Provas de função pulmonar em crianças e adolescentes
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Provas de função pulmonar em crianças e adolescentes Provas de função pulmonar em crianças e adolescentes Document Transcript

  • J Pneumol 28(Supl 3) – outubro de 2002 S 207 Provas de função pulmonar em crianças e adolescentes I. INTRODUÇÃO Embora o desenvolvimento das técnicas para a mensu- ração da função pulmonar tenha-se iniciado há mais de um século, somente nas duas últimas décadas esses testes tomaram impulso em Pediatria, tornando-se extremamen- te úteis em estudos epidemiológicos, na avaliação de crian- ças portadoras de patologias pulmonares e nos estudos funcionais de crianças asmáticas. Com este enfoque, as publicações mais recentes, que têm recomendado cuida- dos na seleção dos equipamentos a serem utilizados, cri- térios para a escolha de valores referenciais e normatiza- ção da execução e da interpretação dos testes funcionais, preconizam uma abordagem diferenciada para a faixa etária pediátrica. As doenças respiratórias, apesar de constituírem uma das causas mais importantes de morbimortalidade na in- fância, ainda não são rotineiramente avaliadas por medi- das objetivas da função pulmonar na prática clínica. Isto se deve à falta de padronização de muitos testes para a faixa etária pediátrica, à dificuldade de compreensão e de cooperação dos pequenos pacientes, ao alto custo dos equipamentos e, principalmente, à falta de divulgação dos exames entre os pediatras como parte fundamental da avaliação de muitas doenças pulmonares. II. INDICAÇÕES De uma maneira geral, a medida da função pulmonar deve ser realizada na confirmação ou elucidação de hipó- teses diagnósticas, no acompanhamento de doenças pul- monares, na determinação do envolvimento pulmonar em certas patologias, na monitorização da resposta à tera- pêutica, na avaliação pulmonar antes de grandes cirur- gias e em estudos populacionais. Outras indicações estão esquematizadas no Quadro 1. III. TESTES DE FUNÇÃO PULMONAR Os testes mais importantes no estudo da função pul- monar em crianças são: • Espirometria • Medida dos volumes pulmonares, da resistência e complacência das vias aéreas • Testes de broncoprovocação Provas de função pulmonar em crianças e adolescentes JOAQUIM CARLOS RODRIGUES, JOSELINA M. ANDRADE CARDIERI, MARIA HELENA CARVALHO DE FERREIRA BUSSAMRA, CLEYDE MYRIAM AVERSA NAKAIE, MARINA BUARQUE DE ALMEIDA, LUIZ VICENTE FERREIRA DA SILVA FILHO, FABÍOLA VILLAC ADDE QUADRO 1 Principais indicações e contra-indicações para a realização de provas funcionais em crianças INDICAÇÕES: A) Detectar a presença de doença pulmonar: 1) História de sintomas pulmonares: dispnéia, chiado, tosse, dor torácica, ortopnéia 2) Alterações de exame físico: anormalidades da caixa torá- cica, alterações na ausculta pulmonar 3) Alterações radiológicas ou gasométricas B) Quantificar a gravidade de doença já diagnosticada: 1) Doença pulmonar (doença pulmonar obstrutiva crônica, asma, fibrose cística, doença intersticial) 2) Doença cardíaca (insuficiência cardíaca congestiva) 3) Doença neuromuscular (síndrome de Guillain-Barré) C) Avaliar os efeitos de exposição ocupacional ou ambiental (fumo, poeiras) D) Avaliar objetivamente o efeito de terapias (broncodilatador, corticóide, antiarrítmicos, diuréticos, ressecção pulmonar, rea- bilitação pulmonar) E) Avaliar o risco de procedimentos cirúrgicos (lobectomia, pneu- mectomia, esternotomia, procedimentos abdominais) F) Avaliar invalidez ou deficiência CONTRA-INDICAÇÕES: • Hemoptise • Angina recente • Descolamento da retina • Crise hipertensiva • Edema pulmonar • Medidas seriadas do pico de fluxo expiratório (PFE) • Oximetria transcutânea 1. ESPIROMETRIA Mede os volumes, capacidades e fluxos pulmonares, a partir de manobras respiratórias padronizadas, e os com- para com padrões de referência para altura, sexo e ida- de. Os aparelhos utilizados são os espirômetros; podem ser de dois tipos: os que medem volume e os que medem fluxo de gás. Podem ainda ser abertos, quando o pacien- te inspira fora do sistema antes de iniciar o teste, e fecha- dos, quando a manobra é realizada totalmente dentro do
  • Rodrigues JC, Cardieri JMA, Bussamra MHCF, Nakaie CMA, Almeida MB, Silva Fº LVF, Adde FV S 208 J Pneumol 28(Supl 3) – outubro de 2002 circuito do aparelho. Os equipamentos de volume padro- nizados são os selados em água do tipo Stead-Wells, pela sua simplicidade, exatidão e precisão. Entretanto, são aparelhos de difícil transporte e, portanto, úteis somente em laboratórios de função pulmonar. Já os sensores de fluxo, também chamados de pneumotacômetros, têm como vantagem sua praticidade, são portáteis e muito utilizados em consultórios médicos e trabalhos de campo. O pneumotacômetro padrão é o de Fleish, mas como metade dos equipamentos que utilizam este princípio é imprecisa, é necessária a avaliação de sua precisão antes do aparelho ser adquirido. Os espirômetros mecânicos são de fácil manutenção e os novos equipamentos computadorizados, apesar de onerosos, são de mais fácil utilização, permitem registros gráficos mais sofisticados e comparam automaticamente os valores dos parâmetros obtidos com os previstos, em função de variáveis como sexo, altura, idade e raça. As manobras da espirometria devem ser orientadas por técnico capacitado, pois a correta realização das curvas é fundamental na sua avaliação. As crianças maiores de 6 anos de idade costumam ter capacidade de compreensão suficiente para o exame, desde que sejam estimuladas e orientadas pelo examinador. No Quadro 2 estão especifi- cados os principais requisitos dos espirômetros para se- rem utilizados em crianças e adolescentes. lumes pode auxiliar na diferenciação e caracterização dos principais distúrbios ventilatórios. A Figura 1 ilustra as relações entre os diferentes volumes e capacidades pul- monares. As definições e as subdivisões desses volumes estão sumarizadas no Quadro 3. QUADRO 2 Principais requisitos dos espirômetros para utilização em crianças e adolescentes • O equipamento deve ter baixa inércia e sensibilidade para bai- xos volumes e fluxos e possibilitar a medida de fluxos em altos volumes pulmonares. • A acurácia para fluxos instantâneos deve ser de aproximada- mente 5% de leitura ou de 0,1 litros por segundo e para volu- mes de cerca de 3% de leitura ou 30ml. Os espirômetros sem estas características podem produzir grandes erros. • O espirômetro deve ter a capacidade de fornecer resultados reprodutíveis que possam ser comparáveis agudamente ou lon- gitudinalmente para o mesmo indivíduo. • Devem ser utilizados preferencialmente equipamentos que dis- ponham de um dispositivo para registro gráfico automático das manobras respiratórias, para avaliação do esforço do paciente e detecção de artefatos produzidos durante os testes. A. Determinação dos volumes e capacidades pul- monares Os volumes estáticos pulmonares são medidas anatô- micas e não dão informação direta sobre a função pul- monar. No entanto, a determinação de alguns desses vo- QUADRO 3 Volumes e capacidades pulmonares VOLUME CORRENTE (VC) – é o volume de gases inspirado e expirado em cada respiração normal. VOLUME DE RESERVA INSPIRATÓRIO (VRI) – é o volume má- ximo de gás que pode ser inalado a partir do final de uma respiração normal. VOLUME DE RESERVA EXPIRATÓRIO (VRE) – é o volume má- ximo de ar que pode ser expirado a partir do final de uma expiração normal. VOLUME RESIDUAL (VR) – é o volume de gás que permanece nos pulmões no final de uma expiração máxima. Da somatória de volumes resultam as capacidades pulmona- res: CAPACIDADE INSPIRATÓRIA (CI) – é o volume máximo de ar que pode ser inalado a partir do final de uma expiração nor- mal, portanto CI = VC + VRI. CAPACIDADE VITAL (CV) – é o volume máximo de gás que pode ser exalado após uma inspiração máxima, assim CV = VC + VRI + VRE. CAPACIDADE RESIDUAL FUNCIONAL (CRF) – é o volume de gás que permanece nos pulmões após uma expiração nor- mal, portanto CRF = VRE + VR. CAPACIDADE PULMONAR TOTAL (CPT) – é o volume de gás nos pulmões após uma inspiração máxima, assim CPT = CV + VR. Os volumes pulmonares são geralmente expressos em litros e corrigidos para BTPS, que é definida como a medida de um volume gasoso à temperatura corpórea, pressão barométrica ambiente em mmHg e saturação com vapor d’água. Figura 1 – Volumes e capacidades pulmonares
  • J Pneumol 28(Supl 3) – outubro de 2002 S 209 Provas de função pulmonar em crianças e adolescentes A determinação direta do volume residual (VR), da ca- pacidade residual funcional (CRF) e da capacidade pulmo- nar total (CPT) não é possível por espirometria, sendo determinadas apenas por pletismografia de corpo total ou por técnicas de diluição gasosa. Esses métodos são mais onerosos que a espirometria e geralmente são utili- zados para determinação dos volumes absolutos a partir da medida da CRF. Com a CRF conhecida, os outros volu- mes de capacidades podem ser mensurados através da adição ou subtração de volumes apropriados, obtidos a partir das manobras inspiratória e expiratória. O volume residual é uma das medidas mais variáveis de função pulmonar em crianças e deve ser cuidadosamente interpretado. No entanto, é útil para a determinação da relação VR/CPT, que estará aumentada em doenças obs- trutivas em conseqüência do represamento de ar, e para a discriminação entre os distúrbios ventilatórios obstruti- vos, restritivos e combinados, quando isto não for possí- vel através da espirometria. B. Preparo para o exame espirométrico Tendo em vista que vários fatores podem alterar os valores da espirometria, devemos ter a cautela de excluí- los ou minimizá-los para obtenção de valores mais próxi- mos da realidade em circunstâncias basais. No Quadro 4 estão relacionados os principais cuidados que devem ser observados e orientados antes da execução do exame, para que os resultados possam ser interpretados adequa- damente. C. Técnica de execução A criança deve realizar a prova em pé, com a cabeça em posição neutra e fixa e com clipe nasal. As manobras realizadas produzem curvas volume-tempo e fluxo-volu- me que, para sua utilização na interpretação, deverão passar por critérios de aceitabilidade e reprodutibilidade padronizados pela American Thoracic Society (ATS), além dos critérios de seleção dos melhores valores, tal como especificados no Quadro 5. Portanto, é necessário que a QUADRO 4 Cuidados preliminares para a realização da espirometria • Adiar o exame por 2 semanas após infecção respiratória • Adiar o exame por 7 dias após hemoptise • Suspensão de medicamentos: – broncodilatadores (teofilina e beta-2-adrenérgicos): 12 ho- ras antes – anticolinérgicos: 12 horas antes – antihistamínicos: 48 horas antes – antileucotrienos: 24 horas antes • Medicamentos que não necessitam suspensão: – corticosteróides (inalatório e sistêmico) – cromoglicato e nedocromil sódico – antibióticos • Vir alimentado mas evitar refeições volumosas • Não tomar chá ou café no dia do exame • Repousar por 5 a 10 minutos antes do exame • Não fumar ou ingerir bebidas alcoólicas no dia do exame QUADRO 5 Critérios de aceitabilidade e reprodutibilidade das manobras espirométricas Critérios de aceitabilidade: • Inspiração máxima antes do início do teste • Início satisfatório da expiração • Expiração sem hesitação • Evidência de esforço máximo • Volume retroextrapolado menor que 5% da CVF ou 100ml (o que for maior) • Duração satisfatória do teste: em geral 6 segundos (em crian- ças menores aceitam-se 3 segundos) • Término adequado: existência de platô no último segundo • Ausência de artefatos: – tosse no primeiro segundo – vazamento – obstrução do bocal – manobra de valsalva – fechamento da glote Critérios de reprodutibilidade: Para que se tenha maior confiabilidade nos dados, devem ser ob- tidos pelo menos 3 testes aceitáveis e dois reprodutíveis com va- lores bem semelhantes. Em adultos, a ATS (American Thoracic Society) preconiza que as 2 maiores CVF e VEF1 devam ter dife- rença máxima de 200ml entre si. Os três maiores picos de fluxo expiratório das curvas selecionadas devem diferir menos que 0,5L/ seg. Em crianças, pelos menores volumes pulmonares, aceita-se que a diferença máxima seja de 5%. Se estes critérios não forem obtidos após 8 tentativas, interromper o teste e utilizar as 3 me- lhores curvas para escolha dos parâmetros. Critérios de seleção de valores: • Todos os valores de todas as manobras aceitáveis devem ser analisados. • A CVF e o FEV1 selecionados devem ser os maiores obtidos de qualquer curva e não necessariamente devem ser provenientes da mesma curva. • Os outros valores e fluxos, incluindo o FEF25-75%, são todos reti- rados da curva que tiver a maior soma entre a CVF e o VEF1 . • Se a CV for significativamente maior que a CVF, a relação VEF1 / CVF pode ser superestimada. A relação VEF1/CV deve ser usa- da nesta situação.
  • Rodrigues JC, Cardieri JMA, Bussamra MHCF, Nakaie CMA, Almeida MB, Silva Fº LVF, Adde FV S 210 J Pneumol 28(Supl 3) – outubro de 2002 manobra seja realizada da melhor forma possível, para que seja aceitável para interpretação. Através da espirometria é possível a determinação da capacidade vital (CV), capacidade inspiratória (CI), volume de reserva inspiratório (VRI), volume de reserva expirató- rio (VRE), capacidade vital forçada (CVF) e os volumes e fluxos dela originados. As técnicas recomendadas para obtenção dos vários parâmetros espirométricos em crian- ças foram normatizadas pela ATS e pelo GAP Conference Committee, tal como especificados a seguir: Capacidade vital (CV) – é obtida solicitando-se à crian- ça para respirar normalmente por alguns segundos; a se- guir, pede-se que ela faça uma inspiração profunda e em seguida sopre todo o ar vagarosamente no interior do espirômetro. Dessa manobra é obtido um espirograma do qual são determinados a CV, CI, VRI e VRE. Capacidade vital forçada (CVF) – é o volume máxi- mo de ar exalado com máximo esforço, após uma inspi- ração máxima. Solicita-se à criança para inspirar profun- damente até o máximo possível, a seguir prender o ar por um a dois segundos e depois exalar com o máximo esforço. A maioria das crianças é capaz de executar esta prova após 5 minutos de treinamento. É importante sa- lientar que a CVF começa ao nível da CPT e termina no VR, e geralmente é obtida num intervalo menor que três segundos em crianças normais. Os pacientes com doen- ça obstrutiva podem demorar até 6 segundos para atingir o VR. Através desta manobra obtém-se uma representa- ção gráfica do volume máximo expiratório em função do tempo. A partir deste traçado espirométrico podem ser obtidos e calculados os seguintes parâmetros, represen- tados na Figura 2. Nos pacientes com doenças restritivas o seu valor pode estar normal ou reduzido, apesar da CVF estar geralmen- te reduzida. Uma importante aplicação do VEF1 em testes funcionais é considerar a sua relação percentual com a CVF (VEF1/CVF). Este parâmetro é denominado índice de Tiffeneau e é considerado por vários autores como um teste de alta sensibilidade para detecção de obstrução e classificação da gravidade do fenômeno obstrutivo. A va- lidade dos parâmetros VEF1 e VEF1/CVF depende essen- cialmente do esforço e da cooperação do paciente. Fluxo expiratório forçado entre os 25-75% da CVF (FEF25-75%) – é a média dos fluxos correspondentes aos volumes situados entre 25% e 75% da CVF e repre- senta fluxos na porção média da CVF. Este parâmetro é independente do esforço, ou seja, não sofre melhora sig- nificante com treinamento ou esforço adicional do indiví- duo testado. O FEF25-75% é um parâmetro extremamente útil para avaliar a permeabilidade das vias aéreas periféri- cas, porque representa fluxos em baixos volumes, nos quais a resistência das pequenas vias aéreas influi consi- deravelmente. É considerado por alguns autores como o parâmetro mais sensível para avaliação de obstrução, al- terando-se precocemente na evolução de patologias pul- monares obstrutivas, e pode ser o único parâmetro alte- rado em pacientes assintomáticos. Por outro lado, outros autores consideram que, em doenças obstrutivas, ele não acrescenta mais informações do que a avaliação do VEF1 e da relação VEF1/CVF, sendo redundante a sua determi- nação. Em adição, tem-se questionado sua utilidade diag- nóstica em estudos epidemiológicos para rastreamento de patologias de pequenas vias aéreas, em virtude da gran- de amplitude de variação observada em indivíduos nor- mais. Pico de fluxo expiratório forçado máximo (FEF- max) – é o valor máximo de fluxo detectado no espirogra- ma forçado. O FEFmax ocorre precocemente na expira- ção e é dependente da resistência das grandes vias aéreas e do esforço do paciente(8) . Ventilação Voluntária Máxima (MVV) – é o volume total expirado num intervalo fixo de tempo (geralmente 12 segundos) através de movimentos respiratórios rápi- dos e forçados. É esforço-dependente e apresenta-se re- duzida em: doenças obstrutivas, fraqueza muscular, falta de cooperação, etc. Pode estar normal em doenças res- tritivas, onde o Volume Corrente reduzido é compensado pelo aumento da Freqüência Respiratória. Tem pouca uti- lidade em Pediatria, principalmente pela dependência de compreensão e de colaboração do paciente. As medidas obtidas devem ser corrigidas para BTPS (tem- peratura corpórea e pressão atmosférica saturada com vapor de água). Com os dados obtidos no exame, pode- se avaliar o tipo de distúrbio ventilatório e o seu grau em relação aos padrões de referência. Volume expiratório forçado no primeiro segun- do (VEF1 ) – é o volume de ar expirado no primeiro se- gundo da manobra da CVF. Os indivíduos saudáveis são geralmente capazes de eliminar mais que três quartos da sua CVF no primeiro segundo. Na maioria dos pacientes com doença pulmonar obstrutiva o VEF1 está reduzido. Figura 2 – Curva VT e VF
  • J Pneumol 28(Supl 3) – outubro de 2002 S 211 Provas de função pulmonar em crianças e adolescentes D. Interpretação da espirometria Valores de referência Um método comum de avaliação dos testes espirométri- cos é comparar os seus resultados com valores de referên- cia previamente estabelecidos, obtidos de uma amostra estatisticamente representativa da população considera- da normal. Para cada um dos parâmetros obtidos para a popula- ção, é possível calcular-se a média, o desvio padrão e os coeficientes de variação intra-individual e interindividual, considerando-se altura, sexo e raça. Esses coeficientes são importantes para a avaliação de repetidas medidas efetuadas no mesmo dia ou em dias diferentes, durante seguimento longitudinal de um paciente. Na prática, os valores previstos podem ser obtidos de equações calculadas a partir de curvas de regressão dos parâmetros estudados, considerando-se altura e sexo. Habitualmente, os valores obtidos nos testes espirométri- cos são expressos em percentagens dos valores previstos para altura e sexo. Os valores de referência da normali- dade, considerados como os mais adequados para utiliza- ção em crianças e adolescentes são os do Programa Pneu- mobil elaborados para a população brasileira e os de Polgar e Promadhat. Para comparar os valores obtidos com os valores pre- vistos para altura e sexo, com a finalidade de identificar resultados normais e anormais, três métodos diferentes são preconizados na literatura para estabelecer os limites inferiores da normalidade: o de considerar a média dos valores de referência menos dois desvios padrões, o de utilizar o quinto percentil e o de considerar valores per- centuais fixos relacionados ao quinto percentil, e indivi- dualizados para cada parâmetro espirométrico. Segundo as normas para a seleção de valores de refe- rência e interpretação de provas espirométricas publica- das pela ATS, o quinto percentil é considerado como o melhor critério para o limite inferior da normalidade. O seu valor pode ser calculado diretamente dos dados da população de referência, sendo que os valores inferiores serão interpretados como anormais. Se o parâmetro ti- ver individualmente uma distribuição gaussiana, o valor do quinto percentil poderá ser estimado rotineiramente como: limite inferior da normalidade = valor previsto - 1,645 vezes o desvio padrão do estimado. Se o desvio padrão é proporcional à média dos valores previstos, tal como pode acontecer em crianças, o quinto percentil pode ser estimado como uma proporção constante da medida prevista, ou seja, um percentual do previsto. As normas da ATS admitem que a prática de se utilizar um percentual fixo dos valores previstos como limite inferior da norma- lidade, apesar de ser criticável para adultos, pode ser aceito em crianças e adolescentes, sendo um método consagra- do e prático na avaliação espirométrica pediátrica. Dessa forma, tal como referido por vários autores e de conformidade com os critérios da ATS, consideramos o nível percentual de 80%, com relação aos valores previs- tos para altura e sexo, como limite inferior da normalida- de para os parâmetros: PFE, CVF, VEF1 e relação VEF1/CVF. Verificou-se que para o FEF25-75% o limite inferior de 70% da média dos valores previstos é o percentual fixo mais adequado para utilização em crianças. Na Tabela 1 estão especificados os limites inferiores percentuais de norma- lidade aceitos na literatura para crianças e adolescentes. TABELA 1 Limites inferiores percentuais de normalidade com relação aos valores previstos para altura e sexo para crianças e adolescentes Parâmetros Limites inferiores percentuais PFE 80% CVF 80% VEF1 80% VEF1/CVF 80% FEF25- 75% 70% Definição dos distúrbios ventilatórios Distúrbio ventilatório obstrutivo (DVO): caracterizado por redução desproporcional dos fluxos máximos com relação ao volume que pode ser eliminado. Os principais índices para a caracterização do DVO são o VEF1 e a razão VEF1/CVF. Pacientes sintomáticos que apresentam VEF1 normal e VEF1/CVF reduzida podem ser classificados como portadores de DVO. Quando o FEF25-75% for o único parâ- metro alterado, o distúrbio deve ser considerado leve in- dependentemente do grau de redução. Distúrbio ventilatório restritivo (DVR): caracterizado pela redução da CPT, que não pode ser medida na espiro- metria. Quando a CV e a CVF estão reduzidas na presença de razão VEF1 /CVF normal ou elevada, o DVR pode ser inferido. Muitos pacientes com espirometrias com padrão restritivo não possuem doença pulmonar restritiva ou seja, têm CPT normal ou elevada. O diagnóstico de certeza deve ser feito com medidas dos volumes pulmonares (diluição com hélio ou pletismografia). Distúrbio ventilatório misto: caracterizado pela pre- sença de obstrução e restrição simultaneamente. Deve-se excluir a possibilidade de DVO com redução da CV (por obstrução e aprisionamento de ar). O diagnóstico de certeza deve ser feito com a medida dos volumes pulmo- nares mas, se após a administração de broncodilatador houver normalização da CV, o distúrbio restritivo está afas- tado.
  • Rodrigues JC, Cardieri JMA, Bussamra MHCF, Nakaie CMA, Almeida MB, Silva Fº LVF, Adde FV S 212 J Pneumol 28(Supl 3) – outubro de 2002 Na Tabela 2 estão esquematizados a caracterização dos distúrbios ventilatórios, baseando-se em critérios espiro- métricos. obstrução e nos casos em que processos obstrutivos ou mistos não podem ser afastados com a espirometria sim- ples. Habitualmente utilizam-se B2-adrenérgicos na forma de spray, salbutamol ou fenoterol, na dose de 400ug. Após a administração da droga, devem-se esperar pelo menos 15 minutos para repetição da prova. A resposta ao BD é usualmente avaliada por variações do VEF1 e da CVF. Existem três formas de expressar a resposta ao BD: A) Percentagem de aumento em relação ao valor ini- cial: considerada significativa quando maior ou igual a 12%. % de resposta = (VEF1 pós – VEF1 pré) x 100 % de resposta: VEF1 pré B) Percentagem de aumento em relação ao valor pre- visto: considerada significativa quando maior que 7%. % de resposta = (VEF1 pós – VEF1 pré) x 100 % de resposta: VEF1 predito C) Mudança em valor absoluto (ml): considerada sig- nificativa quando maior ou igual a 200ml quando há obs- trução nas condições basais ou 300ml quando a espiro- metria basal é normal. Valor absoluto = VEF1 pós – VEF1 pré A ATS preconiza, baseando-se em estudos efetuados em adultos que, para que a resposta ao BD seja conside- rada significativa, deve haver um incremento de 12% em relação ao valor basal inicial e um aumento em valor ab- soluto de 200ml. 2. PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO (PFE) É o maior fluxo obtido em uma expiração forçada, a partir de uma inspiração completa (ao nível da CPT). As- sim como outras medidas de fluxo, tem a sua acurácia vinculada à cooperação do paciente pois é esforço e volu- me-dependente. Seus valores apresentam boa correlação com o VEF1; entretanto, como mede a função de grandes vias aéreas, pode subdiagnosticar o paciente com asma leve e anormalidades de pequenas vias aéreas. Em tal situação, pode-se encontrar VEF1 anormal com PFE nor- mal. Isso se explica porque uma parte do VEF1, ao contrá- rio do PFE, ocorre em baixos volumes e é mais influencia- da pela obstrução de pequenas vias aéreas. O uso do PFE é recomendado para monitorar os sinto- mas no seguimento do curso da asma e na resposta do paciente ao tratamento, para detectar pioras assintomá- ticas da função pulmonar e fornecer ao paciente uma medida objetiva com a finalidade de auxiliá-lo na percep- ção da gravidade da sua doença. É também indicado para o diagnóstico de asma por exercício e hiper-responsivida- de brônquica. TABELA 2 Caracterização dos distúrbios ventilatórios obstrutivos e restritivos através da espirometria Parâmetros Tipo de distúrbio ventilatório Obstrutivo Restritivo CVF normal ou reduzida reduzida VEF1 reduzido normal ou reduzido VEF1/CVF reduzida normal ou aumentada FEF25-75% reduzido normal, reduzido ou aumentado Classificação da gravidade baseada na espiro- metria Segundo normas estabelecidas pela American Thora- cic Society, os distúrbios ventilatórios obstrutivos em in- divíduos adultos podem ser categorizados em níveis de função percentuais, tal como esquematizado na Tabela 3. TABELA 3 Interpretação da espirometria. Classificação dos distúrbios ventilatórios obstrutivos. Classificação* CVF VEF1 VEF1 / x 100 (%) (%) CVF Normal (em geral)** > 80 > 80 > 70 Distúrbio leve 60-79 60-79 60-69 Distúrbio moderado 51-59 41-59 41-59 Distúrbio grave < 50 < 40 < 40 Segundo normas da ATS e esquematizado por Pereira et al. *(*) Se houver discordância entre os graus, o distúrbio deve ser classificado pelo grau mais acentuado. (**) Os limites da normalidade são variáveis e devem ser estabelecidos individualmente. Segundo as normas da American Thoracic Society, a associação dos parâmetros VEF1 e VEF1 /CVF é o melhor critério para a classificação dos distúrbios ventilatórios obstrutivos. Admite-se ainda que, quando houver discor- dância entre os graus com base no VEF1 e na relação VEF1 / CVF, o distúrbio deverá ser classificado pelo grau mais acentuado. Considera-se ainda que, quando o VEF1 e a relação VEF1 /CVF são normais, com valores concomitan- tes do FEF25-75% abaixo de 70%, o distúrbio deverá ser clas- sificado como leve. E. T estes espirométricos com broncodilatador (BD) O broncodilatador (BD) deve ser administrado a todos os pacientes que realizam espirometria pela primeira vez, nos casos de doença obstrutiva, nos pacientes com espi- rometria normal mas com quadro clínico sugestivo de
  • J Pneumol 28(Supl 3) – outubro de 2002 S 213 Provas de função pulmonar em crianças e adolescentes Deve-se ressaltar que, entretanto, o PFE não é suficien- te para realizar o diagnóstico ou para uma avaliação com- pleta do distúrbio ventilatório. O Consenso Internacional de Diagnóstico e Manejo da Asma (GINA – 1998) reco- menda a medida do PFE para a monitorização de pacien- tes, a partir dos 5 anos de idade, portadores de asma moderada e grave ou na asma de difícil controle, pelo menos duas vezes ao dia, até o controle das crises, quan- do então, poderá ser efetuada sempre no mesmo horário uma vez ao dia. Os valores do PFE podem ser obtidos através da espiro- metria, executando-se uma manobra de CVF ou pelo seu registro em instrumentos medidores de fluxo que são apa- relhos muito simples, econômicos e portáteis. Os valores do PFE são expressos em litros por minuto e o aparelho medidor de pico de fluxo expiratório é um cilindro leve (72g) com um cursor com escala graduada (de 60 a 800L/ min). Durante o uso do aparelho, o paciente deve ficar em pé ou sentado, ereto, sem dobrar a região cervical e se- gurar o aparelho horizontalmente para manter as saídas desobstruídas. A seguir, inspirar profundamente, colocar o aparelho na boca, entre os dentes e fechar os lábios em torno do bocal. Expirar forte e rapidamente. Anotar a medida e repetir o procedimento por três vezes. A freqüência dos registros será indicada pelo médico, mas no início do acompanhamento do paciente é conve- niente que se obtenham pelo menos duas medidas por dia, no período matutino e no noturno. Os valores previstos para o PFE apresentam uma varia- bilidade considerável e, por tal motivo, deve ser utilizado o maior valor do PFE obtido pelo indivíduo como o valor- padrão, para, no seguimento, correlacionar situações de melhora pós-terapêutica ou de agravamento durante as crises. A fim de estabelecer o melhor valor, idealmente são necessárias duas semanas de registros diários, duas vezes ao dia, de medidas do PFE. Esse melhor valor deve ser determinado em uma fase assintomática, de completo controle dos sintomas ou de melhor controle possível, às vezes até com a necessidade da administração prévia de corticoterapia. Os valores registrados nos três primeiros dias não devem ser considerados por representarem um período de aprendizado. Variabilidade do PFE A variabilidade do PFE é quantificada como a amplitude percentual média dos valores obtidos e relacionada ao grau de obstrução brônquica. Índices superiores a 20% são considerados significativos. Variabilidade (%) = (Valor máximo – Valor mínimo ) 100 Média O “National Asthma Education Program” sugere uma classificação em zonas, segundo o melhor valor do PFE do paciente (ou em relação ao previsto): ZONA VERDE: 80 a 100% do melhor valor do paciente. Os valores são considerados normais. ZONA AMARELA: 50 a 80% do melhor valor do pacien- te. Pode representar o início de um episódio agudo ou medicação insuficiente. Considerar introdução ou altera- ção da medicação. ZONA VERMELHA: menos de 50% do melhor valor do paciente. Corresponde a uma agudização do quadro clí- nico. A medicação de alívio deve ser iniciada imediata- mente e o médico deve ser avisado. 3. OXIMETRIA TRANSCUTÂNEA (SPO2) É um exame simples, não invasivo, realizado com ins- trumento leve e portátil, apresenta razoável correlação com a tensão parcial de O2 arterial e com a saturação arterial de O2 na avaliação da ventilação alveolar (diferen- ça menor que 2% quando saturação arterial de O2 é maior que 85%). Tem utilidade no diagnóstico e seguimento de doenças pulmonares crônicas, na avaliação da necessida- de de O2 suplementar, no estudo do sono, na avaliação da resposta terapêutica em doenças intersticiais ou de vias aéreas, na monitorização durante procedimentos como a broncoscopia ou durante o uso de aparelhos de ventila- ção, no transporte de pacientes e no diagnóstico da hipo- xemia durante o exercício físico. Mede a percentagem de saturação da hemoglobina disponível e, portanto, altera- se quando a carboxi-hemoglobina está acima de 3% ou a meta-hemoglobina está acima de 5%. Pode não se corre- lacionar bem com a PaO2 em pacientes portadores de ane- mia. No Quadro 7 estão resumidas as principais indica- ções de oximetria em crianças e adolescentes. Valores acima de 95% são considerados normais. Abai- xo de 92% há necessidade de uma avaliação mais acura- da da função pulmonar, com estudo do sono e gasome- tria arterial. O estudo do sono consiste na monitorização da SpO2 durante o período noturno de sono (8 a 12 ho- ras), no sentido de se detectar a presença de dessatura- ção significativa (SpO2 < 90% por um período > 10% do total ou saturações instantâneas < 10% do valor basal), justificando a suplementação noturna de O2 . Níveis de SpO2 inferiores a 88% sempre indicam a necessidade de suple- mentação de O2 . Em pacientes portadores de doença intersticial ou de vias aéreas, com suspeita de dessaturação durante esforços físicos, está indicada a oximetria transcutânea durante exercício físico de 5 minutos, com bicicleta ergométrica ou esteira, com monitorização contínua da FC e da SpO2 du- rante todo o teste. Este será considerado positivo e inter- rompido quando a SpO2 se reduzir mais que 5% em relação ao valor basal ou a FC superar o nível de 180 bat/min.
  • Rodrigues JC, Cardieri JMA, Bussamra MHCF, Nakaie CMA, Almeida MB, Silva Fº LVF, Adde FV S 214 J Pneumol 28(Supl 3) – outubro de 2002 No Quadro 8 estão indicadas as principais condições em que existe limitação na execução da oximetria de pul- so pela possibilidade de erro na leitura da saturação de O2 . Cooper DM, Springer C. Pulmonary function assessment in the laboratory during exercise. In: Chernick V, Boat T, editors. Kendig’s disorders of the respiratory tract in children. 6a ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 1998;214-37. Eisenberg JD, Wall MA. Pulmonary function testing in children. Clin Chest Med 1987;8:661-7. Hilman BC, Allen JL. Clinical applications of pulmonary function testing in children and adolescents. In: Hilman BC, editor. Pediatric respiratory disease: diagnosis and treatment. 1st ed. Philadelphia: Saunders, 1993; 98-107. Kanner ER, Schenker MB, Munoz A, Speizer FE. Spirometry in children. Methodology for obtaining optimal results for clinical and epidemio- logic studies. Am Rev Respir Dis 1983;127:720-4. Klein RB. Spirometric patterns in childhood asthma: peak flow compared with other indices. Pediatr Pulmonol 1995;20:372-9. Lebecque P, Kiakulanda P, Coates AL. Spirometry in the asthmatic child: is FEF25-75% a more sensitive test than FEV1 /FVC? Pediatric Pulmonol 1993;16:19-22. Lebowitz MD. The use of peak expiratory flow rate measurements in respi- ratory disease. Pediatr Pulmonol 1991;11:166-74. Mueller GA, Eigen H. Pediatric pulmonary function testing in asthma. Pe- diatr Clin North Am 1992;39:1243-58. Pereira CAC, et al. I Consenso Brasileiro sobre Espirometria. J Pneumol 1996;22:105-64. Pereira CAC, Sato T. Limitação ao fluxo aéreo e capacidade vital reduzida: distúrbio ventilatório obstrutivo ou combinado? J Pneumol 1991;17: 59-68. Pfaff JK, Morgan WJ. Pulmonary function in infants and children. Pediatr Clin North Am 1994;41:401-23. Polgar G. 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Taussig LM, Chernick V, Wood R, Farrel P, Mellins RB. Standardization of lung function testing in children. Proceedings and Recommendations of the GAP Conference Committee, Cystic Fibrosis Foundation. J Pe- diatr 1980;97:668-76. Uwyyed K. Home recording of PFE in young asthmatics: does it contribute to management? Eur Respir J 1996;9:872-9. TESTE DE BRONCOPROVOCAÇÃO (BP) Introdução Nos casos em que a espirometria é normal e não há resposta significativa ao BD, os testes de BP têm utilidade na definição diagnóstica de tosse, cansaço, dispnéia e dor torácica, no sentido diagnosticar a hiper-responsividade QUADRO 7 Indicações de oximetria em crianças e adolescentes • Oximetria basal: nos pacientes com doenças pulmonares agu- das moderadas a graves e nos quadros crônicos (fibrose císti- ca, asma grave, doença do refluxo gastroesofágico sem evolu- ção adequada, malformações pulmonares, bronquiectasias, etc.). Deve ser realizada a cada 6 meses ou conforme a neces- sidade nas agudizações. • Oximetria basal com oxigênio: nos casos com hipoxemia e indicação de oxigênio para estabelecimento do fluxo adequa- do. • Oximetria instantânea: para uso freqüente em todas as consul- tas de pacientes com fibrose cística, e pacientes hipoxêmicos. • Oximetria durante o sono: nos casos em que a saturação basal de O2 está entre 90 e 92% para pesquisa de dessaturações (e o tempo de dessaturação) durante o sono, quando então estaria indicada a oxigenoterapia noturna. Outra indicação é monito- rizar a efetividade deste tratamento. • Oximetria com exercício: nos pacientes com saturação basal adequada mas com possível comprometimento de troca gaso- sa (Ex.: pneumopatias intersticiais), sendo que o exercício sen- sibiliza o exame. Nos lactentes, a realização do exame duran- te a alimentação pode ter o mesmo efeito. QUADRO 8 Principais limitações na realização da oximetria transcutânea • PaO2 > 80% • Hipotensão • SaO2 < 85% • Hipotermia, má perfusão • Artefatos de movimento • Uso de drogas vasoconstritoras • Luz ambiente brilhante • Pigmentação da pele • Anemia REFERÊNCIAS American Thoracic Society. ATS Statement Snowbird workshop on stan- dardization of spirometry. Am Rev Respir Dis 1979;119:831-8. American Thoracic Society. Evaluation of impairment/disability secondary to respiratory disorders. Am Rev Respir Dis 1985;133:1205-9. American Thoracic Society. Quality assurance in pulmonary function labo- ratories. Am Rev Respir Dis 1986;134;625-7. American Thoracic Society. Standardization of spirometry – 1987 Update. Am Rev Respir Dis 1987;136:1285-98. American Thoracic Society. Lung function testing: selection of reference values and interpretative strategies. Am Rev Respir Dis 1991;144: 1202-18. American Thoracic Society. Standardization of spirometry – update. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:1107-36. Castille RG. Pulmonary function test in children. In: Chernick V, Boat TF, editors. Kendig’s disorders of the respiratory tract in children. 6a ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 1998;196-213.
  • J Pneumol 28(Supl 3) – outubro de 2002 S 215 Provas de função pulmonar em crianças e adolescentes das vias aéreas. São realizados somente em alguns labo- ratórios especializados e utilizam como desencadeantes a metacolina, a histamina, o carbacol, soluções hipertôni- cas, antígenos específicos, etc. A responsividade pode ser definida como uma tendên- cia normal à constrição em resposta a vários estímulos como agentes químicos e farmacológicos, alérgenos ina- lados, infecções respiratórias, poluentes atmosféricos, exercício e ar frio. A hiperresponsividade é uma resposta broncoconstritora exacerbada a esses estímulos. Existem vários estímulos que podem ser usados para medir a hiperresponsividade laboratorialmente. Estes es- tímulos podem ser diferenciados em seletivos e não sele- tivos. Os seletivos são aqueles que provocam broncocons- trição em uma pequena população de asmáticos. Os não-seletivos têm o potencial de provocar broncoconstri- ção em todos os asmáticos e em alguns indivíduos nor- mais. Os estímulos não seletivos podem ser químicos (hista- mina, metacolina e carbacol), físicos (exercícios e ar frio) e outros (vírus). Os estímulos seletivos podem ser alérge- nos inalados, alérgenos ingeridos, sensibilizantes quími- cos de baixo peso molecular, ácido acetilsalicílico, drogas antiinflamatórias não hormonais e aditivos alimentares. O mecanismo preciso da hiperresponsividade é incer- to. A hiperresponsividade à histamina (ou à metacolina) é observada em praticamente todos os indivíduos com sin- tomas recorrentes de asma. Hiperresponsividade leve está presente em aproxima- damente 10% a 15% dos indivíduos com rinite sem sinto- mas pulmonares e em aproximadamente 5% dos indiví- duos que negam sintomas de asma. Provavelmente estes indivíduos com hiperresponsividade assintomática apre- sentam menos inflamação das vias aéreas do que indiví- duos sintomáticos, ou ainda, apresentam outros meca- nismos envolvidos. Há provavelmente alguma correlação entre a inflamação das vias aéreas, a função da muscula- tura lisa e os mecanismos humorais, sendo que os meca- nismos envolvidos na hiperresponsividade persistente e na transitória devem ser diferentes. A resposta de broncoprovocação é considerada positi- va quando há queda de 20% do VEF1 com concentração de histamina menor ou igual a 16mg/ml. Usando arbitra- riamente esta concentração, Cockcroft et al. encontra- ram 100% de sensibilidade para indivíduos com sintomas recorrentes de asma e 92% para a população geral. En- tretanto, menos que 50% da população com teste positi- vo apresentavam sintoma de asma. Observando-se a curva dose-resposta (Figura 1), pode- se analisar, através do seu formato, o grau de resposta ao estímulo através dos seguintes dados: • início: a precocidade de início da subida da curva in- dica sensibilidade • inclinação: a inclinação da curva para a esquerda in- dica hiperreatividade • platô: uma curva com platô elevado ou mesmo não atingido indica maior gravidade Os resultados usualmente são expressos como a dose capaz de produzir queda de 20% do VEF1 (PD20) ou a con- centração capaz de produzir queda de 20% do VEF1 (PC20) em relação ao VEF1 pós-diluente. Há ainda muita confu- são quanto aos resultados falso-negativos. Muitos indiví- duos com asma sazonal apresentarão resposta normal se o teste for realizado em outra estação. Outros indivíduos possuem responsividade normal de vias aéreas, mas têm sintomas de asma quando expostos por tempo prolonga- do a determinados alérgenos, sensibilizantes ocupacio- nais, infecções virais e outros. Provavelmente esta hiperresponsividade transitória re- laciona-se a uma inflamação transitória das vias aéreas ou a algum outro mecanismo. No laboratório de Função Pulmonar do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas, é realizado o teste de broncoprovocação com histamina. Este teste tem se mos- trado seguro em vários ensaios clínicos; entretanto, o manejo deve ser feito de forma cuidadosa e segura como é recomendado para qualquer exame realizado nos labo- ratórios especializados (disponibilidade de oxigênio, de broncodilatadores e de pessoal treinado no manejo da asma grave). O teste de broncoprovocação tem sido usado para ex- clusão clínica da asma, pois tem uma alta sensibilidade e um alto valor preditivo negativo; entretanto, este teste é menos usado para confirmar o diagnóstico de asma, pela sua moderada especificidade e baixo valor preditivo posi- tivo. Dose de Histamina % Queda de VFE1 ASMA MODERADA ASMA LEVE NORMAL Figura 1 – Formato da curva dose-resposta de histamina em um indivíduo normal e em dois indivíduos com hiperreatividade leve e moderada. No eixo horizontal log da dose de histamina e no eixo vertical % da queda do VEF1 (Woolcock AJ, Salome CM, Yan K. The shape of the dose-response curve to histamin in asthmatic and nor- mal subjects. Am Rev Respir Dis 1984;130:71-5).
  • Rodrigues JC, Cardieri JMA, Bussamra MHCF, Nakaie CMA, Almeida MB, Silva Fº LVF, Adde FV S 216 J Pneumol 28(Supl 3) – outubro de 2002 Indicações O teste é realizado em crianças acima de 6 anos e com altura acima de 1,10m, com os seguintes propósitos: • exclusão de asma na presença de sintomas sugestivos (tosse persistente, chiado, dispnéia, aperto no peito) e espirometria normal • pacientes com diagnóstico atual de asma leve intermi- tente, com espirometria normal, independente da res- posta a broncodilatador • avaliação da gravidade da asma • monitorização do tratamento Contra-indicações • absolutas obstrução das vias aéreas (FEV1 < 50% do predito) infarto agudo recente do miocárdio acidente vascular cerebral aneurisma de aorta dificuldade na compreensão do teste e de suas implica- ções • relativas obstrução das vias aéreas induzida pela espirometria obstrução aérea moderada a grave infecção recente do trato respiratório superior (< 3 se- manas) crise aguda de asma hipertensão arterial gravidez epilepsia refratária ao tratamento Como realizar o teste Inalação O modo de inalação utilizado é com um período fixo de volume corrente (VC) com débito contínuo e nebuliza- dor a jato. Preparo do paciente O paciente recebe, no ato da marcação do exame, orientação quanto aos medicamentos que deverão ser suspensos: • broncodilatadores inalados curta duração (salbutamol, fenoterol, terbutalina)4-8 horas longa duração (formoterol e salmeterol) 24-36 horas • anticolinérgicos (brometo de ipratrópio) 12 horas • cromoglicato e nedocromil 8 horas • broncodilatadores orais • β2 estimulantes 12-18 horas • teofilina de curta duração 12-18 horas • teofilina de longa duração 24-48 horas • anti-histamínicos 48-96 horas • esteróides inalados não suspender O paciente também deverá suspender bebidas tipo “cola”, chocolate e fumo por duas horas e não poderá realizar o exame se tiver apresentado infecção das vias aéreas até três semanas antes do mesmo. Além disso, deverá “descansar” por pelo menos 15 minutos antes de iniciar o teste. Controle do teste Técnico • tipo de nebulizador (nebulizador a jato De Vilbiss mo- delo 646) • fluxo e pressão (50psi) adequados para um débito de 0,13 a 0,15ml/min • tamanho da partícula (1 a 4mm de diâmetro) • solução de histamina armazenada a 4o C por até 3 meses e mantida em temperatura ambiente (20 a 25o C) durante o teste Procedimento • consentimento (Apêndice 1) e preenchimento do questionário (Apêndice 2) após explicação detalhada do teste e de seus riscos • preparo do paciente: paciente em pé, com clip nasal e peça bucal • explicação mínima para o paciente para não sugestio- ná-lo durante o teste • realização de espirometria basal. A espirometria é realizada conforme normas da ATS (American Thoracic Society). São efetuadas três manobras e o VEF1 é obtido da melhor manobra. • teste é suspenso se VEF1 estiver reduzido (< 50% em relação ao predito) ou se o paciente não realizar uma espirometria adequada segundo critérios de aceitação da ATS. • nebulização com diluente (solução salina de tampão de fosfato estéril-PBS) após 2min., realização de nova es- pirometria Concentração de Histamina % Queda de VEF1 Figura 2 – Determinação gráfica do PC20 de histamina. No eixo horizontal log da concentração de histamina e no eixo vertical % da queda do VEF1
  • J Pneumol 28(Supl 3) – outubro de 2002 S 217 Provas de função pulmonar em crianças e adolescentes – se não houver queda do VEF1 > que 10% → prosse- gue-se o teste – se houver queda do VEF1 entre 10-20% em relação ao pós-diluente → repetir nebulização – se houver queda do VEF1 acima de 20% em relação ao pós-diluente → suspender o teste • realização de nebulizações com histamina em con- centrações crescentes (0,03mg/ml; 0,06mg/ml; 0,125mg/ml; 0,25mg/ml; 0,5mg/ml; 1mg/ml; 2mg/ml; 4mg/ml; 8mg/ml e 16mg/ml). Utiliza-se a dose de 16mg/ ml como limite. • realização de nova espirometria dois minutos após cada nova concentração • interrupção do teste quando houver queda maior ou igual a 20% do VEF1, em relação ao pós-diluente ou até a concentração de 16mg/ml • se teste positivo, realizar inalação com broncodilata- dor (400mcg de salbutamol em inalador dosimetrado) e nova espirometria 15min após • se necessário, as inalações são repetidas a cada 20 minutos sendo que o paciente só é liberado quando o VEF1 pós-broncodilatador estiver acima de 80% em rela- ção ao basal (pós-diluente). Cálculo e interpretação dos resultados Os resultados dos testes de broncoprovocação são ana- lisados, preferencialmente, através de curvas de dose-res- posta. Essas curvas são fornecidas pelo próprio aparelho e mostram a percentagem de alteração do VEF1 para cada concentração da droga broncoprovocadora inalada. No nosso laboratório, são correlacionadas as crescentes con- centrações de histamina (preestabelecidas) com as cor- APÊNDICE 1 Consentimento informado Descrição do procedimento: O objetivo do teste de histamina é de determinar a irritabilidade dos brônquios de um paciente. Seu(a) filho(a) irá inalar uma mis- tura que contém diferentes concentrações de histamina. Esta mis- tura será produzida por um aparelho chamado nebulizador e ina- lado através de uma peça bucal ou máscara facial. Antes de co- meçar, e após cada inalação, seu(a) filho(a) será solicitado(a) a soprar fortemente em um espirômetro. O teste normalmente tem duração de uma hora e sempre será acompanhado por um médi- co pediatra pneumologista. Desconforto e riscos: Este teste não causa uma crise de asma, mas a inalação de aeros- sóis pode estar associada a tosse, sensação de aperto no peito, chiado, dor de cabeça e cansaço. Muitos pacientes não apresen- tarão nenhum dos sintomas acima descritos. Estes sintomas (caso ocorram) são leves, duram somente poucos minutos e desapare- cem após a inalação com broncodilatador. Existe uma possibili- dade muito pequena de estreitamento grave das vias aéreas. Isto pode causar cansaço intenso. Caso ocorra, será imediatamente tratado. Eu li a informação acima e compreendi o objetivo do exame e seus riscos associados. Com este conhecimento eu concordo que meu(a) filho(a) realize este exame. Paciente ou Responsável Data Testemunha Data APÊNDICE 2 Questionário pré-teste de broncoprovocação Nome:__________________________________________________ Data de nascimento:_______________ Registro hospitalar:________________ 1. Liste todas as medicações que seu(a) filho(a) tomou nas últi- mas 48 horas para asma, rinite, cardiopatia, pressão, alergia ou problemas gástricos, e o número de horas (ou dias) da últi- ma dose. Medicamentos: Data e hora da última dose: _________________________ _______________________ _________________________ _______________________ _________________________ _______________________ _________________________ _______________________ _________________________ _______________________ 2. Algum médico já te disse que seu(a) filho(a) tem asma? Ⅺ Sim Ⅺ Não 3. Seu(a) filho(a) já foi hospitalizado por asma? Ⅺ Sim Ⅺ Não 4. Seu(a) filho(a) já teve alguma doença respiratória? Ⅺ Sim Ⅺ Não 5. Seu(a) filho(a) teve sintomas de asma como chiado, aperto no peito e cansaço no peito nas últimas duas semanas? Ⅺ Sim Ⅺ Não 6. Seu(a) filho(a) é fumante? Quando fumou pela última vez? Ⅺ Sim Ⅺ Não 7. Ele(a) teve alguma infecção respiratória nas últimas 3 sema- nas? Ⅺ Sim Ⅺ Não 8. Sua filha está grávida? Ⅺ Sim Ⅺ Não 9. Ele(a) tem algum outro problema de saúde? (cardiopatia, pres- são alta, problema renal, etc.) Ⅺ Sim Ⅺ Não
  • Rodrigues JC, Cardieri JMA, Bussamra MHCF, Nakaie CMA, Almeida MB, Silva Fº LVF, Adde FV S 218 J Pneumol 28(Supl 3) – outubro de 2002 respondentes quedas do VEF1, em relação ao VEF1 obtido após inalação com o basal (pós-diluente). A percentagem de alteração do VEF1 pode ser calculada pela fórmula a seguir, mas também já é fornecida pelo aparelho: 100 x VEF1 pós-diluente – VEF1 pós-histamina VEF1 pós-diluente Através das curvas (Figura 2) torna-se possível identifi- car a PC20, ou seja, a concentração de histamina capaz de causar uma queda de 20% em relação ao VEF1 pós- diluente. O PC20 é obtido através da intersecção linear dos dois últimos pontos da curva dose-resposta, ou ainda pela fórmula a seguir: PC20 = antilog [ logC1 + (logC2 – logC1) (20 – R1) ] R2 – R1 onde: C1 = penúltimo ponto da curva (concentração de histamina que provocou queda menor que 20% em relação ao VEF1 pós-diluente) C2 = último ponto da curva (concentração de histamina que pro- vocou queda maior que 20% em relação ao VEF1 pós-diluente) R1 = % de queda do VEF1 pós C1 R2 = % de queda do VEF1 pós C2 Interpretação dos resultados Em função dos resultados obtidos, pode-se graduar a hiperresponsividade em: • moderada a grave: queda de 20% no VEF1 com con- centração de histamina menor que 1,0mg/ml → PC20 < 1,0 • leve: queda de 20% no VEF1 com concentração de histamina entre 1,0 e 4,0mg/ml → PC20 1,0 a 4,0 • limítrofe: queda de 20% no VEF1 com concentração de histamina entre 4,0 e 16,0mg/ml → PC20 4,0 a 16,0 • normal: queda menor que 20% no VEF1 com concen- tração de histamina acima de 16,0mg/ml → PC20 > 16,0 REFERÊNCIAS 1. Cockcroft DW. Airway Responsiveness. In: Barnes PJ, Grunstein MM, Leff AR, Woolcock AJ, editors. Asthma. Lippincott-Raven, 1997;2: 1253-66. 2. Sterk PJ. Bronchoconstrictor dose-response curves. In: Barnes PJ, Grun- stein MM, Leff AR, Woolcock AJ, editors. Asthma. Lippincott-Raven, 1997;2:1267-75. 3. Sterk PJ, Fabbri LM, Quanjer Ph.H, Cockcroft DW, O’Byrne PM, Ander- son SD, Juniper EF, Malo JL. Airway responsiveness. Eur Respir J 1993; 6(Suppl 16):53-83. 4. Crapo RO, Casaburi R, Coates AL, Enright PL, Hankinson JL, Irvin CG, MacIntyre NR, McKay RT, Wanger JS. Guideline for methacholine and exercise challenge testing – 1999. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:309-29. 5. American Thoracic Society. Standardization of spirometry – 1994. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:1107-36. PROVA BRONCODILATADORA Drogas broncodilatadoras são administradas rotinei- ramente em laboratórios de função pulmonar, com o objetivo de verificar se o distúrbio ventilatório obstrutivo é reversível. Podem ser testados apenas os doentes que apresentam alguma alteração na condição basal, porém, a avaliação sistemática parece ser preferível, uma vez que mesmo um indivíduo normal pode responder de for- ma significativa ao medicamento(1) . Os valores de fun- ção pulmonar após o broncodilatador representam a melhor medida que o paciente pode alcançar numa de- terminada situação clínica. O mais interessante é com- pará-la evolutivamente e não determiná-la apenas pon- tualmente(2) . A tentativa de se encontrar algum elo entre hiperres- ponsividade brônquica e resposta ao BD é valida, mas é preciso ter em mente o significado dos testes de bronco- provocação e suas limitações. Waalkens et al.(3) afirma- ram que a resposta ao broncodilatador não pode ser vista como um indicador da responsividade brônquica a um estímulo broncoconstritor. Douma et al.(4) , em um estudo populacional em que os pacientes foram submetidos tan- to à broncoprovocação quanto ao teste com broncodila- tador, não conseguiram estabelecer uma relação clara entre os resultados de ambos. Notaram que a presença de sintomas esteve associada com a hiperresponsividade brônquica e concluíram que as respostas ao estímulo bron- coconstritor e broncodilatador são marcadores fenotípi- cos diferentes e não intercambiáveis. Vários fatores podem interferir na interpretação de pro- vas funcionais com broncodilatador. É preciso certificar- se de que foi utilizada a melhor dose da droga em ques- tão, a partir da qual não há aumento da resposta. Da mesma forma, o tempo entre a realização dos testes pré e pós deve permitir a adequada ação do medicamento. Estas informações são obtidas através de estudos pré- vios, tipo dose-resposta, com o broncodilatador escolhi- do(5) . Outro determinante da magnitude da resposta ao bron- codilatador é, sem dúvida, a idade. Sabe-se que lactentes já se mostram capazes de responder funcionalmente aos broncodilatadores, mesmo em situações em que a pre- sença de edema e secreção também contribuem para obs- trução ao fluxo aéreo(6) . Turner et al.(7) estabeleceram uma relação linear entre idade e resposta broncodilatadora a partir de um estudo espirométrico em crianças de três a nove anos e discutiram que, com o passar dos anos, além das mudanças nos mecanismos fisiopatológicos da obs- trução, o número de receptores ß-adrenérgicos aumenta, assim como sua sensibilidade. Há evidências de que a partir dos 40 anos ocorre uma inversão neste processo, mas
  • J Pneumol 28(Supl 3) – outubro de 2002 S 219 Provas de função pulmonar em crianças e adolescentes dados obtidos em indivíduos normais parecem não expli- car completamente o que ocorre com asmáticos idosos(8,9) . Bellia et al.(10) demonstraram diferenças entre grupos de asmáticos de diferentes idades, tanto em relação aos va- lores de função pulmonar basal, quanto em relação à res- posta ao BD. Estes autores comentaram que o fato de envelhecer pode determinar várias alterações funcionais, pois envolve diversos processos: desnutrição, perda de força muscular, alteração dos componentes elásticos das vias aéreas e hiperinsuflação pulmonar, além de prová- veis alterações do número e sensibilidade dos receptores ß-adrenérgicos. Porém, Rodrigo et al.(11) não encontra- ram diferenças na resposta ao salbutamol durante a crise asmática, estudando pacientes com a idade acima e abai- xo de 35 anos. Para que a resposta ao broncodilatador seja interpreta- da como significativa é necessário que a variação dos pa- râmetros funcionais exceda a variabilidade esperada para aquele indivíduo(12) . A resposta ao BD assume distribuição unimodal, com grande sobreposição entre comportamento de asmáticos e não asmáticos(13) . Quando se faz espirometria em crianças, sabe-se que o fato de apenas treiná-las quanto ao procedimento pode melhorar a sua performance no exame em até 10%(14) . Studnicka et al.(15) estudaram os fatores determinantes da reprodutibilidade de parâmetros espirométricos em crian- ças. Concluíram que a variabilidade excessiva do VEF1 , definida como diferença acima de 120ml entre provas funcionais realizadas com intervalo de cinco minutos, es- tava presente com maior freqüência em asmáticos (OR = 6,25), em pacientes com hiperresponsividade brônquica (OR = 4,30) e naqueles com sintomas respiratórios (OR = 6,31) como chiado e dispnéia. Estes autores confirma- ram também a hipótese de que crianças pequenas e não habituadas à realização do exame apresentam maior va- riabilidade dos parâmetros. Dados sobre a variabilidade funcional espontânea em crianças são escassos e qualquer ponto de corte escolhi- do para separar variações “normais” de “anormais” é arbitrário. Podem ser calculados os limites dos intervalos de confiança de 95% ou, ainda, obter, empiricamente, a distribuição em percentis. Verificar os percentis permite uma interpretação clínica mais útil e apropriada quando se pretende avaliar funcionalmente crianças ou adoles- centes em fase rápida de crescimento(16) . Em adultos saudáveis, o limite superior do intervalo de confiança de 95% para variações do VEF1 foi descrito como 7,7 a 10,5% (220-315ml) em relação ao valor inicial e 9 a 11% em relação ao previsto(12,13,17,18) . Em crianças sau- dáveis, o mesmo limite superior foi descrito como 9 a 11% de aumento do VEF1 em relação ao valor inicial(13,19,20) . Waalkens et al.(3) , estudando exclusivamente asmáticos de sete a 16 anos de idade, determinaram que resposta broncodilatadora pode ser considerada significativa quando houver um incremento de VEF1 de 15% em relação ao inicial ou de 9% em relação ao previsto. Em nosso meio, Bussamra (2001), ao estudar exclusi- vamente crianças e adolescentes com asma após inala- ção de placebo, adotou como ponto de corte para o VEF1 um aumento de 14,4% ou 265ml em relação ao basal e 10,3% em relação ao previsto. O ponto de corte para variação do VEF1 %prev em maiores de 12 anos foi de 6,8%, que coincide exatamente com o descrito por Pe- reira(21) para pacientes adultos obstruídos. Permanecem ainda controvérsias quanto ao limite a partir do qual a resposta broncodilatadora é considerada positiva, em parte, porque não há um consenso sobre como expressá-la(22) . Uma das maneiras mais comuns é quantificar a mudança no VEF1 como percentagem da obstrução basal, ou seja, o incremento em relação ao VEF1 inicial. Isto significa que quanto pior a condição basal, maior a probabilidade da medida subseqüente mostrar-se melhor. Desta forma, grupos de pacientes mais obstruí- dos tendem a apresentar maior resposta, com raras exce- ções(23) . Outra forma de expressão é a variação do VEF1 em relação ao previsto: (VEF1 pós-BD – VEF1 pré-BD)/VEF1 previsto(21) . Este índice tem as vantagens de não depen- der do grau de obstrução inicial e corrigir a resposta para estatura, idade e sexo do indivíduo(24,25) . Além disso, mos- trou ter maior reprodutibilidade quando são feitos testes seqüenciais num mesmo paciente(26) . Uma terceira possi- bilidade, talvez a mais simples, é apenas verificar as alte- rações de volume em valores absolutos, embora este índi- ce seja dependente da estatura e sexo do paciente. Portanto, quando existe uma proposta de se comparar resultados de diferentes estudos sobre resposta ao bron- codilatador, além de se considerar o ponto de corte utili- zado, não se pode esquecer de qual índice foi emprega- do(27) . Waalkens et al.(3) defenderam que a melhor forma de expressar a resposta broncodilatadora em crianças é utilizar as variações em relação ao previsto, pois é um índice independente da idade, estatura e sexo, além de identificar um maior número de respondedores que os outros índices utilizados para o VEF1 . Observando-se os diversos critérios para avaliar a res- posta broncodilatadora disponíveis (Tabela 1), nota-se que os valores adotados como ponto de corte são muito se- melhantes entre si, mas devem ser consideradas as dife- renças conceituais ou metodológicas entre eles. Os crité- rios apresentados referem-se, em sua maioria, à população adulta e foram calculados a partir de dados funcionais obtidos de pacientes com diferentes doenças e/ou sinto- mas respiratórios e sugere-se sua aplicação para quais- quer doenças obstrutivas.
  • Rodrigues JC, Cardieri JMA, Bussamra MHCF, Nakaie CMA, Almeida MB, Silva Fº LVF, Adde FV S 220 J Pneumol 28(Supl 3) – outubro de 2002 TABELA 1 Critérios utilizados para avaliar a resposta ao broncodilatador. Adaptado de Hansen et al. (1993) Autor VEF1 CVF FEF25-75% Aumento em relação ao inicial Lorber, 1978(18) 8% 10% Dales, 1988(13) 9% Dawson, 1966(28) 10% 10% Pennock, 1981(29) 12% 12% 25% Berger, 1988(30) 15% 15% ACCP 15-25% 15-25% 15-25% ITS 12% 15% 45% Aumento em volume absoluto Tweeddale, 1987(31) 160ml 330ml Aumento em relação ao inicial e volume absoluto Sourk, 1983(12) 15% e 180ml 15% e 340ml ATS, 1995(32) 12% e 200ml 12% e 200ml Talvez não seja correto aplicar para asmáticos um cri- tério de resposta broncodilatadora determinado a partir de resultados de provas funcionais de pacientes com DPOC. Há evidências de que ambas são doenças inflamatórias das vias aéreas, porém, há diferenças marcantes entre elas quando estudados com maior detalhe os tipos celula- res envolvidos, o sítio principal de inflamação e as suas conseqüências funcionais(33) . A DPOC é caracterizada por obstrução ao fluxo aéreo e o diagnóstico requer sua con- firmação espirométrica, mas o que se espera é uma redu- ção do VEF1 que não é revertida pelo broncodilatador(34) . Na DPOC o tônus colinérgico é provavelmente o único componente reversível da broncoconstrição, o que expli- ca porque os anticolinérgicos são relativamente mais efi- cazes que os β-agonistas para tratamento(35,36) . Da mesma forma, as crianças e adolescentes com asma podem ter uma resposta broncodilatadora de maior mag- nitude que adultos asmáticos, simplesmente devido ao tempo de evolução da doença. O tempo de duração da asma está relacionado ao grau de limitação ao fluxo aé- reo e à sua irreversibilidade(37) e a instituição precoce de tratamento antiinflamatório é capaz de prevenir esta alte- ração irreversível de função pulmonar(38) . Em pacientes mais jovens ainda estariam preservadas as características de recolhimento elástico pulmonar(39) . As alterações da CVF podem oferecer informações adi- cionais aos estudos sobre o efeito de broncodilatadores, particularmente nas situações em que esta se encontra reduzida, ou no limite inferior da normalidade, na espiro- metria basal(40) . Em pacientes com obstrução grave, a res- posta ao BD pode apresentar-se como elevação isolada e significativa da CVF(21) . Quando há hiperinsuflação pulmo- nar, este pode ser um sinal relevante de melhores fluxos em vias aéreas periféricas(40) . Ao contrário, nos testes de broncoprovocação, a redução da CVF talvez seja a melhor e mais fácil indicação de que há anormalidades em pe- quenas vias aéreas(41) . As alterações da CVF após Bd devem ser encaradas como uma medida das complexas modificações que ocorrem nas vias aéreas após a utilização destas drogas. A CVF é provavelmente um teste capaz de identificar o fechamen- to das vias aéreas ou limitações extremas ao fluxo aéreo; entretanto, os efeitos dos broncodilatadores no calibre e no fechamento das vias aéreas não acontecem obrigato- riamente de forma simultânea no mesmo paciente(42). Girard et al.(43) definiram dois tipos de alteração da CVF após broncodilatador. Em um grupo de pacientes, a alte- ração pode ser atribuída ao maior tempo expiratório das curvas após medicamento. Permaneceu então a dúvida sobre se houve efeito broncodilatador ou apenas realiza- ção da manobra com mais empenho. O outro grupo de pacientes não apresentou resposta significativa levando- se em conta o VEF1 , mas alcançou melhora da CVF e do FEF25-75% , possivelmente devido à redução do aprisiona- mento de ar, demonstrando real efeito da droga. Os auto- res discutiram a implicação clínica da melhora da CVF, pois acredita-se existir uma boa correlação com a gravi- dade de sintomas e melhora clínica após tratamento com broncodilatadores. Ainda não foi realmente esclarecido se este achado se correlaciona com redução da dispnéia(21, 42) . Na verdade, em pacientes com obstrução moderada a grave, as alterações da CVF e do VEF1 não parecem ser capazes de prever melhora da dispnéia ou do endurance para o exercício após broncodilatador(44) . A medida das variações de CVF pode não mostrar van- tagens em relação à utilização de critérios baseados no VEF1 quando são analisadas provas funcionais pediátricas. Este é um recurso útil quando são avaliados pacientes com obstrução grave, em que a resposta ao Bd pode apre- sentar-se como elevação isolada de CVF(21) . A grande maio- ria dos pacientes pediátricos que realizam função pulmo- nar tem diagnóstico de asma e não costuma apresentar alterações espirométricas de maior gravidade. REFERÊNCIAS 1. Wanger J. Pulmonary function testing: a practical approach. 2nd ed. USA, Willians Wilkins, 1996, p. 1-76: Forced espirometry. 2. Enright PL, Lebowitz MD, Cockroft DW. Physiologic measures: pul- monary function tests. Am J Respir Crit Care Med 1994;149(Suppl):S9- S18. 3. Waalkens HJ, Merkus PJFM, van Essen-zandvliet EEM, Brand PLP, Gerritsen J, Duiverman EJ, Kerrebijin KF, Knol K, Quanjer PH. As- sessment of bronchodilator response in children with asthma. Eur Respir J 1993;6:645-51.
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