Revista do Hospital de Crianças Maria Pia
Ano | 2006 Volume | XV Número | 02
Directora | Sílvia Álvares; Directora Adjunta...
FUNDADA EM 1882
Rua da Boavista, 713 – 4050-110 PORTO
Tel. 222 081 050
Somos a Entidade Promotora doVoluntariado
e Suporte...
NASCER E CRESCER
revista do hospital de crianças maria pia
ano 2006, vol XV, n.º 2
índice
63
Sílvia Álvares
65
Perfil Lipíd...
NASCER E CRESCER
revista do hospital de crianças maria pia
ano 2006, vol XV, n.º 2
97
Caso Endoscópico
Fernando Pereira
99...
NASCER E CRESCER
revista do hospital de crianças maria pia
ano 2006, vol XV, n.º 2
summary
63
Sílvia Álvares
65
Lipide Pro...
NASCER E CRESCER
revista do hospital de crianças maria pia
ano 2006, vol XV, n.º 2
97
Endoscopic case
Fernando Pereira
99
...
NASCER E CRESCER
revista do hospital de crianças maria pia
ano 2006, vol XV, n.º 2
63editorial
editorial No dia 20 de Junh...
NASCER E CRESCER
revista do hospital de crianças maria pia
ano 2006, vol XV, n.º 2
64 editorial
A Comissão Nacional de Saú...
NASCER E CRESCER
revista do hospital de crianças maria pia
ano 2006, vol XV, n.º 2
65artigos originais
RESUMO
Introdução: ...
NASCER E CRESCER
revista do hospital de crianças maria pia
ano 2006, vol XV, n.º 2
66 artigos originais
Há uma correlação ...
NASCER E CRESCER
revista do hospital de crianças maria pia
ano 2006, vol XV, n.º 2
67artigos originais
O IMC foi classifica...
NASCER E CRESCER
revista do hospital de crianças maria pia
ano 2006, vol XV, n.º 2
68 artigos originais
patologias referid...
NASCER E CRESCER
revista do hospital de crianças maria pia
ano 2006, vol XV, n.º 2
69artigos originais
dos do tradicional ...
NASCER E CRESCER
revista do hospital de crianças maria pia
ano 2006, vol XV, n.º 2
70 artigos originais
LIPID PROFILE, PRE...
NASCER E CRESCER
revista do hospital de crianças maria pia
ano 2006, vol XV, n.º 2
71artigos originais
Técnicas Dialíticas...
NASCER E CRESCER
revista do hospital de crianças maria pia
ano 2006, vol XV, n.º 2
72 artigos originais
Quadro I – Caracte...
NASCER E CRESCER
revista do hospital de crianças maria pia
ano 2006, vol XV, n.º 2
73artigos originais
Quadro II - Diagnós...
NASCER E CRESCER
revista do hospital de crianças maria pia
ano 2006, vol XV, n.º 2
74 artigos originais
Para observarmos a...
NASCER E CRESCER
revista do hospital de crianças maria pia
ano 2006, vol XV, n.º 2
75artigos originais
Seis dos doentes tr...
NASCER E CRESCER
revista do hospital de crianças maria pia
ano 2006, vol XV, n.º 2
76 artigos originais
8. Belsha CW, Koha...
NASCER E CRESCER
revista do hospital de crianças maria pia
ano 2006, vol XV, n.º 2
77artigo recomendado
Efficacy and safety...
NASCER E CRESCER
revista do hospital de crianças maria pia
ano 2006, vol XV, n.º 2
78 artigo recomendado
Os efeitos “later...
NASCER E CRESCER
revista do hospital de crianças maria pia
ano 2006, vol XV, n.º 2
79artigo recomendado
__________
1
Profe...
NASCER E CRESCER
revista do hospital de crianças maria pia
ano 2006, vol XV, n.º 2
80 perspectivas actuais em bioética
RES...
NASCER E CRESCER
revista do hospital de crianças maria pia
ano 2006, vol XV, n.º 2
81perspectivas actuais em bioética
Sabe...
NASCER E CRESCER
revista do hospital de crianças maria pia
ano 2006, vol XV, n.º 2
82 perspectivas actuais em bioética
gic...
Nascer e crescer
Nascer e crescer
Nascer e crescer
Nascer e crescer
Nascer e crescer
Nascer e crescer
Nascer e crescer
Nascer e crescer
Nascer e crescer
Nascer e crescer
Nascer e crescer
Nascer e crescer
Nascer e crescer
Nascer e crescer
Nascer e crescer
Nascer e crescer
Nascer e crescer
Nascer e crescer
Nascer e crescer
Nascer e crescer
Nascer e crescer
Nascer e crescer
Nascer e crescer
Nascer e crescer
Nascer e crescer
Nascer e crescer
Nascer e crescer
Nascer e crescer
Nascer e crescer
Nascer e crescer
Nascer e crescer
Nascer e crescer
Nascer e crescer
Nascer e crescer
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Nascer e crescer

1,102

Published on

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total Views
1,102
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
2
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Transcript of "Nascer e crescer "

  1. 1. Revista do Hospital de Crianças Maria Pia Ano | 2006 Volume | XV Número | 02 Directora | Sílvia Álvares; Directora Adjunta | Inês Moreira; Directora do Hospital de Crianças Maria Pia | Manuela Machado Corpo Redactorial | Amélia José; Ana Cristina Cunha; Artur Alegria; Carlos Enes; Carmen Carvalho; Conceição Mota; Esmeralda Martins; Inês Lopes; Laura Marques; Margarida Guedes; Maria do Carmo Santos; Miguel Coutinho Editores especializados | Ciclo de Pediatria InterHospitalar do Norte - Rogério Mendes; Helena Jardim; Virgílio Senra; Fernanda Manuela Costa; Jorge Sales Marques; Armando Pinto; Cidrais Rodrigues; Joaquim Cunha. Caso Endoscópico - Fernando Pereira. Imagens - Filipe Macedo. Caso Estomatológico - José Amorim. Genes, Crianças e Pediatras - Margarida Reis Lima. Perspectivas Actuais em Bioética - Natália Teles.Artigo Recomendado - Tojal Monteiro Conselho Técnico | Cristina Soares; Gama de Sousa; Lígia Carvalho; Rui Nogueira Secretariado Administrativo | Carla Correia Publicação trimestral resumida e indexada por | EMBASE / Excerpta Médica; Catálogo LATINDEX Publicação parcialmente subsidiada pelo | Apoio do Programa Operacional Ciência, Tecnologia, Inovação do Quadro Comunitário de Apoio III Design gráfico | bmais comunicação Execução gráfica e paginação I Papelmunde, SMG, Lda Vila Nova de Famalicão ISSN | 0872-0754 Depósito legal | n° 4346/91, anotada no Ministério da Justiça em 92.04.24 Tiragem | 2.500 exemplares Autorização CTT | DE 0005/2005 DCN Propriedade, Edição e Administração | Hospital de Crianças Maria Pia Rua da Boavista, 827 – 4050-111 Porto; tel: 226 089 900; fax: 226 000 841; www.hmariapia.min-saude.pt Os trabalhos, a publicidade e a assinatura, devem ser dirigidos a I Coordenação da revista Nascer e Crescer Hospital de Crianças Maria Pia Rua da Boavista, 827 – 4050-111 Porto; tel: 226 089 988; email: nascerecrescer@hmariapia.min-saude.pt Condições de assinatura | Anual 2006 (4 números) - 35 euros; Número avulso - 10 euros; Estrangeiro - 70 euros Conselho Científico Nacional - Adelaide Justiça; - Agustina Bessa Luís; - Alfredina Guerra e Paz; - Álvaro Aguiar; - Carlos Duarte; - Carmen Santos; - Celeste Malpique; - Clara Barbot; - Cidade Rodrigues; - Damião Cunha; - Eloi Pereira; - Faria Gaivão; - Fernanda Teixeira; - Fernando Cardoso Rodrigues; - Filomena Caldas; - João Carlos Figueiredo de Sousa; - José Carlos Areias; - José Oliveira Simões; - José Maria Ferronha; - Lourenço Gomes; - Lucília Norton; - Lurdes Lima; - Luís Januário; - Luís Lemos; - Luzia Alves; - Manuel Dias; - Manuel Rodrigues Gomes; - Manuela Machado; - Manuel Strech Monteiro; - Marcelo Fonseca; - Maria Augusta Areias; - Maria Salomé Gonçalves; - Morais Barbot; - Miguel Taveira; - Nuno Grande; - Octávio Cunha; - Paulo Mendo; - Pinto Machado; - Raquel Alves; - Rui Carrapato; - Maximina Pinto; - Sílvia Álvares; - Sodré Borges; -Tojal Monteiro. Conselho Científico Internacional - Allan de Broca (Amiens); - Anabelle Azancot (Paris); - D. L. Callís (Barcelona); - F. Ruza Tarrio (Madrid); - Francisco Alvarado Ortega (Madrid); - George R. Sutherland (Edinburgh); - Harold R. Gamsu (Londres); - J. Bois Oxoa (Barcelona); - Jean François Chateil (Bordeaux); - José Quero (Madrid); - Juan Tovar Larrucea (Madrid); - Juan Utrilla (Madrid); - Peter M. Dunn (Bristol) Correspondentes - António Lima (H.0. Azeméis); - Areio Manso (H.Vila Real); - Arlindo Soares Oliveira (H.Ovar); - Dílio Alves (H.P.Hispano); - Ferreira da Silva (H.Régua); - Gama Brandão (Guimarães); - Gualdino Silva (H.Barcelos); - Guimarães Dinis (H.S.Tirso); - Henedina Antunes (H.Braga); - Joana Moura (H.Viana do Castelo); - Jorge Moreira (C.H.Póvoa Varzim/ Vila do Conde); - José Carlos Sarmento (C.H.Vale Sousa); - José Castanheira (H.Viseu); - Lopes dos Santos (H.P.Hispano); - Manuel Tavares (H.Amarante); - M. Judite Marques (H.Bragança); - Pedro Freitas (H. Guimarães); - Reis Morais (H.Chaves); - Ricardo Costa (H.Covilhã); - Ventura Martins (H.Lamego
  2. 2. FUNDADA EM 1882 Rua da Boavista, 713 – 4050-110 PORTO Tel. 222 081 050 Somos a Entidade Promotora doVoluntariado e Suporte da Humanização do Hospital
  3. 3. NASCER E CRESCER revista do hospital de crianças maria pia ano 2006, vol XV, n.º 2 índice 63 Sílvia Álvares 65 Perfil Lipídico, Prevalência de Obesidade e Hábitos Alimentares de uma População de Adolescentes Claudia Ferraz, Georgeta Oliveira, Sérgia Soares, Elizabeth Marques, Miguel Costa, Teresa Neto 71 Técnicas dialíticas na insuficiência renal aguda Sandra Rocha, Antonio Aguilar, Conceição Mota, M. Sameiro Faria, Teresa Costa, Carmen Carvalho, Fernanda Marcelino, Céu Mota, Paula Rocha, Elói Pereira, Carlos Duarte 77 Tojal Monteiro 80 Liberdade e Responsabilidade na Procriação Medicamente Assistida Helena Maria Vieira de Sá Figueiredo 85 Hiperplasia da Supra-renal complicada de Puberdade Precoce Central – caso clínico Anabela Bandeira, Helena Cardoso, Teresa Borges 88 Osteomielite Aguda Neonatal - localização rara Cecília Martins, Raquel Guedes, Nise Miranda, Rui Pinto, Conceição Quintas 91 Pseudo-Obstrução Intestinal – caso clínico Carla Teixeira, Rosa Lima, Helena Ferreira, Mónica Recaman, Esmeralda Martins,Ana Ramos, Luisa Oliveira, Herculano Rocha Editorial Artigos Originais Artigo Recomendado Perspectivas Actuais em Bioética Ciclo de Pediatria Inter Hospitalar do Norte número2.vol.XV
  4. 4. NASCER E CRESCER revista do hospital de crianças maria pia ano 2006, vol XV, n.º 2 97 Caso Endoscópico Fernando Pereira 99 Caso Estomatológico José M. S. Amorim 101 Imagens Filipe Macedo 103 Genes, Crianças e Pediatras C. Dias, M. Mota-Freitas, Alberto Costa, M. Reis-Lima 105 Um Bolo Amaldiçoado Margarida Guedes 106 Memórias… de há vinte anos Elizabete Borges 110 XVIII Reunião do Hospital de Crianças Maria Pia - Programa IX Jornadas de Cardiologia Pediátrica - Programa Qual o seu Diagnóstico? Pequenas Histórias A Criança, A Família e a Comunidade Notícias
  5. 5. NASCER E CRESCER revista do hospital de crianças maria pia ano 2006, vol XV, n.º 2 summary 63 Sílvia Álvares 65 Lipide Profile, Prevalence of obesity and Dietary Habits – Population of Adolescents Claudia Ferraz, Georgeta Oliveira, Sérgia Soares, Elizabeth Marques, Miguel Costa, Teresa Neto 71 Dialysis Therapy in Acute Renal Failure Sandra Rocha, Antonio Aguilar, Conceição Mota, M. Sameiro Faria, Teresa Costa, Carmen Carvalho, Fernanda Marcelino, Céu Mota, Paula Rocha, Elói Pereira, Carlos Duarte 77 Tojal Monteiro 80 Liberty and responsibility in Medically Assisted Procreation Helena Maria Vieira de Sá Figueiredo 85 Congenital Adrenal Hyperplasia Complicated by Central Precocious Puberty – clinical case Anabela Bandeira, Helena Cardoso, Teresa Borges 88 Newborn Osteomyelitis – a rare localisation Cecília Martins, Raquel Guedes, Nise Miranda, Rui Pinto, Conceição Quintas 91 Chronic Intestinal Pseudo-Obstruction – case report Carla Teixeira, Rosa Lima, Helena Ferreira, Mónica Recaman, Esmeralda Martins,Ana Ramos, Luisa Oliveira, Herculano Rocha Editorial Original Articles Recommended Article Current Perspectives in Bioethics Paediatric Inter-Hospital Meeting number2.vol.XV
  6. 6. NASCER E CRESCER revista do hospital de crianças maria pia ano 2006, vol XV, n.º 2 97 Endoscopic case Fernando Pereira 99 Images Filipe Macedo 101 Oral Pathology case José M. S. Amorim 103 Genes, Children and Paediatricians C. Dias, M. Mota-Freitas, Alberto Costa, M. Reis-Lima 105 A Cursed Cake Margarida Guedes 106 From… of twenty years ago Elizabete Borges 110 XVIII Meeting of Children’s Hospital Maria Pia - Program IX Meeting of Paediatric Cardiology - Program What is your diagnosis? Short Stories The Child, the Family and the Community News
  7. 7. NASCER E CRESCER revista do hospital de crianças maria pia ano 2006, vol XV, n.º 2 63editorial editorial No dia 20 de Junho de 2006 foi apresentado o 6º Relatório da Primavera do Observatório Português dos Sistemas de Saúde (OPSS). O OPSS é uma parceria entre a Escola Nacional de Saúde Pública, a Faculdade de Economia de Coimbra – Centro de Estudos e Investigação da Saúde da Universidade de Coimbra e o Instituto Superior de Serviço Social do Porto. Integra uma rede de investigadores dedicados ao estudo dos sistemas de saúde, englobando competências de variadas áreas, numa abordagem plu- ridisciplinar. Tem como objectivos principais a análise da evolução do sistema de saúde português e a divulgação da mesma, numa perspectiva objectiva e independente. Actu- almente coordenado pelo Professor Doutor Pedro Lopes Ferreira, a sua fundação está ligada ao Professor Doutor Constantino Sakellarides, que desde sempre se empenhou em estabelecer um dispositivo observacional adequado, uma fonte de conhecimento sobre a gestão da saúde, em ligação com outras instituições e projectos Europeus se- melhantes, nomeadamente o Observatório Europeu de Sistemas de Saúde. Este Relatório está dividido em 4 partes: Governação e Contexto, Uma análise da Governação em saúde, Análise da Imprensa e Considerações Finais. Um dos temas abordados na segunda parte do relatório é relativo à saúde materna e neonatal: Nascer com qualidade. Não há dúvida de que a saúde materna e infantil evo- luiu extraordinariamente nas últimas décadas, tendo-se reduzido a taxa de mortalidade infantil para valores inferiores aos da média da OCDE (figura 1). Figura 1- Evolução da mortalidade infantil
  8. 8. NASCER E CRESCER revista do hospital de crianças maria pia ano 2006, vol XV, n.º 2 64 editorial A Comissão Nacional de Saúde da Mulher e da Criança (CNSMI), criada em 1989, teve um papel preponderante nesta melhoria dos cuidados de saúde da criança. Elabo- rou um programa nacional a ser cumprido em 9 anos, com 3 fases de 3 anos, e início em 1990, do qual salientamos alguns aspectos fundamentais: o encerramento de materni- dades com um número de partos inferior a 1500/ano; a hierarquização dos hospitais em Hospitais de Apoio Perinatal (HAP) e Hospitais de Apoio Perinatal Diferenciado (HAPD), definindo as suas competências, funções, e necessidades em termos de equipamentos e recursos humanos; a criação de Unidades Coordenadoras Funcionais (UCFs) que tinham como objectivo principal a integração dos serviços e a articulação entre os cuida- dos primários de saúde e os cuidados hospitalares; o reconhecimento e divulgação de que o melhor meio de transporte para o “recém-nascido” é o útero materno, privilegiando o transporte in útero; a criação de um transporte especificamente destinado ao RN, inte- grado no Instituto Nacional de Emergência Médica (INEM) mas autónomo, dependente dos pediatras e com sistema de centralização de informação. A CNSMI coordenou, entre 1989 e 1994, um plano de investimentos importantes, que englobou a melhoria das instalações e dos recursos técnicos e humanos dos ser- viços de obstetrícia e neonatologia, bem como do equipamento dos centros de saúde referente às acções de vigilância da gravidez e do puerpério, planeamento familiar e saúde infantil. Foram encerradas 150 maternidades com condições deficientes de fun- cionamento, tendo-se conseguido uma redução drástica da mortalidade neonatal. A necessidade de reavaliar a Rede de Referenciação Materno Infantil já se vinha a impor desde há alguns anos. O decréscimo da taxa de natalidade (11,4 em 1999 e 10,8 em 2005), sobretudo nas regiões do interior que, mercê de circunstâncias várias, têm vindo a sofrer uma desertificação, a criação de novas unidades hospitalares, sem que tal obedeça, aparentemente, a um planeamento da rede de cuidados em função das ne- cessidades das populações, o desenvolvimento de uma rede viária que facilita a acessi- bilidade aos serviços, a falta de recursos humanos nas unidades de saúde que permitam uma assistência a grávida e recém-nascido obedecendo a critérios actuais de garantia de qualidade e segurança assistencial, o número crescente de hospitais com menos de 1500 partos ano (23 instituições, das quais 17 com menos de 1000 partos ano), são factos objectivos que obrigavam a uma tomada de decisão. O encerramento dos blocos de parto posto em prática pelo Ministério, segundo as recomendações da Comissão Nacional de Saúde da Mulher e da Criança, não pode ser encarado como uma medida economicista, mas numa perspectiva de que a centralização de serviços permite uma maior segurança, eficácia e eficiência dos mesmos. É evidente que o encerramento de serviços é normalmente visto como algo de desprestigiante para os hospitais e muito mal aceite pelas populações, sendo sempre uma decisão política difícil. Muito provavelmente, como refere o Relatório, o processo poderia ter sido conduzi- do de uma forma diferente, com maior envolvimento dos profissionais e da comunidade e uma informação mais clara às populações sobre as alternativas criadas para o nasci- mento dos seus filhos com segurança e qualidade. A necessidade de uma maior racionalidade na distribuição dos recursos médicos (obstetras e pediatras) e de contenção dos gastos em saúde, implica uma estratégia de integração e reorganização dos serviços no sentido de uma maior eficácia, funcionali- dade e rentabilidade dos recursos existentes. Também não menos importante é o facto de um número reduzido de partos não garantir a qualidade dos serviços prestados. A rede de referenciação materno-infantil terá de ser configurada sobretudo em função das necessidades em saúde, evolução demográfica, acessibilidade dos serviços e recursos existentes ou previsíveis. Sílvia Álvares
  9. 9. NASCER E CRESCER revista do hospital de crianças maria pia ano 2006, vol XV, n.º 2 65artigos originais RESUMO Introdução: A aterosclerose tem início na infância e progride durante a adolescência. Nas últimas décadas veri- fica-se uma tendência para o aumento da adiposidade corporal e distúrbios metabó- licos associados. A sua prevenção, detec- ção e correcção precoces podem reduzir a incidência de doença cardiovascular na idade adulta. As recomendações actuais para o rastreio de dislipidémia apontam para um rastreio selectivo baseado na identificação de vários factores de risco. Objectivo: Conhecer o perfil lipídi- co, a prevalência de sobrepeso e obesi- dade, a história familiar de doença car- diovascular e os hábitos alimentares en- tre 88 adolescentes, observados durante exame global de saúde dos 11-13 anos, no Centro de Saúde da Sr.ª da Hora - Ma- tosinhos. Material e Métodos: O IMC foi ava- liado e classificado segundo as curvas de crescimento do CDC- Centres of disease control- National Centrer for Health Sta- tistics dos Estados Unidos. A classifica- ção do perfil lipídico baseou-se nos cri- térios do National Cholesterol Education Program (NCEP) para o Colesterol Total e Colesterol LDL e do Lipid Research Cli- nics Prevalence Study (LRC) para os tri- glicerideos e colesterol HDL. Os hábitos alimentares foram avaliados através da aplicação de um inquérito de frequência alimentar. A análise estatística dos dados foi efectuada através do teste do Fisher, tendo sido considerados significativos va- lores de p<0,05. Resultados: Aprevalência global de obesidade e sobrepeso foi de 11% e 23%, respectivamente, tendo sido encontrada uma prevalência maior no sexo feminino. Verificaram-se alterações do perfil lipidico em 26% dos adolescentes e valores bor- der-line em 16%. Não foram encontradas diferenças, com significado estatístico, entre a existência de obesidade ou de hiperLDLcolesterolémia e as frequências alimentares. A prevalência de história pa- rental positiva para dislipidemia nos ado- lescentes, com alterações do perfil lipidico (26%), foi igual à prevalência global. Comentário: A elevada prevalência de obesidade e dislipidemia encontrada nesta população, constitui um dado parti- cularmente preocupante, uma vez que a prevalência de obesidade na adolescên- cia é fortemente preditiva de obesidade e factores de risco cardiovasculares as- sociados na idade adulta, realçando-se a necessidade de instituição precoce de medidas preventivas e de hábitos de vida saudáveis. Em relação aos hábitos alimentares destacam-se uma baixa in- gestão de legumes e peixe e um elevado consumo diário de produtos de pastela- ria/confeitaria e refrigerantes e sumos, constando-se globalmente, uma dieta que se afasta da dieta mediterrânica, que nos caracterizava no passado. Em relação à história familiar dos adolescentes com dislipidemia, os dados obtidos estão de acordo com resultados de estudos anteriores que concluem que os critérios de rastreio de dislipidémia, baseados na história parental não ofe- recem vantagem em relação ao rastreio aleatório na identificação de jovens com hipercolesterolémia, o que parece pôr em causa a estratégia baseada no risco reco- mendada pelo NCEP e AAP. Assim, o ras- treio de dislipidémia deve ser fortemente considerado em todos os adolescentes. Palavras-Chave: Adolescentes, per- fil lipidico, obesidade, doença cardiovas- cular Nascer e Crescer 2006; 15(2): 65-70 INTRODUÇÃO A aterosclerose tem início na infân- cia e progride durante a adolescência(1) . À medida que se assiste à ocidentalização do padrão alimentar, verifica-se uma ten- dência para o aumento da adiposidade corporal e uma maior prevalência de dis- lipidémia e outros distúrbios metabólicos, que podem ter início na infância e são, frequentemente, assintomáticos(2,3) . Nos Estados Unidos (EUA), estatís- ticas recentes demonstram que 65% dos adultos e 30% das crianças e adolescen- tes, entre 6 e 19 anos, têm excesso de peso ou obesidade, tendo a prevalência de obesidade nesta faixa etária duplicado nas últimas duas décadas(4,5,6) . Em Por- tugal dados de 2003/2004 apontam para uma prevalência de excesso de peso de 20,3% e de obesidade entre 6,7% a 11,3%, em crianças e adolescentes(7,8) . A obesidade e morbilidades asso- ciadas, como dislipidémia, HTA e resis- tência à insulina, constituem factores de risco cardiovascular cumulativos. O Bogalusa Heart Study, estudo realizado nos EUA, que relaciona o excesso de peso em crianças e adolescentes e estes factores de risco, constitui uma das mais firmes evidências desta relação(9) . Perfil Lipídico, Prevalência de Obesidade e Hábitos Alimentares de uma População de Adolescentes Cláudia Ferraz1 , Georgeta Oliveira2 , Sérgia Soares2 , Elizabeth Marques3 , Miguel Costa4 , Teresa Neto5 __________ 1 Interna Complementar de Pediatria, Departa- mento de Pediatria do Hospital Pedro Hispano, Matosinhos, Portugal 2 Departamento de Pediatria do Hospital Pedro Hispano, Matosinhos 3 Consulta de Nutrição Pediátrica do Hospital de São Miguel-Oliveira de Azeméis 4 Serviço de Pediatria do Hospital São Miguel e Consulta de Nutrição Pediátrica do Hospital de São Miguel - Oliveira de Azeméis 5 Centro de Saúde da Srª da Hora – Unidade Local de Saúde de Matosinhos SA
  10. 10. NASCER E CRESCER revista do hospital de crianças maria pia ano 2006, vol XV, n.º 2 66 artigos originais Há uma correlação directa entre os níveis de colesterol, particularmente li- poproteinas de baixa densidade (c-LDL) e aterosclerose. Em relação ao coleste- rol de lipoproteinas de alta densidade (c-HDL), parece existir uma relação in- versa, ou seja, níveis baixos aumentam o risco de aterosclerose(3) . É importante prevenir, detectar e corrigir precocemen- te a presença destes factores de risco na infância e adolescência, pelo possí- vel impacto no desenvolvimento de ate- rosclerose e redução da incidência de doença cardiovascular em adultos(10) . As recomendações actuais para o rastreio de dislipidémia da Academia Americana de Pediatria e American He- art Association (AAP/AHA) apontam para um rastreio selectivo, envolvendo a iden- tificação de vários factores de risco car- diovascular(2,10) . Os Quadros I e II sintetizam as reco- mendações para o rastreio e estratifica- ção do risco, segundo o National Choles- terol Education Program Expert Panel on Blood Cholesterol Levels in Children and adolescents dos EUA (NCEP-EP), a Aca- demia Americana de Pediatria (AAP) e a American Heart Association (AHA)(2,3,10) . Uma vez que os níveis de colesterol obtidos na adolescência são preditivos dos niveis de colesterol na idade adulta, o rastreio deve ser considerado em todos os adolescentes(2) . OBJECTIVO O objectivo do estudo foi conhecer o perfil lipídico, a prevalência de sobrepeso e obesidade, a história familiar e os há- bitos alimentares de uma população de adolescentes. MATERIAL E MÉTODOS O estudo foi realizado em adoles- centes, dos observados durante exame global de saúde dos 11-13 anos, na Uni- dade do Farol do Centro de Saúde da Sr.ª da Hora – Matosinhos. Foram convocados 208 adolescentes, inscritos em médico de família, que completavam 13 anos no ano do estudo . Compareceram ao exame glo- bal de saúde 140 adolescentes. Dos adolescentes avaliados, 88 foram incluídos neste estudo, sendo 50% do sexo masculino. Os critérios de exclusão foram: insuficiência de dados relativos ao inquérito alimentar e história familiar, adolescentes portadores de pa- tologia crónica passível de influenciar os hábitos alimentares ou antropometria ou que condicione medicação crónica sus- ceptível de alterar os resultados do perfil lipídico. Foram analisados os seguintes pa- râmetros: História familiar Foi inquirida a existência de Obesi- dade, Dislipidémia, Diabetes, Hipertensão arterial, Enfarte agudo do miocárdio, An- gina pectoris e Acidente vascular cerebral nos familiares directos (pais avós, tios e irmãos) dos adolescentes avaliados. Hábitos alimentares Foi aplicado um inquérito de fre- quência alimentar, usado na Consulta de Nutrição Pediátrica do Hospital de S. Mi- guel – Oliveira de Azeméis, avaliando a frequência de consumo de vários alimen- tos e tipos de confecção culinária: Leite, Iogurtes, Queijo, Carne de Vaca, Porco, Aves e coelho, Peixes gor- dos e magros, Marisco, moluscos e crus- táceos, Ovos, Produtos de pastelaria, confeitaria e doçarias, Refrigerantes e sumos, Bebidas alcoolicas, Grelhados, Cozidos, Estufados, Assados e Fritos. Foram ainda avaliadas a ingestão e constituição do pequeno-almoço, meren- das, almoço e jantar, e a inclusão de fru- ta, sopa e vegetais nestas refeições. O questionário requeria a identifi- cação, tendo sido preenchido pelos ado- lescentes, no domicilio, quando possível com a ajuda dos pais. Antropometria O Indice de Massa Corporal (IMC) ou Índice de Quetelet (peso em kilogra- mas dividido pelo quadrado da altura em metros) foi usado como medida de adi- posidade. ♦ Crianças e adolescentes cujos pais, avós ou tios directos com idade ≤ 55 anos, tenham aterosclerose ou suas sequelas, ou seja, doença cardiovascular prematura: aterosclerose coronária, enfarte agudo do miocárdio, angina Pectoris, HTA, doença vas- cular periférica, doença cerebrovascular, morte súbita; ♦ Pais com Colesterol total superior a 240 mg/dL; ♦ História familiar desconhecida; ♦ Crianças e Adolescentes com outros factores de risco: Estilo de vida sedentário, falta de exercício físico regular; História dietética rica em gorduras particularmente saturadas; Obesidade; Tensão arterial elevada; Tabagismo; Ingestão de álcool; Medicações e patologias associadas a hiperlipidemia (por exemplo: diabetes mellitus, sín- drome nefrótico, anticonvulsivantes, ácido retinoico, contraceptivos orais, corticosteroides). Quadro I - Recomendações para Rastreio Selectivo de dislipidemia (2,3,10) Quadro II - Estratificação do Risco (2,10) Aceitável “Border-line” Risco Elevado CT (mg/dl) <170 170-199 ≥ 200 C- LDL (mg/dl) <110 110-129 ≥130
  11. 11. NASCER E CRESCER revista do hospital de crianças maria pia ano 2006, vol XV, n.º 2 67artigos originais O IMC foi classificado segundo as curvas de crescimento do CDC – Centers of disease control – National Center for Health Statistics dos EUA. Considerou-se: Sobrepeso: IMC ≥ percentil 85 <percentil 95 para sexo e idade. Obesidade: IMC ≥ percentil 95 para sexo e idade. Perfil Lipidico O perfil lipídico inclui o doseamento de colesterol total (CT), colesterol HDL (c-HDL) e triglicerídeos (TG). Foi efectu- ado após 12 horas de jejum tendo sido realizado em laboratórios no ambulatório. O valor do colesterol LDL (c-LDL) foi cal- culado usando a fórmula de Friedewald: c-LDL=CT- [c-HDL+(TG/5] A classificação do perfil lipídico ba- seou-se nos critérios do National Choles- terol Education Program (NCEP), para o CT e c-LDL e do Lipid Research Clinics Prevalence Study (LRC), para os TG e c-HDL. O Risco foi estratificado segundo o quadro II considerando-se: • Hipercolesterolémia: CT ≥ 200 mg/dl • CT “border-line”/elevado: CT ≥ 170 mg/dl • HiperLDL-colesterolémia: c-LDL ≥ 130 mg/dl • c-LDL • border-line: c-LDL ≥ 110 mg/dl • Hipertrigliceridémia: TG superior ao percentil 95 para idade e sexo. • HipoHDL-colesterolémia: c-HDL infe- rior ao percentil 5 para idade e sexo. Os adolescentes com colesterol to- tal border-line e c-HDL acima deste valor foram considerados de baixo risco. A análise estatística dos dados foi efectuada através do teste do fisher, ten- do sido considerados significativos valo- res de p<0,05. RESULTADOS Nesta população de adolescentes (n=88), a prevalência global de obesida- de e sobrepeso foi de 11% e 23%, res- pectivamente. Um adolescente apresen- tava magreza, ou seja, IMC inferior ao percentil 3. (Figura 1) Constatou-se uma diferença entre sexos: a prevalência de sobrepeso e obesidade foi de 20,5% e 6,8%, respec- tivamente, no sexo masculino e, 25% e 15,9%, no sexo feminino. Estas diferen- ças, contudo, não se revelaram estatisti- camente significativas (Figura 2). Verificaram-se alterações do per- fil lipidico em 26% dos adolescentes e valores de CT e /ou C-LDL “border-line” em 16%. Entre os adolescentes com dislipidemia 3,4% apresentaram hiperL- DL-colesterolémia (Hiper c-LDL); 11,4% hipoHDL-colesterolémia (Hipo c-HDL) e 14,8%, hipertrigliceridémia. (Figura 3) Segundo a classificação utilizada (Qua- dro II) apenas 58% dos adolescentes apresentavam valores aceitáveis ou de baixo risco de CT e C-LDL. A prevalência de dislipidemia entre os adolescentes com sobrepeso e obesi- dade foi de 48% e 50%, respectivamente. A prevalência de uma história fa- miliar positiva para diabetes, obesidade, dislipidemia, HTA e doença cardiovascu- lar está apresentada na figura 4. De realçar que quase metade (49%) dos adolescentes apresenta história fa- miliar de dislipidemia e 26% uma história parental positiva. Quando comparamos as prevalên- cias de história familiar positiva para as Figura 2 - Distribuição dos percentis de IMC por sexos Figura 3 - Perfil Lipídico Figura 1 - Percentil de IMC
  12. 12. NASCER E CRESCER revista do hospital de crianças maria pia ano 2006, vol XV, n.º 2 68 artigos originais patologias referidas, nos adolescentes com obesidade, dislipidemia e um sub- grupo com Hipo c-HDL em relação ao total, constatamos que: A prevalência de história familar po- sitiva para doença cardiovascular, HTA e diabetes foi maior nos adolescentes com obesidade e Hipo c-HDL compara- tivamente à população não obesa e sem hipo c-HDL. Os adolescentes com obesi- dade apresentavam maior prevalência de familiares obesos. Estas diferenças, con- tudo, não se revelaram estatisticamente significativas. Os adolescentes com dislipidemia não apresentavam diferenças com signi- ficado estatístico na prevalência de his- tória familar positiva para as patologias inquiridas, nomeadamente dislipidemia. A prevalência de história parental de dis- lipidemia positiva foi igual à prevalência global (26%) (figura 5). Em relação ao inquérito de frequên- cia de consumo alimentar os resultados são apresentados nos quadros III e IV. Diariamente 90% dos adolescentes bebiam leite, na sua maioria (91%) leite meio-gordo. Em relação aos derivados, 74% e 45% ingeriam iogurtes e queijo mais de 3 vezes por semana. Destes, 59% e 52% optavam por iogurtes e quei- jos magros ou pouco gordos. Os alimentos, como carne de vaca, porco, aves e ovos, eram ingeridos com regularidade, entre uma e 3 vezes por se- mana, na maioria dos casos. Referiram ingerir carne de vaca ou porco, diaria- mente, 13% dos adolescentes. Apenas 9% consomem peixe diariamente, encon- trando-se, uma parcela significativa de adolescentes que nunca, ou raramente, o ingeriam: 38% no caso dos peixes gor- dos, e 19%, no caso dos peixes magros. A ingestão de moluscos, mariscos e crus- táceos foi reduzida. Em relação aos produtos de pas- telaria, confeitaria e doçarias, um quarto dos adolescentes referia consumir estes produtos diariamente, e 40% de duas a três vezes por semana. Os refrigeran- tes e sumos também são ingeridos com muita frequência: 49% dos adolescentes consomem-nos diariamente. Todos os adolescentes avaliados negaram o con- sumo regular de bebidas alcoólicas. Em relação à confecção culinária (quadro IV), constatámos uma maior op- ção por grelhados, estufados e cozidos. Apenas 6 e 5% dos adolescentes refe- riam ingerir diariamente fritos e assados. No que diz respeito aos constituin- tes importantes das principais refeições, como sopa, vegetais/ legumes no prato e fruta, constatámos que: 45% dos adoles- centes ingeriam, diariamente sopa, dos quais 30%, ao almoço e jantar, mas 11% referiam nunca o fazer. Estas percentagens são menores em relação aos vegetais e legumes: apenas 26% ingerem diariamente este acompanhamento, e 14% nunca o faz. In- geriam diariamente fruta 59% dos casos: 53% como sobremesa, dos quais 43% ao almoço e ao jantar e 16%, às merendas. (Figura 6) O grupo de adolescentes com so- brepeso ou obesidade apresentava uma menor percentagem de individuos que comiam diariamente sopa e fruta: 29 % e 32%, respectivamente. Também o grupo de adolescentes com dislipidemia apresentava um menor consumo diário destes alimentos: 22 e 43%. Estas diferenças não se revelaram no entanto com significado estatístico. Em relação à constituição do pe- queno-almoço verificámos que o leite e derivados, em conjunto com cereais e derivados, entravam na constituição de 84% dos pequenos almoços. Em 15%, este era constituído apenas por leite e derivados e em 1% por cereais. Apenas dois casos incluiam a fruta ou sumo na- tural. Dos cereais, os preferidos eram os cereais de pequeno almoço (47%), segui- Quadro IV - Frequência (%) de confecção culinária Nunca Raro 1x/sem 2x/sem 3x/sem Diário Cozidos 0 14 19 35 22 10 Grelhados 0 11 15 30 28 16 Estufados 0 11 27 40 16 6 Assados 0 9 50 30 6 5 Fritos 1 24 22 24 23 6 Quadro III - Frequência (%) de ingestão de diferentes grupos de alimentos Nunca Raro 1x/sem 2x/sem 3x/sem Diario Leite 1 3 0 0 5 90 Iogurtes 0 13 3 10 30 44 Queijo 9 24 11 11 22 23 Vaca 1 9 23 31 27 9 Porco 1 8 28 33 24 6 Aves e coelho 2 14 18 36 27 3 Peixes gordos 3 35 24 20 10 8 Peixes magros 2 17 23 30 20 8 Marisco, moluscos e crustáceos 15 73 11 1 0 0 Ovos 1 10 31 34 18 6 Pastelaria, confeitaria e doçarias 0 15 20 20 19 26 Refrigerantes e sumos 3 13 16 8 11 49 Bebidas alcoólicas 97 3 0 0 0 0
  13. 13. NASCER E CRESCER revista do hospital de crianças maria pia ano 2006, vol XV, n.º 2 69artigos originais dos do tradicional pão (39%) com mantei- ga, fiambre ou compota. (Figura 7) Não foram encontradas diferen- ças, estatisticamente significativas, nas frequências alimentares e de confecção alimentar no grupo de adolescentes com sobrepeso e obesidade. Também os ado- lescentes com dislipidemia não apresen- tavam diferenças com significado esta- tístico no consumo de ovos, moluscos e mariscos, carnes, peixe, leite gordo, fritos e assados e no caso das hipertriglicerí- demias, de produtos de pastelaria e con- feitaria, refrigerantes ou outras bebidas açucaradas. DISCUSSÃO Nesta população de adolescentes, a prevalência de sobrepeso e obesidade foi de 20,5% e 6,8%, no sexo masculino e 25% e 15,9%, no sexo feminino. A preva- lência global de obesidade e sobrepeso foi de 11% e 23%, respectivamente. Esta prevalência é concordante com estudos recentes nacionais na população pediá- trica(7,8) e inferior aos valores encontrados na população americana (NHANES IV: 1999-2000)(6) . A prevalência de obesidade e so- brepeso foi maior no sexo feminino: 40,9% das raparigas e 27,3% rapazes apresentavam sobrepeso ou obesidade. Embora esta diferença não atinga signi- ficado estatístico nesta amostra, está de acordo com outros estudos publicados em Portugal. Dados de Inglaterra e Es- panha, apontam igualmente para uma maior prevalência entre raparigas, mas, em outros paises, como a Itália, a preva- lência é maior nos rapazes(8,12) . A prevalência de dislipidemia (CT, LDL, Hipo-HDL) foi mais baixa que a encontrada no Bogalusa Heart Study, no grupo de 11-17 anos, faixa etária que mais se aproxima da estudada(9) . Curio- samente, a prevalência de hipertriglice- ridemia foi ligeiramente superior (14,8% versus 8%), facto que pode estar rela- cionado com o excesso de hidratos de carbono simples, ingerido por esta po- pulação (refrigerantes, produtos de pas- telaria, cereais de pequeno-almoço, nu- tricionalmente desiquilibrados e com alto teor de açúcares de absorção rápida), baixa ingestão de peixe e acidos gordos ómega3. O significado de um valor eleva- do de triglicerídeos na infância e o risco cardiovascular em adulto não é claro mas estas alterações têm uma boa resposta à diminuição de peso e às modificações dietéticas(10) . A prevalência de história familiar po- sitiva para dislipidemia, nos adolescentes com dislipidemia, foi de 26%, igual à pre- valência total. Este dado está de acordo com um estudo semelhante públicado na Pediatrics, em 2004(13) , que conclui que os critérios baseados no rastreio da histó- ria parental não oferecem vantagem em relação ao rastreio aleatório na identifica- ção de jovens com hipercolesterolémia, o que parece pôr em causa a estratégia ba- seada no risco recomendada pelo NCEP e AAP. Os dados encontrados apoiam a recomendação do rastreio universal das alterações do perfil lipídico na população adolescente. Figura 7 - Constituição do pequeno almoço: consumo de cereais e derivados Figura 4 - História Familiar Figura 5 - História Familiar Figura 6 - Consumo de Sopa, Vegetais e Fruta
  14. 14. NASCER E CRESCER revista do hospital de crianças maria pia ano 2006, vol XV, n.º 2 70 artigos originais LIPID PROFILE, PREVALENCE OF OBESITY AND DIETARY HABITS IN A POPULATION OF ADOLESCENTS ABSTRACT Introduction: Atherosclerosis begins in childhood and progresses through adolescence and adulthood. In the last decades there has been a trend for increase of adiposity and prevalence of cardiovascular disease with associated metabolic disturbances. Prevention, early detection with treatment of these risk factors can prevent the latter development of cardiovascular disease. There are specific recommendations for selective screening involving the identification of various cardiovascular risk factors. Objective: This study was conducted to evaluate lipid profile, prevalence of overweight and obesity, family history of cardiovascular risk factors and dietary habits among 88 adolescents observed during a global health visit, in Srª da Hora Health Centre-Matosinhos. Methods and Procedures: Body Mass Index (BMI) classification was based on CDC Growth Charts- Centres of disease control- National Centre for Health Statistics dos EUA. Total cholesterol and Low-density lipoproteins cholesterol (LDL-C) classification was based on National Cholesterol Education Program (NCEP) criteria. Triglycerides and Hight-density lipoproteins cholesterol (HDL-C) classification was based on Lipid Research Clinics Prevalence Study. The dietary habits were evaluated by a frequency questionnaire. Statistical analisys included Fisher test. The value of significance was considered for p<0,05. Results: Global prevalence of obesity and overweight was 11% and 23% respectively, with greater prevalence of female gender. Lipid profile was abnormal in 26% adolescents and 16% presented borderline values. There were no differences on the frequency of ingestion of the foods inquired. The prevalence of a positive family history of abnormal lipid profile was the same among patients with hyperlipidemia and total population. Discussion: The high prevalence of overweight, obesity and abnormal lipid profile in this population is particular worrisome since adolescent obesity strongly predicts obesity in adulthood and associated cardiovascular risk factors, enhancing the needs for prevention. In the dietary habits we found a low ingestion of vegetables and fish and high ingestion of bakery and sweet foods and beverages, a diet that is globally different from the Mediterranean diet that used to characterize us. The results obtained are concordant with previous studies concluding that criteria for screening based on parental history seem to offer no advantage over random screening in the identification of young people with abnormal lipid profile therefore not supporting the risk based strategy recommended by NCEP and American Academy of Pediatrics. Lipid profile screening should be considered among all adolescents. Keywords: Adolescents, lipid profile, obesity, cardiovascular disease Nascer e Crescer 2006; 15(2): 65-70 BIBLIOGRAFIA 1. Strong JP, Malcom GT, Newman WPD, Oalman MC. Early lesions of atherosclerosis in childhood and you- th: natural history and risk factors. J Am Coll Nutr 1992; 11 (suppl): 51s- 4s 2. Kohn MR, Jacobson M. Cholesterol. Ped. Nut. ISPEN 2000; 1: 4-7 3. Williams CL, Hayman LL., Daniels, SR., Robinson, TN, Steinberger, J, Paridon S, Bazzarre T. Cardiovas- cular Health in Childhood -A State- ment for Health Professionals From the Committee on Atherosclerosis, Hypertension, and Obesity in the Young (AHOY) of the Council on Car- diovascular Disease in the Young, American Heart Association. Circula- tion 2002;106:143-160 4. Styne DM. Childood and adolescent obesity. Pediatr Clin North Am 2001; 48: 823-854 5. Flegal KM, Carroll MD, Ogden CL, Jo- hnson CL. Prevalence and trends in overweight among US adults, 1999– 2000. JAMA 2002;288:1723–7 6. Ogden CL, Flegal KM, Carroll MD, Johnson CL. Prevalence and tren- ds in overweight among US children and adolescents, 1999–2000. JAMA 2002;288:1728–32 7. Ribeiro J, Guerra S, Pinto AT, Duarte J, Mota J. Prevalência do excesso de peso e obesidade numa população escolar da área do grande Porto, de acordo com diferentes pontos de cor- te do índice de massa corporal. Acta Pediatr. Port. 2003;1:21-4 8. Padez C, Fernandes T, Mourão I, Moreira P, Rosado V. Prevalência de excesso de peso e obesidade em crianças portuguesas de 7-9 anos de idade. American Journal of Human Biology 2004; 16: 670-8 9. Freedman DS, Dietz WH, Srinivasan SR, Berenson GS. The Relation of Overweight to Cardiovascular Risk Factors Among Children and Ado- lescents: The Bogalusa Heart Study. Pediatrics 1999; 6: 1175-1182 10. Committee on Nutrition –American Academy of Pediatrics: Cholesterol in Childhood. Pediatrics 1998; 101: 141- 147 11. Whitaker RD, Wright JA, Pepe MS, Seidel KD, Dietz WH. Predicting obesity in young adulthood from chil- dhood and parental obesity. N Engl J Med 1997;337:869–73. 12. ILSI Europe overweight and obesity task force. Overweight and obesity in European Children and adolescents: causes and consequences-preven- tion and treatment. European Journal of Paediatrics 2000; 159:1-69 13. O’Loughlin J, Lauzon B, Paradis G, Hanley J, Lévy E, Delvin E , Lambert M. Usefulness of the American Aca- demy of Pediatrics Recommendations for Identifying Youths With Hypercho- lesterolemia. Pediatrics 2004; 113: 1723-1727 CORRESPONDÊNCIA Trav. Nova de Salgueiros, 58 4400-575 V. N. de Gaia Portugal Tel.: (00351) 965 056 830 E-mail: santosferraz@clix.pt
  15. 15. NASCER E CRESCER revista do hospital de crianças maria pia ano 2006, vol XV, n.º 2 71artigos originais Técnicas Dialíticas na Insuficiência Renal Aguda Sandra Rocha1 , Antonio Aguilar1 , Conceição Mota1 , M. Sameiro Faria1 , Teresa Costa1 , Carmen Carvalho2 , Fernanda Marcelino2 , Céu Mota2 , Paula Rocha2 , Elói Pereira1 , Carlos Duarte2 __________ 1 Serviço de Nefrologia Pediátrica – Hospital de Crianças Maria Pia, Porto 2 Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais e Pediátricos – Hospital de Crianças Maria Pia, Porto RESUMO A insuficiência renal aguda (IRA) é uma situação rara em idade pediátrica, podendo surgir aliada a variadas con- dições clínicas. Quando as medidas de suporte não são suficientes para o con- trolo da IRA, torna-se necessário o início de terapêutica de substituição da função renal. Objectivo: Analisar as indicações e complicações dos diferentes métodos de diálise aguda nos doentes internados na Unidade de Cuidados Intensivos e/ou no Serviço de Nefrologia Pediátrica do Hos- pital Maria Pia. Doentes e métodos: Foi efectua- do um estudo retrospectivo dos doentes com IRA que necessitaram de tratamento substitutivo da função renal entre Janeiro de 1990 e Dezembro de 2004. Analisa- ram-se aspectos clínicos e laboratoriais, indicações e complicações do procedi- mento dialítico e evolução dos doentes. Foi analisado também, o número anual de doentes tratados com diálise aguda no Hospital. Resultados. O estudo incluiu 29 crianças com idades comprendidas en- tre 1 e 15 anos, dos quais onze (37,9%) tinham menos de 12 meses de idade (6 recém nascidos). A sépsis foi a condição subjacente à IRA em 11 (37,9%) doentes, sendo pre- dominante no grupo de recém nascidos. O síndrome hemolítico urémico foi a etio- logia de IRA em 10 (34,5%) lactentes e crianças. A diálise peritoneal foi a modalida- de dialítica mais frequentemente utili- zada (65,5%), seguida da hemodiálise intermitente (31%) e hemodiafiltração venovenosa contínua (3,4%). As técnicas dialíticas mostraram-se seguras e efica- zes, embora com algumas complicações inerentes ao método dialítico, as quais foram resolvidas com sucesso. A morta- lidade dos doentes foi de 17,2%, o que é um resultado bastante satisfatório quan- do comparada a outras séries. A evolução através dos anos do número de doentes submetidos a diálise aguda caracterizou-se por um aumen- to do número de casos. Nos últimos 5 anos foram tratados 16 dos 29 doentes, observando-se um investimento recente destas técnicas em recém-nascidos, in- cluindo prematuros de baixo peso. Conclusões: Verifica-se um au- mento crescente de técnicas diáliticas nos doentes com IRA, as quais se têm mostrado eficazes e seguras. Destaca-se o seu uso em recém nascidos e prematu- ros de baixo peso com bons resultados. A diálise peritoneal permanece a técnica mais utilizada entre nós, contudo reco- nhecemos as vantagens das técnicas dialíticas extracorporais contínuas o que tem motivado um investimento recente neste tipo de tratamento dialítico. Palavras-chave: Insuficiência renal aguda, diálise, criança Nascer e Crescer 2006; 15(2): 71-76 INTRODUÇÃO A incidência da IRA na infância é difícil de determinar. No período ne- onatal pode ser uma situação clínica subvalorizada, em virtude de uma re- tenção azotada significativa poder coe- xistir com uma diurese adequada. Nos restantes grupos etários é uma situação pouco frequente(1,2) . A IRA pode ocorrer como condição isolada ou associada a falência multiorgânica(1) . É caracterizada pelo rápido declínio da taxa de filtração glomerular (TFG) num período de horas ou dias, com retenção plasmática de ureia e creatinina e alteração do equi- líbrio hidro-electrolítico e ácido-base. Dependendo da gravidade da redução da TFG e do grau de reabsorção tubular, a IRA pode ser oligúrica ou não oligú- rica. De acordo com o seu mecanismo de formação, a IRA é tradicionalmente categorizada nas formas pré-renal, re- nal intrínseca, ou pós-renal (obstrutiva), existindo diferenças, em termos de etio- logia, entre recém-nascidos e crianças mais velhas(2-4) . A IRA na infância é habi- tualmente reversível, com recuperação da função renal(5) . Quando as medidas conservadoras não são suficientes para o controlo da IRA, é inevitável o início de uma terapêutica substitutiva da função renal por métodos dialíticos. Os mais utilizados são a diálise peritoneal aguda (DP), a hemodiálise intermitente (HD) e as técnicas dialíticas extra-corporais contínuas, nomeadamente a hemofiltra- ção venovenosa contínua (HVVC) e a hemodiafiltração venovenosa contínua (HDFVVC)(1,6-8) . A escolha da modalida- de dialítica a utilizar depende principal- mente do tipo e gravidade da patologia, da experiência no manuseamento das diferentes técnicas dialíticas, assim como das suas vantagens ou desvanta- gens, face a situações clínicas particula- res. A DP é habitualmente considerada uma técnica simples, que não necessita de equipamento sofisticado nem de uma equipa especializada para a sua execu- ção. A sua maior vantagem é não ne-
  16. 16. NASCER E CRESCER revista do hospital de crianças maria pia ano 2006, vol XV, n.º 2 72 artigos originais Quadro I – Características dos pacientes submetidos a tratamento dialítico. Características n (%) Proveniência Hospitais distritais Hospitais centrais Hospital Maria Pia Hospital de Bissau 14 9 5 1 48,3 31,0 17,2 3,4 Sexo Masculino Feminino 16 13 55,2 44,8 Idade <1 m ≥1<12 m ≥12<60 m ≥60 m 6 5 8 10 20,7 17,2 27,6 34,5 Peso <10 Kg ≥10<20 Kg ≥20 Kg 9 6 14 31,0 20,7 48,3 cessitar nem de anticoagulação, nem de acesso vascular, podendo ser utilizada em doentes hemodinamicamente instá- veis(3,9) . É uma técnica efectiva em todas as idades, incluindo nos recém-nasci- dos(10-13) . A HD é uma técnica caracte- rizada pela rápida remoção de toxinas urémicas e ultrafiltração eficaz. É, no entanto, de difícil aplicação em doentes hemodinamicamente muito instáveis e é tecnicamente complexa em recém nas- cidos e crianças pequenas(3,4,14) . A HVVC e a HDFVVC são técnicas contínuas que permitem um melhor controlo metabóli- co e de volume. São modalidades ideais para doentes com instabilidade vascular e hipotensão tendo a sua popularidade aumentado nas unidades de cuidados intensivos pediátricos(3,4,6) . Nos doentes com sépsis ou falência multiorgânica este tipo de tratamento apresenta como vantagem adicional a remoção de cito- quinas. Além disso, com a ultrafiltração contínua de líquidos, a restrição hídrica pode ser evitada, permitindo maior apor- te de fluidos para suporte nutricional entérico ou parentérico. Como contra- partida, tal como na HD, são fundamen- tais os cateteres vasculares com lúmen adequado para a obtenção de um débito sanguíneo eficaz e a anticoagulação do circuito sanguíneo extracorporal. Para o sucesso deste tipo de técnicas, é impres- cindível uma equipa médica e de enfer- magem preparada e experiente(6,14) . Neste estudo foi efectuada a análise das crianças com IRA, internadas na Uni- dade de Cuidados Intensivos Neonatais e Pediátricos e/ou Serviço de Nefrologia Pediátrica do Hospital de Crianças Maria Pia submetidos a diálise aguda. Foram avaliados parâmetros clínicos e labora- toriais que motivaram o início da diálise, complicações do tratamento dialtico e evolução dos doentes. MATERIAL E MÉTODOS O estudo constou da avaliação retrospectiva de doentes com IRA que necessitaram de tratamento substitutivo da função renal, no período compreen- dido entre 1 de Janeiro de 1990 e 31 de Dezembro de 2004. Os dados foram obtidos pela consulta dos processos clí- nicos e obedecendo ao preenchimento de um protocolo detalhado, onde fo- ram registadas as seguintes variáveis: aspectos demográficos e antropomé- tricos como identificação do doente, sexo, idade, raça, proveniência, peso; aspectos clínicos como débito urinário (oligúria definida como débito urináro <1 ml/Kg/hora), tensão arterial avaliada em função dos percentis para sexo, ida- de e estatura (hipotensão arterial P<P5, hipertensão arterial P≥P95), condições clínicas subjacentes à IRA e evolução clínica; parâmetros laboratoriais tais como creatinina, ureia, sódio, potássio, cálcio, bicarbonato e pH sanguíneos; necessidade de suporte ventilatório e de drogas vasopressoras; indicação para diálise aguda (azotemia, oligúria, acido- se metabólica intratável, hipercaliemia e sobrecarga de volume); modalidade dialítica utilizada; tipo de cateter peri- toneal ou cateter venoso central (CVC) utilizado; duração do tratamento substi- tutivo e complicações relacionadas com a técnica dialítica (infecciosas, trombó- ticas ou hemorrágicas e complicações mecânicas decorrentes de obstrução ou disfunção do cateter). Foi avaliada, também, a evolução através dos anos do número de doentes tratados com diálise aguda no Hospital, tendo sido os doentes subdivididos em 2 grupos: os que apresentaram idade infe- rior ou igual a 12 meses e os que tinham idade superior a 12 meses na data do episódio de IRA. RESULTADOS Das 29 crianças estudadas, 6 (20,7%) eram recém-nascidos, 5 dos quais prematuros (destes, 2 apresenta- vam extremo baixo peso). No Quadro I descrevem-se algumas características dos doentes submetidos a terapêutica dialítica, incluindo proveniência, sexo, idade e peso. A maioria das crianças que efectuaram diálise aguda foi proceden- te de outros hospitais, alguns dos quais tinham sido transferidos para o Hospi- tal Maria Pia por IRA com necessidade eventual de tratamento substitutivo. A mediana da idade foi de 35 meses (in- tervalo: 1 dia a 15 anos) e a mediana do peso foi de 18 kg (intervalo: 530 g a 58,2 kg). Das crianças observadas 27 (93,1%) eram de raça caucasiana e 2 (6.9%) de raça negra. A condição subjacente à IRA mais frequente foi a sépsis em 37,9%, segui- da do síndrome hemolítico urémico em 34,5% dos casos. A sepsis foi mais fre- quentemente associada à IRA em recém nascidos (83,3% dos recém nascidos), enquanto o síndrome hemolítico urémico foi uma etiologia frequente de IRA nas crianças e lactentes. O diagnóstico subja- cente à IRA, algumas características clí- nicas associadas (débito urinário, tensão arterial, necessidade de agentes vasoac- tivos, ventilação mecânica), número de indicações de diálise e sua relação com a sobrevida dos doentes estão represen- tados no Quadro II.
  17. 17. NASCER E CRESCER revista do hospital de crianças maria pia ano 2006, vol XV, n.º 2 73artigos originais Quadro II - Diagnósticos e condições associadas e a sua relação com a sobrevida dos pacientes submetidos a tratamento dialítico. Caracteristicas n (%) Sobre- vida n (%) Diagnóstico Sépsis Síndrome hemolítico urémico Doenças glomerulares Cardiopatia congénita Intoxicação medicamentosa Mordedura de víbora Miosite/rabdomiólise 11 10 3 2 1 1 1 37,9 34,5 10,3 6,9 3,4 3,4 3,4 8 9 3 1 1 1 1 72,7 91,0 100,0 50,0 100,0 100,0 100,0 Débito urinário Oligúria Normal 24 5 82,8 17,2 19 5 79,2 100,0 Tensão arterial Hipotensão Normal Hipertensão 12 7 10 41,4 24,1 34,5 7 7 10 58,3 100,0 100,0 Suporte ventilatório Sim Não 12 17 41,4 58,6 9 15 75,0 88,2 Agentes vasoactivos Sim Não 15 14 51,7 48,3 11 13 73,3 92,9 Nº de Indicações para diálise 1 2 ≥3 1 10 18 3,4 34,5 62,1 1 9 14 100,0 90,0 77,7 Figura 1 - Complicações da técnica dialítica nas várias modalidades. DP – Diálise peritoneal; HD – Hemodiálise; HF – Hemofiltração venovenosa contínua. A média da creatinina e ureia plasmática previamente à instituição do primeiro tratamento dialítico foi de 382,5±105,6 μmol/l e 31,4 ±19,8 mmol/l respectivamente. A hipercaliemia estava presente em 10 crianças (34,5%) e a hiponatremia em 14 (48,3%). A acidose metabólica de difícil tratamento foi cons- tatada em 20 (69%) dos casos e a maio- ria dos doentes apresentava valores normais de cálcio sérico (93,1%). Em relação às técnicas dialiticas usadas, a DP foi o tipo de diálise aguda inicial- mente utilizado em 19 crianças (65,5%). A HD foi a técnica eleita em nove (31%) dos casos. Uma das crianças efectuou como primeira terapêutica substitutiva HDFVVC (3,4%). Houve necessidade de alterar a técnica dialítica em 6 doen- tes (20,7%). Três doentes submetidos a HD iniciaram posteriormente DP, e ou- tros 3 doentes, cuja técnica inicial tinha sido DP, alteraram 1 para HD e 2 para HVVC. Em todos os doentes que efectua- ram DP foi utilizado o cateter de Tenckho- ff, excepto em 2 recém nascidos de muito baixo peso em que foi utilizado num deles um cateter de estilete e em outro um dre- no de Jolly adaptado. O acesso venoso central para rea- lização das técnicas dialíticas extracor- porais foi, em todos os doentes, o CVC, sendo o local mais frequentemente uti- lizado a veia subclávia (n = 8), seguido da veia femural (n = 4) e da jugular inter- na (n = 3). Três cateteres tiveram de ser substituídos por obstrução, e um outro por infecção no local de implantação. A duração do tratamento dialítico foi infe- rior a dez dias em 16 crianças (55,2%). A distribuição das complicações associa- das à técnica dialítica está representada no Figura 1, sendo as complicações me- cânicas relacionadas com o cateter peri- toneal e o CVC as mais frequentemente encontradas. Apesar de um número re- lativamente alto de complicações, todas elas foram resolvidas com sucesso, não havendo mortalidade associada à técni- ca dialítica. Seis doentes evoluíram para insu- ficiência renal crónica (IRC), quatro dos quais ficaram em estádio V de IRC (taxa de filtração glomerular inferior a 15 ml/ min/1,73 m2). Em 17 doentes (58,6%) verificou-se recuperação completa da função renal. Morreram 5 doentes. Três eram re- cém-nascidos, com pesos ao nascimen- to respectivamente de 530 gramas, 780 gramas e 1170 gramas, tendo ocorrido falência multiorgânica em todos eles. Os outros dois falecimentos ocorreram respectivamente em contexto de sépsis associada a síndrome nefrótico e síndro- me hemolítico urémico complicado por hemorragia pulmonar maciça. Todos es- tes doentes fizeram DP como tratamento substitutivo, à excepção da criança com síndrome nefrótico em anasarca, que fez inicialmente HD e posteriormente HVVC.
  18. 18. NASCER E CRESCER revista do hospital de crianças maria pia ano 2006, vol XV, n.º 2 74 artigos originais Para observarmos a evolução do tra- tamento dialitico agudo em doentes com IRA no Hospital Maria Pia, foi dividido o período total estudado em 3 intervalos: anos de 1990-94 ; 1995-99 ; 2000-2004. A distribuição do número de doentes e a divisão por idades ≤12 meses e > 12 me- ses está representado na figura 2. DISCUSSÃO A IRA é uma situação pouco fre- quente na criança. Com o aumento do número de crianças com falência multi- orgânica a serem tratadas em unidades de cuidados intensivos a sua incidência pode estar a aumentar, sendo variadas as modalidades de tratamento disponí- veis(1,3) . Vários estudos fazem referência à maior incidência de IRA no primeiro ano de vida(7,15) . Na nossa série, das 29 crian- ças estudadas, 37,9% estavam nesta fai- xa etária. Na IRA distinguem-se as causas relacionadas com a inadequada perfusão renal, as associadas à presença de doen- ça renal e as de natureza obstrutiva(2,4,16) . Tal como descrito noutros estudos(9,10,14,17) a sépsis foi a etiologia mais frequente- mente associada a IRA no período ne- onatal e o síndrome hemolítico urémico nas crianças. A IRA oligúrica predominou na nossa casuística. A forma não oligúrica Figura 2 - Distribuição do número de doentes com IRA submetidos a diálise aguda, através dos anos em estudo. ocorreu em cinco doentes cujas etiolo- gias foram a nefrotoxicidade associada a hemoglobinúria (mordedura de víbo- ra), doenças glomerulares crescênticas e síndrome hemolítico urémico (SHU). Embora não seja consensual a afirma- ção de que a IRA não oligúrica represen- ta uma forma de insuficiência renal de menor gravidade, com melhor prognós- tico(1,7,18,19) , no nosso estudo esteve as- sociado a menor mortalidade. Tal como noutros estudos já publicados(14,17) ,na nossa casuística crianças com perfil tensional hipotensivo e necessidade de suporte vasoactivo apresentaram menor sobrevida. Não existem evidências quanto ao valor da função renal ideal para o início da terapêutica substitutiva(3) . Alguns au- tores sugerem que a introdução precoce da diálise pode melhorar o prognóstico dos doentes com IRA(3,14,20,22) . Na nossa opinião, as crianças com rápida deterio- ração da função renal, requerendo tra- tamento dialítico deverão ser orientadas precocemente para um centro de referên- cia para que sejam instituídas medidas adequadas. No presente trabalho a terapêutica dialítica foi iniciada com valores de fun- ção renal bastante divergentes. Estes va- lores não devem ser interpretados isola- damente, mas contextualizados com a si- tuação clínica do doente(2) . As indicações para o início da diálise não são absolutas, são antes dependentes da progressão e da gravidade da doença, sendo habi- tualmente multifactoriais(4,7) . Indicações uniformemente aceites incluem hiperca- liémia, acidose metabólica refractária ao tratamento clínico, sobrecarga de volume e azotemia. A indicação para início de dialise na maioria dos doentes da nossa casuística foi multifactorial, tendo predo- minado os doentes com três ou mais indi- cações, verificando-se, neste grupo, uma maior mortalidade. Alguns erros inatos do metabolismo e certas intoxicações (litium, salicilatos) são também consideradas indicações para diálise aguda(4,20) . No Hospital Maria Pia temos tido bons resultados com a re- alização de DP e HVVC em doentes com erros inatos de metabolismo, nomeada- mente na leucinose e doenças do ciclo da ureia. Também não existe consenso quan- to à modalidade dialítica de eleição(1,4) . Na nossa casuística a DP foi a técnica inicial mais utilizada. As crianças submetidas a HD apresentaram resultados ligeiramen- te melhores em termos de sobrevivência (HD=88,9% v.s. DP=78,9%), o que está de acordo com outras séries(3,4,14) . Uma das explicações poderá residir no facto dos doentes seleccionados para esta técnica estarem clinicamente mais está- veis, que os submetidos a técnicas dia- líticas contínuas. Quando comparamos a sobrevivência entre as diversas técni- cas, há que ter em atenção que esta está calculada para o tratamento inicialmente imposto, o que pode falsear os dados, em virtude de alguns doentes terem alterado a técnica. Na bibliografia o uso do cateter rígido com estilete foi largamente subs- tituído pelo cateter de Tenckoff, ao qual é atribuído um menor número de com- plicações(3) . Contudo outros cateteres de pequenas dimensões, para o acesso abdominal, podem ser usados quando é necessário instituir DP urgente, especial- mente em recém-nascidos(3,17) . Utilizamos maioritariamente o cateter de Tenckoff e registamos, mesmo assim, algumas com- plicações mecânicas de natureza obstru- tiva, que levaram à sua substituição, ou mudança de técnica dialítica.
  19. 19. NASCER E CRESCER revista do hospital de crianças maria pia ano 2006, vol XV, n.º 2 75artigos originais Seis dos doentes tratados evolu- íram para IRC, quatro dos quais com necessidade de tratamento dialítico regular. A etiologia da IRA com maior probabilidade de conduzir a doença re- nal crónica, é a glomerulonefrite rapida- mente progressiva, a trombose vascular renal e a necrose cortical(20) . Os diagnós- ticos apresentados pelos 4 doentes da nossa casuística, foram em 2 crianças síndrome hemolítico urémico e as outras 2 tinham doenças glomerulares crescên- ticas (síndrome de Goodpasture e nefro- patia de IgA). A mortalidade esteve na dependên- cia da doença subjacente e não directa- mente relacionadas com a terapêutica dialítica, tal como está relatado em ou- tros trabalhos publicados(21) . A morta- lidade nestes doentes varia, segundo alguns autores, entre 41,5 e 52%(7) . Va- lores muito discrepantes da mortalidade apresentados nalgumas séries(1,3,14,23) são justificados pela situação clínica do do- ente. Assim, a mortalidade nos doentes com IRA submetidos a correcção cirúrgi- ca de malformações cardíaca congénitas é de 51% enquanto nos doentes com síndrome hemolítico urémico (incluin- do crianças com e sem necessidade de diálise aguda) é de apenas 3 a 6%. Na nossa casuística a mortalidade global foi de 17,2%, o que se pode considerar um resultado muito satisfatório. Embora ti- véssemos na nossa casuística um grupo grande de doentes com síndrome hemo- lítico urémico, tivemos também doentes críticos em que a IRA esteve associada a falência multiorgânica, situação esta, em que mortalidade é extraordinariamente elevada. Verificou-se nos últimos 5 anos um aumento da incidência de doentes com IRA submetidos a diálise aguda no Hospital Maria Pia, observando-se um investimento recente destas técnicas em recém-nascidos, incluindo prematuros de baixo peso. Estamos cientes, que dadas as vantagens das técnicas contínuas extra- corporais em doentes críticos e da sua crescente utilização nas Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos, é jus- tificável um maior investimento técnico nestas modalidades no futuro. Estes resultados contudo, revelam a evolução e segurança das terapêuticas dialíticas nos doentes com IRA no Hospi- tal Maria Pia, estimulando a continuidade do trabalho desenvolvido pela equipa clí- nica e técnica na prestação de cuidados a estes doentes. DIALYSIS THERAPY IN ACUTE RENAL FAILURE ABSTRACT Acute Renal Failure (ARF) is an uncommon disease in paediatric age, and may occur associated to several clinical conditions. When the support measures are not enough to controlARF, substitution therapeutics become necessary. Objective:Toanalysetheindications and complications of the different dialysis modalities at the Intensive Care Unit and/ or Paediatrics Nephrology Department in Maria Pia Hospital. Patients and methods: The authors present a retrospective study of ARF patients who needed substitutive treatment of renal function between January 1990 and December 2004. We analysed the following: clinical and laboratorial data, indications and complications of dialysis and patients’ evolution. We was also analysed the evolution of the dialytic treatment in our hospital. Results: The study included 29 children with ARF treated with dialytic therapies, aged 1 day to 15 years. Eleven (37,9%) were 12 months or younger (6 newborns). Sepsis was the subjacent condition to ARF in 11 (37,9%) patients, the majority newborns. The uraemic haemolytic syndrome was the aetiology of ARF in 10 (34,5%) infants and children. The peritoneal dialysis was the most used dialytic modality (65.5%), followed by the intermittent haemodialysis (31%) and continuousvenovenoushaemodiafiltration (3,4%). The dialytic therapy proved to be safe and efficient, although carrying some inherent complications to the dialytic method, that were resolved with success. Mortality was 17,2%, which is a rather satisfactory result when compared with other series. The number of patients submitted to dialysis in our hospital has been increasing, through the years (16 patients out of 29 were treated after 1999), specially newborns and low birth weight newborns. Conclusion: We verified an increasing use of dialytic techniques in patients with ARF, which are safe and efficient. We emphasize the good results in newborn including the low birth weight. Peritoneal dialysis remains the most used technique in our hospital, however nowadays, we are investing in the continuous extracorporeal dialysis as we recognize the advantages of this method in critical patients. Key-words: Acute Renal Failure, dialysis, children Nascer e Crescer 2006; 15(2): 71-76 BIBLIOGRAFIA 1. Moghal NE, Brocklebank JT, Meadow SR A review of acute renal failure in children: incidence, etiology and out- come. Clin Nephrol 1998; 49(2):91-95 2. Watson AR Renal disease in the neo- nate. In: McIntosh N, Helms PJ, Smyth RL (eds). Forfar and Arneil´s textbook of paediatrics, 6th edn. Churchill Li- vingstone, Edinburgh, 2003;197-392. 3. Strazdins V, Watson AR, Harvey B. Renal replacement therapy for acu- te renal failure in children: European Guidelines. Pediatr Nephrol 2004; 19:199-207 4. Flynn JT. Choice of dialysis modality for management of pediatric acute renal failure. Pediatr Nephrol 2002; 17(1):61-69. 5. Brady HR, Singer GG Acute renal fai- lure. Lancet 1995; 346(8989):1533- 1540 6. Alexander SR Peritoneal dialysis. In Holliday MA, Narrratt TM, Avner ED (eds) Pediatric Nephrology, 3th edn. Baltimore; Williams & Wilkins, 1994; 1339-1353 7. Riyuzo MC, Barbarini LC, Macedo CS, Bastos HD, Fioretto JR Análise retros- pectiva de 57 crianças com insuficiên- cia renal aguda tratadas com diálise. J Bras Nefrol 2000; 22(1):24-32
  20. 20. NASCER E CRESCER revista do hospital de crianças maria pia ano 2006, vol XV, n.º 2 76 artigos originais 8. Belsha CW, Kohaut EC, Warady BA Dialytic management of childhood acute renal failure: a survey of North American pediatric nephrologists. Pe- diatr Nephrol 1995; 9(3):361-363. 9. Flynn JT, Kershaw DB, Smoyer WE, Brophy PD, Mcbryde KD, Bunchman E Peritoneal dialysis for management of pediatric acute renal failure. Perit Dial Int 2001; 21(4):390-394. 10. Reznik VM, Griswold WR, Peterson BM, Rodarte A, Ferris ME, Mendonza SA Peritoneal dialysis for acute renal failure in children. Pediatr Nephrol 1991; 5(6).715-717. 11. Coulthard MG, Vernon B Managing acute renal failure in very low bir- thweight infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal 1995; 73(3): F187-F192 12. Lattouf OM, Ricketts RR Peritoneal dialysis in infants and children. AM Surg 1986; 52(2): 66-69. 13. Gouyon JB, Guignard JP Mangement of acute renal failure in newborns. Pe- diatr Nephrol 2000; 14(10-11):1037- 1044 14. Bunchman TE, Mcbryde KD, Mottes TE, Gardner JJ, Maxvold NJ, Bro- phy PD Pediatric acute renal failure: outcome by modality and disease, Pediatr Nephrol 2001; 16(12):1067- 1071. 15. Kandoth PW, Agarwal GJ, Dharnidha- rka VR Acute renal failure in children requiring dialysis therapy. Indian Pe- diatr 1994; 31(3):305-309.. 16. Fitzpatrick MM, Kerr SA, Bradbury MG Acute real failure. In: Webb H, Postlethwaite R (eds) Clinical Paedia- tric Nephrology, 3th edn Oxford Uni- versity Press, Oxford, 2003; 405-425. 17. Warady BA, Bunchman T Dialysis therapy for children with acute renal failure: survey results. Pediatr Ne- phrol 2000; 15(1-2):11-13. 18. Baldwin I, Elderkin T, Bridge N. Nur- sing management concepts for CRRT in the child. In: Bellomo R, Baldwin I, Ronco C, Golpe T (eds) Atlas of he- mofiltration. Saunders, London, 2002; 18(4): 83-95. 19. Harvey B, Watson AR, Jepson S A re- nal critical care educator: a interface between paediatric intensive care and nephrology. Intensive Crit Care Nurs 2002; 250-254. 20. Bergstein JM. Insuficiência Renal. In: Behrman,RE, KliegmanRM, Jenson HB, eds. Nelson-Tratado de Pedia- tria. 16ª ed. Rio de Janeiro: Guanaba- ra Koogan, 2002; 1581-1588. 21. Smoyer WE, McAdams C, Kaplan BS, Sherbotie JR Determinants of survival in pediatric continuous hemofiltration. J Am Soc Nephrol 1995; 6(5):1401- 1409. 22. Ronco C, Bellomo R, Homel P, Bren- dolan A, Dan M, Piccinni P, La Greca G. Effects of different doses in con- tinuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure: a prospective randomised trial. Lancet 2000; 356(9223) 26-30. 23. Kaplan BS, Meyers KE, Schulman SL The pathogenesis and treatment of hemolytic uremic syndrome. J Am Soc Nephrol 1998; 9(6):1126-1133. CORRESPONDÊNCIA Sandra Rocha Tel.: 919 890 319 E-mail: sandra.rocha@portugalmail.com
  21. 21. NASCER E CRESCER revista do hospital de crianças maria pia ano 2006, vol XV, n.º 2 77artigo recomendado Efficacy and safety of acetaminophen vs ibuprofen for treating children’s pain or fever A Meta – analysis David A. Perrot; Tiina Piira ; Belinda Goodenough; David Champion Arch Pediatr Adolesc Med. 2004;158: 421 – 526 Objective: To summarize studies testing the efficacy and safety of single - dose acetaminophen and ibuprofen for treating children’s pain or fever. Data Sources: reports were gath- ered by searching computerized databas- es (for their inception through May 2002) and registries, relevant journals and bibli- ographies of Key articles. Study selection: Seventeen blind- ed, randomized controlled trials with chil- dren « 18 years) receiving either drug to treat fever or moderate to severe pain. Data Extraction: Under a fixed – effects model, outcome measures for a initial single dose of ibuprofen vs acet- aminophen were the risk ratio for achiev- ing more than 50% of maximum pain relief, effect size for febrile temperature temperature reduction, and risk ratio for minor and major harm. Data Synthesis: Ibuprofen (4 – 10 mg/Kg) and acetaminophen (7 – 15 mg/ kg) showed comparable efficacy (3 pain relief trials; 186 children). The risk ratio point – estimates was 1.14 (95% confi- dence interval [CI], 0.82 – 1.58) at 2 hours after receiving the dose, and 1.11 (95% CI, 0.89 – 1.38) at 4 hours. Ibuprofen (5 – 10 mg/Kg) reduced temperature more than acetaminophen (10 – 15 mg/Kg) at 2, 4, and 6 hours after treatment (respec- tive weighted – effect sizes: 0.19 [95% CI, 0.05 – 0.33], 0.31 [ 95% CI, 0.19 – 0.44], and 0.33 [95% CI, 0.19 – 0.47] (9 fever trials; 1078 children). For Ibuprofen 10 mg/Kg (acetaminophen, 10 – 15 mg/Kg), corresponding effect sizes were 0.34 (95% CI, 0.12 – 0.56), 0.81 (95% CI, 0.56 – 1.03), and 0.66(95% CI, 0.44 – 0.87). There was no evidence the drugs differed from each other (or placebo) in incidence of minor or major harm (17 safety trials; 1820 children). Conclusions: In children, single dose of ibuprofen (4 – 10 mg/kg) and ac- etaminophen (7 – 15 mg/Kg) have similar effects for relieving moderate to severe pain, and similar safety as analgesics or antipyretics. Ibuprofen (5 – 10 mg/Kg) was a more effective antipyretic than ac- etaminophen (10 – 15 mg/Kg) at 2, 4, and 6 hours post – treatment. COMENTÁRIO A febre constitui uma adaptação à patologia que a provoca, infecciosa ou não. Resulta do reacerto do termóstato hipotalâmico como resposta a pirogénios endógenos, produzidos por linfócitos e macrófagos, entre outras células. São ci- toquinas, tais como as interleucinas 1 e 6, o factor de necrose tumoral alfa e os interferões beta e gama, e mediadores lipídicos como a prostaglandina E2. Os micro organismos, suas toxinas, particu- larmente a endotoxina, e outros produtos constituem os pirogénios exógenos que vão levar à síntese dos pirogénios endó- genos e assim originar a subida térmica. A febre pode ter outra etiologia que não a infecção, como as vacinas, lesões te- cidulares (injecções intra musculares), neoplasias, doenças inflamatórias, imu- nológicas (artrite reumatóide, febre reu- mática), endócrinas e metabólicas (1) . A febre é um dos sinais vitais e como tal avalia-la é um dado importante, particularmente em determinadas situa- ções. Febre numa criança neutropénica em consequência de tratamento neoplá- sico, pode por si só determinar o inter- namento e administração de poderosos esquemas antibióticos. O mesmo pode acontecer quando estamos perante um lactente de idade inferior a 2 a 3 meses. Uma convulsão só poderá ser rotulada de febril se, obviamente, existir febre, caso contrário, terá outro significado. O valor da febre também pode dar achegas im- portantes ao diagnóstico pois um valor à volta de 40ºC sugere infecção bacteriana potencialmente letal. Um valor superior a 41 é raramente atingido: cerca de 0.05% dos episódios febris (2). O gráfico da fe- bre pode dar informações importantes, assim como a dissociação com o pulso (febre tifóide, e atingimento cardíaco, por exemplo). Uma temperatura superior a 42 ºC sugere hipertermia e não febre o que é importante distinguir, pois não cede ao tratamento farmacológico, uma vez que sendo de causa externa, não houve um re- ajustamento do termóstato talâmico, como na febre. Por outro lado, a constatação de hipotermia («35ºC) é importante: obriga ao internamento de um recém-nascido por suspeita de sépsis ou hipotermia de causa externa, igualmente grave, pode sugerir uma sépsis gravíssima, ser consequência do uso exagerado de antipiréticos e num afogamento agrava o prognóstico, por exemplo (1,3). Podemos avaliar a tem- peratura na pele, na axila, na boca, no ouvido ou no recto. A temperatura cutânea só é fiável no recém – nascido quando há estabilidade térmica ambiental. A avaliação axilar pode dar falsos negativos tanto na subida (vasoconstrição), como na estabili- zação ou descida térmica (sudação). A oral só pode ser obtida depois dos 5 anos (colaboração) e a rectal pode causar in- cómodo. Parece então que o local ideal para se avaliar a febre seja o tímpano (radiação infra-vermelha), considerando- se febre acima de 37.6ºC (3) .
  22. 22. NASCER E CRESCER revista do hospital de crianças maria pia ano 2006, vol XV, n.º 2 78 artigo recomendado Os efeitos “laterais” da febre são geralmente discretos: taquicardia, taquip- neia, e aumento do consumo de oxigénio e das perdas hídricas. Por outro lado, sendo a febre uma adaptação fisiológica do organismo e constituindo mesmo um dos mecanismos inespecíficos de defesa à infecção, por si só, e de um modo geral, não deve ser combatida. Temperaturas até 39 ºC são bem toleradas. Crianças com patologia pulmonar, cardíaca, hema- tológica ou metabólica requererão uma atenção especial(1) . A consequência mais aparatosa, mas benigna, são as convul- sões febris, simples ou complicadas. Re- cordemos: serão simples, as convulsões tónicas – clónicas generalizadas, não recorrentes nas 24 horas subsequentes e de resolução espontânea em menos de 10 minutos; complicadas (10 a 35%) são as que têm uma ou mais das seguin- tes características, focais, prolongadas, recorrentes nas 24 horas seguintes ou durante o mesmo episódio febril. A sua incidência é de cerca de 2 a 5%, ocorrem habitualmente entre os 6 e os 36 meses atingindo – se o pico máximo pelos 18. Cer- ca de 6 a 15 % ocorrem depois dos 4 anos e são raríssimas a partir dos 6. Há alguns factores de risco identificados: história familiar, história de prematuridade ou outros problemas neo – natais e atraso do desenvolvimento. Em cerca de 50% não há factores de risco. Recorrem num terço dos casos, sendo factores de re- corrência as idades mais jovens, história familiar, serem despertadas com valores mais baixos da febre e as complicadas. Parece que o tratamento com midazolan bucal é mais eficaz que o diazepan rec- tal(4) . Há que distinguir convulsões febris de arrepio, síncope, espasmos do choro e convulsões reflexas anóxicas. A reali- zação sistemática de punção lombar nas crianças de idade superior a 2 anos não é recomendada e antes desta idade sê-lo-á num das seguintes circunstâncias: irritabi- lidade ou letargia, convulsão complicada, presença de algum sinal meníngeo, perda prolongada da consciência ou sinais neu- rológicos focais pós ictais e prévia antibio- ticoterapia. A indicação de EEG é rara e a neuro – imagem (Ressonância) quando houver micro ou macrocefalia, sindomes neuro – cutâneos, défices neurológicos pós – ictais durante horas e convulsões complexas recorrentes. Quanto à profi- laxia, parece haver bons resultados com diazepan administrado durante episódios febris nas crianças com facilidade em convulsivar, mas os efeitos laterais como a sonolência e a ataxia podem impedir a apreciação adequada da evolução do quadro febril e por isso não se recomen- da. O uso contínuo da medicação anti- pirética não previne as convulsões. Ou seja, a febre associa – se mas não está na origem das convulsões. O prognóstico é bom. 2 a 4% das crianças vêm a ter epilepsia, sendo factores de risco a his- tória familiar, convulsões complicadas e a existência de anomalias precoces do desenvolvimento psico – motor. A asso- ciação de convulsões febris a epilepsia temporal é polémica (5) . Do acabado de expor, podemos con- cluir que não há que temer a existência de convulsões febris e que não vale a pena correr risco de sobre dosagens de antipi- réticos em busca da sua prevenção. Paracetamol e ibuprofeno são os fármacos mais utilizados em crianças com febre ou dor. O seu mecanismo de actuação reside na inibição da síntese da prostaglandina E 2, por bloqueio da ciclooxigenase talâmica. A sua eficácia e segurança têm sido muito discutida e não há uma clara sugestão de qual deles seja o de eleição, embora o paracetamol pareça merecer preferência, tendo em conta, nomeadamente a boa tolerância. Com efeito, o paracetamol na dose de 10 – 15 mg/kg, via oral, cada 4 h, não se associa a significativos efeitos adver- sos, embora o seu uso prolongado pos- sa causar nefrite (1) . A ingestão de doses elevadas, 120 – 150 mg/Kg pode originar falência hepática, potencialmente letal. A intoxicação evolui, recorde–se, em 4 fases. A primeira, muita inespecífica, acompanha–se de anorexia, vómitos, mal-estar e sudação, o que pode confun- dir – se com manifestações da doença de base e levar a mais administração de paracetamol. Na segunda fase, estas manifestações resolvem – se e surge he- patalgia, hepatomegalia e alterações da função hepática. Na terceira fase, pelos 3 a 5 dias, voltam as manifestações da pri- meira, acompanhadas de sintomatologia de falência hepática (icterícia, hipoglice- mia, coagulo e encefalopatia) e eventu- almente falência renal e cardiomiopatia. A quarta fase traz a recuperação ou a morte por falência hepática. O risco de toxicidade aumenta em determinadas si- tuações: diabetes, obesidade, desnutri- ção, jejum prolongado e concomitantes infecções víricas. O tratamento da intoxi- cação consiste essencialmente na admi- nistração precoce de N – acetilcisteína(6) . O ibuprofeno na dose de 5 – 10 mg/Kg, oral, cada 6 – 8 h pode causar dispepsia, hemorragia intestinal, redução da perfu- são renal e raramente meningite assép- tica, toxicidade hepática, anemia aplásti- ca ou lesões graves por sobredosagem (1) . Parece então razoável deduzir - se a preferência pelo paracetamol. A presente meta – análise não revelou contudo dife- rença na segurança, nem no efeito anal- gésico; já no efeito antipirético, o ibupro- feno é superior. A ser assim, poderemos concluir que como analgésico se use o paracetamol e como antipirético o ibu- profeno? Mas um outro trabalho mostrou que o paracetamol é mais eficaz como antipirético se utilizarmos uma dose de carga de 30 mg/Kg de peso, não haven- do aumento de efeitos laterais (7) . Outra atitude perante a febre é o uso alternado de paracetamol e ibupro- peno, esquema apoiado por uns(8) e rejei- tado por outros (9) . Ainda que estes fármacos sejam seguros, o importante é que se usem criteriosamente, pelo que é necessá- rio desdramatizar perante as famílias o significado da febre. Há uma fobia da febre, referida por Schmitt em 1982 (10) , confirmada 20 anos depois (11) , verificada também entre nós (12) e sentida na práti- ca clínica diária. Ora o uso alternado de ibuprofen e paracetamol revela uma ten- tativa desesperada de manter a criança permanentemente em apirexia, como se isto fosse uma absoluta necessidade. O trabalho comentado, ao provar que tanto o paracetamol como o ibupro- feno são bem tolerados, deixa - nos à vontade na escolha como analgésicos. Já como antipiréticos, o ibuprofen leva vantagens. Mas o que é importante é que utilizemos um ou outro e não os dois em simultâneo.
  23. 23. NASCER E CRESCER revista do hospital de crianças maria pia ano 2006, vol XV, n.º 2 79artigo recomendado __________ 1 Professor de Pediatria, ICBAS/HGSA Nascer e Crescer 2006; 15(2): 77-79 BIBLIOGRAFIA 1. Powell K R. Fever. In :Behrman RE, Kliegmann RM, Jenson HB. Nelson Texbook of Pediatrics. 17 th ed. Phila- delphia, PA: WB Saunders;2004: 839 – 841. 2. McCarthy PL. Fever. Pediatrics In Re- view 1998;19: 401 – 407. 3. El – Radhi AS, Barry W. Thermometry in paediatric practice. Arch Dis Child 2006;91: 351 – 356. 4. McIntyre J, Robertson S, Noris E. Safety and efficacy of buccal mida- zolan versus rectal diazepam for emergency treatment of seizures in children:a randomized controlled trial: Lancet 2005;16:205 – 210. 5. Waruiru C, Appleton. Febril seizures: un update. Arch Dis Child 2004;89: 751 – 756. 6. American Academy of Pediatrics. Committee on drugs. Acetaminophen toxicity in children. Pediatrics 2001; 108: 1020 – 1024. 7. Tréluyer, J M, Tonnelier S, d’Athis P, Leclerc B, Jolivet – Landreau I, Pons G. Antipyretic efficacy of a initial 30 mg/Kg loading dose of acatamino- phen versus a 15 mg/Kg maintenance dose. Pediatrics 2001;108: e73. 8. Sarrel B. Antipyretic treatment in young children with fever. Arch Pedia- tr Adolesc Med. 2006;160:197 - 202 9. Mayoral C E, Mariano RV,Rosenfeld W, Greensher J. Alternating antipyre- tics: is this an alternative? Pediatrics 2000;105:1009 – 1012 10. Schmitt BD. Fever phobia: Miscon- ceptions of parents about fevers. Am J Dis Child 1980;134: 176 - 181 11. Crocetti M. Fever phobia revisited: have parents misconceptions about fever changed in 20 years? Pediatrics 2001;107: 1241- 1246 12. Duarte C, Monteiro T. Concepções dos pais acerca da febre. Saúde In- fantil 1998;X:255 – 260. Tojal Monteiro1
  24. 24. NASCER E CRESCER revista do hospital de crianças maria pia ano 2006, vol XV, n.º 2 80 perspectivas actuais em bioética RESUMO Este artigo propõe uma reflexão sobre o tema da liberdade e responsa- bilidade, como princípios capazes de sustentar o comprometimento do respei- to pela vida, tanto das presentes, como das futuras gerações, sendo necessá- rio, doravante, pensá-lo na dimensão de uma profunda temporalidade. É isso que se nos apresenta como um desafio à bioética, enquanto uma ética da vida, na medida em que o poder de interferência e manipulação de seres humanos se tem tornado, com os avanços técnico-científi- cos, cada vez mais intenso e real. Palavras-chave: responsabilidade, temporalidade, vida, respeito, bioética. Nascer e Crescer 2006; 15(2): 80-84 INTRODUÇÃO Vários são os ramos do conheci- mento que convergem na tentativa de compreender aquilo que ao longo da His- tória da Humanidade foi tido como uma verdadeira inquietação. Perceber o ser humano no mistério da sua própria géne- se e existência. Em 1865 Mendel propôs as leis da hereditariedade designando os elemen- tos celulares responsáveis pela trans- missão da informação entre as gerações como “factores” e definiu a natureza do- minante e recessiva dos caracteres. Em 1903 Stutton e Boveri estabeleceram que os “factores” de Mendel, envolvidos na transmissão das características heredi- tárias, se localizam nos cromossomas. Alguns anos mais tarde, em 1909, Mor- gan adoptou a palavra gene para definir a unidade básica da hereditariedade. Muito rapidamente se foi desenvol- vendo a ciência genética, mas depois da Segunda Guerra Mundial surge a gené- tica molecular, com Watson e Crick des- crevendo em 1953 a estrutura em dupla hélice do ADN. As particularidades do ADN de cada indivíduo são responsá- veis pelas características que ele recebe na fecundação e que fazem dele um ser único. Paralelamente a todas estas investi- gações, os médicos interrogavam-se so- bre as causas orgânicas da infertilidade e acerca dos meios para as resolver, o que fez com que surgissem as técnicas de Procriação Medicamente Assistida (PMA). Estas técnicas têm vindo a ser utilizadas nos últimos vinte e cinco anos como um novo domínio de intervenção médica capaz de resolver o drama que constitui para muitos casais a impossibili- dade de procriar. As técnicas de PMA não devem ser em princípio consideradas um método alternativo, mas sim subsidiário à reprodução natural, só devendo ser utili- zadas quando esgotadas todas as formas e meios de se conseguir uma reprodução natural. Em algumas excepções, conti- nuam a ser a terapia de último recurso em muitas circunstâncias. As excepções, contudo, são importantes. O nascimento de Louise Brown aconteceu em 1978, em Inglaterra, após largos anos de experimentação em ani- mais, e foi o primeiro ser humano nascido após uma intervenção médica do biolo- gista Robert Edwards e do ginecologista Patrick Steptoe, o que veio facilitar ou promover a criação de seres humanos em laboratório(1) . Mas o grande ponto de viragem na PMA surgiu em 1992 quando, acidental- mente, Palermo e colaboradores(2) obti- veram a primeira gravidez e nascimento com a injecção intracitoplasmática de espermatozóide no ovócito (ICSI), que se tornou desde então indicação para ca- sais com infertilidade masculina ou casos de ausência de fecundação em ciclos an- teriores. Até agora numerosas crianças têm nascido com estas técnicas. A escolha deste tema propõe uma reflexão sobre o tema da liberdade e res- ponsabilidade, como princípios capazes de sustentar o comprometimento do res- peito pela vida, tanto dos presentes como das gerações futuras, e numa perspecti- va ético-filosófica pela área profissional em que os biólogos estão envolvidos no seu quotidiano. O papel dos biólogos na PMA pode ser encarado em múltiplas vertentes, mas a reflexão sobre a sua liberdade e responsabilidade, como detentor de uma ciência em que o peso de maior relevo assenta em componentes de natureza técnica foi preponderante. Noção de Fertilidade /Infertilidade A reprodução animal é um fenó- meno fundamentalmente biológico que, regido por impulsos instintivos, conduz à transmissão da vida e à perpetuidade de cada espécie(3) . No caso do ser humano, porém, este fenómeno biológico adquire outras dimensões que caracterizam a nossa espécie. Assim é com o amor, fenómeno singular e exclusivo do ser humano, que transmite à reprodução um enquadra- mento único. Por isso, a dimensão hu- mana da reprodução não é redutível aos seus aspectos biológicos. Trata-se de um mistério, sempre único e irrepetível, pelo qual uma história de amor interpessoal pode dar origem a uma nova vida. Liberdade e Responsabilidade na Procriação Medicamente Assistida Helena Maria Vieira de Sá Figueiredo1 __________ 1 Assessora, ramo de Laboratório; Mestre em Bioética e Ética Médica
  25. 25. NASCER E CRESCER revista do hospital de crianças maria pia ano 2006, vol XV, n.º 2 81perspectivas actuais em bioética Sabemos que a Filosofia não se de- bruça especificamente sobre a fertilidade, mas sobre a vida, a sua origem e a pro- cura da sua finalidade. Diremos, então, que a Filosofia procura o conhecimento profundo da realidade que envolve o ho- mem e o sentido da sua vida. Filosofia significa desejo de saber, algo caracterís- tico e próprio do ser humano, como ser aberto, dotado de sensibilidade especial que coage com a vida e formula porquês. A Filosofia é radical, isto é, a interrogação filosófica chega à radicalidade porque procura uma resposta para os porquês últimos, interessa-se pelas primeiras cau- sas e princípios, pela natureza íntima das coisas e do ser humano. A Filosofia é necessária para a cor- recta realização do ser humano. A uni- dade do ser humano, isto é, o íntimo do seu “eu”, que permanece invariável na pluralidade das suas actividades, é in- compatível com uma compartimentação do seu ser. Para a Biologia, o valor da Filoso- fia é importante enquanto instrumento de reflexão, utilizando-a para avaliação dos fundamentos da ciência, do valor e limi- tes da técnica, enquanto meios de produ- ção de beneficência dirigida ao outro na busca da sua realização. Da grande maioria dos casamentos, emerge o desejo de procriação assente na necessidade de realização da própria natureza humana. O casamento e a pro- criação fazem parte dessa realização, como acto humano, onde a intenção, deliberação e consentimento, são vividos como vectores de equilíbrio entre a von- tade e a razão. Numa visão existencialista cada ser humano tem um modo próprio de estar e de se realizar. O casal escolhe a sua própria vivência, que lhe determina sin- gularidade e autonomia, conferindo-lhe liberdade de escolha do que lhe parece melhor para a sua felicidade e para al- cançar equilíbrio social e pessoal. Esta realidade, impregnada de consciência moral, individual e universal, em que o casal realiza o desejo de família alicer- çado em valores onde se realiza o “eu quero”, confere-lhe uma nova dimensão para se sentir realizado consigo, com os outros e com o mundo. A fertilidade é então vista pela hu- manidade como valor máximo, sendo que a falência do processo reprodutivo (infertilidade/esterilidade) põe em causa o projecto existencial e de auto-realiza- ção do casal (maternidade/paternidade), com a consequente frustração pessoal e social. Percebe-se, assim, que o ser huma- no, neste caso o casal, num plano filosó- fico, conceba o “fazer-se”, a “realizar-se”. É o casal, com o seu projecto reproduti- vo, que dá sentido à vida e à existência, o que significa que a não procriação põe em causa a sua natureza humana abrin- do espaço ao eventual conflito. Desde a antiguidade que é dada enorme importância à reprodução huma- na. As dimensões éticas resumem-se a valores fundamentais: fecundidade, vida, conjugalidade e sexualidade(4) . A fecundi- dade introduz no nosso processo indivi- dual de crescimento o apelo à relação, à criatividade, à continuidade, à implicação no mundo(5) . Ter filhos será não a única, mas uma maneira de cultivar e expressar a fecundidade. A primeira desmistifica- ção sobre esta matéria surge, já na con- temporaneidade, com a compreensão universal (particularmente do Ocidente) de que a infertilidade/esterilidade não é só feminina, mas também masculina, e de que a falência da reprodução não é “pecado” nem “vergonha”, mas tem de ser encarada como deficiência biológica enquadrável no âmbito dos problemas de saúde. Foi no início dos anos quarenta que se começaram a definir os critérios de fertilidade, baseados no espermograma e na biópsia do testículo que permitiram, com rigor científico, o estudo fecundante do homem. Facilmente se confunde fe- cundidade com fertilidade. “A fecundida- de é o valor, a infertilidade é só a (uma, mas não a única) sua expressão”4 . Por exemplo, um casal com um número signi- ficativo de filhos, porque o marido chega- va a casa ébrio não é um casal fecundo, mas um casal que se reproduziu muitas vezes. Reciprocamente, um casal que queira muito ter um filho e que por razões diversas não o consiga pode ser fecundo. Assim, ao existirem filhos, pode ter havi- do reprodução, mas não fecundidade. No caso das técnicas de PMA, por exemplo, um casal pode ser fecundo, mas existi- rem razões várias que não permitem a existência de filhos. Por técnicas de PMA “se entendem as técnicas médicas e biológicas que per- mitem a procriação, excluindo os proces- sos naturais”(6) , ou seja, um casal pode ser fecundo, mas existirem razões várias que não permitem a existência de filhos. A fecundidade era vista como um dom da mulher, pelo qual tanto era ido- latrada, inclusive com manifestações artísticas que evidenciavam os órgãos relacionados com a reprodução, como severamente castigada quando infértil por violação de um princípio sagrado. Importa então definir com clareza o que é a infertilidade. Segundo a Organi- zação Mundial de Saúde (OMS), a “infer- tilidade é a ausência de concepção após doze meses de relações sexuais não pro- tegidas”(7) . Esta definição foi e é importan- te para conferir um padrão universal com rigor científico e para permitir a reflexão filosófica à luz do existencialismo, não esquecendo o Homem nas suas dimen- sões de temporalidade e historicidade. A modernidade é fortemente mar- cada por uma nova concepção de razão como faculdade universal do conheci- mento e realidade. Com o surgir da ra- cionalidade reflexa e da capacidade in- ventiva, surgem novas modalidades de interferência na actividade reprodutora e na sua regulação. Com a existência de valores, a racionalidade humana faz uma crítica valorativa sobre as alternativas possíveis. Hoje, no Século XXI, a sociedade em geral e o casal em particular, sabem que podem e devem procurar ajuda para resolução da infertilidade, em liberdade(8) , autonomia(9) e responsabilidade(10) . Consciente destes valores, o casal passa a dispor de duas opções: uma médica e outra social, a adopção. Se por um lado a adopção, como meio legal de solucionar a infertilidade, vem sendo uma prática frequente, não é menos verdade que é, legislativa e burocraticamente, um meio moroso e complicado. Por outro lado, não soluciona a questão psicológi- ca fundamental, o desejo de o casal ter o seu próprio filho que, nos sentidos bioló-
  26. 26. NASCER E CRESCER revista do hospital de crianças maria pia ano 2006, vol XV, n.º 2 82 perspectivas actuais em bioética gico e filosófico, transporta em si toda a vontade de repetição e perpetuação do património genético(11) . É neste contexto de importância, que a sociedade em geral e os casais em particular vêem a problemática da fertilidade/infertilidade e das técnicas de PMA. O biólogo e a PMA Toda a ontogenia do ser humano, desde os estádios precoces da vida em- brionária, se dirige para a formação de um animal cultural, que faz a sua história, decide a sua vida, constrói o seu mun- do. O ser humano desenvolve-se para o mundo existente e para novos mundos que concebe e cria(12) . Quando o casal procura ajuda exter- na para a sua dificuldade de procriação, o médico é o eleito de primeira instância. Partindo do pressuposto inicial de que o casal procura na reprodução a re- presentação máxima do seu amor – natu- reza humana – não a dissociando à parti- da do acto sexual, pode pôr-se em causa se este acto de amor se verá representa- do nas técnicas de PMA, pois estas, não separando a procriação da sexualidade, afastam-se momentaneamente do coito. A maioria das correntes éticas (lai- cas e religiosas) julga que na PMA essa relação de amor se mantém e porventu- ra se reforça, já que poucos filhos são tão desejados como os alcançados com estas técnicas, pois são exigidos, entre outros, elevados sacrifícios físicos e psí- quicos. Assim, adopta-se uma perspectiva personalista e não biologicista da ética, segundo a qual a pessoa humana subsis- te na natureza biológica mas não recebe dela qualquer norma intocável de morali- dade. Nesta perspectiva, o fundamental é a união entre o amor inter-pessoal do casal e a procriação, e não necessaria- mente entre esta e o coito. No entanto, a PMA constituirá sempre um mal neces- sário, devendo ser considerada como um método complementar da reprodução na- tural e como solução de último recurso, a utilizar apenas quando todos os outros métodos se revelaram infrutíferos. Assim sendo, é imprescindível uma avaliação prévia das condições sociais, culturais, afectivas e económicas do ca- sal, efectuada pelo médico, neste caso por uma equipa constituída por gineco- logista/obstetra e psicólogo/psiquiatra entre outros. Neste contexto, o biólogo tem um papel à posteriori, que é importante descrever, ainda que sumariamente, no sentido de contextualizar a sua acção. O biólogo é um profissional que está prepa- rado para estudar os seres vivos, preten- dendo chegar ao conhecimento das leis que regem a vida em todas as suas ma- nifestações. O biólogo, no contexto da PMA, é sobretudo um analista de factos e cir- cunstâncias biológicas e um preparador dos componentes essenciais à fecunda- ção, em casais que, por deficiência e/ou disfunção, a não conseguem espontanea- mente. Na maioria das situações o biólo- go é único in labor, enclausurado numa tríade hermética constituída por ele, o microscópio e a célula, conferindo-lhe a singularidade de praticamente sem par- tilha do acto per se, caber-lhe comunicar ao médico e ao casal o que visualizou, analisou e conseguiu. No laboratório de PMA, o biólogo analisa e estuda diversas características de avaliação morfo-funcional dos ovóci- tos e espermatozóides, conferindo-lhes valor prognóstico; colabora com o clíni- co na decisão sobre a escolha da técni- ca a utilizar em cada situação; prepara o material biológico através de meios e condições que permitam alcançar a fer- tilização; quando necessário, promove directamente a fecundação interagindo ao nível micro cirúrgico com os gâmetas; para além de acompanhar e monitorizar a evolução embrionária, assiste e promove o desenvolvimento dos embriões, asse- gurando as condições necessárias à sua viabilidade. Fica então claro que, num laborató- rio de PMA, o biólogo intervém e colabora directamente no processo de procriação, por intermédio de procedimentos eminen- temente técnicos que têm como principal missão criar vida. Neste tipo de prática, investida de tão grande poder de deliberação e de- cisão, ao nível dos mais importantes e mais bem escondidos segredos da vida biológica, tem de existir uma profunda noção de responsabilidade que module a liberdade e autonomia éticas. Importa assim ao biólogo, a par de um amplo conhecimento científico e técnico sobre PMA, não esquecer que a problemática central girará sempre à vol- ta da pessoa, envolvendo por isso a sua dignidade e liberdade. Liberdade e Responsabilidade do biólogo O tema da liberdade e responsabi- lidade deve estar na base da eticidade contemporânea, pelo expressivo poder adquirido pelo homem para intervir e mo- dificar a vida, inclusive em escala plane- tária10 . Liberdade ética não significa esco- lha arbitrária, permissividade ou relativis- mo moral. Significa sim, a possibilidade de realização de todas as potencialida- des da pessoa humana(13) . Exige liberta- ção de pressões interiores como as que surgem de interesses científicos, econó- micos ou políticos, bem como as que são baseadas em preconceitos culturais ou religiosos. A prestação geral de cuidados de saúde pelo biólogo e o sistema que a sustenta, não podem escapar à realidade existente que é o direito de cada cidadão à sua autodeterminação. De acordo com os princípios referidos e formulados por Beauchamp e Childress9 , estes conferem uma prevalência da autodeterminação individual sobre os outros valores huma- nos fundamentais, como a responsabili- dade social ou a solidariedade humana, podendo a autonomia profissional ser prevista através da objecção de consci- ência(14) . A responsabilidade foi o tema que um dos pensadores como Hans Jonas se dedicou a discutir na era de uma civiliza- ção tecnológica. Para ele, o pensamento ético recente pouco se preocupou com a questão de uma responsabilidade com- patível com esses novos tempos. Tanto assim que não deixou de assinalar o se- guinte: “Não comprometas as condições de uma continuação indefinida da huma- nidade sobre a terra” e prossegue refe- rindo que “É óbvio que a violação deste

×