Revisão Socesp  - 2007
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Revisão Socesp  - 2007 Revisão Socesp - 2007 Document Transcript

  • www.socesp.org.br Volume 17 — No 2 — Abr/Mai/Jun de 2007 REVISTA DA SOCIEDADE DE CARDIOLOGIA DO ESTADO DE SÃO PAULO ISSN0103-8559 SOCESP DIABETES E CORAÇÃO EDITOR CONVIDADO: SERGIO FERREIRA DE OLIVEIRA ATUALIZAÇÃO EM CARDIOPATIAS CONGÊNITAS EDITORA CONVIDADA: IEDA BISCEGLI JATENE
  • RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 REVISTA DA SOCIEDADE DE CARDIOLOGIA DO ESTADO DE SÃO PAULO i Diretoria da SOCESP Biênio 2006/2007 Presidente: Bráulio Luna Filho Vice-Presidente: AriTimerman Primeiro-Secretário: Ibraim Masciarelli Pinto Segunda-Secretária: Ieda Biscegli Jatene Primeiro-Tesoureiro: João Nelson Rodrigues Branco Segundo-Tesoureiro: Miguel Antonio Moretti Diretor de Publicações: Edson Stefanini Diretor de Regionais: Márcio Jansen de O. Figueiredo Diretor de Infra-estrutura: CarlosVicenteSerranoJr. Diretor de Informática: Moacyr Fernandes Godoy Diretor de Defesa Profissional: José Henrique Andrade Vila Presidentes Regionais ABCDM: José Luiz Aziz Araçatuba: Celso Biagi Araraquara: José Geraldo Bonfá Araras: Daniel Izzet Potério Bauru: Christiano Roberto Campos Botucatu: Beatriz Bojikian Matsubara Campinas: Alexander Braun Franca: Carlos Alves Pereira Jundiaí: Alberando Gennari Filho Marília: Carlos Benedito A. Pimentel Piracicaba: Humberto Magno Passos Presidente Prudente: Luis Carlos Pontes Ribeirão Preto: Brasil Salim Melis Santos: Carlos Alberto Cyrillo Sellera São Carlos: José César Briganti São José do Rio Preto: Luis Antonio Gubolino Sorocaba: Luiz Miguel Gaspar Henriques Vale do Paraíba: Maurício Garcia Lima Editor: Edson Stefanini Editoresassistentes: Pedro Silvio Farski, Luiz Francisco Cardoso, Maria Tereza Nogueira Bombig Manzoli CONSELHO EDITORIAL Arritmias e Eletrofisiologia: Angelo Amato Vicenzo de Paola, Maurício Scanavacca Cardiomiopatia: Beatriz Bojikian Matsubara, Dirceu de Almeida CardiopatiasCongênitas: Ieda Biscegli Jatene, Ulisses Alexandre Croti, Maria Virgínia Tavares Santana Circulação Pulmonar: Antonio Augusto Lopes, Nelson Kasinski Cirurgia Cardiovascular: Luiz Felipe P. Moreira, Paulo Manuel Pêgo Fernandes, João Nelson R. Branco Doença Arterial Coronária: Edson Stefanini, Carlos V. Serrano Jr., Luiz Antonio Machado César, Otávio Rizzi Coelho Doença Valvar: Flávio Tarasoutchi, Valdir Ambósio Moisés, Auristela Ramos Ecocardiografia: Benedito Carlos Maciel, Henry Abensur, José Lázaro Andrade Emergências Cardiovasculares: Ari Timerman, Miguel Moretti Ergometria e Reabilitação: Romeu Sérgio Meneghelo, Wiliam Chalella, Luiz Eduardo Mastrocola Experimental: Alexandre da Costa Pereira, Kleber Franchini Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista: Amanda Guerra Moraes Rego Sousa, Expedito Ribeiro da Silva, Valter Correia Lima HipertensãoArterial: Dante Marcelo Artigas Giorgi, Fernando Nobre, Rui Póvoa Insuficiência Cardíaca Congestiva: Fernando Bacal, João Manoel Rossi Neto, Marcos Vinicius Simões Medicina Nuclear: Paola Smanio, José Soares Jr., Carlos Buchpiguel Ressonância Magnética e Tomografia Computadorizada: Carlos Eduardo Rochitte, Ibraim Masciarelli Pinto A Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo (ISSN 0103-8559) é editada trimestralmente pela Diretoria de Publicações da SOCESP, Avenida Paulista, 2073 — Horsa I, 15º andar, cj. 1512 — CEP 01311-300 — Cerqueira César — São Paulo — SP / Tel.: (11) 3179-0044 / E-mail: socesp@socesp.org.br / Website: www.socesp.org.br As mudanças de endereço, a solicitação de números atrasados e as cartas ao Editor deverão ser dirigidas à Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo, na sede da SOCESP. É proibida a reprodução total ou parcial de quaisquer textos constantes desta edição sem autorização formal e expressa de seus editores. Produção Gráfica: CEV - Casa Editorial Ventura / Impressão: AquaPrint Gráfica & Editora Para pedidos de reprints, por favor contate: SOCESP — Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo / Diretoria de Publicações / Tel.: (11) 3179-0044 / E-mail: socesp@socesp@org.br
  • RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo São Paulo - SP, Brasil. v. 1 - 1991 - Inclui suplementos e números especiais. Substitui Atualização Cardiológica, 1981 - 91. 1991, 1: 1 (supl A), 2 (supl A), 3 (supl A) 1992, 2: 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A), 5 (supl A), 6 (supl A) 1993, 3: 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A), 5 (supl A), 6 (supl A) 1994, 4: 1 (supl A), 2 (supl A), 3 (supl A), 3 (supl B), 4 (supl A), 5 (supl A), 6 (supl A) 1995, 5: 1 (supl A), 2 (supl A), 3 (supl A), 3 (supl B), 4 (supl A), 5 (supl A), 6 (supl A) 1996, 6: 1 (supl A), 2 (supl A), 3 (supl A), 3 (supl B), 4 (supl A), 5 (supl A), 6 (supl A) 1997, 7: 1 (supl A), 2 (supl A), 3 (supl A), 3 (supl B), 4 (supl A), 5 (supl A), 6 (supl A) 1998, 8: 1 (supl A), 2 (supl A), 3 (supl A), 4 (supl A), 4 (supl B), 5 (supl A), 6 (supl A) 1999, 9: 1 (supl A), 2 (supl A), 3 (supl A), 3 (supl B), 4 (supl A), 5 (supl A), 6 (supl A) 2000, 10: 1 (supl A), 2 (supl A), 3 (supl A), 3 (supl B), 4 (supl A), 5 (supl A), 6 (supl A) 2001, 11: 1 (supl A), 2 (supl A), 3 (supl A), 3 (supl B), 4 (supl A), 5 (supl A), 6 (supl A) 2002, 12: 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A), 5 (supl A), 6 (supl A) 2003, 13: 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A), 5 (supl A), 6 (supl A) 2004, 14: 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A), 5 (supl A), 6 (supl A) 2005, 15: 1 (supl A), 2 (supl A), 3 (supl A), 4 (supl A), 5 (supl A), 5 (supl B), 6 (supl A) 2006, 16: 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A) 2007, 17: 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B) ISSN 0103-8559 RSCESP 72594 CDD16 616.105 NLM W1 WG100 CDU 616.1(05) Órgão Oficial da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo Publicação Trimestral / Published Quarterly Dados de Catalogação na Publicação Internacional (CIP) Associação Paulista de Bibliotecários / Grupo de Bibliotecários Biomédicos Normas para catalogação de publicações nas bibliotecas especializadas. São Paulo, Ed. Polígono, 1972. Indexada no INDEX MEDICUS Latino Americano Impressa no Brasil Tiragem: 6.900 exemplaresii
  • RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 SUMÁRIO iii DIABETES E CORAÇÃO EDITOR CONVIDADO: SERGIO FERREIRA DE OLIVEIRA 81 Carta do Editor Convidado: Sergio Ferreira de Oliveira 82 Diagnóstico de isquemia miocárdica silenciosa no diabético Diagnosis of silent myocardial ischemia in diabetic patients EDSON STEFANINI EMÍLIO MONTUORI NETO SERGIO FERREIRA DE OLIVEIRA 89 Postprandial glycemia and cardiovascular disease in diabetes mellitus Glicemia pós-prandial e doença cardiovascular no diabetes melito BERNARDO LÉO WAJCHENBERG 102 Papel da hiperglicemia no infarto agudo do miocárdio Role of hyperglycemia in acute myocardial infarction SERGIO FERREIRA DE OLIVEIRA 106 Revascularização miocárdica no paciente diabético: intervenção coronariana percutânea Myocardial revascularization in diabetic patients: percutaneous coronary intervention ÁUREA J. CHAVES AMANDA G. M. R. SOUSA ALEXANDRE ABIZAID LUIZ ALBERTO MATTOS ATUALIZAÇÃO EM CARDIOPATIAS CONGÊNITAS EDITORACONVIDADA: IEDA BISCEGLI JATENE 139 Carta da Editora Convidada: Ieda Biscegli Jatene 140 Gravidez e anticoncepção Pregnancy and anticonception MARIA APARECIDA DE PAULA SILVA 150 Atividade esportiva nas cardiopatias congênitas Sport activity in congenital heart disease CARLOS ALBERTO C. HOSSRI 167 Cirurgia no primeiro ano de vida Surgery in the first year of life MARCELO BISCEGLI JATENE PATRÍCIA MARQUES OLIVEIRA RAFAEL AON MOYSÉS 177 Arritmias na infância Arrhythmias in childhood JOSÉ CARLOS PACHÓN MATEOS ENRIQUE I. PACHÓN MATEOS JUÁN CARLOS PACHÓN MATEOS TASSO J. LOBO REMY NELSON A. VARGAS
  • RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 iv SUMÁRIO Edição Anterior: Desafios na Prática Cardiológica Editor Convidado: Michel Batlouni Cardiopatia no Nefropata Crônico Editor Convidado: Valter Correia Lima Próxima Edição: Fisiopatologia das Doenças Cardiovasculares: Novos Conhecimentos Editor Convidado: Paulo Tucci Síndrome Coronariana Aguda: Atualização na Terapêutica Farmacológica Editor Convidado: Otávio Rizzi Coelho FAUSTO FERES RODOLFO STAICO JOSÉ RIBAMAR COSTA RICARDO COSTA GALO MALDONADO LUIZ FERNANDO TANAJURA MARINELLA CENTEMERO ANDRÉA ABIZAID ANA SEIXAS IBRAIM PINTO J. EDUARDO SOUSA 115 Revascularização cirúrgica do miocárdio no paciente diabético Coronary artery bypass grafting in diabetic patients LUÍS ALBERTO O. DALLAN FERNANDO PLATANIA LUCIANO J. CARNEIRO NOEDIR G. STOLF 131 Insulinoterapia em pacientes com doença arterial coronariana e diabetes do tipo 2 Insulin therapy in patients with coronary artery disease and type 2 diabetes mellitus ANTONIO CARLOS LERARIO ROBERTO TADEU BARCELLOS BETTI 187 Forâmen oval patente: embolia paradoxal e enxaqueca Patent foramen ovale: paradoxical embolism and migraine CÉLIA MARIA C. SILVA MÁRCIA F. MAIUMI VICTOR MANOEL OPORTO CARLOS EDUARDO B. KARPINS ANTÔNIO CARLOS C. DE CARVALHO
  • RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 v NORMAS PARA A PUBLICAÇÃO DE ARTIGOS Solicitamos aos Editores Convidados e aos Autores que estejam atentos à necessidade de nosmantermosrigorosamentedentrodessesnovosparâmetros,equeobservemasdisposições dositensIaV,apresentadosaseguir.Osartigosqueestiveremforadessespadrõespodemnão ser aceitos. I — Os autores não poderão enviar arquivos de texto em “software” cuja finalidade não seja a de edição de textos. II — A Revista passa a ter periodicidade trimestral e no máximo 120 páginas. Cada edição daRevistapoderáterumoudoistemas,acritériodoDiretordePublicações.Nocasodeapenas um tema, o número máximo de artigos será de 10; para dois temas, o número máximo será de 5 artigos por tema. O Suplemento dos Departamentos passa a ter no máximo 24 páginas. III — Dados gerais para preparo dos artigos 1. Extensão a) Revista: cada artigo da Revista deverá ter no máximo 11 páginas (após a paginação, computando-se frente e verso), o que corresponde a cerca de 15 páginas no processador Word.Asilustraçõesdeverãosernomáximo8,incluindo-senessetotalfiguras,fotografias, gráficos (montados como imagens, que deverão ser enviadas em arquivos .jpg ou .tif) e tabelas.Cadaartigodeveráternomáximo40referências(exceçõesserãoanalisadaspelos editores). b) Suplemento: cada artigo do Suplemento deverá ter no máximo 6 páginas (após a paginação, computando-se frente e verso), o que corresponde a cerca de 8 páginas no processador Word. As ilustrações deverão ser no máximo 4, incluindo-se nesse total figuras, fotografias, gráficos (montados como imagens, que deverão ser enviadas em arquivos .jpgou.tif)etabelas.Cadaartigodeveráternomáximo20referências(exceções serão analisadas pelos editores). 2. Os originais no Word deverão ser digitados em espaço duplo. 3. Evitar ao máximo o uso de abreviaturas, mesmo as “consagradas”. 4. Os nomes dos autores (no texto ou nas referências) não deverão ser escritos em letras maiúsculas. 5. Digitar o texto corrido, sem necessidade de formatação especial (paginação, recuos etc.). 6.Astabelasdeverãoserdigitadasdeformasimples,comosdadosdecadacolunaseparados apenas pela tecla “TAB”, e no mesmo processador/editor de texto que estiver sendo utilizado para o restante do texto. IV — Seqüência da disposição do texto Os artigos deverão obedecer à disposição apresentada a seguir, e somente serão considerados completos se contiverem todos os itens: 1. Título em português. 2. Autores. 3. Instituição. 4.Endereçocompletoparacorrespondência,incluindoCEP(telefone,fax,e-mailououtros meios de contato deverão ser incluídos, mas não serão publicados). 5. Resumo de cerca de 250 palavras. 6. Palavras-chave: até 5, obtidas no DeCS (Descritores em Ciências da Saúde). 7. Texto organizado em intertítulo, subtítulo, etc. 8. Título em inglês. 9. Autores.
  • RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 vi NORMAS PARA A PUBLICAÇÃO DE ARTIGOS 10. “Abstract” de cerca de 250 palavras. 11.“Keywords”:até5,obtidasno“CumulatedIndexMedicus,MedicalSubjectHeadings”. 12. Referências numeradas de acordo com a ordem de entrada no texto (nunca em ordem alfabética). Seguir as Normas de Vancouver, consultando o “website”: www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html V — Envio do material Todo o material editorial, incluindo textos, figuras, fotografias, gráficos (montados como imagens e enviados em arquivos .jpg ou .tif) e tabelas, deverá ser enviado, única e exclu- sivamente, pela Internet, para o seguinte e-mail: cev@servicoseditoriais.com
  • 81 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 CARTA DO EDITOR CONVIDADO DIABETES E CORAÇÃO A escolha do primeiro tema sobre diabetes melito teve como objetivo chamar a atenção de cardiologistas, clínicos e endocrinologistas para aspectos relativos ao diagnóstico precoce da aterosclerose e da isquemia silenciosa, com o objetivo de evitar complicações cardiovascula- res. É de fundamental importância agir o mais cedo possível, pois estamos chegando tarde e encontrando o paciente em estado de aterosclerose avançada, cujo resultado do tratamento é muitas vezes decepcionante. O segundo tema salienta a importância da hiperglicemia pós-prandial em pacientes com síndrome metabólica e o aumento de risco de evoluírem para diabetes e apresentarem doença arterial coronariana. Na prática clínica, poucos médicos pedem medida de glicemia duas horas após a refeição em pacientes com glicemia de jejum entre 100 mg/dl e 126 mg/dl. Perde-se a oportunidade, durante anos, de se fazer tratamento preventivo agressivo contra a aterosclerose. O terceiro tema, já analisando as complicações cardiovasculares, salienta a importância da hiperglicemia aguda no infarto agudo do miocárdio como preditor forte independente de mor- talidade hospitalar em pacientes com e sem diabetes e a necessidade do controle glicêmico intensivo com insulina nas primeiras 24 horas para reduzir o risco. Chama a atenção sobre a influência da hiperglicemia na mortalidade hospitalar em não-diabéticos ultrapassando a dos diabéticos. O quarto tema analisa a revascularização miocárdica no diabetes e foi dividido em duas partes: a modalidade por cateter com balão e colocação de stent e a modalidade cirúrgica. Analisou-se a angioplastia por balão, passando pelo stent convencional e finalmente pelos stents farmacológicos, os desafios em reduzir a reestenose e, mais recentemente, de evitar a trombose tardia intra-stent. Resultados comparativos com a cirurgia são citados, assim como novos estudos que estão sendo feitos para se esclarecer qual é a melhor forma de tratamento para o diabético com doença arterial coronariana. A segunda parte desse tema aborda a evolu- ção tanto da cirurgia de revascularização miocárdica como de aspectos técnicos relativos a pacientes diabéticos, apresentando resultados imediatos e tardios de diferentes séries de paci- entes operados. O quinto tema abrange o aspecto evolutivo importante do paciente diabético decorrente da exaustão das células beta do pâncreas, que reduzem a produção de insulina endógena. Os hipoglicemiantes orais perdem sua eficácia, a glicemia se eleva e o médico deve começar a insulinoterapia para evitar complicações cardiovasculares. Aspectos clínicos, farmacológicos e de estratégia de tratamento são apresentados de forma didática para que possamos aprender a manusear a insulina. Nós, cardiologistas, não temos formação suficiente para dominar a técnica da insulinoterapia. Os ambulatórios de diabetes estão superlotados. Mas o paciente precisa ser tratado corretamente. Não podemos ficar contemplando o paciente sob uso de hipo- glicemiantes orais sucumbir gradativamente sob níveis de glicemia elevados. Espero que a leitura dos cinco temas escolhidos seja profícua e esclareça alguns aspectos de diagnóstico e tratamento do diabetes melito. Sergio Ferreira de Oliveira Editor Convidado
  • 82 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 STEFANINI E e cols. Diagnóstico de isquemia miocárdica silenciosa no diabético DIABETES E DOENÇA CARDIOVASCULAR Está bem estabelecida a forte associação entre diabetes e doença cardiovascular. A doença arte- rial coronariana, particularmente, tem sido consi- derada a principal causa de morte entre adultos diabéticos (65% a 80%).1, 2 O diabetes é considerado importante fator de risco para o desenvolvimento de doença ateros- clerótica vascular, incluindo coronariopatia, do- ença cerebrovascular e doença vascular periféri- ca.3 O paciente diabético tem risco duas a quatro vezes maior de desenvolver eventos cardiovascu- lares que os não-diabéticos.4 O diabetes melito do tipo II está associado à DIAGNÓSTICO DE ISQUEMIA MIOCÁRDICA SILENCIOSA NO DIABÉTICO EDSON STEFANINI EMÍLIO MONTUORI NETO SERGIO FERREIRA DE OLIVEIRA Disciplina de Cardiologia — Departamento de Medicina — EPM-UNIFESP Endereço para correspondência: Rua Pintassilgo, 155 — ap. 61 — CEP 04514-030 — São Paulo — SP A identificação de aterosclerose subclínica no paciente diabético assintomático é fundamental e contribui para a estratificação de risco de desenvolver doença arterial coronariana. As medidas da espessura médio-intimal da carótida, do índice tornozelo- braquial e do escore de cálcio por meio da tomografia de artérias coronárias têm sido pouco empregadas na prática clínica e poderiam dar importantes informações, ajudando a selecionar os pacientes diabéticos de maior risco candidatos à investigação de isquemia miocárdica. A eletrocardiografia de esforço, a estresse-ecocardiografia com fármacos e a cintilografia miocárdica com MIBI têm sido utilizadas para o diagnóstico de isquemia miocárdica. Sintoma de dispnéia, idade superior a 65 anos, insuficiência vascular periférica e presença de onda Q à eletrocardiografia estão mais freqüentemente relacionados à presença de doença arterial coronariana. Palavras-chave: doença arterial coronariana, diabetes melito, isquemia silenciosa. (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2007;2:82-8) RSCESP (72594)-1645 chamada síndrome metabólica, que, além de re- sistência à insulina com hiperglicemia, inclui obe- sidade centrípeta, hipertensão arterial, dislipide- mia, hiperuricemia, estado de hipercoagulabilida- de, hiper-homocisteinemia e outros distúrbios me- tabólicos, que levam à disfunção endotelial e à pro- gressão da aterosclerose. Alguns fatores prognós- ticos no diabético têm sido apontados como pre- ditores de coronariopatia, como a microalbumi- núria e a disautonomia.5 A doença aterosclerótica no diabético apresen- ta-se de forma mais difusa e mais agressiva, agra- vando o prognóstico dos eventos isquêmicos nes- ses pacientes. O infarto agudo do miocárdio no diabético freqüentemente é mais extenso, ocasio- nando taxas de sobrevida em médio prazo mais
  • 83 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 STEFANINI E e cols. Diagnóstico de isquemia miocárdica silenciosa no diabético baixas que em não-diabéticos.6, 7 ISQUEMIA SILENCIOSA A dor torácica é o sintoma mais importante para o diagnóstico de isquemia miocárdica; no entan- to, vários estudos têm demonstrado que indivídu- os portadores de doença aterosclerótica coronari- ana extensa podem não apresentar angina8 . A im- portância prognóstica e a necessidade de tratamen- to da isquemia assintomática têm sido objeto de muito debate na literatura há muitos anos.9, 10 Os achados clínicos em pacientes com doença arterial coronariana e diabetes são controversos em relação à presença de isquemia silenciosa. Ques- tiona-se se sua ocorrência resulta da idade e não do diabetes. O estudo de Framingham11 observou a presença de infarto agudo do miocárdio sem dor em 25% dos casos pela presença de onda Q no eletrocardiograma. Esses infartos foram mais fre- qüentes em hipertensos e diabéticos, tendo 39% ocorrido em homens e 17% em mulheres. Estudos clínicos utilizando eletrocardiografia de esforço, eletrocardiografia de 24 horas Holter12 e cintilografia miocárdica com Tl-20113 demons- traram maior presença de isquemia silenciosa no grupo de diabéticos. Nesse grupo, a concomitân- cia de neuropatia periférica e doença autonômica cardíaca foi de 34,2%. O infarto silencioso ocor- reu em 20% e 4% dos pacientes com e sem com- prometimento autonômico, respectivamente. O in- fradesnivelamento do segmento ST na eletrocar- diografia ocorreu mais cedo nos diabéticos, po- rém o limiar de percepção dolorosa atrasou 86 se- gundos14 . Foi estudada a variabilidade da freqüência car- díaca por meio do Holter em pacientes que apre- sentaram isquemia miocárdica durante a eletro- cardiografia de esforço15 : 42% eram diabéticos e somente estes apresentaram disfunção autonômi- ca e menor variabilidade da freqüência cardíaca. Outro estudo16 verificou a presença de isquemia silenciosa na eletrocardiografia de esforço em 50% dos pacientes diabéticos sem disfunção autonô- mica e em 10% dos não-diabéticos, sugerindo que a isquemia silenciosa é mais freqüente em diabé- ticos e não depende da disfunção autonômica. AVALIAÇÃO NÃO-INVASIVA DE DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA EM DIABÉTICOS ASSINTOMÁTICOS A epidemia de diabetes melito do tipo 2 e a alta prevalência de doença arterial coronariana em dia- béticos aumentam a responsabilidade dos médicos em diagnosticá-las precocemente em pacientes as- sintomáticos. Há dois aspectos fundamentais: 1. de- tectarapresençadeaterosclerosesubclínicapormeio de métodos não-invasivos e estabelecer o prognósti- co a longo prazo; e 2. detectar a presença de isque- mia miocárdica silenciosa relacionada ao prognósti- co a curto prazo, ou seja, risco de ter infarto agudo do miocárdio em dois anos. AVALIAÇÃO DE ATEROSCLEROSE SUBCLÍNICA Ultra-sonografia de carótidas: medida do espessamento médio-intimal (IMT) O estudo “Atherosclerosis Risk in Communi- ties” (ARIC)17 verificou para espessamento mé- dio-intimal > 1 HR 1,85 (ajustado 1,2) em homens e 5,07 (ajustado 2,62) em mulheres. O risco foi considerado moderado para acidente vascular ce- rebral e doença arterial coronariana. O “Cardiovascular Health Study”18 encontrou risco relativo de 3,87 quando comparou o quintil superior com o inferior de medidas do espessa- mento médio-intimal. O “Insulin Resistance andAtherosclerosis Stu- dy” (IRAS)19 observou maiores índices de espes- samento médio-intimal em diabéticos com doen- ça arterial coronariana e menores índices em não- diabéticos sem doença arterial coronariana. É um método simples, de baixo custo e de boa reprodutibilidade. Índice tornozelo-braquial (ITB) O índice tornozelo-braquial < 0,90 sugere pre- sença de doença arterial periférica e indica este- nose > 50%. É muito útil na prevenção de doen- ças cardiovasculares, principalmente de amputa- ção de membro inferior. É limitado na presença de esclerose de Mönckeberg. No estudo “Rancho Bernardo”20 , realizado em homens com 66 anos de idade em seguimento de 10 anos, a mortalidade na presença de doença ar- terial periférica subclínica em diabéticos e não- diabéticos foi de 33,8% e 15,4%, respectivamen- te, ou seja, seis vezes maior. Na ausência de doen- ça arterial periférica, a mortalidade foi menor: 5,6% em diabéticos e 2,9% em não-diabéticos. Tomografia das artérias coronárias e escore de cálcio A nova técnica com 64 cortes apresenta exce- lente acurácia para identificar lesões proximais; as medidas de placa e de áreas de lúmen correla- cionam-se bem com ultra-som intracoronariano. Esse método é limitado para quantificação do grau de estenose na presença de cálcio ou em artérias com calibre < 2 mm, e a qualidade da imagem é melhor com freqüência cardíaca < 65 bpm21 . Na Tabela 1 estão apresentados os resultados do
  • 84 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 STEFANINI E e cols. Diagnóstico de isquemia miocárdica silenciosa no diabético “St. Francis Heart Study”, realizado em 4.903 paci- entes para determinar a acurácia prognóstica da to- mografia computadorizada de feixe de elétrons (EBCT,“electron-beamcomputerizedtomography”) e a relação do escore de cálcio com fatores de risco tradicionais e eventos cardiovasculares.22 Concluiu-se que o escore de cálcio prediz even- tos cardiovasculares com maior acurácia, incluin- do infarto agudo do miocárdio não-fatal e morte coronariana, independentemente dos fatores de ris- co tradicionais. Avaliação da presença de isquemia miocárdica Eletrocardiografia de esforço Estudo de Callaham – “Veterans Administra- tion Hospitals”23 demonstrou que alterações do segmento ST em diabéticos com ou sem dor re- presentam aumento do risco de doença arterial co- ronariana. O “Coronary Artery Surgery Study” (CASS)24 relacionou a presença de isquemia silenciosa em diabéticos a pior prognóstico. A eletrocardiografia de esforço continua sen- do um teste confiável e de baixo custo para esta- belecer o diagnóstico e o prognóstico da doença arterial coronariana em diabéticos.Apresenta sen- sibilidade diagnóstica de 50% e especificidade de 83% para eventos cardiovasculares (morte cardía- ca, infarto agudo do miocárdio ou angina) em 41 meses de seguimento25 . Estresse-ecocardiografia (exercício ou estresse farmacológico com dobutamina ou adenosina) A sensibilidade e a especificidade desse método são superiores às da eletrocardiografia de esforço. Estudo envolvendo 89 pacientes diabéticos e 147 não-diabéticos durante 25 meses demonstrou eventos cardiovasculares de 19% vs. 9,7%, infar- to agudo do miocárdio ou morte súbita de 12,4% vs. 5,6%, e eventos/ano de 6% vs. 2,7%.26 Cintilografia miocárdica com MIBI ou Tl-201 de esforço ou após infusão de droga (adenosina, dipiridamol e dobutamina) O estudo da perfusão miocárdica (SPECT, “sin- gle-photon emission computed tomography”) com MIBI normal equivale ao risco anual de eventos cardiovasculares < 1% em não-diabéticos, mas em Tabela 1 – Resultados do “St. Francis Heart Study”22 Escore n Eventos RR(risco relativo) 0 1.504 0,54% 1 1-99 1.973 1% 1,9 100-399 686 5,5% 10,2 > 400 450 14% 26,2 diabéticos o risco é maior, porque as placas com estenose < 50%, que não alteram a perfusão mio- cárdica durante o esforço, possuem intensa ativi- dade inflamatória instável e podem se romper mais freqüentemente. O “Milan Study on Atherosclerosis and Dia- betes” (MiSAD)27 analisou 925 diabéticos e cor- relacionou a eletrocardiografia de repouso com a perfusão miocárdica Tl-201. A eletrocardiografia anormal correspondeu a 25% de perfusão miocár- dica anormal e a eletrocardiografia normal relaci- onou-se a 6% de perfusão anormal. Deve-se, por- tanto, valorizar a eletrocardiografia de repouso anormal. A “American Diabetes Association” (ADA)28 recomenda a realização de testes de detecção de isquemia miocárdica em diabéticos com eletrocar- diografia de repouso anormal, insuficiência vas- cular periférica, sintomas de angina, dispnéia e fadiga, e com dois ou mais fatores de risco. O “American College of Cardiology/American HeartAssociation” (ACC/AHA)29 recomenda ava- liação não-invasiva para diabéticos que queiram iniciar exercícios e que sejam portadores de doen- ça arterial coronariana conhecida ou suspeita, di- abetes melito do tipo 1 há mais de 15 anos, diabetes melito do tipo 2 há mais de 10 anos ou idade > 35 anos, com presença de fatores de risco adicionais e evidência de doença microvascular ou de doença ar- terial periférica ou neuropatia autonômica. O estudo “Detection of Ischemia in Asympto- matic Diabetics” (DIAD)30 , utilizando perfusão mi- ocárdica com MIBI, encontrou isquemia silencio- sa em 22% dos diabéticos. Se fossem adotados os critérios da “American DiabetesAssociation”, 41% dos diabéticos com isquemia silenciosa não seri- am identificados. No estudo da Mayo Clinic31 , realizado em 1.427 diabéticos assintomáticos, a perfusão mio- cárdica SPECT com MIBI foi anormal em 58% dos pacientes. Destes, 18% foram considerados de alto risco (área de isquemia extensa ou fibrose as- sociada). As diferenças entre os estudos DIAD e da Mayo Clinic decorreram dos critérios adotados na seleção de pacientes. No estudo da Mayo Clinic,
  • 85 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 STEFANINI E e cols. Diagnóstico de isquemia miocárdica silenciosa no diabético houve maior número de homens, maior duração do diabetes, pior controle glicêmico, e maior pre- valência de onda Q à eletrocardiografia, de doen- ça arterial periférica, de hipertensão arterial e de dislipidemia. O estudo do Cedars Hospital32 detectou isque- mia em 42% dos diabéticos tanto anginosos como assintomáticos e em 51% dos pacientes com disp- néia, demonstrando a importância desse sintoma como equivalente isquêmico (Fig. 1). Tem sido observada dissociação entre os pa- drões de perfusão miocárdica e de anatomia à ci- necoronariografia. A presença de isquemia pode ocorrer na ausência de lesões obstrutivas signifi- cativas. Esses achados podem refletir presença de doença microvascular ou diminuição da reserva coronariana encontrada em diabéticos33, 34 e não são considerados resultados falsos positivos. Fig. 1. Resultados do estudo do Cedars Hospital32 . CONCLUSÃO Assim, ao se avaliar pacientes diabéticos, fa- tores como sexo, idade superior a 65 anos, pre- sença de insuficiência vascular periférica, ele- trocardiografia de repouso anormal, insulinote- rapia, dispnéia e fatores de disfunção autonô- mica devem ser considerados indicadores de ris- co para presença de doença arterial coronaria- na. Os diabéticos com menos de dois fatores de risco apresentaram doença arterial coronariana em 41% vs. 22% com mais de dois fatores de risco (DIAD). A presença de isquemia em 42% dos pacientes diabéticos foi semelhante em an- ginosos e em assintomáticos. Essas evidências recomendam a ampliação dos critérios da “American DiabetesAssociation” para diagnóstico de isquemia em diabéticos.
  • 86 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 STEFANINI E e cols. Diagnóstico de isquemia miocárdica silenciosa no diabético REFERÊNCIAS 1. Grundy SM, Benjamin IJ, Burke GL, Chait A, Eckel RH, Howard BV, et al. Diabetes and cardiovascular disease: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation. 1999;100: 1134-46. 2. O’Keefe JM, Miller JM. Improving the adverse cardiovascular prognosis of type-2 diabetes. Mayo Clin Proc. 1999;74:171-80. 3. Laakso M, Lehto S. Epidemiology of macrovascular disease in diabetes. Diabetes Reviews. 1997;5:294-315. 4. Stamler J, Vaccaro O, Neaton JD, Wentworth D. Diabetes, other risk factor and 12-yr cardiovascular mortality for men screened in the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Diabetes Care. 1993;16:434-4. 5. Valensi P, Sachs R-N, Harfouche B, Lormeau B, Paries J, Cosson E, et al. Predictive value of cardiac autonomic neuropathy in diabetic patients with or without silent myocardial ischemia. Diabetes Care. 2001;24:339-43. DIAGNOSIS OF SILENT MYOCARDIAL ISCHEMIA IN DIABETIC PATIENTS EDSON STEFANINI EMÍLIO MONTUORI NETO SERGIO FERREIRA DE OLIVEIRA The subclinical atherosclerosis diagnosis in asymptomatic diabetic patients is very important and contributes to the coronary artery disease risk establishment. Intimal-media thickness measure, brakial-ankle index, and calcium score measured by electron beam computerized tomography (EBCT) have been underused in clinical practice, but they could give very important contribution in order to detect high risk diabetic patients with myocardial ischemia. Stress-test, stress-echocardiogram, and sestaMIBI-myocardial perfusion have been used to detect myocardial ischemia. Dyspnea, age over 65 years, peripheral artery disease and Q wave electrocardiogram have been frequently related to the presence of coronary artery disease. Key words: coronary artery disease, diabetes mellitus, silent ischemia. (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2007;2:82-8) RSCESP (72594)-1645 6. Weitzman S, Wagner GS, Heiss G, Haney TL, Slome C. Myocardial infarction site and mortality in diabetes. Diabetes Care. 1982;5:31-5. 7. Orlander PR, Goff DC, Morrissey M, Ramsey DJ, Wear ML, Labarthe DR, et al. The relation of diabetes to the severity of acute myocardial infarction and post-myocardial infarction survival in Mexican-Americans and non- Hispanic whites: the Corpus-Christi Heart Project. Diabetes. 1994;43:897-902. 8. Deanfield JE, Shea M, Ribiero P, de Landsheere CM, Wilson RA, Horlock P, et al. Transient ST-segment depression as a marker of myocardial ischemia during daily life. Am J Cardiol. 1984 Dec 1;54(10):1195-200. 9. Stern S, Tzivni D. Early detection of silent ischaemic heart disease by 24-hour electrocardiographic monitoring of active subjects. Br Heart J. 1974;36:481-6. 10. Cohn P. Silent myocardial ischemia.Ann Intern Med. 1988;109:312-7. 11. Kannel WB. Silent myocardial ischemia and infarction: insights from the Framingham
  • 87 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 STEFANINI E e cols. Diagnóstico de isquemia miocárdica silenciosa no diabético Study. Clin Cardiol. 1986;4:5583-91. 12. Chiariello M, Indolfi C, Cottechia MR, Sifola C, Romano M, Condorelli M. Asymptomatic transient ST changes during ambulatory ECG monitoring in diabetic patients. Am Heart J. 1985;110:529-34. 13. Nesto RW, Phillips RT, Kett KG, Hill T, Perper E, Young E, et al. Angina and exertional myocardial ischemia in diabetic and nondiabetic patients: assessment by exercise thallium scintigraphy. Ann Intern Med. 1988;108:170-5. 14. Niakan E, Harati Y, Rolak LA, Comstock JP, Rokey R. Silent myocardial infarction and diabetic cardiovascular autonomic neuropathy. Arch Intern Med. 1986;146:2229-30. 15. Marchant B, Umachandran V, Stevenson R, Kopelman PG, Timmis AD. Silent myocardial ischemia: role of subclinical neuropathy in patients with and without diabetes. J Am Coll Cardiol. 1993;22:1433-7. 16. Ahluwalia G, Jain P, Chugh SK, Wasir HS, Kaul U. Silent myocardial ischemia in diabetics with normal autonomic function. Int J Cardiol. 1995;48:147-53. 17. Burke GL, Evans GW, Riley WA, Sharrett AR, Howard G, Barnes RW, et al. Arterial wall thickness is associated with prevalent cardiovascular disease in middle-aged adults: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC ) study. Stroke. 1995;26:386-91. 18. O’Leary DH, Polak JF, Kronmal RA, Manolio TA, Burke GL, Wolfson SK Jr. Carotid-artery intima and media thickness as a risk factor for myocardial infarction and stroke in older adults. Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group. N Engl J Med. 1999;340:14-22. 19. Haffner SM, Agostino RD, Saad MF, O’Leary DH, Savage PJ, Rewers M, et al. Carotid artery atherosclerosis in type-2 diabetic and non- diabetic subjects with and without symptomatic coronary artery disease. The Insulin Resistance and Atherosclerosis Study. Am J Cardiol. 2000;85:1395-400. 20. Criqui MH, Langer RD, Fronek A, Feigelson HS, Klauber MR, McCann TJ, et al. Mortality over a period of ten years in patients with peripheral arterial disease. N Engl J Med. 1992;326:381-6. 21. Leber AW, Knez A, von Ziegler F, Becker A, Nikolaou K, Paul S, et al. Quantification of obstructive and nonobstructive coronary lesions by 64-slice computed tomography. A comparative study with quantitative coronary angiography and intravascular ultrasound. J Am Coll Cardiol. 2005;46:147-54. 22. Arad Y, Goodman KJ, Roth M, Newstein D, Guerci AD. Coronary calcification, coronary disease risk factors, C-reactive protein, and atherosclerotic cardiovascular disease events. The St. Francis Heart Study. JAm Coll Cardiol. 2005;46:158-65. 23. Callaham PR, Froelicher VF, Klein J, Risch M, Dubach P, Friis R. Exercise-induced silent ischemia: age, diabetes mellitus, previous myocardial infarction and prognosis. JAm Coll Cardiol. 1989;14:1175-80. 24. Weiner DA, Ryan TJ, Parsons L, Fisher LD, Chaitman BR, Sheffield LT, et al. Significance of silent myocardial ischemia during exercise testing in patients with diabetes mellitus: a report from the CoronaryArtery Surgery Study (CASS) Registry. Am J Cardiol. 1991;68:729- 34. 25. Rubbler S, Gerber D, Reitano J, Chokshi V, Fisher VJ. Predictive value of clinical and exercise variables for detection of coronary artery disease in men with diabetes mellitus. Am J Cardiol. 1987;59:1310-3. 26. Kamalesh M, Matorin R, Sawada S. Prognostic value of a negative stress echocardiographic study in diabetic patients. Am Heart J. 2002;143:163-8. 27. Milan Study on Atherosclerosis and Diabetes (MiSAD) Group. Prevalence of unrecognized silent myocardial ischemia and its association with atherosclerotic risk factors in non-insulin dependent diabetes mellitus. Am J Cardiol. 1997;79:134-9. 28. American Diabetes Association Consensus Development Conference on the diagnosis of coronary heart disease in people with diabetes. Diabetes Care. 1998;21:1551-9. 29. Gibbons RJ, Balady GJ, Beasley JW, Faafp JW, Bricker JT, Duvernoy WFC, et al. ACC/ AHA guidelines for exercise testing: executive summary. A report of theAmerican College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Exercise Testing). Circulation. 1997;96:345- 54. 30. Wackers FJ, Young LH, Inzucchi SE, Chiun DA, Davey JA, Barrett EJ, et al., for the Detection of Ischemia in Asymptomatic Diabetics (DIAD) Investigators. Detection of silent myocardial ischemia in asymptomatic diabetic subjects: the DIAD study. Diabetes Care. 2004;27:1954-61. 31. Rajagopalan N, Miller TD, Hodge DO, Frye RL, Gibbons RJ. Identifying high-risk asymptomatic diabetic patients who are candidates for screening stress single-photon emission computed tomography imaging. JAm
  • 88 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 STEFANINI E e cols. Diagnóstico de isquemia miocárdica silenciosa no diabético Coll Cardiol. 2005;45:43-9. 32. Zellweger MJ, Hachamovitch R, Kang X, Hayes SW, Friedman JD, Germano G, et al. Prognostic relevance of symptoms versus objective evidence of coronary artery disease in diabetic patients. Eur Heart J. 2004;25:543- 50. 33. Nahser Jr PJ, Brown RE, Oskarsson H. Maximal coronary flow reserve and coronary vasodilation in patients with diabetes mellitus. Circulation. 1995;91:635-40. 34. Yokoyama I, Momomura S, Ohtake T, Yonekura K, Nishikawa J, Sasaki Y, et al. Reduced myocardial flow reserve in non- insulin-dependent diabetes mellitus. JAm Coll Cardiol. 1997;30:1472-7.
  • 89 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 WAJCHENBERG BL Postprandial glycemia and cardiovascular disease in diabetes mellitus INTRODUCTION Until recently, the exact contributions of fasting and post prandial glucose (PPG) to the overall glycemic control of patients with type 2 diabetes (DM2) remained largely undetermined1 . Because this issue has not been clearly resolved, both hemoglobin A1c (HbA1c) and fasting plasma glucose (FPG) have been considered valid markers for overall glucose exposure and thus were routinely used to evaluate glucose control of diabetes2 . Recent studies, however, have suggested that a third component of the glucose triad – the PPG excursions – might have a role in the overall glycemic load and might also reflect glycemic control3, 4 . Furthermore, it was found that HbA1c is a function of both FPG and PPG5 . Many of the diabetics develop diabetes-specific microvascular pathology in the retina, renal glomerulus and peripheral nerves and accelerated atherosclerotic macrovascular disease affecting POSTPRANDIAL GLYCEMIA AND CARDIOVASCULAR DISEASE IN DIABETES MELLITUS BERNARDO LÉO WAJCHENBERG Serviço de Endocrinologia e Centro de Diabetes e Coração – Instituto do Coração (InCor) – HC-FMUSP Endereço para correspondência: Av. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 44 — Cerqueira César — CEP 05403-904 — São Paulo — SP The postprandial state is a factor for the development of atherosclerosis. The association of postprandial hyperglycemia and dyslipidemia with atherosclerosis (indicated by an early intima-media thickness of the carotid) supports the concept that macrovascular complications are a postprandial phenomenon. Epidemiological and interventional evidences are highly suggestive of the association of postprandial hyperglycemia and atherosclerosis. The postprandial glycemia can be considered a marker of cardiovascular risk. Key words: diabetes mellitus, impaired fasting glucose, glucose intolerance, cardiovascular disease, postprandial glycemia. (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2007;2:89-101) RSCESP (72594)-1646 arteries that supply the heart, brain and lower extremities. Indeed, DM2 have a considerable enhanced risk of cardiovascular disease; the risk is two to fourfold for men and women, respectively, compared to non-diabetic persons6 . This excess risk is not fully explained. Less than half of this excess risk can be attributed to the higher prevalence of classic risk factors as for example dylipidemia (high triglycerides, low HDL- cholesterol) and hypertension7 . Similarly, cardiovascular disease has now overtaken diabetic nephropathy as the leading cause of premature mortality in young adults with childhood-onset type 1 diabetes. Carotid intima-media thickness was also increased in these patients and resembled that observed in non-diabetic individuals who were 20-30 years older8 . Since the increased cardiovascular risk in diabetic patients is not explained by the classic risk factors it is thought to be related to hyperglycemia9 , particularly in children and
  • 90 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 WAJCHENBERG BL Postprandial glycemia and cardiovascular disease in diabetes mellitus adolescents with diabetes in whom the majority have suboptimal blood glucose control. This is one of the main reasons, besides prevention, delay, or arrest of microangiopathic complications, why the correction of hyperglycemia is the primary aim in diabetes care, a poor control of hyperglycemia appearing to play a significant role in the development of cardiovascular disease (CVD) in diabetes10 . In patients with well controlled diabetes (HbA1c < 7%, or within 1% of normal) or glucose intolerance (normal FPG and a 2-hour plasma glucose of 140 to 200 mg/dl, after 75 g oral glucose), postprandial hyperglycemia has a greater effect on HbA1c than FPG as shown by Monnier and Colette11 who observed, by using the diurnal glycemic profile, that PPG is the predominant contributor in patients with satisfactory to good control of diabetes, whereas the contribution of FPG increases with worsening diabetes. Therefore, in patients with elevated HbA1c, the PPG may play a disproportionate lesser role in the genesis of both microvascular and macrovascular complications of diabetes12 . Several epidemiological studies in the past 20 years have shown an association between the 2- hour plasma glucose, post 75 g oral glucose load, and the occurrence of CVD in the general population13 . A meta-analysis of published data from 20 studies of 95,783 individuals who had 3,707 cardiovascular events over 12.4 years confirmed the association between 2-hour glucose levels after an oral glucose load and incident cardiovascular events14 . In Figure 1, it is indicated the exponential regression model which provided the best fit for the data, compared with the reference fasting glucose of 75 mg/dl (RR = 1.0): a fasting glucose of 110 mg/dl, the threshold value for the classification of impaired fasting (at the time the study was performed), was associated with a relative risk (RR) of cardiovascular events of 1.33 (95% CI 1.06-1.67); a 2-hour glucose of 140 mg/dl, the threshold value for impaired glucose tolerance, was associated with a RR of cardiovascular events of 1.58 (95% CI 1.19-2.10). After removal of any glucose values in the diabetic range, the exponential relationship was maintained, there was a suggestive trend (p = 0.056) between fasting glucose and cardiovascular events, as there was a significant relationship between 2-hour glucose (p = 0.00064) and cardiovascular events. This and other studies provide support for the hypothesis that non diabetic degrees of fasting and postprandial hyperglycemia are associated with CVD and that dysglycemia (ie, any persistent elevation in glycemia) is a cardiovascular risk factor. Glucose is a continuous risk factor for CVD, in both diabetic and nondiabetic people, the risk extending below impaired fasting and impaired glucose tolerance cutoffs. Therefore, dysglycemia should be added to the list of established continuous cardiovascular risk factors, such as blood pressure, and LDL- cholesterol. Postprandial plasma glucose appears to be the earliest dysglycemic marker for CVD risk15 . In the similar way, the relationship between HbA1c, CVD and total mortality were evaluated in The Norfolk cohort of the European Prospective Investigation into cancer and nutrition (EPIC- Norfolk), being followed 4,662 men and 5,570 Figure 1. Meta-regression curves and 95% CIs (confidence intervals) of fasting and 2h glucose values (compared with the reference fasting glucose of 72 mg/dl) vs RR (relative risk) of CV events. (Modified from Coutinho et al.14 )
  • 91 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 WAJCHENBERG BL Postprandial glycemia and cardiovascular disease in diabetes mellitus women who were 45 to 79 years and residents of Norfolk, United Kingdom. HbA1c and CVD risk factors were assessed from 1995 to 1997 and CVD events and mortality assessed during the follow- up period to 2003. In men and women, the relationship between HbA1c and CVD (806 events) and between HbA1c and all-cause mortality (521 deaths) was continuous and significant throughout the whole distribution. The relationship was apparent in persons without known diabetes. Persons with HbA1c less than 5% had the lowest rates of CVD and mortality. An increase in HbA1c of 1% was associated with a RR of death from any cause of 1.24 (95% CI 1.14 to 1.34; p < 0.001) in men and with a RR of 1.28 (95% CI 1.06 to 1.32; p < 0.001) in women. These RRs were independent of age, body mass index, waist-to-hip ratio, systolic blood pressure, serum cholesterol, cigarette smoking and history of CVD. Fifteen percent (68 of 521) of the death in the sample occurred in diabetics but 72% (375 of 521) occurred in persons with HbA1c between 5% and 6.9%. However, whether HbA1c concentrations and CVD are causally related cannot be concluded from an observational study16 . Of interest are the patients with isolated postprandial hyperglycemia, in whom about a twofold risk of CVD was found17 . Two important questions arise from these observations as put forward by Heine and Dekker13 : Is postprandial hyperglycemia an independent risk factor (i.e, causally related) to CVD, to which the enhanced risk can fully be attributed? If so, do we need to consider the enhanced meal-related glucose excursions as a treatment target in patients with DM2? Alternatively, post prandial hyperglycemia might just be a marker for the increased risk of CVD. In that case other factors need to be identified which can explain the epidemiological observations. From the presently available data, since the review from Heine and Dekker was published in 200213 , epidemiological and observational studies, it can be stated that despite postprandial hyperglycemia being an independent risk factor for CVD other metabolic risk factors frequently associated with the postprandial state, such as high concentrations of triglyceride-rich lipoproteins, are also present13 . MECHANISMS OF POSTPRANDIAL HYPERGLYCEMIA The loss of the acute (0-10 minutes) insulin secretion, after an intravenous glucose injection, which correlates with the first-phase insulin response during the hyperglycemic clamp, characterizes the postprandial hyperglycemia as well the impaired fasting glucose (IFG) while subjects with elevated PPG also have impaired late-phase insulin secretion, after 20 minutes of that clamp. Furthermore, subjects with post- prandial hyperglycemia have marked peripheral insulin resistance with only mild hepatic insulin resistance. On the other hand, in IFG there is severe hepatic insulin resistance and normal or near- normal clamp-determined peripheral insulin sensitivity18, 19 . Despite late hyperinsulinemia, at 30 minutes after an oral glucose challenge, the impaired glucose tolerance results primarily from reduced suppression of hepatic glucose output due to abnormal pancreatic islet-cell function (smaller increases in plasma insulin and smaller reductions in plasma glucose in comparison with normal subjects, both p < 0.01)20 . DELETERIOUS EFFECTS OF THE POSTPRANDIAL HYPERGLYCEMIC EXCURSIONS Most cardiovascular risk factors are affected directly by an acute increase of glycemia such as21 : – Increase in LDL oxidation. – Endothelial dysfunction (vasoconstriction and decreased vasodilating response to stimuli) probably linked with a reduced production/ bioavailability of nitric oxide (NO), since hyperglycemia-induced endothelial dysfunction is counterbalanced by arginine. – Increased production of collagen from the mesangial cell. –Activation of blood coagulation that is likely to cause thrombosis. – Increase in blood pressure. – Increase in the circulating levels of intracellular adhesion molecule 1 (ICAM-1), thus activating one of the first stages of the atherogenic process. – Increase in inflammation: increased production of plasma interleukin-6, interleukin-18 and tumor necrosis factor-␣ (TNF-␣), considering that the concept of atherosclerosis as an inflammatory disease even in diabetes is now well established. – Increase in oxidative stress: hyperglycemia induces an overproduction of superoxide by the mitochondrial electron-transport chain. Superoxide overproduction is accompanied by increased NO generation, due to endothelial NO synthase (eNOS) and inducible NO synthase (iNOS) uncoupled state, favoring the formation of the strong oxidant peroxynitrite, which in turn damages DNA. DNA damage
  • 92 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 WAJCHENBERG BL Postprandial glycemia and cardiovascular disease in diabetes mellitus will result in acute endothelial dysfunction that, convincingly, contributes to the development of CVD. Several indirect (use of antioxidants) and direct (estimate of the effects of acute hyperglycemia on oxidative stress markers, such as nitrotyrosine overgeneration,which is an independent predictor of CVD) evidences support the concept that acute hyperglycemia works through the production of an oxidative and nitrosative stress. The presence of oxidative stress also activates pathways regulated by the transcription factor nuclear factor-kappa␤ (NF- ␬␤), which is known to have a central role in the pathogenesis of late diabetic complications. Other known effects of postprandial hyperglycemia peaks are the reduction in retinal perfusion and increase in the glomerular filtration rate. POSTPRANDIAL TRIGLYCERIDE CONCENTRATIONS AS PREDICTORS OF CVD Plasma triglyceride (TG) levels are generally increased for 3-6 hours after a meal and once postprandial hypertriglyceridemia occurs it is exacerbated by the next meal and persists for the entire day. In effect, postprandial hyper- triglyceridemia is a frequent feature in DM2,even in patients with apparently normal fasting TG values oflessthan2.2mmol/l(<195mg/dl).Afterbreakfast the TG concentrations gradually rise to peak concentrationsbetweendinnerandbedtime.Thelong duration of the so-called post-prandial state can probably be explained by the insulin resistant state (Fig. 2). Postprandial hyper-triglyceridemia and the associated atherogenic alterations of the lipoproteins areconsideredtobepartoftheinsulinresistantstate22 also found in the postprandial hyperglycemic state, as indicated before. In an observational study of 145 DM2 patients and 30 nondiabetic subjects of the same geographical area (near Naples, Italy), 61% of DM2 hadTG values higher than 200 mg/dl (a value found to be linked to a greater intima-media thickness of the carotid artery in DM2, as observed by Teno et al.22 ) 3 hours after lunch and 49% before dinner; 23% of the diabetics had normal fasting values(< 150 mg/dl). In the control group the percentage of subjects with a TG value above 200 mg/dl, 3 hours after lunch and before dinner was 17%23 . There is the question of whether postprandial hypertriglyceridemia, which rises concomitantly with postprandial hyperglycemia is a true CVD risk factor13 . However, evidence suggests that postprandial hypertriglyceridemia and hyper- glycemia independently induce endothelial dysfunction through oxidative stress24 . The known inverse association between HDL-cholesterol and TG makes it very difficult to determine whether TG are an independent risk factor for atherosclerotic vascular disease. A meta-analysis including data of 46,413 men and 10,864 women Figure 2. Home measured postprandial TG levels in normotriglyceridemic ‘free-living’ persons with type 2 diabetes. (Modified from Heine & Dekker13 .)
  • 93 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 WAJCHENBERG BL Postprandial glycemia and cardiovascular disease in diabetes mellitus from 17 published reports of population-based prospective studies, showed that the TG concentration is an independent risk factor for CVD, also when adjusted for HDL-cholesterol25 . A 1 mmol/l (88 mg/dl) increase was associated with a relative risk of 1.3 for men and 1.8 for women. Another study, applying a nested case-control design on the data from 14,916 men aged 40 to 84 years in the Physicians Health Study, showed that non-fasting TG levels were a strong and independent predictor of future risk of myocardial infarction. In contrast, LDL particle diameter was associated with risk of myocardial infarction but not after adjustment for TG level. The known interrelations between HDL-cholesterol, TG and LDL size could be shown, reflecting the underlying metabolic disturbance, i.e., insulin resistance or metabolic syndrome. The authors concluded that TG concentrations are an important indicator of risk and can therefore be used as such26 . Several clinical studies in non-diabetic have also suggested that high postprandial TG-rich lipoproteins are related to coronary heart and/or carotid artery disease. Moreover, an association could be shown between postprandial chylomicron remnants and the progression of angiographically determined coronary heart disease (ref. cit in 13). The associations between postprandial TG concentrations and the carotid intima-media thickness by ultrasonography (predictive of incident coronary artery heart disease) in diabetic and non-diabetic populations, support the concept that atherosclerosis is a postprandial phenomenon22 . POSTPRANDIAL HYPERGLYCEMIA AND MACROVASCULAR (CARDIOVASCULAR) COMPLICATIONS Epidemiological evidences The oral glucose tolerance test (OGTT) has been mostly used in epidemiological studies to evaluate the risk of CVD. The advantage of the OGTT is its simplicity: a single plasma glucose measurement 2 hours after the glucose load to determine whether the glucose tolerance is normal, impaired or indicative of overt diabetes. The caveats of the OGTT are numerous because 75 g or 100 g glucose is almost never ingested during a meal and many events associated with ingesting glucose does not incorporate the numerous metabolic events associated with eating a mixed meal. However, it has been recently demonstrated that the OGTT may represent a valid tool to reveal carbohydrate metabolism during a standardized mixed meal27 . From the epidemiological point of view, the Hoorn Study28 , the Honolulu Study29 ,the Chicago Heart Study30 and the Diabetes Epidemiology: Collaborative analysis of Diagnostic Criteria in Europe study (DECODE)31 have shown that the glucose serum level 2 hours after an oral glucose challenge is a powerful predictor of cardiovascular risk (Fig. 3). A further analysis of the DECODE data focusing on CVD (268,811 person-years) showed that, after adjusting for possible confounders, and with FPG and 2-hour glucose in the same model, the RR of CVD was not significantly increased in subjects with a FPG > 126 mg/dl than in those with a FPG < 110 mg/dl (the cutoff for normal FPG levels at the time of publication) (RR 1.20; 95% CI 0.88-1.64; p = NS). On the contrary, the risk of CVD mortality in subjects with 2-hours OGTT plasma glucose > 200 mg/dl was 1.40 (95% CI 1.02-1.92; p < 0.005) compared with those with 2-hours OGTT < 140 mg/dl. Therefore, FPG was not an independent predictor of CVD mortality when the multivariate analysis included both FPG and post-challenge plasma glucose. In this analysis, only the latter turned out to be an independent predictor of CVD mortality32 . All these evidences were confirmed by Coutinho et al.’s14 meta-analysis, already presented, and by another one which involved more than 20,000 subjects, by pooling the data of the Whitehall Study, Paris Prospective Study, and Helsinki Policemen Study33 . The possible role of postprandial hyperglycemia as independent risk factor has been supported by the Diabetes Intervention Study, which showed that postprandial glycemia, but not fasting glucose, predicts infarction in DM2 subjects34 in full agreement with studies on clinical CVD, echo- duplex scanning of the carotids documented the association of postprandial hyperglycemia with medio-intimal thickening (marker of atherosclerosis)35 . POSTPRANDIAL HYPERGLYCEMIA AND MICROVASCULAR COMPLICATIONS Epidemiological evidences The uncontrolled glycemic peaks inducing overproductions of superoxide activates 4 major pathways of hyperglycemic damage to the tissues: polyol pathway, advanced glycation end products (AGE) formation, activation of protein kinase C isoforms and hexosamine pathway36 . The activity of protein kinase C (isoform ␤) impairs contraction of smooth muscle cells or pericytes, increases production of basement membrane materials, and enhances cell proliferation and capillary permeability. Thus, activation of protein kinase C-
  • 94 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 WAJCHENBERG BL Postprandial glycemia and cardiovascular disease in diabetes mellitus Figure 3. Relative risk for all-cause mortality in subjects not known as diabetic (Diabetes Epidemiology: Collaborative analysis of Diagnostic criteria in Europe – DECODE). (Adapted from The DECODE Study Group31 .) ␤ by postprandial hyperglycemia could be responsible by microvascular complications that may be developing even in the early stages of diabetes37 . According to Vinik, although macrovascular complications, such as myocardial infarction, stroke and gangrene, are only partially attributable to hyperglycemia and its attendant effect, the microvascular complications including retinopathy, nephropathy and neuropathy are directly related to the degree of hyperglycemia38 . Data from the National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) III showed that patients who had 2-hour postprandial glucose levels of 194 mg/dl had a threefold increase in incidence of retinopathy, despite normal fasting glucose levels (fasting plasma glucose < 110 mg/dl, at the time of the study). Studies of Pima Indian and Egyptian populations revealed a similar increase in the incidence of retinopathy in subjects with normal fasting glucose levels (< 110 mg/dl) but 2-hour postprandial glucose values of > 200 mg/dl39 . POSTPRANDIAL HYPERGLYCEMIA AND CVD Intervention studies The Study To Prevent Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus (STOP-NIDDM) has shown that treatment of subjects with impaired glucose intolerance with the ␣-glucosidase inhibitor acarbose, which specifically reduces postprandial hyperglycemia, was associated not only with a 36% reduction in the risk of progression to diabete40 but also with a 34% risk reduction in the development of new cases of hypertension and a 49% risk reduction in cardiovascular events41 (Figs. 4 and 5). In addition, in a subgroup of patients, acarbose treatment was associated with a significant decrease in the progression of carotid intima-media thickness, previously indicated as a surrogate for atherosclerosis42 . The effects of two insulin secretagogues, repaglinide and glibenclamide (glyburide), known to have different efficacy on postprandial hyperglycemia were given to drug-naïve DM2 patients, in a randomized single-blind trial, after a titration period of 6 to 8 weeks, to evaluate carotid intima-media thickness and markers of systemic vascular inflammation43 . Repaglinide is a rapid- onset/short-duration insulinotropic agent whereas glybenclamide is a long-acting sulfonylurea. Repaglinide selectively increases meal-related early insulin secretion and may result in a better control of postprandial hyperglycemia than glibenclamide44 . After 12 months, postprandial glucose peak was 148 + 28 mg/dl (mean + SD) in the repaglinide group and 180 + 32 mg/dl in the glibenclamide group (p < 0.01). HbA1c showed similar decrease in both groups (-0.9%). Carotid intima-media thickness regression was observed in 52% of diabetic subjects receiving repaglinide and in 18% of those receiving glibenclamide (p < 0.01) (Figs. 6 and 7). Interleukin-6 (p = 0.04) and C-reactive protein (p = 0.02) decreased more in
  • 95 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 WAJCHENBERG BL Postprandial glycemia and cardiovascular disease in diabetes mellitus the repaglinide group than in the glibenclamide group. The reduction in carotid intima-media thickness was associated with changes in postprandial but not fasting hyperglycemia, suggesting that treating postprandial hyperglycemia may positively affect the development of CVD43 . A similar study was performed in 8 DM2 patients on two different occasions when they Figure 4. Effect of acarbose on the probability of remaining free of cardiovascular disease.41 * Hazard ratio (95% CI) could not be calculated because of zero event for acarbose group. Figure 5. Effect of acarbose on the development of cardiovascular disease.41 CI = confidence interval. received an oral glucose load (50 g) preceded by either human regular insulin, reaching a peak of 259 + 22 mg/dl at 100 minutes, or rapid but short- acting insulin lispro, the peak being earlier (80 minutes) and lower (229 + 27mg/dl; p < 0.01), both given in a dose of 0.075 U/kg lean body mass45 . Basal plasma glucose, insulin and endogenous glucose production were similar in both occasions. After the ingestion of plasma glucose, the
  • 96 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 WAJCHENBERG BL Postprandial glycemia and cardiovascular disease in diabetes mellitus Figura 6.Atherosclerosis regression in the carotid (CIMT reduction after 12 months) after postprandial glucose control in type 2 diabetic patients.43 CIMT = carotid intima-media thickness. Figure 7. Reduction in CIMT is associated with changes postprandial (PPG) but not with fasting (FPG) glucose.43 CIMT = carotid intima-media thickness. incremental glucose area under the curve was 46% lower with lispro in comparison with regular insulin (p < 0.01) (Fig. 8). However, in spite of comparable incremental areas of plasma insulin under the curve, the time course of plasma insulin concentration was significantly different: after regular insulin, plasma insulin peaked at 120 minutes while with lispro, the peak occurred at 60 minutes with higher insulin levels. Plasma glucose kinetics indicated no difference in the two studies in the rate of appearance of ingested glucose and in the overall rate of glucose disposal. During the initial 90 minutes, however, the rate of endogenous glucose production was suppressed in a prompter and more profound manner when lispro was administered (p < 0.05), while there was no difference in the late prandial phase (Fig. 9). The authors45 concluded that an early rise in plasma insulin levels after the ingestion of glucose load is associated with a significant improvement in glucose tolerance due to a prompter, though short- lived, suppression of endogenous glucose
  • 97 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 WAJCHENBERG BL Postprandial glycemia and cardiovascular disease in diabetes mellitus Figure 8. AUC of plasma glucose (A) and insulin (B) after oral 50 g of glucose preceded by 0.075 U/kg LBM of regular insulin and lispro insulin.45 AUC = area under the curve; LBM = lean body mass. Figure 9. Time course of rate of appearance of oral glucose (A), rate of glucose disappearance (B) and rate of endogenous glucose production (C) after oral 50 g of glucose preceded by 0.075 U/kg LBM of regular ( ) and lispro ( ) insulin.45 LBM = lean body mass. ⅷ
  • 98 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 WAJCHENBERG BL Postprandial glycemia and cardiovascular disease in diabetes mellitus production. The amelioration in plasma glucose profile prevents late hyperglycemia and hyperinsulinemia. Therefore, restoration of a more physiologic profile of prandial plasma insulin profile represents a rational approach for treatment of postprandial hyperglycemia. CONCLUSIONS New antidiabetic drugs such as incretin mimetics and incretin enhancers target the suppression of postprandial hyperglycemia. In effect, glucagons-like peptide-1 (GLP-1) receptor agonists (mimetics) enhance insulin release when glucose concentrations are elevated, suppress postprandial glucagon secretion, in addition to slowing gastric emptying and promoting satiety46 . The significant attenuation of post-meal hyperglycemia after the incretin mimetic (exenatide) injection was related to the reduction in the rate of oral glucose appearance in the systemic circulation and enhancement of the suppression of endogenous glucose production: half of the decrease in endogenous glucose production results from the inhibition of glucagon secretion and half from increased insulin secretion47 . Finally, it was shown that the incretin mimetics enhanced postprandial beta-cell function in patients with DM2 treated with metformin or metformin and sulfonylurea.48, 49 Finally, the dipeptidyl peptidase-IV (DPP-IV) inhibitors preventing the degradation of native GLP-1 have emerged as a therapeutic strategy for enhancing GLP-1 action “in vivo” (incretin enhancers), particularly as they can be taken orally, once-daily dosing regimen. Presently two DPP- IV inhibitors, Sitagliptin (Januvia) andVildagliptin (Galvus) will be available shortly, particularly the first one. The effects of DDP-IV inhibition could be mediated not only by GLP-1 but also by other mediators of the glucose-lowering actions of DPP- IV inhibition in clinical studies, since it causes little increase in circulating endogenous GLP-1 (while in GLP-1 receptor agonists the effect corresponds to that of pharmacological concentrations of native GLP-1), has little effect on gastric emptying, does not cause nausea/ vomiting like GLP-1 and GLP-1 agonists, and it is not associated with weight loss.50 As indicated with the incretin mimetics, both enhancers have similar clinical efficiency in reducing postprandial glucose excursions by improving beta-cell function with enhanced postprandial insulin secretion. The epidemiological and intervention studies presented in the article support the conclusion that postprandial hyperglycemia in impaired glucose tolerance and diabetic subjects is a more powerful marker of CVD risk than fasting hyperglycemia then the treatment directed at specifically lowering postprandial glucose is crucial, as underlined by the American Diabetes Association1 .
  • 99 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 WAJCHENBERG BL Postprandial glycemia and cardiovascular disease in diabetes mellitus GLICEMIA PÓS-PRANDIAL E DOENÇA CARDIOVASCULAR NO DIABETES MELITO BERNARDO LÉO WAJCHENBERG O presente artigo revisa o papel da glicemia de jejum e pós-prandial em relação ao controle glicêmico de pacientes com diabetes do tipo 2 e com intolerância à glicose, assim como sua relação causal nas complicações micro e macrovasculares. Estudos recentes têm sugerido que um terceiro componente na tríade glicêmica, as excursões glicêmicas pós-prandiais, pode ter influência na carga glicêmica total e pode, também, refletir no controle glicêmico. Estudos epidemiológicos e de intervenção são apresentados neste artigo, corroborando a conclusão de que a hiperglicemia pós-prandial na intolerância à glicose e em pacientes com diabetes é um marcador mais potente de risco cardiovascular que a hiperglicemia de jejum. Dessa forma, o tratamento dirigido especificamente para reduzir a glicemia pós-prandial é crucial, conforme sugerido pela Associação Americana de Diabetes. Palavras-chave: diabetes melito, glicemia de jejum alterada, intolerância à glicose, doença cardiovascular, glicemia pós-prandial. (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2007;2:89-101) RSCESP (72594)-1646 REFERENCES 1. American Diabetes Association. Postprandial blood glucose. Diabetes Care. 2001;24:775-8. 2. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with Sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet. 1998;352:837-53. 3. Avignon A, Radauceanu A, Monnier L. Nonfasting plasma glucose is a better marker of diabetic control than fasting plasma glucose in type 2 diabetes. Diabetes Care. 1997;20:1822-6. 4. El-Kebbi JM, Ziemer DC, Cook CB, Gallina DL, Barnes CS, Phillips LS. Utility of casual postprandial glucose levels in type 2 diabetes management. Diabetes Care. 2004;27:335-9. 5. Rohlfing CL,Wiemeyer HM, Little RR, England JD, Tennill A, Goldstein DE. Defining the relationship between plasma glucose and HbA(1c): analysis of glucose profiles and HbA(1c) in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes Care. 2002;25:275-2. 6. Kannel WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular disease. The Framingham study. JAMA. 1979;241:2035-8. 7. Lehto S, Ronnemaa T, Pyorala K, Laakso M. Cardiovascular risk factors clustering with endogenous hyperinsulinemia predict death from coronary heart disease in patients with type II diabetes. Diabetologia. 2000;43:148- 55. 8. Dahl-Jorgensen K, Larsen JR, Hanssen KF. Atherosclerosis in childhood and adolescent type 1 diabetes: early disease, early treatment. Diabetologia. 2005;48:1445-53. 9. Bierman EL. Atherogenesis in diabetes. Arterioscler Thromb. 1992;12:647-56. 10. Laakso M. Hyperglycemia and cardiovascular disease in type 2 diabetes. Diabetes. 1999;48:937-2. 11. Monnier L, Colette C. Contributions of fasting and postprandial glucose to hemoglobin A1c. Endocr Pract. 2006;12 Suppl 1:42-6. 12. Bell DS. Importance of postprandial glucose control. South Med J. 2001;94:804-9. 13. Heine RJ, Dekker JM. Beyond postprandial
  • 100 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 WAJCHENBERG BL Postprandial glycemia and cardiovascular disease in diabetes mellitus hyperglycemia: metabolic factors associated with cardiovascular disease. Diabetologia. 2002;45:461-75. 14. Coutinho M, Gerstein HC, Wang Y, Yusuf S. The relationship between glucose and incident cardiovascular events. A metaregression analysis of published data from 20 studies of 95,783 individuals followed for 12.4 years. Diabetes Care. 1999;22:233-40. 15. Gerstein HC. Is glucose a continuous risk factor for cardiovascular mortality. Diabetes Care. 1999;22:659-60. 16. Khaw K-T, Wareham N, Bingham S, Luben R, Welch A, Day N. Association of Hemoglobin A1c and cardiovascular disease and mortality in adults: The European Prospective Investigation into Cancer in Norfolk. Ann Intern Med. 2004;141:413-20. 17. Barrett-Connor E, Ferrara A. Isolated postchallenge hyperglycemia and the risk of fatal cardiovascular in older women and men. The Rancho Bernardo Study. Diabetes Care. 1998;21:1236-9. 18. Abdul-Ghani MA, Tripathy D, DeFronzo RA. Contributions of â-cell dysfunction and insulin resistance to the pathogenesis of impaired glucose tolerance and impaired fasting glucose. Diabetes Care. 2006;29:1130-9. 19. Meyer C, Pimenta W, Woerle HJ, Haeften TV, Szose E, Mitrakou A, Gerich J. Different mechanisms for impaired fasting glucose and impaired postprandial glucose tolerance in humans. Diabetes Care. 2006;29:1909-4. 20. Mitrakou A, Kelley D, Mokan M, Veneman T, Pangburn T, Reilly J, Gerich J. Role of reduced suppression of glucose production and diminished early insulin release in impaired glucose tolerance. N Engl J Med. 1992;326:22-9. 21. Ceriello A. Postprandial hyperglycemia and diabetes complications. Is it time to treat? Diabetes. 2005;54:1-7. 22. Teno S, Uto Y, Nagashima H, Endoh Y, Iwamoto Y, Omori Y, et al. Association of postprandial hypertriglyceridemia and carotid intima-media thickness in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2000;23:1401-6. 23. Iovine C, Vaccaro O, Gentile A, Romano G, Pisanti F, Riccardi G, et al. Post-prandial triglyceride profile in a population-based sample of type 2 diabetic patients. Diabetologia. 2004;47:19-22. 24. Ceriello A, Motz E. Is oxidative stress the pathogenic mechanism underlying insulin resistance, diabetes, and cardiovascular disease? The common soil hypothesis revisited. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2004;24:816- 23. 25. Hokanson JE,Austin MA. Plasma triglyceride level is a risk factor for cardiovascular disease independent of high-density lipoprotein cholesterol level: a meta-analysis of population-based prospective studies. J Cardiovasc Risk. 1996;3:213-9. 26. Stampfer MJ, Krauss RM, Ma J, Blanche PJ, Holl LG, Sacks FM, et al. A prospective study of triglyceride level, low-density lipoprotein particle diameter, and risk of myocardial infarction. JAMA. 1999;276:882-8. 27. Wolever TMS, Chiasson JL, Csima A, Hunt JA, Palmason C, Ross SA, et al. Variation of postprandial plasma glucose, palatability, and symptoms associated with a standardized mixed meal versus 75 g oral glucose. Diabetes Care. 1998;21:336-40. 28. de Vegt F, Dekker JM, Ruhè HG, Stehouwer CDA, Nijpels GBLM, Heine RJ. Hyperglycemia is associated with all-cause and cardiovascular mortality in the Hoorn population: the Hoorn Study. Diabetologia. 1999;42:926-31. 29. Donahue RP, Abbott RD, Reed DM, Yano K. Postchallenge glucose concentration and coronary heart disease in men of Japanese ancestry: Honolulu Heart Program. Diabetes. 1897;36:689-92. 30. Lowe LP, Liu K, Greenland P, Metzger BE, Dyer AR, Stamler J. Diabetes, asymptomatic hyperglycemia, and 22-year mortality in black and white men: the Chicago HeartAssociation Detection Project in Industry study. Diabetes Care. 1997;20:163-9. 31. The DECODE Study Group, the European Diabetes Epidemiology Group. Glucose tolerance and mortality: comparison of WHO andAmerican DiabetesAssociation diagnostic criteria. Lancet. 1999;354:617-21. 32. The DECODE study group on behalf of the European Diabetes Epidemiology Group. Glucose tolerance and cardiovascular mortality. Comparison of fasting and 2-h diagnostic criteria. Arch Intern Med. 2001;161:397-404. 33. Balkau B, Shipley M, Jarrett RJ, Pyörälla K, Pyörälla M, ForhanA, et al. High blood glucose concentration is a risk factor for mortality in middle-aged nondiabetic men: 20-year follow- up in theWhitehall Study, the Paris Prospective Study, and the Helsinki Policemen Study. Diabetes Care. 1998;21:360-7. 34. Hanefeld M, Fischer S, Julius U, Schulze J, Schwanebeck U, Schmechel H, et al., the DIS Group. Risk factors for myocardial infarction and death in newly detected NIDDM: the Diabetes Intervention Study, a 11-year follow-
  • 101 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 WAJCHENBERG BL Postprandial glycemia and cardiovascular disease in diabetes mellitus up. Diabetologia. 1996;39:1577-83. 35. Hanenfeld M, Koehler C, Schaper F, Fuecker K, Henkel E, Temelkova-Kurktschiev T. Postprandial plasma glucose is an independent risk factor for increased carotid intima-media thickness in non-diabetic individuals. Atherosclerosis. 1999;144:229-35. 36. Brownlee M. The pathobiology of diabetic complications. A unifying mechanism. Diabetes. 2005;54:1615-25. 37. Koya D, King GL. Protein kinase C activation and the development of diabetic complications. Diabetes. 1998;47:859-66. 38. Vinik A. The protein kinase C-â inhibitor, ruboxistaurin, for the treatment of diabetic microvascular complications. Expert Opin Investig Drugs. 2005;14:1547-59. 39. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 1998;22 Suppl 1:S5- S19. 40. Chiasson JL, Josse RG, Gomis R, Hanefeld M, Karasik A, Laakso M, the STOP-NIDDM Trial Research Group.Acarbose for prevention of type 2 diabetes: the STOP-NIDDM randomized trial. Lancet. 2002;359:2072-7. 41. Chiasson JL, Josse RG, Gomis R, Hanefeld M, Karasik A, Laakso M, the STOP-NIDDM Trial Research Group.Acarbose treatment and the risk of cardiovascular disease and hypertension in patients with impaired glucose tolerance: the STOP-NIDDM trial. JAMA. 2003;290:486-94. 42. Hanefeld M, Chiasson JL, Koehler C, Henkel E, Schaper F, Temelkova-Kurktschiev T. Acarbose slows progression of intima-media thickness of the carotid arteries in subjects with impaired glucose tolerance. Stroke. 2004;35:1073-8. 43. Esposito K, Giugliano D, Nappo F, Marfella R, for the Campanian Post-prandial Hyperglycemia Study Group. Regression of carotid atherosclerosis by control of postprandial hyperglycemia in type 2 diabetes mellitus. Circulation. 2004;110:214-9. 44. Cozma LS, Luzio SD, Dunseath GJ, Langendorg KW, Pieber T, Owens DR. Comparison of the effects of three insulinotropic drugs on plasma insulin levels after a standard meal. Diabetes Care. 2002;25:1271-6. 45. Bruttomesso D, Pianta A, Mari A, Valerio A, Marescotti M-C, Avogaro A, et al. Restoration of early rise in plasma insulin levels improves the glucose tolerance of type 2 diabetic patients. Diabetes. 1999;48:99-105. 46. Baggio LL, Drucker DJ. Incretin hormones in the treatment of type 2 diabetes: therapeutic applications of DPP-IV inhibitors. Medscape Diabetes & Endocrinology. 2006;8:1-5. 47. Wajcberg E, Triplitt C, Sriwijitkamol A, De Fronzo R, Cerosimo E. Contribution of glucagon suppression to improved postprandial hyperglycemia induced by exenatide in patients with TT2MM [Abstract 118-OR]. Diabetes. 2006;55 Suppl 1:A28. 48. Mari A, Halseth A, Nanayakkara N, Nielsen L, DeFronzo R, Ferrannini E. Mathematical modeling shows exenatide improved postprandial ␤-cell function in patients with type 2 diabetes treated with metformin or metformin and sulfonylurea [Abstract 482-P]. Diabetes. 2005;54 Suppl 1:A119. 49. MariA, Degn K, Brock B, Rungby J, Ferrannini E, Schmitz O. Characterization of beta-cell function improvement by liraglutide: modeling analysis of 24-h tests [Abstract 522 –P]. Diabetes. 2006;55 Suppl 1:A124. 50. Drucker DJ. DPP-4 inhibitors in the management of type 2 diabetes. Mechanisms in Medicine Inc.; 2006. p. 59.
  • 102 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 OLIVEIRA SF Papel da hiperglicemia no infarto agudo do miocárdio INTRODUÇÃO A mortalidade relativa ao infarto agudo do mi- ocárdio em diabéticos no período pré-trombólise era duas vezes superior à de não-diabéticos1 . Com a redução da mortalidade pós-trombólise nos dois grupos, a proporção não mudou, continuando duas vezes maior2 . A hiperglicemia inicial tem demonstrado mai- or importância prognóstica no infarto agudo do miocárdio em não-diabéticos que em diabéticos. A hiperglicemia aguda, mas não o diabetes, é pre- ditora de mortalidade hospitalar após infarto agu- do do miocárdio na fase pós-angioplastia. O fenô- meno de não-reperfusão (“no reflow”) é mais fre- qüente em pacientes com hiperglicemia submeti- dos a angioplastia e sugere a presença de disfun- ção microvascular comprometendo a perfusão mi- ocárdica desses pacientes3 . A hiperglicemia no infarto agudo do miocárdio é comum (cerca de 50%) e pouco tratada. É associada ao aumento da PAPEL DA HIPERGLICEMIA NO INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO SERGIO FERREIRA DE OLIVEIRA Unidade Clínica de Aterosclerose – Instituto do Coração (InCor ) – HC-FMUSP Endereço para correspondência: Av. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 44 – Cerqueira César – CEP 05403-904 – São Paulo – SP O infarto agudo do miocárdio em diabéticos acarreta maior mortalidade em relação aos não-diabéticos. Recentemente tem se destacado a importância da hiperglicemia aguda como determinante do prognóstico do infarto agudo do miocárdio. Sua presença aumenta a mortalidade, principalmente em pacientes não-diabéticos. O bom controle glicêmico nas primeiras 24 horas determina a melhora do prognóstico. Níveis de glicemia acima de 170 mg/dl pioram a evolução de não-diabéticos. Variações de glicemia acima de 50 mg/dl e de hemoglobina glicada acima de 2% são deletérias, aumentando a mortalidade em 20%. Palavras-chave: hiperglicemia aguda, infarto agudo do miocárdio, diabetes melito. (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2007;2:102-5) RSCESP (72594)-1647 mortalidade em pacientes idosos, principalmente naqueles sem diagnóstico prévio de diabetes. Va- lores de glicemia acima de 170 mg/dl são deleté- rios e aumentam significativamente a mortalidade em pacientes não-diabéticos4 . Observou-se que pa- cientes diabéticos internados em Unidade de Tra- tamento Intensivo são submetidos com mais fre- qüência a insulinoterapia, enquanto não-diabéti- cos começam a receber insulina, na maioria das vezes, a partir de níveis glicêmicos acima de 200 mg/dl.A importância da hiperglicemia no pacien- te não-diabético é subestimada. Estudo em 808 pacientes diabéticos consecu- tivos com infarto agudo do miocárdio5 demons- trou que a glicemia de admissão foi o mais signi- ficante preditor independente de mortalidade hos- pitalar. A hemoglobina glicada basal se correlaci- onou fortemente com a glicemia admissional, mas não foi preditor independente de mortalidade. A Tabela 1 apresenta os resultados da divisão em quartis, quanto ao nível glicêmico de entrada.
  • 103 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 OLIVEIRA SF Papel da hiperglicemia no infarto agudo do miocárdio Tabela 1 - Divisão em quartis, quanto ao nível glicêmico de entrada Glicemia de admissão Razão (mg/dl) de risco Quartil 1 < 161 1 Quartil 2 161-217 1,14 Quartil 3 218-300 2,84 Quartil 4 > 301 5,03 Estudo multicêntrico demonstrou a importân- cia do controle da glicemia de jejum até o dia se- guinte à admissão (24 horas), que, ao atingir ní- veis de 120 mg/dl, determina melhor evolução dos pacientes infartados em relação àqueles que per- maneceram com seus níveis glicêmicos elevados6 . O estudo “Diabetes and Insulin-Glucose Infu- sion in Acute Myocardial Infarction” (DIGAMI I) demonstrou que pacientes com infarto agudo do miocárdio submetidos a controle glicêmico in- tensivo durante 12 meses tiveram redução da mor- talidade de 30% em relação ao grupo sob trata- mento convencional7 . Após 3,4 anos, houve redu- ção da mortalidade absoluta de 11%. O estudo não pôde esclarecer se o benefício era relacionado à infusão de glicose-insulina ou ao controle meta- bólico proporcionado pela insulina contínua ou ambos. Elaborou-se um segundo protocolo, o DIGA- MI II8 , com três mil pacientes divididos em três grupos: 1. terapia intensiva com insulina por via endovenosa em 24 horas, seguida de insulina por via subcutânea durante os períodos hospitalar e ambulatorial; 2. terapia intensiva com insulina por via endovenosa em 24 horas durante o período hos- pitalar, seguida de tratamento convencional hos- pitalar e no seguimento ambulatorial; e 3. terapia convencional durante os períodos hospitalar e ambulatorial. Entretanto, só se conseguiu arregi- mentar 1.500 pacientes e o estudo perdeu a força estatística em 50%. Conclui-se que embora não houvesse diferença entre os três tipos de tratamento quanto a mortalidade total, mortalidade cardiovas- cular e reinfarto com níveis de glicemia semelhan- tes, confirmou-se o papel da glicemia como um dos mais fortes preditores de prognóstico. Varia- ções da hemoglobina A1c (HbA1c) e da glicemia, com aumento de 2% e de 3 mmol/dl (54 mg/dl), respectivamente, aumentam o risco cardiovascu- lar em 20%. Glicemia de admissão, idade, presença de insuficiência cardíaca e creatinina plasmática elevada foram preditores independentes de mor- talidade. Em relação às diferenças entre os pacientes do DIGAMI I e do DIGAMI II, observou-se glice- mia inicial média de 280 mg/dl vs. 230 mg/dl, variação da glicemia de 99 mg/dl vs. 61 mg/dl, e redução de HbA1c de 1,4% vs. 0,5%, respectiva- mente. Quanto à angioplastia primária, o sucesso foi semelhante nos grupos de diabéticos e não-diabé- ticos, sendo mais efetiva que a trombólise em dia- béticos com infarto agudo do miocárdio9 . Apesar de pacientes com e sem diabetes apre- sentarem taxas semelhantes de fluxo TIMI grau 3 após a angioplastia primária, os diabéticos têm maior probabilidade de ter perfusão miocárdica anormal. Os pacientes diabéticos com bom con- trole glicêmico apresentaram melhor padrão de perfusão miocárdica pós-angioplastia10 . EFEITOS DELETÉRIOS DA HIPERGLICEMIA Seria a hiperglicemia causa ou conseqüência da gravidade do estado clínico ocasionado pela maior extensão da área de infarto do miocárdio? A presença e o grau da hiperglicemia podem não se correlacionar com o tamanho da área de infarto e podem ser marcadores de ativação adre- nérgica deletéria e de liberação de catecolaminas pós-infarto agudo do miocárdio. Há aumento de glicocorticóides, o que estimula diretamente a gli- cogenólise, a glicogênese, a lipólise e a inibição da secreção de insulina. O efeito nocivo da hiper- glicemia decorre da supressão da vasodilatação de- pendente do endotélio conseqüente ao aumento da produção de radicais livres e ao aumento da ativa- ção do fator nuclear “kappa” B (NFκB) e de fato- res de transcrição pró-inflamatórios, que aumen- tam a expressão de metaloproteinases, fator teci- dual e inibidor do ativador de plasminogênio (PAI- 1). A hiperglicemia é secundária à insulinopenia relativa, que permite o excesso de produção de ácidos graxos livres, conseqüente à lipólise indu- zida pela catecolamina. Excesso de exposição de ácidos graxos livres no miocárdio lesado aumenta o consumo de O2 , reduz a contratilidade miocár- dica e aumenta o risco de arritmias. A hiperglice- mia aumenta o estresse oxidativo e a apoptose do miócito. O uso de insulina endovenosa corrige os desvios do metabolismo e reduz tanto a resposta inflamatória como a mortalidade. TRATAMENTO DA HIPERGLICEMIA A solução glicose-insulina-potássio (GIK) foi utilizada sem resultado em relação à mortalidade. No entanto, com esse tratamento foi observado au- mento da glicemia nas primeiras seis horas, o que
  • 104 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 OLIVEIRA SF Papel da hiperglicemia no infarto agudo do miocárdio elevou a mortalidade11. Atualmente recomenda-se controle glicêmico intensivo abaixo ou igual a 120 mg/dl na unidade coronariana e glicemia pós-prandial abaixo de 180 mg/dl na enfermaria, para reduzir a mortalidade hospitalar e de um ano12 . ROLE OF HYPERGLYCEMIA IN ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION SERGIO FERREIRA DE OLIVEIRA The acute myocardial infarction in diabetic patients is related to higher level of mortality in relation to non-diabetic patients. Recently the role of hyperglycemia as an acute myocardial infarction prognosis determinant has been described. Acute hyperglycemia increases mortality mainly in non-diabetic patients. The optimal glycemic control in 24 hours improves the prognosis. Glycemic levels above 170 mg/dl were related to bad evolution in non-diabetic patients. Glycemic and glicated hemoglobin changes above 50 mg/dl and 2%, respectively, increases mortality in 20%. Key words: acute hyperglycemia, acute myocardial infarction, diabetes mellitus. (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2007;2:102-5) RSCESP (72594)-1647 REFERÊNCIAS 1. Jeseloff NE, Feinglos M, Granger CB, Califf RM. Outcomes of diabetic patients following acute myocardial infarction: a review of the major thrombolytics trials. Coron Artery Dis. 1996;7:732-43. 2. Mak KH, Moliterno DJ, Granger CB, Miller DP, White HD, Wilcox RG, et al. Influence of diabetes mellitus on clinical outcome in the thrombolytic era of the acute myocardial infarction. Gusto-I Investigators. Global Utilization of Streptokinase and Tissue PlasminogenActivator for Occluded Coronary Arteries. J Am Coll Cardiol. 1997;30:171-9. 3. Ishihara M, Kojima S, Sakamoto T, Asada Y, Tei C, Kimura K, et al. Acute hyperglycemia is associated with adverse outcome after acute myocardial infarction in the coronary intervention era. Am Heart J. 2005;150:814- 20. 4. Kosiborod M, Rathore SS, Inzucchi SE, Masoudi FA, Wang Y, Havranek EP, et al. Admission glucose and mortality in elderly patients hospitalized with acute myocardial infarction. Implications for patients with and without recognized diabetes. Circulation. 2005;111:3078-86. 5. Cao JJ, Hudson M, Jankowski M, Whitehouse F, Weaver WD. Relation of chronic and acute glycemic control on mortality in acute myocardial infarction with diabetes mellitus. Am J Cardiol. 2005;96:183-6. 6. Goyal A, Mahaffey K, Garg J, Nicolau JC, Hochman JS, Weaver WD, et al., for the Cardinal Investigators. Drop in glucose level following acute myocardial infarction predicts improved survival in nondiabetes patients, regardless of baseline glucose level. Circulation. 2005;112:3628. 7. Malmberg K, Rydén L, Efendic S, Herlitz J, Nicol P,WaldenströmA, et al. Randomized trial of insulin-glucose infusion followed by subcutaneous insulin treatment in diabetic
  • 105 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 OLIVEIRA SF Papel da hiperglicemia no infarto agudo do miocárdio patients with acute myocardial infarction (DIGAMI study): effects on mortality at 1 year. J Am Coll Cardiol. 1995;26:57-65. 8. Malmberg K, Rydén L, Wedel H, Birkeland K, Bootsma A, Dickstein K, et al. Intense metabolic control by means of insulin in patients with diabetes mellitus and acute myocardial infarction (DIGAMI 2): effects on mortality and morbidity. Eur Heart J. 2005;26:650-61. 9. Hasdai D, Granger CB, Srivatsa SS, Criger DA, Ellis SG, Califf RM, et al. Diabetes mellitus and outcome after primary coronary angioplasty for acute myocardial infarction: lessons from the GUSTO-IIb angioplasty substudy. J Am Coll Cardiol. 2000;35:1502-12. 10. Prasad A, Stone GW, Stuckey TD, Costantini CO, Zimetbaum PJ, McLaughlin M, et al. Impact of diabetes mellitus on myocardial perfusion after primary angioplasty in patients with acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2005;45(4):508-14. 11. Mehta SR, Yusuf S, Diaz R, Zhu J, Pais P, Xavier D, et al. Effect of glucose-insulin- potassium infusion on mortality in patients with acute ST segment elevation myocardial infarction: the CREATE-ECLA Randomized Controlled Trial. JAMA. 2005;354:437-44. 12. Zarich SW, Nesto RW. Implications and treatment of acute hyperglycemia in the setting of acute myocardial infarction. Circulation. 2007;115:e436-e439.
  • 106 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 CHAVES AJ e cols. Revascularização miocárdica no paciente diabético: intervenção coronariana percutânea REVASCULARIZAÇÃO MIOCÁRDICA NO PACIENTE DIABÉTICO: INTERVENÇÃO CORONARIANA PERCUTÂNEA ÁUREA J. CHAVES, AMANDA G. M. R. SOUSA, ALEXANDRE ABIZAID, LUIZ ALBERTO MATTOS, FAUSTO FERES, RODOLFO STAICO, JOSÉ RIBAMAR COSTA, RICARDO COSTA, GALO MALDONADO, LUIZ FERNANDO TANAJURA, MARINELLA CENTEMERO, ANDRÉA ABIZAID, ANA SEIXAS, IBRAIM PINTO, J. EDUARDO SOUSA Serviço de Cardiologia Invasiva – Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia Endereço para correspondência: Av. Dr. Dante Pazzanese, 500 – Ibirapuera – CEP 04012-180 – São Paulo – SP O diabetes melito é uma doença metabólica complexa, presente em 20% a 30% dos indivíduos que necessitam revascularização miocárdica. Dados da literatura confirmam a superioridade da revascularização cirúrgica em relação à angioplastia com balão em diabéticos com doença multiarterial. A intervenção coronariana percutânea com o implante de stents diminuiu a vantagem da cirurgia, mas a necessidade de reintervenções ainda é maior com a angioplastia. Mais recentemente, os stents farmacológicos tornaram-se a intervenção percutânea de escolha no tratamento da doença coronariana, pela notável redução da reestenose coronariana e da revascularização do vaso-alvo, quando comparados aos stents não-farmacológicos. A segurança dessas próteses, entretanto, tem sido questionada ultimamente, no que diz respeito à ocorrência da trombose tardia do stent, evento raro mas de conseqüências potencialmente graves. Recentemente, a “Food and Drug Administration” (FDA, agência governamental americana que controla o setor de alimentos e remédios) reconheceu que os benefícios dos stents farmacológicos suplantam o pequeno risco de trombose tardia nas indicações aprovadas para seu uso (“on-label”). Pacientes com lesões complexas, especialmente aqueles com lesões em bifurcações, lesões que exijam o implante de stents com sobreposição das bordas (“overlapping”) ou lesões com trombos, têm maior risco de trombose do stent, óbito ou infarto agudo do miocárdio e devem ter seu tratamento individualizado, após a consideração dos riscos e benefícios do procedimeto. Para resolver o problema da trombose dos stents farmacológicos, stents de segunda geração, com novos fármacos antiproliferativos, diferentes sistemas de liberação que substituam os polímeros duráveis e plataformas mecânicas inovadoras, já estão sendo avaliados. Palavras-chave: coronariopatia, diabetes melito, contenedores. (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2007;2:106-14) RSCESP (72594)-1648
  • 107 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 CHAVES AJ e cols. Revascularização miocárdica no paciente diabético: intervenção coronariana percutânea INTRODUÇÃO O diabetes melito é uma doença metabólica complexa, caracterizada por aterosclerose acele- rada e presente em 20% a 30% dos indivíduos que necessitam revascularização miocárdica na atua- lidade. Pacientes apresentam, à época do diagnós- tico, lesões coronarianas mais difusas, menor fra- ção de ejeção do ventrículo esquerdo e maior fre- qüência de co-morbidades comparados aos não- diabéticos, tornando muitas vezes a escolha do tra- tamento adequado um verdadeiro desafio1 . Dados da literatura confirmam a superiorida- de da revascularização cirúrgica em relação à an- gioplastia com o balão em diabéticos com doença multiarterial2 .A intervenção coronariana percutâ- nea com o implante de stents diminuiu a vanta- gem da cirurgia, mas a necessidade de reinterven- ções ainda é maior com a angioplastia3 . Mais recentemente, os stents farmacológicos tornaram-se a intervenção percutânea de escolha no tratamento da doença coronariana, pela signi- ficativa redução da reestenose coronariana e da ne- cessidade de nova revascularização, quando com- parados aos stents não-farmacológicos4, 5 . A segu- rança dessas próteses, entretanto, tem sido questi- onada ultimamente, no que diz respeito à ocor- rência da trombose tardia do stent, particularmen- te em pacientes com lesões complexas6, 7 . A trom- bose do stent farmacológico é um evento raro, mas com conseqüências clínicas potencialmente catas- tróficas8 . Faz-se necessário, assim, rever as evidências mais recentes a respeito dos resultados do trata- mento coronariano percutâneo contemporâneo dos diabéticos, que nos ajudem a guiar as decisões te- rapêuticas nesse grupo complexo de pacientes. ANGIOPLASTIA COM O BALÃO O estudo “Bypass Angioplasty Revasculariza- tion Investigation” (BARI), cuja evolução de dez anos foi recentemente publicada2 , foi o primeiro estudo multicêntrico, randomizado, que compa- rou as estratégias de revascularização miocárdi- ca, percutânea e cirúrgica, em pacientes com do- ença em múltiplos vasos. Ganhou notoriedade ao apontar o benefício da cirurgia, em relação à so- brevivência, em um único subgrupo de pacientes, os diabéticos, enquanto nenhuma diferença foi en- contrada nos pacientes não-diabéticos. A sobrevi- vência no grupo cirúrgico, nos que receberam pelo menos um enxerto da artéria torácica interna, foi significativamente maior aos cinco anos de evolu- ção (80,6% vs. 65,5%; p = 0,003)9 , o que motivou um alerta do “National Institute of Health” (NIH), recomendando a cirurgia como tratamento de es- colha em diabéticos com doença multiarterial. Esse benefício da cirurgia vem sendo mantido no lon- go prazo2 . O mau desempenho da angioplastia no estudo BARI pode ser explicado, em parte, pelas altas taxas de reestenose pós-balão e seu impacto prog- nóstico na evolução dos diabéticos. Van Belle e cols.10 demonstraram que a reestenose em diabé- ticos, especialmente sua forma mais grave, a rees- tenose oclusiva, aumenta a mortalidade tardia. A mortalidade em um acompanhamento de dez anos foi de 24% nos pacientes sem reestenose, de 35% nos pacientes com reestenose não-oclusiva e de 59% nos pacientes com reestenose oclusiva (p < 0,0001). Os resultados do BARI, com toda a tecnologia percutânea disponível na atualidade, têm apenas interesse histórico. Esses resultados, no entanto, tiveram o mérito de mostrar que os diabéticos se comportam de maneira diferente dos demais pa- cientes e, por isso, devem ser analisados separa- damente. STENTS CORONARIANOS Muitas das limitações da angioplastia com o balão foram superadas pelos stents coronarianos. Os stents, o segundo grande salto tecnológico na história da Cardiologia Intervencionista, pratica- mente eliminaram a oclusão aguda do vaso relaci- onada ao procedimento e reduziram a reestenose angiográfica à metade, quando comparados aos ba- lões11, 12 . Com esse desempenho, ganharam gran- de aceitação e passaram a ser utilizados na quase totalidade dos procedimentos coronarianos percu- tâneos. Os mesmos pesquisadores que observaram maior mortalidade tardia nos diabéticos que evo- luíam com reestenose pós-balão demonstraram, em publicação posterior, que os stents não só reduzi- am a reestenose (inclusive a forma oclusiva) como também a mortalidade tardia13 .A reestenose angi- ográfica (27% vs. 62%; p < 0,0001) e a oclusão do local tratado (4% vs. 13%; p < 0,0005) aos seis meses foram significativamente menores em com- paração com os diabéticos tratados com o balão. Aos quatro anos de evolução, diabéticos tratados com stent demonstraram tendência a menor inci- dência de óbito de causa cardíaca (6,6% vs. 14,6%; p = 0,07) e de infarto agudo do miocárdio (9,9% vs. 16,0%; p = 0,06) e redução significativa dos eventos combinados óbito e infarto agudo do mi- ocárdio (14,8% vs. 26%; p = 0,02). O estudo “Arterial Revascularization Therapi- es Study” (ARTS), que comparou a intervenção percutânea com o implante de stents e a cirurgia de revascularização miocárdica em pacientes com
  • 108 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 CHAVES AJ e cols. Revascularização miocárdica no paciente diabético: intervenção coronariana percutânea doença em múltiplos vasos, demonstrou, em sua evolução de cinco anos, redução da vantagem da cirurgia em relação aos stents nos diabéticos3 . Es- tudos anteriores que compararam a cirurgia à an- gioplastia com o balão (n = 353 pacientes) demons- travam diferença no risco de mortalidade em dia- béticos em cinco anos de 16,0% a favor da cirur- gia (19,0% vs. 35,0%; p < 0,002)9 . No subgrupo de diabéticos do ARTS3 (n = 208), essa diferença na mortalidade em cinco anos caiu para 5,1% (8,3% vs. 13,4%; p = 0,27).A necessidade de nova revascularização, entretanto, foi maior com o tra- tamento percutâneo (10,4% vs. 42,9%; p < 0,001). O abciximab, um potente inibidor da glicopro- teína IIb/IIIa, adjunto à intervenção percutânea, passou a ser recomendado após a publicação do “Evaluation of Platelet IIb/IIIa Inhibition in Sten- ting” (EPISTENT)14 , que demonstrou redução da incidência de óbito e infarto agudo do miocárdio e, também, inesperada diminuição da revasculari- zação do vaso-alvo nos pacientes diabéticos. Es- tudo posterior, “Intracoronary Stenting and Anti- thrombotic Regimen: IsAbciximab a SuperiorWay to Eliminate Elevated Thrombotic Risk in Diabe- tics Study” (ISAR-SWEET), provou que o pré- tratamento com 600 mg de clopidogrel, pelo me- nos duas horas antes do procedimento, anula os benefícios do abciximab em relação à redução do óbito e do infarto agudo do miocárdio15 nesses pa- cientes. Adicionalmente, o estudo randomizado “Diabetes Abciximab steNT Evaluation” (DAN- TE)16 demonstrou a incapacidade do abciximab em reduzir a hiperplasia intimal e, conseqüentemen- te, a reestenose intra-stent em diabéticos. Dessa maneira, o uso eletivo do abciximab adjunto à in- tervenção percutânea em pacientes diabéticos, com quadros clínicos estáveis, não mais se justifica. STENTS FARMACOLÓGICOS Novos stents com superfícies poliméricas fo- ram desenvolvidos nos últimos cinco anos, com o propósito de liberar fármacos antiproliferativos que atuassem diretamente na hiperplasia intimal, resultante do processo cicatricial que ocorre após a dilatação do vaso. Essa hiperplasia intimal, quan- do excessiva, é causa da reestenose intra-stent. O primeiro stent farmacológico liberado pela “Food and Drug Administration” (FDA, agência governamental americana que controla o setor de alimentos e remédios) para uso clínico foi o stent com liberação de sirolimus, Cypher, a partir de 2003. No ano seguinte, o stent com liberação de paclitaxel, Taxus, também foi aprovado3, 4 . Eficácia dos stents farmacológicos Desde então, os dois stents já foram testados em uma série de estudos randomizados e demons- traram sua eficácia em reduzir de maneira signifi- cativa a hiperplasia intimal intra-stent, a reesteno- se angiográfica e, conseqüentemente, a necessi- dade de nova revascularização. A reestenose e a revascularização da lesão-alvo nos diabéticos fo- ram reduzidas, tanto com os stents Cypher como com os stents Taxus, para valores em geral ao re- dor de um dígito (< 10%). Os resultados na população diabética foram ob- tidos da análise de subgrupo dos estudos rando- mizados. Para confirmar esses achados, o estudo “Diabetes and Sirolimus-Eluting Stent” (DIABE- TES)17 , multicêntrico, prospectivo e randomizado foi desenhado especificamente para diabéticos, avaliando a eficácia do stent liberador de siroli- mus comparado ao grupo controle. Análises pré- especificadas foram realizadas para avaliar os re- sultados de acordo com o tratamento do diabetes. O diâmetro de referência do vaso foi de 2,34 + 0,6 mm e a extensão da lesão, de 15,0 + 8 mm. A per- da tardia no segmento, objetivo primário do estu- do, foi reduzida de 0,47 + 0,5 mm para 0,06 + 0,4 mm (p < 0,001). A reestenose no segmento (7,8% vs. 33,7%; p < 0,001) e a revascularização da le- são-alvo (7,3% vs. 31,3%; p < 0,001) foram me- nores nos pacientes tratados com o Cypher. Dia- béticos tratados ou não com insulina demonstra- ram reduções similares da reestenose e necessida- de de nova revascularização. A reestenose no seg- mento foi de 6,7% (vs. 43,8%; p = 0,001) e a re- vascularização da lesão-alvo, de 5,9% (vs. 33,3%; p = 0,004) nos tratados com insulina. Cypher vs. Taxus em diabéticos Apesar de os stents farmacológicos liberados para uso clínico reduzirem significantemente a re- estenose nos diabéticos, nenhuma avaliação da efi- cácia relativa de cada stent tinha sido conduzida nesses pacientes até a conclusão do estudo “Pacli- taxel-Eluting StentVersus Sirolimus-Eluting Stent for the Prevention of Restenosis in Diabetic Pati- ents with Coronary Artery Disease” (ISAR-DIA- BETES)18 . Nessa comparação dos dois stents, o Cypher mostrou sua superioridade em relação ao Taxus no que diz respeito aos resultados angio- gráficos, com perda tardia (0,43 + 0,45 mm vs. 0,67 + 0,62 mm; p = 0,002) e reestenose binária (6,9% vs. 16,5%; p = 0,03) menores no segmento tratado. Essa vantagem angiográfica, entretanto, não trouxe benefício clínico; a revascularização da lesão-alvo, ainda que numericamente menor com o Cypher, não mostrou diferença significati- va com o Taxus (6,4% vs. 12,0%; p = 0,13). Segurança dos stents farmacológicos Apesar da indiscutível eficácia na redução da
  • 109 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 CHAVES AJ e cols. Revascularização miocárdica no paciente diabético: intervenção coronariana percutânea reestenose coronariana, estudos recentes têm ques- tionado a segurança dos stents farmacológicos. Eles têm sugerido maior risco de trombose da pró- tese, quando comparados aos stents não-farmaco- lógicos, principalmente na fase tardia (> 30 dias). O estudo “Basel Stent Cost-effectiveness Tri- al – Late Thrombotic Events” (BASKET-LATE)6 foi o primeiro estudo que chamou a atenção dos cardiologistas para esse problema, apresentado no congresso do American College of Cardiology (ACC) de 2006. Nesse estudo, uma população consecutiva de 746 pacientes (18,3% diabéticos) que não apresentaram eventos cardíacos maiores nos primeiros seis meses de evolução foram acom- panhados por um ano após a descontinuação do clopidogrel. Os pacientes foram randomizados numa proporção de 2:1 para serem tratados com stents farmacológicos (Cypher ou Taxus; n = 499) ou stents não-farmacológicos (n = 244). As taxas de óbito ou infarto agudo do miocárdio não-fatal aos 18 meses não foram diferentes entre os gru- pos. Entretanto, após a interrupção do clopidogrel, esses eventos foram maiores no braço do stent far- macológico (4,9% vs. 1,3%; p = 0,01). As taxas de revascularização do vaso-alvo foram menores com os stents farmacológicos, resultando em in- cidência de eventos clínicos semelhantes ao final do período de acompanhamento (9,3% vs. 7,9%). Os eventos relacionados à trombose do stent ocor- reram entre 15 e 362 dias após a descontinuação do clopidogrel, apresentando-se como infarto agu- do do miocárdio ou óbito em 88% dos pacientes. Posteriormente, no Congresso Mundial de Car- diologia, realizado em setembro de 2006, Camen- zind e cols.7 apresentaram os resultados da análi- se conjunta dos dados publicados dos estudos que avaliaram a eficácia e a segurança dos stents Cypher (“Randomized Study with the Sirolimus- Eluting Velocity Balloon Expandable Stent” – RAVEL, “Sirolimus-Eluting Stents versus Stan- dard Stent in Patients with Stenosis in a Native Coronary Artery” – SIRIUS, “Sirolimus-eluting stents for treatment of patients with long atheros- clerotic lesions in small coronary arteries: dou- ble-blind, randomised controlled trial” – E-SI- RIUS, e “The Canadian Study of Sirolimus-Elu- ting Stents versus Standard Stent in Patients with long de novo lesions in small native coronary ar- teries” – C-SIRIUS). Diabetes estava presente em 19% a 26% dos pacientes. Óbito ou infarto agudo do miocárdio ocorreram em 6,3% dos casos trata- dos com o Cypher e em 3,9% do grupo controle (p = 0,03). Esses resultados logo foram divulgados na imprensa leiga, que noticiou, com sensaciona- lismo, que os stents Cypher aumentavam a morta- lidade em 66%, gerando grande ansiedade nos pacientes e seus médicos19 . Apesar de inúmeras falhas metodológicas, que incluíam a análise dos dados publicados (e não dos dados individuais de cada paciente), os diferentes períodos de acompa- nhamento de cada estudo e a não-inclusão do in- farto agudo do miocárdio não-Q como evento re- levante, essa apresentação e todo o debate que se seguiu tiveram o mérito de desencadear uma rea- valiação dos resultados dos grandes estudos ran- domizados já publicados com a finalidade de ana- lisar profundamente a questão da segurança dos stents farmacológicos. Preditores da trombose tardia do stent Vários estudos identificaram preditores de trombose do stent. Em um estudo prospectivo com 1.062 pacientes, tratados com 2.272 stents Cypher ou Taxus e acompanhados por nove meses, 1,3% evoluíram com trombose da prótese, metade delas tardia (> 30 dias). O mais forte preditor indepen- dente da trombose tardia foi a interrupção prema- tura dos antiplaquetários (razão de risco [RR] 57,1; intervalo de confiança de 95% [IC95%] 14,8 a 219,8), seguida à distância por lesões em bifurca- ção (RR 8,1; IC95% 2,5 a 26,3) e a baixa fração de ejeção do ventrículo esquerdo (RR 1,06; IC95% 1,01 a 1,12, para cada redução de 10% da fração de ejeção)8 . Recomendações da FDA Em dezembro de 2006, a FDA reuniu seu “Cir- culatory System Devices Panel” para rever a se- gurança dos stents farmacológicos e dar recomen- dações concretas para a utilização dessas próte- ses. O primeiro dia dessa reunião foi dedicado à análise dos resultados do impacto dos stents far- macológicos nas situações aprovadas para seu uso (“on label”), ou seja, pacientes com quadros clí- nicos estáveis, lesões coronarianas únicas, “de novo”, em vasos com diâmetros de referência de 2,5 mm a 3,75 mm e extensão de até 28 mm a 30 mm. Várias análises foram apresentadas e discu- tidas ao longo de uma reunião com duração de mais de dez horas, e algumas se destacaram. Stone e cols.20 reavaliaram os nove estudos ran- domizados com a utilização dos stents Cypher (RAVEL, SIRIUS, E-SIRIUS e C-SIRIUS) e Ta- xus (TAXUS I, II, IV, V e VI), utilizando os dados individuais de cada paciente e com o acompanha- mento atualizado para quatro anos. O diabetes es- tava presente em 19% a 26% dos pacientes trata- dos com o Cypher e em 14% a 35% dos tratados com o Taxus. A sobrevivência livre de trombose, de acordo com as definições estabelecidas pelo protocolo, foi de 99,4% no grupo Cypher (n = 1.748) e de 98,8% no grupo controle (p = 0,20). Nos estudos TAXUS (n = 3.513), a sobrevivência livre de trombose foi de 98,7% nos tratados com o
  • 110 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 CHAVES AJ e cols. Revascularização miocárdica no paciente diabético: intervenção coronariana percutânea Taxus e de 99,1% no grupo controle (p = 0,30). Entretanto, após o primeiro ano de evolução, a trombose do stent foi mais freqüente nos tratados com os stents farmacológicos (Cypher = 5 vs. 0 pacientes, p = 0,025, e Taxus = 9 vs. 2 pacientes, p = 0,028). A incidência de óbito, de infarto agudo do miocárdio ou a combinação de óbito e infarto agudo do miocárdio, entretanto, não foi diferente entre os pacientes tratados com Cypher ou Taxus comparados ao grupo controle. Spaulding e cols.21 procederam à análise dos dados dos estudos randomizados com a utilização do Cypher (RAVEL, SIRIUS, E-SIRIUS e C-SI- RIUS), com a finalidade de avaliar sua segurança. A sobrevivência em quatro anos foi de 93,3% no grupo Cypher e de 94,6% no grupo controle (p = 0,23). A avaliação da heterogeneidade do efeito do tratamento nos subgrupos também foi realiza- da. Maior mortalidade, tanto por causas cardio- vasculares como não-cardiovasculares, foi encon- trada nos diabéticos tratados com stent com elui- ção de sirolimus, comparados aos tratados com stent não-farmacológico, e foi explicado o discre- to aumento de óbitos observados na população total tratada com o Cypher. Nenhuma diferença foi encontrada nos pacientes não-diabéticos. As taxas de infarto agudo do miocárdio e trombose do stent foram similares entre os grupos. Os resultados encontrados por Spaulding e cols.21 , entretanto, foram contestados por outros autores22 , que argumentam que a maior mortali- dade em diabéticos só foi observada no SIRIUS, não tendo sido verificada nos estudos RAVEL, E- SIRIUS e C-SIRIUS. Além disso, a análise multi- variada não mostrou interação adversa do diabe- tes nos pacientes tratados com o Cypher. O Painel Consultivo do FDA23 concluiu que: – Comparado com os stents não-farmacológi- cos, tanto o stent Cypher como o Taxus estão associados a pequeno aumento da trombose do stent a partir do primeiro ano pós-implante. –A maior incidência de trombose do stent não foi associada a maior risco de óbito ou infarto do miocárdio, comparativamente ao grupo con- trole. – Os benefícios dos stents farmacológicos su- plantam seus riscos dentro das indicações apro- vadas para seu uso O segundo e último dia foi dedicado à apre- sentação de estudos nos quais os stents farmaco- lógicos foram utilizados nas indicações não-apro- vadas (“off-label”): lesões muito longas, vasos de fino calibre, doença em múltiplos vasos, bifurca- ções, enxertos de safena, oclusão crônica, lesões de tronco da coronária esquerda e infarto do miocárdio.Vários registros foram apresentados, mas dois deles resumem os principais achados: o Registro Bern-Rotterdam e o SCAAR24, 25 . O estudo Bern-Roterdam24 avaliou a trombose angiográfica em 8.146 pacientes submetidos a implante de stents farmacológicos. A incidência acumulada de trombose ao final de quatro anos foi de 2,9%, de 2,5% para os tratados com o Cypher e de 3,2% para os tratados com o Taxus. As taxas de trombose foram de 1,2% aos 30 dias, de 1,7% em um ano, de 2,3% aos dois anos e de 2,9% aos três anos, um aumento linear e constante de 0,6% por ano. Foram registrados infarto agudo do mio- cárdio em 70% e óbito em 7% dos pacientes que desenvolveram trombose do stent. O “Swedish CoronaryAngiography andAngi- oplasty Registry” (SCAAR)25 comparou os even- tos de 37.750 pacientes tratados com stents far- macológicos e não-farmacológicos no período de 2003 a 2004. Comparados aos pacientes tratados com stents não-farmacológicos, os pacientes tra- tados com stents farmacológicos eram mais fre- qüentemente diabéticos (23,6% vs. 15,6%; p < 0,001) e apresentavam características de maior complexidade angiográfica, como lesões longas e vasos de menor calibre. Nos dois anos e meio de acompanhamento, não ocorreram diferenças en- tre os grupos em relação à incidência de óbito e infarto agudo do miocárdio. Após o sexto mês de evolução, os pacientes tratados com stents farma- cológicos tiveram aumento de 20% no risco rela- tivo de óbito e infarto agudo do miocárdio e au- mento de 32% na mortalidade, correspondente ao aumento anual de 0,5% por ano. Reconhecendo que atualmente 50% a 60% da utilização dos stents farmacológicos é “off-label”, o FDA fez as seguin- tes observações23 : – Pacientes com lesões complexas, especial- mente aqueles com lesões em bifurcações, le- sões que exijam implante de stents com sobre- posição das bordas (“overlapping”) ou lesões com trombos, têm maior risco de trombose do stent, óbito ou infarto agudo do miocárdio, quando comparados aos pacientes com indi- cações “on-label”. Esse maior risco também foi notado em pacientes com indicação “off- label” tratados com stents não-farmacológicos. – Não existem informações suficientes de es- tudos que comparam a utilização dos stents far- macológicos com a cirurgia de revasculariza- ção miocárdica em pacientes com lesões em múltiplos vasos. – Não existem dados suficientes para determi- nar se o risco de trombose do stent é maior com o Cypher ou o Taxus nas situações “off- label”. – A terapêutica antiplaquetária deve ser conti- nuada por até um ano nos pacientes que não tiverem maior risco de sangramento. O implan-
  • 111 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 CHAVES AJ e cols. Revascularização miocárdica no paciente diabético: intervenção coronariana percutânea te dos stents farmacológicos deverá ser desenco- rajado nos pacientes que não são capazes de to- leraraterapêuticaantiplaquetáriaporatéumano. Nos diabéticos com indicação “off-label”, no- vos estudos em andamento vão avaliar qual a me- lhor estratégia de revascularização. O estudo “Fu- ture REvascularization Evaluation in patients with Diabetes mellitus: Optimal management of Mul- tivessel disease” (FREEDOM) está comparando o implante de stents Cypher ou Taxus vs. cirurgia de revascularização em diabéticos com doença em múltiplos vasos. O estudo “The Coronary Artery Revascularization in Diabetes” (CARDIa) avalia, em diabéticos com lesões complexas (bifurcações) ou com doença em múltiplos vasos, o implante de Cypher vs. cirurgia de revascularização.Até esses resultados estarem disponíveis, as indicações de revascularização nesses diabéticos com lesões mais complexas têm que ser individualizadas, após cuidadosa discussão com o cardiologista interven- cionista e o cirurgião, e a consideração dos riscos e benefícios com o paciente. NOVAS PERSPECTIVAS Para resolver o problema da trombose dos stents farmacológicos, propostas relacionadas a novos fármacos incorporados às próteses, no- vos sistemas de liberação desses fármacos e novas plataformas mecânicas têm sido sugeri- das (Tab. 1)26 . Mediante as limitações apresentadas pelos an- tiproliferativos conhecidos (sirolimus e paclitaxel), os quais inibem eficientemente a hiperplasia mio- intimal, mas podem impedir a completa endoteli- zação das hastes, modificações na estrutura quí- mica desses fármacos têm sido propostas, procu- rando manter seu efeito anti-reestenótico e, ao mesmo tempo, permitindo a regeneração comple- ta e funcional do endotélio. Investigações clínicas com análogos do sirolimus (everolimus, biolimus A-9, tacrolimus e zotarolimus) têm sido realiza- das. Por outro lado, as respostas inflamatória e trombogênica que ocasionalmente ocorrem asso- ciadas aos polímeros duráveis dos stents Cypher e Taxus têm estimulado o desenvolvimento de no- vos sistemas de liberação dos antiproliferativos, como stents com superfícies porosas, polímeros biocompatíveis e polímeros bioabsorvíveis. Por fim, stents bioabsorvíveis, que, em tese, se comportam inicialmente como os stents metá- licos em termos de sustentação da parede arterial, mas que devolvem a flexibilidade normal do vaso quando foram completamente absorvidos, come- çaram a ser avaliados recentemente. Tabela 1 - Novas gerações de stents farmacológicos Nome Fabricante Fármaco Polímero Stent ZoMaxx Abbott Zotarolimus Durável Tântalo/ Aço inoxidável Axxion Biosensors Paclitaxel Nenhum Aço inoxidável BioMatrix Biosensors Biolimus A-9 Bioabsorvível Aço inoxidável Taxus Liberté Boston Scientific Paclitaxel Durável Aço inoxidável Cypher Select Cordis/J&J Sirolimus Durável Aço inoxidável Cypher Neo Cordis/J&J Sirolimus Durável Cromo-cobalto Champion Guidant Everolimus Bioabsorvível Aço inoxidável Xience V Guidant Everolimus Durável Cromo-cobalto Endeavor Medtronic Zotarolimus Durável Cromo-cobalto Infinnium SMT Paclitaxel Bioabsorvível Aço inoxidável Nobori Terumo Biolimus A-9 Bioabsorvível Aço inoxidável
  • 112 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 CHAVES AJ e cols. Revascularização miocárdica no paciente diabético: intervenção coronariana percutânea REFERÊNCIAS 1. Berry C, Tardif JC, Bourassa MG. Coronary heart disease in patients with diabetes: part I: recent advances in prevention and noninvasive management. JAm Coll Cardiol. 2007;49:631- 42. 2. The BARI Investigators. The final 10-year follow-up results from the BARI randomized trial. J Am Coll Cardiol. 2007;49:1600-6. MYOCARDIAL REVASCULARIZATION IN DIABETIC PATIENTS: PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION ÁUREA J. CHAVES, AMANDA G. M. R. SOUSA, ALEXANDRE ABIZAID, LUIZ ALBERTO MATTOS, FAUSTO FERES, RODOLFO STAICO, JOSÉ RIBAMAR COSTA, RICARDO COSTA, GALO MALDONADO, LUIZ FERNANDO TANAJURA, MARINELLA CENTEMERO, ANDRÉA ABIZAID, ANA SEIXAS, IBRAIM PINTO, J. EDUARDO SOUSA Diabetes mellitus is a complex metabolic disease, occurring in 20-30% of patients submitted to coronary revascularization. Literature reviews support the superiority of surgical revascularization over balloon angioplasty in diabetics with multivessel disease. Percutaneous coronary intervention with bare-metal stents has reduced the surgical advantage in the early-mid-term; however, repeat revascularization in diabetic patients continues to be substantially higher after angioplasty. Drug-eluting stents have been considered the treatment of choice in patients with coronary artery disease, due to the remarkable reduction of binary restenosis and target vessel revascularization, compared to bare-metal stents. However, the safety of these stents has been questioned lately due to the occurrence of late stent thrombosis, an uncommon event, but with potentially serious consequences. Recently, the FDA recognized that the advantages of drug-eluting stents supplant the small risk of late stent thrombosis in on-label indications. Patients with off- label indications, particularly those with bifurcation lesions, overlapping stents or lesions with thrombus, have a higher risk of stent thrombosis, death or myocardial infarction and must have an individualized approach, after considering the risks and benefits of the procedure. Attempts to solve the drug-eluting late thrombosis issue have been undertaken with current evaluation of next-generation drug-eluting stents, with new antiproliferative drugs, polymers and platforms. Key words: coronary artery disease, diabetes mellitus, stents. (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2007;2:106-14) RSCESP (72594)-1648 3. Serruys PW, OngAT, van Herwerden LA, Sousa JE, Jatene A, Bonnier JJ, Schönberger JP, et al. Five-year outcomes after coronary stenting versus bypass surgery for the treatment of multivessel disease: the final analysis of the Arterial Revascularization Therapies Study (ARTS) randomized trial. J Am Coll Cardiol. 2005;46:575-81. 4. Sousa JE, Serruys PW, Costa MA. New frontiers in cardiology: drug-eluting stents: Part I.
  • 113 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 CHAVES AJ e cols. Revascularização miocárdica no paciente diabético: intervenção coronariana percutânea Circulation. 2003;107:2274-9. 5. Sousa JE, Serruys PW, Costa MA. New frontiers in cardiology: drug-eluting stents: Part II. Circulation. 2003;107:2383-9. 6. Pfisterer M, Brunner-La Rocca HP, Buser PT, Rickenbacher P, Hunziker P, Mueller C, et al. Late clinical events after clopidogrel discontinuation may limit the benefit of drug- eluting stents: an observational study of drug- eluting versus bare-metal stents. J Am Coll Cardiol. 2006;48:2584-91. 7. Camenzind E, Steg PG, Wijns W. Stent thrombosis late after implantation of first- generation drug-eluting stents: a cause for concern. Circulation. 2007;115:1440-55. 8. Kuchulakanti PK, Chu WW, TorgusonR, Ohlmann P, Rha S-W, Clavijo L-C, et al. Correlates and long-term outcomes of angiographically proven stent thrombosis with sirolimus- and paclitaxel-eluting stents. Circulation. 2006;113:1108-13. 9. The BARI Investigators. Influence of diabetes on 5-year mortality and morbidity in a randomized trial comparing CABG and PTCA in patients with multivessel disease: the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI). Circulation. 1997;96:1761-9. 10. Van Belle E, Abolmaali K, Bauters C, McFadden EP, Lablanche JM, Bertrand ME. Restenosis, late vessel occlusion and left ventricular function six months after balloon angioplasty in diabetic patients. J Am Coll Cardiol. 1999;34:476-85. 11. Fischman DL, Leon MB, Baim DS, Schatz RA, Savage MP, Penn I, et al. A randomized comparison of coronary-stent placement and balloon angioplasty in the treatment of coronary artery disease. N Engl J Med. 1994;331:496-501. 12. Serruys PW, de Jaegere P, Kiemeneij F, Macaya C, Rutsch W, Heyndrickx G, et al. A comparison of balloon-expandable-stent implantation with balloon angioplasty in patients with coronary artery disease. N Engl J Med. 1994;331:489-95. 13. Van Belle E, Bauters C, Hubert E, Bodart JC, Abolmaali K, Meurice T, et al. Restenosis rates in diabetic patients: a comparison of coronary stenting and balloon angioplasty in native coronary vessels. Circulation. 1997;96:1454- 60. 14. Lincoff AM, Califf RM, Moliterno DJ, Ellis SG, Ducas J, Kramer JH, et al. Complementary clinical benefits of coronary-artery stenting and blockade of platelet glycoprotein IIb/IIIa receptors. Evaluation of Platelet IIb/IIIa Inhibition in Stenting Investigators. N Engl J Med. 1999;341:319-27. 15. Mehilli J, Kastrati A, Schuhlen H, Dibra A, Dotzer F, von Beckerath N, et al. Randomized clinical trial of abciximab in diabetic patients undergoing elective percutaneous coronary interventions after treatment with a high loading dose of clopidogrel. Circulation. 2004;110:3627-35. 16. ChavesAJ, SousaAGMR, Mattos LA,Abizaid A, Staico R, Feres F, et al. Volumetric analysis of in-stent intimal hyperplasia in diabetic patients treated with or without abciximab: results of the Diabetes Abciximab steNT Evaluation (DANTE) randomized trial. Circulation. 2004;109:861-6. 17. Sabaté M, Jimenez-Quevedo P, Angiolillo DJ, Gómez-Hospital JA, Alfonso F, Hernández- Antolín R, et al. Randomized comparison of sirolimus-eluting stent versus standard stent for percutaneous coronary revascularization in diabetic patients: the Diabetes and Sirolimus- Eluting Stent (DIABETES) trial. Circulation. 2005;112:2175-83. 18. Dibra A, Kastrati A, Mehilli J, Pache J, Schühlen H, von Beckerath N, et al. Paclitaxel- eluting or sirolimus-eluting stents to prevent restenosis in diabetic patients. N Engl J Med. 2005;353:663-70. 19. Serruys PW, Daemen J.Are drug-eluting stents associated with a higher rate of late thrombosis than bare metal stents? Late stent thrombosis: a nuisance in both bare metal and drug-eluting stents. Circulation. 2007;115:1433-9. 20. Stone GW, Moses JW, Ellis SG, Schofer J, Dawkins KD, Morice MC, et al. Safety and efficacy of sirolimus- and paclitaxel-eluting coronary stents. N Engl J Med. 2007;356:998- 1008. 21. Spaulding C, Daemen J, Boersma E, Cutlip DE, Serruys PW. A pooled analysis of data comparing sirolimus-eluting stents with bare- metal stents. N Engl J Med. 2007;356:989-97. 22. Rogers C. Drug eluting safety profile stent thrombosis. Disponível em: <http:// www.fda.gov/orhms/dockets/ac/06/slides/ 2006-4253oph1_13_Rogers-Cordis.pdf>. 2006. 23. Popma JJ, Weiner B, Cowley MJ, Simonton C, McCormick D, Feldman T. FDA Advisory panel on the safety and efficacy of drug eluting stents: summary of findings and recommendations. Disponível em URL: < w w w . t h e h e a r t . o r g / d o c u m e n t s / satellite_programs/cybersessions/760859/ FDA_Advisory_Panel.pdf>. 2007. 24. Daemen J, Wenaweser P, Tsuchida K, Abrecht L, Vaina S, Morger C, et al. Early and late
  • 114 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 CHAVES AJ e cols. Revascularização miocárdica no paciente diabético: intervenção coronariana percutânea coronary stent thrombosis of sirolimus-eluting and paclitaxel-eluting stents in routine clinical practice: data from a large two-institutional cohort study. Lancet. 2007;369:667-78. 25. Lagerqvist B, James SK, Stenestrand U, Lindback J, Nilsson T, Wallentin L; SCAAR Study Group. Long-term outcomes with drug-eluting stents versus bare-metal stents in Sweden. N Engl J Med. 2007;356:1009- 19. 26. Wood S. Next-generation drug-eluting stents tackle shortcomings of Cypher, Taxus. Disponível em URL: <http://www.theheart. org/article/641591.do>. 2007.
  • 115 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 DALLAN LAO e cols. Revascularização cirúrgica do miocárdio no paciente diabético REVASCULARIZAÇÃO CIRÚRGICA DO MIOCÁRDIO NO PACIENTE DIABÉTICO LUÍS ALBERTO O. DALLAN, FERNANDO PLATANIA, LUCIANO J. CARNEIRO, NOEDIR G. STOLF Instituto do Coração (InCor) – HC-FMUSP Endereço para correspondência: Rua Inhambu, 917 – ap. 191 – CEP 04520-013 – São Paulo – SP O diabetes melito constitui importante fator de risco no desenvolvimento de doença arterial coronariana, associado a elevados índices de morbidade e mortalidade por infarto do miocárdio. Em média, cerca de 20% dos pacientes revascularizados são portadores de diabetes melito. Apesar de o paciente diabético ter maior número de fatores de risco, os mesmos não afetam de maneira adversa seu índice de mortalidade cirúrgica. Mas o exame pré-operatório deve ser rigoroso, com avaliação dos diversos sistemas habitualmente comprometidos pelo diabetes, além de ser necessária atenção especial com o diabético insulino-dependente, que apresenta maiores riscos de complicações cirúrgicas em relação ao não-insulino-dependente. Os estudos do aparelho renal e das artérias carótidas hoje estão sistematizados na rotina pré- operatória. A despeito de todos esses cuidados, a incidência de infecção pós-operatória em pacientes diabéticos supera essa ocorrência em pacientes não-diabéticos, especialmente quando consideramos o membro inferior do qual a veia safena foi retirada. A revascularização completa do miocárdio, com a abordagem de todos os ramos coronários com obstrução superior a 50%, otimiza o prognóstico do paciente diabético. É preciso ter em mente que a avaliação angiográfica das artérias coronárias de pacientes diabéticos deve ser criteriosa, com atenção especial aos ramos menos calibrosos, que podem ter seu diâmetro subestimado na vigência de hipofluxo. O emprego de uma ou ambas as artérias torácicas internas na revascularização do diabético tem contribuído para reduzir o infarto do miocárdio pela sua excelente perviabilidade a longo prazo. Observados os devidos cuidados e precauções para se evitar infecção esternal, essa tática vem proporcionando, inclusive, menor mortalidade em pacientes diabéticos revascularizados cirurgicamente, em relação aos submetidos a angioplastia transluminal coronariana. Outros enxertos arteriais, tais como a artéria radial, a artéria gastroepiplóica direita e a artéria epigástrica, têm comprovado ser interessantes alternativas ao enxerto de veia safena, especialmente em diabéticos jovens, com excelentes expectativas. Métodos de revascularização menos invasivos, tais como a cirurgia sem circulação extracorpórea e as minitoracotomias, recentemente implantadas, tendem a diminuir a morbidade relativa ao procedimento, reduzindo os custos hospitalares. Novos procedimentos, como a revascularização transmiocárdica a “laser” de dióxido de carbono, com o objetivo de obter perfusão de áreas miocárdicas viáveis e isquêmicas não passíveis de revascularização clássica ou angioplastia, vêm sendo desenvolvidos, com resultados promissores. A revascularização cirúrgica do miocárdio tem se mostrado eficaz no alívio da angina em todos os grupos de pacientes diabéticos, independentemente do tratamento específico (uso de hipoglicemiantes orais ou insulina). O seguimento a longo prazo desses pacientes tem demonstrado a influência da gravidade pré-operatória do diabetes nos resultados da revascularização do miocárdio. Palavras-chave: diabetes melito, revascularização do miocárdio, doença arterial coronariana. (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2007,2:115-30) RSCESP (72594)-1649
  • 116 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 DALLAN LAO e cols. Revascularização cirúrgica do miocárdio no paciente diabético INTRODUÇÃO Na década de 1980, diversos estudos busca- ram identificar fatores de risco para mortalidade de pacientes portadores de doença coronariana submetidos a revascularização cirúrgica do mio- cárdio1 . Os conhecimentos obtidos permitiram, en- tão, estratificar os riscos cirúrgicos e forneceram substratos para a conduta em cada caso. Essas observações acentuaram-se na década de 1990, quando, paradoxalmente, a mortalidade as- sociada à revascularização do miocárdio não foi inferior à do início da década de 1980, sendo, em alguns casos, inclusive superior2 . A razão dessas variações decorreu da mudança na população en- caminhada para cirurgia, portadora de maior inci- dência de fatores de risco coronariano. Observa-se, nos últimos anos, elevação do por- centual de pacientes operados com idade elevada, má função ventricular esquer- da, sexo feminino e, especi- almente, pacientes com coro- nariopatia grave e difusa.3 Pacientes com diabetes melito têm propensão para maior morbidade e maior mortalidade cardiovascula- res. O risco de morte por cau- sa cardiovascular é três vezes superior no homem diabético comparativamente ao não-di- abético, mesmo após parea- mento quanto à idade e à pre- sença de hipercolesterolemia, hipertensão e tabagismo4 . Da mesma maneira, o ris- co de infarto do miocárdio, doença arterial periférica, fa- lência cardíaca e mortalidade associada a eventos isquêmi- cos coronarianos é significativamente superior nos pacientes diabéticos5 (Fig. 1). A elevada incidência de doença ateroscleróti- ca faz do paciente diabético um candidato poten- cial para a revascularização do miocárdio. Esti- ma-se, em média, em 20% o porcentual de diabé- ticos entre os pacientes revascularizados6-9 , embora esse índice possa ser de até 31%10 . COMPROMETIMENTO CORONARIANO NO PACIENTE DIABÉTICO Diversos estudos baseados em evidências ana- tomopatológicas11 e angiográficas12 têm compara- do a extensão da doença arterial coronariana em pacientes diabéticos e não-diabéticos. Pacientes di- abéticos têm doença mais grave nas artérias do Figura 1. Aspecto ateromatoso grave em aorta de paciente diabético. Podem-se observar inúmeras placas calcificadas em meio ao tecido gorduroso. coração, com prevalência de comprometimento triarterial e maior número de artérias ocluídas por paciente (Fig. 2). Existe, também, comprometi- mento mais grave da contratilidade segmentar de paredes do ventrículo esquerdo, com elevada in- cidência de aneurismas decorrentes de infartos desse ventrículo13 Angiograficamente, estima-se que, no pré- operatório, apenas 18% das artérias coronárias de pacientes diabéticos tenham diâmetro de sua luz de 2 mm ou superior. Em pacientes não-dia- béticos, essa taxa eleva-se para 61%. Esses acha- dos angiográficos são conflitantes com os acha- dos de intra-operatório, quando 62% das artéri- as têm calibre de 2 mm ou mais13 . A razão mais provável para essa discrepância é atribuída à má contrastação do leito coronariano por baixo flu- xo, decorrente de sua obstrução proximal. Por- tanto, o pequeno calibre das artérias coronárias em pacientes diabéticos não deve constituir con- tra-indicação absoluta para sua revascularização cirúrgica, pela possibilidade de subestimar-se seu diâmetro. Esses aspectos morfológicos e quantitativos das lesões obstrutivas dos diabéticos estão relaciona- dos a prognóstico e evolução clínica desfavorá- veis após intervenção coronariana (revasculariza- ção cirúrgica ou angioplastia transcutânea). Essa evolução desfavorável pode ser atribuída mais à progressão da doença que a falência primária ou diferença na técnica de revascularização.14. AVALIAÇÃO E PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO O sucesso da intervenção cirúrgica depende
  • 117 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 DALLAN LAO e cols. Revascularização cirúrgica do miocárdio no paciente diabético não somente do ato cirúrgico isolado, mas, também, de um importante conjunto de me- didas, que incluem: indicação cirúrgica pre- cisa, avaliação pré-operatória minuciosa, cui- dados pós-operatórios específicos e reabili- tação do paciente. O paciente diabético é avaliado de forma Figura 2. A) Cinecoronariografia demonstrando coronariopatia grave e difusa em paciente diabé- tico. Observa-se oclusão total proximal do ramo interventricular anterior da coronária esquerda, além de múltiplas lesões ateromatosas (setas) em ramos diagonais e na coronária circunflexa. É pos- sível observar o comprometimento de todo o leito distal coronariano, evidenciado pelo calibre fino. B) No mesmo paciente da imagemA, essa seqüên- cia de imagens revela o enchimento retrógrado do ramo interventricular anterior através da coroná- ria direita, que também exibe lesões ateroscleróti- cas (setas) e leito distal afilado. RIA = ramo interventricular anterior; CX = cir- cunflexa; CD = coronária direita. semelhante aos demais pacientes, mas, em virtu- de das peculiaridades de sua doença de base, deve- se prestar especial atenção a determinados siste- mas, cuja homeostase é decisiva para a plena re- cuperação pós-operatória.A rotina básica de anam- nese e exames complementares para o paciente diabético segue orientação semelhante para os não- diabéticos, exceto por detalhes adicionais, descri- tos a seguir.15 Sistema nervoso central Em decorrência de peculiaridades metabólicas, já amplamente conhecidas, o paciente diabético tende a apresentar uma forma mais difusa e agres- siva de aterosclerose, que acomete gravemente as principais artérias do organismo, sobretudo arté- rias carótidas, coronárias e aorta.15 A incidência de complicações neurológicas no pós-operatório de cirurgia cardíaca com circula- ção extracorpórea varia, nas diferentes casuísti- cas, entre 3% e 37%.As manifestações têm amplo espectro clínico, variando desde estados confusi- onais, com predomínio de agitação psicomotora, até acidentes cerebrovasculares de grandes pro- porções e prognóstico sombrio. De qualquer ma- neira, diante de algum desses episódios, sempre haverá incremento da morbidade e da mortalida- de desses pacientes, comprometendo e prorrogan- do sua recuperação.16. Rotineiramente, nos pacientes diabéticos com mais de 60 anos de idade ou que apresentem qual- quer indício clínico de doença cerebrovascular, so- licita-se avaliação das artérias carótidas, inicial- mente, por meio de ultra-sonografia com Doppler e, se houver lesões obstrutivas superiores a 50%, indica-se angiografia de artérias carótidas.17 Di- ante dos resultados encontrados ao final dessa ri- gorosa avaliação, observa-se maior rigidez no manejo tanto intra como pós-operatório (evitando qualquer grau de hipotensão arterial, circulação extracorpórea prolongada e hipotermia) ou até mesmo posterga-se a cirurgia de revascularização do miocárdio, para que eventuais lesões carotíde- as críticas possam ser tratadas. Em alguns casos selecionados, pode-se optar por procedimentos combinados (revascularização do miocárdio mais endarterectomia de carótida) no mesmo ato ope- ratório, com resultados satisfatórios18 . Arteriopatia periférica Diante da freqüente associação entre doença arterial coronariana, doença arterial carotídea e ar- teriopatia aortoilíaca, sobretudo em diabéticos, é preocupação constante a avaliação do grau de com- prometimento da vascularização arterial de mem- bros inferiores – seja pela história clínica, questi- onando referência a queixas compatíveis com clau- A B
  • 118 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 DALLAN LAO e cols. Revascularização cirúrgica do miocárdio no paciente diabético dicação intermitente, seja por meio de sinais dire- tos de isquemia, como a presença de lesões trófi- cas ou úlceras isquêmicas. Em diabéticos, esse tipo de evolução tem relação demonstrada com tempo prolongado de evolução do diabetes e dependên- cia do uso de insulina.19 Esse cuidado também é justificado pelas sig- nificativas taxas de infecção e deiscência nos mem- bros inferiores de diabéticos, após retirada da veia safena. Nos pacientes de maior risco, especialmen- te em mulheres, insulino-dependentes e com si- nais de vasculopatia periférica, retira-se a veia safena preferencialmente do segmento da coxa, onde há maior quantidade de tecido e melhor su- primento sanguíneo, minimizando, desse modo, os riscos de infecção e deiscência20 . Ainda, a avaliação do sistema arterial de mem- bros inferiores justifica-se pela possível necessi- dade de instalação de assistência ventricular es- querda por meio do balão intra-aórtico, cuja in- trodução percutânea pela artéria femoral pode ser prejudicada ou impedida na presença de arterio- patia significativa. Aparelho renal O diabetes melito pode afetar algumas ou to- das as estruturas dos rins, sendo os glomérulos aco- metidos em até 75% dos pacientes, ocasionando glomerulosclerose difusa. Isso explica por que 6% dos óbitos em diabéticos se devem a causas re- nais, sendo, portanto, a segunda maior causa de óbito nesses pacientes, abaixo somente das cau- sas cardiovasculares. Cerca de 1% a 2% dos paci- entes desenvolvem insuficiência renal aguda no pós-operatório de cirurgia cardíaca, com mortali- dade variando entre 55% e 80%21 . A rotina de avaliação da função renal inicia-se com o exame clínico detalhado, seguido de dosa- gens de sódio, potássio, uréia, creatinina e, se ne- cessário, “clearance” de creatinina e proteinúria de 24 horas. Essa avaliação deve ser feita pelo menos cinco dias após estudo cinecoronariográfi- co, dada a nefrotoxicidade dos contrastes utiliza- dos, sendo suspensas quaisquer drogas que pos- sam interferir na função renal, como, por exem- plo, antiinflamatórios não-hormonais, inibidores da enzima de conversão da angiotensina e amino- glicosídeos. Após essa avaliação, deve-se cuidar do manu- seio intra e pós-operatório da volemia e do inotro- pismo cardíaco, procurando manter débito uriná- rio de pelo menos 1 ml/kg/h. Pacientes com insuficiência renal não-depen- dente de diálise apresentam menos efeitos deleté- rios renais quando submetidos a revascularização do miocárdio sem circulação extracorpórea8 . Cabe destacar, também, que pacientes diabéticos com insuficiência renal avançada, em indicação de transplante, devem ser inicialmente submetidos a revascularização do miocárdio9 . Metabolismo Como regra geral, inclusive para cirurgias não- cardíacas, o paciente diabético deve sempre ser operado na condição mais estável possível. Nos pacientes diabéticos, sobretudo nos insulino-de- pendentes, deve-se procurar obter, de maneira ri- gorosa, ajuste adequado da glicemia. Níveis pró- ximos de 110 mg/dl são sugeridos como ideais, reduzindo os índices de morbidade e de mortali- dade nos pacientes mais graves22 . Foi demonstrado, recentemente, que, em co- ronariopatas diabéticos, grupos com altos níveis de glicemia (> 200 mg/dl) não apenas apresenta- ram maior incidência de complicações periopera- tórias, mas também apresentavam maior freqüên- cia de lesões obstrutivas em leito coronariano médio e distal, com mortalidade intra-hospitalar chegando a 11,3%23 . O controle glicêmico rigoroso no preparo pré- operatório tem especial importância para os dia- béticos insulino-dependentes. Numa série de 200 pacientes diabéticos (tipo II) submetidos a revas- cularização do miocárdio com circulação extra- corpórea, sendo 100 insulino-dependentes e 100 não-insulino-dependentes, observaram-se diferen- ças importantes na evolução hospitalar e de longo prazo. Até 33% dos pacientes insulino-dependen- tes apresentaram complicações, comparados a 20% do outro grupo (p = 0,037). O tempo de interna- ção também foi mais prolongado nos insulino-de- pendentes (4,3 + 2,8 dias contra 2,8 + 2,7 dias; p = 0,010). Nessa série, foram identificados como pre- ditores independentes de maior mortalidade: uso da insulina, idade > 75 anos, disfunção ventricu- lar esquerda (fração de ejeção de ventrículo es- querdo < 35%) e presença de lesões obstrutivas complexas em coronárias24 . Os pacientes diabéticos devem ser operados preferencialmente pela manhã, para redução dos vários efeitos deletérios do jejum prolongado em diabéticos. Além disso, no dia da cirurgia, o paci- ente receberá de 100 g a 150 g de glicose para cada período de 24 horas, com a finalidade de se evitar a hipoglicemia e a cetose de jejum. ENXERTOS EMPREGADOS NA REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO A revascularização ideal no paciente diabéti- co inclui a abordagem de todas as artérias relacio- nadas ao miocárdio ainda viável. Quando a doença coronariana é localizada, tor- na-se tecnicamente possível a realização de anas-
  • 119 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 DALLAN LAO e cols. Revascularização cirúrgica do miocárdio no paciente diabético tomose direta entre o enxerto e seu leito distal. A tática cirúrgica mais adequada, no que con- cerne à escolha do enxerto, deverá ser baseada no exame cuidadoso do paciente, levando-se em conta seu estado geral, tipo de ocupação profissional, gravidade das obstruções coronarianas e grau de disfunção ventricular. Após essa avaliação, será possível decidir pela utilização de diferentes en- xertos, como veia safena, artérias torácicas inter- nas, artéria radial, artéria gastroepiplóica e artéria epigástrica inferior. Veia safena Na década de 1970, a veia safena magna foi o enxerto mais freqüentemente utilizado na revas- cularização do miocárdio. Sua remoção de um ou de ambos os membros inferiores é realizada si- multaneamente à toracotomia. Outras vantagens desse enxerto incluem extensão suficiente para múltiplos enxertos, possibilidade de anastomoses seqüenciais e fácil obtenção e uso em casos emer- genciais, como isquemia aguda ou complicações de angioplastia. A principal desvantagem do en- xerto de veia safena está na sua degeneração, com o passar do tempo. Já nos primeiros meses após instalada, observa-se hiperplasia de sua camada íntima. Após três anos, existe infiltração lipídica de sua parede e, transcorridos cinco anos, boa por- centagem desses enxertos apresenta processo es- clerótico progressivo, especialmente em pacien- tes diabéticos e hipercolesterolêmicos. O comprometimento dos enxertos venosos e a progressão da doença aterosclerótica nas artérias nativas são responsáveis por 67,9% da recorrên- cia anginosa em pacientes que necessitaram nova revascularização do miocárdio25 . Outro problema do emprego da veia safena em pacientes diabéticos relaciona-se às complicações infecciosas e de cicatrização dos membros inferi- ores. Relatos de até 22% de infecção relacionados à extração de veia sanefa enfatizam essa possibi- lidade26 . O “pé diabético”, por si só, já é sede de lesões distróficas, sujeitas a complicações neuro- lógicas e infecciosas. Dentre elas, destacam-se neuropatia (com alterações de sensibilidade), dé- ficit motor e áreas associadas de isquemia27 . Um avanço recente na obtenção da veia safena é a possibilidade de sua retirada de modo mini- mamente invasivo. Com o auxílio de extratores providos de iluminação e de clipes metálicos, são realizadas três ou quatro incisões de poucos cen- tímetros, diminuindo a morbidade do procedimen- to. Artérias torácicas internas (mamárias) A partir da década de 1970, as artérias toráci- cas internas passaram a ser empregadas como en- Figura 3. A) Utilização das duas artérias toráci- cas internas na revascularização do miocárdio. Observa-se aqui a artéria torácica interna esquer- da anastomosada diretamente ao ramo interven- tricular anterior da coronária esquerda. A artéria torácica interna direita foi anastomosada ao ramo marginal esquerdo da artéria circunflexa. B) No reestudo cinecoronariográfico pós-operatório, ob- serva-se a disposição dos enxertos e as anastomo- ses pérvias. ATID = artéria torácica interna direita; Ao = aorta; ATIE = artéria torácica interna esquerda; ME = ramo marginal esquerdo da coronária circunflexa; RIA = ramo interventricular anterior da coronária esquerda. A B
  • 120 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 DALLAN LAO e cols. Revascularização cirúrgica do miocárdio no paciente diabético Artéria radial As artérias radiais de ambos os antebraços vêm sendo empregadas como enxerto livre na revascu- larização do miocárdio. Evidências de seu espas- mo, observadas angiograficamente no pós-opera- tório, podem ser atualmente contornadas com a administração de bloqueadores dos canais de cál- cio. A artéria radial é uma excelente alternativa, es- pecialmente como complemento às artérias torá- cicas internas, na busca da revascularização mio- cárdica completa com enxertos arteriais.34 A ex- tensão, em média superior a 18 cm, o fácil manu- seio e a maleabilidade da artéria radial permitem sua anastomose seqüencial para diversas artérias coronárias. Artéria gastroepiplóica direita Empregada desde 1984, a artéria gastroepiplói- ca direita pode ser utilizada na forma “in situ” ou como enxerto livre. Experiências iniciais têm de- monstrado seu índice de perviabilidade de 96% no pós-operatório imediato e de 95% ao final de dois anos na população geral operada.35 Sua dis- secção é feita por pequena incisão no peritônio, que é abordado pela toracotomia mediana clássi- ca, sem que haja necessidade de sua ampliação. Emprega-se uma abertura de cerca de 5 cm no peritônio, que permite tracionar o estômago para a cavidade torácica, para a dissecção da artéria gastro- epiplóica direita. Quando na forma “in situ”, essa artéria deve ser preferencialmente empregada para os ramos coronários da parede inferior do coração. Artéria epigástrica inferior A artéria epigástrica inferior é obtida por inci- são abdominal infra-umbilical, porém sem que se penetre pela cavidade peritoneal. Pode ser empre- gada como enxerto livre anastomosado diretamen- te na aorta ascendente ou, preferencialmente, em combinação com outros enxertos arteriais, espe- cialmente a artéria torácica interna esquerda. Isso permite que seu comprimento atinja ramos coro- nários mais distantes. Nas minitoracotomias, em que a artéria torácica interna esquerda não atinge com folga o ramo inter- ventricular anterior da artéria coronária esquerda, empregam-se 2 cm a 3 cm da artéria epigástrica in- ferior interposta entre a artéria torácica interna es- querda e o ramo interventricular anterior. Enxertos arteriais combinados Tem sido cada vez mais utilizada a combina- ção de anastomoses entre os enxertos arteriais. Sua forma mais freqüente é a anastomose da artéria radial, artéria torácica interna direita ou artéria epigástrica inferior na artéria torácica interna es- xerto alternativo. Os temores baseados na dificul- dade de sua dissecção, na sua fragilidade e nas limitações de seu fluxo inicial foram rapidamente superados. Diversos estudos têm provado que a artéria to- rácica interna esquerda proporciona excelente per- viabilidade a longo prazo28 . O mesmo tem se mos- trado válido para a artéria torácica interna direita, especialmente quando utilizada em orientação re- tro-aórtica para os ramos marginais da artéria co- ronária circunflexa (Fig. 3). Entretanto, o risco de complicações infec- ciosas e na cicatrização esternal aumenta com o emprego de ambas as artérias torácicas in- ternas nos pacientes diabéticos e obesos29 . Isso decorre da desvitalização esternal resul- tante da mobilização dos pedículos dessas artérias. Entretanto, a presença de diabetes, por si só, já foi demonstrada como fator de risco independente para a ocorrência de in- fecção esternal no pós-operatório da revas- cularização do miocárdio, utilizando-se ou não a artéria torácica interna30 . Por outro lado, a utilização das duas artérias torácicas internas não mostra, em princípio, bene- fício significativo na sobrevida a longo prazo em pacientes diabéticos, embora já tenha sido obser- vada essa possível maior longevidade em pacien- tes com faixa etária entre 69 e 70 anos; em idades superiores a 79 anos, o benefício foi observado apenas com a utilização unilateral de uma artéria torácica interna31 . De fato, existem evidências de aumento da incidência de infecção esternal pós- cirúrgica quando se utilizam as duas artérias torá- cicas internas em diabéticos, embora sem reper- cussão na mortalidade32 . Com o objetivo de evitar essas complicações, tem-se preconizado a dissecção dessas artérias de forma “esqueletizada”, reduzindo ao mínimo seu pedículo. A melhor maneira cirúrgica de se obter esse tipo de pedículo é incisar a fáscia endotoráci- ca sobre a artéria torácica interna, rebatê-la cui- dadosamente e ligar os ramos intercostais que exis- tem ao longo de sua extensão com clipes metáli- cos. Essa manobra propicia ganho no comprimento da artéria torácica interna, evitando-se sua dissec- ção até as proximidades do apêndice xifóide. A preservação da veia mamária adjacente à artéria colabora com sua drenagem venosa e com o con- seqüente estado nutricional das artérias torácicas internas33 . São poucas as desvantagens das artérias torá- cicas internas. Raramente desenvolvem ateroscle- rose e dificilmente apresentam diâmetro inadequa- do. Uma eventual limitação de comprimento da artéria dissecada pode ser contornada utilizando- a como enxerto livre.
  • 121 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 DALLAN LAO e cols. Revascularização cirúrgica do miocárdio no paciente diabético querda, de maneira término-lateral, constituindo um “Y” artificial. A seguir, a artéria torácica in- terna esquerda é anastomosada ao ramo interven- tricular anterior da artéria coronária esquerda, en- quanto o outro enxerto arterial é anastomosado em seqüência para um ou mais ramos coronários da parede lateral do coração (Fig. 4). A técnica reve- la grande versatilidade, permitindo atingir ramos arteriais posteriores ainda com calibre adequado (Fig. 5). Figura 4. A) Enxerto combinado de artéria radial com artéria torácica interna esquerda, em “Y” ar- tificial.A artéria torácica interna esquerda foi anas- tomosada diretamente ao ramo interventricular anterior da coronária esquerda. B) A artéria radial foi anastomosada em “Y” com a artéria torácica interna e conduzida à parede póstero-lateral do coração, onde foi anastomosada a três ramos mar- ginais da coronária circunflexa (setas). ATIE = artéria torácica interna esquerda;AR = ar- téria radial; RIA = ramo interventricular anterior. A B Figura 5. A) Enxerto combinado entre artéria torácica esquerda (pedículo) e artéria torácica direita (livre), em “Y” artificial. A artéria torácica interna esquerda foi anastomosada diretamente ao ramo interventricular anterior da coronária esquerda. A artéria torácica interna direita, utilizada como enxer- to livre, foi anastomosada em “Y” artificial na torácica interna esquerda e anastomosada seqüencial- mente a um ramo diagonal e a um ramo marginal. B) O reestudo cinecoronariográfico pós-operatório mostra as anastomoses pérvias. ATIE = artéria torácica interna esquerda; ATID = artéria torácica interna direita; RIA = ramo interven- tricular anterior; DI = ramo diagonal; ME = ramo marginal esquerdo. A B Endarterectomia coronariana Quando a artéria coronária está difusamente lesada ou completamente ocluída, porém relacio- nada à área de miocárdio viável, pode-se obter a revascularização completa realizando-se sua en- darterectomia36 (Fig. 6). Esse procedimento deve ser acompanhado da confecção de enxerto para o leito arterial rema- nescente. Quando se tratar do ramo interventricu- lar anterior da artéria coronária esquerda, em tese,
  • 122 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 DALLAN LAO e cols. Revascularização cirúrgica do miocárdio no paciente diabético deve-se revascularizar com a artéria torácica in- terna esquerda. Na prática, não é o que tem acon- tecido. Em extenso estudo que envolveu 2.501 endarterectomias, observou-se que em apenas 30 (1,2%) pacientes empregou-se a artéria torácica interna37 . Isso se deve especialmente à extensão da incisão sobre a artéria coronária, que, muitas vezes, supera os 20 mm. Uma excelente opção nesses casos é empregar-se um retalho de veia sa- fena, de modo a ampliar a artéria coronária endar- terectomizada, e, sobre esse retalho, anastomosar- se a artéria torácica interna esquerda (Fig. 7). NOVAS PERSPECTIVAS NA REVASCULARIZAÇÃO DO PACIENTE DIABÉTICO Revascularização sem circulação extracorpórea São conhecidos os efeitos deletérios da circu- lação extracorpórea em pacientes diabéticos e ido- sos. Especialmente se prolongada, a circulação extracorpórea pode ocasionar problemas sobre vários sistemas, particularmente neurológico e renal, e também sobre a homeostase da glicemia, pela exacerbação do catabolismo38 . A revascularização miocárdica sem circula- ção extracorpórea minimiza esses problemas, com redução significativa de morbidade no pós-opera- tório e menor tempo de internação hospitalar, em- bora sem interferência na mortalidade39, 40 . Apesar de tecnicamente mais difícil, logra-se revascularizar as artérias da parede anterior do co- ração e a artéria coronária direita dessa maneira. Mesmo em pacientes multiarteriais, submetidos a revascularização miocárdica completa e apenas com enxertos arteriais, sem circulação extracor- pórea, a presença de diabetes não comprometeu a evolução a longo prazo, principalmente com rela- ção à perviedade dos enxertos.41 É preciso destacar novamente a importância do controle glicêmico e do adequado preparo pré-ope- ratório dos diabéticos insulino-dependentes, pois, mesmo submetidos à revascularização cirúrgica sem circulaçãoextracorpórea,essespacientesapresentam maiores índices de complicações, principalmente infecciosas, neurológicas e renais, embora não haja diferença na mortalidade hospitalar.42 Técnicas minimamente invasivas Há tendência atual na redução das incisões, es- pecialmente evitando-se a esternotomia mediana completa. Nesse sentido, recentemente houve grande impulso nas chamadas revascularizações do miocárdio minimamente invasivas. Correspon- dem a incisões de poucos centímetros na altura do quarto espaço intercostal do hemitórax esquerdo ou incisão apenas na porção inferior do esterno. Essas abordagens permitem a dissecção da artéria torácica interna esquerda, com ou sem o auxílio Figura 6. Ateromas retirados em endarterectomia, respecti- vamente, da coronária direita e do ramo interventricular an- terior da coronária esquerda. Figura 7. Endarterectomia extensa sobre o ramo interventricular anterior da coronária esquerda, com uso de “patch” de veia safena e revascularização do leito distal com anastomose direta da artéria torácica interna esquerda. PV = “patch” venoso; ATIE = artéria torácica interna esquerda; RIA = ramo interventricular anterior da coronária esquerda.
  • 123 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 DALLAN LAO e cols. Revascularização cirúrgica do miocárdio no paciente diabético de videotoracoscopia, e sua anastomose com o ramo interventricular anterior da artéria coronária esquerda, sem circulação extracorpórea. A cirurgia de revascularização do miocárdio minimamente invasiva tornou-se uma alternativa para pacientes com lesão única da artéria inter- ventricular anterior e para pacientes com lesões multiarteriais, mas com problemas sistêmicos im- portantes, tais como insuficiência renal crônica, anasarca, doença cerebrovascular, etc. Possibilita recuperação mais rápida que a operação convencio- nal, melhor resultado estético e menores custos. Revascularização transmiocárdica a “laser” A revascularização transmiocárdica a “laser” é um procedimento que visa a obter perfusão de áreas miocárdicas isquêmicas, por meio de san- gue oxigenado proveniente diretamente do ven- trículo esquerdo. É alternativa promissora para um crescente grupo de pacientes em estado avançado de doença coronariana, com angina do peito re- fratária ao tratamento clínico e não passíveis de revascularização cirúrgica clássica ou angioplas- tia transluminal coronariana. Essa técnica emprega o “laser” de dióxido de carbono de alta potência (800 watts) para criar ca- nais transmiocárdicos entre a luz ventricular e o miocárdio (Fig. 8). Resultados como melhora da fração de ejeção do ventrículo esquerdo, melhor mobilidade da parede ventricular e relativa perfu- são subendocárdica têm sido relatados43 . A despeito de alívio dos sintomas de angina44 , há controvérsia sobre a manutenção de perviabili- dade dos canais intramiocárdicos criados, eventu- al indução de angiogênese e neovascularização ou alteração na percepção da dor decorrente de de- nervação miocárdica45 . Recentemente, têm sido demonstradas evidências de angiogênese46 e pa- tência dos canais criados pelo “laser”47 . A técnica cirúrgica compreende a realização de minitoracotomia na altura do quarto espaço in- tercostal esquerdo, com exposição direta do cora- ção. A aplicação do “laser” é feita, então, sincro- nizada pela eletrocardiografia, sempre no momen- to da diástole, com o ventrículo esquerdo cheio, monitorada também por ecocardiografia transeso- fágica, confirmando a penetração do “laser” na ca- vidade ventricular. Terapia celular A terapia celular já se encontra em fase expe- rimental em grandes centros, incluindo o Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculda- de de Medicina da Universidade de São Paulo (In- Cor/HC-FMUSP). Por meio de injeção direta no miocárdio de células-tronco obtidas da medula óssea autóloga do paciente, associada a revascu- larização cirúrgica48 ou a revascularização trans- miocárdica a “laser”49 , a terapia celular tem deli- neado, em seus primeiros resultados, futuro pro- missor para essa nova modalidade de tratamento. Os estudos, ainda em andamento, demonstram melhora clínica, melhora da perfusão miocárdica e redução dos sintomas, embora os mecanismos responsáveis ainda necessitem específica determi- nação (Fig. 9). A B Figura 8. Revascularização transmiocárdica a “la- ser” de CO2 em paciente com comprometimento grave do leito coronário distal, impedindo a re- vascularização cirúrgica direta. A ponteira do “la- ser” é posicionada para a aplicação durante a di- ástole (em sincronia com eletrocardiografia) (A), produzindo os canais transmurais, que atingem a cavidade ventricular, indicados pelas setas (B). RESULTADOS Pacientes diabéticos freqüentemente apresen- tam extenso comprometimento aterosclerótico co- ronariano. Diversos trabalhos foram realizados, le- vando em consideração esses aspectos. Vários
  • 124 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 DALLAN LAO e cols. Revascularização cirúrgica do miocárdio no paciente diabético deles compararam os resultados obtidos com a re- vascularização clássica “versus” os procedimen- tos de angioplastia. Em dois estudos, a história de diabetes foi as- sociada a maior mortalidade entre cinco e oito anos após angioplastia transluminal coronariana, com- parada a pacientes sem diabetes50 . Diabetes meli- to foi então identificado como fator de risco inde- pendente para o desenvolvimento de reestenose após angioplastia transluminal coronariana com balão ou implante de “stent”51 . Em 1987, foi dado início ao estudo “Bypass Angioplasty Revascularization Investigation” (BARI) em pacientes com doença multivascular associada a diabetes melito tratado. O BARI já de- monstrou, no seguimento de cinco anos, taxa de morbidade e mortalidade significativamente mai- or nos pacientes submetidos a angioplastia trans- luminal coronariana (34,5%), em comparação aos submetidos a revascularização cirúrgica (19,4%; p = 0,003)52 . A perviabilidade a longo prazo da artéria torácica interna esquerda contribuiu para esses resultados, reduzindo o infarto do miocár- dio. Apesar dessas evidências, alguns autores, iso- ladamente, não confirmaram os resultados multi- cêntricos do BARI, quando se comparam os da- dos de angioplastia transluminal coronariana e de revascularização do miocárdio em pacientes com Figura 9. Injeção direta de células-tronco no músculo cardíaco (A), associada à revascularização cirúr- gica direta de ramo coronário diagonal (B). Observa-se o local da aplicação das células em meio à área infartada, localizada entre o ramo interventricular anterior da artéria coronária esquerda e seu ramo diagonal, que foi revascularizado (seta). A B doença coronariana multiarterial53 . Esses autores consideram os efeitos do diabetes similares no prognóstico do tratamento de ambos os grupos. Para eles, a escolha da estratégia da revasculari- zação inicial não deveria se basear exclusivamen- te na história de diabetes, mas levar em conside- ração outros fatores, tais como a condição angio- gráfica e o estado clínico do paciente. Os dados do “Bypass Angioplasty Revascula- rization Investigation 2 in Diabetes” (BARI 2D) têm confirmado a menor incidência de infarto pós- operatório e a necessidade de reintervenção coro- nariana nos pacientes submetidos a revasculariza- ção cirúrgica, em comparação com a angioplastia transcutânea isolada54 . A cirurgia oferece melho- res resultados mesmo em pacientes com angina estável ou assintomáticos com obstrução corona- riana, desde que apresentem doença coronariana multiarterial, especialmente em coronária esquer- da, com padrão obstrutivo complexo e com fun- ção ventricular comprometida55 . Diversos estudos demonstram que as taxas de mortalidade operatória são semelhantes entre pa- cientes diabéticos e não-diabéticos. No entanto, os riscos de complicações infecciosas e necrose de pele são observados com mais freqüência nos pacientes diabéticos56 . Em uma grande série retrospectiva de pacien- tes submetidos a revascularização miocárdica com
  • 125 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 DALLAN LAO e cols. Revascularização cirúrgica do miocárdio no paciente diabético e sem circulação extracorpórea, o diabetes foi iden- tificado como fator independente de risco para prolongamento da internação na terapia intensiva, instabilidade e/ou infecção de esterno, insuficiên- cia respiratória, “delirium” pós-operatório, aciden- te vascular cerebral, insuficiência renal e necessi- dade de reintubação orotraqueal para ventilação mecânica prolongada.57 Entretanto, Herlitz e colaboradores58 observa- ram, ao final de dois anos, mortalidade duas vezes superior em pacientes diabéticos revascularizados, comparativamente aos não-diabéticos. Recentemente, o “Medicine, Angioplasty or Surgery Study” (MASS-II) tem demonstrado que não há diferença de prognóstico em relação à pre- sença ou não de diabetes, em pacientes multiarte- riais (comprendendo 18,8% de diabéticos) subme- tidos comparativamente às três estratégias dispo- níveis para tratamento (clínico, cirurgia ou angio- plastia). Apesar disso, o tratamento cirúrgico de- monstrou significativa superioridade na elimina- ção dos sintomas de angina, na redução de even- tos cardiovasculares e na redução da necessidade e do número de reintervenções coronarianas59 , che- gando a reduzir essas incidências em até 44%, após cinco anos de seguimento60 . Os pacientes diabéti- cos submetidos a tratamento cirúrgico apresenta- ram mortalidade significativamente menor, num período de dois a cinco anos de pós-operatório, em relação ao grupo tratado clinicamente, com- parável apenas ao tratamento por angioplastia61 . Pacientes com mais de 65 anos de idade tam- bém se beneficiaram com o tratamento cirúrgico. Esses pacientes apresentaram excelente evolução a longo prazo com a revascularização, comparada à terapia clínica. Tiveram também redução do grau de mortalidade com a cirurgia, semelhante aos pacientes não-diabéticos. Esses resultados indicam que a revascularização do miocárdio constitui im- portante opção terapêutica para o diabético idoso, especialmente naqueles para os quais o risco do tratamento clínico é alto62 . Segundo Faglia e colaboradores63 , quando as lesões coronarianas e a movimentação das pare- des do ventrículo esquerdo são pareadas, as taxas de sobrevida na revascularização cirúrgica do mi- ocárdio são semelhantes entre pacientes diabéti- cos e não-diabéticos. Entretanto, é possível que o diabetes contribua para o reaparecimento de angi- na em seu seguimento. Existem controvérsias sobre o fluxo obtido por meio dos enxertos venosos em pacientes diabéti- cos. Verska e Walker64 não observaram redução estatística no fluxo pelas pontes de veia safena em pacientes diabéticos. Chychota e colaboradores56 , ao contrário, verificaram redução significativa nesse fluxo (54 ml/min nos pacientes diabéticos vs. 71 ml/min no grupo controle; p < 0,001). O estudo da perfusão miocárdica com radioisótopos pode quantificar mais apropriadamente o fluxo sanguíneo por intermédio da microcirculação car- díaca e auxiliar na seleção de pacientes que mais poderiam se beneficiar com a revascularização.65 O seguimento a longo prazo dos pacientes revas- cularizados demonstra a influência da gravidade pré-operatória do diabetes nos resultados da re- vascularização do miocárdio. Lawrie e colaboradores66 acompanharam, por 15 anos, 212 pacientes diabéticos revasculariza- dos, comparando-os com 1.222 não-diabéticos operados no mesmo período. Dentre eles, 108 (50,9%) eram controlados com hipoglicemiantes orais, 17 (8%) com insulina, e 87 (41%) apenas com regime alimentar. A mortalidade hospitalar foi semelhante nos dois grupos, assim como o alí- vio da angina do peito. Decorridos 15 anos, a pro- babilidade de sobrevivência foi de 0,53 no grupo não-diabético, de 0,43 entre os diabéticos que não recebiam drogas, de 0,33 naqueles com medica- ção oral e de 0,19 para os insulino-dependentes. A perviabilidade dos enxertos variou de 78% a 90% e foi comparável nos dois grupos. A cirurgia foi efetiva para o alívio dos sintomas anginosos em todos os grupos de pacientes diabéticos. Os autores concluem que os níveis pré-operatórios de glicose sanguínea constituíram importante fator preditivo de mortalidade tardia nos pacientes dia- béticos.
  • 126 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 DALLAN LAO e cols. Revascularização cirúrgica do miocárdio no paciente diabético CORONARY ARTERY BYPASS GRAFTING IN DIABETIC PATIENTS LUÍS ALBERTO O. DALLAN, FERNANDO PLATANIA, LUCIANO J. CARNEIRO, NOEDIR G. STOLF Diabetes mellitus represents an important risk factor in the development of coronary artery disease, associated with high morbidity and mortality rates, due to acute myocardial infarction. On average, about 20% of the patients who underwent myocardial revascularization are carriers of diabetes mellitus. Although diabetic patients have a higher risk factor to coronary surgery, their surgical mortality rate is not greatly affected. In such cases, there should be a rigorous preoperative assessment, with evaluation of the many systems usually affected by diabetes, especially the renal and the peripheral vascular systems. Also, one must pay special attention to the insulin-dependent diabetic patients, because of the higher rates of surgical complications, in comparison to the non-insulin-dependent diabetics. In spite of all this care, the incidence of postoperative infection in diabetic patients is higher when compared to nondiabetic patients, especially when one considers the limb from which the saphenous vein has been harvested. The complete myocardial revascularization, treating all coronary branches with 50% or more of its diameter obstructed, optimizes the prognosis of diabetic patients. Regarding this matter, the angiographic evaluation of the coronary arteries of diabetic patients should be very judicious, especially regarding the finer branches, as their diameters could be underestimated because of low blood flow. The use of one or both internal thoracic arteries in the revascularization of diabetic patients has contributed in reducing myocardial infarction, due to its excellent long term durability. As long as adequate precautions are taken, regarding prevention of deep sternal wound infection, this technique has been shown to decrease mortality in surgically revascularized diabetic patients, as opposed to those submitted to coronary angioplasty. The use of other arterial grafts, such as the radial artery, right gastroepiploic artery and the epigastric artery is an interesting alternative to the saphenous vein graft, especially in young diabetic patients, with excellent results. Minimally invasive coronary artery bypass graft, such as off-pump surgery, with our without use of smaller thoracic incisions, tend to decrease the procedure-related morbidity, also reducing in-hospital costs. New procedures, such as the transmyocardial laser revascularization with a carbon-dioxide laser, aiming to obtain perfusion of possible viable and ischemic areas that can’t be reached surgically or through angioplasty, have been shown efficient in the relief of angina in all groups of diabetic patients, regardless of their treatment (oral hypoglicemiants or insulin). The long-term follow-up of such patients has demonstrated the influence of the preoperative severity of diabetes in the results of myocardial revascularization. Key words: diabetes mellitus, bypass, surgery, coronary disease. (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2007,2:115-30) RSCESP (72594)-1649
  • 127 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 DALLAN LAO e cols. Revascularização cirúrgica do miocárdio no paciente diabético REFERÊNCIAS 1. Alderman EL, Bourassa MG, Cohen LS, et al. Ten-year follow-up of survival and myocardi- al infarction in the randomized Coronary Ar- tery Surgery Study (CASS). Circulation. 1990;82;1629-47. 2. Kirklin JW, Akins CW, Blackstone EH, et al. Guidelines and indication for coronary artery bypass graft surgery. J Am Coll Cardiol. 1991;17(3):543-89. 3. Quaini E, Colombo T, Russo C, et al. Hospital morbidity and mortality after myocardial re- vascularization surgery: current changes in risk factors. Eur J Cardiothorac Surg. 1995;9:275- 82. 4. Stamler J, Vaccaro O, Neaton JD, et al. Diabe- tes, other risk factors and 12-year cardiovas- cular mortality for men screened in the multi- ple risk factor intervention trial. Diabetes Care. 1993;16:434-44. 5. Weintraub WS, Stein B, Kosinski A, et al. Ou- tcome of coronary bypass surgery versus co- ronary angioplasty in diabetic patients with multivessel coronary artery disease. J Am Coll Cardiol. 1998;31(1):10-9. 6. Jones EL, Weintraub WS, Craver JM, et al. Co- ronary bypass surgery: is the operation diffe- rent today? J Thorac Cardiovasc Surg. 1991;101:108-15. 7. Stein B, Weintraub WS, Gebhart S, et al. Influ- ence of diabetes mellitus on early and late ou- tcome after percutaneous transluminal corona- ry angioplasty. Circulation. 1995;91:979-89. 8. Sajja LR, Mannam G, Chakravarthi RM, et al. Coronary artery bypass grafting with or wi- thout cardiopulmonary bypass in patients with preoperative non-dialysis dependent renal in- sufficiency: a randomized study. J Thorac Car- diovasc Surg. 2007;133(2):378-88. 9. Kalil RAK. Cirurgia de revascularização mio- cárdica no diabetes mellitus. Arq Bras Endo- crinol Metab. 2007;51(2):345-51. 10. Lawrie GM, Morris GC, Glaeser DH, et al. Influence of diabetes mellitus on the results of coronary bypass surgery: follow-up of 212 di- abetic patients ten to 15 years after surgery. JAMA. 1986;256(21):2967-71. 11. Ledet T. Histological and histochemical chan- ges in the coronary arteries of old diabetic pa- tients. Diabetologia. 1968;4:268-72. 12. Vigorita VJ, Moore GW, Huthins GM, et al. Absence of correlation between coronary ar- terial atherosclerosis and severity or duration of diabetes mellitus of adult onset. Am J Car- diol. 1980;46:535-42. 13. Devineni R, McKenzie FN. Surgery for coro- nary artery disease in patients with diabetes mellitus. Can J Surg. 1985;28:367-70. 14. Lima VC. Cateterismo cardíaco, diagnóstico (angiografia) e terapêutico (angioplastia) na doença arterial coronária dos pacientes diabé- ticos. Arq Bras Endocrinol Metab. 2007;51(2):299-304. 15. Cameron DE, Trexler S, Cousar CD. Preope- rative assessment. In: Baumgartner WA, ed. The Johns Hopkins Manual of Cardiac Surgi- cal Care. St. Louis: Mosby; 1994. p. 5-27. 16. Minami K, Sagoo KS, Breymann J, et al. Ope- rative strategy in combined coronary and ca- rotid artery disease. J Thorac Cardiovasc Surg. 1988;95:303-9. 17. Pereira EM, Costa AR, Santos MF, et al. Ava- liação pré-operatória do paciente candidato à cirurgia cardíaca. In: Nesralla I, ed. Cardiolo- gia Cirúrgica: Perspectivas para o Ano 2000. São Paulo: BYK; 1994. p. 93-100. 18. Kougias P, Kappa JR, Sewell DH, et al. Si- multaneous carotid endarterectomy and coro- nary artery bypass grafting: results in specific patient groups. Ann Vasc Surg. 2007 May [Epub ahead of printing] PMID: 17502133 [PubMed – as supplied by publisher]. 19. Papanas N, Tziakas D, Maltezos E, et al. Risk factors for concomitant peripheral arterial oc- clusive disease in patients with coronary ar- tery disease: is there a difference between dia- betic and non-diabetic patients?Acta Clin Belg. 2005;60(3):122-8. 20. Thomas TA, Taylor SM, Crane MM, et al. An analysis of limb-threatening lower extremity wound complications after 1,090 consecutive coronary artery bypass procedures. Vasc Med. 1999;4(2):83-8. 21. Verri JMC, Saadi EK, Barbosa GV. Pré e pós- operatório de cirurgia cardíaca. In: Barreto SM, ed. Rotinas em Terapia Intensiva. 2 ed. Porto Alegre: Artes Médicas; 1993. p. 278-85.
  • 128 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 DALLAN LAO e cols. Revascularização cirúrgica do miocárdio no paciente diabético 22. Tamai D, Awad AA, Chaudhry HJ, et al. Opti- mizing the medical management of diabetic pa- tients undergoing surgery. Conn Med. 2006;70(10):621-30. 23. Tutun U, Cicekcioglu F, Budak B, et al. Coro- nary atherosclerosis distribution and the effect of blood glucose level on operative mortality/ morbidity in diabetic patients undergoing co- ronary artery bypass grafting surgery: a single center experience. Anadolu Kardiyol Derg. 2007;7(2):158-63. 24. Luciani N, Nasso G, Gaudino M, et al. Coro- nary artery bypass grafting in type II diabetic patients: a comparison between insulin-depen- dent and non-insulin-dependent patients at short- and mid-term follow-up. Ann Thorac Surg. 2003;76(4):1149-54. 25. Dallan LA, Oliveira SA, Jatene FB, et al.Aná- lise de 1.071 reoperações para revasculariza- ção do miocárdio: resultados obtidos e condu- ta sugerida com base nessa experiência. Rev Bras Cir Cardiovasc. 1992;7(2):61-77. 26. Maher M, Singh HP, Dias S, et al. Coronary artery bypass surgery in the diabetic patient. IJMS. 1995;164(2):136-8. 27. Leutenegger M, Malgrange D, Boccalon H, et al. Le pied diabetique. Diabete & Metabolis- me. 1995;21:452-7. 28. Sabik JF 3rd, Lytle BW, Blackstone EH, et al. Comparison of saphenous vein and internal thoracic artery graft patency by coronary sys- tem. Ann Thorac Surg. 2005;79(2):544-51. 29. Kouchoukos NT, Wareing TH, Murphy SF, et al. Risk of bilateral internal mammary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg. 1990;49:210-9. 30. Fakih MG, Sharma M, Khatib R, et al. Increa- se of the rate of sternal surgical site infection after coronary artery bypass graft: a marker of higher severity of illness. Infect Control Hosp Epidemiol. 2007;28(6):655-60. 31. Toumpoulis IK, Anagnostopoulos CE, Bala- ram S, et al. Does bilateral internal thoracic artery grafting increase long-term survival of diabetic patients? Ann Thorac Surg. 2006;81: 599-606. 32. Savage EB, Grab JD, O’Brien SM, et al. Use of both internal thoracic arteries in diabetic pa- tients increases deep sternal wound infection. Ann Thorac Surg. 2007;83(3):1002-6. 33. Alameddine A, DeCampe M, Yanagi H, et al. Mobilizing the internal thoracic artery bilaterally for coronary artery bypass graf- ting in obese and diabetic patients. J Tho- rac Cardiovasc Surg. 1993;106(4):753-4. 34. Dallan LA, Oliveira SA, Jatene FB, et al. Artéria radial na ampliação do uso de en- xertos arteriais para revascularização do miocárdio: considerações anatômicas e tá- tica cirúrgica. Rev Bras Cir Cardiovasc. 1996;11(2):75-81. 35. Suma H, Wanibuhi Y, Terada Y, et al. The right gastroepiploic artery graft: clinical and angiographic midterm results in 200 patients. J Thorac Cardiovasc Surg. 1993;105:615-23. 36. Padhy K, Narasimham SBR, Murthy GSRC, et al. Coronary endarterectomy for diffuse extensive coronary artery disease. Ind J Thorac Cardiovasc Surg. 2005;21:251-5. 37. Gill IS, Beanlands DS, Boyd WD, et al. Left anterior descending endarterectomy and internal thoracic artery bypass for di- ffuse coronary disease. Ann Thorac Surg. 1998;65:659-62. 38. Anderson RE, Brismar K, Barr G, et al. Effects of cardiopulmonary bypass on glu- cose homeostasis after coronary artery bypass surgery. Eur J Cardiothorac Surg. 2005;28(3):425-30. 39. Srinivasan AK, Grayson AD, Fabri BM. On-pump versus off-pump coronary artery bypass grafting in diabetic patients: a pro- pensity score analysis. Ann Thorac Surg. 2004;78(5):1604-9. 40. Magee MJ, Dewey TM, Acuff T, et al. In- fluence of diabetes on mortality and mor- bidity: off-pump coronary artery bypass grafting versus coronary artery bypass graf- ting without cardiopulmonary bypass.Ann Thorac Surg. 2001;72(3):776-80. 41. Choi JS, Cho KR, Kim KB. Does diabetes affect the postoperative outcomes after to- tal arterial off-pump coronary bypass sur- gery in multivessel disease? Ann Thorac Surg. 2005;80(4):1353-60. 42. Nurozler F, Kutlu T, Küçük G. Off-pump
  • 129 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 DALLAN LAO e cols. Revascularização cirúrgica do miocárdio no paciente diabético CABG in diabetic patients: does insulin de- pendency matter? Scand Cardiovasc J. 2007;41(1):39-43. 43. Frazier OH, Cooley DA, Kadipasaoglu KA, et al. Myocardial revascularization with laser: preliminary findings. Circulation. 1995;92 Suppl 2:58-65. 44. Horvath KA, Cohn LH, Cooley DA, et al. Transmyocardial laser revascularization: re- sults of a multicenter trial with transmyocar- dial laser revascularization used as sole thera- py for end stages coronary artery disease. J Thorac Cardiovasc Surg. 1997;113:645-50. 45. Sigel JE, Abramovich CM, Lytle BW, et al. Transmyocardial laser revascularization: three sequential autopsy cases. J Thorac Cardiovasc Surg. 1998;115:1381-5. 46. Dallan LAO, Oliveira SA. Cirurgia de revas- cularização transmiocárdica a “laser” de CO2. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2000;15(2):89-104. 47. Dallan LAO, Lisboa LA, Abreu Filho CAC, et al. Análise direcional do fluxo sangüíneo mio- cárdico após revascularização transmiocárdi- ca com “laser” de CO2: estudo através da res- sonância magnética com imagens de gradien- te ultra-rápido. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2002;17(2):109-15. 48. Stamm C, Kleine HD, Choy YH, et al. Intra- myocardial delivery of CD133+ bone marrow cells and coronary artery bypass grafting for chronic ischemic heart disease: safety and effi- cacy studies. J Thorac Cardiovasc Surg. 2007;133(3):717-25. 49. Gowdak LH, Schettert IT, Rochitte CE, et al. Cell therapy plus transmyocardial laser revas- cularization for refractory angina. Ann Thorac Surg. 2005;80(2):712-4. 50. Kip K, Faxon D, Detre K, et al. Coronary an- gioplasty in diabetic patients (PTCA): the NHLBI PTCA registry. Circulation. 1996;94:1818-25. 51. Deligonul U, Vandormael M, Kern MJ, et al. Repeat coronary angioplasty for reestenosis: results and predictors of follow-up clinical events. Am Heart J. 1989;117:997-1002. 52. The BARI Investigators. Influence of diabetes on 5-year mortality and morbidity in a rando- mized trial comparing CABG and PTCA in patients with multivessel disease. Circulation. 1997;96(6):1761-9. 53. Barness GW, Peterson ED, Ohman EM, et al. Relationship between diabetes mellitus and long-term survival after coronary bypass and angioplasty. Circulation. 1997;96(8):2551-6. 54. Berry C, Tardif JC, Bourassa MG. Coronary heart disease in patients with diabetes: part II: recent advances in coronary revascularization. J Am Coll Cardiol. 2007;49(6):643-56. 55. Barsness GW, Gersh BJ, Brooks MM, et al. Rationale for the revascularization arm of the Bypass Angioplasty Revascularization Inves- tigation 2 Diabetes (BARI 2D) Trial. Am J Cardiol. 2006;97(12A):31G-40G. 56. Chychota NN, Gau GT, Pluth JR, et al. Myo- cardial revascularization: comparison of ope- rability and surgical results in diabetic and non- diabetic patients. J Thorac Cardiovasc Surg. 1973;65(6):856-61. 57. Bucerius J, Gummert JF, Walther T, et al. Im- pact of diabetes mellitus on cardiac surgery ou- tcome. Thorac Cardiovasc Surg. 2003;51(1): 11-6. 58. Herlitz J, Wognsen GB, Emanuelsson H, et al. Mortality and morbidity in diabetic and non- diabetic patients during a 2-year period after coronary artery bypass grafting. Diabetes Care. 1996;19(7):698-703. 59. Hueb WA, Soares P, Gersh BJ, et al. The Me- dicine,Angioplasty, or Surgery Study (MASS- II): a randomized, controlled clinical trial of three therapeutic strategies for multivessel co- ronary artery disease. One-year results. J Am Coll Cardiol. 2004;43:1743-51. 60. Hueb WA, Lopes NH, Gersh BJ, et al. Five- year follow-up of the Medicine, Angioplasty, or Surgery Study (MASS-II): a randomized controlled clinical trial of 3 therapeutic strate- gies for multivessel coronary artery disease. Circulation. 2007;115(9):1082-9. 61. Soares PR, Hueb WA, Lemos PA, et al. Coro- nary revascularization (surgical or percuta- neous) decreases mortality after the first year in diabetic subjects but not in nondiabetic sub- jects with multivessel disease: an analysis from the Medicine, Angioplasty, or Surgery Study (MASS-II). Circulation. 2006;114(1 Suppl):I420-4. 62. Barzilay JI, Kronmal RA, Bittner V, et al. Co-
  • 130 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 DALLAN LAO e cols. Revascularização cirúrgica do miocárdio no paciente diabético ronary artery disease and coronary artery bypass grafting in diabetic patients aged > 65 years (report from CASS registry). Am J Car- diol. 1994;74:334-9. 63. Faglia E, Favales F, Brivio M, et al. Coronary angiography and aorto-coronary bypass sur- gery in type 2 diabetic patients. Diabete & Metabolisme. 1995;21:420-7. 64. Verska JJ, Walker WJ. Aortocoronary bypass in the diabetic patients. Am J Cardiol. 1975;35:774-7. 65. Bhan AB, Das B, Wasir HS, et al. Profile of coronary arterial disease in diabetic patients undergoing coronary arterial bypass grafting. Int J Cardiol. 1991;31:155-60. 66. Lawrie GM, Morris GC, Glaeser DH, et al. Influence of diabetes mellitus on the results of coronary bypass surgery – follow-up of 212 diabetic patients ten to 15 years after surgery. JAMA. 1986;256:2967-71.
  • 131 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 LERARIO AC e col. Insulinoterapia em pacientes com doença arterial coronariana e diabetes do tipo 2 INSULINOTERAPIA EM PACIENTES COM DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA E DIABETES DO TIPO 2 ANTONIO CARLOS LERARIO ROBERTO TADEU BARCELLOS BETTI Núcleo de Diabetes e Coração – Instituto do Coração (InCor) – HC-FMUSP Disciplina de Endocrinologia – HC-FMUSP Endereço para correspondência: Rua Itapeva, 378 – cj. 133 – Bela Vista – CEP 01332-901 – São Paulo – SP O diabetes melito do tipo 2 vem ganhando crescente importância entre os fatores de risco para desenvolvimento e piores desfechos das doenças cardiovasculares. Apesar de ter sido demonstrada, por diversos estudos epidemiológicos, a relação da doença arterial coronariana com a hiperglicemia, o controle glicêmico adequado persistente nem sempre é mantido nos portadores de diabetes melito do tipo 2. Para esses pacientes, a introdução de insulinoterapia é imperativa. Considerando a possível persistência de reserva de insulina pancreática e a comum resistência dos pacientes em aceitar o uso de medições injetáveis, costuma-se iniciar a insulinoterapia com a introdução de injeção de insulina de ação lenta ao deitar, em complementação ao uso diurno de antidiabéticos orais. Caso não seja obtido controle glicêmico adequado, é indicada a substituição dos antidiabéticos orais pela insulinização intensiva no regime basal/bolo, que consiste na combinação de uma ou duas injeções diárias de insulina basal associadas a preparações de insulinas rápidas administradas antes das refeições, ajustadas pela automonitorização glicêmica domiciliar. Uma alternativa intermediária, antecedendo a insulinização intensiva, baseia-se no uso de preparações insulínicas compostas por uma mistura de insulina lenta e rápida ou pelo uso de insulina inalada administradas antes das refeições. Os principais eventos adversos conseqüentes à insulinoterapia são: hipoglicemia, lipodistrofia e aumento do peso corporal. Atualmente, a disponibilização de novos análogos sintéticos de insulina de ação ultra-rápida e lenta com perfil mais fisiológico tem permitido melhor controle glicêmico com menor risco de hipoglicemias e lipodistrofia e menor antigenicidade. Tendo em vista a freqüente dificuldade de se obter controle metabólico adequado e persistente pela terapia baseada em mudanças do estilo de vida associadas ou não ao uso de antidiabéticos orais, tem sido recomendada, em portadores de diabetes melito do tipo 2, a insulinização mais freqüente e precoce. Palavras-chave: insulinoterapia, diabetes melito do tipo 2, doença arterial coronariana. (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2007;2:131-8) RSCESP (72594)-1651
  • 132 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 LERARIO AC e col. Insulinoterapia em pacientes com doença arterial coronariana e diabetes do tipo 2 INTRODUÇÃO O diabetes melito do tipo 2 é uma doença muito freqüente e sua prevalência está aumentando em pra- ticamente todo o mundo, estimando-se que o núme- ro de indivíduos diabéticos deverá sofrer incremen- to de 50% até o ano de 2025. Por estar associado ao desenvolvimento de diversas complicações crônicas, especialmente a macroangiopatia diabética, o recen- teaumentoexplosivododiabetesvemganhandocres- cente importância entre os fatores de risco para de- senvolvimento e piores desfechos das doenças car- diovasculares.Emalgunsestudospopulacionais,tem sido evidenciado que o risco de desenvolver doença coronariana é duas a quatro vezes maior em pacien- tes com diabetes que em indivíduos não-diabéticos. Outro fator preocupante se relaciona à constatação de que, apesar de ter sido observada redução da mor- talidade por infarto do miocárdio nos pacientes não- diabéticos, as taxas de mortalidade por infarto do miocárdio em pacientes diabéticos, especialmente mulheres, vêm se elevando. O papel da hiperglicemia para a gênese das com- plicações tem sido nitidamente demonstrado por di- versosestudosepidemiológicosdelongoprazo,como “United Kingdom Prospective Diabetes Study” (UKPDS),Kumamotoe“DiabetesControlandCom- plications Trial” (DCCT), que observaram menor incidência dessas complicações em pacientes com manutenção de melhor controle metabólico obtido por meio de tratamento intensivo. O tratamento atu- al tem como estratégia principal maior rigor do con- trole glicêmico, que deverá ser mantido em níveis que espelhem as variações glicêmicas fisiológicas ou que deles mais se aproxime desde as fases inici- ais da doença, quando ainda é praticamente assinto- mática e com predomínio de alterações glicêmicas pós-prandiais. Com base nessas evidências, as di- versas entidades científicas da especialidade reco- mendam que em todos os pacientes com diabetes se busque a manutenção de bom controle glicêmico sus- tentado, procurando manter os valores de hemoglobina glicada abaixo de 7% ou 6,5%. Assim, sempre que o controleglicêmicodeixardesermantidopelousoisola- dodedrogasantidiabéticasoraisoudietas,aintrodução dainsulinaéindicada,motivopeloqualtemsidoobser- vado aumento e maior precocidade da insulinoterapia em portadores de diabetes melito do tipo 2. COMO E QUANDO INICIAR O USO DA INSULINA NO DIABETES MELITO DO TIPO 2 Em alguns pacientes portadores de diabetes me- lito do tipo 2, a introdução da terapia insulínica logo após o diagnóstico é indicada quando os níveis de glicose plasmática estão muito elevados, especial- mente se acompanhados de perda de peso, cetonúria e cetonemia, na gravidez, nas intercorrências clíni- cas tais como cirurgias, infecções, acidente vascular cerebral e infarto do miocárdio, e em pacientes hi- perglicêmicos em estado grave internados em uni- dades de terapia intensiva. Nessas condições, após a redução dos níveis glicêmicos,ainsulinoterapiapode- rá ser substituída pela terapia com antidiabéticos orais emfunçãodacorreçãodachamada“toxicidadeàglico- se”. Quando não é mais conseguido controle glicêmico adequado e persistente com o uso de medicações orais, é indicada a introdução da insulinoterapia. BARREIRAS PARA O USO DA INSULINA Apesar do demonstrado benefício aos pacientes como uma das formas mais efetivas de prevenção das complicações crônicas do diabetes, além de me- lhoria do bem-estar e da qualidade de vida, observa- se com muita freqüência alguma resistência por par- te dos pacientes e mesmo do próprio médico à intro- dução da insulinoterapia. Por parte do paciente, des- tacam-se como principais barreiras o temor das pi- cadas das injeções, a associação do uso de insulina à piora da doença,e, muitas vezes, alguns mitos,como a associação do uso de insulina ao desenvolvimento de cegueira e o risco de que ao iniciar o uso de insu- lina os antidiabéticos orais não podem mais ser utili- zados pois o paciente se torna dependente da mes- ma. Por parte do médico, a principal barreira baseia- se na falta de experiência com a insulinização e o medo de provocar episódios hipoglicêmicos. Procu- rando convencer o médico a evitar a introdução da insulina,muitospacientesacabampropondoumane- gociação com o médico, no sentido de maior disci- plina dietética ou posológica, ou mudando de médi- co, com o objetivo de manter a terapia oral, poster- gando, dessa forma, a melhoria de seu controle gli- cêmico e aumentando seu risco de desenvolver com- plicações. O primeiro passo a ser dado para que se consiga introduzir a insulinoterapia, portanto, é a conscientização do médico da real necessidade da insulinoterapia, o que será fundamental para que o paciente tenha boa receptividade para com a nova forma de terapia de seu diabetes. Nessas condições, o médico deverá procurar informar o paciente quan- to aos reais benefícios da nova terapêutica e iniciar a insulinização de forma gradual, evitando a insulini- zação intensiva imediata. Geralmente a maior ade- rência a essa terapia é facilitada quando, após sua introdução, o paciente passa a reconhecer melhora acentuada de seu bem- estar. PREPARAÇÕES INSULÍNICAS DISPONÍVEIS A introdução da insulina para o tratamento do
  • 133 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 LERARIO AC e col. Insulinoterapia em pacientes com doença arterial coronariana e diabetes do tipo 2 diabetes, em 1921, modificou a evolução da doença. Os indivíduos que se tornavam diabéticos morriam em pouco tempo por desnutrição ou coma. As insu- linas eram inicialmente obtidas a partir de pâncreas de porco e de boi; posteriormente, com a evolução da tecnologia, surgiu a insulina humana por meio da técnica de DNA recombinante.Atualmente temos os análogos de insulina, que são obtidos pela modifica- ção da seqüência de aminoácidos na cadeia da insu- lina humana. As preparações insulínicas atualmente disponí- veispodemserdivididasconformesuaorigemeperfil de ação. Quanto a sua origem, as insulinas tradicio- nalmente eram obtidas a partir de pâncreas bovino ou suíno, que, entretanto, vêm sendo gradualmente substituídas por insulinas sintéticas, cujas vantagens são: maior pureza, menor antigenicidade, menor ris- co de contaminações decorrentes do fato de sua ori- gem ser de outra espécie animal, e poder, em sua preparação, ser modificadas molecularmente para se obter um perfil de ação que melhor se espelhe a se- creçãoinsulínicafisiológica.Quantoaoperfildeação, atualmente dois grandes grupos de insulinas estão disponíveis: as insulinas de ação rápida e as insuli- nas de ação prolongada. Na Tabela 1 estão apresen- tadas as insulinas disponíveis comercialmente no mercado brasileiro. Insulinas de ação rápida Insulina regular A insulina de ação curta, simples, regular ou R foi a primeira insulina a ser utilizada. Por ter seu pico de ação entre uma e duas horas e retorno ao basal em seis a oito horas, tem sido tradicionalmente utilizada para o controle rápido da hiperglicemia e da hiperglicemia pós-prandial e no uso de infusões contínuas em soluções salinas. Por ter seu tempo de açãocurto,geralmenteéassociadaainsulinasdeação mais prolongada, para cobrir períodos de jejum no- turno. Por causa do início mais tardio e do tempo mais prolongado em relação ao perfil da insulina pancreática fisiológica, pode não cobrir adequada- mente o pico glicêmico pós-prandial e causar hipo- glicemia algumas horas após a refeição. Uma forma de adequação fisiológica para seu uso é que seja apli- cada 30 a 60 minutos antes das refeições. Essa é a tentativa de adequar a farmacocinética da absorção de insulina com o pico da absorção de hidrato de carbono após a refeição, de modo que esse retardo na absorção da insulina regular pode limitar sua efe- tividade em controlar a glicemia pós-prandial. Análogos de ação ultra-rápida Nesse grupo encontram-se os análogos sintéti- cos de insulina lispro e aspart, que foram obtidos por bioengenharia alterando a configuração molecular da insulina. Nainsulinalispro(Humalog® ),oaminoácidopro- lina na posição 28 troca de posição com o aminoáci- do lisina na posição 29 da cadeia beta, modificando a estrutura espacial da cadeia de insulina. O rearran- jo desses aminoácidos reduz a capacidade de auto- agregação da insulina no tecido celular subcutâneo, resultando em absorção mais rápida da insulina e duração mais curta de sua ação em relação à insulina regular, quando administrada por via subcutânea. Como resultado, seu pico de açãoésignificantemente maioremaisprecocequeodainsulinaregular.Nainsu- lina aspart (Novorapid® ), o aminoácido aspartato subs- tituiaprolinanaposição28dacadeiaB.Essamudança introduzumacarganegativaquediminuiaauto-agrega- ção das moléculas.A insulina aspart apresenta declínio em sua concentração um pouco mais lento. O uso clínico dos dois análogos é equivalente e suas doses e horários de aplicação devem ser sempre individualizados.Ambas são usadas antes das refei- ções, com a finalidade de corrigir os picos pós-pran- Tabela 1 - Insulinas disponíveis comercialmente no Brasil De ação rápida - Análogo de insulina ultra-rápida (UR) Humalog, Novo Rapid - Insulina humana rápida (R) Humulin R, Novolin R De ação lenta - Insulina de ação intermediária Insulina humana NPH (N) Humulin N, Novolin N Insulina humana lenta (L) Humulin L, Novolin L - Análogo de insulina ultralenta Glargina Lantus Detemir Levemir Pré-misturas (UR + N) - 75/25 Humalog Mix 25 - 70/30 Novo Mix 30 Insulina inalada Exubera
  • 134 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 LERARIO AC e col. Insulinoterapia em pacientes com doença arterial coronariana e diabetes do tipo 2 diais de glicose depois da refeição; e em decorrência de seu tempo de ação mais curto, causam menos fre- qüentemente hipoglicemia no período pós-prandial. Os análogos de ação ultra-rápida demonstram me- nor variabilidade de absorção no local da injeção e menorvariaçãointraouentrepacientesquandocom- parados à insulina regular. De forma semelhante à insulina regular, geralmente é utilizada em associa- ção com a insulina de ação prolongada, sendo utili- zada nos esquemas de infusão de insulina contínua em pacientes hospitalizados e para o uso de bombas de infusão contínua subcutânea ambulatorial. Insulinas de ação prolongada Insulina NPH e lenta São insulinas que têm seu perfil de ação mais prolongado, visando à maior cobertura diária de in- sulinização e à cobertura dos períodos de jejum pro- longado. Seu maior tempo de ação baseia-se no re- tardamento de sua absorção subcutânea pela adição de protamina e zinco e por diferentes formas de sua cristalização, e pelo fato de sua ação não perdurar as 24 horas são também designadas como insulinas de ação intermediária. As duas formas mais utilizadas são a insulina “neutral protamin Hagedorn” (NPH) e a insulina lenta.A insulina NPH ou isofana foi de- senvolvida em 1946, e por seu perfil farmacocinéti- co é utilizada geralmente uma a duas vezes por dia, pela manhã e à noite, associada ou não à insulina rápida. Alguns autores sugerem que, em função dos hábitos alimentares de diferentes populações, espe- cialmente quando o almoço constitui a principal re- feição, as doses da insulina intermediária poderão ser fracionadas em três doses diárias, antecedendo o café da manhã, o almoço e o jantar. Outra insulina de ação intermediária é a insulina lenta, introduzida comercialmente na década de 1950, cujo aumento de ação se baseia na sua forma diferente de cristali- zação. Apresenta perfil semelhante ao da insulina NPH, obtido por outra tecnologia, sendo seu uso menos comum em nosso meio.A insulina ultralenta baseia-se no prolongamento do tempo de ação da insulina intermediária de origem animal, pela dife- rente proporção de cristais de zinco, e seu tempo de ação ultrapassa 24 horas. No momento não são dis- poníveis comercialmente em nosso meio. Entretan- to, essa é uma das formulações de insulina que apre- sentam grande variabilidade em sua absorção, po- dendo estar associada, em alguns pacientes, a gran- de variabilidade no controle da glicemia. Insulina humana Apresenta perfil de ação semelhante ao das insu- linas intermediárias N e L, mas é produzida sinteti- camente por bioengenharia molecular. Por ser mais pura e menos antigênica, além de permitir maior pro- dução em escala, tende a substituir as insulinas de origem animal. Outra forma de insulina, denomina- da humana, é a das insulinas de origem animal, que, por sofrerem alterações sintéticas de seus aminoáci- dos, apresentam configuração molecular semelhan- te à humana. São também conhecidas como insuli- nas humanizadas. A insulina humana NPH é a pre- paração insulínica com início em uma a três horas, pico em cinco a sete horas e duração de ação entre 13 e 16 horas após a aplicação subcutânea, sendo mais rápida que a insulina NPH animal. Análogos de ação lenta e ultralenta A necessidade de uma insulina basal, de perfil menos variável e mais consistente, com período de ação prolongado, levou ao desenvolvimento de aná- logos de ação prolongada: a insulina glargina e a in- sulina levemir. Na insulina glargina, a molécula de insulina sofreu modificação, com a substituição do aminoácido glicina na posição 21 da cadeia A pela asparagina e a adição de duas moléculas de arginina na posição 30 da cadeia B. Pelo seu elevado ponto isoelétrico e pH ácido, é liberada lentamente no teci- dosubcutâneo,aumentandoseulongotempodeação. Comparada à NPH, a insulina glargina resulta em prolongada absorção e mostra discreto pico de iní- cio da ação. A velocidade de absorção da insulina nos diferentes locais de aplicação não se mostrou diferente, como também não há sinais de que a mes- ma se acumula após múltiplas injeções.Também não há alteração do padrão de ação, independentemente dos horários de aplicação (pela manhã, no jantar ou à noite, ao deitar). Estudos farmacodinâmicos de- monstram que a ação da insulina glargina dura em média 22 a 24 horas. Apesar de os estudos não en- contrarem diferenças significativas no controle gli- cêmico quando a glargina foi comparada a pacientes utilizandoinsulinaNPH,foiobservadaquedaexpres- siva do risco de hipoglicemia no horário noturno. A insulina detemir foi outro análogo de insulina de ação longa desenvolvido, mas utilizando uma téc- nica diferente das anteriores, ou seja, a ligação à al- bumina. Um ácido graxo alifático foi “acilado” ao aminoácido B29 (lisina) e o aminoácido B30 (treo- nina) foi removido. Essas alterações resultaram na possibilidade de ocorrer ligação reversível entre a albumina e o ácido graxo acilado introduzido na molécula da insulina. Após a aplicação subcutânea da detemir e depois de sua passagem para a corrente sanguínea, 98% dessa insulina ligam-se à albumina, circulando ligada a essa proteína e somente a fração livre está disponível para interagir com o receptor da insulina. A liberação gradual de sua fração ligada à albumina permite a manutenção e o prolongamento da ação da detemir. O perfil de ação da insulina dete- mir é caracterizado por um pico de atividade entre seis e oito horas e duração de ação em torno de 24 horas após sua aplicação subcutânea. Comparada à NPH, a insulina detemir é absorvida mais lentamen- te e não apresenta pico de ação pronunciado. Além
  • 135 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 LERARIO AC e col. Insulinoterapia em pacientes com doença arterial coronariana e diabetes do tipo 2 disso, tem demonstrado menor variabilidade intra- paciente e menor risco de hipoglicemia. É utilizada com insulina basal em uma ou duas aplicações diári- as, pela manhã e à noite. Os análogos de ação lenta, usados como insulina basal combinada aos análo- gosdeaçãoultra-rápida(lispro,aspart)nasrefeições, são provavelmente o modelo terapêutico mais fisio- lógico de reposição de insulina disponível para paci- entes que não utilizam bomba subcutânea de infu- são contínua de insulina . Pré-misturas de insulinas Com o objetivo de melhorar a aderência e a ope- racionalidade dos pacientes que utilizam as misturas de insulina (com diferentes períodos de ação), exis- tem preparações insulínicas que apresentam dois ti- pos de ação (rápida e lenta) pré-misturados no mes- mo frasco. Atualmente encontra-se no mercado somente a pré-misturadeanálogos:HumalogMix® 75/25,cons- tituída de 75% de “neutral protamine lispro” (NPL), equivalente a uma insulina monomérica com perfil de atividade semelhante ao da insulina NPH e 25% de insulina lispro; e NovoMix® 70/30, com 70% de “protaminated insulin aspart” (PIA) e 30% de as- part. Os análogos pré-mistura podem controlar os níveis de glicemia tanto basal como prandial, sem aumentar o risco de hipoglicemia, devendo ser ad- ministrados antes das refeições. Insulina inalada Uma nova via alternativa para o uso da insulina é a insulina administrada por via inalatória (pulmo- nar).A insulina é utilizada em forma de pó ou aeros- sol, tendo perfil semelhante ao da insulina regular, tanto por sua efetividade como por seus efeitos cola- terais. Sua ação se assemelha à da insulina injetável de ação rápida e pode ser associada ao uso de antidi- abéticos orais ou a insulinas basais. ESTRATÉGIAS DE INSULINIZAÇÃO Basicamente são três as etapas de insulinização: uso de insulina e antidiabéticos orais, insulinização convencional e insulinização intensiva (basal/bolo). Neste artigo serão abordadas apenas a segunda e a terceira etapas. Insulinização convencional No esquema convencional estão incluídos os pa- cientes que utilizam uma a duas aplicações de insu- lina NPH por dia, associada ou não a insulina regu- lar. Esse modelo terapêutico, tão utilizado até a dé- cada de 1980, está associado a níveis mais elevados de hemoglobina glicosilada (HbA1c) e a maior risco de complicações microvasculares, e, por isso, tem sido abandonado. Na década de 1990, para evitar a hipoglicemia noturna tão comum após a aplicação de insulina NPH associada a insulina regular no jan- tar, separou-se a insulina NPH da regular no jantar, transferindo-se a insulina NPH para o horário de dor- mir (“bedtime”). Emboranãoexistaumafórmuladeterminadapara se estabelecer as necessidades diárias de insulina, a dose recomendada varia de 0,5 U/kg a 1 U/kg de peso divididas em duas aplicações para a insulina NPH (dois terços pela manhã e um terço às 22 ho- ras), uma aplicação para a insulina glargina e uma a Tabela 2 - Período e tempo de ação das preparações de insulina Insulina Início de ação Pico Duração efetiva Ultra-rápida - Lispro 5-15 minutos 30-90 minutos 5 horas - Aspart Rápida - Regular 30-60 minutos 2-3 horas 5-8 horas Intermediária - NPH 2-4 horas 4-10 horas 10-16 horas Lenta/plana - Glargina - Levemir 2-4 horas Sem pico 20-24 horas Pré-mistura - 75% NPL/25% lispro 5-15 minutos Duplo 10-16 horas - 70% NP/30% aspart 5-15 minutos Duplo 10-16 horas Inalada 10-20 minutos 30-90 minutos 6 horas NPH = “neutral protamin Hagedorn”; NPL = “neutral protamine lispro”.
  • 136 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 LERARIO AC e col. Insulinoterapia em pacientes com doença arterial coronariana e diabetes do tipo 2 duas aplicações para a insulina detemir. O ajuste da dose é feito pela média da glicemia de jejum de três dias para a dose noturna de NPH e para as doses de insulina glargina e detemir. Para o ajuste da dose da manhã da insulina NPH, deve-se levar em consideração a glicemia medida antes do jantar. O ajuste pode ser feito conforme apresentado na Tabela 3. Tabela 3 - Ajuste da dose de insulinização Glicemia Ajuste da dose de insulina < 80 mg Diminuir 1-2 UI 80-100 mg Manter a dose 100-180 mg Aumentar 2-4 UI 180-250 mg Aumentar 4-8 UI Insulinização intensiva O conceito de tratamento insulí- nico intensivo in- clui, além de re- posição mais fisi- ológica da insuli- na (basal/bolo ou infusãocontínua), monitorização da glicemia (pelo menos três a qua- tro vezes por dia), orientação nutricional com contagem de carboidra- tos, treinamento para o auto-ajuste das doses de in- sulina, e solução dos problemas diários com a suple- mentação de insulina. Nesseconceitopoderiatambém ser incluída a realização de um exercício regular. O modelo basal/bolo procura simular o padrão fisiológico de secreção de insulina em resposta à in- gestão alimentar, por meio da aplicação de insulina de curta ação (regular) ou de análogos de ação rápi- da (lispro ou aspart) antes das refeições, e de secre- ção de insulina basal por meio da NPH (de preferên- cia três aplicações por dia) ou dos análogos de ação longa (glargina ou detemir). Além disso, inclui do- ses extras de insulina suplementar para correção de eventuais flutuações das glicemias. Existem várias possibilidades terapêuticas de reposição insulínica para o regime basal/bolo, como pode ser observado na Tabela 4. Algunstrabalhosdemonstraramque,comasubs- tituição da insulina regular pelas insulinas de ação rápida, apesar de haver diminuição significativa das hipoglicemias, não foi observada diferença signifi- cante da HbA1c entre as duas preparações de insuli- na. No cálculo da dose de insulina de ação rápida antes das refeições, deve-se levar em consideração a glicemia pré-prandial e a quantidade de carboidrato que será ingerida na refeição. Os análogos de insulina de ação longa (glargina edetemir)têmdemonstradoalgumasvantagenscomo insulina basal.A conveniência da utilização em dose única (apesar de alguns pacientes necessitarem de duas doses diárias com detemir), o fato de não apre- sentarem pico de ação e, com isso, diminuírem de modo significativo a gravidade e a freqüência das hipoglicemias, e a vantagemdamaiorflexibilidadede vidanautilizaçãodessasinsulinas(opacientepodeomitir uma refeição ou atrasá-la sem riscos) associadas às in- sulinas de ação rápida têm sido as razões para a prefe- rência de muitos médicos e pacientes para esse modelo terapêutico.Ocálculodadosedeinsulinabasaléomes- mo que o da insulinização convencional. EFEITOS COLATERAIS DO TRATAMENTO INSULÍNICO Osprincipaisefeitoscolateraisdotratamentocom a insulina são: hipoglicemia, lipodistrofia e aumento de peso corporal. Hipoglicemia É a complicação mais freqüente e temida do tra- tamento com insulina.A maioria dos pacientes apre- senta sintomas ou sinais de hipoglicemia quando valores da glicose plasmática estão iguais ou inferi- ores a 60 mg/dl. Entretanto, episódios repetidos de hipoglicemia grave, longo tempo de diagnóstico do diabetes melito e neuropatia autonômica são fatores de risco para hipoglicemias assintomáticas graves. O risco de hipoglicemia grave estava inversamente relacionado aos valores de HbA1c . Lipoatrofia e lipo-hipertrofia Autilizaçãoatualdepreparaçõesinsulínicascom elevado grau de pureza diminuiu acentuadamente os casos de lipoatrofia nos locais de aplicação. Atual- Tabela 4 - Sugestões de esquemas de aplicações diárias múltiplas de insulina Antes do Antes do Antes do À noite, desjejum (manhã) almoço jantar ao deitar Bolo Bolo Bolo Basal*# Basal*# + bolo Bolo Bolo Basal* Basal* + bolo Bolo Basal* Basal* + bolo Basal*+ bolo Bolo Basal* Bolo: insulina regular, lispro ou aspart. * Basal: insulina NPH. # Basal: glargina ou detemir.
  • 137 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 LERARIO AC e col. Insulinoterapia em pacientes com doença arterial coronariana e diabetes do tipo 2 mente os casos mais freqüentes são de lipo-hipertro- fia decorrente da aplicação repetida de insulina no mesmo local. Esses locais, com as aplicações repeti- das, vão se tornando menos dolorosos, pelo desen- volvimento de tecido fibroso, e ganham a preferên- cia dos pacientes. No entanto, a absorção de insulina desses locais pode se tornar errática e imprevisível. A rotação do local de aplicação pode impedir o de- senvolvimento de lipo-hipertrofia. Deixando-se de aplicar insulina nesses locais, o excesso de tecido pode regredir com o tempo. Ganho de peso Os efeitos lipogênicos da insulina associados à diminuição da glicosúria (perda de calorias na uri- na) e a ingestão de carboidratos para correção das hipoglicemias são fatores que podem levar ao ganho de peso durante o uso da insulina. Um programa re- gular de dieta e de exercícios pode colaborar para evitar esse outro potencial efeito colateral do uso da insulina. Outros efeitos adversos menos freqüentes asso- ciados ao uso da insulina são a hipersensibilidade retardada e o edema insulínico. CONDIÇÕES ACESSÓRIAS FUNDAMENTAIS PARA O SUCESSO DA INSULINIZAÇÃO O bom controle glicêmico depende fundamen- talmente de sistemática monitorização glicêmica domiciliar pelo paciente e de adequado adestramen- to do paciente em relação ao ajuste da dose de insu- lina, à freqüência da monitorização e ao reconheci- mento de seus sintomas e sinais, o que auxiliará o médico a decidir sobre a melhor estratégia de insuli- nização. Pacientes apenas em dieta ou em uso de pequeno número de medicações orais (uma ou duas) com bons níveis de A1c podem realizar controles uma vez por dia em horários diferentes. Quando há aumento da A1c a níveis nos quais se faz necessária intervenção na terapêutica, pode ser necessário in- tensificar a monitorização a fim de determinar quais períodos do dia exigem modificação terapêutica. É aconselhável monitorizar a glicemia em jejum e duas horas após as refeições, pela importância dos picos pós-prandiais de glicose e de complicações cardio- vasculares. O diabetes melito tornou-se uma afecção que re- almente exige abordagem que envolve a participa- ção ativa do próprio paciente e de seus familiares, e que só pode ser efetiva com treinamento sólido des- tes para realizá-la e até mesmo tomar algumas deci- sões terapêuticas. O paciente deve ter acesso a todas as informações necessárias para automonitorização, como contagem de carboidratos, cálculo de bolo de insulina,ajustededosesembombadeinfusãocontínua, ajuste de doses para exercício, e conduta a ser adotada em caso de infecção (viroses) e de hipoglicemia. COMO INTRODUZIR A INSULINIZAÇÃO DO PORTADOR DE DIABETES MELITO DO TIPO 2 EM USO DE ANTIDIABÉTICOS ORAIS Uma das estratégias mais utilizadas de início de insulinizaçãobaseia-senoesquemapropostoporYki- Järvinen e colaboradores,1 que introduziram uma dose noturna de 0,15/kg de peso ou 10 UI ao deitar, mantendo-se a terapia diurna com antidiabéticos orais. Seus resultados demonstraram maior efetivi- dade quando a insulina foi combinada a metformi- na, sendo a redução dos níveis de HbA1c após 12 semanas significantemente mais pronunciada que a observada com o uso isolado da insulina.Ao se utili- zar a combinação de insulina com acarbose ou com sensibilizadores de insulina, é recomendada maior cautela com relação a episódios de hipoglicemia. Caso não sejam obtidos os objetivos glicêmicos, a dose de insulina noturna deverá ser titulada, avalian- do-se os níveis glicêmicos matinais em jejum. Per- sistindo o controle insatisfatório, é indicada a intro- duçãodedosesadicionaisdeinsulinanoperíododiur- no, mantendo-se os antidiabéticos orais ou, se ne- cessário, introduzindo-se a insulinização intensiva, com a associação de uma ou duas doses de insulina basal (NPH, glargina ou detemir) a doses de insulina rápida ou ultra-rápida (lispro ou detemir) antes das refeições com base na monitorização das glicemias capilares determinadas por tiras reagentes e ajusta- das para as quantidades de carboidratos das refei- ções. Uma estratégia alternativa mais simples e que exige menor número de injeções, portanto de me- lhor receptividade por parte do paciente, consiste na utilizaçãodedosespré-misturadasdeinsulinadeação intermediáriacominsulinarápidaouultra-rápida(lis- pro ou detemir), respectivamente na proporção de 70/25 UI ou 70/30 UI em uma, duas ou três aplica- ções antes do café da manhã, do almoço e do jantar, tituladas em função dos valores obtidos pela moni- torização glicêmica. CONCLUSÃO Em conclusão, apesar de a terapia baseada em mudanças do estilo de vida associadas ou não ao uso de antidiabéticos orais permitir adequado controle glicêmico, observa-se tendência crescente à intro- dução mais freqüente e mais precoce de insulinote- rapia nos portadores de diabetes melito do tipo 2.
  • 138 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 LERARIO AC e col. Insulinoterapia em pacientes com doença arterial coronariana e diabetes do tipo 2 REFERÊNCIAS 1. Yki-Järvinen H, Ryysy L, Nikkilä K, Tulokas T, Vanamo R, Heikkilä M. Comparison of bedtime insulin regimens in patients with type 2 diabetes mellitus. A randomized controlled trial. Ann Inter Med. 1999;130:389-96. 2. Nathan D. Initial management of glycemia in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med. 2002;347(17):1342. 3. American Diabetes Association Standards of MedicalCareforPatientswithDiabetesMellitus. Diabetes Care. 2004;27 Suppl 1:S1-S150. 4. Riddle MC, Rosenstock J, Gerich J; Insulin Glargine 4002 Study Investigators. The treat- to-target trial: randomized addition of glargine or human NPH insulin to oral therapy of type 2 diabetic patients. Diabetes Care. 2003;26:3080-6. 5. Bastyr EJ, Stuart CA, Brodows RG, Schwartz S, Graf CJ, Zagar A, et al. Therapy focused on lowering postprandial glucose, not fasting glucose, may be superior for lowering HbA1c. Diabetes Care. 2000;23(9):1236-41. 6. Bretzel RG, Arnolds S, Medding J, Linn T. A direct efficacy and safety comparison of insulin aspart, human soluble insulin, and humans premix insulin (70/30) in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2004;27(5):1023-7. 7. Raskin P,Allen E, Hollander P, LewinA, Gabbay RA, Hu P, et al. Initiating insulin therapy in type 2 diabetes: a comparison of biphasic and basal insulin analogs. Diabetes Care. 2005; 28:260-5. 8. Lerario AC, Tambascia MA, Dib SA, Sa JR, Giufrida F. Diabetes. In: Lopes AC, ed. Diagnóstico e Tratamento. Barueri: Ed. Manole; 2006. p. 726. INSULIN THERAPY IN PATIENTS WITH CORONARY ARTERY DISEASE AND TYPE 2 DIABETES MELLITUS ANTONIO CARLOS LERARIO ROBERTO TADEU BARCELLOS BETTI Type 2 diabetes mellitus is an important risk factor for the development and worsening of cardiovascular disease outcomes. Although epidemiologically associated with cardiovascular disease, control of fast and overall hyperglycemia is not always obtained. In these patients introduction of insulin therapy is mandatory. Since some degree of pancreatic insulin secretion could persist and frequently there is some resistance among type 2 diabetes mellitus patients to accept insulin injections, insulin is usually initiated by a single dose of long acting insulin injection at bedtime maintaining daily anti-diabetic oral agents. If adequate glycemic control is not achieved complete insulinization is indicated being anti-diabetic oral agents substituted by basal bolus insulin regimen that is consisted on the combination of short action insulin bolus administered before meals and 1 or 2 daily basal insulin injections, being the insulin dose adjusted by home glycemic auto-monitorization. An intermediate alternative strategy to intensive basal insulinization is the use of pre-mixed rapid/lent insulin or inhaled insulin before main meals. The more frequently observed adverse effects of insulinization are: hypoglycemia, lipodistrophy and increased body weight gain. New available synthetic long and short acting insulin analogs, that better mirrors the pancreatic physiological insulin, permit an improvement in glycemic control with less hypoglycemia, lipodistrophy and lower antigenicity. Since an adequate glycemic management in several type 2 diabetes mellitus patients is not easily achieved only by lifestyle changes and anti-diabetic oral agents use, the introduction of insulin therapy should be more frequently and precociously indicated. Key words: insulin therapy, type 2 diabetes mellitus, coronary artery disease. (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2007;2:131-8) RSCESP (72594)-1651
  • 139 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 CARTA DA EDITORA CONVIDADA ATUALIZAÇÃO EM CARDIOPATIAS CONGÊNITAS O estudo das cardiopatias congênitas foi importantemente incrementado a partir do desenvolvimento da cirurgia cardíaca, de tal forma que o grupo de pacientes que, numa fase inicial, se restringia aos lactentes e crianças maiores hoje abrange desde os neonatos até os adultos, gerando a necessidade de maior conhecimento e melhor acompanhamento dos pacientes. Entretanto, não podemos nos esquecer da Cardiologia Fetal, que muito tem se desenvolvido e que vem colaborando de forma clara para alguns dos avanços pós-natais. Sem dúvida nenhuma, o advento da circulação extracorpórea, as novas técnicas cirúrgicas e os recursos tecnológicos incorporados ao tratamento das diversas cardiopatias congênitas, especialmente aquelas de maior complexidade, modificaram decisivamente o cenário desse segmento da Cardiologia. Dessa forma, os pacientes operados ainda no período neonatal, na infância, na adolescência ou na idade adulta recebem cuidados mais específicos, que visam a oferecer a melhor sobrevida possível para cada caso. Considerando a melhoria da indicação cirúrgica no momento mais adequado, o avanço técnico e os cuidados pós-operatórios mais refinados, fica evidente a menor morbidade e a menor mortalidade, evidenciando-se, conseqüentemente, o aumento do número de adolescentes e adultos em consultórios de cardiologistas pediátricos buscando orientação sobre atividade física e utilização de métodos anticoncepcionais. Preocupados com esses aspectos pouco conhecidos para o cardiologista clínico geral, que, muitas vezes, é procurado por esse grupo de pacientes, achamos pertinentes as abordagens da dra. Maria Aparecida de Paula Silva sobre “Gravidez e anticoncepção” e do dr. Carlos Alberto C. Hossri sobre “Atividade esportiva nas cardiopatias congênitas”. Como dissemos no início, a cirurgia tem papel fundamental no estado atual do estudo das cardiopatias congênitas, e nada mais adequado que atualizar o tratamento de algumas delas por meio do artigo escrito pelos drs. Marcelo B. Jatene, Patrícia M. Oliveira e Rafael A. Moysés. Não é possível falar em atualidades na Cardiologia Pediátrica e não enfocar as arritmias e seus tratamentos, e para isso contamos com a colaboração do experiente grupo do dr. José Carlos Pachón Mateos. Outro aspecto que muitas vezes leva o paciente ao cardiologista geral, uma vez que é evidenciado na idade adulta ou na adolescência, é a relação entre embolia paradoxal e enxaqueca com a presença de forâmen oval patente, assunto esse enfocado pela dra. Célia Maria C. Silva e colaboradores. Gostaria de agradecer à Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo a oportunidade de participar desta edição, que permite difundir o que se tem feito atualmente na Cardiologia Pediátrica. Ieda Biscegli Jatene Editora Convidada
  • 140 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 SILVA MAP Gravidez e anticoncepção INTRODUÇÃO O impacto e o resultado da gravidez em mu- lheres portadoras de cardiopatias congênitas cons- titui intrigante jogo entre as fisiologias respirató- ria e circulatória e a fisiopatologia dos defeitos congênitos. Nesse jogo, devem ser vencedores a mãe, que tem seu coração submetido a sobrecarga de trabalho e a alterações hormonais da gravidez, e o feto, que é exposto aos riscos que ameaçam sua viabilidade e também ao risco de herdar ano- malias genéticas transmitidas ao coração e à cir- culação (Fig. 1).1, 2 A malformação cardíaca congênita é a forma predominante de doença cardíaca encontrada na gravidez, representando 10% do total, e é respon- sável por 0,5% a 1% das mortes por causas não- obstétricas.3, 4 A população de mulheres adultas com cardiopatias, operadas ou não, é crescente pela maior facilidade de diagnóstico e aprimoramento das técnicas de tratamento. O conhecimento exa- to das anormalidades anatômicas e funcionais maternas é determinante do sucesso para mãe e GRAVIDEZ E ANTICONCEPÇÃO MARIA APARECIDA DE PAULA SILVA Seção de Cardiopediatria – Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia Endereço para correspondência: Av. Dr. Dante Pazzanese, 500 – Ibirapuera – CEP 04012-180 – São Paulo – SP Com a maior experiência no manuseio das cardiopatias congênitas, a expectativa de vida aumentou e, com isso, o número de mulheres em idade fértil, operadas ou não. Nesta revisão, procurou-se correlacionar as alterações fisiológicas da gravidez, parto e puerpério com as cardiopatias congênitas: os problemas materno-fetais resultantes, a anticoncepção e a prevenção da endocardite infecciosa. O resultado para a mãe e para o feto vai depender de: tipo de defeito e sua repercussão hemodinâmica; da correção cirúrgica prévia e seu resultado; presença e grau de hipertensão pulmonar; presença e grau de cianose e hipóxia; função ventricular; e presença ou não de arritmias. Palavras-chave: gravidez, cardiopatias congênitas, anticoncepção. (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2007;2:140-9) RSCESP (72594)-1651 feto. Filhos de mães cardiopatas têm 5% a 6% de chance de nascerem com lesão cardíaca, compa- rativamente a 1% da população geral.5 ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS DA GRAVIDEZ NORMAL E EM CARDIOPATAS Gravidez, parto e puerpério acarretam impor- tantes alterações hemodinâmicas no organismo materno. Na gravidez normal, o aumento do débi- to cardíaco atinge 30% a 50%, resultado do au- mento do volume plasmático e da freqüência car- díaca (cerca de 10 batimentos por minuto). Insta- la-se anemia relativa em decorrência do aumento de hemácias de 20% a 30% em comparação ao maior aumento de plasma. A atividade hormonal e a baixa resistência feto-placentária fazem cair a resistência vascular sistêmica e a pressão arterial, também afetada pela diminuição do retorno veno- so. O aumento das necessidades metabólicas da mãe e do feto eleva o consumo de oxigênio em aproximadamente 30%.6, 7 No pré-parto e no parto, o débito cardíaco che-
  • 141 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 SILVA MAP Gravidez e anticoncepção Figura 1. Gravidez e anticoncepção: riscos maternos. ga a aumentar 80% em relação ao período antes da gestação, em decor- rência do aumento da freqüência cardíaca (dor e ansiedade) e do adici- onal aumento do volume sanguíneo resultado da contração uterina (300 ml a 500 ml). No puer- pério, apesar das perdas sanguíneas (500 ml quando o parto é nor- mal), há aumento do dé- bito cardíaco secundário à contração uterina, e aumento da resistência vascular periférica e do retorno venoso sistêmi- co. Em mulheres nor- mais, os ajustes são bem tolerados, o que nem sempre acontece em cardiopatas. Dois pontos fundamentais comandam as com- plicações cardiovasculares na gestação: a função miocárdica e a presença, ou não, de cianose. O grau de disfunção miocárdica tem estreita relação com o prognóstico materno e fetal, sendo a classificação da “New York Heart Association” usada como preditor dos riscos. A mortalidade materna em mães em classes I e II é inferior a 1%, e os problemas surgem em classes III e IV, com mortalidade materna de 6,8% e fetal de 30%.8 A síndrome hipercinética da gravidez é fator desen- cadeante ou precipitante de quadros de insufici- ência cardíaca em corações com sobrecargas vo- lumétricas das cardiopatias de “shunt” ou com dis- funções sistólica ou diastólica dos defeitos obs- trutivos. Entre as cardiopatias congênitas cianogênicas que cursam com insuficiência cardíaca na vida adulta, destacam-se a anomalia de Ebstein e a sín- drome de Eisenmenger. A primeira, muitas vezes não corrigida pela pouca repercussão, instabiliza- se diante das alterações da gravidez, com surgi- mento ou piora da insuficiência cardíaca, arritmi- as, poliglobulia e embolia paradoxal. Uma minoria de pacientes com doença cardía- ca cianogênica sobrevive até a vida adulta sem cor- reção. A cianose e a hipóxia comprometem mar- cadamente a evolução tanto materna como fetal. A má evolução relaciona-se diretamente com o grau de hipoxemia materna, monitorada pelas do- sagens de hematócrito e hemoglobina e de satura- ção arterial de oxigênio. Quando a hemoglobina materna é superior a 18 g/dl e o hematócrito é aci- ma de 65%, geralmente o feto não sobrevive.9 Nesse grupo, destaca-se a tetralogia de Fallot de boa anatomia, a atresia pulmonar com septo ven- tricular aberto e circulação sistêmico-pulmonar colateral, a anomalia de Ebstein, e, mais raramen- te, a conexão atrioventricular univentricular e ou- tras. Complicações clínicas podem ocorrer durante a gestação. Destacam-se a poliglobulia e a ane- mia, as discrasias sanguíneas, os acidentes cere- brovasculares, os abscessos cerebrais e a deterio- ração miocárdica hipóxica, levando a insuficiên- cia cardíaca e arritmias. Em alguns casos, a queda da resistência sistêmica associada à hipotensão e à anemia fisiológica da gravidez precipitam cri- ses de hipóxia, aumentando o risco materno e fe- tal. CARDIOPATIAS CONGÊNITAS ACIANOGÊNICAS E GRAVIDEZ Dois grupos principais de cardiopatias serão enfocadas, considerando os defeitos acianogêni- cos: as cardiopatias com fluxo pulmonar aumen- tado (“shunts” esquerda-direita) e as cardiopatias de barreira à direita ou à esquerda. Destaque es- pecial será dado à síndrome de Marfan, pelas im- plicações à mãe grávida e ao concepto. Vários fatores influenciam os “shunts” esquer- da-direita, destacando-se a idade, a localização do defeito, o tamanho e, fundamentalmente, a rela- ção entre as resistências vasculares pulmonar e sistêmica. As conseqüências hemodinâmicas se- rão: a insuficiência cardíaca, a sobrecarga volu- métrica dos ventrículos, o hiperfluxo pulmonar, o comprometimento do débito cardíaco e a temida
  • 142 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 SILVA MAP Gravidez e anticoncepção hipertensão pulmonar. Comunicação interatrial É a malformação mais encontrada na gravidez. Duas vezes mais freqüente em mulheres, tem evo- lução benigna por vários anos, e o advento da hi- pertensão pulmonar é tardio. Apesar disso, sua história natural é muito variada e a deterioração progressiva por sobrecarga do ventrículo direito leva a insuficiência cardíaca e disfunções valva- res atrioventriculares. Após a quarta década, há aumento da incidência de arritmias supraventri- culares, especialmente fibrilação ou “flutter” atri- ais, resultando insuficiência cardíaca e edema pe- riférico, o que aumenta a estase venosa e o risco de tromboflebite.10 A hipertensão pulmonar tor- na-se mais freqüente. A sobrecarga de volume e a anemia fisiológi- ca da gravidez, associadas ao “shunt” esquerda- direita da comunicação, agravam o trabalho do ventrículo direito.Apesar disso, em comunicações pequenas a moderadas, a gravidez é bem tolerada, o que pode não acontecer com comunicações gran- des ou complicadas com outros defeitos. Surgem insuficiência cardíaca, arritmias ou hipertensão pulmonar.A embolia pulmonar por trombo ou flui- do amniótico pode decorrer de “shunt” reverso, mas é raro. Meticuloso cuidado com as pernas mi- nimiza a estase e a possibilidade de trombose11 . Deve ser tratada de preferência na infância. Quando diagnosticada na gravidez, os cuidados devem ser voltados para a possibilidade de des- compensação, arritmias e tromboembolismo.A en- docardite infecciosa pode ocorrer quando existem regurgitações valvares associ- adas. Fator agravante é a hi- pertensão pulmonar, com “shunt” invertido e cianose, podendo ser necessária a in- terrupção da gravidez (Fig. 2). Comunicação interventricular Infreqüente na gravidez, pela alta incidência de fecha- mento espontâneo e correção precoce dos casos com reper- cussão hemodinâmica ou de- feitos associados. O curso clí- nico durante a gestação depen- de do tamanho do defeito, da resistência vascular pulmonar e da presença de defeitos as- sociados. O “shunt” esquerda- direita não se altera, porque na gestação caem as resistências em ambos os circuitos.12 Le- sões já corrigidas só trazem problemas à gestação quando existem defeitos residuais, alteração do sis- tema de condução ou dano miocárdico. Diagnosticada na gravidez, um estudo cuida- doso se impõe, no sentido de se avaliar bem a re- percussão hemodinâmica e o grau de hipertensão pulmonar. Recomenda-se controle medicamento- so da insuficiência cardíaca e das arritmias, e pre- venção da endocardite infecciosa em caso de ma- nipulação dentária, genitourinária, procedimentos cirúrgicos ou infecções intercorrentes. Evitar hi- potensão, comum na anestesia e no pós-parto. A presença de hipertensão pulmonar fixa é contra- indicação para gestação e indicação de interrup- ção pelo alto risco de morte materna.13 Persistência do canal arterial Cardiopatia de fácil diagnóstico clínico, pelo sopro em maquinaria, pulsos amplos e pressão ar- terial diferencial alargada, é corrigida precocemen- te por cirurgia ou pelo cateterismo terapêutico, com riscos baixos e cura total do defeito. Em canais com repercussão hemodinâmica, a gravidez pode ser um fator desencadeante de qua- dros de insuficiência cardíaca. A presença de re- sistência vascular pulmonar fixa eleva muito o ris- co da gravidez, para a mãe e para o feto. Nesses casos, o declínio da resistência sistêmica aumenta o “shunt” direita-esquerda por meio do ducto e aumenta a insaturação do sangue que chega ao útero (cianose diferencial materna), com alto ris- co fetal por hipóxia.11 Quando o diagnóstico de canal arterial é feito na gravidez, só se justifica a interrupção em casos Figura 2. Gravidez e anticoncepção: comunicação interatrial.
  • 143 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 SILVA MAP Gravidez e anticoncepção de hipertensão pulmonar grave. Fechamento ci- rúrgico ou percutâneo, durante a gestação, em por- tadores de insuficiência cardíaca refratária ao tra- tamento medicamentoso, pode ser realizado com pequeno risco para a mãe e para o feto. Cardiopatias de barreira O principal problema hemodinâmico é a obs- trução ao fluxo sanguíneo, em algum ponto de seu curso normal. O resultado é o aumento da pressão proximal e a diminuição do fluxo distal. Dois gru- pos se destacam: a) as obstruções ao fluxo pulmo- nar; e b) as obstruções à ejeção ventricular esquer- da, destacando-se as estenoses aórticas e a coarc- tação da aorta. Coarctação da aorta O tipo mais comum no adulto é a coarctação simples, em que a vida depende da circulação co- lateral. Os efeitos da obstrução levam a hiperten- são arterial cefálica em membros superiores, hi- potensão em membros inferiores, e sobrecarga pressórica do ventrículo esquerdo. A valva aórti- ca bicúspide é a lesão associada mais comum. A história natural mostra a ocorrência de aci- dentes clínicos, como insuficiência cardíaca, hi- pertensão arterial e outros mais raros, porém gra- ves, que são os acidentes cerebrovasculares, a en- docardite, a endarterite, o aneurisma e as rupturas aórticas. As alterações hemodinâmicas da gravidez e as conhecidas alterações histoquímicas na média das artérias, relacionadas às alterações hormonais da gestação, parecem precipitar o aparecimento de complicações.14 Aortite ou necrose cística da mé- dia são fatores que explicam a ruptura ou a dis- secção da aorta. A mortalidade materna encontra- da na literatura variou de 3% a 9% e a fetal, de 13% a 25%. Isso decorre da incapacidade de a cir- culação colateral atender às necessidades da uni- dade fetoplacentária.14 Recomenda-se o tratamento prévio à gestação, por cirurgia ou dilatação com balão no cateteris- mo. Se o diagnóstico é feito em grávidas com evi- dências de complicações sérias graves, a gravidez pode ser interrompida, se em tempo hábil, pelo risco materno. Se não for possível, recomenda-se redução rigorosa da atividade física, controle da pressão arterial, tratamento imediato da insufici- ência cardíaca e prevenção da endocardite infec- ciosa com antibioticoterapia. Tratamento percu- tâneo na gestação é procedimento de risco, mas possível, utilizado como medida salvadora (Figs. 3 e 4). A recorrência da coarctação é aumentada em filhos de pais com o defeito, variando de 2% a 6%.15 Estenose aórtica Estenoses aórticas significantes são incomuns em mulheres em idade fértil, e a gestação é muito mal tolerada. Insuficiência cardíaca abrupta, an- Figura 3. Paciente de 21 anos de idade, com 18 semanas de gestação. Aortoplastia com sucesso e implante de stent.
  • 144 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 SILVA MAP Gravidez e anticoncepção gina e arritmias po- dem ser indicação de aborto terapêutico ou imediata intervenção por cateterismo ou cirurgia.16 A mortalidade materna pode ser ele- vada, principalmente nas estenoses graves, podendo atingir 17% e a fetal, 32%. Hipo- volemia e baixo débi- to são os maiores ris- cos potenciais.A ma- nutenção de adequa- do retorno venoso é essencial. O decúbi- to lateral esquerdo alivia as pressões exercidas pelo útero gravídico na aorta e na veia cava inferior, minimi- zando as flutuações hemodinâmicas.11 Deve ser evitada hipotensão postural, anestésica ou secun- dária a perdas sanguíneas. Restrição da atividade física e prevenção de endocardite infecciosa de- vem ser recomendadas. Merece menção neste tópico a valva aórtica bicúspide, podendo se manifestar, na gravidez, por dissecção de aneurisma da aorta ascendente ou endocardite infecciosa, complicada ou não por insuficiência aórtica.17 Estenose pulmonar Se a obstrução é leve a moderada, a gravidez, o parto e o puerpério são bem tolerados. Em mu- lheres com obstru- ções graves, a sobre- carga hemodinâmica da gravidez pode pre- cipitar falência ven- tricular direita e arrit- mias. Nesses casos, o tratamento percutâ- neo nas lesões valva- res ou cirúrgico nas supra ou subvalvares pode ser necessário. O uso prévio de pro- pranolol evita rea- ções infundibulares quando o gradiente for elevado (Fig. 5) Síndrome de Marfan As manifestações Figura 4. Gestante de 21 anos submetida a implante de stent na 18a semana de gestação. Ressonância comprovando o sucesso. cardiovasculares formam um amplo espectro, de- corrente de degeneração histológica, sobretudo das fibras elásticas da camada média das artérias, sen- do o espaço ocupado por fibras colágenas e mate- rial mucóide, resultando em aneurisma fusiforme da aorta, insuficiência aórtica e dissecção. A val- va mitral sofre degeneração mixomatosa, com in- suficiência mitral progressiva e maior risco de endocardite infecciosa (Fig. 6).18 Dois fatores principais afetam a gravidez na síndrome de Marfan: a) risco de passagem da con- dição à prole por herança autossômica dominante (50%); e b) risco materno, decorrente da adição dos problemas prévios àqueles proporcionados pela gestação (aumento do débito cardíaco e da Figura 5. Valvoplastia pulmonar em paciente na 31a semana de gestação, GDMax 90 mmHg no pré-procedimento e sem gradiente no pós-procedimento.
  • 145 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 SILVA MAP Gravidez e anticoncepção pressão de pulso e alterações histoquímicas sobre os vasos). Dissecção, ruptura e insuficiência aór- tica, insuficiência cardíaca e endocardite infecci- osa são complicações possíveis. Segundo Pyeritz19 , a gravidez deveria ser con- tra-indicada na presença de insuficiência cardíaca prévia, dilatação da aorta com diâmetro maior que 44 mm pelo ecocardiograma e insuficiência aórti- ca. Em grávidas, recomenda-se restrição da ativi- dade física e controle rigoroso da pressão arterial. Pode ser indicado o uso de betabloqueadores para diminuir a freqüência cardíaca, a força de contra- ção do ventrículo esquerdo e o impacto na parede doente da aorta. A pre- venção da endocardite infecciosa é fundamen- tal quando há insuficiên- cia mitral e/ou insufici- ência aórtica. CARDIOPATIAS CONGÊNITAS CIANOGÊNICAS E GRAVIDEZ A gravidez em mu- lheres com cardiopatias cianogênicas não corri- gidas ou com resíduos significantes representa grande risco de compli- cações maternas e fetais, com possibilidade de morte, abortamento es- Figura 6. Gravidez e anticoncepção: síndrome de Marfan. pontâneo, baixo peso ao nascimento e parto pre- maturo. Tetralogia de Fallot É a malformação congênita cianogênica mais encontrada no adulto. Apesar disso, 40% morrem antes dos três anos, 70% antes dos 10 anos e 95% estarão mortos antes dos 40 anos de idade.20 Em pacientes não operados, o risco é mai- or quando a saturação de oxigênio é inferior a 85%, a pressão em ven- trículo direito é maior que 100 mmHg, o hema- tócrito é superior a 60% e na presença de síncopes recorrentes.A queda da resistência periférica aumenta o “shunt” direita- esquerda, piorando a hipóxia. A anemia fisiológi- ca e a síndrome hipercinética da gravidez precipi- tam as crises de hipóxia. A mortalidade materna é estimada em 4% a 15% e as perdas fetais, próxi- mo a 30% (Fig. 7).21 Raros casos de gravidez em mulheres com atre- sia pulmonar com septo aberto são descritos. Com- plicações maternas, como insuficiência cardíaca, trombose, arritmias e alterações da coagulabilida- de, e fetais, como aborto, prematuridade e baixo peso, são comuns.22 Pacientes operados com sucesso têm muito me- Figura 7. Gravidez e anticoncepção: hipóxia e gravidez.
  • 146 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 SILVA MAP Gravidez e anticoncepção lhor prognóstico.Apesar disso, é imperativa a ava- liação completa cardiológica, com exames com- plementares como ecocardiografia, Holter e teste de esforço. Pacientes com obstrução residual na via de saída do ventrículo direito, insuficiência pulmonar grave, disfunção ventricular ou insufi- ciência tricúspide podem evoluir com insuficiên- cia cardíaca e arritmias.23 Anomalia de Ebstein Sua ocorrência na gravidez não é rara, poden- do ter sucesso em casos com pouca repercussão hemodinâmica, sem cianose e sem arritmias.Ape- sar disso, a sobrecarga adicional imposta ao ven- trículo direito faz com que possa ocorrer falência, levando ao aparecimento ou agravamento da in- suficiência cardíaca, e com que o “shunt” direita- esquerda aumente, piorando a cianose e facilitan- do fenômenos tromboembólicos. A presença de Wolff-Parkinson-White e a dilatação atrial preci- pitam o aparecimento de arritmias, sobretudo ta- quicardia supraventricular, e fibrilação e “flutter” atriais.24 A indicação cirúrgica prévia obedece a alguns critérios básicos: 1) grau funcional, 2) grau de car- diomegalia, 3) poliglobulia e 4) arritmias refratá- rias. A operação pode não corrigir todo o distúr- bio hemodinâmico, sendo importante avaliação prévia e individual. Profilaxia para endocardite se faz necessária. Síndrome de Eisenmenger A redução da resistência vascular sistêmica da gravidez, diante da alta resistência vascular pul- monar fixa, causa aumento do “shunt” direita-es- querda e diminuição do fluxo sanguíneo pulmo- nar, piorando a hipóxia. Precordialgia, síncope, fenômenos embólicos, insuficiência cardíaca e arritmias ocorrem.9, 25 Gravidez, pré-parto, parto e puerpério são igualmente preocupantes (Fig. 8). Segundo Gleicher e colaboradores, a mortali- dade materna em portadoras de síndrome de Ei- senmenger chega a 52%.26 Aborto espontâneo, pre- maturidade, baixo peso ao nascimento e maior mortalidade perinatal são os problemas fetais. Com base nesses dados, a maioria dos autores desacon- selha a gravidez e indica a interrupção da gesta- ção e a laqueadura. Período bastante crítico é o puerpério. Um círculo vicioso entre sangramento e trombose parece explicar a deterioração súbita e irreversível de algumas pacientes. As alterações morfológicas das arteríolas pulmonares justificam a falta de adaptação da circulação pulmonar.27 In- ternação precoce (a partir da vigésima semana), anticoagulação, oxigenoterapia, repouso e hospi- talização de no mínimo 15 dias após o parto são cuidados que asseguram a vida materna.6 ANTICONCEPÇÃO Em mulheres portadoras de doenças cardíacas, a gravidez deve ser prévia e cuidadosamente con- siderada e os riscos avaliados: prognóstico e re- percussão da doença materna, necessidade de cor- reção, durabilidade de próteses e condutos, risco de endocardite infecciosa, e necessidade de anti- coagulação. Para o feto: risco de morte, prematu- ridade, baixo peso ao nascimento e recorrência de malformações. Existem situações em que a gestação é contra- indicada e a interrupção é recomendada: a) hiper- tensão pulmonar idiopática; b) síndrome de Eisen- menger, com mortalidade materna chegando a 50%;28 c) disfunções ventriculares levando a insuficiência car- díaca em graus III e IV; d) lesões obstrutivas graves, como estenoses aórticas e pulmonares de grau signi- ficativo e coarctação da aorta; e) síndrome de Mar- fan, quando a aorta é dila- tada além de 44 mm ou se associa a insuficiência aór- tica; f) cardiopatias corrigi- das, com resíduos graves e arritmias complexas; e g) cardiopatias cianogênicas, sem possibilidade de corre- ção prévia. Saturação bai- xa e hematócrito elevado põem em risco a mãe e o Figura 8. Gravidez e anticoncepção: síndrome de Eisenmenger. RV = resistência vascular; RVP = resistência vascular pulmonar.
  • 147 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 SILVA MAP Gravidez e anticoncepção feto pela hipóxia e por alterações da coagulabili- dade e complicações cerebrovasculares.29 Outro detalhe também importante é a idade ma- terna e sua relação com a ocorrência de síndrome de Down. Até 30 anos, a incidência é de uma a cada 1.200 gestações. Aos 40 anos, é de uma a cada 100 gestações.30 Uma vez determinada a necessidade de anti- concepção, o conhecimento da inter-relação entre anticoncepcionais e problemas intrínsecos do ca- sal, sobretudo da mãe, no que diz respeito à pre- sença de hipertensão, dislipidemia, diabetes, coa- gulopatias e fumo, vai ajudar na decisão. A esco- lha do método contraceptivo exige a integração de eficácia, tolerância, segurança e inocuidade em relação à cardiopatia. Métodos irreversíveis Ligadura tubária Deve ser feita por minilaparotomia. A lapa- roscopia leva a maior risco ao aumentar a pres- são abdominal e diminuir o retorno venoso sis- têmico, resultando hipotensão. Como se trata de esterilização definitiva, requer informação ple- na das indicações e aceitação pelo casal. É re- comendada nas situações de alto risco referidas anteriormente. Vasectomia Considerada com cautela por causa da alta mor- bidade materna, tirando a chance de o homem ter filhos com outras parceiras. Métodos reversíveis Portadoras de cardiopatias de risco intermedi- ário ou pequeno são beneficiadas por esse tipo de controle. Nesses casos, a melhora do distúrbio he- modinâmico por correção cirúrgica, percutânea ou medicamentosa, devolve à mulher a chance de ter uma gravidez de sucesso. Métodos de barreira e comportamentais Mais perigosos em pacientes de alto risco, pela possibilidade de falhas. Preservativos e diafrag- mas combinados com espermicidas apresentam insucesso de 3 a 5 para cada 100 mulheres/ano. Anticoncepcionais hormonais do tipo combinado oral A redução da concentração de estrógenos e pro- gesterona nas pílulas de quarta geração diminuiu sobremaneira as complicações relacionadas aos estrógenos (fenômenos tromboembólicos)31 e à progesterona (aterogenicidade, dislipidemia).32 São contra-indicações para seu uso: hipertensão pulmonar idiopática ou secundária, cardiopatias cianogênicas, doenças valvares com arritmias tipo fibrilação atrial e aqueles em uso de anticoagu- lantes. Outros anticoncepcionais hormonais, do tipo injetável, podem ser mensais ou trimestrais. Os mensais, praticamente sem efeito deletério ao co- ração e lípides sanguíneos, têm eficácia de 99,98%. O tipo injetável trimestral tem o inconveniente de promover ganho ponderal e distúrbios menstru- ais, mas é também de grande eficácia. Dispositivos intra-uterinos Método permanente, mas reversível, de baixo custo e eficaz (falência estimada em 0,5 a 1 por 100 pacientes/ano). Seu uso em cardiopatas é res- trito, tendo em vista os riscos de endocardite, sep- ticemia, sangramento intermenstrual e hiperme- norréia. São contra-indicados nas cardiopatias congênitas não corrigidas ou com seqüelas pós- operatórias, próteses valvares ou condutos e do- enças que necessitam de anticoagulação.33 A sín- drome de Eisenmenger oferece riscos relaciona- dos a instabilidade hemodinâmica, alterações da coagulabilidade e risco de endocardite.34
  • 148 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 SILVA MAP Gravidez e anticoncepção REFERÊNCIAS 1. Barnes AC, Cannel DE, Vermon CP. Congeni- tal heart disease and pregnancy. Am Obstet Gynecol. 1963;55:749-58. 2. Burch GE. Certain principles in the manage- ment of heart disease and pregnancy. Am He- art J. 1980;100:775-7. 3. Naeye RL, Hagstrom JW, Talmadge BA. Pos- tpartum death with maternal congenital heart disease. Circulation. 1967;36:304-12. 4. Pitkin R, Perloff J, Koos B, Beall M. Pregnancy and congenital heart disease. Ann Intern Med. 1990;112:445-54. 5. Romano-Zelekha O, Hirsh R, Blieden L, Green M, Shohat T. The risk for congenital heart de- fects in offspring of individuals with congeni- tal heart defects. Clin Genet. 2001;59:325-9. 6. Elkayam U, Gleicher N. Hemodynamics and cardiac functioning during normal pregnancy and the puerperium. In: Elkayam U, Gleicher N, eds. Cardiac problems in pregnancy. 3rd ed. New York: Wiley-Liss; 1998. p. 3-19. 7. Cannolly HM, Warnes CA. Pregnancy and con- traception. In: Gatzoulis MA, Webb GD, Dau- beney PEF. Diagnosis and Management of Adult Congenital Heart Disease. Toronto: Churchill & Livingstone; 2003. p. 135-44. 8. Glasow PF, Carpenter RJ Jr. Pregnancy and car- diovascular disease. In: Garson AJR, Bricker JT, McNamara DG. The Science and Pratice of Pediatric Cardiology. Philadelphia: Lea & PREGNANCY AND ANTICONCEPTION MARIA APARECIDA DE PAULA SILVA According to the development of new diagnostic tools and increased experience with surgical and therapeutic catheterization, the life expectancy of patients with congenital heart disease has increased and a greater number of female patients reach reproductive age. Among the defects more frequently manifested in adults, we mention the conditions of left to right shunt and obstructive lesions. Less often, we observe cyanogenic congenital lesions in the adolescence, such as tetralogy of Fallot and Ebstein’s anomaly. Key words: pregnancy, congenital heart disease, anticonception. (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2007;2:140-9) RSCESP (72594)-1651 Febiger; 1990. p. 2374-96. 9. Silva MAP, Andrade J. Gravidez em portadoras de cardiopatias congênitas. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 1994;4(6):538-46. 10. Perloff JK. Pregnancy and cardiovascular di- sease. In: Braunwald E. Heart Disease. Phila- delphia; WB Saunders; 1998. 11. Perloff JK, Koos B. Pregnancy and congenital heart disease: the mother and the fetus. In: Perloff JK, Child JS. Congenital heart disease in adults. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders; 1998. p. 144-64. 12. Metcalfe J, McAnulty JH, Ueland K. Conge- nital heart disease. In: Heart disease and preg- nancy physiology and management. Boston: Little, Brown and Company; 1986. p. 223-64. 13. Midwall J, Jaffin H, Herman MV, et al. Shunt flow and pulmonary hemodynamics during labor and delivery in the Eisenmenger’s syn- drome. Am J Cardiol. 1978;42:299-303. 14. Mortensen JD, Ellsworth HS. Coarctation of the aorta and pregnancy. JAMA. 1965;191:596- 8. 15. Nora JJ, Nora AH. Maternal transmission of congenital heart disease: new recurrence risk figures and the question of cytoplasmic inhe- ritance and vulnerability to teratogens. Am J Cardiol. 1987;59:459-63. 16. Lao TT, Sermer M, Magee L, et al. Congenital aortic stenoses. Am J Obstet Gynecol. 1993;169:540-5. 17. Anderson RA, Fineron PW. Aortic dissection
  • 149 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 SILVA MAP Gravidez e anticoncepção in pregnancy: importance of pregnancy – in- duced changes in the vessel wall and bicuspi- de aortic valve in phatogenesis. Br J Obstet Gynaecol. 1994;101:1085. 18. Kalil RAF, Luchese FA. Síndrome de Marfan. In: Sanches PA. Cardiologia Pediátrica. Clíni- ca y Cirurgia. Barcelona: Salvat; 1986. p. 860- 6. 19. Pyeritz RE. Maternal and fetal complications of pregnancy in Marfan syndrome. Am J Med. 1981;71:784-90. 20. Betranou EG, Blackstone EH, Hazelrig JB, et al. Life expectancy without surgery in tetralo- gy of Fallot. Am J Cardiol. 1978;42:458-66. 21. Meyer EC, Tulsky AS, Sigmaun P, Silber EN. Pregnancy in the presence of tetralogy of Fallot. Am J Cardiol. 1964;14:874-9. 22. Neumayer U, Somerville J. Outcome of preg- nancy in patients with complex pulmonary atre- sia. Heart. 1997;78:16-21. 23. Gatzoulis MA. Tetralogy of Fallot. In: Gat- zoulis MA, Webb GD, Daubeney PEF. Diag- nosis and Management of Adult Congenital Heart Disease. Toronto. Churchill Livingsto- ne; 2003. p. 315-26. 24. Connolly HM,Warnes CA. Ebstein’s anomaly: outcome of pregnancy. J Am Coll Cardiol. 1994;23:1194-8. 25. Midwall J, Jaffin H, Herman MV, et al. Shunt flow and hemodynamics during labor and de- livery in the Eisenmenger’s syndrome. Am J Cardiol. 1978;42:299-303. 26. Gleicher N, Midwall J, Hahberger D, Jaffin H. Eisenmenger’s syndrome and pregnancy. Obs- tet Gynecol Surv. 1979;34:721-41. 27. Born D. Cardiopatias congênitas cianóticas e gravidez. In: Andrade J, Avila WS, eds. São Paulo: Atheneu; 2003. p. 77-88. 28. Avila W, Grinberg M, Snitcowsky R, et al. Maternal and fetal outcome in pregnant wo- men with Eisenmenger’s syndrome. Eur Heart J. 1995;16:460-4. 29. Presbitero P, Somerwille J, Stone S, et al. Preg- nancy in cyanotic congenital heart disease. Outcome of mother and fetus. Circulation. 1994;89:2673-6. 30. Hook EB. Estimates of maternal age-specific risks of a Down syndrome birth in women aged 34-41a. Lancet. 1976;2:33. 31. Pinotti JA, Faundes A. Uma análise crítica da contracepção no Brasil. Os métodos anticon- cepcionais invasivos. Femina. 1988;16:574-90. 32. Bradley DD, Wingerd J, Petitti DB, et al. Se- rum high-density-lipoprotein cholesterol in women using oral contraceptives, estrogens and progestins. N Engl J Med. 1978;299:17- 20. 33. Melo NR, Pinotti JA, Ramires RC. Anticon- cepção em cardiopatas. In: Andrade J, Avila WS. Doença Cardiovascular, Gravidez e Pla- nejamento Familiar. São Paulo:Atheneu; 2003. p. 485-93. 34. Consenso Brasileiro de Cardiopatia e Gravi- dez. Arq Bras Cardiol. 1999;72 Supl III:5-26.
  • 150 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 HOSSRI CAC Atividade esportiva nas cardiopatias congênitas INTRODUÇÃO A prática das atividades esportivas está relaci- onada ao risco potencial de eventos cardiovascu- lares, incluindo-se a morte súbita,1, 2 em indivídu- os hígidos aparentemente normais e atletas. Esse risco aumenta significativamente em portadores de cardiopatias congênitas ou em jovens pacien- ATIVIDADE ESPORTIVA NAS CARDIOPATIAS CONGÊNITAS CARLOS ALBERTO C. HOSSRI Serviço de Ergometria e Reabilitação Cardiopulmonar – Hospital do Coração (HCor) – Associação do Sanatório Sírio Endereço para correspondência: Rua Desembargador Eliseu Guilherme, 147 – CEP 04004-030 – São Paulo – SP O estilo de vida ativo é caracterizado por exercícios físicos regulares e até mesmo a prática de atividades esportivas recreativas parece ser salutar para a população em geral. A infância e a adolescência são a época ideal para o incentivo dessas atividades, promovendo-se o desenvolvimento de habilidades físicas motoras, tanto em crianças hígidas e saudáveis como naquelas portadoras de malformações cardíacas. Existe uma grande variedade de defeitos cardíacos congênitos, uni ou bicamerais (atriais ou ventriculares septais), persistência do canal arterial e obstruções dos grandes vasos (estenose pulmonar ou aórtica), cujos portadores, após correção cirúrgica, podem participar de quaisquer atividades esportivas, exceto se ocorrerem alterações residuais significativas ou distúrbios rítmicos mais graves, que são raros. Crianças com cardiopatias cianogênicas, corrigidas cirurgicamente ou não, usualmente poderão participar apenas de atividades esportivas de baixa intensidade, assim como aquelas portadoras de doenças genéticas (como, por exemplo, síndrome de Marfan). Neste artigo, o autor procura fazer uma abordagem global sobre as atividades físicas e esportivas recreativas nas principais cardiopatias congênitas, no pré e no pós-operatório das diversas correções anatômicas ou funcionais, e também sobre as recomendações para os jovens pacientes com doenças genéticas cardiovasculares. Além de buscar as condutas das diretrizes de reconhecimento internacional, o autor descreve alguns estudos pioneiros realizados em nosso meio. Palavras-chave: atividade física, exercício, esporte, cardiopatias congênitas. (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2007;2:150-66) RSCESP (72594)-1652 tes portadores de doenças genéticas cardiovascu- lares2 . Por outro lado, o sedentarismo é uma epide- mia mundial, que compromete 60% a 70% da po- pulação mundial, e é considerado, pela Organiza- ção Mundial da Saúde (OMS), o inimigo de saúde pública número 1. O sedentarismo está associado a 2 milhões de mortes por ano3 , além do alto custo
  • 151 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 HOSSRI CAC Atividade esportiva nas cardiopatias congênitas econômico global4 (66% dos gastos em saúde no Brasil estão relacionados a doenças crônicas não- transmissíveis5 ) acarretado pela inatividade físi- ca, por ser importante fator de risco para doenças como obesidade, diabetes do tipo 2, hipertensão arterial e hipercolesterolemia, além de depressão e vários tipos de tumores.4, 5 Em nosso meio, observa-se crescente aumen- to do sedentarismo infantil, refletindo nos indica- dores de saúde6 . Quando consideramos crianças e adolescentes portadores de cardiopatias congênitas, a dificul- dade é ainda maior. O desafio agiganta-se pela necessidade de se estabelecer parâmetros seguros para prescrição ideal do exercício,7-16, incluindo atividades físicas regulares, de ação comprovada na saúde tanto física como mental e na prevenção de doenças cardiovasculares. Todos os “guidelines”, diretrizes, conferênci- as e documentos sobre cardiopatias congênitas e exercício físico visam às melhores condutas para orientação, liberação, limitação ou veto das ativi- dades esportivas nesse heterogêneo grupo de cri- anças e adolescentes portadores de malformações cardiovasculares.8 CLASSIFICAÇÃO DAS ATIVIDADES ESPORTIVAS E DOS TIPOS DE EXERCÍCIO: ALGUNS ASPECTOS FISIOLÓGICOS Dessa maneira, torna-se importante o conhe- cimento da Classificação das Atividades Esporti- vas, a fim de que o médico possa discutir o geren- ciamento de tipos específicos de exercícios estáti- cos e dinâmicos, bem como a intensidade e o por- centual do nível de consumo máximo de oxigênio (Tab. 1).Apesar de suas limitações, a presente clas- sificação fornece uma visão geral de diversas mo- dalidades esportivas e seus tipos e intensidades de exercício. Os exercícios podem ser divididos, sob o as- pecto fisiológico, em predominantemente dinâmi- cos ou predominantemente estáticos.17 Os exercí- cios dinâmicos caracterizam-se por ampla movi- mentação articular e aplicação de pouca força, Tabela 1 - Classificação de esportes baseada na força-tarefa – 36a Conferência de Bethesda, 2005 Aumento do Aumento do componente dinâmico componente A – Baixa B – Moderada C – Alta estático (< 40% VO2 máx) (40%-70%) (> 70%) III – Alta “Bobsledding”/“luge”*# Luta livre*# Boxe*# (> 50% RVM) Artes marciais Musculação*# Canoagem/caiaque Ginástica olímpica Esqui na montanha Ciclismo*# Esqui aquático Corrida Triatlo*# Vela, alpinismo Surfe*# Patinação (esportes de escalada) Nado sincronizado Declato Levantamento de peso “Windsurfing” II – Moderada Tiro com arco Esgrima Basquete* (20%-50% RVM) Automobilismo*# Saltos de campo Hóquei no gelo* Natação*# “Skate” “Cross-country skiing” Hipismo Montaria (rodeio)* Handebol Motociclismo Futebol americano* Natação Corrida (média distância) I – Leve Golfe Tênis em duplas Marcha atlética (< 20% RVM) Tiro esportivo Vôlei Corrida Boliche Beisebol/softbol (longa distância – Bilhar maratona) “Cricket” Tênis simples Futebol* “Squash” * Risco de colisão. # Maior risco em caso de síncope.
  • 152 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 HOSSRI CAC Atividade esportiva nas cardiopatias congênitas enquanto os estáticos apresentam pouca ou nenhu- ma movimentação articular, mas aplicação de grande força muscular. Esses aspectos são impor- tantes no impacto causado ao músculo cardíaco e à circulação.18 Os exercícios dinâmicos promovem aumento absoluto da massa do ventrículo esquerdo e do vo- lume ventricular esquerdo, propiciando o que é diagnosticado pela ecodopplercardiografia como hipertrofia excêntrica do ventrículo esquerdo, e proporcionam maior consumo máximo de oxigê- nio (VO2 máx), que pode ser mensurado nas pro- vas ergométricas de maneira indireta e na ergoes- pirometria (teste cardiopulmonar) de maneira di- reta.19 Nos exercícios estáticos, também há aumento da massa do ventrículo esquerdo, sem aumentar, no entanto, o tamanho da cavidade, caracterizan- do a hipertrofia concêntrica, sem estar relaciona- da a incrementos no VO2 máx. Os exercícios com- binados promovem hipertrofia mista do coração, ou seja, hipertrofia tanto excêntrica como concên- trica.18 Os exercícios também podem ser classificados, de acordo com o predomínio do tipo de metabo- lismo, em aeróbicos e anaeróbicos. Exercícios aeróbicos são aqueles caracteriza- dos pelo uso do metabolismo oxidativo (utilizan- do-se oxigênio na produção de energia, ou seja, ATP por meio de fontes energéticas que deman- dam tempo para ajuste preciso, fase metabólica posterior à transição repouso-esforço). Exercícios anaeróbicos são aqueles cujo me- tabolismo não utiliza o oxigênio na produção de energia. No início de qualquer atividade física, o sistema creatina-fosfocreatina fornece energia li- vre necessária para a refosforilação da ATP e a manutenção do trabalho biológico. Na fase inicial da transição repouso-exercício e nas atividades sú- bitas e intensas, o metabolismo é predominante- mente anaeróbico (glicólise anaeróbica) (Fig. 1). O teste ergoespirométrico demonstra, por meio de suas variáveis cardiometabólicas e ventilatóri- as e de maneira bastante efetiva, as diversas fases do exercício (Fig. 1). Vale ressaltar que nenhuma atividade física ou esportiva de início é absoluta- mente aeróbica ou anaeróbica, mas existirá pre- domínio de um ou outro tipo metabólico durante o exercício. Durante prova de esforço ou mesmo durante atividade física, existem mudanças no tipo de metabolismo envolvido; assim, de maneira global, pode-se dizer que na fase predominantemente ae- róbica do exercício existe linearidade entre pro- dução de CO2 e consumo de oxigênio (VO2 ) (ob- servar faixa verde na Fig. 1 até o LV1), havendo mudança gradual com o aumento da intensidade e da duração do esforço de metabolismo predomi- nantemente aeróbico para anaeróbico lático, em decorrência do aumento significativo de ácido lá- tico nos esforços mais intensos (observar a faixa vermelha e o ponto de compensação respiratória na Fig 1). CLASSIFICAÇÃO DAS ATIVIDADES ESPORTIVAS Uma interessante e prática classificação pro- posta por Picchio e colaboradores19 sobre os crité- rios de avaliação da capacidade de trabalho e prá- tica de atividades físicas e esportes para portado- res de cardiopatias congênitas está dividida em atividades recreativas e atividades competitivas. As atividades recreativas foram subdivididas em dois grupos, apresentados na Tabela 2. As crian- ças portadoras de cardiopatias congênitas neces- sitam de avaliação criteriosa, com orientação so- bre a intensidade do exercício. Assim, as modali- Figura 1. Fases metabó- licas do exercício: LV1 – limiar ventilatório 1 ou limiar anaeróbico, LV2 e ponto de compensação respiratória.
  • 153 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 HOSSRI CAC Atividade esportiva nas cardiopatias congênitas dades recreativas do tipo B permitem maior con- trole da faixa de treinamento físico proposta, que habitualmente, quando permitida, deverá ser em torno de 70% da freqüência cardíaca máxima pre- conizada para a idade, com duração de 20 a 30 minutos por sessão e na freqüência de 3 a 5 vezes por semana. Com relação às atividades recreati- vas do tipo A, somente poderão ser liberadas após reavaliação médica criteriosa, com provas anato- mofuncionais semelhantes às das crianças isentas de anomalias cardiovasculares. PREVALÊNCIA DAS CARDIOPATIAS CONGÊNITAS São escassos os estudos em larga escala com jovens portadores de cardiopatias congênitas, ape- sar de os mais recentes estudos de prevalência glo- bal das mesmas, disponíveis na literatura, demons- trarem variação de 3,4 a 10,2 por mil nascidos vi- vos9-12 . Estudo realizado no Estado de Nevada, Estados Unidos, com 5.615 crianças e adolescen- tes esportistas, revelou 10,4% de anormalidades cardiovasculares13 ; entretanto, após avaliações adicionais, 22 crianças (3,9%) foram vetadas para a prática esportiva competitiva. COMO RECOMENDAR ATIVIDADE FÍSICA RECREACIONAL E QUANDO LIBERAR UMA CRIANÇA CARDIOPATA PARA ESSE TIPO DE ATIVIDADE OU MESMO PARA ESPORTE COMPETITIVO DE MAIOR DESEMPENHO? A atividade esportiva de recreação está justa- posta às atividades esportivas competitivas, mas existem características específicas nestas últimas em que freqüentemente os participantes (atletas) suplantam seus limites de esforço físico e, muitas vezes, por tempo prolongado. Tabela 2 - Atividades recreativas Tipo A Tipo B Futsal e futebol de campo Natação Basquete Ciclismo estacionário Ginástica rítmica Atividades físicas escolares Tênis Exercícios de alongamento Esqui na neve Ioga Natação Equitação Modificada de Picchio e cols.19 As atividades esportivas competitivas organi- zadas apresentam diversos níveis de intensidade e a visão médica deve ser individualizada no julga- mento das diferentes formas de atividade física, particularmente para crianças com menos de 12 anos de idade. As atividades esportivas representam, hoje, um estilo de vida. Existe, portanto, uma lacuna de di- ferenciação entre a definição da atividade esporti- va recreativa, que se apresenta com potencial preventivo e sau- dável, física e socialmente, além da diminuição do risco de even- tos cardiovasculares14 , e da ativi- dade esportiva competitiva, em que o risco de complicações como acidentes traumáticos (osteomio- articulares) e/ou cardiocirculató- rios está inserido com maior po- tencial. Hoje em dia, as cardiopatias congênitas são diagnosticadas de forma precoce e tratadas cirurgi- camente em tempo adequado. Isso implica o aumento do núme- ro de pacientes com anomalias corrigidas, algumas vezes muito complexas, os quais, quando atingem a idade adulta, questionam seus cardiologistas no que se refere à liberação da prática de esportes ou exercícios de alto rendimen- to.15 Por isso, as recomendações de exercícios nes- ses pacientes são derivadas principalmente das considerações fisiopatológicas ou da experiência análoga das doenças cardíacas adquiridas.16 Ainda é questionado se o significado das arrit- mias nas cardiopatias congênitas é o mesmo das cardiopatias adquiridas ou se mecanismos com- pensatórios são de similar valor em ambas as con- dições.7 Assim, o acompanhamento individual das malformações cardíacas em cada paciente parece ser de crucial importância, e as recomendações sobre a capacidade de exercício do jovem cardio- pata devem considerar sua autodisciplina com o ambiente (escolar e domiciliar) e devem ser peri- ódicas, pelo menos anual, por causa das rápidas mudanças hemodinâmicas que ocorrem durante o crescimento.14 ABORDAGEM CLÍNICA-CARDIOLÓGICA Como toda análise clínica, o conhecimento mais profundo sobre a história clínica (com infor- mações detalhadas sobre procedimentos eventu- almente realizados), o exame físico e o entendi- mento fisiopatológico de cada cardiopatia congê- nita tornam-se imprescindíveis para o atendimen- to médico ótimo e desejável.
  • 154 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 HOSSRI CAC Atividade esportiva nas cardiopatias congênitas Exames diagnósticos complementares forne- cerão detalhes anatômicos e funcionais, como a ecodopplercardiografia, a ressonância nuclear magnética, a angio-ressonância e a angiotomogra- fia computadorizada “multi-slice”. O teste ergométrico, a eletrocardiografia dinâ- mica (Holter), o cateterismo cardíaco e o estudo eletrofisiológico permitem análise e tratamento de diversas arritmias cardíacas e auxiliam na libera- ção do nível de atividade física a ser prescrita.18 No método de avaliação funcional desse gru- po populacional, o teste ergométrico16 e, quando possível ou disponível, o teste cardiopulmonar (er- goespirométrico) são a maneira mais simples e efe- tiva de se analisar a composição da reserva cardí- aca: reserva cronotrópica, reserva inotrópica (pela análise da pressão arterial), reserva dromotrópica e reserva coronariana (por meio de alterações ele- trocardiográficas).20 A 36a Conferência de Bethesda apresenta como um dos focos principais à elegibilidade de atletas competitivos com anormalidades cardiovasculares as inúmeras cardiopatias congênitas15, 21 , como as objetivamente descritas a seguir. CLASSIFICAÇÃO DAS CARDIOPATIAS CONGÊNITAS Em decorrência do amplo espectro dos graus de complexidade das cardiopatias congênitas, uma divisão simples, de acordo com o aspecto clínico da existência ou não de cianose, tornou-se ampla- mente aceita: acianóticas e cianóticas. A seguir são descritas, de forma objetiva, as principais malformações cardíacas com as reco- mendações sugeridas com relação à prática das ati- vidades esportivas. Comunicação interatrial (defeito do septo interatrial não-tratado e pós-correção) A comunicação interatrial é a malformação car- díaca acianogênica mais prevalente10 , representan- do de forma isolada 7% de todas as anomalias congênitas do coração, com predomínio no sexo feminino22 . A modalidade tipo II, “ostium secun- dum”, é a mais comum. Em 25% dos casos está associada à drenagem anômala das veias pulmo- nares. Os pacientes, especialmente as crianças, em sua maioria, não apresentam sintomas e o reparo cirúrgico ou por via percutânea deverá ser reali- zado ainda durante a infância, antes da prática de atividades físicas de alta intensidade.7 Nas crianças ainda não tratadas, o volume do “shunt” esquerda-direita deverá ser avaliado pela ecocardiografia, em que a constatação de alarga- mento atrial direito usualmente indica “shunt” superior a 40%. Defeitos septo-atriais menores com “shunts” abaixo de 30% ou razão de fluxo sistêmico-pul- monar inferior a 1,5 não representam maior so- brecarga volumétrica ventricular direita; ao con- trário, grandes defeitos septais implicam signifi- cativa sobrecarga, com subseqüente hipertensão pulmonar, devendo, portanto, ser mais rapidamente encaminhados para tratamento cirúrgico.23 Forame oval patente e possibilidade de embo- lia paradoxal, especialmente durante a manobra de Valsalva, foram mais freqüentemente observa- dos durante exercícios estáticos, tais como levan- tamento de peso, devendo, portanto, ser vetados, apesar de não terem sido reportadas incidências elevadas em atletas. Atenção especial deve ser dada em ambientes sob condições alteradas de pressão, como mergu- lho ou exercícios em grandes altitudes, em que ha- verá maior risco de complicação cardiovascular. Recomendações Em pacientes com pequenos defeitos septo-atri- ais, sem volumes significantes de “shunt”, não exis- tem maiores restrições para as atividades físicas. Estudos de Goldberg e Mendes24 e de Reybrou- ck e colaboradores25 demonstraram algumas contro- vérsias; entretanto, houve concordância no fato de que o nível de condicionamento físico em portado- res de comunicação do septo interatrial influencia o desempenho no cicloergômetro ou na esteira rolan- te.24-27 Naexistênciademaiores“shunts” direita-esquer- da, atividades físicas leves podem ser toleradas; caso existam condições associadas, como arritmias, cui- dados individuais devem ser tomados para liberação de atividades físicas leves. Após correção cirúrgica ou por meio de técnicas percutâneas por cateterismo cardíaco, habitualmen- te não ocorrem seqüelas significativas; no entanto, existe alta incidência de arritmias supraventricula- res28 , especialmente correções mais tardias. Recomenda-se, antes de iniciar atividade física regular ou esportiva, que seja feita avaliação clínica cardiológica e sejam realizados exames adicionais, incluindo-se eletrocardiografia, teste ergométrico, radiografia de tórax e ecodopplercardiografia bidi- mensional, que podem fornecer dados importantes para liberação mais segura, especialmente nos paci- entes com maiores “shunts” e presença de hiperten- são pulmonar prévia à correção cirúrgica.29 Comunicação interventricular Os defeitos do septo interventricular são en- contrados em diversos locais do septo, por vezes associados com anomalias complexas. É a cardiopatia congênita mais comum ao nasci- mento e seu fechamento espontâneo pode ocorrer até os dois anos de idade em até 70% dos casos. As
  • 155 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 HOSSRI CAC Atividade esportiva nas cardiopatias congênitas alterações fisiopatológicas irão depender do tama- nho do defeito e do grau de resistência vascular pul- monar. As comunicações interventriculares podem serclassificadasdeacordocomovolumedo“shunt”, a relação de fluxo e a resistência vascular pulmonar (Tab. 3)30 . Os sintomas clínicos dependerão das di- mensões da comunicação interventricular; habitual- mente, pequenos (leves) defeitos não causam maio- res limitações ou repercussões hemodinâmicas. Recomendações Em pacientes com pequenos “shunts” ou sem “shunts” significativos e sem sinais de aumento de sobrecarga ventricular direita não se aplicam restrições formais para as atividades físicas, libe- rando-se para a maioria dos esportes; entretanto, na presença de defeitos maiores e intermediários, são recomendadas atividades de baixa intensida- de em componentes dinâmicos e resistidos (clas- se I A).8, 31 Certamente esses pacientes com maiores de- feitos deverão ser submetidos a correção cirúrgi- ca e após tal procedimento terapêutico deverão ser reavaliados com eletrocardiografia, radiografia de tórax, teste ergométrico, ecocardiografia e, se ne- cessário, Holter de 24 horas para análise das con- dições elétricas, funcionais e anatômicas, a fim de se prescrever adequadamente as atividades físicas e/ou liberar para atividades esportivas. Para pacientes sem sinais de hipertensão pulmo- nar, arritmias cardíacas significantes ou disfunção cardíaca, não há restrições para as atividades físicas seis meses depois do procedimento cirúrgico. Reco- mendam-se reavaliações clínicas semestrais. Para pacientes com comunicações residuais in- termediárias ou persistência de hipertensão pulmo- nar, apenas atividade esportiva leve pode ser permi- tida. Pacientes com defeitos residuais significativos, hipertensão pulmonar grave ou arritmias complexas pode ser permitido mínimo esforço além das ativi- dades diárias rotineiras. Exercícios dinâmicos leves orientados podem ser tolerados após cuidadosa ava- liação individual. Tabela 3 - Classificação das comunicações interventriculares de acordo com o volume do “shunt”, a relação de fluxo e a resistência vascular pulmonar Defeito do septo “Shunt” Relação de fluxo Resistência vascular interventricular esquerda-direita pulmonar/sistêmico pulmonar Leve < 30% 1,5:1 Normal Moderado 30%-50% 1,9:1 < 3 U.m2 Grande > 50% > 1,9 > 3 U.m2 Persistência do canal arterial (ducto arterioso patente) A persistência do canal arterial pode ser clas- sificada em pequena, moderada e grande, depen- dendo de suas dimensões. A pequena persistência do canal arterial não apresenta sintomas clínicos e as dimensões cardíacas encontram-se normais. Pacientes com moderada persistência do canal ar- terial podem apresentar hipertensão pulmonar, em decorrência de “shunt” esquerda-direita. A persis- tência do canal arterial é raramente encontrada na idade adulta, pela rápida e eficaz correção cirúr- gica e também pelos procedimentos por cateteri- zação cardiovascular.30 Recomendações Antes do tratamento da persistência do canal arterial, atividade física leve pode ser liberada para os portadores de persistência do canal arterial de tamanho moderado, sendo indicada correção ime- diata para persistência do canal arterial de grande dimensão. Quando associada a outras anormali- dades cardiovasculares, a capacidade física pode ficar limitada em decorrência da principal malfor- mação; nessas condições, deverão ser realizadas orientações individuais após avaliação cuidadosa.30 Depoisdetrêsmesesdofechamentodapersistência do canal arterial e na ausência de sinais de hipertensão pulmonar, arritmias ou disfunção cardíaca, não há res- trições para aplicação de atividades físicas. Nos pacientes com persistência de sintomas ou hipertensão pulmonar, a gravidade dessas condi- ções determinará a capacidade física. Em geral, são permitidas atividades leves e orientadas. Estenose pulmonar A estenose pulmonar é a cardiopatia mais fre- qüente no coração direito, de fácil diagnóstico clí- nico e habitualmente com bons resultados correti- vos definitivos. Pode ser classificada de acordo com os graus de obstrução e do gradiente entre o ventrículo di- reito e a artéria pulmonar por meio da ecodop- plercardiografia.32
  • 156 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 HOSSRI CAC Atividade esportiva nas cardiopatias congênitas Tabela 4 - Classificação da estenose pulmonar Graus Gradiente Leve 25-49 mmHg Moderado 50-79 mmHg Grave > 80 mmHg Recomendações Crianças assintomática não tratadas, com gra- diente entre o ventrículo direito e a artéria pulmo- nar inferior a 50 mmHg e função ventricular nor- mal, poderão ser liberadas para os esportes com- petitivos, havendo necessidade de avaliação peri- ódica anual. Pacientes com gradiente superior a 50 mmHg podem ser liberados para atividades esportivas le- ves (classe IA) e devem ser encaminhadas para tratamento corretivo (valvovoplastia, ou valvulo- tomia). Após o tratamento cirúrgico e sem seqüelas, as crianças poderão ser liberadas para atividades esportivas após três meses da valvoplastia, sendo necessária a realização de controles médicos peri- ódicos regulares. Para pacientes com gradientes graves (> 80 mmHg) ou com afecções adicionais, só são reco- mendados exercícios leves orientados para saúde após cuidadosa avaliação clínica individual. Estenose aórtica congênita A estenose aórtica congênita pode ser causada por agenesia, malformações, incongruência ou fusão comissural das cúspides valvares ou mesmo por valva bicúspide, sendo esta última a forma mais comum de estenose aórtica congênita. É uma das situações mais comuns, em que se solicita a avaliação de esforço associada à ecocar- diografia, pela possibilidade da análise morfofun- cional cardíaca (Fig. 2). Utilizam-se também va- lores do gradiente entre o ventrículo esquerdo e a aorta para mensuração da gravidade da estenose aórtica, bem como do diâmetro da área valvar29 (Tab. 5). A correlação do infradesnível significativo do segmento ST ao esforço com gradientes > 50 mmHg foi feita por Katherine Halloran, em 1971; em seguida, Cuetto e Muller, em 1973, estudaram o comportamento hemodinâmico, denotando-se elevação da PD2-ventrículo esquerdo; eAlbert, em 1981, relacionou o incremento da pressão arterial sistólica com o gradiente e a indicação de corre- ção cirúrgica e Discroll, com respostas cardior- respiratórias ao exercício.33 Assim, na avaliação pelo teste ergométrico, achados como elevações inferiores a 15 mmHg na pressão arterial sistólica durante o exercício, in- fradesnível do segmento ST e baixa tolerância ao esforço são parâmetros funcionais indicativos para intervenção terapêutica mais precoce.33 Recomendações Crianças esportistas com leve estenose aórtica podem participar da maioria dos esportes compe- titivos se apresentarem eletrocardiograma normal, tolerância normal ao exercício, ausência de histó- ria de dor torácica, síncope, taquiarritmias atriais ou ventriculares associadas com esses sintomas ou induzidas pelo esforço. Quando o grau da estenose for moderado, os pacientes poderão participar apenas de atividades físicas com componente estático de leve intensi- dade e de leve a moderada para o componente di- nâmico das atividades esportivas (classes IA, IB, e IIA) se forem encontradas as seguintes condi- ções: ausência ou leve hipertrofia ventricular es- querda pela ecocardiografia com ausência de pa- drão de “strain” (sobrecarga ventricular esquer- da) pela eletrocardiografia. Pacientes com teste de esforço normal, sem evi- dências de isquemia miocárdica ou taquiarritmias atriais ou ventriculares, tolerância normal ao es- forço e comportamento pressórico normal pode- rão participar de atividades esportivas. Atletas com arritmias atriais ou complexas ven- triculares ao repouso ou durante o exercício po- dem participar apenas de atividades esportivas competitivas de baixa intensidade dentro das clas- ses IA e IB. Após correção cirúrgica com prótese metáli- ca, devem ser tomados cuidados especiais pelo ris- co de hemorragias decorrentes do uso obrigatório de medicação anticoagulante.34 Atletas com estenose aórtica grave não pode- rão participar de atividades esportivas competiti- vas. Essas recomendações também se aplicam para membrana subaórtica e estenose supravalvar aór- tica. Após o tratamento por valvoplastia por balão ou tratamento cirúrgico, graus residuais poderão Tabela 5 - Classificação da estenose aórtica congênita Graus Gradiente ventrículo esquerdo-aorta Leve < 20 mmHg Moderado 21-49 mmHg Grave > 50 mmHg
  • 157 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 HOSSRI CAC Atividade esportiva nas cardiopatias congênitas estar presentes e deverão ser mensurados por meio de avaliação clínica, eletrocardiografia e ecodop- plercardiografia, além de teste ergométrico ou novo estudo hemodinâmico invasivo quando as- pectos fisiopatológicos e de gravidade não forem elucidados. Recomenda-se que sejam submetidos a reavaliações pelo menos anuais após o tratamento invasivo pela possível recorrência de obstrução na via de saída do ventrículo esquerdo nas estenoses subaórticas. Tais recomendações também se apli- cam a todas as outras formas fixas de estenose aórtica. Coarctação da aorta Anormalidade caracterizada pela obstrução usualmente na área justaductal aórtica, cuja gra- vidade é clinicamente avaliada pela diferença de pressão arterial entre os membros superiores e in- feriores. Em metade dos casos de coarctação da aorta coexiste valva aórtica bicúspide, 25% dos quais apresentam disfunção. A complementação diagnóstica e a indicação de procedimento terapêutico invasivo deve ser feita por teste de esforço, estudo ecodopplercardiográ- fico, ressonância magnética e/ou estudo angiográ- fico. A terapêutica pode ser realizada por via per- cutânea com cateter por balão ou “stent” ou por tratamento cirúrgico. Após o reparo podem persistir anormalidades, como leve gradiente, hipertrofia ventricular e hi- pertensão arterial sistêmica. Dessa forma, antes da liberação para prática esportiva os pacientes devem ser submetidos a estudos diagnósticos, como eletrocardiografia, radiografia de tórax, tes- te ergométrico e ecodopplercardiografia. A resso- nância magnética pode ser útil na documentação de anormalidades anatômicas residuais, dilatação ou formação de aneurisma.35 Recomendações Portadores de coarctação leve com gradiente inferior a 20 mmHg, sem circulação colateral muito desenvolvida e/ou dilatação da aorta e com teste ergométrico normal podem participar de to- dos os esportes competitivos. Os portadores de gradientes superiores a 20 mmHg, com hipertensão arterial ao repouso ou ultrapassando 230 mmHg ao esforço, estão libe- rados apenas para atividades esportivas de baixa intensidade (classe A ) até o tratamento invasivo. Durante o primeiro ano de pós-operatório, os atletas deverão evitar exercícios estáticos de alta intensidade (classes IIIA, IIIB, e IIIC) e esportes com risco de colisão corporal. Após três meses, se os pacientes permanece- rem assintomáticos e com pressão arterial normal ao repouso e durante o exercício, apenas deverão ser vetados os esportes com grande componente estático (especialmente classes IIIA, IIIB e IIIC). Já os pacientes que apresentarem dilatação signi- ficativa da aorta ou formação aneurismática ape- nas poderão ser liberados para atividades esporti- vas competitivas de baixa intensidade (classes IA e IB). Cardiopatias congênitas com hipertensão pulmonar Os pacientes com doença vascular pulmonar e cardiopatia congênita apresentam risco de morte súbita durante as atividades esportivas. Com a pro- gressão da resistência vascular pulmonar desen- volve-se cianose ao repouso, com intensificação durante o esforço. Embora a maioria desses paci- entes tenha suas atividades autolimitadas, eles não Figura 2. Ecocardiogra- fia de esforço.A ecodop- plercardiografia de es- forço é o método ideal na avaliação morfofuncio- nal cardíaca em diversas cardiopatias congênitas, dentre as quais a esteno- se aórtica e a cardiomio- patia hipertrófica, ao per- mitir a análise do gradi- ente ventrículo esquer- do-aorta e da função ven- tricular no exercício de maneira simultânea à análise física-funcional e eletrocardiográfica.
  • 158 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 HOSSRI CAC Atividade esportiva nas cardiopatias congênitas devem participar de atividade esportiva. Pacientes com suspeita de aumento da pressão arterial pulmonar após procedimentos intervenci- onistas percutâneos ou cirúrgicos para lesões de “shunts” devem ser avaliados com ecodopplercar- diografia ou cateterização cardíaca antes de se engajarem em atividades atléticas competitivas. Recomendações Se a pressão arterial pulmonar máxima (pico) for inferior a 30 mmHg, a criança atleta está libe- rada para participar de todas as modalidades es- portivas. Se a pressão da artéria pulmonar for superior a 30 mmHg, é necessária completa avaliação e pres- crição individual do exercício para participação em atividades atléticas ou esportivas. Disfunção ventricular após cirurgia cardíaca Disfunção ventricular tanto direita como es- querda pode ocorrer após o tratamento cirúrgico de cardiopatia congênita complexa ou simples e afetar o desempenho na atividade física esportiva. Avaliações periódicas para participação esportiva são necessárias, pois a função ventricular pode deteriorar a qualquer tempo. Recomendações Pacientes com função ventricular normal ou próxima do normal e fração de ejeção normal (50% ou mais) não têm restrições para participação es- portiva. Atletas com função ventricular levemente de- primida (fração de ejeção entre 40% e 50%) po- derão participar de atividades esportivas competi- tivas com baixa intensidade do componente está- tico (classes IA, IB e IC). Pacientes com função ventricular comprome- tida de grau moderado a grave (fração de ejeção inferior a 40%) não estão liberados para partici- par de atividade competitiva. Cardiopatia congênita cianótica não-operada A cardiopatia congênita cianótica está associ- ada a intolerância ao exercício e a progressiva hi- poxemia com o aumento do esforço físico. Habi- tualmente esses pacientes não estão engajados em atividades esportivas competitivas, em decorrên- cia de sua autolimitação. Recomendações Pacientes com cardiopatia cianogênica não-tra- tada em geral podem participar de atividades es- portivas competitivas de baixa intensidade (ape- nas da classe IA). Pós-operatório paliativo de cardiopatias congênitas cianogênicas Os procedimentos cirúrgicos paliativos podem promover fluxo pulmonar mais adequado e os pa- cientes apresentam melhora clínica dos sintomas ao repouso, mas freqüentemente persiste a dessa- turação arterial durante o exercício29 , especialmen- te em afecções como a atresia tricúspide, bastante estudada por Driscol e colaboradores33 . Recomendações Os pacientes podem participar de atividades esportivas competitivas de baixa intensidade (clas- se IA), estabelecidos os seguintes critérios: - Saturação arterial deve ser mantida em torno de 80%. - Ausência de eventos taquiarrítmicos ou sin- tomas com perda da consciência. -Ausência de disfunção ventricular moderada/ grave. Tetralogia de Fallot É a cardiopatia congênita cianótica mais co- mum em crianças com mais de 1 ano de idade. As alterações fisiopatológicas dependem principal- mente do grau de estenose pulmonar, do tamanho da comunicação interventricular e da resistência vascular sistêmica. Quando a criança portadora de tetralogia de Fallot realiza uma atividade física, pode apresentar crise de hipóxia grave e até cul- minar com a morte. A conseqüente queda da re- sistência vascular periférica e o aumento da des- carga adrenérgica com taquicardia promovem maior obstrução ao fluxo sanguíneo pulmonar, elevação do “shunt” direita-esquerda (via comu- nicação interventricular), queda do pH, elevação da pCO2 (acidose) e crise de hipóxia. O momento ideal para a liberação da prática desportiva pelos portadores de tetralogia de Fallot é após a correção cirúrgica. Segundo a revisão de Wessel36 sobre estudos do exercício na tetralogia de Fallot, das 4 mil re- ferências na literatura desde 1965, apenas 87 en- volviam o exercício. O teste ergométrico tem papel fundamental na avaliação da capacidade funcional no pós-opera- tório da tetralogia de Fallot, e diversos estudos demonstram a importância do tempo da realiza- ção da correção cirúrgica, além de colocações so- bre as técnicas realizadas para o procedimento. Assim, observa-se, em comparação com crianças normais, menor capacidade de trabalho, menor difusão, maiores alterações ventilatórias, e fre- qüentes eventos arrítmicos (de 20% a 35%, inclu- indo-se taquicardias supraventriculares e ventri- culares).37 Recomendações Crianças antes da correção cirúrgica somente poderão participar de atividades de baixa intensi- dade (classe A) e obedecendo aos critérios: leve repercussão hemodinâmica e cuidadosa monitori- zação individual.
  • 159 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 HOSSRI CAC Atividade esportiva nas cardiopatias congênitas Portadores de tetralogia de Fallot pós-opera- dos e com excelente reparo poderão participar de todos os esportes, desde que estabelecidos os se- guintes critérios: - Pressão normal ou quase normal no coração direito. - Ausência ou mínima sobrecarga ventricular direita. - Sem evidências de “shunt” residual signifi- cativo. - Ausência de arritmias atriais ou ventricula- res à eletrocardiografia ambulatorial ou durante teste ergométrico ou ergoespirométrico. Pacientes com significativa regurgitação pul- monar, sobrecarga ventricular direita e hiperten- são ventricular direita (pico da pressão sistólica do ventrículo direito maior ou igual a 50% da pres- são sistêmica) ou taquiarritmias atriais ou ventri- culares só poderão participar de atividades espor- tivas competitivas de leve intensidade (classe IA). Transposição das grandes artérias – pós- operatório de Senning ou Mustard Os pacientes submetidos a cirurgia para corre- ção da transposição das grandes artérias pela téc- nica de Senning ou Mustard podem apresentar al- terações hemodinâmicas significativas, incluindo- se prejuízos no retorno venoso sistêmico, esteno- se ou hipertensão pulmonar e importantes arrit- mias atriais. A capacidade de exercício está com- prometida em relação ao grupo de crianças nor- mais38 . Após reparo atrial, o ventrículo direito fica sub- metido a pressão sistêmica, e as conseqüências da hipertrofia e da dilatação em indivíduos treinados após excelente reparo atrial da transposição ainda são desconhecidas. Em estudo da avaliação funcional tanto con- trátil como metabólica de pacientes no pós-opera- tório tardio de transposição das grandes artérias por meio de ecodopplercardiografia bidimensio- nal de esforço e de teste cardiopulmonar, foi ob- servada capacidade aeróbica preservada na maio- ria dos pacientes, com função ventricular direita comprometida em apenas um paciente (pós-cirur- gia de Senning).39 Recomendações Pacientes selecionados podem se engajar em esportes competitivos leves a moderados com com- ponente estático leve (classes IA e IIA), desde que estabelecidos os seguintes critérios: -Aumento leve ou ausência de aumento de câ- maras cardíacas na radiografia torácica, na eco- dopplercardiografia ou na ressonância magné- tica cardíaca. - Ausência de história de “flutter” atrial ou ta- quiarritmias ventriculares. - Ausência de síncope ou de sintomas cardio- vasculares. - Teste ergométrico definido como normal (tempo de exercício, carga, freqüência cardía- ca, eletrocardiografia e resposta pressórica para idade e gênero). - Pacientes que não se enquadram nas condi- ções acima requerem avaliação e prescrição in- dividualizada do exercício. Transposição das grandes artérias – pós- operatório de Jatene (“switch operation”) Após a correção anatômica da transposição das grandes artérias pela técnica de Jatene, como pode ser constatado no estudo de avaliação da capaci- dade funcional contrátil e metabólica pela ecocar- diografia de esforço e ergoespirometria (Fig. 3), o consumo máximo de oxigênio (VO2 máx) e a fun- ção biventricular estavam preservados, possibili- tando a liberação desse grupo para a prática es- portiva.39 Estudo de Ho- vels comprova, pelo tes- te ergométrico, a boa evolução tardia no pós- operatório da transposi- ção das grandes artérias pela correção anatômi- ca40 . Recomendações Pacientes com fun- Figura 3. Teste cardio- pulmonar de exercício no pós-operatório tardio de transposição das grandes artérias.
  • 160 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 HOSSRI CAC Atividade esportiva nas cardiopatias congênitas ção ventricular normal, teste ergométrico normal e ausência de arritmias podem participar de todas as atividades esportivas. Pacientes com anormalidades hemodinâmicas mais que leves ou disfunção ventricular podem participar apenas de leve a moderada atividade esportiva competitiva estática e leve dinâmica (classes IA, IB, IC e IIA), desde que seu teste er- gométrico seja normal. Doença de Ebstein Trata-se de cardiopatia rara, caracterizada por implantação anômala da valva tricúspide, reduzin- do a cavidade ventricular. Compreende amplo es- pectro de malformações anatômicas cardíacas, sendo 85% associadas a comunicação interatrial tipo “ostium secundum” e 25% relacionadas à pre- sença de via anômala congênita (Wolff-Parkinson- White) manifesta ou oculta.41 A presença de cianose pode ser decorrente de “shunt” atrial direita-esquerda. Muitos casos estão associados a menor capa- cidade física e elevado risco de morte súbita com o exercício. Recomendações Indivíduos com expressão leve da doença, sem cianose, área cardíaca normal ou discretamente aumentada, e na ausência de arritmias poderão realizar atividades esportivas de intensidade leve (classes IA e IIA), com obrigatória reavaliação periódica ecocardiográfica e mensuração do diâ- metro aórtico. Na presença de insuficiência tricúspide mode- rada a grave, mas sem arritmias ao Holter de 24 horas, os pacientes estão liberados apenas para ati- vidades competitivas de baixa intensidade (classe IA). Pacientes com anomalia de Ebstein grave es- tão proibidos de realizar qualquer atividade espor- tiva competitiva; entretanto, após correção cirúr- gica poderão realizar atividades esportivas leves (classe IA), desde que não apresentem alterações significativas nas câmaras cardíacas, bem como arritmias complexas. Doenças genéticas cardiovasculares: maior risco de morte súbita Um grupo relativamente incomum, mas rele- vante, de doenças genéticas cardiovasculares tem associação com o aumento de morte súbita duran- te o exercício, incluindo-se nesse grupo a cardio- miopatia hipertrófica, a síndrome do QT longo, a síndrome de Marfan e a displasia arritmogênica do ventrículo direito. Essas condições se manifestam por diversos substratos genéticos e expressões fenotípicas, oca- sionando substancial proporção de eventos fatais baseados em arritmias durante a adolescência e a idade jovem/adulta. As recomendações, de modo distinto para os atletas competitivos, como se apresentam nos “gui- delines” da 26a Conferência de Bethesda sugerem a necessidade de orientação para a prática recrea- tiva, uma vez que as atividades competitivas e de maior intensidade estão vetadas. Essa população deseja uma atividade física visando aos benefíci- os dessa intervenção, mas com gerenciamento de seus eventuais riscos. Até os 35 anos, as causas genéticas predomi- nam na etiologia da morte súbita, e, muitas vezes, sem o conhecimento da própria doença.18, 21 Apesar da grande repercussão na mídia, a in- cidência de morte súbita em atletas durante uma competição é muito rara, sendo de 1:100.000 atle- tas em atividade. Entretanto, a atividade física de alto rendimento pode ser o gatilho para eventos arrítmicos complexos e o advento da morte súbi- ta. As principais cardiopatias congênitas relacio- nadas à morte súbita e associadas à atividade físi- ca intensa são: cardiomiopatia hipertrófica (repre- sentando até um terço dos casos), origem anôma- la das artérias coronárias (20%) e estenose aórtica congênita (4%) dos jovens pacientes. Segundo dados de Corrado e colaboradores2 com relação ao risco relativo de morte súbita, te- mos que: - o risco relativo na anomalia congênita da ar- téria coronária é de 7,9; - o risco relativo na displasia arritmogênica do ventrículo direito é de 5,4; - o risco relativo na coronariopatia precoce é de 2,6. Cardiomiopatia hipertrófica É a causa mais comum de morte súbita dentre as cardiopatias congênitas. Trata-se de doença ge- nética autossômica dominante, com penetrância variável, caracterizada pela presença de hipertro- fia miocárdica sem dilatação do ventrículo esquer- do.21 A expressão genética é uma mutação de genes que codifica as proteínas do sarcômero cardíaco; atualmente são reconhecidas mais de cem muta- ções em onze genes. O grande desafio é avaliar o grau de risco para a prática desportiva, pois alguns atletas podem to- lerar o treinamento intensivo sistemático sem que haja agravamento da doença ou morte súbita. Além disso, sua expressão fenotípica pode não ser evidenciada em idades púberes ou pré-púbe- res, dificultando, às vezes, o diagnóstico mais pre- coce.Assim, as crianças que pretendem seguir com atividades esportivas competitivas de alto desem-
  • 161 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 HOSSRI CAC Atividade esportiva nas cardiopatias congênitas penho deverão ser submetidas a reavaliações pe- riódicas anuais, com inclusão de eletrocardiogra- fia, ecodopplercardiografia e teste ergométrico ou, quando possível, teste ergoespirométrico, o qual fornece informações cardiometabólicas que auxi- liam na diferenciação de padrões normais de co- ração de atleta dos padrões por vezes incipientes da cardiomiopatia hipertrófica. Recomendações Atletas com provável ou inequívoco diagnós- tico clínico de cardiomiopatia hipertrófica deveri- am ser excluídos da maioria dos esportes compe- titivos, com possibilidade de exceção para as ati- vidades de baixa intensidade (classe IA). Essa re- comendação é independente de idade, sexo e apa- rência fenotípica e não difere dos atletas com ou sem sintoma, obstrução da via de saída do ventrí- culo esquerdo, tratamento com fármacos, interven- ções cirúrgicas, alcoolização septal, marcapasso ou cardiodesfibrilador implantado. Apesar de o significado clínico da história na- tural do genótipo positivo/fenótipo negativo ain- da não ter sido resolvido, não existem dados ava- liáveis até o presente momento para a proibição dos pacientes para atividades esportivas competi- tivas, particularmente na ausência de manifesta- ções e sintomas cardiovasculares e na ausência de história de morte súbita na família.29 Síndrome de Marfan Doença genética causada por mais de 400 mu- tações individuais codificadas no gene fibrilin-1 (FBN1), desordem autossômica dominante do te- cido conectivo com prevalência estimada de 1:5.000 a 1:10.000 na população geral.42 Caracte- rizada por manifestações sistêmicas associadas, apresenta dilatação da aorta ascendente, predis- posição de dissecção aórtica e prolapso da valva mitral. O risco de dissecção da aorta pode levar à morte. Recomendações Atletas com síndrome de Marfan podem parti- cipar de atividade esportiva recreativa leve a mo- derada (classes IA e IIA), desde que não apresen- tem nenhuma das condições a seguir: - Dilatação da raiz da aorta (diâmetro trans- verso maior que 40 mm ou dois desvios pa- drão da média da superfície corpórea em ado- lescentes e crianças). - Regurgitação mitral moderada a grave. - História familiar de dissecção ou morte súbi- ta. Esses pacientes deverão realizar ecodoppler- cardiografia semestral. Atletas com dilatação aórtica (diâmetro trans- verso maior que 40 mm), cirurgia prévia de re- construção, disseccão crônica da aorta, moderada regurgitação mitral ou história familiar de dissec- ção ou morte súbita poderão ser liberados apenas para atividades de baixa intensidade (classe IA). Os pacientes não deverão participar de ativi- dades esportivas que envolvam potencial colisão corporal. Anomalia congênita da artéria coronária Anomalia com grande risco relativo de morte súbita, é a segunda causa de morte súbita em atle- ta jovem. A malformação mais comum é a origem anômala da coronária principal anterior esquerda do seio deValsalva, com ângulo agudo entre o tron- co da pulmonar e a parede anterior da aorta. Sua identificação durante a vida pode ser dificultada na ausência de sintomas. O eletrocardiograma ha- bitualmente é normal. Sua hipótese diagnóstica pode ser considerada na presença de síncope du- rante o esforço em atletas ou arritmia ventricular sintomática. Deve ser investigada apropriadamente com ecodopplercardiografia, ressonância magné- tica ou tomografia computadorizada ultra-rápida. O tratamento cirúrgico é realizado quando é feito o diagnóstico. Recomendações Detectada a anomalia, o atleta deve ser suma- riamente excluído das atividades esportivas. Após correção cirúrgica adequada, poderá re- tornar às atividades esportivas na ausência de ar- ritmias ou disfunções durante teste de esforço má- ximo. Displasia arritmogênica do ventrículo direito Citada como a maior causa de morte súbita em jovens atletas da região de Veneto, na Itália, mas bem menos comum nos Estados Unidos. Caracte- riza-se por amplo espectro fenotípico e ocorre a substituição dos miócitos do ventrículo direito por gordura ou tecido fibrogorduroso, resultando em segmentar ou difusa disfunção ventricular. É fre- qüentemente associada a miocardite. O diagnósti- co clínico permanece um desafio, mas a ressonân- cia magnética ou a tomografia “multi-slice”, as- sociada à disfunção da parede ventricular direita, auxiliam no diagnóstico. Recomendações Atletas com diagnóstico definitivo de displa- sia arritmogênica do ventrículo direito devem ser excluídos da maioria das atividades competitivas, com possibilidade excepcional de atividades de baixa intensidade (classe IA). OUTRAS SITUAÇÕES Síndrome de Ehlers-Danlos A forma vascular da síndrome de Ehlers-Dan- los carrega substancial risco de ruptura da aorta
  • 162 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 HOSSRI CAC Atividade esportiva nas cardiopatias congênitas em seus principais segmentos. Trata-se de uma rara desordem autossômica dominante causada por de- feito no colágeno tipo III, codificado pelo gene COL3A1. Pacientes apresentam hipermobilidade das articulações, suscetibilidade para contusões e dificuldade para sua cura. Surge em idades pre- maturas. Recomendações Pacientes portadores da forma vascular da sín- drome de Ehlers-Danlos não devem se engajar em atividades competitivas ou atléticas. Bloqueio atrioventricular total congênito Com prevalência de 1 em 15.000 até 22.000 nascidos vivos e predomínio do sexo feminino, cor- responde de 3% a 4% de todas as causas de blo- queio atrioventricular total. Considerado doença de caráter benigno, o blo- queio atrioventricular total congênito caracteriza- se por batimentos lentos com dissociação atrio- ventricular e episódios de síncope. Habitualmen- te não é associado à cardiopatia congênita, mas quando esta se faz presente a transposição corri- gida das grandes artérias e a comunicação intera- trial são as mais comuns. Discute-se, muitas vezes, sobre o momento ideal para o implante do marcapasso artificial de- finitivo, que é causa de trauma e transtornos nas Figura 4. Resposta da freqüência cardíaca du- rante o teste ergométri- co em portadores de blo- queio atrioventricular total congênito. TE = teste ergométrico; BATV = bloqueio atrio- ventricular total; FC = freqüência cardíaca. crianças durante a primeira infância e a puberda- de. Em estudo realizado em portadores de bloqueio atrioventricular total congênito antes do implante de marcapasso, por meio da realização do teste ergométrico,43 foram obtidas importantes informa- ções na prova de esforço, que auxiliaram, de modo efetivo, no momento do implante ou não do mar- capasso, iniciando pela resposta da freqüência car- díaca ventricular (Fig. 4). Reposta ao teste ergométrico para implante de marcapasso As condições a seguir permitem o acompanha- mento clínico antes da intervenção: 1) tolerância ao exercício superior a 7 Mets (se- gundo estágio do protocolo de Bruce); 2) reserva cronotrópica superior a 50 bpm (eleva- ção da freqüência cardíaca basal > 70 bpm); 3) ausência de arritmias ventriculares complexas.43 AVALIAÇÃO FUNCIONAL NO PÓS-OPERATÓRIO DAS CARDIOPATIAS CONGÊNITAS Como não existiam parâmetros da capacidade funcional para crianças normais, bem como para as portadoras de cardiopatias congênitas, foi rea- lizado um estudo com o objetivo de estabelecer Figura 5. Gráfico da resposta crono- trópica (A) e grá- fico da capacidade funcional (B). 14,9 11,7
  • 163 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 HOSSRI CAC Atividade esportiva nas cardiopatias congênitas Tabela 6 - Valores de referência da avaliação da capacidade funcional de crianças e adolescentes com idade de 4 a 19 anos Grupo pós-operatório de Grupo controle de cardiopatias congênitas diversas Capacidade funcional média 14, 9 Mets (+ 2,6)* 11,77 Mets (+ 2,7) Delta PAS 47 mmHg (+ 3,9)* 39 mmHg (+ 4,1) Incidência de arritmias 2,4% (ectopias atriais)* 12,5% (ectopias atriais, ventriculares e episódios taquiarrítmicos) * p < 0,01. valores de referência da capacidade funcional em equivalentes metabólicos (Mets) de crianças no pós-operatório de cardiopatias congênitas e anali- sar parâmetros hemodinâmicos, como: delta PAS, reserva cronotrópica, freqüência cardíaca na re- cuperação e presença de eventos arrítmicos.44 Os dados desse estudo estão representados nos gráfi- cos da Figura 5. Os valores de referência da avaliação da capa- cidade funcional de crianças e adolescentes com idade de 4 a 19 anos (12,5 média) estão apresen- tados na Tabela 6. CONSIDERAÇÕES FINAIS Independentemente da gravidade e do tipo da cardiopatia congênita ou da doença genética car- diovascular, é preciso sempre incrementar a qua- lidade de vida desse grupo populacional, que ain- da apresenta índices abaixo do esperado. Assim, dentro do bom entendimento de seus defeitos e conceitos fisiopatológicos, deve-se sempre ter como objetivo promover o maior número de ativi- dades participativas no esporte e na vida dessas crianças.
  • 164 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 HOSSRI CAC Atividade esportiva nas cardiopatias congênitas REFERÊNCIAS 1. Maron BJ, Mitchell JH. 26th Bethesda Confe- rence: recommendations for determining ele- gibility for competitions in athletes with car- diovascular abnormalities. J Am Coll Cardiol. 1994;24:845-99. 2. Corrado D, Basso C, Rizzoli G, Schiavon M, Thiene G. Does sports activity enhance the risk of sudden death in adolescents and young adults? J Am Coll Cardiol. 2003;42:1959-63. 3. World Health Organization. The World Health Report 2002 – Reducing Risks, Promoting He- althy Life. Disponível em: <http:// www.who.int/whr/2002en/>. Acessado em 32 de maio de 2007. 4. Katzmarzyk PT, Jansen I. The economic cost associated with physical inactivity and obesi- ty in Canada: an update. Can J Appl Physiol. 2004;29(1):90-115. SPORTS ACTIVITY IN CONGENITAL HEART DISEASES CARLOS ALBERTO C. HOSSRI The active lifestyle has been characterized by regular physical exercises, and even recreational sport activities seem to be health-giving in the general population. Childhood and adolescence are the ideal time to encourage physical activities and to develop a wide range of skills in normal subjects as well as in those with congenital heart diseases. It does exist a variety of congenital cardiac defects, such as a hole in the upper part of the heart (atrial septal defect), or in the lower part between the two pumping chambers (ventricular septal defect), patent ductus arteriosus, and stenosis of big vessels, and these patients could also participate in all sports, particularly those children who have undergone surgical correction of their defect, unless they present high pressures in the arteries to the lungs, or irregularities of their heart rhythm which, fortunately, are extremely rare. Children with cyanosis, which has been either surgically corrected or not, usually could participate only in low-intensity competitive sports as well as those children with genetic cardiovascular diseases (as, for example, Marfan syndrome). In those cases, individual exercise prescriptions are recommended. The author analyzes congenital heart diseases and their relationship with physical activities and sports. This article presents recommendations based on worldwide guidelines and describes some of the pioneer studies in this matter. Key words: physical activity, exercise, sport, congenital heart disease. (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2007;2:150-66) RSCESP (72594)-1652 5. Brazil Country Management Unit. Development Sector Management Unit. Latin America and Caribbean Region. Brazil.Addressing the chal- lenge of non communicable diseases in Bra- zil. Report 32576-BR; November 15, 2005. Disponível em URL: <http:// w w w. w d s . w o r l d b a n k . o r g / s e r v l e t / WDSContentServer?WDSP/IB2005/12/ 21000160016_200512211163309/Rendered/ PDF/325760BR.pdf>. 6. Matsudo SM, Matsudo VR, Araújo T. Nível de atividade física da população do Estado de São Paulo: análise de acordo com o gênero, idade, nível socioeconômico, distribuição geográfi- ca e conhecimento. (Physical activity level of São Paulo State population: an analysis based on gender, age, socio-economics status, demo- graphics and knowledge). Rev Bras Ciênc Mov. 2002;10(4):41-50. 7. Dickhuth HH, Kececioglu D, Schumacher Y.
  • 165 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 HOSSRI CAC Atividade esportiva nas cardiopatias congênitas FIMS Position Statement Congenital Heart Di- sease and Sports. 2006.Available on the FIMS website: <http//fims.org>. 8. Graham T, Bricken T, James F, Strong WB. Congenital heart disease. Med Sci Sports Exerc. 1994;26:246-53. 9. Stoll C, Alembik Y, Roth MP, Dott B, De Gee- ter B. Risk factors in congenital heart disease. Eur J Epidemiol. 1989;5:382-91. 10. Ferencz C, Villaseñor AC. Epidemiology of cardiovascular malformations: The state of the art. Cardiol Young. 1991;1:264-84. 11. Carlgren LE, Ericson A, Källén B. Monito- ring of congenital cardiac defects. Pediatr Car- diol. 1987;8:247-56. 12. Centers for Disease Control. Congenital Mal- formations Surveillance Jan 1982-Dec 1985. US Dept. Health Human Services, PHS,Atlan- ta, 1988. 13. Fuller CM, McNulty CM, Spring DA, Arger KM, Bruce SS, Chryssos BE, et al. Prospecti- ve screening of 5,615 high school athletes for risk of sudden cardiac death. Med Sci Sports Exerc. 1997;29:1131-8. 14. Swan L, Hillis WS. Exercise prescription in adults with congenital heart disease: a long way to go. Heart. 2000;83:685-7. 15. Maron BJ, Zipes DP. 36th Bethesda Conferen- ce. Introduction: Eligibility recommendations for competitive athletes with cardiovascular ab- normalities – general considerations. JAm Coll Cardiol. 2005;45:1318-21. 16. Gibbons RJ, Balady GJ, Beasley JW, Bricker JT, Duvernoy FC, Froelicher VF, et al. ACC/ AHA guidelines for exercise testing: a report of the American College of Cardiology/Ame- rican Heart Association Task Force on Practi- ce Guidelines (Committee on Exercise Tes- ting). J Am Coll Cardiol. 1997;30:260-315. 17. Schumacher G. Pulmonalstenose. In: Schuma- cher G, Hess, Buhlmeyer K. Klinische Kin- derkardiologie. Springer-Verlag; 2001. p. 239- 51. 18. Graham Jr TP, Driscoll DJ, Gersony WM, Newburger JW, Rocchini A, Towbin JA. Task Force 2: Congenital heart disease. J Am Coll Cardiol. 2005;45:1326-33. 19. Picchio FM, Colonna PL, Daliento L, et al. Criteri di valutazione della capacità lavorati- va, idoneità al lavoro specifico, attività fisica e sportiva ed assicurabilità nel cariopatico con- gentio. Ital Heart J. 2001;2(1 Suppl):422-3. 20. Washington RL, Bricker JT, Alpert BS, Dani- els SR, Deckelbaum RJ, Fisher EA, et al. Gui- delines for exercise testing in the pediatric age group. From the Committee on Atherosclero- sis and Hypertension in Children, Council on Cardiovascular Disease in theYoung, theAme- rican Heart Association. Circulation. 1994;90:2166-79. 21. Maron BJ, Chaitman BR, Ackerman MJ, de Luna AB, Corrado D, Crosson JE, et al. Re- commendations for physical activity and re- creational sports participation for young pati- ents with genetic cardiovascular diseases. Cir- culation. 2004;109:2807-16. 22. Dent JM. Congenital heart disease and exerci- se. Clin Sports Med. 2003;22:81-99. 23. Pelech AN, Kartodihardjo W, Balfe JA, Balfe JW, Olley PM, Leenen FH. Exercise in chil- dren before and after coartectomy: hemody- namic, echocardiographic and biochemical assessment. Am Heart J. 1986;112:1263-70. 24. Goldberg SJ, Mendes F. Maximal exercise ca- pability of children as a function of specific cardiac defects. Am J Cardiol. 1986;23:349- 53. 25. Reybrouck T, Bisschop A, Dumoulin M, van der Hauwaert LG. Cardiorespiratory exercise capacity after surgical closure of atrial septal defect is influenced by the age at surgery. Am Heart J. 1991;122:1073-8. 26. Matthys D, Devloo-Blancquaert A. The evalu- ation of exercise performance in children after surgical correction of congenital heart disea- se. Sports Cardiol. 1986;214-9. 27. Campbell M. Natural history of atrial septal defect. Br Heart J. 1970;32:820-6. 28. Singer H, Hofbeck M. Betreuung herzoperier- ter Jugendlicher under junger Erwachsener, Schuhmacher G, Hess J, Bühlmeyer G (Hrsg), Klinische Kinderkardiologie. Springer-Verlag; 2001. p. 555-62. 29. Mitchell JH, Hakell WL, Raven PB. Classifi- cation of sports. J Am Coll Cardiol. 1994;24:864-6. 30. Mitchell JH, Hefner LL, Monroe RG. Perfor- mance of left ventricle. Am J Med. 1972;53:481-94. 31. Washington RL. Cardiorespiratory testing: anaerobic threshold/respiratory threshold. Pe- diatr Cardiol. 1999;20(1):12-5. 32. Pelech AN, Kartodihardjo W, Balfe JA, Balfe JW, Olley PM, Leenen FH. Exercise in chil- dren before and after coartectomy hemodyna- mic, echocardiographic and biochemical asses- sment. Am Heart J. 1986;112:1263-70. 33. Driscoll DJ, Wolfe RR, Gersony WM, et al. Cardiorespiratory responses to exercise of pa- tients with aortic stenosis, pulmonary steno- sis, and ventricular septal defect. Circulation. 1993;Suppl I:102-13. 34. Santana MVT, et al. Avaliação funcional da criança normal e com cardiopatia congênita.
  • 166 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 HOSSRI CAC Atividade esportiva nas cardiopatias congênitas Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 1996;6(1):87-96. 35. Freed MD, Rocchini A, Rosenthal A, Nadas AS, Castaneda AR. Exercise-induced hyper- tension after surgical repair of coarctation of aorta. Am J Cardiol. 1979;43:253-8. 36. Wessel PHU. Exercise studies in Tetralogy of Fallot: a review. Pediatr Cardiol. 1999;20:39- 47. 37. Tomassoni TL, Galioto FM Jr, Vaccaro P. Car- diopulmonary exercise testing in children fo- llowing tetralogy of Fallot. Am J Dis Child. 1991;145(11):1290-3. 38. Bowyer JJ, Busst CM, Till JA, Lincoln C, Shi- nebourne EA. Exercise ability after Mustard’s operation. Arch Dis Child. 1990;65:865-70. 39. Hossri CA, et al. Avaliação funcional contrátil e metabólica pela ecocardiografia de esforço e ergoespirometria. Anais do Congresso Nacio- nal do Departamento de Ergometria da Socie- dade Brasileira de Cardiologia; 1999. 40. Hovels-Gurich HH, Kunz D, Seghaye M, Miskova M, Messmer BJ, et al. Results of exer- cise testing at a mean age of 10 years after neo- natal arterial swicht operation. Acta Paediatr. 2003;92(20):190-6. 41. Nugent EW, Freedom RM, Nora JJ, Ellison RC, Rowe RD, Nadas AS. Clinical course in pulmonary stenosis. Circulation. 1977 Aug;56(1 Suppl):I38-47. 42. Pyeritz RE. Marfan Syndrome and disorders of fibrilin. In: Rimoin DL, Conner JM, Pyeritz RE, Korf B, editors. Principles and Practice of Medical Genetics. 4th ed. Edinburg: Churchill Livingstone; 2002. p. 3977-4020. 43. Hossri CAC, Zaccara B, Muñoz J, Buglia S, Lima G, Meneghelo R, et al. Evaluation of chronotropic reserve in children with conge- nital BAVT by exercise testing. In: XXVIII International Congress on Eletrocardiology, 2001, Guarujá. Proceedings of the Internatio- nal Congress on Eletrocardiology, 2001. p. 221-7. 44. Hossri Carlos A, Meneghelo R, Paulini C, Al- meidaT,JateneI,MastrocollaLE.Avaliaçãofun- cionaldecriançasnopós-operatóriotardiodecar- diopatias congênitas. In: Congresso Nacional do Departamento de Ergometria e Reabilitação Car- diovascular da SBC, 2004, Gramado. Resumos/ Anais - DERC/SBC; 2004. p. 28.
  • 167 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 JATENE MB e cols. Cirurgia no primeiro ano de vida INTRODUÇÃO O princípio básico do tratamento cirúrgico das cardiopatias congênitas, cianogênicas ou aciano- gênicas, é devolver ou oferecer à criança portado- ra da cardiopatia adequada qualidade de vida, com redução ou eliminação de sintomas, além de pers- pectiva de sobrevida a longo prazo. Em algumas situações, os sintomas não estão presentes ou são pouco importantes, devendo-se oferecer o trata- mento sob o ponto de vista preventivo, desde que se conheça adequadamente a história natural da CIRURGIA NO PRIMEIRO ANO DE VIDA MARCELO BISCEGLI JATENE PATRÍCIA MARQUES OLIVEIRA RAFAEL AON MOYSÉS Instituto do Coração (InCor) – HC-FMUSP Hospital do Coração (HCor) – Associação do Sanatório Sírio Endereço para correspondência: Rua João Moura, 1535 – Jardim das Bandeiras – CEP 05412-003 – São Paulo – SP Dentre as diferentes cardiopatias congênitas diagnosticadas no primeiro ano de vida, muitas necessitam correção cirúrgica imediata, seja paliativa ou definitiva. Dentre essas crianças, os neonatos se apresentam como grupo particular, não somente pelo baixo peso e idade, mas principalmente pela complexidade da maioria das cardiopatias que requerem tratamento cirúrgico no período neonatal. O tratamento cirúrgico das cardiopatias congênitas, cianogênicas ou acianogênicas, no primeiro ano de vida, tem como objetivo corrigir eventuais sintomas (nem sempre presentes), oferecer melhor qualidade de vida e sobrevida a longo prazo. As principais cardiopatias congênitas operadas no primeiro ano de vida são: comunicação interatrial, comunicação interventricular, coarctação de aorta, tetralogia de Fallot, defeito de septo atrioventricular total, transposição das grandes artérias, estenose aórtica valvar, tronco arterioso comum e drenagem anômala de veias pulmonares. A morbidade de sua correção varia de acordo com a complexidade anatômica e a condição clínica pré-operatória. De maneira geral, a correção definitiva está sempre indicada, com exceção de situações clínicas de maior complexidade, em que o tratamento paliativo está inicialmente indicado. Palavras-chave: cirurgia cardíaca, cirurgia pediátrica, cardiopatias congênitas. (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2007;2:167-76) RSCESP (72594)-1653 cardiopatia em questão. Como regra geral, uma vez realizado o di- agnóstico da cardiopatia, deve-se pensar na cor- reção do defeito, no momento adequado para cada caso em particular, dependendo do grau de repercussão clínica e da magnitude do de- feito. A decisão sobre o melhor momento e o tipo de procedimento a ser utilizado será dis- cutida no decorrer deste capítulo, enfocando de forma prática as cardiopatias mais freqüente- mente encontradas durante o primeiro ano de vida.
  • 168 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 JATENE MB e cols. Cirurgia no primeiro ano de vida FISIOPATOLOGIA E QUADRO CLÍNICO Atualmente, registram-se taxas de mortalida- de hospitalar menores que 1% para cardiopatias congênitas simples como comunicação interatri- al, comunicação interventricular e coarctação de aorta. Morbidade significativa pós-operatória é muito rara1, 2 . Por outro lado, os riscos são maio- res em cardiopatias mais complexas.Ainda assim, têm-se conseguido taxas de mortalidade hospita- lar inferiores a 5% para doenças como tetralogia de Fallot, defeito do septo atrioventricular total e transposição das grandes artérias3-5 . Nas cardiopatias congênitas acianogênicas com hiperfluxo pulmonar, o aspecto fisiopatológico marcante é a ocorrência de fluxo aumentado para os pulmões, que pode transcorrer clinicamente assintomático ou até com sintomas de congestão pulmonar, com conseqüentes infecções do trato respiratório. Em não se corrigindo o defeito e em persistindo o fluxo aumentado para os pulmões, provavelmente por anos, modificações na estrutu- ra da vasculatura pulmonar começam a ocorrer. A instalação de hipertensão pulmonar de grau avan- çado com hiper-resistência pulmonar pode gerar lesão pulmonar irreversível. A avaliação do grau de lesão pulmonar pode ser feita por biópsias pul- monares, por meio de parâmetros histológicos e morfométricos. No caso das cardiopatias congênitas aciano- gênicas com obstrução da via de saída do ventrí- culo esquerdo (estenose aórtica, coarctação de aorta e interrupção do arco aórtico), a ocorrência precoce de sintomas está diretamente relacionada à gravidade da obstrução, sendo a insuficiência cardíaca e o baixo débito cardíaco as principais manifestações. Nas cardiopatias congênitas cianogênicas, o principal aspecto fisiopatológico é a presença de cianose, decorrente de insaturação arterial, con- seqüente à hipóxia. A intensidade e a persistência da hipóxia podem levar a graves situações clíni- cas, com cianose intensa e ocorrência de acidose metabólica e baixo débito cardíaco, além do apa- recimento de poliglobulia nos pacientes com mai- or tempo de evolução clínica. INDICAÇÃO ETRATAMENTO CIRÚRGICO O tratamento definitivo da maioria das cardio- patias congênitas deve ser feito com auxílio de cir- culação extracorpórea, porém algumas podem ser corrigidas sem circulação extracorpórea, como, por exemplo, a persistência de canal arterial e a coarctação de aorta. Durante a condução da circulação extracorpó- rea, utiliza-se rotineiramente nos neonatos a hi- potermia profunda, com temperaturas entre 20ºC e 22ºC. Excepcionalmente, utiliza-se a parada cir- culatória total, em manobras cirúrgicas de curta duração ou para procedimentos cirúrgicos mais complexos, em especial aqueles que requeiram manipulação do arco aórtico. Outros recursos têm sido rotineiramente utilizados durante a condução da circulação extracorpórea, como o emprego de ultrafiltração convencional ou modificada, que possibilita a eliminação de líquido durante ou após a circulação extracorpórea, reduzindo a propen- são a edema ou a retenção hídrica. A proteção miocárdica habitualmente utiliza- da é feita com infusão de solução cardioplégica sanguínea hipotérmica na raiz da aorta e repetida a cada 30 a 40 minutos, com dose inicial de 20 ml/ kg de peso e doses repetidas de 10 ml/kg. A via de acesso para a maioria das cardiopati- as é a esternotomia mediana, exceção feita aos casos de abordagem sem circulação extracorpó- rea por toracotomia lateral. Cada vez mais freqüen- te tem sido a utilização de miniacessos medianos, com abertura parcial do esterno ou apenas do apên- dice xifóide, para correção de determinadas car- diopatias, com aspecto estético mais favorável. A seguir, serão abordadas as cardiopatias con- gênitas mais freqüentes na prática clínica, refe- rindo aspectos gerais de cada uma, além de deta- lhes do tratamento cirúrgico. COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR A comunicação interventricular isolada é o de- feito cardíaco congênito mais comum6 , correspon- dendo a cerca de 20% de todas as cardiopatias congênitas7 . Apresenta grande variabilidade de sintomas, relacionados ao tamanho do defeito e à magnitude do “shunt” esquerda-direita. Nos pe- quenos casos (< 4 mm), existe a possibilidade de fechamento espontâneo, mais comumente obser- vado durante o primeiro ano de vida. Do ponto de vista morfológico, pode-se classifi- caracomunicaçãointerventricularemtrêstiposprin- cipais, de acordo com suas bordas, a saber: 1. Tipo perimembranoso – o mais freqüente, apre- senta em suas bordas tecido fibroso constitu- inte da junção entre folhetos valvares e o cor- po fibroso central ou septo membranoso. 2. Tipo muscular – tem bordas completamente musculares. 3. Tipo duplamente relacionado ou justa-arterial – apresenta como parte de sua borda continui- dade fibrosa entre as valvas arteriais. Nos casos de comunicação interventricular, a conduta quanto ao momento da indicação cirúrgi- ca varia conforme o tamanho do defeito. Nos ca- sos pequenos, quando não se observa repercussão
  • 169 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 JATENE MB e cols. Cirurgia no primeiro ano de vida nem clínica nem hemodinâmica, pode-se optar pelo acompanhamento clínico, com retornos peri- ódicos ao cardiologista. Nos pacientes portadores de comunicação in- terventricular grande, com repercussão hemodi- nâmica e sintomas já referidos, a indicação cirúr- gica deve ser precoce, por volta do sexto mês de vida, não se devendo ultrapassar o primeiro ano de vida, pelos riscos de dano vascular pulmonar conseqüente ao hiperfluxo. O tratamento cirúrgico deve ser sempre reali- zado com a colocação de remendo, seja de peri- cárdio bovino ou autólogo ou outros tecidos sin- téticos (preferência do cirurgião), com exceção dos casos mínimos (1 mm a 2 mm), nos quais um ou dois pontos são suficientes para seu fechamento. Morbidade decorrente desse tipo de operação são os bloqueios atrioventriculares; deve-se tomar cuidado na passagem dos pontos, que devem ser superficiais e posicionados no lado direito do sep- to interventricular, afastando-se assim da região do sistema de condução. Outra situação que deve ser destacada são as comunicações interventriculares múltiplas, quan- do nem sempre se consegue localizar todas as co- municações pelo acesso convencional (através do átrio direito e valva tricúspide), pela característi- ca da anatomia da face direita do septo interven- tricular, que apresenta muitas trabeculações, difi- cultando a identificação de uma eventual comuni- cação interventricular muscular.8 Nesse caso, pode-se optar pela abertura da ponta do ventrícu- lo esquerdo e pelo fechamento de uma ou mais comunicações com um grande remendo único fi- xado no lado esquerdo do septo interventricular, cuja superfície é mais uniforme, sem trabecula- ções. Também o acesso por ventriculotomia api- cal direita pode ser utilizado. DEFEITO DO SEPTO ATRIOVENTRICULAR O defeito do septo atrioventricular, talvez a car- diopatia congênita de mais difícil denominação9 , apresenta associação freqüente com síndrome de Down10 . Existe grande variabilidade anatômica, e não há os componentes muscular e membranoso do septo atrioventricular, determinando algumas características comuns em todos os casos: junção atrioventricular comum, aorta anteriorizada e não posicionada entre as valvas mitral e tricúspide, estreitamento do trato de saída subaórtico, com desproporção entre as vias de entrada e saída do septo ventricular. Existem outras características muito freqüen- tes, porém não comuns a todos os casos de defeito do septo atrioventricular, a saber: - valva atrioventricular comum: pode ter orifício único ou orifícios separados direito e esquerdo, correspondendo, respectivamente, às denominações de defeitos completos e parci- ais, podendo haver ainda grande variabilidade de anatomia, compreendendo os defeitos in- termediários; - balanceamento das câmaras ventriculares: fator importante para definição de conduta e avaliação do prognóstico. Existem situações clínicas de melhor prognós- tico, como os casos de defeito do septo atrioven- tricular de forma parcial, com pequena comunica- ção interatrial tipo “ostium primum”, com fenda competente da valva atrioventricular esquerda (a criança apresenta comportamento clínico seme- lhante àquela portadora de comunicação interatri- al de discreta repercussão). Para essas crianças, pode-se postergar o tratamento cirúrgico para a ida- de pré-escolar, abaixo dos 4 anos de idade, devendo- se realizar o fechamento da comunicação interatrial (com remendo de pericárdio bovino ou autólogo) e proceder ao fechamento da fenda valvar. Para os casos de defeito do septo atrioventri- cular forma total, com grande hiperfluxo, o racio- cínio é muito semelhante àquele para os casos de comunicação interventricular grande, com indica- ção de correção cirúrgica nos primeiros seis me- ses de vida. Apesar da grande variabilidade ana- tômica, dois princípios básicos podem ser segui- dos na abordagem desse tipo de defeito: 1. Identificação e fechamento das comunicações interventriculares e interatriais, com dois re- mendos distintos, sendo o da comunicação in- terventricular geralmente no formato de meia- lua (depende da anatomia), fixado com pontos separados de polipropileno 6-0 apoiados em almofadas de teflon ou pericárdio bovino, e o da comunicação interatrial de formato variá- vel, suturado às bordas do defeito com sutura contínua. Cuidado adicional deve ser tomado no fechamento da comunicação interatrial, fa- zendo com que os pontos da sutura passem o mais longe possível da região do nó atrioven- tricular, próximo ao óstio do seio coronariano. 2. Definição e separação da valva atrioventricular única em duas valvas direita e esquerda. Para tanto, recomenda-se exaustiva avaliação da anatomia valvar com auxílio de soro injetado nas cavidades ventriculares para definição dos dois componentes. A septação da valva será realizada com os mesmos remendos utilizados no fechamento das comunicações. PERSISTÊNCIA DE CANAL ARTERIAL O canal arterial, de fundamental importância
  • 170 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 JATENE MB e cols. Cirurgia no primeiro ano de vida na vida intra-uterina, normalmente se fecha após o nascimento, em período que pode variar de al- gumas horas até algumas semanas. O fechamento espontâneo decorre de alterações estruturais na região do canal, que apresenta uma camada média muscular muito espessa, fazendo com que haja contratura das fibras musculares após o nascimen- to, resultando em fechamento do canal. Comportamento diferente pode ser observado em prematuros ou neonatos pequenos para a ida- de gestacional, nos quais o fechamento espontâ- neo do canal é retardado, gerando situações que podem transcorrer com importante repercussão clí- nica pelo hiperfluxo pulmonar. Nesses casos, pode- se tentar a infusão de indometacina, droga que ini- be a atividade de prostaglandina e que deve ser evitada na vigência de comprometimento da fun- ção renal. Geralmente, quando o fluxo do canal é bem tolerado pela criança prematura, sem necessi- dade de induzir farmacologicamente seu fechamen- to, este se processa com freqüência semelhante à das crianças nascidas a termo, porém com atraso. Na presença de persistência de canal arterial, deve-se programar seu fechamento baseado em dois aspectos principais: o baixo risco de todos os procedimentos que visam a interromper o fluxo pelo canal, sejam cirúrgicos ou por cateterismo intervencionista, e a chance de ocorrência de pro- blemas futuros, como endocardite (0,5% por ano na idade adulta) ou desenvolvimento de insufici- ência cardíaca. Na possibilidade de se poder programar eleti- vamente seu fechamento, este deve ser realizado na idade pré-escolar, em faixa etária mais precoce (por volta dos 12 aos 24 meses de idade). Várias técnicas podem ser empregadas no fe- chamento do canal arterial. Avanços importantes no campo do cateterismo intervencionista permi- tem que se realize com segurança e eficiência cada vez maiores sua oclusão com diversos tipos de dis- positivos (“coils” de diversos tipos e dispositivo de Amplatzer, dentre outros). Do ponto de vista cirúrgico, a técnica conven- cional de fechamento do canal arterial ainda ocu- pa espaço importante, especialmente em institui- ções de ensino ou por grupos que prefiram sua uti- lização, pela baixa morbidade. Consiste de tora- cotomia látero-posterior esquerda, no quarto es- paço intercostal, com identificação e dissecção do canal arterial, seguido por clampeamento, secção e sutura dos cotos pulmonar e aórtico, com drena- gem da cavidade pleural. Mais recentemente, pro- cedimentos cada vez menos invasivos vêm sendo aplicados, realizando o fechamento por meio de videotoracoscopia ou por miniincisões, clipando o canal arterial sem seccioná-lo. Outra técnica que merece destaque é a clipa- gem do canal arterial por minitoracotomia, por meio de pequena incisão de 2 cm a 3 cm na região interescápulo vertebral, no quarto espaço intercos- tal esquerdo, pelo qual se fazem o afastamento do pulmão e a dissecção do canal arterial, com poste- rior clipagem com clipes de titânio (1 ou 2 cli- pes)11 . Nos casos de neonatos prematuros ou cri- anças de baixo peso, a clipagem pode ser feita por pequena incisão posterior, como já descrito, por via extrapleural. ESTENOSE AÓRTICA VALVAR A estenose aórtica valvar congênita é cardio- patia cuja ocorrência corresponde a cerca de 3% a 5% das malformações cardíacas. Sob o aspecto anatômico, a valva é geralmente trivalvular, mas pode se apresentar bivalvulada, monovalvulada ou até tetravalvulada.Alterações no ventrículo esquer- do podem estar presentes, como fibroelastose ven- tricular. Nos casos de estenose aórtica crítica, geralmen- te as manifestações são precoces e surgem já no período neonatal. Nos casos de gradientes superi- ores a 60 mmHg, deve-se cogitar a indicação ci- rúrgica, no intuito de prevenir eventuais arritmias ou até morte súbita. Uma vez que se decida pela correção da este- nose, pode-se dispor de dois tipos de tratamento, sendo um por cateterismo intervencionista e ou- tro por meio de cirurgia. Nos casos de estenose neonatal crítica com im- portante displasia valvar, ambos têm resultados semelhantes quanto ao alívio da estenose, sem que se possa esperar que o tratamento seja definitivo12 . É fundamental que na escolha do tipo de trata- mento no período neonatal se leve em considera- ção a estrutura institucional e a experiência dos grupos cirúrgico e de hemodinâmica no manuseio dessa cardiopatia, para que se possa oferecer o melhor tratamento. Nos casos de estenose aórtica valvar de indi- cação eletiva, o tratamento cirúrgico costuma apre- sentar resultados mais favoráveis, já que é possí- vel a visibilização adequada da valva. A cirurgia consiste da abertura das comissuras valvares (comissurotomia) estenosadas, além da ressecção de nódulos mixomatosos ou fibrose, procurando devolver à valva a maior mobilidade possível, aliviando assim a estenose. O tipo de anatomia da valva é que define a técnica cirúrgica específica a ser empregada. COARCTAÇÃO DE AORTA A coarctação de aorta é definida como um es- treitamento, mais freqüentemente localizado no
  • 171 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 JATENE MB e cols. Cirurgia no primeiro ano de vida istmo aórtico, abaixo da artéria subclávia esquer- da e próximo ao local de implantação do canal arterial. Representa de 3,4% a 9,8% das cardiopa- tias congênitas, sendo geralmente isolada. A decisão terapêutica dependerá das caracte- rísticas do defeito e a cirurgia será indicada de acordo com o caso, devendo a abordagem tanto diagnóstica como terapêutica ser individualizada. Nos casos de pacientes assintomáticos, sem hiper- tensão arterial, nos quais o diagnóstico é feito du- rante exame de rotina, a correção cirúrgica pode ser realizada entre 18 e 24 meses. No período neonatal ou em crianças com ida- de inferior a um ano, os resultados da dilatação com balão não apresentam evolução favorável, com ocorrência de reestenose freqüente; nesse grupo, melhores resultados são obtidos com a ci- rurgia. Na presença de defeitos associados, deve- se dar preferência à correção cirúrgica em um úni- co tempo, corrigindo-se a coarctação e o outro defeito em questão por meio de abordagem por esternotomia mediana. Nos casos de coarctação isolada, a abordagem cirúrgica é feita por toracotomia látero-posterior esquerda; após exposição da aorta descendente e da zona coarctada, procede-se à secção e à sutura do canal arterial ou ligamento arterioso. Uma vez exposta e dissecada toda zona coarctada, proce- de-se à ressecção, incluindo o tecido ductal, e à anastomose término-terminal dos dois cotos aór- ticos, realizando a sutura com fio absorvível de PDS 6-0 ou 7-0, dependendo da idade da criança e da espessura da parede da aorta. Procura-se au- mentar o tamanho da boca anastomótica, por meio de preparação dos cotos em bisel ou posiciona- mento do coto distal na face côncava do arco aór- tico, ampliando-se também o arco nos casos de hipoplasia de arco. Outras técnicas podem ser utilizadas, como o emprego de aortoplastia com enxerto de artéria subclávia esquerda, como proposto por Waldhau- sen e Nahrwold13 (a artéria subclávia é secciona- da distalmente e utilizada de forma invertida e pe- diculada para ampliar a zona coarctada, porém pre- judicando a irrigação do membro) ou por Men- donça e colaboradores14 (artéria suclávia é desin- serida de seu leito e reimplantada, ampliando-se a zona coarctada e preservando a irrigação do mem- bro). TETRALOGIA DE FALLOT A tetralogia de Fallot é uma malformação car- díaca caracterizada por desvio do septo infundi- bular, com deslocamento para a direita e cavalga- mento da aorta no septo interventricular, comuni- cação interventricular, estenose da via de saída do ventrículo direito e hipertrofia ventricular direita. Corresponde a mais de 10% de todas as cardi- opatias e seu diagnóstico clínico geralmente é fei- to pela ocorrência de cianose, nem sempre preco- ce, mas conseqüente a grande variabilidade de achados anatômicos, específicos para cada caso. Em geral, há presença de hipertrofia e estenose da via de saída do ventrículo direito, com importante aumento das pressões em câmaras direitas, o que leva a cianose pelo desvio do fluxo da direita para a esquerda pela comunicação interventricular. Na presença de canal arterial prévio, a cianose pode não ser detectada num primeiro momento, fican- do sua ocorrência relacionada ao fechamento do canal arterial. Grande variabilidade anatômica pode estar pre- sente, mais especificamente quanto à anatomia da via de saída do ventrículo direito, com presença de estenose apenas no infundíbulo, na valva pul- monar, no tronco pulmonar, nos ramos pulmona- res ou por meio de associações de lesões em dife- rentes níveis, sendo mais freqüente a presença de estenose infundibular valvar e supravalvar. Nos ca- sos de estenose infundibular grave, além da pre- sença de cianose estável, podem ocorrer crises de cianose. Quanto ao momento da intervenção cirúrgica, casos nos quais há cianose estável, deve-se dar pre- ferência pela correção total a partir do sexto mês de vida. Caso a criança apresente sintomas de ci- anose entre o terceiro e o sexto meses, procede-se à correção total se houver anatomia favorável e procede-se à paliação por meio de anastomose sis- têmico-pulmonar (operação de Blalock-Taussig15 ) caso haja anatomia desfavorável, com hipoplasia de artérias pulmonares. Se a criança manifestar sintomas de cianose importante nos primeiros três meses de vida, deve-se dar preferência à realiza- ção de operação de Blalock-Taussig, com corre- ção definitiva posterior, no primeiro ano de vida. O tratamento cirúrgico paliativo pela operação de Blalock-Taussig costuma ser feito por toraco- tomia direita (quarto espaço intercostal), com anas- tomose de tubo sintético de GoreTex® entre a ar- téria subclávia direita e a artéria pulmonar direita, após heparinização; em casos de instabilidade clí- nica significativa, podem ser utilizadas a toraco- tomia esquerda e também a toracotomia mediana. A correção definitiva é feita por toracotomia mediana, procurando corrigir todos os defeitos via átrio pulmonar, evitando-se abertura do ventrícu- lo direito. Pelo átrio direito é possível realizar a descompressão das cavidades esquerdas por meio do septo interatrial, e, após o afastamento da val- va tricúspide, proceder à identificação da comu- nicação interventricular, à ressecção da hipertro- fia da via de saída do ventrículo direito e ao fe-
  • 172 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 JATENE MB e cols. Cirurgia no primeiro ano de vida chamento da comunicação interventricular com remendo de pericárdio bovino. Complementa-se a operação por arteriotomia longitudinal no tron- co pulmonar, por onde é possível abordar a valva pulmonar e acessar o infundíbulo, completando a ressecção muscular. Existe forte tendência em se preservar com o máximo empenho a integridade do anel pulmonar, aliviando as estenoses existen- tes (valvar e infundibular) e acompanhando o cres- cimento do mesmo. Deve-se preferir deixar uma leve estenose (gradiente < 30 mmHg) a ampliar o anel com remendos. Nos casos em que existe hipoplasia do anel pul- monar, deve-se proceder à abertura do mesmo, com ampliação da via de saída, anel e tronco pulmonar com remendo. Optamos pela utilização dos remen- dos com monocúspides. Antes de se iniciar a cor- reção propriamente dita, é fundamental que se ins- pecione a eventual presença de coronárias de tra- jeto anômalo, cruzando o infundíbulo do ventrí- culo direito. TRANSPOSIÇÃO DAS GRANDES ARTÉRIAS De forma geral, todos os casos de transposi- ção das grandes artérias simples ou com comuni- cação interventricular devem ser abordados cirur- gicamente no período neonatal, por meio da ope- ração de Jatene16 . Os casos de transposição das grandes artérias simples ou com comunicação in- terventricular pequena, sem repercussão, devem ser preferencialmente operados nas duas primei- ras semanas de vida, período em que o ventrículo esquerdo apresenta capacidade de suportar o flu- xo sistêmico após a correção da anatomia. Nos neonatos que se apresentem para tratamen- to cirúrgico após a segunda semana de vida, deve- se definir a indicação cirúrgica após avaliação eco- cardiográfica da contração de ambos os ventrícu- los e sua relação de pressão e massa. Dessa for- ma, nos casos em que o ventrículo esquerdo apre- sente pressão igual ou superior ao ventrículo di- reito, que o septo interventricular se mostre retifi- cado ou abaulado para o ventrículo direito, indi- ca-se a operação de Jatene sem receio. Nos casos nos quais a pressão do ventrículo esquerdo é me- nor que a do ventrículo direito, com o septo inter- ventricular abaulando para o ventrículo esquerdo, prefere-se não indicar a correção imediata, em função do risco de o ventrículo esquerdo não con- seguir suportar o controle do fluxo sistêmico. Restariam duas opções terapêuticas, dependen- do da preferência individual do grupo cirúrgico. A primeira seria deixar a criança seguir em evolu- ção clínica, após se certificar que exista comuni- cação ampla no septo interatrial, e proceder à cor- reção atrial antes do primeiro ano de vida; a se- gunda opção seria a realização de preparo do ven- trículo esquerdo, com realização de bandagem do tronco pulmonar e “shunt” sistêmico-pulmonar, e operação de Jatene depois de cerca de 7 a 10 dias. Existem ainda experiências de diferentes gru- pos cirúrgicos que indicam indiscriminadamente a operação de Jatene em todos os neonatos porta- dores de transposição das grandes artérias simples até o segundo mês de vida, com resultados satis- fatórios a curto e longo prazos. Deve-se, mesmo assim, dar preferência a uma abordagem mais con- vencional, como descrito anteriormente. Nos casos de transposição das grandes artéri- as com comunicação interventricular, deve-se dar preferência pela correção no primeiro mês de vida, tentando evitar o aparecimento de complicações relacionadas à comunicação interventricular, como infecções pulmonares ou insuficiência cardíaca. Nos casos de transposição das grandes artérias associada à presença de comunicação interventri- cular múltipla, deve-se preferir realizar bandagem do tronco pulmonar, existindo a possibilidade de ganho de peso e chance de fechamento espontâ- neo de algumas comunicações, o que facilitaria correção futura. Com relação à técnica operatória, após aber- tura mediana do pericárdio, procede-se inicialmen- te à inspeção da anatomia cirúrgica dos grandes vasos e das artérias coronárias, previamente des- crita pelo ecocardiograma ou por cateterismo car- díaco. Rotineiramente retira-se um fragmento do pericárdio da criança, o qual é mantido hidratado com solução fisiológica, para ser utilizado a fres- co na reconstrução do tronco pulmonar. Após inspeção inicial, procede-se a extensa dis- secção e liberação dos vasos da base, liberando a aorta ascendente do tronco pulmonar, além de li- berar as artérias pulmonares até suas ramificações iniciais nos hilos de ambos os pulmões; disseca- se também o canal arterial com o máximo cuida- do para evitar lesão, já que se trata de tecido ex- tremamente friável. Terminada a liberação dos vasos da base, pro- cede-se à heparinização e canulação das veias cava e aorta, como descrito anteriormente. Após o iní- cio da circulação extracorpórea, procede-se à li- gadura e secção do canal arterial, liberando total- mente a artéria pulmonar. As etapas descritas são utilizadas para todos os casos de transposição das drandes artérias, independentemente do padrão coronariano encontrado. Inicia-se o esfriamento e procede-se à infusão de solução cardioplégica. Realiza-se então a secção da aorta logo acima do plano dos postes comissurais, cerca de 1 cm acima dos óstios coronarianos. Nesse momento faz-se a inspeção final do tipo e do trajeto das co-
  • 173 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 JATENE MB e cols. Cirurgia no primeiro ano de vida ronárias, bem como da valva aórtica e da via de saída do ventrículo direito. Acreditamos ser de extrema importância a exploração das coronárias por meio de exploradores rombos com cerca de 1mm de diâmetro, o que ajuda a definir o trajeto e a descartar ou confirmar a presença de trajeto co- ronariano intramural. A seguir, secciona-se o tronco pulmonar abai- xo da bifurcação, realizando-se também cuidado- sa inspeção da valva pulmonar e da via de saída do ventrículo esquerdo, futuras estruturas sistêmi- cas. Posiciona-se o coto distal do tronco pulmo- nar anteriormente à aorta, como descrito por Le- compte e colaboradores17 . Procede-se então à anastomose entre o coto proximal do tronco pulmonar e o coto distal da aorta com fios de PDS 7-0, reconstruindo-se a neo- aorta; algumas vezes, em função da desproporção de diâmetros entre os cotos, pode-se ressecar frag- mento do coto pulmonar para melhor adequação de tamanho. Inicia-se então a abordagem propriamente dita das coronárias, realizando sua excisão da parede aórtica. É preferível retirar os óstios coronarianos com praticamente toda a parede aórtica do seio de Valsalva correspondente, deixando pequena bor- da de aorta no contorno do fundo do seio de Val- salva e próxima às comissuras envolvidas. Repe- te-se a manobra para a outra coronária, excisando as duas coronárias antes do início do reimplante da primeira. Rotineiramente é feita a excisão da coronária direita seguida da excisão da coronária esquerda. Com a neoaorta pressurizada (com a pinça da aorta solta), procede-se então à escolha da posi- ção da coronária a ser implantada no tronco pul- monar. Para tanto, com manobras repetidas, apro- xima-se a coronária do local mais apropriado, e é feita uma marcação com fio de polipropileno 7-0 orientando a posição e a direção para se realizar a anastomose. Uma vez definida a posição, realiza- se novo clampeamento da neoaorta e faz-se então uma incisão em “C” (“trap-door”) ou se resseca pequeno botão de parede da neoaorta, tomando cuidado para não avançar a incisão por sobre a valva pulmonar (marcação prévia do local das co- missuras é realizada após a secção do tronco pul- monar). O uso da “trap-door” visa a facilitar o posicionamento da coronária, já que se faz uma mínima rotação da mesma, prevenindo distorções ou angulações que possam causar isquemia coro- nariana. Inicia-se a sutura da coronária esquerda à pa- rede da neoaorta com fio de polipropileno 8-0, sutura contínua, e repete-se a mesma seqüência para o outro óstio coronariano. Realiza-se em seguida a reconstrução do coto proximal da aorta, com colocação de remendos de pericárdio autólogo fresco, substituindo a parede aórtica excisada conjuntamente com os óstios co- ronarianos, suturando os remendos à parede aór- tica com fios de polipropileno 7-0. Habitualmente são utilizados dois remendos separados, um para a reconstrução de cada seio de Valsalva. Faz-se então, por fim, a anastomose do coto proximal da aorta com o coto distal do tronco pulmonar, resta- belecendo a anatomia dos vasos da base. Na mai- oria dos casos, utiliza-se a manobra de Lecompte de anteriorização do tronco pulmonar, que fica em posição anterior à aorta. Em seguida procede-se ao fechamento da co- municação interatrial, ao aquecimento da criança e à reperfusão do coração, quando se tem a exata idéia da posição dos óstios coronarianos e do re- sultado da operação.Antes da abertura do “clamp” aórtico, utiliza-se rotineiramente cola biológica à base de trombina e aprotinina, no auxílio à hemos- tasia, por causa do grande número de linhas de sutura. Em função da possibilidade de variações no padrão coronariano, o posicionamento dos óstios coronarianos no tronco pulmonar dependerá do tipo de anatomia das coronárias, decidindo-se qual a melhor posição para seu reimplante somente no intra-operatório. Nos casos em que houver associação de co- municação interventricular, é preferível realizar o fechamento antes do início da abordagem dos va- sos da base, habitualmente por via transatrial, uti- lizando placa de pericárdio bovino fixada por pon- tos separados de polipropileno 6-0. O canal arte- rial em geral é seccionado e suturado imediata- mente após o início da circulação extracorpórea, no sentido de facilitar a mobilização da artéria pulmonar. DRENAGEM ANÔMALA TOTAL DAS VEIAS PULMONARES A drenagem anômala de veias pulmonares pode ser dividida em parcial, quando uma ou mais veias pulmonares, mas não todas, drenam no átrio direito ou em suas tributárias (< 1% das cardiopa- tias congênitas), ou em total, quando todas as vei- as pulmonares drenam no átrio direito, normal- mente, através de uma veia pulmonar comum (1% a 2% das cardiopatias congênitas). A drenagem anômala total das veias pulmonares em geral é associada a comunicação interatrial, normalmen- te acompanhada de sua repercussão clínica e indi- cação cirúrgica. A drenagem anômala total das veias pulmona- res pode ser classificada em quatro formas, de acor- do com o local anatômico de sua drenagem:
  • 174 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 JATENE MB e cols. Cirurgia no primeiro ano de vida - Tipo I: total supracardíaca (45%), quando o sis- tema coletor drena numa veia vertical que dre- na na veia inominada e posteriormente na veia cava superior. - Tipo II: total intracardíaca (25%), que se carac- teriza normalmente pela drenagem da veia co- mum (sistema coletor) no seio coronariano. - Tipo III: total infracardíaca (25%), caracterizan- do-se pela drenagem do sistema coletor numa veia descendente e posteriormente na veia cava inferior. - Tipo IV: mista (5%), em que se observa uma mistura das drenagens anteriores. A correção da drenagem anômala total das veias pulmonares costuma ser procedimento ci- rúrgico de emergência nos primeiros dias de vida. Em crianças sintomáticas, com cianose e edema pulmonar, a história natural é de mortalidade em 80% dos pacientes no primeiro ano de vida, quan- do não realizado o tratamento cirúrgico. Geralmen- te o diagnóstico é realizado pela ecocardiografia, porém, às vezes, restam dúvidas sobre o exato lo- cal de drenagem de todas as veias pulmonares, além de eventual presença de estenoses em seu trajeto, sendo necessário estudo angiográfico. A técnica cirúrgica para correção da drenagem anômala total das veias pulmonares consiste em redirecionar todo o fluxo sanguíneo proveniente do pulmão para o átrio esquerdo18 . Todos os repa- ros são feitos por meio de esternotomia mediana e utilização de circulação extracorpórea. Nos casos de drenagem anômala total das veias pulmonares supracardíaca e infracardíaca, o objetivo é a anas- tomose do sistema coletor com a parede posterior do átrio esquerdo, ligadura da veia vertical (su- pracardíaca) ou da veia descendente (infracardía- ca) e fechamento da comunicação interatrial. Para isso, após ser infundida a cardioplegia, é ligado e desconectado o sistema coletor da veia vertical ou descendente e o átrio direito é incisado em dire- ção ao septo interatrial, visibilizando-se a parede posterior do átrio esquerdo; uma incisão paralela é feita na parede posterior do átrio esquerdo e no sistema coletor, suturando um ao outro com fio de PDS 7-0, procurando realizar ampla anastomose, para evitar obstruções de drenagem. Em seguida, fecha-se a comunicação interatrial com remendo de pericárdio autólogo ou bovino (critério do ci- rurgião). Nos casos de drenagem anômala total das veias pulmonares intracardíaca, após a cardiople- gia, o átrio direito é incisado longitudinalmente e se visibiliza o seio coronariano, normalmente di- latado. A parede posterior do seio coronariano é aberta, comunicando-o com o átrio esquerdo atra- vés da comunicação interatrial. Fecha-se então a comunicação interatrial e o seio coronariano com um grande remendo de pericárdio, evitando que a linha de sutura fique próxima ao nó atrioventricu- lar, por sua proximidade com o seio coronariano. A ocorrência de hipertensão pulmonar no pós- operatório é comum, e medidas para seu tratamen- to podem ser empregadas, como cateteres para me- dida invasiva da pressão pulmonar, sedação, hi- perventilação, e, por vezes, óxido nítrico. A mortalidade total fica em torno de 10%, va- riando bastante de acordo com o tipo de drena- gem e das condições clínicas do paciente antes da cirurgia. SÍNDROME DE HIPOPLASIA DO CORAÇÃO ESQUERDO Caracteriza-se por amplo espectro de malfor- mações do ventrículo esquerdo, abrangendo des- de hipoplasia até ausência do ventrículo esquerdo e hipoplasia importante da aorta ascendente. As valvas aórtica e mitral podem ser estenóticas ou atrésicas. Trata-se de cardiopatia congênita relati- vamente freqüente, correspondendo a cerca de 7% a 9% das cardiopatias diagnosticadas até um ano de vida; 25% dos neonatos portadores de síndro- me de hipoplasia do coração esquerdo morrem na primeira semana de vida se não houver interven- ção cirúrgica. O primeiro neonato operado com sucesso foi relatado por Norwood e colaborado- res19, 20 , em 1981. Desde então, sua proposta cirúr- gica tem sofrido modificações, porém permane- cem seus componentes essenciais: atriosseptecto- mia; anastomose do tronco pulmonar à aorta as- cendente, com ampliação do arco aórtico; e “shunt” sistêmico-pulmonar. Essa proposta cirúrgica inicial é seguida de cor- reção tipo Fontan para corações univentriculares, estadiada em mais duas fases: a anastomose de Glenn bidirecional e a operação cavopulmonar total, com ou sem tubo extracardíaco. Alternativa à correção univentricular, que man- tém o ventrículo direito como sistêmico, é o trans- plante cardíaco, muito limitado em nosso meio pela escassez de doadores em faixa etária pediá- trica e neonatal e pela necessidade constante de imunossupressão. Mais recentemente, têm sido propostas novas abordagens para a síndrome de hipoplasia do co- ração esquerdo, como o procedimento híbrido21 , junção da intervenção cirúrgica com a hemodinâ- mica, em que o cirurgião confecciona um “shunt” do tronco pulmonar ao tronco braquiocefálico e o hemodinamicista realiza a atriosseptostomia, com ou sem colocação de stent e insere o stent no ca- nal arterial, com a intenção de promover cresci- mento da aorta ascendente/arco aórtico, o que fa- cilitaria o segundo estágio (Norwood + Glenn). Mais recentemente ainda, tem-se optado pelo
  • 175 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 JATENE MB e cols. Cirurgia no primeiro ano de vida procedimento híbrido modificado, no qual é con- feccionado um segundo “shunt” do tronco pulmo- nar para a aorta descendente. A anastomose pro- ximal é realizada por toracotomia mediana, com pinçamento lateral do tronco pulmonar, sem ne- cessidade de circulação extracorpórea, e o enxer- to (polietrafluoroetileno expandido) é suturado e inserido na cavidade pleural esquerda. Procede- se à toracorrafia mediana, a criança é reposicio- nada em decúbito lateral direito e, por toracoto- mia ântero-lateral esquerda, resgata-se o enxerto e conclui-se sua anastomose à aorta descendente. O objetivo dessa nova proposta é manipular o menos possível essas crianças, evitando instabili- dade hemodinâmica. Já foram realizados cinco procedimentos, todos com consentimento dos pais, após exaustiva explicação quanto às possibilida- des existentes, alguns com sucesso a curto prazo, mas nenhum ainda com sucesso a longo prazo. Apesar dos avanços cirúrgicos acima relata- dos, tal cardiopatia constitui-se, ainda, em nosso meio, em desafio para os cirurgiões, constantemen- te em busca de alternativas que possam melhorar a qualidade de vida e a sobrevida dessas crianças. SURGERY IN THE FIRST YEAR OF LIFE MARCELO BISCEGLI JATENE PATRÍCIA MARQUES OLIVEIRA RAFAEL AON MOYSÉS Considering the different congenital heart defects presented in the first year of life, many need immediate, either palliative or definitive surgical correction. The neonates could be considered a particular group, not only for the low weight and age, but mainly for the complexity of the majority of the defects that require surgical treatment in the neonatal period. The surgical treatment of congenital heart diseases, cyanotic or noncyanotic, in the first year of life aims to correct symptoms (not always present), to offer better quality of life and favorable long term follow-up. The main congenital heart defects operated on in the first year of life are: ventricular septal defect, aortic coarctation, tetralogy of Fallot, total atrioventricular canal, transposition of the great arteries, aortic valve stenosis, truncus, total anomalous pulmonary venous drainage and hypoplastic left heart syndrome. Morbidity is different, according to specific anatomical complexity and clinical condition preoperatively. Definitive correction is usually indicated, with exception of unfavorable clinical condition, when palliative treatment is initially indicated. Key words: cardiac surgery, pediatric surgery, congenital heart disease. (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2007;2:167-76) RSCESP (72594)-1653 REFERÊNCIAS 1. Stark J, Gallivan S, Lovegrove J, Hamilton JR, Monro JL, Pollock JC, et al. After surgery for congenital heart defects in children and sur- geons performance. Lancet. 2000;355:1004-7. 2. Morris CD, MenasheVD. 25-year mortality after surgical repair of congenital heart defect in childhood. A population-based cohort study. JAMA. 1991;266:3447-52. 3. Pigula FA, Khalil PN, Mayer JE, del Nido PJ, Jonas RA. Repair of tetralogy of Fallot in neo-
  • 176 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 JATENE MB e cols. Cirurgia no primeiro ano de vida nates and young infants. Circulation. 1999;100 Suppl 19:II157-II161. 4. Hanley FL, Fenton KN, Jonas RA, Mayer JE, Cook NR, Wernovsky G, et al. Surgical repair of complete atrioventricular canal defects in infancy. Twenty-year trends. J Thorac Cardio- vasc Surg. 1993;106:387-94. 5. Jacobs JP, Burke RP, Quintessenza JA, Mavrou- dis C. Atrial septal defect. Ann Thorac Surg. 2000;69 Suppl:S18. 6. Mitchell SC, Korones SB, Berendes HW. Con- genital heart disease in 56,109 births. Inciden- ce and natural history. Circulation. 1971; 43:323. 7. Wells WJ, Lindesmith GG. Ventricular septal defect. In: Arciniegas E, ed. Pediatric Cardiac Surgery. Chicago: Year Book Medical Publi- shers; 1985. 8. Idriss FS, Muster AJ, Paul MH, Backer CL, Mavroudis C. Ventricular septal defect with tricuspid pouch with and without transpositi- on. Anatomic and surgical considerations. J Thorac Cardiovasc Surg. 1992;103:52-9. 9. Titus JL, Rastelli GC.Anatomic features of per- sistent common atrioventricular canal. In: Feldt RH, McGoon DC, eds. Atrioventricular canal defects. Philadelphia: WB Saunders; 1976. 10. Spicer RL. Cardiovascular disease in Down syndrome. Pediatr Clin North Am. 1984; 31:1331. 11. Cotton RB, Stahlman MT, Bender HW, Graham TP, Catterton WZ, Kovar I. Randomi- zed trial of early closure of symptomatic PDA in small preterm infants. J Pediatr. 1978;93: 647-51. 12. Lofland GK, McCrindle BW, Williams WG, Blackstone EH, Tchervenkov CI, Sittiwangkul R, et al. Critical aortic stenosis in the neonate: a multi-institutional study of management, outcomes, and risk factors. Congenital Heart Surgeons Society. J Thorac Cardiovasc Surg. 2001;121:10-27. 13. Waldhausen JA, Nahrwold DL. Repair of co- arctation of the aorta with a subclavian flap. J Thorac Cardiovasc Surg. 1966;51:532. 14. de Mendonça JT, Carvalho MR, Costa RK, Franco Filho E. Coarctation of the aorta: a new surgical technique. J Thorac Cardiovasc Surg. 1985;90(3):445-7. 15. BlalockA, Taussig HB. The surgical treatment of malformations of the heart in which there is pulmonary stenosis or pulmonary atresia. JAMA. 1945;128:189. 16. Jatene AD, Fontes VF, Souza LC, Paulista PP, Neto CA, Sousa JE. Anatomic correction of transposition of the great arteries. J Thorac Cardiovasc Surg. 1982;83:20-6. 17. LecompteY, Zannini L, Hazan E, Jarreau MM, Bex JP, Tu TV, et al. Anatomic correction of transposition of the great arteries. J Thorac Cardiovasc Surg. 1981;82:629-31. 18. Cooley DA, Ochsner A Jr. Correction of total anomalous pulmonary venous drainage: tech- nical considerations. Surgery. 1957;42:1014. 19. NorwoodWI,Kirklin JK,Sanders SP. Hypoplas- tic left heart syndrome: experience with palliati- ve surgery. Am J Cardiol. 1980;45:87-91. 20. Norwood WI, Lang P, Castaneda AR, Camp- bell DN. Experience with operations for hypo- plastic left heart syndrome. J Thorac Cardio- vasc Surg. 1981;82:511-9. 21. Galantowicz M, Cheatham JP. Lessons lear- ned from the development of a new hybrid stra- tegy for the management of hypoplastic left heart syndrome. Pediatr Cardiol. 2005;26 (3):190-9.
  • 177 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 PACHÓN MATEOS JC e cols. Arritmias na infância INTRODUÇÃO Considera-se existir arritmia cardíaca quando a freqüência cardíaca está acima (taquicardia) ou abaixo (bradicardia) dos limites fisiológicos ou quando o ritmo cardíaco está irregular. O diagnós- tico depende do contexto clínico e da condição metabólica, tendo-se em conta que existem gran- des variações da freqüência cardíaca normal de acordo com a idade (Tab. 1). As arritmias cardíacas, nas crianças, podem ser classificadas em: ARRITMIAS NA INFÂNCIA JOSÉ CARLOS PACHÓN MATEOS ENRIQUE I. PACHÓN MATEOS JUÁN CARLOS PACHÓN MATEOS TASSO J. LOBO REMY NELSON A. VARGAS Hospital do Coração (HCor) – Associação do Sanatório Sírio Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia Hospital Professor Edmundo Vasconcelos Endereço para correspondência: Avenida Açocê, 515 – ap. 31 – Indianópolis – CEP 04075-023 – São Paulo – SP Arritmias cardíacas de algum tipo ocorrem entre 10% e 30% nos exames de Holter nas crianças. Podem ser assintomáticas e benignas, porém em muitos casos produzem sintomas incapacitantes e risco de morte súbita. Freqüentemente estão relacionadas a cardiopatias congênitas ou a cirurgias de correção, assim como à presença de feixes ou vias anômalas ou a cardiopatias adquiridas. A ablação por cateter por meio de radiofreqüência mudou a história natural de muitas arritmias pediátricas, permitindo a cura definitiva na maioria dos casos. Adicionalmente, marcapassos especiais, desfibriladores e ressincronizadores estão cada vez mais estendendo seus benefícios ao pequeno paciente. Análises clínica e laboratorial cuidadosas permitem identificar o susbstrato arritmogênico, os fatores moduladores, os fatores deflagradores e, principalmente, se existe ou não cardiopatia subjacente. Esses elementos são fundamentais para determinar o prognóstico e o tratamento adequado em cada caso. Palavras-chave: arritmia, criança, taquicardia, bradicardia, síncope, marcapasso. (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2007;2:177-86) RSCESP (72594)-1654 1) Taquiarritmias, quando a freqüência cardíaca está acima do limite normal, em repouso, com ritmo cardíaco regular (taquicardia) ou irregu- lar (taquiarritmia): A - Extra-sístoles B - Taquicardias supraventriculares C - Taquicardias ventriculares D - Síndromes de pré-excitação 2) Bradiarritmias, quando a freqüência cardíaca está abaixo do limite normal, em vigília, com ritmo cardíaco regular (bradicardia) ou irregu- lar (bradiarritmia):
  • 178 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 PACHÓN MATEOS JC e cols. Arritmias na infância A - Pausas e batimentos de escape B - Síncope neurocardiogênica C - Doença do nó sinusal D - Bloqueios atrioventriculares E - Bloqueios intraventriculares A arritmia sinusal fásica, também conhecida como arritmia sinusal respiratória, é considerada normal. A principal característica é a variação cí- clica do ritmo sinusal com a respiração, aumen- tando com a inspiração e diminuindo com a expi- ração, mantendo-se a onda P, o PR e o QRS nor- mais. É tão freqüente nas crianças, que, se estiver ausente, deve levantar a suspeita de comunicação interatrial de repercussão hemodinâmica, insufi- ciência cardíaca ou comprometimento neurológi- co. TAQUIARRITMIAS Extra-sístoles As extra-sístoles são batimentos antecipados isolados ou acoplados, que podem gerar maior ou menor irregularidade no ritmo cardíaco, dependen- do de sua incidência. Podem ser originadas no nó sinusal, nos átrios e na junção AV (supraventricu- lares) ou nos ventrículos (ventriculares). Estas úl- timas também podem se originar nos ramos do feixe de His (fasciculares). Em geral as extra-sís- toles são benignas, principalmente as supraven- triculares; entretanto, em decorrência da tendên- cia de aumentarem nas cardiopatias, eventualmente podem indicar uma cardiopatia subjacente (mio- cardite, cardiopatias congênitas, cardiomiopatias, insuficiência cardíaca, etc.). Extra-sístoles supraventriculares Originam-se acima da bifurcação do feixe de His.Apresentam, caracteristicamente, QRS estrei- to, porém podem ser conduzidas com aberrância (por bloqueio de ramo ou através de um feixe anô- malo), apresentando QRS largo (> 100 ms). Quan- do muito precoces, podem ter PR longo ou podem ser bloqueadas (pseudopausas). Embora muito fre- Tabela 1 - Valores normais das freqüências cardíaca e respiratória Idade Peso (kg) Freqüência cardíaca Respiração Prematuro 1,5 100-180 40-60 Recém-nascido 3,5 100-160 40-60 1 ano 10 110-170 20-30 3 anos 15 80-160 20-30 6 anos 20 60-130 20-30 8 anos 25 60-120 12-25 12 anos 40 60-120 12-25 15 anos 55 60-120 12-20 qüentes (14% a 62%) nos exames de Holter de recém-nascidos a adolescentes, usualmente são assintomáticas e benignas. Todavia, podem estar relacionadas a muitas condições patológicas: car- diopatias congênitas ou adquiridas com envolvi- mento atrial (cardiopatia reumática aguda), mio- cardites, tumores cardíacos, uso de simpaticomi- méticos, cafeína e cocaína (arritmias fetais por uso materno), antidepressivos tricíclicos, estimulação mecânica por “intracath” ou eletrodos de marca- passos, hipo ou hipercalemia, hipóxia, hiperglice- mia, etc. De modo geral, não precisam de trata- mento, além do controle da causa subjacente. Extra-sístoles ventriculares Tipicamente apresentam QRS largo (> 100 ms) e têm morfologia de bloqueio completo de ramo esquerdo quando originadas no ventrículo direito e eventualmente no septo interventricular ou blo- queio completo de ramo direito quando origina- das na parede ou na ponta do ventrículo esquerdo. Sua incidência varia de 8% a 27% nos exames de Holter de 24 horas, sendo um pouco mais freqüen- tes nos recém-nascidos e nos adolescentes. Podem ser monomórficas ou polimórficas, simples (iso- ladas) ou complexas (bigeminadas ou acopladas). A presença de extra-sístoles ventriculares deve determinar rigorosa pesquisa de cardiopatia.Além da eletrocardiografia, a ecocardiografia é funda- mental na busca de cardiopatias congênitas, pro- lapso de valva mitral, tamanho e função do ventrí- culo direito (displasia arritmogênica) e do ventrí- culo esquerdo (cardiomiopatias, anomalias coro- narianas, tumores, doença de Kawasaki, QT lon- go). Não existe ainda uma relação definitiva entre o falso tendão e as extra-sístoles ventriculares. Além disso, devem ser afastados quadros infecci- osos e auto-imunes (miocardites), distúrbios ele- trolíticos, e intoxicação por estimulantes e medi- camentos (digital, simpaticomiméticos).A ecocar- diografia e o teste ergométrico são fundamentais. As extra-sístoles ventriculares de risco, freqüen- temente, estão relacionadas a cardiopatias e ten-
  • 179 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 PACHÓN MATEOS JC e cols. Arritmias na infância dem a aumentar com o esforço, ao passo que as extra-sístoles ventriculares benignas tendem a de- saparecer. Mesmo benignas, quando as extra-sís- toles ventriculares são muito freqüentes por lon- go tempo, além dos sintomas, podem levar ao de- senvolvimento de uma “taquicardiomiopatia”. De modo geral, as extra-sístoles ventriculares mono- mórficas, quando muito freqüentes e refratárias, podem ser eliminadas por meio de ablação por ra- diofreqüência com uso de cateteres, sem toraco- tomia. Taquicardias supraventriculares São assim chamadas as taquicardias que de- pendem do território supraventricular para sua ma- nutenção. Tipicamente apresentam QRS estreito, porém podem ocorrer com QRS largo no caso de bloqueio de ramo prévio, aberrância de condução ou condução AV por feixe anômalo. Os tipos de taquicardias supraventriculares estão apresentados na Figura 1. Taquicardia por reentrada atrioventricular (Fig. 1A-2) É a taquicardia paroxística regular sustenta- da mais freqüente em crianças. Depende da pre- sença congênita de um feixe anômalo atrioven- tricular, o qual, na ausência de pré-excitação, conduz somente no sentido VA (feixe oculto). Trata-se de uma macro-reentrada, na qual o es- tímulo desce pelo nó atrioventricular (QRS es- treito na ausência de bloqueio de ramo ou aber- rância) e sobe pelo feixe anômalo. A onda P cai logo depois do QRS (RP < PR, sendo RP > 70 ms). Quando o nó atrioventricular tem condu- ção rápida, pode atingir altas freqüências e mos- trar alternância do QRS, ocasionando eventual- mente baixo débito e síncope. Taquicardia juncional incessante É semelhante à anterior, porém tem freqüên- cia mais baixa e caráter incessante (cessa e reco- meça espontaneamente após alguns batimentos si- nusais). O comportamento incessante por longo tempo (meses ou anos) pode levar à taquicardio- miopatia. Geralmente é originada por uma macro- reentradaAV (Fig. 1A-2), porém o feixe anômalo, comumente localizado perto do óstio do seio co- ronariano, tem condução lenta unidirecional re- trógrada (RP > PR). Essa taquicardia e a anterior são chamadas de “ortodrômicas”, pelo fato de ati- varem os ventrículos pelo feixe de His, anterogra- damente, resultando em QRS estreito. Taquicardia por reentrada nodal (Fig. 1A-1) É o segundo tipo mais freqüente. Depende de uma característica congênita chamada dupla via nodal, na qual, na região do nó atrioventricular, além do nó atrioventricular existem uma via de condução lenta e uma via de condução rápida, permitindo o surgimento de uma micro-reentrada (reentrada nodal). É uma taquicardia regular com QRS estreito (na ausência de bloqueio de ramo ou aberrância), na qual a onda P geralmente não é visível, pois cai dentro do QRS (RP < PR, sendo R-P < 70 ms). Taquicardia atrial Pode ser ocasionada por reentrada na parede atrial (Fig. 1A-3) ou por um foco automático (Fig. 1A-4), e é bem menos freqüente (cerca de 10% dos casos). Tem QRS estreito (na ausência de blo- queio de ramo ou aberrância). A onda P se locali- za antes do QRS (RP > PR). “Flutter” atrial (Fig. 1B) O “flutter” típico é originado por macro-reen- Figura 1. Esquema das taquicardias supraventriculares: A) taquicardias regulares; B) “flutter” atrial; C) fibrilação atrial.
  • 180 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 PACHÓN MATEOS JC e cols. Arritmias na infância trada no átrio direito, cujo ponto crítico se locali- za entre a valva tricúspide e o óstio da veia cava inferior (istmo do “flutter”). Pode ocorrer no feto (produzindo insuficiência cardíaca intra-útero), no recém-nascido sem cardiopatia aparente ou no fi- nal da infância; neste caso, é relacionado à cardi- opatia estrutural em 95% dos casos (cirurgia de Mustard, Senning, Fontan, correções do septo in- teratrial, cirurgias de tetralogia de Fallot e valva mitral ou no quadro de cardiomiopatia dilatada). O eletrocardiograma é bastante típico, com ativi- dade atrial regular e muito rápida (> 300 bpm), que geralmente aparece no eletrocardiograma como “dente de serra”. A freqüência ventricular depende da permeabilidade do nó atrioventricu- lar, que geralmente conduz 2:1. Eventualmente pode conduzir 1:1 na presença de pré-excitação. Neste caso, torna-se uma arritmia de alto risco de vida, sendo necessária a reversão de urgência. Casos com dificuldade na condução atrioventri- cular podem apresentar “flutter” atrial com fre- qüência cardíaca baixa (alto grau de bloqueio atri- oventricular). “Flutter” ou taquicardia atrial incisional Nas crianças submetidas a cirurgias cardíacas, podem ocorrer casos atípicos de “flutter” ou de taquicardias atriais, em decorrência do movimen- to circular do estímulo em torno da cicatriz cirúr- gica (“flutter” ou taquicardia incisional, dependen- do se a freqüência atrial é > ou < 300 bpm). Neste caso, o ponto crítico da reentrada depende da po- sição da cicatriz. Fibrilação atrial (Fig. 1C) É muito menos freqüente nas crianças que nos adultos e mais rara que o “flutter”. Trata-se de uma arritmia irregular, cujo mecanismo ainda não está totalmente esclarecido. Estudos recentes demons- tram que é provocada por ressonância elétrica de pequenas áreas da parede atrial, cujas células es- tão mal conectadas (“ninhos de fibrilação atrial”) e constantemente excitadas por taquicardia atrial focal de alta freqüência (taquicardia de “ba- ckground”)1 . O eletrocardiograma demonstra ati- vidade atrial bastante irregular e de freqüência muito alta. A freqüência ventricular depende da permeabilidade atrioventricular, podendo ser mui- to alta (casos de pré-excitação) ou baixa (bloqueio atrioventricular). O QRS pode ser normal ou alar- gado, neste caso quando existe bloqueio de ramo, aberrância de condução ou feixe anômalo anteró- grado. Geralmente está associada a tireotoxicose, taquicardia supraventricular ou cardiopatia estru- tural (cardiomiopatia hipertrófica ou dilatada, ta- lassemia, hemocromatose, cardiopatia mitral reu- mática, anomalia de Ebstein, pós-operatório de Mustard, defeitos do septo interatrial e tetralogia de Fallot). Observa-se embolia cerebral em 8,5% desses casos. As principais características, os sintomas e o tratamento tanto das crises como definitivo das ta- quicardias supraventriculares estão apresentados na Tabela 2. Taquicardias ventriculares Originam-se nos ventrículos ou nos fascícu- los. Têm QRS largo e podem ser mono ou poli- mórficas. Podem ser benignas (taquicardia ven- tricular idiopática) ou de alto risco, com signifi- cativo comprometimento hemodinâmico, síncope e morte súbita (síndrome do QT longo, miocardi- te grave, cardiomiopatias dilatada ou hipertrófica, síndrome adrenogenital2 , displasia arritmogênica3 , tumores cardíacos4 , síndrome de Barth5 , síndro- me de Brugada6 , micro-hamartomas7 , cicatriz ci- rúrgica, isquemia/anomalia de coronárias, ventrí- culo esquerdo não compactado8 , arritmia cateco- laminérgica9 , distúrbios hidro-eletrolíticos, lesões do sistema nervoso, etc.). O tratamento e a ori- gem das principais taquicardias ventriculares es- tão apresentados na Tabela 3. Pré-excitação Nessa condição, os ventrículos são excitados pre- maturamenteatravésdofeixedeHis(PRcurtocomQRS normal – Lown-Ganong-Levine) ou de uma conexão anômala fora do sistema de condução (PR curto com QRS largo – síndrome deWolff-Parkinson-White). O grande risco dessas condições é a estimula- ção ventricular muito rápida durante “flutter” ou fibrilação atriais, o que pode provocar morte súbi- ta (Fig. 2, traçado superior). Outro grande proble- ma é o freqüente surgimento de taquicardias que sobem pelo feixe anômalo e descem pelo nó atrio- ventricular (ortodrômicas) ou vice-versa (antidrô- micas). O melhor tratamento é a ablação do feixe anômalo por cateter por meio de radiofreqüência. Em condições normais, os feixes anômalos exis- tem na vida intra-uterina e são gradativamente eli- minados até o nascimento e nos primeiros anos de vida. Dessa forma, geralmente se espera até os 5 anos para indicar a ablação por radiofreqüência. Todavia, a radiofreqüência pode ser indicada em qualquer idade, dependendo da freqüência e do risco da arritmia. As drogas – amiodarona, beta- bloqueadores, sotalol, propafenona – podem ser usadas para controle das taquicardias até que se faça a ablação. O digital e o verapamil são contra- indicados.Atualmente a tendência mundial é abla- cionar todos os feixes que apresentem algum sin- toma e/ou risco (Fig. 2, traçado inferior). Por cau- sa dos excelentes resultados da ablação por radio- freqüência, mesmo feixes benignos têm sido abla- cionados por questão de admissão profissional ou opção do paciente.
  • 181 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 PACHÓN MATEOS JC e cols. Arritmias na infância Tabela 2 – Tipos de taquicardias supraventriculares, diagnóstico e tratamento Trata- Sinto- Trata- mento Etiologia/ mas/ mento defini- Tipo mecanismo QRS P/QRS risco na crise tivo Observações Reentrada AV Macro-reentrada E* 1:1, +/+++ MV, A, RF Não usar verapamil ortodrômica AV (F. oculto) RP < PR V, P, em crianças < 2 anos RP > 70 ms Cete, CV Reentrada nodal Micro-reentrada E*/L 1:1, +/++ MV, A, RF Não usar verapamil RP < PR V, P, em crianças < 2 anos RP < 70 ms Cete, CV Taquicardia Reentrada AV E*/L 1:1, ++ MV, V, RF Taquicardia juncional por feixe RP > PR A, P, incessante incessante lento RP > 100 ms Cete Taquicardiomiopatia Taquicardia Reentrada ou E*/L 1:1 ++ MV, A, RF, Pode ter BAV atrial automatismo ou A > V P, Cete, cirurgia variável RP > PR CV Cete e CV na reentrada Reentrada Macro-reentrada L 1:1, ++++ Pr, P, CV RF, Onda delta em AV antidrômica AV (WPW) RP > PR cirurgia sinusal Cond. AV por V. anômala, ↑ risco “Flutter” atrial Macro-reentrada E*/L AV 2:1 +/++++ Cete, CV, RF ↑ risco se cond. ou Am AV 1:1 A >> V (pré-excitação) Fibrilação atrial Ninhos de FA E*/L A >> V +/++++ CV, Am, AA, RF, ↑ risco se cond. Q, P MP AV por V. anômala (pré-excitação) AV = atrioventricular; E = QRS estreito, podendo ser largo se bloqueio de ramo ou aberrância (*); L = QRS largo por feixe anômalo; A = freqüência atrial; V = freqüência ventricular; MV = manobra vagal; V = verapamil; A = adenosina; P = propafenona; Pr = procainamida; Q = quinidina; Am = amiodarona; CV = cardioversão; Cete = cardioestimulação transe- sofágica; AA = antiarrítmicos; RF = ablação por radiofreqüência por cateter. BRADIARRITMIAS Podem provocar sinais e sintomas de baixo débito além de risco de morte súbita. Quando ir- reversíveis e sintomáticas, podem necessitar de implante de marcapasso definitivo, que, apesar das limitações no grupo pediátrico, tem apresentado excelentes resultados em longo prazo (Tab. 4). Pausas e batimentos de escape posta a redução do retorno venoso, estresse ou dor. Tipicamente não existe cardiopatia estrutural. O diagnóstico é feito pela clínica e pelo “tilt-test”. O tratamento farmacológico é feito com propra- nolol ou paroxetina. Nos casos graves, tem sido indicado marcapasso, porém os resultados não têm sido satisfatórios. Recentemente, nas formas car- dioinibitória e mista, tem sido utilizada cardioneu- roablação11 , com excelentes resultados e sem ne- Consultar os itens “Síncope neurocardiogêni- ca” e “Doença do nó sinusal”. Síncope neurocardiogênica É muito freqüente, sendo a principal causa de síncope nas crianças e nos jovens. É mediada por reflexo autonômico transitório, que provoca pau- sas longas, assistolia e/ou bloqueio atrioventricu- lar (forma cardioinibitória), vasodilatação (forma vasodepressora) ou ambas (forma mista) em res- cessidade de implante de marcapasso. Assim, têm sido obtidas a normalização do “tilt-test” e a eli- minação das síncopes e tonturas. Doença do nó sinusal É caracterizada por bradicardia e/ou pausas si- nusais, parada sinusal, escapes ou ritmo juncio- nais, falta de resposta cronotrópica ou alternância de fibrilação/“flutter” atriais com bradicardias (sín- drome bradi-taquicardia), podendo conduzir a sin-
  • 182 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 PACHÓN MATEOS JC e cols. Arritmias na infância Tabela 3 - Tipos de taquicardias ventriculares na infância: aspectos clínicos e tratamento Sinto- Cardio- Etiologia/ mas/ Função patia Trata- Tipo mecanismo risco do VE estrutural mento Observações RIVA Idiopática Ø Nl Ausente Nenhum Freqüência cardíaca < 120 TV idiopática Idiopática Ø/+++ Nl Ausente RF Drogas pouco eficazes TV Miocardite +++ ↓ Miocardite Suporte, Imunossupressores? AA, CDI, Tx? corticóides TV Tumor cardíaco + Nl/↓ Tumor Cirurgia Regressão espontânea? TV Hamartoma +++ Nl/↓ Aparentemente Nl Cirurgia/ < 2 anos, RF histologia, rabdomioma TV CMH Ø/+/++ ↓ Hipertrofia Amioda- Ablação septal rona, alcoólica em cirurgia, investigação CDI, Tx TV Reentrada +++ ↓ Cardiomiopatia RF Freq. morfologia ramo-a-ramo dilatada de BCRE TV por esforço Catecolaminas Ø/+/++ Nl Ausente BBloq Importante excluir cardiopatia estrutural TV (DAVD) Reentrada +++ Nl/↓ Displasia do VD AA, RF, Suspender atividade CDI física TV catecola- Genética +++ Nl Ausente BBloq, Suspender atividade minérgica CDI física TV Brugada Genética Ø/+/++ Nl Ausente CDI Piora da febre, MS durante o sono TV QT longo Genética Ø/+/++ Nl Ausente BBloq, MS com emoções, MP, CDI esforços TV cicatriz Reentrada +++ Nl/↓ Ventriculotomia AA, RF, T4F, CIV, “truncus” CDI RIVA = ritmo idioventricular acelerado; TV = taquicardia ventricular; Nl = normal; Tx = transplante; AA = antiarrít- micos; RF = ablação por radiofreqüência por cateter; CDI = desfibrilador implantável; CMH = cardiomiopatia hiper- trófica; BCRE = bloqueio completo de ramo esquerdo; T4F = tetralogia de Fallot. tomas de baixo débito (palpitações, tonturas, sín- copes, intolerância aos esforços, etc.). Em 60% dos casos é acompanhada de bloqueios atrioven- triculares. É ocasionada por comprometimento do sistema de condução, muito freqüente nos idosos, porém nas crianças as causas mais freqüentes são: lesão cirúrgica do sistema de condução, pós-ope- ratório tardio de cardiopatias congênitas (60% em Mustard, Senning e Fontan e muito rara na cirur- gia de Jatene), cirurgias de Fallot e de comunica- ção interatrial, miocardites e doenças infiltrativas. Alguns casos são originados por vagotonia idio- pática ou familiar. O tratamento depende da retira- da de medicamentos depressores do nó sinusal e, nos casos sintomáticos, de implante de marcapasso. Bloqueios atrioventriculares Nessa condição, existe retardo na condução atrioventricular (bloqueio atrioventricular de 1o grau) ou falha intermitente na condução de uma (bloqueio atrioventricular de 2o grau) ou de todas as ondas P (bloqueio atrioventricular de 3o grau ou total). Os bloqueios atrioventriculares decor- rem de lesões do nó atrioventricular ou do feixe de His e de seus ramos. O bloqueio atrioventricu- lar de 2o grau pode ser tipo Mobitz I ou Wencke- bach, Mobitz II, 2:1 ou de alto grau. O bloqueio atrioventricular de 1o grau é assintomático, porém
  • 183 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 PACHÓN MATEOS JC e cols. Arritmias na infância Figura 2. Traçado superior: exemplo de pré-excitação ventricular (síndrome de Wolff-Parkinson-Whi- te) durante fibrilação atrial. Neste caso, a estimulação muito rápida do ventrículo através do feixe anômalo promove alto risco de morte súbita. Traçado inferior: exemplo do tratamento definitivo da pré- excitação por meio de ablação por cateter com radiofreqüência. Observa-se que após o segundo com- plexo a onda delta desaparece (espessamento inicial do QRS), dando lugar a P, PR e QRS totalmente normais. Esse fato se deve à eliminação definitiva do feixe anômalo pelo efeito térmico da radiofre- qüência. os de 2o e 3o graus, além de palpitações, podem provocar tonturas e síncopes com risco de morte súbita.As causas mais freqüentes nas crianças são lesões cirúrgicas para correção de tetralogia de Fallot, defeitos do septo atrioventricular, L-TGA com inversão ventricular, comunicação interven- tricular, troca de valva aórtica e ressecção subaór- tica. Além das causas cirúrgicas, o bloqueio atrio- ventricular pode ser congênito, adquirido por mi- ocardite ou associado a neuromiopatias. Os blo- queios cirúrgicos que não revertem em uma a duas semanas, assim como os adquiridos sintomáticos, são tratados com implante de marcapasso. O blo- queio atrioventricular congênito tem indicação de marcapasso nas seguintes condições: sinais de baixo débito, aumento progressivo da área cardía- ca, baixo desenvolvimento ponderal-estatural e/ou psíquico-intelectual, intolerância aos esforços, ar- ritmia ventricular complexa induzida por esforço e pausas > 3 s no Holter. Bloqueios intraventriculares São os bloqueios fasciculares (ântero-superi- or ou póstero-inferior do ramo esquerdo – bloqueio divisional ântero-superior e bloqueio divisional póstero-inferior) e bloqueios de ramo (direito e esquerdo – bloqueio completo de ramo direito e bloqueio completo de ramo esquerdo) que podem alargar o QRS a > 100 ms. O mais freqüente é o bloqueio completo de ramo direito. Tipicamente é benigno, sendo adquirido nas correções cirúrgi- cas, tais como tetralogia de Fallot, defeitos do septo interventricular e do canal atrioventricular, e res- secção do infundíbulo direito, ou pode ocorrer nas miocardites ou ser congênito. O bloqueio com- pleto de ramo esquerdo é bem mais raro. A cau- sa mais comum é a cirurgia valvar ou subvalvar aórtica, podendo também ocorrer em miocardi- tes, agressões imunológicas e nas distrofias musculares. Deve ser rigorosamente avaliado e acompanhado e, caso seja progressivo e/ou na presença de tonturas e síncopes, é necessário implante de marcapasso. Quando os bloqueios intraventriculares têm sintomas raros ou quan- do existe dúvida da gravidade do quadro, deve- se realizar o estudo eletrofisiológico invasivo para definir a necessidade de marcapasso cardí- aco definitivo. As crianças com bloqueios in- traventriculares e QRS muito alargado e insufi- ciência cardíaca refratária com fração de eje- ção < 35% podem ser significativamente bene- ficiadas com implante de marcapasso ressincro- nizador, mesmo que não exista bradicardia. Os bloqueios fasciculares e de ramo relacionados a síndrome de Kearns-Sayre, distrofia muscular de Duchenne ou distrofia miotônica têm risco de morte súbita e devem ser tratados com mar- capasso.
  • 184 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 PACHÓN MATEOS JC e cols. Arritmias na infância Classe I – Indicações totalmente aceitas baseadas em evidências - Bloqueios atrioventriculares de 2o ou 3o graus, relacionados a sintomas, disfunção ventricular ou baixo débito - Bradicardia sinusal sintomática - Bloqueios atrioventriculares cirúrgicos de 2o ou 3o graus, que não revertem após 7 dias de pós- operatório - Bloqueio atrioventricular total congênito com QRS largo, arritmia ventricular complexa ou disfun- ção ventricular - Bloqueio atrioventricular total congênito em lactentes com freqüência cardíaca < 50 bpm ou < 70 bpm na presença de cardiopatia congênita - Taquicadia ventricular – bradicardia ou pausa dependente claramente beneficiada por estimulação Classe IIA – Indicações aceitas pela maioria dos investigadores - Síndrome bradi-taquicardia com necessidade de antiarrítmicos - Bloqueio atrioventricular total congênito, freqüência cardíaca < 50 após o primeiro ano, pausas duas a três vezes o ciclo básico ou incompetência cronotrópica - Síndrome do QT longo com bloqueio atrioventricular 2:1 ou de 3o . grau - Cardiopatia congênita com disfunção hemodinâmica agravada por bradicardia ou dessincronismo atrioventricular Classe IIB – Indicações aceitáveis, porém com menor grau de evidência - Bloqueio atrioventricular total transitório provocado por cirurgia com bloqueio bifascicular residual permanente - Bloqueio atrioventricular total congênito assintomático com QRS estreito, boa freqüência cardíaca e função ventricular normal - Bradicardia sinusal assintomática em adolescentes (freqüência cardíaca < 40 bpm em repouso) e pausas > 2 s - Doença neuromuscular com qualquer grau de bloqueio atrioventricular (inclusive de 1o grau) Classe III – Contra-indicações - Bloqueio atrioventricular total transitório provocado por cirurgia, com retorno da condução normal em duas semanas - Bloqueio bifascicular pós-cirurgia, assintomático, com ou sem bloqueio atrioventricular de 1o grau - Bloqueio atrioventricular de 2o grau, tipo Wenckebach assintomático - Bradicardia sinusal assintomática em adolescentes com pausas < 3 s e freqüência cardíaca > 40 bpm Tabela 4 - Indicações de marcapassos em crianças10
  • 185 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 PACHÓN MATEOS JC e cols. Arritmias na infância ARRHYTHMIAS IN CHILDHOOD JOSÉ CARLOS PACHÓN MATEOS ENRIQUE I. PACHÓN MATEOS JUÁN CARLOS PACHÓN MATEOS TASSO J. LOBO REMY NELSON A. VARGAS Some kind of cardiac arrhythmia is usually present in about 10% to 30% of children’s Holter recordings. Frequently they are asymptomatic and benign but in many cases they cause symptoms, sudden death risk and disabilities. Commonly they are related to congenital cardiac diseases, to their surgical corrections, to the presence of abnomalous bundles or to acquired cardiopathies. The radiofrequency catheter ablation has changed the natural history of several pediatrics arrhythmias achieving the cure in most cases. Furthermore special pacemakers, defibrillators and resynchronizers are progressively extending its benefits to the little patient. The careful clinical and laboratorial evaluation allows identifying the arrhythmogenic substratum, the modulator factors, the triggers and mainly the presence of the underlying cardiopathy. These clues are essential to determine the prognosis and the best treatment. Key words: arrhythmia, children, bradycardia, tachycardia, syncope, pacemaker. (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2007;2:177-86) RSCESP (72594)-1654 REFERÊNCIAS 1. Pachon M JC, Pachon M EI, Pachon M JC, Lobo TJ, Pachon MZ, Vargas RN, et al. A new treatment for atrial fibrillation based on spectral analysis to guide the catheter RF-ablation. Europace. 2004 Nov;6(6):590-601. 2. Perez Alvarez F.Arrhythmia-hyperkalemia in a newborn infant with congenital adrenogenital syndrome. Usefulness of cardioversion.An Esp Pediatr. 1986 Nov;25(5):359-62. 3. Dungan WT, Garson A Jr, Gillette PC. Arrhythmogenic right ventricular dysplasia: a cause of ventricular tachycardia in children with apparently normal hearts. Am Heart J. 1981 Oct;102(4):745-50. 4. Thomas-de-Montpreville V, Nottin R, Dulmet E, Serraf A. Heart tumors in children and adults: clinicopathological study of 59 patients from a surgical center. Cardiovasc Pathol. 2007 Jan-Feb;16(1):22-8. 5. Spencer CT, Bryant RM, Day J, Gonzalez IL, Colan SD, Thompson WR, et al. Cardiac and clinical phenotype in Barth syndrome. Pediatrics. 2006Aug;118(2):e337-e346. Epub 2006 Jul 17. 6. MivelazY, Di Bernardo S, Pruvot E, Meijboom EJ, Sekarski N. Brugada syndrome in childhood: a potential fatal arrhythmia not always recognized by paediatricians. A case report and review of the literature. Eur J Pediatr. 2006 Aug;165(8):507-11. Epub 2006 May 3. 7. Garson Jr A, Smith Jr RT, Moak JP, Kearney DL, Hawkins EP, Titus JL, et al. Incessant ventricular tachycardia in infants: myocardial hamartomas and surgical cure. J Am Coll Cardiol. 1987;10:619-26. 8. Celiker A, Kafali G, Dogan R. Cardioverter defibrillator implantation in a child with isolated noncompaction of the ventricular myocardium and ventricular fibrillation. Pacing Clin Electrophysiol. 2004 Jan;27 (1):104-8.
  • 186 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 PACHÓN MATEOS JC e cols. Arritmias na infância 9. Ormaetxe JM, Saez R, Arkotxa MF, Martinez- Alday JD. Catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia detected by an insertable loop recorder in a pediatric patient with exercise syncopal episodes. Pediatr Cardiol. 2004 Nov-Dec;25(6):693-5. 10. Gregoratos G, Abrams J, Epstein AE, Freedman RA, Hayes DL, Hlatky MA, et al. ACC/AHA/NASPE 2002 guideline update for implantation of cardiac pacemakers and antiarrhythmia devices: summary article: a report of theAmerican College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/NASPE Committee to Update the 1998 Pacemaker Guidelines). Circulation. 2002;106:2145-61. 11. Pachon JC, Pachon EI, Pachon JC, Lobo TJ, Pachon MZ, Vargas RN, et al. “Cardio- neuroablation” – new treatment for neurocardiogenic syncope, functionalAV block and sinus dysfunction using catheter RF- ablation. Europace. 2005 Jan;7(1):1-13.
  • 187 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 SILVA CMC e cols. Forâmen oval patente: embolia paradoxal e enxaqueca INTRODUÇÃO O forâmen oval patente é um remanescente da circulação fetal e está presente em aproximada- mente 25% da população adulta1 . Seu reconheci- mento, avaliação e tratamento têm aumentado o interesse, dada a importância e a freqüência de suas implicações na fisiopatologia de vários processos, incluindo acidente vascular isquêmico por embo- lia paradoxal, síndrome da platipnéia-ortostática, doença da descompressão (mergulhadores, avia- dores de alta altitude e astronautas) e enxaqueca2 . Acredita-se que o provável mecanismo seja por FORÂMEN OVAL PATENTE: EMBOLIA PARADOXAL E ENXAQUECA CÉLIA MARIA C. SILVA MÁRCIA F. MAIUMI VICTOR MANOEL OPORTO CARLOS EDUARDO B. KARPINS ANTÔNIO CARLOS C. DE CARVALHO Departamento de Medicina – Universidade Federal de São Paulo Endereço para correspondência: Alameda Jauaperi, 910 – ap. 164 – CEP 04523-014 – São Paulo – SP O forâmen oval patente com ou sem aneurisma septal tem sido associado a vários problemas, como acidente vascular cerebral isquêmico, embolia paradoxal, doença da descompressão, platipnéia-ortostática e enxaqueca, muito embora a relação causa-efeito entre forâmen oval patente e esses eventos ainda não esteja bem esclarecida. Avanços tecnológicos ofereceram mais opções terapêuticas, como a oclusão percutânea do forâmen oval patente. Todavia, evidência definitiva de sua eficácia ainda está em discussão, e o fechamento parece ser recomendado apenas como profilaxia secundária para recorrência de acidente vascular cerebral isquêmico. Palavras-chave: forâmen oval patente, acidente vascular cerebral isquêmico, embolia paradoxal, enxaqueca, oclusão percutânea pelo cateterismo. (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2007;2:187-94) RSCESP (72594)-1655 este permitir que microêmbolos, ar e substâncias vasoativas, como a serotonina, entrem na circula- ção intracraniana, sem antes passar pelo filtro pul- monar. Aneurisma da membrana da fossa oval coexistente, trombose venosa profunda pélvica e coagulopatia podem potencializar o risco de aci- dente vascular cerebral em pacientes com forâmen oval patente. DIAGNÓSTICO Dada a possível relação entre o forâmen oval e co-morbidades importantes, como a embolia pa-
  • 188 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 SILVA CMC e cols. Forâmen oval patente: embolia paradoxal e enxaqueca radoxal e a enxaqueca, existe a ne- cessidade de um diagnóstico crite- rioso, pela sua grande relevância clínica. A utilização de contraste ecocardiográfico com agentes de contraste não-pulmonar, ou seja, contendo microbolhas > 9 µ inca- pazes de atravessar o filtro pulmo- nar e, portanto, de chegar nas cavi- dades cardíacas esquerdas, tem sido a pedra fundamental no diagnósti- co do forâmen oval patente. Hoje, a ecocardiografia transesofágica é considerada padrão de referência para o diagnóstico do “shunt” da direita para a esquerda. Nem sem- pre é possível detectar prontamen- te o “shunt” direita-esquerda; por isso, na maioria dos casos, para sua detecção há necessidade da reali- zação de manobra de Valsalva e/ou tosse, manobras essas que resultam em aumento do enchimento do átrio direito e desenvolvem um gradien- te pressórico entre os átrios, abrindo, dessa for- ma, o forâmen oval e permitindo que o “shunt” direita-esquerda seja visualizado.A quantificação do “shunt” pode ser estimada pelo número de mi- crobolhas que atravessam o forâmen oval nos três primeiros batimentos após a contrastação do átrio direito. Considera-se “shunt” direita-esquerda pe- queno quando < 10 microbolhas atravessam o sep- to interatrial; moderado, > 10; e grande “shunt”, quando ocorre a completa opacificação do átrio esquerdo3 (Fig. 1). A presença de aneurisma sep- tal é definida como excursão do septo > 10 mm para o átrio esquerdo ou direito. O estudo com Doppler transcraniano, apesar de ser altamente sensível para detectar o “shunt” direita-esquerda, não é capaz de localizar o sítio do “shunt”. FORÂMEN OVAL PATENTE E EMBOLIA PARADOXAL (ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL CRIPTOGÊNICO) Forâmen oval patente é reconhecido como um fator de risco potencial para acidente vascular ce- rebral isquêmico, embora essa relação continue controversa. Além da embolia paradoxal de pe- Figura 1. Ecocardiograma transesofágico demonstrando a passa- gem de microbolhas através do forâmen oval. AD = átrio direito; AE = átrio esquerdo. quenos trombos, que se originam no sistema ve- noso, e de trombos cardíacos relacionados à pre- sença de forâmen oval patente e secundários à ar- ritmia cardíaca, outra possível causa de acidente vascular cerebral isquêmico é a formação de trom- bo no túnel do próprio forâmen oval. O tamanho do forâmen oval, a magnitude do “shunt” direita- esquerda e a presença de aneurisma estão associa- dos a maior risco para desenvolver acidente vas- cular cerebral criptogênico. O acidente vascular cerebral criptogênico é res- ponsável por até 40% de todos os acidentes vas- culares cerebrais isquêmicos, sendo mais freqüente em pacientes jovens. Essa associação é reforçada por estudos epidemiológicos, que encontraram prevalência de forâmen oval patente de 44% a 66% em pacientes com acidente vascular cerebral crip- togênico, comparados com os 25% encontrados na população geral em séries de autópsias. Recen- temente dois estudos epidemiológicos prospecti- vos foram realizados nos Estados Unidos, um de- les subestudo do “Northern Manhattan Study” (NOMAS) compreendendo 1.100 indivíduos de várias etnias, com idade > 39 anos (média 68,7 + 10 anos), observou que o risco de acidente vascu- lar cerebral a médio prazo na população geral é
  • 189 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 SILVA CMC e cols. Forâmen oval patente: embolia paradoxal e enxaqueca baixo, e que o risco relativo de pacientes portado- res de forâmen oval patente não foi significativa- mente maior quando comparados a indivíduos sem forâmen oval patente4 . Achados semelhantes fo- ram encontrados no “Stroke Prevention: Assess- ment of Risk in a Community” (SPARC). Nesses estudos, a incidência de acidente vascular cere- bral isquêmico foi maior nos pacientes portadores de aneurisma septal; todavia, os autores acredi- tam ser necessários estudos com maior número de pacientes para avaliar o maior risco para acidente vascular cerebral isquêmico na presença de aneu- risma septal5 . Um estudo francês demonstrou que, após quatro anos de seguimento, as taxas de re- corrência de evento cerebrovascular foram de 2,3% para forâmen oval patente, de 15,2% para forâ- men oval patente com aneurisma, e de 4,2% quan- do sem nenhum dos dois6 . TRATAMENTO Apesar da relevância fisiopatológica do forâ- men oval patente em acidente vascular cerebral criptogênico, a terapêutica mais apropriada ainda não foi estabelecida. Isso se deve, em parte, à in- consistência metodológica empregada nos diver- sos estudos, seja por escolha inadequada do gru- po controle, por resultados não ajustados para a faixa etária ou por co-morbidades associadas (in- farto do miocárdio prévio, fibrilação atrial, diabe- tes melito)2, 5 . Tradicionalmente, indica-se a tera- pêutica conservadora com o tratamento clínico a longo prazo com antiagregante plaquetário ou an- ticoagulante oral; ainda assim, existe muita dis- cussão sobre qual dos dois medicamentos propi- ciaria melhor relação risco-benefício. O estudo “Patent Foramen Ovale in Cryptogenic Stroke Stu- dy” (PICSS) foi o único estudo randomizado que comparou o uso de aspirina com o uso de warfarin em pacientes com forâmen oval patente; na ver- dade, por ser um subestudo do “Warfarin Aspirin Recurrence Stroke Study” (WARSS), não foi de- senhado para avaliar a ação antitrombogênica des- ses agentes. O período de seguimento foi de dois anos. A taxa de eventos cerebrovasculares entre os pacientes com acidente vascular cerebral crip- Figura 2. Em A, ecocardiograma transesofágico demonstrando prótese de Amplatzer ocluindo forâmen oval patente. Em B, fluoroscopia demonstrando prótese de Amplatzer no forâmen oval patente antes de ser liberada. AD = átrio direito; AE = átrio esquerdo.
  • 190 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 SILVA CMC e cols. Forâmen oval patente: embolia paradoxal e enxaqueca togênico e forâmen oval patente tratados com as- pirina foi de 17,5% contra 9,5% dos pacientes em uso de warfarin, diferença essa estatisticamente não-significante7 . TRATAMENTO CLÍNICO “VERSUS” OCLUSÃO PERCUTÂNEA DO FORÂMEN OVAL PATENTE Com base nas evidências disponíveis, os paci- entes de baixo risco são tratados com agentes an- tiagregantes plaquetários e aqueles de alto risco, com anticoagulação oral. Na década passada, a oclusão percutânea do forâmen oval patente tornou-se uma opção tera- pêutica de baixo risco (Fig. 2), mas ainda faltam estudos comparativos. Revisão recente de dez es- tudos não-randomizados para prevenção secundá- ria demonstrou redução da taxa de recorrência anual que variou de 0 a 4,9% contra 3,8% a 12% encontrados em pacientes sob tratamento clínico8 . No entanto, não existem, até o momento, evidên- cias ou dados conclusivos quanto à eficácia do fe- chamento do forâmen oval patente para prevenir recorrência de acidente vascular cerebral. Toda- via, caso haja recorrência de acidente vascular ce- rebral ou intolerância medicamentosa, está indi- cado o fechamento percutâneo. FORÂMEN OVAL PATENTE E ENXAQUECA Dados epidemiológicos sugerem a existência de relação bidirecional entre forâmen oval paten- te e enxaqueca com aura, relação essa parcialmente causal. Assim, na presença de forâmen oval pa- tente com grande “shunt” direita-esquerda, este poderia vir a favorecer episódios de enxaqueca em indivíduos geneticamente predispostos, por per- mitir que substâncias vasoativas, êmbolos plaque- tários ou paradoxais atravessem o filtro pulmo- nar9 . Essa associação ocorreria da mesma forma que a associação existente entre enxaqueca e do- ença de Ösler-Weber–Rendu, provavelmente se- cundária a “shunt” direita-esquerda através das fístulas arteriovenosas pulmonares. Muitos paci- entes com enxaqueca e grande “shunt” direita-es- querda identificam atividades que provocam ma- nobras de Valsalva como desencadeante de enxa- queca10 . Fisiopatologicamente, os sintomas de aura ocorrem por redução de fluxo sanguíneo cerebral regional; após algumas horas, há transição gradu- al para hiperemia na região afetada em forma de depressão alastrante de Leão11 . Cerca de 12% da população geral sofre de enxaqueca (18% das mulheres e 6% dos homens). A relação de causa e efeito entre forâmen oval patente e enxaqueca ainda não é clara. Há dados indicando a ocorrência de forâmen oval patente em cerca de 40% a 60% dos casos de enxaqueca com aura e em 20% a 30% dos casos de enxaque- ca sem aura, contra incidência 10% a 15% encon- trada na população geral. Por outro lado, a enxa- queca com aura ocorre em 15% a 50% dos paci- entes com forâmen oval patente e em apenas 4% da população geral. Se for considerado somente forâmen oval patente com grande “shunt” direita- esquerda, a população de pacientes com enxaque- ca com aura chega a 60%12 . Del Sette e colaboradores13 compararam 44 pa- cientes com enxaqueca com aura, 73 pacientes com menos de 50 anos que tiveram acidente vascular cerebral isquêmico focal e 50 pacientes controles sem doença cardiovascular e enxaqueca, usando Doppler transcraniano para detecção do “shunt” direita-esquerda. Esses autores encontraram pre- valência de “shunt” direita-esquerda significati- vamente maior em pacientes com enxaqueca com aura (41%) e isquemia cerebral (35%) que no gru- po controle (8%)14 . Anzola e colaboradores15 , em um estudo retrospectivo, analisaram pacientes que tiveram acidente vascular cerebral isquêmico, eram portadores de forâmen oval patente e foram sub- metidos a oclusão do forâmen oval patente como medida de prevenção secundária. Esses pacientes foram reavaliados depois de um ano quanto à fre- qüência dos episódios de enxaqueca antes e após a oclusão. Em pacientes com enxaqueca com aura, a oclusão do forâmen oval patente reduziu os epi- sódios de enxaqueca em até 54%. No entanto, fo- ram observados alguns fatores limitantes, dentre eles: a melhora da enxaqueca observada com o passar da idade e o efeito placebo, que pode redu- zir a enxaqueca em até 70%. A técnica de fechamento percutâneo do forâ- men oval patente tem se mostrado segura e efetiva em várias séries. Estudos retrospectivos com ca- sos controles demonstraram haver relação entre o
  • 191 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 SILVA CMC e cols. Forâmen oval patente: embolia paradoxal e enxaqueca fechamento do forâmen oval patente e a melhora da enxaqueca (Tab. 1). Todavia, o único estudo randomizado e com grupo controle terminado fa- lhou em mostrar relação entre o fechamento do forâmen oval patente e a resolução da enxaqueca. Esse estudo prospectivo, randomizado, duplo- cego, controlado com placebo (procedimento “sham”) e com seguimento de seis meses foi o “Migraine Intervention with Starflex Technology” (MIST), realizado no Reino Unido, em que foram selecionados 432 pacientes, dos quais 147 foram incluídos, todos apresentando enxaqueca com aura refratária ao tratamento preventivo. Do total de pa- cientes incluídos no estudo, 74 tiveram o forâmen oval patente fechado com prótese Starflex e os outros 73 tiveram procedimento placebo “sham”. O desfecho primário, representado pela ausência de crises de enxaqueca durante três meses após a retirada do clopidogrel, o qual foi usado por três meses após o procedimento, não foi atingido, pois somente três pacientes em cada grupo relataram resolução da cefaléia. No entanto, os pacientes sub- metidos a fechamento do forâmen oval patente, quando comparados aos submetidos ao procedi- Tabela 1 - Resumo dos principais estudos sobre a relação entre forâmen oval patente e enxaqueca Estudo Ano Local n Melhora Observações Wilmshurst e cols.17 2000 Inglaterra 21 86% Pacientes foram entrevistados para enxaqueca após fechamento do FOP; 78% dos casos eram mergulhadores. Morandi e cols.18 2003 Itália 17 88% Prospectivo; pacientes com AVC ou AIT. Post e cols.14 2004 Bélgica 26 60% Retrospectivo; pacientes com AVC criptogênico. Schwerzmann 2004 Suíça 48 81% Retrospectivo; dependente de memória de cefaléia; e cols.19 pacientes com evento cerebral isquêmico; comparam com outras cefaléias. Azarbal e cols.20 2005 Estados 37 76% Retrospectivo; pacientes com AVC criptogênico. Unidos Reisman e cols.21 2005 Estados 50 79% Retrospectivo; pacientes com AVC ou AIT Unidos criptogênico. Anzola e cols.15 2006 Itália 50 90% Prospectivo; controle medicamentoso; pacientes com e sem AVC. Giardini e cols.22 2006 Itália 35 91% Retrospectivo; pacientes com AVC criptogênico. Rigatelli e cols.23 2006 Itália 10 100% Prospectivo; pacientes exclusivamente com enxaqueca. n = número de pacientes com enxaqueca; FOP = forâmen oval patente; AVC = acidente vascular cerebral; AIT = ataque isquêmico transitório. mento “sham”, tiveram menos crises de enxaque- ca (37% vs. 17%) e redução da duração da dor em 50% (42% vs. 23%)16 . Os principais vieses encontrados nos estudos sobre a relação entre enxaqueca e forâmen oval patente são: os estudos, em sua maioria, têm mo- delo retrospectivo e dependem de memória da dor e de critérios subjetivos para quantificar a evolu- ção da enxaqueca; a maioria dos estudos não teve a enxaqueca como foco principal ou desfecho pri- mário; os tempos de seguimento foram muito va- riados; e os pacientes geralmente seguem com uso de ácido acetilsalicílico após intervenção, que pode interferir na dor. Um fato que tem sido observado após oclusão percutânea de comunicação interatrial, principal- mente nos primeiros três meses após o procedi- mento, é que alguns pacientes desenvolvem ou referem agravamento dos episódios de enxaque- ca. As possíveis causas, no entanto, permanecem especulativas.Yankovsky e Kuritzky24 sugerem que isso se deve ao aumento dos níveis de peptídeos atriais natriuréticos decorrente de alterações pres- sóricas atriais, observadas imediatamente após a
  • 192 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 SILVA CMC e cols. Forâmen oval patente: embolia paradoxal e enxaqueca PATENT FORAMEN OVALE: PARADOXICAL EMBOLISM AND MIGRAINE CÉLIA MARIA C. SILVA MÁRCIA F. MAIUMI VICTOR MANOEL OPORTO CARLOS EDUARDO B. KARPINS ANTÔNIO CARLOS C. DE CARVALHO Several health problems such as stroke, paradoxical embolism, decompression illness in scuba divers, platypnea-orthodeoxia syndrome and migraine have been associated to a patent foramen ovale with and without atrial septal aneurysm. However the nature of the relationship between them is not yet clearly understood. Technical advances have led to more therapeutic options including percutaneous patent foramen ovale closure. However, definitive evidence of its effectiveness is still debated and closure seems to be recommendable only for secondary prevention of stroke. Key words: patent foramen ovale, stroke, migraine, paradoxical embolism, transcatheter closure. (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2007;2:187-94) RSCESP (72594)-1655 oclusão do defeito. Outros acreditam que ocorra alteração da variação circadiana de um processo fisiológico25 , embora não possa ser descartada a hipótese de formação de microtrombos na face atrial esquerda da prótese e que isso poderia levar microembolia para a circulação sistêmica. CONSIDERAÇÕES FINAIS Evidência definitiva da efetividade do fecha- mento do forâmen oval patente permanece em de- bate e no momento seu fechamento parece ser re- comendado apenas para prevenção secundária para recorrência de acidente vascular cerebral. Atual- mente existem evidências claras de que a resolu- ção ou a redução da freqüência da enxaqueca seja melhorada pela oclusão do forâmen oval patente. Para o presente, a pergunta se devemos ou não fe- char o forâmen oval patente em pacientes com en- xaqueca permanece sem resposta, havendo neces- sidade, para o futuro, de estudos prospectivos e com desenho adequado.
  • 193 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 SILVA CMC e cols. Forâmen oval patente: embolia paradoxal e enxaqueca REFERÊNCIAS 1. Hagen PT, Scholz DG, Edwards WD. Incidence and size of patent foramen ovale during the first ten decades of life: an autopsy study of 965 nor- mal heart. Mayo Clin Proc. 1984;59:17-20. 2. Adams Jr HP. Patent foramen ovale: paradoxi- cal embolism and paradoxical data. Mayo Cli- nic Proc. 2004;79:15-20. 3. Soliman OI, Geleijnse ML, Meijboom FJ, Ne- mesA, Kamp O, Nihoyannopoulos P, et al. The use of contrast echocardiography for the de- tection of cardiac shunts. Eur J Echocardiogr. 2007;8:S2-S12. 4. Di Tullio MR, Sacco RL, Sciacca RR, Jin Z, Homma S. Patent foramen ovale and the risk of ischemic stroke in a multiethnic populati- on. J Am Coll Cardiol. 2007;49:797-802. 5. Meissner I, Khandheria BK, Heit JA, Petty GW, Sheps SG, Schwartz GL, et al. Patent foramen ovale: innocent or guilty? Evidence from a prospective population-based study. JAm Coll Cardiol. 2006;47:440-5. 6. Mas JL, Arquizan C, Lamy C, Zuber M, Caba- nes L, Derumaux G, et al., for the PFO and Atrial Septal Aneurysm Study Group. Recur- rent cerebrovascular events associated with patent foramen ovale, atrial septal aneurysm or both. N Engl J Med. 2001;345:1740-6. 7. Homma S, Sacco RL, Di Tullio MR, Sciacca RR, Mohr JP, for the Patent Foramen Ovale in Cryptogenic Stroke Study (PICSS) investiga- tors. Effect of medical treatment in stroke pa- cients with patent foramen ovale in Cryptoge- nic Stroke Study. Circulation. 2002;105:2625- 31. 8. Khairy PO, Donnel CP, Landzberg MJ. Trans- catheter closure versus medical therapy of pa- tent foramen ovale and presumed paradoxical thromboemboli: a systematic review. Ann In- tern Med. 2003;139:753-60. 9. Bousser MG. Patent foramen ovale and migrai- ne. Rev Neurol (Paris). 2007;163:17-25. 10. Tembl J, Lago A, Sevilla T, Solis P, Vilchez J. Migraine, patent foramen ovale and migraine triggers. J Headache Pain. 2007;8:7-12. 11. Subcomitê de Classificação das Cefaléias da Sociedade Internacional de Cefaléia. Classifi- cação internacional das cefaléias. 2 ed. São Paulo: Segmento Farma Editores; 2004. p. 272. 12. Schewedt TJ, Dodick DW. Patent foramen ovale - bringing closure to the subject. Headache. 2006;46:663-71. 13. Del Sette M, Angeli S, Leandri M, Ferriero G, Bruzzone GL, Finocchio C, et al. Migraine with aura and right-to-left shunt on transcranial Doppler: a case control study. Cerebrovasc Dis. 1998;8:327-30. 14. Post MC, ThijsV, Herroelen L, Budts WI. Clo- sure of a patent foramen ovale is associated with a decrease in prevalence of migraine. Neurology. 2004;62:1439–40. 15. Anzola GP, Frisoni GB, Morandi E, Casili F, Onorato E. Shunt-associated migraine respon- ds favorably to atrial septal repair: a case-con- trol study. Stroke. 2006;37:430-4. 16. Dowson A, Wilmshurst PT, Mullen M, et al. A prospective, multicenter, randomized, double blind, placebo-controlled trial to evaluate the efficacy of patent foramen ovale closure with the StarFlex septal repair implant to prevent refractory migraine headaches: The MIST Tri- al. Presented at: ACC 55th Annual Scientific Session, Atlanta, GA, March 11-14, 2006. 17. Wilmshurst PT, Nightingale S, Walsh KP, Morrison WL. Effect on migraine of closure of cardiac right-to-left shunts to prevent recur- rence of decompression illness or stroke or for haemodynamic reasons. Lancet. 2000;356: 1648-51. 18. Morandi E, Anzola GP, Angeli S, Melzi G, Onorato E. Transcatheter closure of patent fo- ramen ovale: a new migraine treatment? J In- terven Cardiol. 2003;16:39-42. 19. Schwerzmann M, Wiher S, Nedeltchev K, Mattle HP, Wahl A, Seiler C, et al. Percuta- neous closure of patent foramen ovale reduces the frequency of migraine attacks. Neurology. 2004;62:1399-401. 20. Azarbal B, Tobis J, Suh W, Chan V, Dao C, Gaster R. Association of interatrial shunts and migraine headaches: impact of transcatheter closure. J Am Coll Cardiol. 2005;45:489-92. 21. Reisman M, Christofferson RD, Jesurum J, Olsen JV, Spencer MP, Krabill KA, et al. Mi- graine headache relief after transcatheter clo-
  • 194 RSCESP ABR/MAI/JUN 2007 SILVA CMC e cols. Forâmen oval patente: embolia paradoxal e enxaqueca sure of patent foramen ovale. J Am Coll Car- diol. 2005;45:493-5. 22. Giardini A, Donti A, Formigari R, Salomone L, Prandstraller D, Bonvicini M, et al. Trans- catheter patent foramen ovale closure mitiga- tes aura migraine headaches abolishing spon- taneous right-to-left shunting. Am Heart J. 2006;151:922-5. 23. Rigatelli G, Braggion G, Aggio S, Chinaglia M, Cardaioli P. Primary patent foramen ovale closure to relieve severe migraine. Ann Intern Med. 2006;144:458-60. 24.YankovskyAE, KuritzkiA. Transformation into daily migraine with aura following transcuta- neous atrial septal defect closure. Headache. 2003;43:496-8. 25. Gupta V. Closure of atrial septal defect and migraine. Headache. 2004;44:291-2.