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Drogas na sala de urgência

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  • 1. DROGAS NA SALA DE URGÊNCIA 2007
  • 2. DROGAS E DOSAGENS DE UTILIDADE NA SALA DE EMERGÊNCIA 2007 SIGLAS: AD = água destilada Amp.= ampola AVC = acidente vascular cerebral Comp. = comprimido DM = diabetes mellitus EAP = edema agudo de pulmão ECG = eletrocardiograma EV =endovenoso FA = fibrilação atrial IAM = infarto agudo do miocárdio Gt = gota HAS = hipertensão arterial sistêmica ICC = insuficiência cardíaca congestiva IECA = inibidor da enzima conversora da angiotensina FC = freqüência cardíaca KCL = cloreto de potássio Máx. = máximo (a) µcg = micrograma Mcgt = microgota NaCl = cloreto de sódio PA = pressão arterial PCR = parada cárdio-respiratória P = peso RALES = Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators SF = soro fisiológico SG = soro glicosado SC = subcutâneo TTPa =tempo de tromboplastina parcial ativado TEP = tromboembolismo pulmonar TPSV = taquicardia paroxística supra-ventricular TV = taquicardia ventricular VO = via oral Antenção: 1 mL = 20 gts = 60 mcgts, portanto 1mL/h = 1mcgt/min; 1mg = 1000mcg. Calcula-se a dose para o peso, a concentração na solução, encontra-se quantos mcg têm em 60 (mcgt), estíma-se a dose desejada, a dose em mL/h porque mcgt/min = mL/h.
  • 3. ABCIXIMAB (REOPRO® ) Amp. = 5 ml = 10 mg Dose: INTERVENÇÃO NA DOENÇA ARTERIAL CORONÁRIA: 0,25 mg/Kg EV em bolo 10 - 60 min antes da angioplastia seguida de uma infusão contínua de 0,125 mcg/Kg/min. Solução: SG 5% 250 ml + aspirar 4,5 ml do abciximab (1ml = 35 mcg). Dose máx. = 10 mcg/min, o que significa 17ml/h. Administrar por 12 h após a intervenção, 24 h na síndrome coronariana aguda. ATENÇÃO: 1. Uma plaqueta basal de menos de 100.000 mm3/ml é uma contra-indicação relativa a uso da droga. 2. A heparina só é feita na sala (70 U/Kg). 3. A dosagem da plaqueta deve ser feita antes, 1, 4 e 24 h após o uso. Caso a dosagem caia 50% do basal ou abaixo de 100.000 mm3/ml a droga deverá ser suspensa. 4. A transfusão de plaqueta deverá ser feita se a plaqueta cair abaixo de 20.000 mm3/ml. O fabricante recomenda que se o sangramento é grave e o tempo de sangria (método IVY) for maior que 12 min, deverá ser feito 10 U de concentrado de plaquetas. 5. No choque hemorrágico, uma proporção de 3U de concentrado de hemácias, 1U de plasma fresco e 10 U de plaquetas é adequado para reposição da volemia. 6. O abciximab fica ligado a plaqueta até por 15 dias. ADENOSINA (ADENOCARD® ) Amp. = 2 ml = 6 mg Dose: TPSV: 1 amp. EV em 1-3 seg, seguida de 20 ml de SF e membro da venóclise elevado. Repetir, caso não tenha resposta, após 1-2 min, 12 mg EV e mais 12 mg EV se necessário. ATENÇÃO: Doses elevadas podem ser necessárias nos pacientes em uso de teofilina e cafeína, e doses menores com o uso da carbamazepina, dipiridamol, transplantados cardíacos e com acesso venoso central. ADRENALINA Amp. = 1 ml = 1 mg (solução 1:1000) Dose: PCR: 1 amp. de adrenalina EV. Infundir 20 ml de SF após o bolo e elevar o membro da venóclise por 10 - 20"; fazer 1 mg a cada 3 min. Se a via venosa não estiver disponível a dose pode ser dobrada e diluída em 10 ml de AD ou SF e administrada pela via traqueal através de um catéter que ultrapasse o tubo traqueal. A via intra-óssea [IO] tem sido a preferida, quando a via venosa não é disponível. ANAFILAXIA (fazer adrenalina se sinais de choque, edema de vias aéreas ou sofrimento respiratório): Adrenalina (1:1000) 0,3 - 0,5 mg IM, repetir a cada 2 - 5 min se não houver melhora. Adrenalina EV está recomendada quando há sinais clínicos importantes e se não houver resposta com a adrenalina IM. Administrar a solução de adrenalina (1:10.000 = 1 amp + 1 amp. de AD) 1 - 5 ml (= 0,1 e 0,5 mg respectivamente) em 5 min. Para evitar infusões repetidas, pode ser utilizada uma solução com SG 5% 250 ml + 1 amp. de adrenalina (1ml = 4 mcg). A dose é 1 - 4 mcg/min. Outras recomendações para a anafilaxia: anti-histamínico (ex: 25 mg difenidramina EV ou IM), bloqueador H2 (ex: cimetidina 300mg VO, IM ou EV), infusão de cristalóides se hipotensão e inalação com beta-2 se
  • 4. broncoespasmo. O brometo de ipatrópio pode ser útil nos pacientes com broncoespasmo em uso de beta-bloqueador. Manter hospitalização por 24 h. ASMA: 0,01 mg/Kg ou 0,3 mg SC, repetir até mais duas doses em 20 min, monitorizar com ECG. CHOQUE CARDIOGÊNICO: SG 5% 500ml + adrenalina 5 amp. Solução 1ml = 10 mcg. Dose: 1 - 20 mcg/min, com a solução acima a infusão varia de 6-120 mL/h. Dose pelo peso = 0,01 – 0,3 mcg/Kg/min. BRADCARDIA SINTOMÁTICA: 2 – 10mcg/min. ATENÇÃO: 1. “Overdose” fatal de adrenalina tem sido descrita. 2. Há risco de aumento da severidade da anafilaxia quando há uso concomitante de beta-bloqueador, bem como poderá haver resposta paradoxal a epinefrina. AAS (ácido acetilsalicílico) Comp. 100 mg e 500 mg; AAS tamponado (SOMALGIN® 100, 165 e 325 mg). Dose: SÍNDROME CORONARIANA AGUDA: 165 - 325 mg/dia mastigável na admissão (portanto não utilizar o AAS tamponado). Se alergia ao AAS utilizar: clopidogrel (PLAVIX® comp. = 75mg) 75 mg/dia ou ticlopidina (TICLID® comp. = 250 mg) 250 mg 2x/dia. Outra opção é o triflusal ou warfarin (manter INR = 2,5), quando utilizar ticlopidina, há a necessidade de hemograma de controle pelo risco de agranulocitose. DOENÇA REUMÁTICA EM ATIVIDADE (tratamento da artrite): 80 - 100 mg/Kg/dia (máx. 4 g/dia) em 4 - 6 x/dia por 15 dias, e iniciar a redução após melhora clínica e laboratorial até 1 mês – {para 60 mg/Kg/dia e fazer por mais 15 dias}. {Há autores que preconizam o uso do AAS para os casos leves de cardite}. O AAS 75 mg/Kg/dia, também poderá ser introduzido durante o desmame do corticóide nos pacientes com cardite. A dose antinflamatória é pouco tolerada, habitualmente, a dose utilizada é menor. AVC ISQUÊMICO: 160 - 300 mg/dia. Iniciar quando o AVC hemorrágico é afastado e quando não há indicação para fibrinólise no AVC isquêmico. ALTEPLASE ou tPA - tissue plasminogen activator (ACTYLISE® ) Frasco amp = 50 mg Dose: AVC: 0,9 mg/Kg, 10% da dose EV em bolo, 90% da dose restante em 60 min. A prescrição do trombolítico tem que passar pela avaliação do neurologista; é utilizado até 3 horas do iníco dos sintomas quando a tomografia de crânio é normal. IAM: 15 mg EV em bolo, 0,75 mg/Kg (máx. 50 mg) em 30 min e 0,5 mg/Kg (máx. 35 mg) em 60 min. Associado a heparina venosa continua. TEP: 100 mg EV em 2 h. Associado a heparina EV. O fabricante recomenda não exceder 1,5 mg/Kg para indivíduos com peso abaixo de 65 Kg e recomenda fazer 10 mg em 1 min e o restante da dose em 2 h.
  • 5. TROMBOSE DE PRÓTESE VALVAR: 10 mg EV em bolo e 90 mg EV em 90 min, após a trombólise associar heparina EV (manter TTPa 1,5 – 2,0 vezes o basal). ATENÇÃO: 1. Alérgicos a gentamicina não podem utilizar o tPa porque a gentamicina é utilizada na sua preparação. 2. A recomendação do tPA no TEP é para pacientes com hemodinâmica instável, com hipotensão arterial sistêmica ou disfunção ventricular direita moderada a severa evidenciada no ecocardiograma. AMINOFILINA Amp.= 10 ml = 240 mg; Comp de 100 e 200 mg. Dose: ASMA (droga de segunda linha): 5 mg/Kg EV em 30 - 45 min (a dose de ataque é para pacientes que não vêm em uso da droga). Infusão contínua 0,5 - 0,7 mg/Kg/h. Poderá ser feita uma solução de SG 5% 230 ml + 1 amp. de aminofilina (1ml = 1mg). DPOC: 6 mg/Kg se não utilizou nas ultimas 24 horas e 3 ng/Kg se utilizou e não há sinais de intoxicação. Diluir em 30 – 50 ml de soro EV em 20 – 30 min. AMIODARONA (ATLANSIL® ; ANCORON® ) Amp. 5 ml = 150 mg Dose: TV ESTÁVEL com INTERVALO QT NORMAL: 150 mg EV em 10 – 15 min, a dose pode ser repetida conforme a necessidade até dose máxima de 2,2 g em 24 horas, seguida de uma infusão contínua de 1 mg/min EV em 6 h e depois de 0,5 mg/min. Solução de SG 250 ml + 2 amp de amiodarona (1 ml = 1,15 mg). Repetir dose de ataque (150 mg) em 10 min se novo episódio de TV, respeitando a dose máxima diária. TV SEM PULSO ou FV: cardioversão elétrica 360 J se desfibrilador monofásico, e 120-200 J se bifásico (200 J quando não sabemos o tipo de onda). Se não houver resposta: amiodarona 300 mg em bolo seguida de 20 ml SG EV, elevar 10 - 20" o membro da venóclise. Se necessário, repetir 150 mg EV até dose máxima de 2,2 g em 24 h. Após reversão da arritmia fazer a infusão como descrita acima. FA (reverte e controla a freqüência): 5 – 7 mg/Kg em 30-60 min seguida de uma infusão venosa de 1,2 – 1,8 g até atingir a dose de 10g, ambulatorialmente 600 – 800 mg dia até atingir a dose de 10g. ATENÇÃO: 1. A amiodarona é incompatível com SF e heparina. A diluição deve ser para uma concentração < 2 mg/ml. 2. Cuidado quando utilizar na FA de tempo desconhecido pelo risco de reversão para ritmo sinusal. 3. Dose de impregnação: 900 - 1800 mg/dia nos primeiros 2-3 dias fazer EV, 600 mg/dia por 4 – 8 semanas e depois 200 mg/dia, fracionada em 1 – 2 vezes/dia, para TV fazer 3-5 dias EV (Recomendação de Dr. Afonso Albuquerque). 4. Está sendo produzida a amiodarona aquosa, diminuindo o risco de hipotensão que acompanhava a antiga apresentação. 5. A TV causada por digital é melhora tratada com drogas.
  • 6. 6. Recomenda-se diluir apenas em SG. ATROPINA Amp. = 1 ml = 0,25 mg, 0,5 e 1 mg Dose: PCR (assistolia e atividade elétrica sem pulso: 1 mg EV seguida de 20 ml de SF mais elevação do membro da venóclise por 10 - 20", repetir a cada 3 - 5 min se necessário, até a dose total de 0,04 mg/Kg (paciente com 60 Kg = 10 amp. De 0,25 mg). Se a via venosa não estiver disponível a dose pode ser dobrada e diluída em 10 ml de AD ou SF e administrada pela via traqueal através de um catéter que ultrapasse o tubo traqueal, mas a via óssea é a preferida. BRADICARDIA SINTOMÁTICA: 0,5 mg EV até a dose de 3 mg. ATENÇÃO: 1. Dose < de 0,5 mg poderá ter um efeito parassimpaticomimético. 2. Não se recomenda o uso da atropina nas bradicardias do sistema His- Purkinge (BAV do II grau e o BAVT com QRS largo recente). BETA-BLOQUEADOR # PROPRANOLOL = INDERAL® comp. 10, 40 e 80 mg; # ATENOLOL = ATENOL® comp. 25, 50 e 100 mg; # CARVERDILOL = COREG® comp. 3,125, 6,25, 12,5 e 25 mg; # TARTARATO DE METOPROLOL = SELOKEN® amp. = 5 ml = 5 mg/comp. 25–100 mg; # SUCCINATO DE METOPROLOL = SELOZOK® comp. 25, 50 e 100 mg; # BISOPROLOL = CONCOR® comp. 1,25, 2,5, 5 e 10 mg; Dose: ICC: Iniciar com a dose mais baixa dobrando a dose a cada 1 – 2 semanas conforme a tolerância até uma dose alvo de 25 mg de carvedilol 2x/dia, 200 mg/dia de metoprolol e 10 mg/dia de bisoprolol. HAS: 20-240 mg/dia dividido em 2-3x IAM: metoprolol 5 mg EV em 5 min, se bem tolerado, repetir a 2ª e a 3ª dose. Iniciar então 50mg de 12/12h, duplicar a dose no 2º dia, se tolerado, até 100 mg de 12/12h. Reservar o metoprolol venoso para os pacientes com FC elevada e sem insuficiência cardíaca. Propranolol iniciar com 20mg 8/8h até 80mg de 8/8h; atenolol iniciar com 25 mg/dia até 100 mg/dia; carvedilol iniciar com 3,125 de 12/12h até 25 mg de 12/12h. ENXAQUECA: 80-240 mg/dia. Se não ocorrer benefício com 4-6 semanas, orienta-se suspender a medicação. ATENÇÃO: 1. Contra-indicado em pacientes asmáticos e com bradcardia. BICARBONATO DE SÓDIO (NaHCO3) 8,4% Amp. = 10ml = 10 mEq BICARBONATO DE SÓDIO (NaHCO3) 10% Amp. = 10ml = 12 mEq Dose:
  • 7. HIPERCALEMIA: 50 mEq EV em 5 min, quando K+ sérico > 6 mEq/L. PCR: 1 mEq/Kg, medida inicial se hipercalemia é a causa. Considerar o bicarbonato de sódio, em outros mecanismos de PCR, quando as medidas iniciais não são efetivas. ACIDOSE METABÓLICA: tratar a causa básica, se acidemia severa (pH<7,2), determinar o déficit de NaHCO3 = P (Kg) x 0,5 x (NaHCO3 ideal - NaHCO3 atual), ou 0,2 x P (Kg) x déficit de base (em mEq/l), fazer metade da dose inicialmente e depois o restante em 24h. Administrar em água ou SG diminui o risco de hipernatremia. PREVENÇÃO DA INSUFICIÊNCIA RENAL POR CONTRASTE: 3 mL/Kg de bicarbonato isotônico em 1 h, seguido de 1 ml/kg em 6h, da solução de 150 mEq a 8,4% em 850 ml de SG a 5%. Fazer, preferencialmente, se o tempo para a hidratação com solução salina não for suficiente (SF a 0,9% 1 mL/Kg 12h antes do contraste e 6-12 h após, quanto maior risco, maior o tempo de hidratação). BLOQUEADOR DA ANGIOTENSINA II # LOSARTAN = COZAAR® comp. 50 e 100 mg; # VALSARTAN = DIOVAN® comp. 80 e 160 mg; # CANDESARTAN = BLOPRESS® comp. 8 e 16 mg; Dose: ICC: losartan 12,5 mg/dia até dose alvo 50 mg/dia; valsartan 40 mg 2x/dia duplicando a dose cada 2 semanas até a dose de 360 mg/dia; candesartan 4 mg/dia até a dose alvo de 32 mg/dia, ajustando a dose a cada semana. HAS: losartan (25 a 100 mg 1x/dia); valsartan (80 a 160 mg 1x/dia); irbersatana (150 a 300 1x/dia); candesartana (8 a 16 mg 1x/dia); telmisartana (40 a 80 mg 1x/dia) e olmesartana (20 a 40 mg 1x/dia). BROMETO DE IPATRÓPIO (ATROVENT®) Solução para inalação - Frasco com 20 mL = 1 mL a 0,025% = 0,25 mg Dose: ASMA E DPOC: 0,25 – 0,5 mg (= 20-40 gts) nebulização apenas a cada 4 h. ATENÇÃO: 1. É o broncodilatador de escolha no broncoespasmo induzido pelo beta- Bloqueador. CLONIDIDA (ANTENSINA®) Comp. 0,10 / 0,15 / 0,20 mg Dose: URGÊNCIAS HIPERTENSIVAS: 0,1 a 0,2 mg VO de 1/1 h. HAS: 0,2 A 0,6 mg dividida em 2-3x/dia. CLOPIDOGREL (PLAVIX® OU ISCOVER®) Comp. De 75mg.
  • 8. Dose: IAM COM SUPRA ST OU AI DE ALTO RISCO: 4 comp. 4-8 horas antes do procedimento no primeiro dia e depois 1 comp. 1x/dia, recomenda-se fazer apenas se o paciente tem intervenção planejada. Dose de 600 mg (8 comp) tem sido sugerida quando a intervenção é muito precoce, uma vez que esta dose produz seu efeito máximo dentro de 2-3 horas. IAM COM SUPRA: dose semelhante acima está indicada quando o trombolítico é utilizado ou a angioplastia com “stent”. ATENÇÃO: 1. Indivíduos acima de 75 anos, há recomendação de não fazer a dose de ataque. CLORETO DE POTÁSSIO Amp. 19,1% = 10 ml = 25 mEq (1 ml = 2,5 mEq) Amp. 10 % = 10 ml = 13 mEq (1 ml = 1,3 mEq) Dose: HIPOCALEMIA com PCR: 2 mEq/min e 10 mEq EV em 5 - 10 min. ARRITMIA e K+ < 2,5 mEq/L: infusão de 10 - 20 mEq/h EV monitorizando com ECG. ATENÇÃO: 1. Para cada diminuição de 1 mEq no K+ sérico, o déficit corporal é de 150 - 400 mEq. CLORETO DE SÓDIO Amp. 10% = 10 ml = 17 mEq Amp. 20% = 10 ml = 34 mEq Dose: HIPONATREMIA: quando sintomática, fazer uma solução de NaCl a 3% e infundir 1 mEq/h, quando houver melhora clínica reduzir a infusão para 0,5 mEq/h. Solução: SF 0,9% 200 ml + 4 amp. de NaCl a 10% (± 100 mEq, portanto 1 ml = 0,4 mEq). Esta solução é igual a 2,9% ATENÇÃO: 1. Após melhora clínica, corrigir o Na+ conforme a fórmula: Na+ desejado - Na+ atual x Peso x 0,6 (para mulher 0,5), utilizando a solução a 3% (513 mEq/L) {Divide o valor encontrado por 513}, o objetivo é aumentar o sódio 1 mEq/L nas próximas 4 h ou até melhora neurológica, depois 0,5 mEq/L. A clínica e o sódio devem ser monitorizados freqüentemente. Cálculo do sódio em 1 h = 0,5 mEq/L x 0,6 (ou 0,5 para mulher) x Peso. 2. Se a suspeita clínica é da síndrome inapropriada do hormônio anti- diurético (ADH), a conduta é restrição de líquido em torno de 50 - 66%. 3. Na hipernatremia, faz-se o cálculo do déficit de água livre (em litro) = (Na+ - 140) x Total de água corporal/140; água corporal = 40% do peso na mulher e 50% no homem, o objetivo é diminuir o sódio em 0,5 – 1 mEq/h.
  • 9. CORTICÓIDE: #HIDROCORTISONA (SOLU-CORTEF®) Frasco amp. = 100mg e 500mg + diluente #METILPREDNISOLONA (SOLU-MEDROL®) amp. = 40/125/500 e 1000mg + diluente #METILPREDNISOLONA (PREDSIM®) comp. De 5 e 20 mg) #PREDNISONA (METICORTEN®) comp 5 e 20 mg Dose: ASMA: hidrocortisona 3 mg/Kg/dose 6/6 h ou metilprednisolona 40-250 mg (de escolha) 125 mg EV na emergência depois, 1mg/Kg/dose de 6/6 h. O corticóide deve ser iniciado precocemente nos casos graves devido ao seu retardo de ação, de 6-12h e é, exatamente, por isso que ao há razão par ficar repetindo doses a cada novo episódio de broncoespasmo. DPOC: hidrocortisona ou metilprednisolona 0,5 mg/kg/dia por 72h seguida de 30 mg dia de prednisona ou equivalente. ANAFILAXIA: 250 mg de hidrocortisona EV ou 125 de metilprednisolona (1 - 2 mg/Kg/dia) ou dexametasona 20 mg EV. CARDITE REUMÁTICA: 1 - 2 mg/Kg/dia fracionado em 2 - 3 doses Dependendo da gravidade administrar durante 10 - 21 dias (casos leves: 10 dias, moderados: 14 dias e graves: 21 dias). Após este período, iniciar redução de 20% por semana. Casos mais graves podem ser feito a pulso-terapia com metilprednisolona: 30 mg/Kg/dose + SG 5% 200 ml EV em 2 h 1 x/dia por três dias, na 2ª e 3ª semana por dois dias e uma aplicação na 4ª semana. ALERGIA A CONTRASTE: 20 mg 2 comp. De 6/6h VO 12-18h antes do procedimento + difenidramina 50 mg VO ou IV antes. Procedimentos de urgência, recomenda-se 40 mg de metilprednisona IV. ATENÇÃO: Equivalência das doses de corticóide Cortisona = 25 mg Dexametasona = 0,75 mg Hidrocortisona = 20 mg Betametasona = 0,75 mg Prednisona = 05 mg Parametasona = 02 mg Prednisolona = 05 mg Fluocortalona = 05 mg Metilprednisona = 04 mg Metilenoprednisolona = 06 mg Triancinolona = 04 mg DALTEPARINA (FRAGMIN® ) Amp. = 0,2 ml = 2500 UI e 5000 UI Amp. = 1,0 ml = 10.000 UI) Dose: ANGINA INSTÁVEL: 120 UI/Kg 12/12 h (máx. 10.000 UI/dose) durante 5 dias no mínimo, seguida por três meses de 5.000 UI de 12/12 h. Se o peso é acima de 80 Kg para mulheres e acima de 70 Kg para homens fazer 7500 UI de 12/12 h. PROFILAXIA TVP: doenças clinicas 5.000 UI/dia, se pacientes de alto risco, associar meias de compressão graduada e compressão pneumática;
  • 10. artroplastia total de joelho 2.500 UI após 4 horas da cirurgia e 5.000 UI/dia até a alta hospitalar ou por 35 dias. REMOVIDO DA VERSÃO ANTERIOR: risco moderado 2500 UI SC 1 - 2 h antes da cirurgia e 1x/dia no pós-operatório; risco aumentado 5000 UI SC 8 - 12 h antes da cirurgia e 1x/dia no pós-operatório; cirurgia ortopédica 5000 UI SC 8 - 12 h h antes da cirurgia e 1x/dia no pós-operatório começar 12 - 24 h após. DIAZEPAM (VALIUM® ) comp. 10 mg; Amp. 2 ml = 10 mg Dose: CRISE COVULSIVA: 5 - 10 mg EV em 2 min. CRISE DE ANSIEDADE e TRANSTORNOS DISSOCIATIVOS (de conversão): 5 - 10 mg VO. Não deve ser feito IM porque o diazepam tem absorção errática por esta via. SEDAÇÃO: 2,5 - 5 mg EV até 20 - 30 mg. Solução para infusão contínua: SG 5% 200 ml + 5 amp (1 ml = 0,2 mg) na dose 1 - 10 mg/h (5 - 50 ml/h). DIGITAL LANATOSÍDEO C (CEDILANIDE® ) Amp. = 2 ml = 0,4 mg; DIGOXINA® GlaxoSmithKline Comp.= 0,25 mg e 0,125 mg (DIGOBAL®) Dose: FIBRILAÇÃO ATRIAL: 1 amp. EV máximo 2 amp./dia. ICC: 1/2 a 1 comp./dia. ATENÇÃO: 1. Evitar doses repetidas de digital venoso, principalmente, em pacientes que já vêm tomando a droga. Na sala de emergência, avaliar o ECG antes da administração. Não está recomendado o uso venoso na IC aguda devido à falta de estudos com esta drona na IC descompensada. 2. Corrigir a dose pelo clearance de creatinina. Nos pacientes idosos, magros e renais, ter como hábito doses mais baixas (ex: 1/2 comp./dia). DILTIAZEM (BALCOR® ) Amp. = 5 ml = 25 mg; Amp.= 10 ml = 50mg Dose: FIBRILAÇÃO ATRIAL: 0,25 mg/Kg/dose EV em bolo, dependendo da resposta, fazer 0,35 mg/Kg. Poderá então utilizar uma infusão contínua. Solução: SG 5% 100 ml + 5 amp. de 25 mg (Solução 1ml = 1mg). Infusão contínua 5 - 15mg/h (avalie PA). TPSV: 15-20 mg (0,25 mg/kg) EV em 2 min, se necessário fazer nova dose 20-25 mg (0,35 mg/kg). DINITRATO DE ISOSSORBIDA (ISORDIL®) Comp. 2,5, 5 e 10 mg Dose:
  • 11. ICC: 20-40 mg 4x/dia, menor dose nas primeiras semanas. EAP: 5 mg SL na chegada do paciente se PS > 100 mmHg DOBUTAMINA (DOBUTREX® ) Bolsas plásticas = 250 ml = 250 mg (1ml = 1000 mcg) e com 250 ml = 500 mg (1ml = 2000 mcg) ; Amp. = 20ml = 250 mg Dose: CHOQUE CARDIOGÊNICO e ICC (refratária): 2 - 20 mcg/Kg/min (até 40 mcg/Kg/min). Se hipotensão acentuada, (PS<70mmHg) evitar o uso isolado da dobutamina. ATENÇÃO: 1. O Efeito hemodinâmico é proporcional à dose, evitar o uso por mais de 24-48 horas pela perda parcial dos efeitos hemodinâmicos. Se desmame difícil, programar redução de 2 mcg/Kg/min ao dia, e otimizar a medicação vasodilatadora oral. Nesta fase, tolerar algum grau de hipotensão arterial. 2. Recomenda-se aumentar a dose para 15-20 mcg/kg/min nos pacientes em uso prévio de metoprolol, mas não nos que vêm utilizando carverdilol. Nestes casos, dar preferência ao levosimendan ou milrinona. 3. Efeito Beta 1 > Beta 2 > Alfa DOPAMINA (REVIVAN®) Amp. = 2 e 10 ml = 50 mg; Amp. = 5 ml = 200 mg) Dose: CHOQUE: 5 - 20 mcg/Kg/min. Solução: SG % 200 ml + 5 amp. de 10 ml de 50 mg (Solução 1 ml = 1000 mcg). Solução concentrada: SG 5% 150 ml + 10 amp. de 10 ml (Solução 1 ml = 2000 mcg). Dose de 5 – 10 mcg/kg/min o efeito é alfa. Efeitos e dosagens das drogas inotrópicas e vasopressoras Droga IN VD VC FC ARRI DC PA Adrenalina ▲▲ ▲ ▲(dose↑) ▲▲ ▲▲▲ ▲ 0/▲ Dobutamina ▲▲ ▲ ▲(dose↑) ▲ ▲▲ ▲▲ ▲ Dopamina* ▲▲ ▲▲ ▲(dose↑↑) 0/▲ ▲(dose↑) ▲ ▲(dose↑) Levosimendan ▲▲ 0 ▲▲ - Milrinona ▲ ▲▲ 0 0 ▲ ▲ ▼ Noradrenalina ▲ 0 ▲▲ ▲ ▲ ▲ ▲ IN = Inotropismo; VD = Vasodilatação; VC = Vasoconstricção; FC = Freqüência Cardíaca; ARRI = Risco de Arritmia. (*) = Depende da dose ENOXAPARINA (CLEXANE®) Amp. = 0,2 ml = 20 mg =; 0,4 ml = 40 mg; 0,6 ml = 60 mg e 0,8 ml = 80 mg e 1 ml = 100 mg. Dose: TEP/TVP e ANGINA INSTÁVEL: 1 mg/Kg/dose SC 2 vezes ao dia; duração usualmente de 7 dias para TEP/TVP (manter a enoxaparina até INR 2-3); na angina instável a duração é de 2 – 8 dias. Para o tratamento da TVP, pode ser feito 1,5 mg/kg/dia. PROFILAXIA TVP: hospitalização para doentes clínicos 40 mg/dia, paciente cirúrgico 40 mg/dia 2h antes da cirurgia, mantendo por 7 dias.
  • 12. Cirurgia oncológica 40mg/dia 10-14h antes mantendo por 28 dias. Para a artroplastia total do quadril: 40mg/dia iniciando 10-12h antes, depois 1x/dia durante 21-28 dias ou 30mg 2x/dia 12-24h após o procedimento até a alta hospitalar. Para a artoplastia total do joelho, fazer o esquema anterior e manter em média por 9 dias. ATENÇÃO: 1. Reduzir a dose em pacientes com insuficiência renal. Não utilizar se clearance menor que 30ml/min, neste caso dar preferência a heprina venosa contínua. Até 30ml/min, monitorize sangramento. Dose ajustada pelo clearance, menor que 30ml/min para a profilaxia, 30 mg/dia e para TVP/Angina instável 1 mg/Kg/dia. 2. Atenção especial deverá ser dada para idosos com peso abaixo de 45 Kg. 3. Recomenda-se a dosagem do fator anti-Xa nos pacientes obesos, na gestante, na insuficiência renal, nos pacientes com TTPa basal elevado devido anticorpo anticardiolipina e na vigência de sangramento com doses terapêuticas. ESMOLOL (BREVIBLOC® ) Amp. = 10 ml = 100 e 2500 mg Dose: TAQUIARRITMIAS SUPRA-VENTRICULARES: 0,5 mg/Kg EV em 1 min, seguida de uma infusão contínua de 50 - 300 mcg/Kg/min. Solução SG 5% 250 ml + 1 amp. do esmolol de 2500 mg (1 ml = 10 mg = 10.000 mcg). Iniciar para um indivíduo de 60 Kg com 18ml/h (50 mcg/Kg/min). EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA (no pós-operatório): como descrivo acima. ATENÇÃO: 1. É incompatível com bicarbonato de sódio ESPIRONOLACTONA (ALDACTONE® ) comp. 25 e 100 mg Dose: ICC: 25 - 50 mg/dia. ATENÇÃO: 1. No estudo RALES, a maioria dos pacientes utilizou 25 mg/dia, pacientes com creatinina de 2,5 mg% e com potássio de 5 mEq/L foram excluídos do estudo. 2. Cuidado com o risco de hipercalemia, principalmente, em idosos e diabéticos e quando associado aos IECA e aos bloqueadores da angiotensina II, evitar estas associações quando não se tem uma dosagem de potássio recente, bem como o uso rotineiro na admissão dos pacientes com ICC. ESTREPTOQUINASE (KABIKINASE® ) Frasco Amp. de 250.000, 750.000 e 1500.000 UI Dose: IAM: SF 0,9% 100 ml + 1.500.000 UI EV em 30-60 min. TEP: SF 0,9% 100 ml + 250.000 UI EV em 30 min, seguida de 100.000 UI/h em 24h. Solução: SF 0,9% 150 ml + 1 frasco amp. 1.500.000 EV (10 ml =
  • 13. 100.000). Inicie heparina 1.000 U/h após 3-4 h do término da infusão ou se TTPa < 100 seg. TROMBOSE DE PRÓTESE VALVAR: 250.000-500.000 UI em 20 min. seguida de uma infusão de 1.000.000-1.500.000 UI EV em 10h, depois iniciar heparina venosa. ATENÇÃO 1. É contra-indicação relativa em pacientes que fizeram uso prévio há mais de 5 dias. 2. No TEP, a janela entre o sintoma e a terapia trombolítica é de 14 dias. GLUCONATO DE CÁLCIO Amp. = 10 ml = 1 g (9 % de cálcio elementar) Dose: HIPERCALEMIA SEVERA (K > 7 mEq/l): se alteração do ECG, 5 - 10 ml EV em 2 - 5 min. HIPOCALCEMIA: 90 - 180 mg de cálcio elementar (1 - 2 amp.) EV em 10 min, seguido de 500 - 1000 mg de cálcio elementar. Solução: SG 5 % 400 + 5 amp. (1 ml = 1 mg) 0,5 - 2 mg/Kg/h, solicitar cálcio após 4 - 6 h. Avalie o magnésio porque a hipomagnesemia pode acompanhar a hipocalcemia. FENILHIDANTOÍNA (HIDANTAL® ) Amp. = 5 ml = 250 mg Dose: INTOXICAÇÃO DIGITÁLICA (COM TAQUIARRITMIAS ATRIAIS ou ARRITMAIS VENTRICULARES): 100mg a cada 5 min até dose total de 1000 mg. ESTADO DE MAL EPILÉPTICO: 18 - 20 mg/Kg EV (50 mg - 100 mg/min). Não pode ser diluído em SG. FENTANIL (FENTANIL® Solução injetável) Frasco Amp. = 10 ml = 500 mcg e frasco amp. para uso espinhal com 2 e 5 ml = 50 mcg Dose: SEDAÇÃO: 0,5 - 1 mcg/Kg EV. Diluir 8 ml de AD + 2 ml do frasco amp. de 10 ml (1 ml = 10 mcg), paciente com 60 Kg fazer 6 ml EV. Dose da infusão contínua 1 - 2 mcg/Kg/h. SG 5% 200 ml + 1 frasco amp. 10 ml (1 ml = 2 mcg) se paciente de 60 Kg a infusão varia de 30 - 60 ml/h. FLUMAZENIL (LANEXAT® ) Amp. = 5 ml = 0,5 mg Dose: REVERSÃO DOS BENZODIAZEPÍNICOS: 0,2 mg EV em 15", depois 0,1 mg em 60" (1 ml = 0,1 mg). A dose máx. é de 1 mg. ATENÇÃO:
  • 14. 1. Não é recomendado após uso prolongado dos benzodiazepínicos devido ao risco de sintomas de retirada da droga. FUROSEMIDA (LASIX® ) Amp. = 2 ml = 20 mg; comp. = 40 mg Dose: EAP: 0,5 - 1 mg/Kg/dose EV lento (2mg/min), ou 40 mg EV ICC: 20 - 360 mg/dia. Fazer EV quando há sinais de congestão pulmonar e ou sistêmica. Na infusão contínua, 20-40 mg EV em bolo seguido de uma infusão de 5 - 40 mg/h parecendo ser mais efetiva do que o bolo. Solução SG 5% 180 ml + furosemida 10 amp. (1 ml = 1 mg). HAS: 20 mg via oral 2 x/dia. HIPERCALEMIA: 1 mg/Kg EV se potássio entre 5 - 6 mEq/L; entre 6 – 7 mEq/L fazer bicarbonato de sódio 50 mEq em 5 min e solução de glicose e insulina (25g de glicose + 10 UI de insulina), se > 7 mEq/L aumentar a dose da furosemida para 2 – 4 amp (40 - 80 mg), mais o descrito acima. Associar resina kayexalato 15-30g + sorbitol a 20% 50 – 100 ml no tratamento da hipercalemia. ATENÇÃO: 1. A furosemida EV exerce efeito venodilatador com 5 min e efeito diurético com 20 min. Doses muito elevadas podem induzir a vasoconstricção reflexa. 2. Devido a meia vida de 6 - 8h, é necessário fracionar a dose para alcançar o efeito desejado. Para evitar a diurese noturna, quando administrar por duas vezes, fracionar a dose pela manhã e pela tarde (Nevinha sugeria às 16:00). HEPARINA (LIQUEMINE SUBCUTÂNEO® ) Amp. = 0,25 ml = 5000 UI; LIQUEMINE Frasco Amp. = 5 ml = 25.000 UI Dose: TEP: 80 UI/kg EV em bolo e infusão de 18 UI/Kg/h. Solução SG 5% 250 ml + 5 ml de heparina (25.000 UI) 1 ml = 100 UI. Fazer TTPa a cada 6 h, após atingir o valor desejável, fazer uma vez dia. Trocar a infusão a cada 12 h. No TEP, fazer por 5 - 10 dias dependendo da gravidade e até o INR alcançar o valor desejado e estável. Seguir dosagem da heparina conforme tabela abaixo (RASCHKE & REILLY, 1993). IAM SEM SUPRA DE ST e ANGINA INSTÁVEL DE ALTO RISCO: 60 UI/kg EV em bolo e infusão de 12 UI/kg/h. Solução SG 5% 250 ml + 5 ml de heprina (25.000 UI) 1 ml = 100 UI. Trocar a infusão a cada 12h. Fazer por 2 – 7 dias na angina instável. Seguir dosagem da heparina conforme tabela adaptada de Becker e cols. (Am. Heart J, 1999). GESTANTE EM USO DE WARFARIN: interromper o warfarin e utilizar heparina EV em pacientes com risco aumentado (prótese de primeira geração, eventos embólicos prévios) no primeiro trimestre e a partir da 35ª semana; nos pacientes com risco menor poderá ser feita heparina SC 17.500 - 20.000 UI 2x/dia. Manter TTPa entre 2 - 3 x o normal.
  • 15. TVP: venoso como descrito para TEP. Tratamento profilático: 15.000 U/dia (3 doses/dia), para intervenção cirúrgica iniciar 1 a 2h antes da cirurgia. IAM TERAPIA TROMBOLÍTICA com TPA: 60 U/Kg EV (máx. 4000 U) em bolo e infusão de 12 U/Kg/h (máximo 1000 U/h para pacientes acima de 70 kg). Iniciar junto com o trombolítico e manter por 24-48 h. Fazer TTPa de 6/6h. ATENÇÃO: 1. Fatores de risco para TEP: idade, cirurgia, trauma, imobilização, tromboembolismo prévio, malignidade, uso de anticoncepcional oral ou reposição hormonal, gestação, estados de hipercoagulibidade, catéter venoso central, IAM, ICC, obesidade e varizes. (os digitados em negritos são os que demonstram mais evidência). 2. Risco moderado = pequena cirurgia em indivíduos com fatores de risco; cirurgia de médio porte em indivíduos entre 40 - 60 anos sem fatores de risco e cirurgia de maior porte abaixo de 40 anos sem fatores de riscos adicionais. Risco aumentado = cirurgia de médio porte em indivíduos acima de 60 anos ou com fatores de risco, cirurgia de grande porte acima de 40 anos sem fatores de risco. Risco muito aumentado = grande cirurgia em indivíduos acima de 40 anos com antecedente de TVP, câncer e trombofilia; artroplastia quadril e joelho, cirurgia para fratura de quadril, grandes traumas e lesão de medula. 3. Na angina instável, recomenda-se a heparina EV. A heparina fracionada SC na dose de 20.000 a 30.000 UI/dia em duas doses é uma opção, quando não se dispõe da heparina de baixo peso molecular ou dificuldade de controle com TTPa, mas a dose também necessita ser ajustada pelo TTPa (esta última recomendação não está nas diretrizes). TTPa DOSAGEM DE HEPARINA [ADAPTADO DE BECKER] < 35 60 U/Kg em bolus e ↑ a infusão p/ 3 U/Kg/h 35 – 49 30 U/Kg em bolus e ↑ a infusão p/ 2 U/Kg/h 50 – 70 Taxa terapêutica 71 – 90 ↓ Infusão para menos 2 U/Kg/h > 100 Parar a infusão por 30 min e ↓ a dose em uso para menos 3 U/Kg/h TTPa DOSAGEM DE HEPARINA [RASCHKE & REILLY] < 35 80 U/Kg em bolus e ↑ a infusão p/ 4 U/Kg/h 35 – 45 40 U/Kg em bolus e ↑ a infusão p/ 2 U/Kg/h 46 – 70 Taxa terapêutica 71 – 90 ↓ Infusão para menos 2 U/Kg/h > 90 Parar a infusão por 1h e ↓ a dose em uso para menos 3 U/Kg/h HIDRALAZINA (APRESSOLINA ®) Comp. 25 e 50 mg: Amp;. 5 mg DOSE: EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA: 5 mg EV cada 30 min até PAD cerca de 90-100 mmHg. Dose Max. 20 mg HAS: 50 a 150 mg dividida em 2-3x/dia HIDROCLOROTIAZIDA (CLORANA®) Comp. 25 e 50 mg
  • 16. Dose: ICC: 50 – 100mg. Associar nos casos de resistência aos diuréticos. HAS: 12,5 a 25 mg 1x/dia. ATENÇÃO: 1. Restringir o seu uso quando a função renal está abaixo de 30 ml/min. INIBIDORES DA ENZIMA CONVERSORA DA ANGIOTENSINA: #Benazepril = Lotensin® Comp. 5 e 10 mg; #Captopril = Capoten® Comp. 12,5, 25 e 50 mg; #Cilazapril = Vascase® = 1, 2,5 e 5 mg; #Enalapril = Renitec Comp. 5, 10 e 20 mg; Frasco Amp. 5 ml = 5 mg; #Fosinopril = Monopril® Comp. 10 e 20 mg; #Lisinopril = Zestril® Comp. 5, 10 e 20 mg; #Quinapril = Accupril® Comp. 10 e 20 mg; #Perindopril = Coversyl® Comp. 4 mg; #Trandolapril = Odrik® Comp. 4 mg; #Ramipril = Triatec® Comp. 2,5 e 5 mg) Dose: CRISE HIPERTENSIVA: Enalapril 1,25 mg 6/6 h EV em 5 min. Captopril 6,25-25mg VO (repetir em 1h se necessário) IAM: Iniciar, a partir do segundo dia, sobretudo nos pacientes de alto risco: IAM anterior, IAM com disfunção ventricular e diabéticos. O manuseio da dose é como na ICC (IECA com estudos: CAPTOPRIL - SAVE e ISIS 4; LISINOPRIL - GISSI III; RAMIPRIL - AIRE; TRANDOLAPRIL - TRACE). HAS e ICC: ver tabela abaixo: DROGA HAS ICC Benazepril 10 – 80 mg 1 – 2x/dia 5 – 20 mg 1x/dia Captopril 25 – 50 mg 2 – 3x/dia Até 50 mg 3x/dia Cilazapril 2,5 – 5 mg 1x/dia ----- Enalapril 5 – 20 mg 1 – 2x/dia Até 20 mg 2x/dia Fosinopril 10 – 40 mg 1 -2x/dia 20 – 40 mg Lisinopril 10 – 40 mg 1x/dia 2,5 – 20 mg 1x/dia Perindopril 4 – 8 mg 1x/dia 4 mg/dia Quinapril 10 – 40 mg 1 – 2x/dia 10 – 40 mg 2x/dia Ramipril 2,5 – 10 mg 1 – 2x/dia 2,5 – 5 mg 2x/dia Tandrolapril 0,5 – 4 mg 1x, depois 4 mg 2x/dia 1 – 4 mg 1x/dia ATENÇÃO: 1. Na ICC, iniciar com doses baixas e aumentar gradativamente. Pressão arterial abaixo de 90 mmHg, em princípio, é uma contra-indicação para o uso. 2. São drogas contra-indicadas na gestação e estenose bilateral da artéria renal. Com a dosagem de creatinina acima de 2,5 - 3 mg% evitar o uso. O maior limitante do seu uso é o potássio e os efeitos colaterais – tosse, hipotensão e angioedema. LEVOSIMEDAN (SIMDAX®) Amp. 5 ml = 12,5 mg e 10 ml = 25 mg
  • 17. Dose: ICC: infusão média de 0,1 mcg/Kg/min, a dose varia de 0,05 – 0,20 mcg/kg/min. A solução utilizada é em glicose 5% 500 ml mais 1 amp de levosimedan por 24h (1 ml = 25 mcg). A dose de ataque de 24 mcg/kg/min em 10 min tem sido evitada. ATENÇÃO: 1. É uma das drogas que deve ser utilizada, sem o paciente estiver em uso de beta-bloqueador e necessite de inotrópico, a outra opção é a milrinona. 2. Como é uma droga de meia-vida longa não deve ser feita por mais de 24h. LIDOCAÍNA 2% Amp = 5 ml = 100mg; Frasco Amp. = 20 ml = 400 mg Dose PCR: 1 - 1,5 mg/Kg EV, repetir metade da dose 3 a 5 min se necessário (máx. 3 mg/Kg). Se a via venosa não estiver disponível, a dose pode ser dobrada e diluída em 10 ml de AD ou SF e administrada pela via traqueal através de um catéter que ultrapasse o tubo traqueal. Quando a via venosa não está disponível, a via intra-óssea é a mais recomendada. TV ESTÁVEL com INTERVALO QT NORMAL: 0,5 - 0,75 mg/Kg, repetir se necessário 5 - 10 min após. Solução SG 5% 200 ml + 50 ml de lidocaína 1ml = 4 mg. Dose 1 a 4 mg/min. Com esta solução a infusão varia de 15 a 60 ml/h. Caso não tenha a via venosa 4 - 5 mg/Kg poderá ser feita IM. ATENÇÃO: 1. Utilizar doses mais baixas em pacientes com baixo débito cardíaco, nos acima de 70 anos e nos portadores de disfunção hepática. A lidocaína tem mais indicação nas arritmias ventriculares durante o IAM. MANITOL Frasco = 250 ml 20% = 50 g Dose: EDEMA CEREBRAL: 0,25 - 0,5 g/Kg EV em 20 min (= 50 - 100ml para 60 Kg). Repetir a cada 6 h (máx. 2 g/Kg/dia). MEPERIDINA (DOLANTINA® ) Amp. 2ml = 100 mg Dose: ANALGESIA: 25 - 100 mg IM 4/4 h ou 25 - 50 mg EV lento 4/4 h, 1 amp de Meperidina + 8 ml de AD (1 ml = 10 mg). ATENÇÃO: 1. É recomendado utilizar com um anti-emético devido ser uma droga emética. Caso seja acrescentada a solução, diminuir o volume da AD para 6 ml para manter 1 ml = 10 mg.
  • 18. METOPROLOL (SELOKEN® ) Amp. = 5 ml = 5 mg; Comp. 25 - 100 mg (SELOZOK®) Comp. 50 e 100 mg Dose: IAM: 5 mg EV em 5 min, se bem tolerado repetir a 2 e 3ª dose. Iniciar então 50 mg 12/12 h, duplicar dose no 2º dia se tolerado. ICC: 12,5 mg 2 x/dia, com aumento gradual (semanas) até 100-200 mg/dia. ATENÇÃO: 1. Contra-indicado em pacientes asmáticos e com bradicardia. MIDAZOLAM (DORMONID®) Amp. 3 ml = 15 mg; 5 ml = 5 mg e 10 ml = 50 mg Dose: SEDAÇÃO: 2 mg EV (mais baixo no idoso) a cada 2 min até sedação (1 amp + 7 ml de AD = 1 ml = 1,5 mg). Dose para infusão contínua 0,03 – 0,2 mg/Kg/h. Solução: SG 5% 80 + 2 amp. de 50 mg (1 ml = 1 mg). Individuo de 60 kg iniciar com 2 ml/h até 12 ml/h. MILRINONA (PRIMARCOR®) Frasco Amp. 20 ml = 20 mg Dose: ICC: 50 mcg/Kg diluída em 10 min, seguida de uma infusão contínua de 0,375 – 0,750 mcg/Kg/min. Solução: SG a 5% 90 ml + 1 amp de 20 mg (1 ml = 1 mg). Indivíduo de 60 Kg iniciar com 2 – 12 ml/h. ATENÇÃO 1. A dose deve ser reduzida na insuficiência renal. 2. A Infusão não deve ultrapassar 48h. 3. Pode ser associada à dopamina se hipotensão e à dobutamina para aumentar o inotropismo. MONONITRATO DE ISOSSORBIDA (MONOCORDIL®) Amp. = 1 ml = 10 mg Dose: EAP e ICO AGUDA: 20 a 40 mg EV (média 0,4 mg/Kg) 2 a 3 x/dia, intracoronário 10 – 20 mg. Solução SG 5% ou SF 100 ml + 0,4 mg/kg EV em 2 – 3h 2 a 3x/dia. A dosagem e a indicação foram retiradas da bula. ICC: 40 – 120 mg/dia MORFINA (DIMORF® ) Amp. 2ml = 10 mg; 10 ml = 10 mg; 1 ml = 10 mg Dose: EAP: 2 - 4 mg EV em 3 min até 10 mg. Fazer lento pelo risco de hipotensão. Diluir 1 amp de morfina + 8 ml de AD (1 ml = 1 mg).
  • 19. IAM: 4 - 8 mg EV, repetir, se necessário, 2 - 8 mg em intervalos de 5 - 15 min. ATENÇÃO: 1. Também é uma droga muito emética. N-ACETILCISTEÍNA (FLUIMUCIL®) ENVELOPE = 100mg, 200mg e 600mg; AMPOLA 3%: 300mg/3ml Dose: PREVENÇÃO DE IRA: 600 mg 2x/dia 24h antes + Hidratação salina 100 – 150 ml/h 8-12h antes. NADROPARINA (FRAXIPARINA® ) Amp. = 0,3 ml, 0,4 ml, 0,6 ml, 0,8 e 1 ml Dose: ANGINA INSTÁVEL: 0,1 ml para cada 10 Kg 2 vezes ao dia. PROFILAXIA TVP:  condição médica = 0,3 ml/dia;  cirurgia com risco moderado = 0,3 ml 2 - 4 h antes da cirurgia, após o procedimento 1 vez ao dia;  cirurgia ortopédica 0,3 ml 12 h antes e 1 vez ao dia após o procedimento;  trauma de coluna vertebral com comprometimento neurológico ou quadril, pelvis e membros inferiores ou traumatismos associados: o nos indivíduos com peso < 50 Kg 0,2 ml até o 3º dia e depois 0,3 ml/dia; o peso entre 50 - 70 Kg 0,3 ml até o 3º dia e depois 0,4 ml/dia e o acima de 70 Kg 0,4 ml até o 3º dia e depois 0,6 ml/dia. NALBUFINA (NUBAIN® ) Amp. = 1 ml = 10 mg e 2 ml = 20 mg Dose: ANALGESIA: 10-20 mg (p/ indivíduos de 70 Kg) EV, SC ou IM a cada 3-6h NALOXONA (NARCAN® ) Amp. 1 ml = 0,4 mg Dose: REVERSÃO DOS OPIÓIDES: 0,1 - 0,2 mg EV, repetir 0,1 mg a cada 2-3 min se o padrão respiratório não melhorar (dose máx. 10 mg). ATENÇÃO: 1. Cuidado com o uso em pacientes com doença cárdio-vascular ou utilizando outras drogas cardiotóxicas. 2. Habitualmente, na sala de anestesia, é utilizado diluído (1 amp + 1 AD).
  • 20. 3. Não deve ser utilizado para reversão, quando o opióide é utilizado de forma prolongada. NITROGLICERINA (TRIDIL® ) Amp. 10 ml = 25 e 50 mg Dose: EAP, ICC e ICO aguda: 5 - 200 mcg/min. Solução: SG5% 240 ml + 1 amp de 50 mg nitroglicerina. Concentração: 01 ml = 200 mcg Velocidade de infusão: 1,5 ml/h (g// 3ml/h) a 60 ml/h. [DICA: AUMENTAR 3ml/h a cada 3 min] ATENÇÃO: 1. Após 48 h do uso da nitroglicerina, quase todo efeito hemodinâmico é perdido. 2. O fabricante recomenda a utilização da nitroglicerina em frasco de vidro ou em frasco de polietileno. 3. É contra-indicada nos indivíduos que utilizaram sildenafil nas últimas 24 h, assim como os demais nitratos. 4. Não utilizar nos pacientes com PAS < 90 mmHg ou com queda de 30 mmHg da pressão basal ou frequência cardíaca > 100 bpm ou < 50 bpm. NITROPRUSSIATO DE SÓDIO (NIPRIDE® ) Amp. = 2 ml = 50 mg Dose: EAP e CRISE HIPERTENSIVA: 0,25 - 10 mcg/Kg/min. Solução: SG 5% 250 + 1 amp. (1 ml = 200 mcg). ATENÇÃO: 1. Cuidado com a infusão por mais de 48h (risco de intoxicação por cianeto). 2. É recomendado associar ao nitroprussiato de sódio, a furosemida EV devido a retenção de sódio e água que causa, exceto nos casos que já existam depleção de volume. 3. A solução deverá ser protegida da luz e trocada cada 4 horas, ou antes, caso perceba-se alteração da solução. Utilizar somente com SG. NORADRENALINA - bitartarato (LEVOPHED® ) Amp. = 4 ml = 4 mg Dose: CHOQUE: 0,5 - 30 mcg/min. Solução: SG 5% 250 ml + 2 amp. de noraadrenalina (1 ml = 32 mcg) Portanto, a infusão poderá ser de 1 - 57 ml/h. ATENÇÃO: 1. O bitartarato de noraadrenalina tem para cada 2 mg, 1 mg de noraadrenalina, entretanto não é feita esta referência na bula do LEVOPHED®. 2. Só deve ser diluída em SG. 3. Na UTI-HOF utiliza-se solução de SG5% 180 ml + 5 ampolas (20 ml) de nora; a concentração da solução fica de 100 mcg/ml.
  • 21. PANCURÔNIO (PAVULON® ) Amp. 2 ml = 4 mg.(apresentação mais utilizada) Frasco Amp.= 10 mg/5 ml; 10 mg = 10 ml Dose: RELAXAMENTO MUSCULAR: 0,05 - 0,08 mg/Kg. Infusão contínua 0,2 - 0,6 mcg/Kg/min. O tempo de ação da droga é de 40 - 60 min. PROCAINAMIDA (PROCAMIDE® ) Amp. 5 ml = 500mg (0,5 ml = 50 mg) Dose: TV ou TPSV de complexo largo ou FA/Flutter: 20 - 50 mg/min até dose máx. de 17 mg/Kg; parar a infusão se hipotensão ou aumento de 50% do QRS basal. Dose da infusão contínua = 1 - 4 mg/min. Solução: SG 5% 250 ml + 1 amp. (1 ml = 2 mg). ATENÇÃO: 1. Reduzir a dose na insuficiência renal. 2. Esta droga serve tanto para controlar a FC como reverter a ritmo sinusal. PROPAFENONA (RITMONORM®) Amp. = 70mg/20ml; Comp. = 300 mg. Dose: FIBRILAÇÃO ATRIAL AGUDA: 450 – 600 mg VO/dia ou 2mg/kg EV. Dose 150 a 300 mg 3x/dia (máx. 1200 mg). ATENÇÃO: 1. Não é recomendada em pacientes com cardiopatia estrutural, em idade > 80 anos, insuficiência cardíaca, FE < 40%, PS < 95 mmHg, FA com FC < 70 bpm, QRS > 0,11s, evidência de BAV avançado, disfunção do nó sinusal, hipocalemia e associação com outros anti-arrítimicos. A droga também deve ser evitada nos pacientes portadores de asma com história de broncoespasmo (o efeito B- bloqueador é estiado em 1/40 do propranolol). PROPOFOL (DIPRIVAN® 1% E 2 %) Amp. 1% = 20 ml e Frasco Ampola 50/100ml; Fr. Amp. 2% = 50 ml. Seringa pronta para o uso de 50 ml a 1% e 2%. Dose: SEDAÇÃO: 1,5 – 2,5 mg/Kg (menor dose abaixo de 55 anos) EV em 1-5 min, infusão contínua de 0,3 – 4 mg/kg/h (por até 3 dias). ATENÇÃO: 1. Pode causar acidose metabólica, hipotensão, arritmias e dor no local da infusão. 2. Quando utilizado como sedação contínua, recomenda-se uma via venosa isolada pelo risco de infecção. PROTAMINA Amp. = 5 ml (1 ml neutraliza 1000 U de heparina; 1 mg neutraliza 100U) Dose: REVERSÃO HEPARINA NÃO-FRACIONADA: calcular dose conforme esquema baixo
  • 22. e administrar EV em 10 – 30 min. HEPARINA (Cálculo para equivalência) DOSE DA PROTAMINA Heparina EV em bolos; considerar 50% da dose se decorrido 1h e 25% se 2h. 1 ml para cada 1000 U de heparina. Heparina EV contínua; considerar 25 – 50% da ultima dose hora. 1 ml para cada 1000 U de heparina. Heparina SC; considerar 50% da última dose. 1 ml para cada 1000 U de heparina. ATENÇÃO: 1. Pode causar reações alérgicas, principalmente em pacientes diabéticos que já se expuseram a insulina NPH. QUINIDINA (QUINICARDINE®) Comp. 200 mg; (QUINIDINE® Duriles) Comp. 200 mg Dose: FIBRILAÇÃO ATRIAL: 200 - 400 mg 6/6 h (máx. 2400 mg/dia). A quinidina de liberação lenta (QUINIDINE® Duriles) é feita a cada 8 - 12 h. Para reversão da FA poderá ser feita uma dose de 200 mg seguida de 1 - 2 h após de 400 mg. ATENÇÃO: 1. Evitar o uso da quinidina com outras drogas que aumentam o intervalo QT, bem como não usá-la se o QT = 500 mseg. 2. As novas diretrizes do Suporte Avançado de Vida Cardíaco (SAVC) não faz referência da quinidina no algoritmo. 3. Pode causar efeitos gastrointestinais e alterações do SNC. 4. Retirada do mercado brasileiro. SALBUTAMOL OU ALBUTEROL (AEROLIN®) 1ml = 5 mg Dose: BRONCOESPASMO: 2,5 – 5 mg (= 10 – 20 gts) + 5 ml SF a cada 15 - 20 minutos (até 3 doses em 20 minutos). Repetir a cada 2 ou 4 horas, dependendo da severidade até continuamente poderá ser feito. HIPERCALEMIA: moderada (6 – 7 mEq/l) e severa (> 7 mEq/l) 10 – 20 mg (40 – 80 gotas) por 15 minutos. SOLUÇÃO GLICOSE-INSULINA Dose: HIPERCALEMIA: 5 amp. de glicose a 50% + 10 U de insulina regular EV em 15 - 30 min. IAM (paciente diabético): SG 5% 200 ml + 200 U de insulina simples 1 ml = 1 U. ATENÇÃO: 1. Nos pacientes diabéticos com o IAM, poderá ser feito o seguinte esquema com a infusão contínua: monitorizar a glicemia capilar a cada hora, se estável de 2/2 h. Toda vez que reajustar a dose da infusão avaliar a
  • 23. glicemia capilar de 1/1h. Se a glicemia cair em mais de 30%, só alterar a taxa da infusão se a glicemia estiver > 197 mg%. Se a glicemia estiver abaixo de 197, à noite reduzir a infusão em 50%. 2. Lembrar que 17,9 mg % de glicemia = 1 mmol/L. 3. Durante a infusão da insulina, manter uma glicemia entre 125 - 197 mg%. 4. Glicose a 50% 2 - 5 amp. EV se sinais de hipoglicemia. SOLUÇÃO HIPERTÔNICA DE CLORETO DE SÓDIO DOSE: FUROSEMIDA: 500-1000 mg (25-50 amp) + 150 ml de NaCl 1,4 – 4,6% 2x/dia em 30 min por 6-12 dias. Repor KCl 20-40 mEq para evitar hipocalemia. Solução a 1,4% = 10,5 ml de NaCl 20% + 139,5 ml de AD + 25 amp de furosemida Solução a 3,5% = 26,25 ml de NaCl20% + 124,75 ml AD + 25 amp de furosemida. Solução a 4,6% = 33,75 ml de NaCl 20% + 116,25 AD + 25 amp de furosemida. ATENÇÃO: 1. A dose diária de furosemida dependerá da diurese, PA e sinais de congestão. A dose da solução varia de acordo com o 93valor do sódio: (1) < 125  Sol. 4,6%; (2) entre 126-135  Sol. 3,5%; (3) > 135  Sol. De 1,4 – 2,4%. 2. Esta solução só poderá ser feita com creatinina < 2mg%. 3. Por uma questão de praticidade arredondamos a solução: 1,4% 10 ml de NaCl 20% + 140 ml de AD /// 3,5% 26 ml de NaCl a 20% e 125 ml AD /// 4,6% 34 ml de NaCl 20% + 116 ml de AD. SOLUÇÃO INSULINA - SF DOSE: DM descompensado: 0,1 U/Kg EV em bolo e 0,1 U/Kg para infusão contínua. Solução é com SF 0,9% 200 ml + 200 U de insulina simples (1 ml = 1 U) ATENÇÃO: 1. Nos pacientes diabéticos com IAM, poderá ser feito a infusão contínua, monitorizando a glicemia capilar a cada hora ou a cada 2/2h se estabilizar a glicemia. Todas as vezes que reajustar a dose da infusão avaliar a glicemia capilar de 1/1h. Se a glicemia cair em mais de 30%, só alterar a taxa de infusão se a glicemia estiver > 197mg%. Se a glicemia estiver abaixo de 197, à noite reduzir a infusão em 50%. 2. Lembrar que 17,9mg% de glicemia = 1 mmol/L. Durante a infusão da insulina, manter uma glicemia entre 125 – 197mg%. 3. Glicose a 50% 2-5 ampolas EV se sinais de hipoglicemia. GLICEMIA (mg%) INSULINA EV Relato de diabetes ou ≥ 197 5 U/h > 268 8 U EV + ↑ para 6U/h < 268 - 197 ↑ para 6,5 – 7 U/h < 197 - 125 Taxa Terapêutica 71 - 124 ↓ para 4 U/h < 71 Parar até glicemia > 125 e então reiniciar 1 U/h
  • 24. SOTALOL (SOTACOR® ) Comp. = 120, 160 e 180 mg Dose: TV, FA e FLUTTER em Wolf Parkinson White: 80 - 160 mg/dia em 2 x (máx. 320 mg), monitorizando o intervalo QT. SUCCINILCOLINA (QUELICIN® ) Frasco amp. liofilizado de 100 mg Dose: RELAXAMENTO MUSCULAR (intubação rápida): 1 - 1,5 mg/Kg. Diluir 1 frasco amp. de 100 mg + 1 amp. AD 10 ml (1ml = 10 mg). Paciente com 60 Kg fazer 6 - 9 ml). SULFATO DE MAGNÉSIO (MgS04) 50% Amp. 10 ml = 5g (1 ml = 0,5 g = 4 mEq) Dose: HIPOMAGNESEMIA: 1-2 g (2-4 ml) SG 5% 100 ml EV em 5 - 60 min se severa ou sintomática. TV torsades de pointes: 1-2 g + 10 ml SG EV em 5 – 20 min depois 0,5 – 1 g/h. Solução 5% 100 ml + 1 amp de MgSO4 = (± 0,5 – 1 g/h = 10 – 20 ml/h) ASMA: 1,2 - 2g (2,4 - 4 ml) EV em 20 min diluído em SG 5% 50 - 100 ml. ECLÂMPSIA: 4g EV + 10g IM (5g em cada glúteo) + 5g IM 4/4h por pelo menos 24h (Esquema Pritchard); ESQUEMA EV EXCLUSIVO: 4-6 g EV + SG 5% 100 ml EV em 40 min + SG 5% 500 ml + 22 ml MgS04 50% (ou 11 ml) EV em 6h, ou seja, 1-2g/h por 24h. ATENÇÃO: 1. Gluconato de cálcio 1 g EV deverá ser feito também, porque a maioria dos pacientes com hipomagnesemia também tem hipocalcemia. 2. A infusão rápida do MgS04 pode causar hipotensão e assistolia. 3. Um grama de sulfato de magnésio tem 98 de magnésio elementar. 4. Administrar o magnésio com cuidado nos pacientes com insuficiência renal. 5. Se nova convulsão ocorre na gestação, fazer 2g EV em 5 min. Se creatinina > 1,2 g/dl, fazer EV 1g/h, pacientes obesos manter 3 g/h. 6. Controlar reflexos patelares, padrão respiratório e diurese (50 ml/h ou mais). Se houver toxicidade pelo MgS04, administrar 10 ml EV de gluconato de cálcio. TENECTEPLASE (METALYSE®) Amp. De 40 e 50 mg 40 mg = 8.000 U / 50 mg = 10.000 U + 8 ml AD (1 ml = 5 mg = 1.000 U) IAM com supra de ST: administrar EV em 5s de acordo com o peso + 30 mg em bolos da enoxaparina seguida de 1 mg/kg de 12/12h por 48h (máximo 7 dias). A preferência, quando possível, é da heparina venosa não fracionada,
  • 25. se até 67 kg 4.000 UI em bolo, seguida de uma infusão de no máximo 800 UI/h, se acima de 67 kg 5.000 UI em bolo e infusão de no máximo 1.000 UI/h. Fazer controle de TTPa de 6/6h e manter entre 50-70 seg do basal. PESO (KG) ML MG < 60 6 ml = 6.000 U 30 mg 60 a < 70 7 ml = 7.000 U 35 mg 70 a < 80 8 ml = 8.000 U 40 mg 80 a < 90 9 ml = 9.000 U 45 mg 90 ou mais 10 ml = 10.000 U 50 mg ATENÇÃO 1. É incompatível com solução gliosada. 2. Nos pacientes em uso de heparina não fazer o bolus. TERBUTALINA (BRICANYL®) Amp. 1 ml = 0,5 mg Dose: ASMA: 0,25 mg SC podendo repetir 30 – 60 min após. É mais prescrita em crianças. TIROFIBAN (AGRASTAT® ) Frasco Amp. = 12,5 ml = 50 mg (12,5 mg/50ml?) Dose: INTERVENÇÃO NA DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA: 10 mcg/10 EV em 3 min, seguida de uma infusão de 0,15 mcg/kg/min. Solução SF ou SG 5% 200 ml + 1 frasco amp do tirofiban (1 ml = 50 mcg). Cálculo rápido do bolo: 0,2 x peso = volume em ml da solução acima. Cálculo rápido da infusão contínua = 0,18 x peso = ml/h. SÍNDROME CORONARIANA AGUDA: 0,4 mcg/Kg/min EV durante 30 min, seguida de uma infusão contínua de 0,1 mcg/Kg/min por 48h ou até revascularização, neste caso manter a droga por mais 12 horas. Solução: SF ou SG 5% 200 ml + 1 frasco amp. do tirofiban (1 ml = 50 mcg). Cálculo rápido do bolo: 0,2 x peso = volume em ml da solução acima. Cálculo rápido da infusão contínua = 0,18 x peso = ml/h. ATENÇÃO: 1. Está recomendado nos pacientes de alto risco (depresão do ST ≥ 1 mm, anormalidades difusa do ECG, isquemia recorrente ou persistente, função ventricular deprimida, CK-MB ou troponina t ou I positiva). Associar ao AAS e heparina não fracionada EV por 48 - 72 h. THIOPENTAL (THIONEMBUTAL® ) Frasco Amp. 500 e 1000 mg Dose: SEDAÇÃO: 50 mg observar a resposta e fazer 3 - 4 mg/kg em 20” diluir o frasco de 500 mg com 10 ml de AD e o de 1000 mg para 20 ml (1 ml = 50 mg).
  • 26. TRAMADOL (TRAMAL® ) Amp.1 ml = 50 mg e 1ml = 100 mg Dose: ANALGESIA: 50 - 100 mg IM ou EV em 2 - 3 min a cada 4-6 h. VERAPAMIL (DILACORON) Amp. 2 ml = 5 mg Dose: TPSV: 2,5 - 5 mg EV em 2 min, repetir 5 - 10 mg a cada 15 - 30 min (máx. 20 mg). Habitualmente é utilizada diluída com AD. VASOPRESSINA Dose: PCR: 40 U dose única WARFARIN (MAREVAN® )Comp. = 5 mg e 7,5 mg. Dose: ANTICOAGULAÇÃO SISTÊMICA: 1 – 2 comprimidos, recomenda-se doses mais baixas em pacientes idosos e pacientes com risco maior de sangramento, prescrever de preferência à tarde (possibilita o ajuste mais precoce). Manter o INR (international normalized ratio) entre 2 e 3; para as próteses metálicas manter entre 2,5 a 3,5. Caso o INR esteja acima dos valores desejados seguir orientação abaixo: SEM SANGRAMENTO > faixa até 5,0 Baixar doe ou omitir a dose; recomeçar quando INR estiver na variação terapêutica. Ou nenhuma redução se INR é levemente prolongado. > 5,0 – 9,0 Omitir a primeira e/ou a segunda dose, recomeçar com dose menor quando o INR estiver na faixa terapêutica; ou omitir a dose e fazer 1 – 2,5 mg VO de vitamina K1 (melhor opção quando há risco maior de sangramento). > 9,0 Suspender warfarin e fazer 5-10 mg de vitamina K1 oral, ou mais conforme novo valor do INR, reintroduzir o warfarin quando INR 2-3, em dose menor. > 20 Suspender o warfarin e fazer 10 mg EV de vit. K1 lenta, dependendo da gravidade poderá ser associado o complexo de protrombina, plasma fresco ou fator recombinante humano VIIa. SANGRAMENTO COM RISCO DE MORTE INR qualquer valor Fazer como acima para INR > 20; dose do plasma fresco 2-3 ou mais ATENÇÃO: 1. Ao iniciar o warfarin, ter INR basal e 1x/dia. Suspender a heparina quando o INR estiver dentro do valor recomendado, em pelo menos duas dosagens. 2. Durante 1 - 2 semanas checar o INR 3 x/semana (ao menos que o INR esteja
  • 27. estável). Depois 1 vez a cada 4 semana. 3. Suspender o warfarin 4 a 5 dias de um procedimento cirúrgico e fazer heparina SC 5000 U ou heparina de baixo peso molecular dose profilática nos pacientes de baixo e moderado risco para tromboembolismo. Nos pacientes com risco aumentado, faz-se heparina de baixo peso 36 h após a suspensão do warfarin (1 mg/kg/dose 2x/dia), até 12-18 h antes do procedimento. Reiniciar a heparina 12 h após. "Doenças extremas, tratamentos extremos são mais apropriados" "Frente as doenças, tome como hábito duas coisas: ajudar ou no mínimo não trazer dano" Hipocrates CORREÇÃO Dr. Afonso Albuquerque Drª Isly Lucena Dr. Hermilo Borba Filho Dr. João Wanderley Drª Márcia Moreno REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS AHYA, S.; FLOOD, K.; PARANJOTHI, S. The Washington Manual of Medical Therapeutics, Lippincott Williams & Wilkins, 30ª ed, 2001. BRAUNWALD, E; ZIPES, D.P.; LIBBY, P. Heart Disease, Saunders, 6ª ed, 2001. BRITISH NATIONAL LIBRARY, 1998. DALEN, J. E. et al. Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy. Chest (Supl.), v.119, 2001. FAUCI et al. Harrisons's Principles of Internal Medicine- Companion Handbook, 14ª ed, 1998. ILCOR, Guideline 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation (Supl), v.102, 2000. Invasive compared with non-invasive treatment in unstable coronary-artery disease: FRISC II prospective randomised multicentre study. Lancet, v.354, 1999. MALMBERG, K. et al. Effects of insulin treatment on cause-specific one-year mortality and morbidity in diabetic patients with acute myocardial infarction. Eur. Heart J., v.17, 1996. OPIE, L. H.. Drugs for the heart, Saunders, 4ª ed,1997. OPIE, L. H. GERSH, B.J. Drugs for the heart, Saunders, 5ª ed, 2001. PORTO, C. C. Doenças do Coração,Guanabara Koogan, 1998. RAKEL, R. E.; BOPE, E. T. Conn's Current Therapy 1996. RAKEL, R. E.; BOPE, E. T. Conn's Current Therapy 2001. RIPPE, J. M. et al. Intensive Care Medicine, Little, Brown, 2ª ed, 1991.

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