Suporte básico de vida em pediatria

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  • 1. Parte 9 - Suporte Básico de Vida em Pediatria Principais Mudanças Nas Diretrizes Mudanças na seção pediátrica das Diretrizes Internacionais 2000 representam, em geral, qualificação e refinamento e não alterações de grandes paradigmas das Diretrizes de 1992. 1 . As novas diretrizes continuam a enfatizar a prevenção da parada cardíaca. As normas pediátricas de suporte básico de vida (SBV) detalham modificações específicas das técnicas nos adultos, necessárias para adequação às características anatômicas, psicológicas, etiológicas e psicossociais de lactentes e crianças. A seqüência inicial das intervenções do SBV na Corrente da Sobrevivência pediátrica continua baseada na etiologia mais comum de parada cardiorrespiratória (PCR), para uma determinada faixa etária, salientando modificações para situações especiais na ressuscitação. Vários estudos têm documentado pouca retenção das habilidades pelos participantes dos cursos tradicionais de SBV e aumento na retenção de habilidades quando as informações nos cursos são simplificadas. Como resultado, todas as alterações científicas potenciais foram avaliadas com relação ao seu efeito na complexidade do ensino. Foram estimuladas mudanças que possam simplificar o ensino da ressuscitação cardiopulmonar (RCP). Os destaques da seção de ressuscitação pediátrica das Diretrizes Internacionais 2000 são: Corrente da Sobrevivência n Foi considerada uma seqüência de ressuscitação baseada na etiologia, e mantida a seqüência baseada na idade (“telefone rápido” para lactentes e crianças, “telefone primeiro” para crianças > 8 anos e adultos),(Classe Indeterminada). n Podem ser ensinadas a socorristas leigos exceções da seqüência de ressuscitação baseada na idade, podendo incluir as seguintes: - O socorrista que se encontra sozinho pode “telefonar rápido” (promover respiração de socorro imediata e outras etapas da RCP antes de telefonar para o SME) quando vítimas de submersão de qualquer idade são socorridas. - O socorrista que se encontra sozinho pode “telefonar primeiro” (telefonar para o SME antes de iniciar RCP) após um colapso súbito de uma criança com história conhecida de doença cardíaca. n Há necessidade de maior número e melhores dados a respeito da epidemiologia, tratamento e prognóstico da parada cardiopulmonar pediátrica2 . Os dados existentes são insuficientes para
  • 2. orientar as recomendações da ressuscitação pediátrica. Esforços na coleta de dados devem utilizar terminologia consistente e registrar intervalos de tempo importantes. Elementos críticos para a coleta de dados foram descritos em um consenso internacional, as Diretrizes Pediátricas de Utstein para Registro do Prognóstico da Parada Cardiopulmonar Pediátrica3 . n O ensino das manobras na ressuscitação cardiopulmonar deve ser simplificado, e os cursos devem ser baseados nas habilidades e seu resultado monitorizado. Seqüência do Suporte Básico de Vida “Cheque” pulso n Todos os socorristas são instruídos a avaliar sinais de circulação antes de iniciar as compressões torácicas: - Socorristas leigos são orientados a avaliar sinais de circulação em vez de checar o pulso (Classe II a). - Profissionais de saúde são orientados a avaliar sinais de circulação, incluindo checar o pulso. Respiração de Resgate e Ventilação com Bolsa-Máscara Educação em ventilação com bolsa-máscara deve ser incluída em todos os programas de SBV para profissionais de saúde (Classe II a). Ventilação com bolsa-máscara pode promover suporte capaz de garantir a vida para lactentes e crianças em ambos os ambientes, extra e intra-hospitalar, sendo uma técnica que provedores de SBV devem dominar (Classe II a). Compressão torácica e o uso de Desfibriladores externos Automáticos n Se 2 ou mais profissionais de saúde adequadamente treinados estão presentes, a técnica de compressão torácica com 2 polegares e as mãos envolvendo o tórax é preferível em relação à técnica de compressão com 2 dedos para lactentes, quando for tecnicamente exeqüível. Esta técnica não é ensinada a socorristas leigos. n Se a vítima de uma parada cardíaca extra-hospitalar tem idade > 8 anos (aproximadamente > 25 Kg de peso), o uso dos desfibriladores automáticos externos (DEAs) são encorajados (Classe II b), embora sejam limitados os dados a respeito do uso de DEAs nessa faixa etária. Desobstrução de vias aéreas por corpo estranho Foi simplificada, para socorristas leigos, a seqüência de manobras extremamente complexa de desobstrução de vias aéreas por corpo estranho (DOVA) na vítima inconsciente. A seqüência de desobstrução de vias aéreas por corpo estranho não foi modificada para profissionais de saúde (Classe II b). Introdução O SBV em Pediatria consiste da promoção de RCP, sem equipamento ou com ventilação com bolsa-máscara ou equipamentos de barreira, até que possa ser oferecido suporte avançado
  • 3. de vida (SAV). A população alvo deste capítulo inclui lactentes do nascimento até 1 ano de idade e crianças de 1 a 8 anos de idade. RCP e suporte de vida na faixa etária pediátrica devem ser parte de uma ampla Corrente da Sobrevivência da comunidade que liga a criança às melhores expectativas de sobrevivência no decorrer de emergências. A Corrente da Sobrevivência integra educação em prevenção da parada cardiopulmonar, SBV, acesso precoce aos sistemas de SME preparados para as necessidades de crianças, SAV pediátrico precoce e efetivo, e cuidados pediátricos pós ressuscitação e reabilitação (Figura 1). Figura 1. Corrente da Sobrevivência pediátrica Parada cardiopulmonar súbita em lactentes e crianças é muito menos comum que parada cardíaca súbita em adultos. Em contraste com a parada cardíaca em adultos, a parada cardíaca em lactentes e crianças é raramente um evento súbito, e as causas não cardíacas predominam.4 A etiologia da parada cardíaca em lactentes e crianças varia conforme a idade, local, e as condições de base de saúde da criança. Por estas razões, a seqüência da RCP para lactentes e crianças requer uma abordagem diferente da utilizada em vítimas adultas. Parada cardíaca na faixa etária até 21 anos ocorre mais comumente nos extremos deste espectro de idade: abaixo de 1 ano e durante a adolescência. Na criança recentemente-nascida, falência respiratória é a causa mais comum de deterioração cardiopulmonar e parada. Nos lactentes as causas mais comuns de parada incluem síndrome da morte súbita, doenças respiratórias, obstrução de vias aéreas (incluindo aspiração de corpo estranho), submersão, sepse, e doenças neurológicas.5-11 A partir de 1 ano de idade, trauma é a principal causa de morte.12-14 Parada cardíaca em crianças tipicamente representa o evento terminal da progressão do choque ou falência respiratória. Tanto choque quanto falência respiratória podem incluir um estado compensado, do qual a criança pode rapidamente deteriorar para uma condição descompensada com progressão para parada respiratória ou cardíaca. Sendo assim, os socorristas devem reconhecer e prontamente tratar sinais precoces de falência respiratória e circulatória para prevenir a parada cardíaca. Em crianças, RCP precoce e efetiva por quem testemunha a parada tem sido associada com sucesso no retorno da circulação espontânea e sobrevida sem seqüelas neurológicas.15,16 Devem ser oferecidos cursos de SBV a populações
  • 4. alvo, como pais, babás, professores, monitores de esportes e outras pessoas que regularmente cuidam de crianças. Pais e babás que cuidam de crianças com condições de base que as predispõem à falência cardiopulmonar devem ser particularmente alvo destes cursos. Estas diretrizes são baseadas na revisão e análise de evidências clínicas e experimentais17 . Uma vez que a qualidade e a quantidade destas evidências variam largamente, cada nova recomendação desta diretriz inclui informação sobre a força dos dados científicos na qual foi baseada. Em adição, um resumo das classes de recomendação foi indicado. Para mais informação sobre o processo de avaliação das evidências, veja Avaliação Baseada em Evidência na “Parte 1: Introdução.” Em toda a diretriz, as seguintes definições de classes de recomendações foram utilizadas: n Classe I - recomendações são sempre aceitáveis. Elas são comprovadamente seguras, definitivamente úteis, e são sustentadas por excelente evidência de pelo menos 1 ensaio clínico prospectivo, randomizado e controlado. n Classe IIa - recomendações são consideradas aceitáveis e benéficas com sustentação por evidências boas a muito boas. O peso das evidências e a opinião de especialistas são fortemente a favor destas intervenções. n Classe IIb - recomendações são consideradas aceitáveis e benéficas, sustentadas por evidências fracas ou apenas moderadas. O peso das evidências e a opinião dos especialistas não são muito favoráveis à intervenção. n Classe III - refere-se a intervenções que são inaceitáveis. Faltam evidências de benefício e freqüentemente as evidências sugerem ou confirmam riscos com estas intervenções. n Classe Indeterminada - refere-se a uma intervenção que é promissora, mas a evidência é insuficiente em quantidade e/ou qualidade para sustentar uma classe definitiva de recomendação. A classe indeterminada foi acrescentada para indicar intervenções que são consideradas seguras e talvez efetivas e que são recomendadas pelos consensos de especialistas. Entretanto, a evidência disponível sustentando a recomendação é muito fraca e/ou muito limitada até o presente para fazer uma recomendação definitiva baseada nos dados publicados. Níveis de evidência e classes de recomendações são inteiramente definidas na “Parte 1: Introdução.” Idealmente, tratamentos de escolha são sustentados por evidências excelentes e são recomendação Classe I. Infelizmente a profundidade ou qualidade limitada dos dados publicados de parada cardíaca e ressuscitação pediátrica freqüentemente limitam a força das recomendações incluídas nestas diretrizes a Classe IIa ou Classe IIb. Diretrizes Internacionais: declaração consultiva do Internation Liaison Committe on Ressucitation A partir da implementação das diretrizes de 1992, os representantes de 7 dos conselhos de ressuscitação do mundo constituíram da Aliança Internacional do Comitê de Ressuscitação (ILCOR). Nos 8 anos seguintes, membros do ILCOR desenvolveram declarações consultivas contendo recomendações de consenso baseadas nas diretrizes existentes de ressuscitação, experiência prática, e interpretação informal. Durante este período, uma força tarefa do ILCOR
  • 5. se reuniu para redigir publicações a respeito de ressuscitação do recém-nascido, lactente e criança; estas conferências resultaram em 2 declarações consultivas do ILCOR18,19 . Existe um alto grau de uniformidade nas diretrizes vigentes de ressuscitação dos recentemente-nascidos, neonatos, lactentes e crianças pequenas endossadas pelos conselhos de ressuscitação dos países desenvolvidos ao redor do mundo. As diferenças são muito mais resultado de preferências ou costumes regionais e locais, sistemas de treinamento, e disponibilidade de equipamento/medicação do que diferenças na interpretação das evidências científicas. Para produzir a seção de ressuscitação pediátrica das Diretrizes Internacionais 2000, o Subcomitê de Ressuscitação Pediátrica da American Heart Association e outros representantes pediátricos do ILCOR identificaram publicações ou novos avanços merecedores de avaliação mais profunda no futuro. A partir desta lista foram identificadas áreas de pesquisa em vigor e envolvendo controvérsias. Avaliação baseada em evidência de cada uma destas áreas foi conduzida e debatida, culminando na designação do consenso -níveis de evidência definidos para questões específicas das diretrizes. Após identificação e cuidadosa revisão destas evidências, o Grupo de Trabalho Pediátrico da ILCOR e o Subcomitê de Ressuscitação Pediátrica da AHA atualizaram as diretrizes pediátricas e objetivamente se esforçaram em relacionar a classe de recomendação ao nível de evidência identificada. Durante estas discussões os autores reconheceram a necessidade de fazer recomendações para intervenções e tratamentos importantes até mesmo quando o único nível de evidência era pobre ou ausente. Na ausência de dados pediátricos específicos (validade de resultados), as recomendações foram feitas tendo como base o senso comum (validade de aparência) ou pela facilidade de ensinar ou de reter as habilidades (validade de hipótese). A fim de minimizar confusão e simplificar educação, sempre que possível e apropriado, as recomendações pediátricas são compatíveis com os algoritmos e diretrizes do SBV e SAV de adulto e neonatal. Pontos de partida de intervenções e algoritmos de adulto são mencionadas racionalmente. Finalmente a viabilidade de implementação das recomendações deve ser considerada no contexto dos recursos locais (pessoal e tecnológico) e costumes. Não se pode esperar, de nenhum protocolo ou diretriz de ressuscitação, que possa prever todas as situações possíveis. Estas diretrizes e algoritmos de tratamento devem servir como um guia para promover suporte apropriado a crianças gravemente enfermas, até que intervenções específicas e apropriadas, baseadas na etiologia, sejam reunidas e implementadas. Os conselhos nacionais de ressuscitação existentes e em desenvolvimento foram o alvo da declaração consultiva do ILCOR. A seção pediátrica das Diretrizes Internacionais 2000 cuidou de aplicar a declaração consultiva do ILCOR e atualizar a revisão internacional das evidências para criar diretrizes consultivas para sistemas do Serviço Médico de Emergência (SME) locais e regionais e organizações que tratam de crianças. Sistemas individuais devem adaptar estas diretrizes para suas necessidades e recursos da sua comunidade, especialmente em regiões nas quais os sistemas do SME não são bem desenvolvidos. Os princípios e mecanismos de ressuscitação apresentados aqui podem ser empregados em todas as crianças, mas a aplicação e metodologia de uma Corrente da Sobrevivência específica é muito dependente do sistema do SME e disponibilidade de recursos. Materiais de treinamento específicos são necessários para atingir individualmente instrutores e provedores de ressuscitação em uma dada comunidade.
  • 6. Emergências Cardiovasculares Durante a Infância Definição de Recentemente-nascido, Neonato, Lactente, Criança e Adulto. O termo “neonato” é aplicado para lactentes nos primeiros 28 dias (mês) de vida. O termo “recentemente-nascido” é utilizado nestas diretrizes para se referir especificamente ao neonato nos primeiros minutos a horas após o nascimento. O termo é utilizado para salientar atenção nas necessidades da criança no ato e imediatamente após o nascimento (incluindo as primeiras horas de vida). Os termos recém-nascido e neonato eram utilizados previamente mas não se referiam claramente às primeiras horas - melhor que mês - de vida. O termo ”lactente” inclui o período neonatal e se estende até a idade de 1 ano (12 meses). No propósito destas diretrizes, o termo “criança” refere-se à idade de 1 a 8 anos. O termo “adulto” se aplica a vítimas > 8 anos até a idade adulta. As intervenções de SBV e SAV pediátricos tendem a se “confundir nos limites” das definições de idade de lactente, criança e adulto, porque nenhuma característica específica anatômica ou fisiológica distingue de forma consistente o lactente, da criança, do adulto vítima de parada cardíaca. Além disso, novas tecnologias como os DEAs e equipamentos para vias aéreas e acesso vascular que podem ser implementados com treinamento avançado mínimo criaram a necessidade de reexaminar recomendações anteriores de terapia baseadas na idade. A anatomia e fisiologia da criança em desenvolvimento e as causas mais comuns de parada cardiopulmonar devem ser consideradas no desenvolvimento e uso das diretrizes de ressuscitação para crianças de diferentes idades. Para o propósito do SBV, o termo “lactente” é definido pelo tamanho aproximado da criança pequena que pode receber compressão torácica efetiva realizada com a técnica dos 2 dedos ou dos 2 polegares com as mãos ao redor do tórax. Por consenso, a idade de corte para lactentes é 1 ano. Notar, entretanto, que esta definição não é baseada em diferenças fisiológicas entre lactentes e crianças. Por exemplo, as diferenças entre um “lactente” de 11 meses de idade e uma “criança” de 17 meses de idade são menores que as diferenças na anatomia e fisiologia entre um lactente de 1 semana de vida e outro de 10 meses de vida. Historicamente o uso do termo “criança” nas diretrizes do ECC tem sido limitado à idade de 8 anos para simplificar o ensino do SBV. Compressão cardíaca pode geralmente ser realizada com 1 mão para vítimas entre 1 e 8 anos de idade. Entretanto, variações no tamanho da vítima ou tamanho e força do socorrista podem necessitar utilização da técnica de compressão torácica de 2 dedos ou 2 polegares com mãos ao redor do tórax em um pré-escolar pequeno, ou, técnica de compressão de “adulto” com 2 mãos para compressão torácica em uma criança grande de 6 a 7 anos de idade.20,21 Diferenças Anatômicas e Fisiológicas que Interferem na Parada Cardíaca e Ressuscitação
  • 7. Falência ou parada respiratória são causas comuns de parada cardíaca durante a infância. Estas diretrizes enfatizam a realização de RCP imediata por quem estiver presente - incluindo abertura de vias aéreas e realização de respiração de resgate antes da ativação do sistema do SME local. Esta ênfase dada no suporte imediato da oxigenação e ventilação é baseada no conhecimento da importância do papel da falência respiratória na parada cardíaca. Ótima aplicação de oxigenação e ventilação precoce requer conhecimento da anatomia e fisiologia das vias aéreas. Anatomia e Fisiologia das Vias Aéreas Por várias razões, o lactente e a criança apresentam risco de desenvolvimento de obstrução de vias aéreas e falência respiratória.22,23 As vias aéreas superiores e inferiores do lactente e da criança são muito menores que as vias aéreas superiores e inferiores do adulto. Como resultado, modesta obstrução de via aérea por edema, rolha de muco, ou um corpo estranho pode reduzir significativamente o diâmetro da via aérea pediátrica e aumentar a resistência ao fluxo de ar e o trabalho respiratório. 1. A língua do lactente é proporcionalmente maior em relação ao tamanho da orofaringe. Como resultado, ocorre facilmente posicionamento posterior da língua, podendo causar grave obstrução de vias aéreas no lactente. 2. No lactente e na criança, a região subglótica é mais estreita e complacente e a cartilagem de sustentação menos desenvolvida do que nos adultos. Como resultado, esta porção das vias aéreas pode facilmente obstruir por muco, sangue, pus, edema, constrição ativa, compressão externa, ou diferenças de pressão criadas durante esforço respiratório espontâneo na presença de obstrução de vias aéreas. A via aérea pediátrica é muito complacente e pode colapsar durante esforço respiratório espontâneo em caso de obstrução de via aérea. 3. Normalmente as costelas e o esterno contribuem para a manutenção do volume pulmonar. Em lactentes, as costelas são muito complacentes e podem falhar na manutenção do volume pulmonar, particularmente quando o recolhimento elástico do pulmão está aumentado e/ou a complacência pulmonar está diminuída. Como resultado, a capacidade residual funcional está diminuída quando há diminuição ou ausência do esforço respiratório. Em adição, a limitada sustentação do volume de expansão pulmonar pelas costelas torna o lactente mais dependente da movimentação do diafragma na geração do volume corrente. Qualquer coisa que interfira com a movimentação do diafragma (exemplo, distensão gástrica, abdome agudo) pode produzir insuficiência respiratória. 4. Lactentes e crianças têm reserva limitada de oxigênio. A existência de colapso fisiológico de vias aéreas de pequeno calibre na ou abaixo da capacidade residual funcional pulmonar e um período de hipoxemia e hipercapnia precedendo a parada freqüentemente influenciam a reserva de oxigênio e as condições metabólicas da parada.24 Débito Cardíaco, Oferta de Oxigênio, e Consumo de Oxigênio
  • 8. O débito cardíaco é o produto da freqüência cardíaca pelo volume sistólico. Embora o coração de crianças seja capaz de aumentar o volume sistólico, durante a infância, o débito cardíaco é predominantemente dependente da manutenção de freqüência cardíaca adequada. A bradicardia pode estar associada com rápida diminuição do débito cardíaco, causando rápida deterioração da perfusão sistêmica. De fato, bradicardia é um dos ritmos terminais mais comuns observados em crianças. Por esta razão, os socorristas leigos são ensinados a realizar compressões torácicas quando não são observados sinais de circulação. Profissionais de saúde são ensinados a realizar compressões torácicas quando não são observados sinais de circulação (incluindo ausência de pulso) ou quando ocorre bradicardia grave (freqüência cardíaca < 60 bpm) na presença de má perfusão sistêmica. Epidemiologia da Parada Cardiopulmonar: “Telefone Rápido” (Lactente, Criança)/ “Telefone Primeiro” (Adulto) Em adultos, a maioria das paradas cardiopulmonares súbitas não traumáticas é de origem cardíaca, e o ritmo cardíaco terminal mais comum é a fibrilação ventricular (FV).25 Em trabalhos de pesquisa o “padrão-ouro” de parada em adultos fora do hospital utilizado para comparar prognóstico é a parada testemunhada, não traumática com a presença do ritmo de FV ou taquicardia ventricular sem pulso.26 Para estas vítimas, o intervalo de tempo do colapso até a desfibrilação é o melhor determinante isolado de sobrevida.27-32 Em adição, RCP realizada por quem presencia a parada aumenta a sobrevida após parada cardiopulmonar em adultos, súbita e testemunhada (RC de sobrevida = 2,6; 95% CI = 2,0 a 3,4).33,34 Em crianças, é difícil averiguar a incidência, etiologia precisa e prognóstico da parada cardíaca e da ressuscitação, porque a maioria dos relatos contém número insuficiente de pacientes ou utiliza critérios de exclusão ou definições inconsistentes que não permitem ampla generalização para todas as crianças. As causas de parada cardiopulmonar em pediatria são heterogêneas, incluindo síndrome da morte súbita do lactente, asfixia, quase-afogamento, trauma e sepse.35-40 Sendo assim, não existe um único ““padrão-ouro”” para pesquisa de parada cardíaca pediátrica ou um único “padrão-ouro” aceito para prognóstico da ressuscitação.41 Relatos de boa evolução de parada podem incluir mudança do ritmo cardíaco, recuperação hemodinâmica durante a RCP, retorno da circulação espontânea, sobrevida na admissão hospitalar, sobrevida na alta hospitalar, sobrevida a curto ou longo prazo ou sobrevida neurologicamente intacta. A seleção da variável de prognóstico mais apropriada e sua relação específica com uma determinada intervenção na ressuscitação é freqüentemente difícil. Na faixa etária pediátrica, a ressuscitação é mais freqüentemente necessária ao nascimento. Aproximadamente 5% a 10% dos recentemente-nascidos necessitam algum grau de ressuscitação ativa ao nascimento, incluindo estímulo para respirar,42 e aproximadamente 1% a 10% dos nascidos em hospitais irão necessitar ventilação assistida.43 Geralmente, > 5 milhões de óbitos neonatais ocorrem anualmente, sendo a asfixia ao nascimento responsável por aproximadamente 19% destas mortes.44 É estimado que a implementação de técnicas de ressuscitação relativamente simples poderia salvar 1 milhão de bebês por ano.19 Para mais
  • 9. informações a respeito de ressuscitação no momento do nascimento, veja “Parte 11: Ressuscitação Neonatal.” Durante a infância, a maioria das paradas cardíacas fora do hospital ocorre em ou nas proximidades da casa, onde as crianças estão sob supervisão dos pais ou babás. Nestes casos, condições como síndrome da morte súbita do lactente, trauma, afogamento, intoxicação, aspiração corpo estranho, asma grave e pneumonia são as causas mais comuns de parada. Em nações industrializadas, trauma é a principal causa de óbito em crianças dos 6 meses até a idade de adulto jovem.13 Em geral, parada pediátrica fora do hospital é caracterizada pela progressão de hipoxia e hipercapnia até parada respiratória e bradicardia e, daí então, à parada cardíaca em assistolia.4,37,40 Taquicardia ventricular ou fibrilação tem sido relatada em <15% das vítimas pediátricas de parada fora do hospital,16,45,46 até mesmo quando o ritmo é documentado pelo primeiro socorrista.47,48 A sobrevida após parada cardiopulmonar fora do hospital varia de 3% a 17% na maioria dos estudos, e os sobreviventes apresentam freqüentemente seqüelas neurológicas. Taxa de sobrevida neurologicamente intacta >50% tem sido relatada na ressuscitação de crianças com parada respiratória isolada. Compressões torácicas e respiração de resgate imediatas e efetivas têm demonstrado aumentar o retorno da circulação espontânea e a sobrevida neurologicamente intacta em crianças com parada cardíaca;16,40 entretanto, nenhuma outra intervenção definitivamente mostrou melhorar a sobrevida ou o prognóstico neurológico. A realização, de forma rápida e organizada, de SBV e SAV fora do hospital melhorou o prognóstico de vítimas afogadas em parada cardíaca; este talvez seja o melhor cenário para pesquisa de parada cardíaca fora do hospital.15,57 Pelo fato da maioria das paradas pediátricas ser secundária a falência respiratória progressiva e/ou choque e porque FV é relativamente incomum, RCP imediata (“telefone rápido”) é recomendada para vítimas pediátricas de parada cardiopulmonar fora do hospital, ao invés da abordagem do adulto com ativação imediata do SME (“telefone primeiro”) e/ou desfibrilação. SBV efetivo deve ser fornecido para lactentes e crianças o mais rápido possível. Existem algumas circunstâncias, nas quais parada cardíaca por arritmia primária (ex, FV ou taquicardia ventricular sem pulso) é mais provável; nestas circunstâncias, o socorrista leigo pode ser instruído a ativar o sistema do SME antes de iniciar RCP. Exemplos, incluem o colapso súbito de uma criança portadora de patologia cardíaca ou com história de arritmia. Famílias de crianças com risco identificado de parada cardíaca súbita devem ser ensinadas a “telefonar primeiro” ou empregar a seqüência de RCP do adulto: se a criança subitamente entra em colapso, a testemunha única deve, em primeiro lugar, ativar o sistema do SME local e depois retornar à vítima e iniciar RCP. É claro, que quando vários socorristas estão presentes, independentemente da idade da vítima, um socorrista deve permanecer com a vítima e iniciar RCP enquanto outro de ativar o sistema do SME . Um colapso súbito testemunhado em uma criança ou adolescente previamente sadio sugere que a parada é de origem cardíaca, e ativação imediata do sistema do SME pode ser benéfico, mesmo no caso de vítima < 8 anos de idade. As causas potenciais de colapso súbito em crianças sem história conhecida de doença cardíaca incluem síndrome do QT longo, cardiomiopatia hipertrófica e parada cardíaca induzida por droga.36,58,59 Parada induzida por droga é mais provável que ocorra com adolescentes e está relacionada ao uso abusivo de drogas.
  • 10. Embora o ideal possa ser orientar o socorrista a individualizar cada seqüência de ressuscitação baseado na etiologia mais provável da parada cardíaca da vítima, esta abordagem é impraticável. A educação do socorrista leigo é mais eficaz se a mensagem for simples e puder ser aplicada em uma grande variedade de situações. Quanto mais complexa for a seqüência ou mensagens ensinadas, é menos provável que o socorrista se lembre do que fazer e o faça.60,61 Portanto, uma orientação simples e consistente para socorristas leigos e sozinhos, da maioria dos lactentes e crianças, é “telefonar rápido” - realizar aproximadamente 1 minuto de RCP e então ativar (telefonar para) o sistema do SME . Quando a vítima é > 8 anos de idade, fora do hospital, a Corrente da Sobrevivência e a seqüência de ressuscitação do adulto estão recomendadas. Se a vítima não está responsiva, o socorrista sozinho deve imediatamente ativar o sistema do SME e buscar o DEA, se disponível. A abordagem “telefonar primeiro” é particularmente apropriada se a vítima apresentou uma parada súbita. Novamente, exceções a esta regra devem ser comentadas. Se a parada em determinada vítima é secundária à submersão (quase- afogamento), a abordagem “telefonar rápido” é apropriada. Para vítimas de quase- afogamento de qualquer idade, RCP imediata deve ser iniciada enquanto a vítima ainda está na água. RCP imediata realizada pela testemunha da parada está associada a aumento no retorno precoce da circulação espontânea e sobrevida neurologicamente intacta, para vítimas de submersão de qualquer idade.15,62 Outras vítimas > 8 anos de idade que podem se beneficiar de RCP imediata incluem aquelas com parada cardíaca ou respiratória causada por trauma e aquelas com parada respiratória ou cardíaca causada por uso abusivo de drogas. No hospital as causas mais comuns de parada cardíaca incluem sepse, falência respiratória, toxicidade de drogas, distúrbios metabólicos e arritmia. Estas causas hospitalares de parada são freqüentemente complicadas pelas condições de base (pré-mórbida). O departamento de emergência representa uma transição da localização extra-hospitalar para hospitalar; sendo assim, parada cardíaca pode ocorrer em crianças com condições de base típicas do ambiente hospitalar e em crianças com condições vistas mais freqüentemente no cenário extra-hospitalar. SBV para Crianças Com Necessidades Especiais Crianças com necessidades de cuidados de saúde especiais apresentam condições físicas, de desenvolvimento, de comportamento ou emocionais crônicas, e, necessitam de um tipo ou quantidade de serviços de saúde e relacionados não habitualmente necessários para crianças tipicamente em desenvolvimento.63-65 Essas crianças podem necessitar de cuidados de emergência para complicações agudas, com risco de vida, que são particulares das suas condições crônicas,65 tal como obstrução da traqueostomia, falha no suporte tecnológico (exemplo, falha do respirador), ou progressão da falência respiratória ou doença neurológica de base. Entretanto, aproximadamente metade das respostas do SME de crianças com necessidades de cuidados de saúde especiais não são relacionadas com as necessidades especiais destas crianças e podem fazer parte das causas tradicionais de chamadas do SME, tal como trauma,66 que não requer nenhum tratamento além do padrão de cuidado normal do SME.
  • 11. Cuidados de emergência de crianças com necessidades de cuidados de saúde especiais podem, entretanto, ser complicados pela falta de informações médicas específicas a respeito das condições de base da criança, plano médico de cuidado, medicações em uso, e qualquer ordem de “não tentar ressuscitar”. Certamente a melhor fonte de informação a respeito de uma criança cronicamente doente é a pessoa que cuida diariamente da criança. Entretanto, se esta pessoa não está disponível ou está incapacitada (exemplo, após acidente automobilístico), alguns modos de acessar estas informações importantes são necessários. Uma grande variedade de métodos tem sido desenvolvida para tornar estas informações imediatamente acessíveis, incluindo o uso de formas padrão como recipientes mantidos em lugar padronizado em casa, adesivos de janela, cartões de carteira, e braceletes de alerta médico. Nenhum método de comunicação de informação isoladamente mostrou ser superior. Uma forma padronizada, a Emergency Information Form (EIF), foi desenvolvida pela American Academy of Pediatrics e o American College of Emergency Physicians e está disponível no website (http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/104/4/e53). Pais e profissionais que cuidam de crianças devem manter informações médicas essenciais em casa, com a criança, e na escola ou creche da criança. Profissionais que cuidam de crianças devem ter acesso a estas informações e devem estar familiarizados com sinais de deterioração na criança e qualquer avanço existente nas diretrizes.66,67 Se o médico, os pais e a criança (quando apropriado) tomaram a decisão de limitar os esforços de ressuscitação ou suspender as tentativas de ressuscitação, uma ordem médica indicando os limites dos esforços na ressuscitação deve ser escrita para uso no hospital; na maioria dos países, uma ordem separada precisa ser escrita para o cenário extra-hospitalar. Questões legais e requisitos dos regulamentos para estas orientações de não realizar RCP variam de país para país e, nos EUA, de estado para estado. Entretanto, é sempre importante que os familiares informem ao sistema do SME local quando estas orientações estão estabelecidas para os cuidados fora do hospital. Para mais informações sobre questões éticas na ressuscitação, ver “Parte 2: Aspectos Éticos da RCP e Cuidados Cardiovasculares de Emergência.” Sempre que uma criança com uma condição crônica ou com risco de vida recebe alta hospitalar, pais, enfermeiras da escola, e qualquer profissional de saúde do domicílio devem ser informados sobre as possíveis complicações que a criança pode apresentar e antecipar os sinais de deterioração e suas causas. Instruções específicas devem ser dadas sobre RCP e outras intervenções que a criança possa necessitar, assim como instruções sobre quem contatar e por que motivo.67 Se a criança tem uma traqueostomia, todos os responsáveis pelos cuidados da criança (incluindo pais, enfermeiras de escola e profissionais de saúde domiciliares) devem ser ensinados a avaliar permeabilidade das vias aéreas, liberação das vias aéreas, e promover RCP com via aérea artificial. Se a RCP é necessária, a respiração de socorro e a ventilação com bolsa- máscara são realizadas através da cânula de traqueostomia. Assim como em qualquer forma de respiração de socorro, a ventilação efetiva é avaliada pela expansibilidade torácica bilateral adequada. Se a cânula de traqueostomia se torna obstruída e impossível de ser utilizada, mesmo após tentativas de desobstrução com aspiração, a cânula precisa ser substituída. Se uma cânula limpa não está disponível, forneça ventilações pelo estoma da traqueostomia até que uma via aérea artificial possa ser estabelecida. Se a via aérea superior é patente, pode ser possível
  • 12. promover ventilação convencional com bolsa-máscara efetiva através do nariz e boca, ocluindo o local do estoma na traquéia. Cuidados Extra-Hospitalares (SME) Sistemas do SME foram inicialmente criados para adultos em países desenvolvidos. Os equipamentos, treinamento, experiência e aperfeiçoamento dos SME são freqüentemente menos desenvolvidos para atender às necessidades das crianças. Nos Estados Unidos, as taxas de mortalidade são maiores em crianças do que em adultos tratados no sistema do SME , especialmente em áreas onde atendimento pediátrico terciário não está disponível.68-75 Para melhorar os cuidados extra-hospitalares, os profissionais do SME devem ser bem treinados e equipados para cuidar de vítimas pediátricas (ver “Parte 10: Suporte Avançado de Vida em Pediatria”), médicos que respondem aos chamados do SME devem utilizar protocolos de emergência apropriados para crianças, e departamentos de emergência que cuidam de crianças devem ter pessoal e equipamento apropriados. Departamentos de emergência que cuidam de crianças agudamente enfermas ou vítimas de trauma devem possuir um serviço de referência terciária nos quais os pacientes possam receber cuidados pós ressuscitação em unidade de cuidados intensivos pediátricos, sob supervisão de pessoal treinado. Prevenção da Parada Cardiopulmonar em Lactentes e Crianças Prevenção da Síndrome da Morte Súbita do Lactente (SMSL) SMSL é a morte súbita de um lactente, tipicamente entre 1 mês e 1 ano de idade, que não é esperada pela história e inexplicável por outras causas quando é realizado um exame pós- morte. SMSL provavelmente representa uma série de condições, todas elas resultando em morte enquanto a criança dorme. É provavelmente causada por uma série de mecanismos, incluindo asfixia, com estímulo diminuído e resposta comprometida à hipoxemia e hipercarbia.76 O pico de incidência de SMSL ocorre em lactentes de 2 a 4 meses de idade; 70% a 90% das mortes por SMSL são descritas nos primeiros 6 meses de vida. Várias características estão associadas com maior risco de SMSL, incluindo posição prona ao dormir, meses de inverno, lactentes de famílias de baixa renda, meninos, gêmeos de vítima de SMSL, filhos de mães tabagistas, lactentes que sobreviveram a eventos com aparente risco de vida, filhos de mães usuárias de drogas e lactentes com baixo peso ao nascimento. Uma das iniciativas de saúde pública de maior sucesso para diminuir a mortalidade de lactentes, foi baseada na observação de que o risco de SMSL está associado a posição prona ao dormir (sobre o estômago). Lactentes que dormem em posição prona apresentam uma freqüência maior de SMSL comparados a lactentes que dormem em posição supina (sobre as costas) ou de lado.77-79 A posição prona, particularmente sobre uma superfície macia, parece
  • 13. contribuir para asfixia.76 Austrália, Nova Zelândia e diversos países europeus tem documentado redução significante na incidência de SMSL quando os pais e babás são orientados a colocar lactentes sadios para dormir em posição supina ou de lado.80 A campanha de educação pública “Costas para Dormir” foi iniciada nos Estados Unidos em 1992, quando aproximadamente 7000 lactentes morreram de SMSL. Em 1997, 2991 lactentes morreram de SMSL nos Estados Unidos.5 Relatos recentes da Nova Zelândia80 e Inglaterra81 documentaram risco discretamente aumentado de SMSL quando os lactentes são colocados de lado do que quando são colocados em posição supina para dormir. Entretanto, ambos, de lado ou posição supina, continuam sendo associados com risco muito menor de SMSL comparados a posição prona. Todos os pais e pessoas responsáveis por cuidar de crianças devem estar cientes da necessidade de colocar lactentes sadios em posição supina para dormir. A posição supina para dormir não tem sido associada ao aumento de nenhum evento adverso significante, como vômito ou aspiração.77 A posição de lado pode ser utilizada como alternativa, mas lactentes nesta posição devem ser apoiados e posicionados de forma que previna o rolamento para posição prona. Em adição, o lactente não deve dormir sobre superfícies macias, tais como cobertores de lã, acolchoados macios ou outros objetos que possam bloquear o ar exalado próximo a face do bebê. Trauma: A Magnitude do Problema Nos Estados Unidos, trauma é a principal causa de morte em crianças e adultos de 1 a 44 anos de idade e é responsável por maior número de mortes na infância que todas as outras causas combinadas. Internacionalmente, as taxas de mortalidade são as mais altas para crianças de 1 a 14 anos de idade e adultos jovens de 15 a 24 anos de idade, quando comparadas a outras causas de óbito.13,82 O termo trauma é enfatizado mais que o termo acidente uma vez que o trauma é freqüentemente passível de prevenção e o termo acidente implica em que nada pode ser feito para prevenir o episódio. A Ciência da Prevenção das Lesões Traumáticas O controle do trauma visa prevenir ou minimizar seu efeito na criança e família em 3 fases: prevenção, atenuação da lesão traumática e cuidados após o trauma. No planejamento das estratégias de prevenção do trauma, 3 princípios merecem ênfase. Primeiro, estratégias passivas de prevenção ao trauma são geralmente preferidas porque é mais provável que elas sejam utilizadas quando comparadas a estratégias ativas, as quais requerem esforço consciente repetido. Segundo, instruções específicas (exemplo, manter a temperatura do aquecedor de água < 50o C a 55o C) tem maior adesão quando comparadas a recomendações gerais (exemplo, reduzir a temperatura máxima do aquecedor de água da casa). Terceiro, educação individual reforçada por amplos programas educacionais para a comunidade é mais eficaz que sessões educacionais
  • 14. isoladas. Embora esforços de prevenção em curso possam ser dirigidos aos grupos com maior incidência e custo estimado (exemplo, meninos, adolescentes e ambientes de baixa renda), estratégias mais específicas precisam ser desenvolvidas com base em mais dados de morbidade de causas específicas.82 Epidemiologia e Prevenção de Traumas Comuns na Infância e Adolescência A prevenção do trauma terá o maior efeito se dirigido aos traumas que são freqüentes e para os quais estratégias efetivas são disponíveis. As principais causas de óbito internacionalmente em crianças de 1 a 14 anos de idade estão representadas na Figura 2. Os 6 tipos mais comuns de trauma fatal na infância susceptíveis às estratégias de prevenção são lesões em passageiros de veículos motores, lesões em pedestres, queda da bicicleta, submersão, queimaduras e lesões por armas de fogo.12,13,83,85 A prevenção destas lesões fatais comuns deverá reduzir substancialmente as mortes e incapacidade na infância internacionalmente. Por esta razão, informação sobre prevenção ao trauma está incluída em informações sobre ressuscitação de lactentes e crianças. Com o objetivo de oferecer estas informações relevantes ao maior seguimento possível da população pediátrica em alguns anos, a seção seguinte se refere a prevenção das lesões traumáticas em lactentes, crianças e adolescentes. Trauma Relacionado a Veículos Motores Trauma relacionado a veículo motor representa aproximadamente metade de todos os traumas e mortes pediátricas nos Estados Unidos e 40% da mortalidade por trauma em crianças de 1 a 14 anos de idade internacionalmente.12,13,57 As taxas de mortalidade de crianças em tráfego de veículos motores são as mais baixas na Inglaterra e Gales, Noruega, Holanda e Austrália e as mais altas na Nova Zelândia.13 Fatores contribuintes incluem fracasso na utilização de restrição apropriada de passageiros, motoristas adolescentes inexperientes e abuso de álcool. Cada um destes fatores precisa ser abordado pelos programas de prevenção de trauma. O uso apropriado de assentos restritivos para crianças e cintos de segurança de ombro e colo prevenirá uma estimativa de 65% a 75% de lesões traumáticas graves e fatalidades em passageiros < 4 anos de idade e 45% a 55% de todas as lesões traumáticas e mortes pediátricas de passageiros de veículos motores.12,86 A Academia Americana de Pediatria, o Centro de Controle e Prevenção de Doenças e a Administração Nacional de Segurança de Vias de Alto Tráfego propuseram as seguintes recomendações para segurança no transporte de crianças como passageiras: 1. Crianças devem ser transportadas em assentos para lactentes voltados para a região traseira do veículo até que estejam no mínimo com 9 Kg e no mínimo com 1 ano de idade, com controle adequado da cabeça. Estes assentos devem ser fixados no assento de trás do automóvel. • Um assento de segurança voltado para a região traseira nunca deve ser colocado no banco de passageiro da frente de um carro com “air bag” do lado do passageiro.
  • 15. • Assentos conversíveis podem ser utilizados para crianças < 1 ano de idade e < 9 Kg se forem utilizados na posição reclinada e voltada para região traseira do veículo. 2. Uma criança > 1 ano e que pesa 9 a 18 Kg deve ser colocada no assento de segurança conversível na posição vertical e voltado para a frente do veículo desde que ele ou ela se ajuste bem no assento. As tiras do cinto devem ser posicionadas sobre o ombro da criança. Estes assentos também devem ser colocados no assento de trás do automóvel. 3. Assentos auxiliares posicionados no cinto devem ser utilizados em crianças pesando 18 a 36 Kg até que estejam no mínimo com 148cm de altura. Estes assentos posicionados no cinto do carro garantem que o cinto no ombro e no colo restrinjam a criança acima de partes ósseas em vez de sobre partes moles. 4. Crianças podem ser restritas com o cinto de colo e ombro do próprio carro quando pesarem 18 a 36 Kg e estiverem no mínimo com 148cm de altura. A parte inferior do cinto de três pontas adequadamente ajustado deve se localizar sobre o quadril da criança, enquanto o cinto de ombro permanece sobre a superfície do ombro e esterno, fora do pescoço e da face. 5. Crianças com aproximadamente 12 anos de idade e mais jovens não devem se sentar no banco da frente de carros equipados com “air bag” do lado do passageiro.87,88 Os pais devem ser orientados sobre o uso adequado das restrições de segurança de automóvel. As crianças também devem aprender a importância das restrições de segurança durante a educação primária precoce.89 Pais devem ser ensinados a checar a instalação dos assentos de segurança de passageiros de crianças e seguir cuidadosamente as instruções do fabricante. Se o assento de segurança está adequadamente instalado, ele não deve se mover mais que 1 cm de frente para trás ou de lado quando forçado. É necessário desenvolvimento futuro de equipamentos de restrição passivos, incluindo tiras de ombro ajustáveis, cintos de ombro e cintura automáticos e “air bags”. Os benefícios dos “air bags” continuam superando de longe os riscos, salvando aproximadamente 2663 vidas somente nos Estados Unidos de 1987 a 1997. A grande maioria das 74 crianças americanas com trauma fatal relacionado a “air bag” registrada até abril de 1999 estava inadequadamente restritas para a idade ou simplesmente não estavam restritas. Elas incluíram lactentes restritos em assentos voltados para trás colocados no banco de passageiro da frente dos carros com “air bag” do lado do passageiro, crianças < 4 anos de idade restritas por cintos de 3 pontas e crianças que não foram restritas. Para prevenir lesões traumáticas pelo “air bag” e a maioria das outras, crianças < 12 anos de idade devem ser adequadamente restritas para idade e tamanho no banco de trás dos carros. Quando a criança apresenta idade suficiente (> 12 anos) e é grande o suficiente para sentar no banco da frente de um automóvel com “air bag” de passageiro, a criança deve ser adequadamente restrita para idade e tamanho, e o assento do automóvel deve ser movido o mais para trás e distante possível da tampa do “air bag”. O desenvolvimento de “air bags inteligentes” que regulam o tempo e força de insuflação de acordo com o peso do passageiro deve reduzir no futuro as lesões traumáticas por eles causadas. Motoristas adolescentes são responsáveis por um número desproporcional de lesões traumáticas relacionadas a veículos motores. Surpreendentemente, aulas de educação para motoristas adolescentes aumentaram o número de motoristas adolescentes de risco sem melhora da segurança.90-93 Aproximadamente 50% das fatalidades de veículos motores envolvendo
  • 16. adolescentes também envolvem álcool. De fato, uma grande proporção de todas as mortes de ocupantes pediátricos de veículos motores ocorre em veículos conduzidos por motoristas embriagados.94-97 Embora as taxas de intoxicação tenham diminuído para motoristas de todas as idades de 1987 a 1999, motoristas alcoolizados ainda são responsáveis por grande parte de todas as colisões automobilísticas e representam risco significante para as crianças.12,98 Atropelamentos Lesões traumáticas relacionadas a pedestres são a principal causa de morte de crianças entre 5 a 9 anos de idade nos Estados Unidos.57,83 Internacionalmente, lesões traumáticas pediátricas relacionadas a pedestres são mais freqüentes na Nova Zelândia, Estados Unidos e Austrália.13 Atropelamentos ocorrem tipicamente quando uma criança dispara na rua, atravessando entre esquinas.12 Embora programas educacionais com objetivo de melhorar o comportamento de crianças nas ruas sejam promissores, intervenções nas rodovias, incluindo iluminação adequada, construção de calçadas e barreiras nas rodovias, também precisam ser obtidos em áreas de alto tráfego de pedestres. Trauma com bicicletas Desastres com bicicletas são responsáveis por aproximadamente 200.000 traumas e > 600 óbitos de crianças e adolescentes nos Estados Unidos a cada ano.57,89 Traumas de crânio são a maior causa de morbidade e mortalidade relacionada a queda de bicicleta. De fato, trauma relacionado com bicicletas é a principal causa de traumatismo craniano fechado grave em crianças.100 Capacetes de bicicleta podem prevenir uma estimativa de 85% dos traumas de crânio e 88% dos traumas cerebrais. Contudo, muitos pais não têm conhecimento da necessidade de capacetes, e as crianças podem ser relutantes em utilizá-los.100,101 Um programa de educação de sucesso sobre uso de capacetes de bicicleta inclui uma abordagem multidisciplinar que atinja ampla comunidade e que contenha informações objetivas a respeito da proteção oferecida pelos capacetes. Tais programas devem garantir a aceitação, o acesso e os recursos dos capacetes.99,101 Submersão/Afogamento Internacionalmente, afogamento é responsável por aproximadamente 15% dos óbitos por trauma em crianças de 1 a 14 anos de idade.13 É uma causa significante de morte e incapacidade em crianças < 4 anos de idade e é a principal causa de óbito nesta faixa etária nos Estados Unidos.12,57,83,102 Afogamento constitui um dos 3 mecanismos no topo das causas de morte secundária a trauma na faixa etária de 1 a 14 anos de idade na Nova Zelândia, Austrália, Estados Unidos, França, Canadá, Holanda e Israel. A Nova Zelândia tem a taxa mais elevada de afogamento na infância.13 Para cada óbito devido à submersão, 6 crianças são hospitalizadas e aproximadamente 20% dos sobreviventes hospitalizados apresentam comprometimento neurológico grave.57,103
  • 17. Os pais devem estar conscientes do perigo da água para crianças pequenas. Crianças pequenas e crianças que apresentam crises convulsivas nunca devem ser deixadas sem acompanhante em banheiras ou perto de piscinas, tanques ou praia. Alguns afogamentos em piscinas podem ser prevenidos por cercas em toda volta da piscina, incluindo portões com mecanismos de tranca seguros.102,104 A casa não deverá servir como uma barreira efetiva à piscina se na casa houver uma porta cuja abertura se dê para a área da piscina. Crianças > 5 anos de idade devem aprender a nadar. Ninguém deve nadar sozinho, e até mesmo crianças supervisionadas devem vestir equipamento pessoal de flutuação quando estiverem brincando em rios, correntezas ou lagos. Álcool parece ser um fator de risco significante no afogamento de adolescentes. Sendo assim, educação dos adolescentes, acesso limitado ao álcool, e uso de equipamento pessoal de flutuação em correntes de água deve ser encorajado. Queimaduras Incêndios, queimaduras e sufocação são líderes como causa de óbito secundário a trauma em todo mundo e são as mais altas nos Estados Unidos e Escócia do que em outros países avaliados.13 Aproximadamente 80% dos óbitos relacionados a fogo e queimaduras resultam de incêndios em casas, com inalação de fumaça associada.86,105,108 A maioria das mortes relacionadas a incêndios ocorre em residências privadas, geralmente em casas sem o detector de fumaça funcionando.86,105,106,109 De 1995 a 1996, aproximadamente 15% do total de vítimas fatais nos EUA relacionadas a incêndio em casas eram crianças < 5 anos de idade.12 É especialmente provável que, queimaduras não fatais e complicações de queimaduras, incluindo inalação de fumaça, escaldamento e queimadura elétrica e de contato afetem crianças. Fatores sócio-econômicos tais como superlotação, famílias com apenas um dos pais, recursos financeiros escassos, supervisão ou cuidado inadequado para as crianças e distância do corpo de bombeiros, todos contribuem para o aumento do risco de lesões pelo fogo. Detectores de fumaça são dos meios mais efetivos para a prevenção de mortes por queimaduras e inalação de fumaça. Quanto usados corretamente, podem reduzir o potencial de morte e de lesão grave em 86% a 88%.106,109 Detectores de fumaça devem ser instalados perto ou no teto do lado de fora da porta dos quartos e em cada piso no topo da escada. Os pais devem estar cientes da eficácia destes equipamentos e da necessidade de trocar as baterias dos aparelhos a cada 6 meses. Famílias e escolas devem desenvolver e praticar um plano de evacuação de incêndio. Avanço contínuo no padrão de inflamabilidade de mobílias, camas, material de construção de casas deve reduzir a incidência futura de lesões e óbitos relacionados a fogo. Produtos infantis resistentes a ignição também estão em investigação. Programas escolares de segurança ao fogo devem ser continuados e avaliados. Trauma por arma de fogo As armas de fogo, particularmente os revólveres, são responsáveis por um grande número de lesões e mortes de lactentes, crianças e adolescentes, particularmente nos Estados Unidos, Noruega, Israel e França. Óbitos relacionados a armas de fogo podem ser classificados
  • 18. como não intencionais, homicídio ou suicídio.5 Os Estados Unidos tem o maior índice de lesões relacionadas a armas de fogo entre qualquer nação industrializada - mais que o dobro que qualquer outro país.13,110 Embora as mortes ocasionadas por armas de fogo tenham diminuído de 1995 a 1997 quando comparadas com anos anteriores,5 homicídios por armas de fogo continuam sendo a principal causa de morte entre adolescentes e adultos jovens afro-americanos e a segunda causa de morte entre todos os adolescentes e adultos jovens nos Estados Unidos, Noruega, Israel e França.13,10,111 Armas de fogo têm sido utilizadas em um número crescente de suicídios de crianças e adolescentes. A mortalidade por armas de fogo é mais alta em crianças pequenas, se a lesão por arma de fogo é não intencional ou relacionada a homicídio ou suicídio.112 A maioria das armas utilizada na infância, em tiros não intencionais, tiros na escola e suicídios, é encontrada em casa. Vários donos de armas de fogo admitem que guardam as armas carregadas e em locais de fácil acesso.113 Trinta e quatro por cento dos estudantes adolescentes avaliados, relataram fácil acesso a armas, e um número crescente de crianças levam armas para escola.114-116 Se as armas estão presentes nas casas nas quais as crianças e adolescentes moram e visitam, é provável que a criança e o adolescente encontrem e manipulem as armas. A mera presença de uma arma em casa está associada com uma maior probabilidade de suicídio de adolescente117,118 assim como uma incidência aumentada de suicídio ou homicídio de adulto.119-121 Todos, donos de armas, quem pretende adquirir uma arma e pais precisam conhecer os riscos de armas que não estão seguras e a necessidade de garantir que estas armas em casa estejam inacessíveis a crianças e adolescentes não supervisionados.122-124 Armas devem ser guardadas trancadas e descarregadas, com a munição mantida separada da arma. O uso coerente de travas de disparo pode não apenas reduzir a incidência de trauma não intencional e suicídio entre crianças e adolescentes jovens mas irá provavelmente reduzir o número de homicídios com armas. Em adição, armas trancadas obtidas durante assaltos devem ser inutilizadas. Armas “inteligentes” que só podem ser deflagradas pelos seus proprietários, são esperadas a fim de reduzir a freqüência de traumas não intencionais e suicídios entre crianças e adolescentes jovens e limitar a utilização de armas adquiridas em assaltos.125 Prevenção do Engasgo (Obstrução de Vias Aéreas por Corpo Estranho) Mais de 90% das mortes em crianças por aspiração de corpo estranho ocorrem naqueles menores de 5 anos; 65% das vítimas são lactentes. Com o desenvolvimento de normas de segurança do produto para o consumidor, regulamentando o tamanho mínimo dos brinquedos e das partes dos brinquedos para crianças pequenas,126 a incidência de aspiração de corpo estranho caiu significativamente. Entretanto, brinquedos, balões, objetos pequenos e alimentos (exemplo, cachorro quente, balas redondas, nozes e uvas) podem ainda provocar OVAS127,128 devendo ser mantidos fora do alcance de lactentes e crianças pequenas. A Seqüência do SBV Pediátrico: O ABC da RCP
  • 19. A seqüência do SBV (veja Figura 3) descrita abaixo se refere a ambos, lactentes(neonatos fora do cenário da sala de parto a 1 ano de idade) e crianças (1 a 8 anos de idade) a menos que especificado. Para informações sobre o recentemente nascido (ressuscitação imediatamente após o nascimento), veja “Parte 11: Ressuscitação Neonatal”. Para SBV em crianças > 8 anos de idade, veja “Parte 3: Suporte Básico de Vida no Adulto”. A Seqüência da Ressuscitação A fim de maximizar a sobrevida e a evolução neurológica intacta após emergências cardiovasculares com risco de vida, cada elo da Corrente da Sobrevivência precisa ser forte, incluindo a prevenção da parada, RCP precoce e efetiva realizada por testemunha, ativação rápida do sistema do SME e o SAV rápido e efetivo (incluindo rápida estabilização e transporte para cuidados definitivos e reabilitação). Quando uma criança apresenta parada cardíaca ou respiratória, RCP imediata realizada por quem testemunhar a parada é crucial para a sobrevida. Em ambos os estudos, pediátricos15,16,40 e em adultos,28,33,34 houve correlação entre RCP realizada por testemunha e aumento do retorno da circulação espontânea e da sobrevida sem seqüela neurológica. O maior impacto da RCP realizada por testemunha deverá ser provavelmente em crianças com causas não cardíacas (respiratória) de parada fora do hospital.129 Dois estudos relataram a evolução de uma série de crianças que foram ressuscitadas com sucesso com RCP por testemunha antes da chegada do SME.16,40 A freqüência real desse tipo de ressuscitação é desconhecida, e é provavelmente subestimada, porque vítimas ressuscitadas com sucesso por testemunhas são freqüentemente excluídas de estudos sobre parada cardíaca fora do hospital. Infelizmente RCP realizada por testemunha é oferecida para apenas aproximadamente 30% das paradas pediátricas fora do hospital.4,40 As diretrizes do SBV delineiam uma série de manobras realizadas seqüencialmente para avaliar e garantir ou restaurar ventilação e circulação efetivas à criança com parada respiratória ou cardiorrespiratória. A ressuscitação pediátrica requer um processo de observação, avaliação, intervenção e reavaliação difíceis de assimilar em uma descrição seqüencial de RCP. Você deve inicialmente avaliar se a vítima está responsiva e a partir daí monitorar continuamente a resposta da vítima à intervenção (aparência, movimento, respiração, etc). Avaliação e intervenção são freqüentemente processos simultâneos, especialmente quando mais de 1 socorrista treinado está presente. Embora este processo seja ensinado como uma seqüência com etapas distintas a fim de aumentar a retenção das habilidades, diversas ações podem ser realizadas simultaneamente (exemplo, iniciar RCP e telefonar para SME) se vários socorristas estão presentes. As ações apropriadas de SBV também dependem do intervalo desde a parada, como a vítima respondeu a intervenções prévias de ressuscitação e quando existem circunstâncias especiais de ressuscitação.
  • 20. Figura 3: Algoritmo do SBV Pediátrico Estimular e verificar responsividade Abrir via aérea Inclinação da cabeça – elevação do mento (tração de mandíbula) Verificar a respiração Ventilar Administrar 2 ventilações efetivas Avaliar os sinais de circulação Compressões torácicas** 5 compressões: 1 ventilação 100 compressões por minuto Continuar ressuscitação * Profissionais da saúde devem saber avaliar o pulso, mas isso não é esperado de leigos. ** Manter a ventilação de resgate e a ressuscitação cardiopulmonar conforme necessidade. Ativar o serviço médico de emergência assim que possível, de acordo com a disponibilidade local e regional, treinamento do socorrista, e circunstâncias da parada. Respiração presente: Posição de recuperação Sem elevação do tórax: • Reposicionar via aérea • Tentar nova ventilação Sem sucesso: • Tratar como obstrução de via aérea Não Sim
  • 21. Garantia da Segurança do Socorrista e da Vítima Quando a RCP é realizada fora do hospital, o socorrista deve em primeiro lugar verificar a segurança da cena. Caso a ressuscitação seja necessária próxima a um incêndio, na água, ou na proximidade de cabos elétricos, o socorrista deve primeiro garantir que ambos, ele e a vítima, estejam em localização segura. No caso de trauma, a vítima não deve ser movida, a menos que seja necessário para garantir a segurança da vítima ou do socorrista. Embora a exposição do socorrista durante a RCP represente um risco teórico de transmissão de doença infecciosa, o risco é muito baixo.130 A maioria das paradas cardíacas de lactentes e crianças fora do hospital, ocorre em casa. Se a vítima tem uma doença infecciosa, é provável que os familiares já tenham sido expostos a esta doença ou estejam a par da doença e equipamentos apropriados de barreira estejam disponíveis. Levantamentos com familiares indicam que o risco de infecção não é motivo que deva evitar a realização de RCP num ente amado.131 Quando a RCP é realizada no ambiente de trabalho, é aconselhável que o socorrista utilize um equipamento de barreira ou máscara com válvula unidirecional para realizar a ventilação. Estes equipamentos de proteção devem estar disponíveis nos locais de trabalho. Os profissionais de saúde devem manusear todos os fluídos dos pacientes como potencialmente infectados, particularmente no ambiente hospitalar. Profissionais de saúde devem vestir luvas e máscaras protetoras durante procedimentos com risco de exposição a gotas de sangue, saliva, ou outros fluídos corpóreos. Avaliação da responsividade Estimule a criança gentilmente e pergunte alto: “Você está bem ?” Rapidamente, avalie a presença ou extensão de lesões traumáticas e determine se a criança está responsiva. Não mova ou balance uma vítima com trauma no pescoço ou cabeça, porque esta manipulação pode agravar uma lesão de medula espinal. Se a criança está responsiva, ele ou ela responderá suas questões ou se moverá sob comando. Se a criança responde mas está machucada ou precisa de assistência médica, você deve deixar a criança na posição encontrada para chamar por socorro (telefone para o sistema do SME, se necessário). Retorne à criança, o mais rápido possível, e reavalie as condições da criança freqüentemente. Crianças responsivas com desconforto respiratório freqüentemente irão assumir posição que mantém as vias aéreas pérvias e otimiza a ventilação; deve-se permitir que elas permaneçam na posição mais confortável para elas. Se a criança não está responsiva e você é o único socorrista presente, esteja preparado para realizar SBV, se necessário, por aproximadamente 1 minuto antes de deixar a criança para ativar o sistema do SME. Assim que você determine que a criança não está responsiva, grite por socorro. Se não ocorreu trauma e a criança é pequena, você pode considerar carregar a criança até próximo a um telefone assim poderá contatar o sistema do SME mais rapidamente. Você poderá receber orientações telefônicas sobre a realização da RCP do profissional do SME contatado. A criança deve ser mobilizada se ele ou ela estiver em lugar perigoso (exemplo, incêndio) ou se a RCP não puder ser realizada no local onde a criança foi encontrada.
  • 22. Se um segundo socorrista está presente durante a avaliação inicial da criança, ele deve ativar o sistema do SME tão logo a emergência tenha sido reconhecida. Se há suspeita de trauma, o segundo socorrista deve ativar o sistema do SME e em seguida deve realizar imobilização da coluna cervical da criança, prevenindo movimentação do pescoço (extensão, flexão e rotação) e tronco. Se a criança precisar ser posicionada para ressuscitação ou mobilizada por motivo de segurança, sustentar a cabeça e o corpo e gire em bloco. Ative o sistema do SME se o segundo socorrista estiver disponível Uma vez que todos os elos da Corrente da Sobrevivência estão conectados, torna-se difícil avaliar o efeito da ativação do sistema do SME ou intervenções específicas do SME isoladamente. Além disso, o intervalo de resposta do SME local, treinamento dos profissionais do SME, e os protocolos do SME devem ditar a seqüência mais apropriada de ativação do SME e as intervenções precoces de suporte de vida para uma dada situação. As diretrizes vigentes da AHA instruem o socorrista a realizar aproximadamente 1 minuto de RCP antes de ativar o sistema do SME na parada, fora do hospital, de lactentes e crianças até 8 anos de idade.1 Nas Diretrizes Internacionais 2000 a seqüência de ressuscitação “telefone primeiro” continua sendo recomendada para crianças > 8 anos de idade e adultos. A seqüência de ressuscitação “telefone rápido” continua sendo recomendada para crianças < 8 anos de idade com validação pela aparência e por hipótese (Classe Indeterminada). Os subcomitês de Ressuscitação Pediátrica e SBV da AHA e um painel a respeito da resposta de cidadãos na Corrente da Sobrevivência debateu a proposta de ensinar socorristas leigos a optar pela seqüência de RCP e ativação do SME de acordo com a causa da parada em determinada vítima em vez de basear-se na idade da vítima. Segundo abordagem desta proposta, se ensinaria socorristas leigos que estivessem sozinhos a realizar 1 minuto de RCP antes de ativar o SME se a vítima de qualquer idade se tornasse não responsiva por provável problema respiratório. Socorristas leigos sozinhos deveriam também ser ensinados a ativar o sistema do SME imediatamente se uma vítima de qualquer idade apresentasse colapso subitamente (possivelmente parada cardíaca súbita). Embora a proposta seja atraente quando considerada uma vítima individualmente, ela foi rejeitada por várias razões. Primeiro, não foi apresentado nenhum dado que indicasse que a mudança para um método de triagem baseado na etiologia para todas as faixas etárias aumentaria a sobrevida de vítimas de parada cardíaca fora do hospital. Segundo, a proposta iria provavelmente complicar a educação de socorristas leigos. As instruções de RCP devem permanecer simples para socorristas leigos. A retenção das habilidades e conhecimento de RCP permanece inadequada. A adição de instruções complexas às diretrizes de RCP existentes provavelmente as tornaria mais difíceis de ensinar, aprender, lembrar e realizar.132-138 É importante frisar que a seqüência “telefone primeiro” ou “telefone rápido” se aplica somente ao socorrista sozinho. Quando estão presentes mais de um socorrista, 1 socorrista permanece com a vítima, de qualquer idade, para iniciar RCP enquanto o outro ativa o sistema do SME. Não se sabe quantas vezes 2 ou mais socorristas leigos estão presentes durante a avaliação inicial de uma emergência cardiopulmonar pediátrica.
  • 23. Profissionais de saúde avançados, familiares e socorristas potenciais de lactentes e crianças com alto risco para emergências cardiopulmonares devem aprender a seqüência de ações de socorro de acordo com a condição de alto risco específica da vítima.139 Por exemplo, pais e babás de crianças com cardiopatias congênitas que sabidamente apresentem risco de arritmias devem ser instruídos a “telefonar primeiro” (ativar o sistema do SME antes de iniciar RCP) caso estejam sozinhos e a criança apresente colapso súbito. Alternativamente, pode haver exceções a abordagem “telefone primeiro” para vítimas > 8 anos de idade, incluindo adultos. Pais de crianças > 8 anos de idade que apresentem alto risco de apnéia ou falência respiratória devem ser orientados a realizar 1 minuto de RCP antes de ativar o sistema do SME caso estejam sozinhos e encontrem a criança não responsiva. Vítimas de submersão (quase-afogamento) de qualquer idade que estejam não responsivas quando retiradas da água devem receber aproximadamente 1 minuto de manutenção de SBV (abertura das vias aéreas e respiração de resgate e compressões no tórax se necessário) antes que o socorrista sozinho saia para telefonar para o sistema do SME local. Vítimas de trauma ou aquelas com uso abusivo de drogas ou aparente parada respiratória, de qualquer idade, também podem se beneficiar de 1 minuto de RCP antes que o sistema do SME seja contatado. Provedores com conhecimento e experientes devem utilizar o senso comum e “telefonar primeiro” para qualquer parada cardíaca súbita aparente (exemplo, colapso súbito em qualquer idade) e “telefonar rápido” em outras circunstâncias nas quais dificuldade respiratória está documentada ou provavelmente presente (exemplo, trauma ou um aparente engasgo). O socorrista ao chamar o sistema do SME deve estar preparado para fornecer as seguintes informações: 1. Localização da emergência, incluindo endereço e nomes de ruas ou pontos de referência 2. Número do telefone do qual a chamada está sendo realizada 3. O que aconteceu (exemplo, acidente automobilístico, submersão) 4. Número de vítimas 5. Condição da vítima(s) 6. Natureza do socorro que está sendo oferecido 7. Qualquer outra informação solicitada A pessoa que liga para o SME deve desligar somente quando orientada a desligar pelo profissional que recebeu a ligação, e então deve retornar até o socorrista que está realizando a RCP. Hospitais, serviços médicos, empresas e complexos de edifícios tem estabelecido sistema de resposta de serviço médico de emergência que efetuam a primeira resposta ou resposta imediata no local. Este sistema de resposta notifica os socorristas da localização da emergência e o tipo de socorro necessário. Caso a emergência cardiopulmonar ocorra em um local com um sistema médico de resposta estabelecido, este sistema deve ser notificado, pois pode responder mais rapidamente que pessoas chegando de SME de fora do local. Para socorristas destes locais, o sistema de resposta de emergência médica deve substituir o sistema do SME na seqüência descrita abaixo. Via Aérea
  • 24. Posição da Vítima Caso a criança se encontre não responsiva, mobilize-a em bloco para a posição supina (face para cima), e coloque-a sobre superfície plana e rígida, tal como em uma mesa firme, no piso ou no solo. No caso de presença ou suspeita de trauma de crânio ou cervical, mova a criança somente se necessário e gire a cabeça e o tronco em bloco. Se a vítima é um lactente, e não há suspeita de trauma, carregue a criança apoiada em seu antebraço (seu antebraço pode apoiar o eixo longo do tronco do bebê, ficando as pernas abertas na altura do seu cotovelo e sua mão apoiando a cabeça do bebê). É possível carregar o bebê desta maneira até o telefone, enquanto se inicia a RCP. Abertura da Via Aérea A causa mais comum de obstrução de via aérea em vítimas pediátricas não responsivas é a língua.140-143 Sendo assim, uma vez que a criança tenha sido encontrada não responsiva, abra a via aérea utilizando a manobra indicada para elevar a língua em direção contrária à faringe posterior, tornando a via aérea aberta.144 Manobra de inclinação da cabeça - elevação do queixo Caso a vítima se encontre não responsiva e não haja suspeita de trauma, abra a via aérea da criança inclinando a cabeça para trás e elevando o queixo (Figura 4). Coloque uma mão na testa e gentilmente incline a cabeça para trás. Ao mesmo tempo, coloque a ponta dos dedos da sua outra mão na parte óssea da parte inferior da mandíbula da criança, perto da ponta do queixo, e eleve o queixo para abrir a via aérea. Não comprima as partes moles abaixo do queixo uma vez que isto pode bloquear as vias aéreas. No caso de suspeita de trauma de crânio ou cervical, utilize a manobra de elevação da mandíbula para abrir as vias aéreas; não utilize a manobra de inclinação da cabeça e elevação do queixo.
  • 25. Figura 4. Retificação da cabeça e elevação do mento na criança Manobra de elevação da mandíbula No caso de suspeita de trauma de crânio ou cervical, utilize somente a manobra de elevação da mandíbula para abrir as vias aéreas. Coloque 2 ou 3 dedos sob cada lado da parte inferior da mandíbula, no seu ângulo, e tracione a mandíbula para cima e para fora (Figura 5). Seus cotovelos devem apoiar-se na superfície na qual a vítima está deitada. Caso um segundo socorrista esteja presente, este socorrista deve imobilizar a coluna cervical (ver “SBV no Trauma”) após a ativação do SME.
  • 26. Figura 5. Elevação da mandíbula na criança Obstrução de vias aéreas por corpo estranho Caso a vítima se torne não responsiva com uma OVA por corpo estranho ou no caso de suspeita de OVA por corpo estranho, abra amplamente a via aérea e procure por objeto na faringe. Caso um objeto esteja presente, remova-o cuidadosamente (sob visualização). Profissionais de saúde devem realizar a tração da língua e mandíbula na procura de objetos que estejam obstruindo (veja próxima seção), mas esta manobra não será ensinada para socorristas leigos. Técnicas para profissionais de saúde Hipóxia e parada respiratória podem causar ou contribuir para deterioração aguda e parada cardiopulmonar: sendo assim, manutenção de via aérea pérvia e suporte ventilatório adequado são essenciais. Ambas as técnicas, inclinação da cabeça-elevação do queixo e elevação da mandíbula devem ser ensinadas a socorristas leigos. Os profissionais de saúde devem também aprender manobras adicionais, como tração da língua e mandíbula, para uso em vítimas não responsivas com obstrução de vias aéreas por corpo estranho. Deve ser ensinado, aos profissionais de saúde, uma seqüência de ações na tentativa de liberar a OVA por corpo estranho na vítima não responsiva. Se há suspeita de OVA por corpo estranho, abra a via aérea tracionando a língua e a mandíbula e procure pelo corpo estranho antes de tentar a ventilação. Se você visualizar o corpo estranho, remova-o cuidadosamente (sob visualização).
  • 27. Respiração Avaliação: checar a respiração Mantenha a via aérea da vítima aberta e procure por sinais de respiração presente. Olhe se ocorre elevação e queda do tórax e abdome, ouça se há som de ar exalado na altura do nariz e boca da criança, e sinta se há movimento de ar da boca da criança na sua bochecha por não mais de 10 segundos. Pode ser difícil determinar se a vítima está respirando.145,146 Deve-se tomar cuidado para diferenciar esforço respiratório inefectivo, gasping, ou com obstrução da respiração efetiva.147,148 Se você não está confiante que as respirações estão adequadas, efetue a respiração de resgate. Se a criança estiver respirando espontaneamente e efetivamente e não há evidência de trauma, vire a criança de lado em posição de recuperação (Figura 6). Esta posição deverá ajudar na manutenção da via aérea pérvia. Embora várias posições de recuperação sejam utilizadas no manejo de pacientes pediátricos,149-152 nenhuma posição de recuperação isolada pode ser recomendada universalmente endossada nas bases dos trabalhos científicos em crianças. Existe consenso de que a posição de recuperação ideal deve ser uma posição estável que permita: manutenção de vias aéreas pérvias, manutenção da estabilidade da coluna cervical, minimização do risco de aspiração, limitação da pressão nas proeminências ósseas e nervos periféricos, visualização do esforço respiratório e aspecto (incluindo coloração) da criança, e acesso ao paciente para intervenções. Figura 6. Posição de recuperação Realizar respiração de resgate
  • 28. Se respiração espontânea não foi detectada, mantenha a via aérea patente pela inclinação da cabeça-elevação do queixo ou elevação da mandíbula. Cuidadosamente (sob visualização), remova qualquer obstrução evidente da via aérea, faça uma respiração profunda, e realize respirações de resgate. A cada respiração de resgate, forneça volume suficiente para que haja visualização da elevação do tórax. Realize 2 respirações lentas (1 a 1½ segundos por respiração) para a vítima, com pausa após a primeira respiração para que respire uma vez a fim de maximizar o conteúdo de oxigênio e minimizar a concentração de dióxido de carbono nas respirações oferecidas. O ar exalado por você pode fornecer oxigênio a vítima, mas o padrão de respiração de resgate oferecido irá influenciar a quantidade de oxigênio e dióxido de carbono oferecidos à vítima.153,154 Quando adjuntos de ventilação e oxigenação estão disponíveis (exemplo, bolsa- máscara) para auxiliar na ventilação, ofereça alto fluxo de oxigênio para todas as vítimas não responsivas ou vítimas com desconforto respiratório. As diretrizes de 19921 recomendavam que fossem fornecidas 2 respirações iniciais. As recomendações vigentes do ILCOR sugerem que inicialmente sejam fornecidas entre 2 e 5 respirações de resgate a fim de garantir que pelo menos 2 ventilações efetivas sejam realizadas. Não existem dados para garantir a escolha de um único número de respirações iniciais que devem ser fornecidas à vítima não responsiva, que não respira. A maioria das vítimas pediátricas de parada cardíaca apresenta ambas, hipoxia e hipercapnia. Caso o socorrista não seja capaz de estabelecer ventilação efetiva com 2 respirações de resgate, respirações adicionais podem ser benéficas quanto a oferta de oxigênio e restauração de freqüência cardíaca adequada para uma criança ou lactente em apnéia e bradicardia. Até o momento, os dados são inadequados para recomendar mudança no número de ventilações iniciais oferecidas na RCP. Sendo assim, socorristas leigos e profissionais de saúde devem administrar 2 respirações iniciais efetivas para a criança ou lactente não responsivo e sem respirar (Classe Indeterminada). O socorrista deve garantir que pelo menos 2 respirações realizadas são efetivas e produzem elevação visível do tórax. Respiração boca-a-boca-e-nariz e boca-a-boca Quando a vítima é um lactente (< 1 ano de idade), posicione sua boca sobre a boca e nariz do lactente a fim de criar um selo (Figura 7). Sopre no nariz e boca do lactente (com pausa para inspirar entre as ventilações), tente conseguir elevação do tórax em cada ventilação. Uma variedade de técnicas pode ser utilizada para realizar respiração de resgate para lactentes. Um socorrista que tenha uma boca pequena pode ter dificuldade em cobrir ambos, nariz e boca aberta de um lactente grande.156-168 Nestas condições, ventilação boca-a-nariz pode ser adequada.156,158 Não existem dados convincentes para justificar uma mudança da recomendação da tentativa do socorrista realizar ventilação boca-a-boca-e-nariz para lactentes até 1 ano de idade. Durante as tentativas de respirações de resgate você deve manter a cabeça do lactente bem posicionada (inclinação da cabeça-elevação do queixo para manter a via aérea patente) e criar um justo selo de ar sobre a via aérea. A técnica de respiração de resgate boca-a-nariz é um adjunto aceitável ou método alternativo de fornecer respiração de resgate para um lactente (Classe IIb). A técnica de
  • 29. respiração boca-a-nariz pode ser particularmente útil se você tiver dificuldade com a técnica de boca-a-boca-e-nariz. Para realizar a ventilação boca-a-nariz, posicione sua boca sobre o nariz do lactente e prossiga com a respiração de resgate. Pode ser necessário fechar a boca do lactente durante a respiração de resgate a fim de prevenir escape de ar através da boca da vítima. A elevação do queixo ajudará na manutenção da via aérea patente trazendo a língua para frente e pode ajudar na manutenção da boca fechada. Se a vítima é um lactente grande ou uma criança (1 a 8 anos de idade), promova respiração de resgate boca-a-boca. Mantenha a inclinação da cabeça-elevação do queixo ou elevação da mandíbula (para manter a via aérea pérvia) e pince apertando o nariz da vítima com o polegar e indicador. Faça um selo boca-a-boca e promova 2 respirações de resgate, certifique-se que o tórax da criança visivelmente se eleva com cada respiração (Figura 8). Inspire entre as respirações de resgate. Figura 7. Respiração boca-a-boca-e-nariz no lactente pequeno
  • 30. Figura 8. Respiração boca-a-boca na criança Avaliação da efetividade das respirações oferecidas As respirações de resgate oferecem suporte essencial para um lactente ou criança que não respira. Como o tamanho e a complacência pulmonar das crianças varia muito é impossível fazer recomendação precisa da pressão e do volume das respirações oferecidas como respiração de resgate. Embora o objetivo da ventilação assistida seja oferecer oxigenação adequada e remoção do dióxido de carbono com o menor risco de complicações iatrogênicas, a medida dos níveis de oxigênio e dióxido de carbono durante o SBV pediátrico freqüentemente não é factível. Sendo assim, o volume de cada respiração de resgate deve ser o suficiente para causar elevação visível do tórax sem causar distensão gástrica excessiva.166 Se o tórax da criança não se eleva durante a respiração de resgate, a ventilação não está sendo efetiva. Pelo fato da pequena via aérea do lactente ou da criança oferecer resistência ao fluxo de ar, particularmente na presença de pequena ou grande obstrução de via aérea, uma pressão relativamente alta pode ser necessária para oferecer o volume de ar adequado que garanta a elevação do tórax. O volume correto para cada respiração é o volume que causa elevação do tórax. Se o ar entra livremente e o tórax se eleva, a via aérea está livre. Se o ar não entra livremente (se o tórax não se eleva), ou a via aérea está obstruída ou é necessário volume ou pressão maiores para oferecer respirações de resgate adequadas. Abertura inadequada da via
  • 31. aérea é a causa mais comum de obstrução de via aérea e ventilação inadequada durante a ressuscitação. Como resultado, se o ar não entra livremente e o tórax não se eleva durante as tentativas iniciais de ventilação, reposicione a via aérea e tente novamente ventilar.155 Pode ser necessário mobilizar a cabeça da criança em diferentes posições a fim de obter ótima perviabilidade de via aérea e respiração de resgate efetiva. A cabeça não deve ser mobilizada se houver suspeita de trauma de pescoço ou coluna; nestas vítimas deve ser realizada elevação da mandíbula para abertura das vias aéreas. Se as respirações de resgate não produzirem expansão do tórax apesar de tentativas repetidas, uma OVA por corpo estranho deve estar presente (veja abaixo “Obstrução de Via Aérea por Corpo Estranho”). Não se sabe qual é a freqüência respiratória ideal durante a RCP e situações de baixo fluxo circulatório. As freqüências ventilatórias (respiração de resgate) recomendadas atualmente são decorrentes da freqüência respiratória normal para a idade, com algum ajuste com o tempo necessário para coordenar respiração de socorro e compressões torácicas, a fim de garantir que a ventilação seja adequada. Pressão cricóide A respiração de resgate, especialmente se realizada rapidamente, pode causar distensão gástrica.167-171 A distensão gástrica excessiva pode interferir nas respirações de resgate, elevando o diafragma e diminuindo o volume pulmonar e pode causar regurgitação do conteúdo gástrico.166 A distensão gástrica pode ser minimizada se as respirações de resgate forem realizadas lentamente, uma vez que respirações lentas serão capazes de liberar volume corrente adequado com baixa pressão inspiratória. Realize as respirações iniciais lentamente, por 1 a 1½ segundos, com a força suficiente para que o tórax visivelmente se eleve. Pressão firme, mas suave, sobre a cartilagem cricóide durante a ventilação, pode ajudar a comprimir o esôfago e diminuir a quantidade de ar transmitida para o estômago.172,173 Os profissionais de saúde devem inserir uma sonda nasogástrica ou orogástrica para descomprimir o estômago caso distensão gástrica se desenvolva durante a ressuscitação. Idealmente isso deve ser realizado após a intubação traqueal. Ventilação com dispositivos de barreira A respiração de resgate boca-a-boca é uma técnica segura e efetiva que vem salvando muitas vidas. Apesar das décadas de experiência apontarem para a segurança das vítimas e socorristas, alguns socorristas tem hesitado em realizar a respiração boca-a-boca por temerem a transmissão de doenças infecciosas. A maioria das crianças que requer ressuscitação fora do hospital apresenta parada cardíaca em casa, e seu responsável tem conhecimento do estado infeccioso da criança. Adultos que trabalham com crianças (particularmente lactentes e pré- escolares) estão expostos a agentes infecciosos pediátricos diariamente e freqüentemente podem apresentar a doença. Em contraste, a exposição dos socorristas às vítimas é breve, e infecções após respiração boca-a-boca são extremamente raras.130 Embora profissionais de saúde geralmente tenham acesso aos dispositivos de barreira, na maioria das situações de resgate estes dispositivos não estão disponíveis imediatamente. Se a
  • 32. criança não responde e não respira, o início imediato da respiração de resgate boca-a-boca pode salvar vidas. A respiração de resgate não deve ser retardada enquanto o socorrista procura pelo dispositivo de barreira ou tenta aprender como usá-la. Se um dispositivo de barreira esta facilmente disponível, alguns socorristas preferem utilizá-los para realizarem a respiração de resgate (Classe Indeterminada). Os dispositivos de barreira podem proporcionar uma melhor impressão para alguns socorristas, mas não tem sido evidenciado que de fato reduzem o risco de transmissão de doenças.130,174 Além disto os dispositivos de barreira podem aumentar a resistência ao fluxo de ar.175,176 Socorristas de plantão e profissionais treinados para dar socorro no trabalho devem ter estes dispositivos facilmente disponíveis e deverão ser treinados para usá-los. Duas categorias de barreiras estão disponíveis: máscaras e lenços faciais. A maioria das máscaras tem uma válvula unidirecional, que previne que o ar exalado pela vítima entre na boca do socorrista. Quando os dispositivos de barreira são usados na ressuscitação de lactentes e crianças, eles devem ser usados da mesma maneira que na ressuscitação de adultos. (ver “Parte 3: SBV em Adulto”). Ventilação bolsa-valva-máscara Profissionais de saúde que realizam suporte básico de vida em lactentes e crianças devem ser treinados para oferecer ventilação e oxigenação efetivas com uma bolsa-valva-máscara manual (Classe IIa). A ventilação com uma bolsa-valva-máscara requer maior habilidade do que a ventilação boca-a-boca ou a boca-máscara facial e deveriam ser utilizadas apenas por profissionais que receberam o treinamento adequado. O treinamento deve enfatizar a seleção do tamanho apropriado da máscara e da bolsa, abertura das vias aéreas e adequado posicionamento da máscara na face, oferta de ventilação adequada, e avaliação da efetividade da ventilação. É recomendada a demonstração periódica de que o profissional está apto para a sua utilização. Tipos de bolsa de ventilação (ressuscitadores manuais). Há dois tipos básicos de ressuscitadores manuais (bolsas de ventilação): auto-infláveis e fluxo-dependentes. Bolsas de ventilação devem ser auto-infláveis e disponíveis em vários tamanhos, variando desde os diversos tamanhos para crianças até o de adulto. As bolsas fluxo-dependentes (também chamadas bolsas de anestesia) enchem de novo apenas com o influxo de oxigênio, e o influxo deve ser regulado individualmente. Como os ressuscitadores manuais fluxo-idependentes são mais difíceis de usar, eles devem ser usados apenas por profissionais treinados.177 As bolsas fluxo-dependentes permitem a oferta contínua de oxigênio suplementar para a vítima que respira espontaneamente. Em contraste, os sistemas de bolsa-valva-máscara auto-infláveis com válvulas de saída de ar em forma de “boca-de-peixe” ou “folha” não devem ser usadas para fornecer oxigênio suplementar durante a respiração espontânea. Quando a bolsa não é comprimida, o esforço inspiratório da criança pode ser insuficiente para abrir a válvula. Nestes casos, a criança receberá um fluxo de oxigênio inadequado com reinalação dos gases expirados na bolsa (um fluxo desprezível de oxigênio escapa pela válvula de saída).
  • 33. As bolsas de ventilação do tamanho neonatal (250 ml) podem ser inadequadas para oferecer um volume corrente efetivo e tempos inspiratórios longos exigidos pela criança a termo e lactentes.178,179 Por isso, bolsas de ressuscitação usadas para ventilar recém-nascidos a termo, lactentes e crianças devem ter um volume mínimo de 450 a 500 ml. Estudos com manequins infantis demonstraram que a ventilação efetiva de lactentes pode ser conseguida com bolsas de ressuscitação pediátricas (e maiores).165 A despeito do tamanho do ressuscitador manual usado, o socorrista deverá usar apenas a força e volume corrente necessários para causar a expansão do tórax. Volumes e pressões excessivas podem ter efeitos prejudiciais. Pode haver comprometimento do débito cardíaco pelo aumento da pressão intratorácica, distensão alveolar e/ou do estômago, impedindo a ventilação, e risco aumentado de regurgitação e aspiração.180 Em pacientes com obstrução de pequenas vias aéreas (exemplo, asma e bronquiolite), o volume corrente e a freqüência ventilatória excessivos podem resultar em encarceramento de ar, barotrauma, pneumotórax, e comprometimento grave do débito cardíaco. Em paciente com trauma de crânio ou parada cardíaca, volume e freqüência ventilatória excessivos podem resultar em hiperventilação com potenciais efeitos adversos no prognóstico neurológico. Portanto, o objetivo da ventilação com bolsa-valva-máscara deve ser oferecer uma ventilação mais próxima da normal e obter níveis de oxigênio e dióxido de carbono, minimizando o risco de iatrogenia (Classe II a). Idealmente, as bolsas-valva-máscara usadas para ressuscitação não deveriam ter válvula de limite de pressão ou ter uma válvula que pudesse ser facilmente ocluída, permitindo o uso de pressões altas, se necessárias, para a visualização de expansão torácica adequada.180 Pressões elevadas podem ser necessárias durante a ventilação bolsa-valva-máscara de pacientes com obstrução de vias aéreas superiores ou inferiores ou complacência pulmonar inadequada. Nestes casos a válvula de limite de pressão pode impedir o fornecimento de volume corrente adequado.181 Os aparelhos bolsa-valva auto-infláveis oferecem somente ar ambiente (21% de oxigênio) a menos que a bolsa esteja conectada a uma fonte de oxigênio. Com um fluxo de oxigênio de 10 L/min, as bolsas-valva pediátricas sem reservatório de oxigênio oferecem de 30% a 80% de oxigênio para o paciente.181 A concentração real de oxigênio ofertada é imprevisível, porque depende da quantidade variável de ar ambiente que é puxada para dentro da bolsa para repor algum gás ofertado ao paciente. Para fornecer altas concentrações de oxigênio (60% a 95%) de forma confiável, todas as bolsas-valva-máscara usadas para ressuscitação deveriam ser equipadas com um reservatório de oxigênio. Um fluxo mínimo de oxigênio de 10 a 15 L/min é necessário para manter um volume de oxigênio adequado no reservatório do ressuscitador manual pediátrico, e este deverá ser considerado como fluxo mínimo.181 Os ressuscitadores manuais do tipo adulto necessitam um fluxo ≥15 L/min para fornecer altas concentrações de oxigênio de forma confiável. Técnica. Para oferecer a ventilação bolsa-valva-máscara, selecione a bolsa e máscara de tamanho adequado. A máscara deve cobrir completamente a boca e nariz da vítima sem comprimir os olhos ou cobrir o queixo. Uma vez que a bolsa e máscara estão selecionadas e conectadas à fonte de oxigênio suplementar, abra a via aérea da vítima e adapte a máscara a face. Se não existem sinais de trauma presentes, incline a cabeça da vítima para trás para ajudar a abrir a via aérea. Se há suspeita de trauma, não movimente a cabeça. Para abrir a via
  • 34. aérea da vítima de trauma, eleve a mandíbula, usando os 3 últimos dedos (3, 4 e 5 dedos) de uma mão. Posicione estes três dedos sob o angulo da mandíbula para elevá-la para cima e para frente. Não coloque pressão nos tecidos moles na região submentoniana, pois isto pode comprimir a via aérea. Quando elevar a mandíbula, você também elevará a língua da faringe posterior, prevenindo a obstrução da faringe pela língua. Coloque seu polegar e indicador em forma de “C” na máscara e pressione a máscara para baixo. Esta posição da mão utiliza o polegar e indicador para comprimir a máscara contra a face enquanto os demais dedos da mesma mão elevam a mandíbula, puxando a face em direção a máscara. Isto deverá criar um selo hermeticamente fechado entre a máscara e a face da vítima (Figura 9A). Esta técnica, de abertura de vias aéreas e vedação da máscara na face, é chamada de técnica “gancho E-C”. Os dedos 3, 4 e 5 formam um E embaixo da mandíbula para propiciar a elevação da mandíbula; o polegar e indicador formam um C, que mantém a máscara na face da criança. Uma vez que você obteve sucesso em colocar a máscara com uma mão, comprima a bolsa com a outra mão até visualizar a elevação do tórax. Uma ventilação bolsa-valva-máscara superior pode ser obtida com dois socorristas, e 2 socorristas podem ser necessários quando a vítima tem obstrução de vias aéreas significativa ou complacência pulmonar diminuída (Figura 9 B). Um socorrista usa ambas as mãos para abrir a via aérea e manter um fechamento hermético entre a face e a máscara, enquanto o outro socorrista comprime o balão de ventilação (ver “Parte 3: SBV adulto,” técnica para ventilação com bolsa-valva-máscara com 2 socorristas”).182 Os dois socorristas devem observar o tórax com intuito de visualizar sua elevação a cada ventilação.
  • 35. Figura 9. Ventilação com bolsa-máscara na vítima pediátrica. A, 1 socorrista; B, 2 socorristas. ] Insuflação do estômago. A insuflação gástrica em pacientes inconscientes ou sonolentos pode ser minimizada pelo aumento do tempo inspiratório de forma que o volume corrente necessário pode ser fornecido com picos de pressão inspiratória baixos. Ajuste a freqüência ventilatória e assegure um tempo para a exalação adequado. Para reduzir a insuflação gástrica, um segundo profissional pode aplicar pressão cricóide, mas somente na vítima inconsciente.173 A
  • 36. pressão cricóide pode prevenir também a regurgitação (e possível aspiração) de conteúdo gástrico. 183, 184 A distensão gástrica após ventilação bolsa-valva-máscara prolongada pode limitar a ventilação efetiva.166 Se ocorrer distensão gástrica, os profissionais de saúde deverão descomprimir o estômago com um tubo orogástrico ou nasogástrico. Se a intubação traqueal estiver indicada, idealmente a sondagem gástrica deverá ser adiada até que a intubação traqueal esteja assegurada. Isto reduzirá o risco de vômito e laringoespasmo. Ventilação através de uma traqueostomia ou estoma Qualquer pessoa responsável pelo cuidado de uma criança com uma traqueostomia (incluindo pais, enfermeiras escolares e profissionais de saúde domiciliares) deverá ser ensinada a assegurar a permeabilidade de vias aéreas e a realizar ressuscitação cardiopulmonar (RCP), usando a via aérea artificial. Se a RCP é necessária, a ventilação de resgate e a ventilação bolsa- valva-máscara deverão ser oferecidas através da traqueostomia. Como em qualquer ventilação de resgate, a expansão torácica bilateral é o melhor sinal de que a ventilação está sendo efetiva. Se a traqueostomia está ocluída impossibilitando a ventilação adequada, a cânula de traqueostomia deve ser removida e recolocada. Se uma nova cânula não está disponível, ofereça ventilação no estoma da traqueostomia, até que seja possível a intubação com uma cânula de traqueostomia ou traqueal. Se a via aérea superior da criança está patente, é possível oferecer ventilação bolsa-valva-máscara através do nariz e boca enquanto se oclui o estoma. Oxigênio Profissionais de saúde deverão administrar oxigênio a todos os pacientes gravemente enfermos ou com falência respiratória., choque, ou trauma, o mais breve possível. Nestes pacientes, as trocas gasosas pulmonares inadequadas e/ou débito cardíaco inadequado limitam a oferta de oxigênio tecidual. Durante a parada cardíaca vários fatores contribuem para a hipoxia tecidual progressiva grave e a necessidade de administração de oxigênio suplementar. No máximo, a respiração boca-a-boca oferece 16% a 17% de oxigênio com um máximo de tensão alveolar de oxigênio de 80 mmHg.153 Mesmo que as compressões torácicas sejam adequadas somente uma fração do débito cardíaco é mantida, e o fluxo sangüíneo para o cérebro e corpo e oferta de oxigênio tecidual estão muito reduzidos. Em adição, a RCP está associada a um shunt pulmonar direito- esquerdo devido a uma relação ventilação-perfusão inadequada. Condições pré-existentes podem comprometer a oxigenação. A associação de baixo fluxo sangüíneo e hipoxia contribui para a acidose metabólica e falência de órgãos. Por estas razões, oxigênio deverá ser oferecido a crianças com risco de parada cardiopulmonar ou em parada cardiopulmonar, ainda que a tensão arterial de oxigênio esteja adequada. Sempre que possível, a oxigênio umidificado deverá ser oferecido para prevenir ressecamento e acúmulo de secreções pulmonares; secreções ressecadas podem contribuir para a obstrução de vias aéreas naturais ou artificiais.
  • 37. Ocasionalmente um lactente pode necessitar concentração de oxigênio reduzida ou manipulação de oxigênio e ventilação para controlar o fluxo sangüíneo pulmonar (por exemplo, um neonato com ventrículo único). A revisão destas situações isoladas vai além do objetivo deste curso. Oxigênio pode ser administrado durante a ventilação bolsa-valva-máscara. Se a vítima esta respirando espontaneamente, o oxigênio pode ser oferecido por uma cânula nasal, máscaras faciais simples e máscaras não reinalantes (para maiores informações, ver “parte 10: Suporte Avançado de Vida em Pediatria”).186-190 A concentração de oxigênio oferecida depende do fluxo de oxigênio, do tipo de máscara usada, e da ventilação minuto do paciente. Tão logo o fluxo de oxigênio exceda o fluxo inspiratório máximo, a concentração de oxigênio prescrita poderá ser oferecida. Se o fluxo inspiratório excede o fluxo de oxigênio, há entrada do ar ambiente, reduzindo a concentração de oxigênio oferecida ao paciente. Circulação Avaliação: não checar pulso para leigos Quando você tiver aberto as vias aéreas e oferecido 2 ventilações de resgate efetivas, determine se a vítima está em parada cardíaca e necessita de compressões torácicas. A parada cardíaca é o resultado de ausência de sinais de circulação, incluindo a ausência de pulso. A checagem de pulso tem sido considerada o “padrão ouro” usualmente utilizado pelos profissionais de saúde na avaliação da circulação. A artéria carótida é palpada para a checagem de pulso em adultos e crianças191 ; a palpação da artéria braquial é recomendada em lactentes.192 Nas orientações anteriores a checagem de pulso foi utilizada para identificar pacientes em parada cardíaca que requeriam compressões torácicas. Se o socorrista falhar na detecção de pulso em 5 a 10 segundos em uma vítima inconsciente que não respira, presume-se que a vítima encontra-se em parada cardíaca e iniciam-se as compressões torácicas. Desde 1992 vários estudos publicados tem questionado a validade da checagem de pulso como um teste para a parada cardíaca, especialmente quando realizada por leigos. 191, 193-205 Normas anteriores desestimularam a checagem de pulso na parada cardíaca em crianças- lactentes por duas razões. Primeiro, 3 pequenos estudos sugeriram que os pais tinham dificuldade em encontrar e contar o pulso, ainda que em crianças saudáveis. 192, 203, 206 Segundo, a taxa relatada de complicação de compressões torácicas em lactentes e crianças é baixa. 207-214 Após a publicação das Normas ECC de 1992, avaliações adicionais avaliaram a confiabilidade da checagem de pulso com simulação em manequins adultos198 em pacientes adultos inconscientes submetidos a bypass cardiopulmonar,202 pacientes adultos inconscientes em ventilação mecânica,199 e em adultos conscientes.194, 201 Estes estudos concluíram que como teste diagnóstico para a detecção da parada cardíaca, a checagem de pulso tem limitações importantes na precisão, sensibilidade e especificidade. Quando socorristas leigos checam o pulso, freqüentemente dispensam muito tempo decidindo se o pulso está presente ou não; falhando 1 vez em 10 no reconhecimento da ausência de pulso ou parada cardíaca (sensibilidade baixa). Na avaliação de vítimas inconscientes que tem
  • 38. pulso, eles não detectam pulso em 4 de 10 vezes (baixa especificidade). Pormenores dos estudos publicados incluem as seguintes conclusões197 : 1. Socorristas perdem muito tempo para checar o pulso: na maioria dos grupos de resgate, incluindo leigos, estudantes de medicina, paramédicos e médicos perdem mais tempo do que o período recomendado de 5 a 10 segundos para checar o pulso carotídeo de vítimas adultas. Em um estudo metade dos socorristas necessitaram mais de 24 segundos para decidir se o pulso estava presente. Somente 15% dos participantes confirmaram corretamente a presença de pulso dentro em 10 segundos, o tempo máximo admitido para checar o pulso. 2. Quando usado como teste diagnóstico, a checagem de pulso é extremamente imprecisa. Na maioria dos estudos,202 a precisão da checagem de pulso foi descrita como197 : a. Sensibilidade (habilidade de identificar corretamente as vítimas que não tem pulso e estão em parada cardíaca) é somente 90%. Quando indivíduos estavam sem pulso, os socorristas pensaram que o pulso estava presente em aproximadamente 10% das vezes. Pelo equivoco de pensarem que o pulso está presente quando não está, socorristas falharam em oferecer compressões torácicas em 10 de cada 100 vítimas de parada cardíaca. Sem a tentativa de ressuscitação, a conseqüência de tais erros poderia ser a morte de 10 em cada 100 vítimas de parada cardíaca. b. Especificidade (habilidade de reconhecer corretamente vítimas que tem pulso e não estão em parada cardíaca) é somente 60%. Quando o pulso estava presente, socorristas avaliaram o pulso como sendo ausente aproximadamente 40% das vezes. Por este erro socorristas realizaram compressões torácicas para aproximadamente 4 de cada 10 vítimas que não necessitavam delas. c. A precisão geral foi 65%, com uma faixa de erro de 35%. Os dados são limitados a respeito da especificidade e sensibilidade da checagem de pulso em vítimas pediátricas em parada cardíaca.216 Três estudos documentaram a inabilidade de socorristas leigos identificarem o pulso e contá-lo em lactentes saudáveis.192,203,206 Profissionais de saúde também podem ter dificuldade em separar com segurança o pulso venoso do arterial durante a PCR.217 Na revisão destes e de outros dados, os especialistas e delegados reunidos na Conferência de Avaliação por Evidência de 1999 e na Conferência das Diretrizes Internacionais 2000 concluíram que a checagem de pulso não é recomendada como uma ferramenta para uso de socorristas leigos na seqüência da RCP para identificar vítimas de parada cardíaca. Se socorristas usam a checagem de pulso para identificar vítimas de parada cardíaca, eles “não farão o diagnóstico” da parada cardíaca verdadeira no mínimo em 10 de 100 vezes. Em adição, socorristas realizarão compressões torácicas desnecessárias para muitas vítimas que não estão em parada cardíaca e não necessitam desta intervenção. Este erro é menos grave mas também indesejável. Evidentemente a preocupação maior está na falha potencial na intervenção para um grande número de vítimas em parada cardíaca que necessitam intervenção imediata para sobreviver. Portanto, o socorrista leigo poderia não confiar na checagem de pulso para determinar a necessidade de compressões torácicas. Socorristas leigos não precisariam checar pulso e não é necessário ensinar a checagem de pulso nos cursos de RCP (Classe IIa). Em seu
  • 39. lugar os leigos deverão aprender a observar os sinais de circulação (respiração normal, tosse, ou movimento) em resposta as respirações de resgate. Esta recomendação aplica-se a vítimas de qualquer idade. Profissionais de saúde devem continuar a usar a checagem de pulso como um dos vários sinais de circulação. Outros sinais de circulação incluem respiração, tosse, ou movimento em resposta as ventilações de resgate. Antecipa-se que esta alteração da norma resultará em identificação mais rápida e precisa da parada cardíaca. Principalmente, ela deverá reduzir o número de oportunidades perdidas em oferecer RCP (e desfibrilação precoce usando o DAE em vítimas ≥8 anos de idade) para vítimas em parada cardíaca. Avaliação: verificar os sinais de circulação As Diretrizes Internacionais 2000 orientam para a avaliação dos sinais de circulação. Para o socorrista leigo, isto significa o seguinte: oferecer respirações de resgate iniciais e avaliar a respiração normal da vítima, tosse, ou movimento em resposta as respirações de resgate. O socorrista leigo deve olhar, ouvir e sentir pela respiração enquanto procura por outros sinais de movimento da vítima. Socorristas leigos procurarão por respiração “normal” para minimizar confusão com as respirações agônicas. Na prática, socorristas leigos deverão avaliar os sinais de circulação da seguinte forma: 1. Oferecer respirações de resgate iniciais para a vítima inconsciente que não respira. 2. Procure pelos sinais de circulação: a. Com seu ouvido próximo da boca da vítima, olhe, ouça, e sinta pela respiração normal ou tosse. b. Rapidamente observe a vítima procurando por movimento. 1. Se a vítima não está respirando normalmente, tossindo, ou se movimentando, inicie imediatamente as compressões torácicas. Profissionais de saúde poderão avaliar os sinais de circulação pela verificação do pulso enquanto simultaneamente avalia a vítima procurando por respiração, tosse ou movimento após oferecer respirações de resgate. Profissionais de saúde devem olhar para a respiração porque eles são treinados para diferenciar entre respiração agônica e outras formas de ventilação não associadas com parada cardíaca. Esta avaliação não deverá tomar mais do que 10 segundos. Se você não consegue detectar pulso ou outros sinais de circulação ou se a freqüência cardíaca é < 60 bpm com sinais de perfusão inadequada, realize compressões torácicas. É importante notar que lactentes e crianças inconscientes que não respiram estão com uma freqüência cardíaca baixa ou sem nenhum batimento cardíaco. Profissionais de saúde devem aprender a palpar o pulso braquial de lactentes e o pulso carotídeo em crianças de 1 a 8 anos de idade. O pescoço curto e gordo de crianças < 1 ano de idade torna a localização rápida da artéria carótida difícil. Em adição, é fácil comprimir a via aérea enquanto tenta palpar o pulso carotídeo no pescoço do lactente. Por estas razões, o profissional de saúde deverá tentar palpar a artéria braquial quando avalia o pulso de lactentes.192 O pulso braquial é palpável na face interna do braço, entre o cotovelo e o ombro do lactente.
  • 40. Pressione o indicador e o dedo médio na face interna do membro superior por no máximo 10 segundos, procurando sentir o pulso (Figura 10). Figura 10. Palpação do pulso braquial em lactente. Profissionais de saúde devem aprender a localizar e palpar a artéria carótida da criança na região lateral do pescoço. Ela é a artéria central mais acessível em crianças e adultos. A artéria carótida encontra-se na região lateral do pescoço entre a traquéia e o músculo esternocleidomastóideo. Para sentir a artéria, localize a cartilagem cricóide da vítima (pomo de Adão) com 2 ou 3 dedos de uma das mãos enquanto mantém a cabeça inclinada com a outra mão. Então deslize os dedos até o sulco lateral do pescoço mais próximo de você, entre a traquéia e o músculo esternocleidomastóideo, e palpe a artéria suavemente (Figura 11) por não mais de 10 segundos. Se os sinais de circulação estão presentes mas a respiração espontânea ausente, ofereça respirações de resgate com uma freqüência de 20 respirações por minuto(uma a cada 3 segundos) até que a respiração espontânea retorne. Após fornecer aproximadamente 20 respirações (aproximadamente 1 minuto), ative o SME. Se a respiração espontânea retorna e não suspeita de trauma, coloque a criança em decúbito lateral em posição de recuperação. Se os sinais de circulação estão ausentes (ou, para profissionais de saúde, se a freqüência cardíaca é <60 bpm com sinais de perfusão inadequada), inicie as compressões torácicas. Coordene as compressões com as ventilações. Se não há sinais de circulação, a vítima tem ≥ 8 anos de idade, e o DAE é disponível, use o DAE. Um peso de 25 kg corresponde
  • 41. a um comprimento de aproximadamente 128 cm (50 inches) usando a fita de Broselow.217a Para informações sobre o uso dos DAE para vítimas ≥8 anos de idade, ver “Parte 4: O Desfibrilador Automático Externo.” Compressões Torácicas As compressões torácicas são periódicas, e sendo rítmicas, devem fazer circular o sangue contendo oxigênio para os órgãos vitais (coração, pulmões e cérebro) até que o SAV possa ser providenciado. As compressões torácicas resultam em circulação como resultado das mudanças de pressão intratorácica e/ou compressão direta do coração.218-222 As compressões torácicas em lactentes e crianças cevem sempre ser acompanhadas de ventilações.223,224 Comprima a metade inferior do esterno a uma profundidade relativa de um terço a metade do diâmetro ântero/posterior do tórax com uma freqüência de pelo menos 100 compressões por minuto no lactente e aproximadamente 100 compressões por minuto na criança. Evite a compressão do apêndice xifóide. Esta profundidade difere um pouco da recomendada para recém-nascidos. As normas de ressuscitação neonatal orientam para compressão de aproximadamente um terço da profundidade do tórax. A larga variação de orientação quanto a profundidade das compressões torácicas em lactentes e crianças não é baseada em evidencias mas em consenso. As compressões torácicas devem ser suficientes para produzir a palpação do pulso durante a ressuscitação. Socorristas leigos não tentarão sentir o pulso, então eles devem ser ensinados a realizar a técnica de compressões que resulte mais facilmente em compressões efetivas. Profissionais de saúde deverão avaliar a eficácia das compressões torácicas durante a RCP. Se as compressões são efetivas, elas podem produzir pulsos palpáveis na artéria central (por ex. artéria carótida, braquial e femoral). Embora os pulsos palpados durante as compressões torácicas possam ser mais provavelmente de origem venosa que arterial, 217 a avaliação do pulso pelo profissional de saúde durante a RCP continua sendo a forma mais rápida e prática de verificar a eficácia das compressões torácicas. Detectores de dióxido de carbono exalado e monitores de ondas de pressão arterial (se monitorização arterial invasiva é viável) podem auxiliar o profissional de saúde na avaliação da eficácia das compressões torácicas. Se as compressões torácicas produzem débito cardíaco e fluxo sangüíneo pulmonar inadequados, o dióxido de carbono exalado permanece extremamente baixo durante a ressuscitação. Se um cateter arterial é colocado durante a ressuscitação (exemplo, durante as compressões torácicas realizadas num paciente numa UTI com um monitor arterial colocado), as compressões torácicas podem ser guiadas pela monitorização das ondas arteriais. Para atingir ótimas compressões torácicas, a criança deve estar em posição supina sobre uma superfície lisa e rígida. A RCP deve ser realizada onde a criança é encontrada. Se a parada cardíaca ocorre no leito hospitalar, coloque um suporte firme (tábua de ressuscitação) por baixo das costas da criança. Um suporte ótimo pode ser conseguido por uma tábua de ressuscitação que apoie dos ombros até a cintura da criança e cubra toda a largura do leito. O uso de tábuas grandes é particularmente importante quando as compressões torácicas são realizadas em
  • 42. crianças maiores. Se a tábua é muito pequena, ela será puxada pelo colchão durante as compressões, dispersando a força a cada compressão. Pranchas dorsais, preferencialmente com depressão para a cabeça, podem ser usadas em ambulâncias e unidades de suporte de vida móveis.225,226 Elas oferecem uma superfície firme para a RCP em um veículo de emergência ou na maca e também podem ser úteis para remover e imobilizar vítimas. Lactentes sem sinais de trauma de crânio e coluna cervical podem ser transportados com sucesso durante a ressuscitação no antebraço do socorrista. A palma de uma mão suporta o dorso do lactente enquanto os dedos da outra mão comprimem o esterno. Esta manobra efetivamente abaixa a cabeça do lactente, permitindo a inclinação da cabeça ligeiramente para trás para a posição neutra que mantém a patência de vias aéreas. Se o lactente é carregado durante a RCP, a superfície rígida é criada pelo antebraço do socorrista, o qual suporta o dorso do lactente ao longo do seu comprimento, enquanto sua cabeça e pescoço são mantidos apoiados na mão do socorrista. Deve-se tomar cuidado para manter a cabeça do lactente não mais alta que o resto do corpo. A outra mão do socorrista realiza as compressões torácicas. Você pode erguer a criança para fornecer a ventilação (Figura 12). Figura 11. Palpação de pulso carotídeo na criança
  • 43. Figura 12. RCP no lactente com um socorrista enquanto carrega a vítima, com o lactente apoiado no antebraço do socorrista. Indicações para as compressões torácicas Os leigos devem oferecer compressões torácicas se o lactente ou criança não mostra sinais de circulação (respiração normal, tosse, ou movimento) após realizar as respirações de salvamento. Os profissionais de saúde devem iniciar as compressões torácicas se o lactente ou criança não mostra sinais de circulação (respiração, tosse, movimento ou pulso) ou se a freqüência de pulso é < 60 bpm com sinais de perfusão pobre após a realização das respirações de salvamento. Bradicardia importante na presença de pobre perfusão é uma indicação para as compressões torácicas porque o débito cardíaco no lactente e criança depende predominantemente da freqüência cardíaca, e uma freqüência cardíaca inadequada com pobre perfusão indica que a parada cardíaca é iminente. Nenhum dado científico aponta para uma freqüência cardíaca absoluta na qual as compressões torácicas deverão ser iniciadas; a recomendação para fornecer compressões cardíacas para uma freqüência cardíaca < 60 bpm com sinais de perfusão inadequada é baseada na facilidade de ensinar e reter habilidades. Compressão torácica no lactente (< 1 ano de idade) (Figuras 13 e 14) Técnica com 2 ou 3 dedos ( a técnica indicada para leigos e socorrista único): 1. Coloque os 2 dedos de uma mão sobre o terço inferior do esterno227-230 aproximadamente 1 dedo abaixo da linha inter-mamilar, assegure-se de que você não está no apêndice xifóide nem próximo a ele.20 A linha inter-mamilar é uma linha imaginária localizada entre os mamilos, sobre o osso do peito. Um método alternativo para localizar a posição da compressão é correr 1 dedo ao longo do rebordo costal e
  • 44. localizar o final do esterno. Coloque um dedo sobre o final do esterno, marcando o apêndice xifóide. Então coloque 2 dedos da outra mão acima daquele dedo (dirigindo-se do esterno para a cabeça). Os 2 dedos estão agora na posição adequada para as compressões torácicas, evitando o apêndice xifóide.20 Você pode colocar sua outra mão embaixo do tórax da criança criando uma superfície para a compressão e elevar suavemente o tórax, assim o pescoço não é nem fletido ou hiper - estendido e a via aérea será mantida na posição neutra. 2. Comprima o esterno para deprimi-lo aproximadamente um terço a metade da profundidade do tórax do lactente, correspondendo a uma compressão de cerca de 1½a 2½cm (½a 1 pol.), embora estas medidas não sejam precisas. Após cada compressão, libere completamente a pressão no esterno e permita que o esterno retorne a sua posição normal sem retirar seus dedos da parede torácica. 3. As compressões devem ser suaves, com tempo igual nas fases de compressão e relaxamento. Um tempo curto na fase de compressão oferece vantagens teóricas para o fluxo sangüíneo em modelos animais de RCP em lactentes muito jovens231 e esta revisado nas normas neonatais. Um problema prático, com freqüências de compressão ≥100 por minuto (aproximadamente 2 compressões por segundo), é que é irreal pensar que socorristas podem ser capazes de julgar ou manipular as fases de compressão e relaxamento. Ainda, detalhes sobre tal manipulação aumentarão a complexidade da instrução da RCP. Por estas razões, ofereça compressões com as fases de compressão e relaxamento aproximadamente iguais para lactentes e crianças. 4. Comprima o esterno a uma freqüência de pelo menos 100 vezes por minuto (que corresponde a uma freqüência que é ligeiramente menor do que 2 compressões por segundo durante os grupos de 5 compressões). A freqüência de compressão refere- se a velocidade de compressões, não ao número real de compressões oferecidas por minuto. Note que esta freqüência de compressão resultará de fato no fornecimento <100 compressões por minuto, porque você deverá fazer uma pausa para oferecer uma ventilação após cada 5 compressões. O número real de compressões oferecidas por minuto variará de socorrista para socorrista e poderá ser influenciada pela freqüência e velocidade com que você conseguirá posicionar a cabeça, abrir a via aérea e fornecer ventilação.136,232 5. Após 5 compressões, abra a via aérea com a inclinação da cabeça (ou, se há trauma, use a manobra da elevação da mandíbula) e ofereça 1 ventilação efetiva. Confirme que há elevação do tórax com a respiração. Coordene compressões e ventilação e evite oferecê-las simultaneamente e assegure adequada ventilação e expansão torácica, especialmente quando a via aérea não está protegida.233 Você pode usar a outra mão (a que não comprime o tórax) para manter a cabeça do lactente na posição neutra durante as 5 compressões torácicas. (Observe a Figura 3) Isto pode ajudá-lo a oferecer ventilação sem a necessidade de reposicionar a cabeça a cada 5 compressões. Alternativamente, para manter a cabeça na posição neutra, coloque sua outra mão embaixo do tórax do lactente (isto elevará o tórax, assegurando que a cabeça fique em posição neutra em relação ao tórax). Se existem sinais de trauma de crânio ou coluna cervical, você pode colocar sua outra mão no occipício da criança
  • 45. para manter a estabilidade (não utilize a manobra da inclinação da cabeça e elevação do queixo). Figura 13. Compressão torácica no lactente com a técnica dos dois dedos (1 ressuscitador) Figura 14. Técnica de compressão torácica no lactente com os dois polegares e as mãos envolvendo o tórax (2 ressuscitadores) Continue as compressões e ventilações numa relação de 5:1 (para 1 ou 2 socorristas). Observe que isto difere da relação 1:3 (compressões para ventilações) recomendada para recém-nascidos ou prematuros em UTI neonatal. (Veja “Parte 11: Ressuscitação Neonatal.”)
  • 46. Esta diferença é baseada na facilidade de ensinar e reter habilidades para profissionais especificamente treinados para sala de parto, aumentando a ênfase na ventilação freqüente e efetiva para os recém-nascidos. Técnica de envolvimento do tórax – dois polegares (esta é a técnica indicada para dois socorristas para profissionais de saúde quando possível fisicamente; ver Figura 14): 1. Coloque os dois polegares lado a lado sobre a metade inferior do esterno do lactente, assegurando-se de que os polegares não estão comprimindo o apêndice xifóide ou próximo a ele. 20,227-230 Envolva o tórax do lactente e apoie as costas dele com os dedos de ambas as mãos. Coloque ambos os polegares na metade inferior do esterno do lactente, aproximadamente 1 dedo abaixo da linha inter-mamilar. A linha inter- mamilar é uma linha imaginária localizada entre os dois mamilos, sobre o osso do peito. 2. Com suas mãos envolvendo o tórax, use os dois polegares para comprimir o esterno aproximadamente um terço a metade da profundidade do tórax da criança, correspondendo a aproximadamente 1½a 2½cm (½a 1 pol.), embora estas medidas não sejam precisas. Após cada compressão permita que o esterno retorne brevemente a sua posição normal sem retirar seus polegares da parede torácica. 3. Realize as compressões de forma suave, com um tempo semelhante para a fase de compressão e relaxamento. Um tempo um pouco menor para a fase de compressão em relação à fase de relaxamento oferece vantagens teóricas para o fluxo sangüíneo em modelos animais de RCP muito jovens231 e é discutido nas normas para neonatos. Um problema prático, com freqüências de compressão ≥100 por minuto (aproximadamente 2 compressões por segundo), é que é irreal pensar que socorristas podem ser capazes de julgar ou manipular as fases de compressão e relaxamento. Ainda, detalhes sobre tal manipulação aumentarão a complexidade da instrução da RCP. Por estas razões, ofereça compressões com as fases de compressão e relaxamento aproximadamente iguais para lactentes e crianças. 4. Comprima o esterno a uma freqüência de pelo menos 100 vezes por minuto (que corresponde a uma freqüência que é ligeiramente menor do que 2 compressões por segundo durante os grupos de 5 compressões). A freqüência de compressão refere- se a velocidade de compressões, não ao número real de compressões oferecidas por minuto. Note que esta freqüência de compressão resultará de fato no fornecimento <100 compressões por minuto, porque você deverá fazer uma pausa para oferecer uma ventilação após cada 5 compressões. O número real de compressões oferecidas por minuto variará de socorrista para socorrista e poderá ser influenciada pela freqüência e velocidade com que você conseguirá posicionar a cabeça, abrir a via aérea e fornecer ventilação.136,232 5. Após 5 compressões, uma pausa breve deve ser feita para que o segundo socorrista abra a via aérea com a inclinação da cabeça e elevação do queixo (ou, se houver suspeita de trauma, elevação da mandíbula) e ofereça uma respiração efetiva (o tórax deve elevar com a respiração). As compressões e ventilações devem ser
  • 47. coordenadas, evite realizá-las simultaneamente e assegure-se de que a ventilação esteja adequada, observando a expansão do tórax, especialmente quando a via aérea não esta protegida.233 Continue as compressões e ventilações na relação de 5:1 (para 1 ou 2 socorristas). Observe que isto defere da relação 1:3 (compressões para ventilações) recomendada para recém-nascidos ou prematuros em UTI neonatal. (Veja “Parte 11: Ressuscitação Neonatal.”) Esta diferença é baseada na facilidade de ensinar e reter habilidades para profissionais especificamente treinados para sala de parto, aumentando a ênfase na ventilação freqüente e efetiva para os recém-nascidos. A técnica de envolvimento do tórax – dois polegares pode gerar um pico sistólico maior e melhor pressão de perfusão coronariana do que a técnica dos dois dedos, e os profissionais de saúde preferem esta técnica como alternativa. 21,234-238 Por esta razão a técnica de envolvimento do tórax – dois polegares é a técnica mais indicada quando 2 profissionais de saúde estão atendendo um recém-nascido e lactentes com tamanho apropriado (Classe II b). Esta técnica não é ensinada ao leigo e não é prática para o profissional de saúde que está trabalhando sozinho, devendo alternar compressões e ventilação. Técnica para Compressão Torácica na Criança (aproximadamente 1 a 8 anos de idade) (Figura 15) 1. Coloque a região hipotenar de uma mão sobre a metade inferior do esterno da criança, assegurando-se de que não está comprimindo o apêndice xifóide ou está próximo a ele. Levante seus dedos evitando pressionar as costelas da criança. 2. Posicione-se verticalmente acima do tórax da vítima, com seu braço esticado, comprima o esterno aproximadamente um terço a metade da profundidade do tórax da criança. Isto corresponde aproximadamente 2,5 a 4 cm (1 a 1½pol.), embora estas medidas não sejam precisas. Após a compressão relaxe a pressão no esterno, permitindo seu retorno a posição normal, mas não remova sua mão da superfície do tórax. 3. Comprima o esterno a uma freqüência aproximada de 100 vezes por minuto (correspondendo a uma freqüência que é ligeiramente menor do que 2 compressões por segundo durante grupos de 5 compressões). A freqüência de compressão refere- se a velocidade de compressões, não ao real número de compressões oferecidas por minuto. Observe que com esta freqüência de compressão o resultado final real será < de 100 compressões por minuto porque você fará uma pausa para oferecer uma ventilação a cada cinco compressões. O número real de compressões oferecidas por minuto variará de socorrista para socorrista e será influenciado pela freqüência de compressão e velocidade com que você conseguirá posicionar a cabeça, abrir a via aérea e oferecer a ventilação. 136,232 4. Após 5 compressões, abra a via aérea e ofereça uma ventilação de resgate efetiva. Confira a elevação do tórax durante a respiração.
  • 48. 5. Retorne sua mão imediatamente para a posição correta no esterno e faça 5 compressões. 6. Continue a oferecer compressões e ventilações na relação 5:1 (para 1 ou 2 socorristas). Figura 15. Técnica de compressão torácica com uma mão na criança Observe que muitas técnicas podem ser utilizadas para ensinar a posição apropriada para as compressões torácicas. A técnica usada deveria enfatizar a importância da localização na metade inferior do esterno, evitando forçar o apêndice xifóide ou próximo a ele e exercer força simétrica nas costelas. Deve ser enfatizada a forma de comprimir o tórax ritmicamente a uma freqüência aproximada de 100 vezes por minuto e a coordenação com as ventilações de resgate, tendo a certeza de estar oferecendo a ventilação adequada entre as compressões sem demora. Na criança grande e ≥ 8 anos de idade, o método com duas mãos utilizado no adulto para compressões torácicas deveria ser usado para fornecer uma compressão com profundidade adequada, como a seguir (ver “Parte 3: SBV Adulto”): 1. Coloque a região hipotenar de uma mão sobre a metade inferior do esterno. Coloque a outra mão sobre a primeira no esterno. 2. Entrelace os dedos de ambas as mãos e eleve os dedos, evitando pressionar as costelas da criança. 3. Posicione-se verticalmente sobre o peito da vítima e, com seu braço esticado, comprima o esterno deprimindo aproximadamente 3,5 a 5 cm (1½ a 2 pol.). Remova completamente a pressão no esterno após cada compressão, permitindo que o esterno retorne a sua posição normal, sem remover suas mãos da superfície torácica. 4. Comprima o esterno numa freqüência aproximada de 100 vezes por minuto (o que corresponde a uma freqüência ligeiramente <2 compressões por segundo durante os grupos de 15 compressões). A freqüência de compressão refere-se a velocidade das
  • 49. compressões, não ao número real de compressões oferecidas por minuto. Observe que esta freqüência de compressão resultará de fato no fornecimento <100 compressões por minuto, porque você deverá fazer uma pausa para oferecer duas ventilações após cada 15 compressões. O número real de compressões oferecidas por minuto variará de socorrista para socorrista e poderá ser influenciada pela freqüência e velocidade com que você conseguirá posicionar a cabeça, abrir a via aérea e fornecer ventilação.136,232 5. Após 15 compressões, abra a via aérea com a manobra de inclinação da cabeça e elevação do queixo (se há suspeita de trauma utilize a manobra de elevação da mandíbula para abrir a via aérea) e ofereça 2 ventilações efetivas. 6. Retorne suas mãos imediatamente para a posição correta no esterno e efetue 15 compressões torácicas. 7. Continue as compressões e ventilações na relação 15:2, que é recomendada para 1 ou 2 socorristas para vítimas adultas ou ≥8 anos de idade até que a via aérea esteja segura.(veja “Parte 3: SBV em Adultos”). Até que a via aérea esteja segura, a relação compressão-ventilação de 15:2 é recomendada para 1 ou 2 socorristas para vítimas adultas ou ≥ 8 anos de idade. Uma vez que a via aérea está segura, 2 socorristas poderão usar a relação de 5:1 para compressões e ventilações. Coordenação das compressões e ventilações de resgate As compressões torácicas externas para lactentes e crianças sempre deverão ser acompanhadas pelas respirações de resgate. No lactente e na criança, a relação 5:1 para compressão-ventilação está recomendada para 1 ou 2 socorristas. A técnica para 2 socorristas deverá ser ensinada para profissionais de saúde. Para lactentes, em circunstâncias especiais de ressuscitação na sala de parto e em UTI neonatal, maior ênfase deverá ser dada na ventilação durante a ressuscitação, e uma relação 3:1 para compressão-ventilação é recomendada (ver “Parte 11: Ressuscitação Neonatal”). Quando 2 socorristas estão realizando RCP para um lactente ou criança com uma via aérea insegura, o socorrista que está realizando as compressões deverá fazer uma pausa após cada cinco compressões, seguido pelo segundo socorrista que oferecerá 1 ventilação efetiva. Esta pausa é necessária até que a via aérea esteja segura (intubado). Uma vez que uma via aérea definitiva é obtida (a traquéia está intubada), a pausa não é mais necessária. No entanto, coordenação das compressões e ventilação pode facilitar a ventilação adequada, ainda que após a intubação traqueal e é enfatizada no recém nascido (veja “Parte 11: Ressuscitação Neonatal”). As compressões podem ser iniciadas após a insuflação do tórax e pode aumentar a exalação ativa durante a RCP. Embora a técnica de compressão e ventilação simultânea possa aumentar a pressão de perfusão coronariana em algumas situações,239-242 pode produzir barotrauma e diminuir a ventilação e não é recomendada. A prioridade é assegurar a ventilação adequada e evitar barotrauma excessivo e potencialmente perigoso em crianças.241
  • 50. Reavalie a vítima após 20 ciclos de compressões e ventilações (aproximadamente 1 minuto) e a cada poucos minutos a seguir, procurando por sinais de retorno da respiração espontânea ou sinais de circulação. O número 20 é fácil de lembrar, sendo utilizado para oferecer um intervalo padrão para reavaliação mais do que como uma indicação do número absoluto de ciclos oferecido em um minuto. Na sala de parto, avaliações mais freqüentes da freqüência cardíaca – aproximadamente a cada 30 segundos – são recomendadas para o recém- nascido (veja “Parte 11: Ressuscitação Neonatal”). Em lactentes, a coordenação de compressões e ventilações rápidas por um único socorrista numa relação de 5:1 pode ser difícil. 232,243,244 Para minimizar atrasos, se não há trauma, o socorrista pode manter a patência das vias aéreas durante as compressões usando a mão que não está fazendo as compressões para manter a cabeça inclinada (observe a Figura 15). A expansão torácica efetiva deve ser visível a cada respiração que você oferecer. Se não há elevação do tórax, use a mão que está realizando as compressões torácicas para elevar o queixo (ou elevação da mandíbula) para abrir a via aérea quando as respirações de resgate são oferecidas. Então retorne a mão para o local da compressão torácica após oferecer a respiração. Se há trauma, a mão que não está fazendo as compressões deverá manter a estabilidade da cabeça durante as compressões torácicas. Na criança, apenas a inclinação da cabeça é freqüentemente inadequada para manter a patência da via aérea. Freqüentemente as duas mãos são necessárias para realizar a manobra da inclinação da cabeça - elevação do queixo (ou elevação da mandíbula) a cada ventilação. O tempo necessário para posicionar as mãos a cada respiração, localizar os pontos de referência, e reposicionar a mão para realizar as compressões pode reduzir o número total de compressões oferecidas por minuto. Portanto, quando movimentar a mão, visualize e retorne-a para o local aproximado utilizado para a seqüência de compressões anterior. Relação compressão – ventilação A relação ideal entre compressão - ventilação para lactentes e crianças é desconhecida. Para fins educacionais, uma única relação universal compressão – ventilação para vítimas de todas as idades e socorristas aptos a realizarem SBV e SAV seria desejável. Estudos de socorristas monitorados demonstram que a relação 15:2 compressão – ventilação oferece mais compressões por minuto, e a relação 5:1 compressão – ventilação oferece mais ventilações por minuto. 136,232 Há consenso entre os comitês de ressuscitação que os guias pediátricos deveriam recomendar a relação 3:1 compressão – ventilação para recém – nascidos (ver “Parte 11: Ressuscitação Neonatal”) e 5:1 para lactentes e crianças até 8 anos de idade. A relação 15:2 compressão ventilação é recomendada agora para crianças mais velhas (≥ 8 anos de idade) e adultos para 1 ou 2 socorristas até que a via aérea esteja segura. As razões para a manutenção das diferenças idade – específicas nas relações compressão – ventilação durante a ressuscitação incluem o seguinte: 1. Os problemas respiratórios são a causa mais comum de parada na infância, e a maioria das vítimas pediátricas em parada cardiopulmonar estão em hipoxia e hipercarbia. Portanto, a ventilação efetiva deve ser enfatizada.
  • 51. 2. A freqüência respiratória fisiológica no lactente e criança é mais rápida que nos adultos. 3. Os profissionais em atuação estão treinados e acostumados com estas relações. Qualquer mudança nas normas atuais em aspectos fundamentais de passos na ressuscitação deveria ser fundamentada por altos níveis de evidência científica. O número real de intervenções oferecidas (compressão – ventilação) por minuto variará de socorrista para socorrista e dependerá da freqüência de compressão, quantidade de tempo que o socorrista despende abrindo a via aérea e oferecendo a ventilação, e da fadiga do socorrista. 232,245,246 No momento há evidências insuficientes para justificar alterações nas recomendações atuais para as relações compressão – ventilação em lactentes e crianças para uma relação universal (Classe Indeterminada). Há evidência surgindo de que na vítima adulta em parada cardíaca a realização de seqüências mais longas universais de compressões torácicas (uma relação compressão – ventilação > 5:1) pode ser mais fácil de ensinar e de reter. 61,133 Ainda, dados de estudos em animais sugerem que seqüências mais longas e ininterruptas de compressões torácicas podem melhorar a perfusão coronariana.247,248 Finalmente, seqüências mais longas de compressões podem permitir intervenções mais eficientes do segundo – socorrista nos atendimentos do SME pré-hospitalar.243 Estas observações tem levado para uma recomendação Classe II b de relação compressão – ventilação de 15:2 para 1 ou 2 socorristas na RCP de crianças mais velhas (≥ 8 anos) e adultos. RCP somente com compressão Os estudos clínicos têm mostrado que os resultados são sombrios quando a vítima pediátrica em parada cardíaca permanece em parada cardíaca até a chegada dos profissionais do SME. Em comparação, resultados excelentes são obtidos quando a criança é ressuscitada com sucesso antes da chegada dos profissionais do SME.9,15,16,40,46,249-252 Alguns destes pacientes foram ressuscitados aparentemente com uma “RCP parcial,” consistindo de compressões torácicas ou respiração de resgate somente. Em alguns estudos publicados, profissionais de saúde tem mostrado relutância em realizar a ventilação boca –a – boca para vítimas desconhecidas em parada cardiorrespiratória.253-255 Esta relutância também tem sido expressada em alguns estudos com leigos socorristas em potencial,40,256 embora a relutância não seja expressa a respeito da ressuscitação em lactentes e crianças. A eficácia da RCP com “compressão somente” ou “não ventilação” tem sido estudada em modelos animais de parada cardíaca súbita com FV aguda e alguns ensaios clínicos de adultos em parada cardíaca pré – hospitalar. Algumas evidências, em modelos animais adultos e ensaios clínicos restritos, sugerem que a ventilação com pressão positiva pode não ser essencial durante os 6 a 12 minutos iniciais numa parada cardíaca em FV aguda. 33,257-263 Gasping (esforço) espontâneo e recuo passivo do tórax pode oferecer alguma ventilação durante um período, sem a necessidade de ventilação de resgate.259,260,262 Em adição, o débito cardíaco durante a compressão torácica é apenas aproximadamente 25% do normal, de forma que a
  • 52. ventilação necessária para manter uma relação ventilação – perfusão ótima pode ser mínima.264,265 No entanto, não parece que estas observações possam ser aplicadas para a ressuscitação de lactentes e crianças. Estudos bem controlados em animais têm estabelecido que a observação simulada de RCP com compressões torácicas associadas a respiração de resgate é superior a compressões torácicas somente ou respiração de resgate somente para a parada cardíaca por asfixia e choque hipóxico–isquêmico anóxico (paradas cardíacas sem pulso). Contudo, a RCP com compressão torácica somente e respiração de resgate somente mostrou ser efetiva inicialmente nos modelos animais de parada sem pulso, e a aplicação de qualquer uma destas formas de “RCP parcial” foi superior a não realização de RCP. As evidências preliminares sugerem que tanto compressões torácicas como respiração de resgate ativas são necessárias para uma ressuscitação adequada das paradas por asfixia, mais comumente encontradas em crianças.223,224 Na parada cardíaca pediátrica, o leigo deverá oferecer imediatamente compressões torácicas e respirações de resgate. Se o leigo está não desejoso ou incapaz de oferecer a respiração de resgate ou compressões torácicas, é melhor oferecer somente compressões torácicas ou somente respiração de resgate do que não realizar RCP (Classe IIb). Complementos circulatórios e acessórios mecânicos para compressão torácica O uso de acessórios mecânicos para oferecer compressões torácicas durante a RCP não é recomendado para crianças. Estes acessórios têm sido desenhados e testados para uso em adultos, e sua eficácia e segurança em crianças não têm sido estudada. A RCP com compressão- descompressão ativa (RCP–CDA) tem mostrado aumentar o débito cardíaco comparado com os modelos animais adultos de RCP padrão.266,267 RCP–CDA mantém a perfusão coronariana durante a compressão e descompressão em humanos 268,269 e oferece ventilação se a via aérea está patente.268,270 Em ensaios clínicos a RCP–CDA tem produzido resultados varáveis, incluindo melhor resultado a curto prazo (isto é, retorno a circulação espontânea e sobrevida em 24 horas). 271-274 Contudo, estes resultados positivos não são consistentes,275 e não foram relatados benefícios na sobrevivência a longo prazo relacionados ao uso do RCP-CDA na maioria dos ensaios. Com base nestes resultados clínicos variáveis, o RCP–CDA é considerado como opcional para a RCP de adultos (Classe IIa). Esta técnica não pode ser recomendada para uso em crianças porque não tem sido estudada neste grupo etário (Classe Indeterminada). A RCP com compressão abdominal interposta RCP (RCP–CAI) tem mostrado aumentar o fluxo sangüíneo em modelos de laboratório e computador 276-278 de RCP em adultos. RCP– CAI tem mostrado melhora hemodinâmica na RCP e retorno da circulação espontânea em pacientes adultos em alguns estudos hospitalares, 279,280 sem evidência de prejuízo excessivo. A técnica é ligeiramente mais complexa do que a RCP padrão, exigindo um socorrista adicional. RCP–CAI tem sido recomendada como uma técnica alternativa (Classe II b intra-hospitalar) para profissionais de saúde treinados para atendimento de adultos. Esta técnica não pode ser recomendada para uso em crianças porque não tem sido estudada nesta faixa etária. Posição de Recuperação
  • 53. Embora várias posições de recuperação são usadas no manejo de crianças, particularmente aquelas originadas na anestesia, não há posição de recuperação ótima específica que possa ser universalmente endossada com base em estudos científicos em crianças. Há um consenso de que a posição de recuperação ideal deveria oferecer total estabilidade e considerar o seguinte: etiologia da parada e estabilidade da coluna cervical, risco de aspiração, atenção aos pontos de pressão, habilidade para monitorar a perfusão e ventilação adequada, manutenção da patência de vias aéreas, e acesso para intervenções no paciente. Tratamento da Obstrução de Vias Aéreas Alunos do SBV devem ser capazes de reconhecer e tratar a obstrução completa de vias aéreas (OVA). Três manobras para remoção de corpos estranhos são sugeridas: golpes no dorso, compressões torácicas e compressões abdominais. Há algumas diferenças entre os comitês de ressuscitação na seqüência de ações usadas para o tratamento da OVA, mas os dados publicados não suportam a eficácia de uma seqüência sobre a outra. Há consenso de que a falta de proteção dos órgãos do abdome superior pela caixa torácica oferece ao lactente e pré- escolar o risco de trauma iatrogênico pelas compressões abdominais. 281 Portanto, o emprego de compressões abdominais não está recomendado para o tratamento de OVA em lactentes (Classe III). Epidemiologia e Reconhecimento da OVA A maioria dos casos relatados de OVA em adultos é causada por alimentos impactados e ocorrem enquanto a vítima está comendo. A maioria dos episódios de engasgo em lactentes e crianças ocorre durante a alimentação ou brincadeiras, quando os pais ou babás das crianças estão presentes. O evento do engasgamento é comumente testemunhado, e o socorrista usualmente interfere quando a vítima está consciente. Os sinais de OVA em lactentes e crianças incluem o aparecimento súbito de desconforto respiratório associado a tosse, sufocação ou estridor (respiração difícil ou som agudo intenso). Estes sinais e sintomas de obstrução de vias aéreas podem ser causados também por infecções tais como epiglotite e crupe, resultantes do edema de vias aéreas. De qualquer maneira, os sinais de OVA tipicamente se desenvolvam muito abruptamente, sem outros sinais de doença ou infecção. Obstrução de vias aéreas de origem infecciosa é freqüentemente acompanhada por febre, com congestão, rouquidão, secreção, letargia e fraqueza. Se a criança tem uma obstrução de vias aéreas de origem infecciosa, a manobra de Heimlich, golpes nas costas e compressões torácicas não liberará a obstrução de vias aéreas. A criança deve ser levada imediatamente para um pronto socorro. Prioridades para ensinar o tratamento da OVA completa
  • 54. Quando a OVA produz sinais de obstrução de vias aéreas completa, atue rapidamente para tratar a obstrução. Se sinais de obstrução parcial estão presentes e a criança consegue tossir, não interfira enquanto a criança apresentar tosse espontânea ou esforço respiratório. Inicie as manobras de desobstrução somente se a tosse tornar-se ineficaz (sem som), houver aumento da dificuldade respiratória com presença de estridor, ou a vítima tornar-se inconsciente. Ative o SME o mais rápido possível se a criança estiver com dificuldade para respirar. Se mais de 1 socorrista estiver presente, o segundo ativa o SME enquanto o primeiro socorrista atende a criança. Se um lactente apresenta sinais de OVA completa, ofereça a combinação de golpes no dorso e compressões torácicas até a vítima tornar-se inconsciente. Embora os dados nesta faixa etária sejam limitados, a manobra de Heimlich não é recomendada porque as compressões abdominais podem lesar o fígado relativamente grande e sem proteção. 62,282 Se uma criança (1 a 8 anos de idade) responsiva apresenta sinais de OVA completa ofereça uma série de compressões abdominais subdiafragmáticas (manobra de Heimlich). 283,284 Estas compressões aumentam a pressão intratorácica, criando uma tosse artificial que força o ar e o corpo estranho para fora da via aérea. Os dados epidemiológicos 13,285 não diferenciam as fatalidades de OVA em que as vítimas são encontradas conscientes inicialmente daquelas que as vítimas são encontradas inicialmente inconscientes. Relatos de caso sugerem que o leigo geralmente encontra a vítima de OVA que está inicialmente consciente. A probabilidade de uma parada cardíaca ou inconsciência ser causada por uma OVA não suspeitada é baixa. 13,285 No entanto, a evolução para parada cardíaca num quadro de obstrução de vias aéreas completa com a vítima consciente inicialmente pode ser significante. As recomendações de 1992 1 para o tratamento da OVA na vítima inconsciente/não responsiva consumiam muito tempo para ensinar e realizar e freqüentemente eram confusas para os alunos. Os programas de treinamento que tentam ensinar grandes quantidades de conteúdo aos socorristas leigos podem falhar em obter os objetivos educacionais prioritários (por exemplo, habilidades psicomotoras na RCP), resultando em execução e retenção inadequadas da habilidade.60 Os cursos que enfocam o treinamento de habilidades têm resultados superiores aos cursos de RCP tradicionais. 61,286-288 Estes dados indicam a necessidade de simplificar o treinamento de leigos, incluindo as manobras para o tratamento de OVA. Apresentadores na Segunda Conferência Internacional da AHA baseada em evidências realizada em 1999 e na Conferência para Diretrizes Internacionais 2000 em RCP e ECC concordam que os cursos de SBV para leigos deveriam enfatizar o ensino de um pequeno número de habilidades essenciais. As habilidades essenciais identificadas formam o tratamento de OVA na vítima responsiva/consciente e habilidades de RCP. O ensino de habilidades complexas como o tratamento de OVA na vítima inconsciente/não responsiva para leigos não é mais recomendado (Classe II b). Se o lactente ou criança vítima de engasgamento torna-se inconsciente/não responsiva durante as tentativas de desobstrução de vias aéreas, realize RCP por aproximadamente 1 minuto e, então ative o SME. Vários estudos 289-293 indicam que compressões torácicas idênticas as realizadas na RCP podem gerar pressão suficiente para remover um corpo estranho. Se um leigo encontrar uma obstrução de vias aéreas numa vítima inconsciente durante a seqüência de RCP
  • 55. após avaliar e reavaliar a ventilação, o socorrista deve tentar remover o objeto se este for visualizado na boca quando está é aberta para a respiração de resgate. Então o socorrista continua a RCP, incluindo compressões torácicas e ciclos de compressão e ventilação. Os profissionais de saúde devem continuar a realizar as compressões abdominais para adultos e crianças responsivos com OVA e alternar golpes no dorso e compressões torácicas para lactentes responsivos com OVA completa. Os profissionais de saúde também devem aprender as seqüências de ação apropriada para o tratamento de OVA em lactentes, crianças e adultos não responsivos. Estas seqüências de ação para profissionais de saúde permanecem as mesmas das normas de 1992. Tratamento da OVA no lactente responsivo: golpes no dorso e compressões torácicas A seqüência, a seguir, é usada para liberar as vias aéreas de um lactente com obstrução por corpo estranho. Os golpes no dorso são dados enquanto o lactente é segurado em posição prona (com a face para baixo) sobre o antebraço do socorrista, com as pernas separadas uma de cada lado do braço, com a cabeça mais baixa que o tronco. Após 5 golpes no dorso, se o objeto não for expelido, realize 5 compressões torácicas. Estas compressões consistem em 5 compressões torácicas na metade inferior do esterno, 1 dedo abaixo da linha inter-mamária. Estes pontos de referência são os mesmos utilizados para a realização de compressões torácicas durante a RCP. As compressões torácicas são realizadas, enquanto o lactente está em posição supina (barriga para cima), seguro e apoiado sobre o antebraço do socorrista, e a cabeça do lactente encontra-se mais baixa que o tronco. Figura 16. Golpes dorsais em lactente para tratamento de OVA.
  • 56. Realize os passos a seguir para liberar a obstrução de vias aéreas (o socorrista está habitualmente sentado ou ajoelhado com o lactente em seu colo): 1. Segure o lactente com a face voltada para baixo com a cabeça ligeiramente mais baixa que o tórax, repousando-a em seu antebraço. Apoie a cabeça da criança firmemente, segurando a mandíbula. Tome cuidado para evitar a compressão de partes moles na garganta do lactente. Repouse seu braço na sua coxa para apoiar o lactente. 2. Dê até 5 golpes no dorso entre as escápulas do lactente, usando a região hipotenar da mão. Cada golpe deve ser dado com força suficiente para tentar delsocar o corpo estranho. 3. Após ter dado até 5 golpes no dorso, coloque sua mão livre no dorso do lactente, segurando a cabeça do bebê com a palma de sua mão. O lactente é firmemente seguro como um sanduíche entre suas duas mãos e braços, com a palma de uma mão segurando a face e queixo enquanto a outra palma apoia a nuca. 4. Vire o lactente em bloco, segurando cuidadosamente a cabeça e pescoço. Coloque a criança em posição supina, com seu braço apoiado na sua coxa. Deixe a cabeça do lactente mais baixa que o tronco. 5. Dê 5 rápidas compressões torácicas no mesmo local das compressões torácicas – terço inferior do esterno, aproximadamente 1 dedo abaixo da linha inter-mamilar. As compressões torácicas são realizadas numa freqüência aproximada de 1 por segundo, com o intuito de criar uma “tosse artificial” para deslocar o corpo estranho. 6. Se as vias aéreas permanecem obstruídas, repita a seqüência de até 5 golpes no dorso e até 5 compressões torácicas até o objeto ser removido ou a vítima tornar-se inconsciente. Tratamento da OVA na criança responsiva: compressões abdominais (Manobra de Heimlich) Nota: Três manobras são sugeridas para liberar a OVA na criança: golpes no dorso, compressões torácicas e compressões abdominais. Os golpes no dorso e compressões torácicas podem ser alternativos para a OVA em crianças, e os programas de treinamento internacionais deveriam treinar os alunos com base na facilidade de ensinar e retenção de suas comunidades. Compressões abdominais com a vítima em pé ou sentada O socorrista deve seguir os seguintes passos para liberar a obstrução completa de vias aéreas : 1. Posicione-se em pé atrás da vítima, com os braços diretamente abaixo das axilas, circundando o tronco da vítima. 2. Coloque o lado do polegar de um punho contra o abdome da vítima na linha média ligeiramente acima do umbigo e bem abaixo da extremidade do apêndice xifóide.
  • 57. 3. Agarre seu punho com a outra mão e exerça uma série de até 5 rápidas compressões com direção cefálica (para cima e para dentro) (Figura 17). Não toque no apêndice xifóide ou nas margens inferiores da caixa torácica, pois a força aplicada a estas estruturas pode lesar órgãos internos. 281,294,295 4. Cada compressão deve ser separada, com movimento distinto, com objetivo de liberar a obstrução. Continue com as séries de até 5 compressões até o corpo estranho ser expelido ou até a vítima tornar-se inconsciente. Figura 17. Compressões abdominais na criança consciente com OVA. Tratamento da OVA em lactentes e crianças inconscientes Ações do leigo Se o lactente ou criança torna-se não responsiva, inicie a RCP com uma simples adição – cada vez que a via aérea é aberta, procure pelo corpo estranho na boca. Se você visualizar o objeto, remova-o. Esta recomendação tem o objetivo de simplificar o treinamento de leigos em RCP e assegurar a aquisição de habilidades essenciais de respiração de resgate e compressões, enquanto tenta-se a liberação da via aérea. A varredura às cegas não é realizada em lactentes e crianças, pois o corpo estranho pode ser empurrado para dentro da via aérea, causando obstrução ou lesão da área supra–glótica. 296,297 Quando as compressões abdominais ou compressões torácicas são realizadas na vítima inconsciente não responsiva/inconsciente, abra a boca da vítima agarrando a mandíbula e a língua
  • 58. entre seu dedo polegar e indicador e eleve-as (elevação da língua e da mandíbula). 144 Esta ação puxa a língua anteriormente e pode por si só liberar parcialmente a obstrução. Se o corpo estranho for visualizado, remova-o. Se o lactente torna-se inconsciente, siga a seguinte seqüência: 1. Abra a via aérea da vítima usando a elevação da língua e da mandíbula e procure pelo objeto na faringe. Se o objeto for visualizado, remova-o com os dedos em pinça. Não faça varredura digital. 2. Abra a via aérea com a manobra da inclinação da cabeça e elevação do queixo e tente a respiração de resgate. Se a respiração não for efetiva (elevação torácica), reposicione a cabeça e tente novamente a ventilação. 3. Se as ventilações continuam não efetivas, dê uma seqüência de até 5 golpes no dorso e até 5 compressões torácicas. 4. Repita os passos de 1 a 3 até que o objeto seja deslocado e a via aérea pérvia ou por aproximadamente 1 minuto. Se o lactente permanece inconsciente após aproximadamente 1 minuto ative o SME. 5. Se as respirações são efetivas, procure pelos sinais de circulação e continue a RCP se necessário ou, coloque o lactente na posição de recuperação se ele apresentar sinais de respiração e circulação adequados. Se a criança torna-se inconsciente, coloque-a em posição supina e siga a seguinte seqüência: 1. Abra a via aérea da vítima usando a manobra da elevação da língua e da mandíbula e procure pelo objeto na faringe. Se o objeto for visualizado, remova-o com os dedos em pinça. Não faça varredura digital. 2. Abra a via aérea com a inclinação da cabeça e elevação do queixo, e tente as respirações de resgate. Se elas não forem efetivas, reposicione a cabeça e tente ventilar novamente. 3. Se a ventilação continua sendo não efetiva (não há elevação do tórax), ajoelhe-se ao lado da vítima ou posicione-se com uma perna de cada lado do quadril da vítima (a cavaleiro) e inicie a manobra de Heimlich como a seguir: a. Coloque a região hipotenar de uma mão sobre o abdome da criança , na linha média ligeiramente acima do umbigo e bem abaixo da caixa torácica e apêndice xifóide. Coloque a outra mão sobre a primeira. b. Pressione ambas as mãos no abdome com uma rápida compressão cefálica (Figura 18). Cada compressão deve ter a direção cefálica na linha média e não deve ser direcionada para os lados do abdome. Se necessário faça uma série de até 5 compressões. Cada compressão deve ser realizada separadamente e ter um movimento distinto com força suficiente para tentar deslocar o corpo estranho. 1. Repita os passos de 1 a 3 até que o objeto seja expelido ou as respirações de resgate efetivas. 2. Uma vez obtido sucesso nas respirações de resgate, procure pelos sinais de circulação e realize RCP se necessário ou coloque a criança na posição de recuperação, se a ventilação e circulação forem adequadas.
  • 59. Figura 18. Compressões abdominais em posição supina em criança inconsciente. SBV em Situações Especiais O SBV na vítima de trauma Os princípios da ressuscitação da criança com trauma grave são os mesmos de qualquer outro paciente pediátrico. No entanto, alguns aspectos do trauma pediátrico requerem ênfase no cuidado, pois a ressuscitação inadequada é a maior causa de mortes que podem ser prevenidas no trauma pediátrico. 298-300 Os erros comuns na ressuscitação do trauma pediátrico incluem a falha na abertura e manutenção da via aérea com proteção da coluna cervical, ressuscitação fluídica inadequada ou em excesso, e o fracasso em reconhecer e tratar a hemorragia interna. Idealmente, um cirurgião qualificado deveria ser envolvido precocemente no curso da ressuscitação. Em regiões com sistemas de SME desenvolvidos, as crianças politraumatizadas deveriam ser transportadas rapidamente para os centros de trauma com especialistas pediátricos. O valor relativo do transporte aeromédico comparado ao terrestre em crianças com trauma múltiplo não é claro e deve ser avaliado individualmente pelos sistemas de SME. 301-303 Parece claro que a preferência no modo de transporte dependerá das características do sistema de SME. A vítima pediátrica de trauma requer suporte meticuloso de vias aéreas, respiração e circulação desde o momento da injúria. A via aérea pode ser obstruída pelos tecidos moles, sangue ou fragmentos de dentes. Estas causas de obstrução de vias aéreas deveriam ser antecipadas e tratadas. O controle da via aérea inclui imobilização da coluna cervical, mantida durante o transporte e estabilização facilitando o SAV. A melhor maneira de se conseguir isto é com a utilização da manobra de elevação da mandíbula e imobilização da coluna
  • 60. simultaneamente, usando apenas o controle manual necessário para prevenir a mobilização crânio – cervical (Figura 19). A manobra da inclinação da cabeça e elevação do queixo está contra – indicada, pois pode piorar a lesão da coluna cervical presente. Os socorristas devem assegura-se de que o pescoço está na posição neutra, pois a proeminência occipital da criança predispõe a uma ligeira flexão do pescoço quando a criança é colocada em local plano. 226,304 Pode ser difícil imobilizar a coluna cervical de um lactente ou pré – escolar na posição neutra. Quando uma criança pequena é colocada em posição supina sobre uma superfície firme, a proeminência occipital facilita a flexão do pescoço. 305 A imobilização de crianças pequenas em pranchas que possuem com depressão para a cabeça é recomendada. Se tais pranchas não estão disponíveis, o efeito da depressão é simulado colocando-se uma fina camada de compressas ou lençóis de aproximadamente 2 cm de altura (1/2 a 1 pol.) no dorso da criança permitindo que a cabeça assuma a posição neutra. Colares cervicais semi-rígidos estão disponíveis em vários tamanhos com intuito de ajudar a imobilizar crianças de vários tamanhos. A cabeça e pescoço da criança podem ser imobilizados adequadamente com uso de rolos de lençóis e fita para contenção, com imobilização secundária da criança na prancha longa. Se dois socorristas estiverem presentes, o primeiro abre a via aérea com a manobra de elevação da mandíbula, enquanto o segundo assegura que a coluna cervical está absolutamente imobilizada na posição neutra. Tração ou movimentos do pescoço devem ser evitados, pois podem resultar na conversão de uma lesão medular parcial em lesão completa. Uma vez que a via aérea está controlada, a coluna cervical deve ser imobilizada com um colar cervical semi-rígido e uma prancha, mais rolos de lençol e fitas, mantendo o suporte ventilatório e circulatório. 308 Figura 19. Imobilização da coluna com abertura da via aérea na criança com provável trauma de cabeça e pescoço SBV para a vítima de quase – afogamento O quase – afogamento é uma das principais causas de morte em crianças no mundo inteiro. A duração e gravidade da hipoxia persistente resultante da submersão é o único e mais
  • 61. importante fator determinante no resultado. A RCP, particularmente a respiração de resgate, deveria ser realizada assim que a vítima de submersão inconsciente fosse retirada da água. Se possível, a respiração de resgate deve ser feita enquanto a vítima ainda está na água, se a segurança do socorrista estiver garantida. Muitos lactentes e crianças vítimas de submersão por curtos períodos de tempo responderão a estimulação e respiração de resgate.15 Se a criança não apresenta sinais de circulação (respiração normal, tosse ou movimentos) após oferecer as respirações de resgate iniciais, inicie as compressões torácicas. Em 1994 o Instituto de Medicina revisou as recomendações da AHA em relação a ressuscitação de vítimas de submersão e apoiou a ênfase na prioridade em providenciar ventilação efetiva.62 Não há evidência de que a água atue como um corpo estranho e não se deve perder tempo na tentativa de remover água da vítima. Estas manobras podem causar injúrias, mas – e mais importante – podem atrasar o início da RCP, particularmente a abertura de vias aéreas e ventilação.62 Outras orientações sobre ressuscitação em situações especiais podem ser encontradas na “Parte 3, SBV Adulto: Situações Especiais” e na “Parte 11: Ressuscitação Neonatal.” A Ressuscitação na Presença da Família A maioria dos membros da família desejaria estar presente durante a ressuscitação de um ente querido, segundo estudos nos Estados Unidos da América do Norte e Reino Unido.309-314 Os pais e aqueles que cuidam de crianças portadoras de doenças crônicas freqüentemente tem conhecimento sobre uso de equipamentos médicos e procedimentos de emergência. Membros de famílias sem contato com procedimentos médicos anterior pensam que seria um grande conforto estar ao lado do ente amado dizendo adeus nos momentos finais de sua vida.309,315,316 Os pais e membros da família freqüentemente não perguntam se eles podem estar presentes, mas os profissionais de saúde deveriam oferecer a oportunidade sempre que possível.312,315,317,318 Membros da família presentes durante a ressuscitação relatam que sua presença ajudou- os na aceitação da morte do ente querido,309,311 e a maioria diz querer fazê-lo novamente.309 Avaliações psicológicas padronizadas sugerem que os familiares presentes durante a ressuscitação demonstram menos ansiedade e depressão e um comportamento de pesar mais construtivo do que os familiares não presentes na ressuscitação.313 Quando os familiares estão presentes durante as manobras de ressuscitação, os membros da equipe devem ser sensíveis a sua presença. Se possível, 1 profissional de saúde deve permanecer junto desta(s) pessoa(s) para responder as perguntas, informar e oferecer conforto.319 Nas situações pré-hospitalares, os familiares sempre estão presentes durante a ressuscitação do ente querido. Os profissionais de saúde estão freqüentemente muito ocupados para dar atenção às necessidades dos familiares da vítima. Contudo, explicações breves e a oportunidade de permanecer no local podem confortar os familiares. Alguns SME oferecem visitas de seguimento para familiares de vítimas submetidas a ressuscitação sem sucesso.
  • 62. O Término dos Esforços de Ressuscitação Apesar do empenho dos profissionais de saúde, a maioria das crianças vítimas de parada cardíaca não sobrevive e não apresenta retorno da circulação espontânea. O retorno da circulação espontânea é improvável se a criança não responde ao SBV e SAV efetivos e 2 doses de epinefrina.4,40,55 Circunstâncias de ressuscitação especiais, recursos locais, condições e prognóstico subjacentes criam uma decisão complexa para o time de ressuscitação. Em geral, na ausência de fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular refratária ou recorrente, história de exposição a drogas tóxicas ou distúrbios eletrolíticos, ou injúria hipotérmica primária, a equipe de ressuscitação deveria descontinuar as manobras de ressuscitação após 30 minutos, especialmente se não há retorno da circulação espontânea (Classe II a). Para discussão posterior, ver “Parte 2: Aspectos Éticos da RCP e ECC.” Maximizando a Eficácia do Treinamento em Suporte Básico de Vida em Pediatria A RCP é um elo crítico na Corrente da Sobrevivência, particularmente em lactentes e crianças. Por alguns anos a AHA e os membros do ILCOR tem promovido o objetivo de promover a resposta apropriada da testemunha (socorrista leigo) para cada emergência cardiopulmonar testemunhada, como uma criança engasgada, uma criança com dificuldade respiratória, ou uma criança em parada cardíaca. Embora a RCP pelo observador imediato possa resultar na ressuscitação antes da chegada da equipe de emergência,15,16 ela não é oferecida para a maioria das vítimas em parada cardíaca.4,40 A testemunha pode não iniciar a ressuscitação por várias razões; a mais óbvia é que ela não aprendeu a fazer a RCP. Os cursos de RCP tem sido desenvolvidos dentro de programas baseados no instrutor e em salas de aula. Contudo esta abordagem não é efetiva para ensinar as habilidades psicomotoras fundamentais da RCP. Vários estudos têm documentado a inabilidade de leigos realizarem a RCP após participarem destes cursos tradicionais.286,320 Em 1998 estes achados levaram a AHA a convocar a Conferência Educacional ECC Educacional para discutir como melhorar a performance nas habilidades da RCP e retenção. Os especialistas chegaram a 2 conclusões principais: • Os programas atuais para leigos contem muito material cognitivo e oferecem tempo de prática “mão na massa” insuficiente. • Os programas de RCP para leigos deveriam enfocar a aquisição de habilidades psicomotoras específicas e retenção daquelas habilidades por um tempo maior. Objetivos Centrais Os objetivos principais para o curso Suporte Básico de Vida em Pediatria e seus módulos são simples. Após participar de um curso de SBV, o socorrista que assiste uma vítima inconsciente deverá ser capaz de 1. Reconhecer a situação na qual a ressuscitação é indicada. 2. Ativar o Serviço Médico de Emergência quando apropriado. 3. Recuperar e usar um DAE para a vítima adulta e criança ≥ 8 anos.
  • 63. 4. Oferecer ventilações efetivas (o tórax se eleva ao ser usada ventilação a boca – a – boca, boca – a – máscara, e boca – a – barreira). Os profissionais de saúde devem ser capazes de oferecer a ventilação bolsa – valva – máscara. 5. Oferecer compressões torácicas efetivas que geram pulso palpável. 6. Realizar todas as habilidades de maneira segura para a vítima, socorrista e observadores. O participante deve recordar estas habilidades por ≥1 ano após o treinamento. Se os participantes estão alcançando os objetivos principais, os programas de RCP devem ser simplificados. Eles devem valorizar a aquisição de habilidades, mais do que o conhecimento cognitivo. Os programas de treinamento que tentam ensinar grande quantidade de material falham em alcançar os objetivos centrais (por ex. habilidades psicomotoras da RCP), com pobre retenção das habilidades e performance.60 Em comparação, os programas de treinamento que enfatizam a aquisição de habilidades têm melhores resultados na performance das habilidades.61,286-288 Estes dados levam a considerar os efeitos negativos potenciais das alterações científicas no ensino da RCP. Considerações sobre esses efeitos influenciaram os debates sobre as mudanças nas normas. Intervenções que poderiam produzir apenas melhora discreta da sobrevida foram mais facilmente endossadas se elas são fáceis de ensinar e podem simplificar o ensino da RCP. Por outro lado, intervenções que poderiam ter um impacto negativo no treinamento da RCP (por ex. instrução complexa e prática extensa) têm de ser apoiadas por altos níveis de evidência de eficácia para justificar sua introdução. Os cursos para instrutores devem objetivar assegurar que o participante domine os objetivos centrais. As habilidades práticas devem ser maximizadas e o tempo de leitura minimizado. Os Comitês de Ressuscitação deveriam avaliar a aquisição das habilidades pelos participantes e usá-la para a melhora contínua dos programas de ressuscitação. Recursos audiovisuais na realização da RCP para intervenções de SBV A RCP é uma tarefa psicomotora complexa que é difícil de ensinar, aprender, relembrar e realizar. Não é surpresa, a observação de que a realização da RCP é freqüentemente inadequada (profundidade das compressões inadequada, freqüência das compressões inadequada, etc). A utilização de recursos audio – visuais durante o treinamento pode melhorar a aquisição das habilidades psicomotoras da RCP (Classe II a). O uso de vídeos sugestivos (por exemplo, uma fita com a cadência apropriada de “compressão – compressão – compressão – respiração”) aumenta a performance tanto em situações de laboratório como de clínica (Classe II b).244,247,287,321,322 O uso destes acessórios deveria ser considerado nos locais onde a RCP é realizada com pouca freqüência. Áreas de sobreposição dentro das normas para SBV/SAV em Pediatria, SAVC em adultos e ressuscitação neonatal
  • 64. Observe que as recomendações poderão se sobrepor em locais onde distinções entre limites de idade e público alvo não são claras. Exemplos de áreas de sobreposição nas recomendações para adultos, crianças e recém – nascidos incluem: • Relação compressão – ventilação de 15:2 versus 5:1 versus 3:1 e 2 dedos versus técnica de envolvimento do tórax – 2 polegares versus técnica de compressão com 1 mão versus 2 mãos • Quando “telefonar primeiro” versus “telefonar rápido” • Freqüência de compressões torácicas de aproximadamente 120 eventos por minuto para o recém nato na sala de parto versus mínimo de 100 compressões por minuto para o SBV de lactentes além do período neonatal e no atendimento pré – hospitalar versus aproximadamente 100 compressões por minuto para o SBV de crianças. • Locais de checagem de pulso: carotídeo versus braquial versus femoral versus umbilical. A maioria destas áreas de sobreposição é facilmente interpretada de acordo com o ambiente de treinamento e público alvo. Áreas de controvérsia nas Normas Internacionais de 2000: problemas não resolvidos e que necessitam pesquisas adicionais Há grande dificuldade em estabelecer protocolos de SBV em pediatria para aplicação universal. A ILCOR Pediatric Task Force revisou as normas reconhecidas como internacionais na América do Norte, América do Sul, Europa, Austrália, Nova Zelândia, e África do Sul. O grupo identificou várias áreas de controvérsias que necessitam de pesquisa. Elas são as seguintes: • Qual é a prevalência e momento de apresentação da FV durante e após a ressuscitação? • Poderiam as seqüências de intervenções/ algoritmos de ressuscitação ser ensinadas com base na probabilidade do ritmo presente (por exemplo, bradicardia –assistolia mais freqüente em crianças) ou etiologia reversível (por ex., FV tratada com desfibrilação tem maior probabilidade de responder a ressuscitação)? • Quantas respirações deveriam ser oferecidas inicialmente após abrir a via aérea? • As compressões torácicas deveriam ser iniciadas a partir de que freqüência cardíaca? • Qual é a melhor profundidade para as compressões torácicas (um terço a metade da profundidade do tórax versus o número de centímetros ou polegadas específicos)? • Qual seqüência de intervenções para a criança engasgada é a mais apropriada: golpes no dorso versus compressões abdominais versus compressões torácicas? • Qual carga para desfibrilação, tipo de onda e número de choques deveriam ser realizados após medicação numa criança com FV? • Deveria a inspeção visual da boca em busca de corpo estranho preceder a tentativa de ventilar lactentes? • Qual é a posição de recuperação ótima para os lactentes e crianças? • Seria possível adotar uma relação universal de compressão – ventilação (5:1 versus 10:2 versus 15:2) para todas as faixas etárias do lactente ao adulto? • É a ventilação boca - nariz um método melhor do que boca - a - boca - nariz na ventilação de neonatos e crianças pequenas?
  • 65. • Os DAEs poderiam ser usados em pacientes pediátricos? Os DAEs poderiam oferecer uma única carga ótima para desfibrilação? • Qual a freqüência, etiologia e sobrevida da RCP oferecida por leigos versus alunos treinados em ambientes como o domicílio, pré – hospitalar e intra – hospitalar? • Qual é o impacto da implementação de normas de ressuscitação universais na prevenção da parada, sucesso da ressuscitação, e seqüelas neurológicas para parada cardiopulmonar potenciais ou reais em lactentes e crianças? Resumo A epidemiologia e sobrevida da parada cardiopulmonar pediátrica, suas prioridades, técnicas e seqüência de avaliações e intervenções diferem das dos adultos. As normas atuais estão sendo atualizadas após revisão extensa multinacional baseada em evidências e alguns anos de discussões. As áreas de controvérsia nas normas e recomendações atuais que foram feitas em consenso estão detalhadas. Há uma uniformidade nas normas recomendadas no momento pela AHA, Conselho Latino Americano de Ressuscitação, Fundação do Coração e Derrame do Canadá, Conselho Europeu de Ressuscitação, Conselho Australiano de Ressuscitação e Conselho de Ressuscitação da África do Sul. As diferenças existentes estão baseadas muito mais no local e preferências regionais, grupos de treinamento e hábitos do que em controvérsias científicas. Os problemas não resolvidos com potencial aplicação universal no futuro são analisados. Apêndice Lista de classes de recomendação para o SBV em Pediatria Telefonar primeiro versus telefonar rápido: Indeterminada Oferecer compressões torácicas ou respiração de resgate como “melhor do que nada”: Classe II b Uso de acessórios de barreira em crianças: Indeterminado Duas versus 5 respirações iniciais: Indeterminado Respiração boca – a – nariz: Classe II b Profissionais de saúde deveriam ser treinados para oferecer ventilação bolsa-valva-máscara efetiva: Classe II a O objetivo da ventilação é uma ventilação “fisiológica”: Classe II a A checagem de pulso não deveria ser ensinada a pessoas leigas: Classe II a A técnica de envolvimento do tórax – 2 polegares seria mais indicada do que a técnica dos 2 dedos para profissionais de saúde em 2 socorristas para realizar RCP para lactentes: Classe II b Relação compressão – ventilação universal: Indeterminada ACD-RCP: Indeterminada IAC-RCP: Indeterminada Audio sugestivo para treinamento: Classe II a
  • 66. Audio sugestivo para RCP: Classe II b As habilidades complexas de desobstrução de corpo estranho em vítimas inconscientes não devem ser ensinadas a leigos: Classe II b Compressões abdominais no lactente: Classe III Finalização das manobras após 30 minutos a não ser em situações excepcionais: Classe II a Comparação das Manobras de Ressuscitação entre os Grupos de Idade Veja a tabela a seguir. TABELA. Comparação das Manobras de Ressuscitação entre os Grupos de Idade RCP / Respiração de resgate Adulto e Crianças Mais Velhas Crianças (Aproximadamen te 1-8 anos de idade) Lactentes (Menores de 1 ano de idade) Neonato e Recentemente Nascido Estabelecer inconsciência e ativar o SME Abrir vias aéreas (inclinação da cabeça e elevação do queixo ou elevação da mandíbula) Inclinação da cabeça e elevação do queixo (se há trauma, use a elevação da mandíbula) Inclinação da cabeça e elevação do queixo (se há trauma, use a elevação da mandíbula) Inclinação da cabeça e elevação do queixo (se há trauma, use a elevação da mandíbula) Inclinação da cabeça e elevação do queixo (se há trauma, use a elevação da mandíbula) Procurar pela respiração: (Olhar, Ouvir, Sentir) Se a vítima está respirando: coloque-a na posição de recuperação. Se a vítima não está respirando: ofereça 2 ventilações efetivas e lentas Inicial 2 respirações efetivas, 2 segundos por 2 respirações efetivas, 1 a 1½ segundo por 2 respirações efetivas, 1 a 1½ segundo por 2 respirações efetivas, aproximadament
  • 67. Subseqüente Obstrução da via aérea por corpo estranho respiração 12 respirações/min (aproximado) Compressões abdominais ou golpes no dorso e compressões torácicas respiração 20 respirações/min (aproximado) Compressões abdominais ou golpes no dorso e compressões torácicas respiração 20 respirações/min (aproximado) Golpes no dorso e compressões torácicas (Sem compressões abdominais) e 1 segundo por respiração 30-60 respirações/min (aproximado) Golpes no dorso e compressões torácicas (Sem compressões abdominais) Sinais de Circulação: procurar por respiração normal, tosse ou movimento, pulso.* Se os sinais de circulação estão presentes: ofereça suporte ventilatório. Se os sinais de circulação estão ausentes, incie as compressões torácicas intercaladas com respirações Pontos de referência para a compressão Método de compressão Checagem de pulso (Profissionais de saúde)* Carotídeo Metade inferior do esterno Região hipotenar de 1 mão e a outra sobre a primeira (Profissionais de saúde)* Carotídeo Metade inferior do esterno Região hipotenar de uma mão (Profissionais de saúde)* Braquial Metade inferior do esterno (1 dedo abaixo da linha inter – mamária) Envolvimento do tórax – 2 polegares para 2 profissionais de saúde ou 2 (Profissionais de saúde)* Umbilical Metade inferior do esterno (1 dedo abaixo da linha inter – mamária) Envolvimento do tórax – 2 polegares para 2 profissionais de saúde ou 2
  • 68. Profundidade da compressão Freqüência da compressão Relação compressão/venti lação Aproximadament e 1½a 2 pol. Aproximadament e 100/min 15:2 (1 ou 2 socorristas, via aérea não protegida) 5:1 (2 socorristas, via aérea protegida) Aproximadament e 1/3 a ½da profundidade do tórax (1 a 1½ pol.) Aproximadament e 100/min 5:1 (1 ou 2 socorristas) dedos Aproximadament e 1/3 a ½da profundidade do tórax (½a 1 pol.) No mínimo 100/min 5:1 (1 ou 2 socorristas) dedos Aproximadament e 1/3 a ½da profundidade do tórax Aproximadament e 120 eventos/min (90 compressões/30 respirações) 3:1 (1 ou 2 socorristas) * A checagem de pulso é realizada como um dos “sinais de circulação” por profissionais de saúde. Leigos procuram por outros sinais de circulação, mas não checam o pulso. Referências bibliográficas 1. Emergency Cardiac Care Committee and Subcommittees, American Heart Association. Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiac care, VI: pediatric advanced life support [see comments]. JAMA. 1992;268:2262–2275. 2. Kaye W, Ornato JP, Peberdy M, Mancini ME, Nadkarni V, Truitt T. Factors associated with survival from in-hospital cardiac arrest: a pilot of the National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation. Circulation. 1999;100:1–313. Abstract. 3. Zaritsky A, Nadkarni V, Hazinski MF, Foltin G, Quan L, Wright J, Fiser D, Zideman D, O’Malley P, Chameides L, Writing Group. Recommended guidelines for uniform reporting of pediatric advanced life support: the pediatric Utstein Style. A statement for healthcare professionals from a task force of the American Academy of Pediatrics, the American Heart Association, and the European Resuscitation Council. Circulation. 1995;92:2006–2020. 4. Young KD, Seidel JS. Pediatric cardiopulmonary resuscitation: a collective review [see comments]. Ann Emerg Med. 1999;33:195–205.
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