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Quando suspeitar  cardiopatia congenita rn Quando suspeitar cardiopatia congenita rn Document Transcript

  • Medicina, Ribeirão Preto,35: 192-197, abr. /jun. 2002 TEMAS DE ENSINO MÉDICO QUANDO SUSPEITAR DE CARDIOPATIA CONGÊNITA NO RECÉM-NASCIDO WHEN CONGENITAL HEART DISEASE SHOULD BE SUSPECTED IN THE NEWBORN Fernando Amaral1; João Antonio Granzotti2; Paulo Henrique Manso3 & Luisa Sajovic de Conti41 Faculdade de Medicina da UNAERP. Médico Assistente do HCFMRP-USP. 2Setor de Cardiologia Pediátrica do Departamento dePuericultura e Pediatria da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP. 3Médico Assistente do HCFMRP-USP. 4Graduanda daFaculdade de Medicina - UNAERP.CORRESPONDENCIA: Dr. Fernando Amaral. Setor de Cardiologia Pediátrica. Departamento de Puericultura e Pediatria.Hospital das Clínicasda Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto—USP. Campus Universitário 14048-900. Ribeirão Preto - SP. e-mail: ftvamaral@bol.com.br Amaral F; Granzotti JA; Manso PH & Conti LS. Quando suspeitar de cardiopatia congênita no recém-nascido. Medicina, Ribeirão Preto, 35: 192-197, abr./jun. 2002. RESUMO: Artigo de revisão sobre as principais manifestações clínicas das cardiopatias congênitas, que se manifestam no período neonatal. A partir da presença de dados clínicos, como sopro cardíaco, cianose, taquipnéia e arritmia, são discutidos os principais elementos clínicos associados, assim como as entidades mais provavelmente a eles relacionadas. Infor- mações sobre diagnóstico e terapêutica são também sumariamente apresentadas. UNITERMOS: Cardiopatias Congênitas. Recém-nascido. Sopros Cardíacos.1. INTRODUÇÃO 2. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS O período neonatal para o paciente portador de 2.1 Sopro cardíacocardiopatia congênita pode ser crítico, fundamental-mente, devido a dois fatores: a gravidade de alguns É um achado freqüente no recém-nascido (RN)defeitos comumente presentes e as modificações fisi- e a questão inicial que se apresenta é: o sopro é ino-ológicas que normalmente ocorrem nessa fase. Sen- cente ou patológico? Sabemos que o sopro inocentedo assim, acreditamos que a atenção primária para é achado extremamente comum em crianças normaiscom esse grupo de crianças deva ser feita de maneira e seu diagnóstico é exclusivamente clínico, sem ne-muito cuidadosa, objetivando reconhecer a cardiopatia cessidade de exames complementares, exceto naque-precocemente. Tentaremos abordar esse tema, pro- les casos duvidosos1,2,3. Entretanto, deve ser enfati-curando valorizar, sobretudo, o exame clínico da cri- zado que o sopro inocente no neonato não é tão fre-ança, técnica essa que acreditamos possa ser bem qüente quanto em outras faixas etárias, sendo acon-desenvolvida pelo pediatra e pelo cardiologista. selhável uma investigação clínica cuidadosa ou A suspeita clínica de cardiopatia congênita no reavaliação freqüente dentro das primeiras semanasperíodo neonatal pode ser levantada pela presença de de vida. Um tipo de sopro inocente, comumente en-quatro achados principais: Sopro cardíaco, cianose, contrado nesse período, é aquele originado pela des-taquipnéia e arritmia cardíaca. proporção que normalmente existe entre a artéria192
  • Quando suspeitar de cardiopatia congénita no recém-nascido.pulmonar central e seus ramos, sendo audível bilate-ralmente, inclusive no dorso e com tendência ao desa-parecimento precoce4. De forma semelhante ao en-contrado em outras faixas etárias, o sopro de Still, au-dível no 3° e no 4° espaço intercostal esquerdo, o so-pro no foco pulmonar e o sopro supraclavicular sãomodalidades de sopro inocente que também podemser detectados no RN, porém com menor freqüência.Por outro lado, a caracterização do sopro patológicodeve ser baseada em três dados: na maioria dos ca-sos, esses sopros são rudes, quase sempre sistólicos eusualmente localizados. São muitas as causas desseruído patológico, sendo as mais freqüentes a comuni-cação interventricular (CIV), a persistência docanal arterial (PCA), a estenose da valva pulmo-nar (EP) e a estenose da valva aórtica (EAo). Ainsuficiência da valva tricúspide, comumente associa-da com o período de hipertensão pulmonar transitóriado RN, pode apresentar-se com sopro sistólico no focotricúspide, e tende a desaparecer progressivamente.É importante enfatizar que, mesmo no recém-nasci-do, existe um grau relativamente alto de especificida-de entre o achado semiológico à ausculta e o tipo dedefeito cardíaco, encontrado naquelas cardiopatiasconsideradas “simples”, geralmente manifestando-secomo lesão única. Entre as cardiopatias complexas,entretanto, é comum, porém não obrigatória, a pre- sentar sopro bem audível e com pouca ou nenhumasença de um sopro sistólico com menor grau de espe- repercussão clínica. Freqüentemente , a avaliação clí-cificidade diagnóstica (Tabela I). Na abordagem des- nica cardiológica oferece a possibilidade de, somenteses pacientes com sopro, acreditamos que três con- com recursos semiológicos, estabelecer o diagnósticoceitos fundamentais devam ser discutidos. da anomalia. Rotineiramente empregados, o eletrocar-• Sopro rude significa cardiopatia grave? diograma e a radiografia simples do tórax proporcio-• Neonato com sopro e assintomático: bom prog- nam ajuda considerável na elaboração do diagnóstico, nóstico? que, na grande maioria dos casos, será confirmado• Neonato sem sopro: existe cardiopatia? pelo ecocardiograma. O desdobramento desses três conceitos, certa- 2°) Neonato com sopro e assintomático: bommente, permite ampla discussão, em virtude da gran- prognostico?de variedade de cardiopatias passíveis de serem de- Nem sempre. Essa é uma situação bastantetectadas no período neonatal. Procuraremos mostrar peculiar, que requer avaliação clínica detalhada e com-aqui as causas mais freqüentes de cardiopatias, en- preensão precisa da fisiologia cardiovascular neona-volvidas nesses tópicos, procurando oferecer um as- tal. Pacientes portadores de cardiopatias congênitaspecto prático ao tema (Tabela II). com hiperfluxo pulmonar (CIV, CIA, PCA e defeito do septo atrioventricular, entre outras) constituem1°) Sopro rude significa cardiopatia grave? um grupo importante. No período neonatal, quando os Não necessariamente. Um exemplo muito co- defeitos são grandes e a resistência vascular pulmo-mum é a criança nascida com CIV, que classicamen- nar é alta, as crianças costumam ser totalmente as-te apresenta sopro sistólico rude e é assintomática, sintomáticas. Entretanto, quando a resistência pulmo-quando o diâmetro do orifício é pequeno5. Outras si- nar diminui, é comum o aparecimento de sintomas pro-tuações são as estenoses das valvas pulmonar6 e gressivos, do tipo dispnéia e sudorese, podendo evo-aórtica de grau moderado, que também podem apre- luir para insuficiência cardíaca. Outro exemplo são 193
  • Amaral F; Granzotti JA; Manso PH & Conti LScrianças nascidas com coarctação da aorta8 com pista importante para o diagnóstico diferencial é quecanal arterial patente. Quando o canal se fecha es- os pacientes com hipertensão pulmonar transitóriapontaneamente, geralmente no final da 1ª semana ou costumam ter (porém nem sempre) uma 2ª bulha car-na 2ª semana de vida, os sintomas aparecem, poden- díaca, nitidamente desdobrada nos focos pulmonar edo ocorrer insuficiência cardíaca grave. Pacientes por- tricúspide, diferente das cardiopatias congênitas,tadores de estenose aórtica valvar grave podem, cianóticas, complexas, que costumam apresentar 2ªtambém, se apresentar totalmente assintomáticos ao bulha única e hiperfonética, como no caso da trans-nascer e evoluir rapidamente para quadro de insufici- posição dos grandes vasos, a cardiopatia cianóticaência cardíaca grave, necessitando intervenção tera- mais comum no período neonatal. O diagnóstico clíni-pêutica invasiva. co, nesses casos, costuma ser difícil, mesmo com a Nas situações acima citadas, é fundamental o ajuda do ECG e radiografia de tórax, que, entretanto,estabelecimento de um diagnóstico definitivo, geral- devem ser realizados de rotina. Um aspecto impor-mente não invasivo, de maneira precoce, que permita tante que deve ser salientado é a necessidade de con-prever a possível evolução clínica da criança. firmação diagnóstica rápida nos pacientes cianóticos, independentemente do quadro clínico. Crianças por-3°) Neonato sem sopro: existe cardiopatia? tadoras de cardiopatia cianótica canal-dependente, É possível. Infelizmente, esse ainda é um moti- (circulação pulmonar depende da persistência do ca-vo freqüente para se excluir cardiopatia grave num nal arterial para sua perfusão), podem estar aparente-RN. Dependendo do mecanismo fisiopatológico en- mente bem pela presença de uma PCA, que tende avolvido, sobretudo nas cardiopatias complexas, o so- se fechar espontaneamente e de maneira rápida. Comopro pode estar ausente e a suspeita de cardiopatia exemplos, temos a atresia da valva pulmonar, adeverá ser baseada na presença de outros dados clí- tetralogia de Fallot de má anatomia e a atresianicos. Algumas entidades podem se apresentar sem da valva tricúspide como as mais freqüentes. Nes-sopro ou, às vezes, com sopro discreto, não devida- ses casos, é importante a disponibilidade de prosta-mente valorizado pelo clínico. Citamos, como exem- glandina E a ser administrada endovenosamente paraplos, a coarctação da aorta (palpe os pulsos femorais a manutenção da patência do canal arterial, procuran-e avalie a pressão arterial para o diagnóstico), a trans- do estabilizar hemodinamicamente a criança10,11. (Ta-posição dos grandes vasos (a 2ª bulha está quase sem- bela III).pre bastante hiperfonética e pode ajudar no diagnósti-co), a tetralogia de Fallot grave (observe a cianose,analise a 2ª bulha e lembre-se que na T. Fallot grave,o sopro pode ser discreto ou mesmo ausente) além doventrículo único e das atresias pulmonar etricúspide. Os dados semiológicos, associados aoECG e radiografia simples do tórax permitem que, namaioria dos casos, chegue-se a um diagnóstico, pelomenos, aproximado da doença, que usualmente seráconfirmada pelo ecocardiograma.2.2 Cianose Procurando ser prudentes, acreditamos que a 2.3 Taquipnéiapresença de cardiopatia deva sempre ser suspeitada O RN com quadro de taquipnéia/dispnéia apre-no RN cianótico, independente do quadro clínico e, senta urna situação que deve ser avaliada de maneiraprincipalmente, se essa cianose não melhorar rapi- bastante cuidadosa, em virtude da possibilidade dedamente com a inalação de 02. Obviamente, é impor- cardiopatia. Inicialmente, é importante afastar a pre-tante afastar a possibilidade de obstrução das vias sença de um quadro de taquipnéia transitória, entida-aéreas, feita com segurança pelo neonatologista, as- de freqüente na prática diária. Uma informação parti-sim como a presença de hipertensão pulmonar transi- cularmente útil, nesses casos, é que a maioria dos pa-tória do RN , esta última bastante freqüente e facil- cientes com taquipnéia secundária a uma cardiopatiamente confundível com cardiopatia cianótica. Uma costuma apresentar alterações semiológicas específi-194
  • Quando suspeitar de cardiopatia congénita no recém-nascido.cas, como sopro, alterações nas bulhas cardíacas, anor-malidades nos pulsos arteriais e presença de ruídosacessórios corno o click, ruído esse freqüentementeconfundido com desdobramento de bulha. É fundamen-tal a investigação imediata desses pacientes com aju-da do ECG e radiografia de tórax. O diagnóstico éconfirmado pelo ecocardiograma na grande maioriados casos, sendo raramente necessário o estudo he-modinâmico. Um aspecto fundamental a ser conside-rado é que a manifestação de taquipnéia pode ser par-te de um quadro de insuficiência cardíaca, de gravida-de variável, em função da severidade do defeito con-gênito presente. Algumas situações devem ser lem-bradas: a coarctação da aorta 8 é a causa mais co-mum de insuficiência cardíaca no neonato, com diag-nóstico freqüentemente suspeitado pela ausência depulsos femorais. O quadro pode ser bastante grave, sença de um defeito estrutural congênito associado,necessitando tratamento medicamentoso e interven- que pode ser ou não responsável pela arritmia. Os dis-ção cirúrgica imediata ou, mais raramente emprega- túrbios do ritmo cardíaco podem ser detectadosda, angioplastia com cateter-balão. A estenose aórtica incidentalmente, quando da avaliação neonatal rotinei-grave do RN7 é relativamente freqüente, pode ser ra ou, mais raramente, em situação de urgência, comsuspeitada pelo sopro rude e pulsos com amplitude di- ou sem repercussão clínica. Citaremos as mais fre-minuída, e costuma apresentar-se com quadro de fa- qüentes.lência cardíaca grave, nos primeiros dias de vida. O EXTRÁ-SISTOLIA: nesses casos, nota-se,tratamento clínico instituído (diuréticos, aminas) cos- na ausculta, uma irregularidade do ritmo cardíaco, emtuma ser ineficaz, sendo necessário procedimento in- paciente usualmente sem evidência de cardiopatia. Évasivo, geralmente, cateterismo intervencionista (dila- importante lembrar a possibilidade da ocorrência detação da valva aórtica) como medida vital. A síndro- arritmia sinusal (respiratória), entidade comum emme da hipoplasia do coração esquerdo é doença crianças normais e que pode ser confundida com ex-extremamente grave e complexa, que costuma mani- tra-sistolia. O diagnóstico, nessa situação, é estabele-festar-se nas primeiras horas de vida com quadro de cido pelo eletrocardiograma convencional. As formasfalência cardíaca grave, progressiva, evoluindo para mais comumente encontradas no neonato são as ex-choque cardiogênico geralmente de caráter irreversí- tra-sístoles supraventriculares, consideradas benignasvel 12. A terapêutica clínica deve ser instituída, porém, e que podem ocorrer em até 20% dos prematuros,geralmente é ineficaz. Apesar de recursos cirúrgicos nos primeiros dias de vida, sem necessitar terapêuticaestarem disponíveis, alguns centros, em virtude da alta Extra-sístoles ventriculares tendem a ocorrer raramen-complexidade da doença, preferem não intervir nes- te e, excepcionalmente, podem necessitar terapêuticases casos. Algumas cardiopatias cianóticas comple- medicamentosa 14.xas podem se manifestar precocemente, com quadro BLOQUEIO ATRIOVENTRICULARde insuficiência cardíaca e cianose, como o tronco TOTAL CONGÊNITO: pode estar ou não associ-arterial comum (truncus), a drenagem venosa ado a um defeito estrutural15 . A suspeita diagnóstica éanômala total das veias pulmonares, a atresia da baseada na presença de freqüência cardíaca anormal-valva tricúspide e o ventrículo único, as duas últi- mente baixa para a idade do paciente, geralmente namas, quando ocorrem com ausência de estenose pul- faixa de 50 a 70 BPM, devendo ser lembrada sua pos-monar. Esses defeitos podem ser diagnosticados pelo sível detecção ainda no período fetal. Na maioria dosecocardiograma e requerem sempre intervenção ci- casos, os pacientes encontram-se clinicamente está-rúrgica paliativa ou corretiva a curto prazo (Tabela IV). veis do ponto de vista cardiovascular, porém, em algu- mas situações, quando a freqüência é muito baixa, usu-2.4 Arritmia almente menor que 50 BPM, pode ocorrer quadro de Na abordagem inicial do RN com arritmia, é descompensação cardíaca grave, necessitando inter-importante lembrar a necessidade de se excluir a pre- venção imediata com marca-passo. O diagnóstico é 195
  • Amaral F; Granzotti JA; Manso PH & Conti LSconfirmado pelo eletrocardiograma convencional e a tre as drogas habitualmente usadas encontram-se ointervenção terapêutica é dependente do quadro clíni- sulfato de adenosina e a amiodarona entre as maisco da criança. Pacientes assintomáticos não reque- eficazes e que devem ser administradas endovenosa-rem tratamento, optando-se por uma conduta expec- mente. A digoxina deve ser usada com cautela, princi-tante através de seguimento ambulatorial. Freqüente- palmente nos casos de síndrome de WPW e omente, a evolução é favorável e esses pacientes cos- verapamil é contra-indicado em neonatos, em virtudetumam ter atividade física normal durante toda a vida. da possibilidade, já demonstrada, de induzir ao apare-Entretanto, algumas crianças, sobretudo quando atin- cimento de arritmias graves. O prognóstico dos casosgem idade na qual se inicia a prática de exercícios, de TPSV, secundários à imaturidade do sistema depodem manifestar sintomas do tipo tonturas ou mes- condução, é bom, havendo desaparecimento gradualmo síncope, que indicam uma dificuldade de manu- dos surtos de taquicardia. As formas associadas à sín-tenção do débito sistêmico durante esforço. Nesses drome de WPW necessitam de terapêutica invasiva,casos, deve ser considerada a possibilidade da implan- sendo usualmente empregada a ablação do feixe anô-tação de marca-passo cardíaco16, assim como nas malo com radiofreqüência durante estudo eletrofisio-formas neonatais graves, associadas à miocardiopatia lógico. Outra possibilidade é a cirurgia cardíaca, essae relacionadas à presença de anticorpos maternos anti- atualmente de uso menos freqüente. Os resultados emSSA/Ro e anti-SSB/LA. longo prazo, após a terapêutica invasiva, costumam ser bons, sendo rara a ocorrência de recidiva da TAQUICARDIA PAROXÍSTICA SUPRA- arritmia18 (Tabela V).VENTRICULAR (TPSV): habitualmente relaciona-da a uma imaturidade do sistema de condução intra-cardíaco ou, mais raramente, secundária à síndromede Wolff-Parkinson-White (WPW), a TPSV é enti-dade relativamente freqüente no período neonatal17.Eventualmente, pode se manifestar associada a ou-tras situações, como miocardite aguda e tumoresintracardíacos. Os pacientes com esse tipo de arritmiacostumam ser assintomáticos ou apresentam sintomasdiscretos e inespecíficos, como irritabilidade e gemên-cia. Entretanto, alguns casos podem se manifestar com Concluindo, acreditamos que a avaliação do RNquadro de insuficiência cardíaca, particularmente aque- com suspeita de cardiopatia deva ser realizada deles com duração prolongada. Um dado importante, no maneira bastante elaborada e cuidadosa. O exameexame físico, é que, freqüentemente, é o primeiro si- clínico cardiológico apurado é ainda elemento valioso,nal da doença, é o nível de freqüência cardíaca, usual- como bem enfatizado em publicação recente19, po-mente acima de 200 bpm, podendo, entretanto, atingir dendo fornecer informações cruciais para o diagnós-valores de 300 e até 400 bpm em ritmo regular. A tico. Usados rotineiramente nestes casos, o ECG e aconfirmação diagnóstica é habitualmente feita pelo ele- radiografia de tórax costumam ser bastante úteis natrocardiograma convencional, devendo ser lembrada investigação desses pacientes, que terão seu diagnós-a necessidade de se estabelecer diagnóstico diferen- tico confirmado, na grande maioria dos casos, pelocial com o flutter atrial congênito, arritmia de ocor- ecocardiograma. As duas últimas décadas propicia-rência bastante rara. Esses pacientes necessitam in- ram um avanço considerável no tratamento das car-ternação em UTI pediátrica, com monitorização diopatias congênitas, estando disponíveis, hoje em dia,eletrocardiográfica contínua, em virtude da possibili- recursos farmacológicos e invasivos especificamentedade (remota) de complicações e, também, para fa- criados para tratamento dessas cardiopatias. Particu-zer a reversão da arritmia para ritmo sinusal após a larmente no período neonatal, os benefícios do catete-terapêutica. Manobras vagais, como a compressão do rismo intervencionista e da cirurgia cardíaca pediátricaseio carotídeo e imersão facial em água gelada, po- são notáveis, estando bem documentados. Entretanto,dem ser efetivas e devem ser tentadas com muito o uso racional desses recursos só será plenamentecuidado. Entretanto, a maioria dos pacientes requer valorizado se a cardiopatia for precocemente suspei-terapia farmacológica para reversão da arritmia. En- tada pelo clínico.196
  • Quando suspeitar de cardiopatia congénita no recém-nascido. Amaral F Granzotti JA, Manso PH & Conti LS. When congenital heart disease should be suspected in the newborn. Medicina, Ribeirão Preto, 35:192-197, apr./june 2002. ABSTRACT: Review article about the main clinical features of congenital heart disease pre- senting in the newborn period. Based on clinical data such as heart murmur, cyanosis, breath- lessness and arrhythmia, the most frequently associated clinical findings are discussed as well as the entities most likely to be related to them. Informations on diagnosis and therapy are also briefly provided. UNITERMS: Heart Defects, Congenital. Newborn. Heart MurmursREFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 11 - KRAMER HH; SOMMER M, RAMMOS S & KROGMANN O. Evaluation of 10w dose prostaglandin El treatment for duc- 1 - SMYTHE JF; TEIXEIRA OHP VLAD P; DEMERS PP & FELDMAN tus dependent congenital heart disease. Eur J Pediatr 154: W. Initial evaluation of heart murmurs: are laboratory tests 700-707, 1995 necessary? Pediatrics 86: 497-500, 1990. 12 - FLYER DC, ROTHMAN KJ; BULKLEY LP; COHN HE; 2- AMARAL FTV; GRANZOTTI JA & NUNES MA. Avaliação HELLENBRAND WE & CASTANEDAA. The determinants of cardiológica em crianças com suspeita de cardiopatia. Re- five year survival of infants with critical congenital heart sultados preliminares em 2000 pacientes. J Pediatr 71: 209- disease. In: ENGLE MA, ed, Cardiovascular cunhes, FA Davis, 213, 1995. Philadelphia, p. 393-405, 1981. 3- AMARAL FTV GRANZOTTI JA & NUNES MA. Sopro cardíaco 13- SALICE P; SEGANTINI A& LOCATI E. The prognosis of prema- na criança. Experiência de um ambulatório especializado ture atrial beats in infancy: a prospective study of 6900 Rev Paul Pediatr 13 39-41, 1995. infants (abstract). Circulation 68: 395, 1983. Suppl 3 4 - CHATELAIN P; OBERHANSLI l & FRIEDLI B. Physiological 14- JONES RWA; SHARP C; RABB LR; LAMBERT BR & CHAM pulmonary branch stenos is in newborns: 2D- BERLAIN DA. 1028 neonatal electrocardiograms. Arch Dis echocardiographic and Doppler characteristics and follow Child 54: 427-431, 1979. up. Eur J Pediatr 152: 559-563, 1993. 15 - MICHAELS M & ENGLE MA. Congenital complete heart block: 5- GRAHAM Jr TP & GUTGESSEL HP. Ventricular septal de- an international study of the natural history. Cardiovasc Clin fects. In: MOSS AJ & ADAMS EH, eds. Heart disease in 4: 85-101, 1972. infants, children and adolescents, including the fetus and young adult, 5 ed, Williams & Wilkins, Baltimore, v. 1, p. 724- 16- BERSTEIN AD; CAMN AJ; FLETCHER R; GOLD RD; RICKARDS 746, 1995. AF, SMYTH NPD; SPIELMAN SR & SUTTON R. The NASPIBPEG generic pacemaker code for antibrady arrhyth- 6- ROCCHINI AP & EMMANOUILIDES GC. Pulmonary stenosis. mia and adaptative-rate pacing and antitachycardia devices. In: MOSS AJ & ADAMS EH, eds. Heart disease in infants, Pacing Clin Electrophysiol 10: 794-799, 1987. children and adolescents, including the fetus and young adult, 5 ed, Williams & Wilkins, Baltimore, v. II, p. 930-962, 17- FISH F & BENSON Jr DW. Disorder of cardiac rhythm and 1995. conduction. In: MOSS AJ & ADAMS FH, eds. Heart dis ease in infants, children and adolescents, including the fetus and 7 - FRIEDMAN WF. Aortic stenosis. In: MOSS AJ & ADAMS EH, young adult, 5 ed, Williams & Wilkins, Baltimore, v. II, p. 1555- eds. Heart disease in infants, children and adolescents, 1603, 1995. including the fetus and young adult, 5 ed, Williams & Wilkins, Baltimore, v. II, p. 1087-1111, 1995. 18- TILL JA & SI-IINEBOURNE EA. Supraventricular tachycardia diagnosis and management. Arch Dis Child 66: 647-652, 8 - BEEKMAN RH. Coarctation of the aorta. In: MOSS AJ & 1991. ADAMS EH, eds. Heart disease in infants, children and ado- lescents, including the fetus and young adult, 5 ed, Williams 19- SILVA MAP. Reconhecimento das malformações cardíacas & Wilkins, Baltimore, v. II, p. 1111-1133, 1995. (cianose, insuficiência cardíaca, sopros e arritmias). In: 9- GRAVES ED; REDMOND CR & ARENSMAN RM. Persistent SANTANA MVT, ed. Cardiopatias congênitas no recém- nascido. pulmonary hypertension in the neonate. Chest 93: 638-641, Diagnóstico e tratamento, Atheneu, São Paulo, p. 89-101, 1988. 2000.10- STEVENSON DK & BENITZ WE. A practical approach to diag- Recebido para publicação em 13/03/2002 nosis and immediate care of the cyanotic neonate. Clin Aprovado para publicação em 28/06/2002 Pediatr 26: 325-331, 1987. 197