanzado puede determinar que es apropiado controlar el El trabajo respiratorio mediante la intubación y la ventilación mecánica. Pero se trata de un procedimiento de alto riesgo en pacientes con “shock” cardiogénico porque cabe la posibilidad de que su presión arterial y gasto cardiaco dependan en gran medida de la respuesta de las hormonas de estrés intrínsecas. Si se administra sedación, la presión arterial del paciente puede caer bruscamente y llevar a un paro cardiaco. Por tanto, usted debe prever la necesidad de soporte farmacológico vasoactivo y usar sólo la cantidad mínima de sedación requerida para permitir la intubación. Si hay tiempo antes de la intubación, debe solicitar la preparación de una infusión de adrenalina (epinefrina). Regreso al caso7D ¿Qué cree que está sucediendo? ¿Por qué no hay una mejora después del bolo de líquido? Los antecedentes de gastroenteritis previa que llevó a este proceso clíni- co sugieren la presencia de miocarditis vírica aguda, dada la escasa respuesta al bolo de líquido. Este caso ejemplifica la importancia de la revaluación y de estar dispuesto a reconsiderar la impresión clínica inicial basándose en la respuesta del paciente a las intervenciones. Aparen- temente, esta lactante tenía gastroenteritis, pero la respuesta al líquido sugiere que ese diagnóstico es incorrecto. En cambio, la probabilidad de “shock” cardiogénico aumenta teniendo en cuenta la respuesta descrita.7E ¿Cuáles son sus decisiones y acciones ahora? Esta lactante requiere intervenciones de urgencia para mejorar el gasto cardiaco y brindar soporte para una oxigenación y ventilación adecuadas. En niños con “shock” cardiogénico hipotensivo, la máxima prioridad es au- mentar la presión arterial para permitir una perfusión adecuada del corazón y ayudar a restaurar una perfusión adecuada al cerebro y otros órganos. A corto plazo, se puede iniciar la administración de un agente inotrópico y vasoconstrictor, como adrenalina (epinefrina).  tratamiento posterior se centra en reducir el trabajo miocárdico, de modo El que con frecuencia se utiliza un vasodilatador con o sin soporte inotró­ pico adicional. Para más información sobre el tratamiento del “shock” cardiogénico, consulte el Capítulo 5: Manejo del “shock”, en el Libro para el proveedor de SVAP. Además, el tratamiento del “shock” cardiogénico incluye intervenciones para reducir la demanda metabólica por medio del© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 62
  • control del trabajo respiratorio y reduciendo la temperatura si el paciente está febril.7F ¿Qué análisis de laboratorio y estudios radiográficos (evaluación ter- ciaria) serían de utilidad ahora?  todos los niños en “shock” (especialmente los lactantes), debe evaluar En la glucemia para determinar si el niño está hipoglucémico (es apropiado realizar una medición de glucosa a pie de cama). El proveedor avanzado usará mediciones objetivas adicionales acerca de si el gasto cardiaco es adecuado para satisfacer la demanda metabólica midiendo el grado de acidosis metabólica con evaluación de gasometría arterial o venosa. Una gasometría venosa realizada mediante una vía venosa central también aporta información objetiva sobre el grado de extracción de oxígeno veno­ so si se observa la saturación de oxígeno y la diferencia entre la saturación de oxígeno venoso y arterial (consulte “Evaluación terciaria“ en el Capítulo 1: Evaluación pediátrica, en el Libro para el proveedor de SVAP). La satura­ ción normal del oxígeno venoso debe oscilar entre el 70% y 75%.  evidencia de disfunción de órganos terminales incluye la evaluación La de BUN y creatinina, así como estudios de la función hepática. Una radiografía de tórax ayudará a evaluar el tamaño del corazón, confirmar si está agrandado o si el llenado es insuficiente y demostrará si existe evi- dencia radiográfica de edema pulmonar compatible con el examen clínico. Un ECG ayudará a determinar si hay una arritmia, y es posible que mues- tre hallazgos (como silueta cardiaca agrandada) compatibles con miocar- ditis o derrame pericárdico. Un ecocardiograma ayuda a evaluar de forma objetiva la función cardiaca y el tamaño de las cámaras del corazón. Regreso al caso7G ¿Cómo interpreta los datos de laboratorio? E  l proveedor avanzado sabrá que la gasometría venosa confirma la presen­ cia de acidosis metabólica significativa con un aumento de la concentra­ ción de lactato. La baja saturación de oxígeno venoso también indica que hay un aumento de la extracción de oxígeno debido a un gasto cardiaco bajo y a un escaso suministro de oxígeno a los tejidos. El aumento de BUN y creatinina evidencian disfunción renal, probablemente debida a una per­ fusión renal inadecuada. La radiografía de tórax confirma un agrandamiento del tamaño del corazón. El ECG es compatible con miocarditis (complejos QRS pequeños).© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 63
  • Resumen  resumen, esta lactante tiene “shock” cardiogénico. Las características En del “shock” cardiogénico incluyen taquicardia acusada con taquipnea y, a menudo, un aumento del trabajo respiratorio. La presencia de quejido espiratorio en un niño con mala perfusión sugiere el desarrollo de edema pulmonar secundario a “shock” cardiogénico. Observe que el edema pul­ monar cardiogénico conduce a un cuadro clínico de enfermedad del tejido pulmonar que requiere el mismo enfoque de intervención que cuando hay un proceso respiratorio primario. Con frecuencia, se necesita ventilación mecánica con aumento de la PEEP tras la intubación para reclutar (volver a abrir) los alvéolos colapsados y mantener una oxigenación y ventilación adecuadas. Regreso al casoRespuestas del caso 8N ota: Este caso está pensado fundamentalmente para proveedores experimentados, aun-que la información general y la de la evaluación primaria y la revisión de “Causas y presen-taciones del ‘shock’” al final de las respuestas de este caso serán de utilidad para todoslos proveedores de SVAP.8A ¿Cuál es su impresión inicial del estado del niño en función de su eva- luación general?  niño tiene signos de dificultad respiratoria con ansiedad obvia y piel El marmórea. La piel marmórea puede deberse a “shock” o a una mala oxigenación. Es difícil saberlo basándose en la observación visual, pero el estado mental alerta sugiere que la perfusión cerebral es adecuada y que la Spo2 no es demasiado baja. ¿Se requiere alguna intervención en este momento? Sí. De ser así, ¿cuáles son esas intervenciones? Como mínimo, es necesario solicitar ayuda, activar el sistema de res­ puesta a emergencias, iniciar la administración de oxígeno y colocarle un monitor cardiaco y un oxímetro de pulso mientras se continúa con la evaluación primaria. Regreso al caso© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 64
  • 8B ¿Cómo categoriza el estado de este paciente? Presenta signos clínicos de dificultad respiratoria con hipoxemia y sig­ nos de “shock” con mala perfusión. La aparición súbita de esta combi- nación de signos y síntomas sugiere un proceso agudo que está afectando tanto la función circulatoria como la pulmonar. ¿Qué cree que está provocando la dificultad respiratoria del paciente?  bien la neumonía es posible, la aparición súbita no es típica de la neu- Si monía. En cambio, esta combinación de hallazgos en un paciente que está inmovilizado en la cama tras una fractura de fémur es más com­ patible con una embolia pulmonar.8C ¿Cuáles son sus decisiones y acciones ahora?  proveedor de SVAP nuevo quizá no esté familiarizado con la embolia Un pulmonar aguda. Se trata de una afección relativamente infrecuente en niños que puede estar subdiagnosticada. Provoca una reducción aguda y variable del gasto cardiaco debido a la obstrucción del flujo de sangre que va del lado derecho del corazón a la circulación pulmonar y, finalmente, al lado izquierdo del corazón. La magnitud de la obstrucción depende del tamaño del émbolo. El shunt (o cortocircuito) intrapulmonar y la hipoxemia resultante también son frecuentes, pero por lo general se mantiene una ventilación adecuada, documentada mediante la Paco2 arterial. En esta for­ ma de “shock” obstructivo, el tratamiento depende de la gravedad de los síntomas. A menudo el paciente responde a un aumento de la precarga (es decir, un bolo de líquidos; consulte el Capítulo 5: Manejo del “shock”, en el Libro para el proveedor de SVAP para ver una explicación más detallada de la precarga).  puede usar un tratamiento destinado a disolver el coágulo (es decir, Se tratamiento trombolítico), pero éste se asocia con un riesgo más alto de hemorragia cuando el paciente ha sufrido una intervención o traumatismo recientes (como sucede con este niño). En vez de eso, el tratamiento suele ser de soporte, y consiste en tratamiento con bolos de líquidos y la admi­ nistración aguda de heparina, destinada a prevenir la formación de más coágulos. Regreso al caso© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 65
  • 8D ¿Qué haría usted ahora?  paciente respondió a 10 ml/kg de cristaloides isotónicos con cierta El mejora del estado clínico, de modo que la administración de otro bolo pequeño de líquidos sería apropiada. ¿Qué estudios de laboratorio o de otro tipo le ayudarían a determinar la causa del estado de este paciente y el tratamiento necesario? Una gasometría arterial ayudaría al proveedor experimentado a deter- minar el grado de desequilibrio entre ventilación y perfusión y el grado de acidosis metabólica, lo cual contribuiría a determinar la magnitud de la afectación de la perfusión tisular. Una radiografía de tórax sería apropiada para descartar una neumonía y evaluar el tamaño del corazón del paciente.  ecocardiograma puede ayudar a identificar la presencia de embolia Un pulmonar si muestra un aumento del volumen del ventrículo y la aurícula derechos y una disminución del volumen sanguíneo en el ventrículo izquier­ do. Un ecocardiograma también ayuda a descartar la presencia de derra­ me pericárdico. Para confirmar el diagnóstico de una embolia pulmonar, la prueba diagnóstica más común es una TC helicoidal con solución de contraste por vía i.v.8E ¿Qué afecciones pueden provocar este tipo de “shock”? Las tres causas frecuentes de “shock” obstructivo son embolia pulmonar, taponamiento cardiaco y neumotórax a tensión. Las tres se caracte- rizan por una obstrucción del flujo sanguíneo. La embolia pulmonar pro- voca una dilatación del lado derecho del corazón porque la obstrucción se encuentra en la arteria pulmonar; las otras dos causas producen una alteración del llenado de los ventrículos derecho e izquierdo, de modo que el tamaño del corazón en el ecocardiograma será pequeño. Si hay tapona- miento cardiaco, el tamaño del corazón puede verse normal o agrandado en la radiografía de tórax. La radiografía también es útil para confirmar el diagnóstico de un neumotórax a tensión. Lo ideal es que el proveedor de SVAP sospeche y trate un neumotórax a tensión basándose en el examen clínico en lugar de esperar la confirmación radiográfica. Una causa menos frecuente de “shock” obstructivo se observa en neona­ tos con alguna cardiopatía congénita. Los neonatos con una obstrucción cardiovascular congénita, como una coartación grave de la aorta, pueden presentar signos clínicos cuando el conducto arterial permeable empieza a cerrarse, por lo general dentro de las dos primeras semanas de vida. Regreso al caso© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 66
  • Causas y presentación del “shock”  resumen, hay cuatro tipos de “shock”, tal como ha quedado patente en En los casos anteriores: ●  Shock” hipovolémico “ ●  Shock” distributivo “ ●  Shock” cardiogénico “ ●  Shock” obstructivo “ Estos tipos de “shock” se reconocen por los siguientes signos y síntomas.“Shock”  “shock” hipovolémico se caracteriza por taquicardia con una presión Elhipovolémico arterial diferencial reducida. Por lo general, el niño tiene taquipnea silen- ciosa (es decir, taquipnea sin aumento del trabajo respiratorio). El grado de alteración de la perfusión (es decir, la gravedad de la afectación de la perfusión sistémica) y la gravedad de los síntomas dependen de la magni- tud de la hipovolemia. No obstante, en niños con vasoconstricción intensa a menudo se mantiene la presión arterial y la perfusión cerebral. El “shock” hipovolémico grave (por ejemplo, deshidratación profunda) o súbito (como “shock” hemorrágico) por lo general va acompañado de hipotensión. Los antecedentes son muy importantes para identificar el “shock” hipovolémi- co, aunque en los niños con traumatismo no provocado por un accidente (abuso o maltrato infantil), los antecedentes que se explican no se corres- ponden con los signos clínicos.“Shock”  causa más frecuente de “shock” distributivo es la sepsis, pero esta Ladistributivo forma de “shock” también puede ocurrir como parte de una anafilaxia o en el “shock” medular. El hallazgo característico en esta forma de “shock” es una distribución anormal del volumen sanguíneo y del flujo de sangre de- bido a una vasodilatación inadecuada. La vasodilatación inadecuada lleva al hallazgo clínico característico que debe sugerir la presencia de “shock” distributivo: una presión arterial diferencial amplia. De forma similar a lo que sucede con otras formas de “shock”, los niños con “shock” distribu- tivo tienen taquicardia y taquipnea. La taquipnea puede ser con o sin un aumento del trabajo respiratorio. Es probable que haya taquipnea con au- mento del trabajo respiratorio si la causa de la sepsis es una neumonía, si hay broncoespasmo como parte de una anafilaxia o si hay edema pulmo- nar como parte del síndrome de dificultad respiratoria aguda que complica la sepsis.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 67
  • Con frecuencia, los niños con sepsis presentan vasodilatación, por lo que puede parecer que tienen buen color y es posible que su relleno capilar esté prolongado o no. Algunos niños con ciertos tipos de “shock” séptico muestran un relleno capilar lento debido a la vasoconstricción (“shock” hipodinámico), mientras que otros tienen un relleno capilar muy rápido cuando todavía están en “shock” (“shock” hiperdinámico). Si su volumen sanguíneo es adecuado, es posible que tengan un buen pulso a pesar de tener una presión arterial baja, incluso si presetan una hipotensión ma­ nifiesta.“Shock”  Los niños con “shock” cardiogénico a menudo parecen gravemente enfer-cardiogénico mos, con mala perfusión y alteración del estado de conciencia. A diferen- cia de lo que sucede en el “shock” hipovolémico, el aumento de la vaso- constricción tiende a reducir aún más el gasto cardiaco, aunque puede ayudar a mantener la presión arterial. De hecho, la vasoconstricción puede afectar la perfusión a los órganos vitales reduciendo aún más el gasto cardiaco. Estos pacientes pueden presentar una hipoxemia acusada y un aumento del trabajo respiratorio debido a edema pulmonar provocado por una elevada presión telediastólica ventricular izquierda. Una de las características frecuentes en estos niños es la combinación de una mala perfusión, taquipnea y respiración con quejido espiratorio. Los pulsos centrales suelen ser muy débiles y, por lo general, los pacientes tienen taquicardia acusada. También es posible que tengan hipertermia oculta. El proveedor experimentado reconocerá ese hallazgo. La tempera- tura central es elevada, pero es posible que la temperatura axilar o inclu- so la rectal no sean elevadas porque hay una afectación tan grave de la perfusión distal que el paciente no está perfundiendo la piel o la mucosa rectal. Eso deriva en una diferencia entre las mediciones de la temperatu- ra corporal central y la temperatura periférica. La mala perfusión cutánea significa que el paciente no es capaz de perder calor; esto provoca más aumento de la temperatura central, lo cual aumenta aún más la demanda de oxígeno y fuerza la mala función cardiaca del paciente. La taquipnea es frecuente y a menudo es bastante pronunciada.“Shock”  Conocer los eventos que llevan a la presentación de este estado es fun­da­obstructivo mental para identificar a la mayoría de los niños con “shock” obstructivo. La embolia pulmonar ocurre como un proceso agudo, casi siempre en niños mayores que han estado inmovilizados o en niños con un trastorno subyacente que los vuelve proclives a la coagulación (desarrollo de coá­ gulos).© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 68
  •  neumotórax a tensión y el taponamiento cardiaco se deben considerar El en pacientes con traumatismo significativo, en especial cuando no mejoran con la administración de líquidos. Por lo general, los niños con neumotórax a tensión presentan disminución del murmullo vesicular en el lado afecta- do; los niños con taponamiento cardiaco suelen presentar una disminución de los ruidos cardiacos y distensión de las venas del cuello.  igual que en el caso de “shock” hipovolémico y cardiogénico, estos ni- Al ños presentan presión arterial diferencial reducida con taquicardia. La ca- lidad del pulso puede fluctuar con el ciclo respiratorio en niños con tapo- namiento cardiaco y neumotórax: el volumen del pulso disminuye durante la inspiración y mejora durante la espiración. Un taponamiento cardiaco se puede confirmar rápidamente con un ecocardiograma. Regreso al caso© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 69
  • Casos cardiacosRespuestas del caso 99A ¿Cuáles son sus decisiones y acciones iniciales?  debe realizar una evaluación primaria completa en este momento. No El niño parece tener un paro cardiaco. Si confirma el paro cardia­ co, las intervenciones más importantes que puede implementar son realizar RCP de alta calidad y colocar al niño un monitor/desfibrilador en cuanto sea factible. Si hay FV o TV sin pulso, el niño necesitará un intento de desfibrilación. Al iniciar la RCP en este contexto, es útil reca- bar información a través de la madre del niño acerca de los eventos que llevaron al paro. Regreso al caso9B ¿Cuál es el ritmo? El ritmo es fibrilación ventricular. ¿Qué haría ahora? Una vez se identifica un ritmo desfibrilable (FV o TV sin pulso), está in­ dicada la administración rápida de la descarga. En el ámbito extrahos- pitalario, en caso de colapso con testigos las guías señalan que 2 minutos de RCP antes de la desfibrilación pueden mejorar la supervivencia si los proveedores del SEM no presenciaron el paro y el intervalo entre llamada y respuesta del SEM es >5 minutos. Lo ideal es que el director médico determine si se debe administrar primero RCP o la descarga en víctimas de colapso con testigos. Si se encuentra a un niño sin respuesta (es decir, nadie presenció el colapso), se recomienda administrar 2 minutos de RCP antes de conectar un DEA.9C  proporcionar RCP, ¿qué relación de compresiones-ventilaciones Al está realizando?  relación apropiada para la realización de RCP por 2 personas en un La niño es 15 compresiones y 2 ventilaciones; cada respiración de rescate debe durar aproximadamente 1 segundo.9D ¿Cómo podrían usted o su compañero mejorar la ventilación durante la RCP?  frecuente problema de tener dificultades para lograr que el pecho se El eleve se puede mejorar:© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 70
  • ●  on una mejor colocación del paciente, tratando de mover la cabeza c y el cuello a la postura de olfateo; ●  segurándose de elevar el mentón o la mandíbula hacia la mascari­ a lla en lugar de empujar la mascarilla hacia abajo contra la cara  colocación de un dispositivo orofaríngeo para la vía aérea también La es útil para mantener la permeabilidad de la vía aérea. Si continúa teniendo dificultades, es posible que prefiera pasar rápidamente a una intubación endotraqueal.9E ¿Cuál es la importancia de los antecedentes? Dado que este niño tiene antecedentes de insuficiencia renal crónica con empeoramiento de la función renal y dado que faltó a un tratamiento de diálisis, es posible que tenga una alteración metabólica significativa, en especial hipercaliemia. Como le realizaron un trasplante renal, es pro­ bable que esté inmunodeprimido, así que se deberá sospechar también sepsis.9F ¿Por qué no se realiza una evaluación primaria en este momento de la evolución del caso? Debe interrumpir el enfoque basado en la evaluación siempre que reco­ nozca una afección potencialmente mortal. Dado que este niño tiene un paro cardiaco, el tratamiento del paro tiene prioridad sobre la realización de una evaluación detallada. Regreso al caso9G ¿De qué otra forma confirmaría la colocación del tubo endotraqueal? Mediante un detector de CO2 espirado. No hay suficiente información para recomendar o desaconsejar el uso de un dispositivo de detección esofágico para confirmar la colocación del tubo en niños con paro cardia- co. Los datos disponibles proceden de estudios con niños con un peso >20 kg y con ritmos de perfusión.9H ¿Cuándo administraría fármacos a este niño? Debe prever la necesidad de administrar adrenalina (epinefrina) si el niño sigue en paro cardiaco tras 2 minutos de RCP después de un intento de desfibrilación.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 71
  • 9I ¿Qué fármaco usaría primero?  adrenalina (epinefrina) es el fármaco vasoactivo administrado cuando La persiste un paro cardiaco en la siguiente verificación del ritmo. Si hay FV y se ha establecido un acceso i.v./i.o., lo ideal será administrar el fármaco durante las compresiones torácicas lo antes posible después de verificar el ritmo (es decir, antes o poco después de la segunda descarga). Recuerde que se prefiere la administración por vía i.v. o i.o. de un fármaco en lugar de la administración por vía endotraqueal. La administración de fármacos no debe retrasar una segunda descarga. Asegúrese de administrar un bolo de solución salina fisiológica (5 a 10 ml) después del fármaco por vía i.v./ i.o. y continúe la RCP durante la administración del fármaco para hacerlo circular.9J ¿Qué pediría que hicieran los miembros del equipo recién llegados?  les debe solicitar que establezcan un acceso vascular. Dado que este Se niño está en paro cardiaco, no se debe dedicar mucho tiempo a obtener un acceso periférico. Los miembros del equipo deben insertar una cánula i.o. rápidamente a menos que se pueda obtener un acceso vascular perifé- rico con rapidez. Uno de los miembros también debe preparar las dosis de medicamento que probablemente se necesiten para que estén listas para administrar. Por último, sería útil ampliar la historia clínica y controlar la glucosa al pie de la cama. Regreso al caso9K ¿Retiraría el tubo endotraqueal? Si no fuera así, ¿por qué?  se debe retirar el tubo endotraqueal. Dado que el tubo parecía estar No correctamente colocado según el examen clínico, confirme la posición mediante la observación directa y compruebe si pasa entre las cuerdas vocales. Durante el paro cardiaco, el gasto cardiaco y el flujo de sangre a los pulmones pueden ser demasiado bajos como para generar suficiente CO2 espirado. Si se confirma la posición del tubo, entonces debe evaluar cuidadosamente que se estén realizando compresiones torácicas de bue- na calidad con una frecuencia de al menos 100/min con una buena pro- fundidad de compresión y relajación completa del pecho después de cada compresión.9L ¿Qué debe hacer ahora? Dado que el niño sigue con FV, está indicada otra descarga. Es apropia- do dar una dosis de adrenalina (epinefrina): 2 ml (0,1 ml/kg) 1:10.000 de adrenalina por vía i.v./i.o. si hay un acceso vascular. Si no hay un acceso© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 72
  • vascular, una dosis de 0,1 mg (0,1 ml de 1:1000 adrenalina) se puede admi­ nistrar a través del tubo endotraqueal. Se prefiere la administración por vía i.v. o i.o. a la administración por vía endotraqueal. La administración endo- traqueal de fármacos es menos deseable porque produce concentraciones y efectos impredecibles del fármaco.  estuviera usando un desfibrilador manual en lugar de un DEA, ¿qué Si dosis de energía para la descarga usaría en la segunda descarga y en las posteriores?  dosis de energía apropiada es 4 J/kg para esta descarga y todas las La posteriores, si se utiliza un desfibrilador manual. Si se usa un DEA, debe usar un sistema pediátrico de atenuación de la dosis (parches y cable), si está disponible. Regreso al caso9M ¿Qué debe hacer ahora?  observa un ritmo sinusal organizado. Debe comprobar si hay pulso con Se este ritmo. Si no hay pulso, entonces el paciente muestra una actividad eléctrica sin pulso. Reanude la RCP y administre una segunda dosis de adrenalina (epinefrina), si el paro cardiaco persiste en la siguiente veri- ficación del ritmo (acaba de administrar adrenalina hace 2 minutos en la última verificación del ritmo). Recuerde que en este contexto, todas las dosis de adrenalina por vía i.v./i.o. deben ser dosis estándar; la adrenalina en dosis altas no es una indicación de rutina.9N ¿En qué lo ayuda la historia clínica dirigida SAMPLE?  historia clínica hace pensar en un problema electrolítico (en especial La hipercaliemia) como causa de la FV o bien que el niño tiene sepsis. La aparición súbita del episodio sugiere que la FV se produjo por un problema metabólico y que está indicado el tratamiento para hipercaliemia. En este caso, la administración de adrenalina (epinefrina) puede reducir la concen- tración de potasio y contribuir a revertir la causa del paro. También puede considerar la administración de calcio, bicarbonato sódico, glucosa más insulina y, posiblemente, una dosis de salbutamol (albuterol). Regreso al caso© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 73
  • 9O ¿Qué evaluaciones terciarias solicitaría para este niño después de la llegada al servicio de emergencias? Teniendo en cuenta la historia clínica, la medición de las concentracio­ nes de electrólitos, fosfato y magnesio es importante. Una gasometría arterial ayudará a definir el grado de acidosis metabólica, que proba- blemente tenga una etiología mixta derivada de la insuficiencia renal y la acidosis láctica asociada a isquemia general. Un hemograma completo puede ser útil para documentar si es adecuada su capacidad de transpor- te de oxígeno, ya que los pacientes con insuficiencia renal suelen estar anémicos. Se debe realizar una radiografía de tórax para confirmar que la profundidad de inserción del tubo sea correcta. Regreso al caso9P ¿Qué haría teniendo en cuenta estos datos de laboratorio? Este niño necesita tratamiento urgente para la hipercaliemia. Admi­ nistre calcio para proteger o estabilizar el miocardio de los efectos de la hipercaliemia y para reducir las posibilidades de otra alteración del ritmo. Generalmente, se administra bicarbonato sódico para elevar el pH sérico y promover el paso de potasio desde el espacio vascular hacia el espacio intracelular. Pero es posible que el bicarbonato sódico no sea muy eficaz, en especial en pacientes con insuficiencia renal crónica. El tratamiento más eficaz es una infusión de glucosa e insulina. Una do­ sis de salbutamol (albuterol) nebulizado también puede ser eficaz para reducir el potasio sérico, pero sus efectos son impredecibles.  proveedor avanzado posiblemente sepa que si el paciente necesita El sostén farmacológico vasoactivo, una infusión de adrenalina (epinefrina) sería una buena opción, ya que el efecto b-adrenérgico hará que el pota­ sio pase a las células musculares, con lo cual disminuirá su concentración plasmática.9Q ¿Cuáles son las afecciones potencialmente reversibles que pueden causar una falta de respuesta a la RCP? Puede recordar las posibles causas reversibles de paro cardiaco con la regla mnemotécnica de las 6 H y las 5 T: ●  ipovolemia, Hipoxia (o problema de ventilación), exceso de Hidrogenio- H nes (acidosis), Hipocaliemia/Hipercaliemia, Hipoglucemia e Hipotermia ●  óxicos, Taponamiento (cardiaco), neumotórax a Tensión, Trombosis T (cardiaca o pulmonar; la última es más frecuente en niños) y Traumatis- mo (hipovolemia, aumento de la presión intracraneal)© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 74
  • 9R  el niño no hubiera respondido a la segunda descarga, ¿qué medica- Si mento habría administrado?  el niño hubiera seguido con FV, el siguiente fármaco administrado habría Si sido amiodarona (5 mg/kg). Si la FV persiste y es probable que haya hipercaliemia, debe considerar el tratamiento empírico de la hipercaliemia (es decir, calcio, bicarbonato sódico, glucosa más insulina). ¿Qué dosis de energía hubiera utilizado para las descargas posterio- res con un desfibrilador manual?  Las dosis de descarga con un desfibrilador manual son 4 J/kg para la segunda descarga y las posteriores, ya se use un desfibrilador monofá- sico o bifásico. Consulte el Capítulo 7: Reconocimiento y manejo del paro cardiaco, en el Libro para el proveedor de SVAP. Si la FV persistiera des- pués de la administración de amiodarona y de otra descarga y 2 minutos de RCP, entonces se administraría nuevamente una descarga y adrenalina (epinefrina). A esto le seguiría una descarga adicional y una segunda dosis de amiodarona si en la verificación del ritmo realizada 2 minutos después de la administración de adrenalina (epinefrina) el paciente siguiera en paro con FV. Regreso al casoRespuestas del caso 1010A ¿Cuáles son sus prioridades de evaluación y tratamiento en este mo- mento?  enfoque inicial para el tratamiento de este niño requiere un esfuerzo de El equipo. Para garantizar que el equipo funcione eficientemente, en cuanto se entere de que llegará un niño con paro cardiaco, el coordinador del equipo debe identificar los papeles y las expectativas. Algunos ejem- plos de papeles dentro del equipo son: ●  n miembro realiza las compresiones. U ●  tro miembro proporciona ventilaciones. O ●  e asigna un miembro adicional (si lo hay) para turnarse con la persona S que está realizando las compresiones; si no hay un reanimador adicio- nal, los miembros que están realizando las compresiones y ventilaciones pueden intercambiar papeles durante la verificación del ritmo cada 2 minutos. ●  n miembro del equipo obtiene un acceso vascular y prepara la ana- U lítica; por lo general, este miembro del equipo es el que administra los medicamentos.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 75
  • ● Otra función es conectar al paciente a un monitor cardiaco y a un oxí­  metro de pulso (por lo general, este miembro es el que prepara los medi- camentos). ●  tro papel es el de documentar lo que se hace (este miembro del equi- O po también puede llevar la cuenta del tiempo). ●  El coordinador del equipo también debe designar a una persona que esté disponible para quedarse con la familia; quizá quiera llamar a alguien encargado del bienestar de las personas o a un trabajador social para solicitarle que se ponga a disposición de la familia cuando ésta llegue. Poco después de la llegada del niño, debe confirmar que el tubo endo­ traqueal esté en la posición correcta. Durante el traslado, en especial al subir o bajar del vehículo de traslado, es posible que el tubo endotraqueal se salga de su lugar si inicialmente se confirmó que estaba en la posición correcta. También debe confirmar que el niño esté en paro cardiaco. Durante la resucitación, las personas que realizan las compresiones deben administrar compresiones torácicas de alta calidad, permitiendo que el pecho regrese por completo a la posición original y minimizando las interrupciones. Si se observa un ritmo organizado en el monitor, comprue- be si el niño tiene perfusión detectable con ese ritmo. Si se reanuda la RCP después de la verificación del ritmo, solicite la preparación de una dosis de adrenalina (epinefrina) además de jeringas con solución salina fisiológica para limpiar la dosis del fármaco administrado. Asegúrese de controlar la temperatura central del niño y de realizar una medición de la glucemia al pie de la cama. Por último, pida a alguien que obtenga los antecedentes de lo que sucedió, si es posible.10B ¿Qué medicamento administraría a este niño si se confirma el paro cardiaco?  medicamento inicial indicado en caso de paro cardiaco es adrenalina El (epinefrina) en una dosis de 0,01 mg/kg por vía i.v./i.o. (0,1 ml/kg de la solución 1:10.000). Regreso al caso10C ¿Cuáles son sus prioridades de tratamiento ahora? Debe retirar el tubo endotraqueal colocado e introducir uno nuevo en la tráquea. Cuando se retira el tubo ya colocado, suele ser una buena idea proporcionar oxigenación y ventilación con un dispositivo de bolsa- mascarilla mientras se prepara el equipo necesario para la intubación endotraqueal. Eso ayudará a mejorar la oxigenación de los pulmones y, en última instancia, el flujo sanguíneo hacia el corazón y el cerebro. La prepa-© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 76
  • ración del equipo de intubación puede tardar unos minutos; el equipo debe incluir un sistema de aspiración con un catéter de aspiración o un dispositi- vo de aspiración amigdalina del tamaño apropiado. Dado que la ventilación se administró en el esófago, es probable que el niño tenga distensión gástri- ca y un alto riesgo de regurgitación y aspiración durante la intubación. Aplique presión sobre el cricoides durante la ventilación con bolsa- mascarilla y coloque una sonda nasogástrica lo antes posible después de la intubación, ya que aliviar la distensión gástrica con frecuencia mejora la ventilación.10D ¿Cómo se deben coordinar las compresiones y ventilaciones una vez que el tubo endotraqueal está colocado correctamente? Una vez que se ha confirmado que el tubo endotraqueal está correctamen- te colocado en la tráquea, las compresiones torácicas se administran de forma continua con una frecuencia de al menos 100/min, mientras que las ventilaciones se administran con una frecuencia aproximada de 8 a 10/min. Los reanimadores ya no administran “ciclos” de compre- siones con pausas para las ventilaciones.10E ¿Qué medicamentos están indicados en el tratamiento de este niño?  único medicamento que probablemente sea eficaz en este niño es la El adrenalina (epinefrina). No existen datos que avalen el uso sistemático de atropina, calcio o bicarbonato en este contexto. Regreso al caso10F ¿Permitiría a la madre entrar en la sala donde se está realizando la resucitación? Las guías 2005 animan a los reanimadores a dar a la familia la opción de estar presente durante la RCP siempre que haya una persona disponible para atender las necesidades de la familia. Los datos no muestran que la ex- periencia sea perjudicial para los padres. De hecho, la mayoría de los padres afirman que, en los casos en que las maniobras de resucitación no tuvieron éxito, la experiencia les resultó de ayuda en la respuesta al duelo.10G ¿Qué información necesita obtener de la familia? Debería obtener al menos una historia clínica SAMPLE, con la seguridad de que podrá identificar cualquier información importante sobre los signos y síntomas antes del episodio, cualquier alergia, el uso de medicamentos,© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 77
  • la historia clínica previa y los últimos líquidos y comida del niño. Los eventos que llevaron al ahogamiento por inmersión, incluida una estimación de cuán- to tiempo pasó el niño sin vigilancia, pueden ser útiles, pero el recuerdo de los padres suele ser impreciso al calcular el posible intervalo de inmersión.10H ¿Qué datos de la evaluación secundaria y terciaria necesitaría obtener ahora? Debe evaluar al niño para detectar evidencia de traumatismo. Cuan- do haya un ritmo de perfusión, debería evaluar el estado neurológico, prestando especial atención al tamaño de las pupilas y la respuesta de las pupilas a la luz, y también la respuesta motora a estímulos nocivos. Los datos de laboratorio incluyen una gasometría arterial y la medición de la concentración de lactato. La mayoría de los pacientes que sufren un ahogamiento por inmersión no presentan alteraciones electrolíticas de importancia clínica o alteraciones orgánicas inmediatas, como en el hígado o los riñones, pero, por lo general, se obtienen los resultados de análi­ sis de laboratorio para documentar los valores basales. Con frecuencia también se obtiene un hemograma completo pero, por lo general, no pre- senta hallazgos destacados más allá de una leucocitosis con desviación a la izquierda. El proveedor experimentado sabe que, por lo general, ese efecto es producto de la acción de la adrenalina (epinefrina). Sería apropia- do solicitar estudios de coagulación, ya que un paro prolongado produce lesión endotelial difusa y, a menudo, se observa evidencia, al menos en estudios de laboratorio, de coagulopatía intravascular diseminada.10I ¿Cuándo usaría adrenalina (epinefrina) en dosis altas?  bien el uso de adrenalina en dosis altas fue recomendado en las guías Si publicadas antes de 2005, en un estudio reciente en niños no se observó un beneficio y se sugirió que el uso de adrenalina en dosis altas es per­ judicial en el paro cardiaco pediátrico, en especial en casos de asfixia. La adrenalina en dosis altas puede estar indicada en circunstancias clíni- cas específicas caracterizadas por una mala respuesta a catecolaminas. Los procesos de paro cardiaco caracterizados por una escasa respuesta a catecolaminas incluyen la ingestión de un β-bloqueante y la ingestión de un bloqueante de los canales de calcio. Regreso al caso10J ¿Cómo interpreta los resultados de los análisis de laboratorio? Los datos de laboratorio confirman una acidosis metabólica grave con concentraciones elevadas de lactato, que son compatibles con un© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 78
  • metabolismo anaeróbico acusado. Además, la Pao2 está relativamente baja teniendo en cuenta que el niño está recibiendo ventilaciones con oxí- geno al 100%. En este niño, la etiología de su hipoxemia probablemente sea una combinación de lesión pulmonar (lesión hipóxica) y una obs­ trucción de la vía aérea inferior causada por partículas que probable- mente hayan sido aspiradas durante la resucitación (para un análisis de la neumonía por aspiración, consulte el Capítulo 3: Manejo de la dificultad y la insuficiencia respiratorias, en el Libro para el proveedor de SVAP). Des- pués de lograr la estabilidad hemodinámica, es posible que el niño necesi- te ventilación mecánica con aumento de la PEEP para ayudar a mejorar la oxigenación.10K ¿Por qué piensa que la perfusión del niño es mala? Tras un paro cardiaco, la función cardiaca suele ser mala. En el eco- cardiograma se observa que con frecuencia el corazón no se contrae eficazmente. Básicamente, el paciente tiene a menudo un cuadro clínico de “shock” cardiogénico, que es compatible con la lesión del corazón pro- vocada por la hipoxia-isquemia. Algunos investigadores lo llaman “miocar- dio aturdido”, ya que la recuperación de la función cardiaca a menudo se produce con el sostén adecuado. ¿Las mediciones de la presión arterial obtenidas con el dispositivo de medición automático le resultan fiables?  los casos en los que la perfusión es mala y no hay pulsos distales En detectables, los dispositivos automáticos para medir la presión arterial no son fiables. ¿Cómo trataría a este niño en vista de los hallazgos actuales? Debe tratar al niño como si tuviera un “shock” hipotensivo. Sin embargo, en este caso, un bolo de líquido de gran volumen no está indicado porque es probable que el niño tenga “shock” cardiogénico. En su lugar, puede administrar un bolo de líquido pequeño (de 5 a 10 ml/kg) de cristaloides isotónicos y repetir el bolo si hay una mejora clínica sin efectos adver­ sos. Los efectos adversos pueden incluir un empeoramiento del estado respiratorio. Además, está indicado un agente inotrópico potente. Por lo general, en este contexto se utiliza una infusión de adrenalina (epinefrina).10L ¿Volvería a calentar a este niño? Existen datos importantes que demuestran que la fiebre es perjudicial para quien sobrevive a un paro cardiaco. Además, datos obtenidos en adultos y en neonatos sugieren que la hipotermia inducida en víctimas que siguen comatosas después de la resucitación de un paro cardiaco puede mejorar la supervivencia y la evolución neurológica. Por lo tanto, no se debe hacer un recalentamiento activo de este niño a menos que usted considere© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 79
  • que la hipotermia afecta negativamente su función cardiaca. Por lo gene- ral, siempre que la temperatura central sea de 33 oC como mínimo, la fun- ción cardiaca no sufrirá efectos negativos, con excepción de la frecuencia cardiaca, que puede ser más lenta debido a los efectos de la hipotermia en la frecuencia del marcapaso del nódulo sinusal. Regreso al caso10M ¿Cuáles son sus prioridades tras la resucitación? Además de evitar la fiebre y mantener una temperatura central redu­ cida, debe confirmar que el tubo endotraqueal tenga la profundidad de inserción correcta mediante una radiografía de tórax. La colocación de un catéter arterial está indicada para permitir la monitorización con­ tinua de la presión arterial y proporciona un método para la evaluación frecuente de gasometría arterial. Ajuste el sostén farmacológico vaso­ activo según sea necesario para mantener una presión de perfusión adecuada. Si el niño tiene una perfusión adecuada, deberá observar una disminución en la concentración de lactato y una mejora continua de la acidosis metabólica. Debe mantener la concentración de glucosa del niño dentro de un rango normal. Es posible que aparezcan convulsiones y está indicada una monitorización neurológica cuidadosa. Coloque una sonda vesical para controlar la producción de orina y evaluar si la función renal es adecuada.  miembro del equipo debe comentar el estado del niño y su pronós­ Un tico con los familiares y evaluar qué saben del tratamiento del niño y cuáles son sus deseos respecto al tratamiento. El tratamiento de un niño después de un paro cardiaco es complejo. Lo ideal es que el niño sea de­ rivado a un centro médico competente en atención pediátrica crítica si la institución en la que usted trabaja no dispone de recursos. Para ver información más detallada sobre atención posresucitación, consulte el Capítulo 8 del Libro para el proveedor de SVAP. Regreso al casoRespuestas del caso 1111A ¿Cuál es su impresión inicial del estado del lactante según su evalua- ción general?  lactante parece tener dificultad respiratoria y necesita oxígeno, pero El es bastante vigoroso y su saturación de oxihemoglobina y su frecuencia cardiaca son adecuadas.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 80
  • 11B ¿Cuáles son sus decisiones y acciones ahora?  Dado que lo llamaron para atender a este lactante con bradicardia, puede solicitar una tira de ritmo para confirmar que el episodio de bradicardia haya sido real y no un problema del monitor. Independientemente de que tenga a su disposición una tira de ritmo o no, es importante evaluar cuida­ dosamente a este lactante, ya que alguien se preocupó lo suficiente como para llamarlo para atender al bebé. Dado que no se requiere una interven­ ción inmediata, usted debe proceder con la evaluación primaria. Regreso al caso11C ¿Cómo categoriza el estado del lactante ahora?  Según su examen clínico, este lactante presenta hallazgos que indican enfermedad del tejido pulmonar y obstrucción de la vía aérea inferior. Las dos afecciones son frecuentes en lactantes con bronquioli­tis vírica. Regreso al caso11D ¿Cuáles son sus acciones ahora? Complete una evaluación primaria y pase a la evaluación secundaria. La perfusión del lactante es buena y la saturación de oxígeno es adecua- da, de modo que la razón de la bradicardia informada no es evidente.11E ¿Cómo categoriza el estado del lactante ahora? Además de enfermedad pulmonar, este lactante muestra una alteración del control de la respiración. La apnea se describe como apnea central porque no está haciendo un esfuerzo para respirar. Ese cuadro difiere de la apnea obstructiva, en la que el lactante intenta respirar pero hay una obs- trucción grave o completa de la vía aérea (por lo general, en la vía aérea superior).11F ¿Por qué piensa que este lactante está desarrollando bradicardia?  diferencia de los niños mayores y los adultos, en los lactantes la hi­ A poxemia conduce con frecuencia a una apnea más que a taquipnea o hiperpnea (respiraciones rápidas y profundas). En este contexto, la apnea central se produce primero y deriva en hipoxemia, que es la causa probable de la bradicardia del lactante.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 81
  •  proveedor avanzado quizá advierta que en una tira de ritmo, esta bra­ El dicardia, por lo general, tiene un complejo estrecho y a veces no muestra una onda P antes del QRS, lo cual indica que el nódulo sinusal está supri­ mido por un aumento del tono vagal y que un marcapaso diferente está produciendo la frecuencia cardiaca (consulte el Capítulo 6: Reconocimien­ to y manejo de las bradiarritmias y taquiarritmias, en el Libro para el pro- veedor de SVAP).11G ¿Cuáles son sus acciones ahora?  este contexto, el tratamiento de la bradicardia requiere estimular al En lactante para que respire. Si el lactante no responde rápidamente a la estimulación, entonces debe iniciar la ventilación con bolsa-mascarilla. Regreso al caso11H ¿Cómo trataría la bradicardia de este lactante? Este lactante responde a la estimulación, pero cuando se le deja solo, la apnea y la bradicardia reaparecen. El tratamiento consiste en intubación endotraqueal con ventilación mecánica para mantener la ventilación y la oxigenación. Puede tratar de usar CPAP nasal, ya que a veces la estimu- lación de las cánulas nasales y la CPAP son suficientes para prevenir los eventos de apnea. Si se utiliza este abordaje, es necesario observar cuida- dosamente al lactante para controlar si reaparece la apnea.11I ¿La administración de medicamentos ayudaría a corregir la bradicardia? Aunque la atropina puede revertir la bradicardia en este contexto, no ayudará a prevenir la hipoxemia y la hipercapnia que se desarrollan con la apnea central. ¿Qué medicamentos están indicados en el tratamiento de la bradicar- dia y cuándo se deben administrar?  atropina está indicada en estados en los que la bradicardia está cau- La sada por un bloqueo cardiaco o por un aumento del tono vagal y se puede revertir con un agente anticolinérgico. Esto se puede observar en algunos niños con cardiopatías congénitas y se pueden ver en casos de sobredosis de clonidina o digoxina.  adrenalina (epinefrina) es el medicamento alternativo usado para tra- La tar la bradicardia sintomática. La bradicardia sintomática se define como mala perfusión asociada a la frecuencia cardiaca baja. El abordaje inicial para la bradicardia es proveer oxigenación y ventilación adecuadas. Si la© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 82
  • frecuencia cardiaca es de 60/min con signos de mala perfusión pese a la oxigenación y ventilación efectivas, debe realizar compresiones torácicas con la ventilación. Si estas intervenciones no son eficaces, entonces pue- de administrar adrenalina para aumentar la frecuencia cardiaca. La dosis de adrenalina para la bradicardia sintomática que no responde a las inter- venciones respiratorias es la misma que se utiliza en caso de paro cardia- co (es decir, 0,01 mg/kg).11J ¿Cuáles son algunas de las causas frecuentes de bradicardia en lac- tantes y niños?  menudo, la bradicardia se produce por hipoxemia, hipercapnia o am­ A bas. La hipoxemia es la causa más frecuente. Otra causa relativamente frecuente de bradicardia en niños es la isquemia cardiaca. A menudo eso se produce por “shock” grave o se puede ver en los momentos posteriores al paro, cuando se restaura un ritmo pero el corazón ha estado aturdido y tiene una respuesta escasa a la estimulación con catecolaminas endóge- nas u exógenas. La bradicardia se puede observar en niños con enferme- dad cardiaca, como miocardiopatía o cardiopatía congénita con lesión del sistema de conducción después de una cirugía cardiaca. En los casos de bradicardia primaria en niños con cardiopatía (consulte el Capí- tulo 6 del Libro para el proveedor de SVAP), la atropina suele ser útil y es menos probable que provoque arritmias en comparación con la adrenalina (epinefrina). Las causas menos frecuentes de bradicardia, como se señaló antes, son afecciones que aumentan el tono vagal, como la intoxicación farmacológi- ca con narcóticos, clonidina y concentraciones séricas elevadas de digoxi- na, y también el aumento del tono vagal que se produce cuando hay lesión cerebral o aumento de la presión intracraneal.11K ¿Cómo decide si un lactante o niño con bradicardia necesita interven- ción?  el algoritmo de SVAP para bradicardia con pulso en pacientes En pediátricos para el tratamiento de un lactante o niño con bradicardia, se recomienda basar las intervenciones en la gravedad de los síntomas definidos según los signos clínicos de la perfusión del niño asociada a la bradicardia. ¿Cuándo se debe proporcionar RCP a un lactante o niño con bradi- cardia? Algunos pacientes con bradicardia crónica se adaptan a la bradicardia bastante bien y mantienen una perfusión adecuada y no necesitan una intervención, incluso si su frecuencia cardiaca es inferior a 60/min. Sin embargo, los lactantes dependen particularmente de la frecuencia car-© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 83
  • diaca para mantener un gasto cardiaco adecuado y, en general, no toleran bien la bradicardia. Por lo tanto, si el lactante o niño con mala perfusión (es decir, ausencia de pulsos distales, extremidades frías, relleno capilar prolongado y alteración del estado de conciencia) no mejora en respuesta al soporte de la ventilación con oxígeno al 100%, debe administrar compre- siones torácicas con la ventilación y prepararse para administrar adrenalina. Regreso al casoRespuestas del caso 1212A Según su evaluación general, ¿cuál es su impresión del estado de la lactante? Debe preocuparle mucho el aspecto de la lactante. Tiene dificultad res­ piratoria con respiraciones con quejido espiratorio y color marmóreo con irritabilidad. Este cuadro clínico sugiere enfermedad del tejido pulmo- nar, que a menudo se ve complicada por hipoxemia.12B ¿La niña necesita intervención inmediata? Si, la niña presenta dificultad respiratoria grave. De ser así, ¿qué intervención está indicada?  Sus primeras acciones deben ser llamar para pedir ayuda adicional de modo que pueda colocar rápidamente a la lactante un dispositivo con oxígeno de flujo alto, un monitor cardiaco y un oxímetro de pulso y establecer un acceso vascular. El trabajo respiratorio de la lactante es bueno, de modo que no hay una necesidad evidente de brindar sostén de la ventilación en este momento. Regreso al caso12C ¿Cómo categoriza el estado de la lactante ahora? La lactante tiene taquicardia (>200/min) con mala perfusión.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 84
  • 12D ¿Se trata de un ritmo con complejo estrecho o con complejo ancho? Dado que la frecuencia cardiaca supera ampliamente los 200/min y que la historia clínica no sugiere que el “shock” produzca la taquicardia (es decir, una taquicardia sinusal), probablemente se trate de una taquicardia su- praventricular (TSV). Cuando se observa un ritmo rápido en el monitor, lo siguiente que se debe determinar es si el ritmo es estrecho o ancho. ¿Por qué es importante esa distinción?  ritmo estrecho (≤0,08 s) es supraventricular, mientras que un ritmo Un ancho (>0,08 s) puede ser un ritmo supraventricular con conducción aberrante o una taquicardia ventricular (TV). Dado que esa discriminación a menudo resulta difícil, debe tratar una taquicardia con complejo ancho como TV a menos que se sepa que el niño tiene conducción aberrante. Cuando el paciente tiene mala perfusión y taquicardia de complejo ancho, está indicada la cardioversión sincronizada temprana. Si el niño tiene una taquicardia con complejo estrecho, puede intentar una conversión farma- cológica si se dispone inmediatamente de un acceso i.v. o i.o.12E ¿  Cuál es su decisión sobre esta lactante y qué acciones llevará a cabo?  este caso, las recomendaciones para el tratamiento se basan en el En Algoritmo para taquicardia con pulso y mala perfusión en pacientes pediátricos (consulte el Capítulo 6 en el Libro para el proveedor de SVAP). Si tiene mala perfusión, es probable que la lactante necesite cardioversión sincronizada. Pero si ya ha establecido un acceso vascular (o puede ha- cerlo rápidamente), puede hacer un primer intento de convertir el ritmo con una dosis de adenosina en una infusión rápida por vía i.v. de 0,1 mg/kg (máximo para la primera dosis: 6 mg). También puede tratar de convertir el ritmo con una maniobra vagal colocando agua helada en una bolsa o en un guante apoyados sobre la cara del lactante (sin obstruirle la nariz), siempre y cuando las maniobras vagales no retrasen la cardioversión eléc- trica o farmacológica. Para ver más información sobre el tratamiento de una TSV, consulte el Capítulo 6 del Libro para el proveedor de SVAP.  sta lactante está irritable y tiene bastante energía a pesar de la mala per- E fusión. En este contexto, el proveedor avanzado puede considerar el uso de sedación antes de la cardioversión. Administre sedantes con precau- ción usando una dosis pequeña de una benzodiazepina (midazolam 0,05 mg/kg es una opción razonable) para provocar amnesia durante la descar- ga (consulte Farmacología, en el sitio web www.americanheart.org/cpr).© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 85
  • 12F ¿Qué acción(es) realizaría si la lactante tuviera pulsos distales bien palpables con este ritmo?  presencia de buenos pulsos indica que esta lactante tiene una perfu- La sión adecuada y no necesita cardioversión inmediata. En su lugar, puede probar con maniobras vagales y adenosina tras establecer un acceso i.v./i.o. Además, debe consultar con un cardiólogo especialista en pediatría o con otros proveedores especialistas para que ayuden en el tratamiento. Regreso al caso12G ¿Qué debe hacer ahora y por qué?  Dado que hay un acceso vascular establecido en la lactante, es razonable administrar una dosis de adenosina (0,1 mg/kg). Recuerde que este fár- maco requiere un método de 2 jeringas para administración rápida. A me- nudo, se usa una llave de paso de tres vías para que el fármaco se pueda administrar de forma rápida y se siga inmediatamente de solución salina fisiológica para aclarar, lo cual ayuda a distribuir el fármaco en la circula- ción central. Si la dosis inicial no es eficaz, se puede duplicar y administrar esa dosis una vez. Regreso al caso12H ¿Cómo categoriza el estado de la lactante ahora?  perfusión de la lactante ha mejorado después de una cardioversión La exitosa a un ritmo sinusal. La lactante todavía presenta evidencia de enfermedad del tejido pulmonar, que probablemente sea secundaria a edema pulmonar causado por insuficiencia cardiaca congestiva inducida por la taquicardia.12I ¿Cuáles son sus acciones ahora?  este momento, el mejor abordaje suele ser la observación atenta En antes que la administración de un fármaco vasoactivo. Recuerde que la TSV puede estar inducida por catecolaminas, así que administrar una catecolamina podría reiniciar la TSV. Debe realizar ECG un para analizar el ritmo. El proveedor experimentado puede observar si detecta ondas delta u otras alteraciones. Además, si todavía no se ha hecho, está indica- da la consulta con un cardiólogo especialista en pediatría.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 86
  • 12J ¿Cuáles son otras causas de taquicardia con complejo estrecho?  decisión inicial (diagnóstico diferencial) respecto de las causas de una La taquicardia con complejo estrecho es entre TSV y taquicardia sinusal. El niño con taquicardia sinusal suele tener antecedentes compatibles con la causa de la taquicardia, como “shock”, sepsis, fiebre alta o vómitos y diarrea, que llevan a una deshidratación grave. Generalmente, la TSV se asocia a una vía de conducción adicional para la conducción de impulsos en el corazón (consulte el Capítulo 6 del Libro para el Proveedor de SVAP). Otras causas cardiacas de la taquicardia con complejo estrecho son el flutter (aleteo) auricular y la fibrilación auricular, pero esos ritmos no son frecuentes en lactantes a menos que tengan una cardiopatía congénita de base.12K ¿Cuáles son algunas de las causas de la taquicardia con complejo ancho en lactantes y niños? Como se ha señalado antes, una taquicardia con complejo ancho pue- de producirse por la conducción aberrante de una TSV, pero se debe tratar la taquicardia con complejo ancho como una TV a menos que se sepa que el niño tiene conducción aberrante. La taquicardia con complejo ancho es un ritmo relativamente poco frecuente en niños, pero se puede observar en niños con miocardiopatía, miocarditis, cardiopatía congé­ nita, ingestión de fármacos (en especial, antidepresivos tricíclicos) y alteración electrolítica, particularmente hipercaliemia. En niños con función o anatomía cardiacas anormales por cualquiera de los motivos antes señalados, la hipomagnesemia o la hipocalcemia pueden predispo- ner al desarrollo de TV. Regreso al caso© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 87
  • Concepto de equipo de resucitaciónIntroducción Durante una resucitación, las tareas que se deben realizar son muchas. Por eso se nece­ sita un trabajo en equipo. El trabajo en equipo implica dividir las tareas, multiplicando así las posibilidades de que la resucitación tenga éxito. Los equipos con éxito no solamente tienen conocimientos médicos y dominio de las habi­ lidades de resucitación, sino que también muestran una comunicación y una dinámica de equipo eficaces. Esta sección trata la importancia de las funciones dentro del equipo, las conductas de los coordinadores y miembros de equipos eficaces, y los elementos de la dinámica de los equipos de resucitación eficaces. Durante el curso, tendrá la posibilidad de practicar cumpliendo diferentes funciones como coordinador y miembro de un hipotético equipo de resucitación, e incluso podrá ser el coordinador del mismo.Objetivos Al finalizar esta parte, usted debería ser capaz de:de aprendizaje   1.  Explicar la importancia de que los miembros del equipo comprendan no sólo sus funciones, sino también las del coordinador del equipo   2.  Explicar la importancia de que el coordinador del equipo comprenda no sólo sus funciones, sino también las de los miembros del equipo   3.  Explicar por qué la base de una resucitación exitosa es el dominio de las habilidades básicas y la dinámica de equipo eficaz   4.  Describir los elementos importantes de una dinámica de equipo de resucitación eficaz Datos Ya sea como coordinador o como miembro de un equipo, durante un intento de resuci­ fundamentales: tación debe comprender no sólo sus funciones, sino también las de los otros miem- bros de su equipo. Ser consciente de esto le ayudará a prever: Comprender las   •  Qué acciones se realizarán a continuación funciones del equipo   •  Cómo comunicarse y trabajar como coordinador o miembro del equipo© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 
  • Funciones del coordinador y los miembros del equipoFunción del El coordinador de un equipo tiene múltiples funciones. El coordinador del equipo:coordinador   •  Organiza al grupodel equipo   •  Controla el trabajo de cada uno de los miembros del equipo   •  Respalda a los miembros del equipo   •  Es un modelo de trabajo en equipo   •  Entrena y prepara   •  Facilita la comprensión   •  Se concentra en la atención integral del paciente Todo equipo de resucitación necesita un coordinador que organice las acciones del grupo. El coordinador del equipo es responsable de asegurarse de que todas las acciones se realicen en el momento correcto y de forma adecuada. Para ello controla y coordina las acciones de cada uno de los miembros del equipo. La función del coordinador de un equipo es similar a la de un director de orquesta que dirige a músicos individuales. Como director de orquesta, el coordinador del equipo no toca los instrumentos, sino que sabe cómo encaja cada miembro de la orquesta en la pieza musical. Sin embargo, el coordinador del equipo debe ser competente en todas las habilidades específicas que se necesita realizar durante la resucitación. Este nivel de pericia es nece­ sario porque a veces el coordinador del equipo debe respaldar o reemplazar a un miem­ bro del equipo que tiene dificultades para realizar la tarea que tiene asignada. La función del coordinador del equipo incluye también ser un modelo de trabajo en equi­ po y habilidades de liderazgo para el equipo y para otras personas que participen o estén interesadas en la resucitación. El coordinador del equipo debe ser un maestro o guía que ayude a entrenar a futuros coordinadores de equipo y a mejorar la eficacia de su equipo. Después de la resucitación, el coordinador del equipo puede preparar un análisis, una crí­ tica y prácticas como preparación para el siguiente intento de resucitación. El coordinador del equipo ayuda, además, a que los miembros del equipo comprendan por qué ciertas tareas deben realizarse de determinada manera. El coordinador del equipo debe poder explicar al equipo por qué es fundamental que “minimicen las interrupciones de las compresiones torácicas”, “compriman fuerte y rápido”, “se aseguren de que el pecho regrese a su posición original” y “¡ventilen lo necesario, no en exceso!”. Mientras que cada miembro del equipo se concentra en sus propias tareas, el coordinador está atento a la atención integral del paciente.Función de Los miembros del equipo deben ser competentes en las habilidades en las que recibieronlos miembros entrenamiento y estén autorizados para realizar dentro del alcance de su práctica. Para eldel equipo éxito del equipo de resucitación, es fundamental que los miembros del equipo:   •  Comprendan claramente las funciones asignadas   •  Estén preparados para cumplir con las responsabilidades de su función   •  Tengan práctica en las habilidades de la resucitación   •  Tengan buen conocimiento de los algoritmos   •  Estén dispuestos a hacer todo lo necesario para que la resucitación sea un éxito
  • Si usted no tiene la responsabilidad de “dirigir” la resucitación en calidad de coordina­ dor del equipo, es comprensible que no domine todas las tareas específicas, tales como seleccionar fármacos, interpretar ritmos o tomar decisiones médicas. Pero sí se espera que domine las tareas de las que es responsable y esté dispuesto a hacer todo lo necesa­ rio para contribuir al éxito del intento de resucitación.Elementos de la dinámica de un equipo de resucitación eficaz1 Cuando se comunica con los miembros del equipo de resucitación, el coordinador del equipo debe recurrir al circuito cerrado de comunicación mediante estos pasos:   1.  El coordinador del equipo da un mensaje, orden o tarea a un miembro del equipo.Circuito cerradode comunicación   2.  coordinador del equipo confirma que el miembro del equipo ha escuchado y El entendido el mensaje. Para ello, se asegura de recibir una respuesta clara y tener contacto visual con el miembro del equipo.   3.  coordinador del equipo escucha la confirmación del miembro del equipo de que la El tarea ya se realizó antes de asignarle otra tarea. Qué debe hacer Coordinador del equipo Asignar otra tarea después de recibir la confirmación verbal de que una tarea ya está realizada, por ejemplo: “Muy bien, ahora que ya está listo el acceso i.v., admi­ nistre 1 mg de adrenalina (epinefrina)”. Miembros del equipo Informar al coordinador del equipo cuando empiezan o terminan una tarea, por ejemplo: “El acceso i.v. está listo”. Qué no debe hacer Coordinador del equipo Asignar más tareas sin preguntar o recibir confirmación de que una tarea está realizada. Miembros del equipo •  Administrar fármacos sin avisar o confirmar verbal­ mente la orden del coordinador del equipo. •  Olvidar informar de que un fármaco ya fue adminis­ trado o un procedimiento ya fue realizado. •  Empezar a hablar sin antes confirmar que ha recibido claramente el mensaje.2 Los mensajes claros son comunicaciones breves, en las que se usa una forma de hablar característica, y que se dicen en un tono de voz mesurado. Todos los mensajes y órdenes se deben decir con calma y de forma directa, sin gritar. Si la comunicación no es clara,Mensajes claros puede haber demoras innecesarias en el tratamiento o errores en la administración de fár­ macos. Por ejemplo: “¿El paciente recibió propofol intravenoso? ¿Puedo realizar la cardio­ versión?” “No, entendí que había que administrarle propranolol”. Los gritos pueden impedir la interacción eficaz de los miembros del equipo. En todo momento solamente debe hablar una persona a la vez. 
  • Qué debe hacer Coordinador del equipo Animar a los miembros del equipo a que hablen con claridad Miembros del equipo •  Repetir la orden de prescripción de un fármaco • Preguntar en caso de que haya cualquier duda acerca de una orden Qué no debe hacer Coordinador del equipo •  Mascullar o decir oraciones incompletas • Dar mensajes u órdenes de prescripción de fármacos que no sean claras •  Alzar excesivamente la voz o gritar Miembros del equipo Sentirse subestimados porque los mensajes son breves y usan un vocabulario característico3 Todos los miembros del equipo deben conocer sus funciones y responsabilidades. Así como las piezas de distintas formas de un rompecabezas, cada miembro del equipo es único y fundamental para que la actuación del equipo sea eficaz. Cuando no están clarasFunciones y las funciones, la actuación del equipo no es tan buena. Los signos de que las funcionesresponsabilidades no están claras son:claras   •  Que una misma tarea se realice más de una vez   •  Que se olvide realizar tareas esenciales   •  Que cada miembro del equipo actúe por su cuenta Para evitar ineficiencias, el coordinador del equipo debe ser claro cuando delega las tareas. Los miembros del equipo deben avisar cuándo pueden realizar una tarea adicional, si es que pueden realizarla. El coordinador debe animar a los miembros del equipo a participar en las funciones de liderazgo y no a obedecer instrucciones ciegamente. Qué debe hacer Coordinador del equipo Definir claramente las funciones de todos los miembros del equipo en el ámbito clínico Miembros del equipo •  Pedir y realizar tareas que estén claramente definidas y sean acordes a su nivel de habilidad •  Pedir que se les asigne una nueva tarea o función si la asignada es demasiado difícil de realizar de acuerdo con su nivel de competencia o experiencia
  • Qué no debe hacer Coordinador del equipo •  Olvidar asignar tareas a los miembros del equipo que están disponibles •  Asignar tareas a miembros del equipo que no están seguros de sus responsabilidades •  distribuir las tareas equitativamente, de forma que No algunos deban hacer demasiadas cosas y otros, muy pocas Miembros del equipo •  Evitar aceptar tareas •  Aceptar tareas que superan su nivel de competencia o pericia4 Todos los miembros del equipo deben conocer sus propias capacidades y limitaciones, pero además, el coordinador del equipo debe conocerlas también. Este conocimiento per­ mite al coordinador del equipo evaluar los recursos de los que dispone y solicitar ayudaConocer las propias para los miembros del equipo cuando necesiten asistencia. Los miembros del equipolimitaciones deben prever situaciones en las que pueden necesitar asistencia y notificarlas al coordina­ dor del equipo. No intente realizar ni practicar una habilidad nueva en el momento de estrés de una resu­ citación real. Si va a necesitar ayuda adicional, pídala lo antes posible. Recuerde que pedir ayuda no es un signo de debilidad o incompetencia; es mejor disponer de más ayuda de la necesaria que no tener suficiente ayuda, algo que puede repercutir negativa­ mente en la evolución del paciente. Qué debe hacer Coordinador del equipo •  Pedir asistencia lo antes posible y no esperar a que y miembros del equipo la situación del paciente se deteriore hasta el punto de que recibir ayuda sea una cuestión crítica •  Pedir consejo a personal con más experiencia cuan­ do el estado del paciente empeore pese al tratamien­ to primario Qué no debe hacer Coordinador del equipo y Rechazar la ayuda de personas que se ofrezcan a miembros del equipo realizar una tarea que usted no puede realizar porque está realizando otras actividades — aunque realizar esa tarea sea una parte fundamental del tratamiento Miembros del equipo •  Utilizar o iniciar una terapia o tratamiento desconoci­ dos sin pedir consejo al personal con más experiencia •  Aceptar demasiadas tareas a la vez cuando hay ayuda disponible 
  • 5 Compartir la información es un componente esencial para la actuación eficaz del equipo. Es posible que los coordinadores del equipo se limiten a un único tratamiento o enfoque diagnóstico. Tres tipos comunes de errores relacionados con la limitación del enfoque (lla­Compartir mados también errores de fijación) son:los conocimientos   •  “Todo está bien”   •  “Ésta es la única manera correcta”   •  “Cualquier cosa menos eso” Cuando los intentos de resucitación no dan resultados, vuelvan a repasar lo esencial y hablen como un equipo. “Bien, hemos hecho lo siguiente... ¿Se nos ha olvidado algo?” Los miembros del equipo deben informar al coordinador de cualquier cambio en el estado del paciente para asegurarse de que las decisiones se tomen teniendo en cuenta toda la información disponible. Qué debe hacer Coordinador del equipo •  Fomentar un entorno en el que se comparta la información y se pidan sugerencias si hay dudas sobre las mejores intervenciones que realizar a continuación •  Pedir buenas ideas para diagnósticos diferenciales •  Preguntar si se ha pasado algo por alto (por ejemplo, si era necesario un acceso i.v. o si se debían administrar fármacos) Miembros del equipo Compartir la información con los demás miembros Qué no debe hacer Coordinador del equipo •  Ignorar las sugerencias de otros para el tratamiento • Pasar por alto o no examinar signos clínicos relevantes para el tratamiento Miembros del equipo Ignorar información importante para mejorar su función en el equipo6 Durante un intento de resucitación, quizás el coordinador del equipo o uno de los miem­ bros deba intervenir si se va a realizar una acción que podría ser inadecuada en ese momento. La intervención constructiva es necesaria, pero se debe realizar con tacto. LosIntervención coordinadores deben evitar la confrontación con los miembros del equipo. En cambio,constructiva deben llevar a cabo una sesión de análisis crítico si se requiere una crítica constructiva. Qué debe hacer Coordinador del equipo Pedir que se inicie una intervención diferente si ésta es prioritaria Miembros del equipo •  Sugerir un fármaco o dosis alternativos con seguridad •  Cuestionar a un colega que está a punto de cometer un error Qué no debe hacer Coordinador del equipo No reasignar otra tarea a un miembro del equipo que está tratando de trabajar más allá de su nivel de habili­ dad Miembros del equipo Ignorar a un miembro del equipo que está a punto de administrar un fármaco de forma incorrecta
  • 7 Una de las funciones esenciales de un coordinador de equipo es controlar y revaluar:   •  El estado del pacienteRevaluación   •  Las intervenciones que se han realizadoy resumen   •  Los hallazgos de las evaluaciones Una buena práctica es que el coordinador del equipo resuma esa información en voz alta para poner al corriente al equipo regularmente. Repase el estado del intento de resucitación y anuncie el plan para los pasos siguientes. Recuerde que el estado de un paciente puede cambiar. Sea flexible para permitir cambios en los planes de tratamiento y repasar el diag­ nóstico diferencial inicial. Pida también información y resúmenes del registrador de código. Qué debe hacer Coordinador del equipo •  Dirigir constantemente la atención a decisiones sobre diagnósticos diferenciales •  Repasar o mantener un registro continuo de los fár­ macos y tratamientos administrados y de la respues­ ta del paciente Coordinador del equipo Centrar la atención claramente en cambios significati­ y miembros del equipo vos en el estado clínico del paciente y aumentar el control (por ejemplo, frecuencia de respiración y presión arterial) si el estado del paciente se deteriora Qué no debe hacer Coordinador del equipo •  cambiar una estrategia de tratamiento aunque No infor­mación nueva avale un cambio •  informar al personal recién llegado de la situación No actual y de los planes de acción a seguir8 Los mejores equipos están formados por miembros que se respetan mutuamente, tra­ bajan juntos como colegas y se dan apoyo. Para tener un equipo de resucitación de alto rendimiento, todos deben dejar a un lado sus egos y respetarse durante el intento deRespeto mutuo resucitación, independientemente de la posible formación adicional o experiencia que el coordinador o algunos miembros del equipo puedan tener. Qué debe hacer Coordinador del equipo •  Usar un tono de voz amigable y controlado y miembros del equipo • Evitar los gritos o mostrarse agresivo si inicialmente no le entienden Coordinador del equipo Reconocer las tareas que se han realizado correcta­ mente diciendo: “¡Gracias, buen trabajo!” Qué no debe hacer Coordinador del equipo •  Gritar a los miembros del equipo; cuando una perso­ y miembros del equipo na levanta la voz, otros también lo harán •  Comportarse de forma agresiva, confundiendo el com­portamiento directivo con la agresividad •  interesarse por los demás No 
  • Recursos para el manejo respiratorio © 2006 Edición original en inglés: American Heart Association © 2008 Edición en español: American Heart Association
  • Índice Sistemas de suministro de oxígeno.................................................................................. 3 Sistemas de suministro de flujo alto y flujo bajo.......................................................... 4 Sistemas de flujo bajo.................................................................................................. 4 Sistemas de flujo alto................................................................................................... 6 Accesorios para la vía aérea............................................................................................. 9 Cánula orofaríngea....................................................................................................... 9 Cánula nasofaríngea. ................................................................................................. 10 . Ventilación con bolsa-mascarilla..................................................................................... 13 Entender el equipo para ventilación con bolsa-mascarilla. ........................................ 14 . Seleccionar y preparar el equipo. ............................................................................... 20 . Poner en posición al niño............................................................................................ 21 Ventilación con bolsa-mascarilla................................................................................. 22 Monitorizar la eficacia de la ventilación. ..................................................................... 25 . Minimizar el riesgo de distensión gástrica.................................................................. 26 Procedimiento para la intubación endotraqueal.............................................................. 29 Reunir el equipo y el personal..................................................................................... 31 Preparar al niño para el procedimiento....................................................................... 35 Realizar el procedimiento de intubación endotraqueal............................................... 37 Confirmar la colocación correcta del tubo endotraqueal............................................ 38 Identificar y tratar la causa del deterioro agudo.......................................................... 43 Neumotórax a tensión. .................................................................................................... 46 . Mascarilla laríngea........................................................................................................... 47 Traqueotomía de emergencia.......................................................................................... 48Apéndice.............................................................................................................................. 48 Dispositivos para monitorizar la función respiratoria....................................................... 49 Oximetría de pulso.................................................................................................... 49 Monitorización del CO2 espirado................................................................................ 54 . Aspiración ....................................................................................................................... 57 Técnica para intubación endotraqueal. .......................................................................... 60 . Uso del laringoscopio. .............................................................................................. 60 . Cómo visualizar la epiglotis....................................................................................... 61 Procedimiento detallado de intubación. ................................................................... 63 . Secuencia de intubación rápida................................................................................ 65 Configuración inicial del respirador............................................................................ 66 Resolución de problemas durante la ventilación del paciente intubado . .................. 69 Presión positiva no invasiva en la vía aérea. .................................................................. 71 . Presión continua positiva en la vía aérea ................................................................... 71 Presión positiva bifásica en la vía aérea . .................................................................. 73 Presión positiva al final de la espiración ......................................................................... 73Referencias ......................................................................................................................... 75
  • Sistemas de suministro de oxígenoIntroducción Cuando hay una enfermedad o lesión grave, es común que la captación de oxígeno por parte de los pulmones y el transporte de oxígeno a los teji­dos estén afectados y, al mismo tiempo, es posible que aumente la demanda de oxígeno de los tejidos. Se debe administrar oxígeno en con­centraciones altas a todos los niños gravemente enfermos o heridos que tengan insuficiencia respiratoria, “shock” o depresión del sistema nervioso central. En cuanto sea posible, se debe agregar humidificación a los sistemas de suministro de oxígeno para prevenir la obstrucción de las vías aéreas pequeñas por secreciones secas.Cómo Cuando se intente administrar oxígeno a un niño que está consciente,administrar el deseo de mejorar el suministro de oxígeno se deberá sopesar con eloxígeno efecto adverso del aumento de la agitación que se puede producir ala un niño colocar un equipo de suministro de oxígeno (como mascarilla o cánula) alconsciente niño. La ansiedad puede aumentar el consumo de oxígeno y la dificultad respiratoria. Por ese motivo, se debe permitir que el niño consciente con dificultad respiratoria esté junto a uno de sus padres o un cuidador. Si es necesario, se puede pedir a una persona en la que el niño confíe, como la madre o el padre, que coloque el equipo de suministro de oxígeno. Si un método de suministro de oxígeno (por ejemplo, una mascarilla) pro- duce molestias, intente administrar el oxígeno con una técnica alternativa (como flujo por bolsa con oxígeno humidificado dirigido hacia la boca y la nariz del niño). Para prevenir aún más la agitación, permita que el niño consciente con dificultad respiratoria permanezca en una posición que le resulte cómoda para facilitar una permeabilidad óptima de la vía aérea y minimizar el esfuerzo respiratorio.Cómo Si un niño está somnoliento o inconsciente, es posible que la vía aéreaadministrar se obstruya a causa de una combinación de flexión del cuello, relajaciónoxígeno de la mandíbula, desplazamiento de la lengua contra la parte posterior dea un niño la pared faríngea y colapso de la hipofaringe.1,2 Use técnicas de aperturainconsciente manual de la vía aérea (como inclinación de la cabeza-elevación del mentón o tracción de la mandíbula, si hay traumatismo) para abrirla antes de insertar una cánula orofaríngea. Si no se sospecha traumatismo en el niño y está respirando espontáneamente, girarlo sobre su costado con el cuello extendido contribuirá a mantener la permeabilidad de la vía aérea y a prevenir que la lengua caiga hacia atrás y obstruya la vía aérea.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 
  • Si se realiza bien, la técnica de tracción de la mandíbula es el medio más efectivo para abrir la vía aérea en niños.3 Sin embargo, a veces los proveedores no tienen experiencia en la realización de la técnica porque no se puede realizar en algunos maniquíes para práctica de RCP. Si es necesario, elimine secreciones, moco o sangre de la orofaringe y nasofaringe mediante aspiración. Una vez que la vía aérea está abierta y despejada, se puede administrar oxígeno a un niño inconsciente con diversos métodos.Sistemas de suministro de flujo alto y flujo bajoPerspectiva Si los esfuerzos respiratorios espontáneos son efectivos, se puedegeneral administrar oxígeno con varios sistemas de suministro. La elección del sistema debe basarse en el estado clínico del niño y la concentración deseada de oxígeno inspirado. Los sistemas de suministro de oxígeno se pueden clasificar en: •  lujo bajo/concentración variable de oxígeno (cánula nasal, mascarilla de F oxígeno simple). •  lujo alto/alta concentración de oxígeno (mascarillas con salida unidi­ F reccio­nal, capuchas para suministro de oxígeno, mascarillas de Venturi, tiendas faciales y tiendas de oxígeno).Sistemas de flujo bajoIntroducción En un sistema de flujo bajo, el oxígeno al 100% se mezcla durante la inspiración con aire ambiente atrapado porque el flujo de oxígeno es menor que el flujo inspiratorio del paciente y la mascarilla o la cánula no forman un sello hermético sobre la cara. La concentración del oxígeno suministrado está determinada por la tasa del flujo inspiratorio del paciente y la tasa de administración del flujo de gas, lo cual produce una concentración variable de oxígeno. En teoría, los sistemas de flujo bajo pueden aportar concentraciones de oxígeno del 23% al 80%, aunque lo hacen de forma no fiable. En lactantes pequeños, incluso los sistemas de flujo bajo pueden producir una concen­ tración alta de oxígeno inspirado. La cánula nasal y la mascarilla de oxí­ geno simple son sistemas de flujo bajo.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 
  • Cánula nasal La cánula nasal es un dispositivo de suministro de oxígeno de flujo bajo adecuado para lactantes y niños que requieren sólo concentraciones bajas de oxígeno suplementario. La concentración neta de oxígeno inspirado depende de la frecuencia respiratoria, el esfuerzo respiratorio y el tamaño del niño.4 Con la cánula nasal se puede administrar una concentración alta de oxígeno a lactantes pequeños. No es posible determinar de forma fiable la concentración de oxígeno inspirado a partir de la tasa de flujo de oxígeno nasal porque se ve afectada por otros factores, tales como: •  esistencia nasal R •  esistencia orofaríngea R •  asa de flujo inspiratorio T •  olumen corriente V •  olumen nasofaríngeo y orofaríngeo V Una tasa de flujo de oxígeno alta (>4 l/min) a través de una cánula nasal irrita la nasofaringe y es posible que no mejore considerablemente la respiración. A menudo, la cánula nasal no aporta oxígeno humidificado y es posible que no administre oxígeno suficiente si los orificios nasales están tapados.Mascarilla La mascarilla de oxígeno simple es un dispositivo de flujo bajo. Lade oxígeno concentración máxima de oxígeno inspirado es aproximadamentesimple del 60% porque se produce atrapamiento de aire ambiente entre la mascarilla y el rostro y a través de los puertos de exhalación, en los lados de la mascarilla, durante la inspiración espontánea. La concentración de oxígeno suministrada al paciente se reduce si la necesidad de flujo inspiratorio espontáneo del paciente es alto, si la mascarilla está floja o si el flujo de oxígeno hacia la mascarilla es bajo. Se debe usar una tasa de flujo de oxígeno de 6 l/min como mínimo para mantener una concentración aumentada de oxígeno inspirado y prevenir la reinhalación del CO2 espirado. Se pueden usar varios tipos de mascarillas para administrar oxígeno humidificado en una amplia gama de concentraciones. A menudo, los lactantes y niños de hasta cuatro años no toleran bien la mascarilla pediátrica de vinilo blando, pero es posible que los niños más grandes la toleren.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 
  • Sistemas de flujo altoIntroducción En un sistema de flujo alto, la tasa de flujo y la capacidad de reservorio proporcionan un flujo de gas adecuado para satisfacer las necesidades de flujo inspiratorio máximo total del paciente. No se produce atrapamiento de aire ambiente si el oxígeno se suministra a través de una mascarilla con un cierre hermético o en un sistema cerrado. Los sistemas de flujo alto pueden administrar de forma fiable concentraciones altas o bajas de oxígeno inspirado y administran concentraciones de oxígeno fiables mediante un mezclador de aire y oxígeno. Los sistemas de flujo alto se deben usar en casos de emergencia para administrar de forma fiable una concentración alta de oxígeno inspirado a pacientes con hipoxia o con alto riesgo de desarrollarla. Son sistemas de flujo alto la mascarilla con reservorio, la mascarilla con salida unidireccional y reservorio, la capucha para suministro de oxígeno, la mascarilla de Venturi, la tienda facial y la tienda de oxígeno.Mascarilla La mascarilla con reservorio (Figura 1) consiste en una mascarillacon simple con una bolsa con reservorio. Suministra de manera fiable unareservorio concentración de oxígeno inspirado del 50% al 60% siempre que la tasa de flujo de oxígeno hacia la bolsa se mantenga sistemáticamente por encima del volumen de ventilación por minuto del paciente. Durante la exhalación, parte del aire espirado fluye hacia la bolsa con reservorio y se combina con el oxígeno fresco. Como esa parte inicial del gas espirado llega de la vía aérea superior y no participa en el intercambio gaseoso respiratorio durante la respiración anterior, sigue teniendo un contenido alto de oxígeno. Durante la inspiración, el paciente toma el gas principalmente del flujo de oxígeno fresco que entra y de la bolsa con reservorio, así que se minimiza el atrapamiento de aire ambiente a través de los puertos de exhalación. La reinhalación de CO2 espirado de la mascarilla se evita siempre que la tasa de flujo de oxígeno hacia la bolsa sea superior al volumen de ventilación por minuto del paciente. Si la tasa de flujo de oxígeno es suficiente y la mascarilla está bien colocada, la bolsa con reservorio no se debe vaciar completamente durante la inspiración. Por lo general, se requiere una tasa de flujo de oxígeno de 10 a 12 l/min.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 
  • Figura 1. Mascarilla con reservorio.Mascarilla La mascarilla con válvula unidireccional y reservorio consiste en unacon salida mascarilla facial y en una bolsa con reservorio pero, además, incluye lounidireccional siguiente:y reservorio •  na válvula incorporada a un puerto de exhalación para prevenir el U atrapamiento de aire ambiente durante la inspiración. •  na válvula colocada entre la bolsa con reservorio y la mascarilla para U evitar que el flujo de gas espirado llegue al reservorio. Durante la inspiración, el paciente toma oxígeno al 100% de la bolsa con reservorio y del flujo de oxígeno que entra. El flujo de oxígeno hacia la mascarilla se ajusta para prevenir el colapso de la bolsa. Se puede lograr una concentración de oxígeno inspirado del 95% con una tasa de flujo de oxígeno de 10 a 15 l/min y el uso de una mascarilla facial con un sello hermético sobre la cara.Capucha para La capucha para suministro de oxígeno es una estructura transparente desuministro de plástico que se usa para cubrir la cabeza de un recién nacido o lactanteoxígeno pequeño. Por lo general, las concentraciones de oxígeno del 40% al 60% se logran con tasas de flujo de oxígeno altas (≥10 l/min). Una tasa de flujo adecuada es esencial para prevenir la reinhalación de aire espirado. Entre las ventajas de la capucha para suministro de oxígeno se cuentan las siguientes: •  os lactantes la toleran bien. L •  ermite un acceso fácil al pecho, resto del tronco y extremidades. P •  ermite un control de la concentración, temperatura y humidificación P del oxígeno inspirado. El tamaño de las capuchas para suministro de oxígeno limita su uso a pacientes menores de un año. Para minimizar la pérdida de calor en lactantes pequeños, utilice oxígeno templado y humidificado.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 
  • Mascarilla Una mascarilla de tipo Venturi es un sistema de flujo alto diseñado parade Venturi administrar de manera fiable y predecible concentraciones de oxígeno inspirado controladas, de bajas a moderadas (del 25% al 60%). En este sistema se usa un conducto especial para el paso de oxígeno en la mascarilla, que crea una presión subatmosférica cuyo objetivo es atrapar una cantidad específica de aire ambiente para que se mezcle con el flujo de oxígeno al 100%.Tienda Una tienda facial o máscara facial es un dispositivo de flujo alto confacial forma de cubo, que con frecuencia los niños toleran mejor que una mascarilla facial. Incluso con una tasa de flujo de oxígeno alta (de 10 a 15 l/min), no es posible lograr de forma fiable concentraciones estables de oxígeno inspirado de más del 40% porque se inspira el aire ambiente junto con el flujo de oxígeno. Las ventajas de la tienda facial son que permite acceder a la cara (por ejemplo, para aspiración) sin interrumpir el flujo de oxígeno y puede resultar menos amenazante para un niño que una mascarilla.Tienda de La tienda de oxígeno es una estructura transparente de plástico queoxígeno cubre la parte superior del cuerpo de un niño (o el cuerpo entero de un lactante). Puede suministrar oxígeno a más del 50% con tasas de flujo alto, pero no puede suministrar de forma fiable una concentración estable de oxígeno inspirado. El aire ambiente entra en la tienda cuando está abierta. La tienda también limita el acceso al paciente. Si se utiliza oxígeno humidificado, el vapor resultante puede impedir la observación del paciente. En la práctica, la tienda no proporciona un suplemento satisfactorio de oxígeno inspirado si se requiere más del 30% de oxígeno inspirado.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 
  • Accesorios para la vía aéreaCánula orofaríngeaDescripción La cánula orofaríngea incluye una pestaña, un segmento corto bloqueador para la mordida y un cuerpo curvo, que por lo general está hecho de plástico y cuya forma está diseñada para servir como canal de aire y conducto de aspiración hacia la faringe a través de la boca. Este dispositivo se encaja sobre la superficie de la lengua para mantener a ésta y a las estructuras hipofaríngeas blandas lejos de la pared posterior de la faringe.Indicaciones Un dispositivo para la vía aérea introducido por vía oral y del tamaño adecuado puede aliviar la obstrucción causada por la lengua sin dañar las estructuras laríngeas. Las cánulas orofaríngeas se pueden usar en niños inconscientes si los procedimientos de apertura de la vía aérea (por ejemplo, inclinación de la cabeza-elevación del mentón o tracción de la mandíbula) no logran mantenerla despejada y sin obstrucciones. No se deben utilizar cánulas orofaríngeas en pacientes conscientes o semiconscientes, porque pueden provocar náuseas y vómitos. La evaluación clave es verificar si el paciente tiene el reflejo nauseoso o tusígeno intacto. De ser así, no utilice una cánula orofaríngea.Complica- Si la cánula orofaríngea seleccionada es demasiado grande, puedeciones obstruir la laringe o causar un traumatismo de las estructuras laríngeas (Figura 2C). Si la cánula orofaríngea es demasiado pequeña o no se coloca de la forma adecuada, es probable que empuje la base de la lengua en dirección pos­ te­rior y ésta obstruya la vía aérea (Figura 2D).Selección del Los tamaños de las cánulas orofaríngeas oscilan entre 4 y 10 cm de largodispositivo (tamaños Guedel 000 a 4), que serán apropiados para niños de cualquiery procedi­ edad. Siga estos pasos para seleccionar el tamaño correcto de cánulamiento de orofaríngea y para colocarla.inserción Paso Acción 1 Coloque la cánula orofaríngea contra el costado de la cara del niño. El extremo de la cánula debe extenderse desde la comisura de la boca hasta el ángulo de la mandíbula, lo que produce una alineación apropiada con la abertura glótica (Figura 2). 2 Coloque la cánula con cuidado directamente en la orofaringe. Usar un depresor lingual puede resultarle útil. Nota: La práctica de colocar la cánula orofaríngea al revés y girarla 180 grados puede dañar los tejidos y empujar la lengua hacia atrás.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 
  • 3 Después de colocar la cánula orofaríngea, controle al niño y manten- ga la cabeza y la mandíbula en la posición apropiada para mantener la permeabilidad de la vía aérea. Aspire las secreciones de la vía aé- rea, si es necesario. Figura 2. Selección de un dispositivo oral para la vía aérea. Un dispositivo para la vía aérea del tamaño adecuado alivia la obstrucción causada por la lengua sin dañar las estructuras laríngeas. El tamaño apropiado se puede calcular sosteniendo el dispositivo para la vía aérea junto a la cara del niño (A). El extremo del dispositivo para la vía aérea debe terminar en una posición apenas cefálica con respecto al ángulo de la mandíbula (línea punteada), lo que produce una alineación apropiada con la abertura glótica (B). Si el dispositivo oral para la vía aérea es demasiado grande, el extremo se alineará por detrás del ángulo de la mandíbula (C) y obstruirá la abertura glótica empujando la epiglotis hacia abajo (C, flecha). Si el dispositivo oral para la vía aérea es demasiado pequeño, el extremo se alineará muy por encima del ángulo de la mandíbula (D) y aumentará la obstrucción de la vía aérea empujando la lengua hacia la hipofaringe (D, flechas). Adaptado con permiso de Coté y Todres.Cánula nasofaríngeaDescripción Una cánula nasofaríngea es un tubo de caucho o plástico blando que forma un conducto de aire entre las fosas nasales y la faringe (Figura 3).Indicaciones A diferencia de los dispositivos orales para la vía aérea, las cánulas nasofaríngeas se pueden utilizar en pacientes conscientes o semicons­ cientes (pacientes que tienen el reflejo nauseoso o tusígeno intacto). También pueden resultar útiles en niños con obstrucción de la vía aérea superior que presentan alteraciones neurológicas. El dispositivo se puede utilizar para minimizar el traumatismo nasofaríngeo cuando se requiere aspiración frecuente.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 10
  • Complica- Se debe tener la precaución de insertar la cánula con delicadeza paraciones evitar complicaciones. El dispositivo puede irritar la mucosa o lacerar el tejido adenoide y provocar sangrado. Esas complicaciones pueden agravar la obstrucción de la vía aérea y complicar su manejo.Selección Las cánulas nasofaríngeas están disponibles en los tamaños 12F a 36F. Endel disposi- general, en la nasofaringe de un recién nacido a término se puede colocartivo y proce- una cánula nasofaríngea tamaño 12F (el tamaño aproximado de un tubodimiento de endotraqueal de 3 mm).inserción Se puede usar un tubo endotraqueal acortado como cánula nasofaríngea (Figura 3A). El tubo endotraqueal acortado tiene la ventaja de ser más rígido y, por lo tanto, mantiene la permeabilidad de la vía aérea porque es menos probable que se obstruya a causa de la compresión externa (por ejemplo, cuando hay adenoides grandes). No obstante, su rigidez puede ser una desventaja porque es más probable que el tubo lastime los tejidos blandos durante la colocación. Si se usa un tubo endotraqueal acortado, se debe conectar firmemente a un adaptador de 15 mm para prevenir el deslizamiento accidental del extremo proximal más allá de las fosas nasales y hacia la nasofaringe. El tubo se puede asegurar con cinta adhesiva, pegándolo a la nariz de manera similar a la que se pega un tubo nasotraqueal.Procedi- Paso Acciónmiento 1 Compare la circunferencia externa de la cánula nasofaríngea con el diámetro interno de las fosas nasales. La cánula seleccionada no debe ser tan grande como para que mantenga excesivamente dis- tendidos los orificios nasales (narinas). 2 Mida la longitud. La longitud apropiada se calcula de manera aproxi- mada por la distancia entre la punta de la nariz y el trago de la ore- ja del paciente. Si la cánula nasofaríngea es demasiado larga, puede provocar bradi- cardia a través de la estimulación vagal o puede lesionar la epiglotis o las cuerdas vocales. La irritación física de la laringe o la faringe baja pueden provocar tos, vómitos o laringoespasmo. 3 Lubrique la vía aérea con una sustancia soluble en agua. 4 Inserte el tubo a través de una fosa nasal, en dirección posterior y perpendicular al plano de la cara, y empújelo suavemente a lo largo del suelo de la nasofaringe (Figura 3B). Si no se logra avanzar rápida- mente la cánula, retírela y vuelva a intentar la colocación por la otra fosa nasal.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 11
  • 5 Vuelva a evaluar con frecuencia. El moco, la sangre, los vómitos o los tejidos blandos de la faringe pueden obstruir la cánula nasofaríngea, que tiene un diámetro inter- no pequeño. Quizá sea necesario realizar una evaluación y aspirar con frecuencia la vía aérea para garantizar su permeabilidad. Figura 3. A. Cánulas nasofaríngeas. Se pueden reemplazar con un tubo endotraqueal acortado (para contar con un dispositivo más rígido). B. Colocación de una cánula nasofaríngea. C. Tubo endotraqueal acortado (recortado) utilizado como cánula nasofaríngea. Observe que el adaptador estándar de 15 mm se debe reinsertar con firmeza en el extremo proximal del tubo endotraqueal o éste se debe pegar con cinta adhesiva a la nariz para prevenir un desplazamiento accidental.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 12
  • Ventilación con bolsa-mascarillaIntroducción En la mayoría de las emergencias que requieren ventilación asistida, la ventilación eficaz con bolsa-mascarilla por lo general proporciona una oxigenación y ventilación adecuadas hasta que se pueda lograr un control definitivo de la vía aérea. La ventilación con bolsa-mascarilla puede ser tan eficaz como la ventilación a través de un tubo endotraqueal durante periodos cortos, y es posible que sea más segura. En el ámbito extrahospitalario, la ventilación con bolsa-mascarilla puede ser suficiente durante el traslado desde el sitio de la emergencia al hospital, en especial si ese tiempo es corto y los proveedores no tienen experiencia en la colocación de dispositivos avanzados para la vía aérea. Todos los profesionales de equipos de salud que atienden a niños deberían haber sido formados para la administración de oxigenación y ventilación eficaces con la técnica de bolsa-mascarilla como el principal método de soporte de la ventilación.Indicaciones Si el esfuerzo respiratorio espontáneo del niño es inadecuado (según se observe movimiento insuficiente del pecho y murmullo vesicular o frecuencia respiratoria inadecuados) a pesar de haber una vía aérea permeable, usted debe proporcionar ventilación asistida. En la mayoría de las emergencias respiratorias, es posible ventilar con éxito a lactantes y niños con un dispositivo de bolsa-mascarilla, incluso en presencia de una obstrucción parcial de la vía aérea.5Temas Durante el curso para proveedores de SVAP se evaluará su desempeño en la administración de ventilación eficaz con bolsa-mascarilla. Repase los temas de esta sección para prepararse para el curso. En esta sección se trata cómo realizar lo siguiente: •  ntender el equipo para ventilación con bolsa-mascarilla E •  eleccionar y preparar el equipo S •  oner en posición al niño P •  ealizar ventilación con bolsa-mascarilla R •  onitorizar la eficacia de la ventilación M •  inimizar el riesgo de distensión gástrica M© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 13
  • Entender el equipo para ventilación con bolsa-mascarillaMascarilla La mascarilla para ventilación consta de un cuerpo de caucho o plástico,para un borde o una parte mullida para la cara o sello y un conector machoventilación estándar de 15 mm o bien un puerto de 22 mm para conectar a una bolsa o circuito de ventilación. La mayoría de las mascarillas desechables que se usan en lactantes y niños tienen una estructura mullida e inflable con un volumen relativamente grande bajo la máscara. En lactantes y niños menores de 4 años, el volumen bajo la máscara debe ser el menor posible para disminuir el espacio muerto y minimizar la reinhalación de gases espirados. Lo ideal es que la mascarilla sea transparente, lo cual permite al reanimador observar el color de los labios del niño y la condensación en la mascarilla (que indica exhalación) y detectar si hay regurgitación.Bolsas de Existen dos tipos básicos de bolsas de ventilación:ventilación •  as bolsas autoinflables. L •  as bolsas inflables por flujo. L Las bolsas de ventilación que se usan en la resucitación inicial suelen ser autoinflables. Lo más común es usar las bolsas insuflables por flujo en el ámbito hospitalario, como en las unidades de cuidados intensivos, las salas de parto y los quirófanos.Bolsas auto- Una bolsa autoinflable con mascarilla facial permite ventilar rápidamente ainflables un paciente en caso de emergencia y no requiere una fuente de oxígeno.6Cómo El mecanismo de expansión de la bolsa autoinflable la llena a partir defunciona una fuente de gas (si está disponible) o de aire ambiente. Mientras la bolsa se vuelve a inflar, la válvula de entrada de gases se abre y hace penetrar el oxígeno suplementario (Figura 4A), si está disponible, o el aire ambiente (Figura 4B) en la bolsa. Mientras se comprime la bolsa, la válvula de entrada de gases se cierra y se abre una segunda válvula que permite que el gas fluya hacia el paciente. Mientras el paciente exhala, la válvula de vaciado de la bolsa (válvula unidireccional) se cierra y los gases que exhala el paciente se liberan a la atmósfera, lo cual previene la reinhalación de CO2. La concentración del suministro de oxígeno a través de la bolsa se puede mejorar si se agrega un reservorio en la válvula de entrada de gases para llenar la bolsa. Se necesita una tasa mínima de flujo de oxígeno de 10 a 15 l/min (más alta para bolsas de ventilación más grandes) para mantener un volumen adecuado de oxígeno en el reservorio.4© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 14
  • O2 O2 O2 O2 al 100% O2 O2 Aire ambiente O2 a menos del 100% Figura 4. Bolsa manual autoinflable para resucitación con mascarilla facial, con (A y B) y sin (C y D) reservorio de oxígeno. A. Reexpansión de la bolsa con reservorio de oxígeno. Cuando la mano del reanimador suelta la bolsa, el oxígeno fluye hacia ella desde la fuente de oxígeno y desde el reservorio, de modo que la concentración de oxígeno de la bolsa se mantiene al 100%. B. Compresión de la bolsa con reservorio de oxígeno que administra oxígeno al 100% al paciente (flecha morada). El oxígeno fluye de forma continua hacia el reservorio. C. Reexpansión de la bolsa sin un reservorio de oxígeno. Cuando la mano del reanimador suelta la bolsa, el oxígeno fluye hacia ella desde la fuente de oxígeno, pero el aire ambiente también queda atrapado en la bolsa, así que ésta se llena con una mezcla de oxígeno y aire ambiente. D. Compresión de la bolsa sin reservorio de oxígeno que administra oxígeno mezclado con aire ambiente (flecha azul claro). Observe que en las dos modalidades, el aire espirado del paciente fluye hacia la atmósfera cerca de la conexión entre la mascarilla y la bolsa (vea las flechas grises que salen de la mascarilla en A y C).Confirmar La bolsa autoinflable puede funcionar sin una fuente de oxígeno yla fuente de administrar aire ambiente. Durante la resucitación, el flujo de oxígeno y eloxígeno reservorio se deben conectar al dispositivo en cuanto estén disponibles. El dispositivo seguirá proporcionando ventilación aun si se desconecta la fuente de oxígeno. Por lo tanto, el equipo de resucitación debe verificar con frecuencia que el oxígeno esté conectado durante la operación (por ejemplo, escuchar si hay flujo de oxígeno, verificar que el tubo esté conectado correctamente y que la presión del tanque de oxígeno sea la apropiada).© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 15
  • Válvula de Muchas bolsas autoinflables están equipadas con una válvula deseguridad seguridad que limita la presión programada a 35 a 45 cm H2O para prevenir una presión excesiva en la vía aérea. Sin embargo, cuando se administra ventilación durante la RCP, es posible que la presión necesaria para administrar un volumen corriente suficiente supere esos límites. Si hay deterioro de la distensibilidad pulmonar o la resistencia de la vía aérea es alta, la presencia de una válvula de seguridad automática puede producir un suministro insuficiente de volumen corriente, tal como indica una expansión inadecuada del pecho.7 Las bolsas que se utilizan en la ventilación asistida durante la RCP no deben tener válvulas de seguridad o deben tener una válvula que se ocluya con facilidad (es decir, que se inactive). Para ocluir la válvula de seguridad, deprima la válvula con un dedo o el pulgar durante la ventilación o gire la válvula hasta la posición de cierre. La presión de ventilación máxima se puede monitorizar con un manómetro conectado al dispositivo de la bolsa-mascarilla.Precaución: Los dispositivos de bolsa-mascarilla autoinflables con una válvulaválvulas de de salida con boca de pez o aletas (unidireccional) no proporcionansalida con un flujo continuo de oxígeno hacia la mascarilla. No use este tipo deboca de pez bolsa para proveer oxígeno suplementario a un paciente que respirao con aletas espontáneamente. Esta válvula sólo se abre si se comprime la bolsa o si se forma un sello hermético con la mascarilla sobre la cara y el niño genera una fuerza inspiratoria significativa para abrir la válvula. Aunque estas válvulas se pueden abrir durante la inspiración, muchos lactantes no pueden generar la mayor fuerza inspiratoria que se necesita para abrir la válvula de salida, así que es posible que no inspire la mezcla de gas con un alto contenido de oxígeno que contiene la bolsa.Cómo sentir El dispositivo de bolsa-mascarilla debe ser apropiado para el tamaño y elcambios estado del paciente para que el operador pueda “sentir” la distensibilidaden la dis- pulmonar del paciente. Un pulmón con deterioro de la distensibilidad estátensibilidad rígido o es difícil ventilarlo. Un aumento súbito de la rigidez pulmonarpulmonar durante la ventilación con bolsa posiblemente indique una obstrucción de la vía aérea, una disminución de la distensibilidad pulmonar o un neumotórax. La distensión pulmonar excesiva, producto de demasiada presión de insuflación, la presión positiva al final de la espiración (PEEP) o la frecuencia respiratoria alta asistida con un periodo corto de exhalación también pueden provocar la “rigidez del pulmón” durante la ventilación.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 16
  • PEEP La aplicación de PEEP puede mejorar la oxigenación en pacientes con enfermedad del tejido pulmonar o volumen pulmonar bajo a través del reclutamiento de alvéolos. Administre PEEP durante la ventilación con bolsa añadiendo una válvula para PEEP con bola o disco con resorte o con disco magnético al dispositivo de bolsa-mascarilla o de bolsa- tubo. No use equipos de resucitación manuales autoinflables equipados con válvulas para PEEP para proporcionar CPAP durante la respiración espontánea porque la válvula de salida de la bolsa requiere una presión inspiratoria negativa alta para abrirse.Bolsas Las bolsas de ventilación inflables por flujo requieren un flujo de gas parainflables funcionar. Se usan principalmente en el ámbito hospitalario, por ejemplo,por flujo en unidades de cuidados intensivos o quirófanos. Las bolsas inflables por flujo a menudo reciben el nombre de “bolsas de anestesia” porque se usaban con frecuencia para administrar ventilación durante la cirugía. La ventilación segura y eficaz con esos dispositivos requiere más experiencia de la necesaria para usar equipos de resucitación autoinflables manuales. Para lograr la ventilación, el proveedor debe ser capaz de ajustar el flujo de gas fresco y la válvula de salida de control y de asegurarse de que haya un sello hermético con la mascarilla facial. Por esos motivos, sólo las personas entrenadas y experimentadas deben usar equipos de resucitación manuales inflables por flujo.8 Una bolsa de ventilación inflable por flujo9 se compone de una bolsa con reservorio con un conector estándar de 15 mm/22 mm, un puerto de entrada de gas fresco y un puerto de salida (Figura 5). Por lo general, el puerto de salida incluye una válvula o pinza ajustable. El volumen de las bolsas con reservorio es el siguiente: Edad Volumen de la bolsa con reservorio (ml) Lactantes 500 Niños 600 a 1.000 Adultos 1.500 a 2.000© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 17
  • a. Bolsa b. Conector c. Puerto de  entrada de oxígeno d.  uerto de salida P con válvula ajustable e. Puerto de  monitorización de presión Figura 5. Bolsa inflable por flujo. A. Con manómetro de presión. B. Sin manómetro de presión.Cómo Las bolsas inflables por flujo no contienen una válvula unidireccional, asífunciona que la composición del gas inspirado está determinada por la tasa de flujo de gas fresco. La única válvula del sistema es la válvula espiratoria o de disminución de la presión. Esta válvula se debe ajustar para mantener el volumen del gas en la bolsa con reservorio con el fin de mantener la presión positiva adecuada y permitir una tasa de entrada de oxígeno suficiente para “evitar” los gases espirados. Durante la ventilación con una bolsa inflable por flujo, ajuste la entrada de gas fresco para que sea de al menos 250 ml/kg por minuto. Un aumento de la tasa de entrada de gas fresco disminuye el riesgo de reinhalación de CO2. Se recomienda que haya un manómetro de presión conectado como guía para prevenir una presión de insuflación excesiva y para monitorizar la regularidad de la insuflación con cada respiración. No obstante, es la elevación del pecho más que la presión que indica el manómetro lo que señala si la ventilación es eficaz.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 18
  • A continuación se presentan algunas complicaciones que se pueden producir por ajustar inadecuadamente la válvula de disminución de presión. Si... entonces... Complicación la válvula de la bolsa se distiende y Posibilidad de disminución de produce una presión barotrauma y posible presión ofrece alta en la vía aérea obstrucción del retorno demasiada resistencia venoso con posibilidad al flujo que sale de la de hipotensión bolsa la bolsa se vuelve a la frecuencia de Frecuencia de llenar lentamente ventilación está ventilación o volumen limitada corriente inadecuados se abre demasiado la los gases salen de la Si la bolsa se colapsa, válvula de disminución bolsa con demasiada será imposible lograr de presión rapidez y la bolsa con una ventilación eficaz reservorio se colapsa (frecuencia y/o volumen cuando se comprime corriente) hasta que se vuelva a llenar el reservorioUso durante Los sistemas de ventilación inflables por flujo se pueden usar parala ventilación administrar oxígeno suplementario durante la ventilación espontáneaespontánea incluso en lactantes pequeños, porque no hay válvulas de flujo para abrir durante la inspiración. Cuando se usa para administrar oxígeno suplementario, la tasa de flujo de gas fresco hacia la bolsa insuflable por flujo debe ser al menos 3 veces mayor que la ventilación por minuto del paciente; si no, es posible que la eliminación de CO2 espirado sea inadecuada. Además, se puede administrar PEEP o CPAP con esta bolsa cerrando parcialmente la válvula ajustable de disminución de presión hasta alcanzar el nivel deseado de PEEP (por lo general, 5 a 10 cm H2O). Se puede administrar PEEP o CPAP usando únicamente una mascarilla que forme un sello hermético o un tubo endotraqueal o de traqueotomía.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 19
  • Seleccionar y preparar el equipoElegir el Existen varios tamaños distintos de mascarillas para ventilación. La mas­ca­tamaño de rilla debe ir desde el puente de la nariz hasta el centro del mentón y debela mascarilla cubrir la nariz y la boca, pero no debe comprimir los ojos (Figura 6). Se debe lograr un sello hermético con la mascarilla. Si el sello no es hermético, los volúmenes de insuflación no serán adecuados y, en consecuencia, la ventilación no será eficaz. Figura 6. Zona correcta de la cara en la que se debe colocar la mascarilla facial. Observe que no se aplica presión sobre los ojos.Elegir el Las bolsas de ventilación vienen en diferentes tamaños. Las bolsastamaño de de ventilación usadas para la ventilación de recién nacidos a término,la bolsa lactantes y niños deben tener un volumen mínimo de 450 a 500 ml. Es posible que las bolsas de ventilación para neonatos (250 ml) no sean adecuadas para proporcionar un volumen corriente eficaz y para los periodos de inspiración más prolongados que requieren los neonatos nacidos a término de tamaño grande y los lactantes. En estudios con maniquíes de tamaño lactante se ha demostrado que se puede lograr una ventilación eficaz en lactantes usando bolsas para resucitación pediátricas (y más grandes).10 Independientemente del tamaño del dispositivo de bolsa-mascarilla, utilice sólo la fuerza y el volumen corriente necesarios para que el pecho se eleve de forma visible.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 20
  • Probar el Se deben revisar todos los componentes de la bolsa autoinflabledispositivo y la mascarilla antes de usarlos para asegurarse de que funcionen correctamente. Realice lo siguiente para probar el dispositivo: •  evise la bolsa para detectar posibles fugas; para ello tape la salida que R va hacia el paciente con la mano y comprima la bolsa. •  evise las válvulas de control del flujo de gas para ver si funcionan R correctamente. •  evise la válvula de seguridad (si la hay) para asegurarse de que se R pueda ocluir con facilidad. •  evise el tubo para el oxígeno para ver si está bien conectado al R dispositivo y la fuente de oxígeno. •  scuche si hay ruido de flujo de oxígeno hacia la bolsa. E •  segúrese de que la parte mullida de la mascarilla (si la hay) se hinche A adecuadamente.Poner en posición al niñoPosición Durante la ventilación con bolsa-mascarilla, quizás sea necesario moverde olfateo la cabeza y el cuello del niño con delicadeza en diversas posiciones para determinar cuál es la óptima para la permeabilidad de la vía aérea y la eficacia de la ventilación. Por lo general, la posición de “olfateo” sin hiperextensión del cuello es apropiada para lactantes y menores de cuatro años. Para acomodar al niño en la posición de olfateo, colóquelo en decúbito supino. Doble el cuello del niño hacia delante de los hombros mientras extiende la cabeza sobre el cuello. Coloque la abertura del conducto auditivo externo al nivel de la cara anterior del hombro o frente a ella mientras se extiende la cabeza (Figura 7). Evite la hiperextensión extrema del cuello del lactante porque puede producir obstrucción de la vía aérea. Es posible que los niños de más de dos años necesiten una almohadilla bajo el occipucio para que la posición de la vía aérea sea óptima. En niños más pequeños y lactantes, quizás sea necesario colocar la almohadilla debajo de los hombros o en la parte superior del torso para prevenir una flexión excesiva del cuello, que se puede producir cuando un occipucio prominente se apoya sobre la superficie en la que se encuentra acostado el niño. Después de poner en posición al lactante o niño, verifique que esté en la posición de olfateo correcta. La abertura del conducto auditivo externo debe estar al mismo nivel que la cara anterior del hombro o frontal (anterior) a la misma.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 21
  • F F F Figura 7. Posición correcta para un niño de más de 2 años para realizar ventilación e intubación traqueal. A. Con el paciente sobre una superficie plana (como una cama o una mesa), los ejes oral (O), faríngeo (F) y traqueal (T) pasan a través de tres planos divergentes. B. Una sábana o toalla doblada bajo el occipucio alinea los ejes faríngeo y traqueal. C. La extensión de la articulación occipitoatloidea produce la alineación de los ejes oral, faríngeo y traqueal. Observe que, en la posición adecuada, el conducto auditivo externo queda anterior al hombro. D. Posición incorrecta con flexión del cuello. E. Posiciones correctas para lactantes. Observe que, en la posición adecuada, el conducto auditivo externo está en posición anterior al hombro. Reproducido con permiso de Coté y Todres.Realizar ventilación con bolsa-mascarillaTécnica de A continuación se describe un método para la ventilación con bolsa-ventilación mascarilla por parte de un reanimador único utilizando la técnica decon bolsa- sujeción E-C.mascarillapor partede un reani-mador único© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 22
  • Paso Acción 1 Abra la vía aérea y selle la mascarilla a la cara con una mano (Figura 8). Para abrir la vía aérea y formar un sello entre la mascarilla y la cara, si no se sospecha lesión de la columna cervical, incline la cabeza hacia atrás y coloque uno o dos dedos (por ejemplo, el meñique y, posible- mente, el anular) debajo del ángulo de la mandíbula para llevarla ha- cia arriba y hacia adelante. Esa inclinación de la cabeza y elevación de la mandíbula simultáneas abren la vía aérea alejando la lengua de la parte posterior de la faringe, moviendo la mandíbula hacia delante y abriendo la boca. A medida que levanta la mandíbula hacia la mas- carilla, también forma el sello de la mascarilla sobre la cara. Si la cara del paciente es demasiado grande o la mano del reanimador demasiado pequeña para cubrir la brecha entre la parte anterior de la mascarilla y la parte posterior de la mandíbula, use un dispositivo oral para la vía aérea y la técnica de sujeción E-C. En ambos casos, el objetivo primario es levantar la mandíbula hacia la mascarilla, y la maniobra secundaria es presionar la mascarilla contra la cara. La técnica usada para abrir la vía aérea y formar un sello entre la mascarilla y la cara se llama técnica de sujeción E-C y se describe a continuación. Los dedos medio, anular y meñique de una mano (formando una E) se colocan a lo largo de la mandíbula para llevarla hacia adelante; luego, el pulgar y el índice de la misma mano (formando una C) for- man un sello para sostener la mascarilla sobre la cara. Evite ejercer presión sobre los tejidos blandos que están debajo del mentón (en la región submentoniana) porque esa presión puede empujar la lengua hacia la parte posterior de la faringe, lo que produce compresión y obstrucción de la vía aérea. De ser posible, la boca debe estar abierta dentro de la mascarilla, ya sea por la maniobra de tracción de la mandíbula o por la colocación de una cánula orofaríngea. 2 Con la otra mano, comprima la bolsa de ventilación para administrar un volumen corriente que produzca una elevación visible del pecho.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 23
  • Figura 8. Técnica de aplicación de la mascarilla facial con una sola mano.Técnica de En muchas circunstancias, la ventilación con bolsa-mascarilla realizadaventilación por dos reanimadores es más eficaz que si la realiza un solo reanimador,con bolsa motivo por el que se prefiere cuando sea posible. La ventilación por partemascarilla de dos reanimadores puede ser necesaria en las siguientes situaciones:por parte •  uando sea difícil formar un sello entre la mascarilla y la cara. Cde dos •  uando haya una resistencia significativa de la vía aérea (como asma) o Creanima- mala distensibilidad pulmonar (como neumonía o edema pulmonar).11dores •  uando se necesite inmovilizar la columna cervical. C Un reanimador utiliza las dos manos para abrir la vía aérea y mantener firme el sello entre la mascarilla y la cara mientras el otro comprime la bolsa de ventilación (Figura 9). Los dos reanimadores deben observar y asegurarse de que el pecho se eleve con cada respiración.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 24
  • Figura 9. La técnica de ventilación con bolsa-mascarilla por parte de dos reani­ ma­dores puede brindar una ventilación más eficaz que la realizada por un único reanimador sólo cuando hay una obstrucción significativa de la vía aérea o mala distensibilidad pulmonar. Un reanimador utiliza las dos manos para abrir la vía aérea y mantener firme el sello entre la mascarilla y la cara mientras el otro comprime la bolsa de ventilación.Monitorizar la eficacia de la ventilaciónParámetros Evalúe con frecuencia la eficacia de la oxigenación y la ventilaciónclínicos mediante la monitorización de los siguientes parámetros para detectar evidencia de mejora o deterioro clínicos: •  levación visible del pecho con cada respiración E •  aturación de oxígeno S •  O2 espirado C •  recuencia cardiaca F •  resión arterial P •  ntrada distal de aire E •  espuesta del paciente (por ejemplo, aspecto, color, agitación) R© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 25
  • Resolver los Si no se logra una ventilación eficaz (es decir, el pecho no se eleva), hagaproblemas lo siguiente:de la ventila- •  uelva a poner en posición y a abrir la vía aérea: intente levantar más Vción ineficaz la mandíbula y asegúrese de que el niño esté colocado en la posición de olfateo. •  erifique que el tamaño de la mascarilla sea el apropiado y asegúrese V de que haya un sello hermético sobre la cara. •  spire la vía aérea, si es necesario. A •  evise la fuente de oxígeno. R •  evise la bolsa y la mascarilla de resucitación. R •  rate la distensión gástrica. TPaciente En pacientes que respiran espontáneamente, las respiraciones con presiónque respira positiva poco intensas administradas con un dispositivo de bolsa-mascarillaespontánea- se deben sincronizar cuidadosamente para potenciar el esfuerzo inspiratoriomente del niño. Si no se coordinan las respiraciones administradas con los esfuerzos del niño, la ventilación con bolsa-mascarilla puede ser ineficaz y estimular accesos de tos, vómitos, laringoespasmo y distensión gástrica, que dificultarán aún más la ventilación eficaz.Minimizar el riesgo de distensión gástricaIntroducción Durante la ventilación con bolsa-mascarilla es común que se desarrolle insuflación o distensión del estómago. El desarrollo de distensión gástrica es especialmente probable cuando se proporciona ventilación asistida y el pacienta presenta obstrucción parcial de la vía aérea o mala distensibilidad pulmonar (es decir, cuando se requiere una presión de insuflación muy alta). Se desarrolla si se utiliza una tasa de flujo inspiratorio o presión de ventilación excesivas. También es más probable que se desarrolle distensión gástrica durante la ventilación con bolsa- mascarilla en pacientes inconscientes o con paro cardiaco, porque el esfínter gastroesofágico se abre con una presión más baja de lo normal en esos casos. La distensión gástrica puede afectar la ventilación eficaz al limitar el volumen pulmonar. Es posible minimizar la distensión gástrica mediante los siguientes pasos: •  odificar la técnica de ventilación. M •  olocar una sonda nasogástrica u orogástrica (es decir, descompresión C gástrica). •  plicar presión sobre el cricoides. A© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 26
  • Modificar Durante la ventilación, minimice la distensión gástrica del paciente incons­la técnica de ciente o soporoso:ventilación •  dministrando la inspiración en un segundo y dando un tiempo a adecuado para la exhalación; •  dministrando suficiente volumen corriente para producir la elevación a visible del pecho; •  entilando a una tasa más lenta para evitar una presión inspiratoria v máxima excesiva.Colocar una En pacientes intubados se debe colocar una sonda nasogástrica usonda orogástrica después de que la vía aérea esté protegida por la intubaciónnasogástrica endotraqueal, a menos que la distensión gaseosa abdominal obstaculiceu orogástri- la ventilación con bolsa-mascarilla. La sonda gástrica obstaculiza el cierreca del esfínter gastroesofágico inferior. La colocación de una sonda gástrica antes de la intubación puede aumentar el riesgo de posible regurgitación y aspiración del contenido del estómago.Aplicar pre- Aplicar presión sobre el cricoides durante la ventilación puede prevenirsión sobre la distensión gástrica y evitar la regurgitación y aspiración del contenidoel cricoides gástrico.12,13 La presión sobre el cricoides ocluye el esófago proximal al desplazar el cartílago cricoides hacia atrás, comprimiendo el esófago entre el anillo rígido del cricoides y la columna cervical. Es posible que para esta técnica se necesite un reanimador adicional (Figura 10) si el reanimador que mantiene la mascarilla en la cara no puede realizar presión en el cricoides.12-14 La presión sobre el cricoides (Figura 10) sólo se debe aplicar en víctimas inconscientes (es decir, que no tengan tos ni reflejo nauseoso).12-14 La presión sobre el cricoides está indicada sólo si el paciente está inconsciente porque puede causar dolor, náuseas y vómitos en pacientes conscientes.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 27
  • Cartílago cricoides Esófago ocluido Vértebras cervicales Figura 10. Presión sobre el cricoides (maniobra de Sellick).Presión Siga los pasos para aplicar presión sobre el cricoides.sobre elcricoides Paso Acción 1 Localice el cartílago cricoides. El cartílago cricoides es el primer anillo traqueal y se puede localizar palpando la banda horizontal prominente que se encuentra debajo del cartílago tiroideo y la membrana cricotiroidea. 2 Aplique presión firme usando la punta de un dedo en lactantes y el pulgar y el índice en niños. Evite la presión excesiva sobre el cricoides porque puede producir compresión de la tráquea y obstrucción o distorsión de la anatomía de la vía aérea superior.15© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 28
  • Procedimiento para la intubación endotraquealIntroducción La ventilación a través de un tubo endotraqueal bien colocado es un método eficaz y fiable para la ventilación asistida. Sin embargo, la intubación endotraqueal requiere un entrenamiento especial y habilidad técnica y experiencia para colocar el tubo de forma correcta y segura en la vía aérea y mantenerlo en esa posición. Es posible que la intubación no sea siempre apropiada fuera del ámbito hospitalario, ya que depende de factores como la experiencia y la formación de los miembros del equipo de salud y del tiempo de traslado. En algunos sistemas de respuesta a emergencias médicas, la tasa de éxito de la intubación pediátrica es relativamente baja y la tasa de complicaciones es alta.16 En otros sistemas escalonados de respuesta a emergencias con múltiples niveles, es posible que los proveedores de segundo nivel que trabajen fuera del hospital tengan suficiente formación y experiencia para realizar una intubación de manera segura y eficaz.17 Los encargados de la terapia intensiva específica o el personal de traslado interhospitalario (incluido el personal de traslado en helicóptero) a menudo tienen suficiente formación y experiencia continua para lograr una tasa de éxito alta en la intubación endotraqueal con una tasa de complicaciones baja.18,19 La colocación de cualquier dispositivo avanzado para la vía aérea en lactantes y niños se debe realizar en un sistema sanitario que incluya un proceso para la mejora continua de la calidad. Eso incluye el establecimiento de protocolos (por ejemplo, que incluyan indicaciones para la intubación además de confirmación de la ubicación del tubo), monitorización del entrenamiento y adquisición de experiencia de los miembros del personal del equipo de salud, monitorización de las tasas de complicaciones y un sistema para la mejora del entrenamiento.Ventajas de La ventilación a través de un tubo endotraqueal bien colocado es un méto­la intubación do eficaz y fiable para la ventilación asistida por los siguientes motivos:endotraqueal •  a tráquea está aislada del esófago, lo cual mejora la ventilación L y el suministro de oxígeno sin producir distensión gástrica. •  e reduce el riesgo de aspiración de contenido gástrico en los S pulmones. •  e pueden aspirar secreciones y otros restos de la vía aérea. S •  as compresiones torácicas se pueden administrar de forma continua L sin necesidad de hacer pausas para las ventilaciones. •  e pueden controlar el tiempo de inspiración y la presión inspiratoria S máxima. •  e puede administrar PEEP o CPAP si es necesario. S© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 29
  • Indicaciones Entre las indicaciones para la intubación endotraqueal se incluyen: •  eterioro del control de la ventilación por parte del SNC. D •  bstrucción de la vía aérea (es decir, funcional o anatómica). O •  érdida de reflejos que protegen la vía aérea (es decir, tusígeno P o nauseoso). •  rabajo respiratorio excesivo. T •  xigenación inadecuada a pesar de la administración de oxígeno. O •  ecesidad de colocar un dispositivo avanzado para la vía aérea y N el control de la ventilación durante la sedación profunda para un procedimiento o durante el traslado del paciente. •  ecesidad de controlar la ventilación en pacientes con presión N intracraneal aumentada.Temas Durante el Curso para proveedores de SVAP, se evaluarán sus habilidades para realizar una intubación endotraqueal de acuerdo con el alcance de su práctica. Repase los temas de esta sección para prepararse para el curso. En esta sección se discute cómo realizar lo siguiente: •  eunir el equipo y el personal R •  reparar al niño para el procedimiento P •  ealizar el procedimiento de intubación endotraqueal R •  onfirmar la colocación correcta del tubo endotraqueal C • dentificar y tratar la causa del deterioro agudo I Consulte “Técnica para intubación endotraqueal”, en el Apéndice para ver información más detallada.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 30
  • Reunir el equipo y el personalLista de Reúna todo el equipo necesario antes de realizar el procedimiento de intu­ba­compro- ción endotraqueal. Ésta es una lista de comprobación de equipos y fárma­cos:bación del Tabla 1. Lista de comprobación del equipo para intubación endotraqueal, previa alequipo suceso. ¿Sí? ¿No? Equipo ❏ ❏ Monitor cardiaco ❏ ❏ Manguito para la medición automática de la presión arterial ❏ ❏ Equipo para infusión intravenosa ❏ ❏ Suministro de oxígeno, equipo de conexión al dispositivo complementario para la vía aérea ❏ ❏ Dispositivo detector esofágico (técnica de aspiración) ❏ ❏ Dispositivo de detección de CO2 espirado: capnometría (cualitativo) o dispositivo de medición de CO2 espirado: capnografía (continuo, cuantitativo) ❏ ❏ Oxímetro de pulso ❏ ❏ Dispositivo y catéter de aspiración (confirme que funcionen; el catéter debe estar próximo a la cabeza del paciente) ❏ ❏ Sistema de bolsa-mascarilla conectado a una fuente de oxígeno de flujo alto ❏ ❏ Tubos endotraqueales de tamaño apropiado (para casos de emergencia, se debe disponer de tubos de todos los tamaños; lo habitual es que, durante el intento de intubación, el reanimador deba tener a su alcance los tubos correspondientes a un tamaño mayor y menor que el que prevé utilizar) ❏ ❏ Guía para tubo endotraqueal ❏ ❏ Hoja de laringoscopio (se debe disponer de hojas curvas y rectas) con un insuflado que funcione ❏ ❏ Mango para el laringoscopio con conector y batería ❏ ❏ Fuente de iluminación de reserva (otro mango y hoja de laringoscopio) ❏ ❏ Jeringa de 5 a 10 ml para comprobar mediante foco el balón del tubo endo- traqueal (conectada al balón piloto) ❏ ❏ Fármacos para premedicación: lidocaína, opiáceos (como fentanilo), atro- pina, relajantes musculares ❏ ❏ Fármacos analgésicos: opiáceos ❏ ❏ Fármacos sedantes/anestésicos: etomidato, propofol, metohexital, tio- pental, midazolam, ketamina ❏ ❏ Fármacos paralizantes: succinilcolina, vecuronio, pancuronio ❏ ❏ Recipiente para tubo endotraqueal (disponible comercialmente) ❏ ❏ Dispositivos para limitar la movilidad de las manos del paciente, si es que está despierto ❏ ❏ Recipiente para las prótesis dentales del paciente, de ser necesario ❏ ❏ Toalla o almohadilla para colocar bajo la cabeza del paciente (para alinear la vía aérea) ❏ ❏ Materiales especializados según sea necesario para resolver las dificultades relacionadas con el manejo de la vía aérea previstas o que puedan surgir durante el procedimiento Modificar según necesidad.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 31
  • Tubos Observe los siguientes puntos de referencia del tubo endotraqueal:endotra- •  arcas calibradas (en centímetros) para usar como puntos de referencia Mqueales durante la colocación y para facilitar la detección de movimiento involuntario del tubo. •  arca de las cuerdas vocales que, cuando el tubo está al nivel de la M abertura glótica, indica que la punta del tubo debe estar en la mitad de la tráquea (Figura 11). Los tubos endotraqueales pueden tener manguito o no. Marcador de cuerdas vocales Figura 11. A. Tubo endotraqueal sin manguito con marcadores de distancia. B. Tubo endotraqueal con manguito con marcadores de distancia.Tubos endo- Un tubo endotraqueal con manguito debe tener un manguito de presióntraqueales baja y volumen alto. Éstas son algunas consideraciones sobre el uso delcon tubo endotraqueal con manguito:20-22manguito •  e ha demostrado que, en el ámbito hospitalario, los tubos endotraquea­ S les con manguito son tan seguros para su uso en lactantes y niños como los que no lo tienen, aunque no se han evaluado en recién nacidos. •  os tubos con manguito pueden ser preferibles en ciertas circunstancias, L como: ♣  ala distensibilidad pulmonar (por ejemplo, neumonía o síndrome de m dificultad respiratoria aguda); ♣  esistencia alta de la vía aérea (por ejemplo, estado asmático); r ♣ uga de aire importante en la glotis. f Los proveedores deben usar el tamaño apropiado de tubo endotraqueal y monitorizar su posición, además de la presión de insuflación del manguito© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 32
  • (observe que la fórmula para calcular el tamaño del tubo con manguito según la edad difiere de la que se utiliza para tubos sin manguito). Mantenga una presión de insuflación del manguito <20 cm H2O.23Tubos Los tubos sin manguito se pueden usar en lactantes y niños pequeños.endotra- Como el estrechamiento anatómico natural al nivel del cartílago cricoidesqueales sin puede actuar como “manguito” funcional, es posible que el tubo endotra­manguito queal con manguito no sea necesario.Seleccionar Aunque el diámetro interno del tubo endotraqueal de tamaño apropiadoel tamaño puede ser más o menos equivalente al tamaño del dedo meñique del niño,correcto calcular el tamaño del tubo mediante este método puede ser difícil y pocodel tubo fiable.24, 25 Estime el tamaño correcto de tubo basándose en:endotraqueal • la talla o estatura  • órmulas basadas en la edad f Calcular el tamaño del tubo basándose en la talla del niño proporciona una estimación más precisa del tamaño apropiado del tubo endotraqueal que la basada en la edad del niño.26 Las cintas de resucitación codificadas por colores y basadas en la talla pueden ser útiles para identificar el tamaño correcto de tubo endotraqueal en niños que pesan aproximadamente, hasta 35 kg.26 También hay dos fórmulas basadas en la edad que se pueden usar para calcular el tamaño del tubo endotraqueal (el diámetro interno en milímetros) en niños de 1 a 10 años. Consulte la Tabla 2. Todas estas estrategias sólo permiten estimar el tamaño apropiado del tubo. Deben estar listos para su uso un tubo del tamaño estimado, uno con un diámetro 0,5 mm más pequeño y otro 0,5 mm más grande. Después de la intubación, verifique si el tamaño del tubo es correcto y si está bien colocado.Verificar si Para verificar si el tamaño del tubo es correcto después de su colocación,el tamaño asegúrese primero de que la ventilación sea adecuada. En general, si eldel tubo es tamaño es correcto, oirá una pérdida de aire con una presión sostenida encorrecto la vía aérea de 20 a 25 cm H2O.después de La ausencia de una pérdida de aire a pesar de la creación de presióncolocarlo sostenida en la vía aérea superior a 25 cm H2O sugiere que el tubo es demasiado grande o que se ha hinchado demasiado el manguito; esto aumenta el riesgo de lesión en la vía aérea. Si se ha colocado un tubo con manguito, debe desinflarlo hasta que pueda oír una pérdida de aire con una presión sostenida en la vía aérea de 20 a 25 cm H2O.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 33
  • Una fuga de aire audible con una presión inferior a 20 cm H2O sugiere que el tubo es demasiado pequeño con relación a la tráquea del niño. Un tubo con un tamaño menor que el óptimo puede ser adecuado si el niño no necesita presión alta en la vía aérea, pero a menudo provoca una pérdida de aire importante si el niño tiene alta resistencia en la vía aérea o sus pulmones están rígidos. Algunos respiradores pueden compensar eficazmente una pérdida de aire. El factor importante que se debe monitorizar es la eficacia de la ventilación. Los tamaños recomendados de los tubos endotraqueales se presentan en la Tabla 2. TABLA 2. Pautas para seleccionar el tamaño de hoja del laringoscopio, tubo traqueal y catéter de succión Edad del Hoja del Diámetro in- Distancia desde Catéter de paciente laringoscopio terno del tubo la mitad de la aspiración (F)* endotraqueal tráquea hasta (mm)* labios o encías (cm)* Sin manguito: <44 semanas Edad (años) de edad +4 4 gestacional: 2 x tamaño del 6 + peso (kg) tubo endotraqueal (en mm) Con manguito: >44 semanas Edad (años) + 3 de edad 4 gestacional: 3 × tamaño del tubo (en mm) Lactante Miller 0† 2,5; 3,0 sin 8 5a6 prematuro manguito Lactante a Miller 0-1† 3,0; 3,5 sin 9 a 10 6a8 término Wis-Hipple 1 manguito 6 meses 3,5; 4,0 sin 10,5 a 12 8 manguito 1 año Miller 1 4,0; 4,5 sin 12 a 13,5 8 Wis-Hipple 1½ manguito 2 años Miller 2 4,5 sin manguito 13,5 8 Macintosh 2 4,0 con manguito 4 años 5,0; 5,5 sin 15 10 manguito 4,5 con manguito 6 años 5,5 sin manguito 16,5 10 5,0 con manguito 8 años Miller 2 6,0 con manguito 18 12 10 años Macintosh 2 6,5 con manguito 19,5 12 12 años Macintosh 3 7,0 con manguito 21 12 Adolescente Macintosh 3 7,0; 8,0 con 21 12 Miller 3 manguito * Las fórmulas proporcionan estimaciones del tamaño apropiado de tubo endotraqueal, del marcador de distancia del tubo endotraqueal que está alineado con el labio cuando el tubo está a la profundidad correcta y del tamaño apropiado del catéter de aspiración. Deben estar listos para su uso un tubo de un tamaño 0,5 mm más grande y otro de 0,5 mm más pequeño que el tamaño estimado. †Para las hojas Miller 0 y 1 están disponibles modificaciones con puerto incorporado para administrar oxígeno. Estos dispositivos pueden reducir la probabilidad de hipoxemia durante una laringoscopia en lactantes.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 34
  • Laringos- El laringoscopio consta de un mango, baterías y una hoja con una fuentecopio de luz. Revise el laringoscopio antes de la maniobra de intubación para asegurarse de que la hoja se inserte correctamente en el mango y de que la luz funcione. Si la luz parpadea o no se enciende, quizá necesite un foco nuevo o baterías nuevas en el mango. Para más información, consulte “Uso del laringoscopio”, en el Apéndice.Reunir al Reúna al personal y asegúrese de que todos los miembros del equipopersonal comprendan sus funciones y responsabilidades.Preparar al niño para el procedimientoIntroducción Prepare al niño para el procedimiento de intubación de la siguiente manera: •  dministre oxígeno suplementario. A •  sista la ventilación si corresponde (consulte las consideraciones A especiales para la secuencia de intubación rápida más abajo y en “Secuencia de intubación rápida”, en el Apéndice). • nicie la monitorización. I •  onga en posición al niño. PAdministrar Administre oxígeno suplementario antes de la intubación endotraquealoxígeno su- si el niño tiene un ritmo de perfusión. Administre oxígeno con flujo altoplementario mediante una mascarilla bien ajustada. Por lo general, varios minutos de suministro de oxígeno “limpian” el aire que normalmente está presente en los pulmones del niño. Incluso si la saturación de oxihemoglobina (SpO2) es del 100% antes de aplicar la mascarilla de oxígeno, administre oxígeno antes de intentar una intubación.Asistir la Asista la ventilación sólo si el esfuerzo respiratorio del paciente esventilación insuficiente. Asegúrese de que el niño esté en posición correcta cuandosi corres- realice ventilación asistida. (Consulte “Poner en posición al niño”, másponde abajo.) Si se ha planeado una secuencia de intubación rápida, evite la ventilación con un sistema de bolsa-mascarilla de presión positiva, si es posible, porque puede provocar distensión gástrica y aumentar el riesgo de vómitos y aspiración. (Consulte “Secuencia de intubación rápida”, en el Apéndice.) Si hay traumatismo de cabeza y cuello o traumatismo múltiple, inmovilice manualmente la columna cervical durante la ventilación y durante las maniobras de intubación.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 35
  • Iniciar la Comience a monitorizar la frecuencia cardiaca y la Spo2 antes delmonitoriza- procedimiento de intubación. En unas pocas situaciones (por ejemplo,ción paro cardiaco o si no es posible lograr una ventilación adecuada con un dispositivo de bolsa-mascarilla), quizá sea necesario realizar la intubación de inmediato sin demorarse para conectar los monitores. Durante las maniobras de intubación, es fundamental que monitorice la SpO2 de forma continua.27 Esto es especialmente importante si se ha atenuado la respuesta de bradicardia a la hipoxemia con premedicación con un agente anticolinérgico (como atropina).Poner en Ponga en posición al niño para prepararlo para la intubación endotraqueal.posición Alinee los ejes de la boca, la faringe y la tráquea para visualizar la glotis.al niño (Consulte “Cómo visualizar la epiglotis”, en el Apéndice). En todos los pacientes, el alineamiento adecuado de cabeza y cuello se logra por lo general cuando la abertura del conducto auditivo está por encima o al mismo nivel de la parte superior del hombro cuando el paciente está en decúbito supino y se le observa desde un lado (Figura 7C). Cuando la cabeza y el cuello están alineados correctamente, el niño se ve como si estuviera moviendo la cabeza hacia delante para oler una flor.Niños Si un niño tiene más de 2 años (y no se sospecha lesión de la columnamayores cervical), colóquele la cabeza sobre una almohada pequeña o toalla do­de 2 años blada28 para facilitar el desplazamiento anterior de la cabeza sobre el cuello simultáneamente con una extensión leve del cuello; es decir, que se debe levantar el mentón del niño para colocarlo en la posición de olfateo (Figura 7C). Nota: Si se sospecha lesión de la columna cervical, utilice la estabilización cervical manual para mantener la columna cervical en posición neutra.Niños Coloque a lactantes y niños menores de 2 años sobre una superficiemenores plana con una leve extensión del cuello;28 es decir, que se debe levantarde 2 años el mentón del niño para colocarlo en la posición de olfateo (Figura 7E). Los niños pequeños no necesitan el desplazamiento anterior de la cabeza sobre el cuello porque eso se produce naturalmente al apoyar la cabeza del paciente sobre una superficie plana (cuando el occipucio se apoya sobre una superficie plana, es posible que el cuello del paciente se flexione un poco). Colocar una almohada pequeña o manta debajo de los hombros o de la parte superior del torso del niño puede contribuir a mantener un alineamiento correcto de la boca, la faringe y la tráquea para la intubación.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 36
  • Realizar el procedimiento de intubación endotraquealLos intentos Los intentos de intubación deben ser breves. Si duran más de 30deben ser segundos, pueden producir una hipoxemia importante, en especial enbreves lactantes, dado que tienen un volumen pulmonar pequeño y el aumento del consumo de oxígeno agota rápidamente las reservas de oxígeno. En general, debe interrumpir el intento de intubación si observa algunas de las siguientes situaciones: •  ay hipoxemia significativa (descenso de la saturación de la H oxihemoglobina) • Hay cianosis • Hay palidez • Disminuye la frecuencia cardiaca Si se interrumpe la intubación, se debe ventilar inmediatamente al paciente con oxígeno al 100% con un dispositivo de bolsa-mascarilla para mejorar la frecuencia cardiaca y la oxigenación antes de volver a intentar la intubación. Si el paciente está inestable y es difícil oxigenarlo o ventilarlo con bolsa- mascarilla, puede considerar que la necesidad de colocar un dispositivo avanzado para la vía aérea supera la necesidad de corregir un descenso transitorio de la oxigenación o la frecuencia cardiaca durante la intubación. En un caso así, la intubación la debe realizar el proveedor más diestro o bien debe supervisarla atentamente.Procedi- Para realizar el procedimiento de intubación endotraqueal, siga estosmiento pasos: Paso Acción 1 Use el laringoscopio para controlar la lengua y visualizar la epiglotis y las cuerdas vocales. Para más detalles, consulte “Cómo visualizar la epiglotis”, en el Apéndice. 2 Coloque el tubo endotraqueal. Para más detalles, consulte “Procedi- miento detallado de intubación”, en el Apéndice. 3 Coloque el tubo endotraqueal de forma que el extremo esté ubicado en la porción media de la tráquea, guiándose por lo siguiente: •  ubo sin manguito: coloque el marcador negro de la glotis al nivel T de las cuerdas vocales. En tubos con líneas negras punteadas, co- loque el tubo hasta que la segunda línea negra esté justo debajo de las cuerdas. •  ubo con manguito: inserte el manguito hasta que esté colocado T justo debajo de las cuerdas vocales.5© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 37
  • 4 Mantenga el tubo endotraqueal en su lugar y confirme su posición mediante la evaluación clínica y un dispositivo. (Consulte “Confirmar la colocación correcta del tubo endotraqueal”, más abajo). 5 Asegure el tubo endotraqueal en la cara del paciente con adhesivo (por ejemplo, colorante de benzoína) y cinta o con un dispositivo co- mercial. Es posible que durante la RCP resulte difícil mantener el tubo endo- traqueal en la posición correcta. Se debe sujetar firmemente el tubo endotraqueal y volver a confirmar su posición a intervalos regulares. Observe el marcador de distancia al nivel de los labios para detectar el desplazamiento accidental del tubo endotraqueal. Consulte la Ta- bla 2 para ver una distancia estimada desde la mitad de la tráquea hasta los labios o las encías. 6 Mantenga la cabeza del paciente en posición neutra. El movimiento excesivo de la cabeza puede desplazar el tubo de la siguiente mane- ra:29,30 •  a flexión de la cabeza o el cuello empujan el tubo más adentro en L la tráquea. •  a extensión de la cabeza o el cuello hacen que el tubo se salga de L la tráquea. 7 Monitorice la ubicación del tubo durante el traslado, después de mo- ver al paciente (por ejemplo, de una camilla a una cama de hospital) y si se produce un deterioro de su estado. Nota: Consulte “Configuración inicial del respirador”, en el Apéndice.Confirmar la colocación correcta del tubo endotraquealIntroducción Debe confirmar la colocación del tubo endotraqueal inmediatamente después de su inserción, durante el traslado del paciente, después de mover al paciente (por ejemplo, de una camilla a una cama de hospital) y si se produce un deterioro de su estado. Aunque ninguno de los métodos de confirmación es 100% fiable, el uso de técnicas de confirmación reduce los riesgos de colocación incorrecta o desplazamiento del tubo no detectados. Confirme la colocación del tubo endotraqueal mediante: •  xamen físico E •  ispositivos de confirmación D© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 38
  • Examen Confirme la colocación del tubo endotraqueal mediante una exploraciónfísico física: ■ Observe si la elevación del pecho es adecuada y simétrica durante la ventilación con presión positiva. ■ Escuche si el murmullo vesicular es igual en los campos pulmonares proximales y periféricos (es decir, en las axilas). En lactantes y niños pequeños, el murmullo vesicular se puede trans- mitir y escuchar débilmente sobre el epigastrio. Ese sonido se diferen- cia claramente de los sonidos fuertes de gorgoteo que se producen cuando se ha realizado accidentalmente una intubación esofágica.31 La simetría y la igualdad del murmullo vesicular después de la intubación endotraqueal se pueden ver afectadas por la enfermedad o lesión de base del paciente. Si el murmullo vesicular es asimétrico antes de la intubación (por ejemplo, a causa de derrame pleural o neumotórax), se deben tomar los hallazgos previos a la intubación como referencia para la comparación después de la intubación. Si tiene la firme sospecha de que se ha intubado el esófago, retire el tubo endo­ traqueal y ventile con bolsa y mascarilla. Si no está seguro de la ubicación del tubo, realice una laringoscopia directa para visualizar su posición.Dispositivos La confirmación de la posición del tubo endotraqueal también se puedede confirma- realizar usando un dispositivo de confirmación:ción Evaluación Dispositivo ■ Evidencia de CO2 espirado Dispositivo de detección de CO2 espirado y de monitoriza- ción (por ejemplo, dispositivo colorimétrico, capnografía) ■ Aspiración de aire de la tráquea Dispositivo detector esofágico (para niños de más de 20 kg) con ritmo de perfusión ■ Mejora de la SpO2 Oximetría de pulso ■ Confirmación de que el tubo endo­ Radiografía de tórax traqueal está insertado en la trá- quea a la profundidad correctaDetección de La detección del CO2 espirado y los dispositivos de monitorizaciónCO2 espirado reaccionan al CO2 espirado a través de un tubo endotraqueal bieny dispositivos colocado. La detección del CO2 espirado en pacientes que pesande monitori- más de 2 kg y tienen un ritmo de perfusión es específica y sensiblezación para determinar la ubicación del tubo endotraqueal en la tráquea. Son dispositivos que detectan el CO2 los detectores colorimétricos y la capnometría y capnografía continuas.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 39
  • El CO2 espirado se debe detectar con un dispositivo colorimétrico si el tubo endotraqueal está en la tráquea de un lactante (incluso en lactantes de peso muy bajo al nacer) o de un niño que tiene un ritmo cardiaco de perfusión. Los fabricantes de estos dispositivos recomiendan que la evaluación del CO2 espirado se realice después de 6 respiraciones manuales (presión positiva) porque esas respiraciones eliminan cualquier rastro de CO2 que haya entrado en el estómago durante la ventilación con bolsa-mascarilla previa a la intubación. Mientras realiza las 6 respiraciones, puede controlar el murmullo vesicular en la región anterior del pecho, en las axilas y sobre el epigastrio. En pacientes con un ritmo cardiaco de perfusión, las señales que confirman que el tubo está colocado en la tráquea son:32, 33 • Cambio de color positivo en el dispositivo colorimétrico •  a medición por capnometría es positiva o se observa una onda de L capnografía Aunque la detección del CO2 espirado indica que el tubo está en la tráquea, no confirma que el tubo esté en la posición ideal en la tráquea. Por ejemplo, se puede detectar CO2 espirado si se ha intubado el bron­ quio principal derecho. Por ese motivo, el uso del CO2 espirado no reem­ plaza la necesidad de documentar la posición correcta del tubo en la tráquea mediante la exploración física y la evaluación de la profundidad de la inserción mediante una radiografía de tórax realizada después de la intubación. Se recomienda el uso de un detector colorimétrico de CO2 espirado de tamaño adulto en pacientes de más de 15 kg. El detector para adultos sumará una gran cantidad de espacio muerto al extremo proximal de un tubo endotraqueal pediátrico. En un lactante, el dispositivo para adultos podría producir un resultado falso negativo debido a que es posible que el pequeño volumen espirado no cree una concentración de CO2 suficiente en el detector para producir una reacción y un cambio de color. Si no se dispone de un dispositivo colorimétrico pediátrico, use uno para adultos con la precaución de confirmar la ubicación del tubo endotraqueal al inicio o de vez en cuando, pero no mantenga el dispositivo conectado al tubo endotraqueal. Es posible que no se detecte el CO2 espirado a pesar de la ubicación correcta del tubo en la tráquea (falso negativo) en las siguientes situaciones: Paro cardiaco o gasto En el paro cardiaco, no hay gasto cardiaco (y, por lo cardiaco muy bajo tanto, tampoco hay flujo sanguíneo pulmonar). Inclu- so cuando se administra RCP, el gasto cardiaco y el flujo sanguíneo pulmonar presentan una disminución significativa, así que llega poco CO2 a los pulmones. En consecuencia, se detecta poco CO2 en el gas es- pirado.32,34,35© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 40
  • Bolo de adrenalina Si un niño recibe un bolo de adrenalina por vía i.v., es (epi­nefrina) por vía i.v. posible que el flujo de sangre pulmonar se reduzca transitoriamente, lo cual conduce a una disminución de CO2 en los pulmones, y es posible que el CO2 en el gas espirado sea demasiado bajo como para per- mitir su detección.36 Obstrucción grave de Si un niño tiene una obstrucción grave de la vía aérea la vía aérea o edema (como estado asmático) o edema pulmonar, el CO2 pulmonar presente en los pulmones quizás no se detecte con un detector de CO2 espirado en el extremo proximal del tubo endotraqueal.34,37,38 Peso <2 kg Aunque en la mayoría de los informes sobre la preci- sión de los dispositivos de CO2 espirado se han in- cluido lactantes de más de 2 kg, en estudios más re- cientes se ha documentado su precisión incluso en lactantes prematuros pequeños con ritmo de per- fusión. No obstante, en lactantes extremadamente pequeños (<1 kg)39 y, en especial, con un flujo san- guíneo pulmonar bajo, es posible que no se gene- re suficiente CO2 para que lo detecte un dispositivo cualitativo detector de CO2 espirado. Es posible que se detecte erróneamente CO2 espirado a pesar de la ubica­ ción incorrecta del tubo endotraqueal en el esófago o en la faringe (falso positivo) en las siguientes situaciones: Contenido gástrico Si se contamina el detector de CO2 espirado con ácido contenido gástrico ácido o con fármacos ácidos (por Fármacos ácidos ejemplo, adrenalina [epinefrina] administrada por vía (como adrenalina) endotraqueal), el dispositivo colorimétrico de CO2 es­ pirado puede mos­trar un cambio de color positivo aun­que el tubo endotraqueal esté en el esófago. En un caso así, el cambio de color no fluctúa con cada respiración sino que se mantiene constante. Es nece- sario desechar ese dispositivo y usar otro. Aire espirado en el Si se realiza ventilación con bolsa-mascarilla antes estómago o esófago de la intubación, es posible que parte del aire espira- do llegue al esófago y al estómago. Eso puede pro- ducir una detección inicial de CO2 a pesar de que el tubo endotraqueal esté colocado en el esófago. Ese CO2 ya no debería ser detectable tras realizar 6 res- piraciones porque éstas deberían eliminar cualquier rastro de CO2 presente en el estómago o en el esó- fago.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 41
  • Dispositivos El uso de un dispositivo detector esofágico para confirmar la colocacióndetectores del tubo endotraqueal se basa en el supuesto de que una pera o jeringaesofágicos autoinflables colapsadas pueden llenarse fácilmente con el aire aspirado del tubo endotraqueal en la tráquea, cuya estructura se mantiene debido a que está formada por cartílagos. Por el contrario, si el tubo endotraqueal está en el esófago, la colocación de una pera desinflada o el intento de aspirar con la jeringa hará colapsar las paredes del esófago, lo cual no permitirá que la pera o la jeringa se llenen.40 Comprima la pera de aspiración y conecte esta pera o una jeringa al tubo endotraqueal. Si el tubo endotraqueal está colocado correctamente en la tráquea, la pera se expandirá de inmediato. Si usa una jeringa, podrá aspirar aire con ella. Si el tubo está colocado incorrectamente en el esófago, la pera no se expandirá (o lo hará muy lentamente). Si usa una jeringa, no podrá aspirar aire con ella. La precisión de los dispositivos detectores esofágicos para identificar la colocación de un tubo en el esófago varía según el tipo de paciente y la situación clínica. En niños de más de 20 kg con ritmo de perfusión, el dispositivo detector esofágico puede ser muy sensible para identificar la colocación del tubo en el esófago.41-43 En niños de más de 20 kg en paro cardiaco, se puede utilizar para complementar la evaluación clínica y el detector de CO2 espirado se puede usar para confirmar la colocación del tubo endotraqueal. No existen datos suficientes sobre la precisión en lactantes y niños de menos de 20 kg o durante el paro cardiaco como para recomendar un uso sistemático de estos dispositivos.44, 45 En algunos estudios en adultos con paro cardiaco se ha demostrado que, aunque el dispositivo detector esofágico tiene una alta sensibilidad para la detección de la colocación del tubo endotraqueal en el esófago, puede producir un resultado falso de ubicación del tubo en el esófago cuando éste está correctamente colocado en la tráquea (baja especificidad para la colocación del tubo en el esófago). Puede ser poco fiable en pacientes con obesidad mórbida46 y durante las etapas avanzadas de embarazo.47Oximetría En un niño monitorizado con oximetría de pulso continua, es comúnde pulso que la Spo2 aumente o se mantenga alta después de una intubación endotraqueal satisfactoria (es decir, la colocación correcta en la tráquea) y de una ventilación con oxígeno al 100%, a menos que el niño tenga una dificultad grave en cuanto a la difusión de oxígeno o un desequilibrio grave entre ventilación y perfusión. Pero no se debe confiar en la oximetría de pulso para confirmar la colocación correcta del tubo endotraqueal; una SpO2 alta es sólo un elemento de la evaluación clínica.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 42
  • Radiografía Realice una radiografía de tórax en cuanto sea posible después de lade tórax intubación endotraqueal para verificar la correcta profundidad de inserción del tubo. El extremo distal del tubo debe estar en la mitad de la tráquea, aproximadamente a mitad de camino entre la carina y las clavículas (es decir, aproximadamente a la altura de la cuarta vértebra torácica). El extremo del tubo debe estar claramente por encima de la carina (es decir, por encima del nivel de la sexta vértebra torácica). La posición de la cabeza y el cuello puede afectar la ubicación del extremo del tubo. El proveedor debe considerar la posición de la cabeza al evaluar la profundidad de la colocación del tubo en la radiografía de tórax y debe tratar de mantener la cabeza del paciente en una posición neutra (Figura 12). Extremo del tubo endotraqueal Carina Figura 12. Evaluación de la posición del tubo endotraqueal mediante radiografía de tórax.Identificar y tratar la causa del deterioro agudoCausas del Los pacientes intubados corren el riesgo de desarrollar diversosdeterioro problemas potencialmente mortales asociados al uso de un dispositivosúbito avanzado para la vía aérea, incluidos el desplazamiento o la obstrucción de la vía aérea, complicaciones de la ventilación mecánica y fallo de los sistemas de soporte de oxígeno y ventilación.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 43
  • El deterioro súbito de un paciente intubado puede estar causado por alguna de las siguientes complicaciones, que recordamos con la regla mnemotécnica DONE: D Desplazamiento del tubo de la tráquea El tubo se puede salir de la tráquea o se puede mover hacia el bronquio principal derecho o iz- quierdo O Obstrucción del tubo La obstrucción puede estar provocada por: •  ecreciones, sangre, pus s •  uerpo extraño c •  ubo doblado t N Neumotórax Neumotórax simple: es común que produzca un deterioro súbito de la oxigenación (reflejado por un descenso súbito de la SpO2) y de la ex- pansión torácica en el lado afectado. Neumotórax a tensión: puede provocar un de- terioro de la oxigenación, la ventilación y la ex- pansión torácica en el lado afectado, igual que un neumotórax simple. Además, es probable que se asocie a reducción del gasto cardiaco e hipotensión. Otros signos de neumotórax a ten- sión incluyen un desplazamiento de la tráquea en sentido contrario al lado afectado. E Equipo averiado Los equipos pueden fallar por distintos motivos, entre otros por: •  esconexión del suministro de oxígeno de la d bolsa de resucitación • uga en el circuito del respirador f • allo de la alimentación de corriente del respi- f rador •  al funcionamiento de las válvulas mEvaluación Si el estado de un paciente intubado se deteriora, la principal prioridad esdel estado brindar soporte para una oxigenación y ventilación eficaces. Mientras sede un proporciona el soporte, se debe evaluar rápidamente al paciente, tratar depaciente determinar cuál es la causa del deterioro y corregirla. Si el paciente está recibiendo ventilación mecánica, suministre ventilación manual con una mascarilla mientras evalúa la vía aérea, la ventilación y la oxigenación de la siguiente manera: •  bserve si el pecho se eleva y si el movimiento es simétrico. O •  usculte los dos lados de la región anterior del pecho, al nivel de la línea A axilar media y sobre el estómago. Escuche atentamente los campos laterales de los pulmones para detectar si el murmullo vesicular es asimétrico o si hay ruidos anormales, como sibilancias.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 44
  • •  ontrole los monitores (por ejemplo, oximetría de pulso y capnografía, C si está disponible). •  ontrole la frecuencia cardiaca (debe ser adecuada para la edad y el C estado clínico). •  spire el dispositivo avanzado para la vía aérea si sospecha que está A obstruido con secreciones. •  se sedantes, analgésicos o bloqueadores neuromusculares, si es U necesario, para reducir la agitación del paciente. Administre estos agentes sólo después de descartar una causa corregible de dificultad respiratoria aguda y de asegurarse de que puede administrar ventilación con presión positiva. Su evaluación inicial determinará la urgencia de la respuesta necesaria. Si no puede verificar la colocación correcta del tubo endotraqueal, se recomienda la visualización directa para confirmar que el tubo pasa por la glotis. Si el estado del niño se está deteriorando y usted tiene la firme sospecha de que el tubo ya no está en la tráquea, es posible que deba retirarlo y realizar ventilación con bolsa-mascarilla.Agitación Si se confirma la posición del tubo endotraqueal y la permeabilidad ydel paciente se descarta un fallo de la ventilación mecánica y neumotórax, evalúe la oxigenación y la perfusión. Si la oxigenación y la perfusión son adecuadas o no cambian, es posible que la agitación del paciente, el movimiento excesivo o el dolor estén interfiriendo en una ventilación adecuada. Si es así, es posible que el paciente necesite una o más de las siguientes intervenciones: •  nalgesia para controlar el dolor (como fentanilo o morfina). A •  edación para tratar la ansiedad o la agitación (como lorazepam, S midazolam). •  loqueantes neuromusculares combinados con analgésicos o sedantes B para optimizar la ventilación y minimizar el riesgo de barotrauma o desplazamiento accidental del tubo. La capnografía continua es útil durante la ventilación mecánica como un complemento de la evaluación clínica. Un descenso súbito del CO2 espirado puede indicar un desplazamiento del tubo endotraqueal, mientras que un descenso gradual del CO2 espirado puede indicar una obstrucción del tubo. Además, la capnografía puede contribuir a detectar hipoventilación o hiperventilación, que se pueden producir inadvertidamente durante el traslado y durante los procedimientos diagnósticos.48 Se debe usar un detector colorimétrico o una capnografía durante el traslado intrahospitalario e interhospitalario.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 45
  • Neumotórax a tensiónDefinición El neumotórax a tensión se produce cuando entra aire en el espacio pleural a través de una lesión del parénquima pulmonar o de la vía aérea. Si el paciente está recibiendo ventilación con presión positiva, el aire se acumula y la presión aumenta en el espacio pleural, lo cual hace que el lado afectado del pulmón se colapse. Si no se trata, la tensión resultante que se produce en el espacio pleural del lado afectado desplaza el mediastino hacia el lado contralateral y afecta negativamente la ventilación, el retorno venoso y el gasto cardiaco y puede provocar insuficiencia cardiopulmonar y paro cardiaco. El diagnóstico y tratamiento inmediatos son esenciales para la supervivencia del paciente.Signos Los siguientes signos característicos señalan la presencia de neumotórax a tensión: •  isminución del murmullo vesicular y de la expansión torácica del lado D afectado. •  istensión de las venas del cuello (puede ser difícil de detectar en D lactantes). •  esviación de la tráquea hacia el lado contralateral (puede ser difícil de D observar). •  iperresonancia en el lado afectado. H Recuerde que es posible que sólo algunos de estos signos estén presentes en un paciente con neumotórax a tensión. Para optimizar la probabilidad de detección de murmullo vesicular asimétrico causado por un neumotórax, ausculte al paciente en la línea axilar media, donde el murmullo vesicular que llega desde el lado que no está afectado es mínimo.Presencia de El neumotórax a tensión puede complicar un traumatismo o la ventilaciónneumotórax con presión positiva. Se debe sospechar la presencia de neumotórax ena tensión víctimas de traumatismo cerrado de tórax o en un paciente intubado que empeora súbitamente mientras recibe ventilación con presión positiva (incluida la ventilación excesiva con sistema de bolsa-mascarilla o bolsa y tubo endotraqueal). Al igual que el tubo endotraqueal tiende a introducirse en el bronquio principal derecho si avanza demasiado por la vía aérea, es más frecuente que el neumotórax a tensión se produzca en el lado derecho.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 46
  • Tratamiento El tratamiento del neumotórax a tensión consiste en la descompresión inmediata con aguja. En general, no se debe esperar a una confirmación por radiografía porque una demora puede deteriorar aún más el estado del paciente y producir un posible paro cardiaco. Figura 13. Sitio en el que se realiza la descompresión de un neumotórax a tensión. Inserte una aguja de un calibre de 16 a 20 con un catéter montado sobre aguja a través del segundo espacio intercostal, sobre la parte superior de la tercera costilla, en la línea clavicular media (Figura 13). Se oirá una salida de aire a borbotones después de la descompresión efectiva con la aguja. Se debe colocar un tubo torácico en cuanto sea posible. Mascarilla laríngeaResumen La mascarilla laríngea es un dispositivo que se utiliza para asegurar la vía aérea en un paciente inconsciente (está contraindicada en pacientes con reflejo nauseoso intacto). Se compone de un tubo con un saliente similar a una mascarilla con un manguito en el extremo distal del tubo (el extremo que se inserta). Esta mascarilla se coloca por la faringe y se introduce hasta notar resistencia cuando el tubo penetra en la hipofaringe. En ese momento se infla el manguito del balón, lo cual cierra la hipofaringe herméticamente y deja el orificio distal del tubo apenas por encima de la abertura glótica. Esto proporciona una vía aérea a través del lumen de la mascarilla laríngea, hacia la tráquea. Las mascarillas laríngeas se utilizan con frecuencia en el quirófano y constituyen un medio eficaz de ventilación y oxigenación. En estudios sobre anestesia pediátrica, se ha documentado una tasa más alta de complicaciones derivadas del uso de mascarillas laríngeas en niños pequeños en comparación con adultos. La tasa de complicaciones disminuye a medida que aumenta la experiencia del que las utiliza.49,50© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 47
  • No existen datos suficientes para hacer una recomendación a favor o en contra de la utilización sistemática de mascarillas laríngeas en niños durante un paro cardiaco. Es posible que sean un accesorio alternativo aceptable para la vía aérea en manos de proveedores experimentados durante un paro cardiaco pediátrico cuando es difícil lograr una intubación endotraqueal. Traqueotomía de emergenciaResumen La traqueotomía de emergencia es un procedimiento que puede salvar la vida si las maniobras para eliminar una obstrucción grave de la vía aérea no dan resultado. El procedimiento requiere entrenamiento y pericia para realizarlo de forma segura. En general, sólo los proveedores experimentados, como cirujanos generales u otorrinolaringólogos (especialistas en oídos, nariz y garganta), realizan traqueotomías de emergencia. Lo ideal es realizar la traqueotomía en un quirófano, donde hay equipo especializado y personal capacitado. No obstante, en una emergencia se puede realizar una traqueotomía junto a la cama. Si no está disponible un tubo estándar de traqueotomía, se puede colocar un tubo endotraqueal pequeño en la vía aérea como medida transitoria. ApéndiceÍndice Esta sección contiene los siguientes temas: Tema Vea la página Dispositivos para monitorizar la función respiratoria 49 Oximetría de pulso 49 Monitorización del CO2 espirado 54 Aspiración 57 Técnica para intubación endotraqueal 60 Uso del laringoscopio 60 Cómo visualizar la epiglotis 61 Procedimiento detallado de intubación 63 Secuencia de intubación rápida 65 Configuración inicial del respirador 66 Resolución de problemas durante la ventilación del paciente 69 intubado Sistema de ventilación con presión positiva no invasivo 71 Presión positiva al final de la espiración 73© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 48
  • Dispositivos para monitorizar la función respiratoriaOximetría de pulsoIntroducción La oximetría de pulso es un método práctico y no invasivo que calcula la saturación de la oxihemoglobina arterial (SaO2) y se puede usar para monitorizar: •  a saturación de oxihemoglobina L •  as tendencias de la saturación de la oxihemoglobina en respuesta a las L intervenciones terapéuticas. La saturación de oxihemoglobina es el porcentaje de hemoglobina saturada con oxígeno, pero esa saturación no equivale al suministro de oxígeno a los tejidos. El suministro de oxígeno es el producto del contenido de oxígeno en la sangre arterial (la concentración de hemoglobina y su saturación más el oxígeno disuelto) y el gasto cardiaco. También es importante señalar que la saturación de la oxihemoglobina no aporta información sobre la eficacia de la ventilación (eliminación del CO2 ). Si está disponible, la oximetría de pulso se debe usar durante la estabi­ li­zación de un niño con dificultad o insuficiencia respiratorias, así como durante la atención posresucitación y el traslado para proporcionar atención definitiva. El oxímetro de pulso no funciona durante episodios de “shock” grave o paro cardiaco porque debe detectar una señal pulsátil.Cómo La oximetría de pulso proporciona una estimación de la saturación de oxi­funciona hemoglobina en la sangre arterial (SaO2) mediante dos longitudes de onda de luz que pasan a través de un lecho tisular pulsátil para determinar de manera no invasiva el porcentaje de hemoglobina que está presente como oxihemoglobina (SpO2). El oxímetro de pulso muestra la lectura de SpO2. El oxímetro de pulso se compone de dos diodos emisores de luz (LED) que transmiten luz roja e infrarroja, un fotodetector/sensor que recibe la luz y un microprocesador para calcular la absorción relativa de luz roja e infrarroja que se produce en el lecho tisular. Para calcular la SpO2, se deben colocar los LED en un lado de un lecho tisular cutáneo (por ejemplo, dedo de la mano o del pie, lóbulo de la oreja o incluso la mano en un lactante) y el fotodetector en el otro lado del lecho tisular. Para que el dispositivo funcione, el flujo sanguíneo pulsátil en el lecho tisular debe ser suficiente. La luz de los dos LED atraviesa el tejido hacia el fotodetector. El oxímetro de pulso calcula la SpO2 basándose en la absorción calculada de© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 49
  • luz roja en comparación con la luz infrarroja. La oxihemoglobina absorbe más luz infrarroja que roja, mientras que la hemoglobina reducida (la hemoglobina que no está unida a oxígeno) absorbe más luz roja que infrarroja.Interpreta- Por lo general, una SpO2 del 94% o más mientras se respira aireción de ambiente indica que la oxigenación es adecuada. Una SpO2 por debajolas lecturas del 90% en un niño que está recibiendo oxígeno al 100% mediante una mascarilla con salida unidireccional en general es una indicación para intervenciones adicionales. La edad, el sexo y la presencia de anemia, ictericia o pigmentación oscura de la piel afectan de forma escasa o nula las lecturas de la oximetría de pulso. No obstante, hay varias situaciones que conducen a lecturas erróneas o impiden que el dispositivo calcule la SpO2 (véase más abajo).Confirmar El oxímetro de pulso requiere que haya un flujo sanguíneo pulsátil parala validez determinar la SpO2. La rapidez con que un oxímetro de pulso refleja elde los desarrollo de hipoxemia, así como su precisión cuando hay un flujo bajo,datos del varían según la marca. Todos son inexactos a menos que registren conoxímetro precisión la frecuencia cardiaca a través de la detección del pulso. Confirme la validez de los datos del oxímetro evaluando el aspecto del paciente y comparando la frecuencia cardiaca que muestra el oxímetro con la que muestra el monitor cardiorrespiratorio junto a la cama o mediante examen físico. Si el oxímetro no detecta una señal o indica un descenso de la SpO2, debe evaluar al paciente inmediatamente y no pensar que se trata de un error del dispositivo. Si la frecuencia cardiaca que se muestra no se correlaciona con la frecuencia cardiaca del paciente, o si su aspecto no se corresponde con el valor informado de saturación de oxihemoglobina, es posible que el oxímetro no esté funcionando correctamente.Precisión de El oxímetro de pulso proporciona una estimación precisa de la saturaciónlas lecturas de la oxihemoglobina, pero no aporta evidencia sobre el transporte deen la oxígeno ni evalúa de forma directa la eficacia de la ventilación (eliminaciónpráctica de dióxido de carbono).clínica El oxímetro de pulso puede ser inexacto en las siguientes circunstancias:© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 50
  • Situación Causa/Solución Paro cardiaco Causa: Ausencia de flujo sanguíneo pulsátil Solución: El dispositivo no resulta útil durante un paro cardia- co “Shock” o Causa: Es posible que la sonda no detecte una señal pulsátil hipotermia debido a vasoconstricción periférica Solución: Mejorar el flujo sanguíneo (tratar el “shock”). Quizás encuentre un sitio alternativo (en especial uno más proximal) en el que la señal pulsátil sea suficiente Movimiento, temblor Causa: Ondas pulsátiles falsas y valores de SpO2 inexactos o luz brillante sobre Solución: Cambiar la unidad del sensor a un sitio más proxi- la cabeza mal. Tapar un poco el dispositivo en su posición (es decir, si está colocado en un dedo, tapar con suavidad el dedo para reducir la luz ambiental) Problema con la Causa: Señales de pulso bajo o ausente interfaz de la sonda Solución: Pruebe en otro sitio o con otro sensor cutáneo cutánea El sensor fotode- Causa: Señales de pulso bajo o ausente tector y los diodos Solución: Cambiar la posición del dispositivo para que los emisores de luz no diodos queden ubicados directamente al otro lado del lecho están alineados tisular pulsátil en relación con el sensor Arritmias cardiacas Causa: Las arritmias interfieren en la detección de la señal con gasto cardiaco pulsátil y el cálculo de la frecuencia del pulso bajo Solución: Trate las arritmiasDemoras Es posible que las lecturas de la oximetría de pulso no reflejen depara reflejar inmediato un deterioro del estado del paciente. Entre las causas de lael deterioro demora se encuentran:del estado •  etraso en la respuesta. Rdel paciente • ncapacidad de evaluar la ventilación de forma directa. I • ncapacidad de reflejar la concentración de hemoglobina. I El retraso de la respuesta (llamado también intervalo) se refiere a la demora entre el deterioro de la oxigenación del paciente y el reflejo de ese deterioro en los valores de SpO2 que se muestran. Ese retraso se debe en parte al promedio de la señal, que se produce cada 5 a 20 segundos. La demora es más larga en algunos dispositivos. El oxímetro de pulso no evalúa de forma directa la ventilación. En consecuencia, es posible que haya una demora significativa entre un cambio en la tensión de oxígeno alveolar y la lectura del oxímetro. Por ejemplo, si un paciente tratado con oxígeno suplementario desarrolla apnea o hipoventilación, es posible que haya suficiente oxígeno en los alvéolos para mantener la saturación del oxígeno en la sangre arterial durante varios minutos. Por lo tanto, si la ventilación se detiene, pero el gasto cardiaco inicialmente sigue siendo adecuado en un niño con© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 51
  • oxígeno al 100%, es posible que pasen varios minutos hasta que la SpO2 empiece a bajar. El contenido de oxígeno en la sangre es el producto de la concentración de hemoglobina y su saturación más la cantidad de oxígeno disuelto en la sangre. Es posible que un paciente anémico tenga una saturación adecuada de hemoglobina (SpO2 adecuada), pero una concentración de hemoglobina inadecuada para mantener un contenido de oxígeno adecuado. El proveedor debe conocer cuál es la concentración de hemoglobina del paciente cuando monitoriza una oximetría de pulso.Carboxihe- La oximetría de pulso únicamente distingue la oxihemoglobina de lamoglobine- hemoglobina reducida (la hemoglobina que no está unida a oxígeno).mia y En consecuencia, la lectura no es precisa en presencia de otras hemoglo­Metahemo binas, incluidas:globinemia •  arboxihemoglobina C •  etahemoglobina M Si están presentes estos u otros estados que afectan la saturación de la oxihemoglobina, la saturación del oxígeno en la hemoglobina en sangre arterial se debe determinar mediante una cooximetría. La cooximetría, un método más complejo que utiliza ondas de luz adicionales, puede evaluar mejor la saturación de la oxihemoglobina en presencia de esas hemoglobinas.Carboxihe- Las concentraciones elevadas de carboxihemoglobina (carboxihemoglo­moglobine- bine­mia) se producen cuando hay intoxicación por monóxido de carbono ymia pueden estar presentes en grandes fumadores. Dado que la hemoglobina tiene una afinidad mucho mayor por el monóxido de carbono que por el oxígeno, prefiere formar carboxihemoglobina antes que oxihemoglobina, lo cual produce una disminución del contenido de oxígeno en sangre arterial. La carboxihemoglobina, al igual que la oxihemoglobina, absorbe más luz infrarroja que roja, así que se la puede tratar como oxihemoglobina en el cálculo de la SpO2. Cuando hay carboxihemoglobinemia (por ejemplo, intoxicación por monóxido de carbono), la lectura del oxímetro de pulso (SpO2) de la saturación de oxihemoglobina tendrá un valor alto, pero falso, que sube en aproximadamente un 1% por cada 1% de carboxihemoglobina circulante.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 52
  • Metahemo- Las concentraciones elevadas de metahemoglobina (metahemoglo­bi­globinemia ne­mia) pueden producirse a causa de una enfermedad congénita o por exposición a toxinas o fármacos. La metahemoglobina absorbe luz roja e infrarroja por igual. Si hay metahemoglobinemia significativa, la SpO2 mostrará valores altos, pero falsos, y es posible que se mantenga en el 85% a pesar de que haya hipoxemia significativa (una caída en la saturación de oxihemoglobina en sangre arterial).Uso correcto Colocar la sonda correctamente es fundamental para obtener lecturasdel equipo precisas de SpO2. Los resultados bajos pero falsos se producen cuando el sensor no está colocada de forma simétrica (es decir, que los dos LED no están ubicados directamente frente al fotodetector a través del lecho tisular). Volver a colocar la sonda puede producir una mejora inmediata en las lecturas de SpO2. Los problemas de la ubicación de la sonda también pueden estar relacionados con un flujo variable de sangre a través de las arteriolas cutáneas pulsátiles. Además de conectar la sonda a un dedo de la mano o del pie, se pueden usar los siguientes sitios para resolver problemas de colocación: Si... use no hay sondas para lactantes use una sonda para adultos en la mano o pie de un lactante hay vasoconstricción intensa y no se aplique una sonda para lactantes en el detecta una señal pulsátil en las ex- lóbulo de la oreja tremidades el paciente está inconsciente aplique sondas en las fosas nasales, en la mejilla junto a la comisura de los labios o incluso en la lengua51 El equipo de oximetría de pulso se debe usar de la siguiente manera: •  se un equipo compatible, según las recomendaciones del fabricante. U No mezcle las sondas de un fabricante con la unidad informática de otro. •  o use una sonda con la superficie agrietada porque es posible que los N LED entren en contacto con la piel y produzcan quemaduras.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 53
  • Monitorización del CO2 espiradoIntroducción La monitorización del CO2 espirado puede ser una herramienta valiosa si se combina con la evaluación clínica para confirmar la colocación correcta de un tubo endotraqueal y para evaluar tendencias en la ventila­ ción del paciente. El CO2 espirado se puede monitorizar usando un dispo­ sitivo que detecte la presencia o ausencia de CO2 en el gas espirado (de­tec­tor colorimétrico) o un detector que determine de forma continua la concentración de CO2 en el gas espirado (llamado capnometría si se muestra un número o capnografía si el dispositivo muestra la onda espirada).Fisiología El CO2 al final de la espiración es el pico máximo de CO2 espirado y se dadel CO2 hacia el final de la espiración. El CO2 al final de la espiración se aproximaespirado a la Pco2 arterial y puede usarse para monitorizar tendencias en la Pco2 arterial a menos que haya ventilación de espacio muerto, gasto cardiaco muy bajo (o paro cardiaco) o una frecuencia respiratoria extremadamente rápida. En lactantes y niños que respiran espontáneamente, los valores normales de Petco2 oscilan entre 36 y 40 mmHg. En pacientes con perfusión inadecuada u obstrucción de la vía aérea inferior, es posible que una capnografía subestime la Pco2 arterial. En pacientes con perfusión inadecuada, la reducción del flujo sanguíneo hacia los pulmones reduce el CO2 alveolar y, por lo tanto, las concentraciones de CO2 espirado. Si hay obstrucción de la vía aérea inferior, el atrapamiento de gas y el retraso de la exha­lación también pueden provocar valores de Petco2 bajos pero falsos.Uso de la La detección de CO2 se ha convertido en una herramienta valiosa paramonitoriza- usar junto con la evaluación clínica con el fin de confirmar la colocaciónción de CO2 correcta de un tubo endotraqueal. Se ha demostrado que esta técnicaespirado es especialmente precisa para la confirmación de la colocación del tubo endotraqueal en niños que pesan más de 2 kg y tienen un ritmo de perfusión, pero también parece ser precisa incluso en lactantes de peso más bajo al nacer. Un descenso súbito del CO2 espirado en un paciente intubado, en especial si tiene un ritmo de perfusión, puede indicar un desplazamiento u obstrucción del tubo. La detección del CO2 espirado es un método seguro y efectivo, además de no invasivo, para evaluar de forma indirecta el gasto cardiaco generado por la RCP. Si la ventilación se mantiene razonablemente constante durante la RCP, los cambios en el CO2 espirado reflejan los cambios en el gasto cardiaco. En varias series de casos en pacientes adultos con paro cardiaco, la supervivencia fue baja en aquéllos en los que el máximo espirado fue <10 mmHg durante la RCP.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 54
  • Monitores Existen dos métodos que se pueden usar con varios tipos de dispositivoscualitativos y para detectar el CO2 espirado y monitorizarlo:cuantitativos •  ualitativo (colorimétrico) C •  uantitativo (capnometría y capnografía) C Consulte “Intubación endotraqueal” para ver más información sobre el uso de monitores de CO2 espirado para confirmar la colocación del tubo endotraqueal.Cualitativo Los monitores cualitativos (colorimétricos) se basan en una reacción química entre el CO2 espirado y un detector químico impregnado en una tira de papel. Cuando hay CO2, el color del papel comúnmente cambia de su color inicial a amarillo.* Use el siguiente recurso para recordar qué indican los cambios de color en la mayoría de los detectores: •  o cambia—No se detecta CO2 N •  marillo*—Sí se detecta CO2 A * bserve que algunos detectores usan un esquema de colores diferente del que se O ha señalado aquí, por lo que usted debe conocer el dispositivo que se utilice en su lugar de trabajo. La intensidad del color manifiesta rangos amplios de concentraciones de CO2 detectadas, pero éstas se ven afectadas por el espacio muerto dentro del detector y por el volumen espirado por el paciente.Cuantitativo Los dispositivos cuantitativos se llaman capnómetros y determinan la concentración de CO2 mediante detectores de absorción de luz infrarroja. Cuando el capnómetro muestra una representación gráfica de la concentración de CO2, se llama capnografía. Por lo general, una capnografía muestra una onda continua de la concentración de CO2 espirado con una lectura digital del CO2 al final de la espiración (Figura 14). Se recomienda el uso de la capnografía continua en pacientes intubados porque puede ayudar a identificar de inmediato afecciones potencialmente mortales, como desplazamiento u obstrucción de un dispositivo avanzado para la vía aérea. Los dispositivos cuantitativos pueden incluir un detector de CO2 conectado a un tubo endotraqueal o una cánula nasal especializada que contiene un sensor de CO2.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 55
  • Figura 14. A. Onda normal del CO2 al final de la espiración tomada con un capnógrafo durante la ventilación mecánica mediante un tubo endotraqueal en un paciente con gasto cardiaco normal. B. Onda del CO2 al final de la espiración tomada con un capnógrafo a través de un tubo endotraqueal durante una RCP con compresiones torácicas eficaces (gasto cardiaco bajo).© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 56
  • AspiraciónDispositivos Los dispositivos para aspiración consisten en unidades tanto portátilespara como para montar sobre una pared.aspiración •  os dispositivos de aspiración portátiles son fáciles de trasladar, pero L quizás no tengan la potencia de aspiración adecuada. En general, es necesaria una fuerza de aspiración de –80 a –120 mmHg.52 •  os dispositivos para aspiración con pera o jeringa son fáciles de utilizar L y no requieren una fuente de aspiración externa, pero quizás sean inadecuados en los pacientes de mayor tamaño. •  as unidades que se montan en la pared deben ser capaces de lograr L una aspiración de más de – 300 mmHg cuando el tubo está pinzado para la máxima aspiración.52 Para evitar un traumatismo de la vía aérea, el dispositivo de aspiración (a menos que sea una pera o jeringa) debe tener un regulador de aspiración ajustable cuando se usa en niños. Los tubos de aspiración de diámetro grande no colapsables deben estar siempre conectados a la unidad de aspiración y han de estar disponibles puntas faríngeas semirrígidas (dispositivos de aspiración para fosa amigdalina) y catéteres del tamaño apropiado.Indicaciones Quizás sea necesario aspirar secreciones, sangre, vómito o meconio (en lactantes recién nacidos) de la orofaringe, nasofaringe o tráquea para lograr o mantener la permeabilidad de la vía aérea.Complica- Entre las complicaciones de la aspiración se incluyen:ciones •  ipoxia H •  stimulación vagal y bradicardia E •  áuseas y vómitos con las consecuentes complicaciones posibles N •  esión de tejidos blandos L •  gitación y sus complicaciones en pacientes inestables ACompara- Los catéteres de aspiración disponibles pueden ser blandos y flexibles oción entre bien rígidos.catéteres •  se un catéter plástico para aspiración blando y flexible para aspirar Ublandos y secreciones fluidas de la orofaringe y de la nasofaringe o de unrígidos dispositivo avanzado para la vía aérea. •  se una cánula para aspiración rígida de diámetro grande (“para fosa U amigdalina”) para aspirar más eficazmente la orofaringe, sobre todo, en presencia de secreciones espesas con partículas o sangre.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 57
  • Tamaños de Consulte la Tabla 2 para ver los tamaños de catéteres para aspiración.catéterProcedi- Para realizar una aspiración de la orofaringe, siga estos pasos:miento de Paso Acciónaspiración 1 Inserte cuidadosamente el extremo distal del catéter o dispositivo dede la aspiración en la orofaringe, por encima de la lengua y hacia la parteorofaringe posterior de la faringe. 2 Para aspirar, obstruya la abertura lateral a la vez que retira el catéter con un movimiento de rotación o giro. 3 Para minimizar la hipoxemia, en general los intentos de aspiración no deben durar más de 10 segundos. Cada intento puede estar segui- do o precedido de un periodo breve de administración de oxígeno al 100%. Obviamente, si hay una obstrucción de la vía aérea (por ejem- plo, con sangre), es posible que se necesiten intentos más prolon- gados porque no será posible ofrecer una oxigenación o ventilación adecuadas si la vía aérea no está permeable. Durante la aspiración, controle la frecuencia cardiaca, el pulso, la satura­ ción de oxígeno y el aspecto clínico del niño. En general, si se desarrolla bradicardia o la apariencia clínica se deteriora, interrumpa la aspiración y administre una concentración elevada de oxígeno hasta que la frecuen­ cia cardiaca se normalice.Procedi- Para realizar una aspiración a través del tubo endotraqueal, siga estos pasos:miento de Paso Acciónaspiración 1 Use un guante estéril para sostener y empujar el catéter de aspira-a través ción, también estéril, por el tubo endotraqueal. Evite que se contami-del tubo ne la parte del catéter que se inserta en el tubo.endotraqueal 2 Inserte el catéter en el tubo endotraqueal con delicadeza a una pro- fundidad para llegar aproximadamente o un poco más allá (1 a 2 cm) del extremo del tubo en la tráquea. No se recomienda introducir el catéter mucho más allá del extremo del tubo endotraqueal, dado que puede lesionar la mucosa endotra- queal o producir tos o broncoespasmo. 3 Para aspirar, obstruya la abertura lateral a la vez que retira el catéter con un movimiento de rotación o giro. Observe que en la mano que obstruye la abertura lateral no es necesario usar un guante. En general, los intentos de aspiración no deben durar más de 10 se- gundos. Para evitar la hipoxemia, antes y después de cada intento de aspiración ventile con oxígeno al 100% durante un periodo breve de tiempo. Para ayudar a eliminar mocos espesos o cualquier otra sustancia de la vía aérea, puede infundir 1 o 2 ml de solución salina fisiológica es- téril en la vía aérea antes de aspirar. Administre ventilación con pre- sión positiva para diseminar la solución fisiológica antes de aspirar.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 58
  • Durante la aspiración, controle la frecuencia cardiaca, la saturación de oxígeno y el aspecto clínico del niño. En general, si se desarrolla bradi- cardia o el estado clínico se deteriora, interrumpa la aspiración y ad- ministre ventilación con una concentración elevada de oxígeno hasta que la frecuencia cardiaca se normalice. Si el tubo endotraqueal está obstruido y usted está tratando de eliminar la obstrucción, quizás sea apropiado un intento de aspiración un poco más prolongado. Sin embar- go, si no puede eliminar la obstrucción rápidamente, quizás deba retirar el tubo y administrar ventilación con bolsa-mascarilla hasta que pueda colocarse el tubo nuevamente.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 59
  • Técnica para intubación endotraquealUso del laringoscopioFuente Los laringoscopios convencionales tienen una lámpara en la hoja que sirvede luz como fuente de luz. En los laringoscopios de fibra óptica, la fuente está en el mango y la hoja tiene un haz de fibra óptica en lugar de una lámpara. Las hojas convencionales y de fibra óptica y los mangos NO se pueden intercambiar entre sí. Cuando use un laringoscopio convencional, si la luz de la hoja es tenue, parpadea o no ilumina, es posible que la hoja no esté bien conectada al mango o que sea necesario ajustar o cambiar la lámpara de la hoja o las baterías del mango. Lo ideal es que, durante un procedimiento de intubación, tenga repuestos de hoja y mango que funcionen.Hoja La hoja del laringoscopio puede ser curva o recta (Figura 15A y 15B) yy mango está disponible en muchos tamaños. Los mangos pueden ser de tamaño pediátrico o adulto y se pueden usar con todas las hojas indistintamente. Para conectar la hoja al mango: •  ostenga el mango y la hoja uno al lado del otro. S •  nganche la hendidura en forma de U de la hoja en la barra pequeña de E la parte superior del mango. •  na vez que la hendidura y la barra están alineadas, presione la hoja U hacia adelante y sujétela a la barra. •  ueva la hoja hacia arriba y hacia afuera respecto al mango hasta M que se cierre con un clic en posición perpendicular respecto al mango (Figura 15C).© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 60
  • Figura 15. Hojas de laringoscopio. A. Hoja curva. B. Hoja recta. C. Conexión de la hoja del laringoscopio al mango. Lengua Epiglotis Valécula Glotis Tráquea Esófago Figura 16. Posición de la hoja del laringoscopio cuando se usa (A) una hoja recta y (B) una hoja curva. Observe que a menudo una hoja recta se puede usar de la misma manera que una curva (es decir, que la punta de la hoja se puede colocar en la valécula).Cómo visualizar la epiglotisTécnicas Sostenga el mango del laringoscopio con la mano izquierda y coloque la hoja por la comisura derecha de la boca, desplazando la lengua hacia la izquierda. Siga el contorno natural de la faringe hasta la base de la lengua (Figuras 16 y 17). Coloque la punta de la hoja en la valécula (es decir, el espacio entre la epiglotis y la base de la lengua). Visualice (identifique) la epiglotis. Otra técnica posible es mover el extremo proximal de la hoja hacia el lado derecho de la boca y luego apartar la lengua hacia el centro para poder controlarla una vez que la punta de la hoja está en la base de la lengua (la valécula) y se ve la epiglotis.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 61
  • La visualización de la laringe se logra usando estas técnicas: Hoja recta Intente visualizar la abertura glótica levantando la mandíbula con la hoja en dirección al eje largo del mango del laringoscopio. Si no se ve la glotis, use la punta de la hoja para levantar la epiglotis (Figura 16A). Observe que una hoja recta se puede usar de la misma manera que una curva (es decir que la punta de la hoja se puede colocar en la valécula). Hoja curva Coloque la punta de la hoja curva en la valécula para desplazar la lengua hacia adelante (Figura 16B). Una vez que la hoja está bien ubicada, haga tracción hacia arriba en dirección al eje largo del mango para desplazar la base de la lengua y la epiglotis hacia adelante y así exponer la glotis. Evite colocar la hoja en el esófago para después sacarla lentamente y visualizar la glotis porque esa práctica aumenta el riesgo de traumatismo de laringe. No use el mango y la hoja para levantar o hacer palanca, ni use las encías superiores o los dientes como punto de apoyo, ya que esa práctica puede dañar los dientes y reducir la posibilidad de visualizar la laringe. Epiglotis Valécula Lengua Glotis Cuerdas vocales Esófago Figura 17. A. Introducción del laringoscopio. B. Vista de la anatomía por parte del operador, con puntos de referencia.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 62
  • Procedimiento detallado de intubaciónProcedi- A continuación, se presentan los pasos detallados para realizar el procedi­miento para miento de intubación endotraqueal.intubaciónendotraqueal Paso Acción 1 Prepare el equipo y seleccione el tamaño de tubo endotraqueal apro- piado (tenga otros tamaños preparados). Acomode la cabeza del niño de manera que los ejes de la boca, la faringe y la tráquea estén ali- neados. 2 Sostenga el mango del laringoscopio con la mano izquierda y colo- que la hoja como se describe arriba (Figuras 16 y 17) para desplazar la lengua y la epiglotis y visualizar la apertura glótica (para más infor- mación, consulte “Cómo visualizar la epiglotis”, más arriba). 3 Coloque el tubo traqueal por la comisura derecha de la boca (no por debajo del cilindro de la hoja del laringoscopio), de modo que lo vea pasar por la abertura glótica. Un asistente puede contribuir a que el proveedor visualice la abertu- ra glótica: •  plicando una leve tracción hacia arriba y hacia la derecha sobre la A comisura derecha de la boca del paciente; •  plicando presión sobre el cricoides (sólo en pacientes inconscien- A tes). 4 Coloque el tubo endotraqueal de forma que el extremo esté en medio de la tráquea, guiándose por los siguientes puntos: •  ubo sin manguito: coloque el marcador negro de la glotis al nivel T de las cuerdas vocales. En tubos con líneas negras punteadas, in- serte el tubo hasta que la segunda línea negra esté justo debajo de las cuerdas. •  ubo con manguito: inserte el manguito hasta que esté colocado T justo debajo de las cuerdas vocales. 5 Mantenga el tubo en su lugar y confirme su posición mediante eva- luación clínica y un dispositivo (consulte “Confirmar la colocación co- rrecta del tubo endotraqueal”, en el sitio web www.americanheart. com/cpr). 6 Asegure el tubo endotraqueal en la cara del paciente con adhesi- vo (por ejemplo, tintura de benzoína) y cinta o con un dispositivo co­ mercial. Es posible que durante la RCP resulte difícil mantener un tubo endo- traqueal en la posición apropiada. Se debe sujetar firmemente el tubo y volver a confirmar su posición a intervalos regulares. Observe el marcador de distancia al nivel de los labios para detec- tar el desplazamiento accidental del tubo endotraqueal (consulte la Tabla 2 para ver la distancia entre la mitad de la tráquea y los la- bios o encías).© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 63
  • 7 Mantenga la cabeza del paciente en posición neutra. El movimiento ex- cesivo de la cabeza puede mover el tubo de la siguiente manera:29,30 •  a flexión de la cabeza o el cuello empujan el tubo más adentro en L la tráquea. •  a extensión de la cabeza o el cuello hace que el tubo se salga de L la tráquea. 8 Monitorice la ubicación del tubo durante el traslado, después de mo- ver al paciente (por ejemplo, de una camilla a una cama de hospital) y si se produce un deterioro del estado del paciente.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 64
  • Secuencia de intubación rápidaPerspectiva La secuencia de intubación rápida es una técnica de intubación en la quegeneral se usan medicamentos para inducir rápidamente sedación y parálisis en pacientes con riesgo alto de regurgitación y aspiración. Entre ellos se incluyen pacientes que quizá tengan el estómago lleno debido a una ingesta reciente o que tienen una afección que retrasa el vaciado gástrico (por ejemplo, traumatismo, ingestión de sustancias tóxicas, obstrucción intestinal). Esta secuencia está contraindicada en pacientes con dificultades o alteraciones de la vía aérea. La secuencia de intubación rápida sólo debe ser realizada por proveedores con la formación adecuada que sean competentes en la evaluación y tratamiento de la vía aérea en niños, además de conocer las dosis, efectos colaterales, indicaciones y contraindicaciones de los medicamentos usados en el procedimiento. Para que sea rápida y segura, la secuencia de intubación rápida requiere la realización cuidadosa de una serie de pasos (Tabla 3). Tabla 3. Pasos de la secuencia de intubación rápida Paso Descripción Preparación para el procedimiento 1 Historia clínica breve y examen físico focalizado 2 Preparación (es decir, equipo, personal y medicamentos) 3 Monitorización Procedimiento 4 Preoxigenación 5 Premedicación (es decir, agentes anticolinérgicos, protección contra el aumento de la presión intracraneal (PIC), relajantes musculares no despolarizantes, analgesia) 6 Sedación 7 Presión sobre el cricoides y ventilación asistida (si es necesario) 8 Bloqueo neuromuscular (parálisis farmacológica) 9 Intubación endotraqueal Atención posterior a la intubación 10 Monitorización y observación posteriores a la intubación 11 Sedación y parálisis continuas© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 65
  • El procedimiento completo de la secuencia de intubación rápida no está indicado en pacientes en paro cardiaco o coma profundo que requieren intubación inmediata. Si es posible que el paciente comatoso tenga un aumento de la PIC, la secuencia de intubación rápida sí está indicada para reducir la elevación de la PIC que acompaña la laringoscopia y la intubación. Algunas contraindicaciones para la secuencia de intubación rápida son: •  uda del proveedor con respecto a que el intento de intubación o la D ventilación con bolsa-mascarilla puedan tener éxito. •  dema, traumatismo o distorsión faciales o laríngeos significativos. E •  espiración espontánea y ventilación adecuada en pacientes con tono R muscular y posición adecuados para mantener la vía aérea. Analizar detalladamente la secuencia de intubación rápida excede el alcance del curso de SVAP para personal de equipos de salud.Configuración inicial del respiradorIntroducción La ventilación inicial manual o mecánica de un paciente intubado, en general, debe proporcionar oxígeno al 100% a una frecuencia apropiada según la edad y el estado clínico del niño (Tabla 4). El volumen corriente administrado debe ser sólo el suficiente para lograr que el pecho se eleve.Oxígeno Un gasto cardiaco bajo promueve el shunt intrapulmonar y la hipoxia. Dado que el riesgo de hipoxia es alto después de la resucita­ción, administre una concentración inicial de oxígeno inspirado del 100% y luego regule para mantener el objetivo de la saturación de oxígeno deseada o Pao2.Volumen Cuando se administra ventilación controlada por volumen, el volumencorriente corriente inicial debe ser el adecuado para mover el pecho, por lo general de 6 a 10 ml/kg. Si hay una pérdida de aire importante alrededor del tubo endotraqueal, es posible que se necesite un volumen corriente más alto o un modo de ventilación controlada por presión. Si una pérdida de aire considerable afecta la ventilación, quizás sea necesario reemplazar el tubo endotraqueal por un tubo más grande o uno con manguito. Si el volumen corriente administrado es adecuado, también deberían serlo la expansión torácica y el murmullo vesicular, y la Paco2 debería ser apropiada para el estado clínico del paciente (quizás eso no implique niveles “normales”). El tiempo inspiratorio debe ser de un mínimo de 0,5 segundos. En la mayoría de los niños, el tiempo inspiratorio oscila entre 0,5 y 1 segundo.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 66
  • Presión Cuando se usa ventilación limitada por presión, la presión inspiratoriainspiratoria máxima inicial se debe configurar al nivel más bajo que permita lamáxima expansión torácica adecuada y un buen murmullo vesicular. Cuando use un respirador limitado por presión y ciclado por tiempo, ajuste la presión inspiratoria máxima según el tamaño del paciente y la distensibilidad pulmonar para asegurar una ventilación y expansión torácica adecuadas. Cuando la distensibilidad pulmonar es normal, se puede lograr una ven­ti­ lación efectiva con una presión inspiratoria máxima de aproximadamente 20 cm H2O y un tiempo inspiratorio de 0,6 a 1 segundo. A menudo, se requiere una presión inspiratoria más alta (de 30 a 35 cm H2O) en presencia de enfermedad pulmonar o distensibilidad pulmonar reducida. De ser posible, ajuste los parámetros de la ventilación mecánica para limitar la exposición prolongada a una presión inspiratoria máxima >35 cm H2O. Es posible que en circunstancias especiales de resucitación se necesite usar una presión más alta durante un tiempo breve (por ejemplo, aspiración, asma).Frecuencia Cuando brinde soporte con ventilación mecánica a un paciente conrespiratoria pulmones normales, administre oxígeno al 100% a una frecuencia generalmente de 20 a 30 respiraciones/minuto en lactantes, de 16 a 20 respiraciones/minuto en niños y de 8 a 12 respiraciones/minuto en adolescentes. Si hay enfermedad pulmonar, quizás se necesiten frecuencias más altas para garantizar una ventilación adecuada. Una frecuencia respiratoria rápida reduce el tiempo disponible para la exhalación. Si hay asma, bronquiolitis u otra afección que provoque atrapamiento de aire, la ventilación mecánica a una frecuencia rápida puede provocar una “acumulación” de aire y un riesgo alto de barotrauma, incluido el neumotórax. En esas situaciones, administre el volumen corriente deseado a una frecuencia de ventilación relativamente lenta (de 20 a 25 respiraciones/minuto en lactantes, de 12 a 20 respiraciones/ minuto en niños y de 8 a 12 respiraciones/minuto en adolescentes) y tolere la hipercapnia persistente leve o moderada (hipercapnia permisiva).53 Considere el uso de bloqueantes neuromusculares durante la ventilación mecánica de un paciente cuando hay atrapamiento de aire porque el esfuerzo respiratorio espontáneo del niño a menudo contribuye a que la obstrucción de la vía aérea sea mayor.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 67
  • Presión La intubación endotraqueal evita la función glótica y elimina la presiónpositiva al positiva al final de la espiración (PEEP) fisiológica que se crea cuando sefinal de la cierra la glotis al toser, hablar y llorar normalmente. Para mantener unaespiración capacidad residual funcional adecuada, administre una PEEP de 2 a 5 cm H2O cuando inicie la ventilación mecánica. Quizás se necesiten niveles más altos de PEEP si se desea lograr reclutamiento pulmonar, por ejemplo en pacientes con enfermedad alveolar difusa o un desequilibrio acusado entre ventilación y perfusión. La PEEP aumenta la capacidad residual funcional, reduce el shunt intra­ pulmonar y puede aumentar la distensibilidad pulmonar. Sin embargo, un nivel alto de PEEP puede producir barotrauma, impedir el retorno venoso sistémico, distorsionar la geometría del ventrículo izquierdo y reducir el gasto cardiaco. Si la PEEP afecta significativamente el gasto cardiaco, es probable que reduzca el transporte de oxígeno. Se debe determinar cuál es la PEEP óptima para cada paciente mediante reevaluaciones frecuentes.Configura- Tabla 4. Configuración inicial del respirador*cióninicial del Oxígeno 100%respirador Volumen corriente† 6 a 10 ml/kg (ventilación controlada por volumen) Tiempo inspiratorio†‡ 0,5 a 1 segundo Presión inspiratoria 20 a 35 cm H2O (el nivel más bajo posible que máxima† produzca expansión torácica adecuada) (ventilación limitada por presión) Frecuencia respiratoria Lactantes: 20 a 30 respiraciones/minuto Niños: 16 a 20 respiraciones/minuto Adolescentes: 8 a 12 respiraciones/minuto PEEP 2 a 5 cm H2O (ajustar para optimizar el suminis- tro de oxígeno) PEEP indica la presión positiva al final de la espiración. * stos valores se deben ajustar en base a la evaluación clínica y la E gasometría arterial. † ara respiradores controlados por volumen. P ‡ Para respiradores limitados por presión y ciclados por tiempo.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 68
  • Resolución de problemas durante la ventilacióndel paciente intubadoProblemas, Durante la ventilación manual o mecánica, pueden surgir problemas,causas y incluso si el tubo endotraqueal esté bien colocado. Debe sospechar quesoluciones existe un problema si observa que: •  a expansión de los pulmones es inadecuada. L •  a oxigenación o la ventilación son inadecuadas, según se observa en L la oximetría de pulso, en el monitor de CO2 espirado o en la gasometría arterial. Repase los siguientes problemas, causas y soluciones. Problema Causa Solución Pérdida de aire El tubo endotraqueal •  ambie el tubo por uno más C importante en el es demasiado pequeño grande. tubo endotraqueal •  se un tubo con manguito (si U se necesita presión alta en la vía aérea, quizás un tubo con manguito sea preferible a uno sin manguito*).20 Asegúrese de que el tamaño y la colocación del tubo sean correctos. Monitorice y mantenga la presión de insuflación del manguito a <20 cm H2O. *Nota: Infle el manguito sólo has­ta que la pérdida de aire desaparezca. Válvula de •  ala distensibilidad M •  ierre la válvula de C seguridad abierta pulmonar (por seguridad. en la bolsa ejemplo, inmersión o •  umente la presión de A de ventilación edema pulmonar).7 insuflación y del manguito manual •  esistencia alta de R según sea necesario para la vía aérea (por lograr una ventilación eficaz. ejemplo, bronquiolitis o asma). Pérdida en el La pérdida se •  ambie la bolsa. Para C dispositivo o encuentra en detectar si hay una pérdida sistema de bolsa- cualquiera de las en una bolsa, obstruya mascarilla distintas conexiones el puerto conectado del dispositivo de normalmente al tubo bolsa-mascarilla endotraqueal mientras comprime la bolsa. Durante la compresión no debería filtrarse aire de la bolsa.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 69
  • Elevación •  olumen corriente V •  onfirme cuál es el C insuficiente del inadecuado. problema administrando pecho una respiración de mayor •  istensión gástrica. D volumen (con una bolsa para •  istensión D ventilación) mientras observa abdominal. el movimiento de la pared •  bstrucción o O torácica, escucha si hay desplazamiento del murmullo vesicular y observa tubo o neumotórax. si hay distensión gástrica. Quizás sea necesario colocar una sonda nasogástrica u orogástrica. •  segúrese de que todas A las conexiones del circuito del respirador estén bien ajustadas. Verifique que todos los parámetros del respirador (en especial el volumen corriente y la presión inspiratoria pico) sean correctos. •  urante la ventilación D manual, asegúrese de que el tubo esté permeable (aspire el tubo si es necesario) y de que esté en la posición correcta. •  ealice una descompresión R con aguja del neumotórax, si está indicado. En el sitio web www. americanheart.org/cpr, en Intu­ ba­ción endotraqueal consulte “Causas del deterioro súbito (DONE)”, en “Identificar y tratar causas del deterioro agudo”. Atrapamiento de •  olumen corriente, V •  isminuya el volumen D aire y disminución frecuencia corriente y la frecuencia del gasto respiratoria o respiratoria. cardiaco tiempo inspiratorio •  eduzca el tiempo de R excesivos. inspiración para aumentar el •  Acumulación” de “ tiempo de exhalación. aire (también llamado “auto-PEEP”). Considere otras causas de expansión pulmonar inadecuada o de colap­so pulmonar, como neumotórax, hemotórax, obstrucción del tubo endotra­ queal y PEEP inadecuada.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 70
  • Sistema de ventilación con presión positiva no invasivoIntroducción En pacientes seleccionados, se puede brindar soporte de la ventilación sin colocar un dispositivo avanzado (invasivo) para la vía aérea. La aplicación no invasiva de presión positiva en la vía aérea se puede usar en el tratamiento de niños con insuficiencia respiratoria aguda y crónica y quizás resulte útil en el tratamiento de algunos niños con insuficiencia cardiaca congestiva. La presión positiva en la vía aérea con técnicas no invasivas elimina la necesidad de colocar un dispositivo avanzado para la vía aérea y evita las posibles complicaciones relacionadas. Los métodos no invasivos para aplicar presión positiva en la vía aérea son: •  resión continua positiva en la vía aérea (CPAP). P •  resión positiva bifásica en la vía aérea (BiPAP). PPresión continua positiva en la vía aéreaResumen La presión continua positiva en la vía aérea (CPAP) es una forma de ventilación asistida que mantiene una presión positiva constante en la vía aérea, por lo general de 5 a 10 cm H2O, a lo largo de todo el ciclo respiratorio. El paciente controla la frecuencia de respiración, el volumen corriente y el tiempo inspiratorio. La CPAP: •  ejora la oxigenación y la ventilación (es decir, mantiene abierta una M vía aérea de gran calibre y mejora el reclutamiento alveolar y el volumen pulmonar). •  isminuye el trabajo respiratorio. D •  uede mantener una permeabilidad adecuada de la vía aérea y la P oxigenación sin necesidad de ventilación asistida.Indicaciones La CPAP mejora el intercambio gaseoso oponiendo las fuerzas quepara la CPAP causan el colapso dinámico de la vía aérea cuando hay obstrucción de la vía aérea superior (Figura 18). La CPAP es particularmente útil en pacientes con colapso alveolar, disminución de la distensibilidad pulmonar, hipoxemia y taquipnea. La CPAP se utiliza con mayor frecuencia en niños con traqueomalacia, apnea obstructiva del sueño, enfermedad pulmonar restrictiva, edema pulmonar cardiogénico, atelectasia posoperatoria y enfermedad neuromuscular. En neonatos, la CPAP nasal se usa en el tratamiento de diversas afecciones pulmonares, incluidas la apnea del prematuro y el síndrome de dificultad respiratoria.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 71
  • Efectos Las complicaciones de la CPAP no son frecuentes. La mayoría de losadversos problemas están asociados a una mascarilla excesivamente apretada.de la CPAP Algunos de los posibles efectos de la CPAP son ansiedad del paciente, aerofagia, distensión gástrica, tos seca, aspiración de contenido gástrico regurgitado, hipotensión, barotrauma, hipoventilación y erosión de la piel de la cara.Técnica de Por lo general, la CPAP se administra mediante una mascarilla o unla CPAP dispositivo nasal. CPAP con mascarilla La CPAP con mascarilla 54 se aplica con una mascarilla transparente y liviana. La mascarilla no debe crear un sello totalmente hermético; una pequeña pérdida es más confortable para el paciente y se asocia con menos complicaciones. La mayoría de los dispositivos están diseñados para funcionar con una pérdida. El dispositivo de suministro de flujo de CPAP debe: •  uministrar flujos altos (es decir, que duplique la ventilación por minuto). S •  ener una concentración de oxígeno inspirado ajustable. T •  antener niveles constantes de CPAP independientemente del flujo a M través de las válvulas con umbral de resistencia. Durante la CPAP con mascarilla, es fundamental monitorizar la respuesta del paciente, en especial lo cómodo que se encuentra y cuál es la frecuencia respiratoria y la saturación de oxígeno (SpO2). El paciente que se beneficia con la CPAP con mascarilla por lo general se ve cómodo, y se observa una disminución de la frecuencia respiratoria y una mejora de la aireación. La oximetría de pulso es útil para regular la concentración de oxígeno inspirado. La CPAP se puede administrar de forma manual con una bolsa insuflable por flujo. No se deben usar bolsas autoinflables equipadas con válvulas para PEEP para proveer CPAP durante la respiración espontánea porque la válvula de salida de la bolsa requiere una presión inspiratoria negativa alta para abrirse. CPAP nasal Comúnmente, la CPAP nasal 54 se administra mediante cánulas simples y dobles (binasales). Esas cánulas pueden ser cortas (nasales) o largas (nasofaríngeas). Se han desarrollado mascarillas nasales que administran CPAP de forma eficaz y provocan un mínimo traumatismo nasal. Se ha informado de la utilización de cánulas nasales con un diámetro exterior de 3 mm y flujo de hasta 2 l/min para administrar CPAP. El suministro de© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 72
  • una presión eficaz con cánulas nasales puede ser difícil porque una tasa baja de oxígeno y una pérdida entre las cánulas y los conductos nasales dificultan mantener la CPAP.Presión positiva bifásica en la vía aéreaResumen La presión positiva bifásica en la vía aérea es una forma no invasiva de ventilación con presión positiva que se caracteriza por utilizar una presión variable durante cada ciclo respiratorio. En algunos sistemas, la presión en la vía aérea disminuye para facilitar la espiración, pero vuelve a aumentar durante la inspiración. Otros equipos no están sincronizados con el esfuerzo respiratorio. En general, esta presión positiva se administra mediante una mascarilla facial, pero algunos sistemas funcionan con una mascarilla nasal. Al igual que en el caso de la CPAP, el paciente que recibe BiPAP debe estar respirando espontáneamente y se debe controlar la frecuencia, el volumen corriente y el tiempo inspiratorio. Éstas son las diferencias entre la BiPAP y la CPAP: •  n lugar de usar un nivel de presión único (constante) en la vía aérea, E como en la CPAP, en la BiPAP la presión en la vía aérea se puede determinar de forma independiente durante la espiración y la inspiración para lograr una mayor reducción del trabajo respiratorio. •  na presión más alta en la vía aérea durante la inspiración puede brindar U soporte a una inspiración y ventilación eficaces, con una presión al final de la espiración más baja, que se usa para producir los efectos de PEEP (ver más abajo). Se puede ajustar la sensibilidad al esfuerzo inspiratorio del paciente. Presión positiva al final de la espiración (PEEP)Introducción La presión positiva al final de la espiración (PEEP) es un complemento de la ventilación que se produce manteniendo una presión positiva en la vía aérea, por lo general de 5 a 10 cm H2O, durante la fase espiratoria del ciclo de ventilación o durante la ventilación con una bolsa de ventilación. Entre los efectos de la PEEP se incluyen: •  umento de la capacidad residual funcional A •  isminución de la resistencia total de la vía aérea D •  umento de la distensibilidad pulmonar dinámica A •  ejora de la oxigenación M© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 73
  • Los efectos beneficiosos de la PEEP se asocian con el reclutamiento de alvéolos y la prevención del colapso alveolar, lo cual se traduce en una mejora de la oxigenación y una reducción del trabajo respiratorio.Indicaciones Con frecuencia, la PEEP se usa para corregir una oxigenación inadecuada,para la PEEP caracterizada por atelectasia, edema pulmonar, disminución de la capaci­ dad residual funcional y alteraciones de la ventilación-perfusión. Sin PEEP Con PEEP Obstrucción de la vía aérea PEEP de 10 cm H2O Cuerdas vocales Obstrucción (por ejemplo, crup) Figura 18. A. La obstrucción de la vía aérea superior causada por laringoespasmo u obstrucción mecánica (por ejemplo, crup) produce el colapso dinámico de la tráquea extratorácica (flechas verdes) durante la inspiración. B. La aplicación de aproximadamente 10 cm H2O de presión positiva al final de la espiración (PEEP) durante la respiración espontánea a menudo elimina la obstrucción (flechas negras) al mantener la permeabilidad de la vía aérea. Si esa maniobra simple no elimina la obstrucción, quizás sea necesario aplicar ventilación con presión positiva. Reproducido con permiso de Coté CJ. Pediatric anesthesia. En: Miller RD, ed. Anesthesia. 3rd ed. New York, NY: Churchill Livingstone; 1990:911.Efectos El efecto de la PEEP en el gasto cardiaco está determinado por el nivel deadversos presión aplicado, la precarga del paciente y la distensibilidad pulmonar,de la PEEP además de otros aspectos de la función pulmonar de base del paciente. Un nivel alto de PEEP puede reducir el gasto cardiaco debido a un aumento de la presión intratorácica, con el consecuente descenso del retorno venoso. La PEEP también puede distorsionar la geometría del ventrículo izquierdo. Otros efectos adversos de la PEEP pueden ser la posibilidad de barotrauma y el aumento de la PIC.Técnica de La PEEP se puede administrar durante la ventilación mecánica o, dela PEEP manera no invasiva, durante la ventilación con bolsa-mascarilla. Se puede suministrar con una bolsa insuflable por flujo o con una bolsa autoinflable añadiendo al dispositivo de la bolsa-mascarilla una válvula para PEEP con un balón o disco con resorte, o un disco magnético.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 74
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  • Procedimientos de acceso vascular© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association © 2008 Edición en español: American Heart Association
  • Selección del sitio y prioridades del acceso vascularIntroducción Después de haber tratado las necesidades de oxigenación y ventilación en un niño enfermo o lesionado, la siguiente prioridad de tratamiento es el ac- ceso vascular. El acceso vascular se puede establecer para la reposición de líquidos, administración de líquidos, electrólitos, nutrición o medicamentos, análisis de laboratorio y monitorización de parámetros hemodinámicos. El sitio y las prioridades del acceso vascular dependen de la experiencia y peri­cia del proveedor y de las circunstancias clínicas. Al realizar cualquier pro­cedimiento de acceso vascular, el proveedor debe analizar la situación clínica, implantar las precauciones universales y seguir los protocolos de esterilidad.Durante el El acceso vascular es fundamental para la administración de fármacos ysoporte vital líquidos durante el soporte vital avanzado, pero es posible que sea difícilavanzado de establecer en un paciente pediátrico.1-5 Considere lo siguiente al eva- luar las opciones para el acceso vascular: ●  l establecimiento rápido de un acceso vascular es más importante E que el sitio del acceso. ●  urante el tratamiento de un “shock” grave, establezca un acceso intra­ D óseo (i.o.) si no puede establecer un acceso venoso con rapi­dez.5-9 Cuan- do resulte viable, intente establecer un acceso i.o. y un acceso venoso central o periférico simultáneamente. ●  urante el paro cardiaco pediátrico, intente establecer un acceso vas- D cular en un sitio que no requiera la interrupción de las compresiones o la ventilación.10 Se recomienda el acceso i.o. inmediato si no se ha establecido todavía un acceso intravenoso (i.v.). ●  i se necesita un acceso venoso central durante una RCP o un “shock” S descompensado, el sitio más seguro para intentarlo es la vena femoral. El establecimiento de un acceso en la vena femoral no requiere que se interrumpa la RCP y hay menos probabilidades de que se complique el manejo de la vía aérea si se usa ese sitio. ●  l acceso vascular central se puede lograr a través de una cateteriza- E ción de los vasos umbilicales si éstos todavía son permeables en el neonato. ●  a canulación arterial permite una medición directa y continua de la L pre­sión arterial y la extracción de muestras de sangre para evaluar la oxigenación y la ventilación y el equilibrio ácido-base. Durante las maniobras de resucitación, si se ha colocado un tubo en- dotraqueal pero todavía no se ha logrado un acceso vascular, puede administrar fármacos para resucitación liposolubles a través del tubo endotraqueal.11 Para recordar esos fármacos, puede utilizar la regla mne- motécnica LEAN:© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 
  • ●  idocaína L ●  drenalina (epinefrina) A ●  tropina A ●  aloxona N Dado que la absorción de fármacos por el árbol traqueobronquial y las concentraciones y efectos resultantes son impredecibles, se prefiere la administración de fármacos para resucitación a través de cualquier vía vascular o i.o. antes que por vía traqueal. Nota: No se recomienda la administración intracardiaca de fármacos durante la RCP a tórax cerrado. Las inyecciones intracardiacas aumentan el riesgo de laceración de coronarias, taponamiento cardiaco, neumotórax e inyección intramiocárdica, con la consecuente necrosis miocárdica aguda.12-14Durante La cateterización venosa periférica es el método preferido de accesosituaciones vascular en la mayoría de las situaciones que no comportan una emer-que no son gencia. En general, se utiliza un catéter de diámetro grande para obteneremergencias un acceso en la extremidad superior proximal. Los catéteres de plástico de diámetro pequeño permiten la canulación venosa de forma sencilla y fiable en la mayoría de los lactantes y niños.Durante la Durante la posresucitación, el catéter venoso central es el método pre-posresu- ferido de acceso, ya que permite establecer un acceso seguro y monito-citación rizar la presión venosa central. Sin embargo, para evitar complicaciones y demoras, sólo los proveedores con mucha experiencia y pericia deben realizar este procedimiento.Implemen- Las precauciones universales son las medidas de control de infeccionestación de las destinadas a reducir la exposición a patógenos transportados por la san-precauciones gre y otros líquidos corporales, así como su transmisión entre pacientes yuniversales miembros del equipo de salud. De acuerdo con el criterio de las “precau- ciones universales”, se considera que la sangre y los líquidos corporales de todos los pacientes son infecciosos independientemente del riesgo de infección que represente el paciente. Mientras se realiza un procedimien- to de acceso vascular, debe prestar especial atención a las medidas de práctica segura cuando manipule objetos punzantes. Realice lo siguiente para implementar las precauciones universales: ●  ávese las manos con agua y jabón antes y después de los procedimientos. L ●  se dispositivos de barrera, como guantes, batas, mascarillas y gafas U protectoras. ●  se instrumentos y equipo estériles o desinfectados. U ●  se material desechable de uso único para todas las inyecciones. U ●  eseche los objetos punzantes contaminados inmediatamente en reci- D pientes a prueba de pinchazos o líquidos según corresponda.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 
  • ●  oloque las sábanas sucias en bolsas para residuos biológicos peligro- C sos a prueba de fugas y deséchelas según corresponda. ● mplemente las regulaciones y políticas locales correspondientes. I Acceso por vía intraóseaIntroducción Establecer un acceso vascular en niños gravemente enfermos o lesiona- dos en “shock” puede ser difícil, pero un acceso rápido por vía i.v. o i.o. es esencial para administrar los líquidos y medicamentos necesarios. Pocos proveedores son capaces de realizar las técnicas avanzadas de acceso, como una disección venosa o un acceso venoso central, de forma rápida y segura. El retraso para establecer un acceso vascular puede ser mortal. Las demoras se pueden evitar mediante el uso de la cateterización i.o. La canulación i.o. es un método relativamente simple y eficaz para esta- blecer rápidamente un acceso vascular cuando se requiere la administra- ción oportuna de líquidos o fármacos y otros métodos han fallado o están más allá de la pericia del proveedor. Las cánulas i.o. brindan acceso a un plexo venoso medular óseo no colapsable que sirve como una vía rápida, segura y fiable para la administración de fármacos, cristaloides, coloides y sangre durante la resucitación. El acceso por vía i.o. se puede estable- cer de forma segura en niños de cualquier edad y a menudo se logra en 30 a 60 segundos. En determinadas circunstancias (como “shock” grave con vasoconstricción grave o paro cardiaco), puede ser el medio inicial de acceso vascular que se intente establecer. La canulación i.o. transporta líquidos y medicamentos a la circulación central en segundos. No retrase el establecimiento de un acceso por vía i.o. durante la resucitación de un niño gravemente enfermo o lesionado si todavía no se ha establecido un acceso por vía i.v.Sitios Existen muchos sitios apropiados para la infusión por vía i.o. A menu- do, se utiliza la tibia proximal, justo debajo del cartílago de crecimiento. También se utilizan la tibia distal, justo por encima del maléolo medio, el fémur distal y la espina ilíaca anterosuperior.Contra- Algunas contraindicaciones para el acceso por vía i.o. son:indicaciones ●  racturas y lesiones por aplastamiento cerca del sitio de acceso F ●  fecciones que provocan fragilidad ósea, como osteogénesis imperfecta A ● ntentos previos de establecer un acceso en el mismo hueso I Evite la canulación por vía i.o. en presencia de infección de los tejidos que recubren el hueso.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 
  • Procedimiento intraóseoProcedi- Para establecer un acceso por vía intraósea, puede seguir este procedi-miento miento: Paso Acción 1 ●  Para establecer un acceso en la tibia proximal, debe colocar la pierna con una ligera rotación externa. ●  Identifique la tuberosidad tibial, justo debajo de la articula­ción de la rodilla. El sitio de inserción es la parte plana de la tibia, entre 1 y 3 cm (aproximadamente el ancho de un dedo) por debajo de esta prominencia ósea y medial con respecto a la misma (Figura 1). Siempre debe adoptar las mismas precauciones universales al establecer un acceso vascular. Desinfecte la piel que cubre el área circundante con un agente apropiado para este fin. 2  ● El estilete debe permanecer en su lugar durante la inserción para evitar que la aguja quede obstruida por hueso o tejido.  ● Inmovilice la pierna sobre una superficie firme para facilitar la inserción de la aguja. No coloque su mano detrás de la pierna. Nota: Si no está disponible una aguja i.o. estándar o una aguja para médu­la ósea, se puede usar una aguja hipodérmica estándar de diá­me­tro grande, pero es posible que el lumen se obstruya con hueso o médula ósea durante la inserción. Las agujas para punción lumbar cortas de calibre ancho con estilete interno se pueden usar en una emergencia, pero no son el tipo de aguja preferido para el acceso por vía i.o. porque se doblan fácilmente. Se puede usar una pinza hemostática para controlar la aguja durante la inserción. Para este fin, use una aguja espinal o hipodérmica con un calibre de al menos 18. 3  ● Inserte la aguja a través de la piel sobre la superficie ante­ro­ medial de la tibia en dirección perpendicular a ésta. Eso evita que la aguja lesione el cartílago de crecimiento.  ● Realice un movimiento de torsión, presionando con delica­ deza, pero firmemente.  ● Continúe la inserción de la aguja a través de la corteza del hueso hasta que sienta una súbita disminución de la resistencia a medida que la aguja entra en el espacio de la médula. Si la aguja está colocada correctamente, se sostendrá sin ninguna clase de soporte.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 
  • Lactante Tuberosidad Adolescente tibial Vía de inserción Tuberosidad tibial i.o. (debajo de la Sitio de inserción i.o. Sitio de inserción i.o. tuberosidad tibial y en posición medial con respecto a ésta) Cresta ilíaca Sitio de la Espina tibia distal Lactante ilíaca en niños Espina anterosuperior mayores ilíaca posterosuperior Niño Figura 1. A. Puntos de referencia generales para la inserción del acceso i.o. en la pierna de un lactante. B. Sitio para inserción del acceso i.o. en la tibia proximal y en el fémur distal en niños mayores. C. Sitio para inserción del acceso i.o. en la cresta ilíaca. D. Sitio para inserción del acceso i.o. en la tibia distal. E. Técnica para inmovilizar la pierna mientras se realiza el movimiento de torsión con la aguja i.o. en la pierna de un lactante. 4 ●  Retire el estilete y conecte la jeringa. ●  Si dentro de la aguja quedan residuos de médula ósea y san- gre, se confirma que la ubicación es la correcta. Puede enviar esa sangre al laboratorio para analizarla. (Es posible que no en todos los casos se aspire sangre o médula ósea.)  ● Inyecte una pequeña cantidad de solución salina fisiológica y compruebe si se produce hinchazón en el sitio de inserción o en la extremidad, por detrás en el lado opuesto al sitio de inserción (si la aguja ha atravesado el hueso cortical posterior se observará hinchazón). El líquido se debe infundir sin obs- táculos con la solución fisiológica desde la jeringa. 5 Existen varios métodos para inmovilizar la aguja. Puede colocar cinta adhesiva sobre las aletas de la aguja para brindar algo de soporte y colocar gasa a ambos lados de la aguja para soporte adicional. 6 Cuando conecte los tubos de acceso i.v., sujételos con cinta a la piel para evitar desplazar la aguja al aplicar tensión en los tubos. 7 La resucitación con volumen se puede administrar manualmente con una llave de paso conectada a los tubos de extensión o con infusión de líquidos bajo presión. Al utilizar una bolsa presurizada de líquido, tenga la precaución de evitar la embolia gaseosa.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 
  • 8 Cualquier fármaco que se pueda administrar por vía i.v. también se puede administrar por vía i.o., incluidas las infusiones de fármacos vasoactivos, como el goteo de adrenalina (epinefri- na). Siempre que administre un bolo de medicamentos, inyecte luego una jeringa de solución salina fisiológica.Después de Después de la inserción de un catéter o aguja por vía i.o., tenga presentesla inserción los siguientes puntos:por vía i.o. ●  bserve el sitio con frecuencia para detectar signos de hinchazón y O desplazamiento de la aguja. ●  a administración de líquidos o fármacos a través de una aguja despla­ L zada puede causar complicaciones graves, como necrosis tisular o sín­drome compartimental. ●  as agujas i.o. están diseñadas para uso a corto plazo, generalmente, L menos de 24 horas. El reemplazo por un acceso vascular de larga du- ración se suele realizar en la unidad de cuidados intensivos.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 
  • Acceso venoso centralIntroducción La canulación de una vena central proporciona una vía más estable y fiable para el acceso venoso que la canulación venosa periférica. Consti- tuye una opción útil cuando no se puede lograr la canulación periférica o cuando se ha estabilizado al niño y hay tiempo para establecer un acceso vascular más seguro. El acceso venoso central también permite realizar la monitorización hemodinámica y tomar muestras de sangre venosa cen- tral para análisis de laboratorio. El uso de esta vía elimina los problemas derivados de la administración de medicamentos irritantes o vasocons- trictores. Ello se debe a que hay un menor riesgo de extravasación y los medicamentos se diluyen en el flujo sanguíneo venoso central de alto volumen.Complica- Las complicaciones de la cateterización venosa central son más frecuen-ciones tes en lactantes y niños que en adultos. Las complicaciones más frecuen- tes son infección, trombosis y tromboflebitis purulenta. Las siguientes medidas pueden reducir el riesgo de complicaciones: ●  imitar la canulación venosa central sólo a pacientes con una indica- L ción apropiada. ●  uando sea posible, realice una técnica aséptica meticulosa durante la C colocación y el mantenimiento del catéter. ●  etire el catéter lo antes posible.3,15,16 R Cuando no se puede asegurar el cumplimiento de la asepsia (es decir, cuan­do se coloca un catéter durante una emergencia médica), reempla- ce el catéter lo antes posible y antes de que hayan transcurrido 48 horas como máximo.17 Como en todo procedimiento, los proveedores deben realizar la canula- ción venosa central sólo cuando los posibles beneficios son superiores a los riesgos. Un proveedor experimentado en la realización de la técnica, con conocimiento de las características particulares de la anatomía veno- sa central de lactantes y niños, debe realizar el procedimiento o supervi- sarlo de forma directa.16,18-21Dispositivos El conocimiento de puntos de referencia anatómicos es fundamental paraDoppler la colocación satisfactoria y segura de un catéter venoso central. Los dispositivos Doppler o ecográficos pueden ayudar a localizar los vasos centrales y pueden mejorar su tasa de éxito en la realización de la canula- ción venosa central.22-27© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 
  • Técnica de La técnica de Seldinger (con guía)16 es particularmente útil para estable-Seldinger cer un acceso vascular central. Esta técnica permite la introducción de catéteres (Figura 2) en la circulación venosa central, después de lograr una entrada venosa inicial, mediante una aguja de calibre pequeño y pa- red delgada o un catéter montado sobre aguja. Una vez logre un flujo libre de sangre a través de la aguja pequeña o del catéter, coloque una guía flexible dentro del vaso a través de la aguja o del catéter. Luego retire la aguja o el catéter por encima de la guía mien- tras la mantiene en su lugar (Figura 2). Para facilitar el pasaje del caté- ter o de la vaina introductora, haga una incisión en la piel y en el tejido subcutáneo superficial con un bisturí con hoja del número 11; inserte la hoja directamente sobre el sitio por el que la guía penetra en la piel. Con la mayoría de los catéteres es necesario colocar un dilatador en el vaso sobre la guía y luego retirarlo antes de colocar el catéter. Por último, intro- duzca un catéter grande o una vaina para introducir el catéter en el vaso cubriendo la guía y luego retire la guía. Figura 2. Técnica de Seldinger para la colocación de catéteres. A. Inserte la aguja en el vaso y pase el extremo flexible de la guía hacia el interior del vaso. B. Retire la aguja y deje la guía colocada. C. Con un movimiento de torsión, empuje el catéter dentro del vaso. D. Retire la guía y conecte a un dispositivo de flujo o de monitoriza- ción apropiados. Modificado de Schwartz AJ, Cote CJ, Jobes DR, Ellison N. Central venous catheterization in pediatrics. Exposición científica.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 
  • Canulación El acceso a la vena femoral (Figura 3) permite acceder a la vena cavade la vena inferior. Con frecuencia, los proveedores usan la vena femoral para realizarfemoral un acceso vascular de emergencia porque es relativamente fácil realizar la canulación. Cuando se usa este sitio, hay menos complicaciones inmedia- tas.20,28,29 La canulación tampoco requiere la interrupción de las compre- siones torácicas o de las ventilaciones. La técnica de Seldinger probable- mente sea el método más fiable para acceder al sistema venoso central a través de la vena femoral durante una emergencia. En general, se prefiere la vena femoral derecha para la canulación, ya que resulta más sencillo trabajar del lado derecho cuando el operador es diestro y es menos pro- bable que el catéter se desplace hacia el plexo venoso lumbar posterior. Este desplazamiento podría producir erosión del espacio subaracnoideo.30 Consulte “Procedimiento para la cateterización de la vena femoral”.Canulación La canulación de la vena yugular externa es relativamente segura porquede la vena la vena es superficial y fácil de ver. Las principales desventajas de eseyugular sitio son:externa ●  osible afectación de la vía aérea a causa de extensión y rotación del p cuello para exponer la vena; ● asa baja de éxito para la colocación central del catéter porque el án- t gulo de entrada de la vena yugular externa hacia la vena subclavia es agudo.31,32 Consulte “Procedimiento para la cateterización de la vena yugular externa”.Canulación La Figura 3 muestra la vena yugular interna en relación con la carótida, elde la vena músculo esternocleidomastoideo y la clavícula. Se prefiere la vena yugu-yugular lar interna derecha a la izquierda porque hay menos posibilidades de pro-interna ducir un neumotórax (el vértice y la pleura del pulmón derecho están más abajo que en el izquierdo) y se elimina el riesgo de lesión del conducto torácico. El catéter se puede pasar de forma directa desde la yugular interna a través de la vena braquiocefálica hacia la vena cava superior. Existen tres posibles maneras para abordar la canulación de la yugular interna: las vías posterior, la anterior y la central (media),3,32 y ninguna de ellas ha demostrado con claridad ser superior a las otras.33-37 Aparente- mente, la vía central alta es la más utilizada, pero el proveedor deberá elegir la vía en función de su experiencia. Consulte “Procedimiento para la cateterización de la vena yugular interna”.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 
  • Vena yugular interna Músculo esternocleidomastoideo Vena y arteria subclavias Vena cava superior Vena braquiocefálica Figura 3. Venas centrales del tórax y del cuello en relación con la anatomía circundante.Canulación En lactantes y niños, la vena subclavia se puede canular a través de la víade la vena infraclavicular.38-40 No obstante, la tasa de complicaciones es alta cuandosubclavia se utiliza esa vía durante emergencias, en especial en lactantes.40,41 Por este motivo, en general la vena subclavia no es la vía elegida en el caso de niños pequeños cuando se necesita un acceso de urgencia. Sin em- bargo, es posible que un proveedor experimentado prefiera la vena sub- clavia. No es necesario inmovilizar una extremidad para realizar el proce- dimiento, de modo que el catéter no limitará el movimiento del paciente una vez colocado. Consulte “Procedimiento para la cateterización de la vena subclavia”. Espina ilíaca anterosuperior Ligamento Nervio inguinal femoral Arteria femoral Vena femoral Espina del pubis Figura 4. Vena femoral. A. Anatomía. B. Técnica para canulación.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 10
  • Procedimiento para la cateterización de la vena femoralProcedi- Puede usar el siguiente procedimiento para realizar una cateterización demiento la vena femoral (Figura 4B): Paso Acción 1 Inmovilice la pierna con una leve rotación externa. Coloque una toalla pequeña o un pañal debajo de las nalgas del lactante para aplanar la zona inguinal. Colocar al lactante en esta posición hace que el ángulo de entrada sea menos agudo y facilita la entrada a la vena. 2 Identifique la arteria femoral mediante palpación o, si no hay pulso, buscando el punto medio entre la espina ilíaca antero- superior y la sínfisis púbica. Tenga en cuenta que, mientras se realizan compresiones torácicas, las pulsaciones de la región femoral pueden originarse en la vena o en la arteria femoral.42 Si la RCP está en progreso, intente realizar la punción en el punto medio, ya que el punto de pulsación puede ser arterial o venoso durante la RCP. 3 Use una aguja larga (2,5-4 cm/1-1,5 pulgadas) con un calibre 25 para administrar anestesia local. También puede usar esa aguja para ayudar a localizar la vena femoral. Aplicando una técnica estéril, acceda a la vena femoral con una aguja de pared delga- da. Inserte la aguja debajo del ligamento inguinal, a una distan- cia del ancho de un dedo, y medial en relación con la arteria femoral. Aplique, con delicadeza, presión negativa a una jeringa conectada de 3 ml e introduzca la aguja lentamente. Dirija la aguja de forma paralela al pulso arterial (en general, hacia el ombligo), en un ángulo de 45°. 4 Cuando observe que hay flujo libre de sangre hacia la jeringa, sepárela de la aguja e introduzca una guía a través de la aguja. Retire la aguja e introduzca el catéter venoso central correspon- diente sobre la guía usando la técnica de Seldinger (descrita anteriormente). 5 Una vez haya observado el retorno libre de sangre y el flujo libre de la sustancia a infundir, asegure el catéter o la vaina para in- troducir el catéter en el lugar con material de sutura. Aplique un vendaje estéril y oclusivo. 6 Realice una radiografía para verificar que el extremo del catéter esté en la ubicación correcta. Nota: Los pasos 4 a 6 son los mismos para la mayoría de las secuencias de cateterización venosa central.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 11
  • Procedimiento para la cateterización de la vena yugular externaProcedi- La yugular externa es otra vía de entrada hacia la circulación venosamiento cen­tral. Aunque esta vena constituye un sitio excelente para el acceso venoso, puede ser difícil introducir una guía o un catéter en la circulación central porque el ángulo de entrada hacia la vena subclavia es agudo. Puede usar el siguiente procedimiento para realizar una cateterización de la vena yugular externa: 1 Inmovilice al niño con la cabeza inclinada hacia abajo a 30° (po- sición de Trendelenburg) y apuntando hacia el lado contrario al que se realizará la punción (Figura 5). Ausculte y compruebe si hay murmullo vesicular bilateral antes de iniciar el procedimien- to. Es preferible usar el lado derecho. 2 Usando una técnica estéril, puncione la piel en posición ligera- mente distal a la vena yugular externa visible o junto a ésta con una aguja de calibre 16 o 18. Esta punción facilitará la entrada del catéter a través de la piel. 3 Con el extremo del dedo medio de la mano no dominante, oclu­ya la vena temporalmente justo por encima de la clavícula, simulando el efecto de un torniquete. 4 Estire la piel sobre la vena justo por debajo del ángulo de la mandíbula. Permita que la vena se distienda por completo y luego, con el pulgar de la mano no dominante, inmovilícela. 5 Para una canulación periférica, inserte un catéter corto montado sobre aguja en la vena y continúe con el procedimiento que se describe para la canulación de venas periféricas. En el acceso venoso central, coloque una guía a través del catéter montado sobre aguja, retire el catéter corto e inserte un catéter más largo montado sobre guía tal como se describe en el procedimiento para la canulación de la vena yugular interna. Nota: Siga los pasos 4 a 6 del “Procedimiento para la cateterización de la vena femoral” para completar la cateterización de la vena yugular exter- na. Ausculte y compruebe si hay murmullo vesicular. Si intentó realizar una cateterización venosa central, verifique con una radiografía de tórax que el extremo del catéter esté en la ubicación correcta, en la unión de la vena cava superior y la aurícula derecha, o por encima de ésta. Descarte la presencia de neumotórax y hemotórax.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 12
  • Vena yugular externa Músculo esternocleidomastoideo Figura 5. Colocación del paciente para realizar la canulación de la vena yugular interna o externa.Procedimiento para la cateterización de la vena yugular internaProcedi- La siguiente técnica se suele usar con las vías anterior, central y posteriormiento de la canulación de la vena yugular interna. El lado derecho del cuello es preferible por varios motivos: ●  l vértice del pulmón derecho y la pleura están más abajo que en el E pulmón izquierdo, de modo que se reduce el riesgo de neumotórax. ●  a vía desde la yugular interna derecha hacia la aurícula derecha es L más directa. ●  e elimina el riesgo de lesión del conducto torácico. S Puede usar el siguiente procedimiento para realizar una cateterización de la yugular interna: Paso Acción 1 Si no hay lesión de la columna cervical, realice una hiperexten- sión del cuello del paciente colocando una toalla enrollada en posición transversal debajo de los hombros. 2 Inmovilice al niño con la cabeza inclinada hacia abajo a 30° (posición de Trendelenburg) y apuntando hacia el lado contrario al que se realizará la punción (Figura 5).43 Ausculte y compruebe si hay murmullo vesicular bilateral antes de iniciar el procedimiento. 3 Identifique el músculo esternocleidomastoideo y la clavícula.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 13
  • 4 Use una aguja larga (2,5-4 cm/1-1,5 pulgadas) con un calibre 25 para administrar anestesia local. También puede usar esa aguja para ayudar a localizar la yugular interna. Use la técnica de Sel- dinger para penetrar en la yugular interna. Si el paciente respira espontáneamente sin soporte con presión positiva, prevenga la circulación accidental de aire hacia la vena cava superior. Para prevenirla, ocluya cualquier aguja o catéter abiertos con los dedos durante la inspiración del paciente y trate de montar la guía durante la exhalación. Si la guía penetra demasiado en la aurícula derecha, es posible que se produzcan extrasístoles auriculares. Introduzca el catéter hasta la unión de la vena cava superior y la aurícula derecha (determine la distancia con ante- lación basándose en puntos de referencia superficiales). Nota: Siga los pasos 4 a 6 del “Procedimiento para la cateterización de la vena femoral” para completar la cateterización de la vena yugular externa. Ausculte y compruebe si hay murmullo vesicular. Verifique con una radio- grafía de tórax que el extremo del catéter esté en la posición correcta, en la unión de la vena cava superior y la aurícula derecha, o por encima de ésta. Descarte la presencia de neumotórax y hemotórax.Enfoques Existen tres enfoques comunes para abordar la canulación de la yugularcomunes interna (Figura 6). El proveedor debe aprender bien una de las técnicas antes de intentar cualquiera de las tres al azar. ●  ía anterior. Con los dedos índice y medio (segundo y tercero), palpe la V carótida situada medialmente en el borde anterior del músculo esterno- cleidomastoideo. Introduzca la aguja en el punto medio de ese borde anterior, en un ángulo de 30° respecto al plano frontal. Ponga la aguja en dirección caudal y hacia el pezón ipsilateral (Figura 6A). ●  ía central (media). Identifique el triángulo que forman las dos partes V del músculo esternocleidomastoideo (haces esternoclaviculares) con la clavícula en su base. Introduzca la aguja en el vértice de ese triángulo en un ángulo de 30° a 45° con respecto al plano frontal. Ponga la aguja en dirección caudal y hacia el pezón ipsilateral. Si no penetra en la vena, retire la aguja hasta llegar casi a la superficie cutánea y vuelva a introducirla directamente en dirección caudal a lo largo del plano sagi- tal (es decir, menos lateral). No dirija la aguja en posición medial res- pecto al plano sagital porque es probable que pinche la arteria carótida (Figura 6B). ●  ía posterior. Con la aguja, penetre en profundidad el haz esternal del V músculo esternocleidomastoideo en la unión de los tercios medio e inferior del margen posterior (justo por encima del punto en el que la yugular externa cruza ese músculo). Dirija la aguja hacia el hueco su- praesternal (Figura 6C).© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 14
  • Hueco supraesternal Apuntar hacia Arteria carótida común Haz esternal y haz clavicular del músculo esternocleido- mastoideo hacia Apuntar Vena yugular Apuntar hacia el interna hueco supraesternal Músculo esternocleidomastoideo Vena yugular externa Figura 6. Técnica para la cateterización de la vena yugular interna. A. Vía anterior. B. Vía central (media). C. Vía posterior.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 15
  • Procedimiento para la cateterización de la vena subclaviaProcedi- Puede usar el siguiente procedimiento para realizar una cateterización demiento la vena subclavia: Paso Acción 1 Si no hay lesión de la columna cervical, realice una hiperexten- sión del cuello del paciente y abra los ángulos costoclaviculares colocando una toalla enrollada directamente debajo de la co- lumna torácica y paralela a ella. 2 Inmovilice al niño con la cabeza inclinada hacia abajo a 30° (posición de Trendelenburg) y apuntando hacia el lado contrario al que se realizará la punción. Flexionando levemente el cuello y girando la cabeza hacia el lado en que se realizará la punción cuando se usa el abordaje derecho en lactantes puede aumen- tar la probabilidad de colocar el catéter correctamente.44 Es preferible utilizar el lado derecho. Ausculte y compruebe si hay murmullo vesicular bilateral antes de iniciar el procedimiento. 3 Identifique la unión de los tercios medio y medial de la clavícula. 4 Use una aguja larga (2,5-4 cm/1-1,5 pulgadas) con un calibre 25 para administrar anestesia local. También puede usar esa aguja para ayudar a localizar la vena subclavia (ver el paso 6). 5 Aclare la aguja, el catéter y la jeringa con solución salina fisioló- gica estéril. 6 Con una técnica estéril, introduzca una aguja de pared delgada justo por debajo de la clavícula, en la unión de los tercios medio y medial de ésta. Introduzca la aguja lentamente mientras aplica presión negativa leve con una jeringa conectada; dirija la aguja hacia la yema de un dedo colocado en el hueco supraesternal. La jeringa y la aguja deben quedar paralelas al plano frontal, en dirección medial y levemente cefálica, debajo de la clavícula, hacia la cara posterior del extremo esternal de la clavícula (es decir, el extremo inferior de la yema del dedo colocado en el hueco esternal) (Figura 7). Una vez observe un flujo libre de sangre, indicado por el reflujo hacia la jeringa, haga girar el bisel hasta una posición caudal. Esa posición facilitará la colocación del catéter o de la guía en la vena cava superior. Desconecte con cuidado la jeringa mien- tras estabiliza la posición de la aguja. Coloque un dedo sobre el extremo de la aguja para prevenir el atrapamiento y la embolia de aire.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 16
  • 7 Durante la respiración con presión positiva o la espiración espon­tánea, inserte una guía a través de la aguja. Introduzca la guía en la aurícula derecha. La entrada de la guía en la aurícu- la derecha a menudo produce extrasístoles auriculares. Si se producen arritmias auriculares o ventriculares, retire la guía unos centímetros. Complete la canulación de la vena con la técnica de Seldinger. 8 Constate que haya libre retorno de sangre en todos los puertos del catéter y, a continuación, flujo libre de la sustancia a infundir. Si no hay flujo libre de sangre de inmediato, es posible que el catéter esté alojado contra la pared de un vaso o de la aurícula derecha. Retire el catéter con delicadeza y repita la aspiración (puede realizar esta secuencia de retiro del catéter y aspiración dos veces). Si todavía no hay retorno de sangre, debe suponer que el catéter no se encuentra en el vaso y debe retirarlo. Nota: Siga los pasos 5 y 6 del “Procedimiento para la cateterización de la vena femoral” para completar la cateterización de la vena subclavia. Ausculte y compruebe si hay murmullo vesicular. Verifique con una radio- grafía de tórax que el extremo del catéter esté en la ubicación correcta, en la unión de la vena cava superior y la aurícula derecha, o por encima de ésta. Descarte la presencia de neumotórax y hemotórax. Clavícula Vena subclavia Figura 7. Canulación de la vena subclavia.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 17
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  • Alteraciones del ritmo/Procedimientos de tratamiento con dispositivos eléctricos © 2006 Edición original en inglés: American Heart Association © 2008 Edición en español: American Heart Association
  • Procedimiento para la monitorización cardiacaIntroducción El manejo de un paciente gravemente enfermo o lesionado requiere que se evalúen la frecuencia y el ritmo cardiacos (monitorización cardiaca).Procedimiento Para realizar la monitorización cardiaca, siga estos pasos. Modifíquelos en función del dispositivo específico que utilice. Paso Acción 1 Encienda el monitor/desfibrilador. 2 Conecte los electrodos del ECG al paciente: ●  lanco: al hombro derecho B ●  ojo: al costado izquierdo o al abdomen R ●  ierra (negro, verde o marrón): al hombro izquierdo T Nota: En unidades con pacientes cardiovasculares, es posible que se realice monitorización con 5 derivaciones. Cuando se usan 5 deri­vacio­ nes, el electrodo verde se coloca debajo del blanco, en una posición más baja en el torso. El electrodo marrón se coloca en medio del pecho. Colocación de los electrodos para monitorización con ECG. 3 Ajuste el dispositivo al modo manual de monitorización (no al modo DEA o para paletas) para mostrar el ritmo en las derivaciones estándar de las extremidades (I, II, III). 4 Verifique de forma visual la pantalla del monitor y eva­lúe el ritmo y la frecuencia cardiacos.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 
  • Intervenciones de emergencia en caso de taquiarritmiasIntroducción Las intervenciones específicas de emergencia en caso de taquiarritmias incluyen: ●  Maniobras vagales ●  Cardioversión sincronizada.Maniobras vagalesIntroducción En lactantes y niños sanos, la frecuencia cardiaca disminuye si se estimu­ la el nervio vago. En pacientes con taquicardia supraventricular (TSV), la estimulación vagal puede eliminar la taquicardia. Existen varias maniobras que estimulan la actividad vagal. La tasa de éxito de esas maniobras para acabar con las taquiarritmias varía según la edad, el grado de coopera­ ción y la enfermedad subyacente del niño. De ser posible, realice un ECG de 12 derivaciones antes y después de la maniobra; registre y monitorice el ECG de forma continua durante la ma­ niobra. Si el paciente está estable y el ritmo no se revierte, puede repetir el intento. Si el segundo intento no da resultado, seleccione otro método o administre tratamiento farmacológico. Si el paciente está inestable, in­ tente realizar las maniobras vagales, pero sólo mientras prepara la cardio­ versión farmacológica o eléctrica. No retrase el tratamiento definitivo por realizar maniobras vagales. Maniobra Descripción Aplicar hielo en la cara Ésta es la maniobra vagal más eficaz en lactantes y niños pequeños. Método Un posible método es mezclar hielo picado con agua en una bolsa de plástico o en un guante (Figura 1). Mientras registra el ECG, aplique la mezcla de agua helada sobre la cara del lactante durante no más de 10 a 15 segundos. No obstruya la ventilación (es decir, cubra solamente la frente, los ojos y el puente de la nariz). Si el método da resultado, la TSV desaparecerá en unos segundos.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 
  • Figura 1. Agua helada sobre la cara del lactante para la estimula­ ción vagal en un intento de acabar con una TSV. Observe que la bol­sa con agua helada no cubre las fosas nasales ni la boca y no obstruye la ventilación. Maniobra Otras maniobras vagales pueden ser eficaces y parecen de Valsalva ser seguras según datos obtenidos, principalmente, en niños mayores, adolescentes y adultos. Se puede enseñar a niños mayores a aplicar estas maniobras por sus propios medios. Método Enseñe al niño a:  ● Soplar a través de una pajilla obstruida  ● Soplar con el pulgar como si fuese una trompeta y sin que se filtre aire mientras sopla  ● Hacer fuerza como si fuera a defecar  ● Contener la respiración mientras se coloca hielo sobre la cara. No utilice los siguientes métodos para inducir la actividad vagal: ●  Aplicar presión ocular externa ●  Masaje del seno carotídeo.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 
  • Cardioversión sincronizadaIntroducción La cardioversión sincronizada se usa en niños con taquiarritmias (TSV, taqui­cardia ventricular [TV] con pulso, flutter [aleteo] auricular, fibrilación auricular) que son: ●  inestables (es decir, asociadas a evidencia de afectación cardiovas­ cular, como mala perfusión, hipotensión o insuficiencia cardiaca), que requieren cardioversión inmediata administrada por un profesional con las aptitudes adecuadas ●  estables, que permiten la cardioversión optativa según lo indique un car­diólogo pediátrico. Durante la cardioversión sincronizada, la descarga se administra por me­ dio de electrodos adhesivos o paletas manuales. Deberá colocar el desfi- brilador/monitor en el modo sincronización (sync). El modo sincronización está diseñado para administrar energía justo después de la onda R del complejo QRS.Técnica Para realizar una cardioversión sincronizada, siga estos pasos. Modifíque­ los en función del dispositivo específico que utilice. Paso Acción 1 Considere la sedación, pero si el paciente está inestable, no demore la cardioversión. 2 Encienda el monitor/desfibrilador (monofásico o bifásico). 3 Conecte las derivaciones del monitor al niño (“la blanca a la derecha, la roja en las costillas, el resto hacia el hombro izquierdo”) y asegúrese de que el dispositivo muestra ade­cua­ damente el ritmo del niño. 4 Interprete el ritmo cardiaco. Confirme si está indicada la cardioversión sincronizada. 5 Presione el botón SYNC/SINCRONIZAR para activar el modo sincronizado. 6 Observe que aparezcan los marcadores en las ondas R, que indican que el modo sincronizado está activo. De ser necesario, ajuste la ganancia del monitor hasta que los marcadores de sincronización aparezcan con cada onda R.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 
  • 7 Seleccione el nivel de energía adecuado. La dosis de ener­ gía inicial para la cardioversión sincronizada es 0,5 a 1 J/kg. Si la taquiarritmia persiste después del primer intento, duplique la dosis a 1 a 2 J/kg. 8 Seleccione las paletas o electrodos más grandes que se puedan colocar en la pared torácica sin que se toquen. Prepare las paletas y la superficie conductora para la colocación. Coloque las paletas o los electrodos correctamente (vea los pasos 2, 3 y 4 en “Procedimiento para la desfibrilación manual” en el sitio web www.americanheart.org/cpr). 9 Anuncie a los miembros del equipo: “Cargando el cardio­ versor. ¡Aléjense!” 10 Presione el botón CHARGE/CARGA. 11 Cuando el cardioversor esté totalmente cargado, aléjese del paciente. Para asegurarse de que la cardioversión sea segura, siempre se debe anunciar cuándo se va a administrar una descarga (por ejemplo: “Descarga a la de tres. Uno, me alejé. Dos, aléjense, alejen el oxígeno. Tres, todos lejos”). Des­víe el flujo de oxígeno del pecho del paciente y considere desconectar transitoriamente la bolsa o el circuito de ventila­ ción del tubo endotraqueal durante la descarga. 12 Presione simultáneamente los botones DISCHARGE/ DESCARGAR de las paletas o el botón SHOCK/DESCARGA del cardioversor. 13 Controle el monitor para evaluar el ritmo. Si la taquiarritmia persiste, aumente el nivel de energía (julios) según se indique en el algoritmo correspondiente. 14 Active el modo sincronizado después de cada descarga sincronizada si el paciente sigue presentando un ritmo de taquicardia. La mayoría de los desfibriladores regresan por defecto al modo no sincronizado tras administrar una descarga sincronizada. Esto permite realizar inmediatamente una descarga en caso de que la cardioversión produzca FV.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 
  • Procedimiento para la desfibrilación manualIntroducción Las descargas con desfibrilador están indicadas en caso de fibrilación ventricular (FV) o taquicardia ventricular (TV) sin pulso. Para tratar eficaz­ mente la FV/TV sin pulso, debe saber cómo usar un desfibrilador manual y cómo realizar una desfibrilación manual.Procedimiento Siga estos pasos para usar un monitor/desfibrilador manual (bifásico o monofásico) e intentar la desfibrilación manual. Modifíquelos en función del dispositivo específico que utilice. Paso Acción 1 Encienda el monitor/desfibrilador. 2 Seleccione las paletas o parches (electrodos adhesivos) apro­ pia­dos. Coloque los parches electrodos adhesivos. Seleccione las paletas o los parches más grandes que se puedan colocar en la pared torácica sin que se toquen. Peso/edad Paletas/electrodos ≥10 kg (≥ aproxi­- ●  aletas grandes para adultos (8 a 13 cm) P madamente ●  arches (electrodos adhesivos) para P 1 año) adultos <10 kg (<1 año) ●  aletas pequeñas para lactantes (4,5 cm) P ●  arches (electrodos adhesivos) P pediátricos 3 Prepare las paletas o los parches para la identificación del ritmo y la administración de la descarga.  ● Si está usando paletas, aplíqueles crema o pasta. Si se colocan directamente sobre la piel del niño sin prepararlas, disminuye el nivel de corriente administrada. Nota: No utilice parches (electrodos adhesivos) empapados en solución salina fisiológica ni gel para ecografía. No use parches (electrodos adhesivos) con alcohol porque pueden incendiarse y provocar quemaduras en el pecho.  ● Si usa parches (electrodos) adhesivos, retíreles la cubierta posterior. 4 Coloque las paletas o los parches (electrodos adhesivos) de modo que el corazón quede entre ellos. Coloque uno de los electrodos o de las paletas en la parte superior derecha del pecho, debajo de la clavícula, a lo largo del borde superior derecho del esternón. Coloque el otro electrodo o paleta al lado del pezón izquierdo en la línea axilar anterior (debajo y a la izquierda del pezón, y entre el pezón y la axila). Asegúrese de que las paletas no se toquen. No superponga los parches (electrodos adhesivos).© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 
  • Un método alternativo es colocar las paletas o los electrodos en posición anterior-posterior, uno justo a la izquierda del esternón y el otro en la espalda. Quizá sea necesaria la colocación anterior-posterior si el niño es un lactante y sólo se dispone de paletas o electrodos grandes. En caso de dextrocardia, coloque los electrodos en posición invertida a la colocación estándar. 5 Ajuste el dispositivo en modo manual (no en modo DEA). 6 Si es necesario, ajuste el botón LEAD/DERIVACIÓN para que muestre el ritmo en: ● as derivaciones estándar de las extremidades, I, II o III (si se l usan derivaciones de ECG); ● as paletas (si se usan paletas en lugar de electrodos). l 7 Interprete el ritmo cardiaco. Confirme si está indicada la desfibrilación. 8 Ajuste el botón “ENERGY/ENERGÍA” para seleccionar la dosis de energía adecuada. Se recomienda una dosis inicial de 2 J/kg (onda bifásica o monofásica). Si esa dosis no elimina la FV o la TV sin pulso, administre dosis posteriores de 4 J/kg. 9 Aplique presión firme sobre las paletas para crear un buen contacto entre ellas y la piel. Asegúrese de que haya un buen contacto entre la piel y los parches (electrodos adhesivos). Si hay demasiado vello en el pecho que impide el contacto entre piel y electrodos, afeite la zona rápidamente y vuelva a colocar la paleta o el electrodo. Quizá se necesiten algunas modificaciones en situaciones especiales. Situación especial Modificación Agua Retire a la víctima del agua y séquele el pecho rápidamente. Desfibriladores No coloque un parche (electrodo o marcapasos adhesivo) directamente sobre el implantados dispositivo implantado porque éste puede reducir la administración de la descarga en el corazón. Ubique los parches (electrodos adhesivos) al menos a 2,5 cm (1 pulgada) de distancia hacia el lado del dispositivo implantado. Fármacos No coloque un parche (electrodo adhesi­vo) en parches directamente sobre un parche de medi­ca­ transdérmicos mento. Si el parche estorba, retí­relo y limpie la piel del niño antes de conectar el parche.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 
  • 10 Presione el botón CHARGE/CARGA para cargar el desfibrilador. El botón de “CHARGE/CARGA se encuentra en el desfibrilador o en una o en las dos paletas. Si el dispositivo tarda más de 10 segundos en cargarse, los reanimadores pueden reanudar las compresiones torácicas hasta que esté cargado y listo para administrar la descarga. 11 Cuando el desfibrilador esté completamente cargado, aléjense todos del paciente. Para asegurarse de que la desfibrilación sea segura, siempre se debe anunciar cuándo se va a administrar una descarga. Antes de administrar cada descarga, se debe advertir a los otros miembros del equipo en voz alta y firme (esta secuencia completa debe durar menos de 5 segundos). Puede usar una advertencia como: ● “Descarga a la de tres. Uno, me alejé.” Compruebe, para  estar seguro, que no tiene ningún punto de contacto con el paciente, la camilla o el equipamiento. ● “  Dos, aléjense.” Verifique visualmente que nadie esté tocan­do al paciente o la camilla. En particular, observe a la persona que administra las ventilaciones. Las manos de la persona no deben estar en contacto con los accesorios de la ventilación, incluidos los dispositivos avanzados para la vía aérea. Asegúrese de que no haya flujo de oxígeno cerca del pecho del paciente. Desvíe el flujo de oxígeno del pecho del paciente y considere desconectar transitoriamente la bolsa o el circuito de ventilación del tubo endotraqueal durante la descarga. ● “Tres, todos lejos.” Haga una última comprobación antes de  presionar los botones de SHOCK/DESCARGA. No es necesario que use exactamente las mismas frases, pero debe advertir a los otros que está a punto de administrar una descarga y que todos deben alejarse. 12 Presione el botón SHOCK/DESCARGA para administrar la corriente. Presione ●  l único botón de descarga ubicado en el desfibrilador e ● o los dos botones de descarga de las paletas, simultánea­  mente. 13 Reanude inmediatamente la RCP, comenzando con compre­ sio­nes torácicas durante unos 2 minutos.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 
  • Aspectos básicos del ECG© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association © 2008 Edición en español: American Heart Association
  • Introducción Repase los aspectos básicos del ECG para profundizar en su conoci- miento sobre el electrocardiograma (ECG). En el curso para proveedores de SVAP, debe ser capaz de identificar los ritmos fundamentales duran- te las simulaciones de casos y los exámenes de casos fundamentales.ElectrocardiogramaCiclo El ECG de superficie es una representación gráfica de la secuencia decardiaco la despolarización y repolarización miocárdicas. Cada ciclo cardiaconormal normal (Figura 1) consta de: ● Una onda P ● Un complejo QRS ● Una onda T La despolarización eléctrica comienza en el nodo sinoauricular, en la unión de la vena cava superior y la aurícula derecha, y avanza a tra- vés del tejido auricular hacia el nodo auriculoventricular (AV), donde la velocidad de conducción se reduce transitoriamente. Luego, sigue avanzando a través del haz de His y del sistema de Purkinje para despolarizar el miocardio ventricular (Figura 2). La primera deflexión en el ECG de superficie (onda P) representa la despolarización de las dos aurículas. El intervalo PR representa el tiempo necesario para que la despolarización atraviese las dos aurículas, el nodo AV y el sistema de His-Purkinje. El complejo QRS representa la despolarización del miocardio ventricular. La repolarización ventricular se caracteriza por el segmento ST y la onda T en el ECG de superficie (Figura 3). INTERVALO PR INTERVALO QRS Figura 1. El electrocardiograma.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 
  • Nodo sinusal Rama izquierda Nodo AV Haz de His División posterior División anterior Rama Fibras de Purkinje derecha Figura 2. Sistema de conducción cardiaco. Figura 3. El ECG en relación con la anatomía del sistema de conducción.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 
  • Frecuencia La edad, el grado de actividad y el estado clínico del niño influyen encardiaca la frecuencia cardiaca normal. El rango que comprende la frecuencia cardiaca normal se reduce gradualmente con la edad1-5 (Tabla). Las variaciones en la frecuencia cardiaca normal son muy marcadas entre los grupos de edad. La temperatura, el estado emocional y el estado de sueño y vigilia del niño también influyen en la frecuencia cardiaca. Tabla 1. Frecuencia cardiaca normal según la edad Frecuencia Frecuencia Edad Promedio despierto dormido Recién nacido a 3 85 a 205 140 80 a 160 meses 3 meses a 2 años 100 a 190 130 75 a 160 2 a 10 años 60 a 140 80 60 a 90 Más de 10 años 60 a 100 75 50 a 90 *La frecuencia cardiaca se mide en latidos por minuto. Reproducido de Gillette y cols.,5 con permiso.Monitori- Se debe realizar una monitorización continua con ECG a los niños quezación presentan evidencia de inestabilidad respiratoria o cardiovascular. Sicardiaca se presentan arritmias, con frecuencia será necesario realizar un ECG de 12 derivaciones para complementar la monitorización continua al pie de la cama (con 3 derivaciones). Monitorizar la frecuencia y el ritmo cardiacos puede ser útil tanto para elegir el tratamiento como para modificarlo. ● L  os cambios adecuados en la frecuencia o el ritmo cardiacos des- pués de una intervención pueden indicar que el paciente está res- pondiendo al tratamiento ● L  a ausencia de cambios o el empeoramiento de la frecuencia car- diaca o arritmia pueden indicar un deterioro del estado del paciente y la necesidad de modificar el tratamiento.ECG de El impulso del ECG pasa desde el paciente hasta el monitor cardiaco abuena través de cables conectados al paciente con parches (electrodos) ad-calidad hesivos desechables o con electrodos de metal y bandas. En un ECG normal de buena calidad, ● Las ondas P, los complejos QRS y las ondas T son visibles ● La onda R pone en marcha el tacómetro, pero no la onda T ● No se observan artefactos.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 
  • Colocación Coloque los electrodos convencionales en la periferia de la parte ante-de los rior del pecho para evitar interferencias con el examen cardiopulmonarelectrodos y las compresiones torácicas, de ser necesarias. En general, debe colocar los electrodos en los hombros o en las superficies laterales del pecho y sobre el abdomen o el muslo (Figura 4). Los trazados del ECG también se pueden obtener mediante los electrodos adhesivos trans- cutáneos de un monitor/desfibrilador/marcapaso de la mayoría de los monitores/desfibriladores y de algunos DEA. Figura 4. Colocación de los electrodos para la monitorización con ECG.Artefacto en el ECGArtefactos El ECG aporta información sobre la actividad eléctrica del corazón,frecuentes pero no sobre la eficacia de la contractilidad miocárdica o la calidad de la perfusión tisular. El tratamiento siempre debe basarse en la eva- luación clínica (como la evaluación de la capacidad de respuesta, el relleno capilar, la perfusión de órganos terminales, la presión arterial), correlacionada con la información obtenida del ECG. La presencia de artefactos o la mala colocación de los electrodos, o su desplazamien- to, pueden explicar las discrepancias entre el examen clínico y los datos del ECG. Cinco de los artefactos más frecuentes del ECG son: ● U  n cable o un electrodo del monitor sueltos pueden producir una línea recta (que se asemeja a asistolia) o una línea ondulada (que se asemeja a fibrilación gruesa) ● E  l monitor de la frecuencia cardiaca puede confundir una onda T alta con una onda R, y eso lleva a que la frecuencia cardiaca “se cuente dos veces”, con lo cual la frecuencia cardiaca que aparece en el monitor será el doble de la frecuencia cardiaca (y el pulso) real (Figura 5A)© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 
  • ● L  a colocación incorrecta de las derivaciones puede ocultar las on- das P (puede parecer un bloqueo cardiaco) ● A  rtefactos musculares o por interferencia eléctrica de 60 ciclos (que se asemejan a FV) (Figura 5B) ● A  rtefacto por movimiento (la percusión torácica, la fisioterapia o darle palmaditas al lactante pueden parecer una arritmia ventricular [Figura 5C]). Presión arterial Figura 5. A. ECG con una onda T alta que el tacómetro del monitor cuenta como una onda R. En consecuencia, la frecuencia cardiaca que muestra el monitor duplica la frecuencia cardiaca real del paciente. B. Asistolia con un artefacto muscular superpuesto seguido de un artefacto de 60 ciclos (60 Hz) que se asemeja a una FV. C. Artefacto que se asemeja a TV producido por fisioterapia en el pecho. El trazado más bajo de la onda arterial muestra pulsos asociados a un ritmo sinusal de base, pero el artefacto del ECG producido por la fisioterapia en el pecho se asemeja a una TV.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 
  • Referencias1.  limurung MM, Joseph LG, Nadas AS, et al. Unipolar precodial and extremity elec- A trocardiogram in normal infants and children. Circulation. 1951;4:420-429.2.  iegler RF. Electrocardiographic Studies in Normal Infants and Children. Z Springfield, IL: Charles C. Thomas Publishing; 1951.3.  urman RA, Halloran WR. Electrocardiogram in the first two months of life. J Pe- F diatr. 1951;39:307-319.4.  udbury PB, Atkinson DW. Electrocardiograms of 100 normal infants and young T children. J Pediatr. 1950;34:466-481.5.  illette PC, Garson A Jr, Porter CJ, et al. Dysrhythmias. In: Adams FH, Emmanouil- G dies GC, Riemenschneider TA, eds. Moss’ Heart Disease in Infants, Children and Adolescents. 4th ed. Baltimore, MD: Williams & Wilkins; 1989:725-741.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 
  • Capítulo 9 FarmacologíaPerspectiva generalIntroducción Este capítulo contiene información sobre fármacos a los que se hace referencia en el Libro para el proveedor de SVAP. Se puede encontrar un resumen de las indicaciones y dosis de los fármacos señalados en este capítulo en la Guía del curso de SVAP (Parte 10: Farmacología).Dosis de fármacos La base científica para el tratamiento farmacológico de lactantes y niños gravemente enfermos o heridos es dinámica. Los avances en cuanto a las opciones terapéuticas y los tratamientos farmacológicos se producen con rapidez. Se aconseja a los lectores consul- tar las siguientes fuentes para verificar los cambios en las dosis recomendadas, las indi- caciones y las contraindicaciones: Currents in Emergency Cardiovascular Care, que está disponible en http://www.americanheart.org/cpr, el libro de bolsillo Guía de ACE y la infor- mación sobre el producto incluida en el prospecto de cada fármaco y dispositivo médico.Nota Este capítulo contiene información farmacológica seleccionada. Esta información se cen- tra en la farmacología de estos agentes cuando se utilizan para el tratamiento de niños gravemente enfermos o heridos. Los contenidos del capítulo no deben considerarse una información completa sobre la farmacología de estos fármacos. 221
  • C a p í t u l o 9 Adenosina Clasificación: Antiarrítmico Indicaciones: TSV Presentaciones disponibles: Inyección: 3 mg/ml Dosis y administración: TSV i.v./i.o. Primera dosis 0,1 mg/kg en bolo rápido por vía i.v./i.o. (dosis máxima 6 mg) Segunda dosis 0,2 mg/kg en bolo rápido por vía i.v./i.o. (dosis máxima 12 mg) Acciones:   •  Estimula los receptores de adenosina en el corazón y el músculo liso vascular   •  Bloquea brevemente la conducción a través del nodo AV    —  Interrumpe las vías de reentrada a través del nodo AV    —  Permite el retorno del ritmo sinusal normal en pacientes con TSV, incluida la TSV asociada al síndrome de Wolff- Parkinson-White (WPW)   •  Disminuye el automatismo del nodo sinusal Farmacocinética: Absorción (no aplicable con vía de administración i.v./i.o.) Distribución eritrocitos, endotelio vascular Metabolismo eritrocitos, el endotelio capta y metaboliza la adenosina con rapidez Excreción orina Vida media ≤10 segundos Farmacodinámica: i.v./i.o.   •  Inicio de acción—rápido si se administra mediante bolo rápido   •  Pico—desconocido   •  Duración—normalmente <1 minuto Monitorización: Monitorice la presión arterial frecuentemente y el ECG de forma continua. Efectos adversos: SNC aturdimiento, mareos, cosquilleo en el brazo, entumecimiento, inquietud, visión borrosa, cefaleas Ojo, oído, nariz sabor metálico, opresión en la garganta y garganta RESP disnea, hiperventilación, broncoespasmo CV hipotensión, bradicardia o asistolia transitorias, taquiarritmias auriculares, angina, palpitaciones GI náuseas Piel rubicundez facial, transpiración Consideraciones especiales:   •  Si es posible, registrar una tira de ritmo durante la administración.   • Administrar por un acceso venoso central si está presente; de lo contrario, por el acceso i.v./i.o. más proximal en la extremidad.   • Administrar adenosina i.v./i.o. en bolo rápido e inmediatamente después administrar un lavado con solución fisiológica (5 a 10 ml).   •  La teofilina es un antagonista de los receptores de la adenosina y reduce la eficacia de la adenosina.222
  • FarmacologíaAlbúminaClasificación: Hemoderivado (expansor del volumen plasmático)Indicaciones:  •  “Shock”  •  Traumatismo  •  QuemadurasPresentaciones disponibles: Inyección: 5% (5 g/100 ml), 25% (25 g/100 ml)Dosis y administración: “Shock”, traumatismos, quemaduras i.v./i.o. 0,5 a 1 g/kg i.v./i.o. por infusión rápida (10 a 20 ml/kg de solución al 5%)Acciones:  •  Expande el volumen intravascular por medio del efecto oncótico del coloide. Al ser una molécula grande, es más pro­ bable que la albúmina permanezca en el espacio intravascular durante más tiempo que los cristaloides administrados. El efecto oncótico puede ayudar a expandir el espacio intravascular al “extraer” agua desde el compartimento extra- vascular.  •  Ayuda a mantener la precarga y el gasto cardiaco.Farmacocinética: Absorción (no aplicable con la vía de administración i.v./i.o.) Distribución inicialmente al espacio intravascular, después por todo el espacio extracelular a una tasa que depende de la permeabilidad capilar Metabolismo hígado Excreción desconocida Vida media variable (afectada por el contexto clínico); normalmente <24 horasFarmacodinámica:i.v./i.o.  •  Inicio de acción—15 a 30 minutos  •  Pico—desconocido  •  Duración—desconocidaMonitorización: Monitorice la función cardiorrespiratoria y la perfusión sistémica.Efectos adversos: RESP edema pulmonar, aumento de la frecuencia respiratoria, broncoespamo CV sobrecarga de líquidos, hipotensión, taquicardia, hipertensión (si hay sobrecarga de líquidos) Piel erupción cutánea, urticaria, rubicundez Otros fiebrePrecauciones:  •  Monitorizar para detectar signos de edema pulmonar. La albúmina se une al calcio, de modo que las infusiones rápidas pueden disminuir la concentración de calcio ionizado, dando lugar a hipotensión.  •  albúmina también se une a muchos fármacos, como la fenitoína, lo cual puede reducir la concentración del fármaco La libre y el efecto terapéutico. La infusión de albúmina puede aumentar la concentración de sodio sérico porque se prepara en solución fisiológica. 223
  • C a p í t u l o 9 Consideraciones especiales:   •  Hemoderivado— rara vez aparecen reacciones similares a las reacciones por transfusión.   •  Para la administración i.v., utilizar dentro de las 4 horas posteriores a la apertura del vial.   •  albúmina al 5% generalmente se utiliza sin diluir. La albúmina al 25% puede administrarse sin diluir o diluida en La solución fisiológica. Salbutamol (albuterol) Clasificación: Broncodilatador, agente ß2-adrenérgico Indicaciones:   •  Asma   •  Anafilaxia (broncoespasmo)   •  Hipercaliemia Presentaciones disponibles:   •  Solución para nebulizar: 0,5% (5 mg/ml)   • Solución para nebulizar prediluida: 0,63 mg/3 ml de solución fisiológica, 1,25 mg/3 ml de solución fisiológica, 2,5 mg/ 3 ml de solución fisiológica (0,083%)   •  Inhalador de dosis medidas: 90 µg/inhalación Dosis y administración: Asma, anafilaxia (leve a moderada), hipercaliemia Inhalador de dosis medidas 4 a 8 inhalaciones cada 20 minutos según sea necesario con cámara espaciadora Nebulizador peso <20 kg 2,5 mg/dosis (inhalación) cada 20 minutos peso >20 kg 5 mg/dosis (inhalación) cada 20 minutos Asma, anafilaxia (grave) Nebulizador continuo 0,5 mg/kg por hora mediante inhalación continua (dosis máxima 20 mg/h) Inhalador de dosis 4 a 8 inhalaciones a través del tubo endotraqueal cada 20 minutos según sea necesario o medidas (recomendado si con cámara espaciadora si no está intubado el paciente está intubado) Acción: Estimula los receptores ß2-adrenérgicos, lo que produce broncodilatación, taquicardia, vasodilatación, desplaza­ miento del potasio del espacio extracelular al intracelular (el potasio sérico disminuirá). Farmacocinética: Absorción buena absorción Distribución desconocida Metabolismo hígado (amplio metabolismo), tejidos Excreción orina Vida media 3 a 8 horas Farmacodinámica: Inhalación   •  Inicio de acción—5 a 15 minutos   •  Pico—1 a 1½ horas   •  Duración—4 a 6 horas224
  • FarmacologíaMonitorización:  •  Monitorizar la Spo2, la presión arterial, el murmullo vesicular y el ECG de forma continua.  • Considerar la verificación de las concentraciones de potasio, especialmente si eran bajas antes de la administración o si se han utilizado dosis altas de salbutamol (albuterol).Efectos adversos: SNC temblores, ansiedad, insomnio, cefaleas, mareos, alucinaciones, alteración del olfato Ojo, oído, nariz nariz y garganta secas, irritación de nariz y garganta, mal sabor de boca y garganta RESP tos, sibilancias, disnea, broncoespasmo (estos efectos secundarios son poco habituales) CV palpitaciones, taquicardia, hipertensión, angina, hipotensión, arritmias GI acidez, náuseas, vómitos, diarrea Piel rubicundez, transpiración, angioedemaContraindicaciones: Taquiarritmias, cardiopatía grave o hipersensibilidad al salbutamol o aminas adrenérgicas.Consideraciones especiales:  •  Puede combinarse en el mismo nebulizador con bromuro de ipratropio.  • Aumento del riesgo de taquiarritmias cuando se combina con teofilina o con el uso simultáneo de otros agentes adrenérgicos (por ejemplo, terbutalina, dopamina).Alprostadil (PGE1)Clasificación: Vasodilatador, prostaglandinaIndicaciones: Cardiopatía congénita dependiente del ductus (para mantener la permeabilidad del conducto arterial)  •  Lesiones cianóticas (por ejemplo, transposición de los grandes vasos, atresia tricuspídea, tetralogía de Fallot)  • Lesiones obstructivas en la aorta ascendente o en las cavidades cardiacas izquierdas (por ejemplo, síndrome del corazón izquierdo hipoplásico, estenosis aórtica crítica, coartación de aorta, interrupción de arco aórtico)Presentaciones disponibles: Inyección: 500 µg/mlDosis y administración: Cardiopatía congénita dependiente del ductus (todas las formas) i.v./i.o. Inicial 0,05 a 0,1 µg/kg por minuto en infusión i.v./i.o. Mantenimiento 0,01 a 0,05 µg/kg por minuto en infusión i.v./i.o.Acciones:  •  ctúa por medio de los receptores de la PGE1 y causa vasodilatación de todas las arterias y arteriolas (incluido el A conducto arterial)  •  Inhibe la agregación plaquetaria  •  Estimula el músculo liso intestinal y uterinoFarmacocinética: Absorción (no aplicable con la vía de administración i.v./i.o.) Distribución amplia Metabolismo endotelio en el pulmón (90% metabolizado en un paso) Excreción orina Vida media 5 a 10 minutos 225
  • C a p í t u l o 9 Farmacodinámica: i.v./i.o.   •  Inicio de acción—en segundos   •  Pico—<1 hora (lesiones cianóticas); varias horas (lesiones acianóticas) Monitorización: Monitorizar la Spo2, la frecuencia respiratoria, la presión arterial, el ECG y la temperatura continuamente. Efectos adversos: SNC convulsiones RESP apnea (complicación frecuente), broncoespasmo CV vasodilatación (frecuente), hipotensión, bradicardia, taquicardia, paro cardiaco GI obstrucción del vaciado gástrico, diarrea GU insuficiencia renal ME proliferación cortical de huesos largos (después de un tratamiento prolongado, visto como una forma­ción periosteal de hueso nuevo en la radiografía) Piel rubicundez, edema, urticaria ENDO hipoglucemia Hematológicos coagulación intravascular diseminada, leucocitosis, hemorragia, trombocitopenia ELECT hipocalcemia Otros fiebre (frecuente) Precauciones:   •  Una dosis más alta se asocia a un mayor riesgo de efectos adversos.   •  La extravasación puede causar laceración de los tejidos y necrosis tisular. Consideraciones especiales:   •  fármaco también puede administrarse por medio de un catéter arterial umbilical colocado cerca del conducto El arterial.   •  La prostaglandina E1 debe guardarse en nevera hasta su administración.   •  método para la preparación de infusiones es multiplicar 0,3 por el peso del lactante en kilogramos. El resultado es Un el número de miligramos de prostaglandina que se debe agregar a una cantidad suficiente de diluyente (dextrosa al 5% en agua o solución fisiológica) para crear una solución de 50 ml en total. Una velocidad de infusión de 0,5 ml/h contro- lada por una bomba de infusión suministrará 0,05 µg/kg por minuto. Amiodarona Clasificación: Antiarrítmico (Clase III)   •  TSV   •  TV (con pulsos)   •  Paro cardiorrespiratorio (FV/TV sin pulsos) Presentaciones disponibles: Inyección: 50 mg/ml, 15 mg/ml (solución acuosa sin alcohol bencílico ni polisorbato 80) Dosis y administración: TSV, TV (con pulsos) i.v./i.o. 5 mg/kg como dosis de carga por vía i.v./i.o. que se debe administrar en 20 a 60 minutos (dosis máxi­ma 300 mg); repetir hasta una dosis diaria máxima de 15 mg/kg (2,2 g en adolescentes) Paro cardiorrespiratorio (FV/TV sin pulso) i.v./i.o. 5 mg/kg en bolo por vía i.v./i.o. (dosis máxima 300 mg); se puede repetir hasta alcanzar la dosis diaria máxima de 15 mg/kg (2,2 g en adolescentes)226
  • FarmacologíaAcciones:  •  Prolonga la duración del potencial de acción y el periodo refractario efectivo  •  Disminuye la frecuencia del nodo sinusal  •  Prolonga los intervalos PR y QT  •  Inhibe los receptores α-adrenérgicos y ß-adrenérgicos de un modo no competitivoFarmacocinética: Absorción (no aplicable con la vía de administración i.v./i.o.) Distribución amplia Metabolismo hígado Excreción bilis/heces, orina (mínima) Vida media 15 a 50 días (las dosis por vía oral tienen una vida media muy prolongada)Farmacodinámica:i.v./i.o.  •  Inicio de acción—en horas  •  Pico—2 a 3 días  •  Duración—2 semanas a meses tras dejar de administrar el fármacoMonitorización: Monitorizar la presión arterial y el ECG continuamente.Efectos adversos: SNC cefaleas, mareos, movimientos involuntarios, temblores, neuropatía periférica, malestar general, fatiga, ataxia, parestesias, síncope RESP fibrosis pulmonar, inflamación pulmonar, SDRA (Nota: Se ha comunicado boqueo en neonatos como una complicación del alcohol bencílico utilizado como excipiente en la forma no hidrosoluble del fár- maco; el producto hidrosoluble no se asocia con este problema) CV principales efectos tóxicos: hipotensión, bradicardia, disfunción del nodo SA, paro sinusal, ICC, intervalo QT prolongado, torsades de pointes GI náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal Piel erupción, fotosensibilidad, coloración azul grisácea de la piel, alopecia, equimosis, necrólisis tóxica epidérmica, rubicundez ENDO hipertiroidismo, hipotiroidismo (frecuente con el uso crónico) Hematológicos alteraciones de la coagulaciónPrecauciones:  •  se recomienda la administración de rutina en combinación con procainamida (u otros agentes que prolonguen el No inter­valo QT) sin consultar con un especialista.  •  Utilice con precaución en presencia de insuficiencia hepática.  •  amiodarona inhibe el sistema del citocromo P450 y, por lo tanto, puede aumentar la concentración de otros fárma- La cos y el riesgo de toxicidad de varios agentes (por ejemplo, diltiazem).Contraindicaciones: Disfunción del nodo sinusal, bloqueo AV de segundo o tercer grado.Consideraciones especiales: Debido a su vida media prolongada y a posibles interacciones farmacológicas, se reco­mienda la consulta con un cardiólogo antes de administrar amiodarona en los casos en que no hay paro cardiaco. 227
  • C a p í t u l o 9 Atropina Clasificación: Anticolinérgico Indicaciones:   •  Bradicardia sintomática (por lo general, secundaria a estimulación vagal)   •  Toxinas/sobredosis (por ejemplo, organofosforados, carbamato)   • Secuencia de intubación rápida (es decir, <1 año, pacientes de 1 a 5 años tratados con succinilcolina, pacientes >5 años que reciben una segunda dosis de succinilcolina) Presentaciones disponibles: Inyección: 0,05; 0,1; 0,3; 0,4; 0,5; 0,8; 1 mg/ml Dosis y administración: Bradicardia (sintomática) i.v./i.o. 0,02 mg/kg por vía i.v./i.o. (dosis mínima 0,1 mg; la dosis única máxima para niños es 0,5 mg: la dosis única máxima para adolescentes es 1 mg). Se puede repetir la dosis una vez (la dosis máxima total para niños es 1 mg; la dosis máxima total para adolescentes es 2 mg). Es posible que se necesiten dosis más altas para el tratamiento de la intoxicación por organofosforados. Endotraqueal 0,04 a 0,06 mg/kg por vía endotraqueal Toxinas/sobredosis (por ejemplo, organofosforados, carbamato) i.v./i.o. 0,02 a 0,05 mg/kg por vía i.v./i.o. inicialmente; luego repetir la dosis por vía i.v./i.o. <12 años cada 20 a 30 min hasta revertir los síntomas muscarínicos 0,05 mg/kg por vía i.v./i.o. inicialmente; luego 1 a 2 mg por vía i.v./i.o. cada 20 a 30 >12 años min hasta revertir los síntomas muscarínicos Secuencia de intubación rápida i.v./i.o. 0,01 a 0,02 mg/kg por vía i.v./i.o. (dosis mínima 0,1 mg, dosis máxima 1 mg) i.m. 0,02 mg/kg por vía i.m. Acción:   •  Bloqueo de la acetilcolina y otros agonistas muscarínicos a nivel de los neuroefectores parasimpáticos   •  Aumento de la frecuencia cardiaca y el gasto cardiaco por medio del bloqueo de la estimulación vagal   •  Reduce la producción de saliva y aumenta la viscosidad de la saliva   •  Provoca midriasis Farmacocinética: Absorción (no aplicable con la vía de administración i.v./i.o.) Distribución atraviesa la barrera hematoencefálica Metabolismo hepático Excreción orina, sin cambios (70% a 90%) Vida media 2 a 4 horas (más prolongada si la edad es <2 años) Farmacodinámica: i.v./i.o.   •  Inicio de acción —2 a 4 minutos   •  Pico—2 a 4 minutos   •  Duración—2 a 6 horas228
  • FarmacologíaMonitorización: Monitorizar la Spo2, la presión arterial y el ECG continuamente.Efectos adversos: SNC cefaleas, mareos, movimientos involuntarios, confusión, psicosis, ansiedad, coma, rubicundez, somnolencia, debilidad Ojo, oído, nariz visión borrosa, fotofobia, glaucoma, dolor ocular, dilatación de las pupilas, congestión nasal, boca y garganta seca, disgeusia CV taquicardia, hipotensión, bradicardia paradójica, angina, extrasístoles ventriculares, hipertensión GI náuseas, vómitos, dolor abdominal, estreñimiento, íleo paralítico, distensión abdominal GU retención urinaria, disuria Piel erupción cutánea, urticaria, dermatitis de contacto, piel seca, rubicundez, disminución de la transpiraciónPrecauciones:  •  Para evitar la bradicardia paradójica, no use una dosis inferior a la mínima (es decir, 0,1 mg).  • Documente claramente si lo utiliza en pacientes con lesión craneoencefálica, porque la atropina distorsionará el examen de las pupilas (produce dilatación pupilar).Contraindicaciones: Glaucoma de ángulo cerrado, taquiarritmias, tirotoxicosis.Consideraciones especiales:  •  El fármaco bloquea la respuesta bradicárdica a la hipoxia. Monitorice la Spo2 con oximetría de pulso.  •  Use el fármaco en niños con bradicardia en el momento de la intubación endotraqueal.  •  Considere el uso del fármaco para prevenir el aumento de las secreciones orales si se utiliza ketamina.  • Considere el uso del fármaco para prevenir la bradicardia cuando se usa succinilcolina en lactantes o niños pequeños, en especial si hay hipoxia y acidosis.Cloruro cálcicoClasificación: ElectrólitoIndicaciones:  •  Hipocalcemia  •  Hipercaliemia  •  Considere para el tratamiento de la hipermagnesemia  •  Considere para el tratamiento de la sobredosis de bloqueantes de los canales de calcioPresentaciones disponibles: Inyección: 100 mg/ml (10%)Dosis y administración: Hipocalcemia, hipercaliemia, hipermagnesemia, sobredosis de bloqueante de los canales de calcio i.v./i.o. 20 mg/kg (0,2 ml/kg) i.v./i.o. en bolo lento durante el paro cardiaco (si se sabe o se sospecha que hay hipocalcemia); se puede repetir si la indicación clínica documentada o sospechada persiste. Infundir en un lapso de 30 a 60 minutos para el resto de las indicaciones.Acciones  • Necesario para el mantenimiento de los sistemas nervioso, muscular y esquelético, reacciones enzimáticas, contractilidad cardiaca normal, coagulación de la sangre  •  Afecta la actividad secretora de las glándulas endocrinas y exocrinas 229
  • C a p í t u l o 9 Farmacocinética: Absorción (no aplicable con la vía de administración i.v./i.o.) Distribución extracelular Metabolismo hepático, captación ósea Excreción heces (80%), orina (20%) Vida media desconocida Farmacodinámica: i.v./i.o.   •  Inicio de acción—inmediato   •  Pico—rápido   •  Duración—variable Monitorización: Monitorice el ECG y la presión arterial. Efectos adversos (observe que la sobredosis puede producir hipercalcemia y sus signos): CV hipotensión, bradicardia, asistolia, intervalo QT acortado, bloqueo cardiaco, paro cardiaco, arritmias Piel esclerosis de venas periféricas, trombosis venosa, quemadura/necrosis (se produce con la infiltración del tejido adyacente) ELECT hipercalcemia (con sobredosis) Precauciones:   •  No se debe administrar de forma sistemática durante la resucitación (puede contribuir a producir lesión celular).   •  fármaco no está recomendado para el tratamiento de rutina de la asistolia o la AESP a menos que se sospeche El hipocalcemia o esté documentada.   •  Evite la administración rápida (puede provocar efectos cardiovasculares adversos, como bradicardia, sobre todo si el paciente recibe digoxina). Contraindicaciones: Hipercalcemia, toxicidad digitálica, FV (excepto en caso de que se sospeche hipercaliemia). Consideraciones especiales:   •  Una dosis de 20 mg/kg de cloruro cálcico al 10% (0,2 ml/kg) por vía i.v. o i.o. es equivalente a 5,4 mg/kg de calcio elemental.   •  En caso de que esté disponible, es preferible administrar por un acceso venoso central.   •  Cuando se administre una infusión de calcio y bicarbonato sódico de emergencia, aclare los tubos con solución fisio­ lógica antes y después de la infusión de cada fármaco para evitar la formación de un precipitado insoluble en el lumen del catéter. Dexametasona Clasificación: Corticosteroide Indicaciones:   •  Crup (leve a grave)   •  Asma (leve a moderada)   •  Edema cerebral vasogénico (por ejemplo, por tumor o absceso cerebral) Presentaciones disponibles:   •  Inyección: 4, 10 mg/ml   •  Elixir: 0,5 mg/5 ml   •  Solución oral: 0,1, 1 mg/ml230
  • FarmacologíaDosis y administración: Crup Moderado a grave 0,6 mg/kg por vía oral/i.m./i.v. × 1 dosis (dosis máxima 16 mg) Insuficiencia respiratoria inminente 0,6 mg/kg por vía i.v. (dosis máxima 16 mg) Asma Leve a moderada 0,6 mg/kg por vía oral/i.m./i.v. cada 24 horas × 2 dosis (dosis máxima 16 mg) Edema cerebral vasogénico Dosis de carga de 1 a 2 mg/kg por vía i.v./i.o.; luego 1 a 1,5 mg/kg al día dividi­ dos cada 4 a 6 horas (dosis diaria máxima 16 mg)Acciones:  •  Reduce la cantidad y la activación de linfocitos, eosinófilos, mastocitos y macrófagos y regula a la baja la producción y liberación de citocinas proinflamatorias  •  Inhibe el aumento de la permeabilidad vascular inducida por mediadores proinflamatorios  •  Restaura las uniones intercelulares rotas en el endotelio Aumenta la expresión de receptores ß-adrenérgicos en la superficie celular, lo cual contribuye a restablecer la res­pues­  •  ta a las catecolaminasFarmacocinética: Absorción absorción rápida por las vías oral e i.m. (no aplicable con la vía de administración i.v./i.o.) Distribución distribución amplia; actúa como receptor intracelular Metabolismo hepático Excreción orina, bilis/heces Vida media 3 a 4½ horas para la depuración; el efecto farmacológico es mucho más prolongadoFarmacodinámica: Vía oral i.m. Inicio de acción 1 hora <1 hora Pico 1 a 2 horas 8 horas Duración 2½ días 6 díasMonitorización: Monitorizar la Spo2, la presión arterial y el ECG.Efectos adversos: SNC depresión, cefaleas, irritabilidad, insomnio, euforia, convulsiones, psicosis, alucinaciones, debilidad Ojo, oído, nariz micosis, aumento de la presión intraocular, visión borrosa y garganta CV hipertensión, tromboflebitis, embolia, taquicardia, edema GI diarrea, náuseas, distensión abdominal, pancreatitis ME fracturas, osteoporosis Piel rubicundez, transpiración, acné, mala cicatrización de heridas, equimosis, petequias, hirsutismo ENDO supresión de la actividad del eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal, hiperglucemia, retención de sodio y líquidos Hematológicos hemorragia, trombocitopenia ELECT hipocaliemiaConsideraciones especiales: Si se usa durante más de unos pocos días, puede provocar hipertensión e hiperglucemia yun aumento del riesgo de sangrado gástrico. 231
  • C a p í t u l o 9 Dextrosa (glucosa) Clasificación: Carbohidrato Indicaciones: Hipoglucemia Presentaciones disponibles: Inyección: dextrosa al 5% en agua (0,05 g/ml), dextrosa al 10% en agua (0,1 g/ml), dextrosa al 50% en agua (0,5 g/ml) Dosis y administración: Hipoglucemia i.v./i.o. 0,5 a 1 g/kg por vía i.v./i.o. Concentración Dosis Dextrosa al 50% en agua 1 a 2 ml/kg Dextrosa al 25% en agua 2 a 4 ml/kg Dextrosa al 10% en agua 5 a 10 ml/kg Dextrosa al 5% en agua 10 a 20 ml/kg Acción: Esencial para la respiración celular, el proceso mediante el cual la energía química de las moléculas de los “alimentos” se metaboliza para producir ATP. Monitorización: Use una prueba rápida de glucosa para confirmar rápidamente la sospecha de hipoglucemia y monitorice la respuesta al tratamiento. Efectos adversos: Piel esclerosis venosa (con concentraciones hipertónicas de glucosa) ENDO hiperglucemia, hiperosmolaridad Precauciones: No administrar este fármaco sistemáticamente durante la resucitación a menos que se haya documentado hipoglucemia. Consideraciones especiales:   •  general, a la administración de glucosa en bolo para tratar la hipoglucemia documentada debe seguirla una infusión En continua de glucosa.   •  concentración máxima recomendada para la administración en bolo es dextrosa al 25% en agua (se puede prepa­rar La mezclando dextrosa al 50% en agua 1:1 con agua estéril).   •  concentración máxima para administrar a recién nacidos es dextrosa al 12,5% en agua (0,125 g/ml). La Difenhidramina Clasificación: Antihistamínico Indicaciones: “Shock” anafiláctico (después de administrar adrenalina [epinefrina]) Presentaciones disponibles: Inyección: 10, 50 mg/ml Dosis y administración: “Shock” anafiláctico i.v./i.o./i.m. 1 a 2 mg/kg por vía i.v./i.o./i.m. cada 4 a 6 horas (dosis máxima 50 mg) Acciones:   •  Compite con la histamina a nivel de los receptores H1   •  Disminuye la respuesta alérgica mediante el bloqueo de la histamina232
  • FarmacologíaFarmacocinética: Absorción (no aplicable con la vía de administración i.v./i.o.) Distribución amplia Metabolismo hepático (95%) Excreción orina Vida media 2 a 8 horasFarmacodinámica: i.m. i.v./i.o. Inicio de acción 30 minutos inmediato Pico 1 a 4 horas desconocido Duración 4 a 8 horas 4 a 8 horasMonitorización: Monitorice la Spo2 y la presión arterial continuamente.Efectos adversos: SNC mareos, somnolencia, mala coordinación, fatiga, ansiedad, euforia, confusión, parestesia, neuritis, con- vulsiones, reacción distónica, alucinaciones, sedación (puede provocar excitación paradójica en niños) Ojo, oído, nariz visión borrosa, dilatación de pupilas, acúfenos, congestión nasal, sequedad en nariz/boca/garganta y garganta CV hipotensión, palpitaciones, taquicardia RESP opresión en el pecho GI náuseas, vómitos, diarrea GU retención urinaria, disuria, aumento de la frecuencia miccional Piel fotosensibilidad, erupción cutánea Hematológicos trombocitopenia, agranulocitosis, anemia hemolítica Otros anafilaxiaPrecauciones: El fármaco puede exacerbar el glaucoma de ángulo cerrado, el hipertiroidismo, la úlcera péptica y laobstrucción de vías urinariasDobutaminaClasificación: Catecolamina, agente ß-adrenérgicoIndicaciones:  •  Insuficiencia cardiaca congestiva  •  “Shock” cardiogénicoPresentaciones disponibles:  •  Inyección: 12,5 mg/ml  •  Soluciones prediluidas: 1 mg/ml, 2 mg/ml, 4 mg/mlDosis y administración: Insuficiencia cardiaca congestiva, “shock” cardiogénico i.v./i.o. Infusión de 2 a 20 µg/kg por minuto por vía i.v./i.o. (ajustar hasta alcanzar el efecto deseado) 233
  • C a p í t u l o 9 Acciones:   •  Estimula los receptores ß1 (efecto predominante)    —  Aumenta la frecuencia cardiaca (efecto en el nodo SA)    —  Aumenta la contractilidad, el automatismo y la velocidad de conducción (efecto ventricular) miocárdicas   •  Estimula los receptores ß2, lo que aumenta la frecuencia cardiaca y produce vasodilatación   • Estimula e inhibe los receptores α, lo que tiende a acabar con la vasoconstricción, pero la dobutami­na tiene efectos bloquean­tes α-adrenérgicos intrínsecos, lo cual aumenta el riesgo de hipotensión a causa de la vasodilatación Farmacocinética: Absorción (no aplicable con la vía de administración i.v./i.o.) Distribución líquido extracelular Metabolismo hepático, renal Excreción orina Vida media 2 minutos Farmacodinámica: i.v./i.o.   •  Inicio de acción—1 a 2 minutos   •  Pico—10 minutos   •  Duración—<10 minutos cuando se interrumpe la infusión Monitorización: Monitorice el ECG y la presión arterial continuamente. Efectos adversos: SNC ansiedad, cefaleas, mareos CV hipotensión, hipertensión, palpitaciones, taquiarritmias, extrasístoles ventriculares, angina GI náuseas, vómitos, mucositis Hematológicos mielosupresión, neutropenia, trombocitopenia, anemia Precauciones:   •  La extravasación de dobutamina puede producir isquemia y necrosis tisulares.   •  No mezclar con bicarbonato sódico. Consideraciones especiales:   •  Las soluciones alcalinas inactivan el fármaco.   • Considere su uso cuidadosamente en un “shock” séptico con vasodilatación porque el fármaco tiende a disminuir aún más la resistencia vascular sistémica. Dopamina Clasificación: Catecolamina, vasopresor, inotrópico Indicaciones:   •  “Shock” cardiogénico   •  “Shock” distributivo Presentaciones disponibles:   •  Inyección: 40, 80, 160 mg/ml   •  Prediluido en dextrosa al 5% en agua: 0,8, 1,6, 3,2 mg/ml234
  • FarmacologíaDosis y administración: “Shock” cardiogénico, “shock” distributivo i.v./i.o. infusión de 2 a 20 µg/kg por minuto por vía i.v./i.o.; (ajustar hasta alcanzar el efecto deseado)Acciones:  •  Estimula los receptores α-adrenérgicos   —  Aumenta la resistencia vascular sistémica (mediante la constricción de las arteriolas)  •  Estimula los receptores ß1-adrenérgicos   —  Aumenta la frecuencia cardiaca (efecto en el nodo SA)   —  Aumenta la contractilidad, el automatismo y la velocidad de conducción (efecto ventricular) miocárdicas  •  Estimula los receptores ß2-adrenérgicos   —  Aumenta la frecuencia cardiaca   —  Disminuye la resistencia vascular sistémica  •  Estimula los receptores dopaminérgicos   —  Produce vasodilatación renal y esplácnica   —  Aumenta la pérdida renal de sodio y agua a través de la acción directa a nivel de los túbulos renalesFarmacocinética: Absorción (no aplicable con la vía de administración i.v./i.o.) Distribución espacio extracelular Metabolismo hepático, renal Excreción orina Vida media 2 minutosFarmacodinámica:i.v./i.o.  •  Inicio de acción —1 a 2 minutos  •  Pico—10 minutos  •  Duración—<10 minutos cuando se detiene la infusiónMonitorización: Monitorice el ECG y la presión arterial.Efectos adversos: SNC cefaleas RESP disnea CV palpitaciones, extrasístoles ventriculares, TSV, TV, hipertensión, vasoconstricción periférica GI náuseas, vómitos, diarrea GU insuficiencia renal aguda Piel necrosis localizada (con infiltración), gangrenaPrecauciones:  •  velocidad rápida de infusión (>20 µg/kg por minuto) puede provocar vasoconstricción e isquemia a nivel periférico, La renal y esplácnico.  •  mezclar con bicarbonato sódico. No  •  Puede quedar afectada la función tiroidea con el uso prolongado porque la dopamina puede inhibir la liberación de tirotropina (TSH). 235
  • C a p í t u l o 9 Consideraciones especiales:   •  Las concentraciones altas y las infusiones de gran volumen se deben administrar por medio de un catéter venoso central.   •  Las soluciones alcalinas inactivan el fármaco.   •  Los efectos son dependientes de la dosis: las infusiones bajas (1 a 5 µg/kg por minuto) generalmente estimulan los re­ceptores dopaminérgicos y ß-adrenérgicos; los efectos α-adrenérgicos se hacen más evidentes a medida que se aumenta la velocidad de infusión. Adrenalina (epinefrina) Clasificación: Catecolamina, vasopresor, inotrópico Indicaciones:   •  Anafilaxia   •  Asma   •  Bradicardia (sintomática)   •  Crup   •  Paro cardiorrespiratorio   •  “Shock” (hipotensivo)   •  Tóxicos/sobredosis (por ejemplo, bloqueantes ß-adrenérgicos, bloqueantes de los canales de calcio) Presentaciones disponibles:   •  Inyección: 1:1000 acuosa (1 mg/ml), 1:10 000 acuosa (0,1 mg/ml)   •  Autoinyector por vía i.m.: 0,3 mg (0,3 ml de solución 1:1000)   •  Autoinyector pediátrico por vía i.m. (para pacientes que pesan entre 10 y 30 kg): 0,15 mg (0,3 ml de solución 1:2000)   •  Solución racémica: 2,25% Dosis y administración: Anafilaxia i.m. 0,01 mg/kg (0,01 ml/kg) 1:1000 i.m. en el muslo cada 15 minutos según sea necesario (dosis máxima 0,5 mg) o Autoinyector 0,3 mg (para pacientes que pesan ≥30 kg) i.m. o autoinyector pediátrico 0,15 mg (para pa­cien­tes que pesan de 10 a 30 kg) i.m. i.v./i.o. •   ,01 mg/kg (0,1 ml/kg) 1:10 000 i.v./i.o. cada 3 a 5 minutos (dosis máxima 1 mg) si hay hipotensión 0 •  la hipotensión persiste a pesar de la administración de líquidos y la inyección i.v./i.o., considere Si una infusión continua i.v./i.o. de 0,1 a 1 µg/kg por minuto Asma s.c. 0,01 mg/kg (0,01 ml/kg) 1:1000 s.c. cada 15 minutos (dosis máxima 0,5 mg; 0,5 ml) Bradicardia (sintomática) i.v./i.o. 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg) 1:10 000 i.v./i.o. cada 3 a 5 minutos (dosis máxima 1 mg; 1 ml) Crup Nebulizador • 0,25 ml de solución racémica (al 2,25%) mezclada en 3 ml de solución fisiológica administrada median­ te nebulización si hay enfermedad moderada a grave (es decir, estridor en reposo) en lactantes o niños pequeños; hasta 0,5 ml mezclados en 3 ml de solución fisiológica para niños mayores o •  3 ml 1:1000 mediante nebulizador para inhalar (se puede mezclar en 3 ml de solución fisiológica) Paro cardiorrespiratorio i.v./i.o 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg) 1:10 000 i.v./i.o. cada 3 a 5 minutos (dosis máxima i.v./i.o. 1 mg) Endotraqueal 0,1 mg/kg (0,1 ml/kg) 1:1000 por vía endotraqueal cada 3 a 5 minutos236
  • Farmacología “Shock” (hipotensivo) Infusión infusión de 0,1 a 1 µg/kg por minuto i.v./i.o. (considerar dosis más altas si es necesario) i.v./i.o. Tóxicos/sobredosis (por ejemplo, bloqueantes ß-adrenérgicos, bloqueantes de los canales de calcio) i.v./i.o. 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg) 1:10 000 i.v./i.o. (dosis máxima 1 mg i.v./i.o.); si no hay respuesta, considere el uso de dosis más altas hasta 0,1 mg/kg (0,1 ml/kg) 1:1000 i.v./i.o. Infusión infusión de 0,1 a 1 µg/kg por minuto i.v./i.o. (considere el uso de dosis más altas si la hipoten­sión es i.v./i.o. resistente a esta dosis)Acciones: Estimula los receptores α-adrenérgicos a tasas de infusión más altas, por lo general >0,3 µg/kg por minuto en lactan­tes  •  y niños pequeños. Los niños mayores necesitan velocidades de infusión más bajas para lograr la vasoconstricción (la respuesta depende de la dosis pero es difícil de predecir en cada paciente).   —  Aumenta la resistencia vascular sistémica (mediante la constricción de las arteriolas, que se reconoce por un aumen­ to de la presión arterial diastólica) Estimula los receptores ß1-adrenérgicos  •    —  Aumenta la frecuencia cardiaca (efecto en el nodo SA)   —  Aumenta la contractilidad miocárdica, el automatismo y la velocidad de conducción (efecto en el nódulo SA, nódulo AV y a nivel ventricular) Estimula los receptores ß2-adrenérgicos (predominantemente a velocidades de infusión más bajas, por lo general <0,3  •  µg/kg por minuto)   —  Aumenta la frecuencia cardiaca (efecto en el nodo SA)   —  Provoca broncodilatación   —  Provoca la vasodilatación de las arteriolas; reconozca la caída de la resistencia vascular sistémica por el des­censo de la presión arterial diastólica. Los datos sugieren que la vasodilatación ocurre preferentemente en el lecho vas- cular de los músculos esqueléticos y la infusión puede producir una disminución relativa de la perfu­sión esplác­nica cuando se usa en caso de “shock”.Farmacocinética: Absorción la absorción i.m. se ve afectada por la perfusión (no aplicable con la vía de administración i.v./i.o.) Distribución desconocida Metabolismo hepático, renal, endotelial Excreción desconocida Vida media 2 a 4 minutosFarmacodinámica: i.m. i.v./i.o. (Inhalación) Inicio de acción 5 a 10 minutos inmediato 1 minuto Pico desconocido menos de 1 minuto desconocidoMonitorización: Monitorizar la Spo2, la presión arterial y el ECG de forma continua.Efectos adversos: SNC temblores, ansiedad, insomnio, cefaleas, mareos, debilidad, somnolencia, confusión, alucinaciones, hemo­ rragia intracraneal (por hipertensión grave) RESP disnea CV arritmias (en especial taquiarritmias, por ejemplo, TSV, TV), palpitaciones, taquicardia, hipertensión, ele- vación del segmento ST, disfunción miocárdica posresucitación GI náuseas, vómitos GU isquemia vascular renal 237
  • C a p í t u l o 9 ENDO hiperglucemia, estado hiperadrenérgico posresucitación ELECT hipocaliemia (efecto directo de desplazar el potasio hacia el espacio intracelular, que se produce por la estimulación ß 2-adrenérgica; se puede usar para tratar la hipercaliemia) Otros aumento del lactato (es decir, independiente de cualquier cambio en la perfusión de los órganos como parte de la respuesta de la gluconeogénesis, lo cual dificulta el uso del lactato como marcador de isquemia) Precauciones:   •  Las dosis altas producen vasoconstricción y pueden afectar la perfusión de los órganos.   •  Las dosis bajas pueden aumentar el gasto cardiaco con un redireccionamiento del flujo sanguíneo hacia los músculos esqueléticos y disminuir el flujo sanguíneo renal y esplácnico.   •  Aumenta la demanda miocárdica de oxígeno (debido al aumento de la frecuencia cardiaca, la contractilidad miocárdica y, con dosis más altas, el aumento de la resistencia vascular sistémica).   •  pueden producir isquemia y necrosis tisulares si hay infiltración intravenosa. Se   •  prefiere la administración por vía venosa central. Se   •  Las soluciones alcalinas inactivan las catecolaminas.   •  Observe durante al menos 2 horas después de tratar el crup para detectar si hay un “rebote” (es decir, recurrencia del estridor). Contraindicaciones: TV inducida por cocaína Consideraciones especiales: Cuando se administra por vía i.m. en caso de anafilaxia, los datos muestran que la mejor absorción se produce con la administración de la inyección en el muslo más que en el músculo deltoides. No se recomien- da la administración subcutánea para el tratamiento de la anafilaxia porque la absorción se retrasa en comparación con la vía i.m. Furosemida Clasificación: Diurético de asa Indicaciones:   •  Edema pulmonar   •  Sobrecarga de líquidos Presentaciones disponibles: Inyección: 10 mg/ml Dosis y administración: Edema pulmonar, sobrecarga de líquidos i.v./i.m. 1 mg/kg i.v./i.m. (por lo general, dosis máxima 20 mg si el paciente no recibe diuréticos de asa de forma crónica) Acciones:   •  Actúa en la rama ascendente del asa de Henle, donde inhibe la reabsorción de sodio y cloruro, lo que causa la excre- ción de sodio, cloruro, calcio, magnesio y agua; el aumento de la excreción de potasio se produce en el túbulo distal, donde ocurre el intercambio por sodio   •  Aumenta la excreción de potasio en el túbulo distal como efecto indirecto Farmacocinética: Absorción no se ha documentado la absorción i.m. (no aplicable con la vía de administración i.v./i.o.) Distribución desconocida Metabolismo hepático (30% a 40%); la mayor parte del fármaco se excreta sin cambios Excreción orina, heces Vida media ½ a 1 hora238
  • FarmacologíaFarmacodinámica: Vía oral i.m. i.v. Inicio de acción ½ a 1 hora ½ hora 5 minutos Pico 1 a 2 horas Desconocido ½ hora Duración 6 a 8 horas 4 a 8 horas 2 horasMonitorización:  •  Monitorice el ECG y la presión arterial.  •  Monitorice glucemia, BUN, ácido úrico, hemograma completo y gasometría arterial.  •  Monitorice los electrólitos: potasio, sodio, cloruro, calcio, magnesio y CO2 total.Efectos adversos: SNC cefaleas, fatiga, debilidad, vértigo, parestesias Ojo, oído, nariz pérdida de audición, dolor de oído, tinnitus (acúfenos), visión borrosa, sequedad en la boca, y garganta irritación oral CV hipotensión ortostática, angina, cambios en el ECG (por las alteraciones electrolíticas), colapso circulatorio GI náuseas, vómitos, diarrea, cólicos abdominales, irritación gástrica, pancreatitis GU poliuria, insuficiencia renal, glucosuria ME calambres musculares, rigidez Piel prurito, púrpura, síndrome de Stevens-Johnson, sudoración, fotosensibilidad, urticaria ENDO hiperglucemia Hematológicos trombocitopenia, agranulocitosis, leucopenia, anemia, neutropenia ELECT hipocaliemia, hipocloremia, hipomagnesemia, hiperuricemia, hipocalcemia, hiponatremia Otros alcalosis metabólicaConsideraciones especiales: La hipocaliemia puede ser significativa y requiere un control atento y tratamiento sustitutivo.HidrocortisonaClasificación: CorticosteroideIndicaciones: Insuficiencia suprarrenal (puede estar asociada a “shock” séptico)Presentaciones disponibles: Succinato de sodio inyectable en viales de 100, 250, 500 y 1000 mgDosis y administración: Insuficiencia suprarrenal i.v./i.o. bolo de 2 mg/kg i.v./i.o. (dosis máxima de 100 mg)Acciones:  • Reduce la cantidad y la activación de linfocitos, eosinófilos, mastocitos y macrófagos, lo cual regula a la baja la producción y liberación de citocinas proinflamatorias  •  Inhibe la permeabilidad vascular inducida por mediadores proinflamatorios  •  Restaura las uniones intercelulares rotas en el endotelio  •  Disminuye la secreción mucosa  •   umenta la expresión de los receptores ß-adrenérgicos en la superficie celular, lo cual contribuye a restaurar la A respuesta a las catecolaminas 239
  • C a p í t u l o 9 Farmacocinética: Absorción (no aplicable con la vía de administración i.v./i.o.) Distribución distribución amplia; actúa a nivel de receptores intracelulares Metabolismo hepático (extenso) Excreción orina Vida media 3 a 5 horas Farmacodinámica: i.v./i.o.   •  Inicio de acción—rápido   •  Pico—desconocido   •  Duración—8 a 24 horas Efectos adversos: SNC depresión, cefaleas, cambios en el estado de ánimo Ojo, oído, nariz infecciones fúngicas, aumento de la presión intraocular, visión borrosa y garganta CV hipertensión GI diarrea, náuseas, distensión abdominal, úlcera péptica ME fracturas, osteoporosis, debilidad Cutáneos rubicundez, transpiración, tromboflebitis, edema, acné, mala cicatrización de las heridas, equimosis, petequias, prurito ENDO hiperglucemia, supresión de la actividad del eje hipotálamo-hipofisario Hematológicos hemorragia, trombocitopenia, hipercoagulabilidad Otros Aumento del riesgo de infección Consideraciones especiales: Considere medir la concentración de cortisol antes de usar en niños con “shock”. Algunos centros realizan una prueba de estimulación con cosintropina antes de administrar hidrocortisona. Inamrinona Clasificación: Inhibidor de la fosfodiesterasa, inodilatador Indicaciones: Disfunción miocárdica y aumento de la resistencia vascular sistémica/resistencia vascular pulmonar (por ejemplo, “shock” cardiogénico con resistencia vascular sistémica alta, ICC posterior a cirugía cardiaca) Presentaciones disponibles: Inyección: 5 mg/ml Dosis y administración: Disfunción miocárdica y aumento de la resistencia vascular sistémica/resistencia vascular pulmonar i.v./i.o. dosis de carga de 0,75 a 1 mg/kg i.v./i.o. en bolo lento durante 5 minutos (administrar durante un período más largo si el paciente está inestable); se puede repetir dos veces (dosis de carga máxima total 3 mg/kg) Infusión de 5 a 10 µg/kg por minuto i.v./i.o. Acciones:   •  Aumenta la contractilidad miocárdica   •  Reduce la precarga y la poscarga al producir relajación del músculo vascular liso240
  • FarmacologíaFarmacocinética: Absorción (no aplicable con la vía de administración i.v./i.o.) Distribución desconocida Metabolismo hepático (50%) Excreción orina (10% a 40% sin cambios), metabolitos (60% a 90%) Vida media 2 a 10 horasFarmacodinámica:i.v./i.o.  •  Inicio de acción—2 a 5 minutos  •  Pico—10 minutos  •  Duración—variableMonitorización: Monitorice la Spo2, la presión arterial y el ECG continuamente.Efectos adversos: RESP hipoxemia (por aumento del desequilibrio ventilación/perfusión) CV hipotensión, arritmias, angina GI náuseas, vómitos, dolor abdominal, hepatotoxicidad, ascitis, ictericia Piel reacciones alérgicas, irritación de las venas Hematológicos trombocitopeniaPrecauciones:  •  La hipovolemia puede empeorar los efectos hipotensivos del fármaco.  •  fármaco puede incrementar la destrucción de las plaquetas. La trombocitopenia es más frecuente y grave con El inamrinona que con milrinona.  •  caso de insuficiencia renal y en pacientes con bajo gasto cardiaco se puede producir una acumulación del fármaco. En  •  fármaco se puede infundir simultáneamente con soluciones de dextrosa, pero en principio, no se debe diluir en una El solución de dextrosa.Consideraciones especiales: La dosis de carga puede provocar hipotensión significativa. Si el paciente está hemodinámi-camente inestable, administre la dosis de carga lentamente y monitorice la presión arterial atentamente. Esté preparadopara administrar cristaloides isotónicos (y posiblemente, vasopresores) según sea necesario para tratar la hipotensión.Bromuro de ipratropioClasificación: Anticolinérgico, broncodilatadorIndicaciones: AsmaPresentaciones disponibles:  •  Solución para nebulización: 0,02% (500 µg/2,5 ml)  •  Inhalador de dosis medida: 18 µg/inhalaciónDosis y administración: Asma Nebulizador 250 a 500 µg (inhalado) cada 20 minutos × 3 dosis 241
  • C a p í t u l o 9 Acciones:   • Bloquea la acción de la acetilcolina a nivel de parasimpático del músculo liso bronquial, lo que produce bronco­ dilatación   •  Inhibe las secreciones de las glándulas serosas y seromucosas que recubren la mucosa nasal Farmacocinética: Absorción mínima Distribución no atraviesa la barrera hematoencefálica Metabolismo hepático (mínimo) Excreción desconocida Vida media 2 horas Farmacodinámica: Inhalado   •  Inicio de acción—1 a 15 minutos   •  Pico—1 a 2 horas   •  Duración—3 a 6 horas Monitorización: Monitorice la Spo2 continuamente. Efectos adversos: SNC ansiedad, mareos, cefaleas, nerviosismo Ojo, oído, nariz sequedad bucal, visión borrosa (dilatación de las pupilas) y garganta RESP tos, empeoramiento del broncoespasmo CV palpitaciones GI náuseas, vómitos, cólicos abdominales Piel erupción cutánea Consideraciones especiales:   •  El ipratropio no se absorbe en el torrente sanguíneo; sus efectos colaterales cardiovasculares son mínimos.   •  ipratropio inhalado puede provocar dilatación de las pupilas debido al depósito accidental de la solución nebulizada El en los ojos. Lidocaína Clasificación: Antiarrítmico (Clase IB) Indicaciones:   •  FV/TV sin pulso   •  Taquicardia de complejo ancho (con pulsos)   •  Secuencia de intubación rápida (es decir, para proteger la PIC) Presentaciones disponibles: Inyección e infusión preparada en dextrosa al 5% en agua: 0,2% (2 mg/ml), 0,4% (4 mg/ml), 0,8% (8 mg/ml)242
  • FarmacologíaDosis y administración: FV/TV sin pulso, taquicardia de complejo ancho (con pulsos) i.v./i.o. Inicial bolo de carga de 1 mg/kg i.v./i.o. Mantenimiento infusión de 20 a 50 µg/kg por minuto i.v./i.o. (repetir la dosis en bolo si la infu­sión se inicia >15 minutos después de la administración del bolo inicial) Endotraqueal 2 a 3 mg/kg por vía endotraqueal Secuencia de intubación rápida i.v./i.o. 1 a 2 mg/kg i.v./i.o.Acciones:  •  Aumenta el umbral de estimulación eléctrica del ventrículo y el sistema de His-Purkinje (estabilizando la membrana car- diaca y disminuyendo el automatismo)  •  Reduce la presión intracraneal mediante la inhibición de los canales de sodio en las neuronas, lo cual reduce la activi- dad metabólicaFarmacocinética: Absorción (no aplicable con la vía de administración i.v./i.o.) Distribución eritrocitos, endotelio vascular Metabolismo hepático, metabolitos activos Excreción orina Vida media bifásico (8 minutos, 1 a 3 horas)Farmacodinámica:i.v./i.o.  •  Inicio de acción—1 a 2 minutos  •  Pico—desconocido  •  Duración—10 a 20 minutos debido a la rápida redistribución; eliminación final a 1½ a 2 horasMonitorización: Monitorice el ECG y la presión arterial continuamente.Efectos adversos: SNC convulsiones (con concentraciones altas), cefalea, mareos, movimiento involuntario, confusión, tem- blor, somnolencia, euforia Ojo, oído, nariz tinnitus (acúfenos), visión borrosa y garganta CV hipotensión, depresión miocárdica, bradicardia, bloqueo cardiaco, arritmias, paro cardiaco RESP disnea, depresión o paro respiratorios GI náuseas, vómitos Piel erupción cutánea, urticaria, edema, hinchazón, flebitis a nivel de vía i.v.Precauciones: Las concentraciones plasmáticas elevadas pueden provocar depresión miocárdica y circulatoria.Contraindicaciones: Latidos ventriculares de escape de complejo ancho asociados a bradicardia, bloqueo cardiaco de altogrado.Consideraciones especiales:  •  Disminuya la dosis de infusión en caso de que una ICC grave o un gasto cardiaco bajo afecten el flujo de sangre hepático y renal.  •  fármaco puede hacer disminuir la respuesta de la PIC durante la laringoscopia para la secuencia de intubación El rápida.  •  fármaco atenúa la respuesta de la presión intraocular durante la laringoscopia para la secuencia de intubación rápida. El 243
  • C a p í t u l o 9 Sulfato de magnesio Clasificación: Electrólito, broncodilatador Indicaciones:   •  Asma (estatus asmático resistente)   •  Torsades de pointes   •  Hipomagnesemia Presentaciones disponibles: Inyección: 100 mg/ml (0,8 mEq/ml), 125 mg/ml (1 mEq/ml), 250 mg/ml (2 mEq/ml), 500 mg/ml (4 mEq/ml) Dosis y administración: Asma (estatus asmático refractario), torsades de pointes, hipomagnesemia i.v./i.o. •  bolo de 25 a 50 mg/kg i.v./i.o. en la TV sin pulso con torsades •  a 50 mg/kg por vía i.v./i.o. durante 10 a 20 minutos en la TV con pulsos asociada a torsades o 25 hipomagnesemia •  a 50 mg/kg i.v./i.o. mediante una infusión más lenta (15 a 30 minutos) para el tratamiento del esta- 25 tus asmático •  dosis máxima: 2 g Acciones:   •  Inhibe la captación de calcio, lo cual produce relajación del músculo liso   •  Posee acción antiarrítmica Farmacocinética: Absorción (no aplicable con la vía de administración i.v./i.o.) Distribución amplia Metabolismo captado por las células y el tejido óseo Excreción orina Vida media desconocida Farmacodinámica: i.v./i.o.   •  Inicio de acción—inmediato   •  Pico—depende de la duración de la infusión   •  Duración—30 minutos Monitorización: Monitorice el ECG y la Spo2 continuamente y la presión arterial con frecuencia. Efectos adversos (la mayoría están relacionados con la hipermagnesemia) SNC confusión, sedación, reflejos deprimidos, parálisis flácida, debilidad RESP depresión respiratoria CV hipotensión, bradicardia, bloqueo cardiaco, paro cardiaco (puede desarrollarse con una administración rápida) GI náuseas, vómitos ME calambres Piel rubicundez, sudoración ELECT hipermagnesemia Precauciones: Un bolo rápido puede provocar hipotensión y bradicardia graves. Contraindicaciones: Insuficiencia renal. Consideraciones especiales: Tenga disponible cloruro cálcico (o gluconato de calcio) por si es necesario revertir los efectos tóxicos del magnesio.244
  • FarmacologíaMetilprednisolonaClasificación: CorticosteroideIndicaciones:  •  Asma (estatus asmático)  •  “Shock” anafilácticoPresentaciones disponibles: Inyección: 40, 125, 500, 1000 y 2000 mgDosis y administración: Asma (estatus asmático), “shock” anafiláctico i.v./i.o./i.m. Dosis de carga 2 mg/kg i.v./i.o./i.m. (dosis máxima de 80 mg) Nota: se debe usar sal de acetato i.m. i.v. Dosis de 0,5 mg/kg i.v. cada 6 horas o 1 mg/kg cada 12 horas hasta un máximo de 120 mg/día mantenimientoAcciones:  • Reduce la cantidad y la activación de linfocitos, eosinófilos, mastocitos y macrófagos, lo cual produce una regulación a la baja en la producción y liberación de citocinas proinflamatorias  •  Inhibe la permeabilidad vascular inducida por mediadores proinflamatorios  •  Restaura las uniones intercelulares rotas en el endotelio  •  Disminuye la secreción mucosa  • Aumenta la expresión de receptores ß-adrenérgicos en la superficie celular, lo cual contribuye a restaurar la respues­ta a las catecolaminasFarmacocinética: Absorción (no aplicable con la vía de administración i.v./i.o.) Distribución distribución amplia; se une a los receptores intracelulares de corticosteroides Metabolismo hepático (extenso) Excreción orina Vida media 3 a 5 horas para la depuración; la duración del efecto farmacológico es más pro­lon­gadoFarmacodinámica:i.v./i.o.  •  Inicio de acción – rápido  •  Pico – desconocido  •  Duración – 1 a 2 díasEfectos adversos: SNC depresión, cefaleas, cambios en el estado de ánimo, debilidad CV hipertensión, embolia GI hemorragia, diarrea, náuseas, distensión abdominal, pancreatitis, úlcera péptica ME fracturas, osteoporosis, artralgia ENDO hiperglucemia Hematológicos hemorragia, trombocitopenia, leucocitosis transitoria Otros anafilaxia (rara vez)Consideraciones especiales: Se recomienda el uso de la sal de acetato para la administración i.m. 245
  • C a p í t u l o 9 Milrinona Clasificación: Inhibidor de la fosfodiesterasa, inodilatador Indicaciones: Disfunción miocárdica y aumento de la resistencia vascular sistémica/resistencia vascular pulmonar (por ejemplo, “shock” cardiogénico con resistencia vascular sistémica alta, ICC posterior a cirugía cardiaca) Presentaciones disponibles:   •  Inyección: 1 mg/ml   •  Inyección prediluida en dextrosa al 5% en agua: 200 µg/ml Dosis y administración: Disfunción miocárdica y aumento de la resistencia vascular sistémica/resistencia vascular pulmonar i.v./i.o. •  dosis de carga de 50 a 75 µg/kg i.v./i.o. durante 10 a 60 minutos •  infusión de 0,5 a 0,75 µg/kg por minuto i.v./i.o. Acciones:   •  Aumenta la contractilidad miocárdica   •  Reduce la precarga y la poscarga mediante la relajación del músculo liso vascular Farmacocinética: Absorción (no aplicable con la vía de administración i.v./i.o.) Distribución desconocida Metabolismo hepático (12%) Excreción orina, sin cambios (83%), metabolitos (12%) Vida media 2,4 horas Farmacodinámica: i.v./i.o.   •  Inicio de acción – 2 a 5 minutos   •  Pico – 10 minutos   •  Duración – variable (1½ a 5 horas) Monitorización:   •  Monitorice el ECG y la presión arterial continuamente.   •  Realice una monitorización de rutina del recuento de plaquetas. Efectos adversos: SNC cefaleas, temblor CV hipotensión, arritmias ventriculares, angina GI náuseas, vómitos, dolor abdominal, hepatotoxicidad, ictericia Hematológicos trombocitopenia ELECT hipocaliemia Precauciones:   •  La hipovolemia puede empeorar los efectos hipotensivos del fármaco.   •  El fármaco tiene una vida media más corta y su efecto en las plaquetas es menor en comparación con la inamrinona.   •  En caso de insuficiencia renal y en pacientes con bajo gasto cardiaco se puede producir una acumulación del fármaco. Consideraciones especiales: El aumento de los tiempos de infusión reduce el riesgo de hipotensión.246
  • FarmacologíaNaloxonaClasificación: Antagonista de los receptores opioidesIndicaciones: Reversión del efecto de narcóticos (opiáceos)Presentaciones disponibles: Inyección: 0,4, 1 mg/mlDosis y administración: Reversión del efecto de narcóticos (opiáceos) Nota: La reversión total está indicada en casos de intoxicación por narcóticos secundaria a sobredosis; se deben admi­ nistrar dosis significativamente más bajas a pacientes con depresión respiratoria asociada al uso terapéutico de nar- cóticos •  Reversión total: bolo i.v./i.o./i.m./s.c. de 0,1 mg/kg cada 2 minutos según sea necesario (dosis máxima de 2 mg) •  Si no se requiere reversión total: 1 a 5 µg/kg i.v./i.o./i.m./s.c. (ajustar la dosis hasta alcanzar el efecto deseado) •  Infusión de 0,002 a 0,16 mg/kg por hora i.v./i.o.Acción: Compite con los opiáceos a nivel de los receptores de opioides (y revierte los efectos opioides)Farmacocinética: Absorción absorción rápida después de la administración i.m., s.c. (no aplicable con la vía de administración i.v./i.o.) Distribución rápida Metabolismo hepático Excreción orina Vida media 1 hora (hasta 3 horas en neonatos)Farmacodinámica:i.v./i.o.  •  Inicio de acción – 1 minuto  •  Pico – desconocido  •  Duración – 20 a 60 minutos (variable y dependiente de la dosis)Monitorización: Monitorice la Spo2, la presión arterial y el ECG continuamente.Efectos adversos: SNC convulsiones, somnolencia, nerviosismo RESP hiperpnea, edema pulmonar CV FV/TV, taquicardia, hipertensión, asistolia (en especial si se administró dosis para reversión total) GI náuseas, vómitosPrecauciones:  •  menudo es necesario repetir la administración porque la vida media de la naloxona suele ser menos prolongada que A la vida media de los opioides que se desean revertir.  •  administración a lactantes hijos de madres adictas puede provocar convulsiones u otros síntomas del síndrome de La abstinencia.  •  pacientes con sobredosis, establezca una ventilación asistida eficaz antes de administrar naloxona para evitar una En reacción excesiva del sistema simpático.  •  fármaco revierte el efecto de los analgésicos narcóticos; considere administrar analgésicos no opioides para el El tratamiento del dolor.Consideraciones especiales: El fármaco tiene cierto efecto analgésico. 247
  • C a p í t u l o 9 Nitroglicerina Clasificación: Vasodilatador, antihipertensivo Indicaciones:   •  Insuficiencia cardiaca congestiva   •  “Shock” cardiogénico Presentaciones disponibles:   •  Inyección: 0,5, 5 y 10 mg/ml   •  Inyección prediluida en dextrosa al 5% en agua: 100 µg/ml, 200 µg/ml, 400 µg/ml Dosis y administración: Insuficiencia cardiaca congestiva, “shock” cardiogénico i.v./i.o. Infusión de 0,25 a 0,5 µg/kg por minuto i.v./i.o.; se puede aumentar en 0,5 a 1 µg/kg por minuto cada 3 a 5 minutos según sea necesario hasta 1 a 5 µg/kg por minuto (dosis máxima de 10 µg/kg por minuto en niños) En adolescentes, comenzar con 10 a 20 µg por minuto (Nota: Esta dosis no es por kg por minuto) y aumen- tar en 5 a 10 µg por minuto cada 5 a 10 minutos hasta un máximo de 200 µg por minuto Acción: Libera óxido nítrico, que estimula la producción de GMPc; el GMPc es un mensajero intracelular que provoca la relajación del músculo liso vascular. La acción es mayor en el sistema venoso y en el lecho vascular pulmonar, con un efec- to relativamente menor en la resistencia arterial sistémica. Farmacocinética: Absorción (no aplicable con la vía de administración i.v./i.o.) Distribución desconocida Metabolismo hepático (extenso); no posee metabolitos activos Excreción orina Vida media 1 a 4 minutos Farmacodinámica: i.v./i.o.   •  Inicio de acción—1 a 2 minutos   •  Pico—desconocido   •  Duración—3 a 5 minutos Monitorización: Monitorice el ECG y la presión arterial continuamente. Efectos adversos: SNC cefaleas, mareos RESP hipoxemia (por aumento del desequilibrio ventilación/perfusión) CV hipotensión postural, taquicardia, paro cardiaco, síncope, bradicardia paradójica Piel rubicundez, palidez, sudoración248
  • FarmacologíaNoradrenalina (norepinefrina)Clasificación: Inotrópico, vasopresor, catecolaminaIndicaciones: “Shock” hipotensivo (por lo general distributivo) (es decir, asociado a resistencia vascular sistémica baja yresistente a la reposición de líquidos)Presentaciones disponibles: Inyección: 1 mg/mlDosis y administración: “Shock” hipotensivo i.v./i.o. infusión de 0,1 a 2 µg/kg por minuto i.v./i.o. (ajustar la dosis hasta alcanzar el efecto deseado)Acciones:  •  Activa los receptores α-adrenérgicos (aumento del tono del músculo liso) Activa los receptores ß1-adrenérgicos miocárdicos (aumento de la contractilidad y frecuencia cardiaca). La estimula­ción  •  de los barorreceptores que se produce por los efectos vasoconstrictores atenúa el efecto en la frecuencia cardiaca.Farmacocinética: Absorción (no aplicable con la vía de administración i.v./i.o.) Distribución espacio extracelular Metabolismo hepático, renal, nervios simpáticos Excreción orina Vida media 2 a 4 minutosFarmacodinámica:i.v./i.o.  •  Inicio de acción – <30 segundos  •  Pico – 5 a 10 minutos  •  Duración – ≤10 minutos después de detener la infusiónMonitorización: Monitorice el ECG y la presión arterial continuamente.Efectos adversos: SNC cefaleas, ansiedad RESP dificultad respiratoria CV hipertensión, taquicardia, bradicardia, arritmias GU insuficiencia renal Piel necrosis local (infiltración)Precauciones:  •  se produce infiltración en la administración i.v., se puede producir isquemia y necrosis tisular graves debido a los Si prominentes efectos vasoconstricto­res.  •  No mezclar con bicarbonato sódico.Consideraciones especiales:  •  Lo ideal es administrarla por medio de un catéter venoso central.  •  Las soluciones alcalinas inactivan el fármaco. 249
  • C a p í t u l o 9 Oxígeno Clasificación: Elemento, gas Indicaciones:   •  Hipoxia/hipoxemia   •  Dificultad respiratoria/insuficiencia respiratoria   •  “Shock”   •  Traumatismo   •  Insuficiencia cardiopulmonar   •  Paro cardiaco   •  Secuencia de intubación rápida (es decir, preoxigenación) Presentaciones disponibles: 100% Dosis y administración: Hipoxia/hipoxemia, dificultad/insuficiencia respiratorias, “shock”, traumatismo, insuficiencia cardiopulmonar, paro cardiaco Administrar inicialmente O2 al 100% con un sistema de suministro de oxígeno de flujo alto; ajustar la dosis hasta lograr el efecto deseado Secuencia de intubación rápida (preoxigenación) Administrar O2 al 100% a través de una mascarilla facial bien ajustada durante al menos 3 minutos (si hay ventilaciones espontáneas) Oxígeno Tasa de flujo Sistema de suministro (%) (l/minuto) Sistema de flujo bajo Cánula nasal 22 a 60 0,25 a 4 (según el tamaño del paciente y la tasa de flujo) Mascarilla de oxígeno 35 a 60 6 a 10 Sistema de flujo alto Tienda facial <40 10 a 15 Capucha para suministro de oxígeno 80 a 90 10 a 15 Tienda de oxígeno >50 >10 Mascarilla con reservorio 50 a 60 10 a 12 Mascarilla con válvula unidireccional y reservorio 95 10 a 15 Mascarilla de Venturi 25 a 60 variable (específica para cada mascarilla) Acciones:   •  Aumenta la saturación del oxígeno arterial   •  Aumenta el contenido de oxígeno arterial   •  Puede mejorar el suministro de oxígeno a los tejidos si el gasto cardiaco es adecuado250
  • FarmacologíaMonitorización: Monitorice la Spo2 continuamente.Efectos adversos: SNC cefaleas (con tasas de flujo alto) Ojo, oído, nariz sequedad de las membranas mucosas (con tasas de flujo alto) y garganta RESP obstrucción de la vía aérea (debido a las secreciones secas) GI distensión gástrica (con tasas de flujo alto)Precauciones:  •  las tasas de flujo administradas con mascarilla, tienda o capucha para suministro de oxígeno son insuficientes, se Si puede producir retención de CO2.  •  Los sistemas de suministro de oxígeno pueden provocar la obstrucción de las vías aéreas de pequeño calibre debido a que las secreciones se secan.Consideraciones especiales:  •  Ajustar el tratamiento según la Spo2 una vez se haya logrado un suministro adecuado de oxígeno.  •  necesario lograr un sello hermético entre la mascarilla y la cara y administrar tasas de flujo altas con sistemas con Es reservorio para suministrar la máxima concentración posible de oxígeno.  •  la bolsa del reservorio del sistema con válvula unidireccional está colapsada, eso indica que hay una fuga de aire o Si que la tasa de flujo es inadecuada.  •  Agregue humidificación a los sistemas de suministro de oxígeno en cuanto sea posible.  •  niños con ciertas afecciones cardiacas cianóticas con fisiología de ventrículo único (por ejemplo, tras una cirugía pa­lia­ En tiva antes de corregir un síndrome de corazón izquierdo hipoplásico), use el oxígeno con precaución. En esos niños, el equi­librio entre el flujo sanguíneo pulmonar y el sistémico puede verse considerablemente afectado debido a los efectos de la administración de oxígeno en la resistencia vascular pulmonar. Consulte antes con un especialista en caso de duda.ProcainamidaClasificación: Antiarrítmico (Clase IA)  •  TSV  •  Flutter (aleteo) auricular  •  TV (con pulsos)Presentaciones disponibles: Inyección: 100 y 500 mg/mlDosis y administración: TSV, flutter (aleteo) auricular, TV (con pulsos) i.v./i.o. dosis de carga de 15 mg/kg i.v./i.o. administrada durante 30 a 60 minutosAcciones:  •  Reduce la excitabilidad del músculo cardiaco  •  Enlentece la conducción en la aurícula, el haz de His y los ventrículos  •  Aumenta el período refractarioFarmacocinética: Absorción (no aplicable con la vía de administración i.v./i.o.) Distribución rápida Metabolismo hepático, a un metabolito activo (N-acetil procainamida) Excreción orina, sin cambios (50% a 70%) Vida media 2,5 a 4,5 horas (procainamida); aproximadamente 6 a 8 horas (N-acetil procainamida) 251
  • C a p í t u l o 9 Farmacodinámica: i.v./i.o.   •  Inicio de acción – rápido   •  Pico – 15 a 60 minutos   •  Duración – 3 a 6 horas Monitorización: Monitorice la presión arterial y el ECG continuamente, concentrándose en el intervalo QT. Efectos adversos: SNC cefaleas, mareos, confusión, psicosis, inquietud, irritabilidad, debilidad CV hipotensión, efectos inotrópicos negativos, intervalo QT prolongado, torsades de pointes, bloqueo cardiaco, paro cardiaco GI náuseas, vómitos, diarrea, hepatomegalia Piel erupción cutánea, urticaria, edema, hinchazón, prurito, rubicundez Hematológicos síndrome de lupus eritematoso sistémico, agranulocitosis, trombocitopenia, neutropenia, anemia hemolítica Precauciones:   •  Consulte con un especialista cuando use este agente.   •  se recomienda la administración sistemática en combinación con amiodarona (u otros agentes que prolonguen el No intervalo QT) sin consultar con un especialista.   •  riesgo de hipotensión y de efectos inotrópicos negativos aumenta si la administración es rápida. Por lo tanto, no se El considera un fármaco apropiado para tratar la FV o la TV sin pulso.   •  Disminuya la dosis en pacientes con deterioro de la función cardiaca o renal. Consideraciones especiales: Monitorice las concentraciones de procainamida y N-acetil procainamida. Bicarbonato sódico Clasificación: Agente alcalinizante, electrólito Indicaciones:   •  Acidosis metabólica (grave)   •  Hipercaliemia   •  Sobredosis con bloqueantes de los canales de sodio (por ejemplo, antidepresivos tricíclicos) Presentaciones disponibles:   •  Inyección: 4% (0,48 mEq/ml), 4,2% (0,5 mEq/ml), 7,5% (0,89 mEq/ml), 8,4% (1 mEq/ml)   •  Inyección (prediluida): 5% (0,6 mEq/ml) Dosis y administración: Acidosis metabólica (grave), hipercaliemia i.v./i.o. bolo lento de 1 mEq/kg i.v./i.o. Sobredosis con bloqueantes de los canales de sodio (por ejemplo, antidepresivos tricíclicos) i.v./i.o. bolo de 1 a 2 mEq/kg i.v./i.o. hasta lograr un pH sérico >7,45 (7,50 a 7,55 en caso de intoxicación grave) seguido de infusión i.v./i.o. de una solución de 150 mEq de NaHCO3/l para mantener la alcalosis Acción: Aumenta el bicarbonato plasmático, lo cual ejerce un efecto amortiguador sobre los iones H+ (lo que revierte la acidosis metabólica), formando dióxido de carbono; la eliminación de dióxido de carbono a través de las vías respiratorias aumenta el pH.252
  • FarmacologíaFarmacocinética: Absorción (no aplicable con la vía de administración i.v./i.o.) Distribución amplia (líquido extracelular) Metabolismo se combina con protones; captado por las células Excreción orina, espiración en forma de CO2 Vida media desconocidaFarmacodinámica:i.v./i.o.  •  Inicio de acción – rápido  •  Pico – rápido  •  Duración – desconocidaMonitorización:  •  Monitorice la Spo2 y el ECG continuamente.  •  Monitorice la gasometría arterial prestando atención al pH según corresponda.Efectos adversos: SNC irritabilidad, cefaleas, confusión, estimulación, temblores, hiperreflexia, tetania, convulsiones, debilidad RESP depresión respiratoria, apnea CV arritmias, hipotensión, paro cardiaco GI distensión abdominal, íleo paralítico GU cálculos Piel cianosis, edema, esclerosis/necrosis (infiltración), vasodilatación ELECT hipernatremia, hiperosmolaridad Otros alcalosis metabólica, aumento de peso, retención de aguaPrecauciones: Asegúrese de que la ventilación sea adecuada porque la acción de amortiguador produce CO2, que atraviesa la barre­  •  ra hema­toencefálica y las membranas celulares de forma más rápida que (HCO– ). Si la ventilación es inadecuada, el 3 aumento del CO2 puede provocar acidosis paradójica transitoria en el líquido cefalorraquídeo e intracelular.  •  El fármaco puede inactivar las catecolaminas.  •  Cuando se combina con sales de calcio, precipita en forma de cristales de carbonato de calcio insolubles que pueden provocar la obstrucción de los tubos o catéteres i.v.Consideraciones especiales:  •  El fármaco no se debe administrar por vía endotraqueal.  •  Antes y después de las infusiones, irrigue los tubos i.v./i.o. con solución fisiológica.Nitroprusiato sódicoClasificación: Vasodilatador, antihipertensivoIndicaciones:  •  “Shock” cardiogénico (es decir, asociado a resistencia vascular sistémica alta)  •  Hipertensión (grave) 253
  • C a p í t u l o 9 Presentaciones disponibles: Inyección: 50 mg Dosis y administración: “Shock” cardiogénico (resistencia vascular sistémica alta), hipertensión (grave) i.v./i.o. <40 kg infusión de 1 a 8 µg/kg por minuto i.v./i.o. >40 kg infusión de 0,1 a 5 µg/kg por minuto i.v./i.o. Acción: Relaja el tono en todos los lechos vasculares (arteriolares y venosos) mediante la liberación de óxido nítrico. Esa vasodilatación produce un descenso de las presiones de llenado cardiaco y de la poscarga ventricular derecha e izquierda. Farmacocinética: Absorción (no aplicable con la vía de administración i.v./i.o.) Distribución líquido extracelular Metabolismo células endoteliales y glóbulos rojos (a cianuro), luego hepático (a tiocianato) Excreción orina (tiocianato) Vida media 3 a 7 días (tiocianato) Farmacodinámica: i.v./i.o.   •  Inicio de acción—1 a 2 minutos   •  Pico—rápido   •  Duración—1 a 10 minutos después de detener la infusión Monitorización:   •  Monitorice el ECG y la presión arterial continuamente.   •  Monitorice las concentraciones de tiocianato (deberían ser <50 mg/l) y cianuro (el nivel tóxico es >2 µg/ml) en los pa­cien­tes que reciben infusiones prolongadas, en especial si la tasa de infusión es >2 µg/kg por minuto o en pacientes con disfunción renal o hepática. Efectos adversos: SNC convulsiones (intoxicación por tiocianato), mareos, cefaleas, agitación, disminución de los reflejos, inquietud CV hipotensión, bradicardia, taquicardia GI náuseas/vómitos/cólicos abdominales (intoxicación por tiocianato) ENDO hipotiroidismo Otros intoxicación por cianuro y tiocianato Precauciones:   •  hipovolemia puede empeorar los efectos hipotensivos del fármaco. La   •  puede producir intoxicación por cianuro y tiocianato si se administra a tasas altas, durante >48 horas, o a pacien­tes Se con deterioro de la función hepática o renal (el fármaco es metabolizado por las células endoteliales a cianuro, y luego se metaboliza en el hígado a tiocianato). Consideraciones especiales:   •  la administración de rutina, el fármaco se mezcla con dextrosa al 5% en agua. Se puede administrar en soluciones En que contengan solución fisiológica.   •  Use tubos especiales para la administración o envuelva el recipiente que contiene el fármaco en papel de aluminio u otro material opaco para evitar el deterioro por la exposición a la luz.   •  Use la solución inmediatamente después de prepararla.   •  posible que las soluciones recién preparadas tengan un leve tono amarronado, lo cual no afecta la potencia del fármaco. Es   •  fármaco puede reaccionar con diversas sustancias y formar productos reactivos de coloración intensa. El254
  • FarmacologíaTerbutalinaClasificación: Agonista ß2-adrenérgico selectivo, broncodilatadorIndicaciones: Asma (estatus asmático), hipercaliemiaPresentaciones disponibles: Inyección: 1 mg/mlDosis y administración: Asma (estatus asmático), hipercaliemia i.v./i.o. infusión de 0,1 a 10 µg/kg por minuto i.v./i.o.; considere el uso de una dosis de carga de 10 µg/kg durante 5 minutos s.c. 10 µg/kg s.c. cada 10 a 15 minutos hasta iniciar la infusión i.v./i.o. (dosis máxima de 0,4 mg)Acción: Estimula los receptores ß2-adrenérgicos  —  Provoca broncodilatación  —  Provoca la vasodilatación de las arteriolas  —  Provoca el desplazamiento del potasio al espacio intracelular (disminuye la concentración de potasio sérico)Farmacocinética: Absorción (no aplicable con la vía de administración i.v./i.o.) Distribución líquido extracelular Metabolismo hepático (parcial) Excreción predominantemente sin cambios en la orina Vida media 3 a 16 horasFarmacodinámica:i.v./i.o.  •  Inicio de acción – rápido  •  Pico – desconocido  •  Duración – 2 a 6 horasMonitorización: Monitorice la Spo2, la presión arterial y el ECG continuamente.Efectos adversos: SNC temblores, ansiedad, cefaleas, mareos, estimulación CV palpitaciones, taquicardia, hipertensión, hipotensión, arritmias, isquemia miocárdica GI náuseas, vómitosConsideraciones especiales: Al igual que otros agonistas ß2-adrenérgicos, la terbutalina puede disminuir lasconcentraciones de potasio, lo cual podría ser útil desde el punto de vista terapéutico. El fármaco se debe usar conprecaución en niños con hipocaliemia. 255
  • Seguridad y prevención© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association © 2008 Edición en español: American Heart Association
  • Evaluación del sitio para los proveedores extrahospitalariosRealizar la Para los proveedores extrahospitalarios, la evaluación del sitio siempre esevaluación el primer paso antes de la evaluación del paciente. El deseo de correr adel sitio ayudar a un niño gravemente enfermo o herido y empezar a atenderlo de inmediato es algo natural. Sin embargo, una inspección breve del entorno permitirá identificar aspectos relativos a la seguridad y los riesgos para el personal de emergencias, los cuidadores y el niño. Una vez identificados los riesgos, se pueden tomar las precauciones de seguridad adecuadas y mejorar las probabilidades de un rescate o resucitación exitosos. Al evaluar el sitio, preste atención a lo siguiente: • Contaminantes o enfermedades contagiosas • Riesgos ambientales para la seguridad •  ignos de alarma que muestran que se trata de la escena de un crimen u S otro acto violento • Materiales peligrososContami- Inspeccione el sitio para detectar riesgos de:nantes o en- • Contaminación por sangre u otros líquidos corporalesfermedades •  nfermedades contagiosas (por ejemplo, evidencia de varicela o Econtagiosas meningococcemia) • Contaminantes transportados por el aire • Otros materiales potencialmente infecciosos Siguiendo las precauciones estándar, considere que la sangre humana o cualquier otro tipo de líquidos corporales (por ejemplo, la saliva) son infecciosos. Tome otras precauciones a partir de los riesgos identificados en el lugar. Por ejemplo, en determinadas situaciones puede que el uso de guantes desechables sea la única precaución necesaria. En otra situación, es posible que el personal de emergencias deba protegerse no sólo con guantes desechables sino también con gafas protectoras, mascarillas y, en algunos casos, un respirador N95 o HEPA.Riesgos Inspeccione el sitio para detectar posibles riesgos ambientales para laambientales seguridad. Tome las precauciones adecuadas para garantizar la seguridadpara la de todo el personal de emergencias, los cuidadores y el niño antes deseguridad evaluar al paciente. Algunos ejemplos de riesgos para la seguridad son: • Postes eléctricos caídos • Edificios inestables debido a incendio o terremoto • Vehículos inestables en el lugar de una colisión • Tráfico en dirección contraria© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 
  • Signos de Si lo envían a un sitio donde posiblemente haya habido un crimen o unalarma que acto de violencia o abuso, proceda con cautela. Preste atención a losmuestran que siguientes signos de alarma:se trata de la • Gritos o discusionesescena de un • Evidencia de entrada forzadacrimen u otro • Armas (usadas o a la vista)acto violento • Evidencia de consumo de alcohol o drogas • Silencio inusual Evalúe la escena cuidadosamente y siga los pasos apropiados. Recuerde que su seguridad y la de sus compañeros es la prioridad máxima. Si el centro de telecomunicaciones no identificó el sitio como la escena de un crimen y usted sospecha que sí se cometió un crimen, llame a las autoridades competentes de inmediato. Nunca entre en el sitio si su seguridad personal no está garantizada. Cuando esté en el sitio, observe el entorno del niño. Busque evidencias de abuso o maltrato infantil por parte del cuidador. Incluya cualquier observación relevante sobre la escena en la información que proporcione al centro o al médico que recibirán al niño.Materiales Manténgase alerta en las situaciones en las que podría haber materialespeligrosos peligrosos. Algunos ejemplos de materiales peligrosos que puede encontrar en una casa o lugar de trabajo son: • Derrames de combustible o gasolina • Derrames de pintura • Pesticidas y fertilizantes •  onóxido de carbono (por ejemplo, está sonando la alarma de un M detector) • Olores inusuales que podrían indicar que se sintetizan drogas • Sustancias químicas • Polvos no identificados • Posibles explosivos Las etiquetas, papeles de envío u otros materiales pueden aportar datos importantes para identificar una sustancia como peligrosa. Es posible que deba llamar a personal especializado que pueda identificar correctamente las sustancias implicadas. Muchas ciudades cuentan con personal entrenado que responde a situaciones con materiales peligrosos como parte de sus responsabilidades. Los departamentos de bomberos locales tienen información de contacto de las agencias que proporcionan asistencia sobre riesgos toxicológicos, biológicos o por enfermedades y sobre sustancias químicas peligrosas. El centro local de control de intoxicaciones es otro recurso si preocupa el estado de un niño enfermo o lesionado.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 
  • Reducir los riesgos de SMSLIntroducción El síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL) es una de las principales causas de muerte en lactantes de menos de 1 año de edad; la mayoría de las muertes se producen en lactantes de 2 a 4 meses.1 El SMSL a veces recibe el nombre de muerte en la cuna. Este tipo de muerte se produce de manera súbita y no tiene una explicación, incluso después de realizar una investigación detallada del caso, una autopsia completa, una inspección del sitio donde se produjo la muerte y una revisión de la historia clínica.2Factores de No se conoce la causa del SMSL. Es probable que abarque una serie deriesgo para enfermedades diferentes provocadas por varios mecanismos, como lael SMSL asfixia por reinhalación con disminución del estado de conciencia y una posible disminución de la respuesta a la hipoxemia o la hipercapnia.3 El SMSL es mucho más frecuente en lactantes que duermen en decúbito prono (boca abajo) que en los que duermen en decúbito supino (boca arriba) o de costado.4-6 Se cree que el decúbito prono, en especial sobre una superficie blanda, contribuye a la asfixia por reinhalación.3 Este tipo de asfixia ocurre cuando el aire queda atrapado cerca de la boca y la nariz del lactante, lo cual provoca reinhalación (inhalación del aire espirado). La reinhalación reduce el oxígeno inspirado y aumenta el dióxido de carbono. Algunos factores de riesgo primarios de SMSL son: •  ormir en decúbito prono D •  ormir sobre superficies blandas5,6 D • nhalación pasiva de humo de tabaco7,8 I Otros factores de riesgo que se han asociado con un aumento del riesgo de SMSL incluyen los meses invernales, bajos ingresos familiares, sexo masculino, madre fumadora o adicta a drogas, antecedentes de eventos potencialmente mortales y bajo peso al nacer. Compartir la cama con los padres también puede aumentar el riesgo de SMSL.9Reducción En Estados Unidos, la incidencia del SMSL disminuyó en un 40%10 desdedel riesgo que se introdujo la campaña de educación pública “Dormir boca arriba”de SMSL en 1992. El objetivo de dicha campaña es enseñar a los padres que deben colocar a los lactantes boca arriba, y no boca abajo, para dormir. El grupo de trabajo sobre SMSL de la American Academy of Pediatrics emitió unas directrices en 2005.11 En ellas se esbozan las recomendaciones para reducir el riesgo de SMSL que se resumen a continuación.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 
  • Recomendación 1 Colocar al lactante boca arriba (es decir, en decúbito supino) para dormir. Nota: Dormir de costado no es tan seguro y no está recomen- dado. 2 Colocar al lactante sobre una superficie firme. Se recomienda un colchón firme con una cobertura apropiada. 3 No colocar objetos blandos o ropa de cama suelta alrededor del lactante mientras duerme. 4 Evitar fumar durante el embarazo. 5 Acostar al lactante en un lugar separado pero cercano. Compartir la cama con el lactante, como se hace en Estados Unidos y otros paí- ses occidentales, se asocia con un aumento del riesgo del SMSL en comparación con dormir en otra cama. Se ha demostrado que el ries- go de SMSL se reduce cuando el lactante duerme en una cuna, moi- sés o similar en el mismo cuarto que la madre. La American Academy of Pediatrics recomienda llevar al lactante a la cama de los padres para amamantarlo o consolarlo, pero debe volver a su propia cuna o moisés cuando los padres estén listos para seguir durmiendo. 6 Considerar darle un chupete. La reducción del riesgo de SMSL aso- ciada con el uso de chupete es convincente. 7 Evitar calentar en exceso. Colocar ropa ligera al lactante para dormir. La temperatura del dormitorio debe ser agradable para un adulto con ropa ligera. Evitar arroparlo en exceso. 8 Evitar el uso de dispositivos comerciales que dicen reducir el ries- go de SMSL. No existe evidencia de que el uso de diversos dispositi- vos comerciales disminuya la incidencia del SMSL. 9 No existe evidencia de que el uso de monitores domésticos dismi- nuya la incidencia del SMSL. Hay más información sobre las directrices de la AAP disponible en Internet en: http://aappolicy.aappublications.org/cgi/content/full/pediatrics;116/5/1245. Con acceso el 31 de agosto de 2006.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 
  • Referencias 1. Changing concepts of sudden infant death syndrome: implications for infant sleep- ing environment and sleep position. American Academy of Pediatrics. Task Force on Infant Sleep Position and Sudden Infant Death Syndrome. Pediatrics. 2000;105:650- 656. 2. Willinger M, James LS, Catz C. Defining the sudden infant death syndrome (SIDS): deliberations of an expert panel convened by the National Institute of Child Health and Human Development. Pediatr Pathol. 1991;11:677-684. 3. Brooks J. Sudden infant death syndrome. Pediatr Ann. 1995;24:345-383. 4. Positioning and sudden infant death syndrome (SIDS): update. American Academy of Pediatrics Task Force on Infant Positioning and SIDS. Pediatrics. 1996;98:1216- 1218. 5. American Academy of Pediatrics AAP Task Force on Infant Positioning and SIDS: Positioning and SIDS. Pediatrics. 1992;89:1120-1126. 6. Willinger M, Hoffman HJ, Hartford RB. Infant sleep position and risk for sudden infant death syndrome: report of meeting held January 13 and 14, 1994, National Institutes of Health, Bethesda, MD. Pediatrics. 1994;93:814-819. 7. Tong EK, England L, Glantz SA. Changing conclusions on secondhand smoke in a sudden infant death syndrome review funded by the tobacco industry. Pediatrics. 2005;115:e356-e366. 8. Anderson ME, Johnson DC, Batal HA. Sudden Infant Death Syndrome and pre- natal maternal smoking: rising attributed risk in the Back to Sleep era. BMC Med. 2005;3:4. 9. Carroll-Pankhurst C, Mortimer EA, Jr. Sudden infant death syndrome, bedsharing, parental weight, and age at death. Pediatrics. 2001;107:530-536.10. Hoyert DL, Kochanek KD, Murphy SL. Deaths: final data for 1997. Natl Vital Stat Rep. 1999;47:1-104.11. Filiano JJ, Kinney HC. Sudden infant death syndrome and brainstem research. Pedi- atr Ann. 1995;24:379-383.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 
  • Paro cardiacoIntroducción El paro cardiaco debido a fibrilación ventricular (FV) o a taquicardia ventricular (TV) no es frecuente en lactantes y niños, pero su incidencia aumenta en la adolescencia. Se estima que en Estados Unidos se producen alrededor de 500 episodios al año.1 Los síntomas prodrómicos de alerta como el síncope, el casi síncope o el dolor torácico están presentes sólo en la mitad de los pacientes.3Causas del Las causas del paro cardiaco pediátrico son principalmente cardiacasparo cardiaco (ver la Tabla y la Figura).2,4 En un estudio, aproximadamente el 36% de los pacientes con paro cardiaco presentaba miocardiopatía hipertrófica.5 Un origen anómalo de la coronaria izquierda desde el seno coronario derecho (con el trayecto de la arteria coronaria entre la aorta y la arteria pulmonar) se observó en otro 19% de los pacientes en el mismo estudio.5 El síndrome de QT largo, otra causa de paro cardiaco pediátrico, es un diagnóstico cada vez más frecuente en niños y adolescentes.6 El síndrome de commotio cordis, causado por un golpe súbito en el pecho durante la repolarización del miocardio, también es una causa poco frecuente de paro cardiaco en niños y adolescentes. Entre las drogas y estimulantes que provocan paro cardiaco pediátrico se encuentran la efedra, efedrina y la cocaína. Todas las afecciones que se enumeran en la tabla pueden llevar a desarrollar FV o TV. En el sentido de las agujas del reloj: Miocardiopatía hipertrófica Commotio cordis Anomalías de las arterias coronarias Hipertrofia ventricular izquierda Miocarditis Rotura aórtica (síndrome de Marfan) Displasia arritmogénica del ventrículo derecho Tunelización coronaria Estenosis aórtica Enfermedad coronaria Miocardiopatía dilatada Prolapso o degeneración de la válvula mitral Asma Otras Figura. Causas de paro cardiaco en deportistas jóvenes. Basado en porcentajes tomados de Maron BJ. Sudden death in young athletes. N Engl J Med. 2003;349: 1064-1075.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 
  • Prevención La prevención del paro cardiaco incluye medidas de prevención primarias y secundarias. La prevención primaria incluye: •  etección de factores de riesgo D • dentificación de los pacientes en riesgo y derivación para su tratamiento I •  umento de la conciencia pública A La prevención secundaria incluye: •  l reconocimiento rápido, la resucitación de alta calidad y el uso de E un DEA fuera del hospital (entrenamiento en RCP y uso de DEA por reanimadores legos) •  lan escolar de respuesta a emergencias médicas PDetección El personal del equipo de salud debe hacer una evaluación para detectarde factores los factores de riesgo de paro cardiaco. Dado que muchas de las causasde riesgo deparo cardiaco del paro cardiaco son genéticas, una vez que se identifica un primer miembro afectado en una familia, es fundamental investigar en detalle al resto de los familiares. Antes de la práctica de un deporte es apropiado realizar estudios de detección de rutina con un formulario de evaluación atlética en el que se pidan los antecedentes médicos del paciente y la familia, que puedan indicar un riesgo de paro cardiaco. Se puede encontrar un formulario de este tipo, avalado por la American Academy of Pediatrics (AAP), la American Academy of Family Physicians, el American College of Sports Medicine, la American Medical Society for Sports Medicine, la American Orthopaedic Society for Sports Medicine y la American Osteopathic Academy of Sports Medicine en www.aap.org/sections/sportsmedicine/spmedeval.pdf. Los estudios de detección sistemática por medio de electrocardiograma y ecocardiograma no tienen una buena relación costo-eficacia y pueden llevar a un diagnóstico incorrecto.7 La realización de esos estudios queda a criterio del médico según los hallazgos en la historia clínica y el examen físico.Identificación Las preguntas que podrían indicar un riesgo de paro cardiaco en elde los paciente o antecedentes familiares de esa afección se deben realizarpacientesen riesgo y a cualquier niño o adolescente activo en el consultorio o en la sala dederivación emergencias. Esto es particularmente cierto si se está evaluando alpara paciente por convulsiones, síncope, arritmia ventricular compleja otratamiento palpitaciones. El examen físico puede revelar hallazgos específicos, como presión arterial o pulsos anormales, soplo cardiaco, arritmia o características sindrómicas.8 Sin embargo, se debe centrar la atención principalmente en los antecedentes del paciente y la familia, porque muchos niños y adolescentes con riesgo de paro cardiaco no presentan hallazgos significativos en el examen físico.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 
  • Si la anamnesis o el examen físico llevan a sospechar riesgo de paro cardiaco, derive al paciente a un cardiólogo pediatra con experiencia en el diagnóstico y tratamiento de los trastornos cardiacos poco frecuentes que provocan paro cardiaco. Una vez que se confirme el diagnóstico de factores de riesgo para paro cardiaco se puede instaurar un tratamiento adecuado, que incluya tratamiento médico, restricción de la actividad física y otras opciones terapéuticas.Aumento de Se deben tomar medidas para enseñar a las familias y a los miembros dela conciencia la comunidad cuáles son los signos de alarma del paro cardiaco.públicaResucitación Si se sospecha un paro cardiaco (un colapso súbito en una persona por losobre el demás sana), el reanimador único debe activar el sistema de emergenciasterreno médicas, conseguir un DEA (si está disponible) y regresar junto a la víctima para iniciar la RCP, porque la desfibrilación y la RCP rápidas son aspectos clave para la supervivencia. Si hay varios testigos circunstanciales, un reanimador puede quedarse con la víctima para iniciar la RCP mientras el otro activa el SEM y consigue el DEA. Los programas de entrenamiento en RCP y uso de DEA por reanimadores legos que proporcionan una formación exhaustiva en el uso del DEA son cada vez más comunes en los sitios públicos y escuelas de Estados Unidos. Cuando no se dispone inmediatamente de un DEA, la RCP de alta calidad puede prolongar la duración de una FV (lo que prolonga la duración del intervalo durante el que se puede intentar la desfibrilación) y duplicar o triplicar la tasa de supervivencia sea cual sea el intervalo transcurrido hasta la desfibrilación.Plan El Plan de Respuesta a Emergencias Médicas para las escuelas fueescolar de introducido por la AHA en enero de 2004 y está avalado por la Americanrespuesta a Academy of Pediatrics, el American College of Emergency Physicians, laemergencias National Association of School Nurses y la Cruz Roja de Estados Unidos.9 Esta iniciativa de salud pública alienta a las escuelas a instaurar un plan para responder a emergencias médicas potencialmente mortales. Consta de cinco elementos clave: •  omunicación eficaz y eficiente en el campus (vínculos con todas las C partes del campus, incluidos los vestuarios, las aulas y los campos de práctica y de juego; esto permite al personal de la escuela o a los estudiantes activar el SEM inmediatamente cuando hay una emergencia) •  lan de respuesta coordinado y practicado (que se debe crear en P conjunto con el personal de enfermería de la escuela, el cuerpo médico de la escuela o del equipo deportivo, los entrenadores deportivos y los proveedores del SEM local)© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 
  • • Reducción de riesgos (incluye las precauciones de seguridad para  prevenir lesiones y la identificación de estudiantes y personal con enfermedades que podrían llevar a un paro cardiaco) •  ntrenamiento y equipamiento para primeros auxilios y RCP (varios E maestros deben recibir formación como instructores de RCP y primeros auxilios, y todos los estudiantes de secundaria deben recibir formación en RCP) • mplantación de programas de uso de DEA por reanimadores legos I en escuelas donde se haya determinado que son necesarios (ver “Criterios para programas de uso de DEA por reanimadores legos”)Criterios Los criterios para una “necesidad establecida” de programas de uso depara DEA por reanimadores legos son:programasde uso de •  robabilidad razonable de uso del DEA dentro de los 5 años siguien­ PDEA tes o de un incidente que requirió su uso durante los últimos 5 añospor •  iño o adulto que asiste a la escuela y que se considere en riesgo Nreanimadores de paro cardiacolegos •  o es posible lograr con seguridad un intervalo llamada al SEM- N descarga (intervalo entre la notificación al SEM y la colocación del desfibrilador) inferior a 5 minutos con los servicios convencionales del SEM, y un intervalo colapso-descarga (intervalo entre que la víctima tiene un colapso y se le coloca el desfibrilador) inferior a 5 minutos se puede lograr con seguridad entrenando y equipando a primeros respondedores legos. El criterio usado en el estudio North American Public Access Defibrillation (Acceso público a la desfibrilación en Norteamérica) para predecir los sitios en que es probable un paro cardiaco en adultos fue que se tratara de sitios en los que hubiera más de 250 adultos mayores de 50 años de edad durante más de 16 horas al día.10Cuatro Existen cuatro elementos críticos para el éxito de un programa de uso deelementos DEA por reanimadores legos:para el éxitode los •  na respuesta planeada y practicada (que por lo general requiere Uprogramas supervisión del personal del equipo de salud)de uso de •  ntrenamiento en RCP y uso de DEA para quienes se prevé que serán EDEA por los reanimadores (y actualizaciones según sean necesarias).reanimadoreslegos •  oordinación con el SEM local C •  roceso de mejora constante de la calidad (con simulacros de P práctica y evaluación de incidentes) Artículo adaptado de Ellison A, Riehle TJ, Berger S, Campbell RM. Preventing—with the goal of eradicating—sudden cardiac death in children. Contemporary Pediatrics. Oct 1, 2005.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 10
  • Referencias 1. Berger S, Kugler JD, Thomas JA, et al. Sudden cardiac death in children and ado- lescents: introduction and overview. Pediatr Clin North Am. 2004;51:1201-1209. 2. Maron BJ. Sudden death in young athletes. N Engl J Med. 2003;349:1064-1075. 3. Liberthson RR. Sudden death from cardiac causes in children and young adults. N Engl J Med. 1996;334:1039-1044. 4. Riehle TJ, Campbell RC. Screening for sudden cardiac death using the prepartici- pation physical exam. Congenital Cardiol Today. 2005;3:12. 5. Maron BJ, Shirani J, Poliac LC, et al. Sudden death in young competitive athletes. Clinical, demographic, and pathological profiles. Jama. 1996;276:199- 204. 6. Vincent GM. The Long QT and Brugada syndromes: causes of unexpected synco- pe and sudden cardiac death in children and young adults. Semin Pediatr Neurol. 2005;12:15-24. 7. Seto CK. Preparticipation cardiovascular screening. Clin Sports Med. 2003;22: 23-35. 8. Facial features clue to new syndrome. http://www.hopkinschildrens.org/pages/ news/CCNSpring05/patient.html. Accessed September 9, 2005. 9. Hazinski MF, Markenson D, Neish S, et al. Response to cardiac arrest and selected life-threatening medical emergencies: the medical emergency response plan for schools: A statement for healthcare providers, policymakers, school administra- tors, and community leaders. Circulation. 2004;109:278-291.10. The Public Access Defibrillation Trial Investigators. Public-access defibrillation and survival after out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med. 2004;351:637- 646.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 11
  • Lista de comprobación deseguridad para niños y lactantesLa lista de comprobación de seguridad puede ayudarle a aprender los riesgos de sufrir lesiones enel hogar, el automóvil, la guardería, la escuela y el parque de juegos. En la lista de comprobación deseguridad también se muestra cómo reducir el riesgo. Es imposible eliminar todos los riesgos posiblespara los niños. Por este motivo, usted debe saber cómo responder a una emergencia. Cumplo con Se requiere la compra esta pre­ de este ítem deAcción cau­ción de seguridad en todas las seguridad casillas coloreadas (✓ = sí) (✓ = ítem comprado)Seguridad en el automóvil 1.  segúrese de que todas las personas del automóvil tienen A correctamente colocado el cinturón de seguridad. 2.  os niños de menos de 12 años deben viajar en el asiento L TRASERO y llevar dispositivos de sujeción apropiados o cinturón regazo-hombro apropiado para la edad. 3.  tilice un asiento de seguridad para lactantes orientado U Ítem  de seguridad— hacia atrás para menores de un año y que pesen menos Asiento de de 9 kg (20 libras). seguridad para ■ Asegure los asientos de seguridad en el asiento  niños TRASERO del automóvil. ■ Asegure el asiento de seguridad según las instrucciones  del fabricante. ■ Para comprobar si el asiento está bien sujeto, trate de  empujarlo hacia delante y hacia atrás y de lado a lado. Ajuste el cinturón de seguridad para asegurarse de que el asiento no se mueva más de 1 cm (½ pulgada). ■ Para una sujeción adecuada, la hebilla del cinturón y  (si es necesario) su seguro deben colocarse debajo del armazón del asiento o hacia el centro del mismo. 4.  spere hasta que el niño pese 9 kg (20 libras) y tenga más E Ítem  de seguridad— de 1 año y pueda sentarse y mantener la cabeza erguida Asiento de para utilizar un asiento convertible o un asiento para niños seguridad para de 1 a 4 años orientado hacia adelante. Estos asientos se niños deben sujetar en el asiento trasero del automóvil. 5.  n niños que pesen entre 18 y 36 kg (40 y 80 libras), use E Ítem  de seguridad— un suplemento en el asiento trasero que les permita usar el Suplemento en el cinturón de seguridad. Asegure el asiento con un cinturón asiento trasero de seguridad de 3 puntos (cinturones de regazo y de que permite usar hombro) en el asiento TRASERO del automóvil. el cinturón de ■ Si cuenta con un protector, sujételo bien cerca del  seguridad al niño cuerpo del niño. ■ Instale adecuadamente el arnés con correas si es  necesario.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 12
  • Cumplo con Se requiere la compra esta pre­ de este ítem deAcción cau­ción de seguridad en todas las seguridad casillas coloreadas (✓ = sí) (✓ = ítem comprado) 6.  l cinturón de seguridad regazo-hombro no se puede E ajustar apropiadamente a niños hasta que tengan una altura de al menos 148 cm (4 pies y 9 pulgadas o 58 pulgadas), pesen al menos 36 kg (80 libras) y puedan sentarse en el asiento del automóvil con las piernas colgando del borde del asiento. Use siempre un cinturón de seguridad combinado que se ajuste en el hombro y la falda para sujetar a los niños en el asiento del automóvil. ■ El cinturón colocado por encima del hombro debe  cruzar sobre el hombro y el esternón. Si atraviesa la cara y el cuello del niño, use un asiento elevador con ajuste para el cinturón para asegurarse de que el cinturón esté bien ubicado. No coloque el cinturón de hombro debajo del brazo del niño. ■ Todos los niños de 12 años o menos deben viajar en el  asiento TRASERO.Seguridad general en interiores 7.  egue una etiqueta con los números de emergencias P Ítem  de seguridad— sobre el teléfono o cerca de él. Debe incluir los números Etiqueta adhesiva del SEM, la policía, los bomberos, el hospital local o para el teléfono el médico de cabecera, el centro de referencia para con números intoxicaciones y su propio número de teléfono. de emergencias médicas 8. nstale detectores de humo en el techo de los pasillos, I Ítem  de seguridad— cerca de las puertas de las habitaciones donde los niños Detectores de humo duermen y en todos los pisos, al inicio de las escaleras. Compruebe una vez por mes si la alarma funciona y cambie las pilas dos veces por año (por ejemplo, en otoño y primavera, cuando cambia el horario de invierno/verano). 9.  segúrese de que haya dos salidas de emergencias libres A en el hogar, la guardería, la clase u otra área donde es probable que haya niños.10.  iseñe y practique un plan de evacuación en caso de D incendio.11.  segúrese de que esté disponible un extintor de incendios A Ítem  de seguridad— que funcione. Extintor de incendios12.  segúrese de que todos los calefactores cumplan con los A requisitos de seguridad. Deben funcionar de modo seguro. Deben colocarse fuera del alcance de los niños y por lo menos a un metro (3 pies) de cortinas, papeles y muebles. Los calefactores deben tener cubiertas de protección.13.  segúrese de que todas las estufas de leña se A inspeccionen una vez al año y tengan una ventilación adecuada. Coloque dichas estufas fuera del alcance de los niños.14.  segúrese de que los cables eléctricos no estén pelados ni A sobrecargados. Colóquelos fuera del alcance de los niños.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 13
  • Cumplo con Se requiere la compra esta pre­ de este ítem deAcción cau­ción de seguridad en todas las seguridad casillas coloreadas (✓ = sí) (✓ = ítem comprado)15. nstale “protectores de tomas de corriente” (tapas de I Ítem  de seguridad— plástico que se colocan en las tomas de corriente) o Tapas de plástico cubiertas protectoras en todas las tomas de corriente. para las tomas de corriente16.  ara evitar caídas, mantenga siempre una mano sobre un P lactante sentado o acostado en una superficie alta como una mesa para cambiarlo.17.  os lactantes sanos nacidos a término deben dormir boca L arriba o de costado. No acueste a los lactantes boca abajo.18.  segúrese de que la cuna sea segura. A ■ El colchón de la cuna debe ser del tamaño apropiado y  no deben quedar más de dos dedos de separación entre el colchón y la barandilla. ■ La distancia entre las tablillas de la barandilla debe ser  inferior a 7 cm (2 3/8 pulgadas) (para que la cabeza del lactante no quede atrapada). ■  o coloque ningún material mullido, juguetes de peluche N o mantas o edredones mullidos en la cuna con el lactante.19.  segúrese de que las escaleras, las barandillas y los A balcones son fuertes y están en buenas condiciones.20.  antenga las luces encendidas en pasillos y escaleras M para evitar caídas.21.  oloque puertas de seguridad para niños en la parte de C Ítem  de seguridad— arriba y de abajo de las escaleras. (No utilice puertas Puertas de plegables tipo acordeón con mucho espacio sobrante en la seguridad para parte superior. La cabeza del niño puede quedar atrapada niños de 1 a 4 en ese tipo de puerta y el niño podría estrangularse.) (que NO sean tipo acordeón)22.  o deje que su hijo use un andador. N23.  ara evitar caídas, coloque cierres de seguridad en todas P Ítem  de seguridad— las ventanas (están disponibles en todas las ferreterías). Cierres para Coloque rejas en la parte inferior de ventanas abiertas. ventanas, puertas24.  uarde los medicamentos y vitaminas en recipientes a G Ítem  de seguridad— prueba de niños y manténgalos fuera del alcance de los Envases a prueba niños. de niños25.  uarde los productos de limpieza fuera de la vista y el G alcance de los niños. ■ Guarde y etiquete todos los productos tóxicos que  utiliza en el hogar en los envases originales en armarios altos cerrados con llave (no debajo del fregadero). ■ No guarde productos químicos o tóxicos en botellas de  bebidas gaseosas. ■ Mantenga los productos de limpieza guardados lejos de  los alimentos.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 14
  • Cumplo con Se requiere la compra esta pre­ de este ítem deAcción cau­ción de seguridad en todas las seguridad casillas coloreadas (✓ = sí) (✓ = ítem comprado)26. nstale pestillos o cerrojos de seguridad en los armarios I Ítem  de seguridad— que contienen productos potencialmente peligrosos y Pestillos o cierres están al alcance de los niños. de seguridad para muebles27.  antenga los bolsos que contengan vitaminas, M medicamentos, cigarrillos, fósforos, joyas y calculadoras (llevan baterías pequeñas que se pueden tragar fácilmente) lejos del alcance de los niños.28. nstale cierres o seguros con pasador en la puerta del I Ítem  de seguridad— garaje o del sótano para evitar que los niños entren en Pestillos en puertas esas áreas. Coloque un cierre en la parte superior del de sótanos, garajes marco de la puerta.29.  antenga las plantas que pueden ser nocivas fuera del M alcance de los niños. (Muchas plantas son venenosas. Consulte con el centro de referencia para intoxicaciones de su localidad.)30.  segúrese de que los baúles de juguetes tengan tapas A livianas o bisagras de cierre seguro o bien que no tengan tapa.Seguridad en la cocina31.  ara reducir el riesgo de quemaduras: P ■ Mantenga los líquidos, alimentos y utensilios de cocina  que estén calientes fuera del alcance de los niños. ■ No coloque líquidos ni alimentos calientes cerca del  borde de la mesa. ■ Cuando pueda, cocine en los fogones traseros y  coloque las asas y mangos de las ollas apuntando hacia dentro para que no sobresalgan. ■ Evite usar manteles ni manteles individuales; al tirar  de ellos, se podrían volcar los líquidos o alimentos calientes. ■ Mantenga las sillas altas y las banquetas lejos del fuego  o la placa de cocinar. ■ No guarde los aperitivos cerca del fuego o la placa.  ■ Enseñe a los niños pequeños el significado de la palabra  caliente.32.  uarde toda la comida y los ítems pequeños (incluso los G globos) que pueden asfixiar a un niño fuera de su alcance. Controle el tamaño de los juguetes con un rollo de papel higiénico. Si un juguete cabe dentro del rollo, puede asfixiar a un niño pequeño.33.  uarde los cuchillos y otros objetos afilados lejos del G alcance de los niños.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 15
  • Cumplo con Se requiere la compra esta pre­ de este ítem deAcción cau­ción de seguridad en todas las seguridad casillas coloreadas (✓ = sí) (✓ = ítem comprado)Seguridad en el baño34.  añe a los niños en menos de 2,5 a 5 cm (1 a 2 pulgadas) B de agua. Permanezca con los lactantes y niños pequeños durante el baño. No deje a los lactantes o niños de 1 a 4 años solos en la bañera o a cargo de sus hermanos si no son mayores.35.  tilice alfombrillas o pegatinas adhesivas antideslizantes U Ítem  de seguridad— en la bañera. Alfombrillas o pegatinas para bañeras36.  juste la temperatura máxima del calentador de agua A a 48,9 ºC a 54,4 ºC (120 ºF a 130 ºF) o calor medio. Compruebe la temperatura con un termómetro.37.  antenga los dispositivos eléctricos (radios, secadores M de cabello, calefactores, etc.) fuera del baño o desenchufados, lejos del agua y fuera del alcance de los niños.Armas de fuego38.  i guarda armas de fuego en su hogar, asegúrese de S Ítem  de seguridad— que tengan el seguro puesto y estén fuera de la vista y el Traba para gatillo, alcance de los niños. Coloque el seguro y descargue las cajas con llave para armas de fuego una por una antes de guardarlas. Guarde guardar las armas las municiones en un lugar separado de las armas de fuego.Seguridad en espacios abiertos39.  segúrese de que los juegos estén construidos y sujetos A correctamente de acuerdo con las instrucciones del fabricante. El parque de juegos debe estar ubicado en una superficie nivelada y acolchada como arena o virutas de madera.40.  segúrese de que su hijo conozca las reglas de seguridad A Ítem  de seguridad— para ir en bicicleta. Casco para bicicleta ■ Llevar un casco protector.  ■ Usar una bicicleta del tamaño apropiado.  ■ Conducir por la derecha de la vía (en el sentido del  tráfico). ■ Usar señales manuales y llevar ropa brillante o  reflectante.41.  o permita que los niños jueguen con fuegos artificiales. N42.  segúrese de que su hijo esté bien protegido cuando A Ítem  de seguridad— patine o vaya en monopatín. Casco y protectores ■ Llevar puestos el casco y protectores para codos y  rodillas. ■ Patinar solamente en pistas de patinaje o parques  donde no haya tráfico.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 16
  • Cumplo con Se requiere la compra esta pre­ de este ítem deAcción cau­ción de seguridad en todas las seguridad casillas coloreadas (✓ = sí) (✓ = ítem comprado)43.  segúrese de que su hijo esté protegido adecuadamente A cuando vaya en trineos o tablas para nieve. ■ Ir en trineo sólo durante el día y en áreas seguras y  supervisadas, lejos de vehículos a motor44.  segúrese de que su hijo está bien protegido cuando A Ítem  de seguridad— participa en deportes de contacto. Equipo de seguridad ■ Debe haber instrucción y supervisión apropiadas por  para deportes de parte de un adulto. contacto ■ Los compañeros de equipo deben tener la misma altura  y peso. ■ Se debe usar el equipo de seguridad adecuado. 45.  ara reducir los riesgos de mordidas de animales, enseñe P a su hijo: ■ Cómo tratar y cuidar una mascota.  ■ Que nunca intente separar a animales que se pelean,  aunque alguno sea una mascota conocida. ■ A evitar a animales desconocidos. 46.  i tiene una piscina en su hogar, asegúrese de que esté S Ítem  de seguridad— completamente cercada con una verja de al menos Cerca de 1,50 m 1,50 m (5 pies) de altura y de que todas las puertas se (5 pies) de alto que cierren y traben automáticamente. No debe haber ningún rodee la piscina, acceso directo (sin pasar por una puerta cerrada) de la con puerta que casa al área de la piscina. Además: se cierra y traba ■ Un adulto siempre debe supervisar a los niños mientras  automáticamente. nadan. Jamás permita que un niño nade solo. ■ Quite los trajes de baño a los niños y póngales ropa de  calle después del baño, y retire todos los juguetes del área de la piscina. ■ Todos los adultos y los niños mayores deberían  aprender RCP. ■ Las piscinas de propiedades cercanas deben  tener protección para evitar que las usen niños sin supervisión.Nota: Mucha de la información sobre seguridad presentada en esta tabla está basada en el programaSAFEHOME y el Children’s Traffic Safety Program de la Universidad Vanderbilt en Nashville, Tennessee.El Departamento de salud pública de Massachusetts desarrolló el programa SAFEHOME como parte delStatewide Comprehensive Injury Prevention Program. La Federal Division of Maternal and Child Healthfinanció el programa SAFEHOME. El Departamento de transporte y el Tennessee Governor’s HighwaySafety Program financiaron el Children’s Traffic Safety Program.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 17
  • Aspectos éticos y legales de la RCP en niños© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association © 2008 Edición en español: American Heart Association
  • Perspectiva generalIntroducción En esta sección se exploran los principios éticos y legales fundamentales de la atención de niños gravemente enfermos o lesionados, en especial en el contexto de las maniobras de resucitación y soporte vital avanzado pediátrico. El análisis consta de cuatro secciones: ● Principios éticos ● Consideraciones éticas en la toma de decisiones médicas ● Órdenes de no intentar resucitación ● Presencia de la familia durante la resucitaciónObjetivos de Después de estudiar este material, usted podrá:aprendizaje ●  numerar las implicaciones éticas y legales de atender a un paciente e pediátrico ●  iscutir la relación entre el padre/madre, el niño y el profesional médico d respecto a la toma de decisiones para limitar el tratamiento o no inten­ tar la resucitación ●  encionar los principios generales para la elaboración de órdenes de m no intentar resucitación ●  escribir los posibles beneficios de que la familia esté presente durante d la resucitación y las estrategias para mejorar su eficacia.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 
  • IntroducciónObjetivos La técnica para la realización de compresiones torácicas externas parade la RCP inten­tar la resucitación se dio a conocer hace cuatro décadas.1 Desdey el SVA entonces, los datos y las pruebas acumulados demuestran que la RCP es una técnica empleada en emergencias que resulta eficaz y puede salvar vidas, y que tanto los miembros de un equipo de salud como los reani­ madores legos pueden aprender a dominarla. La RCP se ha convertido en una modalidad de tratamiento estándar, pero plantea algunos problemas legales y éticos importantes. Los objetivos a largo plazo de la RCP y el soporte vital avanzado (SVA) son los mismos que los de otras intervenciones médicas: ● Preservar la vida ● Devolver la salud ● Aliviar el sufrimiento ● Limitar la discapacidad Con la RCP se intenta prevenir la muerte clínica, que es un objetivo impor­ tante en la mayoría de los casos. Pero en algunas situaciones es posible que la RCP resulte inoportuna o indeseable. Las maniobras de resucita­ ción –tanto las que tienen un final positivo como las que no– pueden estar en conflicto con los deseos del paciente o la familia o bien pueden aumen­ tar o prolongar el sufrimiento y la discapacidad. Las decisiones sobre el uso de la RCP, en especial en el ámbito extrahospitalario, se ven compli­ cadas por la necesidad de que los reanimadores decidan en cuestión de segundos si deben iniciar o no una maniobra de resucitación. Es posible que los reanimadores desconozcan los deseos del paciente y la familia.Principios y La búsqueda de principios que guíen el comportamiento de posiblesconsidera- reanimadores que encuentren una persona en paro respiratorio, parociones guía cardiaco o con una afección potencialmente mortal forma parte de una investigación más amplia y continua sobre el efecto de la tecnología mé­ dica moderna en la relación tradicional entre paciente y médico. Cuando el individuo que se enfrenta a una situación potencialmente mortal es un lactante, niño o adolescente, existen otras consideraciones que pueden ser importantes. Entre éstas se cuentan: ● ¿  Se debe permitir o alentar la participación del niño en la toma de deci­ siones médicas? ●  Cuál es el marco legal del adolescente para tomar decisiones respec­ ¿ to a su atención médica? ●  Existen límites para los tipos de decisiones que pueden tomar los ¿ padres en nombre de sus hijos?© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 
  • ●  Qué sucede si un profesional médico no está de acuerdo con la deci­ ¿ sión de un padre respecto a la atención de un niño? Cuando se trata de adultos, muchas de las decisiones relacionadas con la resucitación están determinadas por los deseos que el paciente expre­ só previamente acerca de sus preferencias para la etapa terminal de su vida. Por el contrario, es poco frecuente que un paciente pediátrico haya expresado ese tipo de preferencia y, casi siempre, es incapaz de hacerlo. Por lo general, las decisiones sobre la resucitación de niños se basan en el intento de los padres y los proveedores de determinar qué acción sería mejor para favorecer los intereses del niño.Principios éticosIntroducción A lo largo de gran parte de la historia de la medicina, los médicos se han guiado por principios derivados del juramento hipocrático. El tema domi­ nante en este juramento indica a los médicos que deben usar sus cono­ cimientos y habilidades en beneficio de los pacientes y para protegerlos de posibles daños. Algunos escritores contemporáneos han señalado la ausencia del papel explícito del paciente en la toma de decisiones en el juramento hipocrático. Esta postura fuertemente paternalista ya no resulta apropiada en una era en la que el uso de la tecnología de un modo suma­ mente invasivo puede desdibujar los límites entre “beneficio” y “daño”.2 Desde el punto de vista actual, la relación entre médico y paciente es un proceso de colaboración. El profesional aporta su conocimiento médico, habilidades, juicios y recomendaciones. El paciente aporta una evalua­ ción personal de los posibles beneficios y riesgos inherentes al tratamien­ to propuesto. En este enfoque, se incorporan dos importantes principios morales: el respeto por la autonomía del paciente y el derecho legal a la autodeterminación.Definición Muchas culturas aceptan en apariencia los siguientes principios éticosde principios como guía para la toma de decisiones médicas.éticos Principio Definición Justicia Ser justo en la distribución de tratamientos médicos entre las personas Hacer el bien Buscar el beneficio del paciente Respeto por Respetar la autodeterminación de las personas la autonomía capacitadas para tomar decisiones No hacer el mal Evitar hacer un daño innecesario© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 
  • No obstante, la importancia relativa de estos principios varía según los países y culturas. En Estados Unidos, se hace mucho hincapié en la au­ tonomía del paciente. En Europa, a menudo se confía más en el personal del equipo de salud, que debe cumplir con la obligación ética de tomar decisiones médicas que favorezcan a sus pacientes. En algunas culturas, la preocupación por la comunidad sobrepasa los deseos y necesidades del individuo y, en otras, las decisiones no las toma el paciente sino un familiar. Principios éticos Hacer el bien Respeto por No hacer el mal la autonomía Figura 1. Principios éticos que guían la toma de decisiones médicas.Hacer el Para actuar en beneficio del paciente pediátrico, la obligación de buscarbien como qué es lo que más favorece al niño es el principio rector. La mayoría deprin­cipio los niños todavía no ha desarrollado la capacidad de tomar decisionesrector para médicas complejas y, por tanto, la aplicación del principio rector de hacerel paciente el bien implica que:pediátrico ● os miembros del equipo de salud deben tratar de hacer lo que más l favorezca al niño ●  l ejercer su autoridad para tomar decisiones en nombre de sus hijos, a los padres también deben tratar de hacer lo que más favorezca al niño ●  uando padres y personal del equipo de salud no están de acuerdo, c por lo general esa discrepancia se origina por puntos de vista diferen­ tes sobre qué es mejor para el niño.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 
  • Consideraciones éticas en la toma de decisiones médicasTres elemen­ La toma de decisiones médicas incluye decidir si se ofrecerán, continua­tos de la toma rán, negarán o detendrán las intervenciones de soporte vital. Se debende decisiones considerar los siguientes tres elementos importantes cuando se tomenmédicas estas decisiones: ●  La intervención está indicada (es inútil)? ¿ ●  Se están respetando los deseos del paciente? ¿ ●  Las cargas de la intervención superan los beneficios? ¿ El algoritmo para consideraciones éticas (Figura 2) ilustra la secuencia de esas preguntas.3 Cada pregunta exige que el proveedor entienda y consi­ dere toda la información relevante. Consideraciones éticas Decidir si se niega o se detiene una intervención ¿La intervención Sí Renunciar a la es inútil? intervención ¿Se respetan las preferencias Sí Seguir la del paciente? preferencia Sí Renunciar a la ¿Las cargas superan los beneficios? intervención Figura 2. Algoritmo de consideraciones éticas.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 
  • ¿La intervención es inútil?Definición La American Medical Association ha declarado que los médicos no tienende inútil obligación de brindar un tratamiento inútil o en vano. Sin embargo, existe bas­tante controversia respecto al significado del término inútil y sus impli­ caciones para la toma unilateral de decisiones por parte de los médicos.4 Según las Guías 2005 de ACE para RCP y ACE, se considera que un tratamiento médico es inútil si no se puede conseguir su objetivo. Los factores clave que determinan la inutilidad de un esfuerzo médico son: ●  ue un tratamiento concreto sea eficaz para lograr el efecto buscado q ●  ue el tratamiento ofrezca algún beneficio al paciente, que puede in­ q cluir un efecto beneficioso en la duración o en la calidad de vida. Una intervención que no logre o no pueda ofrecer un beneficio al paciente es inútil.Decisiones Las decisiones de detener o negar la RCP pueden ser apropiadas cuan­para detener do no se prevé que el paciente sobreviva. Las “órdenes de no intentaro negar resucitación” con frecuencia se emiten para pacientes con enfermedadesla RCP irreversibles y terminales, para quienes la resucitación sólo prolongaría elfundamenta­ proceso de muerte.5 Consulte “Órdenes de no intentar resucitación” másdas en la adelante.inutilidad Se recomienda a los médicos que no tomen decisiones unilaterales con respecto a negar o detener las intervenciones de soporte vital cuando el paciente o sus padres han expresado que se oponen a ello. Con frecuen­ cia, las decisiones para iniciar o negar la RCP se basan en juicios de valor sobre objetivos importantes del tratamiento.6 Es importante reconocer los juicios de valor subjetivos inherentes a términos como sin esperanza, irreversible y terminal. Los médicos deben alentar el diálogo abierto entre las partes interesadas y tratar de lograr un consenso para determinar si se detienen o niegan las intervenciones para salvar la vida.7Obligación Los pacientes o familiares pueden solicitar cierto tipo de atención quede brindar los médicos consideran inapropiada. Los médicos no están obligados aatención brindar esa atención cuando existe un consenso científico y profesionalsolicitada por de que el tratamiento es ineficaz.8 Por ejemplo, no es necesario realizarpacientes o RCP a un paciente con signos de muerte irreversible y tampoco estánfamiliares obligados a realizar RCP si ésta y las medidas de soporte vital avanza­ do no permiten prever que se restaure un retorno eficaz a la circulación espontánea.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 
  • Criterios para Los datos científicos demuestran que muy pocos criterios permiten pre­no iniciar la decir con exactitud la inutilidad de la RCP. En vista de esta incertidumbre,RCP todos los pacientes en paro cardiaco deben ser reanimados, excepto en las siguientes situaciones: ■ El paciente tiene una orden de no intentar resucitación válida ■ El paciente presenta signos de muerte irreversible, como rígor mortis, decapitación, descomposición o lividez cadavérica. ■ No es posible esperar ningún beneficio fisiológico debido al deterioro de las funciones vitales, pese a un tratamiento óptimo (por ejemplo, “shock” séptico progresivo o cardiogénico) ■ El intento de realizar RCP supondría un riesgo físico para el reanimador. Ni los reanimadores legos ni los profesionales deben emitir juicios sobre la calidad de vida presente o futura de una víctima de paro cardiaco ni deben tomar decisiones sobre el inicio de la RCP basándose en el estado neurológico actual o previsto. Esos juicios resultan a menudo inexactos. No se debe utilizar la calidad de vida como un criterio para negar la RCP en contra de los deseos del paciente o del sustituto legal autorizado por el paciente para tomar decisiones. Un proveedor de RCP no puede eva­ luar ni predecir con exactitud situaciones como un daño cerebral irrever­ sible o la muerte cerebral en el momento del paro cardiaco o en el intento de resucitación.9-24Finalización La decisión de poner fin a las maniobras de resucitación en el hospital lade las manio­ debe tomar el médico a cargo del paciente. La decisión se puede basarbras de resu­ en muchos factores, entre otros:cita­ción en el ● ntervalo entre el paro y la RCP Ihospital ● ntervalo entre el paro y la desfibrilación I ●  nfermedad comórbida E ●  stado previo al paro E ●  itmo inicial al producirse el paro R ●  valuación de irreversibilidad E Ninguno de estos factores es, solo o en combinación con otro, un factor pronóstico claro. Las probabilidades de supervivencia mejoran si hay testigos de la pérdida de conocimiento, si los testigos circunstanciales pueden realizar RCP y si el intervalo entre la pérdida de conocimiento y la llegada de los profesionales es corto.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 
  • En muchos informes sobre los resultados de la resucitación pediátrica, la posibilidad de que el paciente abandone el hospital con vida y sin secue­ las neurológicas disminuye a medida que aumenta la duración de las ma­ niobras de resucitación.25-29 En el pasado, se consideraba que los niños sometidos a una resucitación prolongada y sin retorno a la circulación espontánea tras la administración de dos dosis de adrenalina (epinefrina) tenían pocas probabilidades de sobrevivir.30 Sin embargo, hace poco se han documentado casos de supervivencia sin secuelas tras una resucita­ ción inusualmente prolongada en el ámbito hospitalario.31-33 Por lo tanto, en casos de lactantes y niños con FV o TV recurrente o resistente al trata­ miento, intoxicación farmacológica o lesiones por hipotermia primaria, se debe realizar un esfuerzo de resucitación prolongado. El profesional responsable debe poner fin a las maniobras de resucitación si determina con un alto grado de certeza que el paciente no responderá a más soporte vital avanzado.Finalización Los reanimadores entrenados en SVB que inician la RCP fuera del hospi­de las manio­ tal deben continuar hasta que ocurra una de las siguientes opciones:bras de resuci­ ●  e recupera la circulación y la ventilación espontáneas efectivas Stación fuera ●  e transfiere la atención a un profesional médico de emergencias de Sdel hospital mayor nivel, que puede decidir si el paciente no responde a los inten­ tos de resucitación ●  l paciente presenta criterios fiables que indican una muerte irreversible E ●  l reanimador no puede continuar porque está exhausto o debido a E la presencia de peligros en el entorno, o en caso de que continuar los esfuerzos de resucitación ponga otras vidas en peligro ●  e presente una orden de no intentar resucitación válida a los reani­ S madores. En la mayoría de los estados de EE.UU. se exige que se cuente con des­ fibriladores como parte del equipamiento estándar de las ambulancias; por lo tanto, el hecho de que el desfibrilador no muestre un ritmo que se pueda revertir con descarga tras un intento adecuado de RCP puede ser un criterio crucial para interrumpir el SVB en caso de que no se produzca la llegada oportuna del soporte vital avanzado. Las autoridades de los sistemas de emergencias médicas locales o estatales deben desarrollar protocolos para iniciar o interrumpir el SVB en áreas donde no se dispone con rapidez de soporte vital avanzado o donde es posible que se demore. Se deben tener en consideración las circunstancias y los recursos loca­ les, así como el riesgo para los reanimadores.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 
  • Resumen Deberá ser muy cuidadoso al tomar la decisión de finalizar o no iniciar una intervención basándose en su inutilidad terapéutica. Fundamente sus decisiones en datos fiables y su juicio médico.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 10
  • ¿Se están respetando los deseos del paciente?Introducción En el caso de los adultos, por lo general los deseos expresados con respecto a la RCP y las intervenciones de soporte vital se respetan y determinan qué atención médica se brindará. En el caso de los niños, en cambio, la ley no los considera capacitados para tomar decisiones médi­ cas por sí solos, aunque hay algunas excepciones notables.Pacientes La determinación de la competencia con respecto a la toma de decisio­competentes nes médicas puede ser complicada y fundamental para tomar las deci­ siones apropiadas relacionadas con la resucitación. Es posible que los pacientes tengan la capacidad de tomar decisiones respecto a algunas alternativas médicas, pero no de otras. También es posible que el pacien­ te haya perdido la capacidad de tomar ciertas decisiones debido a su estado médico, a los fármacos que recibe o a otros factores. Siguiendo el principio de la autodeterminación, el derecho de un paciente competente a negarse a recibir RCP es prácticamente absoluto.34,35 Los tribunales sólo han impuesto límites al derecho de un paciente a recha­ zar un tratamiento para salvar su vida en unas pocas circunstancias bien definidas, como permitir la administración de ese tratamiento para salvar la vida de un progenitor si tiene un hijo a su cargo.36 También se debe evaluar el grado en que el dolor, los fármacos o el esta­ do mental pueden afectar transitoria o permanentemente la capacidad de un paciente para tomar decisiones.37,38 Siguiendo la doctrina del consen­ timiento, una vez que se ha demostrado la competencia, el paciente tiene derecho a rechazar un tratamiento, incluidas las medidas para salvar su vida, aun si la decisión parece absurda o irracional para otros. Desafortunadamente, existen estudios que sugieren que hay discre­ pancias importantes entre lo que los médicos hacen en la práctica y lo que hablan sobre la resucitación con los pacientes competentes.39,40 Es posible que la comunicación entre profesionales, pacientes y familiares sobre el tema de la resucitación esté influida por factores que no están relacionados con las consideraciones médicas. Por ejemplo, las diferen­ cias entre los profesionales y el paciente o sus familiares en términos de valores sociales y éticos pueden influir en la comunicación. Las diferen­ cias de opinión sobre si es adecuado incorporar a los niños, adolescentes o incluso adultos competentes en estos debates también podrían tener un efecto.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 11
  • La autoridad En general, se requiere el permiso del progenitor antes de tratar a unpara tratar a menor de edad por un problema médico. Se puede hacer una excepciónun menor de si el niño tiene una afección que probablemente le cause un daño grave aedad menos que se inicie un tratamiento y los padres no están allí para dar su autorización. En esos casos, no demore el tratamiento. En algunos países suelen hacerse excepciones en las que un menor puede prestar su consentimiento para ciertos tratamientos médicos o para todos amparado por las leyes de menor emancipado y menor maduro.Menor En Estados Unidos y en muchos países, se reconoce el derecho a laemancipado autodeterminación a partir de la mayoría de edad legal, que es, en ge­ neral, a los 18 años de edad. La mayoría de los estados han elaborado mecanismos mediante los cuales se concede a menores la autoridad de prestar su consentimiento para un tratamiento médico en determinadas circunstancias. Los niños emancipados legalmente pueden prestar su consentimiento para un tratamiento médico y también pueden negarse a recibirlo. Si bien las leyes y normas relativas a menores emancipados varían de un estado a otro y de un país a otro, en la mayoría se reconoce que un menor está emancipado cuando se da alguna de las siguientes condiciones: ● M  atrimonio ● E  mbarazo ● I ndependencia económica ● P  aternidad ● S  ervicio militar activoMenor Las leyes de “menor maduro” confirman la validez del consentimientomaduro prestado por menores si el tratamiento es apropiado y se considera al menor capaz de comprender las consecuencias clínicas de las opciones terapéuticas.41 En muchas comunidades existen leyes que permiten que los menores presten su consentimiento para el tratamiento de ciertos casos, como enfermedades venéreas, atención relacionada con el emba­ razo, anticoncepción y drogadicción. La capacidad de un niño o un adolescente de participar en la toma de deci­ siones se desarrolla gradualmente a medida que se aproxima a la madura­ ción cognitiva y psicosocial.42 La perspectiva inmediata y concreta carac­ terística del niño pequeño evoluciona hacia la percepción de conceptos abstractos y orientados al futuro a medida que el niño madura. Esto hace que esté más capacitado para interpretar e integrar las experiencias de la vida, manejar situaciones complejas, entender los riesgos y beneficios y sopesar adecuadamente las posibles consecuencias de sus decisiones.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 12
  • El personal del equipo de salud debe hacer participar al niño en el debate médico y en la toma de decisiones a un nivel que se adapte a su madu­ rez. El consentimiento para algunos tratamientos no esenciales puede ser apropiado para niños de 7 años de edad o más. Se deben considerar cuidadosamente las expresiones persistentes de disconformidad de los niños pequeños.43 Los menores pueden expresar su deseo de que no se les brinde soporte vital.44 Es posible que los cuidadores subestimen la capacidad de al­ gunos pacientes adolescentes para manejar los conceptos de muerte, enfermedad terminal y las consecuencias de sus decisiones.43,45 En varios casos recientes, los tribunales han autorizado a cuidadores a reconocer la decisión tomada por adolescentes mayores de no realizar esfuerzos de resucitación.46,47 Cuando existe un desacuerdo entre padres y pacientes adolescentes maduros, es posible que se necesite la intervención de un tribunal para resolver el desacuerdo.Las reglas de Las reglas de los sietes se pueden usar como guía general para determi­narlos sietes la capacidad de un niño para participar en la toma de decisiones médicas:48 Edad del niño Capacidad legal <7 años Incapacitado 7 a 13 años Presunción refutable de incapacidad 14 a 21 años Presunción refutable de capacidad Se presupone que un niño menor de 7 años está incapacitado para to­ mar decisiones sobre la atención médica. Se presupone que el niño que tiene entre 7 y 13 años es incapaz de tomar la mayoría de las decisiones médicas, aunque eso depende de la complejidad de la decisión y de la madurez del niño. Algunos niños que están dentro de ese rango de edad pueden ser capaces de participar en algunas decisiones médicas. Se pue­ de presuponer que los niños y adolescentes de 14 años o más tienen la capacidad de participar en la mayoría de las decisiones médicas y que se les puede permitir que participen de ellas a menos que exista evidencia suficiente de que no tienen la capacidad para hacerlo.La toma de Se debe hacer participar a los niños en la toma de decisiones para lasdeci­siones cuales sean lo suficientemente maduros y, si son capaces, se les debemédicas y solicitar que consientan ciertas intervenciones relacionadas con el cuidadolos niños de la salud. Si bien las personas menores de 18 años de edad rara vez tie­mayores nen la autoridad legal para consentir en recibir atención médica (excepto en situaciones específicas definidas, como menores emancipados o casos© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 13
  • de afecciones específicas tales como enfermedades de transmisión sexual y embarazo), no se debe subestimar el desacuerdo de un niño mayor. En caso de que un niño mayor y sus padres no logren un acuerdo sobre un plan de tratamiento, no se deben escatimar esfuerzos a fin de resolver este conflicto. Rara vez es apropiado recurrir al uso de la fuerza para brin­ dar atención médica a un adolescente.¿Las cargas de la intervención superan los beneficios?Introducción La mayoría de las intervenciones médicas en niños no son inútiles y, en muchos casos, el niño no tiene la capacidad de tomar decisiones con respecto a las intervenciones. Por lo tanto, el fundamento ético para decidir si se debe iniciar o no una intervención está determinado por la medida en que los beneficios superen las posibles cargas producto de la intervención. Se anima a los primeros respondedores que llegan al lugar donde hay un paro cardiaco a que inicien la secuencia completa de la RCP a menos que haya indicaciones de lo contrario (ver “Criterios para no iniciar la RCP”).Detener un El hecho de que el equilibrio entre los beneficios y las cargas de una in­tratamiento tervención sea favorable no se basa sólo en el juicio médico sino que, in­de soporte herentemente, requiere un juicio de valor. Dado que es difícil conocer losvital deseos de los menores por anticipado, las decisiones de los padres de negar la RCP y otros tratamientos de soporte vital a los niños se miden con la prueba del “mejor interés”. Se espera que los representantes en la toma de decisiones apelen a su juicio respecto al mejor interés para el niño desde el punto de vista de éste: lo que el niño elegiría si fuera competente para hacerlo.49 Según las leyes estadounidenses, en general se considera que los meno­ res son incompetentes para prestar un consentimiento legalmente vin­ culante sobre la atención de su salud. Los padres o tutores están autori­ zados a tomar esas decisiones en nombre del niño. La ley ha respetado esas decisiones a menos que pongan en riesgo la salud, el bienestar o la vida del niño. La incompetencia de los padres (determinada por un tribu­ nal) o la evidencia de descuido o abuso también pueden invalidar a los padres como encargados de tomar decisiones en nombre de un niño.Manejar el Las decisiones de proporcionar tratamientos de soporte vital a niños y lac­conflicto tantes gravemente enfermos se deben individualizar y basar en un análi­ sis detenido y en la consideración de qué es lo mejor para el paciente y la© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 14
  • familia.50 Dado que la mayoría de los niños no pueden tomar decisiones relacionadas con la atención médica por sí solos, cabe la posibilidad de que se produzcan conflictos entre los proveedores y los padres con res­ pecto a cómo hacer lo mejor para el niño. Eso puede originar preguntas acerca de si hay límites en la capacidad de un padre para tomar decisio­ nes en nombre de su hijo y acerca de en qué casos el profesional debe cuestionar la decisión de un padre. En general, la ley ampara los derechos naturales de los padres a librar a sus hijos de interferencias injustificadas. Eso supone que los padres actuarán con el mejor interés de sus hijos en mente. Si los padres son incapaces de brindar a sus hijos al menos un nivel mínimo de atención médica, el gobierno puede invocar las leyes de protección al menor para invalidar los deseos de los padres. Es común que los tribunales ratifiquen esas intervenciones cuando la negativa de los padres a brindar atención supone un riesgo significativo de daños graves para el niño, aun si la decisión de los padres está genuinamente motivada por convicciones familiares sólidas.51,52 Si los pacientes, sustitutos o padres no están de acuerdo sobre cuáles deben ser los pasos a seguir, pueden apelar a los siguientes recursos: ● Consultar con un médico o un colega supervisor  ● Consultar con el médico de atención primaria del paciente  ● Consultar con el comité de ética del hospital  ● Consultar con una agencia gubernamental para la protección de los  niños (como último recurso). Cuando un niño con una afección crónica o potencialmente mortal vive en hogares de acogida bajo jurisdicción estatal, se deben resolver las ambigüedades respecto al alcance de la autoridad para tomar decisio­ nes que tienen los tutores del niño, en especial las relativas a la RCP y el soporte vital prolongado, y quizás se requiera una intervención judicial. Órdenes de no intentar resucitaciónLas órdenes Una vez que se ha tomado la decisión de que la RCP no sería apropiadade no intentar para un paciente en caso de que tuviera un paro respiratorio o cardiaco,resucitación el médico a cargo del paciente debe escribir una orden de no intentaren el ámbito resucitación en la historia clínica del paciente. El médico debe incluir unahospitalario nota en la historia en la que justifique la orden de no intentar resucitación y cualquier otra limitación específica de la atención.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 15
  • Muchos hospitales han adoptado políticas formales que rigen las órdenes de no intentar resucitación de pacientes ingresados. Entre esas políticas se incluye: ●  l requisito de que la orden de no intentar resucitación debe ser escrita E por el médi­co a cargo del paciente y no por uno en prácticas y debe incluir una nota en la historia clínica que explique el fundamento de la decisión y que identifique a los participantes en el proceso de la toma de decisiones ● E  l intervalo recomendado para la renovación o revisión de las órdenes ● L  as directrices que mencionen las circunstancias en las que se requiere una revisión judicial.40,53 Las órdenes de no intentar resucitación expresadas verbalmente deben estar respal­da­das por órdenes escritas. Por ejemplo, si el médico que atiende al pacien­te no está presente en el lugar, el personal de enfermería puede aceptar una orden de no intentar resucitación por vía telefónica, lo cual implica que el médico firmará la orden a la mayor brevedad. Las órdenes de no intentar resucitación se deben revisar periódicamente, en particular si cambia el estado del paciente.Alcance de El alcance de la orden de no intentar resucitación debe ser específico enuna orden de cuanto a cuáles son las intervenciones que no se van a realizar. Una or­no intentar den de no intentar resucitación no excluye automáticamente intervencio­resucitación nes tales como la administración de líquidos por vía parenteral, la alimen­ tación, el oxígeno, la sedación, los antiarrítmicos o los vasoconstrictores, a menos que se hayan incluido en la orden. Por ejemplo, algunos pacien­ tes quizá opten por aceptar recibir desfibrilación y compresiones toráci­ cas, pero no intubación y ventilación mecánica. Es apropiado ofrecer algunas intervenciones y no otras basándose en las preferencias del paciente y en los posibles beneficios y cargas específi­ cos de una intervención determinada. Sin embargo, nunca es apropiado ordenar por escrito un código lento para aparentar que se está intentando una RCP eficaz.Comunicación La decisión de limitar los esfuerzos de resucitación se debe comunicara todos los de forma clara a todos los profesionales sanitarios involucrados en laproveedores atención del paciente. Antes de una cirugía, el anestesista o el cirujanomédicos a cargo deben revisar las órdenes de no intentar resucitación junto coninvolucrados el paciente, o con el representante legal responsable, para determinar su aplicabilidad en el quirófano o durante el periodo inmediato de recupera­ ción posquirúrgica.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 16
  • Órdenes de En ciertas circunstancias, las órdenes de no intentar resucitación seno intentar pueden aplicar en la atención fuera del hospital de pacientes con enfer­resucitación medades terminales si el servicio local del SEM recibe la documentaciónen el ámbito apropiada. Sin embargo, algunas leyes estatales en EE.UU. no permitenextrahospi­ta­ que el personal extrahospitalario cumpla con una orden de no intentarlario resucitación en el hospital a un niño. Los protocolos de las órdenes de no intentar resucitación fuera del hospital deben estar claros para todos los involucrados (por ejemplo, médicos, pacientes, familiares, seres queridos y personal del equipo de salud extrahospitalario). Presencia de los familiares durante la resucitaciónIntroducción Según varias encuestas,54-58 la mayoría de los familiares adultos preferiría estar presente durante las maniobras de resucitación de un ser querido. A menudo, los padres o familiares no preguntan si pueden estar presen­ tes, pero los proveedores deben ofrecer esa posibilidad siempre que sea posible.54-62 Es posible que los familiares sientan menos ansiedad y de­ presión, y tengan un comportamiento de duelo más constructivo si han estado presentes durante el esfuerzo de resucitación.63 A menudo, no se permite a los familiares presenciar el intento de resuci­ tación de un hijo u otro familiar. Los miembros del equipo de salud tienen diversas opiniones con respecto a la presencia de familiares durante un esfuerzo de resucitación. Algunas preocupaciones son la posibilidad de que los familiares afecten el desarrollo de los procedimientos de resucita­ ción, de que interfieran en ellos, de que alguno de ellos sufra un síncope o de que aumente el riesgo de una demanda judicial. Dado que no hay datos que documenten un efecto perjudicial, y a la vista de datos que sugieren que puede ser de ayuda, parece razonable y de­ seable brindar a algunos familiares seleccionados la oportunidad de estar presentes durante una resucitación.Considera- Algunas consideraciones relativas a la presencia de la familia durante lacio­nes en el resucitación son:hospital ●  lanearlo con anticipación, si es posible P ●  signar a un miembro del equipo para que se quede con la familia para A responder a sus preguntas, aclarar información y consolarlos64 ●  isponer de espacio suficiente para acomodar a todos los familiares D que están presentes© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 17
  • ●  er sensible a la presencia de la familia en las comunicaciones con el S equipo ●  ener cuidado con la presencia de niños pequeños durante la resucita­ T ción; su falta de madurez puede hacer que no comprendan lo que está sucediendo.Considera- En el ámbito extrahospitalario, es común que los familiares estén pre­ciones fuera sentes durante la resucitación de un ser querido. Aunque es posible quedel hospital los proveedores que trabajan fuera del hospital estén muy concentrados en las maniobras de resucitación, dar explicaciones breves a la familia y permitirles que se queden junto a su ser querido puede ser reconfortan­ te. En algunos servicios de emergencias médicas, se establecen visitas de seguimiento para ver a los familiares de la víctima si los esfuerzos de resucitación fueron infructuosos.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 18
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  • Cadena de Supervivencia© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association © 2008 Edición en español: American Heart Association
  • Cadena de Supervivencia pediátricaIntroducción Después de completar la Cadena de Supervivencia pediátrica, usted podrá: ● identificar los elementos clave (eslabones) de la “Cadena de Super­  vivencia” pediátrica ● reconocer que la prevención de enfermedades y lesiones es el com­  ponente más eficaz de la Cadena de Supervivencia para mejorar la atención médica de los niños ● comprender las funciones que cumplen la comunidad en su conjun­  to, el cuidador y los miembros de los equipos de salud en la preven­ ción y el tratamiento de enfermedades y lesiones graves en niñosCadena deSupervivenciapediátrica dela AHA Figura 1. Cadena de Supervivencia pediátrica de la AHA.Concepto La Cadena de Supervivencia pediátrica ejemplifica una secuencia de intervenciones críticas para prevenir la muerte en niños. Tanto si se trata de ciudadanos, cuidadores o miembros de un equipo de salud, todos los reanimadores tienen el propósito común de disminuir las incidencias mortales en niños causadas por enfermedades o lesiones. La Cadena de Supervivencia no se inicia con la RCP; su primer eslabón es la prevención de lesiones y de paro cardiaco, y continúa con inter­ venciones críticas que se realizan tanto en el ámbito extrahospitalario como en el hospital. La Cadena de Supervivencia pediátrica se compone de una serie de cuatro eslabones: Eslabón Descripción 1 Prevenir lesiones Prevenir una lesión o un paro es o paros un paso eficaz e importante para disminuir la probabilidad de muerte y mejorar la atención médica de los niños.© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association 
  • 2 Reconocimiento El proveedor debe reconocer el paro car­ precoz del paro diaco e iniciar la RCP de inmediato. Debe cardiaco y RCP administrar RCP de alta calidad: compri­ eficaz mir fuerte y rápido, permitir que el pecho regrese completamente a su posición original después de cada compresión y minimizar las interrupciones. 3 Activación Cuando se identifica una enfermedad o rápida del lesión críticas fuera del hospital, se debe sistema de avisar al sistema de emergencias médi­ emergencias cas (SEM) lo antes posible, por lo general médicas o marcando el número local de emergen­ del sistema de cias médicas (.........). El reanimador único respuesta a que, fuera del hospital, encuentra a un emergencias niño que no responde (es decir, que no se trata de un síncope), debe administrar 2 minutos de RCP y luego activar el SEM. También debe avisar al sistema de res­ puesta a emergencias, si corresponde. 4 Soporte vital Los proveedores de SVAP deben tratar las avanzado (SVA) enfermedades y lesiones dentro del alcan­ precoz ce de su entrenamiento y experiencia. La Cadena de Supervivencia pediátrica permite recordar que disminuir los casos de lesiones y muerte en los niños es una responsabilidad compartida. Salvar la vida de un niño implica una combinación de es­ fuerzos por parte de la comunidad en su conjunto, los cuidadores y los miembros de los equipos de salud.Primereslabón© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association© 2008 Edición en español: American Heart Association