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Revista do IC do RS 2003
 

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    Revista do IC do RS 2003 Revista do IC do RS 2003 Document Transcript

    • Revista Médica do Instituto de Cardiologia Ano 3 / Volume 1 - www.cardiologia.org.br
    • ______________________________________________ INDICE 2003 DYNAMICS OF THE PULMONARY VENOUS FLOW IN THE FETUS AND ITS ASSOCIATION VASCULAR DIAMETER Paulo ZIELINSKY, Antônio L. PICCOLI Jr, Eduardo I. GUS, João Luiz MANICA, Fabíola SATLER, Luiz Henrique NICOLOSO, Stelamaris LUCHESE, Silvana MARCANTONIO, Marlui SCHEID, Do- mingos M. HATEM. Circulation 2003;108:2377-2380 COMPARISON OF LEFT VENTRICULAR ELECTROMECHANICAL MAPPING AND LEFT VENTRICULAR ANGIOGRAPHY: DEFINING PRACTICAL STANDARTS FOR ANALYSIS OF NOGATM MAPS. Rogério SARMENTO-LEITE, Guilherme V. SILVA, Hans F.R. DOHMAN, Ricardo M. ROCHA, Hans J.F. DOHMAN, Nelson Durval S.G. MATTOS, Luis Antonio CARVALHO, Carlos A.M. GOTTSCHALL. Texas Heart Institute Journal 2003;30:19-26 Impact of renal denervation on renal content of GLUT1, albuminuria, and urinary TGF-B1 in streptozotocina-induced diabetic rats. Beatriz D. SCHAAN, Sílvia LACCHINI, Marcello C. BERTOLUCI, Maria C. IRIGOYEN, Ubiratan F. MACHADO, Helena SCHMID. Neuroscience: Basic and Clinical 2003;104:88-94 RIGHT VENTRICLE BRONCHOGENIC CYST. Paulo R. PRATES, , Abud HOMSI-NETO, Marinez BARRA, João Ricardo M. SANT’ANNA, Renato A.K. KALIL, Ivo A. NESRALLA. Texas Heart Institute Journal 2003;30(1):71-73. NEW LEAD FOR IN UTERO PACING FOR FETAL CONGENITAL HEART BLOCK. Renato S. ASSAD, Paulo ZIELINSKY, Renato A.K. KALIL, Gustavo G. LIMA, Anna M. ARAMAYO. Journal Thoracic and Cardiovascular Surgery 2003;126(1):300-302 O PAPEL DA PROTEÍNA QUINASE C NO DESENVOLVIMENTO DAS COMPLICAÇÕES VASCULARES DO DIABETES MELLITUS. Beatriz D. SCHAAN. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia 2003;47(6):654-662 PULSATILIDADE VENOSA PULMONAR EM FETOS DE MÃES DIABÉTICAS: UM ESTUDO DOPPLER-ECOCARDIOGRÁFICO PRÉ-NATAL. Paulo ZIELINSKY, Antonio L. PICCOLI Jr, Lucas TEIXEIRA, Eduardo I. GUS, João L. MANICA, Fabíola SATLER, Humberto VAZ, Luiz Henrique NICOLOSO, Stelamaris LUCHESE, Marlui SCHEID, Silvana MARCANTONIO, Domingos M. HATEM. Arquivos Brasileiros de Cardiologia 2003; 81(6): 600-603 FATORES PREDITIVOS DE COMPLICAÇÕES APÓS O IMPLANTE DE “STENTS” CORONARIANOS. Alexandre S. QUADROS, Carlos A.M. GOTTSCHALL, Rogério SARMENTO-LEITE, Miguel GUS, Rodrigo WAINSTEIN, André BUSSMANN. Arquivos Brasileiros de Cardiologia 2003;80(5): 531-537 ASSOCIAÇÃO ENTRE A DOENÇA ATEROSCLERÓTICA CORONARIANA E A ESPESSURA MÉDIO- INTIMAL DA CARÓTIDA COMUM ATRAVÉS DA ULTRA-SONOGRAFIA. Eduardo M. ROSA, Caroline KRAMER, Iran CASTRO. Arquivos Brasileiros de Cardiologia 2003;80(6):585-8 BEHAVIOUR OF THE “SEPTUM PRIMUM” MOBILITY IN THIRD TRIMESTER FETUSES WITH MYOCARDIAL HYPERTROPHY. Cora FIRPO, Paulo ZIELINSKY. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology 2003;21:445-50
    • ________________________________DISSERTAÇÕES A Teoria do Autocuidado no Manejo dos Fatores de Risco (Obesidade, Hipertensão e Tabagismo) em Pacientes Pós-Infarto Agudo do Miocárdio. Autor: Silvia GOLDMEIER - Orientador: Prof. Dr. Iran CASTRO Variações da Função Diastólica do Ventrículo Esquerdo de Acordo com a Idade Através da Ecocardiografia com Doppler Tissular. Márcia D. PEDONE - [Orientador: Prof. Dr. Iran CASTRO] Correlação e concordância entre medidas ecocardiográficas obtidas durante o exame no ecocardiógrafo, com medidas de imagens digitalizadas em estação de trabalho dedicada. Maria Amélia B. HATEM - [Orientador: Prof. Dr. Iran CASTRO] Aferição da Taxa de Eritroblastos e dos Parâmetros do Equilíbrio Acidobásico no Sangue da Veia Umbilical no Nascimento Capacitação da Enfermagem na Aplicação da Metodologia. Maria Antonieta MORAES [Orientador: Prof. Dr. Ivo BEHLE] O Uso do Balão Intra-Aórtico no Pré-Operatório de Cirurgia de Revascularização Miocárdica Associada à Disfunção Ventricular Grave. Marcelo KERN [Orientador: Prof. Dr. João Ricardo Sant’Anna] Triiodotironina Oral na Prevenção da Redução do Hormônio da Tireóide em Cirurgia Cardíaca Valvar em Adultos. Ana Paula Arbo MAGALHÃES [Orientador: Profª. Drª. Beatriz D. SCHAAN] Associação do perfil lipídico, da proteína C reativa ultra sensível, do fibrinogênio e da glicemia com a evolução intra e pós-hospitalar de pacientes com síndrome isquêmica agudas. Elizabeth DUARTE [Orientador: Profª. Drª. Vera L. PORTAL] Prevalência de Hipertensão Arterial Sistêmica em uma População acima de 40 anos em Caxias do Sul. José Antonio V. MASCIA [Orientador: Prof. Dr. Mauro R.S. MOURA] Banca avaliadora: Prof. Dr. Celso Blacher / UFRGS; Prof. Dr. Iran Castro / FUC; Profª. Drª. Vera L. PORTAL / FUC. Alternativa Prática do Uso de Amiodarona Oral na Prevenção de Fibrilação e Flutter Atrial no Pós-Operatório de Cirurgia de Revascularização Miocárdica. Rafael ALCALDE [Orientador: Prof. Dr. Iran CASTRO] Distribuição do Fluxo em Artérias Pulmonares na Anastomose de Blalock-Taussig Modificada Conforme Modelo Computadorizado. Francisco MICHIELIN FILHO [Orientação: Prof. Dr. João Ricardo M. SANT’ANNA] Ablação da condução atrioventricular por cateter de radiofreqüência em pacientes com fibrilação atrial: efeitos na qualidade de vida. Carlos Antônio KALIL [Orientador: Prof. Dr. Renato A.K. Kalil]
    • _____________________________________________________________EDITORIAL A REVISTA MÉDICA DO INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DO RIO GRANDE DO SUL/ FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA foi criada por Rubem Rodrigues como o Órgão de divulgação cultural e científico desta Instituição, tendo retratado artigos de grande utilidade cultural nas áreas de Cardiopatia Isquêmica (Vol 1 Nº 1e 2) Prevenção em Cardiologia (Vol 1 Nº 3) e Cardiologia Pediátrica e Fetal (Revista Vol 2 Nº 2 - Cardiologia Pediátrica e Fetal II) tendo contribuído para a divulgação da ciência cardiovascular e da melhoria da prática cardiológica em nosso meio. Recentemente, a revista sofreu as conseqüências das dificuldades econômicas de nosso país e teve sua divulgação interrompida por falta de patrocinadores. Inconformados com a impossibilidade de levar adiante o projeto iniciado pelo Prof. Rubem e tão bem conduzido posteriormente pelo Editor Nelson C. Nonohay com auxílio de um excelente Conselho Editorial tendo como Presidente Ivo A. Nesralla, Cardiologia Clínica Oscar Dutra, Cardiologia Setorial Nestor S. Daudt e Epidemiologia Iseu Gus , os professores do curso de pós-graduação reunidos decidiram manter a revista em um formato eletrônico, sem custos e com a intenção de divulgar a produção intelectual da Instituição. Esta mudança de foco deve ficar bem definida para os nossos leitores e associados, particularmente os que não atuam no âmbito acadêmico. As modificações em nosso perfil editorial foram motivadas pela impossibilidade econômica de manter a revista em papel e os artigos menos voltados às questões utilitárias e sim à investigação cardiovascular inovadora, provenientes de teses da nossa pós-graduações e das publicações realizadas por nossa massa crítica acadêmica em revistas nacionais e internacionais. Assim pretendemos dar continuidade a revista atualizando nossos leitores do que tem-se produzido em publicações na casa, de forma concentrada e acessível. Por motivos alheios a nossa vontade não podemos em um primeiro número dispor toda a demanda reprimida de publicações realizadas por membros desta casa, assim pedimos colaborações no sentido de nos balizar as publicações que lhes forem mais prementes de serem divulgadas neste meio de comunicação. Aproveitamos para lembrar a todos que a pesquisa no IC/FUC depende de verbas e que o novo FAPICC esta aceitando qualquer tipo de doação, assim como a possibilidade de comerciais nesta página são bem-vindas, bastando entrar em contato conosco, icfuc@cardiologia.org.br Dr. Iran Castro Prof. do Programa de Pós-Graduação IC/FUC, Editor Dr. Renato A. K. Kalil Diretor Científico do IC/FUC
    • Dynamics of the Pulmonary Venous Flow in the Fetus and Its Association With Vascular Diameter Paulo Zielinsky, MD, PhD; Antônio Piccoli, Jr, MD; Eduardo Gus, MD; João Luiz Manica, MD; Fabíola Satler, MD; Luiz Henrique Nicoloso, MD, MSc; Stelamaris Luchese, MD, MSc; Silvana Marcantonio, MD, MSc; Marlui Scheid, MD; Domingos Hatém, MD, MSc Background—The usual positioning of the Doppler sample volume to assess fetal pulmonary vein flow is in the distal portion of the vein, where the vessel diameter is maximal. This study was performed to test the association of the pulmonary vein pulsatility index (PVPI) with the vessel diameter. Methods and Results—Twenty-three normal fetuses (mean gestational age, 28.6Ϯ5.3 weeks) were studied by Doppler echocardiography. Pulmonary right upper vein flow was assessed adjacent to the venoatrial junction (“distal” position) and in the middle of the vein (“proximal” position). The vessel diameter was measured by 2D echocardiography with power Doppler, and the PVPI was obtained by the ratio (maximal velocity [systolic or diastolic peak]Ϫminimal velocity [presystolic peak])/mean velocity. The statistical analysis used t test and exponential correlation studies. Mean distal diameter was 0.33Ϯ0.10 cm (0.11 to 0.57 cm), and mean proximal diameter was 0.16Ϯ0.08 cm (0.11 to 0.25 cm) (PϽ0.0001). Mean distal PVPI was 0.84Ϯ0.21 (0.59 to 1.38), and mean proximal PVPI was 2.09Ϯ0.59 (1.23 to 3.11) (PϽ0.0001). Exponential inverse correlation between pulmonary vein diameter and pulsatility index was highly significant (PϽ0.0001), with a determination coefficient of 0.439. Conclusions—In the normal fetus, the pulmonary venous flow pulsatility decreases from the lung to the heart, and this parameter is inversely correlated to the diameter of the pulmonary vein, which increases from its proximal to its distal portion. This study emphasizes the importance of the correct positioning of the Doppler sample volume, adjacent to the venoatrial junction, to assess pulmonary venous flow dynamics. (Circulation. 2003;108:2377-2380.) Key Words: fetus Ⅲ echocardiography Ⅲ blood flow Ⅲ physiology Ⅲ vessels Fetal Doppler echocardiography is an expanding field, and functional studies are now an essential part of the routine examination. The paramount importance of the events taking place in the left atrium, such as flow through the foramen ovale, coming from the ductus venosus, mitral flow patterns, and flow from the pulmonary veins, are directly related to left atrial pressure and volume and to left ventricular relaxation and compliance. Analysis of the pulmonary vein flow has been used along with other parameters in the assessment of fetal diastolic function.1,2 The pulmonary vein pulsatility index (PVPI) reflects the relative impedance to the forward flow and is believed to be better comparable than absolute values of individual waveforms and independent of the insonation angle.3 The standard position of the Doppler sample volume to obtain the pulmonary vein flow is in the distal portion of the vein, adjacent to the venoatrial junction, where the vessel diameter is maximal. Morphometric studies of the pulmonary venous vasculature confirm that the pulmonary veins show a tapering pattern from the left atrium to the hylum,4,5 and mathematical models show that the flow wave is altered by the change in the cross-sectional area of the vessel.6–10 It seemed logical to suppose that if the Doppler sampling were performed more proximally, in a region where the pulmonary vein size was smaller, the results could be different, possibly expressing an increased impedance to the forward flow where the vessel was narrower. Thus, this study was performed to test the hypothesis that the PVPI should be lower in the venoatrial junction than at a more proximal site and that this behavior should be correlated to the progressive decrease in the vessel diameter from the left atrium toward the lung. Methods Twenty-three normal fetuses, with a mean gestational age of 28.6Ϯ5.3 weeks (20 to 36 weeks) were studied by cross-sectional and Doppler echocardiography. Any maternal or fetal abnormalities excluded the patient from the study. Commercially available equip- ment with 2D, M-mode, pulsed, and continuous Doppler; color flow mapping; and power angio-Doppler capabilities was used. Considering the established reproducibility of transthoracic pul- monary venous Doppler flow indices,11 intraobserver and interob- server variability was not calculated. Received April 28, 2003; revision received July 11, 2003; accepted July 11, 2003. From the Fetal Cardiology Unit, Institute of Cardiology of Rio Grande do Sul, Porto Alegre, Brazil. Correspondence to Dr Paulo Zielinsky, Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul, Unidade de Pesquisa, Av Princesa Isabel, 370, Santana, Porto Alegre Zip 90.620-001. E-mail pesquisa@cardnet.tche.br or zielinsky@cardiol.br © 2003 American Heart Association, Inc. Circulation is available at http://www.circulationaha.org DOI: 10.1161/01.CIR.0000093195.73667.52 2377
    • Pulmonary venous flow was assessed in the upper right vein at 2 different sites: adjacent to the opening to the left atrium (“distal” position) and in the middle of the vein (“proximal” position), below the level of the middle lobe vein.12 The vessel diameter was measured at the 2 sites by 2D echocardiography enhanced with power Doppler (Figure 1). PVPI was obtained by the pulsed Doppler ratio, as follows: (maximal velocity [systolic or diastolic peak]Ϫminimal velocity [presystolic peak])/mean velocity, electron- ically calculated by the equipment after manual tracing of the pulmonary waveforms during the entire cardiac cycle (Figure 2). The mean of 5 measurements was considered, in the absence of fetal breathing movements. Informed consent was obtained in every case. Statistical analysis used t test and exponential correlation studies, with a confidence limit of 99%. Results Mean distal internal diameter was 0.33Ϯ0.10 cm (0.11 to 0.57 cm), with a median of 0.32 cm, and mean proximal diameter was 0.16Ϯ0.08 cm (0.11 to 0.25 cm), with a median of 0.16 cm (PϽ0.0001) (Figure 3). There was no statistical difference between mean systolic (S wave) and diastolic (D wave) peak velocities at the 2 sites (distal Sϭ0.20Ϯ0.09 m/s [0.17 to 0.58 m/s], proximal Sϭ0.22Ϯ0.08 m/s [0.14 to 0.52 m/s]; distal Dϭ0.21Ϯ0.09 m/s [0.14 to 0.53 m/s], proximal Dϭ0.19Ϯ0.14 m/s [0.10 to 0.53 m/s]). Mean peak presystolic velocity (A wave) was significantly higher in the distal position (Aϭ0.12Ϯ0.04 m/s [0.06 to 0.16 m/s]) than at the proximal site (AϭϪ0.12Ϯ0.07 m/s [Ϫ0.13 to 0.09 m/s]) (Pϭ0.002). Figure 1. Right upper pulmonary (PULM) vein imaging in a 33-week fetus by 2D echocardiography enhanced by power Doppler. Notice progressive increase of vessel diameter toward left atrium (LA). Figure 2. Doppler tracing of a typical distal pulmonary vein flow. Velocities were electronically calculated after manual tracing of waveforms. Presystolic velocity is 0.09 m/s, and calculated pul- satility index is 1.21. Figure 3. Diagram showing median distal and proximal pulmo- nary vein (PV) diameters. Horizontal bars above and below median boxes represent maximal and minimal values of PV diameter. 2378 Circulation November 11, 2003
    • Mean distal PVPI was 0.84Ϯ0.21 (0.59 to 1.38), with a median of 0.77, and mean proximal PVPI was 2.09Ϯ0.59 (1.23 to 3.11), with a median of 2.22 (PϽ0.0001) (Figure 4). Exponential inverse correlation between pulmonary vein diameter and pulsatility index was highly significant (PϽ0.0001), with a determination coefficient of 0.439 (Fig- ure 5). Discussion Studies on human embryonic and fetal lungs demonstrate that the pulmonary arteries form by vasculogenesis,13 but there is less information on the early development of the pulmonary veins. Studies on maturation of pulmonary venous smooth muscle suggest that a developmentally regulated remodeling of the vein walls may reduce resistance to blood flow in fetal life.14 It has also been shown that the development of the airways and pulmonary veins occurs at different times and that the branching patterns of these structures are not inter- dependent.15–17 The common pulmonary vein develops within the sinus venosus segment18 and is later incorporated into the morphological left atrium.19 Morphometric studies in ani- mals4 and in humans5 demonstrate that the branching patterns of the pulmonary veins show many orders of tapering, from the left atrium, where the diameter of the vessel (and its cross-sectional area) is maximal, toward the pulmonary bed, where it is minimum. An experimental hemodynamic study showed that the pulmonary vein pressure varied depending on the recording site, resembling pulmonary artery pressure closer to the pulmonary capillary bed and left atrial pressure closer to the venoatrial junction.20 The same rationale applies when the flow velocities from the lung to the heart are considered, with the pulmonary vein diameter at the different sites probably being the main determinant, as is demonstrated in the present study. Other factors involved have been evalu- ated, such as left atrium relaxation and compliance and left ventricular function.21–27 Pulmonary vein relaxation, medi- ated by C-type natriuretic peptide, is uniform and thus does not allow segmental variations.28 The effects of vessel tapering in the pulmonary circulation have been studied by nonlinear models,6,10 and the role of the vessel cross-sectional area in the flow wave dynamics has also been assessed.7 A theoretical model designed to evaluate the wave transmission in a stenotic tube suggests that nonse- vere stenoses may cause significant wave reflections,8 which is consistent with the idea that the flow impedance is related to the diameter of the tube. Because Doppler analysis of the pulmonary venous wave- forms is widely used in clinical practice,1–3,29–35 it is imper- ative to have the sample volume correctly positioned in the distal portion of the pulmonary vein, near the venoatrial junction, to achieve reliable results, because this fetal study showed that the presystolic velocity decreases and the pulsa- tility index increases when a more proximal site is sampled. It has been demonstrated that, in the normal fetus, the pulsatility of the pulmonary vein decreases along the way from the lung to the heart and that this parameter is inversely correlated to the cross-sectional diameter of the pulmonary vein, which increases from the proximal to the distal portion of the vessel. References 1. Hong YM, Choi JY. Pulmonary venous flow from fetal to neonatal period. Early Hum Dev. 2000;57:95–103. 2. Crowe DA, Allan LD. Patterns of pulmonary venous flow in the fetus with disease of the left heart. Cardiol Young. 2001;11:369–374. 3. Lenz F, Chaoui R. Reference ranges for Doppler-assessed pulmonary venous blood flow velocities and pulsatility indices in normal human fetuses. Prenat Diagn. 2002;22:786–791. 4. Gan RZ, Tian Y, Yen RT, et al. Morphometry of the dog pulmonary venous tree. J Appl Physiol. 1993;75:432–440. 5. Huang W, Yen RT, McLaurine M, et al. Morphometry of the human pulmonary vasculature. J Appl Physiol. 1996;81:2123–2133. 6. Lucas CL. Fluid mechanics of the pulmonary circulation. Crit Rev Biomed Eng. 1984;10:317–393. 7. Demiray H. Waves in initially stressed fluid-filled thick tubes. J Biomech. 1997;30:273–276. 8. Stergiopulos N, Spiridon M, Pythoud F, et al. On the wave transmission and reflection properties of stenoses. J Biomech. 1996;29:31–38. 9. Huang W, Tian Y, Gao J, et al. Comparison of theory and experiment in pulsatile flow in cat lung. Ann Biomed Eng. 1998;26:812–820. 10. Segers P, Verdonck P. Role of tapering in aortic wave reflection: hydraulic and mathematical model study. J Biomech. 2000;33:299–306. Figure 4. Diagram showing median distal and proximal PVPIs. Horizontal bars above and below median boxes represent maxi- mal and minimal values of PVPI. Figure 5. Diagram depicting inverse correlation between PVPI and vessel diameter. Zielinsky et al Fetal Pulmonary Vein Diameter and Flow Dynamics 2379
    • 11. Hole T, Urheim S, Skjaerpe T. Intra- and inter-observer reproducibility of transthoracic pulmonary venous Doppler flow indices after acute myo- cardial infarction. Eur J Echocardiogr. 2002;3:32–38. 12. Yazar F, Ozdogmus O, Tuccar E, et al. Drainage patterns of middle lobe vein of right lung: an anatomical study. Eur J Cardiothorac Surg. 2002; 22:717–720. 13. Hall SM, Hislop AA, Pierce CM, et al. Prenatal origins of human intrapulmonary arteries: formation and smooth muscle maturation. Am J Respir Cell Mol Biol. 2000;23:194–203. 14. Fasouliotis SJ, Achiron R, Kivilevitch Z, et al. The human fetal venous system: normal embryologic, anatomic, and physiologic characteristics and developmental abnormalities. J Ultrasound Med. 2002;21: 1145–1158. 15. DeMello DE, Reid LM. Embryonic and early fetal development of human lung vasculature and its functional implications. Pediatr Dev Pathol. 2000;3:439–449. 16. Hislop AA. Airway and blood vessel interaction during lung devel- opment. J Anat. 2002;201:325–334. 17. Hall SM, Hislop AA, Haworth SG. Origin, differentiation, and maturation of human pulmonary veins. Am J Respir Cell Mol Biol. 2002;26:333–340. 18. Blom NA, Gittenberger-de-Groot AC, Jongeneel TH, et al. Normal devel- opment of the pulmonary veins in human embryos and formulation of a morphogenetic concept for sinus venosus defects. Am J Cardiol. 2001; 87:305–309. 19. Webb S, Kanani M, Anderson RH, et al. Development of the human pulmonary vein and its incorporation into the morphologically left atrium. Cardiol Young. 2001;11:632–642. 20. Appleton CP. Hemodynamic determinants of Doppler pulmonary venous flow velocity components: new insights from studies in lightly sedated normal dogs. J Am Coll Cardiol. 1997;30:1562–1574. 21. Barbier P, Solomon S, Schiller NB, et al. Determinants of forward pulmonary vein flow: an open pericardium pig model. J Am Coll Cardiol. 2000;35:1947–1959. 22. Talbert DG, Johnson P. The pulmonary vein Doppler flow velocity waveform: feature analysis by comparison of in vivo pressures and flows with those in a computerized fetal physiological model. Ultrasound Obstet Gynecol. 2000;16:457–467. 23. Smiseth OA, Thompson CR, Lohavanichbutr K, et al. The pulmonary venous systolic flow pulse: its origin and relationship to left atrial pressure. J Am Coll Cardiol. 1999;34:802–809. 24. Rajagopalan B, Friend JA, Stallard T, et al. Blood flow in pulmonary veins, I: studies in dog and man. Cardiovasc Res. 1979;13:667–676. 25. Rajagopalan B, Friend JA, Stallard T, et al. Blood flow in pulmonary veins, II: the influence of events transmitted from the right and left sides of the heart. Cardiovasc Res. 1979;13:677–683. 26. Rajagopalan B, Bertram CD, Stallard T, et al. Blood flow in pulmonary veins, III: simultaneous measurements of their dimensions, intravascular pressure and flow. Cardiovasc Res. 1979;13:684–692. 27. Hellevik LR, Segers P, Stergiopulos N, et al. Mechanism of pulmonary venous pressure and flow waves. Heart Vessels. 1999;14:67–71. 28. Lakshminrusimha S, D’Angelis CAD, Russell JA, et al. C-type natriuretic peptide system in fetal ovine pulmonary vasculature. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol. 2001;281:L361–L368. 29. Rossi A, Loredana L, Cicoira M, et al. Additional value of pulmonary vein parameters in defining pseudonormalization of mitral inflow pattern. Echocardiography. 2001;18:673–679. 30. Graziano JN, Heidelberger KP, Ensing GJ, et al. The influence of a restrictive atrial septal defect on pulmonary vascular morphology in patients with hypoplastic left heart syndrome. Pediatr Cardiol. 2002;23: 146–151. 31. Lenz F, Machlitt A, Hartung J, et al. Fetal pulmonary venous flow pattern is determined by left atrial pressure: report of two cases of left heart hypoplasia, one with patent and the other with closed interatrial commu- nication. Ultrasound Obstet Gynecol. 2002;19:392–395. 32. Yalcin F, El-Amrousy M, Muderrisoglu H, et al. Pulmonary venous flows reflect changes in left atrial hemodynamics during mitral balloon val- votomy. Angiology. 2002;53:323–327. 33. Palazzuoli A, Puccetti L, Pastorelli M, et al. Transmitral and pulmonary venous flow study in elite male runners and young adults. Int J Cardiol. 2002;84:47–51. 34. Yang H, Jones M, Shiota T, et al. Pulmonary venous flow determinants of left atrial pressure under different loading conditions in a chronic animal model with mitral regurgitation. J Am Soc Echocardiogr. 2002:15(10 pt 2):1181–1218. 35. Ito T, Harada K, Takada G. Changes in pulmonary venous flow patterns in patients with ventricular septal defect. Pediatr Cardiol. 2002;23: 491–495. 2380 Circulation November 11, 2003
    • Clinical Investigation Comparison of Left Ven- tricular Electromechanical Mapping and Left Ventricular Angiography Defining Practical Standards for Analysis of NOGA™ Maps We performed this prospective cohort study to correlate the findings of left ventricular angiography (LVA) and NOGA™ left ventricular electromechanical mapping (LVEM) in the evaluation of cardiac wall motion and also to establish standards for wall motion assess- ment by LVEM. Fifty-five patients (35 men; mean age, 60.4 ± 11.8 years) eligible for elec- tive left cardiac catheterization underwent LVA and LVEM. Wall motion scores, LV ejection fractions (LVEF), and LV volumes derived from LVA versus LVEM data were compared and analyzed statistically. Receiver operating characteristic (ROC) curves were used to assess the accuracy of LVEM in distinguishing between normal, hypoki- netic, and akinetic/dyskinetic wall motion. Mean LVEM procedure time was 37 ± 11 min- utes. The LVEM and LVA findings differed for mean LVEF (55% ± 13% vs 36% ± 9%), mean end-systolic volume (56 ± 13 mL vs 36 ± 10 mL), and mean end-diastolic volume (174 ± 104 mL vs 123 ± 65 mL). Mean wall motion scores (± SD) for normokinetic, hypo- kinetic, and akinetic/dyskinetic segments were 13.9% ± 5.6%, 8.3% ± 5.2%, and 3.2% ± 3.1%, respectively. Cutpoints for differentiating between wall motion types were 12% and 6%. The ROC curves showed LVEM to have a 93% accuracy in differentiating be- tween normokinetic and akinetic/dyskinetic segments and a 73% accuracy between normokinetic and hypokinetic segments. These data suggest that LVEM can differenti- ate between normal and abnormal cardiac wall motion, although it is more accurate at differentiating between normokinetic and akinetic/dyskinetic motion than between normokinetic and hypokinetic motion. (Tex Heart Inst J 2003;30:19-26) eft ventricular electromechanical mapping (LVEM) using NOGA™ soft- ware (Biosense-Webster; Diamond Bar, Calif) is a new technology that re- constructs 3-dimensional maps of the left ventricle (LV) from data acquired at multiple points on the endocardium. The NOGA software is used to compare the location of an endocardial point in systole and diastole and calculate its move- ment in relation to other surrounding points. This movement is expressed as linear local shortening (LLS), which is a validated measure of myocardial mechanical function.1-3 Through reconstruction of the LV endocardial contour, the system has the capability to provide hemodynamic data such as LV ejection fraction, end- systolic volume, and end-diastolic volume.4 Left ventricular angiography (LVA) was the 1st method used to assess LV wall motion contractility and hemodynamic parameters.5,6 Other methods used for this purpose now include 2- and 3-dimensional (2-D and 3-D) echocardiography, ra- dionuclide ventriculography, computed tomography, and magnetic resonance imaging.7 Left ventricular angiography is still widely used for LV assessment and re- mains one of the gold standards for wall motion analysis. Previous studies have demonstrated a moderate correlation between LVEM and LVA in terms of global and regional contractile LV function and volume measure- ments.8-10 To determine whether this correlation remains valid for LVEM findings obtained with use of a newer version of the NOGA software (v. 4.0), which in- corporates a different LLS algorithm, we analyzed and correlated the findings of LVEM and LVA in a prospective cohort study. In addition, as the primary end point, we sought to establish standard values for wall motion assessment (in com- Rogerio Sarmento-Leite, MD, PhD Guilherme V. Silva, MD Hans F.R. Dohman, MD Ricardo Mourilhe Rocha, MD Hans J.F. Dohman, MD Nelson Durval S.G. de Mattos, MD Luis Antonio Carvalho, MD Carlos A.M. Gottschall, MD Emerson C. Perin, MD, PhD Key words: Angiography; diagnostic imaging/ instrumentation; electro- mechanical mapping; electrophysiology/methods; heart/anatomy/physiology; heart catheterization; heart ventricle/physiology; imaging processing, computer- assisted From: Texas Heart Institute at St. Luke’s Episcopal Hospital (Drs. Perin, Sarmento-Leite, and Silva), Houston, Texas; Hospital Pro-Cardíaco (Drs. Carvalho, de Mattos, F.R. Dohman, J.F. Dohman, and Rocha), Rio de Janeiro, Brazil; and Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul (Dr. Gottschall), Porto Alegre, Brazil Address for reprints: Emerson C. Perin, MD, 6624 Fannin, Suite 2220, Houston, TX 77030 E-mail: eperin@crescentb.net © 2003 by the Texas Heart ® Institute, Houston Texas Heart Institute Journal Comparison of LV Electromechanical Mapping and LV Angiography 19 L
    • parison with LVA findings) that can be used routinely in the analysis of LV electromechanical maps. Patients and Methods Study Design and Inclusion Criteria We conducted a cohort prospective study of 55 pa- tients who underwent mapping procedures after elec- tive left cardiac catheterization at 2 centers (Texas Heart Institute, Houston, Texas; and Hospital Pro- Cardíaco, Rio de Janeiro, Brazil). Electromechanical mapping was performed after LVA. The LVEM proce- dures were performed only in patients who were clini- cally stable; excluded were those patients who had severe peripheral vascular disease, atrial fibrillation, aortic stenosis, suspected thrombus in the left ventri- cle, or acute myocardial infarction. The study protocol was approved by the ethics committees of both hospi- tals. There was no industry support for this study. The procedures were explained, and informed written con- sent was obtained from all patients before they were enrolled in the study. NOGA Mapping System andTechnique A NOGA electromechanical map of the left ventricle is constructed by the acquisition of a series of points at multiple locations on the LV endocardial surface gated to a surface electrocardiogram. NOGA LVEM uses ultra-low magnetic fields (10-5 –10-6 tesla) that are generated by a triangular magnetic pad positioned be- neath the patient. The intersection of the magnetic fields with a location sensor just proximal to the de- flectable tip of a 7F mapping catheter helps to deter- mine the location and orientation of the catheter tip inside the left ventricle. An algorithm is used by the NOGA system to calculate and analyze the movement of the catheter tip or the location of an endocardial point throughout systole and diastole. That move- ment is then compared with the movement of neigh- boring points in an area of interest. The resulting value, which is called linear local shortening (LLS) and is expressed as a percentage, is representative of the mechanical function of the left ventricle at that point. Data points are obtained only when the catheter tip is in stable contact with the endocardium. This contact is determined automatically by the NOGA system using the following criteria: 1) point loop sta- bility (LS), defined as the trajectory of a specific point during 2 consecutive cardiac cycles (a low value, in- dicating good-quality data, is preferable); 2) cycle length (CL) stability, defined as the difference between the CL of a specific point and the average CL of the previously recorded 100 beats; 3) local activation time (LAT) stability, defined as the difference between the LAT of a point and the LATs of points previously re- corded (variation should be no more than 3 ms); and 4) location stability (LcS), defined as the variability in the location of the catheter tip during the cardiac cycle (between end systole and end diastole). The mapping catheter also incorporates electrodes that measure en- docardial electrical signals (unipolar or bipolar volt- age). Voltage values are assigned to each point acquired during mapping of the LV, and an electrical map is constructed. Each data point has an LLS value and a voltage value. When the map is complete, all the data points are integrated by the NOGA workstation and are presented in a 3-D color-coded reconstruction of the endocardial surface, and in 9- and 12-segment bull’s-eye views that show average values for LLS and voltage data in each segment (Fig. 1). These maps can be spatially manipulated in real time on a Silicon Graphics workstation (Mountain View, Calif). The 3-D representations acquired during the cardiac cycle are used to calculate LV volumes. The NOGA system uses the largest volume as the end-diastolic vol- ume (EDV) and the smallest volume as the end-sys- tolic volume (ESV). The LV ejection fraction (LVEF) is calculated as (EDV – ESV)/EDV. The NOGA sys- tem also uses, as predetermined by the operator, a tri- angle fill threshold (FT) that determines the extent to which the computer algorithm will interpolate data into (or “fill in”) the space between adjacent points. In the present study, a triangle FT of 15 mm was used (the standard recommended by the manufacturer to ensure map completeness). After the acquisition of points, postprocessing analysis is performed with a se- ries of filters in the moderate setting to eliminate inner points, points that do not fit the standard stability cri- teria (LcS <4 mm; LS <6 mm; and CL <10%), points acquired during ST-segment elevation, and points not related to the left ventricle (for example, those on the atrium). Volume 30, Number 1, 200320 Comparison of LV Electromechanical Mapping and LV Angiography Fig. 1 A representative, 3-dimensional, color-coded recon- struction of the endocardial surface (left) and 9- and 12- segment bull’s-eye views (right top and bottom, respectively). LLS = linear local shortening
    • Left Ventricular Angiography Protocol Left ventricular angiography was performed through the femoral approach using a 5F pigtail catheter (Cor- dis; Miami Lakes, Fla), which was marked at 1-cm intervals for accurate calculation of the LV volumes and LVEFs according to the area-length formula.11 All LVAs were obtained in 2 planes—a 30° right anterior oblique (RAO) view and a 60° left anterior oblique (LAO) view—during a period of stable sinus rhythm. Ventricular volume was not measured during or after a premature beat. Wall motion was evaluated in the RAO view by 2 independent experienced observers. Segments visible in the angiographic RAO view (that is, anterobasal, anteromedial, apical, inferomedial, and posterobasal) were compared with the corresponding 5 segments of the LVEM bull’s-eye view. Wall motion in each myocardial segment was scored as follows: 0 = dyskinetic; 1 = akinetic; 2 = hypokinetic; and 3 = nor- mokinetic. Left Ventricular Electro- mechanical Mapping Protocol Left ventricular electromechanical mapping was per- formed as follows. All patients were heparinized (70 U/kg) after biplane LVA and before LVEM. The map- ping catheter curve (B, D, or F) was selected on the basis of LV size. The catheter (7F) was advanced un- der fluoroscopic guidance to the descending thoracic aorta, where its tip was fully deflected and then subse- quently advanced around the aortic arch and across the aortic valve into the left ventricle. Inside the left ventricle, the deflection was relaxed and the catheter tip was oriented toward the LV apex. The initial data point was acquired at the LV apex, and 2 points were acquired—one at the base of the septum and one at the lateral wall—to complete an initial triangle defin- ing the borders of the LV. Subsequent points were ac- quired until all endocardial segments were uniformly sampled (ideally, 3 points in each of 12 segments, according to the NOGA™ Mapping Excellence Pro- gram*). Each data point was filtered on-line, immedi- ately after acquisition, and during postprocessing analysis with use of the parameters described above. Map Analysis The LVEMs were analyzed using data on the mechan- ical function of the myocardium (LLS), which has been extensively validated in previous studies.1-3 The data from the maps were compared with data ob- tained by angiography. Angiography provides a 2-D image of the left cardiac chamber that historically has been compared with images produced by emerging technologies such as echocardiography, radionuclide studies, and MRI.7 To compare wall motion as represented by LVEM versus LVA, the anterobasal, anteromedial, apical, in- feromedial, and posterobasal segments on the RAO angiogram (Fig. 2) were matched with those on the corresponding 5 segments of the 9-segment LVEM bull’s-eye view. (Again, according to the NOGA™ Mapping Excellence Program, each LVEM segment should contain at least 3 points after initial filtering and postprocessing analysis.) The segments were di- vided into 3 groups according to wall motion score: Group I (0 or 1, akinetic or dyskinetic); Group II (2, hypokinetic); and Group III (3, normokinetic). Texas Heart Institute Journal Comparison of LV Electromechanical Mapping and LV Angiography 21 ∗ The NOGA™ Mapping Excellence Program was created by Biosense-Webster in order to verify and ensure the quality of NOGA maps. It has been developed and implemented by the authors in conjunction with Biosense-Webster. Fig. 2 Schematic illustrations show the 5 myocardial segments evaluated by left ventricular angiography and left ventricular electromechanical mapping (top) and corresponding bull’s-eye view (bottom) for comparison. AB = anterobasal; AM = anteromedial; Ap = apical; IM = infero- medial; PB = posterobasal
    • LVA, compared, and classified into 3 groups. Group I (akinetic/dyskinetic) comprised 9 segments; Group II (hypokinetic), 68 segments; and Group III (normo- kinetic), 198 segments. Table III shows the mean LLS (± SD) values for each group. Using discriminant analysis, the cutpoints for differentiation between nor- mokinetic, hypokinetic, and akinetic/dyskinetic seg- ments by LLS were set at 12% and 6% (Table IV). As shown by ROC curves (Figs. 9 and 10), the LLS val- ues determined by LVEM had an accuracy of 93% in differentiating between normokinetic and akinetic/ dyskinetic myocardial segments and an accuracy of 73% in differentiating between normokinetic and hy- pokinetic myocardial segments. Statistical Analysis Left ventricular ejection fraction and volume data were presented as the mean ± standard deviation (SD). The mean values obtained by LVEM and LVA were com- pared using the unpaired Student’s t-test. A P value of <0.5 was considered significant for all comparisons. Correlation coefficients were reported in terms of the Pearson correlation index (r), and correction index- es for each variable were created. The Bland-Altman technique was used to determine the agreement be- tween continuous measurements acquired by LVEM and LVA. For each group of wall motion scores, the mean LLS (± SD) was determined. Boundaries for classification of wall motion as normal, hypokinetic, and akinetic/dyskinetic were derived by discriminant analysis. This analytic technique finds the 2 bound- aries that predict classification into a group (in this case, 1 of the 3 groups determined by LVEM wall mo- tion score). The Scheffé test was also used for multiple comparisons of wall motion. Receiver operating char- acteristic (ROC) curves were used to assess the sensi- tivity and specificity of LVEM for distinguishing between normokinetic and hypokinetic and between normokinetic and akinetic/dyskinetic wall motion. Results The study population consisted of 55 consecutive pa- tients who were scheduled for elective left heart catheterization, during which LVEM was performed (Table I). The mean age was 60.4 ± 11.8 years (range, 42–86 years), and there were more men (35 [64%]) than women. The average LVEM procedure time was 37 ± 11 minutes. After application of a moderate automatic filter, a mean of 62 ± 12 points was ob- tained in each mapping to render a representative 3- D reconstruction of the LV. There were no deaths or major complications associated with LVEM (such as malignant ventricular arrhythmias or LV perforation requiring pericardiocentesis). One patient had a left ventricular perforation that resulted in a small post- procedural pericardial effusion. This complication was managed conservatively and was followed with serial echocardiography until it resolved; pericardiocentesis was not necessary. The mean values for EF, EDV, and ESV, obtained by LVEM and LVA, are shown in Table II. The Pear- son correlation index and graphs for each variable are shown in Figs. 3–5. A moderate-to-good correlation was found between LVEM and LVA findings; how- ever, as shown by Bland-Altman analysis (Figs. 6–8), clinical disagreement and lack of interchangeability was found between all measured parameters for both methods. In the 55 cases studied, the wall motion scores in a total of 275 segments were determined by LVEM and Volume 30, Number 1, 200322 Comparison of LV Electromechanical Mapping and LV Angiography TABLE I. Characteristics of 55 Patients at Baseline No. of Patient Characteristic Pts. (%) Mean age (y) 60.4 ± 11.8* Sex Male 35 (64) Female 20 (36) History Diabetes 11 (20) Hypertension 36 (65) Smoking 27 (49) Hyperlipidemia 41 (75) Myocardial infarction 25 (45) Cerebral vascular disease 4 (7) Peripheral vascular disease 5 (9) Bypass graft 19 (35) PTCA 27 (49) Mean LV ejection fraction 55% ± 13%* Associated procedures Diagnostic catheterization 33 (60) DMR 2 (4) PCI 20 (36) *Mean ± SD DMR = direct myocardial revascularization; LV = left ventricular; PCI = percutaneous coronary intervention; PTCA = percutane- ous transluminal coronary angioplasty TABLE II. Mean Values for LVA and LVEM Findings Cardiac Component LVA LVEM Ejection fraction (%) 55 ± 13 36 ± 9 End-diastolic volume (mL) 174 ± 104 123 ± 65 End-systolic volume (mL) 56 ± 13 36 ± 10 All data are presented as mean ± SD. LVA = left ventricular angiography; LVEM = left ventricular electromechanical mapping
    • Fig. 3 Pearson correlation index for ejection fraction (EF) as determined by left ventricular angiography (LVA) and left ventricular electromechanical mapping (LVEM). Fig. 4 Pearson correlation index for end-diastolic volume (EDV) as determined by left ventricular angiography (LVA) and left ventricular electromechanical mapping (LVEM). Fig. 5 Pearson correlation index for end-systolic volume (ESV) as determined by left ventricular angiography (LVA) and left ventricular electromechanical mapping (LVEM). Fig. 6 Bland-Altman association for ejection fraction (EF) as determined by left ventricular angiography (LVA) and left ventricular electromechanical mapping (LVEM). Fig. 7 Bland-Altman association for end-diastolic volume as (EDV) determined by left ventricular angiography (LVA) and left ventricular electromechanical mapping (LVEM). Fig. 8 Bland-Altman association for end-systolic volume (ESV) as determined by left ventricular angiography (LVA) and left ventricular electromechanical mapping (LVEM). Texas Heart Institute Journal Comparison of LV Electromechanical Mapping and LV Angiography 23
    • Discussion The present study was designed to compare the as- sessment of global and regional function of the left ventricle by 2 different techniques: LVEM and LVA. Both techniques are invasive and yield quantitative and qualitative information about the performance of the left ventricle. However, LVEM creates an on- line, real-time 3-D reconstruction of the endocardial surface and has proven value for assessing both myo- cardial viability12 and the mechanical function of myo- cardial segments. Several studies have focused on the ability of LVEM to distinguish between normal and infarcted myo- cardium, to enable comparison of hemodynamic parameters, and to perform wall motion analysis. Nonetheless, no practical cutpoints for LVEM analy- sis of wall motion had previously been established.8-10 Therefore, as the primary end point of a study of the largest LVEM cohort in the literature, we have corre- lated the findings of LVEM and LVA by analyzing only those LVEM segments that were also well visual- ized by LVA and well matched to the same regions of the LVEM bull’s-eye views. The values used to define wall motion in the pres- ent study were similar to those already described in the literature. However, the mean values (± SD) that we established for normokinetic, hypokinetic, and akinetic/dyskinetic wall motion (13.9% ± 5.6%, 8.3% ± 5.2%, and 3.2% ± 3.1%, respectively) over- lapped and sometimes made it difficult to differen- TABLE III. Wall Motion Classification and Mean LLS Values Wall Motion Segments LLS Pattern (n = 275) (%) Group I - Akinetic/dyskinetic 9 3.2 ± 3.1 Group II - Hypokinetic 68 8.3 ± 5.2 Group III - Normokinetic 198 13.9 ± 5.6 Data are presented as mean ± SD. P <0.05 for all comparisons. LLS = linear local shortening TABLE IV. Cutpoints for Differentiation of Wall Motion by LLS According to Discriminant Analysis Wall Motion Pattern LLS (%) Group I - Akinetic/dyskinetic <6% Group II - Hypokinetic ≥6% or <12% Group III - Normokinetic ≥12% LS = linear local shortening Fig. 9 Receiver operating characteristic curve for the differ- entiation between normokinetic and akinetic/dyskinetic seg- ments by local linear shortening (LLS). Area under the curve = 0.93; threshold <6%; sensitivity, 89%; specificity, 88% Fig. 10 Receiver operating characteristic curve for the differ- entiation between normokinetic and hypokinetic segments by local linear shortening (LLS). Area under the curve = 0.73; threshold <12%; sensitivity, 68%; specificity, 62% tiate between normokinetic and hypokinetic tissue. This was well exemplified by the ROC curve (Fig. 10), which showed a weak accuracy of 73%. These find- ings agree with the data of Lessick and colleagues,13 who compared echocardiography with LVEM data and reported an accuracy of 69%. On the other hand, our cutpoints allowed excellent differentiation be- tween normokinetic and akinetic/dyskinetic myo- cardial areas, with an accuracy of 93% (Fig. 9). Volume 30, Number 1, 200324 Comparison of LV Electromechanical Mapping and LV Angiography
    • demarcation of appropriate “target” zones for treat- ment is one of the keys to the success of our proce- dure. Therefore, by defining practical LLS thresholds for assessing mechanical activity in the present study, we believe we have made it easier to target viable myo- cardium (that is, tissues with low LLS and preserved electrical activity) using the NOGA system and so op- timize therapy. Moreover, even though the system is somewhat limited in its ability to differentiate wall motion, this limitation appears to be restricted to se- verely dilated or very hypertrophic ventricles. In such cases, performing a complete LVEM is already tech- nically challenging. We believe that this limitation can be overcome by devising mapping procedures that are more careful and detailed. In conclusion, our data indicate that there is a mod- erate correlation between LVA and LVEM findings and that LVEM can differentiate between normal and abnormal cardiac wall motion. However, it appears that LVEM is severely limited in its ability to measure LV hemodynamics, which will limit its widespread use for this purpose. Nevertheless, our findings are important, because they add to the current knowledge about the interpretation of LVEM findings, and be- cause they have important implications for the use of LVEM in conjunction with intramyocardial therapies in which optimal treatment delivery requires the accu- rate targeting of viable (normokinetic) versus nonvi- able (akinetic/dyskinetic) segments. References 1. Ben-Haim SA, Osadchy D, Schuster I, Gepstein L, Hayam G, Josephson ME. Nonfluoroscopic, in vivo navigation and mapping technology. Nat Med 1996;2:1393-5. 2. Gepstein L, Hayam G, Ben-Haim SA. A novel method for nonfluoroscopic catheter-based electromechanical mapping of the heart. In vitro and in vivo accuracy results. Circula- tion 1997;95:1611-22. 3. Smeets JL, Ben-Haim SA, Rodriguez LM, Timmermans C, Wellens HJ. New method for nonfluoroscopic endocardial mapping in humans: accuracy assessment and first clinical results. Circulation 1998;97:2426-32. 4. Gepstein L, Hayam G, Shpun S, Ben-Haim SA. Hemody- namic evaluation of the heart with a nonfluoroscopic elec- tromechanical mapping technique. Circulation 1997;96: 3672-80. 5. Dodge HT, Sandler H, Baxley WA, Hawley RR. Usefulness and limitations of radiographic methods for determining left ventricular volume. Am J Cardiol 1966;18:10-24. 6. Viamonte M Jr. Innovations in angiography. Radiol Clin North Am 1971;9:361-8. 7. Greenberg SB, Sandhu SK. Ventricular function. Radiol Clin North Am 1999;37:341-59,vi. 8. Bossi I, Black AJ, Choussat R, Cassagneau B, Farah B, La- borde JC, et al. Biosense NOGA electro-mechanical mapping accurately predicts left-ventricular wall motion at cineven- triculography [abstract]. Am J Cardiol 1999;84(6A):95P. 9. Thambar ST, Sharaf BL, Miele NJ, Williams DO. Assess- ment of global and regional wall motion by NOGA three- dimensional electro-mechanical mapping: a correlation The discrepancy in accuracy of differentating be- tween normokinetic and hypokinetic tissue and be- tween normokinetic and akinetic/dyskinetic tissue may be due to several factors. First, it can be very dif- ficult in some cases, especially in dilated or very hy- pertrophic ventricles, to perform a complete LVEM because the catheter cannot uniformly reach all areas of the left ventricle. As a result, mapping may be in- complete, and the average of the mapped values for a determined region may be misrepresented. Second, data suggesting low contractility of basal areas of the LV may in part represent the presence of fibrous tissue in perivalvular areas. Future development of LVEM in terms of performance and analysis may improve upon the completeness of mapping and make the interpre- tation of the data more accurate. As shown in a recent study by Van Langenhove and coworkers,14 the hemodynamic data obtained by LVEM has its limitations. In their study, the correla- tion between ESV and EF measurements obtained by LVEM versus LVA was moderate (r = 0.67 and r = 0.78, respectively), and the correlation between EDV measurements was poor (r = 0.40).14 These results dif- fer somewhat from ours, which showed better corre- lations for measurements of ESV (r = 0.81) and EDV (r = 0.71) and a worse correlation for measurements of EF (r = 0.56). Except for this difference, the results of our Bland-Altman analysis and the results from Van Langenhove’s study were similar, demonstrating that the dispersion of values is great and that the real clini- cal application of EDV and EF measurements sup- plied by LVEM is questionable, even when correction formulas are applied. Therefore, we do not advocate the routine use of the NOGA method as an alterna- tive to other established methods for assessing LVEF. Similar problems with overlap of wall motion val- ues obtained by LVEM have been found in other se- ries.8-10,15 For example (although their comparison was between the findings of LVEM and nuclear perfusion studies), Kornowski’s group12 recorded normal and ab- normal LLS values (normal, 12.5% ± 2.8%; abnor- mal, 3.4% ± 3.4%), that were very similar to ours in the present study (normal, 13.9% ± 5.6%; abnormal, 3.2% ± 3.1%). Despite its limitations, LVEM may assume an im- portant role in new therapies that directly target isch- emic heart disease. Such therapies aim to promote angiogenesis or restore contractility through the trans- plantation of stem cells16 and myoblasts17,18 or by injec- tion of growth factors.19 The future success of these and similar therapies depend profoundly on carefully controlled clinical trials that apply appropriate meth- ods and end points. In that regard, the NOGA map- ping system has an advantage over other potential therapeutic delivery systems (especially those involv- ing surgery), because it is less invasive. In theory, the Texas Heart Institute Journal Comparison of LV Electromechanical Mapping and LV Angiography 25
    • with the “gold standard” contrast left ventriculogram. Cir- culation 1999;100(18):I-23. 10. Van Langenhove G, Smits PC, Serrano P, Kosuma K, Kay IP, Albertal M, et al. Assessment of regional LV wall mo- tion: a comparison between computerized LV angiography and nonfluoroscopic electromechanical mapping. Circula- tion 1999;100(18):I-725. 11. Kennedy JW, Trenholme SE, Kasser IS. Left ventricular vol- ume and mass from single-plane cineangiocardiogram. A comparison of anteroposterior and right anterior oblique methods. Am Heart J 1970;80:343-52. 12. Kornowski R, Hong MK, Leon MB. Comparison between left ventricular electromechanical mapping and radionu- clide perfusion imaging for detection of myocardial viabili- ty. Circulation 1998;98:1837-41. 13. Lessick J, Smeets JL, Reisner SA, Ben-Haim SA. Electro- mechanical mapping of regional left ventricular function in humans: comparison with echocardiography. Cathet Car- diovasc Interv 2000;50:10-8. 14. Van Langenhove G, Hamburger JN, Smits PC, Albertal M, Onderwater E, Kay IP, Serruys PW. Evaluation of left ven- tricular volumes and ejection fraction with a nonfluoroscop- ic endoventricular three-dimensional mapping technique. Am Heart J 2000;140:596-602. 15. Keck A, Schwartz Y, Bahlmann E, Kuchler R, Kitzing R, Schluter M, Kuck KH. Assessment of regional left ventricu- lar contractility: comparison between NOGATM electrome- chanical mapping and echocardiography [abstract]. J Am Coll Cardiol 1999;33(2 Suppl A):442A. 16. Orlic D, Kajstura J, Chimenti S, Jakoniuk I, Anderson SM, Li B, et al. Bone marrow cells regenerate infarcted myocar- dium. Natuare 2001;410:701-5. 17. Taylor DA, Atkins BZ, Hungspreugs P, Jones TR, Reedy MC, Hutcheson KA, et al. Regenerating functional myo- cardium: improved performance after skeletal myoblast trans- plantation [erratum appears in Nat Med 1998;4:1200]. Nat Med 1998;4:929-33. 18. Menasche P, Hagege AA, Scorsin M, Pouzet B, Desnos M, Duboc D, et al. Myoblast transplantation for heart failure. Lancet 2001;357:279-80. 19. Freedman SB, Isner JM. Therapeutic angiogenesis for coro- nary artery disease. Ann Intern Med 2002;136:54-71. Volume 30, Number 1, 200326 Comparison of LV Electromechanical Mapping and LV Angiography
    • Impact of renal denervation on renal content of GLUT1, albuminuria and urinary TGF-h1 in streptozotocin-induced diabetic rats Beatriz D’Agord Schaana,*, Silvia Lacchinib , Marcello Casaccia Bertolucic , Maria Cla´udia Irigoyend , Ubiratan Fabres Machadoe , Helena Schmidf a Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/FUC, Unidade de Pesquisa, Av. Princesa Isabel, 395 Santana, 90.620-001 Porto Alegre, RS, Brazil b Laborato´rio de Gene´tica e Cardiologia Molecular, Instituto do Coracßa˜o (InCor), HC-FMUSP, Universidade de Sa˜o Paulo, Sa˜o Paulo, SP, Brazil c Hospital de Clı´nicas de Porto Alegre, Porto Alegre, Brazil d Laborato´rio de Hipertensa˜o Experimental - Unidade de Hipertensa˜o, Instituto do Coracßa˜o (InCor), HC-FMUSP, Universidade de Sa˜o Paulo, Sa˜o Paulo, SP, Brazil e Departamento de Fisiologia, Instituto de Cieˆncias Biolo´gicas, Universidade de Sa˜o Paulo, Sa˜o Paulo, Brazil f Curso de Po´s-Graduacßa˜o da UFRGS, Hospital de Clı´nicas de Porto Alegre and FFFCMPA, Porto Alegre, Brazil Received 9 January 2002; received in revised form 30 October 2002; accepted 9 December 2002 Abstract In long-term diabetes mellitus, the progression of nephropathy has been related to the occurrence of autonomic neuropathy. This study was designed to evaluate the effects of bilateral denervation of the kidneys of streptozotocin-diabetic rats, an experimental model that presents diabetic nephropathy with increased abundance of cortical GLUT1 in the kidney and increased urinary excretion of albumin and transforming growth factor-h1 (TGF-h1). Twenty-four-hour urinary TGF-h1 (ELISA), urinary albumin (electroimmunoassay) and GLUT1 protein levels (Western blotting) in the renal cortex and medulla were evaluated in diabetic (n = 13) and control (n = 13) rats 45 days after streptozotocin injection, submitted or not to surgical renal denervation. Evaluations were performed 15 days after the surgery. The effects of renal denervation were confirmed by intra-renal decrease of norepinephrine levels. Mean arterial pressure did not differ between diabetic and control rats, whether they underwent renal denervation or not. Renal denervation increased cortical (6905 F 287, 3506 F 193, 4144 F 246 and 5204 F 516 AU in renal-denervated controls, controls, renal-denervated diabetics and diabetics, respectively) and medullar GLUT1 protein in control rats, but reverted the cortical GLUT1 protein rise determined by diabetes. Although kidney denervation in diabetic rats induced a decrease in cortical GLUT1 abundance toward normal levels, these levels did not reach those of normal animals. However, renal denervation did not determine any changes in urinary albumin and urinary TGF-h1 in both diabetic (127.3 F 12 Ag/24 h and 111.8 F 24 ng mgÀ 1 creatinine, respectively) and control rats (45.9 F 3 Ag/24 h and 13.4 F 4 ng mgÀ 1 creatinine, respectively). In conclusion, early-phase renal denervation in streptozotocin-diabetic rats produces a normalisation of previously elevated cortical GLUT1 protein content, but is not enough for reverting the increased urinary TGF-h1 and albuminuria of diabetes. D 2003 Elsevier Science B.V. All rights reserved. Keywords: Diabetes mellitus, experimental; Diabetes mellitus, nephropathies; Denervation; Transforming growth factors; Streptozotocin; Glucose transporters 1. Introduction In long-term diabetes mellitus, the progression of nephr- opathy has been related to the occurrence of autonomic neuropathy (Sundkvist and Lilja, 1993). The mechanisms involved are not well understood. Persistent immunoreactivity for transforming growth factor-h1 (TGF-h1) protein, a cytokine directly involved in extracellular matrix production, was previously demon- strated by us, in the glomeruli of streptozotocin-diabetic rats. The correlation of these results with the progressive albuminuria shown by these animals suggests that this polypeptide is involved in the genesis of rat diabetic glomerulosclerosis (Bertoluci et al., 1996). More recently, we showed, in the same animal model, that 45 days of experimental diabetes significantly increased urinary albu- min and urinary TGF-h1, as well as GLUT1 protein in the renal cortex, but not in the renal medulla. These findings suggest that higher cortical GLUT1 protein levels amplify the effects of hyperglycemia in determining higher intra- cellular glucose in mesangial cells, contributing to the 1566-0702/03/$ - see front matter D 2003 Elsevier Science B.V. All rights reserved. doi:10.1016/S1566-0702(02)00295-3 * Corresponding author. Tel.: +55-513-2232746; fax: +55-513- 2192802. E-mail addresses: pesquisa@cardnet.tche.br, bschaan.voy@terra.com.br (B. D’Agord Schaan). www.elsevier.com/locate/autneu Autonomic Neuroscience: Basic and Clinical 104 (2003) 88–94
    • kidney damage that complicates diabetes. This premature appearance of albuminuria and high urinary TGF-h1 in these experiments probably reflects the metabolic decom- pensation to which these animals were submitted, since they did not receive insulin (Schaan et al., 2001). In human diabetic nephropathy, high blood pressure levels determine deterioration of renal function. Glomerular hy- pertension, determining mechanical stretch, enhances extrac- ellular matrix formation by mesangial cells, which is aggra- vated in a milieu of high glucose concentration (Cortes et al., 1997). The cytokine TGF-h1 secreted by mesangial cells is probably involved in this process (Hirakata et al., 1997). Decreased renal vascular resistance induced by decreas- ing sympathetic nerve activity renders diabetes and hyper- tension-induced mesangial cell stretch unopposed (DiBona and Kopp, 1997). Since muscle denervation (another model of decreased sympathetic nerve activity) determines reduc- tion in GLUT4 mRNA and protein content in myocites, we hypothesised that renal denervation could induce changes in kidney glucose transporter content, consequently increasing glucose content of cortical cells like the mesangial, endo- thelial and/or epithelial kidney cells (Henriksen et al., 1991; Block et al., 1991). Even though the streptozotocin-diabetic rat develops characteristic glomerulosclerotic lesions similar to those found in human diabetic nephropathy, this animal model does not develop hypertension, making it a good model for evaluating the effects of denervation itself. No studies in the streptozotocin-diabetic rat model have explored whether autonomic dysfunction could determine the modifications of renal function that are implicated in the genesis of diabetic nephropathy. Since experimental diabetes requires 6–9 months to determine autonomic denervation of the gastrointestinal tract (Schmidt and Sharp, 1982), and also of the heart (Felten et al., 1982), and surgical renal denervation is a relatively simple and widely used procedure, we propose its utilisation in rats injected with streptozotocin in order to evaluate the effects of renal denervation on the diabetic kidney. The absence of hypertension in this model would allow us to study only the effects of autonomic innervation failure on renal function, independently of the effects of systemic hypertension on renal haemodynamics. Considering that the progression of nephropathy has been related to the occurrence of autonomic neuropathy, the aims of this study were to examine the effects of renal denervation upon mechanisms involved in the development of nephrop- athy like cortical GLUT1 and TGF-h1 production, as well as urinary albumin in the streptozotocin-diabetic rat. 2. Materials and methods 2.1. Animals Experiments were performed on male Wistar rats (Ani- mal Quarter House of the Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, Brazil) weighing 180–280 g. They were fasted overnight and rendered diabetic by a single injection in the tail vein of streptozotocin (60 mg kgÀ 1 ; Sigma, St. Louis, MO, USA) dissolved in citrate buffer (pH 4.5) and injected slowly. Controls were injected with citrate buffer. Animals were subsequently maintained for 30 days (diabetics: n = 13, controls: n = 13) in individual cages with free access to tap water and standard rat food. 2.2. Surgical renal denervation Thirty days after streptozotocin injection, a 24-h urinary sample was collected and bilateral renal denervation or sham surgery was performed in the four experimental groups: renal-denervated diabetic (n = 7), diabetic (n = 6), renal-denervated control (n = 5) and control (n = 8). Renal denervation was adapted as previously described and vali- dated in this laboratory (Oliveira et al., 1992; Lacchini et al., 1997). As widely described, renal denervation was accom- plished by using a surgical–pharmacological procedure (DiBona and Rios, 1980; Kassab et al., 1995; Granger et al., 1996; Huang et al., 1998; Lohmeier et al., 1998). Mechanical denervation was performed by carefully stripping all visible nerves at 16 Â magnification (M90 stereomicroscope, FD Vascocelos) along the renal arteries and veins from the aorta to the hilum of the kidney. Chemical denervation was performed by quickly painting the renal artery with 20% phenol in absolute ethanol. Then the artery was washed with isotonic saline. For sham denervation, the surgery was the same, but the renal artery and vein were not isolated and the nerves were left intact. Fifteen days later, another 24-h urinary sample was collected. The effectiveness of the procedure was determined by measuring renal tissue norepinephrine content, homoge- nising parts of the tissue in perchloric acid and, subsequently, assaying it using the alumina extraction procedure. Norepi- nephrine content of the renal homogenate was determined by high-performance liquid chromatography coupled with an electrochemical detector. Previous studies showed that this procedure markedly deplete the renal tissue norepinephrine to less than 5% in both kidneys (Granger et al., 1996; Lacchini et al., 1997). Surgical renal denervation determined a significant decrease in renal tissue norepinephrine content: 0.0131 pg mgÀ 1 PNC in renal-denervated control animals compared to 1.658 pg mgÀ 1 PNC in controls ( p < 0.05). 2.3. Arterial pressure measurement Catheters filled with saline were implanted under ether anesthesia into the femoral artery (PE-10) for direct meas- urement of arterial pressure. One day after catheter place- ment, the arterial cannula was connected to a strain-gauge transducer (P23Db, Gould-Statham, Oxnard, CA) and blood pressure signals were recorded during a 40-min period with a microcomputer equipped with an analog-to-digital con- verter board (CODAS, 2-kHz sampling frequency, Dataq B. D’Agord Schaan et al. / Autonomic Neuroscience: Basic and Clinical 104 (2003) 88–94 89
    • Instruments, Akron, OH). Rats were conscious and moved freely during the experiments. Recorded data were analysed on a beat-to-beat basis. Subsequently, blood was collected for plasma glucose measurement and the animals were anaesthetised in order to have the kidneys removed. 2.4. Renal sampling Anesthesia was performed with sodium pentobarbital (25 mg kgÀ 1 body weight, IV). Immediately after clamping the aorta up to the renal arteries, the abdominal aorta was isolated and catheterised below the renal arteries. After that, the inferior vena cava was cut below the renal veins. The kidneys were perfused with Hanks buffer and immediately removed. Renal cortex and medulla were dissected under ocular control; the tissue fragments of each area were weighed and frozen at À 70 jC for further procedures. 2.5. Measurements 2.5.1. Glucose, albumin and TGF-
    • 1 Plasma and urinary glucose were measured using the colorimetric enzymatic test (commercial kit, Merck, GE, Centrifichem System 400-Roche/Cobas Mira-Roche). Urinary albumin was quantified by electroimmunoassay using antibody anti-rat albumin as previously described (Schmid et al., 1989). For the TGF-h1 assay, immediately after collection, urinary samples were centrifuged at 2000 rpm for 5 min at room temperature and stored at À 80 jC. On the day of the assay, in order to activate latent TGF-h1, the samples were acidified with 1 N HCl to a pH of 2–3 for 30 min at room temperature, and then re-neutralised to pH 7–8 with the same amount of 1 N NaOH. The TGF-h1 was measured by using an enzyme-linked immunosorbent assay kit (TGF-h1 Emax k ImmunoAssay Systems-Promega, Madison, WI, USA) with a monoclonal antibody to human active TGF-h1 provided by the manufacturer as previously described (Schaan et al., 2001). Among the standards, the intra- and inter-assay coefficients were 6.9% and 12%, respectively. The reprodu- cibility of the assay was defined by measuring standards for 2 consecutive days: the correlation coefficient was 0.96. Recovery of samples between expected and apparent TGF- h1 concentrations after adding known amounts of TGF-h1 was 119%. The detection limit was 32 pg mlÀ 1 . The cross- reactivity with TGF-h2 was 1.6% and with TGF-h3 0.7%. Urinary TGF-h1 results were corrected by urinary creatinine and results expressed as ng mgÀ 1 of creatinine. 2.5.2. GLUT1 Renal cortex and medulla were analysed for their GLUT1 protein abundance. The antibody used was raised in New Zealand, white rabbits from a 15 amino acid peptide of rat GLUT1, which was synthesised according to the deduced carboxy-terminal sequence of rat GLUT1. It was coupled to keyhole limpet hemocyanin and used for immunisation of male New Zealand white rabbits. This anti-serum has been successfully used for immunoblotting (Vestri et al., 2001). The tissue samples were homogenised in 10 w/v buffer (10 mM Tris–HCl, 1 mM EDTA and 250 mM sucrose, pH 7.4, containing 5 mg/ml aprotinin), using a Polytron set at 24,000 rpm for 30 s, and centrifuged at 3000 Â g for 15 min. The supernatant was centrifuged at 12,000 Â g for 20 min, and the pellet was resuspended as a plasma membrane fraction, in which the alkaline phosphatase activity was shown to have increased more than three times compared to the enzyme activity in the supernatant of the first centrifugation. A Western blotting analysis was then per- formed as previously described (Vestri et al., 2001). The results were expressed as arbitrary units (AU) by amount of electrophoresed total protein. 2.6. Statistical analysis Data are reported as means F standard error of the mean. Statistical significance was calculated by the Student’s t-test for unpaired data when two groups were compared, and ANOVA (Student–Newman–Keuls as post-test) when four groups were compared. Urinary albumin and urinary TGF- h1 data were log10 transformed before analysis. Differences were considered to be significant for p < 0.05. 3. Results At baseline, body weights were similar in all experimen- tal groups: 250 F 4, 261 F11, 263 F 7 and 241 F11g, for Table 1 Characteristics of diabetic (D) and nondiabetic (ND) rats after 15 days of renal denervation (RD) (45 days after STZ injection) D D-RD ND ND-RD Body weight (g) 189 F 7* (7) 212 F 18* (6) 295 F 1 (6) 292 F 8 (7) Plasma glucose (mmol/l) 20.8 F 3* (7) 21.7 F 2* (5) 7.8 F 1 (6) 8.1 F1 (5) 24-h urinary glucose (mg/24 h) 2856 F 484*,# (12) 6064 F 1242* (8) 3.1 F 0.9 (10) 2.2 F 0.5 (10) Diuresis (ml/24 h) 59 F 6*,# (12) 86 F 7* (8) 20 F 1 (10) 24 F 10 (10) Mean arterial pressure (mmHg) 99 F 7 (5) 103 F 7 (4) 112 F 3 (4) 107 F 2 (4) Data are mean F S.E.M. Numbers in parenthesis indicate numbers of animals. *p < 0.05 vs. ND and ND-RD. # p < 0.05 vs. D-RD. B. D’Agord Schaan et al. / Autonomic Neuroscience: Basic and Clinical 104 (2003) 88–9490
    • renal-denervated control, control, renal-denervated diabetic and diabetic animals, respectively ( p = 0.13). The groups which received streptozotocin presented a slight loss of weight, whereas controls increased their body weights. Consequently, control rats were significantly heavier than diabetic rats at the end of the experiment ( p < 0.05). As expected, plasma glucose levels after 45 days of streptozo- tocin injection were elevated (by 2.5-fold) in diabetic rats when compared to control groups ( p < 0.05). Also, 24-h urinary glucose and diuresis were significantly higher in diabetic animals versus their controls, 30 and 45 days after streptozotocin injection. Therefore, these results confirmed the severity of the diabetic state obtained by the streptozo- tocin injection (Table 1). Renal denervation affected neither weight gain nor plasma glucose levels in either group, but it increased urinary glucose by 45% and diuresis by 68% in diabetics ( p < 0.05) (Table 1). Mean arterial pressure did not differ between diabetic and control rats (99 F 7 and 112 F 3 mm Hg, respectively), whether they underwent renal denervation or not (103 F 7 and 107 F 2 mm Hg, respectively). These data are shown in Table 1. Thirty days after streptozotocin injection, urinary albu- min was significantly higher in the diabetic group (212.3 F 47 vs. 73 F 5 Ag/24 h, p < 0.05). Fifteen days of renal denervation did not operate changes in albuminuria, neither between non-diabetic nor between diabetic animals (46 F 6, 89.1 F18, 127.3 F 19 and 141.3 F 24 Ag/24 h in renal-denervated control, control, renal-denervated diabetic and diabetic groups, respectively). These data are shown in Fig. 1. Fig. 2 shows that similar results were observed when urinary TGF-h1 was measured in the same urinary samples: 30 days of experimental diabetes determined higher levels of this polypeptide concentration, 71.1 F 9 vs. 10.8 F 2 ng/mg creatinine in diabetics and controls, respectively ( p < 0.05). Renal denervation did not determine any change in urinary TGF-h1, considering all groups (13.4 F 5, 10 F 4, 111.8 F 24 and 89.9 F 27 ng mgÀ 1 creatinine in renal- denervated control, control, renal-denervated diabetic and diabetic groups, respectively). Experimental diabetes and renal denervation in control animals determined higher levels of cortical GLUT1 protein independently ( p < 0.05 for each). However, renal denerva- tion in diabetic animals significantly reduced levels of cortical GLUT1 protein by 20% ( p < 0.05), in such a way that these levels were close to those of control animals Fig. 1. Albuminuria in control (ND) and diabetic (D) rats 30 days after STZ treatment (left) and 15 days later (right) after sham operation or renal denervation (RD). Data are mean F S.E.M. Besides the bars, n = indicates the number of animals. *p < 0.05 vs. ND; # p < 0.05 vs. ND-RD. Fig. 2. Urinary TGF-h1 in control (ND) and diabetic (D) rats, 30 days after STZ treatment (left) and 15 days later (right) after sham operation or renal denervation (RD). Cre = creatinine. Data are mean F S.E.M. Besides the bars, n = indicates the number of animals. *p < 0.05 vs. ND; # p < 0.05 vs. ND-RD. Fig. 3. Cortical (left) and medullar (right) GLUT1 protein content in nondiabetic (ND) and diabetic (D) rats submitted to sham operation or renal denervation (RD). Top, typical autoradiograms; bottom, data are mean F S.E.M. of four (cortex) or six animals (medulla). **p < 0.05 vs. ND and D- RD; y p < 0.05 vs. D. *p < 0.05 vs. ND, ND-RD and D; # p < 0.05 vs. ND-RD and ND. B. D’Agord Schaan et al. / Autonomic Neuroscience: Basic and Clinical 104 (2003) 88–94 91
    • (Fig. 3). Medullar levels of GLUT1 protein decreased by 50% in experimental diabetes ( p < 0.05). The effect of renal denervation in this group was reverse, but did not com- pletely restore GLUT1 protein levels to those observed in non-diabetic animals (Fig. 3). 4. Discussion An association between diabetic neuropathy and nephr- opathy has been suggested by a possible effect of denerva- tion in determining an enhancement of kidney vulnerability to the hemodynamic effects of blood pressure (Sundkvist and Lilja, 1993). In the streptozotocin-diabetic rat, albuminuria was related to progressively higher glomerular immunohis- tochemical TGF-h1 staining and deposition of total and type I collagen (Bertoluci et al., 1996), even though in this model there is no hypertension (Schaan et al., 1997), as it is observed in humans (Parving et al., 1981). In this animal model, renal diabetic damage is probably highly mediated by increased glucose utilisation in mesangial cells (Ayo et al., 1991). This increased glucose utilisation could be mediated by high levels of facilitative glucose transporters present on the cell surface of mesangial cells, since it is clear that the activity of these transporters may be a rate-limiting factor for increased glucose utilisation and consequently important in the development of diabetic changes in the kidney (Heilig et al., 1995). Despite the diuretic, natriuretic and hemodynamic effects of renal denervation and the kidney GLUT1 abun- dance currently described in many experimental conditions, they were not well defined in the streptozotocin-diabetic rat. The present study intended to observe the effects of renal denervation upon markers involved in the pathogenesis of diabetic nephropathy, such as the pattern of cortical GLUT1 expression, urinary albumin and urinary TGF-h1 in the experimental model of streptozotocin-diabetic rat. It is largely known that the effectiveness of renal dener- vation is determined by the reduction in norepinephrine renal tissue content (Kline and Mercer, 1980; Kassab et al., 1995; Granger et al., 1996; Lohmeier et al., 1998). Using these observations, we can consider that renal denervation in the present study was effective and clearly reduced the renal norepinephrine content in the animals submitted to the surgical procedure. In control animals, renal denervation determined, as diabetes also did, an elevation of cortical GLUT1 protein content. In diabetic animals, however, renal denervation significantly reduced levels of cortical GLUT1 protein, in such a way that these levels were almost identical to those of control animals. These effects could be explained by the possibility of cell damage or downregulation induced by glucotoxicity, since other authors, studying cells in culture, have observed elevation of GLUT1 expression and protein levels when the glucose medium content was increased (15–20 mmol lÀ 1 ), followed by reduction when glucose concentration was excessively increased (25–30 mmol lÀ 1 ) (Wakisaka et al., 1995; Knott et al., 1996). Nevertheless, even in the presence of downregulation of glucose trans- porters, other authors have demonstrated that the net glucose consumption by cultured glomerular cells remains substan- tially increased and is accompanied by a highly significant enhancement in types IV and VI collagen production (Wakisaka et al., 1994). In agreement with these authors, we observed a tendency to higher urinary TGF-h1 levels in these rats, indicating that the GLUT1 decrease determined by 15 days of denervation was not enough to decrease urinary TGF-h1 levels and, probably, neither the fibrosis process. In summary, renal denervation normalised previ- ously elevated cortical GLUT1 protein, but this change was not accompanied by reduced urinary TGF-h1 levels. More- over, it is important to emphasize that cortical GLUT1 expression had never been reported to be impaired in diabetes. Recently, some clinical studies emphasized the impor- tance of our findings regarding the potential role of GLUT1 overexpression in the pathogenesis of diabetic nephropathy. These studies demonstrated, in Chinese and Caucasoid diabetic patients, the association between polymorphisms of the glucose transporter GLUT1 gene and diabetic nephr- opathy (Liu et al., 1999; Hodgkinson et al., 2001; Ng et al., 2002). Also, the repercussions of GLUT1 gene overexpres- sion changes were described in cultured mesangial cells: cell hypertrophy, increased cell glucose mesangial uptake, extracellular matrix, collagen IV and fibronectin synthesis. All these alterations were reversed by rhein, which decreases GLUT1 (Zhu et al., 2001). Compared to control rats, diabetes determined reduction of medullar GLUT1 protein content, while denervation increased it in diabetic animals. Other authors already observed these changes determined by diabetes: compared to the cortical GLUT1 protein abundance, medullar GLUT1 levels are modified in a different way; they are reduced by diabetes (Asada et al., 1997; Dominguez et al., 1994). However, in diabetic rats, kidney denervation induced an increase in GLUT1 abundance toward normal levels, but the levels did not reach those observed in normal animals. These results suggest that, in order to maintain GLUT1 abundance and glucose metabolism, completely different mechanisms operate in renal tubular cells when compared to cortical cells. The different responses of the same glucose transporter, whether present in cortex or medulla, reflect its different functions, and these different patterns ratify that, in the present study, cortex and medulla were adequately dissected. The modulation of reduced medullar GLUT1 content by insulin administration described by Asada et al. in renal tubular cells suggests that GLUT1 protein abun- dance reduction occurs in response to the high glucose content presented to renal tubular cells (Asada et al., 1997). Urinary glucose was significantly higher in diabetic rats 1 month after diabetes induction as well as after 45 days of experimental diabetes, which includes 15 days of renal denervation. It was also increased in renal-denervated dia- B. D’Agord Schaan et al. / Autonomic Neuroscience: Basic and Clinical 104 (2003) 88–9492
    • betic as compared to diabetic animals. Diuresis showed the same trends, probably because of the osmotic effect of glucose on tubular fluid. These findings agree with those described in normal rats (Piryova et al., 1980) and could be explained by changes in GLUT2, the main glucose trans- porter found in proximal tubule S1 segment, described to be increased by diabetes as an adaptive response to maintain high transtubular glucose flux (Dominguez et al., 1994; Vestri et al., 2001). Renal denervation did not operate changes in albuminu- ria or urinary TGF-h1 in neither group. Since 15 days of denervation does not decrease urinary albumin or urinary TGF-h1 in experimental diabetes and does not increase levels of GLUT1 in renal cortex, acceleration of diabetic nephropathy cannot be assigned to it. Studying the same model, Matsuoka did not find any effect of denervation on albuminuria after 15 days, but he did find higher albumi- nuria in diabetic denervated rats 30 days after the surgical procedure (Matsuoka, 1993). Reinnervation is a definitive phenomenon that begins 14–21 days after surgical denervation (Kline and Mercer, 1980). In this reinnervation process, areas of denervation and hyperinnervation may develop, as it was recently described to occur in the heart of diabetic rats (Schmid et al., 1999). In this case, the result would be an increase in the sympathetic tonus, which could determine worsening of diabetic nephropathy. Of course, more extensive studies concerning the process of denervation and possible reinner- vation are necessary to fully explain what the effects of autonomic neuropathy on the kidney of diabetic rats are. Extending the period of denervation by another 15 days could not reflect the pattern of changes of denervation. Since hypertension is considered to have an important role in the pathogenesis of human diabetic nephropathy (Parving et al., 1981) and, in rats, diabetes and kidney denervation do not increase blood pressure levels (Schaan et al., 1997), we cannot rule out the possibility that this difference could account for the different end-points observed. Even though normal levels of blood pressure could be directly transmitted to the glomerulus in the denervated kidney, being a cause of injury, the fact that rats, unlike humans, do not walk in an upright position could also be protective. Taking all these observations together, the extent to which this model is really represent- ing what diabetic autonomic neuropathy determines in human kidneys is still unknown. We conclude that early-phase renal denervation in strep- tozotocin-diabetic rats produces a normalisation of previ- ously elevated cortical GLUT1 protein content, but urinary TGF-h1 and albumin are not significantly ameliorated. Since it has been hypothesised that renal denervation increases kidney damage, we speculate that this is likely to happen if animals’ blood pressure is increased (as in humans with diabetic nephropathy), but it does not occur in an animal model without increased mechanical stretch in its mesangial cells. References Asada, T., Ogawa, T., Iwai, M., Shimomura, K., Kobayashi, M., 1997. Recombinant insulin-like growth factor I normalizes expression of renal glucose transporters in diabetic rats. Am. J. Physiol. 42, F27–F37. Ayo, S.H., Radnik, R.A., Glass, W.F., Garoni, J.A., Rampt, E.R., Appling, D.R., Kreisberg, J.I., 1991. Increased extracellular matrix synthesis and mRNA in mesangial cells grown in high-glucose medium. Am. J. Physiol. 260, F185–F191. Bertoluci, M.C., Schmid, H., Lachat, J.J., Coimbra, T.M., 1996. Trans- forming growth factor-beta in the development of rat diabetic nephrop- athy. Nephron 74, 189–196. Block, N.E., Menick, D.R., Robinson, K.A., Buse, M.G., 1991. 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    • Case Reports Right Ventricular Bronchogenic Cyst We report an exceedingly rare case of primary bronchogenic cyst in the outflow tract of the right ventricle in a 48-year-old woman. In our review of the world literature, we found only 1 other report of an intracardiac bronchogenic cyst. Our patient’s only symp- tom was mild dyspnea not associated with physical exertion, and the cyst was resect- ed successfully. We report clinical aspects of the case, diagnostic methods, surgical management, and histopathologic findings. (Tex Heart Inst J 2003;30:71-3) he resection of a cardiac tumor was first performed in 1951, when Maurer1 successfully removed an epicardial lipoma. In 1954, extracorporeal circula- tion enabled Crafoord2 to excise successfully a left atrial myxoma. Primary cardiac neoplasms are 100 to 1,000 times less prevalent than are sec- ondary neoplasms of the heart.3,4 Autopsy findings have shown that their preva- lence in the general population ranges from 0.0017% to 0.28%.5 About 75% of primary cardiac neoplasms are benign.5 Of these benign tumors, about 50% are myxomas. In children, rhabdomyomas are the most common.4,6,7 Most malignant tumors are sarcomas, but lymphomas, thymomas, and plasma- cytomas have also been reported. Bronchogenic cysts have benign characteristics and comprise 1.3% of all prima- ry tumors of the heart and pericardium.8 In our review of the world literature, we found only 1 case of an intracardiac bronchogenic cyst, which occurred in the left atrium of a 43-year-old woman and involved the entire atrial septum.8 Case Report In October 1996, a previously healthy 48-year-old woman was seen in our hospi- tal. She complained of dyspnea not related to physical exertion. She reported no history of family cardiopathy, hypertension, smoking, alcoholism, or hormonal disorders. At physical examination, her vital signs were blood pressure, 120/80 mmHg; heart rate, 72 beats/min; and axillary temperature, 36.5 °C. Pulmonary ausculta- tory findings consisted of bilateral vesicular breath sounds without rales. Cardiac auscultatory findings included a regular rhythm, S1 and S2 audible, and a low-fre- quency, harsh systolic ejection murmur, most intense in the 4th left intercostal space and radiating to the 2nd left intercostal space, without thrills. She presented no jugular distention, adenopathy, hepatomegaly, ascites, or edema in the lower limbs. The rest of the physical examination was normal. An electrocardiogram revealed sinus rhythm and right bundle branch block. The chest radiograph was normal. Transthoracic echocardiography revealed a cyst with well-defined margins, which caused a 4.2-cm reduction in the right ventricular (RV) cavity and subtotal obstruction of the RV outflow tract. The RV cavity was enlarged, but the size of the other cardiac cavities was normal. The valves were morphologically and func- tionally normal. The pericardium exhibited normal, free movement of its layers. Magnetic resonance imaging showed a cystic mass (Fig. 1) invading the myo- cardium of the anterior wall of the right ventricular outflow tract. This mass meas- ured 3.3 × 4.2 cm in diameter, and obstructed the RV outflow tract almost com- pletely. Right ventriculography revealed a spherical mass in the outflow tract, which produced a systolic gradient of 46 mmHg. Coronary angiography findings were normal. Paulo R. Prates, MD Lucas Lovato, MD Abud Homsi-Neto, MD Marinez Barra, MD João R.M. Sant´Anna, MD, PhD Renato A.K. Kalil, MD, PhD Ivo A. Nesralla, MD, PhD Key words: Bronchogenic cyst/surgery; case report; female; heart neoplasms/ diagnosis; heart neoplasms/ primary; heart ventricle From: Surgery Service, Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul, Fundação Universitária de Cardiologia, Porto Alegre, RS 90.620-001, Brazil Address for reprints: Dr. Paulo R. Prates, Unidade de Pesquisa do IC/FUC, Av. Princesa Isabel 395, Santana, Porto Alegre, RS 90.620-001, Brazil E-mail: prprates@cardiol.br © 2003 by the Texas Heart ® Institute, Houston Texas Heart Institute Journal Right Ventricular Bronchogenic Cyst 71 T
    • Referred to surgery with a diagnosis of RV cystic tumor, the patient underwent median sternotomy, pericardiotomy, cannulation of the ascending aorta and of the superior and inferior venae cavae, extracor- poreal circulation at a flow rate of 4 L/min, infusion of a hypothermic crystalloid cardioplegic solution, and hypothermia at 30 °C. The protrusion caused by the tumor in the RV out- flow tract was seen. We performed a right ventricu- lotomy, exposed the cystic mass (Fig. 2), and resected it completely. We patched the endocardium with a small piece of preserved bovine pericardium. The aortic clamping time was 25 minutes, and cardiopul- monary bypass time was 42 minutes. The surgery was successful. The patient had an uneventful post- operative recovery and was completely asymptomatic at her discharge on the 7th postoperative day. Histo- logic examination revealed that the mass was a bron- chogenic cyst (Figs. 3 and 4). Volume 30, Number 1, 200372 Right Ventricular Bronchogenic Cyst Fig. 1 A) Sagittal magnetic resonance image shows a high- intensity lesion (arrow) causing obstruction of the right ven- tricular outflow tract. B) Axial magnetic resonance image shows high-intensity lesion (arrow) invading the myocardium of the anterior wall of the right ventricular outflow tract. Fig. 2 Operative exposure of the cystic mass. Fig. 3 Photomicrograph of the cystic wall, low magnification (H&E, orig. ×200). Fig. 4 Cystic wall, high magnification (H&E, orig. ×400). Pho- tomicrograph shows respiratory epithelium and intramural cartilage, indicated by the arrow. A B
    • Discussion Bronchogenic cysts of the heart are exceedingly rare tumors; in our review of the world literature, we found only 1 other report of a case. They are benign congen- ital malformations that arise from an abnormality of the primitive foregut. They may occur in any part of the lung, but are uncommon in the mediastinum.9,10 Clinical manifestations of cardiac tumors are vari- able and often reflect the chamber of origin, rather than the specific tumor type.11,12 Cardiac tumors can cause dyspnea by obstructing the cardiac chambers, compressing the heart, and em- bolizing systemically. This last manifestation can re- sult in the initial presentation—with the central nervous system as the most common site.12-15 More- over, cardiac tumors are a possibility in the differential diagnosis of valve diseases, congestive heart failure, conduction abnormalities, abnormal heart murmurs, ventricular and supraventricular arrhythmias, syncope, congestive heart failure, severe cyanosis, and pulmo- nary embolism.16,17 Our patient’s tumor originated in the anterior wall of the RV, next to the outflow tract, and partially obstruct- ed the blood flow, which explained her symptoms. The initial investigation of patients with suspected cardiac tumors should include chest radiography and transthoracic 2-dimensional echocardiography. The echocardiography can provide accurate determi- nation of tumor size, location, point of attachment, mobility, and hemodynamic relevance. Magnetic res- onance imaging (MRI) provides a noninvasive meth- od of obtaining 3-dimensional images of masses involving the cardiac chambers and pericardium. In- deed, MRI has become an established method in the diagnosis of a mass and in preparing for surgical in- tervention, for it can show not only location and movement, but spacial relationships. An MR image can distinguish between solid and fluid lesions and can determine tissue characteristics.18 Two-dimensional echocardiography is also highly sensitive and noninvasive, and has the advantage, over MRI, of lower cost. It can be recommended as an op- timal alternative for postoperative follow-up.12,13 Surgery for benign cardiac tumors can be per- formed safely with the use of modern techniques for myocardial protection, extracorporeal circulation, and hypothermic circulatory arrest. High rates of healing and low morbidity and mortality rates can be ob- tained.6 The prognosis is associated with the resect- ability of the tumor but is usually good even when resection is incomplete.19 References 1. Maurer ER. Successful removal of tumor of the heart. J Thorac Cardiovasc Surg 1952;23:479-85. 2. Crafoord C. Discussion of Glover RP. The technique of mi- tral commissurotomy. In: Lam CR, ed. Proceedings of the Henry Ford Hospital International Symposium on Cardio- vascular Surgery: Studies in Physiology, Diagnosis and Techniques. 1955 Mar; Detroit, Mich. Philadelphia: WB Saunders; 1955. p. 202-3. 3. Grebenc ML, Rosado de Christenson ML, Burke AP, Green CE, Galvin JR. Primary cardiac and pericardial neoplasms: radiologic-pathologic correlation. Radiographics 2000;20: 1073-103. 4. Burke A, Virmani R. Fascicle 16, 3rd Series: Tumors of the heart and great vessels. In: Atlas of tumor pathology. Wash- ington, DC: Armed Forces Institute of Pathology; 1996. 5. 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    • New lead for in utero pacing for fetal congenital heart block Renato S. Assad, MD,a Paulo Zielinsky, MD,b Renato Kalil, MD,b Gustavo Lima, MD,b Anna Aramayo, MD,b Ari Santos, MD,b Roberto Costa, MD,a Miguel B. Marcial, MD,a and Se´rgio A. Oliveira, MD,a Sa˜o Paulo and Porto Alegre, Brazil C omplete heart block occurs in 4% to 15% of cases of fetal arrhythmia. Although it is usually well tolerated in the absence of complicating cardiac anomalies, as many as 25% of these fetuses have hydrops and die in utero.1 The pathophysiologic arguments for fetal ventricular pac- ing are compelling. We describe the case of a fetus presenting with complete heart block, hydrops, and associated structural heart defects, the mother of whom consented to attempts at in utero pacing. The purpose of this article is to describe a new lead for percutaneous implantation that minimizes surgical trauma to both the fetus and the mother. Clinical Summary A 36-year-old woman was referred to the Institute of Cardiology Porto Alegre at 18 weeks’ gestation with a fetus presenting with complete heart block (heart rate, 47 beats/ min), marked hydrops, left atrial isomerism, and an atrioventricu- lar septal defect. Maternal therapy with positive chronotropic drugs and steroids did not reverse the low output failure and low fetal heart rate. A follow-up maternal ultrasound examination at 24 weeks’ gestation suggested decreased right ventricular contractil- ity in the fetus and abdominal and pleural effusions. With the risk of fetal demise approaching 100%, fetal pacing was considered. After extensive discussions with the physicians involved with the Fetal Cardiology Research Program of the Heart Institute University of Sa˜o Paulo and the Institute of Cardiology Porto Alegre, including explanation of the procedure’s benefits and risks, the patient consented to attempts at in utero transthoracic fetal ventricular pacing. The procedure was performed at 25 weeks’ gestation according to a protocol approved by our institu- tional ethics committee on human research. Anesthesia. The mother was sedated with intravenous midazolam and fentanyl citrate. Xylocaine 1% was infiltrated subcutaneously in her abdomen in preparation for chor- docentesis. The pla- cental cord was then punctured transpla- centally, under ul- trasonographic guidance, with an 18-gauge needle. Pancuronium and ketamine were administered to the fetus. The new lead. We recently designed a prototype T-shaped lead that can be introduced through an 18-gauge needle to fix securely to the fetal myocardium, with no need for open surgical procedures. The lead represents a modification of the temporary epicardial pacing lead commonly used after heart surgery. The main difference is that at the cardiac end, the pacing lead is cut close to the polypropylene coating, and a stainless-steel bar (5 mm ϫ 0.5 mm) is connected to the wire, producing a T-bar. The purpose of this shape is to keep the new lead securely anchored to the myocardium, thus preventing lead dislodgment. The other end of the lead remains intact, consisting of a long straight needle. The lead length remained the original 60 cm. In the present case the new pacing lead was driven to the heart of the fetus through the tip of a specially designed, 15-cm, 18- gauge introducer needle with a 25° beveled tip. This tip contained a 7-mm longitudinal side slot cut from the heel of the bevel that housed the T-bar. The T-bar was positioned within the lumen at the tip of the needle, and the pacing wire protruded from the slot and trailed alongside the needle (Figure 1). Use of a needle stylet was planned to eject the T-bar from the slot. Fetal pacing procedure. The site for lead introduction was marked on the mother’s abdomen, and local anesthesia was ap- plied. Under continuous scanning, the new lead was inserted into the uterine cavity and advanced into the fetal thorax and then the ventricle. The fetus was in the dorsal presentation, making it difficult to reach the ventricles. After 4 attempts, the needle tip hit the myocardium. The needle stylet was gently advanced into the needle lumen, and the T-bar lead was ejected from the introducer needle slot into the myocardium by pressing the needle stylet forward. The introducer needle was then withdrawn. A second lead was placed in the thoracic wall for bipolar stimulation. The leads were then connected to the pacing system analyzer (Biotronik ERA 300; Berlin, Germany) to measure the sensi- tivity and stimulation thresholds. Ventricular pacing was begun at 140 beats/min. Stimulation resistance was measured during From the Heart Institute (InCor),a University of Sa˜o Paulo Medical School, Sa˜o Paulo, and the Institute of Cardiology,b Porto Alegre, Brazil. Presented at the 4th World Congress of Pediatric Cardiology and Cardiac Surgery, Toronto, Canada, May 2001. Received for publication Sept 9, 2002; accepted for publication Oct 23, 2002. Address for reprints: Renato S. Assad, MD, Heart Institute, University of Sa˜o Paulo, Division of Surgery, Av Dr Eneas Carvalho Aguiar, 44, Sa˜o Paulo, SP 05403-000 Brazil (E-mail: rsassad@cardiol.br). J Thorac Cardiovasc Surg 2003;126:300-2 Copyright © 2003 by The American Association for Thoracic Surgery 0022-5223/2003 $30.00 ϩ 0 doi:10.1016/S0022-5223(03)00220-4 Marcial, Assad, Oliveira, Costa (left to right) Kalil, Lima, Zielinsky, Santos, Aramayo (left to right) Brief Communications 300 The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery ● July 2003
    • constant-voltage pacing (5 V) at a pulse duration of 0.5 ms. We measured a stimulation resistance of 357⍀ and a sensed fetal R wave of 6.4 mV. During the procedure, cardiac tamponade developed, which was managed with pericardiocentesis. Fetal myocardial stimulation threshold. Measurements were made at constant pulse width pacing until the lowest output provided 100% ventricular capture. Stimulation thresholds were obtained at pulse widths ranging from 0.1 to 2.0 ms by gradu- ally decreasing the voltage output of the pulse analyzer to the point at which ventricular noncapture was apparent with bra- dycardia. The acute fetal myocardial stimulation thresholds were consistently low, with no stimulation failure seen with the new electrode. The curve remained relatively constant at pulse widths of greater than 0.6 ms, turning sharply upward with shorter pulse widths of less than 0.6 ms. After all measurements were completed, the leads were connected to a Biotronik Actros SR single-chamber pulse generator, which was implanted sub- cutaneously in the maternal abdominal wall. The pacemaker was set to the following parameters: VVI mode; pacing rate, 140 pulses/min; cardiac sensitivity, 1.25 mV; cardiac pulse amplitude, 5.0 V; and refractory period, 400 ms. During the first postoperative day, an echocardiogram revealed recovery of ventricular function, a stable fetal heart rate of 140 beats/min, and a mild pericardial effusion. No uterine contractions were observed during the postoperative period. Again, low stimula- tion thresholds and no stimulation failures were seen. Figure 2 shows the voltage strength-duration curves obtained during the procedure (ie, implantation) and on the first postoperative day. After 36 hours of ventricular pacing, asystole was noticed on ultrasonography, and the pericardial effusion appeared signifi- cant. The pregnancy was subsequently terminated through a cesarean section, resulting in the delivery of an 800-g hydropic infant. Fetal Autopsy. Postmortem examination confirmed massive hydrops and cardiac anatomic defects. A moderate bloody effusion in the pericardial sac was considered the probable cause of fetal death. One pacing lead was firmly placed in the left ventricle’s muscle, and the other lead was also placed in the thoracic wall. No hematoma was observed in the ventricular wall, nor were thrombi seen within the ventricles. Discussion The T-bar lead proposed here for use in percutaneous fetal pacing might offer important technical advantages over leads used in conventional open surgical procedures. During the observed period of fetal pacing, our lead provided stable fixa- tion with acceptable performance, as demonstrated by the low acute thresholds. Indeed, we believe that this is the first docu- mentation of voltage strength-duration curves for the acute myocardial stimulation threshold of a human fetus that survived 36 hours after intrauterine pacemaker implantation. Moreover, this technique has the potential to minimize surgical trauma to both the fetus and the mother. The cardiac tamponade observed in this case could have resulted from the 3 failed attempts at lead placement. We believe that use of fetoscopy in conjunction with ultrasono- graphic guidance would allow for a more controlled procedure in which the new lead could be more easily placed.2 In addition, the development of improved materials, such as a thinner needle (20 gauge) and a bipolar pacing wire, could facilitate puncture of the fetal myocardium, thus decreasing the chances of such a complication. In the present case the fetal heart rate abruptly increased from 47 to 140 beats/min with pacing. Nevertheless, bradyarrhythmia, with a heart rate 50% of the normal fetal rate, is well tolerated in the absence of complicating systemic abnormalities or placental insufficiency. Therefore, it seems to us that a gradual increase in the fetal heart rate would be more adaptive and could adequately augment the cardiac output as well. It also is unclear whether such a jump in the fetal heart rate could result in any acid-base imbalances caused by increasing myocardial oxygen consumption and cardiac output. Previous attempts at in utero percutaneous pacing, either through a transthoracic approach1 or through the inferior vena cava,3 have resulted in fetal demise a few hours after the procedure. A lack of myocardial fixation and consequent dislodgment of the percutaneous lead represents a major technical limitation of the percutaneous ap- proach. Although the authors have demonstrated that the pacing wires can be satisfactorily positioned within the heart, they could not pre- vent dislodgement with resumption of fetal activity. Our new proto- type lead has the length increased from 60 to 150 cm to avoid this problem. Attempts at direct pacemaker implantation through a cesar- ean section were undertaken at the University of California, San Figure 1. The introducer needle with the new T-bar lead: A, stainless steel bar; B, pacing wire with polypropylene coating; C, straight needle; D, 18-gauge introducer needle with a 25° beveled tip fashioned with a 7-mm longitudinal side slot cut from the heel of the bevel (E); F, needle stylet. Figure 2. Voltage strength-duration curves for acute myocardial stimulation threshold of a human fetus during lead implantation (implant) and on the first postoperative day (1st POD). Brief Communications The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery ● Volume 126, Number 1 301
    • Francisco,4 and at the Institute of Cardiology Porto Alegre, both of which were unsuccessful. In our previous experimental study,5 we described the use of an epicardial modified screw-in lead to pace fetuses with complete heart block through a cesarean section as a safer and more reliable procedure. However, the possibility of premature labor still repre- sents a challenge for fetal surgery.6 The percutaneous approach associated with this new lead for fetal ventricular pacing seems to be more compelling and less invasive. Moreover, it should be a relatively inexpensive, simple, and quick alternative to classic surgical placement of an epicardial lead. We thank Dr Jose Antonio Franchini Ramirez, Director of the Heart Institute (InCor), University of Sa˜o Paulo Medical School, and Dr Ivo Nesralla, Director of the Institute of Cardiology Porto Alegre, for facilitating the agreement between the 2 involved institutions. This agreement permitted this successful collaborative effort at fetal pacing to occur. References 1. Carpenter RJ Jr, Strasbuerger JF, Garson A, Smith RT, Deter RL, Engelhardt HT Jr. Fetal ventricular pacing for hydrops secondary to complete atrioventricular block. J Am Coll Cardiol. 1986;8:1434-6. 2. Kohl T, Strumper D, Witteler R, Merschhoff G, Alexiene R, Callenbeck C, et al. Fetoscopic direct fetal cardiac access in sheep: an important experimental milestone along the route to human fetal cardiac interven- tion. Circulation. 2000;102:1602-4. 3. Walkinshaw SA, Welch CR, McCormack J, Walsh K. In utero pacing for fetal congenital heart block. Fetal Diagn Ther. 1994;9:183-5. 4. Silverman NH, Kohl T, Harrison MR, Hanley FL. Experimental fetal surgery in the animal model and in the human fetus. In: Imai Y, Momma K, editors. Proceedings of the Second World Congress of Pediatric Cardiology and Cardiac Surgery. Armonk (NY): Futura Publishing Co; 1998. p. 622-3. 5. Assad RS, Jatene MB, Moreira LF, Sales PC, Costa R, Hanley FL, et al. Fetal heart block: a new experimental model to assess fetal pacing. Pacing Clin Electrophysiol. 1994;17:1256-63. 6. Longaker MT, Golbus MS, Filly RA, Rosen MA, Chang SW, Harrison MR. Maternal outcome after open fetal surgery. A review of the first 17 human cases. JAMA. 1991;265:737-41. Brief Communications 302 The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery ● July 2003
    • Arq Bras Endocrinol Metab vol 47 nº 6 Dezembro 2003654 RESUMO A mortalidade dos pacientes com diabetes (DM) é maior do que a da população em geral e decorre especialmente das doenças cardiovas- culares. Os prováveis mecanismos da aterosclerose acelerada nestes pacientes são os efeitos tóxicos diretos da glicose sobre a vasculatura, a resistência à insulina e a associação do DM a outros fatores de risco para doença cardiovascular. O principal determinante do dano teci- dual causado pelo DM é a hiperglicemia, resultando em aumento de glicose intra-celular, aumento de diacilglicerol (DAG) e ativação da pro- teína quinase C (PKC). Esta revisão tem por objetivo compilar os efeitos da hiperglicemia sobre a via DAG-PKC, a disfunção vascular relaciona- da a ela, e, finalmente, as novas perspectivas de tratamento das com- plicações crônicas vasculares do DM baseadas na inibição desta via. (Arq Bras Endocrinol Metab 2003;47/6:654-662) Descritores: Diabetes mellitus; Proteína quinase C; Doença cardiovascu- lar; Complicações crônicas ABSTRACT Role of Protein Kinase C in the Development of Vascular Complications of Diabetes Mellitus. Mortality of diabetic patients is higher than that of the population at large, and results mainly from cardiovascular diseases. The putative mechanisms for the progressive atherosclerosis these patients present are direct toxic effects of glucose upon vasculature, insulin resistance, and the association of diabetes (DM) with other cardiovascular risk fac- tors. The main determinant of the tissue damage caused by DM is hyper- glycemia, which results in high intra-cellular glucose, high diacylglycerol (DAG) and activation of protein kinase C (PKC). This review intends to compile the effects of hyperglycemia upon the DAG-PKC pathway, vas- cular dysfunction related to it, and new perspectives regarding treat- ment of vascular chronic complications of DM based in the inhibition of this pathway. (Arq Bras Endocrinol Metab 2003;47/6:654-662) Keywords: Diabetes mellitus; Protein kinase C; Cardiovascular disease; Chronic complications UMA EPIDEMIA DE DIABETES MELLITUS do tipo 2 (DM2) vem ocorren- do nos últimos anos, com tendência de crescimento na próxima déca- da (1-3). As complicações do DM2, tanto micro como macrovasculares, emergem como uma das maiores ameaças à saúde em todo o mundo, com imensos custos econômicos e sociais (4). A doença cardiovascular é responsável por até 80% das mortes em indivíduos com DM2. De fato, o risco relativo de morte por eventos car- diovasculares ajustado para a idade em diabéticos é 3 vezes maior do que o da população em geral (5). Estudo observacional recente demonstrou que o risco de morte por doença arterial coronariana em pacientes com revisão O Papel da Proteína Quinase C no Desenvolvimento das Complicações Vasculares do Diabetes Mellitus Beatriz D. Schaan Serviço de Medicina Experimental, Unidade de Pesquisa do Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul, Fundação Universitária de Cardiologia (FUC), Porto Alegre, RS. Recebido em 06/05/03 Revisado em 04/07/03 Aceito em 06/07/03
    • Arq Bras Endocrinol Metab vol 47 nº 6 Dezembro 2003 Proteína Quinase C e Vasculopatia Diabética Schaan 655 DM2 é semelhante àquele observado para indivíduos sem DM que tiveram um infarto agudo do miocárdio prévio (6). As razões para a aterosclerose acelerada manifesta- da em pacientes com DM ainda não são completamente compreendidas, tendo sido sugeridos como mecanismos prováveis os efeitos tóxicos diretos da glicose sobre a vas- culatura, a resistência à insulina e a associação do DM a outros fatores de risco (6). Os resultados de vários estu- dos, especialmente de 2 grandes ensaios clínicos recentes, em pacientes com DM1 (7) e DM2 (8), demonstrando a relação direta entre os níveis de hiperglicemia cronica- mente mantida e as complicações micro e macrovascu- lares, suportam que a hiperglicemia é o fator determi- nante inicial principal na patogênese das complicações do DM. O aumento de glicose intra-celular é o principal determinante do dano tecidual causado pelo DM, dano este que pode ser reversível quando restaurada a condição de normoglicemia, ou irreversível, mesmo revertida a hiperglicemia, pois se originou de alterações cumulativas em macro-moléculas de vida longa (9). A glicose, presente no compartimento extra-celu- lar, é transportada para o compartimento intra-celular por difusão facilitada, mediante ação dos transportadores de glicose, especialmente GLUTs 1 e 4. Uma vez dentro da célula, a glicose é metabolisada por glicólise. Menos do que 5% da glicose intra-celular é metabolisada pela via da aldose-redutase, mesmo em condições de hiper- glicemia, o que aumenta o fluxo da via do sorbitol, mudando seu potencial redox, e altera vias de transdução de sinais. É possível que a via comum pela qual a hiper- glicemia estaria mediando seus efeitos adversos seja a alteração de vias de transdução de sinais, como é a ati- vação da via diacilglicerol (DAG)-proteína quinase C (PKC) (10). O GLUT 1 é superexpresso em condições de altas concentrações extra-celulares de glicose e hipó- xia, e o aumento do fluxo glicolítico resulta em aumen- to da síntese de novo de DAG (11). Nas células vascu- lares, a ativação da via DAG-PKC pode alterar várias funções reconhecidamente alteradas no DM. Vários mecanismos bioquímicos têm sido propos- tos para explicar anormalidades estruturais e funcionais associadas com a exposição prolongada dos tecidos vas- culares à hiperglicemia, tais como: 1) Formação de pro- dutos avançados da glicosilação não-enzimática; 2) Aumento da atividade da aldose-redutase, levando a alterações decorrentes do aumento de sorbitol e redução de mio-inositol; 3) Alterações de radicais livres e estado de oxidação; e 4) Ativação da PKC via acúmulo hiper- glicemia-induzido de DAG (12). Não há uma hipótese que unifique estes 4 mecanismos, mas tanto alterações redox causadas pelo aumento do fluxo na via do sorbitol como o aumento da formação de espécies reativas de oxigênio (ROS) hiperglicemia-induzido podem ser responsáveis por todas as outras alterações bioquímicas. Também o aumento de ROS pode reduzir os níveis de óxido nítrico (NO) e daí ativar a aldose redutase. O aumento do fluxo pela via dos polióis induzido pelo aumento de ROS determina maior conversão de glicose a sorbitol, o que acarreta concomitantemente redução de NADPH e glutationa, o que aumenta o estresse oxidati- vo hiperglicemia-induzido. O sorbitol é convertido a fru- tose, resultando em aumento da relação NADH:NAD+, o que aumentaria a síntese de novo de diacilglicerol, e daí ativação da PKC. Por fim, a formação de produtos avançados de glicosilação não enzimática (AGEs), induzida pela hiperglicemia crônica do DM, além de causar dano tecidual direto, também pode aumentar a formação de ROS (13). Esta revisão tem por objetivo compilar os efeitos da hiperglicemia sobre a via DAG-PKC, a dis- função vascular relacionada a ela, e, finalmente, as novas perspectivas de tratamento das complicações vasculares do DM baseadas na inibição desta via. O que é a proteína quinase C, suas características, suas funções Adicionar e remover grupos fosfato é um mecanismo fisiológico importante na regulação de proteínas intra- celulares, as quais podem ser enzimas, receptores ou segundo-mensageiros. Uma série de respostas celulares mediadas por receptores e vias metabólicas podem ser ativadas e desativadas por quinases (enzimas que adi- cionam grupos fosfato) ou fosfatases (enzimas que removem grupos fosfato) intra-celulares. As quinases e as fosfatases, por sua vez, são reguladas por sinais bio- químicos extrínsecos, tais como hormônios e fatores de crescimento. As quinases celulares são divididas naquelas que fosforilam proteínas em resíduos tirosina (tirosina-quinases) e aquelas que fosforilam proteínas em resíduos serina e treonina (serina/treonina-qui- nases). A PKC é uma das 3 principais quinases serina- treonina. Ela está envolvida em eventos de transdução de sinais, respondendo a estímulos específicos hor- monais, neuronais e de fatores de crescimento. Sua ação é catalisando a transferência de um grupo fosfato do ATP (adenosina tri-fosfato) a várias proteínas subs- trato. Da mesma forma, a PKC também sofre fosfori- lações antes de ser ativada, o que ocorre durante sua translocação do citosol para a membrana da célula. Sua ativação e translocação do citosol à membrana plas- mática ocorre em resposta a aumento transitório de DAG ou exposição a agentes exógenos, conhecidos como forbol-ésteres (10).
    • A família PKC inclui 12 isoformas (α, βΙ, βΙΙ, δ, ε, γ, ι, η, λ, µ, θ, ζ), classificadas em convencionais (cPKC, cálcio-dependentes, ativadas pela fosfatidil-serina e pelo DAG); original (nPKC, cálcio-independentes, reguladas pelo DAG e fosfatidilserina) e atípicas (aPKC, cálcio- independentes, não requerem DAG para ativação, mas fosfatidil-serina para regular sua atividade). As isoformas são produtos de diferentes genes, exceto PKCβI e βII, que são variantes de um mesmo gene. Estas isoformas são distribuídas em vários tecidos, demonstrando diferenças de acordo com sua localização. Por exemplo, a PKC-β está presente nas ilhotas pancreáticas, monócitos, cérebro e tecidos vasculares (retina, rins e coração). Dentro de uma única célula, as isoformas também exibem diferenças em sua distribuição antes e após translocação após ati- vação. Sugere-se que funções de cada isoforma associadas a uma determinada célula podem ser conferidas por dife- renças na localização sub-celular da PKC após translo- cação para proteínas específicas (14). O DAG celular é o principal ativador fisiológico da PKC; deriva de múltiplas fontes, incluindo a hidrólise de fosfatidil-inositídeos, metabolismo da fos- fatidil-colina por fosfolipases ou síntese de novo. Tam- bém é possível que a ativação da via DAG-PKC induzi- da pela hiperglicemia seja resultado de glico-oxidação, já que existem evidências de que alguns oxidantes, como H2O2, podem ativar a PKC (13) (figura 1). Aumento do DAG e decorrente ativação da PKC têm sido descritos em tecidos de animais e humanos dia- béticos, tais como retina, aorta, coração e glomérulo, mesmo quando o estímulo de hiperglicemia é agudo (15-17), assim como em células vasculares expostas a altas concentrações de glicose no meio de cultura (18). A hiperglicemia, elevando DAG de diferentes formas, preferencialmente ativa uma ou mais isoenzi- mas PKC em diferentes tecidos, por exemplo, PKC- βII no coração e aorta (15), PKC-α PKC-βII e PKC- ε na retina (16), PKC-α, βI e δ nas células glomeru- lares (19). É interessante observar que a ativação da PKC-βII é a resposta dominante nos tecidos macrovas- culares, o que inclui tecido muscular liso e células endoteliais da retina, enquanto que a PKC-βI é pre- dominantemente superexpressa nas células glomeru- lares em resposta à hiperglicemia (12). Mecanismos pelos quais a ativação da via DAG-PKC estaria envolvida na gênese das complicações vasculares do diabetes A ativação da PKC regula uma série de funções vascu- lares, tais como permeabilidade vascular (20), contrati- lidade (21), proliferação celular (22), síntese de matriz extracelular (23) e transdução de sinais para várias citocinas e hormônios (24) (figura 2). Como as patolo- gias vasculares do DM caracterizam-se pelas alterações descritas, tem sido especulado um papel patogenético da ativação da PKC sobre estas vasculopatias. Proteína Quinase C e Vasculopatia Diabética Schaan 656 Arq Bras Endocrinol Metab vol 47 nº 6 Dezembro 2003 Figura 1. A liberação intracelular de diacilglicerol (DAG) é o primeiro passo que leva à ativação e translocação da PKC. O DAG celular, que é o ativador fisiológico da PKC, deriva de múltiplas fontes: hidrólise de fosfatidilinositídeos, meta- bolismo da fosfatidilcolina pela fosfolipase C ou D ou sín- tese de novo (principal via responsável pela formação de DAG hiperglicemia-induzida no diabetes). Figura 2. Representação esquemática das anormalidades estruturais e funcionais decorrentes da ativação da via DAG-PKC hiperglicemia-induzida. Algumas destas anorma- lidades podem ser melhoradas pelo tratamento com vita- mina E (ativador da DAG-quinase; anti-oxidante), inibidores específicos da PKC (LY333531) ou inibidores da glicação de proteínas (aminoguanidina). DAG: diacilglicerol; PKC: proteína quinase C; TGF- β: fator transformador do crescimento-beta; MEC: matriz extra- celular; PAI1: inibidor do ativador do plasminogênio 1; ICAMs: moléculas de adesão intra-celular; VEGF: fator de crescimento vascular derivado do endotélio; ANP: pep- tídeo natriurético atrial; NF kB: fator nuclear kB; ET-1: endotelina 1; NO: óxido nítrico.
    • Espessamento da membrana basal capilar e expansão da matriz extracelular São anormalidades estruturais precoces que ocorrem em vários tecidos, inclusive vasculares no DM (25). Como a membrana basal pode afetar inúmeras fun- ções, como suporte estrutural, permeabilidade vascu- lar, adesão celular, proliferação, diferenciação e expres- são de genes, alterações de seus componentes podem causar disfunção celular (12). A hiperglicemia do DM aumenta a expressão de mRNA de colágeno tipo IV, fibronectina e laminina nos grandes vasos (26) e de colágeno tipo VI no miocárdio (27). Estas alterações podem levar ao enri- jecimento do músculo cardíaco, contribuindo para a miocardiopatia diabética. A expansão de matriz mesangial glomerular e o espessamento da membrana basal dos capilares glomeru- lares são manifestações precoces clássicas da nefropatia diabética. Histologicamente, observa-se aumento do co- lágeno tipo IV e VI e fibronectina e redução de proteo- glicanos no mesângio. A célula mesangial glomerular é a responsável pela maior expressão da matriz extracelular. Estudos in vitro utilizando células mesangiais cultivadas em meios com alto teor de glicose demonstraram maior expressão de mRNA e síntese protéica de colágeno tipo IV e fibronectina (18), alterações que são mediadas pela ativação da PKC (28). O aumento de expressão de TGF-β1 citocina, que estimula a produção de componentes da matriz extra-celular, tem sido implicado no desenvolvimento da expansão mesangial e espessamento da membrana basal no DM (29). Considerando que a ativação da PKC pode aumentar a expressão de TGF-β1 e a pro- dução de matriz extra-celular, são de interesse os relatos de que os inibidores da PKC podem também prevenir aumentos de TGF-β1 e matriz extra-celular induzidos pela hiperglicemia em células mesangiais e glomérulos (30). A glicose entra para o interior da maioria das células, inclusive as mesangiais, por difusão facilitada. Este processo é mediado por proteínas inte- grais de membrana específicas, os transportadores de glicose (GLUTs) (31). Estudos com células mesangiais in vitro demonstraram maior expressão de GLUT1 em meios com alto teor de glicose, levando à maior ativi- dade da PKC e conseqüente estímulo à síntese de pro- teínas da matriz extracelular (32). Nosso grupo demonstrou recentemente, no modelo de DM por STZ em ratos, maior expressão de GLUT1 em córtex renal, associado à maior excreção urinária de TGF-β1 e microalbuminúria, o que sugere que, in vivo, o TGF- β1 também age, assim como in vitro foi demonstrado, aumentando a expressão de GLUT1, o que amplificaria os efeitos deletérios teciduais da hiperglicemia (33). Subseqüentemente, estudamos estas variáveis no mo- delo animal de hipertensão geneticamente determinada (ratos SHR), com diabetes por STZ e os resultados foram semelhantes, além de observar um efeito aditivo da hipertensão sobre a hiperglicemia em aumentar a excreção urinária de TGF-β1 (34). Fluxo sangüíneo vascular Anormalidades de fluxo sangüíneo e contratilidade vasculares têm sido relatadas em animais e pacientes diabéticos, em retina, rins, artérias periféricas e microvasculatura de nervos periféricos. Redução do fluxo retiniano no DM foi demons- trada por Bursell e cols., em 1996 (35), e Small e cols., em 1987 (36). Além disto, os ésteres do forbol, que são agonistas da PKC, reduzem o fluxo sangüíneo retiniano, enquanto que os inibidores da PKC norma- lizam este fluxo, sugerindo que a ativação da PKC teria um papel regulador sobre o fluxo sangüíneo retiniano, possivelmente por ação vasoconstrictora ou aumentan- do a expressão de endotelina-1 (16,37). No rim, aumento da taxa de filtração glomerular é uma característica da fase inicial da nefropatia diabéti- ca, o que pode relacionar-se à redução da resistência arteriolar induzida pela hiperglicemia e poderia se dever à maior produção de prostaglandinas (38), efeito medi- ado pela ativação da PKC (39). Não se descarta que a PKC tenha papel regulador sobre a hemodinâmica renal através de interferência sobre a produção de NO (40). A neuropatia diabética caracteriza-se por diminuição da velocidade de condução nervosa e menor regeneração neuronal, em cuja gênese têm sido implicados efeitos metabólicos da hiperglicemia associ- ados à redução de fluxo sangüíneo ao nervo (41). Como o aumento da atividade da PKC nos vasa ner- vorum leva à maior resposta contrátil e redução da vasodilatação, foram realizados estudos utilizando inibidores da PKC, os quais demonstraram efeito po- sitivo sobre a condução nervosa, o que se atribuiu à melhora do fluxo sangüíneo aos nervos (42,43). Contratilidade do músculo liso vascular Há uma maior resposta contrátil do músculo liso vascular no DM, o que é atribuído parcialmente à ativação da PKC pela hiperglicemia. A normalização da glicemia restaura a resposta contrátil do músculo liso vascular. Um estudo demonstrou que, em con- traste com o aumento de contratilidade do músculo liso vascular em resposta a estímulos pressóricos, o estímulo da hiperglicemia acarreta alterações mais sustentadas (44). Proteína Quinase C e Vasculopatia Diabética Schaan 657Arq Bras Endocrinol Metab vol 47 nº 6 Dezembro 2003
    • Permeabilidade vascular e neovascularização Uma característica precoce da disfunção vascular do DM, especialmente em vasos da retina e rim, é a maior permeabilidade vascular a macromoléculas circulantes (25). A ativação da PKC aumenta a permeabilidade à albumina e outras moléculas diretamente através de efeito sobre as barreiras formadas por células endo- teliais, provavelmente por levar à fosforilação de pro- teínas cito-esqueléticas que formam as junções in- tracelulares (45). A ativação da PKC pode regular a permeabili- dade vascular e também a neovascularização via expressão de fatores de crescimento, como o VEGF (vascular permeability factor), implicado nos processos de neovascularização na retinopatia diabética (46) e em células musculares lisas da aorta (47). Ativação e disfunção endotelial O endotélio normal tem papel chave na regulação do tônus vascular pela produção e liberação de fatores de relaxamento e contração, de forma que a disfunção endotelial é um marcador precoce de disfunção vascu- lar. A ativação da PKC diminui a síntese de NO, en- quanto que a inibição da PKC aumenta sua liberação. Estudo recente em humanos submetidos a um clampe hiperglicêmico por 6 horas demonstrou que o fluxo sangüíneo do antebraço em resposta à metacolina está reduzido na hiperglicemia, o que é corrigido após o tratamento oral com inibidores da PKC-β. Estes resul- tados sugerem que a hiperglicemia prejudica a função endotelial, em parte via ativação da PKC-β (48). A endotelina-1 (ET-1), potente vasoconstric- tor, também é sintetizada pelo endotélio. Seu aumen- to tem sido associado a menor fluxo sangüíneo na reti- na e nervos periféricos de modelos animais de DM. Estes aumentos têm sido atribuídos à aumento da atividade da PKC, isoformas β e δ, mediada pela hiper- glicemia (37). A exposição de plaquetas humanas a altas con- centrações de glicose in vitro ou in vivo diminui sua capacidade de causar vasodilatação endotélio-depen- dente. Este fenômeno é mediado por aumento de níveis de DAG e estímulo da PKC e atividade da fos- folipase A2, conforme resultados obtidos in vitro recentemente por Oskarsson e cols. (49). Adesão de monócitos A adesão de monócitos às células endoteliais é um evento precoce importante na formação de ateroma, e que está aumentado no DM. Foi demonstrado aumen- to da atividade da PKC em monócitos de indivíduos com DM, a qual foi reduzida em 40% com a normali- zação da glicemia. Como a maior atividade da PKC aumenta a adesão dos monócitos à parede vascular, aumenta a ligação do fibrinogênio e promove sua diferenciação a macrófagos, espera-se, nesta circuns- tância, progressão dos ateromas (50). Proliferação de células musculares lisas Células musculares lisas cultivadas em meios com altas concentrações de glicose apresentam maior atividade da PKC e atividades proliferativas, comparativamente a células cultivadas em meios com concentrações baixas de glicose. Tanto inibidores da aldose-redutase, como da PKC-β, impedem estas alterações (51). Miocardiopatia Utilizando camundongos transgênicos que superex- pressam especificamente a isoforma βII da PKC no miocárdio, Wakasaki e cols., em 1997 (52), demons- traram que estes animais apresentavam, comparativa- mente à espécie nativa, hipertrofia ventricular esquer- da, necrose de cardiomiócitos, fibrose multifocal e redução da função ventricular esquerda. O estudo de corações humanos que apresen- tavam miocardiopatia dilatada ou isquêmica por outros autores demonstrou aumento de 40% na expressão de PKC-β1 e β2 de membranas celulares (53). Atividade da Na-K-ATPase A Na-K-ATPase é um componente da bomba de sódio que está envolvida na manutenção de funções celu- lares, tais como integridade, contratilidade, crescimen- to e diferenciação. Os mecanismos pelos quais a hiper- glicemia altera a atividade da Na-K-ATPase têm sido discutidos. A PKC pode regular os níveis de Na-K- ATPase em alguns tecidos pela fosforilação/defosfori- lação de sua sub-unidade alfa e agir estimulando ou inibindo sua atividade, dependendo do sistema estuda- do (54). Possibilidades terapêuticas Inibidores da PKC-β A inibição de todas as isoformas da PKC através de inibidores inespecíficos provou-se impraticável pela sua toxicidade. Como os estudos em retina, rins e tecidos vasculares de diabéticos demonstraram que a isoforma preferentemente ativada é a β, um inibidor específico desta isoforma, o LY333551 foi desenvolvido e tem sido testado com resultados interessantes. Estudos in vitro demonstraram que seu uso reduz a atividade da PKCβII, mas não da PKCα, reduzindo o DAG nos tecidos vasculares estudados. O Proteína Quinase C e Vasculopatia Diabética Schaan 658 Arq Bras Endocrinol Metab vol 47 nº 6 Dezembro 2003
    • mesmo estudo comprovou sua efetividade in vivo, demonstrando melhora da hemodinâmica retiniana e renal em ratos com DM (19). Estes inibidores também preveniram a superexpressão de TGF-β, colágeno α1 e fibronectina em glomérulos de ratos diabéticos, even- tos que sabidamente estão envolvidos na gênese da nefropatia diabética (55). Ainda no modelo animal de DM, outros autores demonstraram que o LY333551 determinou normalização de fluxo sangüíneo neuronal e velocidade de condução nervosa (43). O tratamento de camundongos transgênicos que superexpressam a PKCβII com LY333551 oral resulta em melhora das alterações histológicas e fun- cionais cardíacas descritas neste modelo animal (52). Por outro lado, o efeito do LY333551 sobre a atividade proliferativa de células musculares lisas em meios de cultura com alto teor de glicose foi inferior àquele obtido com o uso de epalrestat, inibidor da via da aldose-redutase, mesmo que ambos tenham-se demons- trado efetivos na inibição da PKC isoforma βII (51). O uso de LY333531 oral (ruboxistaurin mesy- late) em humanos demonstrou que a droga foi bem tolerada em doses de até 64mg/dia, não se associando a efeitos adversos significativos (56,57). Os resultados obtidos em 252 pacientes com diabetes e retinopatia de base tratados com o LY333531 ou placebo por 36- 48 meses demonstraram menor progressão da retinopatia sem alterações no controle glicêmico nos indivíduos tratados (redução de 32% no risco de pro- gressão) (56). O tratamento de 205 pacientes com neuropatia diabética periférica com 32 e 64mg/dia da mesma droga foi efetivo em reduzir os sintomas refe- rentes a esta complicação, os quais são freqüentemente incapacitantes (57). Estudos de fase III estão em anda- mento para indicações de retinopatia e neuropatia dia- béticas com lançamento previsto para 2005/2006. É importante considerar possíveis efeitos deletérios a longo prazo com o uso destas drogas, já que a PKC-β é expressa no cérebro, além de nos teci- dos vasculares (58). No tratamento propriamente dito de indivíduos diabéticos, o uso dos inibidores da PKC- β provavelmente será empregado cronicamente, o que não tem precedentes nos estudos apresentados. Vitamina E Com o conhecimento de que o DM acompanha-se de aumento do estresse oxidativo, a vitamina E, um anti- oxidante, tem sido estudada, com interesse adicional por inibir a ativação de DAG-PKC em tecidos vascu- lares e células vasculares cultivadas em meios com alto teor de glicose. O mecanismo envolvido neste efeito provavelmente decorre de efeito inibidor da vitamina E sobre a via da PKC através de sua capacidade em aumentar a atividade da DAG-quinase, portanto, aumentando seu metabolismo a ácido fosfatídico e levando à redução do DAG, e conseqüentemente da ativação da PKC (59). Injeções intra-peritoneais de vitamina E pre- veniram aumentos da atividade de DAG e PKC na reti- na (60), aorta, coração (61) e glomérulos renais (62) de ratos diabéticos. Funcionalmente, na retina e rins há prevenção das alterações hemodinâmicas pelo uso da vitamina E, em paralelo com a inibição da ativação da DAG-PKC. Também o aumento da albuminúria foi prevenido pelo uso de vitamina E nestes animais (63). Portanto, é possível que algum aumento da ativação de PKC no diabetes pode ser resultado de oxidantes em excesso, que sabidamente ativam a PKC e podem ser gerados na hiperglicemia. Inibidores da HMG-CoA redutase Evidências de que os inbidores da HMG-CoA redu- tase diminuem a migração de células musculares lisas vasculares in vitro e in vivo levaram a estudos onde foi demonstrado que estes efeitos se dão diretamente sobre a parede vascular por mecanismos via supressão do aumento do estresse oxidativo induzido pela fos- folipase D e PKC (63). É possível que parte dos efeitos na prevenção da doença arterial coronariana obtidos com o emprego destas drogas se devam a estes efeitos. Inibidores da enzima conversora Aos já conhecidos efeitos benéficos dos inibidores da enzima conversora no DM somam-se os resultados de estudo experimental utilizando ramipril, o qual foi efe- tivo em prevenir o aumento da PKC induzido pelo DM por estreptozotocina na retina, glomérulos e artéria mesentérica, sugerindo que aqueles efeitos benéficos possam ser, pelo menos em parte, mediados pela inibição da PKC em vários tecidos (64). Considerações finais A hiperglicemia ativa a via da DAG-PKC. Os fatores iniciantes deste processo são metabólicos, e o principal elemento é a hiperglicemia. O achado de que metabó- litos secundários da glicose, como produtos glicosila- dos e oxidantes, podem também ativar a via DAG- PKC sugerem que esta ativação pode ser o mecanismo comum pelo qual múltiplos co-produtos da glicose exercem seus efeitos colaterais. Não é surpresa que a via DAG-PKC sirva para este papel, porque é uma via de transdução de sinais que sabidamente regula muitas funções e ações vasculares. Nos tecidos vasculares, a isoforma PKC-β parece ser o mediador principal de Proteína Quinase C e Vasculopatia Diabética Schaan 659Arq Bras Endocrinol Metab vol 47 nº 6 Dezembro 2003
    • alterações na proliferação celular, função endotelial, permeabilidade microvascular e formação de colágeno. A inibição da via DAG-PKC, quer seja através do uso de inibidores da PKC, seletivos para as dife- rentes isoformas, quer seja pelo uso de vitamina E, aumentando a degradação de DAG e outras drogas de uso mais recente, têm, portanto, potencial promissor na prevenção das complicações vasculares do DM, ino- vando no tratamento das complicações do DM inde- pendente do controle glicêmico. Estudos de longa duração em humanos são necessários para reforçar a utilidade destas drogas como mais uma ferramenta na terapêutica do DM. REFERÊNCIAS 1. Newham A, Ryan R. Prevalence of diagnosed diabetes mellitus in general practice in England and Wales, 1994 to 1998. Health Stat Quart 2002;14:5-13. 2. Mokdad AH, Ford ES, Bowman BA, Nelson DE, Engelgau MM, Vinicor F, et al. Diabetes trends in the U.S.: 1990- 1998. Diabetes Care 2000;23:1278-83. 3. Schaan BD, Harzhein E, Lima NGL, Gus I. 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    • 600600600600600 Zielinsky e cols Pulsatilidade venosa pulmonar em fetos de mães diabéticas Arq Bras Cardiol 2003; 81: 600-3. InstitutodeCardiologiadoRioGrandedoSul-FundaçãoUniversitáriadeCardiologia Correspondência: Paulo Zielinsky - Unidade de Cardiologia Fetal do IC/FUC Av. Princesa Isabel, 395 - Cep 90620-001 - Porto Alegre, RS E-mail: zielinsky@cardiol.br/pesquisa@cardnet.tche.br Recebido para publicação em 19/11/02 Aceito em 29/4/03 Arq Bras Cardiol, volume 81 (nº 6), 600-3, 2003 Paulo Zielinsky, Antonio L. Piccoli Jr, Lucas Teixeira, Eduardo I. Gus, João L. Mânica, FabíolaSatler,HumbertoVaz,LuizH.Nicoloso,StelamarisLuchese,MarluiSheid, SilvanaMarcantonio,DomingosHatém Porto Alegre, RS Pulsatilidade Venosa Pulmonar em Fetos de Mães Diabéticas. Estudo Doppler-Ecocardiográfico Pré-Natal Artigo Original Odiabetesmellitusinsulino-dependenteapresentain- cidência de 0,8% e o diabetes gestacional de 3-5%. Ambas sãomanifestaçõesdodistúrbionometabolismodoscarboi- dratos na gestação1 . Filhos de mães diabéticas apresentam umaincidênciademalformaçõescongênitastrêsouquatro vezesmaiordoqueapopulaçãoemgeral2 .Dessas,até50% são alterações cardíacas congênitas3 . Diabetes materno é umfatorderiscoparacardiopatiacongênitaeumaindicação àrealizaçãodeecocardiograma fetal4-12 . Ahiperglicemiamaternaeoexcessodeglicoseoferta- doparaofetoestimulamasilhotaspancreáticasfetaisaau- mentaraproduçãodeinsulina,levandoaohiperinsulinismo, responsávelporcomplicaçõesfetais.Ahipertrofiamiocár- dicafetaléaanormalidade,maisfreqüentemente,evidencia- da em recém nascidos de mães diabéticas, podendo ser en- contradaematé35%dessesbebês13 .Oseptointerventricu- larseriaparticularmentericoemreceptoresdeinsulina14 ,o quejustificariaahipertrofiamaisacentuadanessenível,se- cundáriaahiperplasiaehipertrofiadecélulasmiocárdicasa partir da síntese aumentada de gorduras e proteínas. OecocardiogramafetalcomDopplertemaprimorado nossoentendimentosobreasmudançascardiocirculatórias no período pré-natal. Estudos recentes têm evidenciado significativasmodificaçõesnofluxocardiovasculardosfe- tos de mães diabéticas, principalmente nas gestações com controleglicêmicoinadequado15 . Com a introdução da ecocardiografia, muitos estudos clínicostêmdemonstradoospadrõesnormaisdefluxoveno- sopulmonaremcriançaseadultosatravésdaecocardiografia transtorácica e transesofágica16,17 . A utilidade do índice de pulsatilidadedaveiapulmonar,comoparâmetrodeavaliação dafunçãodiastólicaduranteavidafetal,aindanãofoirelata- da.Assim,testamosahipótesedequeoíndicedepulsatilida- dedaveiapulmonarnosfetosdemãesdiabéticasémaiordo que em fetos de mães não diabéticas, com base na idéia de queumventrículoesquerdomenoscomplacenteaumentaria aimpedânciaaofluxopré-sistóliconaveiapulmonar,corres- pondente à fase de contração atrial e, conseqüentemente, aumentaria o índice de pulsatilidade nesse vaso. Objetivo - Testar a hipótese de que o índice de pulsa- tilidade da veia pulmonar é maior em fetos de mães diabé- ticas do que em fetos normais. Métodos - Examinados 24 fetos de mães com diabe- tes prévio ou gestacional (casos) e 25 fetos normais de mãessemdoençasistêmica(controles).Osfetosforamexa- minados pela ecocardiografia pré-natal com Doppler e mapeamento de fluxo em cores. O índice de pulsatilidade da veia pulmonar foi obtido colocando-se a amostra volu- me do Doppler pulsado sobre a veia pulmonar superior direita e aplicando-se a fórmula (velocidade sistólica– velocidade pré-sistólica)/velocidade média. Resultados - Os casos apresentaram idade gestacio- nal média de 30,3 ± 2,7 semanas, e os controles, de 29, ± 3,3 semanas, sem diferença significativa entre as idades gestacionais nos dois grupos (p = 0,14). Os fetos de mães diabéticas apresentaram índice de pulsatilidade da veia pulmonar médio de 1,6 ± 1 e os fetos do grupo controle 0,86 ± 0,27. Conclusão - Fetos de mães diabéticas apresentam índice de pulsatilidade da veia pulmonar (parâmetro Doppler-ecocardiográfico de fácil obtenção, que pode es- tar relacionado com a função diastólica fetal) maior do que os de mães com glicemia normal. Palavras-chave: ecocardiografia fetal, função diastólica fetal, fluxo venoso pulmonar fetal, dia- betes, índice de pulsatilidade da veia pulmonar
    • Arq Bras Cardiol 2003; 81: 600-3. Zielinsky e cols Pulsatilidade venosa pulmonar em fetos de mães diabéticas 601601601601601 Métodos Foram selecionadas gestantes com idade gestacional entre 25 semanas até o termo, encaminhadas à Unidade de CardiologiaFetal-InstitutodeCardiologiadoRS/Fundação Universitária de Cardiologia por diversos serviços de obs- tetríciadacapital. Foram examinados fetos com idade gestacional entre 25semanasatéotermo,cujasmãesapresentavamdiabetes prévioougestacional.Aamostracontinha24fetos,exami- nados de forma seqüencial e não intencional. O grupo con- troleeracompostode25fetosnormais,entre25semanasaté o termo, cujas mães não apresentavam diabetes, examina- dostambémdeformaseqüencialenãointencional.Osfetos foramincluídosnoestudoquandoasimagensobtidaseram consideradas de qualidade adequada e quando era afasta- daoutraanomaliacardíacaalémdahipertrofiaseptal. Foramexcluídosdoestudofetoscomidadesgestacio- nais inferiores a 25 semanas, fetos portadores de qualquer outramalformaçãocongênitaoucujasmãesapresentassem doença sistêmica que não o diabetes mellitus. Odiagnósticodediabetesgestacionalfoifeitodeacor- do com os preceitos propostos por O’Sullivan e Mahan18 . Oequipamentoutilizadofoiumecocardiógrafomarca Acuson, modelo ASPEN com um transdutor curvo de 4 a 7MHzouumtransdutorphasedarrayde2.25a4MHz,com capacidadedeproduzirimagensbidimensionaisepormodo M,Doppleremapeamentoemcores. Osexamesecocardiográficosfetaisforamabrangentes, seguindoaabordagemseqüencialsegmentar19 ,iniciando-se naregiãoumbilicalmaternaeprocurandocomoreferenciais anatômicos a espinha dorsal, o fígado e o septum primum fetais.Foifeita,então,adeterminaçãodositusatrial,daposi- ção do coração no tórax, do tipo e modo das conexões atrio- ventriculareventrículo-arterial,doarcoaórticoedeeventuais defeitosassociados.AanálisedefluxosfoifeitacomDoppler pulsado e mapeamento de fluxo em cores, considerando-se queofluxonaveiapulmonarpossuifasesistólica,diastólica epré-sistólica.Oíndicedepulsatilidadedaveiapulmonarfoi obtido colocando-se a amostra-volume do Doppler pulsado sobreaveiapulmonarsuperiordireita(fig.1),omaispróximo possível de sua junção com o átrio esquerdo, aplicando-se a fórmula(velocidadesistólica-velocidadepré-sistólica)/velo- cidade média. Para uma adequada obtenção das curvas de velocidadedofluxoforamutilizadosescalasde0-2m/sefil- trosde50a100MHZeconsideradasapenasasmedidasrea- lizadasemapnéiafetaleaquelasquecorrespondiamàmédia de3aferições.Todososecocardiogramasfetaisforamgrava- dosemfitasmagnéticas. Osdadosforamcomparadospeloteste“t”bicaudalde Studentparaamostrasindependentes.Oníveldiscriminati- vo de significância estatística convencionado foi de 0,05. Resultados Os casos apresentaram idade gestacional média de 30,3±2,7semanas,eoscontroles,de29±3,3semanas,não sendosignificativaadiferençaentreasidadesgestacionais nos dois grupos, com p = 0,14. A espessura septal média noscasosfoide3,6±1mmenoscontrolesde2,38±0,83mm. Nos casos as médias das velocidades sistólica, diastólica e pré-sistólicaforam,respectivamente,de0,29±0,07m/s;0,21 ±0,07m/se-0,02±0,12m/s,enquantoquenoscontrolesfo- ram,respectivamente,0,27±0,05m/s(NS);0,22±0,05m/s (NS)e0,10±0,03m/s(p=0,001).Oíndicedepulsatilidadeda veia pulmonar médio nos fetos de mães diabéticas foi de 1,60±1(fig.2)enaquelesdogrupocontrolede0,86±0,27 (fig.3).Estadiferençafoisignificativa,comp=0,001(fig.4). Discussão A abordagem clássica para o estudo da função de en- chimentoventricularnofetoéaanálisedasvelocidadesdos fluxosatrioventriculares.Estamospropondoummétodoal- ternativo de avaliação da função diastólica fetal. Kerenecols.20 sugeriramqueofluxonasveiaspulmo- nares é influenciado pelas mudanças dinâmicas na pressão doátrioesquerdocriadaspelacontraçãoepelorelaxamento Fig.1-Obtençãodofluxonaveiapulmonar. Fig.2-Índicedepulsatilidadedaveiapulmonarobtidoemfetodemãediabética.S,pi- co sistólico; D, pico diastólico; A, pico pré-sistólico.
    • 602602602602602 Zielinsky e cols Pulsatilidade venosa pulmonar em fetos de mães diabéticas Arq Bras Cardiol 2003; 81: 600-3. do átrio e do ventrículo esquerdo. O padrão de fluxo das veiaspulmonaresédeterminadosobremaneirapeloseven- tos que ocorrem do lado esquerdo do coração20 . Os pa- drões do fluxo venoso pulmonar no feto e no neonato têm sidoestudados.Hong&Choi21 relataramqueofluxoveno- sopulmonarmostrou-sebasicamentecontínuodaveiapul- monar até o átrio esquerdo em todos os ciclos cardíacos e apresentava picos bifásicos: um durante a sístole e outro Fig.3-Índicedepulsatilidadedaveiapulmonarobtidoemfetodemãenormoglicêmi- ca. S, pico sistólico; D, pico diastólico; A, pico pré-sistólico. casos controles IPVP casos controles p=0,001 1,81±0,93 1,06±0,35 2 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 duranteadiástole.Nofeto,opadrãodefluxodaveiapulmo- nar era similar ao descrito no pós-natal, com a exceção da ausênciadofluxoatrialreverso.Tendoemvistaqueospul- mõesestãocolapsadosnofeto,ofluxoémenore,alémdis- so,velocidadesmenorespoderiamrefletirovolumedefluxo pulmonardiminuído.Hong&Choi22 constataramqueopa- drãodefluxodaveiapulmonaremfetosseriaresultantedo baixofluxopulmonaredacapacitânciareduzidaqueosiste- mapulmonarapresenta.Opadrãodaondadefluxopulmo- nar também foi descrito por Laudy e cols.23 , reforçando a constatação de que se trata de um fluxo bifásico com um componente sistólico e outro diastólico. A natureza do pa- drão da onda do fluxo pulmonar sugere pressões positivas dentro do átrio esquerdo durante o ciclo cardíaco. Opadrãoe/ouavelocidadedofluxovenosopulmonar podeseralteradoemmuitassituaçõesfisiológicasoupato- lógicas,comofreqüênciacardíaca24 ,debitocardíaco25 ,fluxo pulmonar absoluto26 , função e pressão atrial esquerda22 , função da válvula mitral, pressão e função do ventrículo esquerdo22 . Talbert e cols.27 sugeriram que a mudança do formatodaondadefluxovenosopulmonarrefleteasmudan- ças na pressão no átrio esquerdo e que a onda de fluxo pul- monar proporciona a verdadeira representação da resposta da pressão atrial esquerda ao padrão de pressão vascular intracardíacaesistêmica. O presente trabalho demonstrou que fetos de mães diabéticas apresentam índice de pulsatilidade da veia pul- monarmaiordoquefetosdemãescomglicemianormaleé sugeridoqueestaalteraçãosejadecorrentedocomprometi- mentodafunçãodiastólicafetalsecundáriaaodiabetesma- terno prévio ou gestacional, com hipertrofia ventricular esquerdaeaumentodamassamusculareconseqüentedimi- nuição da complacência. O aumento da pressão atrial esquerda levaria a uma restrição ao esvaziamento venoso pulmonar,resultandoemdiminuiçãodavelocidadepré-sis- tólicanasveiaspulmonaresoufluxoreversonapré-sístole. Omarcadordessatransmissãoretrógradadepressãoseriao aumentodoíndicedepulsatilidadedaveiapulmonar,jáque esse índice reflete a relação entre a diferença das velocida- des sistólica e pré-sistólica e a velocidade média do fluxo venoso pulmonar. Oíndicedepulsatilidadedaveiapulmonaréumparâ- metro Doppler-ecocardiográfico de fácil obtenção, que podeacrescentarinformaçõessobreadinâmicacirculatória fetalemfetosdemãesdiabéticas. Fig.4-Comparaçãodoíndicedepulsatilidadedaveiapulmonarentrefetosdemães diabéticasefetosdemãesnormoglicêmicas. 1. SchaferG,VetterK.Diabetes andpregnancy.TherUmsch1999;56:572-6. 2. Macklon NS, Hop WCJ, Wladimiroff JW. Fetal cardiac function and septal thi- ckness in diabetic pregnancy: a controlled observational and reproducibility study. Br J Obstet Gynaecol 1998;105: 661-6. 3. GotoMP,GoldmanAS.Diabeticembryopathy. CurrOpinPediatr 1994;6:486-91. 4. Behle I, Zielinsky P, Zimmer L, Pontremoli M, Risch J. Níveis de hemoglobina glicosiladaeanomaliascardíacasemfetosdemãescomdiabetesmellitus.RBGO 1998;20: 237-43. Referências 5. AllanLD.Fetalcongenitalheartdisease:diagnosisandmanagement.CurrOpin Obstet Gynecol 1994;6:45-9. 6. Ramos-ArroyoMA,Rodriguez-PinillaE,CorderoJF.Maternaldiabetes:therisk for specific birth defects. Eur J Epidemiol 1992;8:503-8. 7. AlbertTJ,LandonMB,WhellerJJ,SamuelsP,ChengRF,GabbeS.Prenataldetec- tion of fetal anomalies in pregnancies complicated by insulin-dependent diabe- tes mellitus. Am J Obstet Gynecol 1996;174:1424-8. 8. BecerraJE,KhouryMJ,CorderoJF,EricksonJD.Diabetesmellitusduringpreg-
    • Arq Bras Cardiol 2003; 81: 600-3. Zielinsky e cols Pulsatilidade venosa pulmonar em fetos de mães diabéticas 603603603603603 nancy and the risks for specific birth defects: a population-based case-control study. Pediatrics 1990;85:1-9. 9. Gladman G, McCrindle BW, Boutin C, Smallhorn JF. Fetal echocardiographic screening of diabetic pregnancies for congenital heart disease. Am J Perinatol 1997;14:59-62. 10. ShieldsLE,GanEA,MurphyHF,SahnDJ,MooreTR.Theprognosticvalueofhe- moglobin A1c in predicting fetal heart disease in diabetic pregnancies. Obstet Gynecol 1993;81:954-7. 11. Meyer-WittkopfM,SimpsonJM,SharlandGK.Incidenceofcongenitalheartde- fectsinfetusesofdiabeticmothers:aretrospectivestudyof326cases.Ultrasound Obstet Gynecol 1996;8:8-10. 12. SmithRS,ComstockCH,LorenzRP,KirkJS,LeeW.MaternalDiabetesMellitus: which views are essential for fetal echocardiography? Obstet Gynecol 1997;90:575-9. 13. Zielinsky P, Costa Mhl, Oliveira LT, Bonow FP, Silva NIT, Hagemann LL. Estudo da história natural da hipertrofia miocárdica e sua associação com hipe- rinsulinismo em filhos de mães diabéticas. Arq Bras Cardiol 1997;69:389-94. 14. ThorssonAV,HintzRL.Insulinreceptorsinthenewborn:increaseinreceptoraf- finity and number. N Engl J Med 1977;297:908-12. 15. ZielinskyP,HagemannLL,DaudtLE,BehleI.Pre-andpostnatalanalysisoffac- tors associated with fetal miocardial hypertrophy in diabetic pregnancies. J Matern Fetal Invest 1992;2:163-7. 16. kerenG,MeisnerJS,SherezJ,YellinEL,LaniadoS.Iterrelationshipofmid-dias- tolicmitralvalvemotion,pulmonaryvemousflowandtransmitralflow.Circula- tion 1986;74:36-44. 17. KuechererHF,MuhiuddemIA,KusumotoFM,LEEE,CahalanMK,ShillerNB. Estimation of mean left atrial pressure from trans-esophageal pulsed Doppler echocardiography of pulmonary venous flow. Circulation 1990;82:1127-39. 18. O’SullivanJB,MahanCM.Criteriafortheoralglucosetolerancetestinpregnan- cy. Diabetes 1964;13:278-85. 19. Zielinsky P, Haertel JC, Lucchese F. Abordagem seqüencial das cardiopatias congênitas: um enfoque ecocardiográfico bidimensional. Arq Bras Cardiol 1985;45:129-44. 20. Keren G, Sherez J, Megidish R, et al. Pulmonary venous flow pattern – its rela- tionship to cardiac dynamics. Circulation 1985;71:1105-12. 21. Hong Y, Choi J. Doppler study on pulmonary venous flow in human fetus. Fetal Diagn Ther 1999;14:86-91. 22. HongYM,ChoiJY.Pulmonaryvenousflowfromfetaltoneonatalperiod.Early Hum Dev 2000;57:95-103. 23. LaudyJA,HuismanTW,deRidderMA,WladimiroffJW.Normalfetalpulmonary venous blood flow velocity. Ultrasound Obstet Gynecol 1996;7:299-300. 24. Drihashi K, Goliner PL, Oka Y. Intraoperative assessment of pulmonary vein flow. Echocardiography 1990;7:261-71. 25. KennyJF,PlappertT,CartierM,etal.Changesinintracardiacbloodflowveloci- ties and right and left ventricular stroke volumes with gestational age in the nor- mal human fetus: a prospective Doppler Echocardiography study. Circulation 986;74:1208-16. 26. WangJ,DengY,YingW,WangX.PulmonaryvenousflowevaluatedbyDoppler Echocardiography. Jpn Heart J 1989;1:55-63. 27. TalbertDG,JohnsonP.ThepulmonaryveinDopplerwaveform:featureanalysis by comparison of in vivo pressures and flows with those in a computerized fetal physiological model. Ultrasound Obstet Gynecol 2000;16:457-67. Escola Naval - RJ Mucio Tavares de Oliveira Jr. Editor da Seção de Fotografias Artísticas: Cícero Piva de Albuquerque Correspondência: InCor - Av. Dr. Enéas C. Aguiar, 44 - 05403-000 - São Paulo, SP - E-mail: delcicero@incor. usp.br
    • Arq Bras Cardiol 2003; 80: 531-7. Quadros e cols Fatores preditivos de complicações após implante de stents 531531531531531 Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/Fundação Universitária de Cardiologia. Correspondência: Alexandre S. Quadros - Unidade de Pesquisa do IC/FUC - Av. Princesa Isabel, 395 - 90620-001 - Porto Alegre, RS E-mail: pesquisa@cardnet.tche.br Recebido para publicação em 26/02/02 Aceito em 30/4/02 Arq Bras Cardiol, volume 80 (nº 5), 531-7, 2003 AlexandreSchaandeQuadros,CarlosA.M.Gottschall,RogérioSarmento-Leite,MiguelGus, RodrigoWainstein,AndréBussmann Porto Alegre, RS Fatores Preditivos de Complicações após o Implante de Stents Coronarianos Artigo Original As intervenções coronarianas percutâneas são atual- menteaprincipaltécnicaderevascularizaçãomiocárdicae os stents são utilizados em mais de 70% desses procedi- mentos, diminuindo a reestenose e a mortalidade intra- hospitalar 1-3 . Tendo em vista os últimos estudos com stents revestidos e a perspectiva de que a reestenose de- verá ser drasticamente reduzida 4 , a ocorrência ou não de complicações e o sucesso clínico do procedimento deve- rão se tornar o principal limitante desta técnica. Embora muitos ensaios clínicos randomizados sugiram a quase inexistência de complicações, dados ilustrando o chama- do “mundo real” da prática clínica não parecem tão anima- dores. No registro dinâmico do NHLBI, recentemente pu- blicado,aincidênciadeinfartoagudodomiocárdioperma- neceuemtornode3%,cirurgiadeurgênciaem1,5%,óbito em 2% e o sucesso global do procedimento em, aproxima- damente,92% 1 . No entanto, existem poucos estudos analisando fato- respreditivosdecomplicaçõesapósprocedimentospercu- tâneos, utilizando somente stents 5-12. . Modelos preditivos de complicações, baseados em estudos de angioplastia, podem superestimar eventos quando aplicados a séries de pacientes tratados somente com stents 5 e variações nas populaçõesestudadasenoscritériosdedefiniçãodesuces- soedecomplicaçõesdiminuemavalidadeexternadosestu- dos disponíveis 13,14 . Com o objetivo de analisar fatores preditivosdecomplicaçõesempacientessubmetidosaim- plantes de stents, estudamos uma coorte consecutiva de 1.018 pacientes submetidos a 1.070 implantes de stents, atendidos em um hospital de referência para cardiologia intervencionista. Métodos Noperíododeabril/96adezembro/00,foramrealizados 1.092implantesdestentscoronarianosem1.030pacientes. Ospacientesforamincluídosprospectivamenteemumban- co de dados Access, sendo analisadas suas características Objetivo – Analisar os fatores preditivos de compli- cações após o implante de stents coronarianos em uma coorte consecutiva de pacientes. Métodos – Analisadas as características clínicas, angiográficas, relacionadas ao procedimento e registra- da a incidência de complicações cardiovasculares maio- res na fase hospitalar (infarto do miocárdio, cirurgia de urgência, nova angioplastia, óbito). Os dados foram armazenados em um banco de dados Access e analisados peloprogramaestatísticoSPSS6,0,sendoutilizadomode- lo de regressão logística múltipla, stepwise backwards. Resultados – Em 1.070 implantes em 1.018 pacientes, a idade média foi de 61±11 anos, sendo 29% mulheres. A taxa de sucesso angiográfico foi 96,8%, sucesso clínico 91% e a incidência de complicações cardiovasculares maiores 7,9%. As variáveis independentemente associadas comcomplicaçõescardiovascularesmaiores,comsuasres- pectivasrazõesdechance(RC),foram:stentdesalvamento, RC=5,1(2,7-9,6);stentfilamentar,RC=4,5(2,2-9,1);stent tubular de 1a geração, RC = 2,4 (1,2-4,6); múltiplos stents, RC = 3 (1,6-5,6); complexidade da lesão, RC = 2,4 (1,1- 5,1); trombo, RC = 2 (1,1-3,5). Conclusão - Os resultados ressaltam a importância de variáveis angiográficas e técnicas no risco de compli- cações e alertam para a influência do modelo do stent no resultado do procedimento. Palavras-chave: cardiologia intervencionista, stents, valorpreditivo,complicações
    • 532532532532532 Quadros e cols Fatores preditivos de complicações após implante de stents Arq Bras Cardiol 2003; 80: 531-7. como surgimento de hematoma > 5cm no sítio de punção, necessidade de exploração cirúrgica ou surgimento de pseudoaneurisma. Realizaram-se as avaliações angiográficas através de angiografia quantitativa off-line ou mensurações com paquímetrosmanuais.Ofluxoanteseapósoprocedimento foiclassificadodeacordocomaclassificaçãodeTIMI17 eo tipo de estenose conforme os critérios do American Colle- geofCardiologymodificados18 .Trombofoidefinidocomo defeitodeenchimentointraluminal,lesãoexcêntricaquando a estenose era observada na metade do suposto lúmen normalempelomenosumaprojeção,eoclusãodovasopor surgimento de estenose total ou subtotal dentro ou nas bordasdostent,comfluxoTIMI0ou1.Foiconsideradouso de altas pressões quando a pós-dilatação da prótese foi realizadacompressão>14ATM. Quanto à indicação da implantação do stent, procedi- mento eletivo foi considerado quando indicada a coloca- ção do stent antes do procedimento, resultado subótimo quando por dissecções não oclusivas, lesões residuais ou recolhimentoelásticoesalvamentoquandooprocedimen- to realizado em vigência de oclusão aguda. Os stents utili- zados foram os seguintes: Tenax (Biotronik, Berlin, Ger- many) = 271 implantes; Multilink (Guidant/Advanced CardiovascularSystems,SantaClara,Califórnia)=260im- plantes; Freedom (Global Therapeutics Inc, Cook Com- pany,BroomfieldCO,USA)=143implantes;Vflex(Cook Group Inc, Broomfield, CO, USA) = 105; NIR (Medinol Ltd., Tel Aviv, Israel) = 77 implantes; AVE GFX (Arterial Vascular Engineering, Inc., Santa Rosa, California) = 73 implantes; BX Velocity (Cordis/Johnson & Johnson In- terventional, Warren, New Jersey) = 60 implantes; Iris (Uni-Cath Inc, Saddle Brook, NJ, USA) = 44 implantes; Jostent (Jomed AB, Helsinborg, Sweden) = 11 implantes; Palmaz Schatz (Cordis/Johnson & Johnson Interventio- nal,Warren,NewJersey)=9implantes;Angiostent(Angio Dynamics, Glens Falls, NY, USA) = 8 implantes; Tensum (Biotronik GmbH, Berlin, Germany) = 5 implantes; Wallstent (Schneider Europe, Lausanne, Switzerland) = 1 implantes.Emrelaçãoaotipodestent,aamostrafoidividi- da em quatro grupos: filamentares (Freedom, angiostent), primeira geração (Palmaz Schatz, Vflex, Iris, Jostent, Walstent, NIR, GFX), segunda geração (Multilink, BX Velocity), revestidos com carboneto de silício (Tenax, Tensum). Com o objetivo de avaliar a influência da curva de aprendizado institucional nos resultados, a amostra foi divididaemquartis,analisadoscomparativamenteemrela- ção à presença de complicações. Variáveis categóricas são apresentadas em percen- tuais e variáveis contínuas conforme sua média e desvio- padrão.Diferençasentreosgruposdevariáveiscategóricas foram analisadas pelo teste do qui-quadrado e diferenças entre os grupos de variáveis contínuas pelo teste t para amostras independentes. Foram considerados níveis de significância<0,05comoestatisticamentesignificativos. Analisaram-secomparativamenteasvariáveisrelacio- clínicas,angiográficas,aspectosrelacionadosaoimplantee evolução intra-hospitalar. Registrou-se a incidência de complicações cardiovasculares maiores e complicações menores relacionadas ao procedimento, tendo sido excluí- dos pacientes com reestenose intrastent, em choque car- diogênicoousemseguimentoclínico.Aamostraanalisada consistiu de 1.070 implantes de stents em 1.018 pacientes, sendo que 46 pacientes receberam 2 stents e 3 pacientes receberam3stents. Oprocedimentodeimplantaçãodosstentsfoirealiza- do conforme preconizado na literatura 15,16 . O uso de altas pressões, tipo e número de stents utilizados, angioplastia coronarianaemoutrovaso,usodeoutrosdispositivoseini- bidoresdaglicoproteínaIIb/IIIaforamdecididospelosope- radores.Amaioriadospacientesfoitratadaemvigênciade inibiçãoplaquetáriacomácidoacetilsalicílicoetienopiridi- nas; em casos de urgência, estas drogas foram administra- das durante ou logo após o procedimento. Quanto ao quadro clínico do paciente antes do proce- dimento,anginaestávelfoidefinidacomoaestabilidadedo padrão de desencadeamento da dor nos últimos dois me- ses; angina instável como a piora da intensidade e/ou fre- qüência do padrão de angina nos últimos dois meses antes do procedimento; angina de recente começo, presença de anginaemrepousooudortorácicacomalteraçãoenzimática sem supradesnivelamento do segmento ST; infarto agudo do miocárdio indicado para o procedimento quando o pa- cientefoiencaminhadopararecanalizaçãomecânicadaarté- ria relacionada ao infarto em vigência de dor torácica e supradesnivelamento do segmento ST. Sucesso do procedimento foi definido como implan- te do stent na estenose mais severa pela angiografia, com lesão residual < 30% e sem complicações cardiovascu- lares maiores. Definiu-se complicações cardiovasculares maiores como a ocorrência de óbito, cirurgia de revascu- larização miocárdica de emergência, infarto agudo do miocárdio ou nova angioplastia de urgência. Infarto agu- do do miocárdio como complicação do procedimento foi definido como surgimento de ondas Q novas com supra- desnivelamento do segmento ST e/ou elevação da CPK MBacimade5vezesovalornormal.Cirurgiaderevascula- rização do miocárdio definida como a necessidade de revascularização de urgência em pacientes com isquemia grave e refratária durante o procedimento, e óbito como a ocorrência de óbito hospitalar. Nova angioplastia definida como necessidade de novo procedimento de revasculari- zação percutânea no vaso tratado na fase hospitalar ou no 1º mês após a intervenção índice quando por trombose subaguda do stent. Dissecções não complicadas foram definidas como aparecimentodedefeitodeenchimentolinear<10mmlogo após o implante, com ou sem retenção de contraste, mas sem comprometimento significativo do fluxo coronariano (manutençãodefluxoTIMI2ou3).Perdaderamosdefinidas comoaoclusãoderamosmaioresouiguaisa2,0mmdurante ou logo após o procedimento e complicações vasculares
    • Arq Bras Cardiol 2003; 80: 531-7. Quadros e cols Fatores preditivos de complicações após implante de stents 533533533533533 nadas às características clínicas, angiográficas e do proce- dimentonosgruposcomesemcomplicações.Asvariáveis estatisticamente significativas foram selecionadas para inclusãoemummodeloderegressãologísticamúltipla,step- wise backwards. Foram estabelecidas oito variáveis para inclusão no modelo 19 : 1) apresentação clínica, definida como presença ou não de infarto agudo do miocárdio; 2) comprimentodalesão,emmilímetros;3)tipodelesão,defi- nidacomolesãocomplexa(B2/C)ousimples(A/B1);4)pre- sençadetrombo,simounão;5)indicaçãodoprocedimento, definida como stent de salvamento ou não; 6) tipo de stent, definidocomofilamentar,tubulardeprimeirageração,tubu- lar de última geração ou stent revestido com carboneto de silício;7)estenoseresidual,definidaempercentuais;8)uso de múltiplos stents, sim ou não. As variáveis estatistica- mente significativas são apresentadas com sua razão de chance, respectivo intervalo de confiança, estatística de Wald,coeficenteBeníveldesignificância. Resultados A média de idade dos pacientes foi de 60 (±11) anos, sendoque29%eramdosexofeminino.Osdadosreferentes à presença de fatores de risco, infarto agudo do miocárdio prévio, procedimentos de revascularização percutânea prévios,funçãoventricular,extensãodocomprometimento arterialeapresentaçãoclínicaencontram-senatabelaI.Os dados referentes às características angiográficas, tipo de lesão tratada e características da lesão estão apresentadas na tabela II e os aspectos relacionados ao procedimento na tabelaIII. As taxas de sucesso, complicações cardiovasculares maiores e complicações cardiovasculares menores encon- tram-senatabelaIV.Oíndicedesucessoangiográficofoide 96,8%,comsucessoclínicode91%.Insucessoangiográfico ocorreu em 3,2% dos casos (34 pacientes), principalmente por estenoses residuais maiores do que 30% (2,2% dos Tabela I - Características clínicas dos pacientes Todos Com Sem P pacientes CCVM CCVM Número de procedimentos 1070 84 986 Idade, anos 60 ± 11 60 ± 11 60 ± 11 NS Sexo feminino,% 29,3 34,5 28,8 NS Hipertensão arterial,% 41,6 36,9 42 NS Tabagismo,% 26,1 22,6 26,4 NS História familiar,% 21,1 16,7 21,5 NS Dislipidemia,% 24,7 16,7 25,4 NS Diabetes mellitus,% 26,3 32 25,8 NS CRM prévia,% 10,9 7,2 11,2 NS Revascularização percutânea prévia,% 13,1 16,7 12,8 NS IAM prévio,% 15 8,3 15,5 NS Fração de ejeção,% 65 ± 10 65 ± 10 65 ± 9 NS Número de vasos comprometidos,% NS Um 51,2 50 51,3 Dois 35,3 40,5 34,9 Três 13,5 9,5 13,8 Apresentação clínica,% 0,003 Angina estável 24,7 26,2 24,6 Angina instável 64,4 51,2 65,5 IAM 10,9 22,6 9,9 CCVM- complicações cardiovasculares maiores; CRM- cirurgia de re- vascularização do miocárdio; IAM- infarto agudo do miocárdio; NS- não significante. Tabela II - Características angiográficas Todos os pacientes ComCCVM SemCCVM P Número de procedimentos 1070 84 986 Artéria tratada,% NS Tronco 0,8 0 0,9 Descendente anterior 53,1 54,7 53,2 Circunflexa 13,4 12,2 13,8 Direita 28,6 28,5 28,8 Ponte de safena 5,2 6 5,2 Diâmetro de referência, mm 3,36 ± 0,42 3,21 ± 0,47 3,38 ± 0,42 < 0,01 Severidade da estenose,% 83,4 ± 10,7 86,7 ± 11,5 84,4 ± 11,2 < 0,01 Diâmetro luminal mínimo, mm 0,54 ± 0,37 0,42 ± 0,35 0,55 ± 0,38 < 0,01 Comprimento da lesão, mm 9,83 ± 4,78 11,7 ± 5,96 10 ± 5,08 < 0,01 Fluxo normal pré-stent (TIMI 3),% 80,8 62,7 81,5 < 0,0001 Tipo de lesão (classificação ACC),% < 0,0001 A 6,3 2,4 6,6 B1 20,6 8,5 21,6 B2 48,6 42,7 49,1 C 24,5 46,3 22,6 Trombo,% 18,6 36,6 17,1 < 0,0001 Cálcio,% 13,4 15,9 13,2 NS Ulceração,% 24,4 29,3 24 NS Ramos,% 35,5 34,1 35,6 NS Excentricidade,% 86,7 89 86,6 NS CCVM- complicações cardiovasculares maiores; NS- não significativo; mm- milímetros; TIMI- Thrombolysis in Myocardial infarction; ACC- American College of Cardiology.
    • 534534534534534 Quadros e cols Fatores preditivos de complicações após implante de stents Arq Bras Cardiol 2003; 80: 531-7. casos,24pacientes),sendoqueimpossibilidadedecruzara lesão,malposicionamentoeperdadapróteseforammenos freqüentes (1% dos casos, 10 pacientes). As complicações cardiovasculares maiores mais freqüente foram a necessi- dade de nova angioplastia (4,8% dos casos, 52 pacientes), principalmente por oclusão aguda (34 pacientes) ou trom- bose subaguda (11 pacientes). Infarto agudo do miocárdio ocorreu em 17 pacientes (1,6% dos casos), cirurgia de urgência em 6 pacientes (0,6% dos casos) e óbito em 9 pa- cientes (0,8% dos casos). Osdadoscomparativosdosdoisgruposemrelaçãoàs suas características clínicas encontram-se na tabela I. Observamosdiferençaestatisticamentesignificativaquanto àapresentaçãoclínicadospacientes,principalmentedevido a um maior número de pacientes tratados em vigência de infarto agudo do miocárdio no grupo que apresentou com- plicações cardiovasculares maiores. As demais variáveis analisadas não apresentaram diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos. Os dados referentes às comparações entre as caracte- rísticas angiográficas dos dois grupos encontram-se na tabela II. Foram associadas com a presença de complica- ções cardiovasculares maiores: vasos menores, estenoses maisseveras,diâmetrosluminaismenores,lesõesmaislon- gasefluxoarterialmaiscomprometidoantesdoimplante.O grupocomcomplicaçõescardiovascularesmaiorestambém apresentousignificativamentemaislesõesdotipoCetrom- bos angiograficamente evidentes do que os pacientes sem complicações. OsdadosdisponíveisnatabelaIIImostramqueogru- pocomcomplicaçõescardiovascularesmaioresapresentou significativamente mais pacientes com oclusões agudas pós angioplastia coronariana antes do implante do stent, enquanto que no grupo sem complicações predominaram pacientes encaminhados para implantes eletivos. Quanto ao tipo de stents, observamos que os pacientes que apre- sentaramcomplicaçõesforam,maisfreqüentemente,trata- dos com stents filamentares ou tubulares de primeira gera- ção, enquanto que os pacientes sem complicações recebe- ram mais stents tubulares de última geração ou revestidos comcarbonetodesilício.Alémdisso,ogrupocomcompli- cações cardiovasculares maiores recebeu stents mais lon- gos, balões menores, permaneceu com estenoses residuais maiores e diâmetro luminal final menor, além de ser mais freqüente o uso de múltiplos stents. Realizou-se modelo de regressão logística múltipla Tabela III - Aspectos relacionados ao procedimento Todos os pacientes ComCCVM SemCCVM P Número de procedimentos 1070 84 986 Indicação,% < 0,0001 Eletiva 58,2 36,9 60,1 Provisional 34,6 36,9 34,5 Salvamento 7,1 26,2 5,5 Tipo de stent,% 0,006 Filamentar 14,1 25 13,2 Tubulares 1a geração 22,9 29,8 22,3 Tubulares 2a geração 36,8 26,2 37,7 Carboneto de silício 25,8 19 26,4 Lesão ostial,% 2,1 2,4 2 NS Comprimento do stent, mm 16,5 ± 4,81 18 ± 5,64 16,5 ± 4,82 < 0,05 Pressão utilizada, ATM 13,1 ± 2,81 13,1 ± 3,22 13,1 ± 2,77 NS Diâmetro do balão, mm 3,37 ± 0,37 3,24 ± 0,41 3,38 ± 0,37 < 0,05 Estenose residual,% 1,8± 15 19 ± 35 0,4 ± 11 < 0,0001 Diâmetro luminal final, mm 3,3 ± 0,53 2,7 ± 1,1 3,3 ± 0,4 < 0,0001 Inibidor de glicoproteína,% 3,2 4,2 3,1 NS Múltiplos stents,% 10,1 23,2 8,9 < 0,0001 Curva de aprendizado,% NS 1º quartil 37,2 24,2 2º quartil 21,7 26,6 3º quartil 23,5 27,9 4º quartil 19,3 23,4 Angioplastia associada,% 10,3 15,5 9,8 NS CCVM- complicações cardiovasculares maiores; NS- não significante; mm- milímetros; ATM- atmosferas. Tabela IV - Resultados do procedimento Insucesso 34 (3,2%) Não cruzou a lesão 2 (0,2%) Mal posicionamento 5 (0,5%) Perda da prótese 3 (0,3%) Estenose residual > 30% 24 (2,2%) Complicações maiores 84 (7,9%) Nova angioplastia no primeiro mês 52 (4,8%) IAM 17 (1,6%) Cirurgia de urgência 6 (0,6%) Óbito 9 (0,8%) Complicações menores 77 (7,2%) Dissecções 47 (4,4%) Complicações vasculares 8 (0,7%) Perda de ramo 22 (2,1%) Sucesso angiográfico 96,8% Sucesso clínico 91%
    • Arq Bras Cardiol 2003; 80: 531-7. Quadros e cols Fatores preditivos de complicações após implante de stents 535535535535535 Tabela V - Análise multivariada das variáveis relacionadas às complicações Razão de Intervalo de Wald P B chance confiança Tipo de stent Carboneto de silício 1,2 0,6-2,3 0,3 0,6 0,2 Tubular de 1a geração 2,4 1,2-4,6 6,8 0,009 1,9 Filamentar 4,5 2,2-9,1 17,8 <0,0001 1,5 Lesão complexa 2,4 1,1-5,1 5,3 0,02 0,9 Stent de salvamento 5,1 2,7-9,6 25 <0,0001 1,6 Múltiplos stents 3 1,6-5,6 12 0,005 1,1 Trombo 2 1,1-3,5 5,4 0,02 0,7 Constante 103,4 <0,0001 4,3 Schünlenecols.relataramanálisede2.444pacientes,iden- tificando diversas características clínicas e angiográficas (principalmente dissecções residuais e não uso de ticlopi- dina) associadas com complicações, mas não o tipo de stent 11 . Da mesma forma, nos estudos de Moscucci e cols. e Kastrati e cols., o tipo de stent também não foi associado a complicações 6,20. Por outro lado, dados de alguns estu- dos observacionais demonstram variações de até duas vezesnaincidênciadecomplicaçõescomousodediferen- tes tipos de stents 21. Nossos dados demonstraram um ris- co de complicações 4,5 vezes (IC: 2,2-9,1) maior com os stents filamentares e 2,4 (IC: 1,2-4,6) vezes maior com os stents tubulares de primeira geração, achados que são compatíveis com estudos prévios que demonstram menor força radial dos stents filamentares e possibilidade de maior prolapso de placa por entre suas hastes, permitindo estenoses residuais maiores e maior substrato trombogê- nico 22 . Embora estes modelos de próteses não sejam mais utilizadosclinicamente,estesresultadosressaltamaimpor- tância do desenho e do formato do stent no resultado do procedimento e podem ser importantes em um futuro onde a disponibilidade do revestimento do stentcom drogas an- tiproliferativaspoderialevaraumamaiorflexibilizaçãonos modelos e desenhos das próteses. O uso de stents para salvamento de oclusões agudas deangioplastiafoiavariávelassociadacommaiorriscode complicações cardiovasculares maiores, com razão de chancede5,1(IC:2,7-9,6),compatívelcomdadosdelitera- tura 23,24 . O uso de múltiplos stents também foi associado commaiorrisco,provavelmentepelamaiorsuperfíciemetá- licae,também,pelasuasobreposição10,11 . A complexidade da lesão é tradicionalmente um dos fatores mais associados a complicações cardiovasculares maiores, na maioria dos estudos que analisa fatores prediti- vos de complicações pós angioplastia coronariana 6,9,20 ,mas suaimportânciatemsidoquestionadaquandooprocedimen- to envolve a colocação do stent 12 . A complexidade da lesão foi uma das variáveis independentemente associada com complicações nos estudos de Moscucci e cols. e no de Holmes e cols., mas não no estudo de Schünlen e cols. 5,7,11 . Em nosso estudo, os pacientes com lesões complexas apre- sentaramrisco2,4vezes(IC:1,1-5,1)maiordecomplicações. Emboratenhaapresentadosignificânciaestatísticana análiseunivariada,procedimentorealizadoemvigênciade infarto agudo do miocárdio não foi independentemente associado com a ocorrência de complicações cardiovas- culares maiores, ao contrário da maioria dos estudos pré- vios 6,7,9,11 . Os motivos para esse achado não nos parecem claros, embora a concomitância de pacientes com infarto agudo do miocárdio, trombo e situação de salvamento possaterinfluenciadonomodelo.Estenoseresidualecom- primentodalesão,significativosnaanáliseunivariada,não oforamnomodelofinal.Damesmaforma,idadeedisfunção ventricular esquerda também não foram associados com complicações,mesmonaanáliseunivariada. Oíndicedesucessoclíniconesteestudoécomparável stepwise backwards com oito variáveis estatisticamente significativas na análise univariada: infarto agudo do mio- cárdio,comprimentodalesão,complexidadedalesão,pre- sençadetrombo, stentdesalvamento,tipodestent,esteno- se residual e uso de múltiplos stents (tab. V). As variáveis mais fortemente associadas às complicações cardiovascu- laresmaioresforamimplantedestentdesalvamentoeotipo de stent utilizado (filamentar, ou tubular de primeira gera- ção).Implantedemúltiplosstentsnomesmoprocedimento, complexidadedalesãoepresençadetrombotambémapre- sentaram significância estatística. O grau de estenose resi- dual,implantedestentemvigênciadeinfartoagudodomio- cárdio e o comprimento do stent não foram independen- temente associados com complicações cardiovasculares maiores, embora com significância estatística na análise univariada. Discussão Os pacientes estudados constituem uma amostra representativadeumcentrodereferênciaterciário,dedica- do,exclusivamente,apacientescardiológicos.Estesdados podem auxiliar na avaliação do risco de complicações em pacientes submetidos a implantes de stents em condições semelhantes às relatadas. Neste estudo, analisando 1.070 implantesdeendoprótesescoronarianasem1.018pacientes consecutivos, demonstrou-se que os principais preditores de complicações cardiovasculares maiores foram o tipo de stentutilizado(filamentaresoudeprimeirageração),implan- tes de stents de salvamento, complexidade da lesão, pre- sença de trombo e o uso de múltiplos stents no mesmo procedimento. O tipo do stent implantado foi uma das principais variáveis independentemente associadas às complica- ções cardiovasculares maiores, tornando-se o principal achado deste trabalho, resultado que não havia sido rela- tado previamente em estudos especificamente delineados para a análise de complicações5,6,11,20. Holmesecols.anali- saram 3.761 pacientes submetidos a implantes de stents, verificando que o modelo de predição de risco do estado de Nova York foi o principal fator preditivo de complica- ções; não foram relatados os tipos de stents utilizados 5 .
    • 536536536536536 Quadros e cols Fatores preditivos de complicações após implante de stents Arq Bras Cardiol 2003; 80: 531-7. adiversosestudosprévios,considerandoas diferenças nos critériosdesucessoecomplicaçõescardiovascularesmaio- resutilizadas(emnossoestudo,necessidadedenovainter- venção percutânea na fase hospitalar ou no primeiro mês quando por trombose subaguda foi considerada complica- ção maior) 1,5,11,25,26 . Alguns ensaios clínicos randomizados têm relatado taxas de sucesso de até 99%, mas em grupos de pacientes de muito baixo risco, excluindo infarto agudo miocárdio em evolução e pacientes com critérios angio- gráficos desfavoráveis 21 . Complicações cardiovasculares maiores ocorreram em 7,9% dos nossos pacientes, com incidência de infar- toagudomiocárdio,cirurgiadeurgênciaeóbitosemelhan- tes àquelas relatadas na literatura. A alta incidência de oclusões agudas (3,1% dos pacientes) pode ser atribuída à alta freqüência de oclusões agudas de angioplastia co- ronariana e de pacientes com infarto agudo do miocárdio em evolução. Assim, 71 pacientes (7,1% do total) (tab. III) foram tratados justamente por oclusões agudas durante a angioplastia, sendo que neste subgrupo a possibilidade do paciente permanecer em oclusão aguda foi sete vezes maior do que o risco de um paciente eletivo apresentar estaintercorrência,achadoqueécompatívelcomdadosde literatura 11,20 . Esteestudofoiiniciadoem1996,incluindostentsfila- mentaresedeprimeirageraçãoeaevoluçãodastécnicasde implanteeousomaisfreqüentedosinibidoresdaglicopro- teínaIIb/IIIapodemterlimitadoaextrapolaçãodestesresul- tados.Emboraainclusãodospacientestenhasidorealizada, prospectivamente, a análise dos dados foi retrospectiva, o que também poderia introduzir viés de aferição no estudo. Emboraascaracterísticasclínicasnãotenhamapresentado papel significativo, como determinantes de complicações hospitalares,sãoreconhecidamenteimportantespreditoras de prognóstico a longo prazo. Concluindo, o principal achado deste estudo foi de que o tipo de stent, filamentar ou de primeira geração, contribuiu como um dos fatores mais fortemente asso- ciados com o ocorrência de complicações cardiovascu- lares maiores após o implante. Outras variáveis estatisti- camente associadas com complicações cardiovasculares maiores no modelo de regressão logística múltipla foram stents implantados por salvamento, múltiplos stents, complexidade da lesão e presença de trombo pré implan- te. Estes resultados ressaltam a importância de variáveis angiográficas e técnicas no risco de complicações e aler- tam para a influência do modelo do stent no resultado do procedimento. Agradecimentos ÀSra.VâniaHirakatapelaanáliseestatísticadosdados. Referências 1. Wiliams DO, Holubkov R, Yeh W, et al. 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    • Arq Bras Cardiol 2003; 80: 531-7. Quadros e cols Fatores preditivos de complicações após implante de stents 537537537537537 23. SchömigA,KastratiA,MudraH,etal.Four-yearexperiencewithPalmaz-Schatz stenting in coronary angioplasty complicated by dissection with threatened or present vessel closure. Circulation 1994; 90: 2716-24. 24. SuttonJM,EllisSG,RoubinGS,etal.Majorclinicaleventsaftercoronarysten- ting. The multicenter registry of acute and elective Gianturco-Roubin stent pla- cement. The Gianturco- Roubin Intracoronary Stent Investigator Group. Circu- lation 1994; 89: 1126-37. 25. MattosLA,PintoI,AbizaidA,etal.Safetyandefficacyofcoronarystentimplan- tation. Acute and six month outcomes of 1126 consecutive patients treated in 1996 and 1997. Arq Bras Cardiol 1999; 73: 30-6. 26. Kastrati A, Schömig A, Dirschinger J, et al. Increased risk of restenosis after placement of gold-coated stents: results of a randomized trial compring gold- coatedwithuncoatedsteelstentsinpatientswithcoronaryarterydisease.Circu- lation 2000; 101: 2478-83. Catedral - Brasília - DF Luisa Guilherme - São Paulo Editor da Seção de Fotografias Artísticas: Cícero Piva de Albuquerque Correspondência: InCor - Av. Dr. Enéas C. Aguiar, 44 - 05403-000 - São Paulo, SP - E-mail: delcicero@incor. usp.br
    • Arq Bras Cardiol 2003; 80: 585-8. Rosa e cols Aterosclerose coronariana e espessura médio-íntima da carótida 585585585585585 Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/ Fundação Universitária de Cardiologia. Correspondência: Iran Castro - Unidade de Pesquisa do IC/FUC - Av. Princesa Isabel, 395-Santana 90620-001- Porto Alegre, RS e-mail: pesquisa@cardnet.tche.br Recebido para publicação em 7/12/01 Aceito em 8/11/02 Arq Bras Cardiol, volume 80 (nº 6), 585-8, 2003 EduardoMaffinidaRosa,CarolineKramer,IranCastro Porto Alegre, RS Associação Entre a Doença Aterosclerótica Coronariana e a Espessura Médio-Íntimal da Carótida Comum Através da Ultra-Sonografia Artigo Original Aespessuradacamadamédio-intimaldacarótidaco- mumfoirecomendadacomoparâmetroútilparaaferiçãoda presença de doença arterial coronariana em publicação recente feita pela American Heart Association1 . Os artigos citados como referências2-8 , entretanto, são na sua maioria, estudos de prognóstico. Referem-se à capacidade de a maior espessura da camada médio-intimal da carótida (comumeinterna)preveraocorrênciadeeventoscoronaria- nos,comoinfartooumortecardíaca,numperíodomédiode 2-4anos.ApenasotrabalhodeLearyecols.2 ,queavalioua camada médio-intimal de pacientes idosos, obteve como resultado uma associação positiva entre a maior camada médio-intimal da carótida comum e a presença de doença arterial coronariana. Na literatura médica, muitos estudos queabordamaassociaçãodacamadamédio-intimaleapre- sença de doença arterial coronariana9-12 não usam apenas a carótida comum para realizar a medida da camada médio- intimal,masutilizamtambémobulbocarotídeoeacarótida interna.Adamecols.12 verificaramespecificamenteacama- da médio-intimal da carótida comum e observaram uma fracaassociaçãocomapresençadedoençaarterialcorona- riana.Burkeecols.4 ,entretanto,verificaramaocorrênciade associaçãopositivaentreamaiorespessuradacamadamé- dio-intimaleapresençadedoençaarterialcoronariana,po- rém,odiagnósticodapresençaounãodadoença,foiobtido apenas através da história clínica. Opresenteestudotemcomoobjetivoverificaraasso- ciaçãodamaiorespessuradacamadamédio-intimaldacaró- tidacomumcomapresençadedoençaarterialcoronariana. Métodos O método empregado foi o estudo caso-controle de prevalênciaprospectivo,eaamostraavaliadaseconstituiu de 29 pacientes casos, portadores de doença arterial coro- nariana,e29pacientessaudáveiscontroles.Oscritériosde inclusão para os pacientes casos foram estar internados no Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul, de junho a Objetivo-Verificarseaespessuradacamadamédio- intimal da carótida comum de pacientes com doença arte- rial coronariana é maior que a espessura da camada mé- dio-intimal de pessoas sem a doença. Método - Estudo caso-controle de prevalência, de ordem prospectiva, que verifica a espessura da camada médio-intimal de 29 pacientes com doença arterial coronariana e 29 sem a doença, através de ultra-sonogra- fiadascarótidas.Foramexcluídosdoestudoosdiabéticos e os vasculopatas arteriais periféricos e cerebrais. Resultados - A idade média foi de 51±7,5 anos. Cin- qüentaecincoporcentoeramhomens.Oinfartoagudodo miocárdio esteve presente em 62%; cateterismo cardíaco em 72%; cirurgia de ponte de safena em 5%; e angioplas- tia coronariana em 24%. A espessura da camada médio- intimal da carótida comum nos pacientes casos foi de 0,81 ±0,25mm e nos controles, de 0,62±0,18mm (p=0,001). Conclusão - A espessura da camada médio-intimal da carótida comum é significativamente maior em pacien- tes com doença arterial coronariana. Palavras-chave: coronariopatia; espessura médio-inti- mal;carótidacomum
    • 586586586586586 Rosa e cols Aterosclerose coronariana e espessura médio-íntima da carótida Arq Bras Cardiol 2003; 80: 585-8. ce,quandodorelatodemortecardíacaouinfartoemparen- te de primeiro grau masculino mais jovem que 45 anos, ou parentedosexofemininomaisjovemque55anos;apresen- ça de reposição hormonal, quando em uso de estrógenos, após menopausa; infarto do miocárdio, quando havia o registro em prontuário, com documentação eletrocardio- gráficaeenzimática. A análise estatística utilizou medidas de sumarização dasamostrasobtidas,testeteanalisedeunivariância.Con- siderou-sesignificanteump<0,05. Ocálculodotamanhoamostralrealizadofoide29pa- cientes e 29 controles, baseado em uma média conhecida referenteàespessuradacamadamédio-intimalde0,77mm, comdesviopadrãode0,19mm,considerando-seadiferença clinicamenterelevantede0,15mm16 . Resultados Foramavaliados58pacientes(29pacientescasose29 pacientes controles), sendo 32 (55,2%) do sexo masculino [20 (69%) eram homens nos pacientes casos e 12 (41,4%) nos controles], com idade média de 51 ±7,5 anos [ 54 ± 7 anos nos casos e 48 ± 7 anos nos controles (p=0,07)]. A al- turamédiafoide1,68±8,4m,eopesomédiode73±11,54kg, não havendo diferença estatisticamente relevante entre os casos e os controles. A freqüência dos fatores de risco para aterosclerose coronariana encontra-se na tabela I. A dislipidemia esteve presenteem19(32,8%)pacientes,acometendo14casose5 controles. A hipertensão arterial sistêmica foi identificada em 26 (44,8%) pacientes [20 (69%) pacientes casos e 6 (20%) pacientes controles]. O tabagismo esteve presente em14(24,1%)pacientescasos.Ahistóriafamiliardecorona- riopatia precoce esteve presente em 17 (29,4%) pacientes, sendo 16 pacientes casos. Não houve nenhum paciente que estivesse fazendo uso de reposição hormonal. Houve diferença significativa quanto ao tabagismo e à presença dehistóriafamiliardecoronariopatiaprecoce. Três pacientes casos, foram submetidos à cirurgia de revascularizaçãodomiocárdio,outros7(24%)foramsubme- tidosàangioplastiacoronariana,e21(72%)realizaramcine- angiocoronariografianainternaçãoatual.Oinfartodomio- cárdio esteve presente em 18 (62%) dos pacientes casos. Todos pacientes casos portadores de hipertensão arterial sistêmicautilizavambeta-bloqueadorescomodrogasanti- hipertensivas. Dez (34%) pacientes casos faziam uso de drogas hipolipemiantes, e nenhum paciente controle de drogahipolipemianteouanti-hipertensiva. agostode2001,possuirentre40-65anoseapresentardoen- çaarterialcoronarianacomprovadaporcateterismocardía- co ou infarto do miocárdio. Os pacientes controles eram pacientes consecutivos, assintomáticos e sem história pa- tológicacardíacapregressa,comidadeentre40-65anos,que realizaramtesteergométricocomresultadonormalnaClíni- cadeDiagnósticosemCardiologia(Labocordis),nomêsde agosto/2001.Pacientescomatéumfatorderisco(comohi- pertensão arterial sistêmica, tabagismo ou dislipidemia) foram aceitos no grupo de controle. Foram excluídos do estudo os pacientes que apresentaram cirurgia de carótida, diabetes, vasculopatia periférica, acidente vascular cere- bral,ausênciadejanelaacústicaeausênciadeconsentimen- to informado assinado. As medidas da espessura da camada médio-intimal foramfeitasdemaneiranãoinvasiva,porintermédiodeapa- relho de ultra-som (HP 2500 ou HP Multipoint 1800), com transdutor setorial de 5 megahertz, com capacidade de dis- criminação entre dois ponto de 0,01mm. O valor utilizado comomedidadaespessuradacamadamédio-intimalfoiob- tidoapósgravaçãoemfitaVHSdetodaaextensãodeambas as carótidas comuns (off line). As mensurações das espes- surasdascamadamédio-intimalforamrealizadasporexami- nador que desconhecia a que exame pertencia, se ao grupo caso, ou se ao controle. O local escolhido para mensuração foi o segmento com maior espessura da camada médio- intimal,independentementeseeraacarótidadoladodireito ouadoesquerdo.Foiutilizadaapenasaparedemaisafasta- da do transdutor (contralateral ao transdutor). A espessura dacamadamédio-intimalconsideradaaoultra-soméadis- tânciadafaceluminaldoendotélioàinterfacedistaldacama- damuscular13-15 .Em10pacientesescolhidosaleatoriamente, foramrealizadasduasnovasmedidas,sendoumarealizada pelo médico responsável pelas medidas utilizadas no estu- doe,aoutra,porumexaminadorexterno. Osdadosparaasdemaisvariáveis,comonome,idade (anos), endereço, telefone, sexo, tabagismo, presença de dislipidemia,históriafamiliar,hipertensãoarterialsistêmica, reposição hormonal, uso de drogas com ação cardiovascu- lar ou ação hipolipemiante, cirurgia cardíaca prévia, cine- angiocoronariografiaprévia,angioplastiacoronarianapré- via e infarto agudo do miocárdio prévio foram obtidos ou através de entrevista, ou através de análise do prontuário médico.Asmedidas,comopeso(kg)ealtura(m),foramrea- lizadasnomomentodoexameultra-sônico. O tabagismo foi definido a partir da constatação da sua presença ativa nos últimos seis meses; ex-tabagista definidocomoaquelequeinterrompeuohábitoháseisme- ses, e não tabagista, aquele que não fumava há pelo menos 15anos;dislipidemia,casohouvesseapresençadeLDL>a 160mg/dlnogrupocontrole,ou>130mg/dlnogrupocom coronariopatia em dosagem aleatória, ou apenas o uso de drogacomfinalidadehipolipemiante,oupresençadeHDL <35mg/dl;presençadehipertensãoarterialsistêmica,quan- do houve relato de uso de drogas anti-hipertensivas, histó- ria clínica de hipertensão, ou registro em prontuário; pre- sença de história familiar de doença aterosclerótica preco- Tabela I - Distribuição dos fatores de risco para cardiopatia isquêmica nos casos e controles Total (%) Casos (%) Controle (%) Dislipidemia 19 (32,8) 14 (48,3) 5 (17,2) Hipertensão 26 (44,8) 20 (69) 6 (20) Tabagismo 14 (24,1) 14 (48,3) 0 Historia familiar 17 (29,4) 16 (55,2) 1 (3,4)
    • Arq Bras Cardiol 2003; 80: 585-8. Rosa e cols Aterosclerose coronariana e espessura médio-íntima da carótida 587587587587587 Oexamedeultra-somobteveem100%dosexamesima- gemsuficientementeadequadaparaarealizaçãodemedida da camada médio-intimal. A variação intra-observador foi de0,05±0,02mm,enquantoqueavariaçãointer-observador foide0,07±0,04mm. A espessura da camada médio-intimal das carótidas comuns dos pacientes casos foi significativamente maior que a espessura da camada médio-intimal nos pacientes controles. A espessura da camada médio-intimal dos paci- entescasosfoide0,81±0,25mm(0,71±0,9mm),enquanto que nos pacientes controles foi de 0,62 ± 0,18mm (0,58- 0,71mm)(p=0,001)(fig.1).Aanalisedeunivariânciademons- trouqueotabagismofoioúnicofatorderiscoqueapresen- tourelevânciaquantoamaiorespessuradacamadamédio- intimal. Discussão Aespessuradacamadamédio-intimaldacarótidaco- mum, no presente estudo, foi maior no grupo de pacientes comdoençaarterialcoronariana.Esseachadoécomparável aosresultadosdisponíveisnaliteraturamédicaespecializa- da2,8-12 . A espessura da camada médio-intimal da carótida comum,encontradanogrupodepacientescasos,foide0,81 +0,25mm(0,71-0,9mm),semelhanteaoapresentadonalitera- tura.Adamsecols.12 encontraramumvalorde0,83+0,20mm para portadores de doença arterial coronariana, enquanto Blankenhorn e cols.17 verificaram uma medida de 0,65+ 0,11mm,eLamountecols.18 obtiveramumamédiade0,79mm (0,75+0,83mm). A média da espessura das camada médio-intimal das carótida comum dos pacientes do grupo controle foi de 0,62+0,18mm(0,58+0,71mm).Estevalorseaproximados resultadosdeestudosnaliteratura.Pignoliecols.13 ,compa- rando medidas de ultra-som com medidas em peças anatô- micas,obtiveramovalorde0,53+0,05mmempacientessem doença arterial coronariana. Lamont e cols.18 encontraram umamédiade0,76mm(0,74+0,78mm),enquantoSchmidt- Truncksass e cols.19 , analisando 160 homens saudáveis e atletas,obtiveramumamédiade0,73mm. Apesardassemelhançasapresentadascomaliteratura médica,algumasparticularidadesdevemserdestacadasno presenteestudo.Emprimeirolugar,atécnicautilizadapara realizar a mensuração da camada médio-intimal, ou seja, a mensuraçãodolocaldemaiorespessuradacamadamédio- intimal, após varredura de toda extensão da carótida co- mum,utilizandoapenasaparedecontralateral.Estatécnica se caracteriza por ser uma técnica simples e rápida, porém sujeita a não identificar realmente o local de maior espes- sura. A janela acústica utilizada neste estudo foi exclusi- vamenteajaneladabordaposteriordomúsculoesternocli- domastóide, o que gerou medidas exclusivamente da pa- redeanteromedialdacarótidacomum.Naliteratura,háuma grande variedade de modos de medir a espessura da cama- damédio-intimal3,4,9,12,17,20 .Háduastécnicasutilizadascom maiorfrequência:aprimeirarefere-seaumamédiadasmedi- das da espessura da camada médio-intimal da carótida comum,bulboecarótidainterna,medidanaparedeproximal e distal, utilizada nos estudos de Crouse e cols.9 , Burke e cols.4 ,eYamarakiecols.20 .Umsegundométododemedida foi utilizado por Salomem e cols.3 , Blankenhorn e cols. 17 , Adams12 e cols., que escolheram a marca de 10mm distal à bifurcaçãodacarótidacomum.Existemoutrosmétodosde medida,comooempregadoporHodisecols.21 ,queconsis- teemfazer80medidasnumsegmentode1cmnolocalmais espessura da carótida, ou o método empregado por Nowak e cols. 11 , que realizou a medida da área da camada médio- intimal5-10mmproximalaobulbo. O método empregado no presente estudo é novo, foi escolhidoeaplicadopelanecessidadededesenvolvimento deummeiorápidoesimples,masquemantivesseaassocia- çãocomdoençaarterialcoronariana,facilitandooprocedi- mento para fins assistenciais e de pesquisa. A segunda particularidade deste estudo refere-se aos critériosdeseleçãodaamostra.Foiselecionadaumaamos- tra que não apresentasse marcadores clínicos utilizados paraidentificarclinicamentepacientescomdoençaarterial coronariana22 , mesmo nos portadores da doença, como foram os pacientes casos. Isso se deve ao fato de que este estudo gerou uma medida na população de interesse clíni- co e de pesquisa, que poderá ser empregada na tentativa de identificarpacientescomdoençaarterialcoronariana,mes- mo na ausência da marcadores clínicos tradicionalmente utilizados. Ainda dentro das particularidades deste estudo, pelo menos 4 limitações devem ser consideradas: 1º) o equipa- mento para realizar os exames do grupo controle difere do equipamentousadonogrupodecasos;2º)amaneirautiliza- daparainferiraausênciadedoençaarterialcoronarianano grupo controle. A probabilidade pós- teste de um paciente assintomático com 40-65 anos, que apresenta um teste ergométricocomresultadonormal,serportadordadoença arterialcoronariana,éde1-3%23 .Deveficarclaroqueapre- sença da doença não foi excluída e que o uso da cineangio- coronariografia em todos os pacientes apesar de superior, não foi empregado por razões éticas; 3º) a mensuração dos fatores de risco foi qualitativa. Muito embora o presenteFig.1-Distribuiçãodaespessuradacamadamédio-intimalentreoscasosecontroles.
    • 588588588588588 Rosa e cols Aterosclerose coronariana e espessura médio-íntima da carótida Arq Bras Cardiol 2003; 80: 585-8. Referências 1. Smith SC, Greenland P, Grundy SM. Prevention Conference V. Beyond Secon- dary Prevention: identifying the high-risk patient for primary prevention. Exe- cutive Summary. Circulation 2000;101:111-6. 2. O’Leary DH, Polak JF, Manolio TA, et al. Cardiovascular health study colla- borativeresearchgroup:carotidarteryintimalandmediathicknessasariskfac- tor for myocardial infarction and stroke in older adults. N Eng J Med 1999; 340:14-22. 3. Salonen JT, Salonen R. Ultrasonographically assessed carotid morphology and the risk of coronary heart disease. Arterioscler Thromb 1991;11:1245-9. 4. Burke GL, Evans GW, Riley WA, et al. Arterial wall thickness is associated with prevalent cardiovascular disease in middle-aged adults. Stroke 1995;26:386-91. 5. O’Leary DH, Polak JF, Kronmal RA, et al. 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Eur Heart J 1997;18: 394-413. estudo não tenha como objetivo testar especificamente os fatoresderisco,aanalisedeunivariânciasugeriuqueotaba- gismo possa influenciar na espessura da camada médio- intimal, e a presença dos respectivos dados quantitativos poderiamserúteisparaummelhoresclarecimento;e4º)não foirealizadoocálculoderazãodechances,nemcálculosde sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo ou negativo,devidoseraamostracompostade50%depacien- tes com doença arterial coronariana, ou seja, estaríamos calculando propriedades diagnósticas para teste em uma amostra com probabilidade de pré- teste muito elevado, gerando resultados inadequados. Em conclusão, a medida da espessura da camada mé- dio-intimal da carótida comum é maior em portadores de doença arterial coronariana em relação a pacientes sem a doença, e novos estudos devem ser feitos com o objetivo dedefinirascaracterísticasdiagnósticasdacamadamédio- intimal obtida através de medida simples do local mais espessodacarótidacomumempacientessemevidênciaclí- nicadedoençaarterialcoronariana.
    • Original Article - Ultrasound Obstet Gynecol BEHAVIOR OF SEPTUM PRIMUM MOBILITY IN THIRD TRIMESTER FETUSES WITH MYOCARDIAL HYPERTROPHY Short title: Septum Primum Mobility Cora Firpo * , MD, PhD, Paulo Zielinsky, MD, PhD. Key words: Fetal heart – Diastole – Echocardiography – Hypertrophy – Atrium. ABSTRACT Background. The mobility of the septum primum in the fetus is a diastolic phenomenon and could be related to left atrial pressure. We studied the linear displacement of the septum primum in the left atrium in fetuses of diabetic mothers (FDM) with and without septal hypertrophy (SH) and in normal fetuses of normoglycemic mothers. Objectives. To test the hypothesis that the linear displacement of the septum primum flap valve is less marked in fetuses with SH than in fetuses without SH. Methods. The ratio between the linear displacement of the flap valve and the left atrial diameter (excursion index [EI]) was compared in 10 FDM with SH, 8 FDM with normal septal thickness and 8 normal fetuses of non-diabetic mothers. Atrioventricular flow velocities were also compared in the three groups. Results. Comparison of the three groups showed that, in FDM with SH, the mean EI was 0.36 ±0.09, in FDM without SH it was 0.51±0.09 (p= 0.001) and in the control fetuses it was 0.49±0.12 (p=0.03). There was a significant negative correlation between septal thickness and EI in FDM with SH. There was no correlation between septal thickness and atrioventricular flow velocities. * Supported by CNPq, Brasil.
    • 2 Conclusion. There is less mobility of the septum primum in FDM with SH and there is an inverse correlation between the linear displacement of the septum primum and septal thickness. These findings may be related to changes in left ventricular diastolic function secondary to myocardial hypertrophy. Fetal diastolic function has been studied throughout gestation, with controversial results (1-9). Despite the limitations of a non-invasive method and the technical difficulties peculiar to intrauterine life, the usual indexes to evaluate diastolic function by Doppler-echocardiography of atrioventricular flow analysis have been used to study ventricular filling in fetuses with potential alterations of cardiovascular physiology (10-14). Myocardial hypertrophy is a frequent abnormality in neonates whose mothers are diabetic (15-22). These newborns may present ventricular filling alterations and congestive cardiac failure. In the last decade, prenatal diastolic function in fetuses with “hypertrophic cardiomyopathy” was the subject of several reports (14, 23-27). Little data is currently available on fetal intracardiac hemodynamics when the mother has diabetes and in fetuses of normoglycemic women. Further studies are necessary and justify the search for alternative indexes that may allow an easier assessment of fetal diastolic function. In a previous study we assessed the mobility of the septum primum flap valve during intrauterine life (28). Observations of septum primum mobility during routine prenatal echocardiographic examination of fetuses of diabetic mothers with septal hypertrophy seemed to show a reduced excursion of this structure during diastole. A possible explanation for this behavior could be related to changes in the left ventricular filling. This study was designed to test the hypothesis that the linear displacement of the septum primum flap valve is less marked in fetuses with SH than in fetuses without SH. In addition, the authors aimed to comparatively study the linear displacement of the septum primum and the flow velocities across mitral and tricuspid valves in the same patients.
    • 3 Patients and Methods Twenty-six patients submitted to fetal echocardiography at the Fetal Cardiology Unit of the Institute of Cardiology of Rio Grande do Sul between May 1999 and February 2000 were included in the study. Eighteen were diabetic women in prenatal follow-up and had been referred by their obstetricians. Thirteen had a diagnosis of gestational diabetes, according to O’Sullivan and Mahan criteria (29). Five patients had diabetes mellitus prior to gestation. Eight women had normal glucose levels and were included in the study as normal controls. Gestational age was determined according to the last menstrual period and confirmed during ultrasonographic examination by the usual methods (30, 31). Each fetus was examined only once. The Hospital Ethics Committee approved the study and informed consent was obtained from each mother. The equipment used was an Advanced Technology Laboratories (ATL) sector scan, model Ultramark 9 Digital Plus with a 3.5 MHz curved transducer and a 5 MHz phased array transducer and an Acuson 128 XP-10 model scan equipped with 4 and 5 MHz transducers. Both were able to produce two dimensional, M-mode, Doppler and color mapping images. All fetuses included in the study were those whose images were considered of suitable quality, with no other cardiac abnormality except for SH. Flow analysis utilized pulsed Doppler and color imaging. Flow velocities through the atrioventricular valves were recorded in the four-chamber view. The sample was placed immediately distal to the valve annulus, between the tips of the leaflets. To obtain maximal velocities, the only fetuses included in this study were those in whom it was possible for the ultrasound beam and the direction of blood flow to run parallel or forming an angle of less than 200 . Three consecutives beats were always recorded in the absence of fetal breathing. The variables obtained were peak E-wave and peak A-wave in cm/s, corresponding to the mitral and tricuspid flows. For each variable, the mean of three recorded beats was considered. The E/A ratio was calculated for each beat.
    • 4 The thickness of the interventricular septum (IVS) was measured in centimeters, using M-mode at late diastole with the cursor directed perpendicularly to that structure and positioned immediately distal to the atrioventricular valve leaflets. Three measurements were carried out at adjoining sites in order to calculate the arithmetic mean. The septal thickness value obtained for each fetus was compared to a nomogram with a confidence interval of 95% (32). According to this and considering the presence or absence of maternal diabetes, fetuses were classified in 3 groups: Group 1: FDM with SH (n=10) Group 2: FDM without SH (n=8) Group 3: fetuses of non-diabetic mothers with normal echocardiograms (n=8). The linear displacement of the septum primum was assessed in a four-chamber view during fetal apnea by the ratio of maximum linear excursion of the septum primum in diastole to maximum left atrial diastolic diameter (28). (Figure 1).These measurements were obtained both from apical and long-axis four-chambers views. All the measurements were performed by the same investigator, who was blinded to the maternal diagnosis. To test variability, the measurements were repeated by the second investigator and by the first investigator, each of whom was blinded to the previous results. Variability was expressed as the difference from the mean of the two results. Results were presented as mean ± one standard deviation. Statistical analysis used analysis of variance (ANOVA) to compare variables in the three groups, and Pearson’s correlation to determine the association between variables.
    • 5 Figure 1 – The flap valve of the septum primum projecting into the left atrium during atrial diastole. Right: diagram. Left: four-chamber view. RA: right atrium; LA: left atrium; RV: right ventricle; LV: left ventricle; SP: septum primum. Results Intraobserver variability was 3% and interobserver variability was 7%. Table 1 shows the features of the three groups. There was no significant difference in septal thickness between groups 2 and 3. There was no significant difference in gestational age in the 3 groups at the time of the fetal echocardiogram. There was no significant difference in heart rate in the three groups. Table 1. Characterization of the groups Group1: FDM with SH (n=10) Group 2: FDM without SH (n=8) Group 3: Normal (n=8) IVS 0.56±0.07* 0.33±0.04 0.32±0.03 Gestational age (weeks) 34.8±1.5 (32-39) 34.0±1.2 (32-38) 34.3±1.1 (32-39) Heart rate (bpm) 143±8 137±13 138±7 Values are mean ±SD. FDM: fetuses of diabetic mothers; SH: septal hypertrophy; IVS: interventricular septum. *p< 0.001 for comparisons with groups 2 and 3.
    • 6 Table 2. Echocardiographic and Doppler-echocardiographic measurements. Group 1: FDM with SH (n=10) Group 2:FDM without SH (n=8) Group 3: Controls (n=8) EI .36±.09 * .51±.09 .49±.12 E-wave mitral velocity (cm/s) 31.66±6.25 29.99±4.34 31.30±6.57 A-wave mitral velocity (cm/s) 42.96±6.97 42.25±6.71 42.91±7.58 Mitral E/A 0.74±0.09 0.72±0.11 0.73±0.10 E-wave tricuspid velocity (cm/s) 31.85±10.72 37.28±7.79 39.10±8.64 A-wave tricuspid velocity (cm/s) 50.63±19.31 49.46±8.16 53.49±8.75 Tricuspid E/A 0.64±0.11 0.75±0.08 0.73±0.07 Values are mean±SD.FDM: fetuses of diabetic mothers; SH: septal hypertrophy; IVS: interventricular septum; EI: excursion index of the septum primum. *p = 0.01 for comparisons with group 2; p = 0.03 for comparisons with group 3. Table 2 shows all two-dimensional and Dopper-echocardiographic data in the three groups, (mean±SD). The mean excursion index of the septum primum flap valve was .36±.09 (.30-.43) in FDM with SH, .51±.09 (.39-.59) in FDM without SH and .49±.12 (.44-.59) in the control group. The “EI” was significantly smaller in group 1 (p=0.01) (Figure 2). There was no significant difference in atrioventricular flow indexes in the 3 groups.
    • 7 .00 .10 .20 .30 .40 .50 .60 .36±.09 .51±.09 .49±.12 Group 1 FDM with SH n=10 Group 2 FDM without SH n=8 Group 3 Normal n=8 EI * Figure 2. Comparison between EI in FDM with SH (group 1), FDM without SH (group 2) and normal fetuses (group 3). EI: excursion index of the septum primum; FDM: fetuses of diabetic mothers; SH: septal hypertrophy. The association between septal thickness, “EI” and atrioventricular flow indexes of diastolic function in FDM with SH was studied (Table 3). There was a significant negative correlation (r=-0.7; p=0.03) between IVS thickness and “EI” (Figure 3). There was no significant correlation between IVS thickness and mitral or tricuspid flow velocities. Table 3. Correlation (r) between IVS thickness and EI, mitral and tricuspid flow velocities. EI E (M) A (M) E/A (M) E (T) A (T) E/A (T) IVS (r) -0,7* 0,3 0,4 -0,2 0,4 0,6 0,3 IVS: interventricular septum; r: correlation coefficient; EI :excursion index of the septum primum; E(M): peak E wave in the mitral valve; A(M): peak A wave in the mitral valve; E/A(M):E/A ratio in the mitral valve; E(T): peak E wave in the tricuspid valve; A(T): peak A wave in the tricuspid valve; E/A(T): E/A ratio in the tricuspid valve. *p= 0.03
    • 8 Interventricular septum .7.6.5.4 Excursionindexoftheflapvalve .6 .5 .4 .3 .2 .1 .0 r= -.7 p= .03 y= .738 - .486x Figure 3. Correlation between the excursion index of the septum primum and thickness of the interventricular septum in FDM with SH. Discussion Children of diabetic mothers present a well-known risk for the development of myocardial hypertrophy, even under maternal metabolic control (19, 21), with variable clinical presentation. It was suggested that severity could be related to diabetes control (33). Microscopic alterations of the hypertrophic myocardium in these babies include hypertrophy, hyperplasia and a disorganization of the normal pattern of myofibers similar to that described in the familial form of hypertrophic cardiomyopathy (34). Pathophysiological mechanisms involved in the development of signs and symptoms of cardiac failure in neonates with hypertrophic cardiomyopathy are mainly related to difficulty in ventricular filling and therefore to diastolic dysfunction. These abnormalities occur as a result of changes in the compliance and relaxation process. Although several reports in literature deal with diastolic function in normal fetuses (1, 8, 9, 13, 35, 36) and in fetuses with hypertrophic cardiomyopathy (23, 25, 37, 38), we
    • 9 are not aware of any study evaluating diastolic function in fetuses of diabetic mothers comparing groups with and without septal hypertrophy. Rizzo and co-workers have demonstrated changes in ventricular filling in diabetic pregnancies during early gestation, by comparing the E/A ratio in fetuses of diabetic mothers to fetuses of mothers without diabetes, in a longitudinal study (26). The present transversal study failed to confirm such findings, but it compared three groups of fetuses and was not designed to assess changes in atrioventricular flow velocities during the first half of pregnancy. Difficulties inherent to the fetal condition affect the recording of cardiac flows in the fetus. Analysis of the venous flow is usually important to evaluate diastolic function, particularly when atrioventricular flow alterations take on the pseudonormal pattern. Obtaining these data during the prenatal period may require considerable examination time and sometimes new studies until a suitable position of the fetus and good cursor alignment are achieved (39, 40, 41). Even though analysis of the flow across the ductus venosus is performed in many clinical situations, it is not yet part of the routine assessment of diastolic function (42). On the other hand, the analysis of atrioventricular flow in normal or abnormal fetuses is still controversial. In the present study, we focused on the septum primum flap valve rim motion, since the septum primum is not affected by fetus position. The linear displacement of that structure during the cardiac cycle was compared to the usual diastolic function indexes. The few studies on diastolic function in fetuses with myocardial hypertrophy have used standard atrioventricular Doppler-echocardiographic indexes generally utilized in postnatal life. Nevertheless, studies performed in adult patients showed that these parameters are not appropriate to evaluate diastolic function in hypertrophic cardiomyopathy. Nishimura and coworkers (43) showed that the transmitral velocity curve does not evaluate the left ventricle filling function in patients with hypertrophic cardiomyopathy, suggesting that new parameters should be established to assess relaxation and compliance in such patients non-invasively.
    • 10 The present study was designed to assess the mobility of the flap valve of the septum primum, a very characteristic structure of the fetal heart, which can be easily identified during prenatal echocardiographic evaluation. We hypothesized that the mobility of the flap valve of the septum primum would be reduced in the presence of septal hypertrophy, as a result of decreased compliance and altered relaxation of the left ventricle, both present in hypertrophic cardiomyopathy. Increased filling pressure would trigger an elevation of the mean pressure in both atria, with a trend to equalizing pressures throughout the cardiac cycle and to reducing the flap excursion within the left atrium. Decreased distensibility of the ventricular myocardium would cause a less marked linear displacement of the septum primum flap valve. The results obtained in this study confirmed our hypothesis, showing that, in the third trimester of gestation, fetuses with septal hypertrophy have a less mobile septum primum flap valve inside the left atrium, as compared to fetuses of diabetic mothers without this condition and to normal fetuses. The lack of correlation between the linear displacement of the septum primum and flow velocities through the mitral and tricuspid valves highlights the need for alternative methods to assess diastolic function in these fetuses. Briguori and coworkers (44) suggested that the M-mode echogram of the left atrium could provide a more suitable assessment of the left ventricle diastolic function in adults with hypertrophic cardiomyopathy, than the Doppler-echocardiographic measurements of mitral flow. Possible the mobility of the septum primum flap valve in the fetus is a similar parameter, depending on left atrial diastolic pressure. The data agree with the negative correlation found between the EI and the IVS thickness measurement in FDM with SH in the third trimester. Although according to experienced fetal echocardiographers, the mitral and tricuspid E/A ratio can be obtained in practically every fetus, this new index may be an additional tool, which may contribute to the assessment of diastolic function in these fetuses. Even though overt heart failure is not a common clinical outcome in neonates with myocardial hypertrophy secondary to maternal diabetes, the presence of diastolic
    • 11 dysfunction is quite common (37, 38). Subtle early clinical and radiological findings, such as tachypnea and mild pulmonary congestion, respectively, may be due to diastolic alterations of the left ventricle in such babies. Prenatal assessment of diastolic abnormalities may be important to predict the prognosis in fetuses of diabetic mothers. Measuring the excursion index of the septum primum is easy and could add information to the overall functional evaluation. Cohort studies designed to assess the usefulness of particular parameters, such as atrioventricular flow velocities and septum primum excursion, to predict postnatal clinical outcomes, are desirable. Diastolic dysfunction, responsible for the onset of signs and symptoms of neonatal cardiac failure in myocardial hypertrophy, could explain the reduced mobility of the septum primum in the fetus. The more hypertrophic the IVS, the worse would be the restriction to ventricular filling and the smaller the excursion of the septum primum flap valve within the left atrium throughout the cardiac cycle. These data suggest that further studies, including assessment of flow through the foramen ovale, pulmonary veins and in the ductus venosus in these fetuses, would be helpful. In conclusion, the mobility of the septum primum is decreased in fetuses of diabetic mothers during the third trimester of gestation and there is an inverse correlation between the linear displacement of the septum primum and the ventricular septum thickness in these fetuses. This index did not correlate with atrioventricular flow velocity curves, suggesting that flow analysis of atrioventricular curves may be less suitable for a comparatively study of diastolic function in fetuses with septal hypertrophy and fetuses with normal septal thickness. REFERENCES (1) Pacileo G, Paladini D, Palmieri S, Pisacane C, Russo MG, Calabro R. Echocardiographic assessment of diastolic function in normal human fetuses. J Perinat Med 1994; 22(supl.1):43-45.
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    • Autor: Silvia Goldmeier Orientador: Prof. Dr. Iran Castro Título: A Teoria do Autocuidado no Manejo dos Fatores de Risco (Obesidade, Hipertensão e Tabagismo) em Pacientes Pós-Infarto Agudo do Miocárdio. RESUMO Fundamentação − Conseqüentemente, há uma grande lacuna a ser ocupada entre as terapêuticas, considerando-se a prevenção como a alternativa recomendada. A prevenção dos FR, em pacientes com DAC estabelecida, está de acordo com a Teoria do Autocuidado, baseada em ações conjuntas desenvolvidas pelo enfermeiro, a partir da necessidade de autocuidado do paciente e de sua capacidade e motivação para executar as atividades necessárias. Objetivo − Avaliar a efetividade na redução de fatores de risco para DAC estabelecida, em pacientes internados em uma UTI cardiológica através da adição de um programa de enfermagem ao tratamento convencional, tendo como fundamento a Teoria do Autocuidado. Metodologia − Trata-se de um ensaio clínico randomizado, em uma população composta de 74 pacientes com primeiro infarto agudo do miocárdio. A intervenção (Grupo A) constituiu-se de um programa de ações educativas de enfermagem. O grupo controle (Grupo B) foi tratado convencionalmente, sem a intervenção de enfermagem. Os FR analisados e submetidos à intervenção foram obesidade, hipertensão arterial e tabagismo.
    • Resultados − A idade da população variou de 36 a 69 anos. A predominância foi do sexo masculino (78%). Observou-se que, após a intervenção de enfermagem (Grupo A), através do programa de Ações Educativas de Enfermagem, os pacientes deste grupo tiveram uma redução no número dos FR, comparados ao Grupo B (p<0,014). O número de fumantes, no grupo de intervenção adicional de enfermagem, foi significativamente menor (p <0,003) que no grupo controle, observando-se redução de 85% no grupo com intervenção contra 33,33% no grupo controle. Conclusão − A prevenção é uma medida de ação de saúde necessária e imprescindível no combate aos FR para DAC. O programa de intervenção de enfermagem implementado na redução dos FR foi efetivo, de baixo custo, de metodologia simples e de boa resolutividade. Somado às intervenções médicas, pode contribuir na redução da mortalidade por DAC. ABSTRACT Objective – To evaluate the effectiveness of reducing risk factors for established CAD, by adding a nursing program to conventional treatment based on the Theory of Self-Care. Methodology – This is a randomized clinical trial in a population consisting of 74 patients who have had a first myocardial infarction. The intervention (Group A) was a program of educational nursing actions. The control group (Group B) was treated conventionally, without nursing intervention. The RF analyzed and submitted to intervention were obesity, hypertension and smoking.
    • Results − The age of the population ranged from 36 to 69 years. Males predominated (78%). It was observed that after nursing intervention (Group A), through the program of Educational Nursing Actions, the patients in this group had a reduced number of RF compared to Group B (p<0.0140. The number of smokers in the group with additional nursing interventions, was significantly smaller (p<0.003) than in the control group, with an 85% reduction in the intervention group as compared to 33.33% in the control group. Conclusion − Prevention is a necessary and indispensable health action in fighting RF for CAD. The nursing intervention program implemented in reducing RF was effective, low cost, with a simple methodology and good resolution capacity. Added to medical interventions it may help reduce mortality caused by CAD.
    • Autora: Márcia D. Pedone Orientador: Prof. Dr. Iran Castro Título: Variações da Função Diastólica do Ventrículo Esquerdo de Acordo com a Idade Através da Ecocardiografia com Doppler Tissular RESUMO Objetivo – Determinar a correlação entre as velocidades diastólicas do Doppler tissular com a idade em uma amostra de adultos saudáveis. Como objetivo secundário, correlacionar a idade com as velocidades do fluxo transmitral e de veias pulmonares. Métodos - Foram estudados, através da ecocardiografia, 51 indivíduos saudáveis, com idade entre 21 e 69 anos. Foram registradas as velocidades miocárdicas diastólicas ao Doppler tissular e determinadas as velocidades dos fluxos transmitral e venoso pulmonar. A associação com a idade foi demonstrada através de correlações e teste t para amostras independentes. O alfa crítico considerado foi de 0,05. Resultados – As velocidades miocárdicas diastólicas iniciais septal basal e lateral basal apresentaram correlação inversa com a idade, com r = - 0,40 (p = 0,004) e r = - 0,60 (p = 0,0001) respectivamente. As velocidades atriogênicas do Doppler tissular foram diretamente correlacionas com a idade, sendo no segmento septal basal r = 0,56 (p = 0,0001) e no segmento lateral basal r = 0,50 (p = 0,0001). As velocidades do fluxo transmitral e do fluxo venoso pulmonar também mostraram correlação com a idade. Conclusão – Existe correlação entre a idade e as velocidades miocárdicas diastólicas do Doppler tissular, bem como com as velocidades do fluxo transmitral e fluxo venoso pulmonar. Desta forma,
    • foi demonstrada em indivíduos saudáveis uma variação de parâmetros da função diastólica do ventrículo esquerdo com a evolução natural. ABSTRACT Objective – To determine the correlation between the diastolic velocities of Tissue Doppler and age in a sample of healthy adults. The secondary objective is to correlate age with velocities of the transmitral and pulmonary vein flows. Methods – Fifty-one healthy individuals were studied by echocardiography, aged from 21 to 69 years. The diastolic myocardial velocities using Tissue Doppler technique and the velocities of the transmitral and pulmonary venous flows were recorded. The association with age was shown by correlations and a t test for independent samples. The critical alpha considered was 0.05. Results – The early septal basal and lateral basal diastolic myocardial velocities presented a reverse correlation with age, with respectively r = - 0.40 (p = 0.004) e r = - 0.60 (p = 0.0001). The atriogenic Tissue Doppler velocities were directly correlated to age r = 0.56 (p = 0.0001) in the septal basal segment and r = 0.50 (p = 0.0001) in the basal lateral segment. The velocities of transmitral flow and of pulmonary venous flow also showed a correlation with age. Conclusion – There is a correlation between age and diastolic myocardial velocities in tissue doppler, as well as with the transmitral flow and pulmonary venous flow velocities. thus, a variation was demonstrated in the parameters of left ventricle diastolic function with natural evolution.
    • Autora: Maria Amélia B. Hatem Orientador: Prof. Dr. Iran Castro Título: Correlação e concordância entre medidas ecocardiográficas obtidas durante o exame no ecocardiógrafo, com medidas de imagens digitalizadas em estação de trabalho dedicada. RESUMO Objetivo – Avaliar a correlação e a concordância entre medidas de análise ecocardiográficas das dimensões cardíacas ao modo M e bidimensional, obtidas através do aplicativo “Echo off-line” (programa para obtenção de medidas de imagens digitalizadas em estação de trabalho dedicada), desenvolvido em nosso meio e de baixo custo, com as medidas realizadas convencionalmente (Conv), durante a realização rotineira dos exames. Métodos – Estudo transversal, contemporâneo, com seleção aleatória, em 56 pacientes, cujas imagens foram capturadas durante a realização de exame ecocardiográfico. Através do programa “Echo off-line” foram mensuradas (em modo M e bidimensional) as medidas do diâmetro sistólico e diastólico do ventrículo esquerdo, as espessuras parietais do septo e parede posterior, do átrio esquerdo e aorta. Estas medidas foram comparadas às realizadas convencionalmente durante a realização de exames por outro ecocardiografista, através de correlações e análise de concordância descrita por Bland e Altman. O alfa crítico considerado foi de 0,05. Resultados – As mensurações realizadas no sistema “Echo off-line” mostraram índice de correlação variando de 0,85 a 0,98 (Correlação de Pearson) para todas as variáveis estudadas, em ambos os métodos. A análise de concordância mostrou que, para a grande maioria das
    • medidas, a diferença média entre os métodos foi muito próxima a zero, demonstrando concordância adequada. A variação de valores absolutos, para a maioria das medidas, não apresentou significância clínica. A reprodutibilidade do método (intra-observador) mostrou-se adequada. Discussão – A utilização desta ferramenta de medida em estação de trabalho dedicada permitiu demonstrar índices de correlação comparáveis aos dos outros trabalhos já descritos em literatura, além de bons índices de reprodutibilidade das medidas intra-observadores. Esta ferramenta foi desenvolvida no nosso meio, sendo aplicável a programa de laudos, utilizando-se apenas um computador pessoal em placa de captura de imagem. Seu baixíssimo custo, comparado a outras estações de trabalho importadas, já existentes no mercado, possibilita uma ampla utilização, praticamente sem custos significantes. Conclusão – Existe correlação direta e adequada concordância entre as medidas ecocardiográficas das dimensões cardíacas realizadas pelo modo M e bidimensional, obtidas através do programa “Echo off-line”, para obtenção de medidas de imagens digitalizadas em estação de trabalho dedicada, com as medidas realizadas convencionalmente, podendo este programa ser utilizado rotineiramente nos laboratórios de ecocardiografia. ABSTRACT Background - Several studies have analyzed the correlation between digital and standard echocardiography videotape images. The advantages of the digital echocardiography are providing a faster exam, reducing its costs and upgrading the number of exams performed. Our study intends to evaluate the correlation and agreement between cardiac dimensions measures of M and two-dimensional
    • echocardiography, by the “Echo off line” program, and by standard echocardiography. Methods - Transversal, randomized study, in 56 patients, whose images were acquired during an echocardiographic examination. The left ventricle systolic and diastolic chamber diameters, the parietal septum and posterior wall thickness, and left atrium and aorta diameters measures were obtained by the “Echo off line” program. These measures were compared to those acquired in the standard method by other sonographer, through correlation and agreement analysis described by Bland and Altman. R Values <.05 were considered to be significant. Results - The correlation index between the methods varied from 0, 85 to 0, 98 (Pearson’s Index), for every studied variable. The analysis showed that, for most of the measures, the mean difference between the methods was close to zero, evidencing an adequate agreement. The variability of absolute values, for most measures, did not have clinical significance. The method’s reproducibility (intraobserver) was adequate. The use of this measurement tool allowed the demonstration of correlation indexes similar to those in the consulted literature, besides the adequate reproducibility indexes of the intraobserver measures. Its low cost, compared to other foreign workstations already in the market, allows a wide use of it without significant costs. Conclusion - There is a direct correlation and an adequate agreement between M and two-dimensional echocardiography measures of the evaluated cardiac dimensions, obtained by the “Echo off line” program and by the standard videotape-based method. The “Echo off line” program can be used as a routine in the echocardiography laboratories.
    • Autora: Maria Antonieta Moraes Orientador: Prof. Dr. Ivo Behle Título: Aferição da Taxa de Eritroblastos e dos Parâmetros do Equilíbrio Acidobásico no Sangue da Veia Umbilical no Nascimento Capacitação da Enfermagem na Aplicação da Metodologia. RESUMO Objetivo – Identificar os fatores que dificultam a implementação rotineira da aferição da taxa dos eritroblastos e parâmetros do equilíbrio acidobásico no sangue da veia umbilical. Como objetivo secundário, avaliar as repercussões de um treinamento sobre a efetividade da metodologia. Pacientes e Método – Ensaio clínico observacional, com 1204 parturientes divididas em três amostras: A – observação; B – intervenção; C – observação. Foi coletado sangue da veia umbilical em duas seringas. Os parâmetros analisados na seringa 1 foram: pH, PO2, PCO2 e o estado acidobásico. Na seringa 2 foram quantificadas as células das séries branca e vermelha. Ao final das três etapas, os resultados foram comparados entre si. Resultados – A maioria das falhas detectadas na amostra A esteve relacionada com fatores administrativos e disciplinares da metodologia. A análise dos resultados do EAB mostrou que houve redução significativa no número de exames inadequados − 43,76% na amostra A para 25,82% na amostra C (p=0,003). A efetividade desta metodologia aumentou em 24,19%. A Análise dos resultados do hemograma mostrou que houve redução significativa de casos com material inadequado − 38,72% na amostra A para 24,81% na amostra C (p=<0,001). Casos em que os eritroblastos deixaram de ser calculados
    • reduziu-se de 7,42%, na amostra A para 5,31% na amostra C (p=0,18). A efetividade aumentou em 22,92%. Conclusões – O treinamento da equipe de enfermagem possibilitou corrigir as falhas identificadas, melhorando a efetividade da metodologia de aferição da taxa dos eritroblastos e dos parâmetros do equilíbrio acidobásico, tradutores das condições de vitalidade ao nascimento. Palavras chaves – Enfermagem; eritroblastos, sangue da veia umbilical; mortalidade pré-natal; recém-nascidos, eritroblastos. ABSTRACT Objective - To identify the factors that make it difficult to perform the routine measurement of the erythroblast level and acid-base balance parameters in the umbilical vein blood. The secondary objective is to evaluate the repercussions of a training the effectiveness of this method. Patients and Method – Clinical trial observational with 1204 women to deliver their babies separated into three periods: A – observation; B- intervention; and C – observation. Was collected blood from the umbilical vein, and it was placed in two syringes. The parameters analyzed in syringe 1 were: pH, PO2, PCO2 and acid-base status of the blood. In syringe 2, the cells of the white and red series were quantified. At the end of the three stages, the results were compared with each other. Results – Most fo the flaws detected were related to administrative and disciplinary factors of the methodology. The analysis of the results of acid-base balance showed that there was a significant reduction in the
    • number of tests whose blood was not adequate for processing – 43.76% in sample A to 25.82% in sample C (p=0.003). The effectiveness of this methodology increased by 24.19%. The analysis of the hemogram results showed that there was a significant reduction in the number of cases inadequate material - 38.72% in sample A to 24.81% in sample C (p=<0.001). Cases in which the erythroblast was not calculated were reduced from 7.42% in sample A to 5.31% in sample C (p=0.18). The effectiveness increased by 22.92%. Conclusions: The purpose of training the nursing team made it possible to correct the flaws identify, well as to improve the effectiveness of the methodology used to measure of the erythroblast level and acid-base balance parameters employed to evaluate the vital conditions at birth. Keywords – Nursing care; erythroblasts; prenatal care; mortality; infant, newborn; umbilical veins
    • Autor: Marcelo Kern Orientador: Prof. Dr. João Ricardo Sant’Anna Título: O Uso do Balão Intra-Aórtico no Pré-Operatório de Cirurgia de Revascularização Miocárdica Associada à Disfunção Ventricular Grave. RESUMO Introdução - Pacientes com indicação de revascularização miocárdica, apresentando lesão de tronco de coronária esquerda, angina instável, revascularização cirúrgica prévia ou disfunção ventricular grave, são considerados de maior risco operatório. Nos últimos 10 anos, os efeitos fisiológicos do balão intra-aórtico (BIAo) foram vistos como de grande valia na proteção miocárdica, nos pacientes em maior risco. O uso pré- operatório do BIAo foi testado e reconhecido como capaz de reduzir a mortalidade e a taxa de complicações pós operatórias nos pacientes que apresentavam dois ou mais dos fatores de risco operatório. Objetivo - O objetivo deste estudo foi de avaliar a efetividade do BIAo, em uso pré-operatório de cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) eletiva, em prevenir o infarto trans ou pós-operatório e em reduzir a mortalidade intra-hospitalar, em pacientes com baixa fração de ejeção ventricular esquerda. Pacientes e Métodos - Foram analisados 239 pacientes com fração de ejeção do ventrículo esquerdo inferior ou igual a 40%, submetidos à CRM eletiva com circulação extracorpórea (CEC), no período compreendido entre março de 1995 a fevereiro de 2001. Resultados - Destes, 58 pacientes receberam BIAo pré-operatório e os demais foram operados sem assistência circulatória (grupo controle). Os dois grupos de pacientes tinham características semelhantes quanto a fatores associados aos desfechos em questão. Ocorreram 5 (8,6%)
    • óbitos no grupo com BIAo e 21 (11,6%) no grupo controle (diferença não-significativa). Ocorreram 2 (3,4%) infartos no grupo com BIAo 28 (15,5%) no grupo controle BIAo (P<0,05), risco relativo de 0,22 com intervalo de confiança de 95% de 0,05 a 0,85. Conclusão - o BIAo em uso pré-operatório reduz de forma significativa o risco de IAM trans ou pós-operatório em pacientes com função sistólica diminuída. ABSTRACT Background - Patients undergoing coronary artery bypass grafting (CABG), with poor left ventricular function, unstable angina, reoperative coronary surgery (redo CABG) and with severe left main stem coronary stenosis are considered as being in higher surgical risk. In the last 10 years the intraaortic balloon pump (IABP) physiological effects have been evaluated as being a beneficial myocardial protection for patients at higher surgical risk. Preoperative insertion of IABP has been tested and proved to be a valid modality, both to improve mortality and post operative complications rates and to reduce costs, in patients presenting two or more operative risk factors. Objective - The objective of this study was to assess the efficiency of preoperative use of IABP in elective CABG surgery in reducing in- hospital mortality and postoperative myocardial infarction in patients with left ventricular ejection fraction less or equal to 40%. Methods - Between March 1995 and February 2001, a total of 239 patients undergoing elective CABG using cardiopulmonary bypass, with left ventricular ejection fraction less or equal to 40% were analyzed. Fifty eight of those patients received preoperative IABP. Remaining
    • patients were operated without this circulatory assistence. Both groups were similar concerning the factors associated to the end-points. Results - The mortality was 8,6% (5 patients) in the IABP group and 11,6%(21 patients) in the group that did not use preoperative IABP (P>0,05). The rate of myocardial infarction in the IABP group was 3,4% (2 patients) as opposed to 15,5% (28 patients) in the group of patients who did not receive preoperative IABP (P<0,05). Conclusion - The preoperative insertion of the IABP significantly reduces the risk of trans and post operative myocardial infarction in elective CABG patients with poor left ventricular function.
    • Autora: Ana Paula Arbo Magalhães Orientador: Profª. Drª. Beatriz D. Schaan Título: Triiodotironina Oral na Prevenção da Redução do Hormônio da Tireóide em Cirurgia Cardíaca Valvar em Adultos. RESUMO Os hormônios tireoidianos diminuem transitoriamente em doenças graves e cirurgias. Reposição intravenosa com triiodotironina em cirurgia cardíaca impede esta redução e tem sido benéfica, no entanto os níveis hormonais podem elevar-se acima dos limites fisiológicos. Objetivos: Avaliar segurança e eficácia do uso oral de triiodotironina para prevenir a síndrome da doença não tireoidiana no pós-operatório de cirurgia cardíaca valvar. Métodos: Dezoito pacientes submetidos à cirurgia cardíaca por doença valvar com monitorização hemodinâmica invasiva foram randomizados em 2 grupos: grupo T, que recebeu triiodotironina oral (n= 8), 25 µg 8/8h, iniciados 24 horas antes da cirurgia e mantidos por 48 horas no pós-operatório, e grupo NT (n= 10), que recebeu placebo oral. Foram avaliados triiodotironina, tiroxina e tireotrofina séricos na randomização, 1 hora antes da cirurgia, com 30 minutos de circulação extracorpórea e 6, 12, 24 e 48 horas após desclampeamento da aorta, além de parâmetros clínicos e hemodinâmicos. Resultados: Triiodotironina basal foi semelhante nos grupos T e NT (119 ± 13 vs. 131 ± 9 ng/dl, respectivamente). Após início do tratamento, triiodotironina sérica aumentou já nas primeiras 24 horas no grupo T versus NT (232 ± 18 vs. 151 ± 13 ng/dl; p<0.01). No grupo NT, 6 horas após desclampeamento da aorta, triiodotironina reduziu
    • 24% (p=0.007), confirmando a síndrome da doença não tireoidiana. Não houve diferença estatística nos parâmetros hemodinâmicos, exceto aumento de freqüência cardíaca no grupo T 24 horas após desclampeamento da aorta (p=0.01). Conclusões: Administração de triiodotironina oral previne a síndrome da doença não tireoidiana após cirurgia cardíaca valvar em adultos de uma forma fisiológica e segura, por período maior que com uso intravenoso.
    • Autora: Elizabeth Duarte Orientador: Profª. Drª. Vera L. Portal Título: Associação do perfil lipídico, da proteína C reativa ultra sensível, do fibrinogênio e da glicemia com a evolução intra e pós-hospitalar de pacientes com síndrome isquêmica agudas. RESUMO Objetivo – Correlacionar o perfil lipídico, a proteína C ultra-sensível (PCR us), o fibrinogênio e a glicose com a evolução intra e pós- hospitalar de pacientes com Síndrome Isquêmica Aguda (SIA). Adicionalmente, descrever o perfil clínico dos pacientes e os preditores de mortalidade nesta população. Métodos – Estudo de coorte contemporâneo, com 199 pacientes com SIA (Angina Instável, IAM sem supradesnivelamento de ST, IAM) que internaram na unidade de terapia intensiva (UTI) do Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul, no período de março a novembro de 2002. Foram registradas as doenças prévias, as medicações em uso e os fatores de risco. Os pacientes foram acompanhados, durante a internação, considerando os seguintes eventos clínicos: Re-IAM, angina pectoris, insuficiência cardíaca (IC), arritmia (fibrilação atrial, taquicardia atrial paroxística, extrassístoles ventriculares e supraventriculares, bloqueio átrio-ventricular), fibrilação ventricular (parada cardiorrespiratória recuperada) e óbito. Após o primeiro mês da alta hospitalar, os pacientes foram contatados por telefone e o prontuário clínico foi revisado, buscando eventos pós-hospitalares: angina, IC, re-internação por eventos clínicos (angina, IC, Re-IAM) e re- internação para procedimentos (angioplastia transluminal percutânea – ACTP e cirurgia de revascularização miocárdica – CRM).
    • Resultados – Neste estudo, a PCR us correlacionou-se, significativamente, com os eventos intra-hospitalares (p=0,03), mas não se correlacionou com os eventos pós-hospitalares (p=0,19). O perfil lipídico e o fibrinogênio não mostraram correlação estatisticamente significativa em nenhum dos momentos avaliados. A glicemia alterada correlacionou-se significativamente com eventos intra (p=0,00) e pós- hospitalares (p=0,01). Os fatores de risco clássicos presentes e a faixa etária não mostraram associação estatisticamente significativa com os eventos intra e pós-hospitalares. Entre as doenças prévias, apenas CRM prévia teve diferença estatisticamente significativa entre os eventos intra-hospitalares (p=0,005), o mesmo não ocorrendo com os eventos pós-hospitalares (p=0,47). O uso prévio de inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) associou-se com a redução de eventos pós-hospitalares com um risco relativo de 0,42 (IC 0,21-0,84 p=0,017). O choque cardiogênico (p=0,00), ACTP prévia (p=0,03), CRM prévia (p=0,03), IC prévia (p=0,01) e ser tabagista (p=0,03) foram preditores de mortalidade hospitalar. Conclusão – Entre os fatores analisados, a PCR us correlacionou-se com eventos intra-hospitalares, e a glicemia alterada esteve associada com a maior incidência de eventos intra e pós-hospitalares. A CRM prévia contribuiu para mais eventos intra-hospitalares. O choque cardiogênico, ACTP e CRM prévias, IC prévia e tabagismo foram preditores de mortalidade hospitalar. ABSTRACT Objective: To correlate the lipid panels, the ultra-sensitive C Protein, the fibrinogen and the glucose with the intra and post hospital evolution of patients with acute ischemic syndrome (AIS). Furthermore, to
    • describe the clinical profile of the patients and the mortality predictors in this population. Methods − A contemporary Cohort Study on 199 patients with AIS (unstable angina, AMI without elevation of the ST segment, AMI) that were admitted in the Intensive Care Unit (ICU) of the Cardiology Institute of Rio Grande do Sul, from March to November of 2002. The previous diseases, the medications in use and the risk factors have been recorded. The patients were followed during their hospitalization, taking into consideration the following clinical events: re- AMI, angina pectoris, heart failure (HF), arrhythmias (atrial fibrillation, paroxysmal atrial tachycardia, ventricular and supraventricular parasystole, atrioventricular blocks), ventricular fibrillation ( reverted cardio- respiratory arrest) and death. After the first month of hospital discharge, the patients were contacted by phone and the clinical charts were reviewed in order to find post-hospital events: angina, heart failure (HF), re-admittance due to clinical events (angina, HF, re-AMI) and re- admittance for some procedures (Percutaneous Transluminal Angioplasty- PTA- and Myocadial Revascularization Surgery- MRS ). Results − In this study, the ultra-sensitive reactive C protein has significantly correlated with the intra-hospital events (p=0.03), but not with the post-hospital events (p=0.19). The lipid panel and the fibrinogen didn’t show any significant statistical correlation in none of the evaluated moments. The altered glycemia has significantly correlated with the intra (p=0.00) and post (p=0.01) hospital events. The present classic risk factors and the age range didn’t show any significant statistical association with the intra and post-hospital events. Among the previous diseases, only the previous MRS showed a significant statistical difference between the intra-hospital events
    • (p=0.05); but the same didn’t happened to the post-hospital events (p=0.47). The previous use of angiotensin-converting enzyme risk of 0,42 (HF 0.21-0.84 p=0.017). The cardiogenic shock (p=0,00), previous PTA (p=0.03), previous MRS (p=0.03), previous HF (p=0.01) and being a smoker (p=0.03) were predictors for hospital mortality. Conclusion − The ultra-sensitive reactive C protein correlated with the intra-hospital events and the altered glycemia was associated with a greater occurrence of intra and post-hospital events, considering all the analyzed factors. The previous MRS contributed to more intra-hospital events. The cardiogenic shock, the previous PTA and MRS, the previous HF and smoking were predictors of hospital mortality.
    • Autor: José Antonio V. Mascia Orientador: Prof. Dr. Mauro R.S. Moura Título: Prevalência de Hipertensão Arterial Sistêmica em uma População acima de 40 anos em Caxias do Sul RESUMO Objetivo - Identificar a prevalência de Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) nos indivíduos com 40 anos ou mais de idade, que compareceram às Unidades Básicas de Saúde (UBS) de Caxias do Sul durante o período da Campanha de Detecção Precoce de HAS. Métodos - Foi realizado um Estudo observacional de delineamento transversal, com os dados obtidos da verificação da pressão arterial em 17.114 indivíduos usuários de medicação anti-hipertensiva ou não. O critério diagnóstico de HAS seguiu as recomendações do III Consenso Brasileiro de Hipertensão Arterial. Foi computado o número de indivíduos com pressão arterial normal, o número de indivíduos com pressão arterial elevada, o número de hipertensos que usavam medicação anti-hipertensiva e a pressão arterial estava normal (controlados) e o número de hipertensos que mesmo usando medicação anti-hipertensiva estavam com os níveis pressóricos elevados (não controlados). Resultados - A prevalência de HAS detectada durante a Campanha foi de 56,7%. Baseado em dois estudos realizados em Porto Alegre (o primeiro mostrou uma estatística de conveniência e o segundo uma estatística probabilística) propomos um termo de correção (TC) para converter a prevalência obtida em amostra de conveniência (campanha) em estimativa de estudo de prevalência em amostra probabilística
    • (populacional). Após utilizar o TC, a prevalência de HAS resultou em 32,3%. Conclusão – A Hipertensão Arterial Sistêmica é uma doença de alta prevalência. O resultado da prevalência obtida após o termo de correção, coincide com o estudo de prevalência de base populacional, realizado recentemente em nosso Estado. Palavras-chave: hipertensão arterial sistêmica, epidemiologia, prevalência. ABSTRACT Objective – To identify the prevalence of Systemic High Blood Pressure (HBP) in 40+ year-old individuals, who went to the Health Basic Units (HBU) of Caxias do Sul during the period of the HBP Early Diagnosis Campaign. Methods - An observational study of transversal outline was made with data from hypertension check of 17,114 individuals, whether they were under an anti-hypertensive medication or not. The HBP diagnosis criteria followed the recommendations of the III Brazilian Consensus of Arterial Hypertension. The number of individuals with normal blood pressure was computed, and also the number of individuals with high blood pressure and the number of individuals that were under medication and showed normal blood pressure (controlled) and the number of hypertensive patients that, although under anti-hypertensive medication, showed high levels of pressure (non-controlled). Results – The HBP prevalence detected during the Campaign was of 56,7%. Based on two studies that have been made in Porto Alegre (the
    • first one showed a convenience statistics and the second one a probabilistic one) we propose a correction term (CT) to convert the prevalence obtained in the convenience sample (campaign) into an estimate of prevalence study in probabilistic sample (populational). After make use of CT, the HBP prevalence was resulted in 32,3%. Conclusion – The HBP is a disease of high prevalence. The prevalence result obtained, after the correction term, is the same as the prevalence study with populational basis recently made in our State. Key words: hypertension, epidemiology, prevalence.
    • Autor: Rafael Alcalde Orientador: Prof. Dr. Iran Castro Título: Alternativa Prática do Uso de Amiodarona Oral na Prevenção de Fibrilação e Flutter Atrial no Pós-Operatório de Cirurgia de Revascularização Miocárdica. RESUMO Introdução – A ocorrência de fibrilação atrial e flutter atrial após cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) pode ocorrer em até 53% dos pacientes. O tempo de internação hospitalar nos pacientes que desenvolvem este quadro é mais prolongado, devido ao maior número de comorbidades que estas arritmias podem desencadear. Vários métodos vêm sendo testados para diminuir a incidência destas arritmias após cirurgia cardíaca. A amiodarona vem sendo testada, em alguns estudos clínicos, com resultados animadores. Porém, os estudos utilizam doses, tempos de tratamento e vias de administração diversas, impossibilitando, muitas vezes, a aplicabilidade quando se requer um reduzido tempo de internação pré-operatório. Objetivos – Avaliar se amiodarona, administrada por um tempo curto (30 a 56 horas) e com dose elevada (1800mg/dia), diminui a incidência de fibrilação atrial ou flutter atrial em pacientes submetidos à CRM, quando comparado com placebo; verificar se o tempo de internação na sala de recuperação e o tempo de internação total no grupo da amiodarona é menor do que o tempo no grupo placebo; verificar se o tempo de internação na sala de recuperação e o tempo de internação total no grupo que desenvolveu fibrilação ou flutter atrial é maior do que nos pacientes que não desenvolveram esta arritmia.
    • Pacientes e Métodos – Estudo duplo-cego, controlado por placebo que randomizou, consecutivamente, 100 pacientes submetidos à CRM, sendo sete pacientes excluídos após a randomização, restando 46 pacientes no grupo amiodarona e 47 pacientes no grupo placebo. A dose da droga do estudo foi de 600mg, com intervalo de 8/8hs, iniciada no mínimo 30 horas e, no máximo, 56 horas antes da cirurgia. O desfecho primário foi incidência de fibrilação e flutter atrial no pós-operatório, e os desfechos secundários foram: tempo de internação na sala de recuperação e tempo de internação hospitalar total. Resultados – A dose média da amiodarona foi de 2,8g. A incidência de fibrilação e flutter atrial no grupo amiodarona foi de 17,4% versus 40,4% no grupo placebo (RC 0,31; IC 95% 0,11 a 0,81). O tempo de internação na sala de recuperação foi de 3,23±2,11 dias, no grupo amiodarona, e de 4,74±5,09 dias no grupo placebo (p=0,08); o tempo de internação total foi de 8,86±3,12 dias no grupo amiodarona e de 11,41±8,71 dias no grupo placebo (p=0,07). O tempo de internação, entre os pacientes que desenvolveram fibrilação ou flutter atrial, independente do tratamento recebido, foi significativamente maior, tanto na sala de recuperação, como no tempo de internação total. Conclusão – Amiodarona via oral, administrada por um curto espaço de tempo no pré-operatório de CRM, com uma dose de 1800mg/dia diminui a incidência de fibrilação e flutter atrial no pós-operatório. Os pacientes que desenvolveram arritmia no pós-operatório mostraram significativo maior tempo de internação hospitalar ; porém o efeito da amiodarona, nos tempos de internação, mostrou uma tendência à redução, tanto na sala de recuperação, como no tempo de internação total.
    • ABSTRACT Introduction – The incidence of atrial fibrillation and flutter after coronary artery bypass graft surgery (CABGS) is up to 53%. These patients hospital length of stay is prolonged, due to the comorbidities these arrhythmias can trigger. Many methods have been tested in order to minimize the postoperative incidence of these arrhythmias. Amiodarone has been used in several clinical trials with exciting results. However, the trials use different doses, treatment periods and administration modes, making it difficult to apply when a reduced preoperative length of hospital stay is requested. Objectives – Evaluate if amiodarone, administered for a short period (30 to 56 hours) but in high dose (1800mg/day), reduces the incidence of atrial fibrillation and flutter after CABGS, when compared to placebo; verify if the intensive care unit stay and the overall hospital length of stay are shorter in the amiodarone group than in the placebo group; verify if the intensive care unit stay and overall hospital length of stay in the patients with atrial fibrillation and flutter is greater than those without arrhythmias. Patients and Methods – Randomized, double-blind study, controlled by placebo involving 100 patients submitted to CABGS, being seven patients excluded from the study after randomization. The patients were separated into two groups, the Amiodarone Group (46 patients) and the Placebo Group (47 patients). The dose used in the study was 600 mg tid, started at least 30 and until 56 hours before surgery, neither using it perioperatively nor postoperatively. The primary enpoint was atrial fibrillation and flutter incidence in the postoperative, and the secondary endpoints were length of stay in the intensive care unit and overall hospital length of stay.
    • Results – The mean dose of amiodarone was 2,8 g. The incidence of atrial fibrillation and flutter in the amiodarone group was 17,4% versus 40,4% in the placebo group (RR 0,31 IC 95% 0,11 a 0,81). Intensive care unit stay was of 3,23 + 2,11 days in the amiodarone group and of 4,74 + 5,09 days in the placebo group (p=NS) and overall hospital length of stay was of 8,86 + 3,12 days in the amiodarone group and of 11,41 + 8,71 days in the placebo group (p=NS). Either intensive care unit stay or overall hospital length of stay were prolonged in patients who developed atrial fibrillation or flutter despite the treatment received. Conclusion – Prophylactic1800 mg/day amiodarone administered for a short period is effective in reducing the incidence of atrial fibrillation or flutter after CABGS. The patients that developed atrial fibrillation or flutter in the postoperative showed larger significant times of overall hospital length of stay, however the effect of the amiodarone in the length of stay showed a tendency to be reduced, as much in the intensive unit care as in the overall hospital length of stay.
    • Autor: Francisco Michielin Filho Orientação: Prof. Dr. João Ricardo M. Sant’Anna Título: Distribuição do Fluxo em Artérias Pulmonares na Anastomose de Blalock-Taussig Modificada Conforme Modelo Computadorizado RESUMO Objetivo - Desenvolver modelo computadorizado da anastomose de Blalock-Taussig modificada, à partir da observação de procedimentos cirúrgicos realizados em pacientes. Avaliar, no modelo desenvolvido, os fatores anatômico-cirúrgicos e geométricos, tais como diâmetro da artéria subclávia e do enxerto de PTFE e ângulo de anastomose entre artéria subclávia e enxerto, quanto ao seu efeito sobre o fluxo sangüíneo de artérias pulmonares. Métodos – Foram estudados, 10 pacientes portadores de cardiopatia congênita com hipofluxo pulmonar, com idade entre 7 dias e 4 anos. Um modelo geométrico parametrizado tridimensional foi desenvolvido baseado nas medidas obtidas durante procedimentos cirúrgicos realizados no Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul. O modelo é composto pela artéria subclávia, pela artéria pulmonar e pela prótese de PTFE. Os parâmetros obtidos dos pacientes foram os diâmetros e extensão do enxerto de PTFE, da artéria subclávia e de artéria pulmonar esquerda e os ângulos proximal e distal da anastomose do PTFE nas artérias. Estes, foram dispostos em tabelas de contingência, com a utilização do teste T de Student para dados pareados. O alfa crítico considerado foi 0,05. Resultados - Nas simulações, a percentagem de fluxo desviada pelo enxerto aumenta com a relação entre diâmetros do PTFE e da artéria subclávia. Um ângulo de 110o na anastomose proximal mostra maior
    • percentagem de sangue desviado, enquanto que 30o, 60o e 90o mostram desvios de fluxo quase similares. Contudo, ângulos de 30o e 110o tornam excessivo o fluxo pulmonar em uma das artérias pulmonares, em detrimento da outra. O pico de pressão no PTFE varia conforme o ângulo adotado, sendo maior em 30o . Quando o ângulo da anastomose aumenta, a região de maior pressão se desloca do enxerto para a artéria subclávia. Conclusão - No modelo experimental, o diâmetro do enxerto de PTFE é regulador principal da porcentagem de fluxo desviado. Na análise computadorizada, um ângulo de 60o a 90o entre artéria subclávia e enxerto de PTFE parece mais adequado para anastomose, considerando- se percentagem de fluxo desviado, sua distribuição entre ramos pulmonares e pico de pressão na zona da anastomose. ABSTRACT Objective - The influence of geometric factors upon the function of modified Blalock-Taussig anastomosis (mBT) is study with computacional dynamic code based upon the method of finite elements. Methods - The mBT operation, performed in 10 patiente, was graphically reconstructed to compose a parametrised tridimensional geometric model. Using Streamline Upwind/Petrov-Galerkin approximations, blood flow and distribution were evaluated in different diameters of subclavian artery and politetrafluorethilene graft (PTFE) and angles of proximal anastomosis. Results - The percentage of blood flow derived through the PTFE increases as its diameter enlarges in relation to sublavian artery diameter. Variations in PTFE diameter do not interfere with pulmonary
    • arteries flow distribution. Angle of 110o in proximal anastomosis results in large percentage of blood derivation to the graft, while angles of 30o, 60o and 90o presents almost similar flow. However, angles of 30o and 110o produce an execessive flow to one of pulmonary arteries, in detrimental of other. Pressure peak in the PTFE is affected by proximal angle of anastomosis, 30o resulting in higher and 110o in lower value. As angle increases, the region of higher pressure moves from PTFE to subclavian artery. Conclusion - In the experimental model, percentage of flow derived to PTFE is directly related to the diameter of the graft. Relation between the diameters of subclavian artery and graft is an important regulator for flow derivation to anastomosis. Angle of 60o to 90o in the anastomosis between subclavian artery and PTFE results in favorable pulmonary artery flow distribution and pressure peak location.
    • Autor: Carlos Antônio Kalil Orientador: Prof. Dr. Renato A.K. Kalil Título: Ablação da condução atrioventricular por cateter de radiofreqüência em pacientes com fibrilação atrial: efeitos na qualidade de vida. RESUMO Fundamentos - A ablação por cateter com radiofreqüência da condução AV tem sido apresentada como terapia alternativa para várias formas de arritmias supraventriculares, incluindo fibrilação atrial, por oferecer a possibilidade de evitar palpitações recorrentes e conseqüências adversas das drogas antiarrítmicas. Objetivo - A proposta deste estudo foi quantificar, prospectivamente, os efeitos dessa técnica na qualidade de vida e na performance cardíaca de pacientes com fibrilação atrial refratária à terapia medicamentosa. Métodos – Trinta e sete pacientes com fibrilação atrial refratária à terapia medicamentosa foram submetidos à ablação completa do nódulo atrioventricular com implante de marcapasso permanente. Percepção subjetiva da qualidade de vida foi avaliada por um questionário semi estruturado antes do procedimento e 1 e 6 meses após a ablação. Resultados - A ablação por cateter foi associada com aumento significativo na qualidade de vida durante os 6 meses após procedimento. A função sistólica ventricular esquerda melhorou em pacientes com depressão da função ventricular e manteve-se durante esse tempo de acompanhamento.
    • Conclusão - A ablação do nódulo AV com implante de marcapasso permanente, em pacientes não controlados com terapia farmacológica, foi altamente eficaz e para controlar os sintomas e melhorar a sua qualidade geral de vida. ABSTRACT Background - Radiofrequency (RF) catheter ablation of the AV conduction has been presented as an alternative therapy for several forms of supraventricular arrhythmias, including atrial fibrillation, as it offers the possibility of avoiding recurrent palpitations and adverse consequences from antiarrythmic drugs. Purpose - The proposal of this study was to quantify, prospectively, the effects of this technique on life quality and cardiac performance of patients with atrial fibrillation refractory to drug therapy. Methods - 37 patients with atrial fibrillation refractory to drug therapy were subjected to complete ablation of the atrioventricular node with permanent pacemaker implant. The subjective perception of life quality was evaluated through a semi-structured questionnaire prior to the procedure and 1 and 6 months after the ablation. Results - Catheter ablation was associated to a significant increase in life quality during the 6 months following the procedure. The left ventricular systolic function improved in patients with decrease in ventricular function and was maintained so during this follow-up period. Conclusion - The ablation of the AV node with permanent pacemaker implant in patients not managed with pharmacological therapy was
    • highly effective in controlling the symptoms and improving general life quality.